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Séance du 18 novembre 2016 (compte rendu intégral des débats)

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Marisol Touraine, ministre. Je comprends le souhait de M. le rapporteur de déterminer un calendrier qui assurera l’effectivité de la mise en œuvre des dispositions. Néanmoins, il ne me semble pas nécessaire pour autant d’instaurer par la loi, dans un délai aussi contraignant court – un an de négociation – des CPOM pour ces établissements.

Un encadrement, qui peut durer jusqu’à six années, est prévu ; il peut suivre un rythme différent selon les établissements. Je fais confiance aux acteurs concernés pour s’engager dans la démarche sans qu’il soit besoin d’ajouter une contrainte supplémentaire quant à la durée de la négociation individuelle des CPOM.

J’ajoute que, dans sa rédaction actuelle, votre amendement tend à imposer le délai d’un an à l’ensemble du secteur médico-social, y compris à des structures qui, aujourd’hui, ne sont pas concernées par l’obligation de conclure un CPOM.

Le Gouvernement émet donc un avis défavorable.

M. le président. Je mets aux voix l’amendement n° 105 rectifié.

(L’amendement est adopté.)

M. le président. L’amendement n° 350, présenté par M. Watrin, Mmes Cohen, David et les membres du groupe communiste républicain et citoyen, est ainsi libellé :

Alinéas 6 et 7

Supprimer ces alinéas.

La parole est à Mme Laurence Cohen.

Mme Laurence Cohen. Dans un souci d’équilibre entre les parties dans le cadre de la négociation des CPOM obligatoires, il est proposé ici de supprimer la possibilité pour les financeurs de réviser les propositions d’affectation des résultats lors de l’examen de l’état prévisionnel des recettes et des dépenses.

En effet, cette disposition introduite par le Gouvernement avant l’entrée en vigueur de la réforme issue de la loi relative à l’adaptation de la société au vieillissement met à mal la relation nouvelle qui doit s’installer entre les opérateurs et leurs financeurs. La négociation peut être sujette à débats, discussions, compromis, qu’il faut pouvoir régler dans le cadre d’une relation équilibrée entre les parties. C’est à cette condition que les gestionnaires accepteront et mettront en œuvre les évolutions nécessaires au secteur médico-social, dans un cadre responsabilisant.

Tel est l'objet de cet amendement.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

M. René-Paul Savary, rapporteur. Cet amendement vise à supprimer la possibilité pour l’autorité tarifaire d’affecter les résultats des établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes, les EHPAD, dans la phase qui précède la signature d’un CPOM. Au contraire, il nous paraît tout à fait logique que le tarificateur puisse avoir des responsabilités en ce qui concerne cette affectation avant de signer le CPOM.

La commission émet donc un avis défavorable.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Marisol Touraine, ministre. Même avis défavorable, monsieur le président.

Mme Laurence Cohen. Je retire mon amendement, monsieur le président !

M. le président. L’amendement n° 350 est retiré.

L’amendement n° 149 rectifié bis, présenté par M. Mouiller, Mmes Canayer et Billon, M. Buffet, Mmes Cayeux, Deroche, Di Folco, Duchêne et Gruny, MM. Guerriau, Houel et Kern, Mmes Mélot et Micouleau, MM. Morisset, Revet, Calvet, Cardoux, César, de Legge, Laménie et Lefèvre, Mme Loisier, MM. Masclet, Pellevat, Perrin, Rapin et Chasseing, Mme Morhet-Richaud, MM. B. Fournier, D. Laurent et Longeot, Mme Doineau, M. de Raincourt, Mme Procaccia, M. Mandelli, Mme Deromedi et MM. Pointereau, Gremillet et L. Hervé, est ainsi libellé :

Alinéa 10

Rétablir le a) dans la rédaction suivante :

a) À la dernière phrase du deuxième alinéa, après le mot : « montant », il est inséré le mot : « prévisionnel » ;

La parole est à Mme Catherine Deroche.

Mme Catherine Deroche. Cet amendement est défendu, monsieur le président.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

M. René-Paul Savary, rapporteur. Les recettes complémentaires des EHPAD, qui servent à financer des actions bien spécifiques, ne doivent pas rester prévisionnelles dès l’instant où l’on change la tarification.

La commission émet donc un avis défavorable.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Marisol Touraine, ministre. Même avis défavorable, monsieur le président.

Mme Catherine Deroche. Je retire l’amendement, monsieur le président !

M. le président. L’amendement n° 149 rectifié bis est retiré.

L’amendement n° 351, présenté par M. Watrin, Mmes Cohen, David et les membres du groupe communiste républicain et citoyen, est ainsi libellé :

Alinéas 11 et 12

Supprimer ces alinéas.

La parole est à Mme Annie David.

Mme Annie David. Notre amendement a pour objectif la généralisation des CPOM au champ du handicap et aux SSIAD, les services de soins infirmiers à domicile.

Les alinéas 11 et 12 de l’article 46 introduisent une mesure de modulation des dotations des CPOM obligatoires pour les activités du champ du handicap et les SSIAD, alors même que la réforme n’est pas entrée en vigueur.

Le débat parlementaire n’a pas porté sur la modulation des dotations, afin de faire du CPOM l’outil des restructurations indispensables au secteur médico-social. Dans cet objectif, partagé par les gestionnaires, la demande d’une pleine et entière liberté d’affectation des résultats avait été exprimée à l’unanimité des organisations représentatives du secteur. C’est à cette seule condition que des modulations du montant des financements pourraient être introduites.

Dans l’attente de l’introduction de cette mesure, ces alinéas doivent donc être supprimés.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

M. René-Paul Savary, rapporteur. Nous évoquons ici les personnes handicapées. La tarification est différente, et nous évoquons une modulation des dotations en fonction de l’activité.

L’amendement n° 106 rectifié de la commission, que nous examinerons ultérieurement, vous donnera en partie satisfaction, ma chère collègue. Cet amendement vise à reporter à une date ultérieure la modulation en fonction des activités, tant que la tarification n’a pas été clairement établie.

Je vous demande donc de bien vouloir retirer votre amendement, pour vous rallier au nôtre ; à défaut, l’avis de la commission sera défavorable.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Marisol Touraine, ministre. Nous évoquerons la question au moment de la discussion de l’amendement n° 106 rectifié.

En attendant, comme la commission, le Gouvernement demande le retrait de cet amendement, faute de quoi il émettrait un avis défavorable.

M. le président. Madame David, l’amendement n° 351 est-il maintenu ?

Mme Annie David. Je fais confiance à M. le rapporteur ; nous nous rallierons certainement tout à l'heure à l’amendement de la commission.

Je retire donc mon amendement, monsieur le président.

M. le président. L’amendement n° 351 est retiré.

L’amendement n° 203 rectifié, présenté par Mmes D. Gillot et Bataille, MM. Madec et Mohamed Soilihi, Mmes Perol-Dumont, Schillinger, Riocreux, Campion et Génisson, MM. Lalande, Botrel, Duran, Raoul, Tourenne, Masseret et Daudigny et Mmes Claireaux, E. Giraud et Yonnet, est ainsi libellé :

Après l’alinéa 17

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

- à la première phrase, la référence : « et 7° » est remplacée par les références : « 7° et 9° » ;

La parole est à Mme Évelyne Yonnet.

Mme Évelyne Yonnet. Je présente cet amendement au nom de Mme Gillot, qui ne peut être parmi nous ce matin.

La loi de financement de la sécurité sociale pour 2016 a généralisé les CPOM pour les établissements sociaux et médico-sociaux définis à l’article L. 312-1 du code de l’action sociale et des familles. C’est un outil essentiel de transformation de l’offre et d’évolution des pratiques, qui amène à un meilleur accompagnement des personnes et à une réponse mieux adaptée aux besoins et situations des personnes souffrant d’un handicap.

Cependant, la loi de financement de la sécurité sociale a exclu plusieurs types d’établissements du dispositif. C’est le cas notamment des centres d’action médico-sociale précoce, les CAMSP, ou encore de ceux qui assurent l’accueil et l’accompagnement des personnes confrontées à des difficultés dites « spécifiques », en vue de favoriser l’adaptation à la vie active et l’aide à l’insertion sociale et professionnelle.

Pourtant, cette offre médico-sociale est complémentaire d’autres types d’activités dans le champ du handicap. Dans une logique de parcours de soins et d’accompagnement médico-social, le Gouvernement a introduit à l’Assemblée nationale un amendement visant à intégrer les CAMSP à la liste des établissements pour lesquels une contractualisation est obligatoire.

C’est dans cette logique de modernisation du dialogue et de la gestion que l’amendement vise à intégrer les activités d’accompagnement des personnes en difficulté dites « spécifiques ».

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

M. René-Paul Savary, rapporteur. Il faut établir la tarification en ce qui concerne les établissements pour personnes handicapées avant d’intégrer d’autres types d’établissements. Il est donc préférable d’attendre.

Ma chère collègue, je vous demande donc de retirer l’amendement ; à défaut, l’avis de la commission serait défavorable.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Marisol Touraine, ministre. Madame la sénatrice, je partage votre objectif, qui devra d’ailleurs, à terme, être atteint. Toutefois, aujourd’hui, le secteur d’activité que vous évoquez – celui de l’addictologie, et la toxicomanie en particulier – ne s’est pas préparé à la signature de telles conventions. Il ne pourrait donc pas intégrer cette démarche.

Ceux qui sont volontaires peuvent d’ores et déjà le faire grâce au décret d’application de l’article L. 313-12-2 du code de l’action sociale et des familles, qui permet à un gestionnaire intervenant à la fois sur le champ d’activité soumis au CPOM obligatoire et sur le champ d’activité spécifique que vous évoquez d’intégrer volontairement le périmètre du CPOM. Plus généralement, nous avons besoin de mener une concertation avec le secteur pour avancer.

Je demande donc également le retrait de l’amendement ; à défaut, mon avis serait défavorable.

M. le président. Madame Yonnet, l’amendement n° 203 rectifié est-il maintenu ?

Mme Évelyne Yonnet. Non, je le retire, monsieur le président.

M. le président. L’amendement n° 203 rectifié est retiré.

Je suis saisi de deux amendements faisant l’objet d’une discussion commune.

L’amendement n° 204 rectifié, présenté par Mmes D. Gillot et Bataille, MM. Madec et Mohamed Soilihi, Mmes Perol-Dumont, Schillinger, Riocreux, Campion et Génisson, MM. Lalande, Botrel, Duran, Raoul, Tourenne, Masseret et Daudigny et Mmes Claireaux, E. Giraud et Yonnet, est ainsi libellé :

Après l’alinéa 18

Insérer deux alinéas ainsi rédigés :

- Après la deuxième phrase, est insérée une phrase ainsi rédigée :

« Il fixe les modalités d’affectation des résultats en lien avec ses objectifs » ;

La parole est à Mme Évelyne Yonnet.

Mme Évelyne Yonnet. La loi relative à l’adaptation de la société au vieillissement a introduit la généralisation des CPOM pour les gestionnaires d’EHPAD et d’établissements d’hébergement pour personnes âgées, ou EHPA. Elle a prévu que ces CPOM conclus par ces gestionnaires avec leurs financeurs – ARS et départements – fixent les modalités d’affectation des résultats en lien avec les objectifs du CPOM.

Les CPOM accompagnent la restructuration du secteur voulue par le Gouvernement. Ils simplifient la gestion et responsabilisent aussi bien les financeurs que les gestionnaires, en les invitant à une gestion rigoureuse des ressources disponibles. Ainsi, les financements complémentaires, lorsqu’ils sont envisagés, seront fixés contractuellement.

La libre affectation des résultats permet en effet aux gestionnaires d’activités de contractualiser leurs excédents et, donc, de moduler leur offre médico-sociale, pour la rendre plus innovante. C’est un outil essentiel de transformation de l’offre et d’évolution des pratiques, qui conduit à un meilleur accompagnement des personnes et à une réponse mieux adaptée aux besoins et situations diverses des personnes handicapées.

La réforme de la tarification engagée par le gouvernement à travers le projet SERAFIN-PH et la « réponse accompagnée pour tous » formalisent des aspirations partagées par l’ensemble des acteurs pour un dialogue et une gestion rénovée.

Si la loi de financement de la sécurité sociale pour 2016 a généralisé les CPOM pour les établissements sociaux et médico-sociaux, elle ne leur a pas donné la liberté d’affecter leurs résultats en fonction de leurs objectifs. Un directeur d’EHPAD qui gère aussi des établissements relevant du handicap peut contracter le même type de CPOM pour l’ensemble de ses activités. En revanche, un gestionnaire rattaché au seul secteur du handicap ne pourra prétendre au même CPOM, et donc à la libre affectation des résultats.

Deux structures identiques pourront alors être rattachées à deux types de CPOM différents et, de fait, être soumises à des règles budgétaires différentes. C’est le cas par exemple des SSIAD. On est bien en présence d’un système à deux vitesses, qui induit une différence de traitement entre établissements.

Cet amendement vise donc à corriger cette disparité, en harmonisant les règles de gestion budgétaire pour tous les gestionnaires, quelle que soit la nature de leurs activités, et en leur permettant la libre affectation de leurs résultats.

M. le président. L’amendement n° 107, présenté par M. Savary, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Après l’alinéa 20

Insérer deux alinéas ainsi rédigés :

est ajoutée une phrase ainsi rédigée :

« Ce contrat fixe les modalités d’affectation des résultats en lien avec ses objectifs. » ;

La parole est à M. René-Paul Savary, rapporteur, pour présenter cet amendement et pour donner l’avis de la commission sur l’amendement n° 204 rectifié.

M. René-Paul Savary, rapporteur. Notre amendement est très proche de l’amendement n° 204 rectifié. Il a pour objet que l’affectation des résultats puisse se faire dans le secteur des personnes handicapées, en toute logique, comme elle se fait dans celui des personnes âgées.

On cherche à faire des convergences tarifaires et, dans le même temps, on ne met pas en application des solutions pratiques ! Cette disposition permet de faire preuve de pragmatisme.

Par ailleurs, la commission demande le retrait de l'amendement n° 204 rectifié, au bénéfice de l'amendement n° 107 qu’elle a présenté.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Marisol Touraine, ministre. L’objectif est bien le même, mais il y a une différence entre le secteur des personnes âgées et celui des personnes handicapées. La loi d’adaptation de la société au vieillissement a mis en place des mécanismes de financement nouveaux pour les établissements pour personnes âgées, avec un financement adapté à la prise en charge effective par ces derniers. Ce n’est pas encore le cas pour les établissements qui accueillent des personnes handicapées, où l’on est encore dans un système totalement administré.

Il est normal de prévoir un mécanisme de transition et d’évolution, avec des dispositions du même type que celles qui ont déjà été adoptées pour les personnes âgées.

Vous faites à juste titre une comparaison entre les deux secteurs, mais elle doit être poussée jusqu’au bout : des évolutions législatives et réglementaires sont intervenues pour le secteur des personnes âgées, ce qui n’est pas encore le cas pour les personnes handicapées.

Il serait extrêmement compliqué de passer du jour au lendemain d’un système totalement administré à un système tenant compte des charges effectives des établissements sans avoir de critères d’appréciation et de financement. Toutefois, je le redis, l’objectif est bien le même.

C’est la raison pour laquelle je demande le retrait de ces deux amendements.

M. le président. La parole est à M. René-Paul Savary, rapporteur.

M. René-Paul Savary, rapporteur. L’amendement vise les établissements qui ont déjà un CPOM, ce qui n’est pas le cas de tous, et donc une dotation globale en fonction des spécificités de la personne handicapée.

C’est la raison pour laquelle, dans ce cadre et seulement dans celui-là, on peut déjà envisager l’affectation des résultats. Cela ne me paraît pas aller dans le mauvais sens. Je maintiendrai donc cet amendement.

M. le président. La parole est à Mme la ministre.

Mme Marisol Touraine, ministre. Pour le handicap, ce sont les travaux du groupe SERAFIN-PH qui nous permettront de définir précisément les critères de financement. Il ne suffit pas d’avoir un CPOM pour avoir de tels critères.

Pour les personnes âgées par exemple, les critères de financement sont extrêmement précis, avec le taux PATHOS notamment. Nous n’avons pas l’équivalent pour les établissements accueillant des personnes handicapées. C’est à cela que doivent servir les travaux de la mission SERAFIN-PH. Si l’on prévoit un financement en fonction de la réalité de la prise en charge sans disposer de critères d’affectation des ressources, nous nous retrouverons le bec dans l’eau et nous serons bien ennuyés.

Ce n’est pas de la mauvaise volonté de ma part, ni même une opposition de principe. Simplement, il faut se donner le temps d’élaborer les critères du financement.

M. le président. La parole est à M. René-Paul Savary, rapporteur.

M. René-Paul Savary, rapporteur. Madame la ministre, je suis prêt à me rallier à vos arguments, mais alors pourquoi avoir déjà instauré les critères de modulation en fonction de l’activité pour ces établissements, quand les travaux de la mission SERAFIN-PH ne sont pas achevés ?

D’un côté, on impose la modulation en fonction de l’activité ; de l’autre, on nous freine quand on essaye de trouver un système cohérent pour l’affectation des résultats ! Je peux retirer mon amendement si ses dispositions contreviennent à vos objectifs, qui sont également les nôtres. L’objectif était de faire avancer les choses, pas de les faire reculer. J’aimerais que vous m’apportiez des précisions sur la logique qui vous anime.

M. le président. La parole est à Mme la ministre.

Mme Marisol Touraine, ministre. L’introduction de la dotation modulée à l’activité a un objectif : éviter que le passage du financement au prix de journée au financement global n’aboutisse à une diminution du taux d’occupation des établissements.

Aujourd’hui, il n’y a pas suffisamment de places – nous le savons tous et nous battons pour que cela change –, compte tenu du nombre de demandes. D’un côté, on a un mode de financement qui peut sembler incitatif ; de l’autre, un mode de financement plus cohérent, mais qui ne suit pas au jour le jour le taux d’occupation des établissements. Il ne faudrait pas que cette évolution de l’un vers l’autre aboutisse, par réaction, à une moindre attention au taux d’occupation des établissements. C’est la raison pour laquelle nous voulons fixer en quelque sorte un seuil de déclenchement « d’alerte ». Tel est l’objectif que nous poursuivons.

Nous pouvons être d’accord : personne n’a intérêt à ce que des places restent non affectées, alors que des personnes en cherchent et, trop souvent, n’en trouvent pas. C’est la logique que nous poursuivons. Tout cela doit converger progressivement, dans des délais relativement rapides.

M. le président. La parole est à M. Gilbert Barbier, pour explication de vote.

M. Gilbert Barbier. Nous débattons depuis ce matin des problèmes de santé au travers du budget de la sécurité sociale, mais nous avons appris par les médias que des événements graves étaient survenus au CHU de Nantes. À la fin de la semaine dernière, trois patients sont décédés à la suite de traitements de chimiothérapie.

Madame la ministre, pouvez-vous apporter des informations à la représentation nationale sur ce qui s’est passé et nous informer des mesures que vous avez prises ?

M. le président. Madame la ministre, M. Barbier a exprimé sa préoccupation sur un sujet important, sur lequel chacun souhaite vous entendre. Je vous propose de lui répondre à la reprise de notre séance, à quatorze heures trente.

Mme Marisol Touraine, ministre. Très volontiers, monsieur le président.

M. le président. Madame Yonnet, l’amendement n° 204 rectifié est-il maintenu ?

Mme Évelyne Yonnet. Au vu des arguments développés par Mme la ministre, je retire cet amendement, monsieur le président.

M. le président. L’amendement n° 204 rectifié est retiré.

Monsieur le rapporteur, l'amendement n° 107 est-il maintenu ?

M. René-Paul Savary, rapporteur. Non, je le retire, monsieur le président.

M. le président. L'amendement n° 107 est retiré.

Mes chers collègues, nous allons maintenant interrompre nos travaux ; nous les reprendrons à quatorze heures trente.

La séance est suspendue.

(La séance, suspendue à douze heures quarante-cinq, est reprise à quatorze heures trente, sous la présidence de M. Jean-Pierre Caffet.)

PRÉSIDENCE DE M. Jean-Pierre Caffet

vice-président

M. le président. La séance est reprise.

Article 46 (début)
Dossier législatif : projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2017
Discussion générale

3

Remplacement d’un sénateur décédé

M. le président. Conformément à l’article 32 de l’ordonnance n° 58-1067 du 7 novembre 1958 portant loi organique sur le Conseil constitutionnel, M. le ministre de l’intérieur m’a fait connaître que, en application de l’article L.O. 319 du code électoral, Mme Frédérique Gerbaud est appelée à remplacer, en qualité de sénateur de l’Indre, Louis Pinton, décédé le 17 novembre 2016.

Son mandat a débuté le vendredi 18 novembre 2016, à zéro heure.

4

Décision du Conseil constitutionnel sur deux questions prioritaires de constitutionnalité

M. le président. Le Conseil constitutionnel a communiqué au Sénat, par courriers en date du 18 novembre, deux décisions relatives à des questions prioritaires de constitutionnalité portant sur :

- Les conditions d’exercice de l’activité d’élimination des déchets (n° 2016-595 QPC) ;

- L’absence de délai pour statuer sur l’appel interjeté contre une ordonnance de refus de restitution d’un bien saisi (n° 2016-596 QPC).

Acte est donné de ces communications.