Séance du 24 juin 2009 (compte rendu intégral des débats)

M. le président. La séance est ouverte.

(La séance est ouverte à quatorze heures trente-cinq.)

M. le président. Le compte rendu analytique de la précédente séance a été distribué.

Il n’y a pas d’observation ?…

Le procès-verbal est adopté sous les réserves d’usage.

M. le président. Madame la ministre, mes chers collègues, j’ai le plaisir de vous rappeler que deux sénateurs, d'ailleurs présidents de groupe, ont été nommés au sein du Gouvernement. Il s'agit de M. Michel Mercier et de M. Henri de Raincourt.

M. Yvon Collin. Nous voilà décimés ! (Sourires.)

M. le président. En votre nom à tous, je leur adresse nos plus sincères et amicales félicitations. (Applaudissements.)

M. le président. Mes chers collègues, j’ai bien conscience que chacun d’entre vous a hâte de connaître les conséquences du remaniement ministériel intervenu hier soir sur l’ordre du jour de la fin de notre session… (Sourires.)

Il se trouve que la conférence des présidents doit se réunir aujourd'hui, à dix-neuf heures, ce qui permettra au Gouvernement de nous faire part de ses intentions et, surtout, des possibilités des ministres intéressés, par rapport au calendrier que nous avons prévu.

Toutefois, monsieur le président de la commission des affaires culturelles, il me paraît d’ores et déjà plus sage de reporter le débat sur l’éducation. (M. le président de la commission des affaires culturelles acquiesce.)

En revanche, nous commencerons, comme prévu, par la discussion des conclusions du rapport de la commission mixte paritaire sur le projet de loi portant réforme de l’hôpital et relatif aux patients, à la santé et aux territoires.

Pour la suite de la séance, je me suis assuré auprès de Mme Valérie Pécresse, ministre de l’enseignement supérieur et de la recherche, qu’elle serait présente au banc du Gouvernement, pour participer au débat sur la question orale de notre collègue Ivan Renar relative à l’évolution du crédit d’impôt recherche.

La séance, qui aura été suspendue à dix-neuf heures, sera reprise vers vingt heures pour que nous puissions vous faire connaître, mes chers collègues, l’ordre du jour des prochaines séances du Sénat d’ici à la fin de la session ordinaire, qu’il s’agisse de la semaine de contrôle ou des jours d’initiative du 29 et du 30 juin.

M. le président. J’ai reçu de M. le Premier ministre communication du décret de M. le Président de la République, en date du 23 juin 2009, portant convocation du Parlement en session extraordinaire à compter du 1^er juillet 2009.

Je donne lecture de ce décret :

« Le Président de la République

« Sur le rapport du Premier ministre,

« Vu les articles 29, 30 et 48 de la Constitution,

« Décrète :

« Article 1^er – Le Parlement est convoqué en session extraordinaire le 1^er juillet 2009.

« Article 2 – L’ordre du jour de cette session extraordinaire comprendra :

« 1. Le débat d’orientation des finances publiques ;

« 2. L’examen et la poursuite de l’examen des propositions et projets de lois suivants :

« - projet de loi organique prorogeant le mandat des membres du Conseil économique, social et environnemental ;

« - projet de loi relatif à la gendarmerie nationale ;

« - projet de loi relatif à la mobilité et aux parcours professionnels dans la fonction publique ;

« - projet de loi relatif à l’orientation et à la formation professionnelle tout au long de la vie ;

« - projet de loi organique relatif à l’évolution institutionnelle de la Nouvelle-Calédonie et de Mayotte ;

« - projet de loi relatif à l’évolution institutionnelle de la Nouvelle-Calédonie et portant ratification d’ordonnances ;

« - projet de loi de programmation relatif à la mise en œuvre du Grenelle de l’environnement ;

« - projet de loi relatif à la protection pénale de la propriété littéraire et artistique sur Internet ;

« - projet de loi de développement et de modernisation des services touristiques ;

« - projet de loi de règlement des comptes et rapport de gestion pour l’année 2008 ;

« - projet de loi relatif à la programmation militaire pour les années 2009 à 2014 et portant diverses dispositions concernant la défense ;

« - proposition de loi réaffirmant le principe du repos dominical et visant à adopter les dérogations à ce principe dans les communes et zones touristiques et thermales ainsi que dans certaines grandes agglomérations pour les salariés volontaires ;

« - proposition de loi relative à la lutte contre la fracture numérique ;

« - proposition de loi visant à créer une allocation journalière d’accompagnement d’une personne en fin de vie ;

« - projet de loi autorisant l’approbation de l’accord entre le Gouvernement de la République française et le Gouvernement de la République populaire de Chine sur l’encouragement et la protection réciproques des investissements ;

« - projet de loi autorisant l’approbation de l’accord entre le Gouvernement de la République française et le Gouvernement de la République du Sénégal sur la promotion et la protection réciproques des investissements ;

« - projet de loi autorisant l’approbation de la convention entre le Gouvernement de la République française et le Gouvernement de la République de l’Inde sur le transfèrement des personnes condamnées ;

« - projet de loi autorisant l’approbation de l’accord-cadre entre le Gouvernement de la République française et le Gouvernement du Royaume d’Espagne sur les dispositifs éducatifs, linguistiques et culturels dans les établissements de l’enseignement scolaire des deux États ;

« - projet de loi autorisant la ratification du traité sur le droit des brevets ;

« - projet de loi autorisant l’approbation de l’avenant à l’accord entre le Gouvernement de la République française et le Gouvernement de la République de Malte tendant à éviter les doubles impositions et à prévenir l’évasion fiscale en matière d’impôts sur le revenu et sur la fortune ;

« - projet de loi autorisant la ratification de la convention sur les armes à sous-munitions ;

« - projet de loi autorisant la ratification de la convention d’extradition entre la République française et le Royaume du Maroc ;

« - projet de loi autorisant l’approbation de la convention d’entraide judiciaire en matière pénale entre le Gouvernement de la République française et le Gouvernement du Royaume du Maroc ;

« - projet de loi autorisant l’approbation de la convention entre le Gouvernement de la République française et le Gouvernement du Royaume-Uni de Grande–Bretagne et d’Irlande du Nord en vue d’éviter les doubles impositions et de prévenir l’évasion et la fraude fiscales en matière d’impôts sur le revenu et sur les gains en capital ;

« - projet de loi autorisant l’approbation de l’avenant à la convention entre le Gouvernement de la République française et le Gouvernement des États-Unis d’Amérique en vue d’éviter les doubles impositions et de prévenir l’évasion et la fraude fiscales en matière d’impôt sur le revenu et sur la fortune ;

« - projet de loi autorisant l’approbation de l’avenant à la convention entre la France et la Belgique tendant à éviter les doubles impositions et à établir des règles d’assistance administrative et juridique réciproques en matière d’impôts sur les revenus ;

« - projet de loi autorisant la ratification de l’accord entre l’Irlande, le Royaume des Pays-Bas, le Royaume d’Espagne, la République italienne, la République portugaise, la République française et le Royaume-Uni de Grande Bretagne et d’Irlande du Nord, établissant un centre opérationnel d’analyse du renseignement maritime pour les stupéfiants ;

« - projet de loi autorisant l’approbation de la convention de partenariat entre le Gouvernement de la République française et le Gouvernement de la République algérienne démocratique et populaire ;

« - projet de loi autorisant l’approbation du protocole relatif à la gestion intégrée des zones côtières (GIZC) de la Méditerranée ;

« - projet de loi autorisant l’approbation de la convention entre le Gouvernement de la République française et l’Organisation internationale de la francophonie relative à la mise à disposition de locaux pour installer la maison de la francophonie à Paris ;

« - projet de loi autorisant l’approbation de l’accord entre le Gouvernement de la République française et le conseil des ministres de la République d’Albanie relatif à la coopération en matière de sécurité intérieure ;

« - projet de loi autorisant l’approbation de l’accord sous forme d’échange de lettres entre le Gouvernement de la République française et le Gouvernement de la République italienne visant à compléter l’accord relatif à la coopération transfrontalière en matière policière et douanière ;

« 3. Une séance de questions par semaine.

« Article 3 – Le Premier ministre est responsable de l’application du présent décret, qui sera publié au Journal officiel de la République française.

« Fait à Paris, le 23 juin 2009

« Par le Président de la République,

« Signé : Nicolas Sarkozy

« Le Premier ministre,

« Signé : François Fillon »

Acte est donné de cette communication.

L’ordre du jour de cette session extraordinaire vous sera communiqué à l’issue de la conférence des présidents.

M. le président. En application de l’article 45, alinéa 2, de la Constitution, le Gouvernement a engagé la procédure accélérée pour l’examen :

- du projet de loi autorisant l’approbation de l’avenant à la convention entre la France et la Belgique, tendant à éviter les doubles impositions et à établir des règles d’assistance administrative et juridique réciproques en matière d’impôts sur les revenus, déposé sur le bureau du Sénat le 3 juin 2009 ;

- du projet de loi autorisant l’approbation de l’avenant à la convention entre le Gouvernement de la République française et le Gouvernement des États-Unis d’Amérique, en vue d’éviter les doubles impositions et de prévenir l’évasion et la fraude fiscales en matière d’impôt sur le revenu et sur la fortune, déposé sur le bureau du Sénat le 3 juin 2009.

- du projet de loi autorisant la ratification de la convention sur les armes à sous-munitions, déposé sur le bureau de l’Assemblée nationale le 10 juin 2009.

- du projet de loi autorisant la ratification de la convention d’extradition entre la République française et le Royaume du Maroc, déposé sur le bureau de l’Assemblée nationale le 10 juin 2009.

- du projet de loi autorisant l’approbation de la convention d’entraide judiciaire en matière pénale entre le Gouvernement de la République française et le Gouvernement du Royaume du Maroc, déposé sur le bureau de l’Assemblée nationale le 10 juin 2009.

M. le président. Mes chers collègues, je vous rappelle que M. le Premier ministre a demandé au Sénat de bien vouloir procéder à la désignation d’un sénateur appelé à siéger au sein du Conseil supérieur de l’énergie.

La commission des affaires économiques a fait connaître qu’elle propose la candidature de M. Philippe Dominati pour siéger au sein de cet organisme extraparlementaire.

Cette candidature a été affichée et sera ratifiée, conformément à l’article 9 du règlement, s’il n’y a pas d’opposition à l’expiration du délai d’une heure.

M. le président. Mes chers collègues, je vous informe que M. le Premier ministre a demandé au Sénat de bien vouloir procéder à la désignation du sénateur appelé à siéger au sein de Conseil national de l’habitat en tant que suppléant.

Conformément à l’article 9 du règlement, j’invite la commission des affaires économiques à présenter une candidature.

La nomination au sein de cet organisme extraparlementaire aura lieu ultérieurement, dans les conditions prévues par l’article 9 du règlement.

M. le président. L’ordre du jour appelle la discussion des conclusions du rapport de la commission mixte paritaire chargée d’élaborer un texte sur les dispositions restant en discussion du projet de loi portant réforme de l’hôpital et relatif aux patients, à la santé et aux territoires (n° 463).

Dans la discussion générale, la parole est à M. le rapporteur. (Applaudissements sur les travées de l’UMP et de l’Union centriste.)

M. Alain Milon, rapporteur pour le Sénat de la commission mixte paritaire. Madame la ministre, permettez-moi tout d'abord de saluer votre confirmation dans les fonctions qui étaient les vôtres au sein du Gouvernement et de vous indiquer combien je suis heureux, à titre personnel, de pouvoir continuer à travailler avec vous. (Applaudissements sur les travées de l’UMP. – Mme la ministre manifeste sa gratitude et son émotion.)

Monsieur le président, madame la ministre, mes chers collègues, avec l’examen des conclusions de la commission mixte paritaire qui s’est tenue au Sénat le mardi 16 juin, nous arrivons aujourd’hui à la dernière étape de la discussion du projet de loi dit « HPST », c'est-à-dire portant réforme de l’hôpital et relatif aux patients, à la santé et aux territoires.

Le président de la commission des affaires sociales, Nicolas About, a pu affirmer que ce projet de loi avait été celui « de tous les records ». La liste n’était d’ailleurs pas close, car il est sans doute inédit qu’un rapport de CMP dépasse les 450 pages !

Toutefois, au-delà des records et des statistiques, l’important, mes chers collègues, est que cette longue histoire finisse bien.

La commission des affaires sociales se félicite donc que la commission mixte paritaire ait pu parvenir à un texte commun sur les 127 articles encore en discussion, parmi lesquels figuraient les plus importantes dispositions du projet de loi.

Je crois pouvoir affirmer aussi que ses travaux ont été de grande qualité et se sont déroulés dans un climat très constructif, ce qui est, pour nous comme pour nos collègues députés, un motif de satisfaction supplémentaire.

Nous sommes également heureux – pourquoi ne pas le dire ? – que le Sénat ait apporté à ce texte des contributions significatives qui, sur de très nombreux points, ont été entérinées par la CMP.

Au titre I^er, relatif aux établissements de santé et aux missions de service public, la CMP a apporté des aménagements rédactionnels, de précision ou de coordination qui n’ont pas remis en cause l’économie du texte adopté par le Sénat.

Je voudrais souligner, madame la ministre, le souci commun aux deux assemblées de définir à cet article la notion nouvelle d’« ESPIC », c'est-à-dire d’établissement de santé privé d’intérêt collectif. La CMP a prévu, en retenant le texte du Sénat, que les ESPIC pourraient conclure avec un établissement public ou une communauté hospitalière de territoire des accords les associant à la réalisation de missions de service public.

Sur le même sujet, il me paraît également très positif que nous ayons pu nous accorder, à l’article 28 du titre IV – j’anticipe quelque peu – sur une rédaction permettant, comme l’avait souhaité le Sénat, de conférer le statut d’ESPIC à des établissements ou services sociaux et médico-sociaux.

L’article 3 bis, qui permet d’imposer une clause de non-concurrence aux praticiens hospitaliers à titre permanent, avait été adopté par le Sénat contre l’avis du Gouvernement, contre l’avis du président de la commission des affaires sociales et contre l’avis du rapporteur.

Cet article a fait l’objet d’un long débat en commission mixte paritaire. Celle-ci a finalement décidé de le maintenir ; toutefois, en adoptant un amendement présenté par notre collègue député Jean Leonetti, elle en a restreint le champ d’application aux praticiens ayant exercé plus de cinq ans dans le même établissement.

En ce qui concerne la gouvernance de l’hôpital public, la CMP a largement confirmé les dispositions adoptées par le Sénat pour fonder l’efficacité de cette gouvernance sur un meilleur équilibre entre les instances dirigeantes et entre les pouvoirs administratifs et médicaux, conformément à l’une des propositions du rapport Larcher.

À l’article 5 du projet de loi, toutefois, revenant sur ce point au texte de l’Assemblée nationale, la commission mixte paritaire a prévu que le président du conseil de surveillance serait désigné soit parmi les membres du collège des élus, soit parmi ceux du collège des personnalités qualifiées. Madame la ministre, cette solution avait, nous le savons, la préférence du Gouvernement.

D’excellents arguments ont été invoqués à l’appui des choix respectifs des deux assemblées et je ne discuterai pas la solution retenue par la commission mixte paritaire.

Je rappellerai néanmoins, comme l’ont fait plusieurs de nos collègues au cours du débat en CMP, que les élus sont souvent les moteurs de la modernisation des hôpitaux locaux…

M. Guy Fischer. C’est sûr !

M. Alain Milon, rapporteur. … et toujours des acteurs essentiels de la lutte contre les inégalités territoriales en matière d’accès aux soins.

M. Paul Blanc. Très bien !

M. Alain Milon, rapporteur. En revanche, la CMP n’a pas modifié la définition, renforcée par le Sénat, des compétences du conseil de surveillance.

À l’article 6 du projet de loi, relatif au directeur et au directoire, elle a partagé le souci de la Haute Assemblée de favoriser la coopération et le dialogue entre les médecins et l’administration.

Vous avez cependant modifié son texte sur un point, madame la ministre, en présentant à l’Assemblée nationale un amendement à nos conclusions.

En effet, la commission mixte paritaire, suivant le Sénat et conformément, d’ailleurs, à l’esprit du texte du projet de loi, avait souligné clairement que certaines décisions du directeur devraient être précédées de la consultation du directoire.

Vous avez préféré une autre rédaction, le texte prévoyant seulement que ces décisions seraient prises « après concertation avec le directoire ».

Nous le regrettons un peu,…

M. Guy Fischer. Et même beaucoup !

M. Alain Milon, rapporteur. … d’abord parce que l’expression est imprécise et qu’il sera malaisé de contrôler le respect de cette formalité.

Ensuite et surtout, madame la ministre, cette rédaction restreint, à nos yeux, la portée des dispositions que nous avions adoptées, sur votre initiative, pour donner, au sein du directoire des CHU, comme le souhaitait la commission Marescaux, leur juste place aux autorités responsables de la formation et de la recherche.

Le président de la CME, la commission médicale d’établissement, élaborera avec le directeur le projet médical et coordonnera, comme nous l’avions souhaité, la politique médicale de l’établissement. La définition des compétences du directoire reste celle qui résultait du texte du Sénat : cette instance approuve le projet médical, prépare le projet d’établissement et conseille le directeur sur la gestion et la conduite de l’établissement.

La commission mixte paritaire a maintenu l’ensemble des mesures que le Sénat avait adoptées pour introduire plus de collégialité dans la gouvernance des établissements de santé, en impliquant davantage le président de la CME dans le processus de contractualisation interne : il se prononcera sur l’organisation de l’établissement en pôles d’activité définie par le directeur ; il participera à la nomination des chefs de pôle en présentant une liste de noms au directeur ; il émettra un avis sur les contrats de pôle afin de vérifier leur cohérence avec le projet médical.

La commission mixte paritaire a également retenu les dispositions prévoyant que les pôles pourront comporter des structures internes – unités fonctionnelles, services – et que leur gestion devra s’effectuer dans le respect des missions propres à ces structures.

La CMP n’est pas revenue sur le fond de l’article 12, relatif aux CHT, les communautés hospitalières de territoire, article dont le Sénat avait souhaité que la rédaction corresponde à la philosophie du rapport Larcher. Elle a toutefois prévu la possibilité d’imposer des transferts de personnel entre établissements parties à une convention de communauté hospitalière de territoire.

Le Sénat avait estimé que ces transferts pourraient être négociés et consentis : nous souhaitons que, dans les faits, cela soit le plus souvent le cas.

La commission des affaires sociales du Sénat espère, mes chers collègues, que la CHT ainsi conçue deviendra un outil nouveau permettant des réorganisations territoriales de l’offre de soins fondées sur un projet médical élaboré et réalisé par tous les acteurs locaux et permettant, aussi, l’instauration d’un réel dialogue entre les élus, les professionnels de santé et l’administration.

Les dispositions de l’article 13, relatif aux groupements de coopération sanitaire et à la coordination par l’ARS, l’agence régionale de santé, de l’évolution du système hospitalier, ont également été adoptées dans le texte du Sénat, sous réserve d’ajustements rédactionnels et d’une précision utile, adoptée sur l’initiative de M. Jean-Marie Rolland, rapporteur pour l’Assemblée nationale, qui ouvre aux syndicats interhospitaliers la faculté de se transformer en groupements d’intérêt public.

Sur le titre II du projet de loi, relatif à l’accès de tous à des soins de qualité, la commission mixte paritaire a, pour l’essentiel, adopté le texte du Sénat.

Elle a confirmé les progrès accomplis au Sénat en matière de délégation de tâches et de santé des femmes, qui passent par un renforcement du statut des sages-femmes et l’intégration de leur formation à l’université.

Sur l’initiative du groupe CRC-SPG, la commission mixte paritaire a également décidé de permettre, à titre expérimental, la primo-délivrance des contraceptifs oraux par les pharmaciens.

Elle a entériné le dispositif de validation des acquis de l’expérience pour l’obtention d’un diplôme de formation médicale spécialisé, adopté par le Sénat et attendu par de nombreux praticiens.

Sur les dispositions largement consensuelles concernant la rénovation des ordres médicaux et paramédicaux, la commission mixte paritaire, suivant le Sénat, a supprimé le seuil démographique imposé pour la création de conseils départementaux des ordres des infirmiers et des kinésithérapeutes.

Sur l’initiative de MM. Yves Bur, Jean-Pierre Door et Jean-Luc Préel, elle a adopté, à l’article 17 ter, un amendement, sous-amendé par M. François Autain, incitant à la négociation, d’ici au 15 octobre prochain, d’une convention permettant d’encadrer la pratique du secteur optionnel, cher à notre collègue Alain Vasselle.

À défaut d’un accord dans ce délai, sans doute un peu bref pour régler une question aussi complexe, un arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale pourra modifier les dispositions de la convention nationale des médecins généralistes et spécialistes.

Cette disposition peut constituer un signal à destination des professionnels sur les dépassements d’honoraires. Cependant, il me semble que la question de la revalorisation des actes doit également être abordée, pour reconnaître la valeur réelle des actes médicaux.

M. Paul Blanc. Tout à fait !

M. Alain Milon, rapporteur. Sur la question, sensible, des discriminations dans l’accès aux soins, la commission mixte paritaire a précisé les délais dans lesquels les refus de soins pourront être sanctionnés par les caisses primaires d’assurance maladie et, revenant sur ce dernier point au texte de l’Assemblée nationale, les mesures de publicité de ces sanctions.

Il convient de lutter contre les comportements contraires à la déontologie professionnelle : le Sénat et l’Assemblée nationale ont clairement œuvré dans le même sens pour clarifier la procédure et rendre le système de sanction plus efficace.

Enfin, la commission mixte paritaire a partagé le souci de transparence qui avait conduit le Sénat à rendre obligatoire l’information des patients sur le coût d’achat des prothèses et leur lieu de fabrication.

Mme Isabelle Debré. Très bien !

M. Alain Milon, rapporteur. Elle a aussi retenu les dispositions que nous avions prévues pour assurer la continuité des soins aux malades sortant de l’hôpital.

J’en arrive au titre III, consacré à la santé.

Nous avons cherché à resserrer le contenu de ce titre sur les dispositions les plus novatrices du texte et celles qui touchent à l’organisation de notre système de santé.

Les autres sujets pourront être renvoyés aux projets de loi sur la santé publique et sur la santé mentale que vous nous annoncez, madame la ministre.

Nous avons cependant maintenu certaines dispositions s’inscrivant dans le Plan cancer, ou de nature sociale, comme la possibilité d’acheter des fruits et légumes avec des tickets restaurant.

Sur le volet « alcool », nous sommes revenus, après un débat approfondi, à l’équilibre trouvé par l’Assemblée nationale.

Sur l’éducation thérapeutique du patient, la commission mixte paritaire a approuvé le dispositif de financement adopté par le Sénat.

Nous porterons une particulière attention au futur rapport sur les possibilités de passage à un financement public des associations.

Sur la nutrition et la lutte contre l’obésité, la commission mixte paritaire a suivi le Sénat et maintenu la suppression des articles introduits par l’Assemblée nationale, hormis l’article 25 decies, qui tend à insérer, dans le code de la santé publique, un livre consacré aux troubles du comportement alimentaire, sans que soit abordé le vrai sujet de la nutrition.

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Loin d’être obèse, ce livre est plutôt maigre !

M. Alain Milon, rapporteur. En effet, monsieur le président de la commission ! (Sourires.)

Le titre IV, relatif à l’organisation territoriale du système de santé, avait été substantiellement amendé par notre assemblée.

En ce qui concerne les agences régionales de santé et la détermination des responsabilités nationales et régionales en matière de gestion du risque, il nous paraît important que la commission mixte paritaire ait adopté dans le texte du Sénat les dispositions de l’article 26 B prévoyant la conclusion entre l’État et l’UNCAM, l’Union nationale des caisses d'assurance maladie, de contrats pluriannuels définissant les objectifs de la politique nationale de gestion du risque, comme celles de l’article 26 donnant latitude aux agences régionales de santé pour arrêter les actions régionales en matière de gestion du risque.

Le texte de la commission mixte paritaire ne remet pas non plus en cause le parti pris par le Sénat de clarifier et d’alléger la rédaction de certaines dispositions de l’article 26, et de souligner que la politique de santé est une politique nationale dont les agences régionales de santé permettront l’application déconcentrée et l’adaptation aux spécificités régionales et territoriales.

Sur l’initiative de nos collègues députés et après un large débat, la commission mixte paritaire a cependant repris une disposition du texte de l’Assemblée nationale permettant de confier, à titre expérimental, la présidence du conseil de surveillance de certaines agences régionales de santé à une personnalité qualifiée désignée par le ministre de la santé.

M. Guy Fischer. Eh oui !

M. Alain Milon, rapporteur. Nous avons aussi, répondant au souhait commun du rapporteur pour l’Assemblée nationale et des sénateurs socialistes, réintroduit la mention des observatoires régionaux de la santé.

Enfin, la commission mixte paritaire a maintenu le texte du Sénat en ce qui concerne la consultation sur le projet régional de santé des représentants des collectivités territoriales et de la conférence régionale de la santé et de l’autonomie, ainsi que la liberté pour les collectivités territoriales d’accorder des subventions aux services de santé.

Sur l’article 27, relatif à la représentation des professionnels de santé libéraux, alors que le Sénat avait prévu de regrouper les électeurs des unions régionales de médecins en collèges, sans en préciser le nombre, la commission mixte paritaire a préféré revenir à la répartition en trois collèges prévue par l’Assemblée nationale.

M. Alain Vasselle. C’est une erreur !

M. Alain Milon, rapporteur. Je dirai un mot, pour finir, sur les apports de notre assemblée au volet médico-social, qui ont été maintenus par la commission mixte paritaire.

J’ai déjà évoqué les ESPIC médico-sociaux. Je mentionnerai aussi l’intégration, dans les contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens conclus par les établissements médico-sociaux, d’objectifs de qualité de prise en charge, la garantie, dans le cahier des charges de l’appel à projets, de la qualité de l’accueil et de l’accompagnement des personnes dépendantes, et la possibilité, s’agissant de l’aide aux actes de la vie courante, d’apporter une aide à la prise des médicaments.

La commission mixte paritaire a, en revanche, estimé que l’instauration, en cas de grève, d’un service minimum dans les établissements médico-sociaux ne pouvait être imposée par la loi sans concertation préalable.

Nous nous sommes ralliés au point de vue de nos collègues députés et avons adopté un amendement aux termes duquel, madame la ministre, le Gouvernement remet au Parlement avant le 30 juin 2010 un rapport relatif à la mise en œuvre, au regard des contraintes constitutionnelles, d’un service minimum dans le secteur médico-social.

M. Alain Vasselle. Il n’est pas près de sortir ! (Sourires.)

M. Alain Milon, rapporteur. Mes chers collègues, au moment de conclure ce long travail, je tiens à vous remercier tous,…

M. Jean Desessard. Encore ?

M. Alain Gournac. Et alors ?

Mme Isabelle Debré. C’est normal ! Nous avons travaillé !

M. Alain Milon, rapporteur. … c'est-à-dire tous ceux d’entre vous – ils sont nombreux ! – qui ont travaillé sur ce texte…

Mme Isabelle Debré. Merci, monsieur le rapporteur !

M. Alain Milon, rapporteur. … et qui ont participé aux débats, particulièrement, donc, les membres de notre commission, au premier rang desquels son président, M. Nicolas About. (Mme Janine Rozier applaudit.)

Je rends également hommage aux présidents de séance qui, pendant de longues heures, ont dirigé ces débats.

Je veux aussi, madame la ministre, vous dire notre gratitude pour votre écoute et l’excellent climat dans lequel nous avons travaillé avec vous.

M. Alain Gournac. Très bien !

M. Alain Milon, rapporteur. Je vous demande donc, mes chers collègues, au nom de la commission des affaires sociales, d’adopter le projet de loi dans le texte issu des travaux de la commission mixte paritaire. (Applaudissements sur les travées de l’UMP et de l’Union centriste.)

M. le président. Je tiens, monsieur le rapporteur, au nom du Sénat, à vous féliciter pour l’importance du travail que vous avez accompli tout au long de l’examen de ce texte, et à vous en remercier. (Bravo ! et applaudissements sur les mêmes travées.)

Mme Isabelle Debré. Formidable !

M. le président. J’associe à ces remerciements le président de la commission et l’ensemble des commissaires, ainsi que leurs collaborateurs. (Nouveaux applaudissements sur les mêmes travées.)

La parole est à Mme la ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre de la santé et des sports. Monsieur le président, mesdames, messieurs les sénateurs, je ne peux vous cacher ma joie, en ce jour, de vous retrouver ! (Sourires.- Applaudissements sur les travées de l’UMP et de l’Union centriste.)

C’est avec une très grande fierté que je reviens aujourd’hui devant vous achever l’examen d’un texte fondamental pour notre système de santé.

Après des semaines –  plutôt des mois, d’ailleurs ! – d’un débat riche, toujours intense, souvent passionné, à l’Assemblée nationale, d’abord, puis ici, au Sénat, et après le remarquable travail de la commission mixte paritaire, nous pouvons nous féliciter d’être parvenus à un texte d’équilibre, un texte responsable.

La fierté que je ressens est celle d’une ministre dont l’action se veut entièrement guidée par une seule et même exigence : améliorer l’accès de tous nos concitoyens à des soins de qualité.

Elle est celle, également, d’une ministre qui, pour avoir elle-même fréquenté les bancs du Parlement, mesure exactement les exigences et l’investissement requis pour faire vivre un tel temps fort de la vie démocratique de notre pays.

Aussi, je veux profiter de cette nouvelle occasion qui m’est donnée de remercier toutes celles et tous ceux qui ont contribué, par la finesse de leurs analyses et de leurs propositions, à enrichir ce projet de loi.

Je veux remercier en particulier Gérard Larcher de son rapport exceptionnel sur les missions de l’hôpital. Je mesure tout ce que la loi lui devra. Qu’il trouve ici l’expression de ma gratitude.

Le rapport de Jean-Marc Juilhard a, lui aussi, constitué une contribution majeure.

Je tiens à remercier également le président de la commission des affaires sociales, Nicolas About, de sa hauteur de vue et sa grande expertise. Sa sensibilité aux enjeux et sa remarquable intelligence recueillent toute mon admiration. (Exclamations sur les travées de l’Union centriste et de l’UMP.)

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. C’est trop, madame la ministre ! (Sourires.)

M. Jean Desessard. Arrêtez ! (Nouveaux sourires.)

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Sous son égide, la commission des affaires sociales a parfaitement su se saisir de l’enjeu majeur que représente ce projet de loi pour l’avenir de notre système de santé.

Vous avez œuvré, monsieur le président de la commission, dans des conditions particulièrement difficiles, avec notamment un changement de règlement qui nous a obligés parfois à quelques réglages… (Sourires.) Mais vous avez su le faire avec beaucoup d’humanité, de gentillesse et de compréhension. Je vous en suis très reconnaissante.

Je veux aussi rendre hommage à votre rapporteur, Alain Milon, pour sa précision et son écoute permanente. Je n’avais pas le droit de me joindre aux applaudissements qu’il vient de recueillir, étiquette parlementaire oblige, mais je les aurais volontiers accompagnés. (Applaudissements sur les travées de l’UMP et de l’Union centriste.)

M. Alain Gournac. Quel triomphe !

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Je n’oublie pas non plus la contribution de tous les sénateurs, qui, sur toutes les travées, ont éclairé de leurs compétences notre discussion.

Mesdames, messieurs les sénateurs de l’opposition, vous ne m’avez pas ménagée- il est vrai que je ne le demandais pas – et je sens que cela va continuer dans quelques instants… (Sourires.- Exclamations ironiques sur les travées de l’UMP et de l’Union centriste.)

J’ai eu à cœur d’écouter toutes vos contributions avec respect, et me suis efforcée de retenir un certain nombre de vos propositions, et ce dans un esprit tout démocratique et républicain. Je vous remercie de l’ambiance qui, grâce à vous, a régné tout au long de cette discussion.

Vous comprendrez cependant sans peine, mesdames, messieurs les sénateurs de l’opposition, que mes pensées reconnaissantes aillent évidemment aux sénatrices et aux sénateurs qui m’ont toujours soutenue dans ce débat.

Je pense notamment à Marie-Thérèse Hermange, Gérard Dériot, Catherine Procaccia, Jean-Pierre Fourcade, André Lardeux, Alain Vasselle, Gilbert Barbier, Anne-Marie Payet et Muguette Dini, ainsi qu’à Isabelle Debré.

Je tiens à vous témoigner à tous ma profonde reconnaissance…

M. Dominique Braye. Et Paul Blanc ?

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Je salue également en effet Paul Blanc, ainsi qu’Alain Gournac. (Sourires.)

M. Alain Gournac. Et Dominique Braye ?

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Vous avez raison… Voilà comment on se fait en quelques instants bien des amis et bien des ennemis ! (Nouveaux sourires.) Que ceux que je n’ai pas cités ne m’en tiennent pas rigueur : c’est la dure loi des énumérations !

En tout cas, soyez toutes et tous remerciés de vos contributions car, sans l’apport de chacun, ce débat parlementaire aurait eu peu de sens.

Je voudrais adresser un remerciement tout particulier aux membres du Sénat qui ont participé à la commission mixte paritaire : ils ont su y trouver un compromis qui respecte la volonté de chaque assemblée.

Le travail mené par la CMP était, en effet, difficile, nécessitant beaucoup de finesse et d’esprit de synthèse. Il en est d’autant plus, j’ose le mot, extraordinaire !

Aujourd’hui, je veux, en toute sincérité, exprimer la gratitude du Gouvernement.

Sans reprendre dans le détail l’ensemble des mesures d’un projet de loi d’envergure, j’aimerais vous rappeler tout ce que, ensemble, nous avons accompli et tout ce que nous offrirons à nos concitoyens.

Nos hôpitaux ont été modernisés.

La gouvernance de l’hôpital a été rénovée et clarifiée, pour donner à tous les acteurs les moyens d’exercer pleinement leurs rôles et leurs missions.

Les prises de décision seront facilitées, tous les patients en bénéficieront.

Pour mieux répondre aux besoins de santé de nos concitoyens, qui veulent pouvoir bénéficier de parcours de soins fluides et de qualité, nous avons voulu également faciliter les coopérations hospitalières, mieux articuler le système hospitalier avec la médecine de ville et le secteur médico-social.

Le projet de loi permettra également de mieux répartir l’offre de soins sur le territoire, pour lutter contre ce que beaucoup d’entre vous ont appelé les « déserts médicaux ».

Grâce à des mesures cohérentes, nous répondrons à l’exigence d’un accès aux soins pour tous, dans le respect de la liberté d’installation. Formation, offre de soins : rien n’a été oublié. Nous avons toujours fait le pari de l’organisation et de la modernisation.

Parce que ce texte est une loi de prévention, il était bien naturel que le préventif, à côté du curatif, trouve une place accrue. Le titre relatif à la santé publique comporte des mesures fortes sur des déterminants de santé, comme le tabac ou l’alcool.

L’inscription de l’éducation thérapeutique dans le code de la santé publique n’est pas seulement une évolution, c’est bien une révolution culturelle, avec l’instauration d’une nouvelle relation entre le soignant et le soigné. Le malade sera désormais véritablement l’acteur de sa propre santé.

Enfin, la création des agences régionales de santé parachève le décloisonnement de notre système de santé, sans doute l’un des plus cloisonnés et régaliens du monde. Leur mission sera, en particulier, d’organiser l’offre de santé sur tout le territoire, au plus près de nos concitoyens.

Tout le champ de la santé et de l’autonomie se trouve désormais investi.

Ce trop bref résumé traduit-il assez la valeur et l’importance d’un texte innovant et pragmatique qui se veut aussi ambitieux et responsable ?

J’aimerais vous dire toute la confiance qui est la mienne dans cette réforme élaborée avec tous et pour tous.

Pourtant, M. le rapporteur l’a souligné, il subsiste une légère ambiguïté sur le mode de fonctionnement du directoire.

Cette ambiguïté est relative à la manière dont le directoire est consulté par le directeur dans l’exercice de ses fonctions et de ses compétences. Entendons-nous bien : lever cette ambiguïté ne remet absolument pas en cause l’équilibre trouvé entre les directeurs et les médecins. Cet équilibre a été parfaitement traité par la commission mixte paritaire.

La volonté du législateur, telle qu’elle s’est exprimée sur toutes les travées, est que le directoire soit une instance collégiale, lieu d’échanges entre ses membres. C’est aussi l’avis du Gouvernement.

Pour autant, il ne faut pas que cette instance ploie sous un fonctionnement trop formaliste. Or les experts juridiques consultés ces derniers jours par le Gouvernement nous indiquent que le texte issu de la CMP peut transformer le directoire en une instance consultative formelle, qui fonctionne avec des règles de quorum, des comptes rendus, des scrutins où chacun compte ses voix, alors que ce doit être une instance de discussion collégiale opérationnelle, s’inspirant des actuels conseils exécutifs, qui fonctionnent très bien.

Dans le cheminement qui nous a amenés à ce texte, personne n’a imaginé qu’il en soit autrement.

Les règles de fonctionnement du directoire doivent faciliter les échanges nécessaires pour prendre en compte les différents points de vue. L’expression de ces points de vue est indispensable au vu de l’originalité de la structure hospitalière, mais le formalisme doit être proportionné.

Je le concède bien volontiers, la rédaction initiale du Gouvernement, indiquant « après consultation », n’évitait pas non plus cet écueil. Elle assurait l’aspect collégial, mais ne garantissait pas non plus la recherche d’un consensus positif.

C’est pourquoi nous avons besoin d’une formulation plus satisfaisante.

L’amendement que je vous propose, de nature technique, permet de lever une ambiguïté. Il substitue un terme à un autre, tout en conservant, comme vous l’avez souhaité, le principe d’un travail en pleine collégialité au sein du directoire. La rédaction que je vous propose est donc en parfaite cohérence avec les souhaits exprimés par les deux assemblées.

Ayant ainsi anticipé, je considérerai, monsieur le président, avoir défendu cet amendement.

Au final, ce texte consacre une réforme indispensable, adaptée aux besoins et aux attentes des Français et destinée à accompagner notre société dans les défis qui sont les siens.

Pour tout ce qu’il apportera à nos concitoyens, nous pouvons être collectivement fiers de ce projet de loi.

Encore merci à toutes et à tous ! (Applaudissements sur les travées de l’UMP et de l’Union centriste.)

M. le président. Dans la suite de la discussion générale, la parole est à M. Guy Fischer.

M. Jean Desessard. Notre collègue va-t-il nous remercier ?

M. Guy Fischer. Monsieur le président, madame la ministre, mes chers collègues, au terme de quatre semaines de débats en séance publique, je ne vous surprendrai pas en réaffirmant devant vous, aujourd’hui, que les sénatrices et les sénateurs du groupe CRC-SPG voteront contre ce projet de loi.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Quelle déception ! (Sourires sur les travées de l’UMP et de l’Union centriste.)

M. Guy Fischer. Permettez-moi tout de même, avant d’en venir au fond de notre opposition, de dire quelques mots des conditions dans lesquelles ce texte a été travaillé en commission et sur la manière dont il a été débattu en séance publique.

Ce projet de loi était véritablement le premier à être discuté sous les auspices de la nouvelle procédure, destinée, selon les dires de ses défenseurs, à renforcer le rôle des parlementaires.

Toutefois, en lieu et place d’un tel renforcement, nous avons assisté, au contraire, à une forme d’amenuisement des droits des parlementaires, notamment en raison des délais trop courts pour le dépôt des amendements.

Par ailleurs, je regrette qu’en réponse aux amendements que nous avons défendus en séance publique le rapporteur ait eu trop souvent recours, comme seule explication quant à sa position, à une formule renvoyant les parlementaires et ceux qui suivaient les débats aux décisions prises préalablement en commission des affaires sociales.

Cette réponse n’est pas satisfaisante dans la mesure où, contrairement aux séances publiques, les débats en commission ne font pas l’objet d’une publicité complète.

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Oh !

M. Guy Fischer. Eh oui, monsieur le président de la commission !

Nous ne saurions trop conseiller aux futurs rapporteurs de ne plus recourir à une telle formule, au risque de voir les parlementaires, notamment ceux de l’opposition, délaisser le travail en commission pour se consacrer à la séance publique, ce qui me semble être contraire aux objectifs de la réforme constitutionnelle et réglementaire.

Par ailleurs, si le Gouvernement dispose bien de la faculté de déposer des amendements à tout moment au cours de nos débats, nous préférerions qu’il en use avec parcimonie. Les délais entre la date limite de dépôt des amendements et l’examen par le Sénat de ceux-ci en séance publique laissent au Gouvernement tout loisir de déposer les amendements qu’il estime nécessaires.

Permettez-moi maintenant d’en venir au fond.

Au début de nos travaux, mon ami François Autain annonçait qu’avec cette réforme tout convergeait vers la privatisation du service public hospitalier.

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Ah bon !

M. Guy Fischer. Après la réunion de la commission mixte paritaire, je ne puis que confirmer ces propos.

En effet, dès le premier titre de ce projet de loi, dès son article 1^er même, le ton est donné : vous procédez à l’emblématique suppression de la notion de « service public hospitalier » et divisez la mission qui était la sienne en treize missions distinctes et séparées, permettant aux établissements de santé privés commerciaux de choisir les plus rentables.

Aujourd’hui déjà, plus de 60 % des actes de chirurgie sont réalisés par le privé commercial. À n’en pas douter, cette proportion aura, pour les opérations les plus rentables, tendance à s’accroître. Quant aux missions les moins rentables, du moins, en apparence, comme l’accueil d’urgence des patients, elles serviront certainement pour le privé commercial, comme nous l’avons déjà dénoncé dans nos débats, d’« aspirateurs à patientelles ». (M. le président de la commission des affaires sociales le conteste.)

Pour nous, cette division en treize missions est profondément contraire à l’esprit de la Constitution et, notamment, de son préambule. Elle desservira les intérêts des patients, notamment des plus démunis, tout en renforçant le poids des établissements de santé privés commerciaux.

Nous entendons également rappeler notre opposition à la possibilité offerte dans ce projet de loi aux établissements de santé privés commerciaux d’ouvrir des centres de santé.

Cette mesure constitue, là encore, un outil nouveau offert au secteur commercial, lui permettant d’attirer dans ses établissements des patients qui se seraient naturellement dirigés vers les établissements de santé publics, et ce d’autant plus que vous avez refusé notre amendement visant à préciser que les patients accueillis dans des centres de santé gérés par des établissements de santé privés lucratifs bénéficient, dès lors qu’ils poursuivent les soins dans la clinique gestionnaire, d’une tarification sans dépassement.

De la même manière, vous avez refusé notre amendement visant à sanctionner spécifiquement les personnes physiques et les établissements de santé privés commerciaux qui, bien que chargés de missions de service public de santé, ne respecteraient pas les tarifs définis dans le code de la sécurité sociale pour les établissements publics de santé.

Comme les nombreux partenaires que nous avons rencontrés durant et après nos débats de première lecture nous l’ont confirmé – notre groupe a en effet pris l’initiative, en conclusion de nos travaux, de réunir au Sénat près d’une centaine de participants –, tout cela nous donne l’impression que ce texte, s’il est adopté, ce qui sera sans doute chose faite dans quelques minutes, permettra au secteur privé lucratif de venir concurrencer le secteur public.

Cette concurrence sera d’autant plus importante qu’elle portera sur les missions les plus rentables. Or, en raison de l’application de la tarification à l’activité, la T2A, contre laquelle seul notre groupe a voté, cette opération de transfert d’actes et, donc, de ressources aura pour effet d’appauvrir encore plus les établissements publics de santé. Cela vous permettra, demain, d’arguer de cette absence de rentabilité pour imposer, contre les intérêts des patients et de leurs familles, la fusion, voire la fermeture d’un certain nombre de ces établissements.

Personne n’en a parlé jusqu’à présent, mais l’enjeu est de taille, puisque deux cents à trois cents établissements hospitaliers de proximité sont concernés.

Madame la ministre, vous organisez la concurrence des services publics, dans le seul but de les fragiliser encore un peu plus !

Nous nous opposons de même à la disposition permettant à des non-fonctionnaires de diriger des établissements publics de santé. Nous avons bien compris, madame la ministre, qu’en agissant de la sorte vous entendez permettre l’émergence, dans les hôpitaux, d’une culture différente. C’en est fini de la culture de santé publique, de la culture de service public, aujourd’hui en place, et ce au bénéfice d’une nouvelle culture d’entreprise, d’où la nécessité d’imposer un directeur-manager à un hôpital-entreprise.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. C’est reparti !

M. Guy Fischer. Non, madame la ministre, cela continue ! (Sourires.)

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Et le « superpréfet sanitaire », monsieur Fischer ?

M. Guy Fischer. Il arrive ! (Nouveaux sourires.)

M. Charles Revet. Belle constance !

M. Guy Fischer. Il en faut, en politique, mon cher collègue !

Madame la ministre, durant nos débats, nous vous avons interrogée sur les compétences nouvelles que vous espérez réunir en autorisant des non-fonctionnaires à diriger des hôpitaux. Vous ne nous avez jamais répondu, et nous le regrettons.

Mme Annie David. Eh oui !

M. Guy Fischer. Si nous ignorons tout de ces nouvelles compétences, nous savons celles qui seront malheureusement perdues, au premier rang desquelles figurent les compétences en santé publique.

Sans doute les directeurs non fonctionnaires seront-ils plus sensibles que les directeurs fonctionnaires, qui se font une certaine idée de leurs missions, aux exigences de rentabilité et aux nouvelles contraintes financières que vous entendez imposer aux établissements publics de santé.

Cette décision s’inscrit, par ailleurs, dans un plan de plus grande ampleur de démantèlement de la fonction publique hospitalière : c’est le prélude à une opération encore plus vaste et dangereuse de privatisation des missions de service public, à l’exception de quelques rares missions régaliennes, comme la sécurité, l’armée et la justice, mais c’est un autre débat…

Je ne puis que dénoncer l’amendement déposé et adopté en commission mixte paritaire visant à assouplir encore plus cette mesure. Demain, les directeurs non fonctionnaires des établissements publics de santé n’auront plus, contrairement à ce que nous avions défendu ici, à recevoir une formation complémentaire de l’École des hautes études en santé publique.

Mme Annie David. Ce seront désormais des gestionnaires !

M. Guy Fischer. Il leur suffira de recevoir une formation de la part d’un « organisme compétent ». Cette formulation ambiguë inquiète et participe, à sa manière, un peu plus encore au démantèlement du service public de santé.

Mme Annie David. C’est la casse du service public !

M. Guy Fischer. Par ailleurs, nous continuons à nous opposer à la création des groupements de coopération sanitaire, permettant la participation indistincte des établissements de santé privés commerciaux, des établissements d’intérêt collectif et des hôpitaux dans une même structure. Cela aura pour conséquence de nourrir la confusion auprès des usagers et permettra, encore une fois, une dilution des missions de service public.

Madame la ministre, mes chers collègues, voilà un dispositif qui me paraît juridiquement incertain. Il serait en outre très difficile à mettre en œuvre, d’autant que les principaux partenaires concernés, la FEHAP, la Fédération des établissements hospitaliers et d’assistance privés à but non lucratif, et la FHF, la Fédération hospitalière de France, annoncent ne pas vouloir y participer.

Cette privatisation du service public hospitalier en treize missions correspond à une exigence permanente de la droite la plus libérale de France et d’Europe, qui n’a de cesse de réduire les dépenses publiques, un objectif qui ne souffre aucune contradiction, y compris au regard du critère le plus fondamental, celui de la pertinence de cette politique par rapport aux intérêts de la population. Qu’il nous soit pourtant permis de douter !

En France, cette politique porte un nom : la révision générale des politiques publiques, la fameuse RGGP, au nom de laquelle 36 000 postes de fonctionnaire seront supprimés l’année prochaine.

Mme Annie David. Absolument !

M. Guy Fischer. Les agences régionales de santé, dont les directeurs s’apparentent à de véritables superpréfets sanitaires,…

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Les voilà ! (Sourires.)

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Eh oui, comme prévu ! (Nouveaux sourires.)

M. Guy Fischer. … sont les instruments de cette politique de rigueur.

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Les superpréfets sanitaires, les privatisations…

M. Guy Fischer. Vous ne m’empêcherez pas de m’exprimer, monsieur le président de la commission des affaires sociales !

M. Jean Desessard. Ne vous laissez pas faire par les Versaillais, monsieur Fischer ! (Rires.)

M. Guy Fischer. Merci de votre soutien, mon cher collègue !

Pour preuve de cette politique, je relève la possibilité offerte par la loi à ces directeurs de placer seuls, sans avoir à se concerter avec les partenaires sociaux ou les élus locaux, les établissements publics de santé déficitaires sous administration provisoire, c’est-à-dire sous tutelle.

Mme Annie David. Exactement !

M. Guy Fischer. Cette procédure, on le comprend, n’aura pour seul objectif que le retour à l’équilibre.

Nous persistons à l’affirmer, les déficits que subissent les hôpitaux ne sont pas exclusivement le fait d’une mauvaise gestion de la part de leurs directeurs, mais ils résultent d’un double mouvement, la convergence public-privé et le paiement à l’acte, qui a pour conséquence d’appauvrir les hôpitaux en les privant des ressources nécessaires à l’exercice de leurs missions.

M. Alain Vasselle. Allons bon !

Mme Annie David. Mais oui !

M. Guy Fischer. Il s’agit, madame la ministre, d’une divergence de fond entre nous. À nos yeux, certaines missions de service public, notamment dans le domaine de la santé, ne peuvent, par nature, être rentables. La santé ne sera jamais, contrairement aux rêves de certains, une marchandise !

L’hôpital public souffre, en fait, de son sous-financement.

De la même manière, nous entendons dénoncer l’adoption d’une disposition par le Sénat, confirmée en commission mixte paritaire, autorisant les directeurs d’ARS à exiger des directeurs des établissements publics de santé qu’ils opèrent, dans le cadre d’un plan de retour à l’équilibre, de très nombreuses suppressions de postes.

La généralisation de ces plans de retour à l’équilibre est en marche !

Voilà la preuve de ce que nous avons dénoncé durant nos débats : ce projet de loi ouvre la voie à un large plan social à l’hôpital, pouvant se concrétiser, selon les estimations de la Fédération hospitalière de France, par la suppression de 20 000 emplois à terme. Bien sûr, celle-ci ne sera pas régulière, mais chaque année apportera son lot de postes supprimés !

Le mouvement, madame la ministre, est amorcé. Je ne reprendrai pas, comme j’ai pu le faire dans nos débats, la longue liste des hôpitaux qui procèdent déjà aujourd’hui à de telles suppressions, notamment par le biais du non-remplacement des départs à la retraite, mais il ne fait de doute pour personne que, demain, pour satisfaire à l’exigence présidentielle du non-remplacement d’un fonctionnaire sur deux partant à la retraite, ce mouvement aura tendance à s’accélérer.

Pourtant, nos concitoyens, qui sont les usagers des hôpitaux, dénoncent précisément le manque de moyens, y compris en termes de personnels, et, de leur côté, les personnels, notamment paramédicaux, dénoncent des conditions de travail insoutenables. Dans ce contexte, il n’est pas acceptable d’ajouter de la pénurie à la pénurie.

De plus, concernant les questions salariales, nous entendons nous opposer à l’amendement adopté en commission mixte paritaire et tendant à autoriser le transfert automatique, au sein d’une même communauté hospitalière de territoire, des personnels d’un établissement public de santé vers un autre établissement.

Cette automaticité, à la place du volontariat que la Haute Assemblée avait instauré, est, pour notre groupe, la démonstration que la CHT sera, demain, un outil supplémentaire de réduction des dépenses et de concentration des structures, au détriment des établissements jugés par les pouvoirs publics trop petits et pas assez rentables.

Cela nous renvoie aux débats que nous avons eus en séance publique sur le caractère contraignant de la participation à une communauté hospitalière de territoire ou à un groupement de coopération sanitaire, puisque le directeur général de l’agence régionale de santé pourra décider, demain, de sanctionner financièrement les établissements qui refuseraient d’y participer.

Avec ces dispositions, madame la ministre, tout est fait pour redessiner une nouvelle carte sanitaire, une nouvelle carte hospitalière, au détriment des besoins des populations, mais une carte conforme aux exigences de rentabilité et de réduction des dépenses publiques chères à votre gouvernement.

Pour permettre l’application de cette politique de rigueur, vous aviez besoin d’un outil administratif et politique de circonstance. Avec la création des agences régionales de santé, c’est chose faite, puisque vous instaurez de véritables superpréfets sanitaires qui se substitueront, demain, aux représentants des collectivités territoriales, lesquels tirent pourtant toute leur légitimité du suffrage universel.

M. Jean-Pierre Godefroy. Très bien !

M. Guy Fischer. Aussi, je ne peux que dénoncer ici l’adoption en commission mixte paritaire, avec l’avis favorable de notre rapporteur, d’un amendement visant à autoriser la présidence du conseil de surveillance des établissements publics de santé par des membres du troisième collège, c’est-à-dire des personnes qualifiées, là où précisément le Sénat, représentant les territoires et les collectivités locales, avait fait le choix d’une présidence par un élu.

Je ne reviendrai pas longuement sur notre opposition fondamentale à la substitution des conseils d’administrations par les conseils de surveillance, dont les compétences et les missions sont réduites au simple contrôle, sinon pour redire combien nous sommes opposés à cette conception issue du secteur privé commercial, qui prive les personnels non médicaux, notamment administratifs et ouvriers, d’une véritable participation à la direction des établissements de santé dans lesquels ils œuvrent.

À notre sens, précisément parce que les hôpitaux de France ne sont pas des entreprises comme les autres, il est impératif, pour qu’ils assurent leurs missions particulières, d’associer à leur direction toutes celles et tous ceux qui, au quotidien, font la qualité et la réussite d’établissements dont la renommée est mondiale.

Mais, à une loi d’association des personnels et des compétences, vous avez préféré une loi d’opposition, d’exclusion et de cloisonnement.

S’il s’agit d’une loi de méfiance à l’égard des personnels des établissements publics de santé - cela va très loin, puisque le conseil de surveillance n’aura même pas à se prononcer sur le budget de l’établissement -, elle est également une loi de défiance à l’encontre des élus locaux et des représentants des collectivités territoriales. La présidence des conseils de surveillance des futures agences régionales de santé ne peut nous satisfaire.

En autorisant cette présidence par des personnalités qualifiées, toutes désignées directement ou indirectement par le Gouvernement, qu’il s’agisse des nominations par les directeurs des ARS, eux-mêmes nommés par le ministre chargé de la santé, ou de celles qui sont le fait des préfets de région, nommés par le Gouvernement, vous témoignez d’une défiance sans précédent à l’encontre des élus locaux et des représentants des collectivités territoriales.

Mme Annie David. Eh oui !

M. Guy Fischer. Ceux-ci participent pourtant pleinement, particulièrement dans le domaine médico-social, au financement des opérations menées dans les régions et les départements.

En réalité, pour éviter toute contestation, notamment sur la faiblesse des financements et sur les fermetures d’établissements à venir, vous avez préféré faire taire la contestation. Le schéma que vous avez retenu est, il faut le dire, contraire à l’esprit que nous nous faisons de la démocratie sanitaire.

Vous préférez, pour museler les oppositions, organisez le contrôle de l’État par l’État, ce qui, madame la ministre, n’est pas à la hauteur des enjeux.

Nous entendons également dénoncer avec force la conception même des missions confiées aux ARS.

Vous avez clairement affirmé votre volonté de faire des agences régionales de santé les acteurs clés de la dépense publique en santé, puisqu’elles seront, de votre aveu même, un nouvel opérateur de la gestion du risque « santé ».

Cela témoigne de la volonté du Gouvernement de peser directement sur la dépense publique, sur la dépense sociale, plus particulièrement sur la dépense hospitalière, cette dernière étant considérée comme la plus importante. Nous avons d’ailleurs entendu mille fois M. Vasselle dire que le déficit de l’assurance maladie était constitué au moins pour moitié par les dépenses hospitalières, et qu’il fallait donc contraindre ces dernières.

Cette analyse méconnaît à notre avis la réalité des faits, qui se traduit par une explosion continue des dépenses de soins de ville. Mais, plus grave encore, elle suppose une véritable reprise en main des dépenses de santé par l’État, rompant ainsi avec l’esprit du programme du Conseil national de la Résistance, dans le seul objectif de permettre au Gouvernement de peser sur les dépenses publiques. Et pourtant, le Président de la République utilise le Conseil national de la Résistance dans ses discours politiques… Je tiens à manifester, à cet égard, notre total désaccord !

Nous considérons qu’il y avait d’autres solutions.

M. Alain Vasselle. Ah !

M. Guy Fischer. Nous aurions préféré que le Gouvernement, en lieu et place d’une action portant sur les dépenses, assure les ressources nécessaires au financement de notre protection sociale, notamment en renonçant, comme le suggère chaque année la Cour des comptes lors de l’examen par le Parlement du projet de loi de financement de la sécurité sociale, aux quelque 42 milliards d’euros d’exonérations de cotisations sociales consenties en 2009 aux entreprises de notre pays.

M. Alain Vasselle. Et aux salariés aussi !

M. Guy Fischer. Mais ce sont surtout les patrons qui encaissent, monsieur Vasselle !

Les salariés ne voient pas leurs fiches de paie augmenter. Au contraire, elles diminuent ! Nous assistons, depuis quelques années, à un écrasement des salaires et des retraites. Voilà la vérité ! (Applaudissements sur les travées du groupe CRC-SPG et du groupe socialiste. –M. Jacques Mézard applaudit également)

Nous considérons par ailleurs que, contrairement à ce qu’indique l’intitulé du titre II, ce texte ne sera pas de nature à garantir l’ « accès de tous à des soins de qualité ».

Nous avons présenté, au cours de nos débats, de très nombreux amendements destinés à résorber deux phénomènes ayant indéniablement une incidence sur l’accès de tous aux soins : les déserts médicaux et les dépassements d’honoraires.

La majorité du Sénat, soutenue par le Gouvernement, a malheureusement refusé tous nos amendements visant à résorber les déserts médicaux, c’est-à-dire les zones géographiques dans lesquelles l’accès aux soins est devenu compliqué ou impossible en raison d’un déficit d’installation des professionnels de santé. Pourtant, et nous l’avons tous dénoncé, la situation est des plus paradoxales : jamais le nombre de professionnels de santé n’a été aussi important et jamais l’accès aux soins n’a été aussi difficile. Pour notre part, nous avons défendu l’idée, présente dans les politiques menées en Allemagne, en Autriche ou au Québec, d’un aménagement de la notion de « liberté d’installation », afin que celle-ci ne soit pas en contradiction avec les intérêts des populations.

Vous avez écarté toutes ces pistes, madame la ministre, renonçant ainsi à garantir le droit fondamental de tous nos concitoyens à l’accès aux soins. Le gouvernement auquel vous appartenez aura, pour l’avenir, la lourde tâche d’assumer cette posture de renoncement et devra s’en expliquer un jour ou l’autre devant nos concitoyens qui, dans les zones de montagne – n’est-ce pas, Annie David ? –, de campagne ou dans les quartiers populaires, n’ont plus, ou ont difficilement, accès aux soins.

Je regrette à cet égard l’adoption en commission mixte paritaire d’un amendement supprimant la disposition, votée par le Sénat sur l’initiative de mon amie Annie David, qui visait à préciser que le comité de massif était tenu informé de la situation de la démographie médicale dans les territoires qui le concernent.

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Parce qu’il le sera !

M. Guy Fischer. Cette volonté de ne plus informer les comités de massif est une preuve supplémentaire de votre conception des contre-pouvoirs. Je regrette d’autant plus la suppression de cette disposition qu’elle répondait à une demande forte de l’Association nationale des élus de la montagne, l’ANEM, à laquelle participent des représentants des communes de toutes les sensibilités politiques.

Mme Annie David. Eh oui !

M. Guy Fischer. De la même manière, je regrette le refus de la majorité et du Gouvernement de légiférer, dans le cadre de ce projet de loi, sur les dépassements d’honoraires qui constituent, nous le savons bien, une entrave particulièrement importante à l’accès aux soins.

Je ne reviendrai pas, afin de ne pas alourdir mon propos, sur les résultats du grand testing mené par les associations de malades concernant l’accès aux soins des bénéficiaires de la couverture maladie universelle, la CMU, ou de l’aide médicale de l’État, l’AME. Ces résultats montrent à ceux qui pouvaient en douter que, contrairement à ce qu’édictent nos grands principes républicains, la discrimination en matière d’accès aux soins est également fondée sur les ressources financières de nos concitoyens, soit que certains praticiens refusent de soigner les plus pauvres, soit que ces derniers renoncent d’eux-mêmes, en raison de l’absence de professionnels pratiquant des tarifs opposables, à consulter un médecin, a fortiori un spécialiste. Les patients sont d’ores et déjà de plus en plus nombreux à opérer des choix entre les soins qui sont urgents et ceux qui peuvent attendre : la faute en revient aux franchises médicales et à la crise économique qui frappe nos concitoyens les plus pauvres de manière particulièrement aiguë et se traduit, par exemple, par un grand mouvement de démutualisation.

J’ai bien noté, madame la ministre, la timide avancée résultant de l’adoption en commission mixte paritaire d’un amendement relatif au secteur optionnel. Mais cet amendement est trop timoré pour avoir des effets suffisants et réels. En outre, il présente l’inconvénient majeur de renvoyer l’action non pas à la discussion parlementaire, mais au secret de l’élaboration du décret ou au projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2010.

J’aurai, à ce sujet, une suggestion à vous faire.

M. Alain Vasselle. Ah !

M. Guy Fischer. Depuis plusieurs années, il est devenu de coutume que le projet de loi de financement de la sécurité sociale soit l’occasion d’un débat particulier. En 2008, nous avons ainsi discuté de l’hôpital. Compte tenu de l’intérêt des Françaises et des Français mais aussi des sénatrices et des sénateurs pour ce sujet, je vous propose de consacrer le débat à venir à la question des dépassements d’honoraires et de laisser les parlementaires, qui ont fait preuve durant nos travaux de beaucoup d’imagination, libres d’agir par voie d’amendements.

Vous pouvez compter sur les sénatrices et les sénateurs du groupe CRC-SPG pour défendre une nouvelle fois les amendements qui leur sont chers, comme ceux qui sont relatifs au testing, à l’inversion de la charge de la preuve et à l’interdiction d’installation des professionnels en secteur 2 dans les zones sous-denses, toutes mesures qui, selon nous, sont nécessaires et urgentes.

Par ailleurs, je tiens à rappeler, en accord avec mon amie Isabelle Pasquet, l’opposition du groupe CRC-SPG à la suppression des comités régionaux de l’organisation sociale et médico-sociale, les CROSMS, et à leur remplacement par une procédure d’appels à projets. Ce mécanisme, inspiré du secteur privé commercial, nous semble totalement contraire à l’histoire du mouvement médico-social qui fait sa force aujourd’hui. Comme nous l’avons dit au cours de nos débats, nous ne sommes pas opposés à une certaine forme de décentralisation, mais nous souhaitons que cette dernière soit plus solidaire. Nous voulons faire vivre une véritable démocratie sanitaire, renforcée par rapport à la situation actuelle.

La suppression de la consultation des CROSMS sur les schémas départementaux revient en réalité à se priver de compétences, de savoir-faire, d’analyses diverses et complémentaires, alors même que ces schémas, arrêtés tous les cinq ans, revêtent une grande importance pour les personnes en situation de dépendance et de handicap et pour leurs familles. Nous regrettons d’autant plus cette mesure que la consultation des CROSMS aurait permis de confronter les différents schémas départementaux au niveau régional, considéré dans le projet de loi comme pertinent, dans un souci de solidarité et d’équité territoriale.

Nous craignons également, d’une part, que cette suppression ne se traduise par la création d’une concurrence entre les établissements et, d’autre part, que ce choix ne privilégie la plupart du temps le « moins-disant » économique au détriment du « mieux-disant » social. Cela reviendrait en effet à ouvrir un boulevard aux établissements privés.

Comme les associations concernées, je crains que la réponse à un cahier des charges préétabli, en privilégiant un processus uniforme du haut vers le bas par rapport à un processus partant du terrain, ne favorise les grands opérateurs et des projets trop « formatés » au détriment des projets innovants. Or c’est bien d’innovation, puisée dans sa longue expérience, que le secteur médico-social fait preuve depuis cinquante ans ! Comment peut-on le déposséder ainsi de sa capacité à inventer au plus près des besoins des personnes handicapées ? Ce n’est pas la mise en place d’un cahier des charges allégé pour les projets à caractère expérimental ou innovant qui va leur rendre l’initiative, surtout lorsqu’il n’y a plus de secrétaire d’État chargé des personnes handicapées ! Dans tous les cas, il s’agira avant tout de garantir une mise en concurrence qui sera, à n’en pas douter, contraire aux intérêts des personnes concernées. Croyez-moi, le reste à charge sera d’autant plus important pour les familles !

Avant de conclure cette longue intervention, qui témoigne de la richesse de nos travaux et de l’ampleur des différences qui nous opposent, j’aborderai deux dispositions qui nous inquiètent.

Tout d’abord, avec mon amie Nicole Borvo Cohen-Seat, j’entends réaffirmer l’opposition du groupe CRC-SPG à la suppression du statut particulier de l’Assistance publique-hôpitaux de Paris, l’AP-HP. Cette suppression témoigne, là encore, de la volonté de reprendre en main l’organisation hospitalière dans son ensemble ; elle aura pour conséquence de mettre à mal l’unicité de l’AP-HP, qui faisait pourtant la spécificité de cette dernière et a permis jusqu’à aujourd’hui une prise en charge des populations les plus diverses vivant en région parisienne, tout en permettant à l’hôpital public, au travers des hôpitaux de la région parisienne, d’être à la pointe de la recherche médicale mondiale. Ce démantèlement inquiète les personnels de l’AP-HP, y compris les directeurs de service, réunis voilà peu en assemblée générale à l’hôpital Saint-Antoine, à Paris. Ils nous ont fait part de leurs inquiétudes : ils craignent la casse d’un outil formidable composé de trente-sept établissements, actuellement au service des populations.

Je ne perds pas de vue que, dans des territoires désertés par la médecine de ville pour cause de rentabilité insuffisante, l’offre publique est la seule structure à accueillir les patients. Je tiens à dire aux personnels de l’AP-HP que nous sommes à leurs côtés et qu’ils pourront compter sur nous pour défendre partout le modèle public, seul garant du droit de tous à accéder, sans distinction de ressources, d’origines ou de pathologies, à des soins de grande qualité.

Enfin, je veux dénoncer ici l’amendement adopté en commission mixte paritaire supprimant la disposition, introduite à l’unanimité par le Sénat, instituant l’accès direct aux gynécologues médicaux sans pénalité financière. C’est un mauvais signal envoyé aux femmes de notre pays, particulièrement aux plus jeunes d’entre elles qui pourraient ne plus recourir à cette spécialité. Cette décision est d’autant plus importante qu’elle s’inscrit dans un contexte de pénurie grandissante des gynécologues obstétriciens, qui constitue un véritable risque pour la santé des femmes.

Monsieur le président, madame la ministre, mes chers collègues, je vous remercie pour votre écoute attentive. En l’état actuel de ce projet de loi, particulièrement après son passage en commission mixte paritaire, le groupe CRC-SPG votera résolument contre. (Applaudissements sur les travées du groupe CRC-SPG et du groupe socialiste, ainsi que sur certaines travées du RDSE.)

(M. Roland du Luart remplace M. Gérard Larcher au fauteuil de la présidence.)

M. le président. La parole est à M. Jean-Pierre Godefroy. (Applaudissements sur les travées du groupe socialiste.)

M. Jean-Pierre Godefroy. Monsieur le président, madame la ministre, mes chers collègues, nous voici donc parvenus au terme de la procédure législative d’examen de ce projet de loi portant réforme de l’hôpital et relatif aux patients, à la santé et aux territoires. Cette procédure a été particulièrement longue : quatre semaines de débat, une centaine d’heures de séance publique, un rapport de commission mixte paritaire record de 450 pages et, pour la commission des affaires sociales, son président, son rapporteur et ses collaborateurs, près de six mois de travail…

Avant d’entrer dans le détail du texte de la commission mixte paritaire, je souhaite revenir sur la façon dont mes collègues du groupe socialiste et moi-même avons abordé l’examen de ce texte.

Chaque année, notre pays consacre près de 200 milliards d’euros aux dépenses de santé. Si ce système est l’un des plus coûteux au monde, c’est aussi et surtout l’un des plus performants. Pourtant, les dysfonctionnements sont de plus en plus nombreux : engorgement des urgences, allongement des délais de rendez-vous, complexification du parcours de santé, difficultés à assurer la permanence des soins, augmentation du taux de retour des personnes soignées, crise des vocations, déserts médicaux, etc. Notre système de santé est en fait fragile, même si nos concitoyens reconnaissent à juste titre la qualité des soins qui leur sont prodigués ainsi que la valeur des personnels soignants.

Une réforme s’imposait donc. C’est bien l’un des seuls points sur lesquels nous aurons été vraiment en accord.

Mais au lieu de conforter notre modèle de solidarité sociale, de garantir l’accès de tous, dans tous les territoires, à des soins de qualité et de promouvoir l’efficience de notre système d’organisation des soins, ce projet de loi met en place, en fait, le démantèlement du service public hospitalier et la privatisation de notre système de santé.

Dans votre texte, madame la ministre, il y a d’ailleurs non plus des « hôpitaux publics », mais des « établissements de santé », ce qui n’est pas neutre.

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Mais avec des missions de service public !

M. Jean-Pierre Godefroy. Je vais y venir !

C’est pourquoi, tout au long de ce débat, nous nous sommes efforcés de dénoncer les aspects dangereux de ce texte, mais, surtout, nous nous sommes attachés à défendre une autre vision de la modernisation de notre système de santé. Pour nous, cela passe par une politique hospitalière volontariste et ambitieuse, une vaste réorganisation de la médecine de ville et un pilotage régional s’appuyant sur un renforcement de la démocratie sanitaire et sociale.

Au lieu de cela, votre projet de loi, madame la ministre, affaiblit l’hôpital public, laisse la médecine de ville à ses dysfonctionnements et à ses dérives et met en place un pilotage centralisé et autoritaire qui ne laisse que bien peu de place à la démocratie sanitaire pourtant essentielle.

Ces dernières semaines, le débat s’est largement focalisé sur la réforme hospitalière. C’est en effet un aspect important du texte sur lequel nous sommes en profond désaccord avec votre logique.

C’est pourquoi nous avons insisté sur quatre points fondamentaux.

Premièrement, nous avons affirmé notre refus du morcellement des missions de service public : en confiant à tous les établissements de santé, qu’ils soient publics ou privés, la possibilité d’assurer tout ou partie des missions de service public, le texte ouvre la porte à un service public à la carte où les cliniques privées pourront choisir les missions les plus lucratives et laisser aux hôpitaux publics le soin d’assumer les missions les plus délicates et les plus coûteuses, comme l’aide médicale d’urgence ou encore la lutte contre l’exclusion sociale. (Applaudissements sur les travées du groupe socialiste et du groupe CRC-SPG.)

Deuxièmement, il nous paraît nécessaire de donner à l’hôpital public des moyens à la hauteur de ses besoins.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Nous avons les dépenses hospitalières les plus élevées du monde !

M. Jean-Pierre Godefroy. Depuis de trop nombreuses années, l’hôpital est sous-financé et reçoit des moyens inférieurs à ses besoins minimaux de fonctionnement. De nombreux projets d’investissements sont gelés ; l’hôpital se paupérise et perd les moyens de répondre aux défis de la médecine de demain. En programmant ainsi son étranglement, comme vous le faites, dans le droit fil de vos prédécesseurs, année après année, budget après budget, c’est bien la fin de l’hôpital public que vous préparez !

Troisièmement, il est nécessaire, selon nous, de revoir les modalités d’application de la tarification à l’activité, la T2A, et d’abandonner l’objectif de convergence tarifaire entre hôpitaux publics et cliniques privées, négation de la spécificité des missions de l’hôpital public, lequel ne choisit ni ses patients ni les pathologies qu’il traite. Madame la ministre, vous avez annoncé le report concernant la convergence. Si c’est une bonne chose, ce n’est cependant pas suffisant. Quant à la tarification à l’activité, vous nous avez renvoyés au PLFSS. Nous verrons ce qu’il en sera ! En tout état de cause, il est bien évident que le maintien à 100 % de la tarification à l’activité signe véritablement l’arrêt de mort des hôpitaux publics !

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Comment expliquez-vous que 60 % soient en excédent budgétaire, alors ?

M. Jean-Pierre Godefroy. Quatrièmement, nous refusons cette énième réforme de la gouvernance, qui calque la gestion des hôpitaux sur celle des établissements privés…

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Oh, non !

M. Jean-Pierre Godefroy. … autour d’un « patron » appelé avant tout à être un gestionnaire financier, aux ordres de l’État, sans véritable association des équipes soignantes et en négligeant le rôle des élus locaux.

Sur ce premier volet du texte, la CMP n’a pas permis d’inverser la tendance. Au contraire, elle est même revenue sur deux points essentiels adoptés par le Sénat.

Elle a d’abord fait marche arrière sur la présidence du conseil de surveillance des établissements : après d’âpres débats avec le Gouvernement, le Sénat avait voté un amendement de notre collègue Jean-Pierre Chevènement, qui permettait de confier cette présidence à un élu local, traduisant ainsi son attachement traditionnel aux pouvoirs des collectivités territoriales.

Mais la CMP a décidé de revenir au texte initial et de permettre de confier cette présidence à une personnalité qualifiée, nommée par le représentant de l’État – directeur de l’ARS ou préfet.

Nous l’avons déjà dit, selon nous, l’absence de fondement démocratique à la nomination des personnalités qualifiées ne permet pas à ces dernières de se substituer à des élus pour la présidence du conseil de surveillance. Nous ne comprenons pas cette défiance envers les élus, si ce n’est pour renforcer la tutelle déjà très stricte mise en place par le texte.

M. Guy Fischer. Voilà la vérité !

M. Jean-Pierre Godefroy. Ouvrir un processus de concurrence électorale au sein des conseils de surveillance nous semble périlleux pour l’avenir, madame la ministre ! 

La CMP a ensuite considérablement affaibli la portée du dispositif de non-concurrence que le Sénat avait introduit au profit du secteur hospitalier. Certes, l’article n’a pas été purement et simplement supprimé, comme vous en aviez l’intention initiale, monsieur le rapporteur ; mais l’adoption d’un amendement Léonetti ajoutant un délai de cinq ans à la date d’obtention du statut de praticien hospitalier rend de facto cette clause de non-concurrence quasiment inapplicable.

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. C’est sage !

M. Jean-Pierre Godefroy. C’est particulièrement dommage alors que le secteur privé, lui, sait parfaitement faire jouer ce type de clause.

M. Guy Fischer. Voilà ! C’est la vérité !

M. Jean-Pierre Godefroy. Là encore, vous mettez les hôpitaux publics en déséquilibre de concurrence avec le secteur privé.

M. Guy Fischer. Très bien !

M. Jean-Pierre Godefroy. S’agissant de la médecine de ville, comment ne pas voir et dénoncer le contenu notoirement insuffisant des dispositions prévues par rapport à l’objectif fondamental, qui doit être celui de l’égal accès aux soins ? C’est pourquoi nous avons insisté sur une triple nécessité.

Tout d’abord, il faut améliorer la répartition des médecins sur le territoire : le problème est urgent, mais le texte renvoie la solution à plus tard ; la régionalisation du numérus clausus ne produira aucun effet avant une dizaine d’années, si tant est que cela puisse produire un effet.

Quant au contrat santé-solidarité, il ne pourra pas s’appliquer avant 2013. Nous en sommes persuadés, il est aujourd’hui nécessaire d’aller plus loin et de freiner les installations dans les zones excédentaires. Je l’ai déjà dit et je le redis : d’autres professionnels, comme les infirmiers, ont montré l’exemple, sans drame, en suivant une démarche conventionnelle et en subordonnant les installations aux départs dans les zones trop denses. Ce n’est pas dramatique !

Aujourd’hui, les médecins ne peuvent pas rester à l’écart d’une réflexion. Une régulation est indispensable. Au tout début de l’examen du texte, vous aviez l’intention de bouger les lignes, madame la ministre. Vous avez malheureusement dû y renoncer. C’est dommage ! Il faut absolument que les médecins comprennent qu’ils ne peuvent camper sur un refus total d’aménagement du droit d’installation !

Ensuite, il importe de lutter contre les refus de soins : aujourd’hui, en France, des citoyens ne peuvent plus se soigner en raison de leur appartenance sociale. Ces discriminations vont à l’encontre des préceptes fondateurs de la République !

Et pourtant, il ne reste rien des mesures initialement prévues pour protéger les usagers contre ces refus de soins : renversement de la charge de la preuve, testing, aggravation des sanctions… Rien n’a trouvé grâce aux yeux de la majorité, qui a choisi de privilégier l’intérêt des médecins par rapport à celui des patients. L’idée émise par mon collègue Guy Fischer d’un débat sur ce sujet lors de l’examen du PLFSS me semble, vu l’urgence, tout à fait pertinente.

Enfin, il faut mettre un frein aux dépassements d’honoraires,…

Mme Gisèle Printz. Ah oui !

M. Jean-Pierre Godefroy. … qui excluent de plus en plus de concitoyens de l’accès aux soins : sans mesure ni contrôle, ces derniers relèvent du mercantilisme médical. Rien ne justifie qu’ils échappent à un encadrement. Pourtant, une fois de plus, le Gouvernement a refusé de traiter le sujet !

La CMP a quand même permis l’adoption d’un amendement qui « invite » les partenaires conventionnels à négocier, d’ici au 15 octobre prochain, les modalités de mise en œuvre d’un secteur optionnel censé permettre une pratique encadrée des dépassements d’honoraires.

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. C’est fondamental !

M. Jean-Pierre Godefroy. Sinon, le Gouvernement sera autorisé à procéder par arrêté. Il eût été préférable, nous semble-t-il, que nous en débattions et votions dans le cadre de ce texte. Le problème se pose depuis tellement longtemps que je ne vois pas pourquoi on le renvoie à une énième concertation dont on préjuge déjà le résultat !

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Cela va se faire !

M. Guy Fischer. Nous saurons vous le rappeler !

M. Jean-Pierre Godefroy. Nous verrons le résultat !

Ce qui figure dans le texte est un minimum, une sorte de placebo, dont nous doutons de l’efficacité réelle. Voilà cinq ans que le dossier est bloqué, et, malgré nos demandes réitérées, le Gouvernement a toujours refusé d’agir.

S’agissant de l’organisation et du pilotage territorial, nous regrettons une occasion manquée. La création des agences régionales de santé aurait pu constituer une véritable innovation permettant de décloisonner notre système de santé, en rapprochant la médecine de ville de la médecine hospitalière pour une plus grande efficacité. Au départ, c’était même une idée qui faisait consensus.

Mais, en fait, madame la ministre, vous avez conçu ces ARS comme des superstructures technocratiques qui s’inscrivent dans une logique d’étatisation et consacrent l’avènement de véritables préfets sanitaires. Je ne reprendrai pas la formule qui avait été employée dans cet hémicycle et qui avait fait bondir mon collègue Guy Fischer. Je ne voudrais pas le fâcher une seconde fois ! (Sourires.)

Une véritable innovation permet de décloisonner notre système de santé en rapprochant la médecine de ville de la médecine hospitalière, pour une plus grande efficacité. Mais en fait, madame la ministre, vous avez conçu une superstructure technocratique. C’est une logique d’étatisation, qui consacre l’avènement de préfets en matière de santé. En effet, un pouvoir sans partage est accordé aux directeurs d’ARS, en même temps qu’est renforcée la chaîne de responsabilité exécutive contrôlée par l’État et que sont affaiblis ou isolés les intérêts locaux et les acteurs territoriaux. La régionalisation est simplement mise au service d’une recentralisation dont l’objectif principal est la maîtrise des dépenses de santé.

Je ne parlerai pas longtemps du volet santé du texte, tant son contenu nous semble à la fois véritablement insuffisant et totalement incohérent. En témoigne la controverse sur l’alcool qui aura encore une fois animé les débats. Vous avez annoncé, madame la ministre, une prochaine loi de santé publique ; nous l’attendons avec impatience ...

Bref, alors que l’objectif initial du texte était la modernisation de notre système de santé et qu’une réforme globale, accompagnée d’investissements structurels majeurs, s’imposait, on nous propose finalement une vision cloisonnée et étriquée de ce système !

Progressivement, les objectifs économiques prennent le pas sur les enjeux de santé publique et d’égalité d’accès aux soins et rendent un peu plus inéluctable l’avènement d’une médecine à deux vitesses.

Ce choix politique, allié à la perspective des 20 milliards d’euros de déficit de la sécurité sociale que nous enregistrerons à la fin de cette année – et 30 milliards d’euros annoncés par M. le ministre du budget pour 2010 –, risque fort d’accentuer cette rupture fondamentale. À n’en pas douter, l’examen du prochain projet de loi de financement de la sécurité sociale sera décisif pour la sauvegarde de notre système de protection sociale !

En attendant ce futur débat, le groupe socialiste du Sénat vous fera connaître son vote par la voix de notre collègue Bernard Cazeau. Même si certains de nos amendements ont été adoptés, ils ne peuvent pas changer l’orientation négative de cette réforme. (Applaudissements sur les travées du groupe socialiste et du groupe CRC-SPG, ainsi que sur certaines travées du groupe du RDSE.)

M. le président. La parole est à M. Bernard Cazeau.

M. Bernard Cazeau. Monsieur le président, madame la ministre, mes chers collègues, la loi portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires ne restera pas dans les annales, sinon pour les remous qu’elle a provoqués au sein du monde de la santé.

Je n’ai pas connaissance d’une seule catégorie d’acteurs de la santé qui se soit réjouie de l’élaboration et des mesures de ce texte,…

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Vous avez tort !

M. Bernard Cazeau. …texte qui aura battu des records d’impopularité et qui est déjà décrié avant d’être appliqué.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Ne prenez pas vos désirs pour des réalités, monsieur Cazeau !

M. Bernard Cazeau. J’ai bien le droit de m’exprimer, madame la ministre ! Il faut comprendre le sentiment d’humiliation de ces praticiens hospitaliers qu’on a tout d’un coup soupçonnés de contribuer à la mauvaise gestion de l’hôpital alors qu’ils en sont les piliers et qu’ils portent haut, pour un certain nombre d’entre eux, les couleurs de la médecine française dans le monde.

Il faut mesurer le scepticisme des médecins libéraux qui voient dans vos propositions une hyperadministration de leur activité et peu de solutions à leurs difficultés.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Vous voulez des mesures coercitives !

M. Bernard Cazeau. Il vous faut entendre l’inquiétude des personnels hospitaliers que l’on se propose de réorganiser sans ménagement, pour transférer leurs missions à d’autres opérateurs.

Il vous faut admettre que les usagers du système de soins sentent que notre système se délite peu à peu, la carte de crédit se substituant à la carte vitale.

Il vous faut enfin écouter les attentes des élus locaux qui n’ont pas envie que se créent demain des déserts sanitaires, abandonnés des professions libérales de santé et des pouvoirs publics.

Faute d’avoir fondé votre approche sur ces problèmes essentiels, vous avez produit une loi partielle et détachée des enjeux du moment. En un mot, vous avez renoncé au grand texte d’orientation, de financement et d’organisation, dont le système de santé français a tant besoin, pour ne traiter qu’une partie du sujet : le volet administratif de l’organisation des soins.

Oui, madame la ministre, nous attendions une loi ambitieuse, ouvrant la voie du renforcement et de la pérennité de notre système de soins, et nous obtenons en retour un texte bancal qui réorganise l’administration de la santé et règle quelques questions subalternes, mais dans lequel les vrais problèmes ne sont bien souvent qu’effleurés et non pas réellement traités.

Les parlementaires des deux assemblées l’ont d’ailleurs bien compris puisqu’ils ont multiplié par trois le nombre d’articles que comptait le projet de loi, et cela malgré les promesses de textes futurs relatifs tant au financement qu’à la santé publique et à la santé mentale : en ce qui concerne le financement, le Gouvernement nous soumettra bien sûr, puisque c’est obligatoire, un projet de loi de financement de la sécurité sociale ; mais quand examinerons-nous les autres textes ?

À quoi sommes-nous en effet parvenus au terme de six mois de travaux et de controverses ?

En matière de gouvernance de l’hôpital public, le Sénat a su faire preuve d’écoute à l’endroit des acteurs de la santé, et le Gouvernement a fait machine arrière – certes à contrecœur, et je constate qu’il tente hélas ! encore, à travers un dernier amendement à l’article 6, d’imposer ses vues –, revenant sur ses intentions les plus caricaturales qui conduisaient à calquer le fonctionnement de l’hôpital sur le modèle militaire…

De la même façon, le caractère facultatif de l’adhésion à une communauté hospitalière de territoire apparaît comme une modification opportune, conforme au souci de préserver la liberté de gestion des établissements hospitaliers, même si nous ne sommes pas dupes des moyens de pression à la disposition des futures ARS en ce domaine.

Cependant, les menues concessions que l’on recense restent bien dérisoires face aux grands enjeux que ce texte a soulevés.

Tout d’abord, s’agissant de la garantie des moyens et du champ d’intervention de l’hôpital public, rien n’est venu entraver la généralisation des missions de service public au secteur privé lucratif, laquelle constitue à nos yeux une régression discutable.

Il n’y a plus de domaine réservé des financements publics ! Il y avait des accréditations au secteur privé, des possibilités de subvention ; il y aura désormais le financement intégral des services médicaux.

Nous savons ce que cela cache : vous vous dotez là d’un outil juridique qui permettra de perfuser la partie la moins rentable de l’activité des établissements privés. Cela porte un nom, madame la ministre : la socialisation des pertes.

Les cliniques françaises perdent en rentabilité et attendent un coup de pouce de la collectivité. Par le biais du contrat de service public, elles l’auront, mais, dans le même temps, les profits, eux, resteront privés.

Le mélange des genres entre secteur privé lucratif et argent public n’annonce selon nous rien de bon.

Concernant l’accès aux soins, le texte est une déception : en matière de démographie médicale, les mesures sont renvoyées à plus tard ; le numerus clausus régionalisé mettra beaucoup de temps à produire ses effets ; la mesure coercitive du contrat santé solidarité est renvoyée à l’après-2012 ; le contrat d’engagement de service public en contrepartie d’une bourse universitaire produira ses effets sous dix ans... Quant aux autres mesures incitatives, elles existent déjà.

Sur la question des discriminations dans l’accès aux soins, votre position frôle l’hypocrisie. En refusant l’usage encadré du testing, vous continuez de considérer que ce problème n’en est pas un. C’est là une curieuse posture : la discrimination est réprouvée dans les mots, mais ne peut être testée dans les faits ! Cela revient un peu à définir des limitations de vitesse sans les assortir de contrôles des excès potentiels... À quoi bon se draper dans des principes protecteurs si aucun moyen n’est mis en place pour évaluer leur application ? Le testing est aux yeux de certains une marque de suspicion ; nous y voyons plutôt un moyen de dissuasion.

S’agissant des dépassements d’honoraires, c’est le mutisme le plus complet ! Renvoyée à une négociation ultérieure entre les professionnels et l’assurance maladie, la question est pour ainsi dire balayée d’un revers de main. Même les parlementaires de votre majorité ont dû se rendre à l’évidence, madame la ministre : le Gouvernement fait peser une véritable chape de plomb sur ce débat. Nous connaissons vos raisons, nous savons qui a votre oreille. Je vous pose cependant la question : a-t-on encore le droit, en République, de contrarier quelques intérêts privés, ou bien l’argent libre est-il devenu la mesure de toute chose ?

J’évoquerai enfin le titre IV et l’avènement des ARS, qui s’annonce difficile.

Par sagesse, il est question de reporter la mise en place définitive de cette gigantesque administration à juillet 2010. Quel aveu d’impréparation ! On découvre soudainement que la fusion d’administrations différentes ne va pas de soi et qu’il faudra examiner les conditions d’évolution des agents. Bref, on découvre l’existence d’un statut de la fonction publique !

Plus généralement, par-delà les vicissitudes administratives, ce report illustre la complexité des ARS, qui sont de véritables mastodontes. Leurs règles hiérarchiques comme les modalités des délégations de pouvoir devront être codifiées avec la plus grande précision.

Les ARS naîtront dans la douleur. Nous ne sommes pas contre la coordination entre soins libéraux, secteur hospitalier et secteur médico-social, mais, pour nous, coordonner n’est pas régenter. Force est d’admettre que rien n’a été prévu pour limiter l’autoritarisme administratif du directeur de l’ARS, qui disposera de tous les pouvoirs sur les établissements placés sous sa tutelle.

Le drame de votre texte, madame la ministre, c’est son anachronisme : à peine en terminons-nous l’examen que les mauvaises nouvelles consacrent ses limites. La commission des comptes de la sécurité sociale vient en effet d’annoncer un record historique, le déficit s’établissant à 20,1 milliards d’euros en 2009, soit un doublement par rapport à 2008. La Cour des comptes évoque de son côté un déficit de 30 milliards d’euros en 2010....

Dans cet effondrement, c’est la branche maladie qui a le déficit le plus important, représentant 10 milliards d’euros à elle seule.

En réaction, le Gouvernement n’a trouvé pour seule parade que de communiquer pour la énième fois sur la chasse aux abus en matière d’arrêts de travail pour maladie. Cet artifice de communication ne tient pas, car nous savons toutes et tous ici que c’est le vieillissement de la population active qui est en cause et que les arrêts de travail pour maladie sont utilisés par les travailleurs d’un certain âge, parfois d’ailleurs avec la complicité de leurs employeurs.

Il n’y a désormais plus de diversion possible, et je ne pense malheureusement pas que ce texte vous sera d’un réel secours pour redresser la barre. Vous aurez sans doute ainsi compris, madame la ministre, quelle position adoptera le groupe socialiste lors du vote de ce projet de loi ! (Applaudissements sur les travées du groupe socialiste et du groupe CRC-SPG, ainsi que sur certaines travées du RDSE.)

M. le président. La parole est à Mme Anne-Marie Escoffier.

Mme Anne-Marie Escoffier. Monsieur le président, madame la ministre, mes chers collègues, le projet de loi portant réforme de l’hôpital et relatif aux patients, à la santé et aux territoires achève aujourd’hui son parcours parlementaire, un parcours dans l’urgence, à travers un labyrinthe au cœur duquel nous aurions voulu lire en lettre d’or le mot « patients ».

Tant le nombre d’amendements déposés que la durée exceptionnelle des débats – près de six mois – démontrent, s’il en est encore besoin, l’ampleur des sujets abordés par le texte et l’implication forte des députés et des sénateurs pour apporter aux Français une réponse à la hauteur des enjeux.

Longtemps vanté comme l’un des meilleurs du monde, notre système de santé présente aujourd’hui de redoutables symptômes : un financement fragilisé, un pilotage contesté et éclaté, et, surtout, des inégalités très profondes d’accès aux soins.

Derrière la crise budgétaire bien réelle est apparue la fracture sanitaire.

Dans certains territoires, en particulier ruraux, la permanence des soins n’est plus qu’approximative, les délais d’accès en cas d’urgence sont incompatibles avec l’efficacité des soins, les files d’attente pour les spécialistes s’allongent. En bref, le désert médical s’installe et gagne du terrain dans nos campagnes !

Face à cette situation, dont on pressentait qu’elle était inéluctable, on ne pouvait plus se contenter de mesures isolées, de vœux pieux. Il était temps de décider et d’agir, d’autant que, en matière de santé plus encore que dans d’autres domaines de l’action publique, les fruits se récoltent à moyen et à long terme. C’est dire combien ce projet de loi, dont on ne peut que saluer la présentation dans un tel contexte, était attendu.

Votre projet de loi initial, madame la ministre, a subi de profondes modifications tant à l’Assemblée nationale qu’au Sénat. Je n’ai pu être présente tout au long de nos débats, mais il m’avait semblé un temps que la grogne des médecins et des personnels hospitaliers avait réussi à infléchir un peu la philosophie qui sous-tendait votre texte.

La lecture des conclusions de la commission mixte paritaire ne m’a pas confortée dans cette opinion : il s’agissait en réalité d’un trompe-l’œil !

M. Yvon Collin. Eh oui ! C’est dommage !

Mme Anne-Marie Escoffier. Par ce projet de loi, vous disiez vouloir renforcer le service public hospitalier ; il est en réalité menacé.

Ainsi, demain, les établissements privés à but lucratif pourront exercer des missions de service public. Avec vous, je pense que toutes les bonnes volontés sont les bienvenues, surtout quand il y a carence sur un territoire.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. C’est bien là le problème !

Mme Anne-Marie Escoffier. Néanmoins, le système que vous proposez s’apparente à une vente à la découpe, et, même s’il apporte quelques garanties, il ne peut pas nous convaincre.

Nous aurions en effet souhaité que soit au moins affirmée la primauté des établissements publics dans l’exercice de ces missions. Nos amendements en ce sens n’ont pas été retenus. Nous le regrettons.

La seule garantie finalement obtenue lors de nos débats est la reconnaissance prioritaire dans le contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens des missions déjà assurées par un établissement de santé sur un territoire donné. Le caractère obligatoire de cette reconnaissance a malheureusement été supprimé par la commission mixte paritaire.

Je veux tout de même relever un motif de satisfaction : le maintien de la clause de non-concurrence au profit du secteur public hospitalier, introduite par le Sénat sur proposition de plusieurs groupes et de certains membres du RDSE. C’est une avancée, même si la commission mixte paritaire l’a limitée dans sa portée.

Il eut été paradoxal qu’au nom de la spécificité du secteur public on refusât d’appliquer à ce dernier une clause valable dans le secteur privé alors que l’article 1^er, en autorisant la formation des internes par le secteur privé, provoque déjà un fort appel d’air vers celui-ci.

S’agissant de la gouvernance de l’hôpital, nous avons des désaccords sur le fond.

Dans sa sagesse, le Sénat a redonné aux personnels médicaux une place qu’ils méritent : ce sont eux, en effet, qui font l’excellence de l’hôpital. Il n’était ni digne ni juste de les stigmatiser et de les écarter de la gouvernance.

Malgré les pressions de quelques députés pour revenir à une ligne plus « pro-directeurs », la commission mixte paritaire n’a pas remis en cause le compromis trouvé au Sénat. Je m’en félicite ; mais, ne nous leurrons pas, il s’agit là de quelques concessions pour mieux faire passer la logique de rentabilité qui fonde votre texte,…

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Comment peut-on dire des choses pareilles ?

Mme Anne-Marie Escoffier. …une rentabilité au nom de laquelle le dernier mot revient toujours au directeur, y compris pour le projet médical et la nomination des chefs de pôle.

Le Gouvernement ne vient-il pas d’ailleurs de faire adopter hier, par l’Assemblée nationale, un amendement, pas du tout anodin, transformant l’avis du directoire en simple concertation ?

M. Yvon Collin. Eh oui !

Mme Anne-Marie Escoffier. Il faut sans doute un décideur, mais n’oublions pas que l’hôpital n’est pas une entreprise comme une autre. S’il ne saurait être question de l’exonérer d’une juste et nécessaire rigueur dans sa gestion et son organisation, on ne peut pour autant lui appliquer les objectifs de rentabilité d’une entreprise commerciale. Cela nous paraît tout à fait incompatible avec les fondements de notre système de santé, avec tout simplement l’éthique du corps médical qui sait regarder et veut regarder chaque patient comme un homme unique en soi, avec encore le vœu bien légitime du patient de ne pas être un numéro parmi d’autres, voire une marchandise.

M. Yvon Collin. Tout à fait !

Mme Anne-Marie Escoffier. Autre motif de forte déception, la présidence du conseil de surveillance ne revient plus de droit à un membre du collège des élus, comme le prévoyait notre amendement adopté à l’unanimité par le Sénat.

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. C’est vrai !

Mme Anne-Marie Escoffier. Cet amendement venait en quelque sorte « réparer » l’éviction des collectivités territoriales dans la désignation des membres du troisième collège, celui des personnalités qualifiées.

Nous regrettons qu’il n’ait pas été plus vigoureusement défendu en commission mixte paritaire par ceux qui l’ont adopté et se font d’habitude les chantres de ces mêmes collectivités territoriales ! (M. Jean-Pierre Chevènement applaudit.)

M. Jean-Pierre Godefroy. Très bien !

Mme Anne-Marie Escoffier. Est-ce parce que, comme on a pu le ressentir ici ou là, il existe une certaine suspicion sur la tendance des élus à bloquer les évolutions de l’hôpital ? Je tiens à m’élever contre cette idée ! Quelques-uns ont pu faire de l’hôpital un lieu d’affrontements politiciens, mais, dans leur très grande majorité, les élus sont souvent des moteurs, y compris dans les regroupements, ...

M. Guy Fischer. Très bien !

Mme Anne-Marie Escoffier. ... et ils jouent un rôle d’intercesseur vis-à-vis des personnels hospitaliers et des usagers. (Applaudissements sur les travées du RDSE, du groupe socialiste et du groupe CRC-SPG.)

Dès lors, ce projet de loi met l’hôpital public sous la tutelle forte du directeur de l’ARS.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Avant, il était sous la tutelle du ministre !

Mme Anne-Marie Escoffier. Il affaiblit le rôle du conseil de surveillance par rapport au conseil d’administration actuel. Accepter que la présidence de cette instance soit assurée non plus par un élu mais par une personnalité qualifiée nommée par l’État, c’est nier l’attachement démocratique de l’hôpital. Mon collègue Jean-Pierre Chevènement, qui a défendu notre amendement en séance publique, est particulièrement déçu.

Si nous voulons bien admettre que l’accès aux soins, la régionalisation du numerus clausus, la reconnaissance de la médecine de premier recours et même le contrat d’engagement de service public sont des mesures positives, nous sommes néanmoins obligés de relever qu’elles ne trouveront leur plein impact que dans un délai de quatre ans, voire de dix ans pour certaines d’entre elles. Or il y a urgence. Sans être adeptes de la coercition, nombre de mes collègues du RDSE croient nécessaire d’adopter des mesures plus contraignantes pour qu’elles soient efficaces. À cet égard, comment croire que, compte tenu des difficultés de mise en œuvre de la mesure et de la faiblesse des pénalités, le contrat santé solidarité permettra de lutter contre les déserts médicaux ?

J’en viens aux dépassements d’honoraires. La CMP a adopté un amendement invitant les partenaires conventionnels à négocier, d’ici au 15 octobre 2009, les modalités d’un secteur optionnel permettant une pratique encadrée des dépassements. En cas d’échec, le Gouvernement pourra fixer lui-même les règles dans le projet de loi de finances pour 2010.

Nous nous félicitons de cet ajout. Beaucoup de patients sont confrontés à des difficultés financières liées aux déremboursements, aux franchises, aux coûts de transport et plus encore aux dépassements d’honoraires. Dans certaines zones, il devient même difficile de trouver des médecins du secteur 1.

M. Jean-Pierre Godefroy. Oui !

Mme Anne-Marie Escoffier. Il était choquant que, dans un texte traitant de l’accès aux soins, cette question ne soit pas abordée. Toutefois, cet amendement constitue, à nos yeux, une position de repli : il aurait été en effet préférable que le texte garantisse une offre de soins à tarifs opposables.

M. Guy Fischer. Très bien !

Mme Anne-Marie Escoffier. Enfin, nous regrettons le sort réservé par la CMP à un amendement défendu en commission par notre collègue Gilbert Barbier et adopté par le Sénat, visant à confirmer le principe de l’accès direct aux gynécologues, ophtalmologues et psychiatres, sans pénalité financière.

Quant au titre III du projet de loi, censé être relatif à la prévention et à la santé publique, il nous laisse perplexes tant il est vide de contenu : rien sur l’obésité, la toxicomanie, la prévention des pathologies chez les jeunes ou encore la santé mentale. Vous vous êtes engagée, madame la ministre, à présenter un autre projet de loi consacré à ces enjeux de santé publique. Nous nous montrerons très vigilants sur le respect de cet engagement.

J’en arrive enfin au dernier volet de ce projet de loi, l’organisation territoriale du système de santé. Nous approuvons la création des agences régionales de santé, qui permettront une unité d’action. En effet, l’émiettement de l’État dans le domaine sanitaire, le cloisonnement entre l’hôpital et la médecine de ville, le corporatisme, les concurrences excessives entre les établissements de santé figurent également parmi les raisons du désordre actuel.

Toutefois, les pouvoirs très larges qui sont confiés aux ARS nous inquiètent. Le remaillage offensif des territoires exige une démocratie sanitaire participative, dont le plus haut représentant de l’État dans la région, le préfet de région, aurait pu être le garant : de tels propos ne peuvent vous étonner de ma part, madame la ministre ! Or le mode de gouvernance des ARS ne présage rien en ce sens. Instrument de cette démocratie sanitaire, la conférence régionale des territoires reste un organe purement consultatif.

Ce constat est également vrai pour la modernisation du réseau hospitalier. Vous avez souhaité, madame la ministre, donner des moyens au directeur général de l’ARS pour, sinon imposer, à tout le moins piloter d’une main ferme la coopération et la restructuration hospitalières, si les établissements n’en prenaient pas l’initiative eux-mêmes.

Nous comprenons bien l’intérêt de développer une complémentarité entre les hôpitaux publics ou d’organiser le regroupement d’établissements qui ne seraient pas en mesure d’offrir à leurs patients des conditions de sécurité suffisante, du fait par exemple de leur manque d’équipements ou de leur taux d’activité trop faible. Mais ne faut-il pas que cette démarche soit d’abord négociée et non imposée ?

Les ARS devront veiller avec la plus grande attention à ce que la restructuration hospitalière ne s’apparente pas à un « cannibalisme hospitalier », qui ferait disparaître complètement les hôpitaux locaux.

M. Guy Fischer. Très bien !

Mme Anne-Marie Escoffier. Je veux bien admettre que la proximité n’est pas toujours un gage de qualité. Pour autant, les hôpitaux locaux constituent un renfort indispensable pour les médecins généralistes et un point d’appui pour de nombreuses spécialités.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Nous allons les garder !

Mme Anne-Marie Escoffier. Enfin, je tiens à souligner combien ces nouvelles agences régionales de santé devront encourager vigoureusement, dans les zones urbaines sensibles comme dans les zones rurales, les maisons de santé, les pôles de santé, les réseaux, ces modèles innovants de l’organisation professionnelle qui permettent de rompre l’isolement – c’est l’une des causes du désert médical – et de mieux partager les tâches.

Madame la ministre, vous l’aurez compris, la grande majorité des membres du groupe RDSE n’est pas convaincue par ce projet de loi, même amélioré par le Sénat. Ils n’en partagent pas la philosophie, trop éloignée des conceptions humanistes qui sont les leurs ...

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Nous, nous ne sommes pas des humanistes, c’est bien connu !

Mme Anne-Marie Escoffier. ... et qui sont essentielles dans un monde où l’exclusion prend le pas sur la dignité humaine.

C’est pourquoi, à l’exception de mes collègues Gilbert Barbier et Aymeri de Montesquiou qui voteront pour, les membres du groupe du RDSE voteront contre ce texte. (Bravo ! et applaudissements sur les travées du RDSE, du groupe socialiste et du groupe CRC-SPG.)

M. le président. La parole est à Mme Anne-Marie Payet.

Mme Anne-Marie Payet. Monsieur le président, madame la ministre, mes chers collègues, nous voici donc parvenus au terme de la discussion d’un projet de loi qui fera date.

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Oui !

Mme Anne-Marie Payet. Le texte issu de la CMP est à nos yeux très satisfaisant, car il respecte pleinement les grands équilibres déterminés par le Sénat.

Nous n’avons cessé de le répéter, ce projet de loi est important. C’est particulièrement vrai en matière de gouvernance du système de santé, de gouvernance hospitalière et d’organisation des soins ambulatoires. Il porte aussi des avancées significatives dans le domaine de la prévention et de la santé publique, auquel je me suis personnellement plus spécialement intéressée.

En créant les agences régionales de santé et en rationnalisant la gouvernance hospitalière, ce projet de loi donne corps à des propositions que nous avions nous-mêmes formulées à de nombreuses reprises.

Ce texte annonce aussi la mise en œuvre d’une véritable politique de lutte contre les déserts médicaux, que nous appelions de nos vœux de longue date.

S’appuyant sur un texte déjà très ambitieux, la Haute Assemblée a effectué un travail colossal. Je tiens d’ailleurs à saluer une fois encore l’excellence des travaux de la commission des affaires sociales, de son rapporteur, Alain Milon, et de son président, Nicolas About.

En effet, tel qu’il était issu des travaux de l'Assemblée nationale, le projet de loi posait encore d’importants problèmes, que le Sénat a aplanis.

En matière de gouvernance régionale et hospitalière, nous sommes parvenus à un résultat qui satisfait maintenant l’ensemble des parties prenantes au système de santé.

À l’échelon régional, l’ARS est sortie démocratisée de nos travaux.

De même, au sein de l’hôpital, nous sommes parvenus à un juste équilibre entre efficacité et concertation, entre pouvoir administratif, pouvoir sanitaire et pouvoir politique. D’ailleurs, l’amendement que Mme la ministre nous présentera dans un instant ne le rompt nullement.

C’est cet équilibre que la CMP a entendu respecter, en confirmant très largement les positions du Sénat, ce dont nous ne pouvons que nous réjouir. En matière de gouvernance, elle ne s’en est écartée notablement que sur un point : la présidence du conseil de surveillance de l’hôpital. Nous souhaitions rétablir la primauté des élus au sein de cette institution, et le Sénat avait prévu qu’eux seuls pourraient présider le conseil de surveillance. Mais, en vertu de la version issue de la CMP, la fonction sera également ouverte aux personnalités qualifiées. Nous le regrettons sur le plan des principes, même si nous sommes conscients du peu d’implications qu’aura sans doute en pratique cette possibilité.

Pour le reste, en matière de gouvernance, la CMP est restée globalement fidèle au texte. Elle l’a même amélioré sur certains points.

Il en est ainsi en matière de démographie médicale. Nous sommes par exemple favorables à la réinscription explicite de la régulation de la démographie médicale au nombre des missions de l’ARS ainsi qu’à la remise d’un rapport sur la création d’un sous-objectif à l’objectif national de dépenses d’assurance maladie, l’ONDAM, qui serait relatif aux inégalités territoriales de santé.

Ensuite, la CMP a apporté des modifications intéressantes en matière de gouvernance, notamment en ajoutant les pôles de santé au nombre des acteurs et professionnels de santé susceptibles d’assurer une mission de service public.

Enfin, certaines avancées sont aussi à noter dans le champ de l’accès aux soins. Obliger les médecins ayant bénéficié d’une bourse au titre d’un contrat d’engagement de service public à exercer un temps en secteur 1 nous semble parfaitement légitime. De même, la majoration du rachat de la bourse perçue dans le cadre d’un tel contrat est de nature à rendre cette contrepartie plus opérante.

Un autre point est important. Nous suivrons de près l’avancée des négociations relatives à la mise en œuvre d’un secteur optionnel, qui permettra une pratique encadrée des dépassements d’honoraires. En matière d’accès aux soins, encadrer les dépassements est devenu une priorité.

J’en viens au volet relatif à la prévention et à la santé publique, qui m’est le plus cher, plus particulièrement à la lutte contre l’alcoolisme et le tabagisme.

Je me réjouis que la CMP ait conservé mes amendements visant à appliquer la notion de zones protégées à la vente de tabac et à interdire la vente de tabac en outre-mer dans les grandes surfaces et les galeries attenantes.

Dans le champ de la lutte contre l’alcoolisme, le texte issu de la CMP est également équilibré. Certes, je déplore que l’amendement de Nicolas About interdisant la vente d’alcool sur les autoroutes à quatre voies n’ait pas résisté à la CMP.

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Moi aussi ! Nous y reviendrons !

Mme Anne-Marie Payet. Toutefois, la CMP a interdit la vente de boissons alcoolisées dans les stations-service à partir de dix-huit heures et non de vingt heures. C’est un véritable progrès.

Pour toutes ces raisons, madame la ministre, l’immense majorité des membres du groupe de l’Union centriste votera ce texte,…

M. René Garrec. Très bien !

Mme Anne-Marie Escoffier. … tout en conservant à l’esprit que beaucoup reste à faire, par exemple pour promouvoir la formation au métier de médecin généraliste de premier recours ou pour développer l’exercice regroupé et pluridisciplinaire de la pratique ambulatoire. (Très bien ! et applaudissements sur certaines travées du RDSE et de l’UMP.)

M. le président. La parole est à M. Jean-Pierre Fourcade.

M. Jean-Pierre Fourcade. Monsieur le président, madame la ministre, mes chers collègues, il serait étonnant que, après Anne-Marie Payet qui vient d’indiquer que la plus grande majorité des membres de son groupe votera ce projet de loi, aucune voix ne s’élève pour affirmer que le groupe UMP soutient ce texte et le votera ! (Applaudissements sur les travées de l’UMP.)

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Nous sommes rassurés ! (Sourires.)

M. Jean-Pierre Fourcade. Il me semble important de le souligner, alors que ce projet de loi a provoqué de si importants débats, de si fortes oppositions, a entraîné la mobilisation des corporations et des confusions dans l’opinion et est encore aujourd'hui prétexte à de si longues interventions.

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Ce sont des coups bas !

M. Jean-Pierre Fourcade. Pour nous, ce projet de loi repose sur deux idées essentielles.

Tout d’abord, ce texte organise le « décloisonnement » – c’est le terme que vous avez employé, madame la ministre – de notre système de santé. Ce dernier était en effet caractérisé par une segmentation beaucoup trop forte, qui provoquait des conflits entre le secteur public et le secteur privé, entre l’AP-HP et le reste des hôpitaux, entre les médecins et les gestionnaires, oppositions aussi stériles que dépassées.

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Oui !

M. Jean-Pierre Fourcade. Si nous voulons soutenir l’effort financier nécessaire à la politique de santé, il nous faut procéder à une réforme des structures avant d’augmenter les moyens. Sinon, c’est le tonneau des Danaïdes, le déficit permanent, et nous ne parviendrons à aucun résultat.

Ensuite, ce texte va permettre la territorialisation de l’offre de soins grâce à la création des agences régionales de santé. Il a beaucoup été question dans cet hémicycle du désert médical dans certaines zones, du refus de soins auquel se heurtent les titulaires de la CMU – il nous faudra y apporter des solutions –, des listes d’attente, de l’engorgement des services des urgences, notamment. Pour toutes ces raisons, l’offre de soins doit être territorialisée.

À cet égard, je souhaite remercier et féliciter, au nom de mon groupe, Alain Milon et Nicolas About, le rapporteur et le président de la commission des affaires sociales. Ils ont énormément et excellemment travaillé (Applaudissements sur les travées de l’UMP.).

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. C’est vrai !

M. Jean-Pierre Fourcade. S’agissant de la commission mixte paritaire, nous regrettons tous cette malheureuse affaire de la présidence du conseil de surveillance.

M. Guy Fischer. Nous sommes heureux de vous l’entendre dire !

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. On pourra toujours y revenir ! Mme la ministre s’y engage !

M. Jean-Pierre Fourcade. En effet, quiconque a présidé un établissement sait que, très souvent, les personnalités qualifiées sont d’éminents retraités n’ayant que peu de liens avec le milieu concerné.

M. Alain Milon, rapporteur. Ah oui !

M. Jean-Pierre Fourcade. Il nous faudra donc rénover la notion de personnalités qualifiées, afin de pouvoir confier à ces dernières la présidence de ces outils extrêmement complexes et difficiles à manier que sont les établissements de santé.

Je m’étonne que, hormis Mme Payet, personne n’ait souligné les avancées du texte.

Madame la ministre, j’ajouterai deux observations.

Nous allons être confrontés à l’avenir à de nombreuses difficultés. Notons, évidemment, le vieillissement de la population, et les problèmes qui seront ceux de nombre de personnes âgées. Relevons aussi les pandémies internationales : notre système de santé doit être à l’état de veille pour pouvoir résister et s’adapter rapidement et efficacement aux différentes pandémies qui peuvent survenir n’importe où, sous quelque forme que ce soit.

Par ailleurs, les conditions de formation des personnels des services de santé et de l’ensemble des acteurs de la politique de soins devront être réformées profondément. En effet, le numerus clausus et certaines mesures prises au cours des trente dernières années ont abouti à une situation difficile.

Un effort énorme devra être fait quant à la soutenabilité du financement tant de la prévention que des systèmes de soins. Il importera de rénover les structures – il ne servirait en effet à rien d’octroyer des moyens supplémentaires à des structures anciennes –, et cela doit primer sur l’augmentation des moyens.

Le texte issu des travaux de la commission mixte paritaire est certes un peu complexe, difficile à mettre en œuvre, mais, grâce au décloisonnement et à la territorialisation, il va nous permettre de développer l’offre de soins pour l’ensemble de nos concitoyens.

Madame la ministre, je ne veux pas terminer mon intervention sans saluer le courage et l’obstination – au bon sens du terme – que vous avez manifestés au cours de nos débats. C’est grâce à vous et à votre ténacité que nous allons parvenir à un texte satisfaisant, qui marque un tournant. Il reste à l’appliquer.

Tout à l’heure, l’un de nos collègues a soutenu que le présent projet de loi resterait dans l’anthologie des textes inapplicables et qu’il faudrait le réviser. Je ne partage pas ce point de vue. Je crois beaucoup au rapprochement – enfin ! – de l’administration de la santé et des caisses de sécurité sociale pour que la soutenabilité du financement de la prévention et de l’action en matière de soins soit durable et efficace.

C’est la raison pour laquelle je tenais à faire entendre ma voix au cours de cette discussion générale. On vous a beaucoup critiquée, madame la ministre. Permettez-moi, en quelques mots, de vous féliciter ! (Applaudissements sur les travées de l’UMP et de l’Union centriste.)

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Merci !

M. le président. Personne ne demande plus la parole dans la discussion générale ?...

La discussion générale est close.

Nous passons à la discussion du texte élaboré par la commission mixte paritaire.

Je rappelle que, en application de l’article 42, alinéa 12, du règlement, lorsqu’il examine après l’Assemblée nationale le texte élaboré par la commission mixte paritaire, le Sénat se prononce par un seul vote sur l’ensemble du texte en ne retenant que les amendements ayant reçu l’accord du Gouvernement.

Je donne lecture du texte élaboré par la commission mixte paritaire :

TITRE I^ER

MODERNISATION DES ÉTABLISSEMENTS DE SANTÉ

Article 1^er A

(Suppression maintenue par la commission mixte paritaire)

CHAPITRE I^ER

Missions des établissements de santé

Article 1^er

(Texte élaboré par la commission mixte paritaire)

I. - L'article L. 6111-1 du code de la santé publique est ainsi rédigé :

« Art. L. 6111-1. - Les établissements de santé publics, privés et privés d'intérêt collectif assurent, dans les conditions prévues par le présent code, le diagnostic, la surveillance et le traitement des malades, des blessés et des femmes enceintes.

« Ils délivrent les soins avec hébergement, sous forme ambulatoire ou à domicile, le domicile pouvant s'entendre du lieu de résidence ou d'un établissement avec hébergement relevant du code de l'action sociale et des familles.

« Ils participent à la coordination des soins en relation avec les membres des professions de santé exerçant en pratique de ville et les établissements et services médico-sociaux, dans le cadre défini par l'agence régionale de santé en concertation avec les conseils généraux pour les compétences qui les concernent.

« Ils participent à la mise en œuvre de la politique de santé publique et des dispositifs de vigilance destinés à garantir la sécurité sanitaire.

« Ils mènent, en leur sein, une réflexion sur l'éthique liée à l'accueil et la prise en charge médicale. »

II. - L'article L. 6111-2 du même code est ainsi rédigé :

« Art. L. 6111-2. - Les établissements de santé élaborent et mettent en œuvre une politique d'amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins et une gestion des risques visant à prévenir et traiter les évènements indésirables liés à leurs activités.

« Dans ce cadre, ils organisent la lutte contre les évènements indésirables, les infections associées aux soins et l'iatrogénie, définissent une politique du médicament et des dispositifs médicaux stériles et mettent en place un système permettant d'assurer la qualité de la stérilisation des dispositifs médicaux. »

III. - L'intitulé du chapitre II du titre I^er du livre I^er de la sixième partie du code de la santé publique est ainsi rédigé : « Missions de service public des établissements de santé ».

IV. - Les articles L. 6112-1, L. 6112-2 et L. 6112-3 du même code sont ainsi rédigés :

« Art. L. 6112-1. - Les établissements de santé peuvent être appelés à assurer, en tout ou partie, une ou plusieurs des missions de service public suivantes :

« 1° La permanence des soins ;

« 1° bis La prise en charge des soins palliatifs ;

« 2° L'enseignement universitaire et post-universitaire ;

« 2° bis La recherche ;

« 3° Le développement professionnel continu des praticiens hospitaliers et non hospitaliers ;

« 4° La formation initiale et le développement professionnel continu des sages-femmes et du personnel paramédical et la recherche dans leurs domaines de compétence ;

« 5° Suppression maintenue par la commission mixte paritaire..........

« 6° Les actions d'éducation et de prévention pour la santé et leur coordination ;

« 7° L'aide médicale urgente, conjointement avec les praticiens et les autres professionnels de santé, personnes et services concernés ;

« 8° La lutte contre l'exclusion sociale, en relation avec les autres professions et institutions compétentes en ce domaine, ainsi que les associations qui œuvrent dans le domaine de l'insertion et de la lutte contre l'exclusion et la discrimination ;

« 9° Les actions de santé publique ;

« 10° La prise en charge des personnes hospitalisées sans leur consentement ;

« 11° Les soins dispensés aux détenus en milieu pénitentiaire et, si nécessaire, en milieu hospitalier, dans des conditions définies par décret ;

« 12° Les soins dispensés aux personnes retenues en application de l'article L. 551-1 du code de l'entrée et du séjour des étrangers et du droit d'asile ;

« 13° Les soins dispensés aux personnes retenues dans les centres socio-médico-judiciaires de sûreté. 

« Art. L. 6112-2. - Outre les établissements de santé, peuvent être chargés d'assurer ou de contribuer à assurer, en fonction des besoins de la population appréciés par le schéma régional d'organisation des soins, les missions de service public définies à l'article L. 6112-1 :

«  - les centres de santé, les maisons de santé et les pôles de santé ;

« - l'Institution nationale des invalides dans le cadre de ses missions définies au 2° de l'article L. 529 du code des pensions militaires d'invalidité et des victimes de la guerre ;

« - le service de santé des armées, dans des conditions fixées par décret en Conseil des ministres ;

« - les groupements de coopération sanitaire ;

« - les autres personnes titulaires d'une autorisation d'équipement matériel lourd ;

« - les praticiens exerçant dans les établissements ou structures mentionnés au présent article.

« Lorsqu'une mission de service public n'est pas assurée sur un territoire de santé, le directeur général de l'agence régionale de santé, sans préjudice des compétences réservées par la loi à d'autres autorités administratives, désigne la ou les personnes qui en sont chargées.

« Le contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens prévu à l'article L. 6114-1 ou un contrat spécifique précise les obligations auxquelles est assujettie toute personne assurant ou contribuant à assurer une ou plusieurs des missions de service public définies au présent article et, le cas échéant, les modalités de calcul de la compensation financière de ces obligations.

« La signature ou la révision du contrat afin d'y intégrer les missions de service public peut être à l'initiative de l'un ou l'autre des signataires. Elle fait l'objet au préalable d'une concertation avec les praticiens de l'établissement.

« Les missions de service public qui, à la date de publication de la loi n°          du             portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires, sont déjà assurées par un établissement de santé sur un territoire donné peuvent faire l'objet d'une reconnaissance prioritaire dans le contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens.

« Art. L. 6112-3. - L'établissement de santé, ou toute personne chargée d'une ou plusieurs des missions de service public définies à l'article L. 6112-1, garantit à tout patient accueilli dans le cadre de ces missions :

« 1° L'égal accès à des soins de qualité ;

« 2° La permanence de l'accueil et de la prise en charge, ou l'orientation vers un autre établissement ou une autre institution, dans le cadre défini par l'agence régionale de santé ;

« 3° La prise en charge aux tarifs fixés par l'autorité administrative ou aux tarifs des honoraires prévus au 1° du I de l'article L. 162-14-1 du code de la sécurité sociale.

« Les garanties mentionnées aux 1° et 3° du présent article sont applicables à l'ensemble des prestations délivrées au patient dès lors qu'il est admis au titre de l'urgence ou qu'il est accueilli et pris en charge dans le cadre de l'une des missions mentionnées au premier alinéa, y compris en cas de réhospitalisation dans l'établissement ou pour les soins, en hospitalisation ou non, consécutifs à cette prise en charge.

« Les obligations qui incombent, en application du présent article, à un établissement de santé ou à l'une des structures mentionnées à l'article L. 6112-2 s'imposent également à chacun des praticiens qui y exercent et qui interviennent dans l'accomplissement d'une ou plusieurs des missions de service public. »

V. - Après l'article L. 6112-3 du même code, il est inséré un article L. 6112-3-1 ainsi rédigé :

« Art. L. 6112-3-1. - Tout patient d'un établissement public de santé bénéficie des garanties définies aux 1° et 2° de l'article L. 6112-3.

« Les établissements publics de santé appliquent aux assurés sociaux les tarifs prévus aux articles L. 162-20 et L. 162-26 du code de la sécurité sociale.

« Dans le cadre des missions de service public assurées par l'établissement, les tarifs des honoraires des professionnels de santé visés au premier alinéa de l'article L. 6146-2 du présent code et des praticiens hospitaliers exerçant dans le cadre de l'activité libérale prévue à l'article L. 6154-1 du même code sont ceux prévus au 1° du I de l'article L. 162-14-1 du code de la sécurité sociale. »

V bis. - 1. L'article L. 162-22-10 du code de la sécurité sociale est complété par un V ainsi rédigé :

« V. - Le Gouvernement présente avant le 15 octobre de chaque année au Parlement un rapport sur la tarification à l'activité des établissements de santé et ses conséquences sur l'activité et l'équilibre financier des établissements publics et privés. Le rapport précise notamment les dispositions prises :

« - pour prendre en compte les spécificités des actes réalisés dans les établissements publics de santé et mesurer l'impact sur leurs coûts de leurs missions de service public ;

« - pour mesurer et prévenir les conséquences de la tarification à l'activité sur le nombre des actes, la qualité des soins, les activités de santé publique et la prise en charge des pathologies chroniques ; 

« - pour tenir compte du cas particulier des établissements situés dans les zones de faible densité démographique, zones de revitalisation rurale ou zones de montagne. »

2. Jusqu'en 2018, le rapport prévu au V de l'article L. 162-22-10 du code de la sécurité sociale est transmis au Parlement en même temps que le bilan d'avancement du processus de convergence mentionné au VII de l'article 33 de la loi n° 2003-1199 du 18 décembre 2003 de financement de la sécurité sociale pour 2004.

VI. - Les deuxième et troisième alinéas de l'article L. 6122-7 du code de la santé publique sont ainsi rédigés :

« Elle peut également être subordonnée à des conditions relatives à la participation à une ou plusieurs des missions de service public définies à l'article L. 6112-1 ou à l'engagement de mettre en œuvre des mesures de coopération favorisant l'utilisation commune de moyens et la permanence des soins.

« L'autorisation peut être suspendue ou retirée selon les procédures prévues à l'article L. 6122-13 si les conditions mises à son octroi ne sont pas respectées. »

VI bis. - Après le premier alinéa de l'article L. 6122-10 du même code, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« Il peut également être subordonné aux conditions mentionnées au deuxième alinéa de l'article L. 6122-7. »

VII. - Suppression maintenue par la commission mixte paritaire.........

VII bis. - L'article L. 6161-5 du même code est ainsi rédigé :

« Art. L. 6161-5. - Sont qualifiés d'établissements de santé privés d'intérêt collectif :

« 1° Les centres de lutte contre le cancer ;

« 2° Les établissements de santé privés gérés par des organismes sans but lucratif qui en font la déclaration auprès de l'agence régionale de santé.

« Les obligations à l'égard des patients prévues aux 1° et 2° de l'article L. 6112-3 sont applicables aux établissements de santé privés d'intérêt collectif pour l'ensemble de leurs missions.

« Les établissements de santé privés d'intérêt collectif appliquent aux assurés sociaux les tarifs prévus aux articles L. 162-20 et L. 162-26 du code de la sécurité sociale.

« Les modalités d'application du présent article sont déterminées par décret. »

VII ter. - L'article L. 6161-8 du même code est ainsi rédigé :

« Art. L. 6161-8. - Les établissements de santé privés d'intérêt collectif peuvent conclure, pour un ou plusieurs objectifs déterminés, soit avec un établissement public de santé, soit avec une communauté hospitalière de territoire, des accords en vue de leur association à la réalisation des missions de service public. Ces accords sont conclus sur la base du projet régional de santé défini à l'article L. 1434-1, notamment du schéma régional d'organisation des soins défini aux articles L. 1434-6 et L. 1434-7 ou du schéma interrégional défini à l'article L. 1434-8. Ils sont approuvés par le directeur général de l'agence régionale de santé. »

VII quater. - L'article L. 6161-9 du même code est ainsi rédigé :

« Art. L. 6161-9. - Un établissement de santé mentionné aux b et c de l'article L. 162-22-6 du code de la sécurité sociale peut être admis par le directeur général de l'agence régionale de santé à recourir à des professionnels médicaux et auxiliaires médicaux libéraux dans la mise en œuvre de ses missions de service public et de ses activités de soins. Ils sont rémunérés par l'établissement sur la base des honoraires correspondant aux tarifs prévus au 1° du I de l'article L. 162-14-1 du même code, minorés d'une redevance. Les conditions d'application du présent alinéa sont fixées par décret.

« Les professionnels libéraux mentionnés au premier alinéa participent aux missions de service public et aux activités de soins de l'établissement dans le cadre d'un contrat conclu avec l'établissement, qui fixe les conditions et modalités de leur participation et assure le respect des garanties mentionnées à l'article L. 6112-3. »

VIII. - Le même code est ainsi modifié :

1° L'article L. 6162-1 est ainsi modifié :

a) Le premier alinéa est ainsi rédigé :

« Les centres de lutte contre le cancer sont des établissements de santé qui exercent leurs missions dans le domaine de la cancérologie. » ;

b) Le dernier alinéa est supprimé ;

2° Le 3° de l'article L. 6162-9 est ainsi rédigé :

« 3° L'état des prévisions de recettes et de dépenses prévu à l'article L. 6145-1, le plan global de financement pluriannuel et les propositions de tarifs des prestations mentionnées à l'article L. 174-3 du code de la sécurité sociale ; »

3° À l'article L. 6162-11 qui devient l'article L. 6162-13, les mots : « particulières de » sont remplacés par les mots : « afférentes au » ;

4° Après l'article L. 6162-10, il est rétabli un article L. 6162-11 et inséré un article L. 6162-12 ainsi rédigés :

« Art. L. 6162-11. - Le contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens mentionné au 1° de l'article L. 6162-9 est exécutoire dès sa signature par l'ensemble des parties.

« Les cinquième et sixième alinéas de l'article L. 6143-4 sont applicables au 3° du même article.

« Les délibérations mentionnées aux 5° à 9° du même article sont soumises au dernier alinéa de l'article L. 6143-4.

« Art. L. 6162-12. - Le directeur général de l'agence régionale de santé demande à un centre de lutte contre le cancer de présenter un plan de redressement, dans le délai qu'il fixe, compris entre un et trois mois, dans l'un des cas suivants :

« 1° Lorsqu'il estime que la situation financière de l'établissement l'exige ;

« 2° Lorsque l'établissement présente une situation de déséquilibre financier répondant à des critères définis par décret.

« Les modalités de retour à l'équilibre prévues par ce plan donnent lieu à la signature d'un avenant au contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens.

« S'il n'est pas satisfait à la demande de plan de redressement du directeur général de l'agence ou en cas de refus de l'établissement de signer l'avenant susmentionné, le directeur général de l'agence régionale de santé peut désigner un administrateur provisoire de l'établissement pour une durée qui ne peut être supérieure à six mois renouvelable une fois. L'administrateur doit satisfaire aux conditions définies aux deuxième à quatrième alinéas de l'article L. 811-2 du code de commerce.

« L'administrateur provisoire accomplit, pour le compte de l'établissement, les actes d'administration urgents ou nécessaires pour mettre fin aux dysfonctionnements ou irrégularités constatés et préparer et mettre en œuvre un plan de redressement. La rémunération de l'administrateur est assurée par le centre concerné. L'administrateur justifie, pour ses missions, d'une assurance couvrant les conséquences financières de la responsabilité conformément à l'article L. 814-5 du code de commerce, prise en charge dans les mêmes conditions que la rémunération.

« En cas d'échec de l'administration provisoire, le directeur général de l'agence régionale de santé peut saisir le commissaire aux comptes pour la mise en œuvre de l'article L. 612-3 du même code. »

IX. - L'article L. 162-20 du code de la sécurité sociale est ainsi rédigé :

« Art. L. 162-20. - Les assurés sociaux sont hospitalisés dans les établissements publics de santé aux tarifs fixés par l'autorité administrative compétente. »

X. - L'article L. 6311-2 du code de la santé publique est ainsi rédigé :

« Art. L. 6311-2. - Seuls les établissements de santé peuvent être autorisés, conformément au chapitre II du titre II du livre I^er de la présente partie, à comporter une ou plusieurs unités participant au service d'aide médicale urgente, dont les missions et l'organisation sont fixées par voie réglementaire.

« Un centre de réception et de régulation des appels est installé dans les services d'aide médicale urgente. Ce centre peut être commun à plusieurs services concourant à l'aide médicale urgente.

« Le fonctionnement de ces unités et centres peut être assuré, dans des conditions fixées par décret, avec le concours de médecins d'exercice libéral. 

« Dans le respect du secret médical, les centres de réception et de régulation des appels sont interconnectés avec les dispositifs des services de police et d'incendie et de secours.

« Les services d'aide médicale urgente et les services concourant à l'aide médicale urgente sont tenus d'assurer le transport des patients pris en charge dans le plus proche des établissements offrant des moyens disponibles adaptés à leur état, sous réserve du respect du libre choix. »

XI. - L'article L. 6112-5 du même code est abrogé.

XII. - L'article L. 6323-1 du même code est ainsi rédigé :

« Art. L. 6323-1. - Les centres de santé sont des structures sanitaires de proximité dispensant principalement des soins de premier recours. Ils assurent des activités de soins sans hébergement et mènent des actions de santé publique ainsi que des actions de prévention, d'éducation pour la santé, d'éducation thérapeutique des patients et des actions sociales et pratiquent la délégation du paiement du tiers mentionné à l'article L. 322-1 du code de la sécurité sociale. Ils peuvent pratiquer des interruptions volontaires de grossesse par voie médicamenteuse dans le cadre d'une convention conclue selon les modalités prévues à l'article L. 2212-2 et dans les conditions prévues aux articles L. 2212-1 à L. 2212-10 du présent code.

« Ils constituent des lieux de stages pour la formation des différentes professions de santé.

« Ils peuvent soumettre à l'agence régionale de santé et appliquer les protocoles définis à l'article L. 4011-2 dans les conditions prévues à l'article L. 4011-3.

« Ils sont créés et gérés soit par des organismes à but non lucratif, soit par des collectivités territoriales, soit par des établissements de santé publics ou des établissements de santé d'intérêt collectif.

« Les centres de santé élaborent un projet de santé incluant des dispositions tendant à favoriser l'accessibilité sociale, la coordination des soins et le développement d'actions de santé publique.

« Le projet médical du centre de santé géré par un établissement de santé est distinct du projet d'établissement.

« Les médecins qui exercent en centre de santé sont salariés.

« Les centres de santé sont soumis pour leur activité à des conditions techniques de fonctionnement prévues par décret, après consultation des représentants des gestionnaires de centres de santé. Ce texte détermine également les modalités de la période transitoire. »

XIII. - L'article L. 6323-2 du même code est abrogé.

XIV. - L'article L. 6111-3 du même code est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« Les établissements de santé peuvent créer et gérer les centres de santé mentionnés à l'article L. 6323-1 du présent code. »

XV. - Les articles L. 6161-3-1 et L. 6161-10 du même code sont abrogés.

XVI. - Les établissements de santé privés qui ont été admis à participer à l'exécution du service public hospitalier à la date de publication de la présente loi peuvent continuer d'exercer, dans les mêmes conditions, les missions pour lesquelles ils y ont été admis ou celles prévues par leur contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens jusqu'au terme de ce contrat ou, au plus tard, jusqu'à la date mentionnée au VII de l'article 33 de la loi n° 2003-1199 du 18 décembre 2003 de financement de la sécurité sociale pour 2004. Ils prennent la qualification d'établissement de santé privé d'intérêt collectif sauf opposition expresse de leur part notifiée par leur représentant légal au directeur général de l'agence régionale de santé, par lettre recommandée avec demande d'avis de réception.

Jusqu'à la date retenue en application de l'alinéa précédent, les articles L. 6112-3-1, L. 6112-6, L. 6112-7, L. 6143-2 et L. 6143-2-1, les cinquième et sixième alinéas de l'article L. 6143-4 et les articles L. 6145-1 et L. 6155-1 du code de la santé publique leur sont applicables. Jusqu'à cette même date, les dispositions relatives au financement par l'assurance maladie de leurs activités de soins et à la participation de l'assuré social leur sont applicables dans les mêmes conditions qu'aux établissements publics de santé.

Jusqu'à la date retenue en application du premier alinéa du présent XVI, les dispositions du dernier alinéa de l'article L. 6161-7 du code de la santé publique, dans sa rédaction antérieure à la présente loi, leur sont applicables.

XVII. - Les établissements de santé privés qui ont opté pour le financement par dotation globale, en application de l'article 25 de l'ordonnance n° 96-346 du 24 avril 1996 portant réforme de l'hospitalisation publique et privée, continuent d'exercer, dans les mêmes conditions, les missions prévues à leur contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens jusqu'au terme de ce contrat ou, au plus tard, jusqu'à la date mentionnée au VII de l'article 33 de la loi n° 2003-1199 du 18 décembre 2003 précitée.

Jusqu'à la date retenue en application de l'alinéa précédent, les articles L. 6143-2 et L. 6143-2-1, les cinquième et sixième alinéas de l'article L. 6143-4 et l'article L. 6145-1 du code de la santé publique leur sont applicables. Jusqu'à cette même date, les dispositions relatives au financement par l'assurance maladie de leurs activités de soins et à la participation de l'assuré social leur sont applicables dans les mêmes conditions qu'aux établissements publics de santé.

Jusqu'à la date retenue en application du premier alinéa du présent XVII, les deuxième à sixième alinéas du XVIII bis leur sont applicables.

XVIII. - Les centres de lutte contre le cancer mentionnés à l'article L. 6162-1 du code de la santé publique continuent d'exercer, dans les mêmes conditions, outre les missions qui leur sont assignées par la loi, les missions prévues à leur contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens jusqu'au terme de ce contrat ou, au plus tard, jusqu'à la date mentionnée au VII de l'article 33 de la loi n° 2003-1199 du 18 décembre 2003 précitée.

Jusqu'à la date retenue en application de l'alinéa précédent, les articles L. 6112-3, L. 6112-6, L. 6112-7, L. 6143-2 et L. 6143-2-1, les cinquième et sixième alinéas de l'article L. 6143-4 et les articles L. 6145-1 et L. 6155-1 du code de la santé publique leur sont applicables.

XVIII bis. - Jusqu'à la date retenue en application du premier alinéa du XVI, les dispositions suivantes sont applicables aux établissements de santé privés qui ont été admis à participer à l'exécution du service public hospitalier à la date de publication de la présente loi.

Lorsque le directeur général de l'agence régionale de santé estime que la situation financière de l'établissement l'exige et, à tout le moins, lorsque le suivi et l'analyse de l'exécution de l'état des prévisions de recettes et de dépenses prévus à l'article L. 6145-1 du code de la santé publique ou le compte financier font apparaître un déséquilibre financier répondant à des critères définis par décret, ou lorsque sont constatés des dysfonctionnements dans la gestion de l'établissement, le directeur général de l'agence régionale de santé adresse à la personne morale gestionnaire une injonction de remédier au déséquilibre financier ou aux dysfonctionnements constatés et de produire un plan de redressement adapté, dans un délai qu'il fixe. Ce délai doit être raisonnable et adapté à l'objectif recherché.

Les modalités de retour à l'équilibre financier donnent lieu à la signature d'un avenant au contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens prévu à l'article L. 6114-1 du même code.

S'il n'est pas satisfait à l'injonction, ou en cas de refus de l'établissement de signer l'avenant susmentionné, le directeur général de l'agence régionale de santé peut désigner un administrateur provisoire de l'établissement pour une durée qui ne peut être supérieure à six mois renouvelable une fois. Si l'organisme gestionnaire gère également des établissements ou services qui relèvent de la compétence tarifaire du représentant de l'État dans le département ou du président du conseil général, l'administrateur provisoire est désigné conjointement par le représentant de l'État dans le département et le directeur général de l'agence régionale de santé. L'administrateur doit satisfaire aux conditions définies aux deuxième à quatrième alinéas de l'article L. 811-2 du code de commerce.

L'administrateur provisoire accomplit, pour le compte de l'établissement, les actes d'administration urgents ou nécessaires pour mettre fin aux dysfonctionnements ou irrégularités constatés et préparer et mettre en œuvre un plan de redressement. La rémunération de l'administrateur est assurée par les établissements gérés par l'organisme et répartie entre les établissements ou services au prorata des charges d'exploitation de chacun d'eux. L'administrateur justifie, pour ses missions, d'une assurance couvrant les conséquences financières de la responsabilité conformément à l'article L. 814-5 du code de commerce, prise en charge dans les mêmes conditions que la rémunération.

En cas d'échec de l'administration provisoire, le directeur général de l'agence régionale de santé peut saisir le commissaire aux comptes pour la mise en œuvre de l'article L. 612-3 du même code.

XIX. - Les contrats de concession pour l'exécution du service public hospitalier conclus en application de l'article L. 6161-9 du code de la santé publique, dans sa rédaction antérieure à la présente loi, ne sont pas renouvelés. Ils prennent fin au plus tard à la date mentionnée au VII de l'article 33 de la loi n° 2003-1199 du 18 décembre 2003 précitée.

Article 1^er bis A

(Texte du Sénat)

Au premier alinéa de l'article L. 6122-1 du code de la santé publique, après les mots : « alternatives à l'hospitalisation », sont insérés les mots : « ou d'hospitalisation à domicile ».

Article 1^er bis

(Texte du Sénat)

I. - Après le cinquième alinéa de l'article L. 5126-2 du code de la santé publique, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« Les pharmacies à usage intérieur peuvent approvisionner en médicaments réservés à l'usage hospitalier les établissements de santé délivrant des soins à domicile ne disposant pas de pharmacie à usage intérieur. »

II. - Après l'article L. 5126-5 du même code, il est inséré un article L. 5126-5-1 ainsi rédigé :

« Art. L. 5126-5-1. - Les établissements de santé délivrant des soins à domicile qui disposent d'une pharmacie à usage intérieur peuvent confier à des pharmacies d'officine, dans des conditions précisées par voie réglementaire, une partie de la gestion, de l'approvisionnement, du contrôle, de la détention et de la dispensation des médicaments non réservés à l'usage hospitalier, ainsi que des produits ou objets mentionnés à l'article L. 4211-1 et des dispositifs médicaux stériles. »

III. - L'article L. 5121-1 du même code est ainsi modifié :

1° Le 1° est complété par les mots : « ou à l'article L. 5126-2 » ;

2° À la première phrase du 2°, le mot : « dans » est remplacé par le mot : « par »  et sont ajoutés les mots : « ou dans les conditions prévues à l'article L. 5126-2 ».

IV. - Avant le dernier alinéa de l'article L. 5126-2 du même code, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« Pour certaines catégories de préparations, une pharmacie à usage intérieur d'un établissement de santé peut confier, par un contrat écrit, la réalisation de préparations à un établissement pharmaceutique autorisé à fabriquer des médicaments. Ces préparations sont réalisées en conformité avec les bonnes pratiques mentionnées à l'article L. 5121-5. »

V. - L'article L. 5126-14 du même code est complété par un 7° ainsi rédigé :

« 7° Les modalités d'application de l'avant-dernier alinéa de l'article L. 5126-2 et notamment les catégories de préparations concernées. »

Article 1^er ter

(Texte élaboré par la commission mixte paritaire)

Après l'article L. 6125-1 du code de la santé publique, il est inséré un article L. 6125-2 ainsi rédigé :

« Art. L. 6125-2. - Seuls les établissements de santé exerçant une activité de soins à domicile et répondant aux conditions prévues par l'article L. 6122-1 peuvent faire usage, dans leur intitulé, leurs statuts, contrats, documents ou publicité, de l'appellation d'établissement d'hospitalisation à domicile.

« Les autres structures, entreprises et groupements constitués avant la date de publication de la loi n°        du           portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires qui utilisent dans leur dénomination ou pour leur usage les termes d'hospitalisation à domicile doivent se conformer aux dispositions d'autorisation mentionnées au premier alinéa dans le délai d'un an à compter de cette date.

« Le fait de faire usage de l'appellation d'établissement d'hospitalisation à domicile en violation des dispositions du présent article est puni d'une amende de 3 750 €.

« Les personnes morales reconnues pénalement responsables, dans les conditions prévues à l'article 121-2 du code pénal, de l'infraction définie à l'alinéa précédent encourent une peine d'amende dans les conditions prévues à l'article 131-38 du code pénal. »

Article 2

(Texte élaboré par la commission mixte paritaire)

I. - Suppression maintenue par la commission mixte paritaire............

II. - L'article L. 6144-1 du même code est ainsi rédigé :

« Art. L. 6144-1. - Dans chaque établissement public de santé, la commission médicale d'établissement contribue à l'élaboration de la politique d'amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins ainsi que des conditions d'accueil et de prise en charge des usagers ; elle propose au président du directoire un programme d'actions assorti d'indicateurs de suivi. Ce programme prend en compte les informations contenues dans le rapport annuel de la commission des relations avec les usagers et de la qualité de la prise en charge.

« Elle est consultée sur les matières la concernant dans des conditions fixées par décret.

« L'établissement public de santé met à la disposition du public les résultats, publiés chaque année, des indicateurs de qualité et de sécurité des soins dans des conditions définies par arrêté du ministre chargé de la santé.

« Lorsque le directeur général de l'agence régionale de santé constate le non-respect des dispositions prévues à l'alinéa précédent, il peut prendre les mesures appropriées, notamment une modulation des dotations de financement mentionnées à l'article L. 162-22-13 du code de la sécurité sociale.

« Un décret détermine les conditions d'application de l'alinéa précédent. »

III. - Les deux derniers alinéas de l'article L. 5126-5 du même code sont supprimés.

IV. - L'article L. 6161-2 du même code est ainsi modifié :

1° Au premier alinéa, les mots : « ne participant pas au service public hospitalier » sont supprimés ;

2° Sont ajoutés sept alinéas ainsi rédigés :

« La conférence médicale contribue à la définition de la politique médicale et à l'élaboration de la politique d'amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins ainsi que des conditions d'accueil et de prise en charge des usagers ; elle propose au représentant légal de l'établissement un programme d'actions assorti d'indicateurs de suivi. Ce programme prend en compte les informations contenues dans le rapport annuel de la commission des relations avec les usagers et de la qualité de la prise en charge. Le représentant légal de l'établissement la consulte avant la signature du contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens. La conférence médicale d'établissement est consultée sur tout contrat ou avenant prévoyant l'exercice d'une ou plusieurs missions de service public conformément à l'article L. 6112-2.

« L'établissement de santé met à la disposition du public les résultats, publiés chaque année, des indicateurs de qualité et de sécurité des soins dans des conditions définies par arrêté du ministre chargé de la santé.

« Lorsque le directeur général de l'agence régionale de santé constate le non-respect des dispositions prévues à l'alinéa précédent, il peut prendre les mesures appropriées, notamment une modulation des dotations de financement mentionnées à l'article L. 162-22-13 du code de la sécurité sociale.

« Un décret détermine les conditions d'application de l'alinéa précédent.

« La conférence médicale d'établissement est consultée sur les matières la concernant dans des conditions fixées par décret.

« Lorsque la consultation préalable est prévue par des dispositions légales ou réglementaires, l'avis de la conférence médicale d'établissement est joint à toute demande d'autorisation ou d'agrément formée par un établissement de santé privé et annexé à toutes les conventions conclues par ce dernier. »

V. - Le premier alinéa de l'article L. 6113-8 du même code est ainsi rédigé :

« Les établissements de santé transmettent aux agences régionales de santé, à l'État ou à la personne publique qu'il désigne et aux organismes d'assurance maladie les informations relatives à leurs moyens de fonctionnement, à leur activité, à leurs données sanitaires, démographiques et sociales qui sont nécessaires à l'élaboration et à la révision du projet régional de santé, à la détermination de leurs ressources, à l'évaluation de la qualité des soins, à la veille et la vigilance sanitaires, ainsi qu'au contrôle de leur activité de soins et de leur facturation. »

V bis. - Le premier alinéa du I de l'article L. 6122-13 du même code est ainsi modifié :

1° Après le mot : « soins », sont insérés les mots : « ou de l'installation d'un équipement matériel lourd » ;

2° Après le mot : « publique », sont insérés les mots : « ou à la continuité des soins assurée par le personnel médical ».

V ter. - Le 2° de l'article L. 6152-1 du même code est complété par une phrase ainsi rédigée :

« Les conditions dans lesquelles, à titre exceptionnel, ces personnels peuvent être recrutés par contrat de courte durée sans qu'il en résulte un manquement à la continuité des soins sont précisées par voie réglementaire ; ».

V quater. - L'article L. 6122-4 du même code est ainsi modifié :

1° Au deuxième alinéa, les mots : « dont les modalités sont fixées par décret » sont supprimés ;

2° Après le deuxième alinéa, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« La visite de conformité est réalisée au plus tard six mois après la mise en œuvre des activités de soins ou des structures de soins alternatives à l'hospitalisation ou la mise en service de l'équipement matériel lourd. Le maintien de la conformité est vérifié après toute modification des conditions d'exécution de l'autorisation. Le défaut de conformité peut donner lieu à l'application des mesures prévues à l'article L. 6122-13 du présent code. Les modalités de visite et de vérification de conformité sont fixées par décret. »

V quinquies. - Le premier alinéa de l'article L. 6122-8 du même code est complété par deux phrases ainsi rédigées :

« Au 1^er janvier 2010, les autorisations d'activités de soins délivrées pour une durée indéterminée prennent fin au terme de la durée applicable en vertu du présent article. Les titulaires d'autorisation devront obtenir le renouvellement de leur autorisation dans les conditions prévues à l'article L. 6122-10. »

VI. - L'article L. 1151-1 du même code est ainsi modifié :

1° Au premier alinéa, les mots : « susceptibles de présenter, en l'état des connaissances médicales, des risques sérieux pour les patients » sont remplacés par les mots : « nécessitant un encadrement spécifique pour des raisons de santé publique ou susceptibles d'entraîner des dépenses injustifiées » ;

2° Le dernier alinéa est remplacé par trois alinéas ainsi rédigés :

« Ces règles sont fixées par arrêté conjoint des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale, après avis de la Haute Autorité de santé.

« L'utilisation de ces dispositifs médicaux et la pratique de ces actes, procédés, techniques et méthodes à visée diagnostique ou thérapeutique peuvent être limitées pendant une période donnée à certains établissements de santé. Les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale arrêtent, après avis de la Haute Autorité de santé, la liste de ces établissements ou précisent les critères au vu desquels les agences régionales de santé fixent cette liste.

« Les dispositions du présent article s'entendent sans préjudice des dispositions relatives aux recherches biomédicales définies au titre II du présent livre et de celles relatives aux autorisations, aux conditions d'implantation de certaines activités de soins et aux conditions techniques de fonctionnement définies aux chapitres II, III et IV du titre II du livre I^er de la sixième partie. »

VII. - Le dernier alinéa de l'article L. 165-1 du code de la sécurité sociale est supprimé. Les mesures prises au titre de cet article, dans sa rédaction antérieure à la présente loi, demeurent applicables.

VIII. - L'article L. 165-1-1 du même code est ainsi modifié :

1° À la fin de la première phrase, les mots : « au sein de la dotation prévue à l'article L. 162-22-13 » sont remplacés par les mots : « relevant de l'objectif de dépenses mentionné à l'article L. 162-22-9 » ;

2° La troisième phrase est complétée par les mots : «, ainsi que les modalités d'allocation du forfait aux établissements de santé » ;

3° La dernière phrase est remplacée par trois phrases ainsi rédigées : 

« Cet arrêté peut préciser leurs modalités d'identification dans les systèmes d'information hospitaliers. Le forfait inclut la prise en charge de l'acte et des frais d'hospitalisation associés et, le cas échéant, la prise en charge du produit ou de la prestation. Par dérogation aux dispositions de l'article L. 162-2, les praticiens exerçant à titre libéral sont rémunérés par l'intermédiaire de l'établissement de santé. »

IX. - Le VIII entre en vigueur à compter du 1^er mars 2010.

Article 3

(Texte élaboré par la commission mixte paritaire)

I. - L'intitulé du chapitre IV du titre I^er du livre I^er de la sixième partie du code de la santé publique est ainsi rédigé : « Contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens ».

II. - L'article L. 6114-1 du même code est ainsi modifié :

1° Le premier alinéa est ainsi rédigé :

« L'agence régionale de santé conclut avec chaque établissement de santé ou titulaire de l'autorisation prévue à l'article L. 6122-1 un contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens d'une durée maximale de cinq ans. Lorsqu'il comporte des clauses relatives à l'exécution d'une mission de service public, le contrat est signé pour une durée de cinq ans. » ;

2° Le cinquième alinéa est supprimé ;

3° Le septième alinéa est ainsi rédigé : 

« Le contrat peut être résilié par l'agence régionale de santé en cas de manquement grave de l'établissement de santé ou du titulaire de l'autorisation à ses obligations contractuelles. » ;

4° Le huitième alinéa est supprimé ;

5° Le dernier alinéa est complété par une phrase ainsi rédigée :

« Ces pénalités financières sont proportionnées à la gravité du manquement constaté et ne peuvent excéder, au cours d'une même année, 5 % des produits reçus, par l'établissement de santé ou par le titulaire de l'autorisation, des régimes obligatoires d'assurance maladie au titre du dernier exercice clos. »

III. - L'article L. 6114-2 du même code est ainsi modifié :

1° Le premier alinéa est ainsi rédigé :

« Les contrats mentionnés à l'article L. 6114-1 déterminent les orientations stratégiques des établissements de santé ou des titulaires de l'autorisation prévue à l'article L. 6122-1 et des groupements de coopération sanitaire sur la base du projet régional de santé défini à l'article L. 1434-1, notamment du schéma régional d'organisation des soins défini aux articles L. 1434-6 et L. 1434-7 ou du schéma interrégional défini à l'article L. 1434-8. » ;

2° Suppression maintenue par la commission mixte paritaire............

3° Le troisième alinéa est ainsi rédigé :

« Ils précisent leurs engagements relatifs à la mise en œuvre de la politique nationale d'innovation médicale et de recours, ainsi que leurs autres engagements, notamment de retour à l'équilibre financier, qui peuvent donner lieu à un financement par la dotation prévue à l'article L. 162-22-14 du code de la sécurité sociale. » ;

3° bis Le quatrième alinéa est ainsi rédigé :

« Ils précisent les engagements pris par l'établissement de santé ou le titulaire de l'autorisation en vue de la transformation de ses activités et de ses actions de coopération. » ;

4° Le cinquième alinéa est remplacé par deux alinéas ainsi rédigés :

« Les contrats fixent, le cas échéant par avenant, les éléments relatifs aux missions de service public prévus au dernier alinéa de l'article L. 6112-2 ainsi que ceux relatifs à des missions de soins ou de santé publique spécifiques qui sont assignées à l'établissement de santé ou au titulaire de l'autorisation par l'agence régionale de santé. Ils fixent également les objectifs quantifiés des activités de soins et équipements matériels lourds pour lesquels une autorisation a été délivrée et en définissent les conditions de mise en œuvre.

« Les contrats sont signés ou révisés au plus tard six mois après la délivrance de l'autorisation ou l'attribution d'une mission de service public. À défaut de signature du contrat ou de l'avenant dans ce délai, l'agence régionale de santé fixe les objectifs quantifiés et les pénalités prévues à l'article L. 6114-1 et les obligations relatives aux missions de service public qu'elle assigne ainsi que, le cas échéant, les modalités selon lesquelles est calculée leur compensation financière. » ;

5° Au septième alinéa, le mot : « trois » est remplacé par le mot : « six ».

IV. - L'article L. 6114-3 du même code est ainsi rédigé :

« Art. L. 6114-3. - Les contrats mentionnés à l'article L. 6114-1 définissent des objectifs en matière de qualité et de sécurité des soins, et comportent les engagements d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins qui font suite à la procédure de certification prévue à l'article L. 6113-3.

« Ils intègrent des objectifs de maîtrise médicalisée des dépenses, d'évolution et d'amélioration des pratiques, en particulier ceux qui sont contenus dans les accords mentionnés à l'article L. 6113-12.

« Les contrats des établissements publics de santé décrivent les transformations relatives à leur organisation et à leur gestion. Ils comportent un volet social et culturel. »

V. - L'article L. 6114-4 du même code est ainsi modifié :

1° La seconde phrase du premier alinéa est ainsi rédigée :

« Sans préjudice des dispositions de l'article L. 351-1 du code de l'action sociale et des familles relatives aux compétences des tribunaux interrégionaux de la tarification sanitaire et sociale, les litiges relatifs à l'application de ces stipulations sont portés devant les tribunaux des affaires de sécurité sociale. » ;

2° Le second alinéa est supprimé.

Article 3 bis

(Texte élaboré par la commission mixte paritaire)

Après l'article L. 6152-5 du code de la santé publique, il est inséré un article L. 6152-5-1 ainsi rédigé :

« Art. L. 6152-5-1. - Dans un délai de deux ans suivant leur démission, il peut être interdit aux praticiens hospitaliers ayant exercé plus de cinq ans à titre permanent dans le même établissement d'ouvrir un cabinet privé ou d'exercer une activité rémunérée dans un établissement de santé privé à but lucratif, un laboratoire privé d'analyses de biologie médicale ou une officine de pharmacie où ils puissent rentrer en concurrence directe avec l'établissement public dont ils sont démissionnaires.

« Les modalités d'application du présent article sont fixées par voie réglementaire. »

CHAPITRE II

Statut et gouvernance des établissements publics de santé

Article 4

(Texte élaboré par la commission mixte paritaire)

I. - L'article L. 6141-1 du code de la santé publique est ainsi rédigé :

« Art. L. 6141-1. - Les établissements publics de santé sont des personnes morales de droit public dotées de l'autonomie administrative et financière. Ils sont soumis au contrôle de l'État dans les conditions prévues par le présent titre. Leur objet principal n'est ni industriel ni commercial.

« Le ressort des centres hospitaliers peut être communal, intercommunal, départemental, régional, interrégional ou national. Ils sont créés par décret lorsque leur ressort est national, interrégional ou régional et par arrêté du directeur général de l'agence régionale de santé dans les autres cas.

« Les établissements publics de santé sont dotés d'un conseil de surveillance et dirigés par un directeur assisté d'un directoire. »

II. - Les premier, quatrième et dernier alinéas de l'article L. 6141-2 du même code sont supprimés.

III. - Après l'article L. 6141-2 du même code, il est inséré un article L. 6141-2-1 ainsi rédigé :

« Art. L. 6141-2-1. - Les ressources des établissements publics de santé peuvent comprendre :

« 1° Les produits de l'activité hospitalière et de la tarification sanitaire et sociale ;

« 2° Les subventions et autres concours financiers de l'État, des collectivités territoriales et de leurs groupements et de toute personne publique, ainsi que les dotations et subventions des régimes obligatoires de sécurité sociale ;

« 3° Les revenus de biens meubles ou immeubles et les redevances de droits de propriété intellectuelle ;

« 4° La rémunération des services rendus ;

« 5° Les produits des aliénations ou immobilisations ;

« 6° Les emprunts et avances ;

« 7° Les libéralités, dons, legs et leurs revenus ;

« 8° Toutes autres recettes autorisées par les lois et règlements en vigueur. »

IV. - Après l'article L. 6141-7-2 du même code, il est inséré un article L. 6141-7-3 ainsi rédigé :

« Art. L. 6141-7-3. - Les établissements publics de santé peuvent créer une ou plusieurs fondations hospitalières, dotées de la personnalité morale, résultant de l'affectation irrévocable à l'établissement intéressé de biens, droits ou ressources apportés par un ou plusieurs fondateurs pour la réalisation d'une ou plusieurs œuvres ou activités d'intérêt général et à but non lucratif, afin de concourir aux missions de recherche mentionnées à l'article L. 6112-1.

« Ces fondations disposent de l'autonomie financière.

« Les règles applicables aux fondations d'utilité publique, prévues notamment par la loi n° 87-571 du 23 juillet 1987 sur le développement du mécénat, s'appliquent aux fondations hospitalières sous réserve des dispositions du présent article.

« Un décret en Conseil d'État détermine les règles générales de fonctionnement des fondations hospitalières. Il précise en particulier les modalités d'exercice du contrôle de l'État et les conditions dans lesquelles la dotation peut être affectée à l'activité de la fondation.

« Les règles particulières de fonctionnement de chaque fondation hospitalière sont prévues par ses statuts, qui sont approuvés par le conseil de surveillance de l'établissement public de santé. »

Article 5

(Texte élaboré par la commission mixte paritaire)

I. - L'intitulé du chapitre III du titre IV du livre I^er de la sixième partie du code de la santé publique est ainsi rédigé : « Conseil de surveillance, directeur et directoire ».

II. - L'article L. 6143-1 du même code est ainsi rédigé :

« Art. L. 6143-1. - Le conseil de surveillance se prononce sur la stratégie et exerce le contrôle permanent de la gestion de l'établissement. Il délibère sur :

« 1° Le projet d'établissement mentionné à l'article L. 6143-2 ;

« 2° La convention constitutive des centres hospitaliers universitaires et les conventions passées en application de l'article L. 6142-5 ;

« 3° Le compte financier et l'affectation des résultats ;

« 3° bis Toute mesure relative à la participation de l'établissement à une communauté hospitalière de territoire dès lors qu'un centre hospitalier universitaire est partie prenante, ainsi que tout projet tendant à la fusion avec un ou plusieurs établissements publics de santé ;

« 4° Le rapport annuel sur l'activité de l'établissement présenté par le directeur ;

« 5° Toute convention intervenant entre l'établissement public de santé et l'un des membres de son directoire ou de son conseil de surveillance ;

« 6° Les statuts des fondations hospitalières créées par l'établissement.

« Il donne son avis sur :

« - la politique d'amélioration continue de la qualité, de la sécurité des soins et de la gestion des risques ainsi que les conditions d'accueil et de prise en charge des usagers ;

« - les acquisitions, aliénations, échanges d'immeubles et leur affectation, les baux de plus de dix-huit ans, les baux emphytéotiques et les contrats de partenariat mentionnés aux articles L. 6148-2 et L. 6148-3 ;

« - le règlement intérieur de l'établissement.

« Le conseil de surveillance communique au directeur général de l'agence régionale de santé ses observations sur le rapport annuel présenté par le directeur et sur la gestion de l'établissement.

« À tout moment, le conseil de surveillance opère les vérifications et les contrôles qu'il juge opportuns et peut se faire communiquer les documents qu'il estime nécessaires à l'accomplissement de sa mission.

« Si les comptes de l'établissement sont soumis à certification en application de l'article L. 6145-16, le conseil de surveillance nomme, le cas échéant, le commissaire aux comptes.

« Le conseil de surveillance entend le directeur sur l'état des prévisions de recettes et de dépenses ainsi que sur le programme d'investissement. »

III. - Les articles L. 6143-5 et L. 6143-6 du même code sont ainsi rédigés :

« Art. L. 6143-5. - Le conseil de surveillance est composé comme suit :

« 1° Au plus cinq représentants des collectivités territoriales ou de leurs groupements, désignés en leur sein par les organes délibérants des collectivités territoriales ou de leurs groupements, parmi lesquels figurent le maire de la commune siège de l'établissement principal ou son représentant et le président du conseil général ou son représentant ;

« 2° Au plus cinq représentants du personnel médical et non médical de l'établissement public, dont un représentant élu parmi les membres de la commission des soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques, les autres membres étant désignés à parité respectivement par la commission médicale d'établissement et par les organisations syndicales les plus représentatives compte tenu des résultats obtenus lors des élections au comité technique d'établissement ;

« 3° Au plus cinq personnalités qualifiées, parmi lesquelles deux désignées par le directeur général de l'agence régionale de santé et trois, dont deux représentants des usagers au sens de l'article L. 1114-1, désignées par le représentant de l'État dans le département.

« Le nombre de membres de chacun des collèges est identique.

« Le conseil de surveillance élit son président parmi les membres mentionnés au 1° et au 3°. Le vice-président du directoire participe aux séances du conseil de surveillance de l'établissement de santé avec voix consultative.

« Le directeur général de l'agence régionale de santé participe aux séances du conseil de surveillance avec voix consultative.

« Le représentant de la structure chargée de la réflexion d'éthique au sein des établissements publics de santé, lorsqu'elle existe, participe aux séances du conseil de surveillance avec voix consultative.

« Le directeur général de l'agence régionale de santé peut se faire communiquer toutes pièces, documents ou archives et procéder ou faire procéder à toutes vérifications pour son contrôle en application des articles L. 6116-1, L. 6116-2 et L. 6141-1.

« Le directeur général de l'agence régionale de santé peut demander l'inscription de toute question à l'ordre du jour.

« Le directeur de la caisse d'assurance maladie désignée en application du premier alinéa de l'article L. 174-2 du code de la sécurité sociale participe aux séances du conseil de surveillance avec voix consultative.

« Dans les centres hospitaliers universitaires mentionnés à l'article L. 6141-2, le directeur de l'unité de formation et de recherche médicale ou le président du comité de coordination de l'enseignement médical participe aux séances du conseil de surveillance avec voix consultative.

« Dans les établissements délivrant des soins de longue durée ou gérant un établissement d'hébergement pour personnes âgées mentionné au 6° du I de l'article L. 312-1 du code de l'action sociale et des familles, un représentant des familles de personnes accueillies participe, avec voix consultative, aux réunions du conseil de surveillance.

« Le nombre des membres du conseil de surveillance par catégories, la durée de leur mandat, les modalités de leur nomination et les modalités de fonctionnement du conseil de surveillance sont fixés par décret.

« Art. L. 6143-6. - Nul ne peut être membre d'un conseil de surveillance :

« 1° À plus d'un titre ;

« 2° S'il encourt l'une des incapacités prévues par les articles L. 5 et L. 6 du code électoral ;

« 3° S'il est membre du directoire ;

« 4° S'il a personnellement ou par l'intermédiaire de son conjoint, de ses ascendants ou descendants en ligne directe un intérêt direct ou indirect dans la gestion d'un établissement de santé privé ; toutefois, cette incompatibilité n'est pas opposable aux représentants du personnel lorsqu'il s'agit d'établissements de santé privés qui assurent, hors d'une zone géographique déterminée par décret, l'exécution d'une mission de service public dans les conditions prévues à l'article L. 6112-2 ;

« 5° S'il est lié à l'établissement par contrat ; toutefois, cette incompatibilité n'est opposable ni aux personnes ayant conclu avec l'établissement un contrat mentionné aux articles L. 1110-11, L. 1112-5 et L. 6134-1, ni aux membres mentionnés au 2° de l'article L. 6143-5 ayant conclu un contrat mentionné aux articles L. 6142-3, L. 6142-5 et L. 6154-4 ou pris pour l'application des articles L. 6146-1, L. 6146-2 et L. 6152-1 ;

« 6° S'il est agent salarié de l'établissement. Toutefois, l'incompatibilité résultant de la qualité d'agent salarié n'est pas opposable aux représentants du personnel médical, pharmaceutique et odontologique, ni aux représentants du personnel titulaire de la fonction publique hospitalière ;

« 7° S'il exerce une autorité sur l'établissement en matière de tarification ou s'il est membre du conseil de surveillance de l'agence régionale de santé. »

IV. - L'article L. 6143-6-1 du même code est abrogé.

V. - L'article L. 6143-8 du même code est ainsi rédigé :

« Art. L. 6143-8. - Sauf disposition contraire, les modalités d'application du présent chapitre sont, en tant que de besoin, déterminées par décret. »

Article 6

(Texte élaboré par la commission mixte paritaire)

I. - L'article L. 6143-7 du code de la santé publique est ainsi rédigé :

« Art. L. 6143-7. - Le directeur, président du directoire, conduit la politique générale de l'établissement. Il représente l'établissement dans tous les actes de la vie civile et agit en justice au nom de l'établissement.

« Le directeur est compétent pour régler les affaires de l'établissement autres que celles énumérées aux 1° à 14° et autres que celles qui relèvent de la compétence du conseil de surveillance énumérées à l'article L. 6143-1. Il participe aux séances du conseil de surveillance. Il exécute ses délibérations.

« Le directeur dispose d'un pouvoir de nomination dans l'établissement. Il propose au directeur général du Centre national de gestion la nomination des directeurs-adjoints et des directeurs des soins. La commission administrative paritaire compétente émet un avis sur ces propositions. Sur proposition du chef de pôle ou, à défaut, du responsable de la structure interne, et après avis du président de la commission médicale d'établissement, il propose au directeur général du Centre national de gestion la nomination et la mise en recherche d'affectation des personnels médicaux, pharmaceutiques et odontologiques mentionnés au 1° de l'article L. 6152-1 dans les conditions fixées par voie réglementaire. L'avis du président de la commission médicale d'établissement est communiqué au directeur général du Centre national de gestion.

« Le directeur exerce son autorité sur l'ensemble du personnel dans le respect des règles déontologiques ou professionnelles qui s'imposent aux professions de santé, des responsabilités qui sont les leurs dans l'administration des soins et de l'indépendance professionnelle du praticien dans l'exercice de son art.

« Le directeur est ordonnateur des dépenses et des recettes de l'établissement. Il a le pouvoir de transiger. Il peut déléguer sa signature, dans des  conditions déterminées par décret.

« Après avis du directoire, le directeur :

« 1° Conclut le contrat pluriannuel mentionné à l'article L. 6114-1 ;

« 2° Décide, conjointement avec le président de la commission médicale d'établissement, de la politique d'amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins, ainsi que des conditions d'accueil et de prise en charge des usagers ;

« 3° Arrête le bilan social et définit les modalités d'une politique d'intéressement ;

« 4° Détermine le programme d'investissement après avis de la commission médicale d'établissement en ce qui concerne les équipements médicaux ;

« 5° Fixe l'état des prévisions de recettes et de dépenses prévu à l'article L. 6145-1, le plan global de financement pluriannuel et les propositions de tarifs de prestations mentionnés à l'article L. 174-3 du code de la sécurité sociale et, le cas échéant, de ceux des activités sociales et médico-sociales ;

« 5° bis Arrête le compte financier et le soumet à l'approbation du conseil de surveillance ;

« 6° Arrête l'organisation interne de l'établissement et signe les contrats de pôle d'activité en application de l'article L. 6146-1 ;

« 7° Peut proposer au directeur général de l'agence régionale de santé, ainsi qu'aux autres établissements et professionnels de santé, la constitution et la participation à une des formes de coopération prévues au titre III du livre I^er de la présente partie ou des réseaux mentionnés à l'article L. 6321-1 ;

« 8° Conclut les acquisitions, aliénations, échanges d'immeubles et leur affectation, ainsi que les baux de plus de dix-huit ans ;

« 9° Conclut les baux emphytéotiques en application de l'article L. 6148-2, les contrats de partenariat en application de l'article 19 de l'ordonnance n° 2004-559 du 17 juin 2004 sur les contrats de partenariat et les conventions de location en application de l'article L. 6148-3 ;

« 10° Soumet au conseil de surveillance le projet d'établissement ;

« 11° Conclut les délégations de service public mentionnées à l'article 38 de la loi n° 93-122 du 29 janvier 1993 relative à la prévention de la corruption et à la transparence de la vie économique et des procédures publiques ;

« 12° Arrête le règlement intérieur de l'établissement ;

« 13° À défaut d'un accord sur l'organisation du travail avec les organisations syndicales représentant le personnel de l'établissement, décide de l'organisation du travail et des temps de repos ;

« 14° Présente à l'agence régionale de santé le plan de redressement mentionné au premier alinéa de l'article L. 6143-3.

« Les conditions d'application du présent article, relatives aux modalités de consultation des instances représentatives du personnel, sont fixées par décret. »

I bis. - Après l'article L. 6143-7-1 du même code, il est inséré un article L. 6143-7-1-1 ainsi rédigé :

« Art. L. 6143-7-1-1. - Le directeur est nommé :

« 1° Pour les centres hospitaliers universitaires, par décret pris sur le rapport du ministre chargé de la santé et du ministre chargé de l'université et de la recherche ;

« 1° bis Pour les centres hospitaliers régionaux, par décret pris sur le rapport du ministre chargé de la santé ;

« 2° Pour les établissements mentionnés au 1° de l'article 2 de la loi n° 86-33 du 9 janvier 1986 précitée, par arrêté du directeur général du Centre national de gestion, sur une liste comportant au moins trois noms de candidats proposés par le directeur général de l'agence régionale de santé, après avis du président du conseil de surveillance.

« Dans le cadre de sa prise de fonction, le directeur suit une formation adaptée à sa fonction et dont le contenu est fixé par décret. »

« Après avis du président du conseil de surveillance, le directeur peut se voir retirer son emploi dans l'intérêt du service par l'autorité investie du pouvoir de nomination et, s'il relève de la fonction publique hospitalière, être placé en situation de recherche d'affectation après avis de la commission administrative paritaire compétente, sauf en cas de mise sous administration provisoire mentionnée à l'article L. 6143-3-1.

II. - Après l'article L. 6143-7-1 du même code, sont insérés trois articles L. 6143-7-2 à L. 6143-7-4 ainsi rédigés :

« Art. L. 6143-7-2. - Le président de la commission médicale d'établissement est le vice-président du directoire. Les modalités d'exercice de sa fonction sont précisées par décret. Il élabore, avec le directeur et en conformité avec le contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens, le projet médical de l'établissement. Il coordonne la politique médicale de l'établissement.

« Art. L. 6143-7-3. - Le directoire approuve le projet médical et prépare le projet d'établissement, notamment sur la base du projet de soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques. Il conseille le directeur dans la gestion et la conduite de l'établissement.

« Art. L. 6143-7-4. - Le directoire est composé de membres du personnel de l'établissement, dont une majorité de membres du personnel médical, pharmaceutique, maïeutique et odontologique.

« Il comporte sept membres et neuf dans les centres hospitaliers universitaires :

« - le directeur, président du directoire ;

« - le président de la commission médicale d'établissement, vice-président. Dans les centres hospitaliers universitaires, il est premier vice-président, chargé des affaires médicales ; sont en outre vice-présidents un vice-président doyen, directeur de l'unité de formation et de recherche médicale ou président du comité de coordination de l'enseignement médical, et un vice-président chargé de la recherche nommé par le directeur sur proposition conjointe du président d'un établissement public à caractère scientifique et technologique placé sous la tutelle conjointe du ministre chargé de la recherche et du ministre chargé de la santé, ayant pour mission de promouvoir la recherche dans le champ des sciences de la vie et de la santé, du président de l'université dont relève l'unité de formation et de recherche médicale et du vice-président doyen ;

« - le président de la commission des soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques ;

« - des membres nommés et, le cas échéant, révoqués par le directeur, après information du conseil de surveillance ; pour ceux de ces membres qui appartiennent aux professions médicales, le directeur les nomme sur présentation d'une liste de propositions établie par le président de la commission médicale d'établissement et, dans les centres hospitaliers universitaires, par le président de la commission médicale d'établissement conjointement avec le directeur de l'unité de formation et de recherche médicale ou du président du comité de coordination de l'enseignement médical ; en cas de désaccord, constaté dans des conditions fixées par voie réglementaire, le directeur peut demander une nouvelle liste ; en cas de nouveau désaccord, il nomme les membres de son choix.

« La durée du mandat des membres du directoire est déterminée par décret. Ce mandat prend fin si son titulaire quitte l'établissement ou cesse d'exercer les fonctions au titre desquelles il était membre du directoire. »

III. - La dernière phrase du premier alinéa de l'article L. 6143-2 du même code est supprimée.

IV. - L'article L. 6143-3-2 du même code est ainsi rédigé :

« Art. L. 6143-3-2. - Toute convention entre l'établissement public de santé et l'un des membres de son directoire ou de son conseil de surveillance fait l'objet d'une délibération du conseil de surveillance.

« Il en est de même des conventions auxquelles l'une de ces personnes est indirectement intéressée ou dans lesquelles elle traite avec l'établissement par personne interposée.

« À peine de révocation de ses fonctions au sein de l'établissement, la personne intéressée est tenue, avant la conclusion de la convention, de déclarer au conseil de surveillance qu'elle se trouve dans une des situations mentionnées ci-dessus. »

V. - Les articles L. 6143-3, L. 6143-3-1 et L. 6143-4 du même code sont ainsi rédigés :

« Art. L. 6143-3. - Le directeur général de l'agence régionale de santé demande à un établissement public de santé de présenter un plan de redressement, dans le délai qu'il fixe, compris entre un et trois mois, dans l'un des cas suivants :

« 1° Lorsqu'il estime que la situation financière de l'établissement l'exige ;

« 2° Lorsque l'établissement présente une situation de déséquilibre financier répondant à des critères définis par décret.

« Les modalités de retour à l'équilibre prévues par ce plan donnent lieu à la signature d'un avenant au contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens.

« Art. L. 6143-3-1. - Par décision motivée et pour une durée n'excédant pas douze mois, le directeur général de l'agence régionale de santé place l'établissement public de santé sous administration provisoire, soit de conseillers généraux des établissements de santé désignés dans les conditions prévues à l'article L. 6141-7-2, soit d'inspecteurs du corps de l'inspection générale des affaires sociales ou de l'inspection générale des finances, soit de personnels de direction des établissements mentionnés aux 1° et 7° de l'article 2 de la loi n° 86-33 du 9 janvier 1986 portant dispositions statutaires relatives à la fonction publique hospitalière, soit de toutes autres personnalités qualifiées, désignés par le ministre chargé de la santé, lorsque, après qu'il a mis en œuvre la procédure prévue à l'article L. 6143-3, l'établissement ne présente pas de plan de redressement dans le délai requis, refuse de signer l'avenant au contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens ou n'exécute pas le plan de redressement, ou lorsque le plan de redressement ne permet pas de redresser la situation de l'établissement.

« Le directeur général de l'agence peut au préalable saisir la chambre régionale des comptes en vue de recueillir son avis sur la situation financière de l'établissement et, le cas échéant, ses propositions de mesures de redressement. La chambre régionale des comptes se prononce dans un délai de deux mois après la saisine.

« Pendant la période d'administration provisoire, les attributions du conseil de surveillance et du directeur, ou les attributions de ce conseil ou du directeur, sont assurées par les administrateurs provisoires. Le cas échéant, un des administrateurs provisoires, nommément désigné, exerce les attributions du directeur. Le directeur de l'établissement est alors placé en recherche d'affectation auprès du Centre national de gestion mentionné à l'article 116 de la loi n° 86-33 du 9 janvier 1986 précitée, sans que l'avis de la commission administrative compétente soit requis. Ce placement en recherche d'affectation peut être étendu à d'autres membres du personnel de direction ou à des directeurs des soins. Le directeur général de l'agence peut en outre décider la suspension du directoire. Les administrateurs provisoires tiennent le conseil de surveillance et le directoire régulièrement informés des mesures qu'ils prennent.

« Deux mois au moins avant la fin de leur mandat, les administrateurs provisoires remettent un rapport de gestion au directeur général de l'agence. Au vu de ce rapport, ce dernier peut décider de mettre en œuvre les mesures prévues aux articles L. 6131-1 et suivants. Il peut également proroger l'administration provisoire pour une durée maximum de douze mois. À défaut de décision en ce sens avant la fin du mandat des administrateurs, l'administration provisoire cesse de plein droit. 

« Art. L. 6143-4. - Les délibérations du conseil de surveillance mentionnées à l'article L. 6143-1 et les actes du directeur mentionnés à l'article L. 6143-7 sont exécutoires sous réserve des conditions suivantes :

« 1° Les délibérations du conseil de surveillance mentionnées aux 2°, 5° et 6° de l'article L. 6143-1 sont exécutoires si le directeur général de l'agence régionale de santé ne fait pas opposition dans les deux mois qui suivent soit la réunion du conseil de surveillance s'il y a assisté, soit la réception de la délibération dans les autres cas. Les délibérations mentionnées au 3° du même article sont exécutoires de plein droit dès réception par le directeur général de l'agence régionale de santé ;

« 2° Les décisions du directeur mentionnées aux 1° à 9° et 11° à 14° de l'article L. 6143-7 sont exécutoires de plein droit dès réception par le directeur général de l'agence régionale de santé, à l'exception des décisions mentionnées aux 1° et 5° du même article.

« 3° Les décisions du directeur de l'Assistance publique-hôpitaux de Paris relatives au programme d'investissement et au plan global de financement pluriannuel mentionnées aux 4° et 5° de l'article L. 6143-7 sont réputées approuvées si le directeur général de l'agence régionale de santé et les ministres chargés de la santé, de la sécurité sociale et du budget n'ont pas fait connaître leur opposition dans des délais déterminés par voie réglementaire, du fait de leur non-conformité aux lois et règlements en vigueur ou de leur incompatibilité avec le maintien à l'équilibre ou le redressement de l'établissement.

« Lorsque l'état des prévisions de recettes et de dépenses de l'Assistance publique-hôpitaux de Paris est présenté en déséquilibre, le directeur général de l'agence régionale de santé peut l'approuver dans les conditions fixées au septième alinéa, après avis conforme des ministres chargés de la santé, de la sécurité sociale et du budget.

« Le contrat mentionné au 1° de l'article L. 6143-7 est exécutoire dès sa signature par l'ensemble des parties.

« L'état des prévisions de recettes et de dépenses, à l'exclusion du rapport préliminaire et des annexes, ainsi que le plan global de financement pluriannuel, mentionnés au 5° de l'article L. 6143-7 sont réputés approuvés si le directeur général de l'agence régionale de santé n'a pas fait connaître son opposition dans des délais et pour des motifs déterminés par décret.

« Le tribunal interrégional de la tarification sanitaire et sociale, mentionné à l'article L. 351-1 du code de l'action sociale et des familles, est compétent en premier ressort pour statuer en matière contentieuse sur les recours formés contre l'opposition du directeur général de l'agence régionale de santé faite à l'approbation de l'état des prévisions de recettes et de dépenses ou de ses modifications en application de l'alinéa précédent. Il est également compétent pour connaître des décisions du directeur général de l'agence régionale de santé prises en application des articles L. 6145-1, L. 6145-2, L. 6145-3, L. 6145-4 et L. 6145-5. 

« Le directeur général de l'agence régionale de santé défère au tribunal administratif les délibérations et les décisions portant sur ces matières, à l'exception de celles relevant du 5° de l'article L. 6143-7, qu'il estime illégales dans les deux mois suivant leur réception. Il informe sans délai l'établissement et lui communique toute précision sur les motifs d'illégalité invoqués. Il peut assortir son recours d'une demande de sursis à exécution. »

Article 7

(Texte élaboré par la commission mixte paritaire)

I. - La loi n° 86-33 du 9 janvier 1986 portant dispositions statutaires relatives à la fonction publique hospitalière est ainsi modifiée :

1° À l'article 3, les trois premiers alinéas sont remplacés par quatre alinéas ainsi rédigés :

« Par dérogation à l'article 3 du titre I^er du statut général des fonctionnaires et à l'article L. 6143-7-1-1 du code de la santé publique, des personnes n'ayant pas la qualité de fonctionnaire peuvent être nommées sur les emplois de directeur des établissements mentionnés à l'article 2 :

« - par le directeur général de l'agence régionale de santé pour les établissements mentionnés aux 1° et 3° de l'article 2, à l'exception des centres hospitaliers universitaires ;

« - par le représentant de l'État dans le département pour les établissements mentionnés aux 4°, 5° et 6° du même article.

« Ces personnes suivent, à l'École des hautes études en santé publique ou dans tout autre organisme adapté, une formation les préparant à leurs nouvelles fonctions. » ;

2° Au sixième alinéa de l'article 4, après les mots : « les corps et emplois des personnels de direction », sont insérés les mots : « et des directeurs des soins », et il est ajouté une phrase ainsi rédigée :

« Le directeur général du Centre national de gestion est l'autorité investie du pouvoir de nomination des agents nommés dans ces corps et emplois sous réserve des dispositions de l'article L. 6143-7-1-1 du code de la santé publique. » ;

3° Après l'article 9-1, il est inséré un article 9-2 ainsi rédigé :

« Art. 9-2. - Par dérogation à l'article 3 du titre I^er du statut général des fonctionnaires et à l'article L. 6143-7-1-1 du code de la santé publique, les fonctionnaires dirigeant les établissements mentionnés à l'article 2 peuvent être détachés, par le directeur général du Centre national de gestion, sur un contrat de droit public. Ce détachement est prononcé pour une mission d'une durée limitée visant à rétablir le bon fonctionnement d'un de ces établissements. Les établissements placés sous administration provisoire, dans les conditions fixées à l'article L. 6143-3-1 du même code, ainsi que les centres hospitaliers universitaires sont exclus du présent dispositif.

« Le détachement est proposé et le contrat est signé :

« - par le directeur général de l'agence régionale de santé pour les établissements mentionnés aux 1° et 3° de l'article 2 ;

« - par le représentant de l'État dans le département pour les établissements mentionnés aux 4°, 5° et 6° du même article.

« Les conditions d'application du présent article sont fixées par décret en Conseil d'État. » ;

3° bis L'article 31 est ainsi modifié :

a) Le deuxième alinéa est complété par une phrase ainsi rédigée :

«  Dans des conditions prévues dans certains statuts particuliers, certains concours peuvent donner lieu à l'établissement d'une liste d'aptitude classant par ordre alphabétique les candidats déclarés aptes par le jury ; l'inscription sur cette liste ne vaut pas recrutement. » ;

b) Le septième alinéa est complété par les mots : « ou l'ordre alphabétique dans des conditions prévues dans certains statuts particuliers » ;

4° À l'article 50-1, après les mots : « Les personnels de direction », sont insérés les mots : « et les directeurs des soins » ;

5° Après l'article 65-1, il est inséré un article 65-2 ainsi rédigé :

« Art. 65-2. - Par dérogation aux dispositions de l'article 65, l'évaluation des personnels de direction des établissements mentionnés à l'article 2 et la détermination de la part variable de leur rémunération sont assurées :

« - par le directeur général de l'agence régionale de santé pour les directeurs d'établissements mentionnés aux 1° à 3° de l'article 2, après avis du président du conseil de surveillance ou du conseil d'administration pour les maisons de retraite publiques ;

« - par l'autorité compétente  de l'État dans le département pour les directeurs des établissements mentionnés aux 4° à 6° de l'article 2, après avis du président de l'assemblée délibérante ;

« - par le directeur d'établissement pour les directeurs-adjoints. » ;

6° Au deuxième alinéa de l'article 89, les mots : « demeure à la charge de l'établissement concerné » sont remplacés par les mots : « est assurée, à compter du 1^er janvier 2009, par le Centre national de gestion mentionné à l'article 116 » ;

7° L'article 116 est ainsi modifié :

a) Au premier alinéa, après les mots : « des personnels de direction », sont insérés les mots : « et des directeurs des soins » et les mots : « au 31 décembre de l'année précédente » sont remplacés par les mots : « à la date de clôture du pénultième exercice » ;

b) Après le deuxième alinéa, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« Le Centre national de gestion peut également assurer le remboursement de la rémunération de praticiens hospitaliers, de personnels de direction ou de directeurs des soins affectés en surnombre dans un établissement mentionné à l'article 2, dans des conditions fixées par décret en Conseil d'État. »

II. - Le cinquième alinéa de l'article L. 315-17 du code de l'action sociale et des familles est ainsi modifié :

1° Après les mots : «  l'Institut national de jeunes aveugles, », sont insérés les mots : « propose au directeur général du Centre national de gestion la nomination dans leur emploi des directeurs adjoints et, le cas échéant, des directeurs des soins, » ;

2° Il est ajouté une phrase ainsi rédigée :

« La commission administrative paritaire nationale compétente émet un avis sur les propositions précitées soumises au directeur général du Centre national de gestion. »

III. - Après l'article L. 313-24-1  du même code, il est inséré un article L. 313-24-2 ainsi rédigé :

« Art. L. 313-24-2. - Le représentant de l'État ou le directeur général de l'agence régionale de santé peut demander à deux ou plusieurs établissements autonomes relevant de sa compétence exclusive ou conjointe mentionnés aux 3°, 5° et 6° de l'article 2 de la loi n° 86-33 du 9 janvier 1986 portant dispositions statutaires relatives à la fonction publique hospitalière de conclure une convention de direction commune lorsque ces établissements n'ont pas préalablement, et à leur initiative, sollicité ce type de coopération. Cette demande, qui vise à mieux répondre aux besoins de la population et à garantir la qualité de la prise en charge des personnes qu'ils accueillent, doit être motivée. Elle comprend l'avis du président du conseil général concerné lorsque la demande porte sur un établissement relevant d'une compétence conjointe. Les assemblées délibérantes des établissements concernés rendent alors un avis motivé sur cette demande dans un délai de trois mois. »

..................................................................................................

Article 8

(Texte élaboré par la commission mixte paritaire)

I. - L'article L. 6146-1 du code de la santé publique est ainsi rédigé :

« Art. L. 6146-1. - Pour l'accomplissement de leurs missions, les établissements publics de santé définissent librement leur organisation interne, sous réserve des dispositions du présent chapitre.

« Le directeur définit l'organisation de l'établissement en pôles d'activité conformément au projet médical d'établissement, après avis du président de la commission médicale d'établissement et, dans les centres hospitaliers universitaires, du directeur de l'unité de formation et de recherche médicale. Le directeur général de l'agence régionale de santé peut autoriser un établissement à ne pas créer de pôles d'activité quand l'effectif médical de l'établissement le justifie.

« Les pôles d'activité peuvent comporter des structures internes de prise en charge du malade par les équipes médicales, soignantes ou médico-techniques, ainsi que les structures médico-techniques qui leur sont associées. Dans les centres hospitaliers universitaires, les pôles d'activité clinique et médico-technique sont dénommés pôles hospitalo-universitaires.

« Les chefs de pôle sont nommés par le directeur, sur présentation d'une liste élaborée par le président de la commission médicale d'établissement pour les pôles d'activité clinique ou médico-technique. En cas de désaccord, constaté dans des conditions fixées par voie réglementaire, le directeur peut demander une nouvelle liste ; en cas de nouveau désaccord, il nomme les chefs de pôle de son choix. La durée du mandat des chefs de pôle est fixée par décret. À l'issue de cette période, leur mandat peut être renouvelé dans les mêmes conditions.

« Pour les pôles hospitalo-universitaires, les listes mentionnées au précédent alinéa sont établies conjointement par le président de la commission médicale d'établissement et le directeur de l'unité de formation et de recherche médicale ou le président du comité de coordination de l'enseignement médical.

« Dans les centres hospitaliers ayant passé une convention avec une université pour être associés à l'exercice des missions mentionnées à l'article L. 6142-1, les chefs de pôles d'activité sont nommés par le directeur, sur une liste élaborée par le président de la commission médicale d'établissement pour les pôles d'activité clinique ou médico-technique, après avis du directeur de l'unité de formation et de recherche médicale ou du président du comité de coordination de l'enseignement médical.

« Peuvent exercer les fonctions de chef de pôle d'activité clinique ou médico-technique les praticiens mentionnés à l'article L. 6151-1 et aux 1°, 2°et 3° de l'article L. 6152-1.

« Le directeur signe avec le chef de pôle un contrat de pôle précisant les objectifs et les moyens du pôle, après avis, pour les pôles d'activité clinique et médico-technique, du président de la commission médicale d'établissement pour vérifier la cohérence du contrat avec le projet médical, ainsi que, dans les centres hospitaliers universitaires, du directeur de l'unité de formation et de recherche médicale. »

« Le praticien chef d'un pôle d'activité clinique ou médico-technique met en œuvre la politique de l'établissement afin d'atteindre les objectifs fixés au pôle. Il organise, avec les équipes médicales, soignantes, administratives et d'encadrement du pôle, sur lesquelles il a autorité fonctionnelle, le fonctionnement du pôle et l'affectation des ressources humaines en fonction des nécessités de l'activité et compte tenu des objectifs prévisionnels du pôle, dans le respect de la déontologie de chaque praticien et des missions et responsabilités des structures, services ou unités fonctionnelles, prévues par le projet de pôle. Dans l'exercice de ses fonctions, il peut être assisté par un ou plusieurs collaborateurs dont il propose la nomination au directeur d'établissement. Si le pôle comporte une unité obstétricale, l'un de ces collaborateurs est une sage-femme. »

II. - L'article L. 6146-2 du même code est ainsi rédigé :

« Art. L. 6146-2. - Dans des conditions fixées par voie réglementaire, le directeur d'un établissement public de santé peut, sur proposition du chef de pôle, après avis du président de la commission médicale d'établissement, admettre des médecins, sages-femmes et odontologistes exerçant à titre libéral, autres que les praticiens statutaires exerçant dans le cadre des dispositions de l'article L. 6154-1, à participer à l'exercice des missions de service public mentionnées à l'article L. 6112-1 attribuées à cet établissement ainsi qu'aux activités de soins de l'établissement. Des auxiliaires médicaux exerçant à titre libéral peuvent également participer aux activités de l'établissement lorsque les soins sont délivrés au domicile des patients, usagers de l'établissement public concerné. Les honoraires de ces professionnels de santé sont à la charge de l'établissement public de santé, qui peut recourir à des conditions de rémunération particulières, autres que le paiement à l'acte, pour les auxiliaires médicaux libéraux intervenant en hospitalisation à domicile. Par exception aux dispositions de l'article L. 162-2 du code de la sécurité sociale, l'établissement public de santé verse aux intéressés les honoraires aux tarifs prévus au 1° du I de l'article L. 162-14-1 du même code, minorés, le cas échéant, d'une redevance.

« Les professionnels de santé mentionnés au premier alinéa participent aux missions de l'établissement dans le cadre d'un contrat conclu avec l'établissement de santé, qui fixe les conditions et modalités de leur participation et assure le respect des garanties mentionnées à l'article L. 6112-3. Ce contrat est approuvé par le directeur général de l'agence régionale de santé. »

III. - Les articles L. 6146-3 à L. 6146-6 et L. 6146-10 du même code sont abrogés. À l'article L. 6146-11 du même code, après les mots : « en tant que de besoin, », sont insérés les mots : « sauf disposition contraire, ». Le second alinéa de l'article L. 6112-7 du même code est supprimé.

IV. - L'article L. 6113-7 du même code est ainsi modifié :

1° Au troisième alinéa, après les mots : « à l'analyse de l'activité », sont insérés les mots : « et à la facturation de celle-ci » ;

2° Après le troisième alinéa, sont insérés deux alinéas ainsi rédigés :

« Les praticiens transmettent les données mentionnées au troisième alinéa dans un délai compatible avec celui imposé à l'établissement.

« Sous l'autorité des chefs de pôle, les praticiens sont tenus, dans le cadre de l'organisation de l'établissement, de transmettre toutes données concernant la disponibilité effective des capacités d'accueil et notamment des lits. À la demande du directeur, ce signalement peut se faire en temps réel. » ;

3° Il est ajouté un alinéa ainsi rédigé :

« Lorsque les praticiens appartenant au personnel des établissements publics de santé ne satisfont pas aux obligations qui leur incombent en vertu des troisième et quatrième alinéas, leur rémunération fait l'objet de la retenue prévue à l'article 4 de la loi n° 61-825 du 29 juillet 1961 de finances rectificative pour 1961. »

V. - Après l'article L. 6161-5 du même code, il est inséré un article L. 6161-5-1 ainsi rédigé :

« Art. L. 6161-5-1. - Les établissements de santé privés autorisés à délivrer des soins au domicile de leurs patients peuvent recourir à des auxiliaires médicaux exerçant à titre libéral. Les honoraires de ces professionnels de santé sont à la charge de l'établissement privé de santé. Dans ce cas, il peut être envisagé des conditions particulières de rémunération autres que le paiement à l'acte. »

...................................................................................................

Article 8 ter A

(Texte du Sénat)

À la seconde phrase du septième alinéa de l'article L. 6147-2 du code de la santé publique, les mots : « sont adaptées par voie réglementaire » sont remplacés par les mots : « peuvent faire l'objet, par voie réglementaire, de dérogations en vue de les adapter ».

...................................................................................................

Article 9

(Texte élaboré par la commission mixte paritaire)

I. - L'article L. 6145-16 du code de la santé publique est ainsi rédigé :

« Art. L. 6145-16. - Les comptes des établissements publics de santé définis par décret sont certifiés.

« Les modalités de certification, par un commissaire aux comptes ou par la Cour des comptes, sont coordonnées par cette dernière et fixées par voie réglementaire. »

II. - L'article L. 6145-16 du code de la santé publique issu de la présente loi s'applique au plus tard aux comptes du premier exercice qui commence quatre ans à compter de la publication de la présente loi.

Article 9 bis

(Texte du Sénat)

I. - L'article L. 6113-10 du code de la santé publique est remplacé par trois articles L. 6113-10, L. 6113-10-1 et L. 6113-10-2 ainsi rédigés :

« Art. L. 6113-10. - L'Agence nationale d'appui à la performance des établissements de santé et médico-sociaux est un groupement d'intérêt public constitué entre l'État, l'Union nationale des caisses d'assurance maladie, la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie et les fédérations représentatives des établissements de santé et médico-sociaux.

« L'agence a pour objet d'aider les établissements de santé et médico-sociaux à améliorer le service rendu aux patients et aux usagers, en élaborant et en diffusant des recommandations et des outils dont elle assure le suivi de la mise en œuvre, leur permettant de moderniser leur gestion, d'optimiser leur patrimoine immobilier et de suivre et d'accroître leur performance, afin de maîtriser leurs dépenses. À cette fin, dans le cadre de son programme de travail, elle peut procéder ou faire procéder à des audits de la gestion et de l'organisation de l'ensemble des activités des établissements de santé et médico-sociaux.

« Art. L. 6113-10-1. - Le groupement mentionné à l'article L. 6113-10 est soumis aux articles L. 341-2 à L. 341-4 du code de la recherche, sous réserve des dispositions suivantes :

« 1° Le président du conseil d'administration et le directeur général du groupement sont nommés par arrêté des ministres chargés de la santé, de la sécurité sociale et de la solidarité ;

« 2° Outre les personnels mis à sa disposition dans les conditions prévues à l'article L. 341-4 du code de la recherche, le groupement emploie des agents régis par les titres II, III ou IV du statut général des fonctionnaires et des personnels mentionnés aux 1° et 2° de l'article L. 6152-1 du présent code en position d'activité, de détachement ou de mise à disposition.

« Il emploie également des agents contractuels de droit public et de droit privé avec lesquels il peut conclure des contrats à durée déterminée ou indéterminée.

« Art. L. 6113-10-2. - Les ressources du groupement sont constituées notamment par :

« 1° Une dotation des régimes obligatoires d'assurance maladie dont le montant est fixé chaque année par arrêté des ministres chargés du budget, de la santé et de la sécurité sociale, versée et répartie dans les conditions prévues aux articles L. 162-22-15 et L. 174-2 du code de la sécurité sociale ;

« 2° Une dotation versée par la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie ;

« 3° Des subventions de l'État, des collectivités publiques, de leurs établissements publics, de l'Union européenne ou des organisations internationales ;

« 4° Des ressources propres, dons et legs. »

II. - Les droits et obligations contractés par l'agence régionale de l'hospitalisation d'Île-de-France pour le compte de la mission d'expertise et d'audit hospitaliers et de la mission nationale d'appui à l'investissement prévues à l'article 40 de la loi n° 2000-1257 du 23 décembre 2000 de financement de la sécurité sociale pour 2001 sont transférés à l'Agence nationale d'appui à la performance des établissements de santé et médico-sociaux à la date de publication de l'arrêté d'approbation de sa convention constitutive. Les droits et obligations contractés par le groupement pour la modernisation du système d'information sont transférés à l'Agence nationale d'appui à la performance des établissements de santé et médico-sociaux à la date de publication de l'arrêté d'approbation de sa convention constitutive. Ces transferts sont effectués à titre gratuit et ne donnent lieu ni à imposition ni à rémunération.

La dotation prévue au 1° de l'article L. 6113-10-2 du code de la santé publique pour l'année 2009 est minorée des montants versés pour 2009 au titre du III quater de l'article 40 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2001 précitée.

L'article L. 6113-10 du code de la santé publique dans sa rédaction antérieure à la présente loi demeure en vigueur jusqu'à la date de publication de l'arrêté d'approbation de la convention constitutive de l'Agence nationale d'appui à la performance des établissements de santé et médico-sociaux et au plus tard jusqu'au 1^er janvier 2010.

Article 10

(Texte élaboré par la commission mixte paritaire)

I. - L'article L. 6152-1 du code de la santé publique est ainsi modifié :

1° Le 3° devient le 4°;

2° Le 3° est ainsi rétabli :

« 3° Des médecins, des odontologistes et des pharmaciens recrutés par contrat sur des emplois présentant une difficulté particulière à être pourvus ; ».

II. - L'article L. 6152-3 du même code est ainsi rétabli :

« Art. L. 6152-3. - Les praticiens mentionnés au 1° de l'article L. 6152-1 peuvent être détachés sur un contrat mentionné au 3° du même article. Les médecins bénéficiant d'un contrat mentionné au 3° de l'article L. 6152-1 sont dénommés cliniciens hospitaliers.

« La rémunération contractuelle des praticiens bénéficiant d'un contrat mentionné au 3° de l'article L. 6152-1 comprend des éléments variables qui sont fonction d'engagements particuliers et de la réalisation d'objectifs quantitatifs et qualitatifs conformes à la déontologie de leur profession.

« Le nombre maximal, la nature et les spécialités des emplois de médecin, odontologiste ou pharmacien qui peuvent être pourvus dans un établissement public de santé par un contrat mentionné au 3° de l'article L. 6152-1 sont fixés par le contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens mentionné à l'article L. 6114-1. »

III. - L'article L. 6152-4 du même code est ainsi rédigé :

« Art. L. 6152-4. - Sont applicables aux personnels mentionnés aux 1° à 4° de l'article L. 6152-1 :

« 1° L'article 25 de la loi n° 83-634 du 13 juillet 1983 portant droits et obligations des fonctionnaires ;

« 2° Les troisième et quatrième alinéas de l'article 46-1 de la loi n° 86-33 du 9 janvier 1986 portant dispositions statutaires relatives à la fonction publique hospitalière ;

« 3° L'article 87 de la loi n° 93-122 du 29 janvier 1993 relative à la prévention de la corruption et à la transparence de la vie économique et des procédures publiques ;

« 4° Les articles L. 413-1 à L. 413-16 du code de la recherche. »

IV. - À l'article L. 112-2 du code de la recherche, les mots : « et les établissements publics de recherche » sont remplacés par les mots : «, les établissements publics de recherche et les établissements de santé ».

V. - Le dernier alinéa de l'article 2 de la loi n° 86-33 du 9 janvier 1986 portant dispositions statutaires relatives à la fonction publique hospitalière est ainsi rédigé :

« Le présent titre ne s'applique pas aux médecins, odontologistes et pharmaciens mentionnés aux 1° à 4° de l'article L. 6152-1 du code de la santé publique. »

VI. - L'article L. 952-23 du code de l'éducation est complété par une phrase ainsi rédigée :

« Le régime indemnitaire applicable à ces personnels est fixé par décret. »

VI bis. - L'article L. 4111-1 du code de la santé publique est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« Les médecins, sages-femmes et chirurgiens-dentistes titulaires d'un diplôme, certificat ou autre titre mentionné aux articles L. 4131-1, L. 4141-3 ou L. 4151-5 ayant effectué la totalité du cursus en France et obtenu leur diplôme, certificat et titre en France peuvent exercer dans les mêmes conditions, suivant les mêmes règles et dispositions que les praticiens dont les nationalités relèvent du 2° du présent article. »

VI ter. - L'article L. 4121-1 du même code est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« Les pharmaciens titulaires d'un diplôme, certificat ou autre titre définis aux articles L. 4221-2 à L. 4221-8, ayant effectué la totalité du cursus en France et obtenu leur diplôme, certificat ou titre en France peuvent exercer dans les mêmes conditions, suivant les mêmes règles et dispositions que les pharmaciens dont les nationalités relèvent du 2° du présent article. »

VI quater. - Après l'article L. 4381-3 du même code, il est ajouté un article L. 4381-4 ainsi rédigé :

« Art. L. 4381-4. - Sans préjudice des engagements internationaux de la France en matière de coopération sanitaire, et notamment de ses engagements en faveur du développement solidaire, l'autorité compétente peut également, après avis d'une commission, autoriser individuellement les ressortissants d'un État non membre de la Communauté européenne ou non partie à l'accord sur l'Espace économique européen à exercer les professions citées au présent livre ainsi que celles mentionnées aux articles L. 4241-1 et L. 4241-13.

« Ils doivent être titulaires d'un titre de formation obtenu dans un État, membre de la Communauté européenne ou partie à l'accord sur l'Espace économique européen, et leur expérience professionnelle doit être attestée par tout moyen.

« Le nombre maximum de demandeurs susceptibles d'être autorisés à exercer est fixé chaque année par arrêté du ministre chargé de la santé.

« Les autorisations sont délivrées individuellement selon la procédure et les modalités prévues pour la reconnaissance des qualifications professionnelles des ressortissants communautaires. Les praticiens doivent faire la preuve d'une connaissance suffisante de la langue française dans des conditions fixées par voie réglementaire. Ils sont soumis aux règles relatives aux conditions d'exercice ainsi qu'aux règles professionnelles, déontologiques et disciplinaires applicables en France. »

VII. - Le I de l'article L. 4111-2 du même code est ainsi modifié :

1° Le deuxième alinéa est ainsi modifié :

a) La première phrase est remplacée par deux phrases ainsi rédigées :

« Ces personnes doivent avoir satisfait à des épreuves anonymes de vérification des connaissances, organisées par profession, discipline ou spécialité et justifier d'un niveau suffisant de maîtrise de la langue française. Les personnes ayant obtenu en France un diplôme interuniversitaire de spécialisation, totalisant trois ans de fonction au-delà de leur formation et justifiant de fonctions médicales rémunérées en France au cours des deux années précédant la publication de la loi n°         du            portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires sont réputées avoir satisfait à l'exigence de maîtrise de la langue française. » ;

b) La deuxième phrase est complétée par les mots : « et de vérification du niveau de maîtrise de la langue française » ;

2° Avant le dernier alinéa, sont insérés deux alinéas ainsi rédigés :

« Les lauréats, candidats à la profession de chirurgien-dentiste, doivent en outre justifier d'une année de fonctions accomplies dans un service ou organisme agréé pour la formation des internes. Toutefois, les fonctions exercées avant la réussite à ces épreuves peuvent être prises en compte après avis de la commission mentionnée au premier alinéa, dans des conditions fixées par voie réglementaire.

« Les lauréats, candidats à la profession de sage-femme, doivent en outre justifier d'une année de fonctions accomplies dans l'unité d'obstétrique d'un établissement public de santé ou d'un établissement privé participant au service public. Les sages-femmes sont recrutées conformément aux dispositions du 4° de l'article L. 6152-1 du présent code dans des conditions fixées par voie réglementaire. »

3° Au dernier alinéa, le mot : « deux » est remplacé par le mot : « trois » ;

VII bis. - Au second alinéa du I bis de l'article L. 4111-2 du même code, le chiffre : « deux » est remplacé par le chiffre : « trois ».

VIII. - L'article L. 4221-12 du même code est ainsi modifié :

1° Le deuxième alinéa est ainsi modifié :

a) La première phrase est ainsi rédigée :

« Ces personnes doivent avoir satisfait à des épreuves anonymes de vérification des connaissances, qui peuvent être organisées par spécialité, et justifier d'un niveau suffisant de maîtrise de la langue française. » ;

b) La deuxième phrase est complétée par les mots : « et de vérification du niveau de maîtrise de la langue française. » ;

2° Au dernier alinéa, le mot : « deux » est remplacé par le mot : « trois ».

Article 10 bis

(Texte du Sénat)

Le Centre national de gestion mentionné à l'article 116 de la loi n° 86-33 du 9 janvier 1986 portant dispositions statutaires relatives à la fonction publique hospitalière tient à la disposition des établissements publics de santé la liste des praticiens volontaires pour y exercer en qualité de praticiens contractuels.

Article 11

(Texte élaboré par la commission mixte paritaire)

I. - L'article L. 6145-6 du code de la santé publique est abrogé.

II. - L'article L. 1111-8 du même code est ainsi modifié :

1° À la dernière phrase du premier alinéa, après le mot : « données », sont insérés les mots : «, quel qu'en soit le support, papier ou informatique, » ;

2° À la première phrase du deuxième alinéa, après le mot : « alinéa », sont insérés les mots : «, quel qu'en soit le support, papier ou informatique, » ;

3° À la deuxième phrase du deuxième alinéa, après le mot : « hébergement », sont insérés les mots : «, quel qu'en soit le support, » ;

4° À la première phrase du troisième alinéa, après le mot « hébergeurs », sont insérés les mots : « des données, quel qu'en soit le support, ».

III. - La loi n° 86-33 du 9 janvier 1986 précitée est ainsi modifiée :

1° La première phrase du premier alinéa de l'article 18 est remplacée par deux phrases ainsi rédigées :

« Des commissions administratives paritaires départementales sont instituées par le directeur général de l'agence régionale de santé au nom de l'État. Il en confie la gestion à l'autorité investie du pouvoir de nomination d'un établissement public de santé dont le siège se trouve dans le département. » ;

2° La première phrase du dernier alinéa de l'article 20 est remplacée par deux phrases ainsi rédigées :

« Les commissions administratives paritaires nationales sont présidées par l'autorité administrative de l'État. Les commissions administratives paritaires départementales sont présidées par le président de l'assemblée délibérante de l'établissement public de santé dont le directeur assure la gestion conformément à la deuxième phrase du premier alinéa de l'article 18. » 

CHAPITRE III

Favoriser les coopérations entre établissements de santé

Article 12

(Texte élaboré par la commission mixte paritaire)

I. - Le chapitre II du titre III du livre I^er de la sixième partie du code de la santé publique est ainsi rédigé :

« CHAPITRE II

« Communautés hospitalières de territoire

« Art. L. 6132-1. - Des établissements publics de santé peuvent conclure une convention de communauté hospitalière de territoire afin de mettre en œuvre une stratégie commune et de gérer en commun certaines fonctions et activités grâce à des délégations ou des transferts de compétences entre les établissements et grâce à la télémédecine. Un établissement public de santé ne peut être partie qu'à une seule convention de communauté hospitalière de territoire.

« La convention prend en compte la notion d'exception géographique, que constituent certains territoires.

« Un ou plusieurs établissements publics médico-sociaux peuvent participer aux actions menées dans le cadre d'une convention de communauté hospitalière de territoire.

« Art. L. 6132-2. - La convention de communauté hospitalière de territoire est préparée par les directeurs et les présidents des commissions médicales des établissements et approuvée, après information des comités techniques d'établissement, par les directeurs des établissements après avis de leurs conseils de surveillance ou, dans le cas visé au 3° bis de l'article L. 6143-1, par les conseils de surveillance des établissements.

« Elle est ensuite soumise à l'approbation du directeur général de l'agence régionale de santé compétente ;

« Cette double approbation entraîne création de la communauté hospitalière de territoire.

« La convention de communauté hospitalière de territoire définit :

« - le projet médical commun de la communauté hospitalière de territoire et les compétences et activités qui seront déléguées ou transférées entre les établissements partenaires, ainsi, le cas échéant, que les cessions ou échanges de biens meubles et immeubles liés à ces délégations ou transferts ;

« - les modalités de mise en cohérence des contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens, des projets d'établissement, des plans globaux de financement pluriannuels et des programmes d'investissement des établissements ;

« - les modalités de coopération entre les établissements en matière de gestion et les modalités de mise en commun des ressources humaines et des systèmes d'information hospitaliers ;

« - en tant que de besoin, les modalités de fixation des frais pour services rendus acquittés par les établissements en contrepartie des missions assumées pour leur compte par certains d'entre eux ;

« - le cas échéant, les modalités d'articulation entre les établissements publics de santé signataires de la convention et les établissements médico-sociaux publics participant aux actions menées dans le cadre de la convention de communauté hospitalière de territoire ;

« - la composition du conseil de surveillance, du directoire et des organes représentatifs du personnel de l'établissement siège de la communauté hospitalière de territoire, qui comprennent chacun des représentants des établissements parties à la convention.

« La désignation de l'établissement siège est approuvée par les deux tiers au moins des conseils de surveillance représentant au moins les trois quarts des produits versés par l'assurance maladie au titre de l'activité de médecine, chirurgie et obstétrique des établissements parties à la convention. En l'absence d'accord, le directeur général de l'agence régionale de santé désigne l'établissement siège.

« La convention de communauté hospitalière de territoire peut également prévoir la création d'instances communes de représentation et de consultation du personnel, selon des modalités déterminées par voie réglementaire.

« Elle prévoit l'établissement de comptes combinés.

« La commission de communauté, composée des présidents des conseils de surveillance, des présidents des commissions médicales d'établissement et des directeurs des établissements partenaires, est chargée de suivre l'application de la convention et, le cas échéant, de proposer aux instances compétentes des établissements les mesures nécessaires pour faciliter cette application ou améliorer la mise en œuvre de la stratégie commune définie par la convention.

« Les présidents des conseils de surveillance des établissements publics de santé peuvent proposer au directeur général de l'agence régionale de santé la conclusion d'une convention de communauté hospitalière de territoire.

« Art. L. 6132-3. - La convention de communauté hospitalière de territoire est soumise à l'avis du ou des représentants de l'État dans la ou les régions concernées et transmise, avant son entrée en application, à l'agence ou aux agences régionales de santé compétentes.

« Le ou les directeurs généraux des agences régionales de santé compétentes apprécient la compatibilité de la convention avec les schémas régionaux d'organisation des soins et peuvent, le cas échéant, demander que lui soient apportées les modifications nécessaires pour assurer cette compatibilité.

« Art. L. 6132-4. - Lorsque les activités de soins ou les équipements matériels lourds dont la convention de communauté hospitalière de territoire prévoit le transfert ou la cession entre les établissements partenaires sont soumis à l'autorisation prévue à l'article L. 6122-1, l'autorisation est modifiée, en ce qui concerne le lieu, ou confirmée, en ce qui concerne le nouveau titulaire, par le directeur général de l'agence régionale de santé, selon une procédure simplifiée fixée par voie réglementaire.

« Art. L. 6132-5. - En application du deuxième alinéa de l'article L. 6148-1 :

« 1° Un établissement public de santé qui transfère, en application d'une convention de communauté hospitalière de territoire, une activité de soins à un autre établissement peut lui céder les biens meubles et immeubles relevant du domaine public affectés à cette activité, dans les conditions prévues à l'article L. 3112-1 du code général de la propriété des personnes publiques ;

« 2° Il peut être procédé à un échange de biens meubles ou immeubles entre deux établissements publics de santé parties à une convention de communauté hospitalière de territoire, dans les conditions prévues à l'article L. 3112-2 du même code.

« La cession ou l'échange mentionnés aux 1° et 2° du présent article, ainsi que les droits et obligations y afférents, ne donnent lieu à la perception d'aucune indemnité, taxe, salaire ou honoraires. Le directeur général de l'agence régionale de santé authentifie les transferts de propriété immobilière en vue de réaliser les formalités de publicité immobilière par une décision qui en détermine la date et en précise, en tant que de besoin, les modalités.

« Art. L. 6132-6. - L'application d'une convention de communauté hospitalière de territoire peut donner lieu à la mise à disposition des biens meubles et immeubles nécessaires à l'exercice d'activités transférées entre des établissements publics de santé parties à cette convention.

« Lorsque l'établissement public de santé antérieurement titulaire de l'activité transférée était propriétaire des biens mis à disposition, la remise de ces biens a lieu à titre gratuit. L'établissement public de santé bénéficiaire de la mise à disposition assume l'ensemble des obligations du propriétaire.

« L'établissement public de santé bénéficiaire de la mise à disposition est substitué à l'établissement public propriétaire dans tous ses droits et obligations à l'égard de ses cocontractants, découlant notamment des contrats conclus pour l'aménagement, l'entretien et la conservation des biens remis, ainsi qu'à l'égard de tiers.

« En cas de désaffectation totale ou partielle des biens mis à disposition en application des alinéas précédents, l'établissement public de santé antérieurement propriétaire recouvre l'ensemble de ses droits et obligations sur les biens désaffectés.

« Lorsque l'établissement public de santé antérieurement titulaire de l'activité transférée était locataire des biens mis à disposition, l'établissement bénéficiaire de la mise à disposition lui succède dans tous ses droits et obligations, notamment à l'égard de ses cocontractants.

« Lorsque de tels transferts ont lieu, l'établissement initialement titulaire de la compétence ou de l'autorisation peut transférer, après information de son comité technique d'établissement, les emplois afférents. L'établissement bénéficiaire devient employeur des agents qui assuraient jusqu'alors les activités considérées et assure la responsabilité afférente aux autorisations.

« Art. L. 6132-7. - La convention de communauté hospitalière de territoire peut être résiliée :

« 1° Soit par décision concordante des conseils de surveillance des établissements parties à cette convention ;

« 2° Soit sur demande motivée des conseils de surveillance de la majorité des établissements parties à la convention ;

« 3° Soit sur décision prise, après avis du représentant de l'État dans la région, par le directeur général de l'agence régionale de santé en cas de non-application de la convention.

« Dans les cas prévus aux 2° et 3°, le directeur général de l'agence régionale de santé précise la répartition entre les établissements parties à la convention des autorisations prévues aux articles L. 5126-7 et L. 6122-1, des emplois permettant d'exercer les activités correspondantes, ainsi que des biens meubles et immeubles de leurs domaines publics et privés.

« Art. L. 6132-8. - Sauf dispositions contraires, les modalités d'application du présent chapitre sont déterminées par décret en Conseil d'État.

« Art. L. 6132-9 à L. 6132-15. - Suppressions maintenues par la commission mixte paritaire...............................................................

II. - 1. Jusqu'au 31 décembre 2012, une partie des crédits d'aide à la contractualisation mentionnés à l'article L. 162-22-13 du code de la sécurité sociale et des crédits du fonds pour la modernisation des établissements de santé publics et privés prévu à l'article 40 de la loi n° 2000-1257 du 23 décembre 2000 de financement de la sécurité sociale pour 2001 sont prioritairement affectés au soutien des établissements s'engageant dans des projets de coopération, notamment des projets tendant à la réalisation d'une communauté hospitalière de territoire ou à la constitution d'un groupement de coopération sanitaire. Les agences régionales de santé s'assurent que les établissements participant à un projet de communauté hospitalière de territoire et aux groupements de coopération sanitaire bénéficient d'un financement majoré de 15 %.

2. À la deuxième phrase du premier alinéa de l'article L. 162-22-13 du code de la sécurité sociale, après les mots : « politique sanitaire », sont insérés les mots : «, notamment la création de communautés hospitalières de territoire ».

3. L'article 40 de la loi n° 2000-1257 du 23 décembre 2000 précitée est ainsi modifié :

a) Le 3° du II est complété par les mots : « ou membres de communautés hospitalières de territoire mentionnées à l'article L. 6132-1 du même code » ;

b) Après les mots : « et groupements », la fin du premier alinéa du III est ainsi rédigée : «, de réorganisation de l'offre de soins ou de création de communautés hospitalières de territoire mentionnées au même article L. 6132-1 ».

Article 13

(Texte élaboré par la commission mixte paritaire)

I. - Le chapitre III du titre III du livre I^er de la sixième partie du code de la santé publique est ainsi rédigé :

« CHAPITRE III

« Groupements de coopération sanitaire

« Art. L. 6133-1. - Le groupement de coopération sanitaire de moyens a pour objet de faciliter, de développer ou d'améliorer l'activité de ses membres.

« Un groupement de coopération sanitaire de moyens peut être constitué pour :

« 1° Organiser ou gérer des activités administratives, logistiques, techniques, médico-techniques, d'enseignement ou de recherche ;

« 2° Réaliser ou gérer des équipements d'intérêt commun ; il peut, le cas échéant, être titulaire à ce titre de l'autorisation d'installation d'équipements matériels lourds mentionnée à l'article L. 6122-1 ;

« 3° Permettre les interventions communes de professionnels médicaux et non médicaux exerçant dans les établissements ou centres de santé membres du groupement ainsi que des professionnels libéraux membres du groupement.

« Ce groupement poursuit un but non lucratif.

« Art. L. 6133-2. - Un groupement de coopération sanitaire de moyens peut être constitué par des établissements de santé publics ou privés, des établissements médico-sociaux mentionnés à l'article L. 312-1 du code de l'action sociale et des familles, des centres de santé et des pôles de santé, des professionnels médicaux libéraux exerçant à titre individuel ou en société. Il doit comprendre au moins un établissement de santé.

« D'autres professionnels de santé ou organismes peuvent participer à ce groupement sur autorisation du directeur général de l'agence régionale de santé.

« Lorsque, en application de l'article L. 6321-2, un réseau de santé est constitué en groupement de coopération sanitaire de moyens, ce groupement peut être composé des personnes mentionnées à l'article L. 6321-1.

« Art. L. 6133-3. - I. - Le groupement de coopération sanitaire de moyens peut être constitué avec ou sans capital. Sa convention constitutive est soumise à l'approbation du directeur général de l'agence régionale de santé, qui en assure la publication.

« Ce groupement acquiert la personnalité morale à dater de cette publication.

« 1. Le groupement de coopération sanitaire de moyens est une personne morale de droit public :

« - soit s'il est constitué exclusivement par des personnes de droit public, ou par des personnes de droit public et des professionnels médicaux libéraux ;

« - soit si la majorité des apports au groupement ou, s'il est constitué sans capital, des participations à ses charges de fonctionnement proviennent de personnes de droit public.

« 2. Le groupement de coopération sanitaire de moyens est une personne morale de droit privé :

« - soit s'il est constitué exclusivement par des personnes de droit privé ;

« - soit si la majorité des apports au groupement ou, s'il est constitué sans capital, des participations à son fonctionnement proviennent de personnes de droit privé.

« Les modalités d'évaluation des apports ou des participations en nature sont déterminées par décret en Conseil d'État.

« II. - Le groupement de coopération sanitaire de moyens peut être employeur.

« Art. L. 6133-4. - La convention constitutive du groupement de coopération sanitaire de moyens définit son objet.

« Elle précise la répartition des droits statutaires de ses membres, proportionnellement à leurs apports ou à leur participation aux charges de fonctionnement, ainsi que les règles selon lesquelles les membres du groupement sont tenus de ses dettes.

« Elle détermine, sous réserve des dispositions du présent chapitre, les modalités d'organisation et de fonctionnement du groupement.

« L'assemblée générale des membres du groupement de coopération sanitaire de moyens est habilitée à prendre toute décision dans les conditions prévues par la convention. Elle élit, en son sein, un administrateur chargé de la mise en œuvre de ses décisions. L'administrateur représente le groupement dans tous les actes de la vie civile et en justice. Dans les rapports avec les tiers, il engage le groupement pour tout acte entrant dans l'objet de ce dernier.

« Art. L. 6133-5. - Lorsque le groupement de coopération sanitaire de moyens est une personne morale de droit public, le groupement est soumis aux règles de la comptabilité publique et il est doté d'un agent comptable désigné dans des conditions fixées par décret en Conseil d'État.

« Lorsque ce groupement est une personne morale de droit privé, ses comptes sont certifiés par un commissaire aux comptes.

« Art. L. 6133-6. - Dans le cas prévu au 3° de l'article L. 6133-1, les professionnels médicaux des établissements de santé membres du groupement, les professionnels médicaux des centres de santé membres du groupement et les professionnels médicaux libéraux membres du groupement peuvent assurer des prestations médicales au bénéfice des patients pris en charge par l'un ou l'autre des établissements de santé membres du groupement et participer à la permanence des soins.

« La permanence des soins, les consultations et les actes médicaux assurés par les professionnels libéraux médicaux, dans le cadre du groupement, peuvent être rémunérés forfaitairement ou à l'acte dans des conditions définies par voie réglementaire.

« Les dépenses relatives aux soins dispensés aux patients pris en charge par des établissements publics de santé et par les établissements de santé mentionnés aux b et c de l'article L. 162-22-6 et à l'article L. 162-22-16 du code de la sécurité sociale sont supportées par l'établissement de santé concerné.

« Les actes médicaux pratiqués par les professionnels médicaux employés par les établissements publics de santé ou par les établissements de santé mentionnés aux b et c de l'article L. 162-22-6 et à l'article L. 162-22-16 du même code, au bénéfice de patients pris en charge par les établissements de santé privés mentionnés aux d et e de l'article L. 162-22-6, sont facturés par l'établissement de santé employeur à l'établissement de santé dont relève le patient. Ce dernier assure le recouvrement des sommes correspondantes auprès du patient ou de la caisse d'assurance maladie.

« Les professionnels médicaux libéraux exerçant une activité dans le cadre d'un groupement de coopération sanitaire continuent à relever à ce titre des professions mentionnées à l'article L. 622-5 du même code.

« Art. L. 6133-6-1. -  Lorsqu'il est titulaire d'une ou plusieurs autorisations d'activités de soins, le groupement de coopération sanitaire est un établissement de santé avec les droits et obligations afférents. Le groupement de coopération sanitaire de droit privé est érigé en établissement de santé privé et le groupement de coopération sanitaire de droit public est érigé en établissement public de santé, par décision du directeur général de l'agence régionale de santé.

« Lorsque le groupement de coopération sanitaire est un établissement public de santé, les règles de fonctionnement et de gouvernance des établissements publics de santé s'appliquent, sous les réserves suivantes :

« 1° Les fonctions de l'administrateur du groupement sont exercées en sus des fonctions du directeur mentionnées à l'article L. 6143-7 ;

« 2° Le conseil de surveillance est composé comme suit :

« a) Cinq représentants des collectivités territoriales ou de leurs groupements, désignés par les assemblées délibérantes des collectivités territoriales ou de leurs groupements sur le territoire desquels les établissements membres sont implantés ;

« b) Cinq représentants du personnel médical et non-médical du groupement de coopération sanitaire qualifié d'établissement public de santé, dont trois désignés par le comité technique d'établissement et deux désignés par la commission médicale d'établissement ;

« c) Cinq personnalités qualifiées, parmi lesquelles deux désignées par le directeur général de l'agence régionale de santé et trois, dont deux représentants des usagers au sens de l'article L. 1114-1, désignées par le représentant de l'État dans le département.

« Art. L. 6133-6-2. -  Lorsqu'un groupement de coopération sanitaire est un établissement de santé, il est financé sur le fondement des règles applicables aux établissements de santé.

« Toutefois, lorsque l'activité exercée est une activité de médecine, chirurgie, obstétrique ou odontologie, y compris les activités d'alternatives à la dialyse en centre et d'hospitalisation à domicile, l'article 33 de la loi n° 2003-1199 du 18 décembre 2003 de financement de la sécurité sociale pour 2004 n'est pas applicable au financement du groupement.

« Lorsque le groupement est composé, d'une part, d'établissements de santé mentionnés aux a, b ou c de l'article L. 162-22-6 du code de la sécurité sociale et, d'autre part, d'établissements de santé mentionnés au d du même article, il peut opter soit pour l'application des tarifs des prestations d'hospitalisation des établissements mentionnés aux a, b et c du même article, soit pour celle des tarifs applicables aux établissements de santé mentionnés au d du même article, selon des modalités définies par voie réglementaire. Le directeur général de l'agence régionale de santé décide de l'échelle tarifaire applicable.

« Par dérogation à l'article L. 162-2 du même code, la rémunération des médecins libéraux est versée par le groupement de coopération sanitaire lorsque ce dernier est financé par application des tarifs des prestations d'hospitalisation des établissements mentionnés aux a, b et c de l'article L. 162-22-6 du même code. Le tarif de l'acte ainsi versé au médecin est réduit d'une redevance représentative des moyens mis à sa disposition par le groupement de coopération sanitaire.

« Lorsque le groupement de coopération sanitaire est financé par application des tarifs des prestations d'hospitalisation des établissements mentionnés au d du même article L. 162-22-6, la rémunération des médecins est versée sous la forme d'honoraires. Ces honoraires sont versés directement par l'assurance maladie au médecin lorsque celui-ci est libéral et au groupement de coopération sanitaire lorsque le médecin est salarié.

« Art. L. 6133-7. - Des mesures réglementaires prises par décret en Conseil d'État déterminent, en tant que de besoin, les modalités d'application du présent chapitre. »

II. - Après le premier alinéa de l'article L. 162-22-13 du code de la sécurité sociale, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« Lorsque des établissements de santé ont constitué un groupement de coopération sanitaire pour mettre en œuvre tout ou partie de leurs missions d'intérêt général et d'aide à la contractualisation, la dotation de financement relative aux missions transférées peut être versée directement au groupement de coopération sanitaire par la caisse d'assurance maladie désignée en application de l'article L. 174-2 ou de l'article L. 174-18, selon le cas. »

III. - Dans un délai de trois ans à compter de l'entrée en vigueur de la présente loi, les syndicats interhospitaliers sont transformés, sans dissolution ni création d'une personne morale nouvelle, dans des conditions fixées par décret en Conseil d'État, soit en communauté hospitalière de territoire, soit en groupement de coopération sanitaire, soit en groupement d'intérêt public. Jusqu'à cette transformation, ils restent régis par les articles L. 6132-1 à L. 6132-8 du code de la santé publique dans leur rédaction antérieure à l'entrée en vigueur de la loi n°          du            portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires.

IV. - Les articles L. 6122-15 et L. 6122-16 du code de la santé publique sont abrogés.

IV bis. - L'article 2 de la loi n° 86-33 du 9 janvier 1986 portant dispositions statutaires relatives à la fonction publique hospitalière est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« Les structures de coopération de droit public auxquelles adhèrent un ou plusieurs établissements mentionnés au présent article peuvent être assujetties, pour les personnels qu'elles rémunèrent, aux dispositions prévues aux articles 21 et 22 de la loi n° 83-634 du 13 juillet 1983 portant droits et obligations des fonctionnaires, aux 6°, 6° bis et 6° ter de l'article 41 et à l'article 116-1 de la présente loi, aux articles 21 et 22 de la loi n° 90-579 du 4 juillet 1990 relative au crédit-formation, à la qualité et au contrôle de la formation professionnelle continue et modifiant le livre IX du code du travail, ainsi qu'aux dispositions du II de l'article 16 de l'ordonnance n° 2005-406 du 2 mai 2005 simplifiant le régime juridique des établissements de santé. »

V. - Le chapitre I^er du titre III du livre I^er de la sixième partie du code de la santé publique est ainsi rédigé :

« CHAPITRE I^ER

« Coordination de l'évolution du système de santé par l'agence régionale de santé

« Art. L. 6131-1. - Le directeur général de l'agence régionale de santé coordonne l'évolution du système hospitalier, notamment en vue de :

« 1° L'adapter aux besoins de la population et assurer l'accessibilité aux tarifs opposables ;

« 2° Garantir la qualité et la sécurité des soins ;

« 3° Améliorer l'organisation et l'efficacité de l'offre de soins et maîtriser son coût, notamment lorsque la procédure décrite à l'article L. 6143-3-1 n'a pas permis d'améliorer la situation financière d'un établissement ;

« 4° Améliorer les synergies interrégionales en matière de recherche.

« Art. L. 6131-2. - Aux fins mentionnées à l'article L. 6131-1, le directeur général de l'agence régionale de santé peut demander à des établissements publics de santé : 

« 1° De conclure une convention de coopération ;

« 2° De conclure une convention de communauté hospitalière de territoire, de créer un groupement de coopération sanitaire ou un groupement d'intérêt public ;

« 3° De prendre une délibération tendant à la création d'un nouvel établissement public de santé par fusion des établissements concernés.

« Le directeur général transmet sa demande au conseil de surveillance, au directoire et à la commission médicale des établissements concernés, en apportant toutes précisions sur les conséquences économiques et sociales et sur le fonctionnement de la nouvelle organisation des soins.

« Si sa demande n'est pas suivie d'effet, après concertation avec le conseil de surveillance de ces établissements, le directeur général de l'agence régionale de santé peut prendre les mesures appropriées, notamment une diminution des dotations de financement mentionnées à l'article L. 162-22-13 du code de la sécurité sociale, pour que, selon les cas, les établissements concluent une convention de coopération, créent un groupement d'intérêt public ou créent un groupement de coopération sanitaire. Dans ce dernier cas, le directeur général de l'agence régionale de santé fixe les compétences obligatoirement transférées au groupement parmi celles figurant sur une liste établie par décret en Conseil d'État.

« Art. L. 6131-2-1. - Lorsque la qualité et la sécurité des soins le justifient ou qu'un déséquilibre financier important est constaté, le directeur général de l'agence régionale de santé peut demander à un ou plusieurs établissements de santé concernés de conclure une convention de communauté hospitalière de territoire.

« La demande du directeur général de l'agence régionale de santé est motivée.

« Les conseils de surveillance des établissements concernés se prononcent dans un délai d'un mois sur cette convention.

« Dans l'hypothèse où sa demande n'est pas suivie d'effet, le directeur général de l'agence régionale de santé peut prendre toutes les mesures appropriées pour que les établissements concernés concluent une convention de communauté hospitalière de territoire.

« Art. L. 6131-3. - Lorsque la demande du directeur général de l'agence régionale de santé mentionnée au premier alinéa de l'article L. 6131-2 n'est pas suivie d'effet, celui-ci peut également prononcer la fusion des établissements publics de santé concernés.

« Art. L. 6131-4. - Le directeur général de l'agence régionale de santé peut demander à un établissement concerné par une opération de restructuration la suppression d'emplois et la révision de son contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens. Il réduit en conséquence le montant de sa dotation de financement des missions d'intérêt général et d'aide à la contractualisation mentionnée à l'article L. 162-22-14 du code de la sécurité sociale ou des crédits de sa dotation annuelle de financement mentionnée à l'article L. 174-1 du même code.

« Lorsqu'il s'agit d'un établissement public de santé, le directeur demande au directeur général du Centre national de gestion le placement en position de recherche d'affectation des praticiens hospitaliers titulaires concernés par la restructuration, et modifie en conséquence l'état des prévisions de recettes et de dépenses.

« À défaut de modification de l'état des prévisions de recettes et de dépenses dans un délai fixé par décret, le directeur général de l'agence régionale de santé modifie les contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens et demande au directeur général du Centre national de gestion le placement en position de recherche d'affectation des praticiens hospitaliers titulaires concernés par la restructuration. Il arrête l'état des prévisions de recettes et de dépenses. Cet état a alors un caractère limitatif. 

« Art. L. 6131-5. - Des mesures réglementaires, prises par décret en Conseil d'État, déterminent, en tant que de besoin, les modalités d'application du présent chapitre. »

VI. - L'article 48 de la loi n° 86-33 du 9 janvier 1986 portant dispositions statutaires relatives à la fonction publique hospitalière est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« Par dérogation aux dispositions du deuxième alinéa, en cas de transfert ou de regroupement d'activités impliquant plusieurs établissements mentionnés à l'article 2, les fonctionnaires et agents concernés sont de plein droit mis à disposition du ou des établissements assurant la poursuite de ces activités, sur décision de l'autorité investie du pouvoir de nomination. Une convention est alors signée entre l'administration d'origine et l'organisme d'accueil. »

Article 13 bis A

(Texte élaboré par la commission mixte paritaire)

Le II de l'article 33 de la loi n° 2003-1199 du 18 décembre 2003 de financement de la sécurité sociale pour 2004 est ainsi modifié :

1° À la fin de la première phrase et à la seconde phrase, les mots : « de l'assuré » sont remplacés par les mots : « du patient » ;

2° Il est ajouté une phrase ainsi rédigée :

« Ces tarifs servent également à la facturation des soins et de l'hébergement des patients non couverts par un régime d'assurance maladie, à l'exercice des recours contre tiers ainsi qu'à la facturation des soins de patients européens ou relevant d'une convention internationale. »

Article 13 bis B

(Texte du Sénat)

L'article L. 6141-7-2 du code de la santé publique est ainsi modifié :

1° Le 2° est complété par les mots : « et des structures de santé auxquelles ils participent ou qu'ils gèrent » ;

2° Le 3° est ainsi rédigé :

« 3° Assurer, sur le même champ, des missions d'assistance technique, d'audit et de contrôle de gestion. »

Article 13 bis C

(Texte du Sénat)

Les articles L. 6161-4, L. 6161-6 et L. 6161-7 du code de la santé publique sont abrogés.

.................................................................................................

Article 13 quater A

(Texte élaboré par la commission mixte paritaire)

Après l'article L. 162-26 du code de la sécurité sociale, il est inséré un article L. 162-26-1 ainsi rédigé :

« Art. L. 162-26-1. - Par dérogation aux dispositions de l'article L. 162-2 du présent code et de l'article L. 4113-5 du code de la santé publique, lorsqu'un établissement de santé prévu au d de l'article L. 162-22-6 du présent code emploie des médecins qui choisissent le mode d'exercice salarié pour assurer des activités de soins, les honoraires afférents à ces activités peuvent être facturés par l'établissement dans les conditions prévues aux articles L. 162-1-7 et L. 162-14-1 et dans la limite des tarifs fixés en application de ces articles. »

Article 13 quater

(Suppression maintenue par la commission mixte paritaire)

Article 13 quinquies

(Texte du Sénat)

Le IV de l'article 21 de la loi n° 2008-776 du 4 août 2008 de modernisation de l'économie est complété par une phrase ainsi rédigée :

« Toutefois, dans un secteur d'activité dans lequel un accord interprofessionnel n'a pu être signé, un décret peut, après avis de l'Autorité de la concurrence fondé sur une analyse des conditions spécifiques du secteur, prolonger cette échéance à une date ultérieure. »

Article 13 sexies

(Texte du Sénat)

La première phrase de l'article 3 de l'ordonnance n° 45-993 du 17 mai 1945 relative aux services publics des départements et communes et de leurs établissement publics est complétée par les mots : « ainsi que les agents des établissements mentionnés à l'article 2 de la loi n° 86-33 du 9 janvier 1986 portant dispositions statutaires relatives à la fonction publique hospitalière. »

Article 13 septies

(Texte du Sénat)

Après la première phrase du sixième alinéa de l'article L. 711-1 du code de l'éducation, il est inséré une phrase ainsi rédigée :

« S'agissant des composantes médicales de l'université, ces contrats prennent en compte les éléments figurant dans la convention prévue à l'article L. 713-4 passée avec le centre hospitalier régional. »

Article 13 octies

(Texte du Sénat)

La deuxième phrase du premier alinéa de l'article L. 6143-2 du code de la santé publique est ainsi rédigée :

« Il prend en compte les objectifs de formation et de recherche définis conjointement avec l'université dans la convention prévue à l'article L. 6142-3 du présent code et à l'article L. 713-4 du code de l'éducation. »

Article 13 nonies

(Texte du Sénat)

L'article L. 6142-3 du code de la santé publique est ainsi modifié :

1° Après le mot : « préciser », la fin du deuxième alinéa est ainsi rédigée : « les axes stratégiques et les modalités de mise en œuvre de la politique hospitalo-universitaire entre l'université et le centre hospitalier régional » ;

2° Après le deuxième alinéa, sont insérés quatre alinéas ainsi rédigés :

« Ces conventions sont élaborées en cohérence avec les contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens mentionnés à l'article L. 6114-1, les projets d'établissements mentionnés à l'article L. 6143-2, les contrats pluriannuels d'établissement mentionnés à l'article L. 711-1 du code de l'éducation et les contrats de projets État-régions.

« Elles portent en particulier sur la politique de recherche biomédicale de l'université et les modalités de son déploiement au sein du centre hospitalier et universitaire et les modalités de participation du centre hospitalier régional et le cas échéant des autres établissements de soins à l'enseignement universitaire et post-universitaire.

« Des établissements de santé ainsi que des établissements publics à caractère scientifique et technologique ou autres organismes de recherche peuvent être associés à ces conventions pour tout ou partie de leurs clauses. 

« Ces conventions sont révisées tous les cinq ans. »

Article 13 decies

(Texte élaboré par la commission mixte paritaire)

Il est créé un comité de suivi de la réforme de la gouvernance des établissements publics de santé, placé auprès du ministre chargé de la santé. Sa composition et ses missions sont définies par voie réglementaire. Il remet un rapport au Parlement deux ans après la promulgation de la présente loi.

TITRE II

ACCÈS DE TOUS À DES SOINS DE QUALITÉ

Article 14

(Texte élaboré par la commission mixte paritaire)

I. - Suppression maintenue par la commission mixte paritaire............

II. - Les articles L. 1411-11 à L. 1411-18 du code de la santé publique sont remplacés par les dispositions suivantes :

« CHAPITRE I^ER BIS

« Organisation des soins

« Art. L. 1411-11. - L'accès aux soins de premier recours, ainsi que la prise en charge continue des malades sont définis dans le respect des exigences de proximité, qui s'apprécie en termes de distance et de temps de parcours, de qualité et de sécurité. Ils sont organisés par l'agence régionale de santé au niveau territorial défini à l'article L. 1434-14 et conformément au schéma régional d'organisation des soins prévu à l'article L. 1434-6. Ces soins comprennent :

« 1° La prévention, le dépistage, le diagnostic, le traitement et le suivi des patients ;

« 2° La dispensation et l'administration des médicaments, produits et dispositifs médicaux, ainsi que le conseil pharmaceutique ;

« 3° L'orientation dans le système de soins et le secteur médico-social ;

« 4° L'éducation pour la santé.

« Les professionnels de santé, dont les médecins traitants cités à l'article L. 162-5-3 du code de la sécurité sociale, ainsi que les centres de santé concourent à l'offre de soins de premier recours, en collaboration et, le cas échéant, dans le cadre de coopérations organisées avec les établissements et services de santé, sociaux et médico-sociaux.

« Art. L. 1411-12. - Les soins de second recours, non couverts par l'offre de premier recours, sont organisés dans les mêmes conditions que celles prévues au premier alinéa de l'article L. 1411-11. »

III. - À l'article L. 1411-19 du même code, la référence : « du présent chapitre » est remplacée par les références : « des chapitres I^er et du présent chapitre ».

IV. - Au début du titre III du livre I^er de la quatrième partie du même code, il est inséré un chapitre préliminaire ainsi rédigé :

« CHAPITRE PRÉLIMINAIRE

« Médecin généraliste de premier recours

« Art. L. 4130-1. - Les missions du médecin généraliste de premier recours sont notamment les suivantes :

« 1° Contribuer à l'offre de soins ambulatoire, en assurant pour ses patients la prévention, le dépistage, le diagnostic, le traitement et le suivi des maladies ainsi que l'éducation pour la santé. Cette mission peut s'exercer dans les établissements de santé ou médico-sociaux ;

« 2° Orienter ses patients, selon leurs besoins, dans le système de soins et le secteur médico-social ;

« 3° S'assurer de la coordination des soins nécessaire à ses patients ;

« 4° Veiller à l'application individualisée des protocoles et recommandations pour les affections nécessitant des soins prolongés et contribuer au suivi des maladies chroniques, en coopération avec les autres professionnels qui participent à la prise en charge du patient ;

« 5° S'assurer de la synthèse des informations transmises par les différents professionnels de santé ;

« 6° Contribuer aux actions de prévention et de dépistage ;

« 7° Participer à la mission de service public de permanence des soins dans les conditions fixées à l'article L. 6314-1 ;

« 8° Contribuer à l'accueil et à la formation des stagiaires de deuxième et troisième cycles d'études médicales. »

V. - Supprimé par la commission mixte paritaire...........................

Article 14 bis A

(Texte du Sénat)

L'article L. 1111-2 du code de la santé publique est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« L'établissement de santé recueille auprès du patient hospitalisé les coordonnées des professionnels de santé auprès desquels il souhaite que soient recueillies les informations nécessaires à sa prise en charge durant son séjour et que soient transmises celles utiles à la continuité des soins après sa sortie. »

Article 14 bis

(Texte élaboré par la commission mixte paritaire)

I. - Le chapitre V du titre II du livre I^er de la cinquième partie du code de la santé publique est ainsi modifié :

1° L'intitulé est ainsi rédigé : « Pharmacie d'officine » ;

2° Après l'article L. 5125-1, il est inséré un article L. 5125-1-1 A ainsi rédigé :

« Art. L. 5125-1-1 A. - Dans les conditions définies par le présent code, les pharmaciens d'officine :

« 1° Contribuent aux soins de premier recours définis à l'article L. 14