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Séance du 14 novembre 2011 (compte rendu intégral des débats)

M. Jean Desessard. Le médecin conseil ne va pas voir les gens !

M. Xavier Bertrand, ministre. Le médecin conseil ne contrôle pas ?

M. Jean Desessard. Il contrôle bizarrement…

M. Xavier Bertrand, ministre. Monsieur le sénateur, il n’est pas bien de vous exprimer ainsi ! Faire allusion à des « contrôles bizarres », c’est mettre en cause ceux qui sont des médecins et qui, eux non plus, ne font pas leur travail n’importe comment. Or ils établissent qu’il existe entre 10 % et 15 % d’arrêts de travail de longue durée abusifs, pour ne pas utiliser un autre mot. La proportion est considérable.

À l’issue de ces arrêts, les personnes concernées reprennent le travail, et c’est tout. Pour ma part, je pense qu’il faut demander le remboursement de tout ou partie des salaires et de la prise en charge perçus par la personne en arrêt de travail abusif, constaté comme tel par le médecin conseil. Cela aura un effet dissuasif, je l’assume clairement.

Toutefois, en parallèle, seront prises des mesures qui, je ne le cache pas, ne plairont peut-être pas, même en dehors de cet hémicycle, car certains les trouveront compliquées, et qui viseront le signataire de l’arrêt de travail.

M. Xavier Bertrand, ministre. J’en ai tout à fait conscience. Je m’en suis entretenu avec des syndicats de médecins qui écoutent attentivement mes propos et réagissent. Je suis prêt à le dire devant toute assemblée médicale, quelle qu’elle soit.

Je le répète, il ne s’agit pas d’avoir la même attitude à l’égard de tous les médecins, mais un comportement de surprescription mérite que l’on s’interroge : le rapport à la patientèle explique-t-il cette attitude ? En tout état de cause, tout le monde doit savoir que, en matière de lutte contre la fraude, nous allons passer à la vitesse supérieure.

M. le président. L'amendement n° 73 rectifié, présenté par M. Watrin, Mmes Cohen et David, M. Fischer et les membres du groupe communiste républicain et citoyen, est ainsi libellé :

Après l’alinéa 23

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

...° Au troisième alinéa (2°), les mots : « le tact et la mesure » sont remplacés par les mots : « un plafond dont le montant est défini par décret » ;

La parole est à Mme Laurence Cohen.

Mme Laurence Cohen. Certains professionnels réalisent des dépassements d’honoraires qui contraignent les patients, notamment les plus modestes, à renoncer aux soins. C’est particulièrement vrai dans certaines villes, où il est quasiment impossible de consulter des professionnels de santé en secteur 1.

L’article L. 162-1-14-1 du code de la sécurité sociale prévoit bien que ces dépassements doivent être limités, mais il fait référence à une formule plus que floue, celle de « tact et mesure ».

Lors de l’examen du PLFSS pour 2011, nous avions déjà déposé cet amendement et Mme Bachelot-Narquin nous avait affirmé qu’il existait une disposition réglementaire précisant ce qu’étaient le tact et la mesure. Nous lui avions alors fait confiance et avions retiré cet amendement.

Si nous le déposons à nouveau aujourd’hui, c’est que la disposition réglementaire en question ne nous satisfait pas. En effet, elle prévoit que : « Les honoraires du médecin doivent être déterminés avec tact et mesure en tenant compte de la réglementation en vigueur, des actes dispensés ou de circonstances particulières. » Autant dire que cette définition n’apporte rien de plus que la fameuse formule floue « tact et mesure »,…

Mme Laurence Cohen. … et qu’elle laisse les professionnels de santé libres de déterminer leurs honoraires en leur âme et conscience, allais-je dire.

Certaines caisses d’assurance maladie considèrent, de leur côté, qu’un honoraire ne respecte pas le tact et la mesure lorsqu’il est supérieur au dépassement constaté dans un même département. Voilà tout de même une curieuse conception ! En effet, si tous les professionnels décidaient d’augmenter simultanément le prix de leurs consultations, le niveau de « tact » et de « mesure » s’accroîtrait mécaniquement et autoriserait l’augmentation des dépassements.

Pour éviter cette situation, il faut que fassent l’objet d’une sanction les médecins exposant les assurés à des dépassements d’honoraires supérieurs à un plafond qui serait défini par décret. Tel est l’objet de notre amendement.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

M. Yves Daudigny, rapporteur général de la commission des affaires sociales. L’amendement vise à insérer un alinéa dans cet article pour prévoir que le montant maximal du dépassement d’honoraires devra être fixé par décret.

Il permet, une nouvelle fois – et c’est tant mieux ! – d’aborder un sujet qui, à notre avis, est préoccupant, et même central, celui des dépassements d’honoraires.

Je comprends parfaitement le désir exprimé par nos collègues auteurs de cet amendement de fixer un plafond à ces dépassements.

Pour autant, je ne suis pas tout à fait certain que cette disposition ait sa place dans l’article dont nous débattons actuellement. Je tiens aussi à souligner, si nous devons traiter ce sujet complètement et au fond, que le plafond pourrait susciter un appel d’air, attirant vers ce montant tous les professionnels de santé qui se situaient à un niveau inférieur.

Je demande donc le retrait de cet amendement, faute de quoi je serais contraint d’émettre un avis défavorable, bien que je partage largement la philosophie de cette disposition et que je souhaite, moi aussi, agir sur ce problème.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

M. Xavier Bertrand, ministre. Mesdames, messieurs les sénateurs de la majorité, il y a tout même une légère incohérence à rejeter le secteur optionnel et à déposer un tel amendement !

Le secteur optionnel n’est pas la panacée, mais il vise à attirer les médecins du secteur 2 pour permettre aux patients de disposer davantage de tarifs opposables ou, du moins, d’être pris en charge par la sécurité sociale et par les assurances complémentaires. Les députés reviendront sur ce sujet en commission mixte paritaire.

J’ai lancé un plan d’action en concertation avec le conseil de l’ordre sur ce qui n’est pas compatible avec « le tact et la mesure ». Nous prévoyons notamment un décret. Mais vous, ce que vous voulez, c’est tout encadrer, tout fixer, on le voit bien !

J’attire votre attention sur un point, qu’il faut bien comprendre : dans l’exercice libéral, il y a un mot qui, à mes yeux, n’est pas anecdotique, c’est le terme « libéral ».

Du reste, chacun doit exercer ces responsabilités pour encadrer cet exercice. Interrogez le président du conseil de l’ordre des médecins, M. Michel Legmann : il n’a pas l’intention de rester les bras ballants sur ce sujet !

Nous allons avancer. Toutefois, lorsque nous trouvons des solutions comme le secteur optionnel, que vous les repoussez et que vous présentez ensuite un tel amendement, cela pose tout de même un problème de cohérence.

Le Gouvernement émet donc un avis défavorable sur cet amendement.

M. le président. La parole est à Mme Catherine Génisson, pour explication de vote.

Mme Catherine Génisson. Nous n’allons pas reprendre le débat sur le secteur optionnel.

M. Xavier Bertrand, ministre. Quel dommage ! (Sourires sur les travées de lUMP.)

Mme Catherine Génisson. Toutefois, que je sache, ce secteur ne s’adresse pas aux médecins généralistes.

Je pense vraiment qu’il existe des dérives. Il faut le dire, une minorité est responsable de pratiques totalement exagérées et inacceptables, lesquelles rejaillissent finalement sur l’ensemble de la profession médicale et la discréditent. Nous sommes vraiment ici en dehors de l’éthique médicale.

Monsieur le ministre, je voudrais revenir sur vos propos relatifs à la lutte contre la fraude.

Vous avez souligné qu’il était important d’utiliser les moyens informatiques, notamment les registres. Certes ! Mais il existe quand même un niveau de fraude qui nécessite l’intervention humaine, me semble-t-il. Quand on veut chercher le travail au noir, quand on veut traquer les comportements anormaux, il arrive un moment où l’on a besoin soit du médecin conseil, soit de l’inspecteur du travail. Les registres, si perfectionnés soient-ils, ne suffisent pas à détecter les fraudes. Aller sur le terrain, c’est souvent utile. Et là, monsieur le ministre, je pense vraiment qu’on manque sérieusement de moyens !

M. le président. La parole est à M. le ministre.

M. Xavier Bertrand, ministre. Madame la sénatrice, je vais vous relater une anecdote pour confirmer l’intérêt d’aller sur le terrain.

Il fut une époque où les contrôles des fraudes à l’allocation de parent isolé étaient précédés d’un courrier, qu’envoyaient les agents des caisses d’allocations familiales aux bénéficiaires pour préciser le jour et l’heure de leur venue. Ne croyez-vous pas qu’il y avait là une incompatibilité avec le contrôle ?

Cette mesure avait été prise par une ministre déléguée à la famille qui s’appelait Ségolène Royal !

Mme Catherine Génisson. Elle était trop bien élevée ! (Sourires sur les travées du groupe socialiste-EELV.)

M. Xavier Bertrand, ministre. J’ai mis un terme à cette pratique.

M. le président. La parole est à M. Jean Desessard, pour explication de vote.

M. Jean Desessard. Monsieur le ministre, il est trop tard pour engager une discussion sur les méthodes actuelles de vérification des fraudes, même s’il y aurait beaucoup à dire ! Parfois, au lieu d’aller voir les malades, on les convoque, alors qu’ils sont incapables de se déplacer, mais passons !

Monsieur le ministre, vous n’avez pas répondu – pas plus, d’ailleurs, que M. le rapporteur général – à la question posée par mes collègues communistes : qu’apportent les mots « tact et mesure » ? Le problème est réel dans une société aujourd’hui individualiste.

Du tact, les patrons en ont. Ils gagnent deux cent fois plus que les ouvriers, mais avec mesure et tact !

Monsieur le ministre, vous vous êtes trompé quand vous avez évoqué tout à l'heure l’effet de la publication du montant de certaines rémunérations par le ministère des affaires sociales. Il n’est pas vrai, ou plus vrai, que les patrons aient honte de gagner beaucoup d’argent. Au contraire, c’est devenu un concours entre eux !

D'ailleurs, l’une des raisons pour lesquelles ils veulent privatiser les entreprises publiques, c’est qu’ils y gagnent dix fois moins que dans le secteur complètement libéral, alors qu’ils ont les mêmes diplômes, les mêmes responsabilités, voire plus de salariés sous leurs ordres.

On assiste maintenant à un concours dont l’enjeu est de gagner le plus possible. Et les discussions entre patrons portent sur leurs rémunérations respectives et sur l’intérêt de privatiser les entreprises nationalisées à seule fin d’augmenter le salaire de leurs dirigeants. Il n’y a plus de mesure et on ne sait pas où le tact. C’est le règne du sans-gêne !

La formule « tact et mesure » n’apporte pas grand-chose en matière de contrôle, puisque c’est cela que vous avez évoqué. À moins de vouloir pratiquer des contrôles « avec tact et mesure », ce qui mériterait quelques explications !

On le voit bien, cette notion est floue. Enfin, je le répète, monsieur le ministre, monsieur le rapporteur général, vous n’avez pas répondu s'agissant de la dimension opérationnelle de la formule, à laquelle l’amendement déposé par nos camarades communistes vise à substituer la création d’un plafond.

M. le président. Madame Cohen, l'amendement n° 73 rectifié est-il maintenu ?

Mme Laurence Cohen. Je ne sais pas si notre proposition est l’outil le plus adéquat en l’occurrence. Il y a doute, j’en conviens. Cela étant, il ne s’agit pas ici d’une attaque contre la médecine libérale. Moi-même, j’exerce en libéral. Ce secteur ne pose pas de problème. Ce qui est en cause, c’est le constat des dépassements auxquels on oppose une formule extrêmement subjective.

Nous avions déjà présenté un amendement similaire, et la réponse que nous avait faite alors Mme la ministre ne nous avait pas du tout satisfaits. Pour autant, nous avons voulu jouer le jeu pour permettre à la situation de s’améliorer éventuellement. Or notre espoir a été déçu.

La réponse que vous nous apportez ce soir, monsieur le ministre, est certes différente de celle qui nous a été donnée précédemment, mais il n’en demeure pas moins qu’elle reste imprécise. Si les professionnels de santé agissent tous avec « tact et mesure », pourquoi les dépassements d’honoraires abusifs sont-ils toujours aussi nombreux et pourquoi ne prend-on aucune mesure énergique pour les empêcher ?

Pour toutes ces raisons, je maintiens mon amendement, monsieur le président.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 73 rectifié.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. L'amendement n° 352, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :

Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

… - L’article L. 725-3-1 du code rural et de la pêche maritime est complété par les mots : « ainsi qu’aux deux dernières phrases du neuvième alinéa de ce même article ».

La parole est à M. le ministre.

M. Xavier Bertrand, ministre. Il s’agit de procéder à une harmonisation.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

M. Yves Daudigny, rapporteur général de la commission des affaires sociales. La commission émet un avis favorable sur cet amendement de coordination.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 352.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'article 63, modifié.

(L'article 63 est adopté.)

Article 63
Dossier législatif : projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2012
Article 63 bis (nouveau)

Articles additionnels après l'article 63

M. le président. L'amendement n° 111 rectifié, présenté par Mmes Cohen et David, MM. Watrin, Fischer et les membres du groupe communiste républicain et citoyen, est ainsi libellé :

Après l’article 63

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

La seconde phrase du premier alinéa du V de l’article L. 162-1-14 du code de la sécurité sociale est complété par les mots : « ainsi qu’un représentant des usagers choisi parmi le collège des représentants des usagers ».

La parole est à M. Dominique Watrin.

M. Dominique Watrin. Cet amendement a pour objet de reconnaître aux usagers le droit de siéger au sein des commissions des pénalités des caisses primaires d’assurance maladie.

Ces commissions sont appelées à prononcer un avis sur les sanctions que le directeur entend infliger à un professionnel de santé, à un établissement de santé, à un employeur ou à un assuré. Pour que cet avis soit valablement rendu, nous proposons qu’au moins un représentant des usagers siège dans ces commissions.

Cette reconnaissance parachèverait le rôle des représentants d’usagers au sein des organismes locaux d’assurance maladie et lèverait une ambiguïté née des différentes lectures des textes relatifs à la composition de ces commissions.

Cette mesure serait également utile pour inciter les directeurs de CPAM, en cas de dépassements d'honoraires abusifs, à prononcer des sanctions, ce qui est actuellement très rare.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

M. Yves Daudigny, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Les caisses locales d'assurance maladie et les caisses d'assurance retraite et de la santé au travail peuvent prononcer une pénalité, notamment à l'encontre des professionnels et des établissements de santé, dans un certain nombre de cas énumérés à l'article L. 162-1-14 du code de la sécurité sociale.

La pénalité ne peut être prononcée qu'après avis d'une commission composée au sein du conseil d'administration de l'organisme. Lorsqu'est en cause un professionnel ou un établissement, les représentants de la même profession ou des établissements concernés participent à cette commission.

Les auteurs de cet amendement proposent que, dans ce cas, un représentant des usagers siège également dans cette commission consultative. Cela étant, il n'existe pas, au sein du conseil des caisses, un collège de représentants des usagers. C’est pourquoi je propose à son auteur de bien vouloir rectifier son amendement en supprimant les mots « choisis parmi le collège des représentants des usagers ».

Cette rectification ne modifierait en rien cet amendement sur le fond.

M. le président. Monsieur Watrin, que pensez-vous de la suggestion de M. le rapporteur général ?

M. Dominique Watrin. J’y souscris, monsieur le président, et je rectifie l’amendement n° 111 rectifié en ce sens.

M. le président. Je suis donc saisi d’un amendement n° 111 rectifié bis, présenté par Mmes Cohen et David, MM. Watrin, Fischer et les membres du groupe communiste républicain et citoyen, et qui est ainsi libellé :

Après l’article 63

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

La seconde phrase du premier alinéa du V de l’article L. 162-1-14 du code de la sécurité sociale est complétée par les mots : « ainsi qu’un représentant des usagers ».

Quel est l’avis du Gouvernement ?

M. Xavier Bertrand, ministre. Les commissions des pénalités existent et elles comptent en leur sein trois représentants des usagers sur les cinq membres qui les constituent.

Le Gouvernement émet donc un avis défavorable.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 111 rectifié bis.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi, après l'article 63.

L'amendement n° 272, présenté par Mmes Lepage et Conway Mouret, MM. Leconte, Yung et les membres du groupe socialiste, apparentés et groupe Europe Écologie Les Verts rattaché, est ainsi libellé :

Après l’article 63

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I. – Les retraités français établis hors de France doivent fournir une fois par an à leurs caisses de retraite un justificatif d’existence.

II. – Sous réserve de l’appréciation de la situation locale par les autorités consulaires françaises, les justificatifs d’existence peuvent être télétransmis.

III. – La suspension du versement de la pension de retraite des Français établis hors de France ne peut avoir lieu qu’à l’expiration d’un délai minimum d’un mois à compter de la date fixée par la caisse de retraite pour l’envoi du justificatif d’existence.

La parole est à M. Ronan Kerdraon.

M. Ronan Kerdraon. Après l'Alsace-Moselle, je vais maintenant m'intéresser aux retraités français résidant à l’étranger. C'est bien la preuve que le Breton est particulièrement ouvert sur les autres ! (Sourires.)

Le présent amendement vise tout d’abord à harmoniser la fréquence avec laquelle les retraités français résidant à l’étranger sont contraints de fournir un justificatif d’existence.

En effet, ce document leur est demandé chaque trimestre. Il semble pourtant que l’alignement sur la fréquence, annuelle, applicable dans les pays européens serait largement suffisant, d’autant plus que l’article 1983 du code civil, s’il reconnaît aux bénéficiaires d’une pension de retraite la nécessité de justifier de leur existence, n’en précise nullement la périodicité.

Or il ne faut pas oublier que nous parlons ici de retraités qui ne vivent pas en France, ni même dans l’Union européenne. L’envoi trimestriel peut donc représenter une réelle contrainte. Je pense notamment aux soucis de transport pour se rendre au bureau de poste local alors que l’on vit dans une région éloignée ou isolée, mais aussi aux contraintes financières pour les personnes les plus précaires, nombreuses, je puis vous l’assurer, qui doivent s’acquitter plusieurs fois par an du paiement d’un envoi en recommandé avec accusé de réception.

Les affiliés des caisses de retraite sont, en outre, tributaires du bon acheminement de leur envoi, sous peine d’une suspension brutale de leur pension qui les précipite, du jour au lendemain, dans une précarité encore plus grande.

Par ailleurs, la mise en place par le Gouvernement d’un dispositif de contrôle prévoyant l’agrément de personnes physiques ou morales exerçant leur activité dans les pays situés en dehors de l’Union européenne auxquelles les organismes de sécurité sociale s’adressent directement pour effectuer les constatations nécessaires apporte de réels avantages. Elle s’inscrit positivement dans la lutte contre la fraude qui a été engagée.

Toutefois, précisément, dans ces conditions, n’est-il pas inopportun de maintenir une différence de traitement en fonction du lieu de résidence ?

Une harmonisation de la fréquence de présentation de ces justificatifs d’existence serait réellement bienvenue.

Pareillement, et c’est l’objet de la seconde partie de notre amendement, il conviendrait de permettre aux retraités français vivant à l’étranger de transmettre leurs justificatifs d’existence par voie informatique.

Enfin, dans le même esprit, il importe de prévenir toute suspension brutale du versement de la pension de retraite des personnes établies hors de France, eu égard à la situation particulière dans laquelle elles se trouvent et que je viens d’évoquer.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

M. Yves Daudigny, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Cet amendement vise à préciser les conditions dans lesquelles les Français établis hors de France transmettent à leur caisse de retraite un justificatif d'existence.

Actuellement, ce justificatif est remis tous les ans, tous les semestres ou tous les trimestres selon le pays de résidence. À des fins d'harmonisation, il est proposé qu'il soit transmis tous les ans, éventuellement par voie électronique.

La commission s'en remet à la sagesse du Sénat.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

M. Xavier Bertrand, ministre. Avis défavorable.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 272.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi, après l'article 63.

Articles additionnels après l'article 63
Dossier législatif : projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2012
Article 63 ter (nouveau)

Article 63 bis (nouveau)

Après le mot : « ne », la fin du dernier alinéa de l’article L. 262-9 du code de l’action sociale et des familles est ainsi rédigée : « vit pas en couple de manière notoire et permanente et qui notamment ne met pas en commun avec un conjoint, concubin ou partenaire de pacte civil de solidarité ses ressources et ses charges. Lorsque l’un des membres du couple réside à l’étranger, n’est pas considéré comme isolé celui qui réside en France. » – (Adopté.)