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Séance du 14 novembre 2014 (compte rendu intégral des débats)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 53.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. En conséquence, l'amendement n° 167 n'a plus d'objet.

Madame David, maintenez-vous l’amendement n° 246 ?

Mme Annie David. Je le maintiens, monsieur le président.

M. le président. La parole est à Mme Catherine Génisson, pour explication de vote sur l'amendement n° 246.

Mme Catherine Génisson. Je remercie Mme la ministre de son intervention qui nous a permis de mieux appréhender la question. Je voudrais néanmoins insister sur un point qui a été soulevé par notre collègue René-Paul Savary.

Un certain nombre d’établissements sélectionnent les patients pour les transférer vers d’autres établissements qui prennent le risque de les prendre en charge. Ce que l’on appelle « l’effet de gamme », c’est-à-dire la sélection des malades en fonction de leur pathologie et des traitements dont ils vont pouvoir bénéficier est un élément important à prendre en compte dans vos indicateurs. (M. Gérard Roche applaudit.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 246.

(L'amendement n’est pas adopté.)

M. le président. Madame David, l’amendement n° 247 est-il maintenu ?

Mme Annie David. Je le maintiens, monsieur le président.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 247.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. L'amendement n° 245 rectifié bis, présenté par Mmes David et Cohen, M. Watrin et les membres du groupe communiste républicain et citoyen, est ainsi libellé :

Alinéa 3

Compléter cet alinéa par une phrase ainsi rédigée :

Les établissements situés sur des territoires où les indicateurs renseignent un mauvais état de santé de la population bénéficient prioritairement de cette dotation.

La parole est à M. Dominique Watrin.

M. Dominique Watrin. Cet amendement vise à mettre en place une incitation financière, sous la forme d’une dotation compensatoire, en faveur des établissements qui répondraient à un objectif « d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins », « afin de tempérer les effets inflationnistes de la T2A » sans pour autant remettre en cause le principe de cette dernière.

Ainsi, il s’agira encore de nouveaux critères d’évaluation, lesquels, additionnés, aboutiront à un « score » – on vient de l’évoquer – qui déterminera l’éligibilité des établissements à quelques moyens supplémentaires.

Or ce qui a nui à la qualité et à la sécurité des soins dispensés dans les hôpitaux publics est précisément la T2A et la loi « Hôpital, patients, santé et territoires ».

Les restructurations imposées dans les hôpitaux publics se poursuivent – force est de le constater –, les plans d’économies remettent parfois en cause l’accès aux soins.

Les hôpitaux asphyxiés par l’augmentation de leur dette sont souvent menacés de cessation de paiement. C’est pourtant dans ce contexte que vous voulez instaurer une prime à la « qualité et à la sécurité des soins » pour les établissements qui, grosso modo, se débrouillent au mieux avec le peu qu’ils ont.

Nous regrettons pour notre part que les critères que vous retenez ne s’inspirent pas de l’objectif originel qu’est le droit à la protection de la santé pour tous nos concitoyens. Il faudrait pourtant partir des inégalités de santé existantes pour établir le besoin de compensation et de péréquation et, in fine, faire respecter ce droit.

En effet, les établissements situés dans des zones où l’état sanitaire de la population est préoccupant souffrent d’autant plus de « la diète HPST ».

La région Nord-Pas-de-Calais n’échappe pas à cette situation et se situe même plutôt en première ligne.

Je rappelle que le territoire de santé Lens-Hénin est classé dernier sur 348 territoires de santé et que le département du Pas-de-Calais connaît dans certains secteurs une surmortalité pouvant aller jusqu’à 70 % par rapport à la moyenne nationale. L’accès à l’information, à la prévention et le recours aux soins sont largement tributaires du niveau social des personnes. Or les revenus y sont inférieurs de 20 % à ceux de la France métropolitaine. Le taux de chômage reste supérieur de trois points à la moyenne nationale – et même de dix points pour les moins de vingt-cinq ans – et, selon l’INSEE, à âge identique, une personne en situation de pauvreté effectue 2,5 consultations de moins par an que les autres. Les soins – c’est d’ailleurs le constat qui est fait dans le projet régional de santé – y sont nettement plus tardifs. Beaucoup trop de patients arrivent « cassés » à l’hôpital public. Mais cette situation ne semble pas prise en compte actuellement dans la tarification alors que les établissements n’ont pas la possibilité – c’est un constat juste qui a été fait – de choisir leurs patients. Ils sont alors pénalisés.

La région Nord-Pas-de-Calais, qui a besoin d’un renforcement des moyens publics au regard des critères sanitaires objectifs, demeure au contraire sous-dotée, et le maillage sanitaire existant est constamment menacé en dépit de la qualité et de la sécurité des soins ou encore des économies réalisées.

Je pourrais, si j’en avais le temps, citer un certain nombre d’exemples.

En conclusion, afin d’agir véritablement sur les inégalités d’accès aux soins, nous vous proposons, par cet amendement, de déclarer prioritairement éligibles aux compensations financières les établissements situés dans des zones où les indicateurs de santé font état d’un mauvais état de la population.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Cet amendement vise à mettre en place des programmes d’amélioration de la qualité des soins dans les zones où la santé de la population est la plus dégradée. Pour ma part, j’y suis favorable pour les raisons qui viennent d’être exposées par M. Watrin.

Les programmes visés par l’article 36 ont vocation à s’appliquer partout où ils sont nécessaires, sans qu’il soit besoin de définir des zones d’action exclusive. Il est dans la nature même du dispositif que, là où les besoins sont plus importants en termes de santé, les ARS mettent en place davantage de programmes pour améliorer la qualité des établissements. C'est du moins la lecture que nous faisons du dispositif. L’objectif que vous souhaitez voir atteindre, monsieur Watrin, me semble donc pris en compte.

La commission s’en remet à la sagesse du Sénat, mais elle entendra avec intérêt l’avis de Mme la ministre.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Marisol Touraine, ministre. Monsieur Watrin, vous avez mis en avant un thème qui, je le sais pour avoir eu souvent l’occasion d’en discuter avec vous, vous est cher. Je comprends votre préoccupation quant à la nécessité de prendre en compte les territoires dans lesquels l’état de santé général de la population est plus dégradé que celui de la moyenne des Français.

Néanmoins, il ne faut pas établir de lien entre la qualité d’un établissement hospitalier et les difficultés sanitaires de la population locale. Ce qui compte réellement, c'est la qualité de la prise en charge. Ce n’est pas parce qu’une population présente des risques plus importants que la procédure de prise en charge est de moins bonne qualité.

Sur la nécessité de mettre en place des projets de santé publique renforcés dans ces territoires, je suis d’accord avec vous : c'est une évidence, il faut davantage d’interventions et d’actions. Mais, je le redis, la qualité des établissements de santé n’est pas liée à l’état de santé de la population.

Je vous demande donc de retirer votre amendement ; à défaut, je serai obligée d’y donner un avis défavorable. Il n’y a pas de raison de concentrer des aides à la qualité sur les établissements situés dans les territoires plus défavorisés sur le plan sanitaire, car cela pourrait aboutir à minorer les efforts réalisés ailleurs.

M. le président. La parole est à M. Dominique Watrin, pour explication de vote.

M. Dominique Watrin. Je suis d’accord avec Mme la ministre : la qualité doit évidemment être un objectif essentiel dans tous les établissements de santé, de même que la sécurité.

Cela dit, l’article 36 introduit une forme de modulation, de péréquation. C'est bien, me semble-t-il, l’article du texte dans lequel on peut tenir compte des inégalités territoriales de santé, afin que cette modulation permette aux territoires concernés, dans lesquels les établissements de santé sont confrontés à des difficultés spécifiques, de bénéficier de davantage de moyens pour remplir leurs objectifs de qualité et de sécurité.

M. le président. La parole est à M. Jean-Louis Tourenne, pour explication de vote.

M. Jean-Louis Tourenne. Je voterai cet amendement. Je ne sais pas sous quelle forme et selon quelles modalités un tel dispositif peut être applicable, mais affirmer notre volonté d’apporter des moyens complémentaires pour la prévention, la sensibilisation aux problèmes de santé et l’information dans les régions défavorisées, où l’état de santé de la population est plus fragile qu’ailleurs, non seulement aux hôpitaux, mais à l’ensemble de la zone, me paraît de bon aloi. C'est, en tout cas, selon moi, un message politique qu’il nous faut lancer.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 245 rectifié bis.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'article 36, modifié.

(L'article 36 est adopté.)

Article 36
Dossier législatif : projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2015
Article 37 bis (nouveau)

Article 37

I. – Après l’article L. 6111-3 du code de la santé publique, il est inséré un article L. 6111-3-1 ainsi rédigé :

« Art. L. 6111-3-1. – I. – Les hôpitaux de proximité sont des établissements de santé publics ou privés qui contribuent, par des coopérations avec les structures et professionnels de médecine ambulatoire et avec les établissements et services médico-sociaux, à l’offre de soins de premier recours dans les territoires qu’ils desservent. Ils permettent aux patients qui s’adressent à eux d’accéder à des consultations spécialisées, dans le cadre des coopérations qu’ils développent, et assurent, en cas de nécessité, l’orientation des patients vers des structures dispensant des soins de second recours.

« II. – Les hôpitaux de proximité exercent une activité de médecine. Ils n’exercent pas d’activité de chirurgie ou d’obstétrique.

« Le volume de leur activité de médecine n’excède pas un seuil défini dans des conditions fixées par décret en Conseil d’État.

« III. – Pour chaque région, les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale arrêtent, sur proposition du directeur de l’agence régionale de santé, la liste des hôpitaux de proximité au regard des besoins de la population et de l’offre de soins dans la région.

« IV. – Un décret en Conseil d’État précise les conditions d’application du présent article, notamment les modalités de révision de la liste mentionnée au III. »

II. – Après l’article L. 162-22-8-1 du code de la sécurité sociale, il est inséré un article L. 162-22-8-2 ainsi rédigé :

« Art. L. 162-22-8-2. – Par dérogation à l’article L. 162-22-6 du présent code, les activités de médecine exercées par les hôpitaux de proximité mentionnés à l’article L. 6111-3-1 du code de la santé publique bénéficient d’un financement mixte sous la forme de tarifs nationaux des prestations mentionnés au 1° du I de l’article L. 162-22-10 du présent code et d’une dotation forfaitaire, dans des conditions définies par décret en Conseil d’État. »

III. – Pour l’année 2015, et par dérogation à l’article L. 162-22-8-2 du code de la sécurité sociale, la part des frais d’hospitalisation prise en charge par les régimes obligatoires d’assurance maladie au titre des soins dispensés dans le cadre des activités de médecine exercées par les établissements de santé relevant, avant la publication de loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires, des règles applicables aux hôpitaux locaux au sens de l’article L. 6141-2 du code de la santé publique, dans sa rédaction antérieure à la publication de la même loi, est incluse dans la dotation annuelle de financement mentionnée à l’article L. 174-1 du code de la sécurité sociale et comprise dans l’objectif défini à l’article L. 174-1-1 du même code. Le montant de cette dotation est modulé en fonction de l’activité de médecine de l’établissement, mesurée par les données mentionnées à l’article L. 6113-7 du code de la santé publique.

M. le président. La parole est à Mme Laurence Cohen, sur l'article.

Mme Laurence Cohen. L’article 37 est consacré aux hôpitaux de proximité, qui regroupent les anciens hôpitaux locaux et les établissements ayant un profil similaire, c’est-à-dire ceux qui assurent une activité de médecine, mais qui ne font pas de chirurgie, de radiothérapie, de réanimation, de soins intensifs, d’IRM ou de dialyse. Il en existe 348 sur notre territoire et chacun d’entre eux joue un rôle structurant dans l’accès aux soins.

L’objectif de cet article est de rapprocher les modes de financement de ces deux types d’établissements. Les anciens hôpitaux locaux étaient financés par une dotation globale appelée « dotation annuelle de financement ». Ils doivent basculer vers la T2A au 1er mars 2015 en vertu de la loi HPST, qui a supprimé la catégorie des hôpitaux locaux.

La Cour des comptes évoque le risque d’une fragilisation importante de ces établissements si le changement de financement est appliqué, car le niveau de recettes sera bien moins important avec la T2A, compte tenu des caractéristiques de ces établissements et de leur rôle. En effet, du fait de leur faible volume d’activité, l’équilibre financier est particulièrement difficile à atteindre pour ces établissements. D’ailleurs, près de 65 d’entre eux sur 285 sont déficitaires.

C’est à la même conclusion que parvenaient le président Milon et notre ancien collègue Jacky Le Menn dans leur rapport d’information de 2012 sur le financement des établissements de santé. Ils démontraient combien ces établissements seraient touchés de plein fouet par les effets pervers, déjà constatés, de la T2A.

Pour les hôpitaux de proximité, la Cour des comptes suggère un financement mixte – idée reprise dans cet article –, composé d’une part fixe, destinée à assurer la viabilité de l’établissement, et d’une part variable, liée à l’activité.

Vous connaissez, madame la ministre, notre avis sur la T2A et sur sa logique à nos yeux mortifère pour le bon fonctionnement des établissements et la prise en charge des patients. Nous proposons donc la suppression de l’article 36.

Depuis plusieurs années, et particulièrement depuis la mise en œuvre de la T2A, les hôpitaux réduisent leurs déficits aux prix d’importantes suppressions d’emplois. C'est la raison pour laquelle nous proposons deux mesures.

D’abord, nous demandons la suppression progressive de la taxe sur les salaires, qui est profondément injuste et improductive. Elle constitue une charge supplémentaire représentant de 10 % à 12 % des dépenses du personnel, soit environ 25% de l’ensemble des ressources hospitalières.

Ensuite, nous considérons qu’il convient d’ouvrir aux hôpitaux la possibilité de récupérer la TVA sur les investissements, comme c'est le cas pour les établissements et cliniques privés. Ce serait donc une mesure de justice.

Voilà des propositions alternatives qui devraient nous permettre d’en finir avec la logique de la T2A.

En attendant, nous nous abstiendrons sur cet article parce qu’il prévoit un financement mixte.

M. le président. La parole est à M. Yves Daudigny, sur l'article.

M. Yves Daudigny. Je souhaite remercier le Gouvernement et plus particulièrement vous, madame la ministre, de nous proposer cet article 37 et je me réjouis à l’avance de sa probable adoption dans quelques instants.

Les objectifs sont très clairs : la loi HPST de 2009 ayant supprimé la classification des établissements hospitaliers, il s’agit de redonner un statut aux établissements qualifiés avant cette date d’établissements locaux et, plus important encore, d’assurer et de pérenniser leur financement, pour faire en sorte qu’ils ne soient pas sanctionnés par une application stricte et unique de la T2A.

Cette disposition concourra à un meilleur maillage de notre territoire en établissements d’accueil de proximité. Je veux dire ici combien, dans la ruralité – par cette expression, je désigne évidemment les territoires que je connais le mieux et que je représente dans cette assemblée –, la disposition contenue dans l’article 37 va être appréciée.

M. le président. La parole est à M. le président de la commission.

M. Alain Milon, président de la commission des affaires sociales. Je tiens à m’exprimer sur l’article 37 parce qu’il s’inscrit dans la lignée d’une des propositions du rapport d’information que j’avais fait avec notre excellent ancien collègue Jacky Le Menn. J’en profite d’ailleurs pour demander à ses amis de lui transmettre mes amitiés et de lui dire combien nous regrettons l’expérience extrêmement intéressante qu’il nous apportait.

Mme Nicole Bricq et M. Yves Daudigny. Merci !

M. Alain Milon, président de la commission des affaires sociales. Nous avions fait cette proposition au nom de la MECSS, la mission d’évaluation et de contrôle de la sécurité sociale, constituée au sein de la commission des affaires sociales. Dans notre rapport, déposé le 25 juillet 2012, nous insistions sur la nécessité de suspendre le passage à la T2A pour les hôpitaux locaux et de lancer une réflexion stratégique sur la place de ces établissements dans le système de santé.

La loi de financement de la sécurité sociale pour 2010 a donné un délai aux hôpitaux locaux pour appliquer la tarification à l’activité. Fixée alors au 1er avril 2012, l’échéance a ensuite été reportée au 1er mars 2013 par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2012, puis au 1er mars 2015 par la loi suivante.

Souvent appelés « hôpitaux locaux », alors que la loi HPST a supprimé les différentes catégories d’établissements, les anciens hôpitaux ruraux connaissent en effet une situation particulière : généralement de petite taille, ils ne disposent pas aisément de l’ensemble des moyens techniques et humains nécessaires au codage et à l’intégration dans la logique du financement à l’activité.

Ces établissements seront évidemment touchés de plein fouet par certains effets pervers actuels de la T2A. Situés dans des bassins de population vieillissante et déclinante en nombre, ils ne peuvent pas augmenter leur volume d’actes ; surtout, ils développent principalement une activité médicale comprenant peu ou ne comprenant pas d’actes chirurgicaux ou obstétricaux. Or la T2A, nous le savons tous, favorise aujourd’hui les actes techniques plus que le temps médical ou soignant.

Ces établissements rendent pourtant un véritable service public de proximité, souvent dans le domaine de la gériatrie. Ils constituent donc une articulation précieuse entre la médecine de ville et les établissements hospitaliers, d’autant que les praticiens libéraux y effectuent régulièrement des vacations.

Le mode de financement des hôpitaux locaux doit donc également s’inscrire dans la problématique de l’inégale répartition des professionnels de santé sur le territoire. Premier recours hospitalier, ils peuvent servir d’appui, de référent, et stabiliser l’installation de praticiens en libéral.

Le maintien d’une structure publique de soins doit naturellement être justifié par un intérêt médico-économique, et les hôpitaux locaux doivent trouver une place originale dans le système de santé, en étant complémentaires, d’une part, de la médecine de ville et, d’autre part, de l’établissement de santé plus éloigné mais disposant d’un plateau technique complet.

Dans ce contexte, nous estimions, dans le cadre de notre rapport, que le passage de ce type d’établissement à la T2A ne semblait pas adapté, le risque de la déstabilisation étant trop important au regard du service public qu’ils peuvent rendre sur le territoire.

Voilà pourquoi la commission est favorable à l’adoption de l’article 37.

M. le président. L'amendement n° 170, présenté par Mmes Deroche et Canayer, M. Cardoux, Mme Cayeux, M. Chasseing, Mme Debré, M. Dériot, Mme Deseyne, MM. Dusserre, Forissier et Gilles, Mmes Giudicelli, Gruny et Imbert, M. Lemoyne, Mme Micouleau, MM. Milon, Morisset, Mouiller et Pinton, Mme Procaccia et MM. D. Robert et Savary, est ainsi libellé :

Alinéas 2, 3, 5 et 8

Remplacer le mot :

hôpitaux

par les mots :

établissements de santé

La parole est à Mme Catherine Procaccia.

Mme Catherine Procaccia. L’article 37 crée un statut d’hôpital de proximité pour les établissements de santé, publics comme privés, exerçant une activité de médecine, à l’exclusion de la chirurgie et de l’obstétrique.

L’utilisation du terme « hôpitaux de proximité » nous semble restrictive et susceptible d’exclure les établissements d’hospitalisation à domicile. C’est la raison pour laquelle nous suggérons de remplacer le terme « hôpitaux » par celui d’« établissements de santé ».

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Cet amendement prévoit la possibilité pour les structures d’hospitalisation à domicile d’être reconnues comme hôpitaux de proximité.

Il nous semble qu’il s’agit plutôt d’un amendement d’appel, sur lequel l’avis du Gouvernement nous sera précieux.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Marisol Touraine, ministre. Je comprends la préoccupation portée par cet amendement. Je veux d’abord dire que la rédaction de l’article n’exclut pas l’hospitalisation à domicile de son dispositif puisqu’il s’agit de financer des hôpitaux de proximité quels que soient leur statut et la forme de leur activité. De ce point de vue, l’amendement est satisfait.

Les structures d’hospitalisation à domicile seront-elles intégrées immédiatement ? Comme vous le savez sans doute, madame la sénatrice, en ce moment, des travaux sont menés avec les établissements et avec leur fédération nationale sur la nouvelle tarification des activités d'hospitalisation à domicile. Il faut d'abord que ce travail soit achevé pour que nous puissions voir comment la tarification telle qu’elle fonctionne aujourd’hui pourrait être élargie aux établissements d’hospitalisation à domicile, dont la tarification est en cours de définition.

Le Gouvernement est donc défavorable à cet amendement, qui pourrait d’ailleurs être retiré, car, en tout état de cause, l’article 37 ne met pas à l’écart les établissements d’hospitalisation à domicile.

M. le président. La parole est à M. René-Paul Savary, pour explication de vote.

M. René-Paul Savary. Madame la ministre, il s'agit effectivement d’un amendement d’appel, qui permet d’évoquer le sujet de l'hospitalisation à domicile.

On voit bien que les établissements de proximité correspondent à la réalité des territoires.

Dans les territoires ruraux vieillissants, il faut d’abord un service de médecine spécialisé en gériatrie. D’autres services annexes associés doivent pouvoir intervenir : service d'hospitalisation à domicile – avec tarification hospitalière – ou, quand le malade est à domicile et selon l'état de gravité de sa pathologie, service de soins infirmiers à domicile – SSIAD –, unité de soins palliatifs… Le projet de loi relatif à la santé conduira à une évolution de ces services puisque l’aide à domicile comportera une partie sanitaire et une partie médico-sociale.

Madame la ministre, il faut une vraie ouverture de l'hôpital à travers ce type de services – je crois, du reste, que cette ouverture correspond à votre volonté. En effet, soit le malade souffre de pathologies lourdes qui nécessitent une hospitalisation à domicile, soit il va un peu mieux, mais le coût de sa prise en charge est parfois trop lourd pour le SSIAD, contraint par le prix de journée. Certains SSIAD doivent ainsi choisir leurs patients en fonction de leur pathologie, parce qu’il y a des pathologies qu’ils ne peuvent pas assumer.

Il faut donc qu’existe une certaine fluidité. Le malade « bouge » en fonction de sa pathologie et de son évolution : il suit un parcours.

Sur ces questions, des solutions vraiment intéressantes peuvent être trouvées pour conforter les hôpitaux de proximité, à un coût raisonnable, qui permettent notamment de maintenir davantage les patients à domicile. En particulier, il est important de prendre en compte la volonté des personnes en fin de vie.

C'est pour débattre de cette question que nous avons déposé cet amendement d'appel. Nous pouvons maintenant envisager de le retirer… Mais je laisse à ma collègue Catherine Procaccia le soin de le faire ! (Sourires.)

M. le président. Madame Procaccia, partagez-vous l’intention de votre collègue ?

Mme Catherine Procaccia. Madame la ministre, , vous nous avez apporté des précisions, comme M. le rapporteur général le souhaitait. Nous notons que les établissements de santé ne sont pas exclus du dispositif et nous comprenons qu’il faille attendre l’aboutissement des discussions en cours.

Obtenir des précisions et les voir figurer au compte rendu de nos travaux, tel était le but de notre amendement. Nous pouvons donc, maintenant, le retirer.

M. le président. L'amendement n° 170 est retiré.

Je mets aux voix l'article 37.

(L'article 37 est adopté.)

Article 37
Dossier législatif : projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2015
Article 38

Article 37 bis (nouveau)

I. – L’État peut autoriser, pour une durée de trois ans et à titre expérimental, le financement par le fonds d’intervention régional mentionné à l’article L. 1435-8 du code de la santé publique de dispositifs améliorant le parcours du patient et optimisant les prises en charge hospitalières sur la base d’un appel à projets national.

À cet effet, l’État peut autoriser, par dérogation à l’article L. 6111-1 du même code, les établissements de santé à proposer à leurs patients une prestation d’hébergement temporaire non médicalisé, en amont ou en aval de leur hospitalisation.

L’établissement de santé peut déléguer la prestation à un tiers par voie de convention.

II. – Un décret en Conseil d’État précise les modalités de mise en œuvre de ces expérimentations, notamment les conditions d’accès et les critères d’éligibilité des patients au dispositif prévu par l’expérimentation, les caractéristiques de l’appel à projets national, les conditions de choix et de conventionnement des tiers pour la réalisation de la prestation d’hébergement, ainsi que les conditions d’évaluation de l’expérimentation en vue d’une éventuelle généralisation.

Le contenu de chaque projet est défini par un cahier des charges arrêté par les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale.

Les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale arrêtent la liste des établissements de santé retenus pour participer à l’expérimentation au vu des résultats de l’appel à projets national et après avis des agences régionales de santé concernées.

III. – Un rapport d’évaluation est réalisé au terme de l’expérimentation et fait l’objet d’une transmission au Parlement par le Gouvernement. – (Adopté.)

Article 37 bis (nouveau)
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Article 39

Article 38

I. – Après l’article L. 1435-4-2 du code de la santé publique, il est inséré un article L. 1435-4-3 ainsi rédigé :

« Art. L. 1435-4-3. – I. – Les agences régionales de santé peuvent conclure avec un médecin conventionné, régi par les articles L. 162-5 et L. 162-14-1 du code de la sécurité sociale, un contrat de praticien territorial de médecine ambulatoire en application duquel il perçoit une rémunération forfaitaire lorsqu’il interrompt son activité médicale pour cause de maternité ou de paternité sans bénéficier de la prestation partagée d’éducation de l’enfant prévue à l’article L. 531-4 du même code.

« Le praticien territorial de médecine ambulatoire s’engage pendant une durée fixée par le contrat, qui ne peut être inférieure à trente-six mois et supérieure à soixante-douze mois :

« 1° À respecter les tarifs opposables ou, lorsqu’il est autorisé à pratiquer des honoraires différents des tarifs conventionnels, à limiter ses dépassements d’honoraires ;

« 2° À exercer une activité médicale libérale dans une zone définie par l’agence régionale de santé et caractérisée, pour la spécialité qu’il exerce, par une offre médicale insuffisante ou des difficultés dans l’accès aux soins ;

« 3° À se faire remplacer pendant toute la période de cessation de son activité en cas d’interruption pour cause de maternité ou de paternité ;

« 4° À ne pas être lié par un contrat de praticien territorial de médecine générale mentionné à l’article L. 1435-4-2 du présent code.

« II. – Le contrat prévoit des engagements individualisés qui peuvent porter sur les modalités d’exercice, des actions d’amélioration des pratiques, des actions de dépistage, de prévention et d’éducation à la santé et des actions destinées à favoriser la continuité de la coordination des soins et la permanence des soins.

« III. – Un décret en Conseil d’État précise les conditions d’application du présent article, notamment les règles limitant les dépassements d’honoraires des médecins autorisés à pratiquer des honoraires différents des tarifs conventionnels. »

II. – Un contrat de praticien territorial de médecine ambulatoire ne peut être conclu que par un médecin dont l’installation en cabinet libéral dans une zone mentionnée au 2° du I de l’article L. 1435-4-3 du code de la santé publique est postérieure au 31 décembre 2014.