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Séance du 10 novembre 2011 (compte rendu intégral des débats)

M. le président. L'amendement n° 260, présenté par M. Revet et Mme Kammermann, est ainsi libellé :

Après l’article 34

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

À la première phrase du dernier alinéa de l’article L. 162-15 du code de la sécurité sociale, après le mot : « complémentaire » sont insérés les mots : « et aux fédérations hospitalières et médico-sociales représentatives, publiques ou privées ».

La parole est à M. Charles Revet.

M. Charles Revet. Tous ces amendements vont dans le même sens : ils sont motivés par la nécessité d’associer les fédérations hospitalières représentant les établissements de soins aux décisions qui les concernent de manière particulière.

Il est important que les mesures conventionnelles ayant des répercussions importantes sur le pilotage et la gestion des établissements sanitaires ou médico-sociaux puissent faire l’objet d’un avis préalable des fédérations hospitalières et médico-sociales représentatives, du secteur public comme du secteur privé, dans le cadre des concertations à l’issue desquelles le ministre chargé de la sécurité sociale est appelé à se prononcer, par approbation tacite ou opposition expresse.

De multiples exemples ont, dans le passé, démontré l’intérêt qu’aurait pu avoir cette disposition, notamment pour la CCAM et ses évolutions.

L’année 2011 a donné une parfaite illustration des difficultés que pose l’absence de vision d’ensemble et de coordination sur le plan national. Un protocole d’accord a ainsi été conclu par l’UNCAM avec les syndicats représentatifs d’infirmiers libéraux, entraînant des répercussions importantes pour les services d’hospitalisation à domicile ou pour les services de soins infirmiers à domicile, qui coopèrent souvent avec des infirmiers libéraux, sans qu’à aucun moment il n’y ait eu de considération pour l’impact financier collatéral des mesures ni de concertation sur ce point.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

M. Yves Daudigny, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Les amendements n° 151 rectifié et 260, qui participent d’une même logique, prévoient que l’UNCAM soumet pour avis aux « fédérations nationales représentatives des établissements de santé et des établissements et services médico-sociaux », pour le premier, et « aux fédérations hospitalières et médico-sociales représentatives, publiques ou privée », pour le second, toute mesure conventionnelle ayant pour effet une revalorisation des tarifs.

La commission est favorable à ces deux amendements, ce qui l’amène à demander aux auteurs des amendements n° 166 rectifié bis, 187 rectifié, 223 rectifié et 307 rectifié bis de bien vouloir les retirer.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Nora Berra, secrétaire d'État. Permettez-moi de rappeler un principe de base : une négociation conventionnelle fait appel à deux parties prenantes qui s’engagent réciproquement sur différentes modalités. En l’espèce, il s’agit de demander aux professionnels, en contrepartie des évolutions tarifaires, des engagements sur leur activité ou leurs prescriptions.

En l’occurrence, ces négociations intéressent différentes parties : les professionnels de santé libéraux, l’assurance maladie, ainsi que, éventuellement, depuis 2009, l’UNOCAM. Or les établissements de santé ne s’engagent pas sur l’activité et la prescription, et leur financement relève d’autres textes.

Pour ces raisons, le Gouvernement est défavorable à l’ensemble de ces amendements.

Je rappelle que le Conseil d’État a rejeté la requête d’un établissement de santé portant sur certaines dispositions de l’avenant 24 à l’ancienne convention nationale des médecins généralistes et des médecins spécialistes au motif – d’ordre public – que cet établissement ne justifiait d’aucun intérêt à agir.

M. le président. La parole est à M. le rapporteur général.

M. Yves Daudigny, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Monsieur le président, la commission demande que l’amendement n° 151 rectifié soit mis aux voix par priorité.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement sur la demande de priorité formulée par la commission ?

Mme Nora Berra, secrétaire d'État. Favorable.

M. le président. La priorité est de droit.

Je mets donc aux voix, par priorité, l'amendement n° 151 rectifié.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi, après l'article 34, et les amendements nos 166 rectifié bis, 187 rectifié, 223 rectifié, 307 rectifié bis et 260 n'ont plus d'objet.

L'amendement n° 78 rectifié bis, présenté par M. Watrin, Mmes Cohen et David, M. Fischer et les membres du groupe communiste républicain et citoyen, est ainsi libellé :

Après l'article 34

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après le cinquième alinéa (3°) de l’article L. 182-2-2 du code de la sécurité sociale, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« 4° Un représentant des associations d’usagers agrées au titre de l’article L. 114-1 du code de la santé publique, désigné en son sein par le conseil de la caisse nationale d’assurance maladie des travailleurs salariés. »

La parole est à Mme Laurence Cohen.

Mme Laurence Cohen. À l’occasion de l’examen par le Sénat du projet de loi relatif au renforcement de la sécurité sanitaire du médicament et des produits de santé, la question de la participation des associations représentant les usagers du système de santé au sein des différentes agences a fait l’objet d’un débat important.

Si nous avons pu avoir alors des appréciations différentes sur l’indépendance dont ces associations font preuve, nous étions en revanche unanimes sur l’intérêt incontestable de leur éclairage.

Sans doute devrions-nous, à l’avenir, avoir un véritable débat sur le mode de financement de ces associations et sur la manière dont elles doivent pouvoir bénéficier de financements publics. Gageons que le rapport que le Gouvernement devra remettre au Parlement sur ce sujet, en vertu de l’actuel article 2 bis du projet de loi précité, y contribuera.

Avec cet amendement n° 78 rectifié bis, nous abordons un autre aspect, que j’ai déjà évoqué, de la démocratie sanitaire : nous proposons que le conseil de l’UNCAM intègre un représentant des usagers.

Cette participation nous semble revêtir un grand intérêt dans la mesure où ce conseil statue, en vertu de l’article L. 182-2-3 du code de la sécurité sociale, sur les « conventions qui sont de la compétence de l’Union », dont fait partie la fameuse convention médicale.

Celle-ci a fait l’objet, le 26 juillet dernier, d’une révision très importante pour les patients : l’instauration, à côté de la rémunération à l’acte, d’une rémunération prenant en compte les missions des médecins et leurs engagements de service, ainsi que les résultats obtenus sur des objectifs de santé publique et en termes d’efficience.

Les membres du groupe CRC sont persuadés que la question des expérimentations en matière de rémunération des professionnels de santé ne doit pas échapper à la transparence et au débat entre tous les acteurs. Dans la mesure où ces expérimentations sont à la fois destinées à couvrir les besoins des patients et financées par des fonds publics, il est tout fait légitime que les usagers puissent siéger au conseil de l’UNCAM et y faire entendre leurs voix.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

M. Yves Daudigny, rapporteur général. S’il correspond à une louable intention, cet amendement pose deux problèmes.

Premièrement, la partie législative du code ne fait pas référence aux représentants des associations d’usagers.

Deuxièmement, surtout, la composition du conseil de l’UNCAM est aujourd'hui équilibrée, avec douze représentants de la CNAMTS, trois du RSI et trois de la MSA. L’adoption de l’amendement conduirait à ce que la CNAMTS dispose d’un représentant supplémentaire, ce qui modifierait les équilibres existants. À cet égard, pourquoi ne pas plutôt envisager la désignation, au sein de l’actuel quota de douze représentants dont bénéficie la CNAMTS, d’un représentant des usagers ?

Compte tenu de ces éléments, la commission demande le retrait de l’amendement. À défaut, son avis sera défavorable.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Nora Berra, secrétaire d'État. Le Gouvernement est également défavorable à l’amendement.

J’ajoute que le mandat donné par le conseil de l’UNCAM au directeur général de l’Union encadre le champ de la négociation. Celui-ci implique d’ores et déjà la participation de représentants syndicaux, qui ont, notamment, vocation à représenter les usagers.

M. le président. Madame Cohen, l'amendement n° 78 rectifié bis est-il maintenu ?

Mme Laurence Cohen. Non, je le retire, monsieur le président, car je suis sensible aux explications du rapporteur général.

Toutefois, je pense qu’il est vraiment important de revisiter la notion de démocratie sanitaire et de donner aux usagers la place qu’ils méritent.

M. le président. L'amendement n° 78 rectifié bis est retiré.

Mes chers collègues, nous allons interrompre nos travaux pour quelques instants, afin de vous permettre, conformément à l’usage, de rejoindre M. le président du Sénat et les membres du Bureau en haut de l’escalier d’honneur, où va se dérouler la cérémonie d’hommage aux sénateurs et fonctionnaires du Sénat morts pour la France.

La séance est suspendue.

(La séance, suspendue à onze heures cinquante-cinq, est reprise à douze heures quinze.)

M. le président. La séance est reprise.

Je suis saisi de deux amendements faisant l’objet d’une discussion commune, tous deux présentés par M. Watrin, Mmes Cohen et David, M. Fischer et les membres du groupe communiste républicain et citoyen.

L’amendement n° 79 rectifié bis est ainsi libellé :

Après l’article 34

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après le premier alinéa de l’article L. 1434-8 du code de la santé publique, il est inséré un alinéa ainsi rédigé:

« Dans les zones où cette évaluation fait apparaître que l’offre de soins conventionnée de premiers recours est particulièrement élevée, toute nouvelle installation de médecins est suspendue. »

L’amendement n° 71 rectifié bis est ainsi libellé :

Après l’article 34

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après l’article L. 1434-8 du code de la santé publique, il est inséré un article L. 1434-8-1 ainsi rédigé :

« Art. L. 1434-8-1. – Ce zonage est établi en fonction de critères qui prennent en compte :

« 1° La densité, le niveau d’activité et l’âge des professionnels de santé ;

« 2° La part de la population qui est âgée de plus de soixante-quinze ans ;

« 3° La part des professionnels de santé qui exercent dans une maison de santé ou un centre de santé ;

« 4° L’éloignement des centres hospitaliers ;

« 5° La part des professionnels de santé qui sont autorisés à facturer des dépassements d’honoraires.

« Ce zonage est soumis pour avis à la conférence régionale de santé. »

La parole est à Mme Isabelle Pasquet, pour présenter ces deux amendements.

Mme Isabelle Pasquet. L’article L. 1434-8 du code de la santé publique prévoit que le schéma régional d’organisation des soins, le SROS, détermine les zones dans lesquelles le niveau de l’offre de soins médicaux est particulièrement élevé.

Cet article, qui résulte de l’adoption de la loi HPST, prévoit des mesures destinées à remédier aux difficultés que nous connaissons du fait de la dégradation de la démographie médicale. Ces difficultés tiennent moins au faible nombre de médecins qu’à leur inégale répartition territoriale et disciplinaire. En effet, les médecins sont nombreux, mais ils sont inégalement répartis sur le territoire. Or l’article L. 1434-8 ne définit pas les critères selon lesquels est établi ce zonage et renvoie au SROS.

La définition de ces zones est pourtant très importante puisqu’elle déclenche les aides financières mentionnées notamment dans l’arrêté du 22 septembre 2011 portant approbation de la convention nationale des médecins généralistes et spécialistes.

C’est pourquoi nous proposons, dans l’amendement n° 71 rectifié bis d’adopter une définition plus précise, tenant compte des difficultés particulières que rencontrent nos concitoyens pour accéder aux soins, soit en raison de la distance géographique qui existe entre les patients potentiels et les centres hospitaliers, soit en raison du nombre de professionnels qui pratiquent des dépassements d’honoraires.

Par ailleurs, pour les infirmières et infirmiers libéraux, le mécanisme d’autorisation administrative d’installation est identique à celui que nous proposons dans notre amendement n° 79 rectifié bis. Ce qui a pu être accepté par les infirmiers et les infirmières, dans l’intérêt des patients, doit pouvoir l’être, nous en sommes convaincus, par les médecins.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

M. Yves Daudigny, rapporteur général de la commission des affaires sociales. L’amendement n° 79 rectifié bis vise à suspendre toute installation de médecin dans les zones où l’offre de soins est particulièrement élevée ; il s’inspire des exemples des conventions conclues par les infirmiers libéraux et, plus récemment, par les masseurs-kinésithérapeutes. J’ai d’ailleurs évoqué ces deux conventions dans mon rapport.

Les auteurs de cet amendement vont cependant plus loin que ces deux conventions puisqu’ils souhaitent interdire l’installation, et pas seulement le conventionnement. La rédaction proposée interdirait de compenser un départ par une nouvelle installation, ce qui obligerait à prévoir des révisions fréquentes du zonage pour éviter des évolutions trop violentes.

La pyramide des âges des médecins est actuellement assez défavorable : l’idée de nos collègues doit donc être creusée et explorée, mais la commission estime qu’elle formulée ici avec trop de rigueur. Par ailleurs, l’adoption d’une telle mesure dépasserait peut-être le cadre d’un simple projet de loi de financement de la sécurité sociale.

Pour toutes ces raisons, la commission demande le retrait de ces amendements ; à défaut, elle émettrait un avis défavorable, même si elle partage la préoccupation de leurs auteurs.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Nora Berra, secrétaire d’État. L’avis du Gouvernement est défavorable. En effet, ces amendements remettent en cause le principe de la liberté d’installation des médecins. Or le Gouvernement est davantage enclin à recourir à l’incitation, plus appropriée, car elle permet de recueillir l’adhésion des médecins : nous préférons en effet travailler avec eux plutôt que contre eux.

Vous connaissez certaines de ces mesures incitatives : les aides à l’installation, mais aussi l’option « démographie médicale » et l’option « santé solidarité territoriale », qui ont été intégrées à la convention médicale.

L’enjeu n’est pas l’interdiction des installations dans les zones sur-denses, mais plutôt la dynamisation des zones sous-médicalisées. La solution consiste à inciter les médecins à s’installer dans ces dernières zones.

M. le président. Madame Pasquet, les amendements nos 79 rectifié bis et 71 rectifié bis sont-ils maintenus ?

Mme Isabelle Pasquet. Oui, monsieur le président.

M. le président. La parole est à Mme Nathalie Goulet, pour explication de vote.

Mme Nathalie Goulet. Il m’arrive d’être extrêmement favorable à des mesures coercitives, je l’ai prouvé, mais celle qui nous est proposée me semble totalement décalée par rapport au sujet. Je ne pourrai donc malheureusement pas la voter.

Cette question mériterait d’être abordée à l’occasion de l’examen d’un autre texte. Certes, nous avons discuté récemment la proposition de loi de notre collègue Jean-Pierre Fourcade, que j’ai eu l’honneur de ne pas voter…

Nous devrions étudier ce problème dans sa globalité, ce qui ne peut se faire à l’occasion de la discussion d’un projet de loi de financement de la sécurité sociale. Le Sénat a déjà eu de nombreux débats sur la démographie médicale : nos avis sont nettement partagés, certains d’entre nous penchant pour les mesures coercitives et d’autres préférant les mesures incitatives.

Je ne suis ni médecin, ni pharmacien, ni professionnel de santé, mais je suis un malade en puissance, j’ai des enfants et des petits-enfants et je suis toujours très inquiète, lorsqu’ils se trouvent chez moi, me demandant comment un jeune enfant qui se blesse peut être soigné dans un département aussi sous-médicalisé. Et mon inquiétude est évidemment partagée par de très nombreux habitants de l’Orne.

J’espère qu’un débat constructif pourra avoir prochainement lieu sur ce sujet, qui permettra d’adopter de vraies mesures.

M. le président. La parole est à M. Alain Milon, pour explication de vote.

M. Alain Milon. Il est évident que nous ne voterons pas cet amendement parce qu’il interdit carrément l’installation des médecins dans des zones sur-denses, en prétextant qu’une telle mesure est appliquée aux kinésithérapeutes et aux infirmiers. Il convient de préciser que les syndicats de ces professions ont signé une convention et des accords en ce sens : il s’agit d’un acte volontaire. Si cet amendement était adopté, l’interdiction serait l’expression de la volonté de l’État, et non de celle des médecins.

Mme Annie David, président de la commission des affaires sociales. Ce qui est proposé, c’est une suspension, par définition provisoire, pas une interdiction absolue !

M. Alain Milon. Par ailleurs, ce genre d’interdiction, prétendument justifiée par le fait que certaines zones sont sur-dotées, serait absolument dramatique pour l’avenir. Aujourd'hui, on nous demande de le faire pour les médecins. Et demain, faudra-t-il aussi le faire pour les commerçants, puis pour les habitants ? C’est la liberté qui est en jeu, purement et simplement !

M. le président. Je mets aux voix l’amendement n° 79 rectifié bis.

(L’amendement n’est pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l’amendement n° 71 rectifié bis.

(L’amendement n’est pas adopté.)

M. le président. L’amendement n° 276, présenté par Mmes Lepage et Conway Mouret, MM. Leconte, Yung et les membres du groupe socialiste, apparentés et groupe Europe Écologie Les Verts rattaché, est ainsi libellé :

Après l’article 34

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Les citoyens français, résidents à l’étranger, qui ont obtenu leur diplôme de médecine dans leur pays de résidence, sont autorisés à préparer leur spécialisation en qualité de faisant fonction d’interne partout en France comme leurs condisciples étrangers.

La parole est à Mme Claudine Lepage.

Mme Claudine Lepage. Cet amendement vise à mettre fin à une discrimination frappant les médecins français qui ont obtenu leur diplôme dans un pays ne faisant pas partie de l’Union européenne.

Il importe de préciser que nous ne parlons pas ici de jeunes gens qui, pour une raison ou une autre, auraient décidé de partir faire leurs études à l’étranger. Les jeunes médecins que nous évoquons ici sont des citoyens français dont la famille réside hors de France, et parfois depuis plusieurs générations.

La plupart d’entre eux, une fois le baccalauréat obtenu, ont entamé leurs études sur place. En effet, il n’est pas complètement saugrenu, pour des parents, de préférer voir leurs enfants de dix-sept ou dix-huit ans demeurer, au moins quelques années encore, dans leur pays de résidence, plutôt que de les voir s’envoler à des milliers de kilomètres. L’argument financier joue également un grand rôle, particulièrement dans la période de crise économique mondiale que nous vivons aujourd’hui.

La possibilité de parfaire leur formation en France en y présentant, dans ce cadre, leur candidature à des postes de « faisant fonction d’interne » apparaît souvent d’une logique évidente à ces étudiants, comme à leur famille, d’autant que leurs condisciples étrangers, qui préparent le même diplôme, en ont, eux, la possibilité.

Pourtant, les étudiants français titulaires d’un diplôme étranger de médecine obtenu hors de l’Union européenne se trouvent bien dans une sorte de no man’s land juridique : étant Français, ils ne peuvent prétendre à un diplôme de formation médicale spécialisée ou à un diplôme de formation médicale spécialisée approfondie et, n’ayant pas de diplôme français, ils ne peuvent s’inscrire en DES.

On marche vraiment sur la tête, car ces formations ont bel et bien été conçues dans le but de permettre aux médecins à diplôme extracommunautaire de compléter leur formation avant de retourner exercer la médecine dans leur pays d’origine. Et c’est bien l’objectif de la grande majorité des jeunes médecins français dont je parle.

Je vous demande donc de remédier à cette absurdité en adoptant cet amendement.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

M. Yves Daudigny, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Cet amendement vise à permettre aux ressortissants français ayant obtenu un diplôme de médecine à l’étranger d’être nommé en qualité de « faisant fonction d’interne ». Or l’article R. 6153-42 du code de la santé publique permet de désigner comme « faisant fonction d’interne » les médecins « titulaires d’un diplôme […] permettant l’exercice de la médecine dans le pays d’obtention ou d’origine qui effectuent des études en France », ainsi que les étudiants en médecine ressortissants d’un État européen ayant validé les six premières années d’études médicales.

Les auteurs de cet amendement, qui a fait l’objet d’une longue discussion en commission, soulèvent une difficulté bien réelle, mais la rédaction qu’ils proposent nous paraît peu précise par rapport au droit en vigueur. Avant d’émettre un avis, je souhaiterais connaître la position du Gouvernement.

M. le président. Quel est, donc, l’avis du Gouvernement ?

Mme Nora Berra, secrétaire d’État. L’avis du Gouvernement est défavorable.

En effet, l’accès à la spécialisation est subordonnée au suivi de la procédure d’autorisation d’exercice, la PAE, à laquelle ont accès l’ensemble des titulaires d’un diplôme de médecine extracommunautaire, qu’ils soient ressortissants français ou non. Il n’y a donc pas de rupture d’égalité entre les médecins français titulaires d’un diplôme étranger extracommunautaire et les médecins étrangers titulaires de l’un de ces diplômes.

Les ressortissants français qui connaissent cette situation ont accès à la PAE. Les professionnels lauréats de l’épreuve de vérification des connaissances incluse dans cette procédure, sous réserve de validation des activités hospitalière effectuées, peuvent accéder à la spécialisation en France.

D’autres dispositifs existent, qui concernent plus particulièrement les médecins étrangers et sont conçus dans le seul but de permettre aux médecins d’origine extracommunautaire de compléter leur formation avant de retourner exercer la médecine dans leur pays.

M. le président. Quel est, maintenant, l’avis de la commission ?

M. Yves Daudigny, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Au vu des éléments fournis par Mme la secrétaire d’État, je demande à l’auteur de cet amendement de bien vouloir le retirer.

M. le président. Madame Lepage, l’amendement n° 276 est-il maintenu ?

Mme Claudine Lepage. Oui, monsieur le président.

M. le président. Je mets aux voix l’amendement n° 276.

(L’amendement n’est pas adopté.)