Allez au contenu, Allez à la navigation

Séance du 13 juillet 2011 (compte rendu intégral des débats)

Article 20 decies
Dossier législatif : proposition de loi modifiant certaines dispositions de la loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires
Article 22 bis

Article 22

(Texte élaboré par la commission mixte paritaire)

I. – Un décret fixe les règles de tout conventionnement souscrit entre les professionnels de santé, les établissements de santé ou les services de santé et une mutuelle, une entreprise régie par le code des assurances, une institution de prévoyance ou leur gestionnaire de réseaux.

Un réseau de soins constitué par un organisme d’assurance maladie complémentaire est ouvert au professionnel qui en fait la demande, dès lors que celui-ci respecte les conditions fixées par le gestionnaire du réseau, selon des modalités fixées par le décret mentionné au premier alinéa.

L’Autorité de la concurrence remet tous les trois ans aux commissions permanentes chargées des affaires sociales de l’Assemblée nationale et du Sénat un rapport relatif aux réseaux de soins.

II. – À titre expérimental, pour une durée de trois ans à compter de la promulgation de la présente loi, les mutuelles ou unions peuvent instaurer, par dérogation au premier alinéa de l’article L. 112–1 du code de la mutualité, des différences dans le niveau des prestations lorsque l’adhérent choisit de recourir à un professionnel de santé membre d’un réseau de soins ou avec lequel les mutuelles, unions ou fédérations ont conclu un contrat comportant des obligations en matière d’offre de soins.

Article 22
Dossier législatif : proposition de loi modifiant certaines dispositions de la loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires
Article 23

Article 22 bis

(Supprimé par la commission mixte paritaire)

Article 22 bis
Dossier législatif : proposition de loi modifiant certaines dispositions de la loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires
Article 24

Article 23

(Texte de l’Assemblée nationale)

Le titre Ier du livre IV du code de la mutualité est ainsi modifié :

1° Le second alinéa de l’article L. 411-2 est ainsi rédigé :

« Le Conseil supérieur de la mutualité est composé en majorité de représentants des mutuelles, unions et fédérations désignés par les fédérations les plus représentatives du secteur. » ;

2° Au a de l’article L. 411-3, les mots : « d’élection » sont remplacés par les mots : « de désignation » ;

3° Le chapitre II est abrogé.

Article 23
Dossier législatif : proposition de loi modifiant certaines dispositions de la loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires
Article 24 bis

Article 24

(Texte de l’Assemblée nationale)

I. – A. – Le titre II du livre IV du code des assurances est complété par un chapitre VI ainsi rédigé :

« Chapitre VI

« Fonds de garantie des dommages consécutifs à des actes de prévention, de diagnostic ou de soins dispensés par des professionnels de santé

« Art. L. 426-1. – I. – Un fonds de garantie des dommages consécutifs à des actes de prévention, de diagnostic ou de soins dispensés par les professionnels de santé exerçant à titre libéral et mentionnés à l’article L. 1142-1 du code de la santé publique, lorsque ces dommages engagent leur responsabilité civile professionnelle, est chargé d’indemniser, dans la limite de ses ressources, pour la part de leur montant excédant le plafond mentionné à l’article L. 1142-2 du même code, les préjudices subis par les victimes et, en cas de décès, par leurs ayants droit.

« La gestion comptable, financière et administrative du fonds est assurée par la caisse centrale de réassurance dans un compte distinct de ceux retraçant les autres opérations qu’elle effectue. Les frais qu’elle expose pour cette gestion sont imputés sur le fonds.

« II. – Le fonds est alimenté par une contribution forfaitaire à la charge des professionnels de santé mentionnés au I, dont le montant est fixé par décret. Ce montant peut être, le cas échéant, modulé en fonction de la profession exercée. Cette contribution est perçue par les organismes d’assurance et reversée au fonds dans des conditions fixées par décret en Conseil d’État.

« III. – Les transactions conclues par les organismes d’assurance ou par l’office institué à l’article L. 1142-22 du code de la santé publique auxquelles le fonds n’est pas partie ne lui sont pas opposables.

« IV. – Sauf disposition contraire, un décret en Conseil d’État fixe les conditions d’application du présent article. »

B. – Le chapitre II du titre IV du livre Ier de la première partie du code de la santé publique est ainsi modifié :

1° Après le troisième alinéa de l’article L. 1142-2, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« Les professionnels de santé exerçant à titre libéral mentionnés à la quatrième partie du présent code sont également tenus au paiement de la contribution mentionnée à l’article L. 426-1 du code des assurances. » ;

2° À la fin de l’avant-dernier alinéa de l’article L. 1142-14, les mots : « ainsi que l’office institué à l’article L. 1142-22 » sont remplacés par les mots : «, l’office institué à l’article L. 1142-22 ainsi que les organismes de sécurité sociale auxquels est ou était affiliée la victime lors du dommage qu’elle a subi » ;

3° À la première phrase de l’article L. 1142-16, après le mot : « assureur, », sont insérés les mots : « du fonds institué à l’article L. 426-1 du code des assurances, » ;

4° À l’article L. 1142-17-1, après le mot : « assureur », sont insérés les mots : « et, le cas échéant, au fonds institué à l’article L. 426-1 du code des assurances » ;

5° L’article L. 1142-21 est ainsi modifié :

a) Au dernier alinéa, après le mot : « assureur », sont insérés les mots : « et au fonds institué à l’article L. 426-1 du code des assurances » ;

b) Il est ajouté un alinéa ainsi rédigé :

« Lorsque la juridiction compétente, saisie d’une demande d’indemnisation des conséquences dommageables d’actes de prévention, de diagnostic ou de soins dans un établissement de santé, estime que les dommages sont imputables à un professionnel de santé libéral au titre du I de l’article L. 1142-1 du présent code et que l’indemnisation dépasse les plafonds de garantie des contrats d’assurance de ce professionnel, le fonds institué à l’article L. 426-1 du code des assurances est appelé en la cause s’il ne l’avait pas été initialement. Il devient défendeur en la procédure. » ;

6° L’article L. 1142-21-1 est ainsi rédigé :

« Art. L. 1142-21-1. – Lorsqu’un médecin, régi au moment des faits par la convention nationale mentionnée à l’article L. 162-5 du code de la sécurité sociale ou le règlement arbitral mentionné à l’article L. 162-14-2 du même code et exerçant dans un établissement de santé une spécialité chirurgicale, obstétricale ou d’anesthésie-réanimation, ou lorsqu’une sage-femme, régie au moment des faits par la convention nationale mentionnée à l’article L. 162-9 dudit code et exerçant dans un établissement de santé, est condamné par une juridiction à réparer les dommages subis par la victime à l’occasion d’un accident médical et que le délai de validité de la couverture d’assurance du médecin ou de la sage-femme garantie par le cinquième alinéa de l’article L. 251-2 du code des assurances est expiré, l’office national d’indemnisation des accidents médicaux institué à l’article L. 1142-22 du présent code est substitué au professionnel concerné.

« Le premier alinéa du présent article n’est applicable que si l’office institué à l’article L. 1142-22 du présent code est appelé en la cause. »

C. – Le dispositif prévu au A est applicable à tous les accidents médicaux consécutifs à des actes de prévention, de diagnostic ou de soins faisant l’objet d’une réclamation, au sens de l’article L. 251-2 du code des assurances, à compter du 1er janvier 2012, quelle que soit la date du fait générateur du dommage.

D. – Le B entre en vigueur à compter du 1er janvier 2012.

II. – La loi n° 85–677 du 5 juillet 1985 tendant à l’amélioration de la situation des victimes d’accidents de la circulation et à l’accélération des procédures d’indemnisation est ainsi modifiée :

1° Avant le premier alinéa de l’article 31, il est ajouté un alinéa ainsi rédigé :

« Dans le cadre des procédures amiables ou contentieuses, les dommages corporels pour lesquels la victime peut prétendre à indemnisation sont déterminés suivant une nomenclature non limitative de postes de préjudice, patrimoniaux et extrapatrimoniaux, fixée par décret en Conseil d’État. » ;

2° L’intitulé de la section 5 du chapitre III est ainsi rédigé : « Du calcul des préjudices futurs et de la conversion en capital des rentes indemnitaires » ;

3° L’article 44 est ainsi modifié :

a) Au début, il est ajouté un alinéa ainsi rédigé :

« Les préjudices futurs de victimes d’accident, quel que soit leur mode de liquidation, ainsi que les prestations futures à la charge des organismes mentionnées à l’article 29 sont calculés, conventionnellement comme judiciairement, suivant une table de conversion fixée par décret, basée sur un taux d’intérêt révisé au moins une fois par an. La table de conversion est actualisée tous les trois ans suivant les dernières évaluations statistiques de l’espérance de vie publiées par l’Institut national de la statistique et des études économiques. » ;

b) Après le mot : « suivant », la fin est ainsi rédigée : « cette même table de conversion. » ;

4° La section 5 du chapitre III est complétée par des articles 45–1 et 45–2 ainsi rédigés :

« Art. 45–1. – En vue de concourir à la présentation poste par poste des éléments de préjudice corporel prévue à l’article 31, des missions types adaptables d’expertise médicale, pouvant être retenues par les juridictions saisies de demandes de réparation de préjudices corporels, sont établies par voie réglementaire.

« Art. 45–2. – Sous réserve des dispositions des articles L. 28 à L. 30 du code des pensions civiles et militaires de retraite, des articles L. 9 à L. 13 bis du code des pensions militaires d’invalidité et des victimes de la guerre, des articles L. 341–1, L. 434–2, L. 635–5, L. 644–2 et L. 723–6 du code de la sécurité sociale, des articles L. 732–8 et L. 752–6 du code rural et de la pêche maritime, de l’article L. 146–8 du code de l’action sociale et des familles et de l’article 53 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2001 (n° 2000–1257 du 23 décembre 2000), un barème médical unique d’évaluation des atteintes à l’intégrité physique et psychique applicable à tout régime d’indemnisation intégrale au titre de la responsabilité civile est fixé par décret. »

III. – 1. (Supprimé)

2. Une commission ad hoc élabore une proposition pour le barème médical unique visé à l’article 45–2 de la loi n° 85–677 du 5 juillet 1985 tendant à l’amélioration de la situation des victimes d’accidents de la circulation et à l’accélération des procédures d’indemnisation. Cette commission comprend notamment des médecins exerçant les fonctions d’expert judiciaire, des médecins assistant des victimes et des médecins prêtant habituellement leur concours à des assureurs, des représentants des associations de victimes agréées, un conseiller d’État et un conseiller à la Cour de cassation.

Un décret fixe la composition et les principes de fonctionnement de cette commission.

IV. – Les modifications apportées aux articles 44 et 45–2 de la même loi sont applicables dans les îles Wallis et Futuna.

V. – Le Gouvernement présente dans un délai de six mois à compter de la promulgation de la présente loi un rapport sur l’opportunité et les modalités de mise en œuvre d’une ou plusieurs bases de données en matière d’indemnisation du préjudice corporel, accessibles au public et placées sous le contrôle de l’État, recensant toutes les transactions conclues entre les assureurs et les victimes ainsi que les décisions définitives des cours d’appel des juridictions civiles et administratives et du Conseil d’État. Ce rapport porte également sur l’opportunité et les modalités de mise en œuvre d’un référentiel national indicatif de postes de préjudices corporels.

VI. – (Supprimé)

Article 24
Dossier législatif : proposition de loi modifiant certaines dispositions de la loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires
Article 25

Article 24 bis 

(Suppression maintenue)

Article 24 bis
Dossier législatif : proposition de loi modifiant certaines dispositions de la loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires
Article 3 ter

Article 25

(Texte de l’Assemblée nationale)

I. – Après l’article L. 2132-2-1 du code de la santé publique, il est inséré un article L. 2132-2-2 ainsi rédigé :

« Art. L. 2132-2-2. – Dans le cadre des programmes prévus à l’article L. 1411-6, l’enfant bénéficie avant la fin de son troisième mois d’un dépistage précoce des troubles de l’audition.

« Ce dépistage comprend :

« 1° Un examen de repérage des troubles de l’audition réalisé avant la sortie de l’enfant de l’établissement de santé dans lequel a eu lieu l’accouchement ou dans lequel l’enfant a été transféré ;

« 2° Lorsque celui-ci n’a pas permis d’apprécier les capacités auditives de l’enfant, des examens complémentaires réalisés avant la fin du troisième mois de l’enfant dans une structure spécialisée dans le diagnostic, la prise en charge et l’accompagnement, agréés par l’agence régionale de santé territorialement compétente ;

« 3° Une information sur les différents modes de communication existants, en particulier la langue mentionnée à l’article L. 312-9-1 du code de l’éducation, et leurs disponibilités au niveau régional ainsi que sur les mesures de prise en charge et d’accompagnement susceptibles d’être proposées à l’enfant et à sa famille.

« Les résultats de ces examens sont transmis aux titulaires de l’autorité parentale et inscrits sur le carnet de santé de l’enfant. Lorsque des examens complémentaires sont nécessaires, les résultats sont également transmis au médecin de la structure mentionnée au 2° du présent article.

« Ce dépistage ne donne pas lieu à une contribution financière des familles.

« Chaque agence régionale de santé élabore, en concertation avec les associations, les fédérations d’associations et tous les professionnels concernés par les troubles de l’audition, un programme de dépistage précoce des troubles de l’audition qui détermine les modalités et les conditions de mise en œuvre de ce dépistage, conformément à un cahier des charges national établi par arrêté après avis de la Haute Autorité de santé et du conseil national de pilotage des agences régionales de santé mentionné à l’article L. 1433-1. »

II. – Dans les trois ans suivant la promulgation de la présente loi, le Gouvernement remet au Parlement un rapport sur le dépistage précoce des troubles de l’audition prévu à l’article L. 2132–2–2 du code de la santé publique. Ce rapport dresse notamment le bilan de la réalisation des objectifs de dépistage, diagnostic et prise en charge précoces, des moyens mobilisés, des coûts associés et du financement de ceux-ci, et permet une évaluation de l’adéquation du dispositif mis en place à ces objectifs.

Le cahier des charges national prévu au présent article est publié dans les six mois suivant la promulgation de la présente loi.

Les agences régionales de santé mettent en œuvre le dépistage précoce des troubles de l’audition prévu au présent article dans les deux ans suivant la promulgation de la présente loi.

˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙

M. le président. Je vais maintenant appeler en discussion l’amendement qui a été déposé avec l’accord du Gouvernement.

articles 1er à 3 bis A

M. le président. Sur les articles 1er à 3 bis A, je ne suis saisi d’aucun amendement.

Quelqu’un demande-t-il la parole sur l’un de ces articles ?...

Le vote est réservé.

article 3 ter

Article 25
Dossier législatif : proposition de loi modifiant certaines dispositions de la loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires
Explications de vote sur l'ensemble (début)

M. le président. L'amendement n° 1, présenté par M. Milon, est ainsi libellé :

Compléter cet article par un alinéa ainsi rédigé :

Les contrats d’exercice libéral conclus avant le 1er janvier 2012 sont mis en conformité avec les dispositions du même article du code de la santé publique dans un délai de deux ans à compter de la promulgation de la présente loi.

La parole est à M. le rapporteur.

M. Alain Milon, rapporteur. Cet amendement vise à accorder un délai de deux années supplémentaires, c’est-à-dire jusqu’au 1er janvier 2014, aux établissements privés à but non lucratif, pour que ces derniers puissent mettre en conformité avec les dispositions de l'article L. 6161–9 du code de la santé publique les contrats d'exercice libéral qu’ils auront conclus avant le 1er janvier 2012.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Nora Berra, secrétaire d'État. Avis favorable.

M. le président. La parole est à M. Yves Daudigny, pour explication de vote.

M. Yves Daudigny. J'ai trop de respect pour M. le rapporteur et de considération pour son travail pour faire preuve à son encontre de la moindre agressivité. Toutefois, je lui rappelle qu’il a fait adopter hier par la commission mixte paritaire un amendement dont les dispositions prenaient l’exact contre-pied de celles qu’il présente maintenant.

Aussi, je suppose qu'il a bénéficié entre-temps d'informations nouvelles… (Sourires.)

Toujours est-il que, pour sa part, le groupe socialiste s'en tiendra à la position qu’il a adoptée hier et votera donc contre cet amendement.

M. le président. La parole est à M. le rapporteur.

M. Alain Milon, rapporteur. Bien évidemment, depuis hier, des informations complémentaires ont été portées à ma connaissance. (Nouveaux sourires.)

Mon cher collègue, vous vous souvenez que la loi HPST faisait obligation aux établissements privés à but non lucratif ayant signé, avant l'entrée en vigueur de ce texte, c'est-à-dire avant le mois de juillet 2009, des contrats avec des médecins libéraux de régulariser ceux-ci avant le 1er janvier 2012. Il se trouve que ces établissements membres de la Fédération des établissements hospitaliers et d’aide à la personne n'ont pas tous pu satisfaire à cette obligation à cette date, certains ayant même signé de nouveaux contrats après l’échéance de juillet 2009.

De fait, ces contrats ne pourront donc pas être régularisés avant le 1er janvier 2012.

C'est pourquoi, contrairement, en effet, à la position que j’ai adoptée hier – je le répète, je ne disposais pas alors de toutes les informations –, je propose, par cet amendement, d’accorder aux établissements concernés un délai supplémentaire de deux années pour ce faire.

Onze établissements de soins de très haut niveau et six cents contrats sont concernés sur l'ensemble du territoire national.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 1.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. Le vote sur l’article 3 ter, modifié, est réservé.

articles 6 à 25

M. le président. Sur les articles 6 à 25, je ne suis saisi d’aucun amendement.

Quelqu’un demande-t-il la parole sur l’un de ces articles ?...

Le vote est réservé.

Vote sur l'ensemble

Article 3 ter
Dossier législatif : proposition de loi modifiant certaines dispositions de la loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires
Explications de vote sur l'ensemble (fin)

M. le président. Avant de mettre aux voix l'ensemble de la proposition de loi dans la rédaction résultant du texte élaboré par la commission mixte paritaire, modifié par l’amendement adopté précédemment par le Sénat, je donne la parole à Mme Marie-Thérèse Hermange, pour explication de vote.

Mme Marie-Thérèse Hermange. Alors que j’interviens dans cet hémicycle pour la dernière fois, j’annonce, avec regret, que je voterai contre ce texte, et ce pour trois raisons.

Premièrement, la commission mixte paritaire a supprimé les dispositions relatives aux conflits d'intérêts.

Deuxièmement, autant je suis favorable aux fondations hospitalières, autant je crains que celles-ci ne conduisent à l’émergence de structures hospitalières à deux vitesses : d’une part, des hôpitaux publics menacés de péricliter ; d'autre part, des hôpitaux qui, parce qu’ils pourront bénéficier des moyens privés des fondations hospitalières – démarche que, je le répète, j’encourage –, ne fonctionneront que grâce à cet apport.

Ce mouvement, je l’ai constaté sur le terrain, à Paris, lors des visites que j’ai réalisées dans les hôpitaux. Un certain nombre d’entre eux, prestigieux, qui abritent en leur sein des fondations, disposent de ce fait de ressources considérables, cependant que d’autres manquent de moyens de fonctionnement et d’investissement.

Troisièmement, je ne voterai pas cette proposition de loi en raison des dispositions prévues à son article 17 ter.

Madame la secrétaire d'État, vous-même avez déclaré dans cet hémicycle que l'interruption de grossesse par voie médicamenteuse ne relevait pas de la responsabilité des sages-femmes.

Tous les médecins, toutes celles et tous ceux qui, parmi nos collègues, exercent cette profession, savent très bien que la prise de la pilule RU 486 entraîne un certain nombre de risques – mentionnés d'ailleurs au deuxième alinéa de l'article, ce qui est un aveu – et nécessite de ce fait un suivi. Je connais personnellement une personne dont la fille est décédée après avoir pris du RU 486. Par conséquent, la prudence s’impose.

Pour l’ensemble de ces raisons, je ne voterai pas ce texte. Je prie Alain Milon, son rapporteur, et Jean-Pierre Fourcade, son auteur, de croire que j’en suis bien désolée.

M. le président. La parole est à M. Jean-Louis Lorrain.

M. Jean-Louis Lorrain. Je voudrais simplement réagir sur quelques aspects du texte issu de la réunion de la commission mixte paritaire, sans souci d’exhaustivité.

L'article 24 de la proposition de loi, qui traite de la responsabilité civile des professionnels de santé, n’apaisera pas les inquiétudes du corps médical, des médecins de terrain. Néanmoins, je considère que le législateur a eu une approche raisonnée et intelligente de cette question et que la mutualisation des risques encourus par les professionnels de santé constitue une avancée extrêmement importante, comme l'a souligné Mme la secrétaire d'État.

S’agissant des soins de premier recours, je formulerai une seule remarque. Nous sommes tous très sensibles à la question du secret médical, dont le principe doit demeurer intangible, quelles que soient par ailleurs les évolutions à venir, notamment sociologiques ; auquel cas, il s’en trouverait dénaturé. Pour autant, il n’a aucun caractère immuable. Nous avons parfaitement compris que le mode d’exercice de la médecine en maisons de santé n'était pas comparable à ce qu’il est dans un cabinet de groupe. De fait, c’est la modularité du secret médical qui caractérisera le mode d’exercice en maisons de santé. Nous l'acceptons parfaitement.

Quant à la fixation par voie de décret des règles de fonctionnement des mutuelles, elle nous semble un bon compromis. Cela étant, la situation n'est pas figée.

Par ailleurs, le législateur devra être très attentif à l’offre des réseaux de soins, à leur coût et à la qualité des services qu’ils proposent, car les luttes d’intérêt et de pouvoir ne les épargnent pas.

En ce qui concerne les mutuelles, l’expérimentation, même s’il s’agit d’une solution d’attente, est intéressante. Elle permettra un équilibre entre la liberté des soins et une meilleure appréciation du conventionnement.

Enfin, je tiens en toute modestie à rendre hommage au président Fourcade, que j’appelle président depuis qu’il a présidé la commission des affaires sociales. Au reste, il est important que nous soyons fiers d’être membres de cette commission, non parce qu’elle est composée de personnes de qualité, mais en raison du travail qu’elle produit. Avec le président Fourcade, l’intelligence était au service de l’autre ! (Applaudissements sur les travées de lUMP.)

M. Paul Blanc. Très bien !

M. le président. La parole est à M. Yves Daudigny.

M. Yves Daudigny. Je ne reviendrai pas sur les questions qui ont été évoquées lors de la discussion générale, mais l’intervention de M. Fourcade m’oblige à réagir.

Mon cher collègue, nous sommes au moins d’accord sur un point : les maisons de santé pluridisciplinaires constituent aujourd'hui, et constitueront demain, un outil de lutte contre la désertification médicale. Toutes les dispositions de nature à renforcer ces établissements, sur le plan tant financier que juridique, nous apparaissent donc comme une voie positive. Néanmoins, nous considérons que les maisons de santé ne sont pas en elles-mêmes une réponse suffisante. D’autres mesures devront donc être prises.

Il est bien de rappeler que l’exercice de la médecine est, en France, de nature libérale. Il est bien aussi de rappeler que le coût des honoraires est supporté pour l’essentiel par les caisses d’assurance maladie, donc par la sécurité sociale, c’est-à-dire par la solidarité de tous les Français.

Monsieur Fourcade, il y a un autre point en revanche sur lequel nous sommes en complet désaccord : je veux parler de l’accès aux soins.

La question qui est posée aujourd'hui est non pas celle des « plus démunis » – je n’ai d’ailleurs pas souvenir d’avoir utilisé cette expression dans mon intervention liminaire –, mais celle des familles aux revenus modestes, qui éprouvent des difficultés croissantes pour se soigner.

Comme je l’ai indiqué tout à l’heure à la tribune, Patricia Medina, sociologue à l’observatoire régional de la santé Rhône-Alpes, constate la mise en place par les patients de « véritables stratégies de contournement » pour ne pas avoir à faire face à des dépassements d’honoraires. Elle indique que « de plus en plus de patients modestes », pas ceux qui bénéficient de la CMU, ceux qui sont juste au-dessus, « s’adressent à leur généraliste, par exemple pour la pédiatrie ou la gynécologie, plutôt que d’aller voir des spécialistes qui leur coûteront plus cher ». Elle ajoute que d’autres font l’impasse sur les soins qu’ils considèrent comme « non vitaux ». L’un des secteurs les plus flagrants est, selon elle, celui des dents, notamment de l’orthodontie, qui est « inabordable pour de nombreuses familles ». Le résultat, explique-t-elle, est que « la bonne ou mauvaise position des dents est clairement devenue aujourd'hui un marqueur social ». La sociologue note aussi un « manque d’information et de connaissance générale du système des honoraires de la part des patients qui sont perdus et se retrouvent parfois coincés ».

Alors oui, malheureusement, dans notre pays, au XXIsiècle, on constate un problème d’accès aux soins qui tient aux revenus, à la situation géographique pour un nombre croissant de familles, et pas seulement pour celles qui sont dans la plus grande détresse, car celles-là bénéficient de la CMU.

M. le président. La parole est à M. André Lardeux.

M. André Lardeux. Pour éviter toute ambiguïté, je tiens à expliquer pourquoi je voterai contre la proposition de loi.

La qualité du travail de MM. Alain Milon et Jean-Pierre Fourcade n’est pas en cause. En revanche, l’article 17 ter, pour les raisons exposées tout à l’heure par Mme Marie-Thérèse Hermange, ne peut recevoir mon assentiment.

Pour le reste, j’espère que le texte aura des effets positifs, même si je sais qu’il ne remédiera pas, loin s’en faut, à tous les problèmes qui se posent dans notre pays en matière de santé, qu’il s’agisse de l’équilibre des comptes ou de l’accès aux soins, dentaires en particulier, qu’évoquait voilà un instant Yves Daudigny. Tant que l’on ne revisitera pas complètement la grille de rémunération des chirurgiens-dentistes, l’accès aux soins dentaires restera difficile. En effet, ceux-ci perdent beaucoup d’argent quand ils pratiquent des soins réparateurs, pertes qu’ils compensent parfois de façon plus ou moins juste à travers les prothèses. Si nous ne faisons rien, nous nous exposons à de sérieuses difficultés dans les prochaines années.