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Séance du 1er octobre 2012 (compte rendu intégral des débats)

M. Alain Milon, rapporteur de la mission d’évaluation et de contrôle de la sécurité sociale. Monsieur le président, mesdames les ministres, madame la présidente de la commission des affaires sociales, mes chers collègues, Jacky Le Menn a présenté les principales propositions que nous avons formulées visant à revoir le périmètre et le fonctionnement de la T2A. Je vais de mon côté évoquer la question de la qualité de la prise en charge des patients.

Le premier aspect de la qualité des soins, c’est d’abord leur pertinence. Il est certain que la mise en place de la T2A a entraîné un effet de rattrapage dans le codage des actes, puisque l’amélioration de leur recensement a un impact immédiat pour les ressources de l’établissement. Cela explique d’ailleurs en partie la progression des dépenses hospitalières, et cet effet devrait s’estomper.

Il est extrêmement difficile d’isoler les effets propres de la T2A, dans la mesure où elle interagit avec d’autres facteurs mais une fraction significative de l’augmentation de l’activité tient à des facteurs indépendants de la tarification : les besoins de santé de la population, le vieillissement de celle-ci, le développement des maladies chroniques, etc.

D’autres phénomènes plus critiquables contribuent cependant au développement de l’activité.

Par exemple, le risque de séquençage des séjours. Lorsqu’un patient nécessite un nombre d’actes plus élevé que celui sur lequel est fondé le coût moyen de son séjour ou lorsqu’il est souhaitable de pratiquer un examen ou un acte qui ne relève pas de sa pathologie principale et qui n’est donc pas intégré au tarif, l’établissement peut avoir intérêt à laisser sortir le malade pour le faire revenir quelques jours après.

Par ailleurs, nous avons en particulier été frappés, durant nos entretiens, par l’importance des actes pratiqués pour des raisons de couverture médico-légale du praticien, au nom du principe de précaution et dans la perspective d’éventuels contentieux.

Il est naturellement difficile d’avancer quelle part des actes pratiqués ressort de cette logique et, plus globalement, quels sont ceux qui sont inutiles ou superflus. Mais tant la Fédération hospitalière de France que plusieurs sociétés savantes ont montré l’importance de ce type d’actes.

Or, s’ils ont un coût pour la société, ils n’améliorent pas la qualité de la prise en charge et peuvent, le cas échéant, avoir un impact négatif sur le patient.

À cet égard, il est absolument nécessaire de s’emparer de la question des hospitalisations évitables des personnes âgées ; plusieurs études ont démontré que ces hospitalisations étaient catastrophiques pour leur santé.

Pour cela, mesdames les ministres, il serait intéressant de préconiser la création d’un véritable « service public de santé » qui constitue la pierre angulaire de la stratégie de groupe du service public hospitalier et médico-social dans les territoires de santé. Cette politique ne traduirait pas une volonté d’aboutir à un système autocentré sur les hôpitaux publics ; elle permettrait au contraire d’offrir, sur un territoire de santé, un socle au service des autres acteurs, y compris quant au rôle du CHU en matière d’enseignement et de recherche. Cela concernerait aussi bien les acteurs de soins libéraux, les maisons de santé, les services d’HAD – hospitalisation à domicile – ou de soins à domicile que les acteurs médico-sociaux, voire sociaux.

Pour arriver à cet objectif, permettant à terme la création de véritables filières de soins par type de pathologies, il est nécessaire de lever certains obstacles.

Dans cet esprit, la loi HPST, avec ses qualités et ses défauts, a permis d’offrir de nouveaux outils. La CHT, la communauté hospitalière de territoire, a été l’un d’entre eux. Il est nécessaire d’aller plus loin et d’être plus volontariste en réintroduisant la possibilité de créer des CHT « intégrées ».

Pour lutter contre ces hospitalisations évitables, nous demandons à la Haute Autorité de santé de mettre en place plus rapidement ses référentiels et guides de bonne pratique.

En outre, nous devons revoir la question de la couverture assurantielle des praticiens et des établissements afin d’éviter la multiplication des actes destinés à une couverture légale.

L’amélioration des pratiques passera nécessairement par une meilleure formation à ces questions et il est essentiel d’intégrer la dimension médico-économique et la pertinence des actes dans l’ensemble des études de santé initiales et continues.

Madame la ministre, quelles sont les intentions du Gouvernement pour mieux évaluer et pour lutter contre ce phénomène préoccupant d’actes inutiles ou superflus, qui concerne autant la médecine de ville que l’hôpital ?

Avant d’en venir plus directement à la question de la qualité, je souhaiterais dire quelques mots de la télémédecine.

La France reste clairement en retard alors que ces nouvelles procédures sont très prometteuses pour réduire l’isolement de certains patients et pour répondre à l’évolution de la démographie médicale. C’est pourquoi nous proposons que les actes de télémédecine soient explicitement inclus dans la grille tarifaire afin d’en assurer la visibilité et la pérennité.

Après de longues discussions, nous avons estimé que la démarche de qualité, qui est indispensable, est difficilement modélisable sous la forme de bonus dans un système de financement.

Une telle action est nécessairement protéiforme et complexe ; il ne faudrait pas à nouveau tenter de faire jouer à la T2A un rôle dépassant largement celui d’un outil de répartition des ressources.

Pourtant, on peut regretter que la France soit plutôt timide sur ces questions : les indicateurs sont encore embryonnaires et insuffisamment partagés, alors même que ce processus permettrait d’éviter les palmarès qui fleurissent ici ou là dans la presse et qui sont malheureusement peu fondés scientifiquement.

Nous proposons en conséquence le déploiement d’une véritable stratégie de la qualité, en confiant une responsabilité explicite de supervision et de mise en œuvre à une institution indépendante, dotée pour cela de l’autorité suffisante. Cette stratégie doit, je l’ai dit, permettre de développer des indicateurs de qualité et de sécurité, comprenant des sondages auprès des patients, de leurs familles et des personnels soignants ; ces indicateurs doivent recevoir une large publicité.

Nous proposons tout de même d’envisager une expérimentation qui consisterait, comme cela se pratique dans certains pays, à ne pas rembourser certains séjours lorsque surviendraient des événements indésirables, par exemple les maladies nosocomiales.

Enfin, je souhaiterais aborder, comme m’y a invité Jacky Le Menn, un sujet central pour l’évolution structurelle de notre système de santé : le parcours de santé. Évoquée depuis quelques années dans de multiples rapports, cette notion doit maintenant trouver une traduction concrète et forte dans notre organisation.

Tout milite en ce sens : le développement des pathologies chroniques, le vieillissement de la population, l’évolution des demandes des patients et de leurs familles, la transformation des conditions de travail des professionnels de santé.

Qui plus est, les techniques informatiques autorisent aujourd’hui la mise en œuvre aisée de procédures coordonnées entre l’ensemble des professionnels.

Or, la T2A peut se révéler, par certains aspects, en contradiction avec la volonté de développement du parcours de santé. En effet, elle est organisée non pas autour du malade, mais autour de sa maladie.

Des expériences étrangères existent et nous devons avoir une approche pragmatique, voire expérimentale, pour identifier les pathologies qui pourraient être financées par une enveloppe globale, allant du diagnostic au traitement curatif et aux soins postérieurs.

Nous estimons d’ailleurs que la réforme à venir du financement des soins de suite et de réadaptation, les SSR, doit être pensée et conçue dans ce sens : les établissements de SSR s’insèrent par nature dans une logique de parcours puisqu’ils prennent en charge des patients après leur hospitalisation.

Dans ce contexte, madame la ministre, j’aimerais connaître les intentions du Gouvernement en ce qui concerne la réforme du financement des activités de soins de suite et de réadaptation, initialement prévue pour 2013.

Monsieur le président, mesdames les ministres, mes chers collègues, le rapport que Yves Daudigny, Jacky Le Menn et moi-même vous avons brièvement présenté s’inscrit dans la volonté d’améliorer les conditions de prise en charge des patients, dans le cadre d’une enveloppe financière contrainte, absolument nécessaire pour préserver notre système de santé.

La T2A a beaucoup apporté en termes de transparence et d’organisation, mais elle reste un outil d’allocation de ressources. Huit années après son entrée en vigueur, elle peut et doit être améliorée, à la fois pour prendre en compte des activités ou des situations qui se prêtent mal au financement par tarifs, et pour veiller à ce que la pertinence et la qualité des prises en charge restent en tout état de cause le fondement du fonctionnement de nos établissements. (Applaudissements sur les travées de l'UMP et de l'UCR, ainsi que sur certaines travées du RDSE et sur plusieurs travées du groupe socialiste.)

M. le président. La parole est à Mme Laurence Cohen.

Mme Laurence Cohen. Monsieur le président, mesdames les ministres, mes chers collègues, dire que notre système de santé est aujourd’hui confronté à des enjeux de taille est un doux euphémisme. La crise financière, économique et sociale que notre pays traverse depuis maintenant plusieurs années n’est pas sans conséquence sur nos concitoyens et sur les structures solidaires qui participent à notre système sanitaire.

D’un côté, la dégradation massive de l’emploi, marquée par le dépassement dramatique du seuil de 3 millions de chômeurs, affaiblit considérablement le financement de notre protection sociale. Les déremboursements successifs, les franchises médicales, la hausse de la fiscalité sur les mutuelles complémentaires et les sanctions financières en cas de non-respect du parcours de soins aggravent les inégalités d’accès aux soins et les renoncements pour motifs économiques.

De l’autre, les politiques comptables d’austérité appliquées sans discontinuité à l’hôpital public – je pense particulièrement à la tarification à l’activité et à la convergence tarifaire – ont eu pour effet de fragiliser les établissements publics de santé, à un point tel que leur déficit constaté en 2010 est de 460 millions d’euros, dont 334 millions pèsent sur 32 centres hospitalo-universitaires.

Et je ne mentionne pas ici l’obstination coupable de certains à vouloir appliquer aux hôpitaux les mêmes règles de fonctionnement que les cliniques commerciales, ce qui s’est concrétisé par la convergence tarifaire puis par la loi HPST, les hôpitaux étant progressivement transformés en de simples entreprises de soins.

Ce sont finalement les deux volets indispensables à la qualité des soins de nos concitoyens qui sont remis en cause. Les reculs en matière de soins préventifs et de premiers recours se reportent naturellement sur les dépenses hospitalières, aggravant encore la situation précaire des hôpitaux. C’est la raison pour laquelle le groupe CRC considère qu’il est impossible de revoir le financement de l’hôpital sans mener de front une politique plus globale, intégrant, par exemple, la lutte concrète contre les déserts médicaux et les dépassements d’honoraires, la lutte contre les entraves financières aux soins de premiers recours et, naturellement, le financement durable et solidaire de notre système de protection sociale.

En même temps qu’il nous faut donc ouvrir ces chantiers, nous devons répondre au besoin de financement de l’hôpital public, car il y a urgence. C’est notamment ce qu’a déclaré, lors de la conférence de presse organisée jeudi dernier avec Annie David, Isabelle Pasquet et moi-même, le collectif « Notre santé en danger » en appelant à manifester le 6 octobre prochain.

Le Sénat contribue à cette recherche de nouveaux financements et nous appuyons la démarche qui est la sienne et qui est défendue dans le rapport de la MECSS, lequel préconise de mettre un terme à la convergence tarifaire – ce que vous soutenez, madame la ministre.

Or, si le gel est nécessaire, de nombreux tarifs ont déjà été arrêtés sur la base de ce processus d’assimilation du public et du privé. Aussi, il nous faut tirer toutes les conséquences de la proposition formulée dans ce rapport et mettre fin à des situations insoutenables pour les établissements publics de santé.

Mais il faudra également – c’est en tout cas notre conviction – sortir de la logique d’un financement prioritairement assuré en fonction de l’activité. À défaut, les fermetures massives de services ou d’établissement de proximité, notamment les maternités et les centres d’interruption de grossesse, décidées par les agences régionales de santé, sans concertation avec les populations, les personnels et les élus, au seul motif de leur non-rentabilité, se poursuivront.

Outre le caractère antidémocratique de ces mesures, nous ne pouvons accepter ces fermetures, alors même que c’est précisément le mode actuel de financement des hôpitaux qui crée cette non-rentabilité. Le rapport de la MECSS sur le sujet est clair, lorsqu’il souligne que la T2A « est peu adaptée à certaines activités ». Face à ce constat que nous partageons, nous considérons qu’une mesure d’urgence s’impose : l’instauration d’un moratoire sur la fermeture de ces structures de santé.

En même temps, une grande concertation, réunissant l’ensemble des acteurs de la santé, des économistes, les partenaires sociaux et les élus, doit être menée pour réfléchir à l’instauration d’un mode alternatif de financement prenant certes en compte l’activité, mais faisant une place plus importante qu’aujourd'hui aux missions de service public et aux besoins des publics.

Je suis naturellement consciente que ce mode de financement, qui correspond au plus près aux besoins des patients et des établissements, exige de renforcer la part de financement dédiée aux hôpitaux. Et je dois dire que nous sommes inquiets au regard des informations parues dans la presse, faisant état d’une évolution de l’ONDAM probablement égale, voire inférieure, à celle de l’année dernière.

Une telle évolution, compte tenu du niveau d’inflation prévisible, conduira à accroître lourdement la pression sur les établissements de santé, singulièrement sur les CHU. Or certains d’entre eux sont dans des situations intenables ; je pense notamment à celui de Caen.

Mme Nathalie Goulet. Très bien !

Mme Laurence Cohen. Vous le savez, nombreux sont les établissements de santé qui équilibrent leurs comptes en réduisant leur principale dépense, celle en personnels. Cela nuit à la qualité d’accueil et de soins des malades et, en même temps, dégrade les conditions de travail des personnels. La Fédération hospitalière de France considère pour sa part que l’évolution de l’ONDAM devrait être d’au moins 3,5 %. Il semblerait que nous en soyons loin.

Dans ce contexte, tout doit être mis en œuvre pour desserrer l’étau financier qui pèse sur les établissements publics de santé. Le poids des emprunts, dont certains sont toxiques, n’est plus supportable et prive bon nombre d’établissements des ressources dont ils ont pourtant cruellement besoin pour investir. La MECSS propose que ces financements ne reposent plus sur les tarifs ; elle préférerait, par exemple, un financement par le biais du grand emprunt.

Pour sa part, le groupe CRC considère qu’il serait utile, pour les investissements relevant de la dotation d’amortissement – équipements, matériels lourds… – de revenir à des emprunts à taux zéro auprès de la Caisse des dépôts et consignations, la CDC, en organisant la planification et la transparence avant de valider ces emprunts « préférentiels ». Mais le recours à la CDC ne peut être qu’une solution d’urgence et ne doit pas devenir le mode régulier de financement des investissements hospitaliers.

À défaut, on prendrait le risque d’accroître la fracture que l’on constate aujourd’hui, entre des établissements rentables qui pourraient seuls supporter l’emprunt et les établissements les plus en difficulté qui seraient contraints à renoncer aux investissements.

On risquerait ainsi de priver ces derniers des capacités financières nécessaires pour rendre possibles les mises aux normes et, in fine, d’entraîner leur fermeture pour motif administratif. Il est donc impératif que les frais d’investissement et de mise aux normes, dont on sait qu’ils vont croissant, soient financés par l’État.

Régler les problèmes financiers de l’hôpital public nécessite de faire preuve d’innovation et d’audace. C’est pourquoi nous ouvrons le débat sur deux mesures : la suppression progressive de la taxe sur les salaires, qui est profondément injuste et improductive ; la suppression de la TVA – autrement dit, la possibilité de récupérer la TVA sur les investissements, comme cela existe déjà pour les établissements et les cliniques privés.

Madame la ministre des affaires sociales et de la santé, nous sommes très attentifs à vos annonces, concernant notamment la révision de la loi portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires, la loi HPST. Comme le Mouvement de défense de l’hôpital public, je pense que cette révision suppose une concertation non seulement avec les professionnels et leurs représentants institutionnels et syndicaux – telle que vous l’avez annoncée –, mais aussi avec les associations de patients, les élus locaux et, plus généralement, la population, afin de pouvoir déboucher sur des états généraux.

Madame la ministre, à l’occasion de la présentation, le 7 septembre dernier, de votre « pacte de confiance », vous avez déclaré avoir une certitude : « celle que l’hôpital public a un avenir parce qu’il est le socle de notre système de santé ».

Mme Nathalie Goulet. C’est vrai !

Mme Laurence Cohen. Vous avez parfaitement raison, et ce discours change de celui que l’on entendait par le passé, lorsque l’hôpital était dépeint en des termes uniquement négatifs et accusé de tous les maux.

Vous pouvez compter sur la pleine mobilisation du groupe CRC à vos côtés, dès lors qu’il s’agira de permettre à l’hôpital de jouer pleinement son rôle, notamment en réaffirmant la mission particulière qui est la sienne au sein du service public de santé, qu’il est grand temps de restaurer.

Nos concitoyens ne sont pas seulement attachés à leurs hôpitaux : ils les perçoivent pour ce qu’ils sont, des biens communs qu’il faut pérenniser et développer, pour l’avenir et pour l’intérêt de toutes et de tous. (Applaudissements sur les travées du groupe CRC et du groupe socialiste. – Mme Aline Archimbaud applaudit également.)

M. le président. La parole est à Mme Muguette Dini.

Mme Muguette Dini. Monsieur le président, mesdames les ministres, mes chers collègues, en 2012, les dépenses de santé représentent 12 % du PIB de la France, et elles ne cessent de croître.

Du côté des recettes, l’évolution est symétrique et les assiettes s’érodent. Associée à des dégradations conjoncturelles, cette érosion produit des déficits abyssaux, tels ceux que nous avons connus ces dernières années.

Dans ces conditions, l’urgence d’une réflexion sur le financement de la santé, en général, et de l’hôpital, en particulier, s’impose.

En effet, le secteur hospitalier participe, avec le secteur ambulatoire, à près de la moitié des dépenses de santé : il représente 45 % de l’ONDAM et 74,6 milliards d’euros, soit presque 4 % du PIB.

Si beaucoup reste à faire pour optimiser le financement de l’hôpital, il faut reconnaître que nous avons progressé en la matière.

Le financement par prix de journée, en vigueur jusqu’en 1984 pour les établissements publics et privés à but non lucratif, était inadapté.

Par rapport à ce modèle inflationniste et ne correspondant à aucune pertinence dans la prise en charge des patients, la dotation globale a constitué un progrès. La tarification à l’activité, la T2A, a constitué un nouveau pas en avant.

La dotation globale présentait un avantage de taille : la maîtrise de la dépense. Mais l’immobilisme et l’inadaptation des activités hospitalières aux besoins territoriaux de santé présentaient des inconvénients majeurs, auxquels devait remédier la T2A.

Huit ans après l’introduction de cette dernière, nous ne pouvons que souscrire au remarquable bilan qu’en a dressé la MECSS dans le rapport d’information que nos collègues Jacky Le Menn et Alain Milon ont déposé le 25 juillet dernier et défendu à l’instant avec beaucoup de force.

Nous partageons le constat des rapporteurs : oui, la T2A a représenté un progrès et ne doit pas être remise en cause, mais, non, elle ne peut être l’alpha et l’oméga du financement des établissements. Du reste, il ne s’agit pas pour nous d’une découverte : depuis son institution, nous n’avons cessé de stigmatiser certaines des limites les plus flagrantes de la T2A.

Toutefois, les derniers travaux de la MECSS ont le mérite de les avoir listées de manière systématique et de proposer des solutions pour contrer chacune d’entre elles.

Nous relèverons trois de ces limites, les plus importantes à nos yeux.

Premièrement, la T2A est davantage adaptée à la chirurgie et à l’obstétrique qu’à la médecine.

Deuxièmement, la convergence tarifaire nous a toujours semblé utopique, compte tenu de la très grande diversité des établissements de santé et des difficultés inhérentes à certains territoires.

Troisièmement, l’enveloppe des missions d’intérêt général et d’aide à la contractualisation, les MIGAC, qui devaient former la variable d’ajustement entre secteur non lucratif et cliniques, est mal calibrée.

Ces trois critiques vont loin. En effet, les prendre en compte suppose de redessiner le périmètre de la T2A.

Nous devons aller vers une nouvelle étape de l’évolution du financement de l’hôpital, en instituant un financement mixte, constitué, à 50 %, de T2A et, à 50 %, d’une dotation comparable à ce qu’était la dotation globale. En réalité, ce financement mixte est déjà en place puisque la T2A ne couvre aujourd’hui que 75 % de la dépense hospitalière. Mais cette mixité ne pourra qu’être accentuée, pour plus d’efficience et pour un meilleur service rendu au patient.

Notre collègue Gérard Roche, qui est lui-même médecin, adresse à la TVA une critique de fond : celle d’avoir « bien pris en compte le volet technique [de la prise en charge du malade], au détriment du volet humain ». Remettre l’humain au cœur du système de santé suppose, aujourd’hui, d’ajuster le système de la T2A.

Il est difficile de parler du financement de l’hôpital sans dire un mot de ses dépenses.

En septembre dernier, les professeurs Even et Debré ont sorti un ouvrage qui a fait grand bruit : le « Guide des 4 000 médicaments utiles, inutiles ou dangereux ».

À performances identiques en matière de santé, la France consacre aujourd'hui deux fois plus de dépenses de médicaments par habitant que la Grande-Bretagne, et un tiers de plus que l’Allemagne. Cette « surdépense » représente 15 milliards d’euros, soit 5 milliards d’euros de plus que le déficit prévisionnel de la sécurité sociale. La cause principale en est la surconsommation. Ainsi, près de 30 % des prescriptions hospitalières de médicaments et d’examens biologiques et radiologiques seraient injustifiées.

Ce constat est-il exagéré ? Pas tant que cela ! En juin 2006, un rapport d’information du Sénat, intitulé « Médicament : restaurer la confiance », dressait déjà le même bilan. Après l’affaire du Mediator, ce constat fut réitéré avec force dans un nouveau rapport déposé en juin 2011 : « La réforme du système du médicament, enfin ».

Dans son dernier rapport, la Cour des comptes dégage également des marges importantes d’économies hospitalières.

Aujourd’hui, le groupe de l’Union centriste et républicaine formule deux propositions concrètes.

Premièrement, l’Inspection générale des affaires sociales et la Cour des comptes doivent être saisies conjointement d’une mission sur le fonctionnement de l’hôpital.

Deuxièmement, notre assemblée doit travailler dès aujourd’hui à une nouvelle proposition de loi, qui, sur le modèle de la « loi Fauchon », renforcerait la protection des praticiens hospitaliers et libéraux contre l’engagement de leur responsabilité. Si de telles dispositions existent dès aujourd'hui, elles devraient être renforcées, étant donné que les praticiens « surprescrivent » pour se couvrir.

En conclusion, si le financement de l’hôpital est une question clef, elle s’insère dans le débat plus large du financement de la protection sociale, que nous devrons repenser. (Applaudissements sur les travées de l'UCR et de l’UMP. – MM. Alain Bertrand et Bernard Piras applaudissent également.)

Mme Nathalie Goulet. Très bien !

M. le président. La parole est à M. Gilbert Barbier.

M. Gilbert Barbier. Monsieur le président, mesdames les ministres, mes chers collègues, je voudrais tout d’abord saluer le travail approfondi que Jacky Le Menn et Alain Milon ont réalisé sur la T2A, sujet complexe et souvent traité de façon trop idéologique, par ses partisans comme par ses détracteurs.

Le rapport de nos deux collègues est avant tout pragmatique et je partage globalement leur analyse des atouts et des défauts de la T2A.

Loin de remettre en cause le principe de cette dernière, les auteurs proposent des solutions pour en améliorer la pratique.

Beaucoup d’entre elles me paraissent souhaitables : tel est le cas du financement hors activité des investissements immobiliers, de l’adoption d’une nouvelle classification commune des actes médicaux permettant de financer plus justement le temps médical – je plaide en ce sens à chaque examen de projet de loi de financement de la sécurité sociale – ou encore de la stabilisation des tarifs sur une base pluriannuelle afin de donner plus de visibilité aux établissements.

En revanche, messieurs les rapporteurs, je ne souscris pas à votre proposition de suspendre la convergence tarifaire.

Certes, celle-ci ne saurait être érigée en dogme mais on ne peut ignorer le fait qu’une appendicectomie coûte jusqu’à quatre fois plus cher dans un centre hospitalier universitaire que dans une clinique. Je vous l’accorde, la comparaison est complexe puisque les groupes homogènes de séjour – les GHS – en clinique ne couvrent pas les honoraires et, je l’admets, il existe des variantes dans les modes de prise en charge.

Aussi, quel contenu donne-t-on au mot « suspension » ? S’agit-il d’abandonner purement et simplement le principe de la convergence tarifaire et, dès lors, que souhaite-t-on faire ?

Quoi qu’il en soit, ce renoncement me paraît essentiellement politique.

Je m’interroge également sur l’opportunité de suspendre le passage à la T2A pour les hôpitaux locaux et les soins de suite et de réadaptation – les SSR –, aujourd’hui très coûteux dans le cadre d’un ONDAM fermé.

Les auteurs ont aussi mené une réflexion très intéressante sur la qualité et la pertinence des actes et des séjours. De fait, on constate de surprenantes variations régionales sur des interventions courantes comme la césarienne, l’appendicectomie, les angioplasties ou encore la libération du canal carpien.

Alain Milon a également évoqué le fait que 28 % des actes ne sont pas pleinement justifiés. Que ce chiffre soit dû au caractère inflationniste de la T2A ou à la volonté des médecins de se prémunir d’éventuels contentieux, il y a probablement là, madame le ministre, des sources d’économies potentielles, qui méritent d’être exploitées.

En effet, soyons lucides : la T2A est l’arbre qui cache la forêt ! On ne peut tout demander à un système de financement ; c’est de la refondation de l’hôpital qu’il faut parler.

Certes, il existe des établissements en situation de grande difficulté, qui vivent d’expédients, d’aides ponctuelles du ministère, de lignes de trésorerie de plus en plus difficiles à renouveler. C’est le cas de plusieurs CHU, comme cela a été souligné par Jacky Le Menn. Le sujet est préoccupant. Le poids de l’histoire, des investissements mal calibrés, un recours massif à l’endettement ont déséquilibré la situation financière.

Mais, dans le même temps, on enregistre de très beaux résultats. Les déficits ne sont pas inéluctables : certains établissements sont à l’équilibre, alors qu’ils pratiquent les mêmes tarifs que les autres, et d’autres y sont revenus en se réorganisant de fond en comble afin d’allouer au mieux la ressource sans perdre en qualité de prestations.

Aujourd’hui, cela a été dit, 80 % du déficit se concentrent sur moins de 50 établissements, pour l’essentiel des CHU. Ces derniers ont eu tendance à négocier des moyens supplémentaires, plutôt que de chercher une meilleure efficience par des réformes structurelles.

D’ailleurs, la Cour des comptes soulignait que ces CHU bénéficiaient de modalités de financement plus favorables que les autres hôpitaux publics, alors que leur spécificité est, finalement, toute relative. Selon l’Agence technique de l’information sur l’hospitalisation, l’ATIH, l’activité spécifique des CHU représenterait 2,14 % du total, le reste relevant du commun. Par ailleurs, certains ne font que peu ou pas de recherche et perçoivent pourtant la dotation correspondante.

Le déficit hospitalier doit nous interroger sur le nombre des établissements de santé. Si le rapport de nos collègues mérite bien des éloges, il évite ce sujet qui fâche !

N’y a-t-il pas trop d’hôpitaux ? Faut-il en fermer ? Ne doit-on pas, dans certains d’entre eux, arrêter des activités ? Selon moi, la réponse est clairement oui, même si elle n’est pas politiquement correcte.

D'ailleurs, cette position n’a rien de comptable. Elle repose sur une exigence légitime : la sécurité et la qualité des soins. Qui d’entre nous préférerait un chirurgien qui pratique un type d’intervention trois fois par an à un autre qui la pratique trois fois par jour ? (Mme Nathalie Goulet s’exclame.)

D’ailleurs, les patients ne s’y trompent pas, en dépit de ce qui peut leur en coûter : ainsi, 80 % des actes programmés sont effectués dans des cliniques privées.

Par exemple, dans le département de la Marne, où il n’y a que très peu d’offre à tarifs opposables, 40 % des patients viennent des départements voisins, alors même qu’ils ne seront pas forcément bien remboursés.

La loi HPST avait des défauts, certes, mais elle encourageait la restructuration des hôpitaux, notamment avec les coopérations. Cela permet une meilleure spécialisation, gage d’une sécurité accrue des soins. Où en est-on ?

La T2A peut être un obstacle, bien sûr, mais les élus locaux le sont tout autant. Alors que de nombreuses cliniques ont fermé dans l’indifférence totale, dès que l’on touche à l’hôpital, tout est bloqué ! J’ai fait partie d’une commission chargée par Mme Bachelot-Narquin de donner un avis sur la fermeture de 127 plateaux de chirurgie considérés comme insuffisants. Ce programme a été enterré par M. Xavier Bertrand, mais certains sont toujours peu fiables en termes de sécurité : les fermer permettrait de réallouer des financements aux plateaux qui fonctionnent correctement.

La mission de l’hôpital est de soigner, et non de maintenir des emplois. J’ajouterai qu’il n’a pas vocation à être un lieu où convergeraient, par défaut, tous les problèmes qui ne peuvent pas trouver de solution ou de réponse organisée. L’hôpital est là pour fournir, au bon moment, un apport puissant de compétences cliniques et techniques.

La tarification au parcours que proposent nos collègues Le Menn et Milon dans leur rapport est une notion très intéressante. Avec le développement des pathologies chroniques, qui représentent plus de 60 % des dépenses de santé, nous aurions sûrement intérêt à trouver un mode de tarification incitant à un travail soignant plus transversal entre l’hôpital, les soins de ville et le secteur médico-social, appuyé sur des formes d’exercice pluri-appartenantes et pluri-professionnelles.

Pour conclure, il convient d’anticiper les mutations de l’hôpital, ce qui ne passera pas nécessairement par la T2A. Aujourd’hui, les questions essentielles sont celles de la gestion des maladies chroniques, de l’organisation des soins en amont et en aval de l’hôpital, de l’hospitalisation en ambulatoire et de la concentration des plateaux techniques de qualité. Il est surtout urgent d’effectuer des travaux sur la pertinence des soins et sur les actes inutiles. (Mme Muguette Dini ainsi que MM. Gérard Larcher, Alain Bertrand et Félix Desplan applaudissent.)

M. le président. La parole est à Mme Aline Archimbaud.

Mme Aline Archimbaud. Monsieur le président, mesdames les ministres, messieurs les rapporteurs, mes chers collègues, spontanément, les écologistes sont associés, et on peut le comprendre, à la défense de la nature. Ce n’est toutefois pas la nature en tant que telle qui nous importe : nous sommes si attachés à la protéger parce qu’elle constitue notre environnement, notre milieu, et que de sa qualité dépend celle de notre vie.

Si on peut comprendre que, dans la situation actuelle, le Président de la République ait consacré comme prioritaires l’éducation, la justice et la sécurité, il ne nous semble pas inutile, par ailleurs, de réaffirmer que la préservation de la santé de nos concitoyens reste, bien sûr, une des missions les plus fondamentales qui incombent aux pouvoirs publics.

Pour être menée à bien, notre politique de santé publique doit évidemment s’appuyer sur un système de financement solide. Pour autant, il convient aussi de s’interroger sur la pertinence de la notion de rentabilité, toujours sous-jacente à ce débat. L’objectif que nous devons assigner à notre système hospitalier est de nature sanitaire, pas financière. À trop parler de rentabilité de l’hôpital, on arrive vite à parler de rentabilité du patient, et à considérer les décisions médicales au travers du seul prisme économique. C’est ainsi que l’on se retrouve à engager des soins pas forcément indispensables parce qu’ils rapportent plus qu’ils ne coûtent à la structure hospitalière ou, au contraire, à en négliger d’autres par crainte qu’ils ne grèvent davantage le déficit.

C’est également de cette manière que l’hôpital est amené à se rapprocher du fonctionnement de l’entreprise, avec des prestations qui commencent à revêtir un caractère commercial : des niveaux de confort différents appellent d’ores et déjà des tarifs différents. Pour décider d’attribuer une chambre individuelle à un patient plutôt qu’à un autre, il existe pourtant de nombreux critères – par exemple, médicaux, sociaux ou psychologiques – plus pertinents que la comparaison de leurs pouvoirs d’achat respectifs ! À trop se déporter vers des indicateurs économiques sophistiqués, on a parfois tendance à perdre de vue l’objectif auquel concourent les dépenses que l’on engage.

Cette approche fondée sur la rentabilité n’est pas compatible avec un service public aussi essentiel que celui de la santé. D’ailleurs, personne ne s’interroge – du moins, pas encore ! – sur la rentabilité de l’armée, de l’éducation nationale ou de la police, pourtant elles aussi contraintes par des budgets serrés.

Toutefois, bannir la notion de rentabilité ne signifie pas pour autant dépenser aveuglément, bien au contraire ! Il convient d’évaluer les besoins sanitaires des territoires, avec leurs spécificités locales, puis l’efficacité, au regard de ces besoins, des moyens mis en œuvre. Le rapport de la mission propose à cet égard d’intéressantes évolutions.

Premièrement, il suggère d’accorder un rôle accru aux agences régionales de santé,…

Mme Nathalie Goulet. Très bien !