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Séance du 9 mars 2011 (compte rendu intégral des débats)

M. Claude Bérit-Débat. Le rapport Jamet invite les départements à procéder à des mutualisations de moyens et à rechercher des économies d’échelle.

Mais, force est de le constater, les départements n’ont pas à leur disposition les outils juridiques et financiers que l’État a donnés aux ARS et aux directions régionales de la jeunesse, des sports et de la cohésion sociale, les DRJSCS.

Le présent amendement reprend le dispositif de l’article L. 313–12–2 du code de l’action sociale et des familles institué pour les ARS et les DRJSCS, en prévoyant cependant d’en rester au volontariat entre les conseils généraux et les organismes gestionnaires.

Les économies d’échelle et les gains de productivité que ces contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens permettent peuvent être démultipliés s’il y a un tronc commun entre les CPOM facultatifs sur les établissements et services relevant de la compétence tarifaire des conseils généraux et les CPOM obligatoires sur les établissements relevant de la compétence tarifaire de l’État ou de l’ARS.

En effet, les CPOM sur les foyers d’hébergement pour adultes handicapés relevant de la compétence du conseil général doivent s’articuler avec celui qui porte sur les établissements et services d’aide par le travail financés par l’aide sociale de l’État.

De même, les CPOM sur les hôtels et centres maternels relevant de la compétence du conseil général doivent s’articuler avec celui qui porte sur les CHRS financés par l’aide sociale de l’État.

Ou encore, les CPOM sur les services de protection de l’enfance relevant de la compétence du conseil général doivent s’articuler avec celui portant sur les instituts thérapeutiques, éducatifs et pédagogiques, les ITEP, qui ont parfois une triple habilitation – protection judiciaire de la jeunesse, aide sociale à l’enfance et assurance maladie – et les centres médico-psycho-pédagogiques, les CMPP, relevant de l’ARS.

Les établissements relevant de la protection judiciaire de la jeunesse, ou PJJ, doivent aussi pouvoir, s’ils le souhaitent, bénéficier d’un CPOM et celui-ci peut être commun à des établissements et services relevant conjointement ou non d’une habilitation ASE ou d’une habilitation PJJ.

Enfin, les frais de siège social doivent être répartis entre tous les établissements dans le cadre soit des différents CPOM, soit du tronc commun à tous les CPOM.

Il convient de ne pas s’en tenir à tous ces sigles barbares : nous proposons simplement d’accéder à une demande des gestionnaires de ces établissements.

Mme la présidente. Quel est l’avis de la commission ?

M. Alain Milon, rapporteur. L’article L. 313–2–2 du code de l’action sociale et des familles, introduit par la loi HPST, prévoit que les établissements et services sociaux et médico-sociaux relevant de la compétence exclusive du directeur général de l’ARS ou du préfet de région et atteignant une certaine taille doivent faire l’objet d’un contrat d’objectifs et de moyens conclu entre leur personne morale gestionnaire et l’autorité compétente en matière de tarification.

Le présent amendement a pour objet d’étendre ce dispositif aux établissements et services sociaux et médico-sociaux relevant de la compétence exclusive du président du conseil général, tout en lui conférant un caractère volontaire.

Je rappelle aux auteurs de l’amendement que l’article L. 313–11 du code de l’action sociale et des familles autorise déjà les présidents de conseil général à signer des CPOM avec les gestionnaires d’établissements.

Cet article dispose ceci : « Sans préjudice des dispositions de l’article L. 313–12, des contrats pluriannuels peuvent être conclus entre les personnes physiques et morales gestionnaires d’établissements et services et la ou les autorités chargées de l’autorisation et, le cas échéant, les organismes de protection sociale, afin notamment de permettre la réalisation des objectifs retenus par le schéma d’organisation sociale et médico-sociale dont ils relèvent, la mise en œuvre du projet d’établissement ou de service ou de la coopération des actions sociales et médico-sociales. »

Par conséquent, cet amendement est satisfait et c’est la raison pour laquelle la commission en demande le retrait ; à défaut, elle émettra un avis défavorable.

Mme la présidente. Quel est l’avis du Gouvernement ?

M. Xavier Bertrand, ministre. Le Gouvernement demande également le retrait de cet amendement ; à défaut, il émettra, pareillement, un avis défavorable.

Soit l’on considère que cet amendement est satisfait, soit la disposition qui y est visée relève de la compétence des départements. Dans ce dernier cas, on ne peut accepter qu’il soit empiété sur leurs prérogatives.

Mme la présidente. Monsieur Bérit-Débat, l'amendement n° 16 est-il maintenu ?

M. Claude Bérit-Débat. Madame la présidente, je maintiens cet amendement, lequel nous a été soumis par l’Assemblée des départements de France, qui connaît bien la problématique.

M. Guy Fischer. Ils sont au cœur du problème !

M. Claude Bérit-Débat. Celle-ci ne demande pas que les CPOM soient obligatoires ; elle souhaite simplement qu’ils soient facultatifs. Je le répète : les départements n’ont pas forcément à leur disposition les mêmes outils juridiques et financiers que ceux qui sont à la disposition des ARS depuis leur récente création.

M. Guy Fischer. Très bien !

Mme la présidente. Je mets aux voix l'amendement n° 16.

(L'amendement n'est pas adopté.)

Mme la présidente. Je suis saisie de deux amendements identiques.

L'amendement n° 20 est présenté par MM. Le Menn, Daudigny, Michel et Cazeau, Mmes Alquier, Campion et Demontès, M. Desessard, Mme Ghali, MM. Gillot et Godefroy, Mme Jarraud-Vergnolle, MM. Jeannerot, Kerdraon et S. Larcher, Mmes Le Texier, Printz, San Vicente-Baudrin et Schillinger, M. Teulade et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés.

L'amendement n° 52 est présenté par M. Fischer, Mmes David et Pasquet, M. Autain, Mme Hoarau et les membres du groupe communiste, républicain, citoyen et des sénateurs du parti de gauche.

Ces deux amendements sont ainsi libellés :

Après l'article 16, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

À l'article L. 313–22–1 du code de l'action sociale et des familles, la référence : « L. 1425–1 » est remplacée par la référence : « L. 1427–1 ».

La parole est à M. Jacky Le Menn, pour présenter l’amendement n° 20.

M. Jacky Le Menn. L’article L. 313–22–1 du code de l’action sociale et des familles prévoit qu’est sanctionné le fait de faire obstacle à des contrôles d’établissements et services sociaux et médico-sociaux.

Pour la peine applicable, cet article renvoie à l’article L. 1425–1 du code de la santé publique au lieu de l’article L. 1427–1 du même code.

Or l’article de renvoi qui porte sur Saint-Pierre-et-Miquelon n’a évidemment rien à voir avec des dispositions qui concerneraient les peines encourues. Cela apparaît, vous en conviendrez, quelque peu problématique.

Cet amendement vise donc à corriger une erreur de codification qui semble résulter d’une renumérotation d’articles intervenue lors de modifications apportées au code de la santé publique sans que l’article de référence lui-même ait été modifié !

Sans aucune volonté polémique, je voudrais tout de même évoquer devant vous, pour la déplorer, la frénésie législative à laquelle nous sommes tous soumis (Mme Annie David opine.) ainsi que la présence de dispositions diverses et variées dans différents textes discutés parallèlement, qui ne peuvent qu’engendrer confusion, erreurs, juxtaposition de mesures qui, avant même, parfois, d’apparaître dans le droit en vigueur, sont déjà remplacées ou, selon le terme informatique, « écrasées ». Dès lors, il ne faut pas s’étonner de telles erreurs.

Mme la présidente. La parole est à M. Guy Fischer, pour présenter l'amendement n° 52.

M. Guy Fischer. Cet amendement est identique à celui que vient de présenter brillamment Jacky Le Menn. Aussi, je considère qu’il a été défendu.

Mme la présidente. Quel est l’avis de la commission ?

M. Alain Milon, rapporteur. Ces deux amendements visent à corriger une erreur de référence dans le code de l’action sociale et des familles.

La commission avait, dans un premier temps, émis un avis favorable, mais, entre-temps, elle a pris connaissance de l’amendement n° 77 du Gouvernement, qui a notamment pour objet de corriger cette erreur de codification. C’est pourquoi, monsieur le sénateur, je vous saurais gré de bien vouloir retirer votre amendement au profit de celui du Gouvernement.

Mme la présidente. Quel est l’avis du Gouvernement ?

M. Xavier Bertrand, ministre. Je ne saurais mieux dire que M. le rapporteur. (Sourires.)

Mme la présidente. Monsieur Le Menn, l'amendement n° 20 est-il maintenu ?

M. Jacky Le Menn. Non, je le retire également, madame la présidente, pour faire plaisir à M. le rapporteur.

Mme la présidente. L'amendement n° 20 est retiré.

Monsieur Fischer, l'amendement n° 52 est-il maintenu ?

M. Guy Fischer. Non, je le retire, madame la présidente, mais à titre exceptionnel. Je le fais non pour le ministre, mais pour le rapporteur ! (Sourires.)

M. Xavier Bertrand, ministre. Fait personnel ! (Nouveaux sourires.)

Mme la présidente. L'amendement n° 52 est retiré.

L'amendement n° 18, présenté par MM. Daudigny, Le Menn, Michel et Cazeau, Mmes Alquier, Campion et Demontès, M. Desessard, Mme Ghali, MM. Gillot et Godefroy, Mme Jarraud-Vergnolle, MM. Jeannerot, Kerdraon et S. Larcher, Mmes Le Texier, Printz, San Vicente-Baudrin et Schillinger, M. Teulade et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :

Après l'article 16, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L'article L. 315–2 du code de l'action sociale et des familles, est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« L'article L. 313–1–1 ne s'applique pas aux établissements et services non personnalisés des départements lorsqu'ils sont créés sur leur ressort territorial et qu'ils sont financés par le budget départemental. »

La parole est à M. Claude Bérit-Débat.

M. Claude Bérit-Débat. Dans le cadre de leur libre administration, les départements doivent pouvoir continuer à créer, gérer et financer en régie ou en budgets annexes des établissements sociaux et médico-sociaux relevant de leur compétence.

La procédure d’appel à projet, à laquelle il a été fait référence à plusieurs reprises cet après-midi, ne peut donc pas s’appliquer aux départements gestionnaires puisque ceux-ci ne peuvent pas être à la fois promoteur d’un projet et décideur.

Cette dérogation a pourtant été accordée pour les établissements et services gérés pour la protection judiciaire de la jeunesse ; elle doit par conséquent être étendue aux départements.

En l’absence de cette disposition, le secteur associatif aurait le monopole de la gestion d’établissements et services dans le domaine de la protection de l’enfance, et ce à des coûts plus élevés puisque le taux de charges sociales et fiscales sur les rémunérations est de 56 % dans le secteur associatif et de 44 % dans le secteur public.

Aussi, afin de permettre aux départements de jouer pleinement leur rôle, je vous invite, mes chers collègues, à voter en faveur de cet amendement.

Mme la présidente. Quel est l’avis de la commission ?

M. Alain Milon, rapporteur. Cet amendement vise à exonérer de la procédure d’appel à projet les établissements gérés par les départements, au motif que ces derniers ne peuvent être à la fois promoteur d’un projet et décideur.

Cette proposition procède d’une bonne intention. Toutefois, je ne suis pas favorable à la multiplication des dérogations à la procédure d’appel à projet, car cela reviendrait à la vider de sa substance.

La commission souhaiterait connaître l’avis du Gouvernement.

Mme la présidente. Quel est donc l’avis du Gouvernement ?

M. Xavier Bertrand, ministre. Monsieur le sénateur, tous vos amendements sont très réfléchis, mais, franchement, ils tendent tous à complexifier les procédures. Celui-ci ne déroge pas à la règle. Il est préférable de ne pas s’engager sur cette voie.

M. Gérard César. Simplifions !

M. Xavier Bertrand, ministre. Aussi, le Gouvernement émet un avis défavorable.

Mme la présidente. La parole est à M. Claude Bérit-Débat, pour explication de vote.

M. Claude Bérit-Débat. Monsieur le ministre, dès lors que vous vous êtes montré défavorable à l’ensemble de nos amendements, pourquoi ne pas vous montrer favorable à celui-ci, qui, en outre, ne crée aucune complexité supplémentaire ? D’ailleurs, M. le rapporteur y était plutôt favorable.

M. Alain Milon, rapporteur. Non ! Je voulais connaître l’avis du Gouvernement.

M. Claude Bérit-Débat. Certes, mais, comme à son habitude, le Gouvernement aurait suivi l’avis de la commission. (Sourires.)

Je regrette votre position, monsieur le ministre.

Mme la présidente. Je mets aux voix l'amendement n° 18.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. Guy Fischer. C’est de l’aveuglement idéologique !

M. André Trillard. Pas vous, monsieur Fischer !

Mme la présidente. L'amendement n° 68, présenté par M. Barbier, est ainsi libellé :

Après l'article 16, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

À la dernière phrase du premier alinéa de l'article L. 162–1–7 du code de la sécurité sociale, les mots : « à titre exceptionnel » sont remplacés par les mots : « sur des critères médicalisés ».

La parole est à M. Gilbert Barbier.

M. Gilbert Barbier. La loi de financement de la sécurité sociale pour 2009 a mis en place des référentiels pour les actes en série. Le premier alinéa de l’article L. 162–1–7 du code de la sécurité sociale dispose que les « conditions de prescription peuvent préciser le nombre d’actes au-delà duquel un accord préalable du service du contrôle médical est nécessaire […] pour poursuivre à titre exceptionnel la prise en charge » par la caisse de sécurité sociale.

La question se pose notamment pour les actes réalisés par les kinésithérapeutes.

Pour ma part, j’ignore ce qu’il faut entendre, en matière médicale, par le mot « exceptionnel ». Qui décide de ce qui est « exceptionnel » ? C’est pourquoi je propose, par cet amendement, de remplacer les mots « à titre exceptionnel » par les mots « sur des critères médicalisés ». En effet, il me paraît plus réaliste et cohérent que la prolongation des actes soit décidée sur des critères médicaux.

Mme la présidente. Quel est l’avis de la commission ?

M. Alain Milon, rapporteur. Les dispositions relatives aux référentiels de prescription et à la procédure d’accord préalable de certains actes réalisés en série, introduites par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2009 et soutenues par la commission, se fondaient sur le constat d’écarts importants entre les traitements proposés pour un diagnostic identique.

Les référentiels approuvés par la Haute Autorité de santé n’ont pas suscité de critiques et, bien entendu, les éventuels dépassements sont toujours appréciés en fonction du cas de chaque patient.

Ce sont bien des critères médicaux qui sont alors pris en compte, et cet amendement ne paraît donc pas nécessaire. (M. Gilbert Barbier hoche la tête.) On pourrait même dire qu’il est satisfait.

Par conséquent, mon cher collègue, la commission vous demande de bien vouloir le retirer ; à défaut, elle émettra un avis défavorable.

Mme la présidente. Quel est l’avis du Gouvernement ?

M. Xavier Bertrand, ministre. Monsieur le sénateur, cet amendement est satisfait, sinon en droit, à tout le moins dans les faits.

Vous savez que j’ai toujours à cœur d’aller dans votre sens, car je connais votre engagement sur ces sujets, mais, dans le cas présent, je ne puis qu’émettre un avis défavorable dans la mesure où il est satisfait.

Mme la présidente. Monsieur Barbier, l'amendement n° 68 est-il maintenu ?

M. Gilbert Barbier. Non, je le retire, madame la présidente.

Mme la présidente. L'amendement n° 68 est retiré.

L'amendement n° 54, présenté par M. Fischer, Mmes David et Pasquet, M. Autain, Mme Hoarau et les membres du groupe communiste, républicain, citoyen et des sénateurs du parti de gauche, est ainsi libellé :

Après l'article 16, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Au dernier alinéa de l'article L. 162-15 du code de la sécurité sociale, après les mots : « pour avis à l'Union nationale des organismes d'assurance maladie complémentaire », sont insérés les mots : « et aux fédérations hospitalières publiques ou privées représentatives ».

La parole est à Mme Annie David.

Mme Annie David. L’article L. 162–15 du code de la sécurité sociale, que notre amendement vise à modifier, dispose, dans son dernier alinéa, que « l’Union nationale des caisses d’assurance maladie soumet pour avis à l’Union nationale des organismes d’assurance maladie complémentaire, avant transmission aux ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale, toute mesure conventionnelle ayant pour effet une revalorisation des tarifs des honoraires, rémunérations et frais accessoires […] ».

Nous considérons depuis déjà de nombreuses années qu’il apparaît important d’associer les fédérations hospitalières publiques aux négociations conventionnelles prévues à cet article, dans la mesure où celles-ci peuvent avoir des répercussions importantes sur le pilotage et la gestion des établissements de santé.

Afin d’éviter de se priver de leurs expertises, issues de leurs pratiques, nous proposons que les mesures conventionnelles visées par notre amendement puissent faire l’objet d’un avis préalable des fédérations hospitalières, dans le cadre des concertations précédant le mécanisme d’approbation tacite ou d’opposition expresse du ministre chargé de la sécurité sociale.

Mme la présidente. Quel est l’avis de la commission ?

M. Alain Milon, rapporteur. Cet amendement a pour objet de prévoir que l’Union nationale des caisses d’assurance maladie, l’UNCAM, saisit pour avis les fédérations hospitalières publiques et privées de toute mesure conventionnelle ayant pour effet une revalorisation du tarif des honoraires ou des rémunérations.

Déjà présentée dans le cadre du projet de loi de financement de la sécurité sociale, cette mesure alourdirait beaucoup les procédures de décision de l’UNCAM.

En outre, elle ne s’insère pas correctement dans le code, car l’alinéa concerné traite de la situation spécifique des liens avec les organismes complémentaires directement touchés par les modifications de remboursement.

En conséquence, la commission est défavorable à cet amendement.

Mme la présidente. Quel est l’avis du Gouvernement ?

M. Xavier Bertrand, ministre. Le Gouvernement émet un avis défavorable.

On ne peut pas faire entrer les fédérations hospitalières, quelles que soient leurs qualités et leur représentativité, dans les négociations conventionnelles. Il s’agirait d’un changement de fond de la pratique conventionnelle. Je ne saurais vous suivre dans cette voie, madame la sénatrice.

Mme la présidente. Je mets aux voix l'amendement n° 54.

(L'amendement n'est pas adopté.)

Mme la présidente. L'amendement n° 66, présenté par M. Barbier, est ainsi libellé :

Après l'article 16, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après le premier alinéa de l'article L. 1434–7 du code de la santé publique, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« Le schéma régional d'organisation des soins n'est pas opposable aux professionnels de santé. »

La parole est à M. Gilbert Barbier.

M. Gilbert Barbier. Cet amendement vise à préciser que « le schéma régional d’organisation des soins n’est pas opposable aux professionnels de santé ». Il se justifie par son texte même.

Tout à l’heure, dans l’intérêt de la médecine libérale, nous avons longuement débattu et nous avons soutenu M. le ministre. Nous avons montré que nous étions fermement attachés à l’exercice libéral de la médecine et des professions de santé. Cette phrase devrait donc trouver l’accord de M. le ministre.

Mme la présidente. Quel est l’avis de la commission ?

M. Alain Milon, rapporteur. Comme M. le ministre l’a fort bien dit tout à l’heure, cet amendement est satisfait.

En conséquence, la commission demande son retrait ; à défaut, elle émettra un avis défavorable.

Mme la présidente. Quel est l’avis du Gouvernement ?

M. Xavier Bertrand, ministre. Monsieur Barbier, vous demandez, en définitive, une confirmation, mais inscrire cette précision dans le texte ne permettra pas de l’asseoir davantage juridiquement ni même politiquement, au sens large du terme. Cette précision n’a pas sa place dans ce texte.

Mais, je le réaffirme clairement, le SROS est indicatif, il n’est pas opposable. J’espère, monsieur Barbier, que vous êtes satisfait et je pense que votre amendement l’est aussi.

Je vous le confirme encore une fois : les SROS ambulatoires ne sont pas opposables, ils sont purement indicatifs. Nos débats ayant également une valeur juridique, le répéter et intervenir à la suite de votre sollicitation, monsieur Barbier, a aussi du sens.

Mme la présidente. Je mets aux voix l'amendement n° 66.

(L'amendement n'est pas adopté.)

Articles additionnels après l’article 16
Dossier législatif : proposition de loi modifiant certaines dispositions de la loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires
Articles additionnels après l'article 17

Article 17 (nouveau)

Le premier alinéa de l’article L. 1434–7 du code de la santé publique est complété par une phrase ainsi rédigée :

« Il favorise le développement des modes de prise en charge alternatifs à l’hospitalisation et organise le développement des activités de dialyse à domicile. » – (Adopté.)

Article 17 (nouveau)
Dossier législatif : proposition de loi modifiant certaines dispositions de la loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires
Explications de vote sur l'ensemble (début)

Articles additionnels après l'article 17

Mme la présidente. L'amendement n° 73 rectifié, présenté par MM. Darniche et Pinton, est ainsi libellé :

Après l'article 17, insérer un article additionnel ainsi rédigé : 

La première phrase du dernier alinéa de l'article L. 5125–15 du code de la santé publique est ainsi rédigée :

« Le nombre de licences prises en compte pour l'application des conditions prévues aux deux premiers alinéas de l'article L. 5125–11 à l'issue d'un regroupement d'officines dans la même commune ou dans des communes limitrophes est le nombre d'officines regroupées. »

Cet amendement n'est pas soutenu.

M. Alain Milon, rapporteur. Madame la présidente, j’en reprends le texte.

Mme la présidente. Je suis donc saisie d’un amendement n° 82, présenté par M. Milon, au nom de la commission des affaires sociales, et dont le libellé est strictement identique à celui de l’amendement n° 73 rectifié.

Vous avez la parole pour le défendre, monsieur le rapporteur.

M. Alain Milon, rapporteur. L’amendement présenté par nos collègues Philippe Darniche et Louis Pinton avait reçu un avis favorable de la commission des affaires sociales, puisqu’il reprend les dispositions que le Sénat avait adoptées à l’article 58 du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2011 et que le Conseil constitutionnel a censurées pour des raisons formelles.

Il s’agit d’une précision utile relative au regroupement d’officines de pharmacie. Nous y étions favorables, c’est pourquoi j’ai repris cet amendement, au nom de la commission.

Mme la présidente. Quel est l’avis du Gouvernement ?

M. Xavier Bertrand, ministre. Cette proposition conduirait à retenir dans le calcul non plus trois licences mais seulement les deux licences des deux officines regroupées, ce qui serait moins favorable au regroupement.

Mme Roselle Cros. Mais cela ferait un seuil moins important !

M. Xavier Bertrand, ministre. Oui, mais, je le répète, ce serait moins favorable au regroupement.

Je veux bien prolonger le débat, parce que je demande à être convaincu.

(M. Guy Fischer remplace Mme Catherine Tasca au fauteuil de la présidence.)