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Séance du 1er octobre 2012 (compte rendu intégral des débats)

Mme Aline Archimbaud. … les ARS, et de mieux prendre en compte les spécificités des hôpitaux locaux et les inégalités territoriales.

Deuxièmement, en ce qui concerne la tarification à l’acte, instrument central du système actuel de financement, la mission a mené un travail d’analyse poussé, mettant en évidence les limites du dispositif. Il est ainsi proposé de mieux prendre en compte les coûts fixes des hôpitaux publics, liés à leurs missions d’intérêt général, de circonscrire l’usage de la tarification à l’acte aux seuls secteurs d’activité qui s’y prêtent et, enfin, de trouver des marges de financement pour l’innovation et l’investissement. Ces propositions vont dans le bon sens et il appartiendra à la mission d’en évaluer les conséquences.

Le rapport contient une autre proposition forte : la suppression de la convergence entre le public et le privé – plusieurs de nos collègues ont abordé cette question –, reconnaissant que les grilles tarifaires des secteurs public et privé ne recouvrent pas les mêmes charges. Les écologistes souscrivent pleinement à cette proposition, si importante pour la sauvegarde de l’hôpital public.

Toutefois, la question de la convergence n’est pas le seul problème lié à l’immixtion du secteur privé au sein même de l’hôpital public. Par exemple, aujourd’hui, un nombre croissant de patients se trouvent « piégés » par les dépassements d’honoraires lorsqu’ils tentent de prendre rendez-vous pour une consultation avec un praticien hospitalier. Le choix devant lequel ils se retrouvent placés tient, de fait, d’un mélange des genres, entre vente forcée et refus de soins : on leur propose d’opter soit pour un rendez-vous « en libéral » dans des délais très courts, soit pour une consultation « dans le public », avec le même praticien, qui serait moins onéreuse, mais ne pourrait avoir lieu que dans des délais très longs.

Une telle situation est-elle normale ? Nous ne le pensons pas. D’autant plus que la réputation qui permet à ces praticiens de donner ces consultations privées tient essentiellement au prestige qu’ils tirent de leurs titres et de leurs fonctions publiques ! Mesdames les ministres, nous comptons sur votre diligence pour que cette situation soit analysée et prise en compte au plus vite. Il y va de l’égalité en matière d’accès aux soins qui ne doit pas être uniquement territoriale, mais également sociale.

Enfin, nous nous réjouissons que la qualité des soins pour les patients, question centrale s’il en est, ait constitué une réelle préoccupation de la mission. Là encore, ses préconisations, visant à développer une véritable démarche de la qualité tant au niveau national qu’au niveau régional, préfigurent une stratégie que nous soutenons fortement et dont il conviendra d’assurer un suivi dans la durée.

Pour conclure, je voudrais rappeler que la meilleure politique de santé reste, pour nous, fondée sur la prévention. Non seulement celle-ci garantit une meilleure qualité de vie aux individus auxquels elle permet d’éviter de tomber malades, mais, même d’un strict point de vue financier, elle permet aussi de réaliser de substantielles économies. Cette réflexion sort toutefois légèrement du cadre de ce débat, mais nous en reparlerons lors de la discussion imminente du projet de loi de financement de la sécurité sociale. (Applaudissements au banc des commissions.)

M. le président. La parole est à M. Gérard Larcher.

M. Gérard Larcher. Monsieur le président, mesdames les ministres, madame la présidente de la commission des affaires sociales, monsieur le président de la mission d’évaluation et de contrôle de la sécurité sociale, messieurs les rapporteurs, mes chers collègues, je voudrais consacrer mon intervention à l’investissement.

Je partirai d’un constat : les investissements hospitaliers sont créateurs de richesse et sources d’amélioration de la qualité des prises en charge, ils doivent donc être encouragés. Sous l’effet des plans Hôpital 2007 et 2012, les investissements hospitaliers ont été fortement soutenus, pour atteindre un montant de 6,4 milliards d’euros en 2010 et en 2011.

Au total, les dépenses d’investissement ont doublé entre 2002 et 2010. Cette stimulation a permis d’engager une importante modernisation des équipements hospitaliers répondant aux attentes de la communauté hospitalière. Cet effort a été réalisé, en grande partie, par une politique nationale de soutien à l’endettement des établissements, qui a eu pour conséquence naturelle la croissance de la dette des hôpitaux, de 18 milliards d’euros en 2007 à 30 milliards d’euros en 2011, comme le relève la Cour des comptes dans son rapport de juillet 2012. Bien que l’accroissement de la dette des hôpitaux ne soit pas un signe de mauvaise gestion, elle peut être préoccupante pour certains établissements soucieux de leur indépendance financière, plus encore dans le contexte actuel de raréfaction du crédit et d’augmentation des marges bancaires.

La modernisation du parc hospitalier me paraît devoir être poursuivie et le maintien à niveau des équipements hospitaliers rend indispensable la poursuite d’une politique dynamique d’investissement comme priorité stratégique. Ainsi, malgré le contexte particulièrement contraint pour les finances de notre pays, les pouvoirs publics ne doivent pas céder à la tentation de réduire trop drastiquement les investissements hospitaliers. Ceux-ci doivent être soutenus, en raison du potentiel de modernisation, de croissance, de réponse aux besoins de santé, mais aussi parce qu’ils conduisent à la maîtrise des dépenses.

L’évolution du paysage sanitaire, en particulier les nouvelles modalités de prise en charge ambulatoires, le poids des maladies chroniques, le vieillissement de la population vont inévitablement entraîner une modification profonde du rôle et de la place des établissements de santé. Les parcours de soins, les filières, l’essor de la télémédecine, le poids des contraintes énergétiques – on en parle très peu, mais c’est un élément important ! – et le décloisonnement sont autant de réalités qui vont s’imposer et transformer le positionnement, la physionomie et la nature d’activité d’un certain nombre d’établissements. La concentration relative des plateaux techniques est en cours : elle est liée y compris à la démographie des compétences et au choix d’implantation territoriale, souvent motivé, d’un côté, par Hélios et, de l’autre, par la proximité d’un CHU – à l’inverse d’un séisme, plus on s’éloigne de l’épicentre que représente le CHU, plus la démographie médicale et la démographie des compétences posent de problèmes : l’égalité territoriale, c’est d’abord et aussi cela !

Mme Nathalie Goulet. Très bien !

M. Gérard Larcher. Selon les évaluations réalisées, je pense notamment à celles de la Fédération hospitalière de France, les besoins courants en investissements s’élèvent à 4,5 milliards d’euros par an.

Ces investissements seront assez différents de ceux qui ont été réalisés ces dernières années, dans le cadre des plans Hôpital 2007 et 2012 : aux constructions massives succéderont des opérations de densification du patrimoine hospitalier existant, des investissements destinés à accompagner la stratégie de groupe public, mais également des programmes de renouvellement des équipements biomédicaux et de développement des systèmes d’information. Mesdames les ministres, dans ce domaine, nous avons accumulé un retard considérable, souligné dans un certain rapport en 2007 ; malheureusement, la situation n’a que peu évolué depuis. La faiblesse, voire l’absence de fiabilité de nos systèmes d’information font que la performance n’est parfois pas au rendez-vous, simplement parce que nous n’avons pas suffisamment investi dans les systèmes d’information, non seulement en moyens matériels mais aussi en moyens humains.

Le système actuel de financement des investissements a montré ses limites : il importe aujourd’hui de poser les bases d’une nouvelle stratégie de financement – qui pourrait aussi faire l’objet d’un débat que nous devrions engager dans un proche avenir.

Le modèle de tarification à l’activité est censé permettre le financement des investissements sur le cycle courant de l’exploitation.

Or, le mécanisme même de construction tarifaire a, depuis son origine, entretenu un flou quant à la part destinée dans les tarifs au financement des investissements. On le voit bien, d’ailleurs, dans les rapports annuels qui sont renvoyés devant les conseils de surveillance. Quand les agences régionales de santé font des observations, nous allons toujours au fonctionnement et rarement à l’investissement dans l’urgence annuelle d’un EPRD – État des prévisions de recettes et de dépenses – que nous recevons en général définitivement arrêté en juillet, bien que l’année continue à débuter le 1er janvier,…

M. Gérard Larcher. … ce qui nous met parfois dans une situation singulière…

Mme Nathalie Goulet. Absolument !

M. Gérard Larcher. Surtout, le caractère forfaitaire et égalitaire des tarifs place en réalité les établissements dans des situations disparates par rapport à l’investissement qu’ils doivent consentir.

C’est précisément en raison de cette limite que les pouvoirs publics avaient mis en place des systèmes d’accompagnement financier contractuels : les crédits d’aides à la contractualisation, que connaissent bien nos deux rapporteurs. Or, non seulement ceux-ci sont insuffisants, mais ils incitent les établissements à s’endetter, une stimulation à un moment difficilement tenable, notamment sur une longue période.

Dans le rapport de la MECSS du mois de juillet dernier, consacré notamment à la tarification à l’activité, vous avez clairement mis en évidence les limites du système tarifaire actuel, notamment pour financer les investissements. Je partage nombre de points qui ont été soulignés dans le rapport.

Selon vous, trois priorités sont à l’ordre du jour : clarifier les règles de financement des investissements, revoir la procédure de choix des projets et mettre en accord le choix du financement avec la nature de l’investissement. Ce dernier point me semble extrêmement important.

À court terme, il faut donc construire un mode de financement des investissements pérenne, qui préserve l’autonomie des établissements de santé et renforce l’efficience des projets conduits.

La définition d’un nouveau mode de financement des investissements hospitaliers doit s’inscrire dans la réflexion plus globale sur l’évolution du modèle tarifaire. Plusieurs propositions tendent à dessiner ce nouveau mode de financement des investissements.

Tout d’abord, l’ensemble des acteurs me paraissent aujourd’hui s’accorder sur la nécessité pour ce nouveau modèle de ne plus être uniquement lié à l’activité des établissements. L’hétérogénéité des hôpitaux, de leur activité, de la population accueillie ne doit pas se traduire par une impossibilité de conduire des investissements dans un certain nombre de cas.

Ensuite, le nouveau modèle de financement des investissements devra privilégier les dotations ou subventions en capital plutôt que l’endettement. Ce dernier ne doit plus être le résultat de stimulations de court terme des pouvoirs publics ; il doit redevenir une décision autonome des établissements, prise en responsabilité et en conscience.

Enfin, la diversification des sources de financement, tant des fonds propres que des emprunts, est une autre piste qui doit être privilégiée. L’appel plus large à des fonds régionalisés – je pense au Fonds européen de développement régional, le FEDER, et à l’Agence de l’environnement et de la maîtrise de l’énergie, l’ADEME – devrait être envisagé, de même que la possibilité pour les établissements de faire appel aux dons au travers de fondations. Cette diversification est encore balbutiante dans notre pays.

Pour ce qui concerne les emprunts, la crise des liquidités bancaires rend incontournable une évolution du modèle actuel. Le futur ensemble La Banque Postale-Caisse des Dépôts devra jouer un rôle majeur dans la politique de prêts hospitaliers. Pour cela, il est souhaitable que les hospitaliers soient associés à la gouvernance du groupe bancaire public, car je puis vous garantir que plusieurs années se seront écoulées avant qu’il ait compris la réalité d’un hôpital. (M. Alain Bertrand sourit.) Il y a déjà des difficultés avec les collectivités territoriales : qu’en sera-t-il avec l’hôpital ? Nous devons trouver des réponses rapides, notamment pour l’hôpital public.

Le renforcement de l’évaluation de la performance des investissements est une dimension incontournable pour accompagner l’évolution du modèle de leur financement : l’élévation de l’efficience, la surveillance plus étroite des résultats obtenus et la responsabilisation des décideurs hospitaliers me semblent des priorités à concrétiser.

Voilà pourquoi l’Agence nationale d’appui à la performance, l’ANAP, peut utilement – vous l’aviez proposé – mettre à profit son savoir-faire pour aider les hospitaliers dans cette voie, pour autant que cette aide ne soit pas conçue comme une tutelle supplémentaire exercée au nom des pouvoirs publics.

À plus long terme, la problématique du financement des investissements renvoie au modèle même d’organisation hospitalière. Il appartient aux hospitaliers d’être à la hauteur de leurs responsabilités et de dessiner les contours d’une organisation hospitalière renouvelée, reposant sur la stratégie de groupe public avec pour principe cardinal la mutualisation et la complémentarité. Comme Alain Milon, je crois qu’il faudra aller plus loin.

Pour conclure, madame la ministre, je souhaiterais vous poser quatre questions, même si, je le sais, les contraintes gouvernementales vous empêcheront d’y répondre immédiatement, mais peut-être y répondrez-vous ultérieurement.

Premièrement, les trésoreries de nombreux établissements sont tendues et nécessitent une intervention rapide des pouvoirs publics. Quelles sont les réponses du Gouvernement aux propositions qui ont été formulées par la fédération représentant les hôpitaux publics ?

Deuxièmement, le plan Hôpital 2012 a été gelé. De nombreux établissements de santé ont engagé des chantiers. Ils sont dans l’attente du déblocage promis d’une deuxième tranche. Qu’en est-il du déblocage du plan pour éviter des arrêts de chantier, toujours coûteux et complexes ? Je me souviens du plan Delors 2, qui avait bloqué un établissement que je connais bien et qui nous avait mis en grande difficulté. Il faut donc apporter des réponses claires pour les établissements.

Troisièmement, les pouvoirs publics ont toujours affirmé la nécessité de développer les systèmes d’information en santé, que je considère, avec beaucoup d’autres, comme une priorité nationale. Que compte faire le Gouvernement pour relancer ces investissements prioritaires ? Je dois dire que je n’ai pas toujours été très amène avec le précédent gouvernement sur ce sujet, qui me semble primordial.

Quatrièmement, enfin, les hospitaliers sont très inquiets sur l’accès à l’emprunt, qui me paraît tout à fait important. L’investissement, c’est l’avenir, et il doit sans doute s’opérer dans une conception nouvelle de l’hôpital. M. Gilbert Barbier a abordé d’une manière très directe un certain nombre de sujets qui fâchent. Au fond, la question n’est pas de savoir le nombre d’établissements qu’il faudrait fermer. Je pense qu’ils ont tous une utilité, mais qu’ils doivent être complémentaires, pour que la réponse en termes de qualité de soins soit identique sur tout le territoire. Or la réponse en qualité n’est pas égale. Il s’agit non pas de nombre d’établissements, mais de compétences sur le territoire, de réponses techniques. Cette réalité, nous avons le devoir, au-delà de nos sensibilités politiques, d’y apporter une réponse, parce que l’hôpital public est une spécificité française et doit garantir la qualité des soins et la dignité des personnes qui y sont accueillies. (Applaudissements sur les travées de l'UMP. – Mme Nathalie Goulet ainsi que MM. Alain Bertrand et M. Félix Desplan applaudissent également.)

M. le président. La parole est à M. Serge Larcher.

M. Serge Larcher. Monsieur le président, mesdames les ministres, madame la présidente de la commission des affaires sociales, messieurs les rapporteurs, mes chers collègues, dans le présent débat sur le financement de l’hôpital public, il me revient, en ma qualité de président de la délégation sénatoriale à l’outre-mer, de traiter de la question particulièrement délicate des hôpitaux sur ces territoires.

Comme dans bien des matières, là où la situation est grave en France dite « hexagonale », elle est dramatique dans nos régions éloignées. Je vais principalement illustrer mon propos par l’exemple des hôpitaux de la Martinique, mais ce que je vais évoquer pour le CHU de Fort-de-France est largement transposable à celui de Pointe-à-Pitre et à la majeure partie des hôpitaux outre-mer.

Le dossier de ces hôpitaux est compliqué, voire effrayant par l’ampleur des chantiers. Ainsi, à la fin de 2011, les trois principaux hôpitaux de la Martinique accusent un déficit cumulé de 147 millions d’euros.

Les causes d’une telle situation sont multiples. Certaines relèvent de problèmes d’organisation et de gestion qu’il convient de traiter. Il s’agit en particulier des doublons d’activités, des problèmes de sureffectifs, pas tant dans les soins que dans les secteurs administratifs et techniques, des incertitudes quant à la qualité de gestion, s’agissant notamment du circuit de facturation et de la multiplication des créances irrécouvrables.

Cependant, il serait trop facile de se contenter de cette part de l’explication. Il convient également d’examiner les causes structurelles des grandes difficultés que rencontrent les hôpitaux outre-mer. Et, une fois de plus, on en revient nécessairement à la question de l’éloignement, de l’insularité et de la faible taille des populations de chacun des territoires concernés.

En effet, certaines activités régionales, ou parfois même interrégionales, engendrent presque nécessairement un surcoût.

On peut prendre l’exemple des grands brulés, de la neurochirurgie ou encore de la chirurgie cardiaque. Ces activités ne peuvent pas être rentables au regard d’un bassin de population dont la dimension est trop faible. Pour autant, doit-on renoncer à prodiguer ces soins à nos populations ?

Autre exemple, nous supportons une majoration anormale du tarif des produits sanguins labiles. Ce « sur-tarif » représente un coût de plusieurs millions d’euros chaque année pour nos hôpitaux. Par ailleurs, même entre les outre-mer, on constate sur ce point des écarts inexplicables d’un territoire à l’autre.

C’est alors que se pose la question de la solidarité nationale. De toute évidence, en l’état actuel des choses, certains coûts ne sont pas assez compensés par l’État au titre des crédits d’assurance maladie.

Ainsi, le coefficient géographique qui nous est actuellement appliqué est de 26 %, alors même que l’État sait, pour les avoir parfaitement étudiés, que ces surcoûts, non réductibles, sont supérieurs à 30 %.

Mesdames les ministres, mes chers collègues, il ne s’agit pas pour moi de prétendre que l’organisation est parfaite et que tout n’est que faute de moyens financiers. Il s’agit cependant d’attirer votre attention sur le fait que la réorganisation hospitalière – et plus largement celle de l’offre de soins – est vouée à l’échec si on ne traite pas le problème de fond des surcoûts. Il faut donc un engagement fort de l’État pour accompagner les hôpitaux outre-mer.

En conclusion, je constate la nécessité d’une réorganisation de l’hôpital public afin qu’il soit plus performant, mais la notion de performance ne procède pas exclusivement d’une logique économique. La performance, c’est celle d’un système de soins capable à la fois de bien traiter tous les patients, où qu’ils se trouvent, de mieux prendre en charge les plus vulnérables et de faire progresser la recherche. (Applaudissements sur les travées du groupe socialiste.)

M. le président. La parole est à M. René-Paul Savary.