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Séance du 13 novembre 2009 (compte rendu intégral des débats)

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

M. Alain Vasselle, rapporteur général de la commission des affaires sociales. La commission est favorable à cet amendement.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° A-1.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'article 9 et l’annexe B, modifiés.

(L'article 9 et l’annexe B sont adoptés.)

M. le président. Nous avons achevé l’examen de l’article et de l’annexe soumis à la seconde délibération.

Vote sur l'ensemble de la troisième partie

M. le président. Je mets aux voix l'ensemble de la troisième partie du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2010.

Je rappelle que, lorsque le Sénat n’adopte pas les dispositions du projet de loi de financement de la sécurité sociale relatives aux recettes et à l’équilibre général pour l’année à venir, la quatrième partie du projet de loi est considérée comme rejetée.

En application de l'article 59 du règlement, le scrutin public ordinaire est de droit.

Il va y être procédé dans les conditions fixées par l'article 56 du règlement.

(Le scrutin a lieu.)

M. le président. Personne ne demande plus à voter ?…

Le scrutin est clos.

(Il est procédé au comptage des votes.)

M. le président. Voici le résultat du dépouillement du scrutin n° 71 :

Nombre de votants 340
Nombre de suffrages exprimés 333
Majorité absolue des suffrages exprimés 167
Pour l’adoption 182
Contre 151

Le Sénat a adopté.

Nous allons maintenant examiner la quatrième partie du projet de loi concernant les dispositions relatives aux dépenses pour 2010.

QUATRIÈME PARTIE

Dispositions relatives aux dépenses pour 2010

Section 1

Dispositions relatives aux dépenses d’assurance maladie

Articles additionnels avant l'article 28

Article 9 et annexe B
Dossier législatif : projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2010
Article 28 (début)
Article 9 et annexe B
Dossier législatif : projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2010
Article 28 (début)

M. le président. Je suis saisi de deux amendements identiques.

L'amendement n° 181 rectifié est présenté par MM. P. Blanc, Laménie et Gilles, Mlle Joissains et M. Gournac.

L'amendement n° 457 est présenté par MM. Milon, P. Blanc, Laménie et Houpert et Mmes Sittler et Panis.

Ces deux amendements sont ainsi libellés :

Avant l'article 28, insérer un article additionnel ainsi rédigé : 

Le premier alinéa de l'article L. 162-15 du code de la sécurité sociale est complété par une phrase ainsi rédigée :

« Les organisations nationales les plus représentatives des établissements de santé publics et privés prennent part avec voix consultative à la négociation entre l'Union Nationale des Caisses d'Assurance Maladie et les organisations syndicales représentatives des professionnels de santé concernés dès lors que les dispositions conventionnelles négociées sont susceptibles de comporter des incidences sur le financement et le fonctionnement des établissements de santé. »

La parole est à M. Marc Laménie, pour présenter l'amendement n° 181 rectifié.

M. Marc Laménie. Cet amendement est dû à l’initiative de notre collègue Paul Blanc. La négociation des conventions et avenants relatifs, notamment, à la classification commune des actes médicaux est aujourd’hui conduite par l’UNCAM avec les seuls représentants des professionnels libéraux.

Bien que le contenu de ces conventions puisse avoir un impact important sur le fonctionnement et le financement des établissements de santé, les fédérations représentatives de ces établissements n’y sont pas associées.

Cela illustre la nécessité d’autoriser les fédérations hospitalières à être parties prenantes avec voix consultative aux négociations conventionnelles qui concernent les établissements de santé qu’elles représentent.

M. le président. La parole est à M. Alain Milon, pour présenter l'amendement n° 457.

M. Alain Milon. Cet amendement est identique à celui que vient de présenter mon collègue Marc Laménie.

Il vise à faire en sorte que les fédérations hospitalières – la Fédération hospitalière de France, ou FHF, la Fédération de l’hospitalisation privée, ou FHP, la Fédération des établissements hospitaliers et d’aide à la personne, ou FEHAP – puissent être associées aux discussions conventionnelles entre l’UNCAM et les organisations syndicales représentatives des professionnels de santé dès lors que sont prises des dispositions qui concernent directement les établissements.

Ce point est extrêmement important, d’autant que nous souhaitons simplement que les organisations aient voix consultative au cours des délibérations.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

M. Alain Vasselle, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Je n’apprendrai rien à Mme la ministre puisqu’elle veille sur toutes ces questions.

Nos collègues le savent bien, les négociations conventionnelles se font aujourd'hui sur la base d’une relation bilatérale entre la CNAM et les organisations représentatives des médecins libéraux.

Pas plus tard que l’année dernière, nous avons décidé de permettre à l’UNCAM de s’asseoir autour de la table des négociations pour les sujets pouvant la concerner. Un premier protocole a été signé avec l’UNCAM relatif au secteur optionnel.

Cependant, pour le moment, nous n’avons pas franchi le pas qui consiste à ouvrir également la table des négociations conventionnelles aux fédérations hospitalières, car cela modifierait un peu l’esprit des discussions.

Je comprends la demande qui vient d’être exprimée par M. Alain Milon, qui souhaite limiter l’invitation à la négociation aux sujets intéressant les fédérations.

Je crois savoir qu’une telle consultation se pratique déjà de manière informelle et non officielle. Vous voudriez simplement que l’informel devienne officiel, mes chers collègues.

Je ne veux point préjuger la question et je laisse le soin à Mme la ministre de la santé de livrer son sentiment ; mais tout en comprenant la démarche de nos collègues, il me semblerait préférable que ces amendements soient retirés.

En tout état de cause, je ne doute pas que Mme Roselyne Bachelot-Narquin saura pleinement rassurer nos collègues dans un instant.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. M. le rapporteur général a rappelé les termes des négociations conventionnelles entre, d’un côté, les syndicats représentant les médecins et, de l’autre, l’assurance maladie au sens large puisque cette dernière comprend maintenant l’assurance maladie obligatoire et l’assurance maladie complémentaire.

Le financement et les modalités d’organisation des établissements relèvent d’autres textes et d’autres procédures. La disposition proposée ne ferait à mon avis qu’ajouter une certaine confusion et ne serait absolument pas comprise par les partenaires conventionnels en l’état actuel des négociations.

Bien sûr, le ministre de la santé, qui bénit, en quelque sorte, les négociations conventionnelles, fait entrer de manière informelle dans le périmètre de la discussion les fédérations hospitalières, par exemple, si les sujets abordés concernent celles-ci. Mais cette participation, comme l’a souligné excellemment Alain Vasselle, reste informelle.

Dans une récente décision, le Conseil d’État a rejeté la requête d’un établissement de santé portant sur certaines dispositions de l’avenant n° 24 relatives à la baisse des forfaits techniques au motif d’ordre public que cet établissement n’avait pas intérêt à agir.

La mesure que vous souhaitez introduire serait véritablement un élément perturbateur.

Je préfère, pour ma part, m’en tenir à la démarche actuelle, c'est-à-dire au contact informel sur des sujets pouvant avoir une incidence sur les établissements hospitaliers.

Par conséquent, dans le même esprit que M. le rapporteur général, je vous invite, messieurs les sénateurs, à retirer ces amendements.

M. le président. Monsieur Laménie, l'amendement n° 181 rectifié est-il maintenu ?

M. Marc Laménie. Compte tenu des informations que Mme la ministre vient de nous donner, je retire cet amendement.

M. le président. L'amendement n° 181 rectifié est retiré.

Monsieur Milon, l'amendement n° 457 est-il maintenu ?

M. Alain Milon. Je souhaite, avec la bénédiction de Mme la ministre, revenir sur l’avenant n° 24, qui a provoqué la réaction des trois fédérations hospitalières.

En effet, cet avenant conclu entre les radiologues libéraux et l’UNCAM avait abouti à une baisse des forfaits techniques de scanners et d’IRM.

Or ces forfaits sont dans leur large majorité perçus par les établissements de santé eux-mêmes, et non par les radiologues.

Une négociation a donc eu lieu entre des professionnels et l’UNCAM sur le dos de ceux qui étaient directement les bénéficiaires des forfaits versés aux établissements.

Je souhaite que l’on puisse convoquer d’une manière informelle les fédérations lorsqu’elles sont concernées par les décisions pouvant être prises dans le cadre des conventions, mais je pense malgré tout que le caractère informel de cette convocation pourrait aboutir à des jugements dans le sens indiqué tout à l’heure par Mme la ministre.

Cela dit, je retire mon amendement, mais nous serons vraisemblablement amenés à en reparler ultérieurement.

M. le président. L’amendement n° 457 est retiré.

Je suis saisi de deux amendements faisant l’objet d’une discussion commune.

L’amendement n° 182 rectifié, présenté par MM. P. Blanc, Laménie et Gilles, Mlle Joissains et M. Gournac, est ainsi libellé :

Avant l’article 28, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après l’article L 162-21-3 du code de la sécurité sociale, il est inséré un article ainsi rédigé :

« Art. L. 162-21-4. - Afin de mettre en œuvre une régulation partagée de la politique économique des établissements de santé et garantir la transparence des méthodes de détermination des tarifs des prestations prévues aux articles L. 162-22-1 et L. 162-22-6, l’État et l’assurance maladie concluent avec les organisations nationales les plus représentatives des établissements de santé un accord-cadre déterminant les relations entre les partenaires et notamment :

« 1° Le partage des informations sur les productions de séjours, l’activité des établissements et la prise en charge par les régimes obligatoires des catégories de prestations ainsi que la mise en commun des études produites à cet effet dans le cadre de l’observatoire prévu à l’article L.162-21-3 ;

« 2° Le suivi commun des dépenses et de leurs projections pluriannuelles y compris des dépenses relevant des autres secteurs de la santé ;

« 3° La mise en œuvre commune d’une politique de régulation des dépenses des établissements de soins dont l’objectif est la recherche de sources d’économies et, le cas échéant, la détermination des orientations en matière de choix de prise en charge des prestations dans un but d’efficience ;

« 4° La signature d’accords de bonnes pratiques et de maîtrise médicalisée prévus à l’article L. 6113-12 du code de la santé publique ;

« 5° Les modalités de déclinaison dans les financements des établissements de santé des plans nationaux de santé publique ou d’actions ciblées sur certaines activités ;

L’accord-cadre visé ci-dessus pourra déterminer un cadre pluriannuel d’évolution des tarifs de certaines prestations sur le fondement des résultats des études citées au 1° du présent article.

« Les modalités d’application du présent article sont définies par décret en Conseil d’État. »

La parole est à M. Marc Laménie.

M. Marc Laménie. Cet amendement a également été déposé sur l’initiative de notre collègue Paul Blanc.

Le fait que les tarifs des séjours hospitaliers soient administrés n’est pas contesté, car il revient à l’État et à l’assurance maladie d’établir un équilibre entre les différents objectifs que sont la réponse aux besoins de soins de la population ou l’accès à des thérapeutiques et à des techniques de soins nouvelles, afin d’améliorer l’état de santé global de la population, mais également la maîtrise des dépenses d’assurance maladie, qui suppose une régulation.

Cependant, pour favoriser l’adhésion des établissements de santé aux mesures de régulation mises en œuvre, et pour garantir à leurs représentants une transparence et une anticipation accrues, une politique conventionnelle pourrait être menée à l’instar de celle qui est mise en place dans le domaine du médicament depuis 1994.

M. le président. L’amendement n° 458, présenté par MM. Milon, P. Blanc, Laménie et Houpert et Mmes Sittler et Panis, est ainsi libellé :

Avant l’article 28, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après l’article L. 162-21-3 du code de la sécurité sociale, il est inséré un article L. 162-21-4 ainsi rédigé :

« Art. L. 162-21-4. - Afin de mettre en œuvre une régulation partagée de la politique économique des établissements de santé et garantir la transparence des méthodes de détermination des tarifs des prestations prévues aux articles L. 162-22-1 et L. 162-22-6, l’État et l’assurance maladie concluent avec les organisations nationales les plus représentatives des établissements de santé un accord-cadre déterminant les relations entre les partenaires et notamment :

« 1° Le partage des informations sur les productions de séjours, l’activité des établissements et la prise en charge par les régimes obligatoires des catégories de prestations ainsi que la mise en commun des études produites à cet effet dans le cadre de l’observatoire prévu à l’article L. 162-21-3 ;

« 2° Le suivi commun des dépenses et de leurs projections pluriannuelles y compris des dépenses relevant des autres secteurs de la santé ;

« 3° La mise en œuvre commune d’une politique de régulation des dépenses des établissements de soins dont l’objectif est la recherche de sources d’économies et, le cas échéant, la détermination des orientations en matière de choix de prise en charge des prestations dans un but d’efficience ;

« 4° La signature d’accords de bonnes pratiques et de maîtrise médicalisée prévus à l’article L. 6113-12 du code de la santé publique ;

« 5° Les modalités de déclinaison dans les financements des établissements de santé des plans nationaux de santé publique ou d’actions ciblées sur certaines activités.

« L’accord-cadre visé ci-dessus pourra déterminer un cadre pluriannuel d’évolution des tarifs de certaines prestations sur le fondement des résultats des études citées au 1° du présent article.

« Les modalités d’application du présent article, et notamment les conditions de mise en œuvre de l’accord-cadre visé ci-dessus, sont définies par décret en Conseil d’État. »

La parole est à M. Alain Milon.

M. Alain Milon. Cet amendement est défendu, monsieur le président.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

M. Alain Vasselle, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Les fédérations hospitalières ne pouvant siéger autour de la table des négociations conventionnelles, elles essaient d’obtenir qu’un accord-cadre conclu entre l’État et elles-mêmes définisse leurs relations réciproques.

Un seul point me paraît gênant dans la signature d’un accord-cadre de cette nature : il faudra bien, à un moment donné, qu’une autorité prenne une décision et puisse exiger, par exemple, l’instauration d’une véritable maîtrise médicalisée des dépenses à l’hôpital. Je ne pense pas uniquement à la fédération de l’hospitalisation privée, la FHP, ou à la fédération des établissements hospitaliers et d’aide à la personne, la FEHAP, mais aussi à la fédération hospitalière de France, la FHF. Pour l’instant, cette dernière n’est pas concernée, mais elle le serait si une telle disposition était adoptée, encore que des conventions d’objectifs et de moyens soient appelées à définir, à l’avenir, les relations entre les futures agences régionales de santé, l’État et les fédérations hospitalières.

J’attire cependant l’attention de Mme la ministre sur un point souvent évoqué lors des auditions que j’ai organisées : depuis plusieurs années, les fédérations hospitalières insistent sur le manque de transparence dans la prise des décisions qui s’imposent à elles. Chaque année, elles font donc des propositions en vue d’obtenir du Gouvernement des informations suffisamment en amont, afin de profiter d’une certaine lisibilité dans la gestion des tarifs et des moyens dont elles disposent pour faire fonctionner leurs établissements.

Madame la ministre, si vous pouviez apporter quelques apaisements à ces fédérations et démontrer la volonté du Gouvernement d’aller plus loin dans la transparence, vous pourriez peut-être obtenir des auteurs de ces amendements qu’ils les retirent.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Je suis d’accord avec les propos des auteurs de ces amendements et de M. le rapporteur général sur la nécessité d’instaurer une plus grande transparence et d’intensifier les échanges d’informations dans ce secteur.

L’Observatoire économique de l’hospitalisation publique et privée a été mis en place voilà trois ans, avec l’objectif de suivre l’évolution de l’activité des établissements ainsi que des dépenses d’assurance maladie relatives aux soins. En sont membres des représentants de l’État, des fédérations d’établissements et de l’assurance maladie, c’est-à-dire des institutions qui seraient parties à l’accord-cadre que les auteurs des amendements appellent de leurs vœux. Je rappelle également que les fédérations d’établissements sont consultées dans le cadre des travaux du Conseil de l’hospitalisation. Ces instances doivent évidemment jouer pleinement leur rôle.

D’une manière générale, les échanges avec les fédérations hospitalières publiques et privées sont constants, que ce soit au niveau de mon cabinet ou de mes services. Tous les aspects de la politique hospitalière font l’objet d’un débat permanent : je peux ainsi vous garantir que, lors de l’élaboration du projet de loi portant réforme de l’hôpital et relatif aux patients, à la santé et aux territoires, les fédérations ont été consultées de façon continue et approfondie.

Je souscris évidemment aux réticences exprimées par M. le rapporteur général sur l’accord-cadre, mais je souscris également à sa demande de transparence et je m’engage à y répondre de la meilleure façon. Nous disposons des outils à cet effet, et je veillerai à leur bon fonctionnement. Pour toutes ces raisons, je demande le retrait de ces amendements.

M. le président. Monsieur Laménie, l’amendement n° 182 rectifié est-il maintenu ?

M. Marc Laménie. Compte tenu des explications données par M. le rapporteur et des réponses de Mme la ministre, je retire cet amendement, monsieur le président.

M. le président. L’amendement n° 182 rectifié est retiré.

Monsieur Milon, l’amendement n° 458 est-il maintenu ?

M. Alain Milon. J’observe que la création de l’Observatoire économique de l’hospitalisation publique et privée, même si elle permet un meilleur travail entre les fédérations hospitalières et l’ensemble des décideurs, ne donne pas entière satisfaction aux fédérations en termes de transparence. M. le rapporteur général a rappelé leurs demandes dans ce domaine, et je le rejoins sur ce terrain.

Cela étant, je vais retirer cet amendement. Mais il est probable qu’il sera redéposé l’année prochaine, à moins que tout le monde ait fait des efforts d’ici là.

M. le président. L’amendement n° 458 est retiré.

L’amendement n° 114 rectifié, présenté par MM. Barbier, Charasse et Milhau, est ainsi libellé :

Avant l’article 28, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L’article L. 322-2 du code de la sécurité sociale est complété par un IV ainsi rédigé :

« IV- En sus de la participation mentionnée au I, pour la période 2010-2013, une franchise annuelle exceptionnelle est laissée à la charge de l’assuré pour les frais relatifs aux prestations prévues aux 1°, 2° et 3° de l’article 321-1.

« Le montant de la franchise est forfaitaire et varie en fonction des revenus de l’assuré soumis au barème de l’impôt sur le revenu fixé en loi de finances. Il est calculé selon les modalités suivantes :

« - 50 euros pour l’assuré dont le revenu est supérieur au plafond de la première tranche,

« - 150 euros pour l’assuré dont le revenu est supérieur au plafond de la deuxième tranche,

« - 300 euros pour l’assuré dont le revenu est supérieur au plafond de la troisième tranche,

« - 500 euros pour l’assuré dont le revenu est supérieur au plafond de la quatrième tranche.

« Lorsque le bénéficiaire des prestations et produits de santé visés dans ce paragraphe bénéficie de la dispense d’avance de frais, les sommes dues au titre de la franchise peuvent être directement versées par l’assuré à l’organisme d’assurance maladie dont il relève ou peuvent être récupérées par ce dernier auprès de l’assuré sur les prestations de toute nature à venir. Il peut être dérogé à l’article L. 133-3.

« Un décret fixe les modalités de mise en œuvre du présent paragraphe. »

La parole est à M. Gilbert Barbier.

M. Gilbert Barbier. Voilà trois jours que nous débattons pour essayer d’améliorer les recettes de la sécurité sociale. Je n’ai pas complètement assimilé le nouveau tableau qui nous a été fourni pour l’article 9 et l’annexe B, mais je n’ai pas l’impression que le montant du déficit, initialement fixé à 30,6 milliards d’euros, soit fondamentalement modifié. Si nous ne pouvons pas combler le déficit avec des recettes nouvelles, nous devons envisager la possibilité de réduire les dépenses obligatoires.

Tout au long du débat, on nous a dit que ce déficit était conjoncturel et que tout irait mieux d’ici à quelques années. Même si je reste sceptique sur ce point, peut-être pouvons-nous, puisque nous sommes dans une mauvaise passe, adopter des mesures spécifiques et transitoires ? Dans cette optique, nous avons instauré, en 2007, des franchises qui font participer le malade, d’une manière ou d’une autre, au coût de son traitement.

Je ne doute pas que Mme la ministre considérera mon amendement comme une provocation : en effet, il tend à instaurer, en fonction des revenus du patient, une franchise qui varierait selon le barème de l’impôt sur le revenu et permettrait, sur une année voire plus si la situation ne s’améliore pas, d’obtenir une recette pour ce que l’on peut appeler le « petit risque ». Un jour ou l’autre, nous y viendrons : malgré toutes les mesures proposées, malgré les travaux de la commission sur le financement de la sécurité sociale dont M. Woerth nous a annoncé la création, nous savons que l’ensemble des dépenses de maladie, d’une manière inéluctable, va augmenter plus vite – et c’est souhaitable ! – que le PIB de la nation. Les deux courbes divergent et continueront à le faire.

Je ne souhaite pas que l’on restreigne les dépenses globales de l’assurance maladie ; en revanche, nos concitoyens devront un jour admettre que leur participation puisse être sollicitée en fonction de leurs revenus.

Tel est donc le sens de cet amendement. J’ai essayé de retenir des montants de franchise à partir de 50 euros en fonction des différentes tranches d’imposition. Ce calcul n’est certes pas très élaboré, mais l’essentiel, à mes yeux, est de faire admettre par nos concitoyens le principe d’une participation annuelle, en fonction de leur situation financière, au financement de ce « petit risque ».

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

M. Alain Vasselle, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Mon cher collègue, votre amendement est intéressant parce qu’il provoque une réflexion sur ce sujet et démontre la nécessité de travailler, sans a priori, sur toutes les solutions envisageables pour trouver, à terme, un équilibre entre les dépenses et les recettes et, surtout, pour définir des recettes aussi dynamiques que les dépenses.

La franchise – c’est en quelque sorte un « bouclier sanitaire » – fournira-t-elle la solution miraculeuse qui comblera le déficit de nos finances sociales ? Je ne pense pas qu’elle y parvienne à elle seule, mais cette solution peut être combinée avec d’autres.

Depuis 2004, les différents gouvernements y ont déjà eu recours, puisqu’il existe un forfait. Devons-nous aller plus loin en établissant une franchise variable par tranche de revenu ? Ce sujet fait partie de ceux dont nous aurons à débattre dans le cadre de la commission que M. Woerth, ministre des comptes publics, souhaite mettre en place dans les jours prochains. Cette commission devra se pencher sur la question de la dette, mais le Gouvernement commettrait une erreur s’il la limitait à cela, : il doit aussi se poser la question des moyens à mettre en œuvre demain pour équilibrer nos comptes avec un déficit structurel de 30 milliards d’euros – il sera même supérieur pour l’exercice 2010, puisque nous avons voté tout à l’heure des tableaux qui fixent le déficit, tous régimes confondus, à plus de 32 milliards d’euros ! Ce sujet de préoccupation nous est donc commun.

Une telle décision pourra-t-elle être arrêtée sans avoir pris la précaution d’organiser, en amont, un minimum de concertation avec l’ensemble des partenaires sociaux, des représentants des usagers, des professionnels de santé, etc., même sans s’enfermer dans des négociations interminables ? Ce sujet est tellement sensible – il risque en effet de provoquer un nouveau basculement de nos modes de financement et de notre type de protection sociale – que nous ne manquerons pas d’entendre du côté gauche de cet hémicycle un certain nombre de réactions dénonçant la privatisation…

M. Guy Fischer. Rampante !

M. François Autain. Elle a déjà commencé !

M. Alain Vasselle, rapporteur général de la commission des affaires sociales. … de notre système de santé. C’est pourquoi nous devons, à mon avis, engager en amont la négociation la plus large possible.

Monsieur Barbier, vous en avez conscience, votre amendement ne peut pas être retenu en l’état à l’occasion de la discussion de ce projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2010. La mesure que vous proposez emporte trop de conséquences et change trop la donne pour que nous puissions l’adopter au détour d’un amendement. Mais ce dernier, je le répète, présente l’intérêt de placer chacun face à ses responsabilités et nous amène à prendre en considération cette solution parmi d’autres, sans considérer qu’elle réglera à elle seule la totalité du problème.

M. le président. La parole est à M. le rapporteur pour avis.

M. Jean-Jacques Jégou, rapporteur pour avis. Madame la ministre, je trouve cet amendement très sympathique ! J’en avais déposé un identique, voilà deux ans, en qualité de rapporteur pour avis, et je ne vais donc pas le trouver mauvais aujourd’hui !

Cet amendement pose une vraie question. En effet, je me sens sincèrement gêné de ne payer que cinquante euros de franchise quand une personne disposant de nettement moins de moyens que moi paie la même somme.

Lorsque j’avais déposé cet amendement, quelques collègues de la commission des finances s’étaient écriés qu’on touchait à la sécurité sociale de 1945. Mais, comme je leur ai répondu à l’époque, en sommes-nous encore là ?

Cela nous ramène à tout ce que vient de dire M. le rapporteur général, à l’objet et à l’exposé des motifs de l’amendement de notre collègue Gilbert Barbier, ainsi qu’à l’interrogation que j’ai soulevée, devant l’ensemble des partenaires sociaux, lors de la commission des comptes de la sécurité sociale : dans le fond, les partenaires sociaux se soucient-ils de la dette ? Je me pose la question…

D’ailleurs, nous avons évoqué, au cours de ce débat, une sécurité sociale étatisée. Nous devons tout de même envisager une certaine forme de solidarité. L’article XIII de la Déclaration des droits de l’homme et du citoyen stipule bien que chacun doit contribuer en raison de ses facultés !

Je serais donc prêt à voter cet amendement, s’il était maintenu.

Nous devons effectivement nous poser la question de savoir si, un jour, il ne faudra pas faire évoluer le système et prendre en compte les moyens des assurés. Si certains d’entre eux achètent sans problème une boîte de paracétamol, d’autres, dépourvus de moyens, vont d’abord consulter un médecin pour obtenir une ordonnance : ils se font ensuite rembourser la consultation et la boîte de médicament.

Je vous connais, madame la ministre, et je doute que vous ne soyez pas sur une longueur d’onde voisine. Mais je reconnais qu’on ne peut pas, au détour d’un simple amendement, déclencher, non pas un tremblement de terre – il s’agit tout de même d’un changement progressif –, mais une transformation profonde.

Pour faire barrage à cette idée, on m’a indiqué que la sécurité sociale ne connaissait pas les revenus. Certes. Néanmoins, dans un monde où, sans évoquer un quelconque Big Brother, tout le monde sait à peu près tout sur tout, est-ce aussi vrai que cela ? Des rapprochements de fichiers sont possibles, comme je le vois bien en tant que maire. Ainsi, s’agissant des fraudes sur la situation de famille en vue de faire baisser le prix de journée de la crèche – des concubinages notoires qui ne sont pas déclarés, par exemple –, la caisse d’allocations familiales parvient désormais à disposer d’informations précises sur la situation de chacun.

Par conséquent, je suis convaincu que nous ne rencontrerons pas de difficulté de ce côté-là. Au-delà, serons-nous capables d’un élan de solidarité nationale, compte tenu de la situation ? Je n’en sais rien… Mais je félicite en tout cas M. Barbier d’avoir présenté cet amendement.