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Séance du 14 novembre 2011 (compte rendu intégral des débats)

M. le président. Quel est l’avis de la commission sur l’amendement n° 215 rectifié ?

M. Ronan Kerdraon, rapporteur. L’amendement de Mme Dini a bien le même objet que celui de la commission, mais, sur un plan strictement rédactionnel, ce dernier nous paraît plus précis puisqu’il vise aussi bien les établissements que les services dans tous les alinéas de l’article L. 314-12 du code de l’action sociale et des familles.

Nous demandons donc à Mme Dini de bien vouloir retirer son amendement au profit de l’amendement n° 33 rectifié.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement sur ces deux amendements ?

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Sur le plan rédactionnel, l’amendement de Mme Dini me convient mieux. (Sourires sur le banc des commissions.) Inutile d’en sourire, madame la présidente : je peux avoir mon avis sur ce point. Aussi, si M. le rapporteur acceptait de retirer l’amendement n° 33 rectifié, je donnerais un avis favorable sur l’amendement n° 215 rectifié. Mais, mesdames, messieurs les sénateurs, ne vous faites pas d’illusion : il s’agit d’un pur cavalier social et je m’étonnerais, dans les deux cas, que cette affaire puisse prospérer… (Sourires sur les travées de l’UMP et de l’UCR.)

M. le président. Monsieur le rapporteur, l'amendement n° 33 rectifié est-il retiré ?

M. Ronan Kerdraon. Non, je le maintiens, monsieur le président.

M. le président. La parole est à Mme Catherine Procaccia, pour explication de vote.

Mme Catherine Procaccia. J’ai vraiment le sentiment que ne voter aucun amendement sur lequel Mme la ministre aura émis un avis favorable est devenu une question de principe. Nous n’étions pas habitués à des positionnements aussi politiques à la commission des affaires sociales ! Mme la ministre vient d’émettre un avis favorable sur un amendement et, évidemment, la commission maintient l’autre ! Je suis étonnée d’une telle attitude.

M. le président. La parole est à M. Ronan Kerdraon, rapporteur.

M. Ronan Kerdraon, rapporteur. Nous n’allons pas disserter pendant des heures sur ces amendements, mais en tout cas, madame Procaccia, ne voyez pas malice dans ce qui n’est tout simplement que le maintien par la commission de son amendement !

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 33 rectifié.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi, après l'article 37, et l’amendement n° 215 rectifié n’a plus d’objet.

Articles additionnels après l’article 37 (priorité)
Dossier législatif : projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2012
Article 37 ter (priorité)

Article 37 bis (nouveau) (priorité)

I. – Des expérimentations peuvent être menées, à compter du 1er janvier 2012 et pour une période n’excédant pas cinq ans, dans le cadre de projets pilotes mettant en œuvre de nouveaux modes d’organisation des soins destinés à optimiser les parcours de soins des personnes âgées en risque de perte d’autonomie en prévenant leur hospitalisation, en gérant leur sortie d’hôpital et en favorisant la continuité des différents modes de prise en charge sanitaires et médico-sociaux.

Les expérimentations sont mises en œuvre par convention entre les agences régionales de santé, les organismes locaux d’assurance maladie, ainsi que les professionnels de santé, les établissements hospitaliers et les établissements sociaux et médico-sociaux volontaires.

Le cahier des charges des expérimentations est arrêté par les ministres chargés de la santé, des affaires sociales et de la sécurité sociale.

II. – Pour la mise en œuvre des expérimentations mentionnées au I et portant sur de nouveaux modes de coordination des soins pour prévenir l’hospitalisation et gérer la sortie d’hôpital des personnes âgées en risque de perte d’autonomie, il peut être dérogé aux règles de facturation et de tarification mentionnées aux articles L. 162-5, L. 162-9, L. 162-11, L. 162-12-2, L. 162-12-9, L. 162-14, L. 162-14-1 et L. 162-32-1 du code de la sécurité sociale en tant qu’ils concernent les tarifs, honoraires, rémunérations et frais accessoires dus aux professionnels de santé par les assurés sociaux et par l’assurance maladie, aux 1°, 2°, 6° et 9° de l’article L. 321-1 du même code en tant qu’ils concernent les frais couverts par l’assurance maladie, à l’article L. 162-2 du même code en tant qu’il concerne le paiement direct des honoraires par le malade et aux articles L. 322-2 et L. 322-3 du même code, relatifs à la participation de l’assuré aux tarifs servant de base au calcul des prestations.

Les dépenses à la charge de l’ensemble des régimes obligatoires de base d’assurance maladie qui résultent de ces expérimentations sont prises en compte dans l’objectif national de dépenses d’assurance maladie mentionné au 3° du D du I de l’article L.O. 111-3 du même code.

III. – Les agences régionales de santé, les collectivités territoriales, les organismes de sécurité sociale, les mutuelles régies par le code de la mutualité, les institutions de prévoyance régies par le livre IX du code de la sécurité sociale ou par le livre VII du code rural et de la pêche maritime et les entreprises régies par le code des assurances associés aux projets pilotes transmettent et partagent les informations qu’ils détiennent dans la stricte mesure de leur utilité pour la connaissance et le suivi du parcours des personnes âgées en risque de perte d’autonomie incluses dans les projets pilotes. Ces informations peuvent faire l’objet d’un recueil à des fins d’évaluation ou d’analyse des pratiques ou des activités de soins et de prévention.

IV. – En vue d’une généralisation, une évaluation annuelle de ces expérimentations, portant notamment sur la patientèle prise en charge, le nombre de professionnels de santé qui y prennent part et sur les dépenses afférentes aux soins qu’ils ont effectués ainsi que sur la qualité de ces soins, est réalisée par les agences régionales de santé en liaison avec les organismes locaux d’assurance maladie et les établissements hospitaliers participant aux expérimentations. Cette évaluation est transmise au Parlement avant le 1er octobre.

M. le président. L'amendement n° 236, présenté par M. Milon, Mmes Bouchart et Bruguière, M. Cardoux, Mmes Cayeux et Debré, M. Dériot, Mme Deroche, MM. Fontaine et Gilles, Mme Giudicelli, M. Gournac, Mmes Hummel, Jouanno et Kammermann, MM. Laménie, Lorrain et Pinton, Mme Procaccia et MM. Savary et Villiers, est ainsi libellé :

I. - Alinéas 1 et 4

Après le mot :

hospitalisation,

insérer les mots :

en établissement de santé avec hébergement

II. – Alinéa 7, première phrase

Après les mots :

la patientèle prise en charge,

insérer les mots :

les modalités de cette prise en charge,

La parole est à M. Alain Milon.

M. Alain Milon. Le présent amendement vise à préciser l’article 37 bis.

En effet, si à juste raison le texte vise à éviter des hospitalisations avec hébergement à des personnes âgées qui peuvent être déstabilisées par cette rupture avec leur environnement habituel, il laisse supposer que toutes les formes d’hospitalisation sont à éviter.

Or, depuis la loi HPST, existent des formes d’hospitalisation qui sont sans hébergement et qui de ce fait ne présentent pas les inconvénients de l’hospitalisation conventionnelle pour cette population fragile. Ainsi en est-il de l’hospitalisation à domicile, qui permet de pratiquer, au domicile ou à son substitut tels que les EHPAD, des soins de type hospitalier.

Cette précision permet de rappeler aux personnels des EHPAD que cette possibilité existe et mérite d’être développée.

Il est à noter que le Haut conseil pour l’avenir de l’assurance maladie, dans son rapport du 23 juin 2011, positionne l’hospitalisation à domicile comme l’un des moyens d’optimiser les parcours de soins entre EHPAD et hôpital pour les personnes âgées atteintes de pathologies lourdes.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

M. Ronan Kerdraon, rapporteur. La commission a entendu Mme Catherine Procaccia : elle donne un avis favorable à l’amendement de M. Milon. (Sourires.)

Mme Muguette Dini. Ce n’est pas juste ! (Nouveaux sourires.)

M. Ronan Kerdraon, rapporteur. Cet amendement précise en effet utilement que les expérimentations prévues ont vocation à prévenir l’hospitalisation avec hébergement, et non pas toute forme d’hospitalisation, afin de souligner l’intérêt du développement de l’hospitalisation à domicile.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Claude Greff, secrétaire d'État auprès de la ministre des solidarités et de la cohésion sociale, chargée de la famille. Je remercie M. Milon d’avoir déposé cet amendement, auquel le Gouvernement est favorable.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 236.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. Je constate que cet amendement a été adopté à l'unanimité des présents.

L'amendement n° 356, présenté par M. Kerdraon, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

I. - Alinéa 2

Remplacer les mots :

et les établissements sociaux et médico-sociaux

par les mots :

, les établissements sociaux et médico-sociaux et les collectivités territoriales

II. - Alinéa 7, première phrase :

Remplacer les mots :

les agences régionales de santé en liaison avec

par les mots :

la Haute Autorité de santé, en liaison avec les agences régionales de santé,

La parole est à M. Ronan Kerdraon, rapporteur.

M. Ronan Kerdraon, rapporteur. Cet article 37 bis, qui a été inséré à l’Assemblée nationale, se situe dans la droite ligne des observations du Haut conseil pour l’avenir de l’assurance maladie dans sa contribution au débat sur la dépendance des personnes âgées. Il s’agit en effet de mieux coordonner les différents modes de prise en charge à domicile, en établissements et, le cas échéant, en hospitalisation.

La commission soutient la démarche consistant à expérimenter de nouveaux modes d’organisation des soins, mais son amendement vise à apporter deux précisions.

Tout d’abord, il tend à permettre l’association des collectivités territoriales volontaires à ces expérimentations. Nous pensons, bien entendu, aux conseils généraux, mais aussi aux centres communaux d’action sociale.

Ensuite, nous proposons de confier à la Haute autorité de santé plutôt qu’aux seules ARS l’évaluation des expérimentations. Il entre en effet dans les missions de la Haute autorité de santé de promouvoir les bonnes pratiques et le bon usage des soins afin d’améliorer leur qualité, en établissements comme en médecine de ville.

Par ailleurs, nous nous interrogeons sur la latitude dont disposeront les ARS pour conduire les expérimentations.

Nous souhaiterions en outre des précisions de la part du Gouvernement, car l’article prévoit certaines dérogations aux règles habituelles de rémunération et de tarification. Par exemple, sera-t-il possible de financer sur des crédits hospitaliers de fonctionnement des places d’hébergement temporaire en EHPAD dans le cadre des sorties d’hospitalisation, ce qui paraît aller dans le sens de la logique des expérimentations ?

Autre question : sera-t-il possible de rémunérer un hôpital pour l’intervention de médecins gériatres hospitaliers auprès de professionnels du secteur de la médecine de ville ?

En d’autres termes, nous souhaiterions savoir jusqu’où ira le décloisonnement des enveloppes financières, qui est le corollaire indispensable du décloisonnement des prises en charge.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Claude Greff, secrétaire d'État. Le Gouvernement souhaite limiter le nombre des acteurs qui porteront les expérimentations afin de préserver le caractère opérationnel de celles-ci.

L’expérimentation est aujourd'hui basée sur le référentiel de la Haute autorité de santé. Encourager les ARS à s’en inspirer me semble être une bonne chose et il me paraît nécessaire de s’appuyer sur l’expertise de la Haute autorité de santé dans la conduite de l’évaluation des expérimentations.

Quant à l’association d’organismes externes, je tiens à dire que nous devons, certes, nous concerter, mais nous devons aussi aller plus vite.

Votre amendement, monsieur le rapporteur, ralentirait les choses, et c’est pourquoi j’y suis défavorable.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 356.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'article 37 bis, modifié.

(L'article 37 bis est adopté.)

Article 37 bis (nouveau) (priorité)
Dossier législatif : projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2012
Article additionnel après l'article 37 ter (priorité)

Article 37 ter (priorité)

Avant le 30 juin 2012, le Gouvernement remet au Parlement un rapport sur les charges fiscales et sociales résultant des différentes obligations législatives et réglementaires auxquelles sont soumis les établissements d’hébergement de personnes âgées dépendantes et les services de soins infirmiers à domicile en fonction de leur statut juridique. – (Adopté.)

Article 37 ter (priorité)
Dossier législatif : projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2012
Article 38 (priorité)

Article additionnel après l'article 37 ter (priorité)

M. le président. L'amendement n° 34, présenté par M. Kerdraon, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Après l’article 37 ter

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le second alinéa de l'article L. 315-19 du code de l'action sociale et des familles est remplacé par huit alinéas ainsi rédigés :

« 1° Les établissements publics sociaux et médico-sociaux peuvent déroger à l'obligation de dépôt auprès de l'État pour les fonds qui proviennent :

« a) Des dépôts de garantie reçus des résidents ;

« b) Des fonds déposés par les résidents ;

« c) Des recettes des activités annexes ;

« d) Des recettes d'hébergement perçues du résident dans la limite d'un mois des recettes de l'espèce.

« Les placements sont effectués en titres nominatifs, en titres pour lesquels est établi le bordereau de référence nominative prévu à l'article L. 211-9 du code monétaire et financier ou en valeurs admises par la Banque de France en garantie d'avance.

« Les produits financiers réalisés sont affectés en réserves des plus-values nettes afin de financer les opérations d'investissement ;

« 2° Les décisions mentionnées au 1° du présent article et au III de l'article L. 1618-2 du code général des collectivités territoriales relèvent de la compétence du directeur de l'établissement public social et médico-social qui informe chaque année le conseil d'administration des résultats des opérations réalisées. »

La parole est à M. Ronan Kerdraon, rapporteur.

M. Ronan Kerdraon, rapporteur. Cet amendement vise à assouplir les possibilités de gestion de trésorerie des établissements publics sociaux et médico-sociaux. Ceux-ci peuvent en effet disposer d’une trésorerie importante, du fait notamment des règlements des prix de journée effectués en début de mois par leurs résidents. Or la rigidité des dispositions applicables rend cette trésorerie improductive, alors même que ces établissements sont confrontés à des besoins d’investissement pour se mettre aux normes de sécurité et améliorer la qualité de la prise en charge. En la matière, les établissements publics de santé bénéficient, eux, d’une plus grande souplesse de gestion.

L’amendement tend à autoriser ces établissements, dans des conditions très encadrées, à placer la trésorerie provenant des dépôts de garantie reçus des résidants, des fonds déposés par les résidants, des recettes des activités annexes et des recettes d’hébergement perçues du résidant dans la limite d'un mois des recettes de l'espèce. D’une part, ces placements ne pourront être effectués qu’en titres nominatifs ou en valeurs admises par la Banque de France. D’autre part, ces opérations seront réalisées sous le contrôle des comptables publics, en application du principe de séparation entre l’ordonnateur et le comptable. En outre, les produits financiers réalisés seraient obligatoirement affectés à des opérations d’investissement.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Claude Greff, secrétaire d'État. Actuellement, la liberté de placement des établissements publics dans le secteur sanitaire ne concerne que le produit des recettes issues de leur activité subsidiaire et non l’ensemble des ressources dont ils bénéficient. La mise en œuvre de cette proposition ne paraît donc pas opportune.

Monsieur le rapporteur, pensez-vous pertinent de confier une nouvelle mission aux établissements publics ? Placer des fonds requiert une expertise : il serait donc nécessaire de recruter, et ce au détriment du personnel de soins. En outre, cela pourrait inciter les établissements à diriger leurs dispositions financières vers des emprunts toxiques. (M. le rapporteur général de la commission des affaires sociales s’exclame.) On peut l’imaginer. Ce serait ainsi les mettre en danger.

C'est la raison pour laquelle le Gouvernement demande le retrait de cet amendement ; à défaut, il émettra un avis défavorable.

M. le président. Monsieur le rapporteur, l'amendement n° 34 est-il maintenu ?

M. Ronan Kerdraon, rapporteur. Madame la secrétaire d'État, si je comprends parfois les motivations qui animent le Gouvernement, sur ce sujet, votre position me surprend. Il s’agit seulement d’offrir de la souplesse de gestion aux établissements publics sociaux et médico-sociaux, sur le modèle de ce qui se passe pour les établissements hospitaliers. Ainsi, cela permettrait aux EHPAD, qui connaissent quelques difficultés, d’investir pour le bien de leurs résidants.

Par conséquent, je maintiens cet amendement.

M. le président. La parole est à M. le rapporteur général.

M. Yves Daudigny, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Madame la secrétaire d'État, je ne comprends pas votre réaction. Personne ne peut imaginer qu’un sénateur ignore la crise que traverse aujourd'hui le monde de la finance au point de proposer que des établissements publics sociaux ou médicosociaux puissent souscrire des emprunts toxiques sur les marchés européens ou mondiaux !

Il s’agit ici de savoir comment gérer au mieux des trésoreries. La proposition de la commission est donc d’une extrême sagesse et s’appuie sur le modèle des hôpitaux. Cette mesure, raisonnable et de bon sens, permettrait aux établissements publics sociaux et médico-sociaux de générer des recettes.

Ne caricaturons pas ! Essayons plutôt d’être constructifs.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 34.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi, après l'article 37 ter.

Article additionnel après l'article 37 ter (priorité)
Dossier législatif : projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2012
Articles additionnels après l'article 38 (priorité)

Article 38 (priorité)

L’article L. 14-10-5 du code de l’action sociale et des familles est ainsi modifié :

1° Le I est ainsi modifié :

a) Au a bis du 1, l’année : « 2011 » est remplacée par l’année : « 2012 » et le taux : « 12 % » est remplacé par le taux : « 13 % » ;

b) Au a bis du 2, l’année : « 2011 » est remplacée par l’année : « 2012 » et le taux : « 38 % » est remplacé par le taux : « 39 % » ;

c) (nouveau) Au dernier alinéa, après le mot : « publique », sont insérés les mots : « et la dotation versée à l’Agence technique de l’information sur l’hospitalisation mentionnée à l’article 4 de la loi n° 2002-73 du 17 janvier 2002 de modernisation sociale, pour la réalisation d’études sur les coûts des établissements et services mentionnés à l’article L. 314-3-1 du présent code, » ;

2° Le III est ainsi modifié :

a) Au dernier alinéa, le taux : « 38 % » est remplacé par le taux : « 40 % » ;

b) Il est ajouté un alinéa ainsi rédigé :

« Pour l’année 2012, ce taux est fixé à 39 %. » ;

3° Aux a bis et b bis du V, l’année : « 2011 » est remplacée par l’année : « 2012 » et le taux : « 2 % » est remplacé par le taux : « 1 % ».

M. le président. La parole est à Mme Isabelle Pasquet, sur l'article.

Mme Isabelle Pasquet. Je souhaite profiter de l’examen de cet article, qui porte à 2 % le montant de la contribution de solidarité pour l’autonomie attribué en 2012 au plan d’aide à l’investissement de la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie, la CNSA, dans le secteur médico-social, pour évoquer la situation des centres d’action médico-sociale précoce, les CAMSP. Ceux-ci jouent un rôle majeur pour les familles, puisqu’ils ont pour objectif d’améliorer l’information et l’accompagnement des enfants et de leurs familles, dès lors qu’il y a doute ou risque susceptible d’entraîner un retentissement sur le développement de l’enfant, ralentissements moteurs, sensoriels, ou encore problèmes psychiques ou de communications.

Concrètement, les équipes pluridisciplinaires qui composent ces CAMSP tentent de déterminer les causes responsables des difficultés que rencontrent ces jeunes enfants. C’est après, en fonction des études réalisées, que l’équipe propose aux parents un projet thérapeutique individuel ou de groupe dont la finalité est de permettre une meilleure intégration du jeune enfant dans un cadre que l’on pourrait qualifier de non spécialisé.

Aujourd’hui, les centres d’action médico-sociale précoce, qui prennent en charge de jeunes enfants jusqu’à six ans, sont financés à hauteur de 80 % par l’assurance maladie, les 20 % restants l’étant par les conseils généraux au titre de la PMI. Cette situation est la conséquence de la loi d’orientation en faveur des handicapés de 1975, créant des centres d’action médico-sociale précoce, et des lois de décentralisation.

Ce double financement ne nous semble plus opportun aujourd’hui. Le rapport Jamet remis au mois d’avril 2010 préconisait dans sa vingt-quatrième proposition de supprimer certains cofinancements, citant expressément les CAMSP.

L’enjeu est de taille pour les départements qui subissent actuellement les conséquences financières d’une politique de transferts de missions ou de dépenses sans jamais obtenir les financements correspondants. Tout cela conduit les départements à se retrouver dans la situation de « quasi-opérateurs de l’État », gérant des dispositifs mis en place par le législateur et les finançant partiellement.

Nous avions déposé sur ce sujet un amendement qui visait à organiser les transferts financiers nécessaires afin que les départements n’assument plus ces dépenses. Malheureusement, il a été frappé d’irrecevabilité au titre de l'article 40 de la Constitution, nous ne pourrons donc plus en débattre. Il s’agit pourtant d’une véritable préoccupation pour les départements, qui supportent de plus en plus les frais financiers liés à la politique du handicap, comme l’atteste la dette de l’État à l’égard des départements au titre de la prestation de compensation du handicap, la PCH.

M. le président. Je mets aux voix l'article 38.

(L'article 38 est adopté.)

M. le président. Je constate que cet article a été adopté à l’unanimité des présents.