Allez au contenu, Allez à la navigation

Séance du 15 novembre 2010 (compte rendu intégral des débats)

Mme Annie Jarraud-Vergnolle. Le secteur médico-social, dans sa phase de développement et de structuration, nécessite la détermination d'une enveloppe d'intérêt général dédiée à des missions d'intérêt général complémentaires de la mission de ses établissements, mais non directement rattachable.

Des forfaits spécifiques ou exceptionnels sont destinés à compléter les moyens des établissements sociaux et médico-sociaux, pour une période limitée dans le temps ou pour un usage extrêmement spécifique non directement lié à la mission première de l'établissement.

L'adjonction de forfaits spécifiques en sus des produits de la tarification doit par ailleurs éviter de recalculer les tarifs, notamment pour les structures à prix de journée. L'intérêt du forfait spécifique tient en effet à ce qu'il vient, à côté du tarif, rendre solvable une mesure spécifique. Il s'ajoute au tarif de l'exercice, mais ne le modifie pas.

Cette enveloppe spécifique, dont le contenu serait déterminé de façon limitative par arrêté ministériel, devrait permettre le financement des permanents syndicaux nationaux, des gratifications des stagiaires, des contrats aidés ou des surcoûts entraînés par des événements climatiques : canicule, grand froid, cataclysmes naturels,… Tel est l’objet du paragraphe I de cet amendement.

La taille des établissements sociaux et médico-sociaux ne leur permet pas toujours, à l’inverse des établissements de santé, d'organiser et de gérer eux-mêmes ces activités – politique de formation, contrats aidés – parallèlement à leur activité principale. Il est donc nécessaire, dans le cadre du développement de la politique de regroupement, de permettre à un groupement de coopération sociale et médico-sociale d'émarger sur ladite enveloppe, en contrepartie de l'organisation et de la conduite de ces politiques d'intérêt général. C'est l'objet des paragraphes II et III de cet amendement.

Ce dispositif d'enveloppe d'intérêt général permettrait de prendre en charge dans les établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes des dépenses non couvertes par la tarification à la ressource, soit parce qu'elles sont prescrites aux établissements dans le cadre d'un objectif public – par exemple, les dépenses de formation à la « bientraitance » ou l’expérimentation d'infirmières de nuit en EHPAD dans le cadre du plan de développement des soins palliatifs –, soit parce qu’elles présentent un caractère non permanent, comme les dépenses liées aux périodes de canicule.

Rappelons que 14 millions d’euros sont disponibles dans l'objectif global de dépenses « Personnes âgées » pour parer aux dépenses supplémentaires occasionnées par une canicule.

D'une façon générale, la création de cette enveloppe d'intérêt général permettrait de financer des dépenses diversifiées : organisation transversale des politiques de formation et de qualification des personnels, gratification des stagiaires ou contrats aidés. Elle permettrait donc, à court terme, de répondre à la problématique liée à la gratification des stagiaires dans le secteur médico-social.

Les formations initiales longues et les formations continues des professionnels dans les établissements et services sociaux et médico-sociaux ont toujours reposé sur l'alternance entre les centres de formation et les institutions. Ces structures accueillent donc, sur des périodes longues, de nombreux stagiaires qui doivent désormais recevoir des gratifications financières. Leur coût annuel, tous financeurs confondus, a été évalué à 25 millions d’euros.

Ce dispositif permettrait de ne pas pénaliser les structures d'accueil des stagiaires, aujourd'hui fortement invitées à s'inscrire dans des logiques de maîtrise des coûts et de convergence tarifaire, en proposant, au sein des différentes enveloppes de crédits limitatifs pour le financement de ces structures, de dédier des fonds à la prise en charge des missions d'intérêt général.

Mme la présidente. La parole est à M. Guy Fischer, pour présenter l'amendement n° 274 rectifié.

M. Guy Fischer. Cet amendement, identique à celui que vient de présenter Mme Annie Jarraud-Vergnolle, vise à étendre au secteur médico-social le mécanisme qui s’applique actuellement au secteur hospitalier, à savoir la création d’une enveloppe spécialement dédiée à la réalisation de missions d’intérêt général.

Compte tenu du vieillissement de la population et de l’amélioration de la prise en charge des personnes vieillissantes, des personnes dépendantes en raison d’un handicap, il faut permettre au secteur médico-social de continuer à se développer, et de le faire dans les meilleures conditions possibles, tant pour les personnes accueillies que pour les professionnels.

À cette fin, nous devons être capables, avec les acteurs du secteur, de renouveler les modes de financement, tout en veillant à ce que ces derniers ne diminuent pas, comme c’est le cas dans ce projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2011. Celui-ci est effectivement marqué tout à la fois par un ONDAM médico-social particulièrement bas et notoirement insuffisant, et par la ponction de 100 millions d’euros sur la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie.

En raison de l’application de l’article 40 de la Constitution, qui interdit aux parlementaires d’aggraver les charges de l’État, nous ne sommes pas en mesure d’agir sur cette situation. Nous considérons que le Gouvernement devrait faire de ce secteur une de ses priorités, qu’il devrait tout mettre en œuvre pour assurer une juste compensation auprès des départements. Cette question a fait l’objet d’une proposition de loi du groupe socialiste et du groupe CRC-SPG. Nous aurons ainsi l’occasion d’y revenir.

Notre amendement ne peut donc pas apporter de solutions concrètes sur le plan financier. Nous constatons que la création, au sein de l’enveloppe de l’ONDAM, d’une sous-enveloppe destinée à recueillir les financements orientés vers la réalisation d’une mission de service public va dans le bon sens, la loi HPST ayant offert aux établissements sociaux et médicaux-sociaux la possibilité de se constituer en groupements.

Des établissements qui, jusqu’alors, n’étaient pas en mesure – pour des raisons souvent matérielles ou techniques – d’organiser eux-mêmes certaines activités pourtant importantes pourront désormais le faire, par le biais des groupements. Ceux-ci doivent naturellement pouvoir bénéficier, en échange, de ce financement, qu’il convient de flécher. Et c’est l’objet de notre amendement.

Cette disposition permettrait enfin de sanctuariser certaines ressources destinées à des missions bien particulières. Ainsi, les établissements disposeraient d’une certaine lisibilité quant à l’avenir et seraient moins tributaires qu’ils ne le sont aujourd’hui des forfaits spécifiques ou exceptionnels destinés à compléter les moyens des établissements sociaux et médico-sociaux.

Mme la présidente. La parole est à Mme Muguette Dini, pour présenter l'amendement n° 403 rectifié.

Mme Muguette Dini. L’objet de cet amendement, identique à ceux qui viennent d’être défendus, est de déterminer une enveloppe de dotations affectée au financement des missions d’intérêt général et à l’aide à la contractualisation, les MIGAC, au profit des établissements du secteur médico-social.

Ce secteur a besoin d’une enveloppe d’intérêt général dédiée à des missions d’intérêt général complémentaires de la mission des établissements, mais non directement rattachable.

Ce dispositif permettrait de prendre en charge, dans les EHPAD, des dépenses non couvertes par la tarification à la ressource, soit parce qu’elles sont prescrites aux établissements dans le cadre d’un objectif public – c’est le cas des dépenses de formation à la « bientraitance » –, soit parce qu’elles présentent un caractère non permanent, comme les dépenses liées aux périodes de canicule pour financer, par exemple, le recrutement de personnels supplémentaires.

D’une façon générale, la création de cette enveloppe d’intérêt général permettrait de financer des dépenses diversifiées, notamment l’organisation transversale des politiques de formation et de qualification des personnels, la gratification des stagiaires ou les contrats aidés.

Ces MIGAC n’entraîneraient pas de charges nouvelles puisqu’elles sont aujourd’hui financées dans le cadre de circulaires – plan national canicule, plan grand froid, gratification des stagiaires. Ces financements, aléatoires et peu transparents, ont jusqu’à présent toujours été assurés, mais ils sont juridiquement peu sécurisés.

Mme la présidente. L’amendement n° 466 rectifié bis n’est pas soutenu.

Quel est l’avis de la commission ?

Mme Sylvie Desmarescaux, rapporteur. Ces amendements présentent un intérêt certain. Ils visent à créer, au sein de l’ONDAM médico-social, des sous-objectifs spécifiquement destinés à financer des missions d’intérêt général et renvoient à un arrêté le soin de fixer la liste de ces missions.

Avant de s’engager sur cette voie, il convient de lancer une véritable réflexion sur les missions d’intérêt général concernées. L’examen du futur projet de loi sur la dépendance pourrait être le support approprié pour avoir un débat approfondi et clair sur cette question.

La commission souhaite donc le retrait de ces amendements ; à défaut, elle y sera défavorable.

Mme la présidente. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Nora Berra, secrétaire d'État. Les auteurs de ces amendements souhaitent définir une enveloppe spécifique pour financer un certain nombre de missions d’intérêt général qu’ils ont d’ailleurs énoncées.

Mesdames, messieurs les sénateurs, ces financements sont déjà prévus. Ils figurent, pour ce qui concerne la gratification des stagiaires, dans les budgets de soins et, pour ce qui a trait à la formation, dans les budgets des EHPAD.

À la différence des établissements du secteur sanitaire et des centres hospitaliers universitaires, les EHPAD ne développent pas d’actions de recherche et n’ont pas besoin de soutien financier dans ce domaine.

Par ailleurs, la tarification des établissements et services médico-sociaux est complexe. Elle fait actuellement l’objet de réformes, dont il convient de préserver la cohérence. Ainsi, la réforme de la tarification des maisons de retraite prévoit que ces établissements soient financés par une équation tarifaire prenant en compte le niveau de dépendance et les besoins en soins des résidents. Par ailleurs, la réforme des modalités de financement des établissements accueillant des personnes handicapées fait l’objet d’une réflexion. Dès lors, il n’apparaît pas opportun d’anticiper sur les propositions d’évolution tarifaire qui pourraient en résulter.

Compte tenu de ces explications, le Gouvernement émet un avis défavorable sur ces amendements.

Mme la présidente. Madame Dini, l’amendement no 403 rectifié est-il maintenu ?

Mme Muguette Dini. Non, je le retire.

Mme la présidente. L’amendement no 403 rectifié est retiré.

La parole est à Mme Annie Jarraud-Vergnolle, pour explication de vote.

Mme Annie Jarraud-Vergnolle. Je n’entends pas, pour ma part, retirer mon amendement.

Depuis deux ou trois ans, la loi prévoit la gratification obligatoire des stagiaires lorsque la durée du stage est supérieure à deux mois. Cela vaut pour tous les stagiaires et pour tous les secteurs.

Aujourd’hui, certains établissements médico-sociaux, notamment ceux qui accueillent des enfants handicapés, ne peuvent plus accueillir de stagiaires, les ressources qu’ils perçoivent au titre du prix de journée étant insuffisantes pour assurer leur rémunération. Ce n’est pas sans conséquence puisque, dans ce secteur, la moitié de la formation doit être effectuée sous forme de stage.

Je n’ai pas les mêmes informations que vous, madame la secrétaire d’État. J’ai été contactée à la fois par les écoles formant des travailleurs sociaux et par les établissements médico-sociaux : les premiers parce qu’ils ne peuvent plus placer leurs stagiaires, les seconds parce qu’ils ne peuvent plus assurer leur gratification.

Mme la présidente. La parole est à M. Guy Fischer, pour explication de vote.

M. Guy Fischer. Mme Annie Jarraud-Vergnolle et moi-même avons les mêmes échos.

À Lyon, je travaille avec l’institut Rockefeller qui est, dans la région, l’un des centres les plus importants en matière de formation des travailleurs des sociaux et médicaux. Certes, le nom de Rockefeller éveille d’autres souvenirs, mais je rappelle que la Fondation Rockefeller est à l’origine de la création de l’institut et de la faculté de médecine.

Nous ne partageons pas votre vision optimiste, madame la secrétaire d’État. Les établissements rencontrent des difficultés pour assurer des missions d’intérêt général dans de bonnes conditions. Trouver un stage devient parfois très difficile, car les établissements ne peuvent en assurer la gratification.

Nous voulons relayer les difficultés objectives que rencontrent les travailleurs sociaux, et c’est pourquoi nous maintenons notre amendement.

Mme la présidente. La parole est à M. Yves Daudigny, pour explication de vote.

M. Yves Daudigny. Je ne comprends pas que de telles propositions ne puissent pas recevoir un accueil favorable.

Il n’est pourtant prévu aucune dépense supplémentaire, aucune surcharge du budget de la sécurité sociale ou de celui de l’État. Il est simplement proposé de répartir les crédits d’une manière cohérente, de simplifier et de clarifier les modes de financements, afin que les établissements puissent faire face à leurs dépenses d’intérêt général.

Il n’est d’ailleurs pas neutre qu’un amendement identique ait été présenté par des groupes de sensibilité politique différente.

Il est incompréhensible que des amendements de cette nature, qui ont fait l’objet d’un travail sérieux, qui aurait des effets sur la vie concrète des établissements, ne puissent pas aboutir.

M. Roland Courteau. C’est vraiment regrettable !

Mme la présidente. Je mets aux voix les amendements identiques nos 167 rectifié et 274 rectifié.

(Les amendements ne sont pas adoptés.)

Mme Annie Jarraud-Vergnolle. Vous avez voté contre votre propre amendement, madame Dini !

M. Guy Fischer. Je n’y comprends plus rien !

Mme la présidente. Je suis saisie de trois amendements identiques.

L'amendement n° 169 rectifié est présenté par MM. Daudigny et Le Menn, Mmes Jarraud-Vergnolle et Demontès, M. Cazeau, Mme Le Texier, M. Desessard, Mmes Alquier, Campion, Printz et Schillinger, MM. Kerdraon, Godefroy, Jeannerot, S. Larcher et Gillot, Mmes San Vicente-Baudrin et Ghali, M. Teulade et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés.

L'amendement n° 198 rectifié est présenté par MM. Doligé, du Luart, Pinton, de Montgolfier, Leroy et Huré.

L'amendement n° 468 rectifié bis est présenté par MM. Collin, Alfonsi et Baylet, Mme Escoffier, M. Fortassin, Mme Laborde et MM. Mézard, Milhau, Plancade, Tropeano, Vall et Vendasi.

Ces trois amendements sont ainsi libellés :

Avant l'article 43 bis, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L'article L. 314-6 du code de l'action sociale et des familles est ainsi modifié :

1° La fin de la première phrase du premier alinéa est complétée par les mots : «, et sous réserve de leur compatibilité avec les enveloppes limitatives de crédits mentionnées à l'article L. 313-8 et aux articles L. 314-3 à L. 314-5. »

2° Après le premier alinéa, il est inséré deux alinéas ainsi rédigés :

« Ces conventions ou accords d'entreprise ou d'établissement ne sont pas soumis à la procédure d'agrément prévue au présent article s'ils interviennent dans le cadre d'un contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens mentionné à l'article L. 313-11 et si le coût est compatible avec le montant des dotations limitatives mentionnées aux articles L. 313-8 et L. 314-3 à L. 314-4.

« Les accords locaux d'entreprises qui n'interviennent pas dans le cadre d'un contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens sont agréés par les autorités de contrôle et de tarification dans des conditions fixées par décret. »

La parole est à M. Yves Daudigny, pour présenter l’amendement n° 169 rectifié.

M. Yves Daudigny. L'article L. 314-6 du code de l'action sociale et des familles dispose que : « Les conventions collectives de travail, conventions d'entreprise ou d'établissement et accords de retraite applicables aux salariés des établissements et services sociaux et médico-sociaux à but non lucratif dont les dépenses de fonctionnement sont, en vertu de dispositions législatives ou réglementaires, supportées, en tout ou partie, directement ou indirectement, soit par des personnes morales de droit public, soit par des organismes de sécurité sociale, ne prennent effet qu'après agrément donné par le ministre compétent après avis [de la commission nationale d'agrément]. Ces conventions ou accords s'imposent aux autorités compétentes en matière de tarification… »

Le paragraphe 1 du présent amendement vise à accorder une primauté aux articles du code de l'action sociale et des familles relatifs aux crédits limitatifs des financeurs publics, afin de mettre fin aux « contrariétés » entre ces derniers.

Il existe de nombreuses situations dans lesquelles les marges budgétaires nécessaires au financement d'un accord d'entreprise pourraient être dégagées via les mutualisations, les économies liées à l'utilisation de certaines provisions, les perspectives de création de places et, plus globalement, l'ensemble des économies d'échelle permises par la pluriannualité budgétaire.

Or la jurisprudence de la Cour de cassation prive les accords d'entreprise conclus dans le secteur social et médico-social de portée juridique dès lors qu'ils ne sont pas agréés. Une suppression de la procédure d'agrément permettra de repositionner le dialogue social au niveau des associations, dans le sens d'une adéquation entre le statut négocié des salariés et les préoccupations des associations en matière d'accompagnement des usagers. C'est l'objet du premier alinéa proposé au paragraphe 2 de cet amendement.

Il convient aussi de déconcentrer et de décentraliser l'agrément des autres accords locaux, eu égard au fait que les établissements et services qui en relèvent sont mieux connus localement et que les agréments sont déjà pré-instruits actuellement par les services déconcentrés et les services sociaux des conseils généraux dans le cadre de la procédure en vigueur. Ils font l'objet, notamment dans ce cadre, d'un dialogue social approfondi dont les éléments ne font que remonter à l'administration centrale. C'est l'objet du second alinéa proposé au paragraphe 2 de cet amendement.

Bien que ces dispositions soient susceptibles de profiter à tous les établissements et services sociaux et médico-sociaux financés par le budget de l'État, les conseils généraux et la sécurité sociale, le poids des dépenses de sécurité sociale dans cet ensemble justifie que la mesure soit proposée dans le cadre de ce projet de loi de financement de la sécurité sociale. D'ailleurs, l’article L. 314-6 du code de l’action sociale et des familles a déjà été modifié à plusieurs reprises par des PLFSS antérieurs.

Mme la présidente. Les amendements nos 198 rectifié et 468 rectifié bis ne sont pas soutenus.

Quel est l’avis de la commission ?

Mme Sylvie Desmarescaux, rapporteur. Cet amendement vise à modifier profondément les règles relatives aux conventions collectives des établissements sociaux et médico-sociaux.

D’un point de vue social, il est en partie irrecevable puisqu’il vise à exonérer d’agrément les conventions collectives intervenant dans le cadre d’un contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens, ou CPOM.

Je vous indique que la commission a émis un avis de sagesse sur deux amendements, que nous examinerons ultérieurement, qui prévoient la remise d’un rapport sur les conditions d’agrément des conventions collectives. Dans la mesure où ce rapport nous permettra d’examiner cette question de manière plus approfondie, je demande à M. Daudigny de bien vouloir retirer son amendement ; à défaut, j’y serai défavorable.

Mme la présidente. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Nora Berra, secrétaire d'État. Les accords et conventions collectives des établissements et services sociaux et médico-sociaux privés à but non lucratif sont agréés par le ministre en charge de ce secteur, après avis d’une commission nationale d’agrément.

Cette procédure permet à l’État de s’assurer que les décisions conventionnelles prises par ces établissements et services sont conformes à l’évolution de la masse salariale, cette dernière résultant de la loi de financement de la sécurité sociale et de la loi de finances de l’année.

Par ailleurs, l’actuelle procédure, qui fait intervenir une seule instance, la Commission nationale d’agrément, favorise une même jurisprudence pour l’appréciation de l’ensemble de ces accords, et ainsi l’égalité du traitement des salariés qui les concernent.

Or le présent amendement vise à supprimer l’agrément pour les établissements et services ayant conclu un contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens. Il rompt ainsi l’égalité de traitement entre les salariés desdits établissements et services.

Pour ces raisons, le Gouvernement émet un avis défavorable sur cet amendement.

Mme la présidente. Monsieur Daudigny, l’amendement no 169 rectifié est-il maintenu ?

M. Yves Daudigny. Après avoir entendu les explications de la commission et du Gouvernement, je le retire.

Madame la secrétaire d’État, il est dit que je ne serai pas désagréable avec vous toute la soirée, le jour même où vous exercez pour la première fois au Sénat vos nouvelles fonctions, pour lesquelles je tiens d’ailleurs à vous féliciter. (Applaudissements sur les travées de lUMP.)

Mme Isabelle Debré. Quelle gentillesse !

M. Jacques Gautier. Quelle galanterie !

Mme la présidente. L’amendement n° 169 rectifié est retiré.

Je suis saisie de trois amendements identiques.

L'amendement n° 166 rectifié est présenté par MM. Daudigny et Le Menn, Mmes Jarraud-Vergnolle et Demontès, M. Cazeau, Mme Le Texier, M. Desessard, Mmes Alquier, Campion, Printz et Schillinger, MM. Kerdraon, Godefroy, Jeannerot, S. Larcher et Gillot, Mmes San Vicente-Baudrin et Ghali, M. Teulade et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés.

L'amendement n° 273 rectifié est présenté par Mme Pasquet, M. Fischer, Mme David, M. Autain, Mme Hoarau et les membres du groupe Communiste, Républicain, Citoyen et des Sénateurs du Parti de Gauche.

L'amendement n° 465 rectifié est présenté par MM. Collin, Alfonsi et Baylet, Mme Escoffier, M. Fortassin, Mme Laborde et MM. Mézard, Milhau, Plancade, Tropeano, Vall et Vendasi.

Ces trois amendements sont ainsi libellés :

Avant l'article 43 bis, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Au premier alinéa de l'article L. 314-9 du code de l'action sociale et des familles, après le mot : « mentionnés », sont insérés les mots : « au a) du V de l'article L. 314-1 et ».

La parole est à Mme Raymonde Le Texier, pour présenter l'amendement n° 166 rectifié.

Mme Raymonde Le Texier. Cet amendement vise au renforcement de la médicalisation des établissements pour adultes handicapés qui accueillent des personnes vieillissantes.

Le vieillissement de la population d’adultes handicapés dans les différents services et foyers est un constat désormais incontournable, et ce phénomène, nous le savons, ne peut que s’accentuer.

En conséquence, le processus de médicalisation de ces structures est inévitable, à l’instar de la création, à partir de 1978, des sections de cure médicale dans les maisons de retraite et des forfaits de soins courants dans les foyers logements.

Mme la présidente. La parole est à Mme Odette Terrade, pour présenter l'amendement n° 273 rectifié.

Mme Odette Terrade. L’article L. 314-9 du code de l’action sociale et des familles prévoit, en son premier alinéa que : « Les montants des éléments de tarification afférents aux soins mentionnés au 1° de l’article L. 314-2 – c’est-à-dire les soins prenant en compte le niveau de dépendance moyen et les besoins en soins médico-techniques du résident – sont modulés selon l’état de la personne accueillie au moyen de la grille nationale mentionnée à l’article L. 232-2 et du référentiel mentionné au deuxième alinéa du III de l’article 46 de la loi n° 2005-1579 du 19 décembre 2005 de financement de la sécurité sociale pour 2006. »

Il s’agit en fait, et c’est une chose positive, de permettre que la tarification corresponde au mieux aux besoins des personnes accueillies, donc aux actes qui sont réalisés compte tenu de ces besoins.

Comme vous le savez, les maisons d’accueil spécialisées, les MAS, sont financées à 100 % par l’assurance maladie, laquelle ne finance les foyers d’accueil médicalisés, les FAM, qu’à hauteur de 30 %. Ces derniers obéissent à des règles de cofinancement : un tarif pour les prestations de soins pris en charge par la Caisse primaire d’assurance maladie, et un tarif assumé par l’aide sociale départementale, couvrant les frais d’hébergement auxquels participent les usagers.

Si cette distinction dans le financement, plus exactement dans la part de financement, par l’assurance maladie a pu se justifier un temps en raison de la différence qui existe entre les maisons d’accueil spécialisées et les foyers d’accueil médicalisés, les maisons d’accueil spécialisées accueillant des personnes un peu plus dépendantes que les foyers d’accueil médicalisés, il semble, selon les informations qui remontent du terrain, qu’elle doive être atténuée en raison d’un double mouvement : la médicalisation grandissante des foyers d’accueil médicalisés et le vieillissement des personnes accueillies, qui est à l’origine de besoins spécifiques en termes de médicalisation.

Cela est d’autant plus vrai que les associations, comme les départements, nous alertent sur la diminution notable du nombre de places dans les MAS, qui sont par ailleurs remplacées par des FAM. Cela pose une double difficulté.

Tout d’abord, ce croisement limite la création réelle de places, qui est pourtant, nous le savons, inférieure aux besoins. Par ailleurs, si ce transfert permet à l’assurance maladie de réaliser des économies, puisqu’elle sous-finance les FAM, il coûte de plus en plus cher aux départements, qui souffrent déjà d’une asphyxie financière résultant notamment de l’absence totale de compensation de certaines allocations.

Dans le même temps, on constate que les crédits alloués à la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie ne sont pas tous utilisés, notamment à cause de la lenteur inhérente à la création des structures d’accueil. Cela permet – et ce projet de loi de financement de la sécurité sociale ne fait pas exception – de réduire l’année suivante les crédits inutilisés, ce qui se traduit par une nouvelle augmentation des dépenses des départements, qui sont bien obligés de mettre « la main à la poche », si vous me permettez cette expression, pour éviter que les projets avancés ne soient stoppés, retardés ou limités.

Mme la présidente. L’amendement n° 465 rectifié n’est pas soutenu.

Quel est l’avis de la commission ?

Mme Sylvie Desmarescaux, rapporteur. Ces deux amendements identiques visent à mettre en œuvre, dans des établissements qui accueillent des adultes handicapés, le processus qui est déjà engagé dans les EHPAD.

Or, les référentiels sont différents selon qu’il s’agit de personnes âgées dépendantes ou de personnes handicapées. Il convient donc d’envisager d’autres modalités d’action et c’est pourquoi je suis défavorable à ces amendements.