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Séance du 13 juillet 2011 (compte rendu intégral des débats)

compte rendu intégral

Présidence de M. Guy Fischer

vice-président

Secrétaires :

Mme Christiane Demontès,

M. Philippe Nachbar.

M. le président. La séance est ouverte.

(La séance est ouverte à neuf heures trente.)

1

Procès-verbal

M. le président. Le compte rendu analytique de la précédente séance a été distribué.

Il n’y a pas d’observation ?…

Le procès-verbal est adopté sous les réserves d’usage.

2

Décision du Conseil constitutionnel

M. le président. M. le président du Sénat a reçu de M. le président du Conseil constitutionnel, par lettre en date du 12 juillet 2011, le texte d’une décision du Conseil constitutionnel qui concerne la conformité à la Constitution de la loi organique modifiant l’article 121 de la loi organique n° 99-209 du 19 mars 1999 relative à la Nouvelle-Calédonie.

Acte est donné de cette communication.

3

Dépôt d'un rapport du Gouvernement

M. le président. M. le président du Sénat a reçu de M. le Premier ministre, en application de l’article 53 de la loi n° 86-1067 du 30 septembre 1986 relative à la liberté de communication, un rapport évaluant l’incidence sur l’évolution du marché publicitaire de la suppression des messages publicitaires entre vingt heures et six heures sur la société nationale de programme France Télévisions.

Acte est donné du dépôt de ce rapport.

Il a été transmis à la commission de la culture, de l’éducation et de la communication, et sera disponible au bureau de la distribution.

4

Communication du Conseil constitutionnel

M. le président. M. le président du Conseil constitutionnel a informé le Sénat, le 12 juillet 2011, que, en application de l’article 61-1 de la Constitution, la Cour de cassation a adressé au Conseil constitutionnel deux décisions de renvoi d’une question prioritaire de constitutionnalité (2011-178 et 2011-179 QPC).

Le texte de ces décisions de renvoi est disponible au bureau de la distribution.

Acte est donné de cette communication.

5

 
Dossier législatif : proposition de loi modifiant certaines dispositions de la loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires
Discussion générale (suite)

Réforme de l'hôpital

Adoption des conclusions modifiées d'une commission mixte paritaire

Discussion générale (début)
Dossier législatif : proposition de loi modifiant certaines dispositions de la loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires
Article 1er

M. le président. L’ordre du jour appelle l’examen des conclusions de la commission mixte paritaire chargée d’élaborer un texte sur les dispositions restant en discussion de la proposition de loi modifiant certaines dispositions de la loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires (texte de la commission n° 753, rapport n° 752).

Dans la discussion générale, la parole est à M. le rapporteur.

M. Alain Milon, rapporteur pour le Sénat de la commission mixte paritaire. Monsieur le président, madame la secrétaire d'État, mes chers collègues, la commission mixte paritaire, qui s’est réunie hier matin à l’Assemblée nationale, a adopté un texte commun sur les dispositions restant en discussion de la proposition de loi modifiant certaines dispositions de la loi HPST – je ne vous donne pas l’intitulé complet de ce texte puisque, de toute façon, nous le connaissons mieux sous l’appellation de « proposition de loi Fourcade ».

Vingt-sept articles restaient en discussion. C’est peu compte tenu de l’inflation notable que le texte avait connue à l’issue de la première lecture, puisqu’il comptait, après son adoption par l’Assemblée nationale, quatre-vingt-deux articles, dont bon nombre ont donc déjà été définitivement adoptés ou rejetés au cours de la navette. Toutefois, c’est beaucoup par rapport au texte issu de la première lecture du Sénat, qui comportait trente articles, et plus encore par rapport aux seize articles du texte initial de la proposition de loi.

Permettez-moi de citer d’abord, parmi les dispositions incluses dans le texte de la commission mixte paritaire, un article adopté sans bruit et sans débat après avoir été élaboré en plein accord entre les deux assemblées et le Gouvernement, à partir d’une initiative prise en première lecture par notre collègue députée, Valérie Boyer, rapporteur de la commission des affaires sociales de l’Assemblée nationale.

Je veux parler, bien sûr, de l’article 24 de la proposition de loi, qui va enfin permettre de régler le problème lancinant et récurrent de la responsabilité civile professionnelle des médecins et qui constitue donc un acquis très positif de la proposition de loi.

Certes, nous aurions pu traiter cette question dans le cadre du projet de loi de financement de la sécurité sociale, mais personne ne regrettera que nous n’ayons pas attendu davantage pour prévoir ce dispositif de mutualisation professionnelle, sous la forme d’un fonds de garantie qui couvrira les sinistres au-delà d’un certain seuil.

J’ajoute que le schéma retenu préserve – le Sénat y a tenu – le recours à la solidarité nationale pour les médecins retraités qui ne seraient plus couverts par une assurance : c’est un cas qu’il convenait de prévoir, même s’il a peu de chances de se produire.

Madame la secrétaire d'État, cet article méritait, je crois, qu’on lui fasse un sort à part. J’en viens à présent à l’ensemble de nos travaux, dont je regrouperai, en m’efforçant d’être synthétique, l’exposé sous trois rubriques : tout d’abord, le parachèvement des mesures incluses dans la proposition de loi initiale pour faciliter l’organisation des soins de premier recours ; ensuite, les nombreuses dispositions relatives à la biologie médicale, dont l’adoption par l’Assemblée nationale en première lecture a créé une certaine surprise ; enfin, un autre sujet substantiel, issu d’une proposition de loi des députés Yves Bur et Jean-Pierre Door, à savoir la modulation des prestations des mutuelles.

Sur le premier point, peu de divergences subsistaient entre les deux assemblées sur le statut des nouvelles sociétés interprofessionnelles de soins ambulatoires, les SISA, et celui des maisons de santé.

Revenant au texte du Sénat, avec l’accord de ses deux rapporteurs, la commission mixte paritaire a rouvert à toutes les personnes exerçant la profession de pharmaciens la possibilité de devenir associées des SISA.

En revanche, elle a retenu la position de l’Assemblée nationale tendant à exclure toute responsabilité civile professionnelle de la SISA, au profit d’un régime de responsabilité individuelle des associés.

Ce choix, qui distingue cette nouvelle société de la société civile professionnelle comme de la société d’exercice libéral, sera sans doute de peu de conséquence, la SISA ne devant être que marginalement une société d’exercice professionnel.

Un désaccord plus profond s’était manifesté entre les deux assemblées sur les questions relatives au secret médical.

Mes chers collègues, votre commission et le Sénat ont ainsi considéré de manière constante qu’il n’y avait aucune raison pour que le partage des informations médicales concernant les patients dans les maisons et centres de santé obéisse à des règles spécifiques. Avec la même constance, l’Assemblée nationale et sa commission des affaires sociales ont pris la position inverse, qui a aussi été celle de la commission mixte paritaire.

La commission mixte paritaire a également suivi l’Assemblée nationale en estimant que le souci des établissements de santé d’externaliser leurs archives justifiait une dérogation largement définie à l’obligation de recueillir le consentement exprès et préalable des patients au transfert des données de santé les concernant, sans distinguer au demeurant entre les données numérisées et les dossiers papier.

À titre personnel, je regrette ces choix, qui dérogent à la règle selon laquelle « le secret médical appartient aux patients », à l’exigence constitutionnelle de respect de la vie privée et à la législation communautaire relative à la protection des personnes à l’égard du traitement des données à caractère personnel.

En remettant en cause les dispositions de la loi HPST adoptées sur l’initiative de votre commission pour informer les patients du prix d’achat des dispositifs médicaux sur mesure, la proposition de loi n’a pas non plus marqué d’avancée dans le droit à l’information des patients. La commission mixte paritaire a cependant prévu que l’information fournie au patient comprendrait de manière dissociée le prix de vente de l’appareil proposé et le montant des prestations de soins assurées par le praticien.

J’en viens à présent aux dispositions modifiant la réforme de la biologie médicale résultant de l’ordonnance du 13 janvier 2010.

Elles ont suscité une certaine émotion au sein de la profession, et tout particulièrement chez les jeunes biologistes médicaux, chez qui la réforme de 2010 avait fait naître beaucoup d’espoirs.

Se rangeant à l’avis du Sénat, la commission mixte paritaire a exclu le retour aux anciennes « ristournes » sur le tarif des actes de biologie médicale et limité les exceptions à la facturation aux tarifs de la nomenclature aux coopérations non marchandes entre les établissements de santé ou entre les laboratoires.

En revanche, en adoptant les dispositions issues des délibérations de l’Assemblée nationale, elle a prévu la possibilité de nommer à des postes hospitaliers de responsabilité des personnes non titulaires du diplôme d’études spécialisées, le DES, de biologie médicale. Elle a rouvert dans les mêmes conditions l’accès des vétérinaires à ce diplôme, sans toutefois leur permettre d’exercer la profession de biologiste médical.

Elle a également, sur la proposition de la rapporteur pour l’Assemblée nationale, confirmé la non-application aux laboratoires de biologie médicale existants des dispositions adoptées au Sénat pour élargir l’accès au capital social de ces laboratoires de biologistes médicaux exerçant en leur sein.

Mes chers collègues, j’en terminerai en évoquant le compromis auquel est parvenue la commission mixte paritaire sur les dispositions de la proposition de loi tendant, d’une part, à autoriser les mutuelles à moduler leurs prestations au bénéfice de leurs adhérents recourant à des professionnels, établissements ou services de santé appartenant à un réseau de soins ou conventionnés par elle, et, d’autre part, sur les dispositions qui tendent à définir les principes du conventionnement entre les professionnels de santé et les organismes d’assurance maladie complémentaire, les OCAM.

Les positions entre les deux assemblées étaient, vous le savez, très largement divergentes, tant sur le principe de la modulation des prestations, accepté par l’Assemblée nationale et rejeté par le Sénat, que sur la définition d’un éventuel dispositif d’encadrement du conventionnement.

Le dispositif élaboré par la commission mixte paritaire, à partir notamment – j’insiste sur ce point – des propositions de notre collègue Jean-Pierre Fourcade, qui nous manquera beaucoup – c’est grâce à lui que les deux assemblées ont pu trouver des solutions ! –, regroupe plusieurs dispositions dans un même article.

En premier lieu, il s’agit des dispositions prévoyant la fixation par décret des règles du conventionnement entre les professionnels, services ou établissements de santé, et les OCAM ou leurs gestionnaires de réseaux, posant le principe de l’ouverture des réseaux, y compris de ceux qui existent déjà, et chargeant l’Autorité de la concurrence de remettre tous les trois ans aux commissions parlementaires compétentes un rapport sur les réseaux de soins.

En second lieu, il s’agit d’une disposition permettant aux mutuelles, à titre expérimental, pour trois ans et par dérogation au code de la mutualité, d’instaurer des différenciations de leurs prestations au profit de leurs adhérents recourant à des professionnels ou prestataires de services conventionnés.

Certes, ce compromis ne règle pas définitivement, ce qui n’était d’ailleurs guère envisageable, un problème complexe qui met en jeu la liberté de choix du médecin et dont la solution se heurte à la difficulté d’apprécier exactement les conditions de fonctionnement et les conséquences positives ou négatives du conventionnement.

Cependant, ce compromis ouvre la possibilité d’une expérimentation, d’un encadrement du conventionnement et d’une évaluation des solutions proposées ou envisageables pour améliorer les services rendus aux adhérents et préserver l’équilibre de l’offre de soins.

Il constitue donc, à mes yeux, l’un des résultats positifs auxquels nous sommes parvenus hier – j’en remercie encore une fois Jean-Pierre Fourcade –, et un bon exemple de coopération constructive entre l’Assemblée nationale et le Sénat.

Enfin, je tiens à saluer le travail remarquable effectué par la mission d’information sur la mise en application de la loi du 21 juillet 2009, notamment par son président, qui nous a permis d’obtenir des résultats extrêmement positifs, en particulier pour ce qui concerne les SISA et les maisons de santé. Les résultats ont été moins positifs pour d’autres dispositions, mais celles-ci ne figuraient pas dans la proposition de loi initiale, donc Jean-Pierre Fourcade n’est pas en cause.

En conclusion, mes chers collègues, je vous demande malgré tout d’approuver le texte issu des travaux de la commission mixte paritaire. (Applaudissements sur les travées de lUMP.)

M. le président. La parole est à Mme la secrétaire d'État.

Mme Nora Berra, secrétaire d'État auprès du ministre du travail, de l'emploi et de la santé, chargée de la santé. Monsieur le président, madame la présidente de la commission des affaires sociales, monsieur le rapporteur, mesdames, messieurs les sénateurs, je suis heureuse de venir devant vous aujourd’hui, à la suite de la réunion de la commission mixte paritaire, pour le vote de la proposition de loi de votre collègue Jean-Pierre Fourcade.

En effet, ce texte est essentiel, car il accompagne la mise en œuvre de la réforme de notre système de santé, apporte des améliorations nécessaires à la loi portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires, dite « HPST », du 21 juillet 2009, tout en préservant son équilibre.

Cette loi, comme vous le savez, est véritablement venue moderniser notre système de santé : je pense notamment à la réforme de la gouvernance de l’hôpital public, à la mise en place des ARS, les agences régionales de santé, à l’amélioration du système de permanence des soins, à la réforme du pilotage national de notre système de santé, ou encore à la régulation de la démographie des professionnels de santé et la revalorisation de la médecine générale.

De nombreuses avancées ont donc été réalisées. Pour autant, certaines dispositions se sont révélées difficiles à appliquer. La proposition de loi de Jean-Pierre Fourcade vise donc à améliorer la loi HPST et à apporter des réponses concrètes aux difficultés rencontrées sur le terrain par les professionnels.

Je tiens à saluer le travail de très grande qualité mené par les membres de la commission des affaires sociales, notamment par sa présidente, Muguette Dini, et par le rapporteur de ce texte, Alain Milon.

Permettez-moi de revenir rapidement sur les principaux points de cette proposition de loi.

Tout d’abord, l’adoption de ce texte permettra de renforcer l’attractivité de la médecine libérale de premier recours. Vous le savez, les professionnels de santé souhaitaient des mesures simples, pragmatiques et efficaces pour faciliter l’exercice médical et paramédical de proximité. Le texte va dans ce sens grâce aux dispositions suivantes.

La création de la société interprofessionnelle de soins ambulatoires, la SISA, constitue une grande avancée, attendue des professionnels de santé libéraux, qu’ils soient médecins, pharmaciens, infirmiers ou kinésithérapeutes.

En pratique, la SISA est une société civile de moyens. Son objet a été élargi pour lui permettre de facturer des actes relatifs à la coordination, l’éducation thérapeutique et, demain, la coordination entre professionnels de santé. Il s’agira donc d’une structure simple et souple, qui ne devrait pas modifier les habitudes de travail des praticiens des structures pluriprofessionnelles.

Quant aux maisons de santé, elles sont désormais dotées de la personnalité juridique et composées de professionnels médicaux, d’auxiliaires médicaux et de pharmaciens. C’est, à mon sens, une avancée majeure, qui permettra de limiter le phénomène de désertification médicale. Mesdames, messieurs les sénateurs, je me réjouis que vous ayez accepté le partage d’informations entre les professionnels des maisons de santé, dans le respect primordial des droits des patients et du secret professionnel.

Par ailleurs, je suis heureuse que nous soyons parvenus à un consensus qui respecte le service public hospitalier et garantit la mise en œuvre des missions de service public sur l’ensemble du territoire.

L’article sur la responsabilité civile professionnelle constitue une étape majeure de la mutualisation des risques, s’agissant en particulier des sinistres donnant lieu aux indemnisations les plus élevées. Il s’agit, me semble-t-il, d’une avancée décisive, qui, d’une part, répond aux inquiétudes réitérées des professionnels de santé, et, d’autre part, met en place une meilleure protection des victimes.

Je voudrais enfin revenir sur l’ordonnance relative à la biologie médicale. Celle-ci a été rétablie, et les ajustements nécessaires, que j’avais évoqués dès le début de la discussion du texte, ont été apportés.

Je sais que les discussions n’ont pas toujours été faciles sur ce sujet, mais je pense que nous sommes parvenus à un texte équilibré, qui répond aux défis à venir de la biologie.

Cette proposition de loi nous permettra ainsi de mettre en œuvre les objectifs de la loi HPST : instituer une offre de soins gradués de qualité, accessibles à tous, pour répondre aux besoins des patients comme à ceux des professionnels de santé. (Applaudissements sur les travées de lUMP.)

M. le président. La parole est à M. Yves Daudigny.

M. Yves Daudigny. Monsieur le président, madame la secrétaire d’État, mes chers collègues, à l’issue de la réunion, hier matin, de la commission mixte paritaire, la majorité sénatoriale, puis celle de l’Assemblée nationale, vont entériner cette proposition de loi, dont je dirais pour ma part qu’elle porte « addition de diverses dispositions relatives, notamment, à quelques intérêts particuliers »…

Nul ne contestera que le procédé n’est pas de bonne méthode législative et qu’il ne relève – c’est le moins que l’on puisse dire – ni d’une vision d’ensemble, ni d’une démarche cohérente, ni d’un projet réfléchi, quelle que soit d’ailleurs la qualité de celui qui a présenté cette proposition de loi.

En premier lieu, sur la forme, ce texte dit « de toilettage » de la loi du 21 juillet 2009 avait été déposé sans attendre le rapport du comité d’évaluation de la réforme de la gouvernance des établissements publics de santé et, qui plus est, par le responsable de ce même comité. On ferait difficilement moins rationnel !

En deuxième lieu, sur le fond, l’auteur de cette proposition de loi entendait initialement supprimer certaines dispositions de la loi HPST, qui se seraient révélées difficiles à appliquer. Or, s’il s’agit des articles 3 et 4, qui visent à abroger l’éventuelle sanction liée au refus du contrat solidarité santé et l’obligation de déclaration d’absence programmée, chacun aura gardé à l’esprit qu’aucune de ces deux dispositions n’avait bénéficié d’un commencement d’application, puisque, à peine adoptées, elles ont été presque immédiatement « gelées » par la ministre de la santé de l’époque.

À l’évidence, ce n’est donc pas leur difficulté de mise en œuvre qui pose problème ! Vous avez ainsi renoncé par avance, madame la secrétaire d’État, chers collègues de la majorité, aux deux seules mesures, pourtant bien timorées, de lutte contre les déserts médicaux, qui figuraient dans la loi du 21 juillet 2009, qualifiée d’« historique ».

Toutefois, l’histoire retiendra surtout que ce gouvernement a prouvé avec constance qu’il était plus soucieux de céder aux injonctions d’un groupe de pression, que ce texte vise très directement à satisfaire – cela a été rappelé à de nombreuses reprises –, que de préserver l’intérêt des patients.

S'agissant des soins, vous renoncez non seulement à tenter de maintenir leur accessibilité géographique – la réaffirmation de l’inopposabilité du SROS, le schéma régional d’organisation sanitaire, qui vide de sa portée ce document, en est une autre preuve –, mais également à garantir leur accessibilité financière, en cautionnant obstinément la pratique des dépassements d’honoraires, qui plus est solvabilisée sur fonds publics !

De même êtes-vous revenus, au détriment des patients, sur l’obligation d’information sur le prix d’achat des prothèses dentaires, pour y substituer la mention du prix de vente.

Avec ces dispositions de toilettage désordonnées, vous proposez en quelque sorte au Parlement de « délégiférer » et de supprimer une grande partie de la loi votée il y a peu.

Enfin, en troisième lieu, ce texte portant initialement sur des mesures très ponctuelles, que notre collègue Jean-Pierre Fourcade a bien voulu déposer pour les raisons qui viennent d’être rappelées, s’est trouvé considérablement augmenté d’une multitude de dispositions diverses, pour constituer au final un bric-à-brac de plus de quatre-vingts articles. Hier, au cours de la commission mixte paritaire, un député a même parlé de « vide grenier estival ».

Les cavaliers ne se comptent plus tant ils sont nombreux dans ce texte, et l’ajout des articles 22 et 22 bis est exemplaire en termes de manque de préparation, d’évaluation et de réflexion. Les enjeux du débat relatif aux mutuelles sont extrêmement importants, puisqu’ils mettent en cause le poids grandissant des restes à charge pour les assurés ainsi que l’offre de soins en milieu rural. Le compromis arrêté en commission mixte paritaire nous a semblé, je l’ai dit hier, dans les difficiles conditions d’impréparation que je viens de décrire, le moins mauvais possible.

Reste que ce débat sur les mutuelles se posera nécessairement de nouveau. Aujourd’hui, nous le savons tous, le régime obligatoire ne couvre plus les frais de santé qu’à hauteur de 55 %.

Vous comprendrez, madame la secrétaire d’État, mes chers collègues, que nous ne pouvons pas approuver le texte qui nous est aujourd’hui proposé.

Je profite de l’occasion qui m’est donnée pour revenir sur la question des dépassements d’honoraires. Permettez-moi de vous citer à cet égard un article de presse paru voilà quelques semaines et intitulé : « Avec l’envolée des honoraires, les malades priés d’être patients ».

On y lisait, notamment, que : « Le dépassement des tarifs conventionnés par de nombreux spécialistes contraint de plus en plus de personnes à retarder leurs traitements. Voire à se priver de soins. […]

« 85 %, c’est la part des chirurgiens libéraux qui sont en dépassement d’honoraires. Pour les ophtalmologues, ORL et gynécologues, principales spécialités pointées du doigt par l’assurance maladie, le taux atteint 50 %. […]

« “La mutuelle, c’est très cher, et c’est ce qu’on coupe en premier quand on doit revoir le budget” », estime Sandra Mokobodki, médecin dans le Rhône.

« “Pour tout ce qui est vital, il n’y a pas de problèmes. Pour les grippes, les patients ont tendance à se débrouiller” », note Patricia Medina, sociologue à l’observatoire de la santé Rhône-Alpes.

Notre pays connaît aujourd’hui un problème d’accès aux soins, qui concerne les catégories les plus défavorisées et certaines zones géographiques.

Naturellement, le texte qui nous est proposé ne répond pas à cet enjeu fondamental pour la qualité de vie de nos concitoyens.

M. le président. La parole est à M. Jacques Mézard.

M. Jacques Mézard. Monsieur le président, madame la secrétaire d’État, mes chers collègues, intervenant seulement, sur cette proposition de loi de Jean-Pierre Fourcade, au stade de l’examen du texte élaboré par la commission mixte paritaire, je suis surpris non pas par le travail initial de notre collègue, dont on connaît l’esprit de rigueur, de synthèse et de conciliation, mais par le résultat final.

Annoncé comme un toilettage de la loi portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires, ce texte initialement concis est devenu, au fil des lectures, un véritable fourre-tout. On y trouve pêle-mêle des mesures concernant l’exercice de la médecine libérale, la biologie, la politique du médicament, les prestations des mutuelles ou le dépistage des troubles de l’audition.

À croire que les difficultés d’application de la loi HPST étaient nombreuses ! Pourtant, loin de revenir sur ses conséquences les plus néfastes pour la santé publique, cette proposition de loi vise à en supprimer quelques aspects positifs. Je veux parler de la pénalité attachée au contrat santé solidarité et de l’obligation de déclaration d’absence programmée. Ces deux mesures furent l’objet, voilà deux ans, de nombreuses discussions. Il s’agissait pourtant là de bien timides contraintes !

Aujourd’hui, face à un corps médical inquiet et, surtout, agacé, le Gouvernement bat en retraite. Toutefois, pendant que vous reculez, madame la secrétaire d’État, les déserts médicaux, eux, avancent.

De l’Observatoire national de la démographie des professions de santé à la Cour des comptes, en passant par les parlementaires, tous font le même constat : « 4 % de la population seraient d’ores et déjà concernés par des difficultés d’accès aux soins de premier recours », peut-on ainsi lire dans le récent rapport sur ce sujet de la délégation sénatoriale aux collectivités territoriales et à la décentralisation.

Au cours des dernières années, des voix nombreuses et éminemment autorisées se sont fait entendre pour proposer des solutions nouvelles.

On a suggéré, par exemple, de créer une société interprofessionnelle de soins ambulatoires, ou SISA, et d’améliorer le statut des maisons de santé. Ces dernières favorisent certes l’exercice commun de la médecine, qui constitue sans doute aujourd’hui une motivation et une incitation à l’installation pour les jeunes médecins ; mais rien n’indique qu’elles verront le jour dans les zones sous-dotées et que des médecins voudront y travailler.

Certains médecins ne comprennent pas l’activisme des élus de tous bords face aux risques de sous-médicalisation qui pèsent sur certains territoires. À la suite de Mme Roselyne Bachelot, qui avait mis entre parenthèses les dispositions adoptées il y a deux ans, vous avez voulu les satisfaire pour les ramener définitivement au bercail… Vous l’avez fait sans même attendre le bilan des mesures incitatives qui devait être dressé en 2012. Soit. Mais il faudra bien un jour que ce chantier soit rouvert, et la profession risque de déchanter lorsque nous n’aurons plus d’autre choix que de recourir à des mesures bien plus difficiles pour elle à accepter.

Ne parlons pas des dépassements d’honoraires, qui pénalisent encore davantage des patients déjà confrontés aux déremboursements, aux franchises et au coût des transports.

La loi portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires était destinée à répondre au problème de la répartition de l’offre de soins ; elle devait le faire en particulier par la création des agences régionales de santé. Or voilà qu’aujourd’hui nous apprenons que le schéma régional d’organisation des soins ne sera pas opposable au secteur ambulatoire : je ne perçois pas bien l’intérêt d’avoir dépensé tant énergie pour que, en définitive, les choix d’installation ne soient pas orientés…

Plus généralement, nous avons le sentiment que cette proposition de loi, dans la version qui résulte des deux lectures, a dévié par rapport à son objectif initial. Chacun d’entre nous a pu mesurer l’émoi suscité par certains de ses articles.

Il apparaît en outre que la majorité a eu bien du mal à s’accorder sur plusieurs sujets. C’est ainsi que l’article 22, qui autorise les mutuelles à moduler leurs tarifs lorsque les assurés recourent à un réseau de soins avec lequel elles ont conclu un contrat, a donné lieu à un débat pour le moins confus : introduite par les députés, cette disposition a été supprimée, à juste titre, par la commission des affaires sociales du Sénat, avant qu’un amendement, finalement retiré, ne soit présenté en séance publique pour la rétablir et ne reçoive un avis favorable du Gouvernement. En définitive, la commission mixte paritaire a opté pour l’expérimentation de cette pratique.

De notre point de vue, le conventionnement entre les organismes complémentaires et les professionnels de santé peut légitimement intervenir s’il permet de réguler les prix, de garantir la qualité des prestations et de limiter le reste à charge pour les assurés.

Nous demeurons en revanche très réticents à reconnaître le bien-fondé d’une modulation des prestations. La justification d’une telle mesure ainsi que ses conséquences auraient mérité d’être plus largement analysées, en particulier à la lumière d’un bilan approfondi des réseaux de soins. Car si les coûts sont souvent moins élevés chez un médecin mutualiste, nous savons tous que cela s’obtient parfois au détriment de la qualité… Or beaucoup de nos concitoyens sont contraints de faire le choix le moins onéreux.

Qu’en sera-t-il en outre de l’accès aux soins en milieu rural, dès lors qu’un réseau ne réunira pas sur un territoire donné des professionnels de santé agréés par les mutuelles ?

Plus généralement, nous nous interrogeons sur la légalité de telles pratiques pour ce qui concerne les autres organismes complémentaires.

Nous regrettons que, si le principe de l’ouverture des réseaux figure dans la proposition de loi, le souci de la négociation en ait en revanche disparu : les règles relatives au conventionnement sont ainsi laissées à la discrétion du pouvoir réglementaire.

La question de la biologie médicale a également fait polémique. D’abord supprimée par la loi relative à la bioéthique, l’ordonnance du 13 janvier 2010 qui la réformait a été finalement rétablie, mais dans une version profondément modifiée. À ce propos également, des hésitations et des problèmes ont été perceptibles.

Il semble que la rédaction du Sénat, plus conforme aux vœux des biologistes, ait prévalu au moment de la commission mixte paritaire, en particulier au sujet des ristournes ; leur rétablissement était interprété par la profession comme niant la médicalisation de la biologie médicale, qu’ils avaient défendue lors de la préparation de la réforme.

Nous regrettons enfin qu’une disposition vraiment intéressante ait disparu de la proposition de loi. Je veux parler de la publication annuelle des liens d’intérêt unissant les entreprises pharmaceutiques aux membres des professions de santé. En matière de santé plus que dans tout autre domaine, l’indépendance de l’information et de l’expertise est un impératif. Pour nous, il ne s’agit aucunement de stigmatiser quiconque, et surtout pas le corps médical. Néanmoins, la gestion de la grippe A (H1N1) et l’affaire du Mediator ont clairement montré qu’un manque de transparence pouvait jeter le discrédit sur le système dans son ensemble.

Cinq ans après le rapport de la mission d’information de la commission des affaires sociales présidée par notre collègue Gilbert Barbier sur les conditions de mise sur le marché et le suivi des médicaments, on peut encore répéter : « Tout a été dit, rien n’a été fait ».

Le Gouvernement a fait valoir que des dispositions plus complètes étaient appelées à figurer dans un projet de loi spécifique relatif au médicament. Nous y veillerons.

Pour conclure, et même si nous saluons le travail de M. Jean-Pierre Fourcade, la majorité du groupe RDSE ne votera pas la version finale de cette proposition de loi.