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Séance du 14 novembre 2014 (compte rendu intégral des débats)

compte rendu intégral

Présidence de M. Jean-Pierre Caffet

vice-président

Secrétaire :

Mme Valérie Létard.

M. le président. La séance est ouverte.

(La séance est ouverte à neuf heures trente.)

1

Procès-verbal

M. le président. Le compte rendu analytique de la précédente séance a été distribué.

Il n’y a pas d’observation ?…

Le procès-verbal est adopté sous les réserves d’usage.

2

Article additionnel après l’article 33 bis (interruption de la discussion)
Dossier législatif : projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2015
Quatrième partie

Financement de la sécurité sociale pour 2015

Suite de la discussion d’un projet de loi

Discussion générale
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Article 34

M. le président. L’ordre du jour appelle la suite de la discussion du projet de loi, adopté par l’Assemblée nationale, de financement de la sécurité sociale pour 2015 (projet n° 78, rapport n° 83, avis n° 84).

Nous poursuivons la discussion des articles.

QUATRIÈME PARTIE (suite)

DISPOSITIONS RELATIVES AUX DÉPENSES POUR L’EXERCICE 2015

TITRE Ier (suite)

DISPOSITIONS RELATIVES AUX DÉPENSES D’ASSURANCE MALADIE

Chapitre II (suite)

Promotion de la prévention

M. le président. Dans la discussion des articles, nous en sommes parvenus, au sein de la quatrième partie, à l’article 34.

Quatrième partie
Dossier législatif : projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2015
Article 35

Article 34

I. – Le chapitre Ier du titre Ier du livre Ier de la troisième partie du code de la santé publique est ainsi modifié :

1° L’article L. 3111-11 est complété par deux alinéas ainsi rédigés :

« Les dépenses afférentes aux vaccins sont prises en charge, pour les assurés sociaux, par les organismes d’assurance maladie dont ils relèvent et, pour les bénéficiaires de l’aide médicale de l’État, dans les conditions prévues au titre V du livre II du code de l’action sociale et des familles et selon les modalités prévues à l’article L. 182-1 du code de la sécurité sociale.

« La facturation dématérialisée de ces dépenses est opérée dans les conditions prévues à l’article L. 161-35 du même code. » ;

2° L’article L. 3112-3 est ainsi modifié :

a) Au second alinéa, après les mots : « au suivi médical », sont insérés les mots : « , au vaccin » ;

b) Il est ajouté un alinéa ainsi rédigé :

« La facturation dématérialisée de ces dépenses est opérée dans les conditions prévues à l’article L. 161-35 du même code. »

II. – Le présent article entre en vigueur le 1er janvier 2016.

M. le président. La parole est à M. Bruno Gilles, sur l'article.

M. Bruno Gilles. Madame la ministre, cet article extrêmement intéressant relatif à la prise en charge des vaccins réalisés par les centres de vaccination prévoit une très bonne mesure. Mais le texte, tel qu’il est rédigé, crée une inégalité de traitement de la population selon le territoire où elle réside, inégalité certainement non voulue et liée sans doute à la complexité de notre dispositif public.

En effet, il existe, vous le savez bien, deux catégories de centres publics de vaccination.

D’une part, il y a les centres de vaccination conventionnés ou habilités par l’État depuis 2006, auparavant sous l’autorité des conseils généraux. Ce sont ces centres qui sont concernés aujourd’hui par le projet de loi.

D’autre part, il y a les centres publics de vaccination des communes disposant d’un service communal d’hygiène et de santé, ou SCHS, qui ont par dérogation au droit commun une compétence déléguée en matière de vaccination et qui, malheureusement, ne semblent pas être concernées par la recentralisation de la politique vaccinale de 2007 ; cela concerne tout de même 207 communes, dont toutes les grandes villes à l’exception de Paris – cette dernière est considérée comme un conseil général pour cette mission –, ce qui représente environ 25 % de la population française.

Le projet de loi, qui veut améliorer le fonctionnement des centres publics, oublie une partie de ces derniers qui ne sont pas explicitement mentionnés dans cet article 34.

Madame la ministre, je souhaitais soulever ce problème afin que vous puissiez nous rassurer de bon matin.

M. le président. L'amendement n° 51, présenté par M. Vanlerenberghe, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Après l’alinéa 4

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

« L’État procède à l’acquisition des vaccins administrés dans les conditions prévues par le présent article » ;

La parole est à M. le rapporteur général.

M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Cet amendement vise à mettre en place une procédure d’achat groupé pour les vaccins utilisés par l’ensemble des structures publiques de vaccination.

L’acquisition des vaccins pourrait être assurée dans le cadre des structures déjà existantes que sont le service des achats de l’État, le SAE, ou l’Union des groupements d’achats publics, l’UGAP, dont une partie de l’activité porte sur l’achat de fournitures médicales, notamment à destination des hôpitaux.

Actuellement, les vaccins utilisés par les centres publics de vaccination sont financés par l’État, soit dans le cadre de la dotation globale de décentralisation, la DGD, versée par le ministère de l’intérieur, soit au travers d’une subvention versée via les agences régionales de santé, ou ARS.

Alors que de nombreux centres publics de vaccination font face à des difficultés financières et de personnel importantes, qui rendent souvent difficile la négociation des marchés passés avec les laboratoires, cette évolution permettrait d’assurer un égal accès à la vaccination sur l’ensemble du territoire tout en réduisant sensiblement les coûts d’achat des vaccins.

Cet amendement est la traduction de l’une des recommandations formulées par le Haut Conseil de la santé publique, ou HCSP, dans son avis de 2014 relatif à la politique vaccinale.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Marisol Touraine, ministre des affaires sociales, de la santé et des droits des femmes. Le Gouvernement est défavorable à cet amendement, non sur le fond de la démarche, mais en raison des conséquences que son adoption pourrait entraîner.

Les vaccins seront payés non par les centres, mais par l’assurance maladie. La procédure présentée par l’amendement n° 51 aboutirait donc à un double financement : par l’État et par l’assurance maladie.

Rien n’interdira à l’assurance maladie – et c’est ce qu’elle fera – de lancer des procédures d’appel ou d’achat groupés pour faire baisser les prix des marchés. Or le financement des vaccins par l’assurance maladie est d'ores et déjà prévu dans le cadre de la procédure.

Votre amendement paraît donc susceptible, je le répète, de mener à un double financement des structures de vaccination et d’aboutir, in fine, à un résultat inverse de ce que vous souhaitez en termes d’économies ou d’opportunités pour les finances publiques.

Le Gouvernement demande par conséquent le retrait de cet amendement ; à défaut, je me verrai contrainte d’émettre un avis défavorable.

M. le président. La parole est à M. le président de la commission.

M. Alain Milon, président de la commission des affaires sociales. Mme la ministre nous rappelle fort à propos que c’est la sécurité sociale qui achète les vaccins. Afin d’éviter tout risque de confusion et de double financement, nous rectifions l’amendement en remplaçant « État » par « assurance maladie ».

Ce dispositif permettra de regrouper les achats et de réaliser des économies.

M. le président. Il s’agit donc de l'amendement n° 51 rectifié, ainsi libellé :

Après l’alinéa 4

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

« L’assurance maladie procède à l’acquisition des vaccins administrés dans les conditions prévues par le présent article » ;

Quel est l’avis du Gouvernement sur cet amendement rectifié ?

Mme Marisol Touraine, ministre. Le Gouvernement s’en remet à la sagesse du Sénat sur cet amendement : si cette rédaction devait soulever une difficulté, nous aurions toujours l’occasion d’y retravailler avant la deuxième lecture.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 51 rectifié.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. L'amendement n° 87, présenté par MM. Labazée et Daudigny, Mme Génisson, MM. Godefroy et Bérit-Débat, Mme Bricq, M. Caffet, Mmes Campion et Claireaux, MM. Dilain et Durain, Mme Emery-Dumas, MM. Haut et Jeansannetas, Mmes Meunier et Schillinger, MM. Tourenne, Vergoz et les membres du groupe socialiste et apparentés, est ainsi libellé :

Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

… - Le Gouvernement remet au Parlement, dans un délai d’un an à compter de la promulgation de la présente loi, un rapport d’évaluation des moyens mis en place pour lever les obstacles financiers à la vaccination.

La parole est à Mme Catherine Génisson.

Mme Catherine Génisson. Nous nous félicitons des dispositifs mis en place par le Gouvernement en matière de politique vaccinale, mais regrettons que les centres de vaccination municipaux, portés par les services communaux d’hygiène et de santé, pourtant présents dans près de deux cents villes françaises, ne soient pas mentionnés dans cet article relatif à l’organisation de la vaccination.

Cet amendement vise à la remise d’un rapport au Parlement, dans un délai d’un an à compter de la promulgation de la présente loi, afin de réaliser un bilan d’étape du dispositif actuel et d’envisager les améliorations qui pourraient y être apportées.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général de la commission des affaires sociales. La commission a émis un avis favorable sur cet amendement.

Si la mesure présentée par l’article 34, qui porte sur la prise en charge par l’assurance maladie des vaccins réalisés dans les centres publics de vaccination dans les mêmes conditions qu’en ville et dans les centres de protection maternelle et infantile, ou PMI, c’est-à-dire à 65 %, me paraît aller dans le bon sens, elle me semble aussi soulever plusieurs interrogations.

L’une d’entre elles concerne les centres municipaux, présents dans 207 communes, dont plusieurs grandes villes comme Marseille, et couvrant 25 % de la population française.

Ces centres rendent les mêmes services que ceux qui sont gérés par les conseils généraux ou qui sont directement habilités par l’État, malheureusement seuls visés par l’article.

L’amendement n° 87 est donc en quelque sorte un amendement de cohérence, et la commission espère, madame la ministre, que, comme elle, vous émettrez un avis favorable.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Marisol Touraine, ministre. Le Gouvernement s’en remet à la sagesse du Sénat sur cet amendement.

Je ne suis jamais totalement convaincue par la multiplication des demandes de rapports, qui finissent par alourdir inutilement les textes et par compliquer beaucoup le travail de l’administration et des services.

Selon nous, les principaux obstacles à la vaccination résident dans les parcours de soins, et c’est à ces obstacles que répondront certaines des dispositions du prochain projet de loi relatif à la santé.

M. le président. La parole est à Mme Catherine Génisson, pour explication de vote.

Mme Catherine Génisson. Madame la ministre, vous le savez bien, la demande d’un rapport est l’un des moyens dont nous disposons pour obtenir des précisions sur les politiques que le Gouvernement souhaite mener.

Si vous nous garantissez que ce sujet sera pris en compte dans le cadre du prochain projet de loi relatif à la santé et que nous pourrons en discuter lors de l’examen du texte (Mme la ministre fait un signe d’acquiescement.), je retire l’amendement.

M. le président. L’amendement n° 87 est retiré.

La parole est à M. Bruno Gilles, pour explication de vote sur l'article.

M. Bruno Gilles. Au-delà de la demande de rapport formulée par Mme Génisson, j’ai posé à Mme la ministre, lors de mon intervention sur l’article, une question qui me semble très importante puisqu’elle concerne quelque 25 % de la population française et 207 centres. Il ne s’agit donc pas que du centre de Marseille !

À mon sens, exclure de ce dispositif judicieux ces 207 centres, et donc 25 % de la population, n’est pas une bonne chose.

Le projet de loi ne faisant pas référence explicitement à cette situation, j’aimerais obtenir des éclaircissements de la part de Mme la ministre. Je lui pose donc à nouveau la question. En l’absence de réponse, je voterai à titre personnel contre cet article.

M. le président. La parole est à M. Gilbert Barbier, pour explication de vote.

M. Gilbert Barbier. Je souhaiterais revenir sur la remarque du président du Haut Conseil de la santé publique que j’ai déjà évoquée à l’occasion de mon intervention dans la discussion générale. En septembre dernier, le président du HCSP manifestait son inquiétude, voire son agacement, devant la politique vaccinale qu’il qualifiait d’ « illisible, complexe et inégalitaire » et demandait que le programme 2012-2017 soit effectivement mis en œuvre.

Malheureusement, je n’ai pas eu de réponse à cette question. Mme la ministre peut-elle nous dire où en est ce programme ?

M. le président. La parole est à Mme la ministre.

Mme Marisol Touraine, ministre. Nous aurons l’occasion de débattre du fond de la politique vaccinale lors de l’examen du prochain projet de loi relatif à la santé. Ce sera le bon moment pour discuter de ces enjeux.

La question de M. Gilles porte sur les centres communaux. Aujourd’hui, les financements des agences régionales de santé ou de l’assurance maladie vont en direction des centres habilités par les agences régionales de santé. Or il semble qu’aucun centre communal ne soit habilité par les ARS. Dès lors, peut-on envisager que les agences régionales de santé habilitent des centres communaux ?

À ce stade, je n’ai pas de réponse définitive à apporter. Il me semble néanmoins que la question mérite d’être posée, les centres communaux, en tout cas certains d’entre eux, contribuant de façon très significative à la politique vaccinale. Cette question mérite donc d’être étudiée dans la perspective de la diversification des lieux de vaccination, sans préjuger, monsieur le sénateur, la réponse à y apporter.

M. le président. Je mets aux voix l'article 34, modifié.

(L'article 34 est adopté.)

Article 34
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Article 36

Article 35

I. – Le chapitre IV du titre Ier du livre Ier de la première partie du code de la santé publique est complété par un article L. 1114-5 ainsi rédigé :

« Art. L. 1114-5. – Les actions des associations d’usagers du système de santé ayant reçu l’agrément prévu à l’article L. 1114-1 au niveau national, qui regroupent notamment des associations d’usagers du système de santé ayant reçu l’agrément prévu au même article au niveau national, peuvent principalement bénéficier de financements de la Caisse nationale de l’assurance maladie des travailleurs salariés.

« Les actions des associations d’usagers du système de santé ayant reçu l’agrément prévu audit article au niveau national et l’École des hautes études en santé publique mentionnée à l’article 86 de la loi n° 2004-806 du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique peuvent également bénéficier de financements de la Caisse nationale de l’assurance maladie des travailleurs salariés.

« Les ministres chargés de la santé, de la sécurité sociale et du budget fixent chaque année, par arrêté, la liste des bénéficiaires et les montants qui leur sont alloués au titre du présent article. »

II. – Après le 9° de l’article L. 221-1 du code de la sécurité sociale, il est inséré un 10° ainsi rédigé :

« 10° De participer au financement des actions mentionnées à l’article L. 1114-5 du code de la santé publique. »

M. le président. La parole est à Mme Annie David, sur l’article.

Mme Annie David. Le présent article vise à permettre à la Caisse nationale d’assurance maladie, la CNAM, de financer les associations de patients et les organismes œuvrant à la promotion des droits des usagers à l’échelle nationale.

Auparavant, une partie essentielle des fonds – 5 millions d’euros – alloués aux associations étaient mis à disposition par la Caisse nationale d’assurance maladie des travailleurs salariés, la CNAMTS, mais gérés par le Fonds d’intervention régional, le FIR. Ainsi, seules pouvaient être financées les associations régionales.

Dorénavant, la CNAM dispose directement de ces fonds et peut financer des associations ou organismes nationaux. Nous ne pouvons que saluer cette mesure, qui renforce la démocratie sanitaire dans notre pays.

Cependant, un constat s’impose : la convention d’objectifs et de gestion, la COG, prévoit, pour la période 2014-2017, de supprimer les budgets alloués à la prévention en santé bucco-dentaire à l’école. Ainsi, d’autres associations, qui contribuent aussi à rendre plus équitable notre système de santé, se voient retirer les ressources dont elles disposaient pour mener leurs actions.

Nous aimerions donc profiter de cette discussion pour donner l’alerte quant à la question de la prévention en santé bucco-dentaire. En effet, un grand nombre de nos concitoyens ne franchissent pas les portes des cabinets dentaires, souvent faute de moyens. Selon une étude menée par l’IFOP en 2013, un tiers de la population déclare avoir déjà renoncé à des soins dentaires. Pour l’année 2012 seulement, 9,5 % des Français, aux revenus parmi les plus faibles, ont renoncé à des soins dentaires, contre 8,6 % en moyenne dans l’Union européenne.

Dans ce contexte, il semble inadéquat de revenir sur des acquis en matière de prévention en santé bucco-dentaire. En effet, la COG pour la période 2014-2017 présente un budget global pour l’examen bucco-dentaire en légère augmentation, dans le cadre notamment du programme « M’T Dents ». Pour autant, ce budget est coupé net à partir de 2015 pour les actions de prévention en milieu scolaire, et ce sans aucune concertation avec les associations chargées de cette activité.

En 2013, 250 000 enfants avaient profité de ces actions de prévention à l’école, lesquelles avaient notamment permis aux enfants des milieux défavorisés d’accéder aux soins bucco-dentaires. Pourtant, en 2014, le Gouvernement a décidé de recentrer cette action : à la rentrée, seuls 20 000 enfants en profiteront dans les classes situées en zone d’éducation prioritaire. Or, peut-on considérer qu’ils représentent à eux seuls la part des Français exclue des soins ? Surtout, le budget passe purement et simplement à 0 euro en 2015. Qu’en sera-t-il des actions dans le cadre scolaire, y compris à destination des enfants issus de milieux défavorisés ?

Rappelons que, au quotidien, l’accès aux soins et aux messages de prévention est hétérogène selon les familles. Nombre d’entre elles, notamment les plus vulnérables, ne franchissent pas la porte des cabinets dentaires. La prévention ne doit donc pas reposer uniquement sur un suivi en cabinet médical ; elle doit également s’effectuer en milieu scolaire : l’éducation collective à l’école entraîne l’adoption de bonnes pratiques dès le plus jeune âge. Elle permet de s’adresser à tous et de pallier les inégalités socio-économiques qui conditionnent trop souvent les attitudes et comportements en matière de santé.

Par exemple, la prévention du risque de carie dentaire passe par la connaissance personnelle des bons gestes alimentaires et d’hygiène buccale. Sur ce point, les interventions en milieu scolaire ont démontré leur efficacité : le nombre de caries a été divisé par trois pour les enfants de douze ans depuis 1987.

Pour conclure, nous voterons cet article, qui va dans le bon sens s’agissant de la démocratie sanitaire, mais nous tenons à rappeler notre entière vigilance quant au maintien des financements alloués aux associations, notamment en matière de prévention en santé.

M. le président. L’amendement n° 52 rectifié, présenté par M. Vanlerenberghe, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

I. – Alinéas 5

Remplacer la référence :

10°

par la référence :

11°

II. – Alinéa 6

Remplacer la référence :

10°

par la référence :

11°

La parole est à M. le rapporteur général.

M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Il s’agit d’un amendement de coordination.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Marisol Touraine, ministre. Il est favorable, monsieur le président.

Je voudrais saisir cette occasion pour répondre à Mme David. Le programme « M’T Dents » et les actions de prévention qui l’entourent voient leur budget augmenter.

Une présentation initiale a pu donner le sentiment – vous y avez fait allusion – qu’une partie des actions de ce programme serait ramenée, comme vous dites, « à 0 euro ». Or le financement global du projet, je le répète, est en augmentation. Il s’agit pour nous, en effet, d’un programme de prévention prioritaire.

J’indique, pour finir, que la CNAM aura toute latitude pour répartir ces financements accrus entre les différentes actions, y compris celles menées en milieu scolaire.

M. le président. Je mets aux voix l’amendement n° 52 rectifié.

(L’amendement est adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l’article 35, modifié.

(L’article 35 est adopté.)

Chapitre III

Renforcement de la qualité et de la proximité du système de soins

Article 35
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Article 37

Article 36

I. – Le chapitre II du titre VI du livre Ier du code de la sécurité sociale est ainsi modifié :

1° La sous-section 3 de la section 5 est complétée par un article L. 162-22-20 ainsi rédigé :

« Art. L. 162-22-20. – Les établissements de santé exerçant les activités mentionnées au 1° de l’article L. 162-22 bénéficient d’une dotation complémentaire lorsqu’ils satisfont aux critères liés à l’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins, mesurés sous la forme d’un score calculé chaque année par établissement.

« Un décret en Conseil d’État précise les critères d’appréciation retenus ainsi que les modalités de détermination de la dotation complémentaire. La liste des indicateurs pris en compte pour l’évaluation des critères ainsi que les modalités de calcul du score sont définis par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale. » ;

2° La sous-section 4 de la même section 5 est complétée par un article L. 162-30-3 ainsi rédigé :

« Art. L. 162-30-3. – I. – Les établissements de santé qui exercent les activités mentionnées au 1° de l’article L. 162-22 pour lesquels le niveau de qualité et de sécurité des soins n’est pas conforme à des référentiels nationaux signent avec le directeur général de l’agence régionale de santé un contrat d’amélioration des pratiques en établissements de santé.

« La conformité aux référentiels nationaux de qualité et de sécurité des soins est appréciée, selon des modalités définies par décret en Conseil d’État, au moyen d’indicateurs dont les valeurs limites sont précisées par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale.

« Le contrat d’amélioration des pratiques comporte des objectifs d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins, un plan d’actions pour les atteindre et des indicateurs de suivi. Il porte sur les activités de l’établissement, ainsi que sur la coordination avec les autres professionnels et structures assurant la prise en charge des patients de l’établissement, susceptibles de présenter des risques pour la qualité de la prise en charge.

« Le contrat d’amélioration des pratiques est annexé au contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens mentionné à l’article L. 6114-1 du code de la santé publique. Il est conforme à un contrat type fixé par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale.

« II. – Chaque année, en cas d’écarts par rapport aux engagements contractuels, l’établissement est mis en mesure de présenter ses observations. En cas de manquement de l’établissement à ses obligations, l’agence régionale de santé peut prononcer à son encontre une pénalité versée à l’organisme local d’assurance maladie et correspondant à une fraction du montant des produits versés par l’assurance maladie, proportionnée à l’ampleur et à la gravité des manquements constatés et dans la limite de 1 % de ces produits.

« En cas de refus par un établissement de santé de signer un contrat, l’agence régionale de santé peut prononcer, après que l’établissement a été mis en mesure de présenter ses observations, une pénalité financière dans la limite de 1 % des produits reçus par l’établissement de santé de la part des régimes obligatoires d’assurance maladie au titre du dernier exercice clos.

« III (nouveau). – Un décret en Conseil d’État précise les modalités d’application du présent article, notamment la procédure applicable, la nature des risques faisant l’objet du contrat d’amélioration des pratiques et mentionnés au troisième alinéa du I, la durée maximale du contrat et les modalités de calcul des pénalités mentionnées au II. »

II. – L’article L. 162-22-20 du code de la sécurité sociale entre en vigueur au 1er janvier 2016. Jusqu’au 31 décembre 2015, seuls les établissements de santé volontaires, dont la liste est arrêtée par les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale, sont éligibles à un financement complémentaire portant sur l’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins par le biais de la dotation définie à l’article L. 162-22-13 du code de la sécurité sociale.

M. le président. La parole est à Mme Laurence Cohen, sur l’article.

Mme Laurence Cohen. Cet article s’inscrit tout à fait dans la logique imposée aux établissements de santé depuis l’adoption de la loi portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires, dite « loi HPST ». Nous avons donc déposé trois amendements pour tenter de l’inverser ; et notre vote sur cet article dépendra du sort qui leur sera réservé.

Sous couvert de vouloir inciter à l’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins, on met en place, en réalité, un système de bonus-malus en matière de financement, et ce en fonction des résultats des établissements. Ce dispositif peut également laisser entendre que des incitations financières ou des sanctions sont nécessaires pour que les établissements respectent les protocoles de réduction des risques, par exemple.

Je doute qu’il y ait de mauvaises pratiques volontaires, qui entraîneraient par conséquent des complications et des surcoûts. Je doute donc de l’efficacité d’un tel mécanisme, tout simplement parce que ce n’est pas en sanctionnant ou en récompensant un établissement qu’il y aura moins de risques. Nous avons d’ailleurs eu ce débat à plusieurs reprises lors de notre séance d’hier.

Malheureusement, lorsqu’une complication surgit, c’est davantage faute de personnel, de moyens ou d’équipement. Aucun bonus-malus ne résoudra donc ce problème. On prend les choses en aval alors qu’il faudrait les prendre en amont !

Par ailleurs, ce dispositif a fait l’objet d’une expérimentation. Pouvez-vous, madame la ministre, nous faire part des principaux enseignements qui en sont tirés ?

Améliorer la sécurité et la qualité des soins, nous y sommes évidemment favorables ; mais ce n’est pas en se lançant dans une course à la performance que nous y parviendrons, me semble-t-il. Nous dénonçons depuis la loi HPST une vision comptable de la santé et des soins. Nous regrettons de devoir à nouveau le faire ici, preuve que cette logique n’est toujours pas inversée.

Nous regrettons également de ne pas en savoir plus sur les modalités de mise en œuvre de ce dispositif. L’article prévoit qu’un arrêté précisera les indicateurs qualitatifs qui seront retenus, les critères pour déterminer le montant de la dotation, ainsi que les critères d’éligibilité des établissements.

De même, nous déplorons le rôle de gendarme qui va être accordé aux agences régionales de santé, les ARS, dotées de pouvoirs toujours plus importants, et sans contre-pouvoir. Ce point fera l’objet d’un autre de nos amendements.

Au reste, j’appelle votre attention, madame la ministre, comme l’a fait Jacqueline Fraysse à l’Assemblée nationale, sur les constats de Brigitte Dormont, économiste de la santé. Dans son article intitulé Le paiement à la performance : contraire à l’éthique ou au service de la santé publique ?, elle revient sur les travaux du prix Nobel d’économie, Jean Tirole, pour qui le paiement à la performance peut avoir des effets négatifs.

D’une part, en effet, il peut nuire aux motivations des médecins, lesquels, fort heureusement, n’ont pas attendu les recommandations ministérielles pour faire correctement leur travail, et sont donc susceptibles de considérer les primes reçues comme une sorte de corruption de leur idéal.

D’autre part, la définition trop stricte de certaines obligations peut inciter les médecins à concentrer leurs efforts sur les activités valorisées par les indicateurs au détriment de celles qui ne le sont pas.

Tels sont les risques et points négatifs que nous souhaitions mettre en avant. Nous espérons qu’ils seront évacués par l’adoption des amendements que nous avons déposés sur cet article.