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Séance du 13 novembre 2010 (compte rendu intégral des débats)

M. François Autain. Par cet amendement, nous proposons d’instaurer à la charge des établissements de santé privés commerciaux qui se verraient confier des missions de service public l’obligation de présenter aux directeurs des agences régionales de santé intéressées, ainsi qu’à la chambre régionale des comptes, un document comptable qui devra apporter les preuves que l’exercice des missions de service public n’a pas engendré de bénéfices.

Vous l’aurez compris, mes chers collègues, il s’agit, pour nous, de soumettre les établissements de santé privés commerciaux, pour l’exercice de leurs seules missions de service public, à des règles similaires à celles qui s’appliquent aux établissements publics de santé.

Nous considérons que cet amendement apporte de la transparence à un dispositif dont on peut craindre qu’il ne donne lieu à d’importantes dérives. La disposition que nous proposons n’est sans doute pas parfaite, mais au moins permettrait-elle, si elle était adoptée, d’instituer un cadre général qui pourrait aisément être précisé et complété par décret.

En effet, s’il est légitime que les établissements privés qui se voient confier une ou plusieurs missions de service public obtiennent, dans le cadre de leurs contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens, les dotations nécessaires à la compensation, nous considérons qu’il serait inopportun – c’est peu dire ! – que l’exécution de ces missions permette aux établissements de santé privés de dégager des bénéfices, lesquels seraient ensuite répartis entre les actionnaires, et ce d’autant plus que le contexte économique actuel, combiné à la pression que vous opérez sur les établissements publics de santé, avec un ONDAM inférieur à 3 %, aura de lourdes conséquences pour les hôpitaux. On en voit de nombreux exemples ici et là, le dernier en date étant l’hôpital Tenon, dont la situation a été évoquée dans le journal Le Monde daté du 12 novembre.

L’année dernière, alors que nous présentions cet amendement pour la première fois, M. Milon, alors rapporteur de la loi HPST, nous a apporté une réponse sous forme de question qui avait au moins le mérite de la clarté : « Quel intérêt les établissements privés auraient-ils de participer aux missions de service public s’ils ne peuvent en tirer des bénéfices ? »

Autrement dit, il y a bien de la part de votre majorité la volonté de confier au privé commercial des missions de service public, au détriment des hôpitaux et de nos concitoyens, dans le seul objectif de permettre aux cliniques commerciales de réaliser des bénéfices et les distribuer à leurs actionnaires.

Nous sommes fondamentalement opposés à cette conception de la santé, qui réduit celle-ci à une marchandise comme une autre et conduit à des situations inacceptables en termes d’accès aux soins ; en témoignent les débats que nous avons eus jusqu’à présent au cours de l’examen de ce projet de loi.

C’est pourquoi nous considérons que les agences régionales de santé et, au-delà, l’ensemble de nos concitoyens doivent pouvoir savoir ce que rapportera le transfert de ces missions aux cliniques commerciales et dans quelles proportions votre politique de concurrence entre le secteur privé et le secteur public nuit directement ou indirectement à ce dernier.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

M. Alain Vasselle, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Mon cher collègue, ce sujet a déjà été largement évoqué lors de l’examen du projet de loi HPST, et je parle sous le contrôle de notre collègue Alain Milon !

Cet amendement vise à demander aux établissements privés de distinguer au sein de leurs comptes ce qui relèverait éventuellement de l’exercice des missions de service public.

Cette demande peut apparaître légitime, mais est-il vraiment nécessaire de passer par la voie législative pour obtenir ce résultat ? Je laisse le soin à Mme la ministre de vous répondre sur ce point.

À ce stade, la commission n’a pas jugé votre amendement pertinent et a émis un avis défavorable.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. L’article L. 6161-3 du code de la santé publique prévoit que tous les établissements de santé privés transmettent aux agences régionales de santé et à l’autorité chargée de la tarification leurs comptes certifiés par un commissaire aux comptes.

Par ailleurs, dans les conventions pluriannuelles d’objectifs et de moyens, les missions de service public sont clairement définies entre l’agence régionale de santé et l’établissement qui se voit confier des missions de service public. Il y a vraiment une totale transparence en la matière. Un établissement privé de santé ne vient pas, si j’ose dire, se servir sur l’étagère des missions de service public !

Je le répète, tout est parfaitement transparent des deux côtés : les missions de service public confiées aux établissements de santé privés font l’objet d’une convention signée avec l’ARS et ceux-ci transmettent intégralement leurs comptes certifiés. La transparence ne saurait être plus totale.

C'est la raison pour laquelle le Gouvernement est défavorable à cet amendement.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 248.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. L'amendement n° 317 rectifié, présenté par MM. Barbier, de Montesquiou et Detcheverry et Mme Escoffier, est ainsi libellé :

Après l'article 36, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Afin de garantir l'accès aux soins à tous les assurés sociaux et de prendre en compte l'exercice en plateau technique lourd, les parties signataires de la convention médicale prévue à l'article L. 162-5 du code de la sécurité sociale engagent une négociation en vue de la conclusion d'un avenant au règlement arbitral approuvé par l'arrêté du 3 mai 2010 portant approbation du règlement arbitral applicable aux médecins libéraux en l'absence de convention médicale permettant la mise en œuvre du secteur conventionnel à caractère optionnel.

La parole est à M. Gilbert Barbier.

M. Gilbert Barbier. Depuis le 6 février 2010, la convention médicale n’existe plus ; nous sommes actuellement sous un régime d’approbation par règlement arbitral décidé le 3 mai dernier. Bien entendu, se pose toujours le problème des dépassements d’honoraires, notamment dans certaines spécialités, un certain nombre de nos concitoyens ne pouvant accéder à certains soins dans des conditions satisfaisantes.

Par cet amendement, je veux en quelque sorte donner une impulsion forte à la mise en œuvre du secteur conventionnel à caractère optionnel. Peut-être me rétorquera-t-on encore qu’il s’agit d’un amendement d’appel. Mais ce problème doit vraiment être réglé le plus rapidement possible, et j’espère que ce sera chose faite avec la convention médicale qui ne manquera pas d’être discutée dans les semaines à venir.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

M. Alain Vasselle, rapporteur général de la commission des affaires sociales. M. Barbier s’impatiente, à juste titre, à propos du secteur optionnel.

Nous avons déjà largement abordé cette question et, dans le cadre du projet de loi HPST, j’avais été l’auteur de plusieurs amendements sur ce sujet. Mais notre collègue Alain Milon, alors rapporteur, m’avait gentiment demandé de retirer tous mes amendements, Mme la ministre abondant dans son sens, au motif que cette question serait examinée dans le cadre des négociations conventionnelles. Comme par hasard, avant la fin de l’examen du texte, on nous a dit qu’un protocole d’accord devrait être signé avant une certaine date !

Ce protocole a été signé, ce dont je me réjouis, car cela constitue une petite avancée. Toutefois, en la matière, on est encore l’arme au pied.

Les élections professionnelles ont eu lieu et la représentativité des syndicats est, je l’espère, suffisamment claire pour que les professionnels de santé et la CNAM puissent se pencher enfin sur cette question.

Certes, il va falloir décider tout le monde. Mais, d’après ce que j’ai compris, le Gouvernement est très favorable à un accord. Mme la ministre a déjà eu l’occasion d’exprimer sa position sur cette question et va sans doute la réaffirmer ici. Les auditions auxquelles j’ai procédé montrent que les professionnels de santé sont prêts, seule l’UNOCAM semble un peu plus réticente.

M. Guy Fischer. À juste titre !

M. Alain Vasselle, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Nous comptons sur le pouvoir de persuasion du Gouvernement pour faire en sorte qu’une mesure concrète soit prise dans le courant de l’année 2011. Le cas échéant, la commission des affaires sociales sera contrainte de faire voter, l’année prochaine, l’amendement de M. Barbier, qui donne injonction aux acteurs des négociations conventionnelles de trouver un accord.

M. Barbier ayant pris la précaution de préciser qu’il s’agit d’un amendement d’appel, il me semble qu’il attend surtout une réponse claire et nette du Gouvernement. Je pense qu’il sera satisfait dans un instant et pourra ainsi retirer son amendement.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Je me demande s’il n’y a pas une certaine acidité dans vos propos, monsieur le rapporteur général…

M. Alain Vasselle, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Pas du tout !

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Vous êtes bien entendu incapable de la moindre méchanceté… (Sourires.)

M. Barbier propose que le secteur optionnel soit intégré dans un avenant au règlement arbitral. Lorsque Bertrand Fragonard avait remis son projet de règlement arbitral, il n’avait pas souhaité, et ce à juste titre, que le secteur optionnel en fasse partie.

En effet, il estimait – et je le rejoins tout à fait – qu’un sujet aussi important et aussi structurant dans le processus de rémunération des médecins devait être traité dans le cadre de la négociation conventionnelle renouvelée et que cela relevait donc de la rénovation voulue par le processus électoral. En outre, il ne pouvait apporter de réponses à des interrogations très concrètes, telles que l’implication des établissements de santé et des mutuelles.

Les élections ont eu lieu, les unions régionales de professions de santé se mettent en place, l’enquête de représentativité est lancée. Les négociations conventionnelles vont donc pouvoir reprendre au cours des prochaines semaines, et le secteur optionnel sera bien entendu au cœur des discussions.

À cet égard, je souhaite lever une ambiguïté. J’ai lu ici ou là – pas sous votre plume, je le reconnais, monsieur Barbier ! – que j’aurais été opposée à l’accord du 15 octobre 2009. Je tiens à vous rassurer, il n’en est rien. J’avais simplement souligné les insuffisances de cet accord et fait remarquer que celui-ci ne constituait qu’un point d’étape, certains éléments n’étant pas fixés, comme – je viens de le dire – les objectifs de prise en charge des dépassements d’honoraires par les mutuelles. C’était très ennuyeux dans la mesure où la discussion portait précisément sur le secteur optionnel.

De plus, la rédaction du protocole d’accord était encore en l’état trop ambiguë dans la mesure où l’on ne savait pas si l’objectif était exprimé en volume d’honoraires ou en volumes d’actes, ce qui, avouez-le, laissait une marge d’interprétation très importante. Je cite ces deux exemples parce qu’ils sont particulièrement significatifs, mais ils n’étaient pas les seuls.

Avec des partenaires conventionnels renouvelés, relégitimés, dirai-je plutôt, car nous allons sans doute retrouver les mêmes personnes, nous allons pouvoir avancer. Croyez, monsieur le sénateur, à ma totale bienveillance en la matière. C’est pourquoi je vous demande de bien vouloir retirer votre amendement.

M. le président. Monsieur Barbier, l'amendement n° 317 rectifié est-il maintenu ?

M. Gilbert Barbier. Non, je le retire, monsieur le président.

M. le président. L'amendement n° 317 rectifié est retiré.

La parole est à Mme la présidente de la commission des affaires sociales.

Mme Muguette Dini, présidente de la commission des affaires sociales. Le Gouvernement ayant déposé quatre amendements, la commission se réunira à quatorze heures quarante-cinq pour les examiner

M. le président. Mes chers collègues, nous allons maintenant interrompre nos travaux ; nous les reprendrons à quinze heures.

La séance est suspendue.

(La séance, suspendue à treize heures, est reprise à quinze heures.)

M. le président. La séance est reprise.

Nous poursuivons la discussion du projet de loi, adopté par l’Assemblée nationale, de financement de la sécurité sociale pour 2011.

Dans la discussion des articles, nous en sommes parvenus au dernier amendement tendant à insérer un article additionnel après l’article 36.

L'amendement n° 429, présenté par MM. Autain et Fischer, Mmes David, Hoarau, Pasquet et les membres du groupe Communiste, Républicain, Citoyen et des Sénateurs du Parti de Gauche, est ainsi libellé :

Après l'article 36, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le Gouvernement dépose sur le Bureau des assemblées, au plus tard le 31 décembre 2011, un rapport faisant le bilan d’application de la création du médecin traitant et mesurant les effets de la mise en place du parcours de soins.

La parole est à Mme Annie David.

Mme Annie David. Les professionnels de santé sont nombreux à le dire, les mécanismes dont il est question dans cet amendement et qui sont censés permettre d’importantes économies à la sécurité sociale ne se sont pas révélés aussi satisfaisants que prévu. Il est ainsi admis que le médecin traitant et le parcours de soins font aujourd’hui l’objet de contournement non de la loi, mais de l’esprit dans lequel ces mécanismes ont été créés.

M. Didier Tabuteau, conseiller d’État et directeur de la chaire Santé de Sciences Po Paris, en donne un parfait exemple dans son livre À la santé de l’Oncle Sam.

« Si tu vas voir un spécialiste de ton propre chef, il te demande le nom de ton médecin traitant, il le note et ça se termine là ! » Et de préciser à juste titre : « Et la réforme a été vidée de sa substance ».

Initialement, en effet, la réforme n’avait pas pour seule vocation de sanctionner financièrement le patient. Elle devait aussi faire du médecin généraliste le pivot de notre système de santé, en lui confiant un rôle central dans un parcours de soins coordonnés destiné à assurer aux patients une prise en charge cohérente et efficiente.

Or, madame la ministre, vous-même ne semblez plus voir dans cette architecture un schéma cohérent. Lors de l’examen du projet de loi portant réforme de l’hôpital et relatif aux patients, à la santé et aux territoires, dite loi HPST, M. Gérard Dériot vous a également fait remarquer que, depuis la création du parcours de soins, certaines spécialités telles que la gynécologie étant d’accès direct – les patients peuvent se rendre directement chez le spécialiste en question sans passer par le médecin traitant et être intégralement remboursés en fonction du ticket modérateur –, il n’était pas normal qu’ils se voient appliquer par les caisses une majoration en raison du non-respect du parcours de soins.

Madame la ministre, si j’en juge par votre réponse à M. Gérard Dériot, il suffit que le patient choisisse le spécialiste consulté directement comme médecin traitant pour échapper à cette majoration. Vous précisiez même : « Une fois ce choix de circonstance effectué, il lui suffit de demander à changer de médecin traitant par la suite ». Vous avez même proposé que « le spécialiste informe le patient de cette possibilité » et avez rappelé qu’en l’état actuel du droit « on peut changer de médecin traitant tous les jours ».

Vous comprendrez qu’après une telle réponse nous nous interrogions ! En effet, si nos concitoyens procédaient tous de la sorte, on assisterait non seulement à une importante surcharge de travail dans les caisses, mais aussi à un amoindrissement considérable de la portée théorique de ces deux dispositions.

Constatant que vous n’y croyez plus vous-même, madame la ministre, il nous semble donc utile de prévoir, sur le médecin traitant comme sur le parcours de soins, un rapport évaluant les effets de ces deux dispositifs.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

M. Alain Vasselle, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Un rapport de plus, nous ne le souhaitons pas. La commission des affaires sociales est donc défavorable à cet amendement.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Même avis, monsieur le président.

M. le président. La parole est à M. François Autain, pour explication de vote.

M. François Autain. Je remercie le rapporteur et la ministre pour cette réponse argumentée qui n’a pas été très convaincante ! (Sourires.)

M. Nicolas About. C’est la même chaque année !

M. François Autain. Ah non, il ne s’agit pas d’un amendement récurrent. C’est une première, car il n’a encore jamais été déposé !

Mme Muguette Dini, présidente de la commission des affaires sociales. C’est un rapport de plus, c’est tout ! Inutile de discuter, cela ne changera rien.

M. François Autain. Le médecin traitant a donc été créé en 2004. C’est votre prédécesseur, M. Philippe Douste-Blazy, ministre de la santé et de la protection sociale, qui a procédé à cette innovation quasi révolutionnaire dont l’objet était, comme le dossier médical personnel, DMP, de permettre à la sécurité sociale de faire des économies considérables.

Mais ce n’était pas le seul objectif recherché. Cette innovation devait également permettre d’assurer des soins de meilleure qualité.

Six ans après, je m’interroge toujours quant aux effets de cette innovation sur l’amélioration de la qualité des soins dispensés à nos concitoyens !

Le parcours de soins est toujours aussi désordonné et anarchique, et le médecin traitant ne joue toujours pas le rôle qui, selon la loi, devait être le sien.

Par conséquent, à défaut de rapport, il me semble opportun que l’on entame une réflexion, en tout cas que le Gouvernement s’engage à procéder à une espèce de retour sur expertise, une évaluation, pour savoir si les objectifs initiaux de cette réforme ont vraiment été atteints.

Je ne vois rien d’extraordinaire à cette demande ! Je suis prêt à la formuler différemment et même à retirer cet amendement si vous me donnez des assurances allant dans le sens de l’objectif visé.

Vos réponses manquant singulièrement de substance, de contenu, j’ai été obligé d’expliquer mon vote...

M. le président. La parole est à Mme la ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Des rapports sur l’évolution du médecin traitant sont faits régulièrement par l’assurance maladie, à peu près tous les deux ans. Il est très facile d’en prendre connaissance ; ils sont d’ailleurs à votre disposition.

La conclusion de ces rapports est que 85 % des malades ont choisi la procédure du médecin traitant. Cette innovation est donc un véritable succès !

Madame David, bien sûr, il faut respecter le libre choix du malade. Quant à la solution qui consiste à changer tous les jours de médecin traitant, c’était bien évidemment un raisonnement par l’absurde !

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 429.

(L'amendement n'est pas adopté.)

Articles additionnels après l’article 36
Dossier législatif : projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2011
Article 36 ter (Nouveau)

Article 36 bis (nouveau)

I. – L’avant-dernier alinéa de l’article L. 632-6 du code de l’éducation est ainsi modifié :

1° À la première phrase, après le mot : « médecins », sont insérés les mots : « ou les étudiants » et les mots : « égale les » sont remplacés par les mots : « dégressif est au plus égal aux » ;

2° Il est ajouté une phrase ainsi rédigée :

« Le recouvrement de cette indemnité est assuré, pour les médecins, par la caisse primaire d’assurance maladie dans le ressort de laquelle le médecin exerce à titre principal et, pour les étudiants, par le centre national de gestion. »

II. – Le premier alinéa du I de l’article L. 136-5 du code de la sécurité sociale est complété par une phrase ainsi rédigée :

« La contribution portant sur l’allocation mentionnée à l’article L. 632-6 du code de l’éducation est précomptée par le Centre national de gestion des praticiens hospitaliers et des personnels de direction de la fonction publique hospitalière ; elle est recouvrée et contrôlée selon les règles et sous les garanties et sanctions applicables au recouvrement des cotisations du régime général de la sécurité sociale assises sur les rémunérations. »

M. le président. L'amendement n° 68, présenté par M. Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Alinéa 2

Après les mots :

« ou les étudiants »

supprimer la fin de cet alinéa.

La parole est à M. le rapporteur général.

M. Alain Vasselle, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Cet article 36 bis concerne un sujet que nous avions longuement étudié lors des débats sur la loi HPST : le contrat d’engagement de service public.

Nous avions en effet décidé de créer une allocation en faveur des étudiants en médecine qui, par ce contrat, s’engagent à exercer en zone considérée comme « sous-dense ». Les médecins peuvent se dégager de leurs obligations sous réserve de payer une indemnité.

Cet article rend cette indemnité dégressive. Notre commission n’est pas opposée à cette mesure. Mais, comme elle a été introduite à l’Assemblée sans grand débat et que l’article L. 632-6 du code de l’éducation qui en résulterait pose un problème rédactionnel, elle a souhaité déposer un amendement, madame la ministre, pour que vous puissiez nous présenter les premiers résultats de ce contrat d’engagement.

Un arrêté fixe à quatre cents le nombre total d’étudiants et d’internes qui peuvent en bénéficier pour l’année universitaire 2010-2011. Avez-vous d’ores et déjà des estimations sur le nombre de contrats effectivement signés et leur répartition géographique ?

Pouvez-vous, en outre, nous donner des indications sur la manière dont vous allez organiser cette dégressivité du remboursement des allocations ?

Sous le bénéfice de ces précisions, je modifierai l’amendement de la commission pour procéder à une rectification rédactionnelle.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Le Gouvernement est favorable à cet amendement.

Monsieur le rapporteur général, les premiers contrats d’engagement ne seront finalisés qu’à la fin du mois. Je ne suis donc pas en mesure de répondre aujourd’hui à vos questions. Mais je reviendrai vers vous pour faire le point, ce qui, bien évidemment, est très souhaitable.

Il est actuellement procédé à l’appel de candidatures. L’application de cette mesure adoptée à l’unanimité par les deux assemblées n’a donc pris aucun retard.

M. le président. La parole est à M. le rapporteur général.

M. Alain Vasselle, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Le Gouvernement étant favorable à cette disposition, permettez-moi de procéder à la rectification d’ordre purement rédactionnel que j’ai évoquée, en remplaçant les mots : « dégressif est au plus égal aux » par les mots « dégressif égale au plus les ».

M. le président. Je suis donc saisi d’un amendement n° 68 rectifié, présenté par M. Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales, et ainsi libellé :

Alinéa 2

remplacer les mots :

dégressif est au plus égal aux

par les mots :

dégressif égale au plus les

Je le mets aux voix.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'article 36 bis, modifié.

(L'article 36 bis est adopté.)