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Séance du 18 novembre 2016 (compte rendu intégral des débats)

M. le président. La parole est à M. Gilbert Barbier, pour explication de vote.

M. Gilbert Barbier. Il demeure tout de même un problème, madame la ministre. Vous indiquez que la prise en charge est partagée entre l’assurance maladie et l’établissement d’origine.

Néanmoins, lorsqu’il y a un transfert, quel est l’établissement qui est rémunéré pour les actes médicaux pratiqués ? L’hôpital de réception du patient. L’hôpital d’origine a des frais de transport, mais ne perçoit aucune recette.

Je sais que c’est compliqué, je ne prétends pas le contraire, mais il vaudrait mieux que ce soit l’établissement recevant le patient, qui facturera d’ailleurs des soins à l’assurance maladie, qui prenne en charge le transport.

Le problème financier pour l’établissement d’origine n’est pas négligeable, d’autant que l’on multiplie désormais les transferts interétablissements, beaucoup d’hôpitaux généraux n’offrant pas toutes les spécialités.

M. le président. La parole est à Mme Catherine Génisson, pour explication de vote.

Mme Catherine Génisson. Madame la ministre, vous avez évoqué les transports assurés par les SMUR.

Il y a, dans le département du Pas-de-Calais, que je connais bien, un problème avec ces transports. Faute de CHU, ou centre hospitalo-universitaire, dans ce département, un certain nombre d’hôpitaux transfèrent leurs patients vers Amiens ou Lille, et c’est le SMUR d’Arras qui s’en charge.

Auparavant, c’était l’hôpital prescripteur qui prenait la charge de ces transferts ; aujourd’hui, c’est le centre hospitalier d’Arras qui les assume en totalité. En outre, M. Barbier l’indiquait, c’est l’hôpital de réception qui « bénéficiera », si l’on peut dire, de la prise en charge de la pathologie de ces patients.

Même si ce sujet n’est pas directement lié à l’article 44 bis, la prise en charge des transports interhospitaliers dans le département du Pas-de-Calais, où les transferts sont assurés, je le répète, par le SMUR d’Arras, pose un véritable problème.

M. le président. La parole est à M. le rapporteur général.

M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Je confirme les propos que vient de tenir Mme Génisson. Pour l’hôpital d’Arras, ce problème coûte 3 millions d’euros par an.

M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Les établissements prescripteurs ne veulent plus payer pour ces transferts, malgré les injonctions de l’agence régionale de santé.

Mme Catherine Génisson. Autrefois, ils le faisaient !

M. le président. La parole est à Mme la ministre.

Mme Marisol Touraine, ministre. Ce sujet n’est pas tout à fait lié à l’objet de l’article 44 bis.

Mme Catherine Génisson. Oui, je l’ai reconnu, madame la ministre !

Mme Marisol Touraine, ministre. Ce problème, dont vous évaluez le coût à 3 millions d’euros, s’inscrit justement dans le cadre des règles actuelles, dont on ne peut effectivement pas se satisfaire.

Le sujet que vous évoquez, madame Génisson, concerne moins la règle de financement, telle qu’elle est appliquée que la façon d’adapter le périmètre des financements avec le périmètre des responsabilités. Dans le cadre de la réforme que nous engageons, nous prévoyons de travailler au paramétrage des champs de compétence et de financement – c’est de nature réglementaire –, afin que nous puissions adapter en 2018, le temps que le travail soit fait, les flux financiers en fonction des prescripteurs et de ceux qui engagent les dépenses.

En revanche, d’une part, l’adoption de l’amendement de M. Barbier ne réglera pas le problème existant dans le Pas-de-Calais…

Mme Catherine Génisson. J’en suis consciente !

Mme Marisol Touraine, ministre. … et, d’autre part, la disposition que nous soutenons ne change rien aux modalités de rémunération de l’hôpital prescripteur et de répartition de la charge entre l’hôpital qui envoie et celui qui reçoit. Ce sont des sujets totalement indépendants.

M. le président. La parole est à M. René-Paul Savary, pour explication de vote.

M. René-Paul Savary. Le problème des transports est plus global.

Mme Marisol Touraine, ministre. Mais ce n’est pas le sujet qui nous occupe !

M. René-Paul Savary. On ne considère l’affaire, là encore, que par le petit bout de la lorgnette.

On vient de rendre obligatoires les groupements hospitaliers de territoire, constitués d’ailleurs par l’ARS – après concertation, certes – en fonction du périmètre géographique plutôt que d’un projet de santé. Or nous souhaitions justement que ces groupements soient fondés sur un projet de santé. Les choses ont donc été faites à l’envers…

Dans le domaine des transports, il faudra faire certaines modifications, on le voit bien. Dans les groupements hospitaliers de territoire ou dans les territoires de démocratie, il y aura des directions communes d’établissement ; le directeur du CHU, s’il y en a un, prendra en charge la direction du groupement.

Certains seront accrédités, les autres non, et des problèmes de transport se poseront. C’est donc à l’échelon des groupements qu’il faudra régler le financement de ces transports. Cela ne pourra pas être toujours à la charge de l’hôpital qui transfère, sans quoi, celui-ci sera déséquilibré et on affirmera, à terme, que les hôpitaux périphériques ne peuvent atteindre l’équilibre financier et qu’il faut songer à les fermer.

Or, s’il n’y a plus d’hôpital périphérique, on n’est pas près de trouver des médecins généralistes dans ces territoires parce que la proximité d’un centre de soins est essentielle pour le choix de l’installation des médecins.

Un second problème se pose, madame la ministre, celui des transports assurés par les pompiers, par les véhicules de secours aux asphyxiés et aux blessés, les VSAB. Pour ces transports sanitaires, qui ne rentrent pas dans le champ de leur mission de service public, les services départementaux d’incendie et de secours, les SDIS, ne sont pas rémunérés ou, s’ils le sont, leur rémunération diffère d’une ARS à l’autre, d’un département à l’autre.

Il faudra donc revoir cette politique de transport de façon globale et non au travers d’amendements d’opportunité au cours de l’examen de diverses lois.

M. le président. Je mets aux voix l’amendement n° 237 rectifié.

(L’amendement est adopté.)

M. le président. En conséquence, l’article 44 bis est ainsi rédigé, et les amendements identiques nos 153 rectifié ter et 172 rectifié ter n’ont plus d’objet.

Toutefois, pour la bonne information du Sénat, je rappelle les termes de l’amendement n° 153 rectifié ter, présenté par M. Mouiller, Mmes Canayer et Billon, M. Buffet, Mmes Cayeux, Deroche, Di Folco, Duchêne et Gruny, MM. Guerriau, Kern et Lefèvre, Mme Micouleau, MM. Morisset, Revet, Cardoux, César et de Legge, Mme Loisier, MM. Masclet, Pellevat, Perrin et Mandelli, Mme Procaccia et MM. B. Fournier, D. Laurent, de Raincourt et L. Hervé, et de l’amendement n° 172 rectifié ter, présenté par Mme Doineau, MM. Luche, Médevielle et Cigolotti, Mme N. Goulet, MM. Canevet et Longeot, Mme Gatel et MM. Marseille, Roche, Namy et Gabouty :

Alinéa 2, première phrase

Après les mots :

de la prescription de transport

insérer les mots :

, à l’exception de ceux réalisés par les structures mobiles d’urgence et de réanimation et ceux relatifs aux transferts de moins de quarante-huit heures,

Article 44 bis (nouveau)
Dossier législatif : projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2017
Article 44 ter (nouveau)

Article additionnel après l’article 44 bis

M. le président. L’amendement n° 377 rectifié, présenté par MM. Karam, Patient, Desplan et Mohamed Soilihi et Mme Claireaux n’est pas soutenu.

Article additionnel après l’article 44 bis
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Article additionnel après l’article 44 ter

Article 44 ter (nouveau)

La sous-section 4 de la section 5 du chapitre II du titre VI du livre Ier du code de la sécurité sociale est complétée par un article L. 162-30-5 ainsi rédigé :

« Art. L.162-30-5. – I. – Par dérogation aux articles L. 6122-1 et L. 6122-2 du code de la santé publique, l’agence régionale de santé peut, après avis conforme d’un comité national constitué à cet effet, autoriser un établissement de santé à pratiquer une activité de greffe exceptionnelle d’organes ou de tissus ou de greffe composite exceptionnelle de tissus vascularisés.

« La durée de cette autorisation ne peut être supérieure à cinq ans.

« En cas de manquement aux lois et règlements pris pour la protection de la santé publique ou à la continuité des soins ou en cas d’urgence tenant à la sécurité des personnes, il est fait application des dispositions de l’article L. 6122-13 du code de la santé publique.

« Les conditions et modalités d’autorisations ainsi que les règles relatives à la constitution, à la composition et au fonctionnement du comité mentionné au premier alinéa du présent article sont définies par décret en Conseil d’État.

« II. – La prise en charge relevant d’une activité mentionnée au I est assurée par un forfait qui inclut notamment la prise en charge des frais d’hospitalisation, des produits de santé ou des prestations associés. Les praticiens exerçant à titre libéral sont rémunérés par l’intermédiaire de l’établissement de santé.

« À cet effet, il peut être dérogé aux dispositions du présent chapitre.

« Le périmètre, le montant par catégorie de greffe, la durée de prise en charge, les conditions particulières associées ainsi que les modalités d’allocation du forfait sont définis par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale.

« Par dérogation aux articles L. 160-10, L. 160-13 et L. 160-14, ce forfait est intégralement pris en charge par les régimes obligatoires de l’assurance maladie. » – (Adopté.)

Article 44 ter (nouveau)
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Article 45

Article additionnel après l’article 44 ter

M. le président. L’amendement n° 347, présenté par Mmes Cohen et David, M. Watrin et les membres du groupe communiste républicain et citoyen, est ainsi libellé :

Après l’article 44 ter

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Au premier alinéa du II de l’article L. 162-14-1 du code de la sécurité sociale, les mots : « le cas échéant, » sont supprimés.

La parole est à Mme Annie David.

Mme Annie David. Actuellement, le code de la sécurité sociale prévoit que « des accords conventionnels interprofessionnels intéressant plusieurs professions de santé » peuvent être conclus pour « améliorer l’organisation, la coordination et la continuité des soins ou la prise en charge des patients ». Les centres de santé n’y sont pas forcément associés, puisque le même code précise que des centres de santé peuvent participer à ces contrats « le cas échéant ».

Nous proposons, au travers de cet amendement, de supprimer cette mention, pour que les centres de santé, au même titre que les autres professionnels de santé, soient associés pleinement aux conventions considérées. Il en existe tout de même 1 200 environ dans notre pays, et il serait dommage de s’en priver dans ces conventions.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Ma chère collègue, vous demandez que les centres de santé soient systématiquement impliqués dans ces conventions. Or je ne suis pas sûr que cela soit opportun dans tous les cas… Dans certaines hypothèses, ces centres doivent être consultés, mais pas dans d’autres.

La commission a donc émis un avis défavorable sur cet amendement.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Marisol Touraine, ministre. Les centres de santé ont des intérêts spécifiques, qui peuvent rejoindre, pour certains, les intérêts généraux de l’ensemble des partenaires conventionnels, mais pas nécessairement. Il n’est donc pas opportun d’en faire des partenaires systématiques pour toutes les conventions.

Qu’ils soient parties prenantes des négociations les concernant me paraît être la moindre des choses, mais il n'en va pas de même pour des stipulations qui ne les concerneraient pas.

Je vous demande donc de bien vouloir retirer cet amendement. À défaut, j’émettrais un avis défavorable.

M. le président. Madame David, l’amendement n° 347 est-il maintenu ?

Mme Annie David. Nous ne demandons pas, malgré la rédaction peut-être quelque peu maladroite de notre amendement, que tous les centres de santé soient obligatoirement associés à toutes les discussions concernant ces conventions. L’article que j’ai cité précédemment dispose que de telles conventions « peuvent » être conclues.

Il y a, certes, des centres de santé qui ne traitent que de soins dentaires ou de soins généralistes. S’ils ne sont pas concernés par les conventions en cours de discussion, ils ne doivent évidemment pas y être associés ! Ne seraient associés que les centres de santé dont les compétences sont pertinentes pour la convention en cours de négociation.

Il faut être simple. Hier soir, nous avons longuement discuté du problème de la désertification médicale, en milieu tant rural qu’urbain. Dans certaines grandes villes, il existe encore des centres de santé ; je trouve dommage de ne pas les impliquer dans les conventions.

Je maintiens donc mon amendement, monsieur le président.

M. le président. Je mets aux voix l’amendement n° 347.

(L’amendement n’est pas adopté.)

Article additionnel après l’article 44 ter
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Articles additionnels après l'article 45

Article 45

I. – Le livre Ier du code de la sécurité sociale est ainsi modifié :

1° L’article L. 162-22-8-2 est abrogé ;

2° L’article L. 162-23-4, dans sa rédaction résultant de la loi n° 2015-1702 du 21 décembre 2015 de financement de la sécurité sociale pour 2016, est ainsi modifié :

a) Au début du premier alinéa, est insérée la mention : « I. – » ;

b) La première phrase du 2° est complétée par les mots : « , notamment en fonction des conditions d’emploi du personnel médical » ;

c) Il est ajouté un II ainsi rédigé :

« II. – Les tarifs de responsabilité afférents aux activités de soins de suite et de réadaptation exercées par les établissements de santé privés mentionnés au e de l’article L. 162-22-6 sont fixés par l’État. » ;

3° La sous-section 5 de la section 5 du chapitre II du titre VI, dans sa rédaction résultant de la loi n° 2015-1702 du 21 décembre 2015 précitée, est complétée par un article L. 162-23-15 ainsi rédigé :

« Art. L. 162-23-15. – Par dérogation aux articles L. 162-22-6 et L. 162-23-1 du présent code, les activités de médecine ou de soins de suite et de réadaptation exercées par les hôpitaux de proximité mentionnés à l’article L. 6111-3-1 du code de la santé publique bénéficient d’un financement mixte sous la forme de recettes issues de leur activité et d’une dotation forfaitaire, dans des conditions définies par décret en Conseil d’État. » ;

4° Après le 7° de l’article L. 174-1-1, il est ajouté un 8° ainsi rédigé :

« 8° Les activités de soins dispensés par les maisons d’enfants à caractère sanitaire mentionnées à l’article L. 2321-2 du code de la santé publique. »

II. – L’article L. 6111-3-1 du code de la santé publique est ainsi modifié :

1° La première phrase du premier alinéa du II est complétée par les mots : « ou de soins de suite et de réadaptation » ;

2° Au second alinéa du II, les mots : « n’excède pas un seuil défini » sont remplacés par les mots : « ou celui de leurs activités de soins de suite et de réadaptation n’excède pas un seuil défini, qui peut être différencié pour chacune de ces activités, » ;

3° Le III est complété par une phrase ainsi rédigée :

« La liste distingue les établissements reconnus comme hôpitaux de proximité au titre de leurs activités de médecine ou de soins de suite et de réadaptation. »

III. – L’article 78 de la loi n° 2015-1702 du 21 décembre 2015 de financement de la sécurité sociale pour 2016 est ainsi modifié :

1° Au A du III, après le mot : « sociale », sont insérés les mots : « , à compter du 1er mars 2018 » ;

2° Le B du même III est ainsi modifié :

a) Au premier alinéa, après le mot : « sociale », sont insérés les mots : « , à compter du 1er mars 2018 » ;

b) À la deuxième phrase du deuxième alinéa, l’année : « 2017 » est remplacée par l’année : « 2018 » ;

3° Le même III est complété par des D à G ainsi rédigés :

« D. – À compter du 1er mars 2017 et au plus tard jusqu’au 1er mars 2022, afin de prendre en compte le niveau de spécialisation de chaque établissement, les prestations d’hospitalisation mentionnées au 1° de l’article L. 162-23-1 du code de la sécurité sociale, prises en charge par les régimes obligatoires d’assurance maladie sur la base des tarifs mentionnés à l’article L. 162-23-4 du même code, dans les conditions définies à l’article L. 162-23-3 dudit code, sont affectées d’un coefficient de majoration.

« Ce coefficient est réduit chaque année et doit atteindre la valeur 1 au plus tard le 1er mars 2022.

« Les modalités de détermination de ce coefficient sont définies par décret en Conseil d’État.

« E. – Par dérogation aux articles L. 162-23 à L. 162-23-13 du code de la sécurité sociale, les activités de soins de suite et de réadaptation, mentionnées au 4° de l’article L. 162-22 du même code exercées par les établissements mentionnés à l’article L. 162-22-6 sont financées selon les modalités suivantes :

« 1° Du 1er janvier 2017 au 28 février 2017, elles demeurent financées selon les modalités antérieures à la publication de la présente loi sous réserve des exceptions prévues au 3° ci-après ;

« 2° Du 1er mars 2017 au 28 février 2018, elles sont financées par deux montants cumulatifs :

« a) Un montant correspondant, pour chaque établissement, à une fraction des recettes issues de l’application des modalités de financement antérieures à la présente loi.

« En application du premier alinéa du présent a, les tarifs des prestations mentionnées au 1° de l’article L. 162-22-1 du code de la sécurité sociale des établissements mentionnés aux d et e de l’article L. 162-22-6 du même code sont affectés d’un coefficient. La valeur de ce coefficient est égale à la valeur de la fraction mentionnée au même premier alinéa ;

« b) Un montant correspondant, pour chaque établissement, à une fraction des recettes issues de l’application des modalités de financement prévues au 1° de l’article L. 162-23-2 dudit code. Ce montant peut être affecté d’un coefficient de transition défini selon des modalités de calcul fixées par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale.

« Pour chaque établissement mentionné aux d et e de l’article L. 162-22-6 du même code, ce montant est minoré afin de neutraliser une fraction du montant des honoraires facturés dans les conditions définies à l’article L. 162-1-7 du même code par les professionnels médicaux et auxiliaires médicaux exerçant à titre libéral au sein de ces établissements et précisées par décret en Conseil d’État. Cette fraction est identique à celle mentionnée au premier alinéa du présent b ;

« 3° Les financements complémentaires prévus au 2° de l’article L. 162-23-2 du code de la sécurité sociale sont applicables au 1er janvier 2017 sauf en ce qui concerne :

« a) Le financement complémentaire mentionné au a du 2° du même article L. 162-23-2 prenant en charge les molécules onéreuses, applicable à compter du 1er mars 2018 ;

« b) Le financement complémentaire mentionné au b du même 2° prenant en charge les plateaux techniques spécialisés, applicable à compter du 1er janvier 2018 ;

« 4° Du 1er janvier 2017 au 31 décembre 2017, les actes et consultations externes pour les activités de soins de suite ou de réadaptation, définies à l’article L. 162-26 du code de la sécurité sociale, sont financés par deux montants cumulatifs :

« a) Un montant correspondant, pour chaque établissement, à une fraction des recettes issues de l’application des modalités de financement définies au même article L. 162-26 dans sa rédaction résultant de la loi n° 2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé ;

« b) Un montant correspondant, pour chaque établissement, à une fraction des recettes issues de l’application des modalités de financement définies audit article L. 162-26 ;

« 5° Du 1er janvier 2017 au 31 décembre 2017, l’objectif de dépenses prévu à l’article L. 162-23 du code de la sécurité sociale est constitué :

« a) Des dépenses afférentes aux activités mentionnées au 4° de l’article L. 162-22 du même code, dans les conditions prévues aux 1°, 3° et 4° du présent E, pour la période du 1er janvier 2017 au 28 février 2017 ;

« b) Des dépenses afférentes aux activités mentionnées au 4° du même article L. 162-22, dans les conditions prévues aux 2°, 3° et 4° du présent E, pour la période du 1er mars 2017 au 31 décembre 2017 ;

« 6° Du 1er janvier 2018 au 31 décembre 2018, l’objectif de dépenses mentionné au I de l’article L. 162-23 du code de la sécurité sociale est constitué :

« a) Pour la période du 1er janvier 2018 au 28 février 2018, des dépenses afférentes aux activités mentionnées au 4° de l’article L. 162-22 du même code dans les conditions prévues aux 2°, 3° et 4° du présent E ;

« b) Pour la période du 1er mars 2018 au 31 décembre 2018, des dépenses afférentes aux activités mentionnées au 4° du même article L. 162-22 telles que prévues à l’article L. 162-23 du même code.

« F. – Par dérogation à l’article L. 174-18 du code de la sécurité sociale, du 1er mars 2017 au 28 février 2018, le montant forfaitaire prévu au b du 2° du E du présent III n’est pas facturé par les établissements mentionnés aux d et e de l’article L. 162-22-6 du même code à la caisse désignée en application de l’article L. 174-2 du même code.

« Ces établissements transmettent leurs données d’activité à échéances régulières à l’agence régionale de santé, au titre de leurs activités mentionnées au 4° de l’article L. 162-22 du même code.

« Ces établissements transmettent une copie de ces informations à la caisse mentionnée à l’article L. 174-2 du même code.

« L’agence régionale de santé procède, pour chaque établissement, à la valorisation, pour la part prise en charge par les régimes obligatoires d’assurance maladie, du montant forfaitaire prévu au b du 2° du E du présent III, arrête le montant ainsi calculé et le notifie à l’établissement et à la caisse mentionnée au même article L. 174-2.

« L’agence régionale de santé procède à un contrôle des données transmises. Sans préjudice de l’article L. 162-23-13 du même code, lorsqu’elle constate des anomalies, après que l’établissement a été mis en mesure de faire connaître ses observations, elle déduit les sommes indûment versées du montant des périodes suivantes.

« Les modalités d’application du présent F sont définies par décret en Conseil d’État.

« G. – Dans les établissements de santé mentionnés aux a, b et c de l’article L. 162-22-6 du code de la sécurité sociale, par exception au 2° de l’article L. 162-23-4 du même code, les tarifs nationaux des prestations des séjours ne servent pas de base au calcul de la participation du patient, jusqu’à la date mentionnée au II de l’article 33 de la loi n° 2003-1199 du 18 décembre 2003 de financement de la sécurité sociale pour 2004.

« Les conditions et modalités de la participation du patient aux tarifs des prestations mentionnées à l’article L. 162-23-1 dudit code sont fixées par voie réglementaire.

« L’augmentation de la base de calcul de cette participation ne peut excéder la limite maximale fixée par le décret mentionné au II de l’article 33 de la loi n° 2003-1199 du 18 décembre 2003 précitée.

« Les tarifs servant de base au calcul de la participation de l’assuré servent également à l’exercice des recours contre tiers, à la facturation des soins de patients relevant d’un système de sécurité sociale coordonné avec le régime français pour les risques maladie, maternité, accidents du travail et maladies professionnelles, à l’exception de ceux affiliés au régime d’assurance maladie, maternité, invalidité et décès de Mayotte ou de ceux relevant d’un des régimes de la protection sociale généralisée de la Polynésie française. Ces tarifs servent également à la facturation des soins et de l’hébergement des patients non couverts par un régime d’assurance maladie, sous réserve de l’article L. 174-20 du code de la sécurité sociale, et à l’exception des patients bénéficiant de l’aide médicale de l’État en application de l’article L. 251-1 du code de l’action sociale et des familles ou de la prise en charge des soins urgents en application de l’article L. 254-1 du même code. » ;

4° Au V, l’année : « 2017 » est remplacée par l’année : « 2018 » ;

5° Il est ajouté un VI ainsi rédigé :

« VI. – Du 1er janvier 2017 au 28 février 2018, par dérogation au 8° de l’article L. 174-1-1 du code de la sécurité sociale, les activités de soins dispensées par les maisons d’enfants à caractère sanitaire mentionnées à l’article L. 2321-2 du code de la santé publique, exercées par les établissements mentionnés aux d et e de l’article L. 162-22-6 du code de la sécurité sociale, demeurent financées selon les modalités antérieures à la loi n° … du … de financement de la sécurité sociale pour 2017. »