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Séance du 25 juillet 2017 (compte rendu intégral des débats)

transport des greffons

M. le président. La parole est à M. Gilbert Bouchet, auteur de la question n° 17, adressée à Mme la ministre des solidarités et de la santé.

M. Gilbert Bouchet. En octobre 2015, j’ai proposé au ministre de la santé, au cours des débats sur la loi de modernisation de notre système de santé, un amendement visant à modifier l’article L. 1418-1 du code de la santé publique.

Cet amendement tendait à créer, entre l’Agence de la biomédecine et les établissements de santé où sont réalisées les greffes, les conditions d’une coordination simplifiée du transport des greffons, sans que cela nécessite une réorganisation importante de l’agence, ni des moyens supplémentaires significatifs, le réseau d’achats groupés de l’hospitalisation publique UniHA finançant déjà trois emplois opérationnels et assurant le suivi administratif de cette mission.

Cet amendement devait également permettre d’assurer, s’agissant de la phase sensible des transports, le respect de la directive du Parlement européen et du Conseil du 7 juillet 2010 relative aux normes de qualité et de sécurité des organes humains destinés à la transplantation.

Le ministre m’avait répondu qu’un groupe de travail avait été mis en place pour réfléchir à une organisation plus efficiente du prélèvement d’organes dans notre pays et de l’acheminement des greffons au lieu voulu. Il avait ajouté que les centres hospitaliers universitaires, les CHU, avaient souhaité la mise en place d’une réflexion avec l’Agence de la biomédecine, afin de mettre à plat les recommandations relatives aux prélèvements. Enfin, une énième mission a été confiée à l’Inspection générale des affaires sociales, l’IGAS.

J’ai ensuite souhaité, par le biais d’une question écrite, obtenir connaissance des résultats de ces travaux, mais je n’ai pas reçu de réponse. Or, madame la ministre, il est temps d’agir. En effet, les systèmes de transport aérien de province et de l’AP-HP ne sont pas coordonnés ; la fermeture nocturne de nombreux aéroports complexifie la manœuvre logistique ; les militaires, habitués à une chaîne opérationnelle unique et cohérente, se démobilisent ; les hôpitaux exposent des coûts inutiles, qui se chiffrent en centaines de milliers d’euros ; la sécurité sociale ne bénéficie pas pleinement du moindre coût de la greffe, alors que des dizaines de millions d’euros d’économies sont possibles ; la solidarité nationale exprimée par les donneurs est gaspillée.

Madame la ministre, lors de votre audition devant la commission des affaires sociales de l’Assemblée nationale du mercredi 19 juillet dernier, vous avez fait la déclaration suivante : « Je ne serai pas une ministre qui légifère mais qui expérimente. »

L’action que je souhaite vous voir entreprendre dans ce domaine correspond parfaitement au nouvel esprit de pragmatisme et d’efficacité qui guide l’action publique.

Ma question est la suivante : pouvons-nous simplifier cette procédure en envisageant le plus rapidement possible l’organisation d’une réunion avec tous les acteurs concernés, afin de définir une stratégie pilotée par vous, madame la ministre, d’énoncer la démarche à suivre pour l’Agence de la biomédecine et de les transcrire de manière opérationnelle via l’UniHA ? Après une phase d’expérimentation de six mois, nous pourrons juger des résultats.

M. le président. La parole est à Mme la ministre des solidarités et de la santé.

Mme Agnès Buzyn, ministre des solidarités et de la santé. Monsieur le sénateur Bouchet, vous soulignez à juste titre que le transport d’organes est un des maillons essentiels de notre politique nationale de greffes et qu’il est nécessaire de l’optimiser et de le rationaliser, afin d’économiser des greffons aujourd’hui perdus.

Je connais extrêmement bien ce sujet pour avoir siégé dix ans au conseil scientifique de l’Agence de la biomédecine. J’ai vu les évolutions à l’œuvre. La situation actuelle est liée à l’augmentation des besoins en greffons.

Même si le dispositif français est l’un des meilleurs d’Europe, l’existence de tensions en matière d’acheminement des greffons et de logistique ne peut pas être niée.

Le ministère a effectivement confié en 2016 à l’IGAS une mission en vue d’améliorer l’organisation du transport des greffons. Le rapport remis en mars 2017 a permis de définir plusieurs hypothèses d’évolution du modèle de l’organisation des transports.

Quatre possibilités ont ainsi été identifiées : mutualiser les moyens des établissements de santé pour les transports, dans le cadre de l’organisation actuelle ; élargir le rôle de l’Agence de la biomédecine à la supervision des transports, en laissant l’organisation de ceux-ci sous la responsabilité des établissements de santé ; transférer la compétence totale du transport des greffons à l’Agence de la biomédecine en lui allouant un budget à cette fin ; confier à cette agence l’ensemble de l’organisation opérationnelle.

Ces scénarios nécessitent d’être expertisés par le ministère, en termes d’organisation et de financement.

Si la croissance de l’activité de greffe, combinée à la volonté de réduire les délais d’ischémie, rend nécessaires des améliorations, il n’en faut pas moins rendre hommage aux coordinations hospitalières et aux professionnels qui accomplissent malgré tout un travail extraordinaire.

La question du transport des greffons ne peut pas être séparée de celle du modèle d’organisation chirurgicale des prélèvements, qui connaît aussi des tensions.

C’est pourquoi je vous confirme, monsieur le sénateur, qu’une réflexion sur l’organisation et l’optimisation des actes chirurgicaux de prélèvements de greffons et du transport de ceux-ci a été engagée dans le cadre du groupe ministériel.

M. le président. La parole est à M. Gilbert Bouchet.

M. Gilbert Bouchet. Je vous remercie, madame la ministre, de votre réponse. Beaucoup de questions ont été posées, de nombreux rapports ont été rédigés, mais on attend toujours du concret… J’espère que vous me tiendrez au courant des évolutions à venir.

tarification des établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes

M. le président. La parole est à M. Alain Milon, auteur de la question n° 22, adressée à Mme la ministre des solidarités et de la santé.

M. Alain Milon. Je souhaite attirer l’attention de Mme la ministre sur les conséquences graves, pour les établissements publics hébergeant des personnes âgées dépendantes, de la réforme de la tarification en cours.

La situation des personnes âgées dépendantes est, dans notre pays, préoccupante. Treize ans après la création de la journée de solidarité, le service public destiné aux personnes âgées est en danger.

En effet, la réforme de la tarification des établissements d’hébergement de personnes âgées dépendantes, les EHPAD, actuellement mise en œuvre, fragilise ce secteur et risque d’avoir un fort impact sur les personnes âgées les plus fragiles et les ménages les plus modestes.

Avec plus de 200 millions d’euros de retraits de financement, les établissements publics font face à une situation inextricable qui pourrait, à terme, se traduire par une augmentation du reste à charge pour les personnes non bénéficiaires de l’aide sociale, au travers d’une libéralisation des tarifs d’hébergement des établissements publics via des déshabilitations ou déconventionnements visant à leur permettre de trouver un équilibre financier.

Le contexte de crise a fragilisé les plus exposés, au premier rang desquels se trouvent les personnes âgées et les ménages aux revenus modestes. La réforme en cours vient directement affecter leur quotidien dans un moment de vulnérabilité aiguë.

Je demande donc que les modalités de calcul du point des groupes iso-ressources soient réexaminées, et je voudrais savoir quel modèle de financement pourrait être proposé afin d’apporter une réponse globale qui soit à la hauteur des enjeux majeurs auxquels il faut faire face.

Madame la ministre, je vous remercie de nous faire connaître les intentions précises du Gouvernement sur cette question particulièrement importante pour les personnes âgées accueillies en EHPAD public, leurs familles et les personnels de ces structures, et, plus largement, sur celle de la prise en charge de la dépendance.

M. le président. La parole est à Mme la ministre des solidarités et de la santé.

Mme Agnès Buzyn, ministre des solidarités et de la santé. Monsieur le président de la commission des affaires sociales, je vous remercie de cette question, qui porte sur un sujet extrêmement important.

Nous avons beaucoup favorisé le maintien des personnes âgées à domicile. De ce fait, les personnes qui rejoignent aujourd’hui les EHPAD se trouvent dans un état de dépendance bien plus avancée qu’il y a quelques années. Cela alourdit la prise en charge et amène à s’interroger sur notre modèle de financement.

L’objectif de la réforme de la tarification des EHPAD est de rétablir de l’équité dans la répartition des financements au regard des seuls critères de l’état de dépendance et des soins à apporter aux résidants.

La réforme organise une convergence progressive des dotations versées par l’assurance maladie au titre des soins et par les conseils départementaux au titre de la dépendance.

Afin de ne pas alourdir la charge financière pour les conseils départementaux, la convergence des tarifs « dépendance » des EHPAD est organisée autour du tarif moyen départemental. Cette convergence, à la hausse comme à la baisse, est étalée sur sept ans. D’après mes informations, 70 % des EHPAD y gagneraient en termes de tarification, et 30 % y perdraient.

La mise en œuvre de la réforme de la tarification mobilise 100 millions d’euros de crédits d’assurance maladie supplémentaires pour cette seule année. Ces crédits doivent accompagner la médicalisation des EHPAD, mais également renforcer la qualité de la prise en charge.

Monsieur Milon, j’entends vos inquiétudes. J’ai demandé au directeur général de la cohésion sociale, M. Jean-Philippe Vinquant, de présider un comité de suivi de la réforme, qui associera l’Assemblée des départements de France, les administrations centrales concernées, les agences régionales de santé et les fédérations représentant les organismes gestionnaires d’EHPAD.

La mise en place de ce comité doit permettre d’apprécier qualitativement et quantitativement les impacts financiers et organisationnels de la mise en œuvre des évolutions réglementaires. Ce bilan permettra de faire émerger les difficultés et de proposer des solutions. Le premier comité doit se réunir en septembre prochain.

Enfin, la question du reste à charge pour les résidents des EHPAD, notamment du coût de l’hébergement, est également une préoccupation forte. Elle pose plus globalement la question de l’organisation entre soins à domicile et EHPAD. Faut-il d’autres types de structures ? C’est la question que je me pose. Sur ce point, les travaux engagés par le Haut Conseil de la famille, de l’enfance et de l’âge, qui doivent être finalisés très prochainement, serviront de base à ma réflexion, en vue de l’élaboration de propositions concrètes.

M. le président. La parole est à M. Alain Milon.

M. Alain Milon. Madame la ministre, nous avons tous conscience que la mise en application des arrêtés consécutifs à la loi de décembre 2016 met en danger le budget « dépendance » des EHPAD. Le budget « hébergement » relevant des départements, des personnes âgées et des familles, cela peut passer, à la rigueur. Quant au budget « soins », il ne pose pas de difficulté majeure. C’est vraiment le budget « dépendance » qui pose problème, avec cette tarification unique au niveau des départements qui met en difficulté plus de 30 % des EHPAD publics. La convergence public-privé entraîne, semble-t-il – il faudrait disposer d’études plus précises –, un déplacement de 200 millions d’euros du public vers le privé. C’est là un problème majeur pour l’avenir des EHPAD publics.

Mettre en place une commission de travail est une bonne idée. Il faudrait qu’elle commence ses travaux le plus rapidement possible, car les budgets « dépendance » de nombreux établissements publics risquent un déséquilibre.

financement des activités de l’hôpital marie-lannelongue du plessis-robinson

M. le président. La parole est à Mme Isabelle Debré, auteur de la question n° 32, adressée à Mme la ministre des solidarités et de la santé.

Mme Isabelle Debré. Madame la ministre, établissement privé à but non lucratif de secteur 1, l’hôpital Marie-Lannelongue, du Plessis-Robinson, bénéficie d’une réputation internationale d’excellence. Son histoire est jalonnée de grandes premières médicales, depuis la greffe cœur-poumons réalisée en 1985 par le professeur Philippe Dartevelle.

Cet établissement est aujourd’hui spécialisé dans la chirurgie thoracique et cardio-vasculaire de l’enfant et de l’adulte, le traitement chirurgical ou angioplastique de l’hypertension artérielle pulmonaire et la chirurgie des cancers du thorax.

Sur ce dernier point, il faut signaler l’étroit partenariat noué avec l’Institut Gustave-Roussy. Grâce à ce partenariat, les patients ont accès aux thérapies et techniques chirurgicales les plus avancées.

L’hôpital Marie-Lannelongue dispose également d’une forte capacité, unanimement reconnue, d’innovation et de recherche, aussi bien clinique que fondamentale.

Or cette tradition d’excellence a deux conséquences : un taux de recours extrêmement élevé de 37 %, quand la moyenne des centres hospitalo-universitaires est inférieure à 10 % ; un différentiel de coûts de l’ordre de 12,3 millions d’euros, que ni la tarification à l’activité ni la dotation budgétaire au titre des missions d’enseignement, de recherche, de référence et d’innovation ne permettent de couvrir. Malgré une amélioration constante des processus de production et de gestion, l’équilibre financier de l’établissement n’est pas atteint.

Dans ces conditions, ma question sera simple, madame la ministre : vous paraît-il envisageable de prévoir un dispositif spécifique et pérenne de compensation permettant à l’hôpital Marie-Lannelongue de faire face aux surcoûts inhérents à l’excellence des soins qu’il assure et de poursuivre l’intégralité de ses activités de recherche ?

M. le président. La parole est à Mme la ministre des solidarités et de la santé.

Mme Agnès Buzyn, ministre des solidarités et de la santé. Madame la sénatrice, vous avez raison, il s’agit d’un hôpital à l’excellence unanimement reconnue. La dégradation de la situation d’exploitation de l’établissement récemment observée est liée à la baisse brutale d’une activité, celle du pôle cœur congénital, fortement valorisée dans les tarifs. Cette diminution de l’activité est liée au départ du chef de pôle, qui a conduit à une perte de recettes de près de 10 millions d’euros en deux ans et à un décrochage de rentabilité en l’absence d’un ajustement suffisant des charges et d’un nouveau modèle économique pour l’établissement.

Cet hôpital a également connu une baisse des dotations MERRI – missions d’enseignement, de recherche, de référence et d’innovation – liées au financement des surcoûts d’activités de recours exceptionnel et à une diminution des financements liés aux publications de l’établissement.

La baisse des dotations MERRI avait été compensée intégralement en 2014 par une aide exceptionnelle de l’ARS. Pour autant, l’ARS et le niveau régional n’ont pas vocation à compenser durablement des baisses de financement, qu’elles soient liées au départ d’un chef de pôle ou à une diminution des dotations MERRI. Cette aide ponctuelle n’a pas été reconduite en 2015 et en 2016.

Dès lors, l’ARS a préconisé à l’établissement la mise en œuvre d’un plan de retour à l’équilibre de 10 millions d’euros sur la durée du prochain plan global de financement pluriannuel. Ce plan devrait être prêt pour la période de financement 2017-2021 et s’appuyer sur un nouveau projet médical induisant un repositionnement de l’activité de l’établissement et une évolution favorable du case-mix. Je le rappelle, plus les établissements sont monothématiques, plus ils sont sensibles à des variations à la baisse des tarifs. Par conséquent, de tels établissements doivent repenser leur capacité à travailler avec d’autres établissements de proximité, comme l’Institut Gustave-Roussy, que vous avez cité. Les centres de lutte contre le cancer peuvent être confrontés à la même difficulté.

Il est important de repenser l’organisation territoriale en faisant reposer cette réorganisation et le plan de retour à l’équilibre sur un projet médical écrit par l’établissement, en vue d’assurer une hausse des recettes d’activités et une meilleure maîtrise des charges.

Madame la sénatrice, le soutien de l’ARS devra intervenir dans le cadre de la préparation d’un plan stratégique, fondé sur un projet médical ambitieux pour la structure et en lien avec les autres établissements de la région.

M. le président. La parole est à Mme Isabelle Debré.

Mme Isabelle Debré. Je vous remercie, madame la ministre, de votre réponse, que je ne manquerai pas de communiquer aux responsables et aux acteurs de cet établissement d’exception. Je ne doute pas qu’ils se mettront en contact avec vous. J’espère que vous pourrez travailler avec eux pour trouver une solution. L’hôpital Marie-Lannelongue est un établissement d’excellence, et il doit le rester.

procès de l’amiante

M. le président. La parole est à M. Yannick Vaugrenard, auteur de la question n° 33, adressée à Mme la ministre des solidarités et de la santé.

M. Yannick Vaugrenard. Les cancers de l’amiante sont des maladies graves et, d’ici à 2025, 100 000 personnes risquent de décéder pour avoir été exposées à l’amiante.

Ceux qui, par une négligence coupable, n’auront pas permis d’éviter ce drame doivent être jugés et condamnés. Or, aujourd’hui, pour une vingtaine de dossiers déposés avec le soutien de l’Association nationale de défense des victimes de l’amiante, les conclusions récentes de l’instruction ouvrent la voie vers un non-lieu, et donc vers une absence de procès. Les juges estiment qu’il est impossible de dater le moment de la commission de la faute, et donc d’imputer celle-ci à quiconque.

Cette décision est particulièrement grave pour les victimes de l’amiante, qui sont en droit d’attendre réparation mais aussi transparence absolue sur les négligences constatées. Les industriels qui ont sciemment prolongé l’utilisation d’un matériau qu’ils savaient mortel, ceux qui ont laissé faire et les lobbyistes du comité permanent amiante, qui ont milité contre l’interdiction, doivent être jugés. Il est arrivé que des décisions et des orientations aient été prises par des décideurs économiques en pleine conscience des dégâts humains et environnementaux qu’elles impliquaient. En conséquence, ces crimes industriels doivent être impérativement instruits et jugés en tenant compte de la gravité des fautes commises.

Toutes les leçons de cette catastrophe doivent être tirées afin que nos enfants et nos petits-enfants ne connaissent jamais plus de telles tragédies.

Car, au-delà de la question de l’amiante, cela pourrait signifier que pour d’autres produits que l’on emploie aujourd’hui dans l’industrie, ou encore pour les pesticides, par exemple, nous serions susceptibles d’avoir les mêmes décisions juridiques dans vingt ou trente ans. Ce n’est pas possible !

Madame la ministre, notre démocratie, vous le savez, traverse une période de grande fragilité. C’est pourquoi les prises de position sur un sujet aussi sensible sont attendues avec impatience et une forme d’espérance.

Partant du principe que les pollueurs par l’amiante, comme les pollueurs par tout autre produit dangereux, devraient être les payeurs, je souhaite savoir, madame la ministre, quelle est la position du Gouvernement sur ce sujet sensible de santé publique.

M. le président. La parole est à Mme la ministre des solidarités et de la santé.

Mme Agnès Buzyn, ministre des solidarités et de la santé. Monsieur le sénateur, je vous remercie de m’interpeller sur cette question de santé publique. Vous le savez, l’amélioration de la prévention est la priorité de ma feuille de route.

Vous interrogez le Gouvernent sur les cancers liés à l’amiante. Comme vous le rappelez, la justice a été saisie, et il ne m’appartient pas de commenter ses décisions.

Il est très important d’indemniser les victimes pour le préjudice qu’elles ont subi. C’est la raison pour laquelle le Fonds d’indemnisation des victimes de l’amiante, le FIVA, a été créé voilà plus de quinze ans. La branche accidents du travail-maladies professionnelles indemnise les maladies liées à l’amiante à hauteur de près de 2 milliards d’euros par an.

Il s’agit d’un enjeu majeur de santé publique, puisque l’exposition aux fibres d’amiante est aujourd’hui la deuxième cause de maladies professionnelles et la première cause de décès liés au travail, hors accidents du travail. Chaque année, entre 4 000 et 5 000 nouveaux cas de maladies liées à l’amiante sont détectés, dont environ 1 000 cancers. Il s’agit d’une maladie à déclaration obligatoire, qui fait l’objet d’un suivi très particulier par l’Agence nationale de santé publique. Ce suivi a été récemment réorganisé, notamment pour permettre une surveillance exhaustive des mésothéliomes, afin de pouvoir réagir à cette « épidémie » de pathologies liées à l’amiante, d’affiner notre connaissance de l’évolution de ces maladies et d’améliorer la recherche.

Depuis l’interdiction de l’usage de l’amiante, de nombreuses dispositions législatives et réglementaires ont été adoptées pour protéger le mieux possible les travailleurs.

La mise en œuvre du plan interministériel sur l’amiante témoigne de la mobilisation des gouvernements successifs sur ce sujet. Elle favorise des actions concertées entre les administrations impliquées. Les travaux s’organisent autour de cinq axes : renforcer et adapter l’information des professionnels ; améliorer et accélérer la professionnalisation ; faciliter et accompagner la mise en œuvre de la réglementation liée à l’amiante ; soutenir et promouvoir les démarches de recherche et de développement sur l’amiante ; se doter d’outils de connaissance, de suivi et d’évaluation.

Depuis peu, un site interministériel dédié à l’amiante est accessible sur le portail du Conseil général de l’environnement et du développement durable. Il est également possible de consulter le bilan de la mise en œuvre des actions de ce plan interministériel sur ce portail.

Votre question, monsieur le sénateur, va bien au-delà : comment prévenir de nouveaux scandales liés à l’exposition à d’autres produits toxiques ?

S’agissant des produits phytopharmaceutiques, les règles d’évaluation des risques et de mise sur le marché sont définies dans un cadre réglementaire européen. Il convient de vérifier que la liste des produits à risque est régulièrement mise à jour en fonction des progrès des connaissances. L’Agence nationale de sécurité sanitaire de l’alimentation, de l’environnement et du travail, l’ANSES, a été mobilisée à ce propos très récemment par le ministre de la transition écologique et solidaire et par moi-même.

Je tiens à vous assurer que l’État prendra toutes ses responsabilités et édictera les mesures nécessaires pour éliminer progressivement l’utilisation des pesticides dans l’environnement. Sachez également que, dans ma stratégie nationale de santé, qui vise à promouvoir la prévention, les questions de santé liées à l’environnement seront prioritaires. Je travaille sur ces questions en lien étroit avec le ministre de la transition écologique et solidaire. Vous connaîtrez le détail de cette stratégie nationale de santé d’ici à la fin de l’année.

M. le président. La parole est à M. Yannick Vaugrenard.

M. Yannick Vaugrenard. Je vous remercie, madame la ministre, de votre réponse très complète et de l’attention que vous avez portée à ma question.

Vous avez abordé le présent et l’avenir ; je comprends et apprécie votre volonté d’éviter que de tels drames ne se reproduisent, mais il y a aussi un passé, qui a été source de tristesse et, parfois, de détresse, humaine et financière. J’entends bien que vous ne pouvez pas commenter les décisions de justice, mais, lorsqu’il y a injustice, l’État doit jouer complètement son rôle. Il n’est pas normal que les pollueurs de la santé ne soient pas les payeurs des conséquences d’actes dont ils connaissaient d’avance la portée. La justice, parce que ces actes ne sont pas datés, considère qu’elle n’a pas à intervenir. Il faut revoir cela, afin que nous puissions dire demain à nos enfants et petits-enfants : « Plus jamais ça ! ».