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Séance du 14 novembre 2011 (compte rendu intégral des débats)

M. Jacky Le Menn. Les travaux actuellement menés par le ministère des solidarités et de la cohésion sociale relativement à la réforme de la tarification des services de soins infirmiers à domicile, SSIAD, pour personnes âgées et personnes handicapées mentionnés aux 6° et 7° du I de l’article L. 312-1 du code de l’action sociale et des familles souffrent de l’absence d’une base législative indispensable, support de la mise en application d’un système d’allocation de ressources ajusté selon les besoins en soins requis des patients et l’état de dépendance des personnes accueillies.

Le mode d’allocation de ressources modulé en fonction de l’état des personnes accueillies a été introduit dans le secteur des établissements pour personnes âgées dépendantes à partir de l’article L. 314-9 du code de l’action sociale et des familles, qui consacre le référentiel PATHOS, mentionné au deuxième alinéa du III de l’article 46 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2006, et la grille AGGIR, mentionnée à l’article L. 232-2 du même code, comme des éléments de modulation des montants déterminés dans le cadre de la tarification.

En conséquence, une disposition législative analogue doit absolument être adoptée par le Parlement préalablement à la publication d’un décret organisant la nouvelle tarification, s’agissant des services de soins infirmiers à domicile et de toute autre catégorie de structures dont les modalités de détermination des montants de tarification s’effectueraient dans une logique analogue.

Bien évidemment, pour préparer une réforme tarifaire de cette importance, qui amplifierait, tout en en renforçant la cohérence, la politique de maintien et soutien à domicile des personnes âgées et des personnes handicapées, il convient que le décret tarifaire soit publié très en amont de la date de mise en œuvre effective, afin qu’il puisse être expliqué aux professionnels.

Par ailleurs, l’article additionnel que nous proposons d’insérer prévoit, dans la continuité des annonces faites par Mme la ministre, que les modalités de la tarification de ces services seront précisées par décret en Conseil d’État avant le 1er janvier 2014, sur la base des résultats de l’étude nationale de coût réalisée par la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie, CNSA, dans le cadre des missions qui lui sont confiées à l’article L. 14-10-1 du code de l’action sociale et des familles. En effet, dès lors qu’une réforme tarifaire introduit des éléments de modulation des tarifs sur la base des services rendus à une population donnée, elle doit reposer sur des critères de coûts objectifs et légitimes déterminés à partir d’un échantillon exhaustif de structures et d’un recueil de données construits et validés selon une méthodologie scientifique, ou du moins heuristique.

Il y a lieu de signaler que, deux ans après l’adoption de cette disposition législative prévoyant la réalisation d’une étude nationale de coût par la CNSA, sa mise en œuvre n’a même pas débuté, s'agissant tant des SSIAD que des EHPAD, ou encore des structures pour enfants et adultes handicapés.

M. le président. L'amendement n° 266, présenté par M. Revet et Mme Kammermann, est ainsi libellé :

Après l’article 37

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

La section 2 du chapitre IV du titre Ier du livre III du code de l’action sociale et des familles est complétée par un article L. 314-9-1 ainsi rédigé :

« Art. L. 314-9-1. - Au plus tard le 1er janvier 2014, les montants des éléments de tarification des services de soins infirmiers à domicile mentionnés aux 6° et 7° du I de l’article L. 312-1 sont modulés selon les besoins en soins requis de la personne prise en charge ainsi que son état évalué au moyen de la grille nationale mentionnée à l’article L. 232-2.

« La grille nationale mentionnée à l’article L. 232-2 est adaptée ou complétée en tant que de besoin pour correspondre aux situations spécifiques relevant des services visés au 7° du I de l’article L. 312-1. 

« Les montants des éléments de tarification des services de soins infirmiers à domicile mentionnés aux 6° et 7° du I de l’article L. 312-1 tiennent compte des caractéristiques des services et des prestations servies, ainsi que des sujétions financières spécifiques qui modifient de manière manifeste, permanente et substantielle les coûts de fonctionnement desdits services.

« L’évaluation des besoins en soins requis des personnes accueillies est réalisée par l’infirmier coordonnateur du service, sur la base des grilles nationales visées aux deux premiers alinéas et arrêtées par les ministres chargés de la sécurité sociale, des personnes âgées et des personnes handicapées, après avis du Comité national de l’organisation sanitaire et sociale, du Conseil national consultatif des personnes handicapées, du Comité national des retraités et personnes âgées et du conseil de la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie.

« Le recueil des besoins en soins mentionnés aux alinéas précédents est réalisé selon une périodicité et dans des conditions fixées par décret en Conseil d’État.

« Les modalités de fixation de la tarification des services de soins infirmiers à domicile mentionnés aux 6° et 7° du I de l’article L. 312-1 qui intègrent les éléments de modulation précisés aux trois premiers alinéas sont déterminées par un décret en Conseil d’État. Ce décret précise notamment les différentes dépenses médico-sociales prises en compte pour cette catégorie de services, sur la base des résultats d’une étude nationale relative à l’analyse des différents coûts menée par la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie, dans le cadre de ses missions fixées au 11° du I de l’article L. 14-10-1. »

Cet amendement n'est pas soutenu.

Quel est l’avis de la commission sur l’amendement n° 152 rectifié ?

M. Ronan Kerdraon, rapporteur. Cet amendement vise à poser les bases d’un nouveau mode de tarification des SSIAD, en prenant en compte les besoins en soins et l’état de dépendance des personnes concernées. La commission ne peut qu’y être favorable.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Il y a au moins un point sur lequel je suis d’accord avec MM. Le Menn et Kerdraon : la nécessité de réformer la tarification des SSIAD. Toutefois, les mesures que vous proposez, messieurs, seraient contre-productives – c’est le moins qu’on puisse dire.

Les travaux relatifs à la tarification des SSIAD sont en cours. Le modèle de tarification actuellement testé a fait l’objet d’une longue concertation avec les professionnels concernés, et est le fruit d’une enquête réalisée auprès de l’ensemble des SSIAD.

Ce processus de réforme est long, je le sais. Il a débuté en 2007 et a donné lieu à un très grand nombre de réunions avec les acteurs du secteur, en particulier les fédérations représentant les SSIAD.

L’enquête lancée en octobre 2010 – il y a un an, donc – a permis de recueillir les données d’activité de la quasi-totalité des SSIAD existants – 1 859 sur 2 131 – et de tester le modèle construit. Les résultats ont été présentés à la fin du mois de juillet dernier aux fédérations concernées. À l’issue de cette présentation, qui visait également à recueillir les impressions des fédérations, un certain nombre d’observations ont été faites : pénalisation de certains services de taille importante ou situés en zone urbaine ; souhait d’une meilleure prise en compte du temps de transport.

Les échanges se poursuivent donc afin de procéder aux ajustements techniques de l’équation tarifaire permettant de faciliter la prise en charge des patients dont les traitements sont les plus lourds, et de laisser, pour une partie de la dotation, une marge d’adaptation aux spécificités locales. Ce travail doit s’achever dans le courant de l’année 2012.

Les différents amendements que vous proposez occultent complètement le travail effectué en ce moment avec les acteurs du secteur, avec les fédérations, alors même qu’il s’agit d’un sujet extrêmement complexe.

Par ailleurs, parler de besoins en soins requis n’est pas forcément la bonne solution.

En effet, les travaux ont montré que le GIR moyen pondéré soins, le GMPS –, qui agrège le GIR moyen pondéré, GMP, et le PATHOS moyen pondéré, PMP – ne permettait d’expliquer que 9 % des variations de coût existant entre les différents patients pris en charge dans les SSIAD. Ce sont les acteurs du secteur qui l’affirment.

Par ailleurs, le remplissage d’outils estimant le besoin en soins requis ne va pas sans poser des problèmes. De fait, les SSIAD comportent non pas des médecins coordonnateurs, mais des infirmiers et infirmières coordonnateurs, qui ne sont pas formés à l’utilisation d’outils aussi complexes.

C'est pourquoi le modèle de tarification retenu ne fait pas référence à des soins requis mais à des niveaux de déficience ou de dépendance traduisant des états pathologiques : diabète, incontinence urinaire ou fécale, déficience des membres inférieurs, par exemple. Ces items ont fait l’objet de très longs travaux avec les représentants des SSIAD, et notamment les professionnels de terrain, afin de vérifier leur pertinence et leur caractère discriminant.

Je suis donc vraiment très défavorable à l’amendement n° 152 rectifié, monsieur Le Menn, même si je partage vos intentions. En effet, cet amendement vient « percuter » tout le travail accompli par les acteurs de terrain.

M. le président. La parole est à M. Gérard Dériot, pour explication de vote.

M. Gérard Dériot. Je souhaite exprimer le soutien apporté par le groupe UMP à la démarche entreprise. Il n’en demeure pas moins que, comme vous venez de le rappeler, madame la ministre, il faut prendre le temps de la concertation avec les acteurs du secteur. C'est pourquoi nous voterons contre cet amendement, même si nous sommes d’accord sur le principe.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 152 rectifié.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi, après l'article 37.

L'amendement n° 214, présenté par Mme Dini, MM. J.L. Dupont, Marseille, Roche, Vanlerenberghe et les membres du groupe de l'Union Centriste et Républicaine, est ainsi libellé :

Après l’article 37

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le code de l’action sociale et des familles est ainsi modifié :

1° La section 2 du chapitre IV du titre Ier du livre III est complétée par un article L. 314-9-1 ainsi rédigé :

« Art. L. 314-9-1. – Les services de soins infirmiers à domicile et les services d’aide et d’accompagnement à domicile mentionnés aux 6° et 7° du I de l’article L. 312-1 peuvent créer un service polyvalent de prévention, d’aide et de soins à domicile.

« Le service polyvalent de prévention, d’aide et de soins à domicile est autorisé conjointement par le directeur général de l’agence régionale de santé et le président du conseil général.

« Le service polyvalent d’aide et de soins à domicile est financé dans le cadre d’une convention pluriannuelle par : 

« 1° Un forfait global relatif aux soins déterminé dans les conditions prévues à l’article L. 314-9-1, fixé par arrêté du directeur de l’agence régionale de santé ;

« 2° Un forfait globalisé prévu au X de l’article L. 314-1, fixé par arrêté du président du conseil général ; 

« 3° Un forfait global afférent aux prestations relatives à la prévention et aux missions d’intérêt général, en application de l’article L. 313-12-3, dont la liste et les modalités de financement sont fixées par décret. »

2° Après l'article L. 313-6, il est inséré un article L. 313-6-1 ainsi rédigé :

« Art. L. 313-6-1. – Sans préjudice des articles L. 7231-1 et L. 7232-1 du code du travail, pour pouvoir prendre en charge des bénéficiaires de l’aide sociale, des allocataires de l’allocation personnalisée d’autonomie ou des bénéficiaires de la prestation de compensation du handicap, les services d’aide et d’accompagnement à domicile non médicalisés doivent obtenir une autorisation du président du conseil général de leur département d’implantation dans les conditions précisées au présent chapitre. »

3° L’article L. 314-1 est complété par un X ainsi rédigé :

« X. – Selon des règles et des modalités fixées par décret, les services d’aide et d’accompagnement à domicile mentionnés à l’article L. 313-6-1 sont tarifés par le président du conseil général sous la forme d’un forfait globalisé dans le cadre d’un contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens prévu à l’article L. 313-12-3.

« Ce contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens constitue un acte de mandatement au sens de la directive européenne 2006/123/CE du Parlement européen et du Conseil du 12 décembre 2006 relatif aux services dans le marché intérieur. Il est conclu entre le président du conseil général du département d’implantation du service et l’organisme gestionnaire du service ou la personne morale mentionnée à l’article L. 313-12-1. »

4° La section 3 du chapitre III du titre Ier du livre III est complétée par un article L. 313-12-3 ainsi rédigé :

« Art. L. 313-12-3. – I. – Le contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens prévu au X de l’article L. 314-1 précise notamment :

« 1° Le nombre annuel de personnes prises en charge, lequel prend en compte les facteurs sociaux et environnementaux et pour les services d’aide et d’accompagnement à domicile relevant du 6° du I de l’article L. 312-1 de la grille nationale mentionnée à l’article L. 232-2 ;

« 2° Le plafonnement des heures effectuées en dehors des temps d’interventions directs au domicile des personnes prises en charge;

« 3° Les objectifs de qualification des personnels prenant en compte les conditions techniques de fonctionnement des services d’aide et d’accompagnement à domicile définies par décret pris en application du II de l’article L. 312-1, et le classement pour les services d’aide et d’accompagnement à domicile relevant du 6° du I du même article L. 312-1 dans la grille nationale mentionnée à l’article L. 232-2;

« 4° Les missions d’intérêt général, notamment en matière de prévention de la maltraitance, de prévention de la précarité énergétique, d’éducation et de prévention en matière de santé, de prévention des accidents domestiques, à assurer en lien avec les organismes compétents sur leur territoire d’intervention ;

« 5° La participation en tant qu’opérateur du schéma régional de prévention prévu aux articles L. 1434-5 et L. 1434-6 du code de la santé publique et par conventionnement avec les organismes de protection sociale complémentaire et les fonds d’action sociale facultative des caisses de sécurité sociale aux actions d’aide au retour et au maintien à domicile à la suite d’une hospitalisation.

« II. – Le forfait globalisé mentionné au X de l’article L. 314-1 est évalué au regard des objectifs fixés en application du I du présent article.

« Un arrêté ministériel définit et encadre les coûts de structure.

« III. – Chaque année, un dialogue de gestion est organisé par les parties signataires afin de mesurer l’atteinte des objectifs, d’analyser les écarts et, si nécessaire, de réajuster les objectifs et les moyens dans le cadre d’un avenant au contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens.

« IV. – Les modalités d’application du présent article sont fixées par décret. »

La parole est à Mme Muguette Dini.

Mme Muguette Dini. L’objet de cet amendement est de simplifier les règles de création des services polyvalents d’aide et de soins à domicile, SPASAD, ainsi que de conforter leur mission de prévention, en particulier en intégrant cette dimension de leur action à leur dénomination légale.

Les débats relatifs à la dépendance ont mis en évidence l’intérêt de telles structures en termes de coordination de la prise en charge des personnes âgées dépendantes. Créés par un décret du 25 juin 2004, les SPASAD apportent une véritable plus-value, tant pour les usagers que pour les structures : aux usagers, ils offrent une prise en charge globale, avec un interlocuteur unique ; pour les gestionnaires, ils permettent une mutualisation des locaux et de certaines fonctions support, ainsi qu’une meilleure politique sociale pour l'ensemble des salariés.

Pour autant, cette formule ne se développe pas assez sur le terrain. Cela se comprend, puisque les SPASAD dépendent de deux autorités en charge de l’autorisation, de la tarification et du contrôle – l’agence régionale de santé, ARS, et le conseil régional –, auxquelles ils présentent deux budgets distincts répondant à deux logiques tarifaires distinctes.

L’objet du présent amendement est de favoriser la création de SPASAD par une simplification de leur régime juridique, tarifaire et budgétaire. Cet amendement prévoit un régime juridique plus attractif pour les gestionnaires de service, et permet de mieux répondre aux besoins multidimensionnels des personnes en perte d’autonomie : prévention, aides humaines à la vie quotidienne, soins à domicile.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

M. Ronan Kerdraon, rapporteur. Cet amendement vise tout d'abord à favoriser la création de SPASAD. Le développement de ces services polyvalents va dans le sens du décloisonnement que nous appelons tous de nos vœux afin d’améliorer la prise en charge des personnes en perte d’autonomie, via un renforcement de la prévention et une priorité accordée au maintien à domicile.

L'amendement n° 214 prévoit également de refonder la tarification des services d’aide à domicile non médicalisés.

Ces services traversent une période extrêmement difficile. Le Gouvernement a annoncé une aide d’urgence de 50 millions d'euros qui sera prélevée, si nous avons bien compris, sur des crédits budgétaires prévus pour lutter contre l’exclusion. Les associations s’inquiètent des modalités de prise en charge de ce fonds. En tout état de cause, sa création n’apportera pas de réponse structurelle à la crise de l’aide à domicile.

L’amendement présenté par Mme Dini substitue un forfait global, dans le cadre d’un contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens, à la tarification horaire actuelle, qui a montré ses limites. Ce nouveau mode de tarification a fait l’objet d’un accord entre l’Assemblée des départements de France et la quasi-totalité des intervenants de l’aide à domicile. La commission estime que cette initiative doit être confortée, et c'est pourquoi elle a émis un avis de sagesse très favorable.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Cet amendement comporte en fait deux mesures différentes, qui dépassent largement l’objet décrit.

Cet amendement prévoit tout d'abord un nouveau mode de financement des SPASAD, par trois forfaits : un forfait global relatif aux soins, un forfait globalisé prévu par l’article L. 314-1 du code de l’action sociale et des familles, et un forfait global afférent aux prestations relatives à la prévention et aux missions d’intérêt général. Or l’amendement n’indique aucune source de financement potentielle, alors même que la mission des SPASAD est élargie à la prévention.

Cet amendement prévoit également la modification des modalités de tarification des services d’aide et d’accompagnement à domicile, SAAD, à travers les dispositions suivantes : l’obligation faite à ces services prenant en charge des bénéficiaires de l’allocation personnalisée d’autonomie, APA, de la prestation de compensation du handicap, PCH, ou de l’aide sociale, d’obtenir une autorisation du président du conseil général – les services agréés, dont les services privés commerciaux seraient donc exclus ; la tarification de ces services par le président du conseil général sous la forme d’un forfait globalisé dans le cadre d’un contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens – il s'agit de la proposition de l’Assemblée des départements de France.

Pour la tarification des services polyvalents d’aide et de soins à domicile, cette proposition est prématurée, comme je m’en suis d’ailleurs, en quelque sorte, déjà expliquée.

D’une part, si une réflexion doit être entreprise sur le dispositif, notamment pour en favoriser le développement, elle doit évidemment l’être au regard des travaux menés en ce moment sur les CIAD, les centres d’information et d’accueil départementaux, et les SAAD, les services d’accompagnement et d’aide à domicile : la réflexion ne saurait être compartimentée.

D’autre part, assigner à ce dispositif qui a déjà des difficultés à mener à bien ses missions des objectifs supplémentaires en termes de prévention est également prématuré, car c’est à l’évidence charger la barque.

S’agissant de la réforme de la tarification des services d’accompagnement et d’aide à domicile, l’amendement vise à imposer la proposition de réforme de l’Assemblée des départements de France, proposition dont je me permets de vous rappeler qu’elle ne fait pas consensus, monsieur Kerdraon. L’ADMR ne représente tout même pas rien dans le secteur de l’aide à domicile et vous ne pouvez pas faire comme si elle n’avait pas refusé de signer la convention proposée par l’ADF !

M. Yves Daudigny, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Elle n’est pas non plus en totale opposition !

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Vous pouvez avoir votre avis sur l’ADMR, monsieur Daudigny, mais, moi, je prends acte de son refus !

Sur ce sujet complexe, nous souhaitons procéder à des expérimentations que nous proposons de « sécuriser » juridiquement dans le cadre du projet de loi de finances.

J’ai à cet égard demandé à Bérengère Poletti, votre collègue député, de réfléchir à des évolutions du mode d’allocation des services autorisés et agréés. Sur la base de ses travaux, nous construirons un cahier des charges de ces expérimentations en concertation avec l’ADF et le secteur de l’aide à domicile.

Je veux vous rassurer, monsieur Kerdraon, s’agissant du fonds d’urgence de 50 millions d'euros pour les services à domicile : nous n’entendons justement pas mener la politique de Gribouille qui consisterait à faire de ce fonds une sorte de guichet ouvert où les services en difficulté viendraient se servir, ce qui conduirait inévitablement, les mêmes causes produisant les mêmes effets, à le mettre en péril.

Il s’agit bien d’un fonds de restructuration qui accompagne, sous l’égide des agences régionales de santé et des conseils généraux concernés, une entreprise de réflexion sur les causes à l’origine des difficultés des services à domicile.

Ces causes, on s’en aperçoit à travers les études que nous avons faites, sont extrêmement multiples et peuvent en outre s’additionner : taille trop faible des services, difficultés de gestion, non pas pour tous, mais pour certains… Des anomalies – je ne les citerai pas ici, car il est inutile de stigmatiser tel ou tel service – ont même été constatées, de même que la dérive de certains services à domicile qui effectuent des prestations ne relevant pas de ce secteur mais bien du service infirmier à domicile.

Nous devons analyser ces causes, les diagnostiquer, remettre les services sur le droit chemin, les aider, bien sûr, dans cette démarche. C’est donc bien une réforme de fond qui est menée et, pour toutes ces raisons, je ne suis pas favorable à l’amendement de Mme Dini.

M. le président. La parole est à Mme Muguette Dini, pour explication de vote.

Mme Muguette Dini. J’ai bien entendu vos explications, madame la ministre, sur cet amendement que je vais retirer, mais qui avait aussi comme objet de donner l’alerte sur la complexité de la situation…

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Elle est complexe, c’est certain !

Mme Muguette Dini. … et sur la nécessité de la simplifier au plus vite.

M. le président. L'amendement n° 214 est retiré.

Je suis saisi de deux amendements faisant l'objet d'une discussion commune.

L'amendement n° 33 rectifié, présenté par M. Kerdraon, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Après l’article 37

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L’article L. 314-12 du code de l’action sociale et des familles est ainsi modifié :

1° Au premier alinéa, les mots : « d’hébergement pour personnes âgées dépendantes » sont remplacés par les mots : « et les services médico-sociaux relevant du I de l’article L. 312-1 » ;

2° Aux deuxième, troisième et quatrième alinéas, après les mots : « l’établissement », sont insérés les mots : « ou le service ».

La parole est à M. Ronan Kerdraon, rapporteur.

M. Ronan Kerdraon, rapporteur. L’article 7 de la loi du 10 août 2011 modifiant certaines dispositions de la loi HPST a modifié l’article L. 314-12 du code de l’action sociale et des familles afin de préciser que les professionnels libéraux intervenant dans les EHPAD sont présumés ne pas être liés par un contrat de travail avec l'établissement.

Cette précision était apparue nécessaire dans la mesure où certaines URSSAF avaient requalifié ces interventions en tant qu’activités salariées soumises aux charges sociales afférentes. Toutefois, son champ d’application se limite aux EHPAD.

La commission propose d’étendre cette clarification à l’ensemble des établissements et services sociaux et médico-sociaux.

M. le président. L'amendement n° 215 rectifié, présenté par Mme Dini, MM. J.L. Dupont, Marseille, Roche, Vanlerenberghe et les membres du groupe de l'Union Centriste et Républicaine, est ainsi libellé :

Après l’article 37

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L’article L. 314-12 du code de l'action sociale et des familles est ainsi modifié :

1° Le premier alinéa est complété par les mots : « et les services de soins infirmiers à domicile relevant du 6° du I de l’article L. 312-1 » ;

2° Aux troisième et quatrième alinéas, après le mot : « établissement », sont insérés les mots : « ou le service ».

La parole est à Mme Muguette Dini.

Mme Muguette Dini. Cet amendement repose sur un argumentaire très proche de celui de M. le rapporteur.

La proposition de loi « Fourcade » a institué la présomption selon laquelle les interventions des professionnels médicaux et paramédicaux libéraux en EHPAD ne relèvent pas d’un contrat de travail, et donc pas d’une requalification en salariat avec les charges sociales et fiscales afférentes.

Cette disposition doit aussi pouvoir s’appliquer dans les autres établissements et services sociaux et médicosociaux qui font appel à des interventions de professionnels médicaux et paramédicaux libéraux.