Allez au contenu, Allez à la navigation

Séance du 10 novembre 2011 (compte rendu intégral des débats)

M. Jean-Louis Lorrain. J’apprécie que le débat ne soit pas corporatiste et que nous puissions nous retrouver sur un certain nombre de points.

L’objectif est de trouver une solution afin que chacun soit en mesure, en cas de besoin, de rencontrer une personne compétente susceptible de s’occuper de lui, de le traiter en tant que sujet.

Certes, nous pouvons tenir un discours passéiste lié à nos pratiques professionnelles qui consistaient à faire une vingtaine de visites par jour et à travailler jusqu’au samedi soir. Mais les temps ont complètement changé et il nous faut savoir l’accepter.

Là encore, il ne s’agit pas de stigmatiser qui que soit. La féminisation de la profession permet une autre forme de rapports avec le malade et modifie profondément la pratique de la médecine.

La formation donne lieu à des investissements lourds. Mais on voit un certain nombre de praticiens cesser d’exercer à l’arrivée de la quarantaine pour se tourner vers d’autres activités professionnelles ou vers des tâches de nature plutôt administrative.

Toutes ces évolutions sociologiques nous obligent à nous adapter et à faire preuve d’imagination.

Notre rôle est de faciliter la vie des généralistes, afin de leur permettre de se recentrer sur ce qui constitue véritablement leur fonction. Voilà ce qu’ils apprécieraient particulièrement.

Par exemple, pour ce qui concerne la coordination en matière de maintien à domicile, il est possible de développer une véritable technologie, en s’appuyant, notamment, sur le secteur associatif, les collectivités et les ARS, ce qui permettrait de soulager les praticiens.

En menant une vraie politique dans ce domaine, on peut réussir, selon moi, à rendre la profession attractive, et pas seulement pour les médecins roumains ! Expérimentons, observons, mettons en place une meilleure coordination et rêvons d’un secteur aux pratiques différentes, en créant, notamment, une interface entre le médico-social et le sanitaire.

Il importe également, selon moi, de s’intéresser à la formation des médecins, pour transformer la culture médicale. Notre société, en effet, permet désormais de passer directement de l’écoute du patient à l’acte. On ne touche plus, on n’a plus le temps, on passe directement du symptôme à l’imagerie cérébrale. Une véritable refonte culturelle est nécessaire, notamment pour les jeunes médecins, qui doivent réapprendre la pratique centrée sur le sujet. Ne l’oublions pas, les sciences humaines attirent fortement tous ceux qui s’intéressent aux autres, à l’humain ou, tout simplement, aux citoyens qui les entourent.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 119 rectifié.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi, après l'article 33.

Articles additionnels après l'article 33
Dossier législatif : projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2012
Article additionnel après l'article 33 bis

Article 33 bis (nouveau)

Le premier alinéa de l’article L. 162-16-4 du code de la sécurité sociale est complété par une phrase ainsi rédigée :

« Lorsque la fixation du prix ne tient pas compte principalement de l’amélioration du service médical rendu apportée par le médicament, tel que fixé par la commission mentionnée à l’article L. 5123-3 du code de la santé publique, le Comité économique des produits de santé doit motiver sa décision auprès de cette commission. »

M. le président. L'amendement n° 332, présenté par M. Daudigny, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Alinéa 2

Rédiger ainsi cet alinéa :

« Lorsque la fixation du prix du médicament est fondée sur une appréciation de l’amélioration du service médical rendu différente de celle de la commission mentionnée à l’article L. 5123-3 du code de la santé publique, le Comité économique des produits de santé fait connaître à la commission les motifs de son appréciation. »

La parole est à M. le rapporteur général.

M. Yves Daudigny, rapporteur général de la commission des affaires sociales. L’article 33 bis tend à apporter un réel progrès dans la fixation des prix des médicaments. Il a en effet pour objet de contraindre le Comité économique des produits de santé à motiver sa décision lorsque le prix qu’il fixe pour un médicament, après appréciation du service médical rendu, ne tient pas compte de l’avis donné par la commission de la transparence de la Haute Autorité de santé.

Cet article souffrait cependant d’imprécisions rédactionnelles que le présent amendement vise à corriger. Ce faisant, la rédaction proposée renforce la sécurité juridique et la portée du dispositif prévu.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Nora Berra, secrétaire d'État. Favorable.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 332.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'article 33 bis, modifié.

(L'article 33 bis est adopté.)

Article 33 bis (nouveau)
Dossier législatif : projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2012
Article 34

Article additionnel après l'article 33 bis

M. le président. L'amendement n° 13, présenté par M. Daudigny, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Après l’article 33 bis

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Les rémunérations forfaitaire et à la performance, mentionnées à l’article 25 de la convention médicale des médecins généralistes et spécialistes conclue le 26 juillet 2011 et approuvée par arrêté le 22 septembre 2011, ne peuvent bénéficier qu’aux médecins qui appliquent les tarifs opposables dans le cadre de l’article 34 de la convention.

La parole est à M. le rapporteur général.

M. Yves Daudigny, rapporteur général de la commission des affaires sociales. La convention médicale conclue le 26 juillet dernier a commencé à briser ce que l’on peut qualifier de tabou : la rémunération des médecins ne dépendra plus complètement des actes qu’ils effectuent.

En proposant le contrat d’amélioration des pratiques individuelles, le CAPI, la CNAM avait engagé, sur la base du volontariat, cette réforme, qui a rencontré un grand succès.

D’autres professionnels de santé seront progressivement concernés par cette évolution. Avec le présent PLFSS, c’est le cas des pharmaciens.

Il s’agit, au fond, de rémunérer les pratiques plus vertueuses au regard de la santé publique et des comptes sociaux. Concrètement, la convention prévoit de compléter la rémunération à l’acte par deux nouvelles ressources : premièrement, un forfait permettant de rémunérer certaines activités comme la prise en charge ou l’accompagnement de pathologies chroniques et les tâches administratives ; deuxièmement, une part relative à la performance, versée en fonction de l’atteinte d’objectifs de santé publique et d’efficience.

Or cette nouvelle enveloppe de rémunération pourra, aux termes de la convention, bénéficier à l’ensemble des médecins, qu’ils respectent ou non les tarifs opposables.

La commission a estimé que, dans le cadre contraint des finances publiques, il était nécessaire, pour privilégier l’exercice médical sans dépassement d’honoraires, de réserver cette nouvelle rémunération aux médecins exerçant en secteur 1.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Nora Berra, secrétaire d'État. Monsieur le rapporteur général, le Gouvernement est défavorable à cet amendement.

Comme vous l’avez dit, la rémunération à l’acte est complétée par un dispositif issu de la convention négociée entre les professionnels de santé et l’assurance maladie. Il s’agit d’instaurer une rémunération à la performance, qui repose sur des critères de qualité des prestations en termes de santé publique. Il ne paraît donc pas opportun de réserver ce dispositif aux seuls médecins exerçant en secteur 1.

La diversification des modes de rémunération permettra de valoriser la profession et d’optimiser les pratiques. Par conséquent, la rémunération à la performance s’inscrit pleinement dans la maîtrise médicalisée des dépenses de santé. En effet, une plus grande mobilisation en amont, c'est-à-dire au niveau de la prévention, nous permettra de dépenser moins à celui de la prise en charge des maladies. La création d’une rémunération à la performance répond donc à une exigence de plus grande qualité et de plus grande sécurité des soins, conformément aux objectifs de santé publique.

Tous les médecins participant à une telle recherche de qualité au bénéfice des patients, il semble peu opportun d’opérer entre eux la distinction que vous proposez. Par ailleurs, pourquoi revenir sur le résultat d’une concertation entre les professionnels de santé et l’assurance maladie ?

M. le président. La parole est à Mme Catherine Génisson, pour explication de vote.

Mme Catherine Génisson. Je souhaite remercier M. le rapporteur général de présenter cet amendement dans un contexte où, faut-il le rappeler, nos concitoyens en situation précaire renoncent de plus en plus souvent aux soins, comme l’attestent un certain nombre de rapports, émanant du Secours populaire ou du Secours catholique, mais aussi du Gouvernement.

Dès lors qu’il s’agit de favoriser les médecins pratiquant le tarif opposable, toutes les mesures, selon moi, sont judicieuses.

Par ailleurs, la rémunération à la performance a le mérite de mettre en évidence le fait que nous soutenons la médecine libérale, intrinsèquement liée au paiement à l’acte.

Il reste que, nous en convenons tous, pour un certain nombre de tâches, le paiement à l’acte ne permet pas de reconnaître de façon satisfaisante l’implication du praticien. Vous avez cité, monsieur le rapporteur général, le travail administratif et la prise en charge des pathologies au long cours. J’évoquerai pour ma part le suivi des soins palliatifs, qui nécessitent un investissement psychologique très important et, finalement, peu d’actes techniques.

Pour toute une série d’actes, il convient de réfléchir à une diversification en matière de reconnaissance de l’activité médicale.

Pour autant, il n’est pas question de fonctionnariser les médecins en ne les payant plus à l’acte ; c’est une évidence, mais il convient d’y insister. Je pense notamment à ceux qui interviennent dans les maisons médicales et les maisons de santé, lesquelles sont pourtant très largement subventionnées par les collectivités locales.

Si les nouvelles générations de médecins demandent que leur métier soit mieux reconnu, leur position à cet égard évolue, M. Lorrain l’a dit. En effet, à leur sortie de la faculté, un certain nombre de généralistes s’orientent non pas vers une médecine libérale, mais vers une médecine salariée. Nombre de jeunes médecins, qui ne souhaitent pas la suppression du paiement à l’acte, sont favorables à une diversification de leur rémunération.

M. le président. La parole est à M. Alain Milon, pour explication de vote.

M. Alain Milon. Je suis complètement d’accord avec Mme Génisson. En effet, seuls 10 % des docteurs en médecine qui sortent de la faculté s’installent en libéral. Les autres s’orientent soit vers le remplacement, soit vers les médecines salariées, soit vers l’hôpital.

Cependant, quand on demande aux étudiants en médecine les raisons de leur faible attrait pour l’exercice libéral, leurs réponses s’éloignent de votre analyse, madame Génisson. Le phénomène tient aux assurances, qui coûtent cher, à la responsabilité, qui est très importante, et au temps de travail, bien supérieur à celui d’autres catégories de la population.

Cela étant dit, l’amendement n° 13 m’amène à poser une question qui pourra paraître un peu… bête : le Parlement a-t-il le droit de s’immiscer dans une convention signée entre des partenaires, alors qu’il les a lui-même autorisés à travailler dans un tel cadre et à rester libres pour ce qui concerne la mise en place des mesures contenues dans ladite convention ?

Mme Catherine Génisson. C’est ce que nous allons faire tout à l’heure avec le secteur optionnel !

M. Alain Milon. Dans ces conditions, une convention est-elle encore valable ? Ne serait-il pas préférable de l’approuver purement et simplement ?

M. le président. La parole est à M. le rapporteur général.

M. Yves Daudigny, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Je vous apporterai trois éléments de réponse, monsieur Milon.

Premièrement, en ayant fait introduire l’article 34 nonies par l’Assemblée nationale, le Gouvernement a lui-même entendu modifier une disposition envisagée dans le cadre d’une convention.

Deuxièmement, toute convention doit recevoir une base législative. Par conséquent, notre démarche respecte la légalité.

Troisièmement, au-delà des arguments déjà présentés en faveur de l’adoption de cet amendement, j’estime que celui-ci adressera un formidable signe à l’ensemble des médecins généralistes du secteur 1, qui constituent la base de notre système de santé sur l’ensemble du territoire.

Nous le savons, ces médecins, qu’ils exercent à la campagne – un milieu que je connais mieux – ou dans certains quartiers urbains, ont des conditions de travail difficiles. Leurs journées sont très longues, ils sont surchargés. Par ailleurs, le temps qu’ils consacrent à l’exercice médical proprement dit est quelquefois réduit parce qu’ils doivent aussi en consacrer à d’autres tâches. De plus, ils ont souvent le sentiment d’être oubliés ou mal reconnus. C’est à eux que nous souhaitons adresser un signe avec cet amendement.

M. le président. La parole est à Mme la secrétaire d'État.

Mme Nora Berra, secrétaire d'État. La rémunération à la performance est une rémunération parallèle au mode de rémunération classique. Elle repose, je l’ai dit tout à l’heure, sur des critères identifiés de santé publique. Pour améliorer les pratiques, c'est-à-dire développer la prévention, prescrire des génériques, surveiller les schémas vaccinaux chez les enfants – on a pu observer, en ce début d’année, les dégâts causés par la rougeole sur certaines générations non vaccinées –, on choisit de rémunérer les médecins en fonction de critères de qualité.

Or cela concerne tous les médecins ! Vous avez parlé de signal, monsieur le rapporteur général. Eh bien, moi, je considère que l’adoption de cet amendement, qui vise à réserver la rémunération à la performance aux médecins exerçant en secteur 1, serait un très mauvais signal ! Comme si les médecins du secteur 2 n’avaient pas leur part dans la conduite de pratiques vertueuses !

M. le président. La parole est à M. Gérard Roche, pour explication de vote.

M. Gérard Roche. Je suis d’accord pour envoyer, comme l’a dit Yves Daudigny, un signe très fort aux médecins du secteur 1 en leur réservant l’exclusivité de ces nouvelles rémunérations, mais à condition de ne les en faire bénéficier que s’ils s’engagent à entrer dans un service de garde sur leur territoire !

M. le président. La parole est à Mme Catherine Deroche, pour explication de vote.

Mme Catherine Deroche. Je ne voterai pas cet amendement.

Comme Mme la secrétaire d’État, je ne comprends pas pourquoi, s’agissant d’actes qui doivent être pratiqués de la même façon par tous les médecins, quel que soit le secteur pour lequel ils ont opté, il faudrait prévoir des modalités différentes d’incitation à la performance et de rémunération forfaitaire.

S’il faut adresser un signal, il faut l’adresser aussi aux médecins du secteur 2 ; exception faite, bien entendu, de ceux qui pratiquent des dépassements d’honoraires exorbitants ; mais ceux-là représentent une part infime de la population médicale.

Pour moi, tous les médecins doivent bénéficier de la même façon des stipulations de la convention.

M. le président. La parole est à M. Alain Houpert, pour explication de vote.

M. Alain Houpert. Je ne vois pas pourquoi un signe positif devrait être envoyé seulement aux médecins du secteur 1.

La plupart des médecins du secteur 2 – dont je ne fais pas partie – pratiquent des honoraires tout à fait modérés et justifiés par le fait qu’ils habitent dans des « beaux quartiers ». D’ailleurs, je connais peu de médecins du secteur 1 dans le quartier du Sénat…

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 13.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi, après l'article 33 bis.

Article additionnel après l'article 33 bis
Dossier législatif : projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2012
Articles additionnels après l’article 34

Article 34

Le I de l’article 44 de la loi n° 2007-1786 du 19 décembre 2007 de financement de la sécurité sociale pour 2008 est ainsi modifié :

1° Au premier alinéa, le mot : « cinq » est remplacé par le mot : « six » ; 

2° Il est ajouté un alinéa ainsi rédigé :

« Les conventions conclues entre l’assurance maladie et les professionnels de santé ainsi que l’accord national visé à l’article L. 162-32-1 du code de la sécurité sociale peuvent prévoir, à compter du 1er janvier 2014, la rémunération de l’exercice pluriprofessionnel sur la base des résultats de l’évaluation des expérimentations. »

M. le président. L'amendement n° 76 rectifié, présenté par M. Watrin, Mmes Cohen et David, M. Fischer et les membres du groupe communiste républicain et citoyen, est ainsi libellé :

Après l'alinéa 2

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

…° Le premier alinéa est complété par les mots : «, et à la condition d’appliquer les tarifs opposables » ;

La parole est à Mme Isabelle Pasquet.

Mme Isabelle Pasquet. Cet amendement nous conduit à reprendre, madame la secrétaire d’État, un débat que nous avons déjà eu à l’occasion de l’examen de la loi HPST, puis de la proposition de loi du sénateur Fourcade, qui l’a modifiée : il s’agit de la conditionnalité des aides publiques au respect des tarifs opposables.

L’article 44 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2008 a créé des expérimentations portant sur de nouveaux modes de rémunération des professionnels de santé ou de financement des centres de santé et des maisons de santé, complétant le paiement à l’acte.

Nous sommes naturellement favorables à l’expérimentation de modes de rémunération complémentaires au paiement à l’acte puisque nous considérons que celui-ci n’est plus adapté à la médecine dont les patients ont aujourd’hui besoin. D’ailleurs, nous plaidons depuis de nombreuses années en faveur de la création d’une rémunération forfaitaire tenant compte du nombre de patients, de leurs spécificités sociales, médicales et sanitaires et, surtout, de critères qualitatifs.

Dans la mesure où l’expérimentation en cours est financée par des fonds publics – plus précisément, par des cotisations sociales –, nous considérons qu’elle doit être réservée aux professionnels respectant les tarifs opposables. Nos concitoyens ne comprendraient pas – et comment leur donner tort ? – qu’on subventionne, surtout dans une période de crise, des médecins qui pratiquent une véritable discrimination tarifaire.

Faudrait-il, sous prétexte que nous sommes dans une phase de développement des maisons et des pôles de santé, renoncer à imposer le respect des tarifs opposables ? Nous ne le pensons pas du tout !

Les maisons de santé n’ont de sens pour les patients que si elles permettent l’accès de toutes et tous aux soins. Accepter de financer les dépassements d’honoraires, c’est accepter de financer des renoncements aux soins !

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

M. Yves Daudigny, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Il s’agit là d’un sujet délicat puisque cet amendement tend à conditionner l’expérimentation en cours de nouveaux modes de financement des maisons de santé au respect des tarifs opposables. Je comprends bien l’intention de ses auteurs, mais son adoption rendrait nécessaire une révision des actuelles expérimentations et de toutes les conventions déjà signées.

Si l’on peut partager l’esprit de cet amendement, son application semble difficile. En outre, la question des dépassements d’honoraires fera certainement l’objet d’une remise à plat globale. Ces deux considérations me conduisent à m’en remettre à la sagesse de notre assemblée.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Nora Berra, secrétaire d'État. L’avis est défavorable.

Il est proposé de réserver l’expérimentation de nouveaux modes de rémunération aux structures pratiquant les tarifs opposables.

Il faut savoir quelle est la priorité ! Selon moi, elle est tout simplement de faire en sorte que l’on puisse, le plus rapidement possible, harmoniser l’offre de soins à l’échelle du territoire.

Faut-il réserver les maisons de santé pluridisciplinaires à une seule catégorie de médecins ? À mes yeux, ce n’est pas la question qui se pose aujourd’hui. La priorité nationale est de trouver des professionnels qui s’installent dans les zones sous-médicalisées, et peu importe qu’ils soient en secteur 2. Réjouissons-nous de voir des médecins venir dans les zones à faible densité médicale, plutôt que de chercher à mettre des freins à leur installation !

S’agissant des 150 conventions qui ont été signées, comme l’a indiqué le rapporteur général, les remettre en cause donnerait un coup d’arrêt à la dynamique qui s’est amorcée, à l’heure où, au contraire, nous avons besoin de la voir monter en puissance.

L’adoption de cet amendement priverait les maisons de santé situées dans des zones dépourvues de médecins de la possibilité d’avoir recours à des professionnels du secteur 2 ; le problème de l’accès aux soins dans les zones sous-médicalisées s’en trouverait fatalement aggravé.

M. le président. La parole est à M. Gérard Roche, pour explication de vote.

M. Gérard Roche. En tant que médecin, je ne comprends pas pourquoi des conventions continuent d’être signées dans les zones sur-denses. En limitant le nombre de ces conventions, on favoriserait l’installation de médecins dans les zones en sous-densité. Pourquoi, madame la secrétaire d'État, une mesure aussi simple n’est-elle pas mise en œuvre ?

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 76 rectifié.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'article 34.

(L'article 34 est adopté.)

Article 34
Dossier législatif : projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2012
Article 34 bis (nouveau) (début)

Articles additionnels après l’article 34

M. le président. Je suis saisi de six amendements faisant l'objet d'une discussion commune.

Les quatre premiers sont identiques.

L'amendement n° 166 rectifié bis est présenté par M. Revet et Mme Kammermann.

L'amendement n° 187 rectifié est présenté par M. Houpert.

L'amendement n° 223 rectifié est présenté par M. Milon, Mmes Bouchart et Bruguière, M. Cardoux, Mmes Cayeux et Debré, M. Dériot, Mme Deroche, MM. Fontaine et Gilles, Mme Giudicelli, M. Gournac, Mmes Hummel et Jouanno, MM. Laménie, Lorrain et Pinton, Mme Procaccia et MM. Savary et Villiers.

L'amendement n° 307 rectifié bis est présenté par M. Barbier, Mme Escoffier, MM. Mézard, Collin et Fortassin, Mme Laborde et M. Vendasi.

Ces quatre amendements sont ainsi libellés :

Après l'article 34

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le premier alinéa de l’article L. 162-15 du code de la sécurité sociale est complété par une phrase ainsi rédigée :

« Les organisations nationales les plus représentatives des établissements de santé publics et privés sont auditionnées dans le cadre de la négociation entre l’Union nationale des caisses d’assurance maladie et les organisations syndicales représentatives des professionnels de santé concernés dès lors que les dispositions conventionnelles négociées sont susceptibles de comporter des incidences sur le financement et le fonctionnement des établissements de santé. »

La parole est à M. Charles Revet, pour présenter l’amendement n° 166 rectifié bis.

M. Charles Revet. L’existence de domaines communs aux établissements et aux professionnels de santé justifie des participations croisées.

Les dépenses hospitalières, par exemple, constituent un champ commun. De fait, si la maîtrise médicalisée des dépenses de santé, s’agissant notamment des prescriptions de médicaments et de transports, repose à l’évidence sur les établissements de santé, elle concerne aussi les professionnels prescripteurs.

La mise en place de processus croisés s’intègre parfaitement dans certains dispositifs existants. C’est ainsi que les syndicats médicaux ont été consultés pour la mise en œuvre de la tarification à l’activité, notamment pour l’intégration des dispositifs médicaux implantables.

Pourtant, la négociation des conventions et avenants relatifs notamment à la classification commune des actes médicaux, la CCAM, est aujourd’hui conduite par l’UNCAM avec les seuls représentants des professionnels libéraux.

Bien que le contenu de ces conventions puisse avoir une incidence importante sur le fonctionnement et le financement des établissements de santé, les fédérations qui les représentent ne sont pas associées à leur négociation.

En 2007, par exemple, l’avenant n° 24 à la convention médicale relative aux actes de radiologie a été conclu entre les radiologues libéraux et l’UNCAM et a conduit à une baisse des forfaits techniques de scanners et d’IRM. Or ces forfaits sont, dans une large majorité, perçus par les établissements de santé eux-mêmes, qui supportent les coûts d’acquisition des appareils.

Aussi apparaît-il nécessaire d’associer les fédérations hospitalières aux négociations conventionnelles concernant les établissements de santé qu’elles représentent. Permettons-leur, à tout le moins, d’être auditionnées lors de ces négociations !

M. le président. La parole est à M. Alain Houpert, pour présenter l'amendement identique n° 187 rectifié.

M. Alain Houpert. Il est défendu, monsieur le président.

M. le président. La parole est à M. Alain Milon, pour présenter l'amendement identique n° 223 rectifié.

M. Alain Milon. Il a été excellemment défendu par M. Revet.

Je constate que nous avons, au sein du même groupe, déposé séparément trois amendements identiques. Sans doute aurait-il mieux valu nous concerter pour n’en déposer qu’un seul…

M. le président. La parole est à Mme Françoise Laborde, pour présenter l'amendement n° 307 rectifié bis.

Mme Françoise Laborde. Il a été admirablement défendu, monsieur le président. Je ne veux pas prolonger inutilement nos débats !

M. le président. L'amendement n° 151 rectifié, présenté par M. Le Menn, Mmes Alquier, Archimbaud et Campion, MM. Carvounas et Cazeau, Mmes Claireaux et Demontès, M. Desessard, Mmes Duriez, Génisson et Ghali, MM. Godefroy, Jeannerot, Labazée et J.C. Leroy, Mmes Meunier, Printz et Schillinger, MM. Teulade, Vergoz et les membres du groupe Socialiste, Apparentés et groupe Europe Écologie Les Verts rattaché, est ainsi libellé :

Après l’article 34

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

À la première phrase du dernier alinéa de l’article L. 162-15 du code de la sécurité sociale, après les mots : « pour avis à l’Union nationale des organismes d’assurance maladie complémentaire », sont insérés les mots : « et aux fédérations nationales représentatives des établissements de santé et des établissements et services médico-sociaux ».

La parole est à M. Jacky Le Menn.

M. Jacky Le Menn. Il est important que les mesures conventionnelles ayant des répercussions importantes sur le pilotage et la gestion des établissements sanitaires ou médico-sociaux puissent faire l’objet d’un avis préalable des fédérations hospitalières et médico-sociales représentatives, du secteur public comme du secteur privé, dans le cadre des concertations à l’issue desquelles le ministre chargé de la sécurité sociale est appelé à se prononcer – par approbation tacite ou opposition expresse.

Dans le passé, de multiples exemples ont témoigné de l’intérêt qu’une telle disposition aurait pu avoir, s’agissant notamment de la CCAM et de ses évolutions.

L’année 2011 a apporté une illustration parfaite des difficultés qui naissent de l’absence d’une vision d’ensemble et d’une approche coordonnée au plan national : un protocole d’accord a été conclu par l’UNCAM avec les syndicats représentatifs des infirmiers libéraux, dont les conséquences sont importantes pour les services d’hospitalisation à domicile et les services de soins infirmiers à domicile, les SSIAD, qui coopèrent souvent avec les infirmiers libéraux.

La FEHAP, la Fédération hospitalière de France, la Fédération hospitalière privée, la FNEHAD et UNICANCER ont adressé, le 7 juillet 2011, un courrier commun au directeur général de la CNAMTS, qui ne leur a d’ailleurs pas répondu à ce jour, pour s’étonner de l’absence totale de concertation avec les fédérations hospitalières représentatives et les services de la direction générale de l’offre de soins.

Pour ce qui concerne les SSIAD, seize organisations – Adessa à domicile, ADMR, AD-PA, APF, Croix-Rouge française, Familles rurales, FEHAP, FHF, FNAAP/CSF, FNADEPA, FNMF, GIHP, UNA, UNASSI, UNCCAS et UNIOPSS – ont cosigné, le 25 juillet 2011, une lettre similaire au directeur général de la CNAMTS. Celle-ci est également restée sans réponse et aucun contact n’a été pris avec ses auteurs, qui s’étonnaient de l’absence totale de concertation au sujet des conséquences organisationnelles et économiques du protocole conclu sur les conditions de fonctionnement des SSIAD.

Pis : lors d’une réunion technique portant sur le projet de réforme de la tarification des SSIAD, des représentants de la direction générale de la cohésion sociale ont fait savoir que le protocole conclu par la CNAMTS n’engageait que celle-ci. Les conditions conventionnelles de la collaboration entre les SSIAD et la CNAMTS seraient pourtant mécaniquement changées, ce qui aurait des répercussions directes sur les charges de fonctionnement des premiers.

Le présent amendement vise à prévoir une saisine pour avis des fédérations, publiques comme privées, et des services concernés préalablement à l’agrément du ministre chargé de la sécurité sociale.

Mais il s’agit là seulement d’un ajustement ponctuel. Plus généralement, la question posée est celle de la cohérence et de l’unité du pilotage national des soins et de l’accompagnement médico-social, au moment où une unification a été réalisée à l’échelon régional.