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Séance du 1er octobre 2015 (compte rendu intégral des débats)

Mme la présidente. Quel est l’avis de la commission ?

M. Alain Milon, corapporteur. Cher collègue, c’est la loi de la politique : un vote fait des gagnants et des perdants. Il m’est arrivé de perdre – souvent – et de gagner – souvent également. Toutefois, après chaque défaite, j’ai félicité le vainqueur : jamais je ne l’ai attaqué.

S’agissant de la gestion de la CFE, la mesure que vous proposez concerne l’équilibre financier et relève donc du PLFSS ; pour les mêmes raisons que j’ai exposées à propos de l’amendement précédent, l’avis de la commission est défavorable.

Mme la présidente. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Marisol Touraine, ministre. Il ne fait aucun doute, monsieur le sénateur, qu’une réorientation des avantages tarifaires consentis par la CFE est nécessaire, afin d’éviter que les salariés expatriés des PME et TPE ne se trouvent lésés par rapport à ceux des grandes entreprises.

Il est clair, néanmoins, que de telles dispositions sont de nature réglementaire.

C’est pourquoi le Gouvernement demande le retrait de cet amendement, faute de quoi il émettrait un avis défavorable.

Mme la présidente. Monsieur Leconte, l'amendement n° 386 est-il maintenu ?

M. Jean-Yves Leconte. Je vais le retirer, madame la présidente. Je me félicite que cette question soit largement prise en compte dans le rapport de l’IGAS.

Permettez-moi également de répondre à M. le président de la commission des affaires sociales : l’avis défavorable, au motif que ces dispositions relèveraient du PLFSS – comme si une caisse autofinancée pouvait relever du PLFSS… –, est difficile à comprendre, dans la mesure où c’est précisément l’urgence qui nous commande d’adapter la Caisse à son temps, de la tourner vers l’avenir. Et maintenant vous utilisez un argument fondé sur l’équilibre financier…

Vous méritez certes les félicitations que vous avez sollicitées !

Je retire mon amendement, madame la présidente.

Mme la présidente. L'amendement n° 386 est retiré.

L'amendement n° 387, présenté par M. Leconte, Mme Lepage, M. Yung et Mme Conway-Mouret, est ainsi libellé :

I. – Après l’article 49 bis

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après le troisième alinéa de l’article L. 764-4 du code de la sécurité sociale, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« Les assurés volontaires sont répartis en deux catégories fixées par référence à une adhésion antérieure à la Caisse des Français de l’étranger au titre des chapitres 2, 3 et 5. La répartition est effectuée en prenant en compte, dans des conditions fixées par décret, la durée de cotisation antérieure ».

II. – En conséquence, faire précéder cet article d’une division additionnelle et de son intitulé ainsi rédigés :

Titre …

Couverture médicale des Français établis hors de France et Caisse des Français de l’étranger

La parole est à M. Jean-Yves Leconte.

M. Jean-Yves Leconte. Les dispositions de cet amendement participent aussi à l’amélioration de l’équilibre financier de la Caisse des Français de l’étranger et à la cohérence de ses tarifs, en permettant de créer des catégories au sein des pensionnés qui résident à l’étranger.

De plus en plus de nos compatriotes ayant travaillé toute leur vie sur le territoire français et n’ayant donc jamais cotisé à la Caisse des Français de l’étranger s’installent hors de France une fois à la retraite.

La création d’une catégorie nouvelle permettrait de prendre en compte une précédente affiliation à quelque titre que ce soit à la CFE et, de ce fait, une contribution financière à cette caisse, par exemple en tant qu’ancien travailleur expatrié. Le cas échéant, cela ouvrirait la possibilité d’une modulation des taux de cotisation en cas de mise en danger de l’équilibre financier de la caisse. Il s’agit d’une disposition importante pour contenir les hausses des dépenses liées à des personnes s’affiliant à la CFE au moment de leur retraite.

Faute d’une telle mesure, l’équilibre de la CFE serait rapidement menacé. Le risque est d’autant plus important que la réglementation européenne permet une affiliation à la CFE non seulement pour les Français qui partent passer leur retraite à l’étranger, mais également pour tout ressortissant d’un État membre de l’Union européenne.

Mme la présidente. Quel est l’avis de la commission ?

M. Alain Milon, corapporteur. Avis défavorable.

Mme la présidente. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Marisol Touraine, ministre. À mes yeux, les difficultés de la Caisse des Français de l’étranger tiennent moins à une surreprésentation des salariés ou des personnes âgées qu’à une sous-représentation des jeunes, en particulier des moins de trente ans.

Or, aujourd'hui, l’expatriation est de plus en plus le fait de jeunes de moins de trente ans, ou d’à peine plus, c'est-à-dire de publics qui adhèrent peu à la CFE. Il y a un véritable enjeu à cet égard.

Pour les plus de 60 ans, la structure d’âge des personnes affiliées à la Caisse équivaut à celle de la population française. Toutefois, pour les moins de 30 ans, le décalage est extrêmement net : alors que 37 % des Français ont moins de 30 ans, ils ne sont que 15 % de moins de 30 ans à être adhérents à la CFE.

Les dispositions que vous proposez ne me semblent donc pas répondre aux défis auxquels la Caisse des Français de l’étranger est confrontée. Aussi, le Gouvernement demande le retrait de cet amendement.

Mme la présidente. La parole est à M. Olivier Cadic, pour explication de vote.

M. Olivier Cadic. Je souhaite réagir aux propos que M. Jean-Yves Leconte a tenus à mon égard voilà quelques instants.

Mon cher collègue, effectivement, j’ai voulu le changement. J’ai obtenu, et ce n’était pas si facile que cela, qu’il y ait un contrôle externe de la Caisse des Français de l’étranger. Le cabinet Mazars a certifié les comptes, et sans réserve, à plusieurs occasions. La CFE est depuis toujours à l’équilibre ; à ma connaissance, ce n’est pas forcément le cas de toutes les caisses de sécurité sociale. La gestion de la caisse me semble donc plutôt bonne.

Et voilà que vous vous présentez, avec vos amendements, en sauveur d’une caisse dont l’équilibre financier n’a jamais été menacé ! (Marques d’approbation sur les travées de l'UDI-UC et du groupe Les Républicains.) Le conseil d’administration gère bien la CFE ; je pense que nous pouvons lui faire confiance pour prendre les bonnes décisions.

Je vous le dis tout net, je suis totalement opposé à ce que vous avez suggéré pour les tarifs. La politique tarifaire est de la responsabilité du conseil d’administration. Pas de la nôtre ! Si j’ai pu considérer l’amendement n° 385 avec une certaine bienveillance, ce n’est même pas la peine d’essayer de me convaincre du bien-fondé du mécanisme envisagé à l’amendement n° 386 !

Enfin, mon cher collègue, il faut savoir respecter l’opinion des autres. M. le corapporteur vous l’a bien fait observer, ce dont je le remercie.

Mme la présidente. Monsieur Leconte, l'amendement n° 387 est-il maintenu ?

M. Jean-Yves Leconte. Il s’agissait en fait d’un amendement d’appel. Je voulais signaler un danger sur l’équilibre futur. Néanmoins, je rejoins Mme la ministre : l’enjeu est bien de faire adhérer les jeunes. Or cela implique des changements. C’est justement ce que je préconisais dans mes deux amendements précédents.

Cela dit, je retire mon amendement, madame la présidente.

Mme la présidente. L'amendement n° 387 est retiré.

L'amendement n° 1259, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :

Après l’article 49 bis

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le IX de l’article 1er de la loi n° 2013-504 du 14 juin 2013 relative à la sécurisation de l’emploi est complété par une phrase ainsi rédigée :

« Pour les salariés relevant du régime local d'assurance maladie complémentaire des départements du Haut-Rhin, du Bas-Rhin et de la Moselle défini à l'article L. 325-1 du code de la sécurité sociale et pour les salariés relevant du régime local d'assurance maladie complémentaire des départements du Haut-Rhin, du Bas-Rhin et de la Moselle défini à l'article L. 761-3 du code rural et de la pêche maritime, le I de l’article L. 911-7 du code de la sécurité sociale entre en vigueur à compter du 1er juillet 2016. »

La parole est à Mme la ministre.

Mme Marisol Touraine, ministre. À compter du 1er janvier 2016, les entreprises seront tenues de proposer une couverture collective complémentaire santé à leurs salariés. Néanmoins, une difficulté se pose en Alsace-Moselle, du fait du régime assurantiel particulier de ces territoires.

Le Gouvernement a toujours indiqué qu’il respecterait la spécificité du régime local. Une concertation a été engagée ; elle n’est pas encore terminée.

Nous jugeons donc opportun de reporter de six mois l’application du dispositif législatif pour l’Alsace-Moselle. Cela permettra de bénéficier des conclusions de la mission parlementaire en cours et de laisser le temps à l’ensemble des acteurs concernés de mettre en place le dispositif qui sera retenu.

Mme la présidente. Quel est l’avis de la commission ?

M. Alain Milon, corapporteur. La solution envisagée par le Gouvernement coïncide avec les propositions contenues dans le rapport remis par Mme Patricia Schillinger et M. André Reichardt, que la commission des affaires sociales avait adopté à la quasi-unanimité.

J’émets donc un avis favorable sur cet amendement.

Mme la présidente. La parole est à Mme Laurence Cohen, pour explication de vote.

Mme Laurence Cohen. Le report de six mois me semble effectivement une bonne mesure. Cela permettra de donner du temps à la concertation, dans le cadre d’une mission parlementaire.

Je suis très sensible aux déclarations de Mme la ministre, qui a insisté sur le souhait du Gouvernement de préserver le régime local d’Alsace-Moselle. Le système est géré par des administrateurs issus des syndicats de salariés ; c’est donc une forme de participation intéressante. Et je ne pourrais pas énumérer, faute de temps, tous les acquis que l’on doit à ce régime.

Laissons la mission parlementaire récolter les fruits de la concertation !

Quoi qu’il en soit, au groupe CRC, nous sommes attachés au régime local. Il nous semble important d’introduire un financement patronal, à l’instar de ce qui se pratique dans le reste du pays. Nous serons donc attentifs aux conclusions de la mission parlementaire, en espérant qu’elles aillent en ce sens.

Mme la présidente. La parole est à Mme la ministre.

Mme Marisol Touraine, ministre. Je profite de l’occasion pour saluer M. Reichardt, qui exerce les fonctions de rapporteur pour avis sur ce texte, et le prier de bien vouloir m’excuser d’avoir oublié de mentionner son rôle, aux côtés de Mme Patricia Schillinger, à la tête de la mission parlementaire.

Mme la présidente. La parole est à M. André Reichardt, rapporteur pour avis.

M. André Reichardt, rapporteur pour avis de la commission des lois. Je suis effectivement membre de la mission parlementaire, dont l’exposé des motifs de l’amendement précise qu’elle « effectue actuellement une concertation, afin de proposer les modalités d’articulation entre les garanties du régime local et celles qui sont issues de l’accord national interprofessionnel ».

Trouver la meilleure articulation possible entre la complémentaire santé prévue par la loi du 14 juin 2013 relative à la sécurisation de l’emploi et la couverture qui est d’ores et déjà fournie à l’ensemble des salariés relevant du régime local d’Alsace-Moselle n’est pas chose facile. Nous y travaillons ; je pense que cela peut encore nous prendre environ deux mois.

Je crois pouvoir le dire, nous avons longuement réfléchi pour savoir s’il convenait de solliciter un tel report. Cela peut, il est vrai, créer une sorte de « rupture d’égalité » avec les salariés du reste du pays, qui bénéficieront de la complémentaire, donc du nouveau panier de soins, à compter du mois de janvier prochain.

Le problème est complexe. Nous aurons besoin d’encore un peu de temps avant de pouvoir remettre le rapport. Toutefois, certains acteurs locaux, qui en attendent les conclusions, auront également besoin de temps pour mettre en œuvre l’articulation que nous appelons de nos vœux.

C'est la raison pour laquelle nous avons considéré, en accord avec le cabinet de Mme la ministre, que la meilleure solution était de reporter de six mois l’entrée en vigueur du dispositif législatif en Alsace-Moselle. Évidemment, c’est à regret ; encore une fois, il s’agit tout de même d’une rupture d’égalité. D’ailleurs, six mois, c’est un maximum ; rien ne nous empêche, le cas échéant, de commencer avant le 1er juillet 2016.

Je remercie donc Mme la ministre et son homologue de l’agriculture d’avoir accepté ce report.

Mme la présidente. Je mets aux voix l'amendement n° 1259.

(L'amendement est adopté.)

Mme la présidente. En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi, après l'article 49 bis.

TITRE V

MESURES DE SIMPLIFICATION

Articles additionnels après l'article 49 bis
Dossier législatif : projet de loi relatif à la santé
Article 50 B

Article 50 A

(Non modifié)

L’article L. 324-1 du code de la sécurité sociale est ainsi rédigé :

« Art. L. 324-1. – En cas d’affection de longue durée et en cas d’interruption de travail ou de soins continus supérieurs à une durée déterminée, le médecin traitant détermine le traitement que le bénéficiaire de l’assurance maladie doit suivre si les soins sont dispensés sans interruption ; la continuation du service des prestations est subordonnée à l’obligation pour le bénéficiaire :

« 1° De se soumettre aux traitements et aux mesures de toute nature prescrits par le médecin traitant et, en cas de désaccord avec le service du contrôle médical, par un expert ;

« 2° De se soumettre aux visites médicales et aux contrôles spéciaux organisés par la caisse ;

« 3° De s’abstenir de toute activité non autorisée ;

« 4° D’accomplir les exercices ou les travaux prescrits en vue de favoriser sa rééducation ou son reclassement professionnel.

« En cas d’inobservation des obligations ci-dessus indiquées, la caisse peut suspendre, réduire ou supprimer le service des prestations.

« Le médecin traitant, qu’il exerce en ville ou en établissement de santé, établit un protocole de soins. Ce protocole, périodiquement révisable, notamment en fonction de l’état de santé du patient et des avancées thérapeutiques, définit, compte tenu des recommandations établies par la Haute Autorité mentionnée à l’article L. 161-37, les actes et les prestations nécessités par le traitement de l’affection et pour lesquels la participation de l’assuré peut être limitée ou supprimée, en application des 3° et 4° de l’article L. 322-3. La durée du protocole est fixée compte tenu des recommandations de la Haute Autorité mentionnée à l’article L. 161-37.

« Le protocole établi par le médecin traitant est adressé au service du contrôle médical, qui fait connaître son avis à la caisse d’assurance maladie dont relève l’assuré. À défaut d’observations transmises dans un délai fixé par voie réglementaire, l’avis est réputé favorable. Le directeur de l’organisme notifie à l’assuré la décision statuant sur la suppression ou la limitation de la participation de ce dernier.

« Sauf en cas d’urgence, le patient ou son représentant légal est tenu de communiquer son protocole au médecin consulté pour bénéficier de la limitation ou de la suppression de sa participation.

« Le médecin, qu’il exerce en ville ou en établissement de santé, est tenu de certifier, lors de l’établissement des documents nécessaires au remboursement ou à la prise en charge, qu’il a pris connaissance du protocole et de se conformer aux dispositions réglementant la limitation ou la suppression de la participation de l’assuré. »

Mme la présidente. La parole est à Mme Laurence Cohen, sur l'article.

Mme Laurence Cohen. L’article 50 A est présenté comme simplifiant et harmonisant la procédure de protocole de soins pour les patients qui souffrent d’une affection longue durée, ou ALD.

Nous sommes évidemment favorables à l’allégement des formalités relatives aux modalités du protocole de soins. Néanmoins, nous faisons le lien avec les discussions à venir sur les baisses de dépenses dans le prochain projet de loi de financement de la sécurité sociale.

En effet, une telle mesure de simplification n’est pas déconnectée des recommandations de la direction générale du Trésor, qui demande une réduction du nombre de pathologies couvertes et, surtout, un contrôle plus strict sur les entrées et sorties du dispositif.

Je le souligne, vous n’êtes pas favorable à ces préconisations, madame la ministre. De mon point de vue, c’est une bonne chose. Cependant, je m’interroge sur l’éventuel lien entre la simplification qui est proposée aujourd’hui au nom des malades et celle qui sera souhaitée demain au nom de la réduction des dépenses de santé.

Quoi qu’il en soit, nous demeurerons vigilants quant à la préservation de la prise en charge intégrale des dépenses de santé liées aux affections de longue durée.

J’en profite pour intervenir de nouveau sur les ordonnances bizones, qui ont été créées en 1994. De l’avis de nombreux professionnels de santé, de syndicats de médecins, une telle disposition est un casse-tête ou, tout au moins, pose un véritable cas de conscience. En effet, il est difficile de distinguer scientifiquement ce qui relève directement d’une ALD et qui est donc remboursé à 100 % de ce qui y est « seulement » lié, donc moins pris en charge… En l’occurrence, l’arbitraire a toute sa place.

Le docteur Poupardin, aujourd’hui décédé, a été le symbole, pour ne pas dire la victime des ordonnances bizones. Considérant l’impossibilité, parfois, de procéder à une telle distinction, il a fait le choix de placer sur la partie haute de l’ordonnance tous les médicaments des patients qu’il suivait dans le cadre d’une ALD.

Ce choix a été durement sanctionné par la sécurité sociale. Pourtant, ce médecin intègre a ainsi permis à ses patients, notamment à celles et ceux dont les revenus étaient les plus modestes, de suivre tous leurs traitements sans interruption. Une affection longue durée est déjà lourde à supporter médicalement et psychologiquement, mais elle l’est aussi financièrement, du fait des conséquences induites.

Madame la ministre, puisque nous abordons l’examen d’un article de simplification, j’aimerais savoir si vous allez supprimer les ordonnances bizones. D’une part, cela soulagerait les médecins d’un réel casse-tête administratif. D’autre part, cela offrirait aux malades ALD des conditions de remboursement leur permettant de se soigner correctement.

Mme la présidente. Je mets aux voix l'article 50 A.

(L'article 50 A est adopté.)

Article 50 A (Texte non modifié par la commission)
Dossier législatif : projet de loi relatif à la santé
Articles additionnels après l’article 50 B

Article 50 B

(Non modifié)

I. – Le III de l’article 53 de la loi n° 2000-1257 du 23 décembre 2000 de financement de la sécurité sociale pour 2001 est ainsi modifié :

1° Après le quatrième alinéa, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« Vaut également justification du lien entre l’exposition à l’amiante et le décès la décision de prise en charge de ce décès au titre d’une maladie professionnelle occasionnée par l’amiante en application de la législation française de sécurité sociale ou d’un régime assimilé ou de la législation applicable aux pensions civiles et militaires d’invalidité. » ;

2° Au cinquième alinéa, la référence : « à l’alinéa précédent » est remplacée par les références : « aux quatrième et cinquième alinéas du présent III ».

II. – Le présent article s’applique aux demandes d’indemnisation postérieures à l’entrée en vigueur de la présente loi. – (Adopté.)

Article 50 B
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Article 50

Articles additionnels après l’article 50 B

Mme la présidente. Je suis saisie de cinq amendements faisant l'objet d'une discussion commune.

Les deux premiers sont identiques.

L'amendement n° 243 rectifié bis est présenté par MM. Houpert, Bonnecarrère, Cadic, Longuet, Saugey et Mayet, Mme Deromedi et MM. Lefèvre, Joyandet, Charon et Guerriau.

L'amendement n° 277 rectifié est présenté par MM. Barbier, Mézard, Guérini, Arnell, Castelli, Collin, Esnol, Fortassin, Requier et Vall.

Ces deux amendements sont ainsi libellés :

Après l’article 50 B

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I. – Au premier alinéa du IV de l’article 146 de la loi n° 2011-1977 du 28 décembre 2011 de finances pour 2012, la date : « 1er janvier 2012 » est remplacée deux fois par la date : « 5 septembre 2001 ».

II. – Le premier alinéa de l’article L. 252-1 du code des assurances est complété par une phrase ainsi rédigée :

« Il en est de même des personnes soumises à la même obligation et se voyant opposer à deux reprises des exigences de primes augmentées au-delà des seuils maximum d’appel de cotisations retenus pour la fixation de l’aide à la souscription d’assurance prévue à l’article 16 de la loi n° 2004-810 du 13 août 2014 relative à l’assurance maladie. »

III. – Au premier alinéa de l’article L. 1142-29 du code de la santé publique, après les mots : « à leur indemnisation », sont insérés les mots : « au coût de leur couverture assurantielle ».

La parole est à M. Olivier Cadic, pour présenter l’amendement n° 243 rectifié bis.

M. Olivier Cadic. Il est défendu, madame la présidente.

Mme la présidente. La parole est à M. Gilbert Barbier, pour présenter l'amendement n° 277 rectifié.

M. Gilbert Barbier. Nous abordons là un problème récurrent. Nous l’évoquons d’ailleurs régulièrement, année après année. Il concerne la couverture assurantielle en responsabilité civile professionnelle médicale de praticiens libéraux.

Quel est ce problème ? Trois difficultés se posent.

Tout d’abord, la loi Kouchner du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé, la loi About du 30 décembre 2002 relative à la responsabilité civile médicale, la loi de financement de la sécurité sociale de 2011 et la loi de finances de 2012 ont essayé de trouver une solution au problème des praticiens libéraux, qui se trouvent exposés à des risques de ruine. C’est le cas, notamment, des anesthésistes et des chirurgiens, mais plus spécialement des obstétriciens. En effet, pour ces derniers, lorsqu’un enfant est victime d’un grave handicap à la naissance, la prescription ne commence qu’à la majorité de l’enfant. Souvent, les tribunaux fixent des dommages et intérêts très importants au titre de la responsabilité civile tenant compte du coût des soins délivrés tout au long de la vie de la personne handicapée. Or chacun sait que les personnes atteintes de souffrances néonatales peuvent vivre très longtemps.

C’est le cas le plus flagrant, mais il y en existe d’autres qui concernent les anesthésistes – au moment de la naissance ou après – et plus généralement ceux que l’on appelle les spécialistes du plateau.

La loi de finances de 2012 a créé le fonds de garantie des dommages consécutifs à des actes de prévention, de diagnostic ou de soins dispensés par des professionnels de santé alimenté par une cotisation des praticiens eux-mêmes. Néanmoins, ce texte a des limites. Il comporte notamment un certain nombre de « trous ».

Par exemple, il ne concerne pas les plaintes déposées avant 2012 si le praticien a changé d’assureur ou a rompu son contrat compte tenu du montant de la prime réclamée. S’il a arrêté son activité avant 2012, le risque court cependant encore pendant dix ans.

Le problème est que les compagnies d’assurance, sur les dernières années d’exercice d’un certain nombre de praticiens, élèvent considérablement les primes compte tenu du fait que le risque court encore pendant dix ans. Certains médecins sont donc obligés de rompre leur contrat et ne se trouvent plus assurés.

Par ailleurs, la garantie du fonds ne joue pas pour un contrat conclu avant le 1er janvier 2012.

La deuxième difficulté est que ces praticiens se trouvent parfois en refus d’assurance, s’ils ont refait deux contrats successifs pour montant excessif car à l’approche de leur retraite les primes sont disproportionnées.

Mme la présidente. Il faut conclure, mon cher collègue.

M. Gilbert Barbier. Il s’agit donc d’ouvrir le droit pour l’intéressé de saisir le bureau central de tarification pour fixation de la prime en fonction de la couverture assurantielle à mettre en place.

Enfin, la troisième difficulté concerne le rapprochement nécessaire entre l’ONIAM et l’Observatoire des risques médicaux chargé d’évaluer les indemnisations versées par les assurances et les primes versées pour les praticiens.

Mme la présidente. Merci, monsieur Barbier !

M. Gilbert Barbier. Je vais terminer la présentation de cet amendement, madame la présidente, (Protestations sur les travées du groupe Les Républicains.)

Mme Catherine Procaccia. Vous avez dépassé votre temps de parole, monsieur Barbier !

M. Gilbert Barbier. … car il s’agit d’un problème très particulier.

J’ajouterai que la gestion du fonds de garantie a été confiée à la Caisse de réassurance, société anonyme détenue par l’État.

Mme la présidente. C’est terminé, monsieur Barbier !

M. Gilbert Barbier. Le Gouvernement devait remettre au Parlement un rapport avant le 31 décembre 2014. Peut-être l’aurons-nous le 31 décembre 2015…

Mme la présidente. Les amendements nos 1164 rectifié, 1166 rectifié et 1165 rectifié, présentés par MM. Bonnecarrère, Roche, Namy et Kern, ne sont pas soutenus.

Quel est l’avis de la commission sur les amendements identiques nos 243 rectifié bis et 277 rectifié ?

Mme Élisabeth Doineau, corapporteur de la commission des affaires sociales. Il s’agit effectivement d’une question éminemment importante. Elle a d’ailleurs donné lieu à de nombreux débats lors de l’examen du texte en commission, même si nous avons été contraints par le temps.

La commission va tenter de vous apporter un certain nombre d’informations. Avec le titre V, qui traite pourtant de simplification et d’harmonisation, nous abordons des sujets très compliqués et qui appellent des réponses un peu longues. Je vous prie par avance de bien vouloir m’en excuser, madame la présidente.

Vous l’avez souligné, monsieur Barbier, ces amendements soulèvent une question majeure puisqu’il s’agit de protéger les praticiens les plus exposés au risque de devoir prendre en charge, sur leur patrimoine personnel, l’indemnisation du patient ayant subi un préjudice. Compte tenu de l’importance des montants en jeu, cette indemnisation sur le patrimoine personnel peut entraîner la ruine.

Les amendements visent tout d’abord à étendre le champ d’intervention du fonds de garantie des dommages consécutifs à des actes de prévention, de diagnostic ou de soins dispensés par des professionnels de santé exerçant à titre libéral. L’objectif est qu’il couvre les contrats conclus, renouvelés ou modifiés, non plus seulement à compter du 1er janvier 2012, mais rétroactivement à compter du 5 septembre 2001.

La création de ce fonds par la loi de finances pour 2012 a permis de sécuriser l’entrée des jeunes dans la spécialité de gynécologie-obstétrique – spécialité concernée au premier chef – tout en réglant la question des « trous de garantie » auxquels les praticiens de santé libéraux étaient exposés en matière de responsabilité civile médicale.

Le fonds intervient pour la part des sinistres excédant le montant minimal d’un plafond fixé par décret ou, s’il est supérieur, du plafond de garantie prévu par le contrat d’assurance.

Il faut rappeler que le fonds est intégralement financé par une contribution obligatoire à la charge de tous les professionnels de santé libéraux soumis à l’obligation d’assurance et non pas uniquement par les praticiens les plus exposés. Il repose donc sur un mécanisme de mutualisation.

Le législateur a décidé, ce qui est particulièrement rare, d’encadrer le montant des primes versées par chaque professionnel pour solvabiliser ce système. Ce montant se situe dans une fourchette allant de 15 euros à 25 euros, conformément aux dispositions de l’article L. 146–1 du code des assurances.

En prévoyant la rétroactivité du dispositif arrêté en 2011, force est de reconnaître que la mesure prévue par ces amendements aurait pour conséquence d’altérer l’équilibre auquel est parvenu le législateur.

S’agissant des conséquences financières de l’extension proposée, nous ne disposons d’aucun chiffrage de l’impact. Il nous est donc difficile d’en mesurer les conséquences. Concrètement, nous ne savons pas si les 25 euros qui sont le plafond de cotisations actuellement prévu suffisent pour couvrir cette extension. Si tel n’était pas le cas, en l’état du droit, ce sont les sociétés d’assurance qui devraient couvrir elles-mêmes le risque supplémentaire. À l’inverse, si l’on devait augmenter de manière importante le plafond de 25 euros, une concertation avec les professionnels paraît nécessaire. Ces incertitudes nous incitent à la prudence.

Concernant l’équilibre du système, je rappelle que la gestion du fonds de garantie est assurée par la Caisse de réassurance, qui est une société anonyme détenue par l’État.

À cet égard, nous regrettons que le Gouvernement qui devait remettre au Parlement, avant le 31 décembre 2014, un rapport d’étape sur l’application des dispositions relatives au fonds de garantie n’ait, à notre connaissance, pas présenté ce bilan. Nous espérons qu’il pourra aujourd'hui nous renseigner sur les premiers constats qu’il a pu faire dans le cadre de l’élaboration du rapport d’étape.

Les amendements prévoient, en outre, d’élargir le droit des praticiens à saisir le bureau central de tarification, ou BCT, aux situations dans lesquelles les assurés se voient opposer des tarifs jugés prohibitifs. Nous nous sommes interrogés sur la faisabilité de cette mesure et sur ses implications en matière de droit des assurances.

Enfin, les amendements entendent donner compétence à l’Observatoire des risques médicaux, ou ORM, pour juger de l’opportunité de la politique tarifaire des assurances au regard de la sinistralité médicale. L’ORM est rattaché à l’Office national d’indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales, l’ONIAM.