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Séance du 15 novembre 2010 (compte rendu intégral des débats)

Mme la présidente. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Nora Berra, secrétaire d'État. Il est en effet devenu nécessaire de réformer le mode de tarification des établissements pour personnes handicapées. Ce chantier doit être lancé en lien avec la CNSA.

Pour autant, et je partage sur ce point l’avis de Mme le rapporteur, il apparaît aujourd’hui prématuré de transposer aux personnes handicapées des outils d’évaluation de la dépendance et des soins requis utilisés pour les personnes âgées dépendantes. Il est en effet nécessaire de disposer au préalable d’un recensement fin des besoins des personnes accueillies dans les établissements visés par la mesure, et de construire une grille d’analyse adaptée à ce public.

C’est pourquoi le Gouvernement émet un avis défavorable sur ces amendements.

Mme la présidente. La parole est à M. Bernard Cazeau, pour explication de vote.

M. Bernard Cazeau. Les réponses de Mme le rapporteur et de Mme la secrétaire d’État témoignent de leur méconnaissance des difficultés auxquelles sont aujourd’hui confrontés les départements.

Les établissements pour personnes handicapées âgées de plus de soixante ans accueillent très souvent des personnes souffrant d’un handicap moyen dû à la sénescence. Ces structures n’ont pas la possibilité de leur accorder le suivi médical dont elles ont besoin. Si ces personnes sont dirigées vers des EHPAD, elles font l’objet d’une surveillance médicale que leur état ne justifie pas. Dès lors, que doit-on faire ?

Madame la secrétaire d’État, vous avez déclaré que cette question était à l’étude. Ne réfléchissez pas trop longtemps, car, bientôt, les départements et les associations du monde du handicap n’auront plus les moyens de répondre à la situation.

Pour l’instant, nous avons trouvé des solutions mixtes, mais je regrette qu’un amendement comme celui-ci ne puisse être retenu, au moins comme amendement d’appel.

Mme la présidente. La parole est à M. Yves Daudigny, pour explication de vote.

M. Yves Daudigny. Je prolongerai l’intervention de M. Cazeau en précisant que, si l’accroissement du nombre des personnes handicapées vieillissantes constitue une bonne nouvelle, tout comme le vieillissement de la population en général, l’accueil de ces personnes pose un problème qui tend à devenir insurmontable pour les conseils généraux.

Ainsi, par exemple, le budget consacré annuellement par le conseil général de l’Aisne aux personnes handicapées est passé en l’espace de quelques années de 26 millions à 52 millions d’euros, pour s’établir finalement aujourd’hui à 60 millions d’euros.

Nous avions programmé la construction, l’an prochain, d’un établissement pour personnes âgées vieillissantes de trente places. Coût de fonctionnement annuel à supporter pour le conseil général : 1,5 million d’euros !

Aujourd’hui, dans la situation de contrainte financière qu’ils connaissent, la plupart des départements ne sont plus en mesure de faire face à de telles augmentations.

Parce qu’il devient vraiment difficile aujourd’hui de compléter les équipements indispensables aux personnes handicapées vieillissantes, il me semble opportun que nous nous saisissions de cette question.

Mme la présidente. La parole est à M. Gérard Dériot, pour explication de vote.

M. Gérard Dériot. Une fois n’est pas coutume : je partage l’avis de nos collègues Bernard Cazeau et Yves Daudigny, car il devient très difficile d’accueillir les personnes âgées handicapées dans un établissement adapté.

Comme l’a rappelé M. Daudigny, ces personnes souhaitent généralement rester dans les établissements où elles résidaient précédemment. Malheureusement, ceux-ci ne sont pas toujours équipés en conséquence, et, de toute façon, une fois qu’elles ont dépassé l’âge de 60 ans, ces personnes doivent être accueillies dans des établissements pour personnes âgées.

Il me semble important, madame la secrétaire d’État, que cette question majeure soit traitée rapidement même si, du fait des problèmes que rencontrent les départements, les financements sont plus difficiles à réaliser. (Applaudissements sur les travées du groupe socialiste et du groupe CRC-SPG.)

Mme la présidente. Je mets aux voix les amendements identiques nos 166 rectifié et 273 rectifié.

(Les amendements ne sont pas adoptés.)

Mme Gisèle Printz. Vous n’avez pas voté ; vous manquez de cohérence, monsieur Dériot !

M. François Autain. Double langage !

M. Gérard Dériot. Mieux vaut être efficace que de voter un bout de papier !

Mme la présidente. Je suis saisie de trois amendements identiques.

L'amendement n° 171 rectifié est présenté par MM. Daudigny et Le Menn, Mmes Jarraud-Vergnolle et Demontès, M. Cazeau, Mme Le Texier, M. Desessard, Mmes Alquier, Campion, Printz et Schillinger, MM. Kerdraon, Godefroy, Jeannerot, S. Larcher et Gillot, Mmes San Vicente-Baudrin et Ghali, M. Teulade et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés.

L'amendement n° 469 rectifié bis est présenté par MM. Collin, Alfonsi et Baylet, Mme Escoffier, M. Fortassin, Mme Laborde et MM. Mézard, Milhau, Plancade, Tropeano, Vall et Vendasi.

L'amendement n° 511 rectifié bis est présenté par M. Milon.

Ces trois amendements sont ainsi libellés :

Avant l'article 43 bis, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le second alinéa de l'article L. 315-19 du code de l'action sociale et des familles est remplacé par huit alinéas ainsi rédigés :

« a. Les établissements publics sociaux et médico-sociaux peuvent déroger à l'obligation de dépôt auprès de l'État pour les fonds qui proviennent :

« - des dépôts de garantie reçus des résidents ;

« - des fonds déposés par les résidents ;

« - des recettes des activités annexes ;

« - des recettes d'hébergement perçues du résident dans la limite d'un mois des recettes de l'espèce.

« Les placements sont effectués en titres nominatifs, en titres pour lesquels est établi le bordereau de référence nominative prévu à l'article L. 211-9 du code monétaire et financier, ou en valeur admises par la banque de France en garantie d'avance.

« Les produits financiers réalisés sont affectés en réserves des plus values nettes afin de financer les opérations d'investissement.

« b. Les décisions mentionnées au a de cet article et au III de l'article L. 1618-2 du code général des collectivités territoriales relèvent de la compétence du directeur de l'établissement public social et médico-social qui informe chaque année le conseil d'administration des résultats des opérations réalisées. »

La parole est à M. Jacky Le Menn, pour défendre l'amendement n° 171 rectifié.

M. Jacky Le Menn. Les établissements publics autonomes sociaux et médico-sociaux ont une trésorerie « oisive » importante, qui représente soixante-dix jours d’exploitation courante, selon une étude parue dans la revue du trésor public.

En effet, les personnes âgées versent leurs prix de journée « à terme à échoir », c’est-à-dire au début du mois en cours, et non plus « à terme échu », c’est-à-dire au début du mois suivant. Enfin, la réglementation leur impose de verser à leur entrée un mois de caution.

Parallèlement, ces établissements ont un fort besoin d’investissements pour se mettre aux normes de sécurité et améliorer la qualité de la prise en charge sans majorer excessivement les tarifs.

La disposition proposée vise donc à permettre aux établissements publics autonomes sociaux et médico-sociaux, soit environ 1200 établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes – EHPAD – et 300 établissements pour personnes handicapées – maisons d’accueil spécialisées, foyer d’accueil médicalisé, instituts médico-éducatifs, etc. –, de pouvoir, comme les maisons de retraite associatives, sans parler des maisons de retraite commerciales, faire des placements financiers sécurisés pour renforcer leur capacité d’autofinancement des investissements, ce qui permettra de réduire l’intervention de l’assurance maladie, de la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie , la CNSA, et des conseils généraux, qui subventionnent bien souvent les opérations d’investissement et prennent en charge des frais financiers.

Cette mesure a d’ailleurs été préconisée, en 2006, par la mission d’évaluation et de contrôle des lois de financement de la sécurité sociale, la MECSS, de l'Assemblée nationale, co-présidée par M. Morange et Mme Guinchard, ainsi que par la Cour des comptes.

Or le Gouvernement n’a donné aucune suite à ces préconisations, ce qui étonne lorsque l’on sait que la CNSA réalise moins de produits financiers en 2010 – perte de 20 millions d’euros au budget rectificatif examiné par le conseil d’administration du 30 mars 2010 – compte tenu de l’obligation qui lui a été faite de placer auprès de l’Agence centrale des organismes de sécurité sociale, l’ACOSS, une partie des produits perçus dans des conditions peu favorables.

Cette disposition devrait permettre de compenser cette perte. En effet, les produits financiers de la CNSA s’inscrivent dans la section du budget de la CNSA afférente à la compensation de la prestation de compensation du handicap, la PCH, et au financement des maisons départementales des personnes handicapées, les MDPH. La section budgétaire afférente au financement du programme d’aide à l’investissement pourrait alors faire l’objet d’un redéploiement pour prendre en compte le fait que les EHPAD publics pourraient désormais réaliser des placements financiers destinés exclusivement au financement de leurs investissements.

Mme la présidente. Les amendements nos 469 rectifié bis et 511 rectifié bis ne sont pas défendus.

Quel est l’avis de la commission ?

Mme Sylvie Desmarescaux, rapporteur. Cet amendement, fort intéressant, vise à permettre aux établissements publics, sociaux et médico-sociaux, de déroger à l’obligation de dépôt de leur trésorerie auprès de l’État.

Un amendement similaire avait déjà été présenté l’an passé, et Mme la ministre de la santé avait indiqué que le Gouvernement allait réfléchir à cette question. (Exclamations sur les travées du groupe socialiste et du groupe CRC-SPG.)

Cette possibilité de placement apparaît aujourd’hui particulièrement utile dans un contexte où, pour l’instant, aucune ligne budgétaire n’est prévue pour financer les plans d’aide à l’investissement des établissements médico-sociaux.

M. Guy Fischer. Un scandale !

Mme Sylvie Desmarescaux, rapporteur. En conséquence, la commission émet un avis de sagesse.

Mme la présidente. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Nora Berra, secrétaire d'État. En dehors du fait que nous sommes dans un contexte de crise, qui occasionne une baisse substantielle de la masse des crédits disponibles pour la trésorerie de l’État, l’adoption de cet amendement signifierait qu’on laisse aux établissements la possibilité de placer des fonds sur des produits financiers qui échapperaient au contrôle de l’État.

Or la trésorerie des établissements doit être impérativement sécurisée, car le maintien de l’équilibre financier de la structure en dépend.

Si je peux comprendre cette tentative de laisser aux établissements une liberté de placement, dans le public comme dans le privé, je rappelle que, dans le secteur sanitaire, si cette liberté existe, elle ne peut s’exercer que dans le cas de recettes issues d’activités subsidiaires, et certainement pas sur l’ensemble des ressources de ces établissements.

Enfin, une telle disposition comporte avant tout un risque pour les résidents eux-mêmes, c’est-à-dire pour les personnes âgées, car cette trésorerie repose pour une grande part sur les finances propres des résidents.

Pour l’ensemble de ces raisons, le Gouvernement émet un avis défavorable sur cet amendement.

Mme Raymonde Le Texier et M. Roland Courteau. Voilà le fruit d’un an de réflexion !

Mme la présidente. La parole est à M. Jacky Le Menn, pour explication de vote.

M. Jacky Le Menn. Je ne voudrais pas être désagréable alors que vous venez juste de prendre votre poste, madame la secrétaire d’État, mais la réflexion de vos services me semble quelque peu sommaire depuis le dernier PLFSS.

Comme l’a indiqué Mme le rapporteur, le but visé est précisément, dans la période difficile que nous traversons, de pouvoir continuer à réaliser des investissements qui, dans nombre d’établissements, notamment les EHPAD, sont absolument nécessaires.

En l’occurrence, sans effort extérieur de la CNSA, dont on connaît également les difficultés, il me semble que l’on pourrait fort bien placer ces fonds sur des produits sécurisés sans faire encourir de risques aux établissements. Ces placements rapporteraient de l’argent sans pour autant pénaliser l’État, les personnes hébergées ou la CNSA, et permettraient de réaliser des investissements pour maintenir les établissements médico-sociaux dans un état correct, ce dont les pensionnaires bénéficieraient directement.

J’avoue ne pas comprendre la position du Gouvernement, et je la déplore.

Mme la présidente. La parole est à M. Gérard Dériot, pour explication de vote.

M. Gérard Dériot. Cette fois encore, je rejoins la position de nos collègues socialistes.

M. Roland Courteau. Il faut voter pour, cette fois !

M. Gérard Dériot. Il serait fâcheux, dans cette période difficile, de ne pas profiter de cette opportunité de réaliser des placements.

Il faut évidemment que cette possibilité soit strictement contrôlée, car c’est l’argent des pensionnaires qui est utilisé, mais l’on devrait pouvoir assez rapidement arrêter les modalités d’application d’une telle mesure.

J’appelle donc à voter en faveur de cet amendement, en espérant que son adoption permette d’accélérer le processus de réflexion.

Mme la présidente. La parole est à M. Yves Daudigny, pour explication de vote.

M. Yves Daudigny. Pour compléter les excellents arguments avancés tant sur ma droite que sur ma gauche (Sourires), je voudrais rappeler que cette mesure, qui ne sort pas comme par magie de notre chapeau, avait déjà été préconisée par la MECSS en 2006, ainsi que par la Cour des comptes.

Mme la présidente. La parole est à Mme la secrétaire d'État.

Mme Nora Berra, secrétaire d'État. On parle d’une trésorerie qui provient, d’une part, de dotations de l’État et, d’autre part, des résidents.

Vous voudriez donc offrir à des établissements publics la possibilité de faire des placements…

M. René Beaumont. L’hôpital le fait bien !

Mme Nora Berra, secrétaire d'État. … alors que nous venons de traverser une période de crise sans précédent, au cours de laquelle des placements ont occasionné de nombreux déséquilibres, y compris dans les recettes de l’État.

Et ce sont des partis de gauche qui viennent aujourd’hui faire la promotion de placements dans des produits financiers… J’avoue que cela me surprend !

M. Jacky Le Menn. C’est spécieux comme argument !

Mme Nora Berra, secrétaire d'État. Pas du tout ! Je pense que votre position n’est pas conforme à vos principes et qu’elle est en l'occurrence très opportuniste.

Je maintiens donc l’avis défavorable du Gouvernement et je demande au Sénat de bien vouloir rejeter cet amendement.

Mme la présidente. Je mets aux voix l'amendement n° 171 rectifié.

(L'amendement est adopté.)

Mme la présidente. En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale, avant l'article 43 bis.

M. Guy Fischer. Voilà ce qui s’appelle une belle claque, madame la secrétaire d’État !

Mme Nora Berra, secrétaire d'État. Il s’agit juste du jeu normal de la démocratie, monsieur Fischer.

Mme la présidente. L'amendement n° 525 rectifié, présenté par MM. Milon, P. Blanc, Laménie et J. Blanc, est ainsi libellé :

Avant l'article 43 bis, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I. - Après l'article L. 6161-3 du code de la santé publique, il est inséré un article ainsi rédigé :

« Art. L. 6161-3-1 - Lorsque l'établissement privé non lucratif négocie un accord d'intéressement, cet accord peut prendre la forme d'une réduction des cotisations sociales à la charge des personnels bénéficiaires.

« Le montant global des réductions de cotisations consenties à ce titre ne peut dépasser 10 % du montant total des rémunérations brutes. »

II. - Après l'article L. 311-1 du code de l'action sociale et des familles, il est inséré un article ainsi rédigé :

« Art. L. 311.2 - Lorsque les établissements et services sociaux et médico-sociaux privés non lucratifs négocient un accord d'intéressement, cet accord peut prendre la forme d'une réduction des cotisations sociales à la charge des personnels bénéficiaires.

« Le montant global des réductions de cotisations consenties à ce titre ne peut dépasser 10 % du montant total des rémunérations brutes. »

III. - ... - La perte de recettes résultant pour les organismes de sécurité sociale du I et II ci-dessus est compensée, à due concurrence, par la création d'une taxe additionnelle aux droits prévus aux articles 575 et 575 A du code général des impôts.

La parole est à M. Marc Laménie.

M. Marc Laménie. Les établissements privés non lucratifs, quel que soit leur champ d'intervention, sont confrontés aux mêmes contraintes d'efficience que les établissements publics. Ils doivent, comme ces derniers, se montrer réactifs dans l'évolution de leur organisation.

Il faut donc leur appliquer un régime identique en termes de mise en place d'un dispositif d'intéressement permettant la valorisation des initiatives individuelles et collectives.

Cette identité de traitement apparaît d’autant plus justifiée compte tenu de l’existence d’un différentiel de charges objectivé par différents rapports. Cet amendement a surtout pour objet de ne pas aggraver ce différentiel.

Mme la présidente. Quel est l’avis de la commission ?

Mme Sylvie Desmarescaux, rapporteur. Cet amendement vise, comme vous l’avez bien expliqué, à permettre aux établissements privés non lucratifs de conclure des accords d’intéressement, qui peuvent prendre la forme de réduction de charges sociales salariales.

La problématique soulevée est celle du différentiel de charges avec le secteur public.

Un rapport sur ce sujet est prévu par l’article 43 septies du projet de loi. Il convient d’en attendre la publication avant d’envisager d’autres mesures.

Telle est la raison pour laquelle la commission demande le retrait de l’amendement.

Mme la présidente. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Nora Berra, secrétaire d'État. Défavorable.

Mme la présidente. Monsieur Laménie, l'amendement n° 525 rectifié est-il maintenu ?

M. Marc Laménie. Non, je le retire, madame la présidente.

Mme la présidente. L'amendement n° 525 rectifié est retiré.

Articles additionnels avant l’article 43 bis
Dossier législatif : projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2011
Article 43 ter (Nouveau)

Article 43 bis (nouveau)

I. – L’article L. 14-10-5 du code de l’action sociale et des familles est ainsi modifié :

1° Au premier alinéa du I, après la référence : « L. 314-3-1 », sont insérés les mots : « ainsi qu’au financement des maisons pour l’autonomie et l’intégration des malades d’Alzheimer mentionnées à l’article L. 113-3 et des groupes d’entraide mutuelle mentionnés aux articles L. 114-1-1 et L. 114-3 qui respectent un cahier des charges fixé par arrêté du ministre chargé des personnes handicapées » ;

2° La première phrase du 1 du I est complétée par les mots : «, ainsi qu’aux groupes d’entraide mutuelle mentionnés aux articles L. 114-1-1 et L. 114-3 » ;

3° Après le mot : « services », la fin du b du 1 du I est ainsi rédigée : « et les contributions aux budgets des agences régionales de santé pour le financement des groupes d’entraide mutuelle mentionnés aux articles L. 114-1-1 et L. 114-3. » ;

4° Le même b du 1 du I est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« Ces contributions sont arrêtées par décision du directeur de la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie dans la limite du montant inscrit au budget de la section. » ;

5° La première phrase du 2 du I est complétée par les mots : «, ainsi qu’aux maisons pour l’autonomie et l’intégration des malades d’Alzheimer mentionnées à l’article L. 113-3 » ;

6° Le b du 2 du I est complété par les mots : « et les contributions au budget des agences régionales de santé pour le financement des maisons pour l’autonomie et l’intégration des personnes malades d’Alzheimer mentionnées à l’article L. 113-3 » ;

7° Le même b est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« Ces contributions sont arrêtées par décision du directeur de la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie dans la limite du montant inscrit au budget de la section. »

II. – Le chapitre III du titre Ier du livre Ier du même code est ainsi modifié :

1° L’article L. 113-3 devient l’article L. 113-4 ;

2° Il est rétabli un article L. 113-3 ainsi rédigé :

« Art. L. 113-3. – Les institutions et les professionnels de santé intervenant dans le secteur social, médico-social et sanitaire, sur un même territoire, auprès des personnes âgées atteintes de la maladie d’Alzheimer ou d’une maladie apparentée ou en perte d’autonomie, coordonnent leurs activités au sein de maisons pour l’autonomie et l’intégration des malades d’Alzheimer.

« Les conditions de leur fonctionnement répondent à un cahier des charges approuvé par décret, qui fixe notamment les modalités selon lesquelles sont évalués les besoins ainsi que les méthodes mises en œuvre pour assurer le suivi des personnes concernées. »

III. – Le 2° de l’article L. 1431-2 du code de la santé publique est ainsi modifié :

1° Le a est ainsi rédigé :

« a) Elles contribuent à évaluer et à promouvoir les formations des professionnels de santé, des personnels qui apportent au domicile des personnes âgées dépendantes et des personnes handicapées ou dans les établissements mentionnés aux 1° et 3° de l’article L. 314-3-1 du code de l’action sociale et des familles une assistance dans les actes quotidiens de la vie ainsi que les formations des aidants et des accueillants familiaux mentionnés aux articles L. 441-1 et L. 444-1 du même code ; »

2° Le b est complété par les mots : « ; elles attribuent également les financements aux maisons pour l’autonomie et l’intégration des malades d’Alzheimer mentionnées à l’article L. 113-3 du code de l’action sociale et des familles ainsi qu’aux groupes d’entraide mutuelle mentionnés aux articles L. 114-1-1 et L. 114-3 du même code et s’assurent du respect des cahiers des charges mentionnés respectivement à l’article L. 113-3 et au I de l’article L. 14-10-5 du même code ». 

IV. – Le 3° de l’article L. 1432-6 du même code est complété par les mots : « ou les prises en charge et accompagnements en direction des personnes âgées ou handicapées ».

Mme la présidente. La parole est à M. Yves Daudigny, sur l'article.

M. Yves Daudigny. Je veux d’abord féliciter nos collègues députés socialistes d’avoir introduit, au sein du PLFSS, une section nouvelle expressément consacrée au secteur médico-social et me réjouir de l’avis favorable de la commission et de la sagesse à laquelle s’en est remis le Gouvernement à l’Assemblée nationale. Ce secteur est appelé à prendre de plus en plus d’importance. Cette visibilité est tout à fait nécessaire et l’aboutissement logique d’une réalité que les rapports spécifiques qui lui sont consacrés depuis plusieurs années maintenant établissaient déjà.

Une partie du chemin est faite. Une autre doit l’être maintenant sur le fond : celui des choix de financements. C’est exactement la question que pose cet article 43 bis, avec toutefois, à notre sens, une réponse incomplète.

L’article 43 bis prévoit, en effet, d’ajouter les maisons pour l’autonomie et l’intégration des malades d’Alzheimer, les MAIA, et les groupes d’entraide mutuelle, les GEM, à la liste des établissements au financement desquels la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie, la CNSA, contribue déjà. Il met fin au financement à 100 % par la seule contribution solidarité autonomie, la CSA, de ces MAIA et de ces GEM, ce qui est une des deux raisons qui m’avaient amené à ne pas voter le budget de la CNSA pour 2011. Mais les MAIA bénéficieront de la quote-part de 40 % de CSA affectée au financement des établissements pour personnes âgées et les GEM de celle de 14 % affectée au financement des établissements pour personnes handicapées.

L’expérimentation des MAIA a débuté en 2009. Dix-sept sites sont actuellement en fonction et trente-cinq devraient s’y ajouter en 2011. Le dispositif est donc récent. Dès lors, l’interrogation de la commission quant à l’opportunité de le légaliser d’ores et déjà, avec aussi peu de recul, est peut-être tout à fait opportune.

La réserve de la commission est d’autant plus justifiée que la légalisation des MAIA s’inscrit dans un contexte de grandes difficultés, qui risque finalement d’asphyxier l’expérimentation elle-même.

Je n’ai en effet pas voté le budget de la CNSA pour 2011 en raison également, et surtout, d’une nouvelle diminution des taux de couverture des dépenses de l’allocation personnalisée d’autonomie, l’APA, et de la prestation de compensation du handicap, la PCH. Le projet de péréquation étudié ne consistait qu’à répartir la pénurie ! Il ne résout pas le problème de la non-compensation de la baisse des recettes destinées aux allocations de solidarité nationales, que les conseils généraux se trouvent donc dans l’obligation de pallier sur leurs fonds au détriment des finances locales. Je peux vous dire que nos concitoyens comprennent aujourd'hui parfaitement que les départements, qui leur versent ces prestations, n’en décident pas le montant et que le Gouvernement porte la responsabilité de cette contraction des budgets locaux.

La réduction déjà problématique des abondements CNSA serait encore aggravée si les investissements immobiliers, nécessaires par ailleurs, n’étaient pas financés. C’est ce à quoi les excédents étaient utiles. Une fois ces excédents transférés à l’assurance maladie, quelle enveloppe financera les investissements immobiliers ? C’est évidemment un souci légitime pour les conseils généraux.

Au-delà, c’est évidemment la question du périmètre des interventions de la CNSA qui se pose dans la perspective incontournable d’un projet sur la prise en charge de la perte d’autonomie.

Devons-nous permettre que la CNSA serve à compenser les désengagements de l’assurance maladie dans le financement des établissements ? La décision nous appartient. Elle mérite réflexion. Elle s’inscrit dans le cadre de la loi du 11 février 2005, que nous souhaitons tous reprendre et améliorer, et dans la future loi sur le cinquième risque.

Les MAIA résument la problématique : d’une part, elles confirment l’existence des besoins et, d’autre part, elles soulignent le défaut de projet d’ensemble nouvellement financé. À enveloppe constante et dans le contexte récessif que nous connaissons, les financements proposés s’apparentent à un jeu de chaises musicales : on prend un peu ici pour mettre là !

En d’autres termes, nous mettons « la charrue avant les bœufs », avec les risques et les dommages qui en découleront sur les compensations déjà de plus en plus réduites qui sont versées aux départements.

La CNSA se voit privée cette année de 100 millions d’euros, qui proviennent en grande partie de l’assurance maladie – pas uniquement toutefois –, et qui doivent y retourner. C’est à ce nouveau débasage, qu’elle désapprouve comme nous, que réagit notre rapporteur Sylvie Desmarescaux.

Pour ma part, je proposerai pour l’instant de dégager très légèrement plus. Ce ne serait qu’un petit pas en direction d’une amélioration du taux de couverture de l’APA et de la PCH, vous l’aurez compris, qui s’inscrit dans la perspective d’un rendez-vous qui ne peut plus être encore différé.