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Séance du 13 novembre 2010 (compte rendu intégral des débats)

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

M. Alain Vasselle, rapporteur général de la commission des affaires sociales. La rédaction de cet amendement est telle qu’elle revêt un caractère injonctif à l’égard du Gouvernement. La commission ne l’approuve donc pas.

Je rappelle que l’article auquel il est fait référence donne déjà au Gouvernement la faculté de consulter la Haute Autorité de santé, s’il le juge nécessaire. Cet amendement vise à rendre systématique et obligatoire une disposition qui existe. Or nous savons comment le Gouvernement appréhende ce type de situation.

Par conséquent, la commission demande le retrait de cet amendement.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Une fois de plus, M. le rapporteur général a très bien parlé.

Madame Jarraud-Vergnolle, cet amendement est superfétatoire, puisque le code de la sécurité sociale donne déjà au ministre chargé de la santé la possibilité que vous appelez de vos vœux. La loi d’août 2004 a donné compétence de droit commun à l’UNCAM pour l’inscription des actes et prestations, leur hiérarchisation relevant évidemment de la Commission de hiérarchisation des actes et des prestations, la CHAP. Il s’agit d’une procédure que j’entends privilégier, car elle garantit que l’inscription au remboursement adosse la valeur des actes au service médical réellement rendu.

Dans le cas d’espèce, l’inscription au remboursement devrait être assez rapide dans la mesure où, au mois de décembre 2009, la HAS a émis un avis favorable sur la prise en charge de ce second avis d’expert anatomopathologiste.

Il n’y a pas de problème de fond. Il reste seulement à déterminer la valeur des actes ; c’est en cours.

Par conséquent, la disposition prévue par cet amendement n’est pas utile, et il n’y a donc pas de raison de la voter.

M. le président. Madame Jarraud-Vergnolle, l'amendement n° 326 est-il maintenu ?

Mme Annie Jarraud-Vergnolle. Dans la mesure où Mme la ministre me certifie que le second avis est remboursé, je retire cet amendement, monsieur le président.

M. le président. L'amendement n° 326 est retiré.

L'amendement n° 67, présenté par M. Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Après l’article 35, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Dans la dernière phrase du troisième alinéa de l’article L. 162-1-11 du code de la sécurité sociale, après les mots : « Ils fournissent également », sont insérés les mots : «, à compter du 1er juillet 2011, ».

La parole est à M. le rapporteur général de la commission des affaires sociales.

M. Alain Vasselle, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Avec cet amendement, nous abordons la question, chère à M. Autain, de l’information des patients sur les tarifs pratiqués par les cabinets médicaux.

L’article L. 162-1-11 du code de la sécurité sociale prévoit notamment que les caisses d’assurance maladie fournissent des renseignements sur les tarifs d’honoraires habituellement demandés, ainsi que toute information utile à la bonne orientation du patient dans le système de soins.

Les caisses ont déjà beaucoup avancé sur cette question, essentielle pour améliorer l’accès aux soins des Français. Ainsi, la CNAM a déjà testé un site internet, ameli-direct, dont le but est d’aider les assurés à choisir un professionnel ou un établissement. Cet amendement vise à fixer la date d’entrée en vigueur effective de ce dispositif au 1er juillet prochain.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Monsieur le rapporteur général, vous avez déjà satisfaction puisque des informations sur les tarifs sont déjà fournies par l’assurance maladie, via internet, notamment sur ameli.fr, mais aussi sur simple appel téléphonique au 3646.

Sous le bénéfice de ces observations, je vous demande donc de bien vouloir retirer votre amendement.

M. le président. Monsieur le rapporteur général, accédez-vous au souhait de Mme la ministre ?

M. Alain Vasselle, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Pour l’heure, je maintiens cet amendement, car les échanges que j’ai eus avec la CNAM me font croire à la nécessité d’une telle disposition. Toutefois, madame la ministre, je vais approfondir la question. S’il se révèle qu’il n’y a plus de difficulté, je retirerai l’amendement en commission mixte paritaire.

M. le président. La parole est à M. Gilbert Barbier, pour explication de vote.

M. Gilbert Barbier. La consultation du site internet n’est pas aisée, car les termes qui sont utilisés peuvent se révéler difficiles à comprendre pour un simple patient.

M. Guy Fischer. En effet !

M. Gilbert Barbier. La CNAM devrait utiliser un langage plus simple ou, à tout le moins, mettre certaines informations entre parenthèses, afin de permettre aux patients de trouver plus facilement des renseignements, sur une intervention chirurgicale par exemple.

M. Jacky Le Menn. C’est une bonne remarque.

M. Alain Vasselle, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Certes, mais cela ne change rien à l’amendement !

M. le président. La parole est à M. Bernard Cazeau, pour explication de vote.

M. Bernard Cazeau. Cet amendement aurait été encore plus intéressant si M. le rapporteur général avait prévu que les caisses d’assurance maladie devaient également fournir des informations sur les dépassements d’honoraires.

Comme l’a rappelé M. Barbier avant de retirer son amendement no 311, les dépassements d’honoraires constituent une des inquiétudes majeures des assurés sociaux. Véritable sape de l’assurance maladie, ils deviennent insupportables pour bien des gens, qui ne peuvent plus suivre.

Un spécialiste sur deux pratique déjà les dépassements d’honoraires et un nombre important de généralistes y ont également recours dans certaines régions. C’est notamment le cas en Île-de-France, beaucoup moins en zones rurales.

Madame la ministre, le projet de loi de financement de la sécurité sociale garde un silence pesant sur ce sujet. Pourriez-vous nous indiquer quel est l’état d’avancement de ce dossier ? Le système optionnel, qui était supposé améliorer la situation, n’avance que très lentement, si tant est qu’il avance.

M. Guy Fischer. Il n’est pas mis en place !

M. Bernard Cazeau. En effet, mon cher collègue, et il me semble que les syndicats médicaux, du moins les syndicats majoritaires, rechignent encore.

Le système est encore très flou. Certains Français ne peuvent pas se soigner, du fait de dépassements d’honoraires tout à fait excessifs, pour ne pas employer un mot auquel je pense très fort mais que je ne prononcerai pas.

Madame la ministre, que comptez-vous faire pour remédier à cette situation ? Si vous n’y mettez pas un terme, la sécurité sociale cessera d’exister. Dès lors, monsieur Barbier, le classement des praticiens, qui représente un travail important, deviendrait inutile.

La difficulté de l’accès aux soins est patente dans certaines spécialités, la chirurgie dentaire notamment. Il suffirait d’examiner la bouche de certains Français pour s’en convaincre.

M. le président. La parole est à M. le rapporteur général de la commission des affaires sociales.

M. Alain Vasselle, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Monsieur Cazeau, le code de la sécurité sociale, très volumineux et donc difficile à connaître dans son intégralité, je vous le concède, prévoit que les services de conseils des caisses fournissent « tous éléments d’information sur les tarifs d’honoraires habituellement demandés », y compris, bien entendu, sur les dépassements d’honoraires.

M. Guy Fischer. C’est un vœu pieux !

M. Alain Vasselle, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Votre inquiétude est donc sans objet.

Quant au secteur optionnel, nous aurons l’occasion d’y revenir dans la suite de la discussion du projet de loi de financement. Il ne me paraît pas opportun d’engager le débat en cet instant.

M. Bernard Cazeau. Ce n’est jamais le bon moment !

M. le président. La parole est à Mme la ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Je constate que M. le rapporteur général connaît le code de la sécurité sociale par cœur, comme moi-même d’ailleurs… (Rires.)

Monsieur Cazeau, l’article L.162-1-11 de ce code répond en effet à votre préoccupation.

M. Guy Fischer. Mais non !

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Le site ameli.fr indique les tarifs des médecins et les dépassements d’honoraires. Et il est possible de flécher les demandes des assurés vers les praticiens qui ne pratiquent pas de dépassement d’honoraires.

M. Bernard Cazeau. Ils ne sont pas nombreux !

M. le président. La parole est à M. François Autain, pour explication de vote.

M. François Autain. Nous voterons cet amendement, même si nous avons bien conscience qu’il ne modifiera pas radicalement la situation des patients.

Le secteur optionnel, dont nous débattrons en effet dans la suite de la discussion du présent projet de loi de financement, ne règle en rien la question. Espérons qu’il contribuera à moraliser quelque peu la pratique des dépassements, à défaut de la supprimer.

J’ajoute que ces dépassements seront pris en charge non par la sécurité sociale, mais par les assurances complémentaires, ce qui est bien différent. Le problème reste donc entier.

Le site ameli.fr délivre des informations sur les tarifs pratiqués et sur les dépassements d’honoraires, ce qui est une bonne chose. Il n’est en effet pas satisfaisant que le patient doive entrer dans la salle d’attente d’un médecin pour prendre connaissance des honoraires qu’il pratique, si tant est que ces honoraires soient bien affichés, ce qui n’est pas toujours le cas. Et de toute façon, une fois que le patient a franchi le seuil de la salle d’attente, il est bien souvent trop tard pour qu’il renonce à consulter, même si des dépassements d’honoraires sont affichés.

Il s’agit là d’un problème de fond auquel la transparence et l’information ne sauraient à elles seules remédier. Je ne peux que déplorer la passivité du Gouvernement sur ce sujet, alors qu’il devrait au contraire mettre en œuvre une politique déterminée pour régler cette question.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 67.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale, après l'article 35.

Je suis saisi de deux amendements faisant l’objet d’une discussion commune.

L'amendement n° 325, présenté par M. Le Menn, Mme Jarraud-Vergnolle, M. Daudigny, Mme Le Texier, MM. Cazeau et Desessard, Mmes Demontès, Campion, Alquier, Printz et Schillinger, MM. Kerdraon, Godefroy, Jeannerot, S. Larcher et Gillot, Mmes San Vicente-Baudrin et Ghali, M. Teulade et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :

Après l'article 35, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après le mot : « dépassent », la fin du deuxième alinéa de l'article L. 1111-3 du code de la santé publique est ainsi rédigée : « le tarif opposable. »

La parole est à M. Jacky Le Menn.

M. Jacky Le Menn. Cet amendement se situe dans la même veine que le précédent. Il convient, nous semble-t-il, d’améliorer l’information des patients en matière de dépassements d’honoraires, notamment en supprimant la subordination de l’obligation d’information à un seuil de dépassement, qui est aujourd’hui de 70 euros, fixé par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale.

Les budgets des familles sont souvent très serrés. Un dépassement de 65 euros est, par exemple, susceptible de constituer un réel obstacle à l’accès aux soins. Il importe donc que le patient en soit informé à l’avance, ne serait-ce que pour pouvoir s’y préparer, même s’il accepte ce dépassement.

Derrière l’information du patient se profile la pratique du dépassement d’honoraires, devenue presque systématique pour un nombre croissant de praticiens, notamment de spécialistes, et en certains lieux de notre territoire. Les dépassements d’honoraires sont tellement généralisés qu’ils constituent un recul de la solidarité nationale. Ils sont un obstacle à l’accès aux soins et, à ce titre, contraires aux principes fondateurs de l’assurance maladie.

Mal informés, perdus dans le maquis des remboursements, obligés de jongler entre les grilles tarifaires des mutuelles et des assurances complémentaires, pour ceux qui en ont une, les malades n’ont d’autre choix que celui de payer ! La vraie question est de savoir pourquoi tant de praticiens imposent des actes à des prix prohibitifs pour un nombre croissant de nos concitoyens. Les dépassements d’honoraires sont la cause principale de l’augmentation du reste à charge des assurés français.

En effet, les organismes complémentaires participent toujours plus à la prise en charge des forfaits hospitaliers, journaliers et autres. En revanche, les dépassements d’honoraires sont peu couverts par la très grande majorité des organismes complémentaires. On ne peut d’ailleurs en faire grief aux mutuelles, car cela reviendrait à « solvabiliser » une pratique qui atteint des proportions inquiétantes, pour ne pas dire délirantes.

Selon un rapport de l’IGAS, qui remonte à deux ans, en Île-de-France, certains praticiens appliquent des taux de dépassement d’honoraires très élevés : 200 % en neurochirurgie, 100 % en chirurgie et en ophtalmologie, 73 % en psychiatrie. Pour une opération de la cataracte, 71 % des patients doivent payer en moyenne 91 euros dans le secteur public et 200 euros dans le secteur privé ; pour une coloscopie, 66 % des patients doivent acquitter un montant moyen de 60 euros dans le secteur public et de 105 euros dans le secteur privé.

Le tarif opposable devient une référence dont l’utilité nous échappe, puisqu’il n’est plus pratiqué par personne. Le système est devenu si incontrôlable que, dans plusieurs départements, les dépassements d’honoraires constituent la part principale des revenus de certains spécialistes.

Au-delà de la nécessité d’informer, force est de constater que l’on ne peut plus laisser perdurer un système dans lequel les tarifs opposables ne sont plus pratiqués – les patients ne les connaissent même plus – et dans lequel aucune mesure ne permet de lutter de manière suivie et conséquente contre ces dépassements.

Notre amendement est pour nous un moyen d’attirer l’attention sur une réalité préoccupante, à savoir le recul croissant de l’accès aux soins.

M. le président. L'amendement n° 237 rectifié, présenté par M. Fischer, Mmes David et Pasquet, M. Autain, Mme Hoarau et les membres du groupe Communiste, Républicain, Citoyen et des Sénateurs du Parti de Gauche, est ainsi libellé :

Après l'article 35, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Compléter le deuxième alinéa de l'article L. 1111-3 du code de la santé publique par une phrase ainsi rédigée :

« L'arrêté précité fixe également à 15 % la limite que le dépassement ne peut en aucun cas excéder pour les actes techniques. »

La parole est à M. Guy Fischer.

M. Guy Fischer. Chacun de nous reconnaît, sur quelque travée qu’il siège, que les dépassements d’honoraires sont aujourd’hui devenus de véritables entraves à l’accès aux soins. Ils constituent même, selon le rapport remis par l’IGAS en 2007, « un recul de la solidarité nationale » et seraient « contraires aux principes fondateurs de l’assurance maladie ».

C’est une analyse que nous partageons pleinement et qui nous a conduits, mais toujours en vain, à déposer des amendements destinés à limiter ces dépassements, lesquels participent, à leur manière, au développement d’une médecine à deux vitesses reposant d’abord et avant tout sur la capacité financière des malades.

C’est d’autant plus vrai qu’un nombre croissant de contrats mutualistes ne prennent pas en charge ces dépassements. Cela touche surtout les plus modestes de nos concitoyens, qui optent systématiquement pour les contrats les moins chers, donc les moins protecteurs. Et que dire de ceux qui, du fait d’une situation financière extrêmement difficile, sont dans l’impossibilité de cotiser à une complémentaire santé ?

Les dépassements concernent tous les secteurs. Même si les omnipraticiens sont les moins nombreux à déroger à la règle du secteur 1, ceux qui appliquent des dépassements le font dans des proportions très importantes, puisque leur montant correspondrait à 39 % du tarif opposable.

Les dépassements peuvent par ailleurs être plus importants. Un rapport de l’IGAS nous apprend que, pour un accouchement, une somme est laissée à la charge de la jeune mère dans la moitié des cas et elle est en moyenne de 74 euros à l’hôpital et de 178 euros en clinique. Pour la pose d’une prothèse de hanche, 72 % des patients doivent payer de leur poche en moyenne 225 euros dans le secteur public et 454 euros dans le secteur privé. Pour une opération de la cataracte, 71 % des patients doivent débourser en moyenne 91 euros dans le service public et 200 euros dans les établissements privés. Enfin, pour une coloscopie, la proportion des patients qui supporte un dépassement est de 66 %, pour un montant moyen de 60 euros dans le secteur public et de 105 euros dans le secteur privé.

Et cette étude ne prend pas en compte les demandes de paiement complémentaire non déclaré de la part des médecins, une pratique illégale de dessous-de-table, qui fait actuellement l’objet de plusieurs enquêtes judiciaires dans le pays.

Cette situation, dont pâtissent nos concitoyens, votre gouvernement en est le responsable, notamment en raison de son refus de préciser la notion de « tact et de mesure » derrière laquelle s’abritent les praticiens pour imposer des tarifs qui sont devenus prohibitifs pour une part toujours plus importante de nos concitoyens.

J’en veux pour preuve la manière dont vous avez, sous la pression de l’Union des chirurgiens de France, réécrit, voilà un an, l’article R. 147-1 du code de la sécurité sociale en effaçant toute référence directe aux dépassements d’honoraires, et supprimé, par le décret du 20 août 2009, l’article R. 147-6 du même code, qui donnait une définition de la notion de tact et de mesure.

C’est pourquoi, en attendant que le Gouvernement apporte enfin une réponse à nos concitoyens, nous proposons par cet amendement, conformément à ce que préconise le rapport de l’IGAS de 2007, le plafonnement des dépassements d’honoraires.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

M. Alain Vasselle, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Comme je l’ai rappelé tout à l’heure, le code de la santé publique fait obligation aux professionnels de santé pratiquant des dépassements d’honoraires d’en informer leurs patients.

L’amendement n° 325 vise le dispositif aux termes duquel le médecin est tenu d’informer le patient de façon écrite et préalable du tarif de ses actes, dès lors que ses honoraires sont égaux ou supérieurs à 70 euros, seuil fixé par arrêté ministériel.

On peut se demander si ces 70 euros ne préfigurent pas le tarif du secteur optionnel auquel songe le Gouvernement.

M. Guy Fischer. Bonne question !

M. Alain Vasselle, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Pourquoi avoir retenu un montant de 70 euros, et non de 60, 75 ou 80 euros ?

M. Guy Fischer. Eh oui !

M. Alain Vasselle, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Je laisse à Mme le ministre le soin de nous expliquer dans un instant les raisons pour lesquelles le Gouvernement a retenu ce seuil.

Au vu des explications du Gouvernement, j’invite M. Le Menn à retirer son amendement nº 325, faute de quoi j’y serai défavorable.

J’en viens à l’amendement n° 237 rectifié, que M. Fischer nous a longuement présenté.

M. Guy Fischer. Une présentation sérieuse !

M. Alain Vasselle, rapporteur général de la commission des affaires sociales. La rédaction de cet amendement est loin d’être parfaite, …

M. Guy Fischer. On peut l’améliorer !

M. Alain Vasselle, rapporteur général de la commission des affaires sociales. … puisque la disposition que vous proposez n’a pas sa place dans un article de nature informative.

MM. François Autain et Guy Fischer. Ah !

M. Alain Vasselle, rapporteur général de la commission des affaires sociales. En outre, il paraît insolite de s’en remettre à un arrêté. Si nous voulions prendre une telle disposition, il suffirait de l’intégrer dans la loi.

Pour toutes ces raisons, reconnaissez, mon cher collègue, que votre amendement n’a pas sa place à cet endroit du texte. Je vous invite donc à le retirer. Nous gagnerons ainsi du temps, mais cela ne vous empêchera de soulever cette question à un autre moment.

M. Guy Fischer. Et sur le fond ?

M. Alain Vasselle, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Sur le fond, comme je l’ai indiqué sur l’amendement n° 325, la commission des affaires sociales considère que cette question renvoie au secteur optionnel.

M. Guy Fischer. Vous couvrez les dépassements d’honoraires !

M. Alain Vasselle, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Je ne couvre rien du tout ! Encore une fois, nous examinons un article dont l’objet est d’informer les patients sur les dépassements d’honoraires. Il ne s’agit pas pour l’heure de fixer le seuil de ces dépassements, lequel relève d’une disposition d’ordre réglementaire.

M. Guy Fischer. Tout cela reste un vœu pieu ! Les médecins peuvent dormir tranquilles !

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Je suis défavorable aux amendements nos 325 et 237 rectifié pour les mêmes raisons que M. le rapporteur général.

Pourquoi avoir retenu le seuil de 70 euros ? Permettez-moi tout d’abord de resituer les choses.

Les partenaires conventionnels ont considéré qu’il n’était pas acceptable de ne pas fixer un seuil, sauf à s’engager dans une véritable spirale bureaucratique et technocratique pour des dépassements qui pourraient ne pas excéder un euro. Car il faut bien admettre que la majorité des dépassements sont très faibles, se limitant souvent à quelques euros. Les médecins qui y ont recours ne sont pas pour autant exonérés de l’obligation d’affichage et d’information écrite. Ce que l’on appelle le « devis », même cette terminologie est juridiquement erronée, constitue bien une information préalable écrite.

Par ailleurs, le seuil de  70 euros correspond non pas au montant du dépassement, mais au coût de la totalité de l’acte, y compris le dépassement. En ce qui concerne les actes ultérieurs, une information écrite préalable, c'est-à-dire un devis, s’impose.

Je tenais à rappeler ces différents points, que nous devons garder présents à l’esprit.

À l’issue des négociations qui ont eu lieu entre les partenaires conventionnels, le seuil de 70 euros est apparu comme un moyen terme acceptable aussi bien par ceux qui voulaient le fixer à 50 euros que par ceux qui souhaitaient le porter à 100 euros.

Telle est, monsieur le rapporteur général, la raison pour laquelle nous avons retenu ce montant. On aurait pu opter pour 69 ou 72 euros.

M. Guy Fischer. Vous avez arrondi !

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. En effet, monsieur le sénateur, et croyez bien que ce fut un exercice difficile.

M. le président. La parole est à M. François Autain, pour explication de vote sur l'amendement n° 325.

M. François Autain. Je m’interroge sur les difficultés que soulève la mise en œuvre de l’obligation d’information écrite préalable pour tout acte dont la facture globale est égale ou supérieure à 70 euros.

Prenons un exemple : je consulte un médecin parisien pratiquant un dépassement d’honoraires.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Seriez-vous malade ? (Sourires.)

M. François Autain. Oui, je suis très malade, madame la ministre ! J’ai une maladie chronique prise en charge à 100 % au titre des affections de longue durée, mais le secret médical m’oblige à en rester là ! (Nouveaux sourires.)

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. J’espère que vous êtes bien soigné ! (Rires.)

M. François Autain. Je consulte donc un médecin parisien. Sachant que le tarif de la consultation peut atteindre, voire dépasser 70 euros, je commence, avant toute chose, par lui demander un devis afin de savoir combien il va me prendre !

Madame la ministre, nous le savons, le rapport de force entre un patient et un médecin n’est pas très équilibré. Le médecin vous demande « Pourquoi venez-vous me voir ? » et vous lui répondez « Combien va me coûter la consultation ? ». Ce simple exemple montre que le devis sera très difficile à mettre en œuvre.

Je conçois que cette mesure rassure tout à la fois le Gouvernement et les professionnels, mais je ne vois pas comment elle pourra être mise en application dans la pratique.

Comme je l’ai indiqué tout à l’heure, mais peut-être convient-il de le répéter en cet instant, nous demandons non pas la transparence et l’information sur les dépassements d’honoraires, mais la disparition pure et simple de ces derniers.

Que l’on augmente les tarifs de responsabilité et les tarifs opposables, que l’on ait recours à d’autres modes de rémunération, soit ! Mais la prise en charge par l’assurance maladie obligatoire doit être beaucoup plus importante qu’elle ne l’est à l’heure actuelle.

En effet, s’en remettre aux assurances complémentaires – nous reviendrons sur ce point tout à l’heure –, c’est pénaliser ceux qui, ayant de faibles revenus, ne peuvent souscrire à une telle assurance. Il existe certes des dispositifs destinés à les aider, mais cela ne remplacera pas une prise en charge des honoraires des médecins par l’assurance maladie obligatoire.

Beaucoup de progrès restent donc à faire dans ce domaine, d’autant que, il est bon de le répéter, le Gouvernement est demeuré complètement passif en la matière. (M. Guy Fischer applaudit.)

M. le président. La parole est à M. Jacky Le Menn, pour explication de vote.

M. Jacky Le Menn. Je veux appuyer les propos que vient de tenir notre collègue François Autain. On ne va pas chez le médecin comme on va chez le marchand de primeurs ou l’épicier du coin, auquel on demande : « Monsieur, vous me le faites à combien, le kilo de poireaux ? » (Sourires.)

M. Guy Fischer. Le marché n’est pas le même !

M. Jacky Le Menn. Et vous n’êtes pas dupe, madame la ministre !

De surcroît, la relation entre le médecin et le patient est inégalitaire. Lorsque vous entrez dans un cabinet, le médecin vous demande pour quelles raisons vous le consultez. Vous n’allez pas d’emblée porter la conversation sur le terrain mercantile, en lui demandant combien il vous facturera sa consultation ! J’ajoute que vous êtes rapidement amené à vous dévêtir, et être nu ne constitue pas un avantage devant un médecin qui détient le savoir.

La relation singulière entre le malade et le médecin implique des rapports dissymétriques. De ce point de vue, il y a quelque chose à faire. Le médecin doit prendre conscience, et peut-être faut-il l’y aider, des conséquences pour les patients d’un dépassement d’honoraires important et suivi.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 325.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 237 rectifié.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je suis saisi de deux amendements identiques.

L'amendement n° 331 est présenté par M. Le Menn, Mme Jarraud-Vergnolle, M. Daudigny, Mme Le Texier, MM. Cazeau et Desessard, Mmes Demontès, Campion, Alquier, Printz et Schillinger, MM. Kerdraon, Godefroy, Jeannerot, S. Larcher et Gillot, Mmes San Vicente-Baudrin et Ghali, M. Teulade et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés.

L'amendement n° 488 est présenté par MM. Milon, P. Blanc, Laménie et J. Blanc.

Ces deux amendements sont ainsi libellés :

Après l'article 35, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L'article L. 4111-2 du code de la santé publique est complété par un paragraphe ainsi rédigé :

« ... - Les candidats à l'autorisation ministérielle d'exercice, classés en rang utile aux épreuves de vérification des connaissances, dans les conditions déterminées par les articles D. 4111-1 à D. 4111-5 pour les médecins, et par les articles D. 4221-1 à D. 4221-4 pour les pharmaciens, sont recrutés à temps plein pour remplir des fonctions hospitalières d'une durée de trois ans en qualité d'assistant généraliste associé ou, selon le cas, d'assistant spécialiste associé, dans les services agréés pour recevoir des internes.

« Ces candidats exercent leurs fonctions sous la responsabilité directe du responsable de la structure dans laquelle ils sont affectés ou, en cas d'empêchement de celui-ci, de l'un de ses collaborateurs médecin ou pharmacien. Ils sont associés à la continuité des soins ou à la permanence pharmaceutique assurée sur place, mais ne sont pas autorisés à effectuer des remplacements.

« Les candidats à l'autorisation ministérielle d'exercice sont recrutés par contrat écrit conclu avec le directeur de l'établissement de santé. Ils peuvent présenter leur démission sous réserve de respecter un délai de préavis de deux mois.

« Dans ce cas et en vue d'achever la période de fonctions hospitalières qu'ils doivent accomplir, ils peuvent être recrutés par un autre établissement de santé pour exercer dans un service de la discipline ou de la spécialité dans laquelle ils ont été inscrits à l'issue des épreuves de vérification des connaissances, figurant sur la liste arrêtée par le ministre chargé de la santé. Le recrutement est régi par les dispositions du premier alinéa du présent article pour une durée qui, cumulée avec la période déjà accomplie, ne peut excéder trois ans.

« Durant leur période de fonctions hospitalières, les candidats à l'autorisation ministérielle d'exercice sont régis par les dispositions des articles R. 6152-504, à l'exception du premier alinéa, de la deuxième phrase du quatrième alinéa et du dernier alinéa, R. 6152-509, R. 6152-514, à l'exception des 4°, 5°, 6° et du dernier alinéa, R. 6152-519, à l'exception du 2°, du cinquième et du dernier alinéa, R. 6152-520, du premier alinéa de l'article R. 6152-521, des articles R. 6152-524 à R. 6152-526 et de l'article R. 6152-529.

« Lorsqu'à l'expiration des périodes de congés, accordées en application des articles R. 6152-521 et R. 6152-524, durant lesquelles tout ou partie de leur rémunération leur a été maintenue, les candidats à l'autorisation ministérielle d'exercice ne sont pas reconnus aptes à la reprise de leurs fonctions par le comité médical, ils sont placés en congé non rémunéré jusqu'à ce qu'ils soient déclarés aptes à reprendre leurs fonctions. La durée du contrat visé aux alinéas précédents peut être prorogée afin de permettre aux candidats à l'autorisation ministérielle d'exercice d'achever leur période de fonctions hospitalières. »

La parole est à Mme Claire-Lise Campion, pour présenter l'amendement n° 331.