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Séance du 13 novembre 2010 (compte rendu intégral des débats)

Mme Claire-Lise Campion. Selon une récente étude du Conseil national de l’ordre des médecins, plus de 8 000 médecins de nationalité européenne et extra-européenne officient dans notre pays, dont 39 % exercent en tant que spécialistes en médecine générale et 61 % en qualité de spécialistes d’une autre discipline. Ils sont présents dans la quasi-totalité des spécialités et sur l’ensemble de notre territoire national.

Les conditions d’exercice de ces professionnels méritent aujourd’hui d’être précisées, notamment en ce qui concerne les procédures de recrutement et les modalités de démission.

Ces conditions d’exercice sont en effet préjudiciables à ces professionnels. Aussi cet amendement vise-t-il à réintroduire, dans le code de la santé publique, la possibilité, pour les médecins étrangers, d’exercer dans le cadre de la procédure d’autorisation d’exercice.

Le décret n° 2009-24 du 8 janvier 2009 a abrogé les articles R. 6152-542 à R. 6152-544 qui régissaient les conditions d’exercice des médecins étrangers dans le cadre de la procédure d’autorisation d’exercice. Afin de clarifier la situation de ces personnels au cours de la période de trois ans passée au sein d’un service agréé, il convient donc de réintroduire les articles précités.

La clarification de cette situation se révèle essentielle dans la mesure où ces personnels sont associés à la permanence des soins. L’absence de précisions quant à leurs modalités d’exercice au sein des établissements de santé amènera inévitablement les directions d’établissement à recourir à du personnel médical extérieur, ce qui entraînera un coût supplémentaire important pour des structures d’ores et déjà soumises à des contraintes financières de plus en plus fortes.

M. le président. La parole est à M. Alain Milon, pour présenter l'amendement n° 488.

M. Alain Milon. Je partage l’argumentaire de Mme Campion. J’ajoute simplement que, à l’heure où l’on parle d’immigration, allant parfois jusqu’à la stigmatisation, il n’est pas inutile de clarifier la situation de ces médecins étrangers qui font un peu partie de ce que l’on pourrait appeler l’immigration choisie.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

M. Alain Vasselle, rapporteur général de la commission des affaires sociales. M. Milon connaît bien la question des médecins étrangers qui a fait l’objet d’un long débat, ici même, lors de l’examen du projet de loi portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires, loi HPST. J’ai le souvenir de plusieurs dispositions que nous avons votées afin de vérifier que ces médecins étrangers présentent le même niveau de qualification professionnelle que ceux qui ont suivi leurs études en France.

Ces amendements visent à préciser les conditions dans lesquelles les médecins étrangers pourraient exercer sur le territoire national. Mme la ministre nous dira dans un instant si elle est prête à prendre ces amendements en considération ou s’ils soulèvent des difficultés d’application et, dans l’affirmative, de quelle nature.

Mes chers collègues, sans doute conviendrait-il en cet instant de retirer ces amendements. Rien ne vous empêchera de les déposer à nouveau ultérieurement, après en avoir amélioré la rédaction.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Ces dispositions ne soulèvent aucune difficulté d’application. Au contraire ! Je comprends, monsieur le rapporteur général, que le Journal officiel ne soit pas votre lecture de chevet ! (Sourires.) Je vous signale donc que j’ai remédié à cette situation dans le décret no 2010-1212 du 13 octobre dernier.

M. Jacky Le Menn. Ces dispositions ne sont pas d’ordre législatif ?

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Non, monsieur le sénateur, elles relèvent d’un décret.

M. le président. Madame Campion, l’amendement n° 331 est-il maintenu ?

Mme Claire-Lise Campion. Mme la ministre ayant tout récemment pris un décret sur ce sujet, notre amendement n’a en effet plus lieu d’être. En conséquence, je le retire.

M. le président. L’amendement n ° 331 est retiré.

Monsieur Milon, l’amendement n° 488 est-il maintenu ?

M. Alain Milon. Ce serait difficile, puisque Mme la ministre nous affirme qu’elle a pris un décret sur ce sujet le 13 octobre. Je ne l’ai pas lu et j’ignore si quelqu’un en a pris connaissance dans cette enceinte, mais je lui fais bien entendu confiance !

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Je l’espère ! (Sourires.)

M. le président. L’amendement n° 488 est retiré.

L'amendement n° 324, présenté par M. Le Menn, Mme Jarraud-Vergnolle, M. Daudigny, Mme Le Texier, MM. Cazeau et Desessard, Mmes Demontès, Campion, Alquier, Printz et Schillinger, MM. Kerdraon, Godefroy, Jeannerot, S. Larcher et Gillot, Mmes San Vicente-Baudrin et Ghali, M. Teulade et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :

Après l'article 35, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le premier alinéa de l'article L. 6122-5 du code de la santé publique est complété par une phrase ainsi rédigée :

« Les praticiens libéraux utilisant des équipements ainsi soumis à autorisation doivent s'engager à réaliser 70 % de leur activité en secteur conventionné de niveau 1. »

La parole est à M. Yves Daudigny.

M. Yves Daudigny. L’article 1er de la loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires impose aux cliniques privées de pratiquer des tarifs de secteur 1 lorsqu’elles exercent une mission de service public ou en cas d’urgence. En effet, nous observons tous que la permanence des soins est très généralement assurée non par des praticiens libéraux, mais par des praticiens hospitaliers.

Qui plus est, force est de constater que le niveau de tarification des actes nécessitant le recours à des équipements lourds tels que ceux du secteur de l’imagerie médicale, notamment les scanners ou les IRM, conduit souvent à reporter des soins, voire à les rendre impossibles. Or, ces équipements sont en général acquis grâce à l’accord des pouvoirs publics et, en grande partie, financés par le biais de fonds publics. Dans ces conditions, il conviendrait de mieux réguler l’accès à ces équipements en prévoyant une contrepartie de la part de l’opérateur autorisé auquel on demanderait de s’engager à réaliser 70 % de ses actes en secteur 1.

Il s’agit, à nos yeux, d’une demande minimale au vu de la politique actuellement menée à l’égard de l’hôpital public, sujet déjà évoqué hier matin. Cette mesure s’inscrit dans une nécessaire recherche de la plus grande efficience possible. En outre, elle aurait valeur de signal en matière d’accès aux soins et permettrait une utilisation plus large à ces équipements. Nous avons, à plusieurs reprises, mis en évidence les difficultés auxquelles sont désormais confrontés nos concitoyens dans ce domaine.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

M. Alain Vasselle, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Monsieur Daudigny, je comprends tout à fait le souci qui vous anime. Je ne suis toutefois pas persuadé que la fixation d’un quota se révélerait très opérationnelle sur l’ensemble du territoire national. Mieux vaut que le dispositif s’applique avec souplesse.

Le principe est affiché très clairement dans la loi. Quant aux modalités d’application, elles doivent être déclinées suivant les établissements, le territoire concerné et la nature des équipements. Je laisse le soin à Mme la ministre d’apporter tout complément d’information utile sur ce sujet.

M. François Autain. La patate chaude !

M. Alain Vasselle, rapporteur général de la commission des affaires sociales. J’invite M. Daudigny à retirer son amendement puisque le principe en est de toute façon retenu.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Le Gouvernement ne peut qu’être défavorable à cet amendement, qui serait tout à la fois inutile et contreproductif. En effet, aujourd’hui, 88 % des actes qui sont effectués sur ces équipements lourds, dans des conditions tarifaires extrêmement avantageuses, relèvent du secteur 1.

Dans ces conditions, où serait l’avantage de fixer un seuil à 70 % ? Si cet amendement était adopté, les établissements pourraient décider de s’en tenir à ce seuil, alors même que nous sommes déjà à 88%. Je vous mets en garde contre ce risque. Cet amendement est le prototype de la fausse bonne idée !

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 324.

(L'amendement n'est pas adopté.)

Articles additionnels après l'article 35
Dossier législatif : projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2011
Articles additionnels après l’article 36

Article 36

L’article L. 165-3 du même code est ainsi modifié :

1° Au début du premier alinéa, est insérée la mention : « I. – » ;

 Il est ajouté un II ainsi rédigé :

« II. – Le cadre des conventions mentionnées au I peut être précisé par un accord conclu entre le Comité économique des produits de santé et un ou plusieurs syndicats représentatifs ou organisations regroupant les fabricants ou distributeurs des produits et prestations mentionnés à l’article L. 165-1.

« Sans préjudice des dispositions de l’article L. 162-17-4, cet accord-cadre prévoit notamment les conditions dans lesquelles les conventions déterminent :

« 1° Les modalités d’échanges d’informations avec le comité en matière de suivi et de contrôle des dépenses de produits et prestations remboursables ;

« 2° Les conditions et les modalités de mise en œuvre par les fabricants ou distributeurs d’études de suivi postérieures à l’inscription des produits et prestations sur la liste prévue à l’article L. 165-1.

« En cas de manquement par un fabricant ou un distributeur à un engagement souscrit en application du 2°, le Comité économique des produits de santé peut prononcer, après que le fabricant ou le distributeur a été mis en mesure de présenter ses observations, une pénalité financière à l’encontre de ce fabricant ou de ce distributeur.

« Le montant de cette pénalité ne peut être supérieur à 10 % du chiffre d’affaires hors taxes réalisé en France par le fabricant ou le distributeur au titre des produits ou prestations objets de l’engagement souscrit, durant les douze mois précédant la constatation du manquement. Le montant de la pénalité est fixé en fonction de l’importance du manquement constaté.

« La pénalité est recouvrée par les organismes mentionnés à l’article L. 213-1 désignés par le directeur de l’Agence centrale des organismes de sécurité sociale. Son produit est affecté aux régimes d’assurance maladie selon les règles prévues à l’article L. 138-8. Le recours présenté contre la décision prononçant cette pénalité est un recours de pleine juridiction.

« Les règles, délais de procédure et modes de calcul de la pénalité financière mentionnée au présent II, ainsi que la répartition de son produit entre les organismes de sécurité sociale, sont définis par décret en Conseil d’État. »

M. le président. La parole est à Mme Patricia Schillinger, sur l'article.

Mme Patricia Schillinger. Cet article vise à élargir les moyens d’action du Comité économique des produits de santé, le CEPS, en matière de dispositifs médicaux au sens large, en lui permettant de négocier un accord-cadre avec les professionnels concernés. Cet accord porterait, notamment, sur les modalités d’échanges d’informations en matière de suivi et de contrôle des dépenses remboursables et sur la mise en œuvre d’études de suivi postérieures à l’inscription des produits sur la liste autorisant leur remboursement par l’assurance maladie.

Cet article est important, car il vise le remboursement des médicaments. Or, nous le savons, notre pays est le plus grand consommateur de médicaments en Europe.

Cependant, le développement des médicaments génériques est plus lent France que dans les autres pays européens. Les Français ont en effet tendance à privilégier les médicaments les plus récents, ceux qui sont les plus performants à un moment donné, mais qui ne sont pas nécessairement à même de répondre au mieux à une pathologie précise.

Aujourd’hui, il nous semble nécessaire de préférer, aux baisses de remboursement, une politique du médicament qui privilégie la consommation de génériques, ce qui provoquera une baisse « naturelle » de la part des médicaments dans les dépenses de santé.

Le CEPS, qui fixe le prix des médicaments, doit absolument tenir compte non seulement du service médical rendu par les médicaments et par les dispositifs médicaux, mais aussi de l’efficacité de la molécule ou du dispositif par rapport au panel existant. Il est primordial d’expliciter la question du service médical rendu, ainsi que celle de la proximité entre les laboratoires pharmaceutiques et les patients. Il faut améliorer la transparence de l’information en matière de santé en permettant au patient de connaître les liens qui existent entre les médecins et les entreprises, hors du simple cadre de la communication publique.

M. le président. L'amendement n° 236, présenté par M. Fischer, Mmes David et Pasquet, M. Autain, Mme Hoarau et les membres du groupe Communiste, Républicain, Citoyen et des Sénateurs du Parti de Gauche, est ainsi libellé :

Alinéa 8

Remplacer les mots :

peut prononcer

par le mot :

prononce

La parole est à M. Guy Fischer.

M. Guy Fischer. Cet amendement vise à rendre automatiques les sanctions applicables aux entreprises qui fabriquent ou distribuent des dispositifs médicaux.

Si notre amendement était adopté, les entreprises de ce secteur qui manqueraient à certains des engagements qu’elles ont pris avec le Comité économique des produits de santé dans le cadre d’accords conclus entre ces deux acteurs seraient automatiquement sanctionnées, alors que la rédaction actuelle de l’article 36 prévoit une simple possibilité de sanction.

Compte tenu de l’importance de ces conventions et, plus particulièrement, des dispositions portant sur les conditions de mise en œuvre des études « post-inscription », qui permettent le suivi de l’utilisation des produits, la sanction doit être automatique afin d’avoir un effet véritablement préventif sur d’éventuelles violations des engagements pris.

Notre proposition se justifie par le fait que, comme le souligne le rapport de la Cour des comptes, les dépenses liées aux dispositifs médicaux devraient croître à un rythme très soutenu, de l’ordre de plus de 9 % par an.

Dans ce contexte, toute violation des engagements pris dans la convention liant l’entreprise au CEPS peut avoir des conséquences importantes sur les comptes sociaux. Ces dispositifs représentaient tout de même un montant de remboursement de près de 5,75 milliards d’euros en 2009, contre 5,6 milliards d’euros en 2008 et 5,22 milliards d’euros en 2007.

Les dépenses qui y sont liées sont effectivement très importantes et vont croissant. Notre amendement étant un gage de la limitation des dépenses de la sécurité sociale, nous ne doutons pas de son adoption !

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

M. Alain Vasselle, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Monsieur Fischer, vous voulez rendre automatiques les sanctions concernant les dispositifs médicaux.

M. Alain Vasselle, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Toutefois, les dispositions que vous proposez n’étant pas alignées sur le dispositif actuellement en vigueur pour les médicaments, il y aurait deux poids, deux mesures.

M. Guy Fischer. Vous nous trouvez trop durs ?

M. Alain Vasselle, rapporteur général de la commission des affaires sociales. En tout cas, je ne vois pas pourquoi vous êtes plus durs pour les dispositifs médicaux que vous ne l’êtes pour les médicaments ! Cela m’étonne de votre part. Je suis d’ailleurs surpris que M. Autain n’ait pas déposé un amendement visant à proposer l’automaticité des sanctions pour les médicaments.

M. Guy Fischer. Ne nous cherchez pas !

M. Alain Vasselle, rapporteur général de la commission des affaires sociales. La commission a donc émis un avis défavorable sur cet amendement.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Le Gouvernement est défavorable à cet amendement. La procédure proposée nous conduirait à renoncer à la phase contradictoire, qui est à mes yeux indispensable, car elle permet aux CEPS, selon les cas, de maintenir ou de lever les pénalités et les sanctions.

M. le président. La parole est à M. François Autain, pour explication de vote.

M. François Autain. Monsieur le rapporteur général, j’avais en effet déposé un amendement visant à appliquer le même dispositif pour les médicaments, mais il a disparu, sans doute au titre de l’irrecevabilité…

M. Guy Fischer. C’est l’évaporation des amendements ! (Sourires.)

M. François Autain. Dans l’attente de connaître le sort qui a été fait à cet amendement, je préfère m’exprimer immédiatement, quitte à me répéter tout à l’heure.

Madame la ministre, le mécanisme que vous prévoyez pour les dispositifs médicaux s’applique déjà pour les médicaments, mais il est totalement inefficace. Depuis 2004, le Conseil économique des produits de santé, la Commission d’autorisation de mise sur le marché et la Haute Autorité de santé ont prescrit une centaine d’études post-AMM. Or, seule la moitié d’entre elles a été réalisée, et encore de manière partielle, et aucune sanction n’a été prise. On peut donc légitimement s’interroger sur l’efficacité de ce mécanisme.

Avant d’aligner le régime des sanctions applicable aux dispositifs médicaux sur celui qui s’applique aux médicaments, il faut s’assurer que ce dernier a porté ses fruits ! Or, sauf preuve contraire, il me semble bien que les études post-AMM ne sont, à ce jour, toujours pas réalisées. J’insiste sur le fait que, depuis 2004, la moitié des études reste en souffrance, ce qui est absolument inadmissible !

Je ne vois pas comment un système qui ne marche pas pour les médicaments pourrait fonctionner pour les dispositifs médicaux. C’est la raison pour laquelle nous avons voulu rendre les sanctions automatiques. Nous ne sommes pas certains que cette modification, même si elle était adoptée, permettrait d’imposer que les études en attente soient effectivement réalisées.

M. le président. La parole est à Mme Marie-Thérèse Hermange, pour explication de vote.

Mme Marie-Thérèse Hermange. Madame la ministre, mes chers collègues, au-delà de ce débat, je voudrais vous sensibiliser sur l’intérêt d’étudier de près les dispositifs médicaux. Nous avions déjà insisté sur ce point dans le rapport d’information sénatorial sur les conditions de mise sur le marché et de suivi des médicaments.

Certains dispositifs médicaux, bien qu’opérants médicalement et permettant parfois des progrès thérapeutiques avérés, ne parviennent pourtant pas à s’imposer au sein de l’hôpital, faute d’être comptabilisés dans le cadre de la T2A.

Ils sont souvent élaborés par de petites entreprises, particulièrement innovantes, avec un potentiel thérapeutique. Or celles-ci sont contraintes de se tourner vers l’extérieur, faute de trouver une ouverture à l’intérieur de l’hôpital en raison de cette problématique de la T2A.

M. le président. Je mets aux voix l’amendement n° 236.

(L’amendement n’est pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l’article 36.

(L’article 36 est adopté.)

Article 36
Dossier législatif : projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2011
Article 36 bis (Nouveau)

Articles additionnels après l’article 36

M. le président. L’amendement n° 246, présenté par MM. Autain et Fischer, Mmes David, Pasquet, Hoarau et les membres du groupe Communiste, Républicain, Citoyen et des Sénateurs du Parti de Gauche, est ainsi libellé :

Après l’article 36, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Au 2° de l’article L. 162-1-14-1 du code de la sécurité sociale, les mots : « le tact et la mesure » sont remplacés par les mots : « un plafond dont le montant est défini par décret ».

La parole est à M. François Autain.

M. François Autain. Par cet amendement, important pour notre groupe, nous en revenons au problème des honoraires. Nous proposons de remplacer les termes « le tact et la mesure », qui sont dénués de tout sens et autorisent tous les abus, par la formulation suivante, plus claire : « un plafond dont le montant est défini par décret ».

La situation dans laquelle on place les patients n’est, en effet, plus supportable. Nos concitoyens ne comprennent plus, et ils ont raison, pourquoi certains professionnels de santé pourraient leur appliquer, en fonction de critères qui leur sont propres, des tarifs différents de ceux qui sont prévus dans le secteur concerné, notamment le secteur 1.

Les professionnels, de leur côté, les rares fois que des poursuites sont engagées à leur encontre, affirment respecter le tact et la mesure. Ils le peuvent d’autant plus qu’aucune disposition légale n’en précise les contours.

Si la jurisprudence du Conseil d’État n’a jamais fixé un montant plafond pour ces dépassements, elle en a cependant arrêté les limites. Le manquement au « tact et mesure » a ainsi été caractérisé pour des honoraires « dépassant le double du tarif conventionnel, à l’occasion d’actes ne comportant pas d’investigations particulières en matière de diagnostic ni d’actes thérapeutiques longs et délicats ».

Selon les arguments avancés par l’Ordre national des médecins, « les critères directeurs » sur lesquels le « tact et mesure » se fonde consistent dans la prestation effectuée, le temps consacré au patient et le service rendu. S’y ajoutent des « critères seconds », qui tiennent à la notoriété du praticien et à la situation de fortune du patient.

Le Conseil d’État a d’ailleurs répondu que le « mode d’exercice de la profession médicale et sa notoriété ne justifiaient pas l’importance et le caractère systématique des dépassements d’honoraires » pratiqués par le médecin, ce qui constituait également un manquement au tact et à la mesure.

Toujours pour le Conseil d’État, le seul fait que le patient bénéficierait d’une mutuelle complémentaire intégrant la prise en charge des dépassements d’honoraires ne pouvait justifier qu’on lui appliquât des dépassements.

Au final, parmi l’ensemble des critères permettant à l’Ordre national des médecins de justifier les dépassements d’honoraires, un seul n’a pas été rejeté par le Conseil d’État. Il s’agit, aussi bizarre que cela puisse paraître, de la situation de fortune du patient. En réalité, les patients les plus riches ne sont pas, bien entendu, et cela se comprend, ceux qui se plaignent le plus de ces dépassements. Sur le fond, nous considérons que, lorsque ces derniers atteignent certains niveaux, ils ne sont pas acceptables sans qu’il y ait lieu de chercher à connaître la fortune du patient.

On peut d’ailleurs s’interroger si, ce faisant, les médecins ne se transforment pas, pour un temps, en experts d’évaluation des signes extérieurs de richesse. À moins que les patients soient pleinement conscients de cette situation et que les médecins trouvent dans ces dépassements les moyens de sélectionner par l’argent les patients qu’ils souhaitent soigner.

Aussi l’adoption de cet amendement nous semble-t-elle de nature à apporter des solutions concrètes sur un sujet qui revêt une importance majeure pour nos concitoyens.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

M. Alain Vasselle, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Cette notion de « tact et mesure » m’a toujours laissé très dubitatif, tant il est difficile de l’apprécier, de savoir précisément où elle commence et où elle s’arrête.

À l’évidence, monsieur Autain, avec cet amendement, vous êtes beaucoup plus radical !

M. François Autain. C’est normal !

M. Guy Fischer. Nous y sommes bien obligés !

M. Alain Vasselle, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Vous proposez de remplacer cette notion par l’instauration d’une sanction dont le montant serait défini par décret : pour vous, il n’y a plus de discussion possible, tout est clair,… indubitable !

Cela étant, le dispositif actuel semble fonctionner…

M. Guy Fischer. Vous fermez les yeux !

M. François Autain. Avec 11 milliards d’euros de déficit, cela fonctionne en effet…

M. Alain Vasselle, rapporteur général de la commission des affaires sociales. … peut-être pas d’une manière très satisfaisante à vos yeux, mais sans doute suffisamment bien pour le Gouvernement !

N’ayant pas jugé opportun de vous suivre, la commission m’a donc chargé d’émettre un avis défavorable sur cet amendement. Nous n’avons d’ailleurs pas terminé d’avoir des débats sur le sujet. Vous aviez profité de l’examen de la loi HPST pour en parler.

Mme Christiane Demontès. C’est normal !

M. Guy Fischer. C’est toujours d’actualité !

M. Alain Vasselle, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Nous l’avons également évoqué l’année dernière, et sans doute l’aborderons-nous encore l’année prochaine !

M. François Autain. Et aussi longtemps que le Gouvernement ne fera rien…

M. Alain Vasselle, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Madame la ministre, je ne sais pas quelle réponse vous pouvez apporter à M. Autain pour le convaincre de l’inutilité de redéposer un amendement similaire en 2011. Mais sait-on jamais…

M. François Autain. Je ne serai plus là ! (Sourires.)

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Le débat est aussi vieux que le serment d’Hippocrate. Il est évidemment impossible de définir le tact et la mesure par un tarif applicable à tout le monde, car la notion est, par définition, loin d’être figée, et dépend d’un certain nombre de critères. Ceux-ci ont d’ailleurs été définis voilà cinq ans.

Il s’agit, premièrement, de la notoriété du praticien qui exerce, deuxièmement, de la fortune du patient.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Vous pouvez ne pas appliquer le même dépassement à tel ou tel patient en raison de son état de fortune. C’est l’évidence !

Il s’agit, troisièmement, de la technicité de l’acte, quatrièmement, du service rendu, et, cinquièmement, de la moyenne des dépassements d’honoraires qui est demandée par les autres praticiens.

Tout à l’heure, nous avons examiné un amendement, no 324, visant à obliger, dans certains cas, les praticiens à réaliser 70 % de leurs actes en secteur 1, alors que 88 % du total des actes visés sont déjà réalisés dans ce secteur. J’avais alors signalé qu’une telle mesure pouvait avoir un effet pervers. En l’occurrence, je ferai la même observation : que gagnerait-on à prévoir un adossement à un plafond fixé par avance, quand le tact et la mesure aboutissent, dans bien des cas, à proposer un tarif inférieur ?

À mon sens, plutôt que d’améliorer la situation, l’adoption de l’amendement n° 246 la dégraderait. Je n’y suis donc pas favorable. Par définition, le tact et la mesure dépendent de critères…

M. François Autain. « Par définition », cette notion n’est pas définissable…