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Séance du 30 novembre 2017 (compte rendu intégral des débats)

M. le président. La parole est à Mme Élisabeth Doineau. (Applaudissements sur les travées du groupe Union Centriste.)

Mme Élisabeth Doineau. Monsieur le président, madame la secrétaire d’État, monsieur le rapporteur spécial, madame la rapporteur pour avis, mes chers collègues, nous sortons de l’examen du premier projet de loi de financement de la sécurité sociale du Gouvernement avec des satisfactions, mais aussi quelques oppositions. Les discussions sur la mission « Santé » du projet de loi de finances se dérouleront sensiblement dans le même esprit pour le groupe Union Centriste.

Aujourd’hui, si nos débats portent sur des montants financiers sans commune mesure avec ceux qui ont été discutés au cours de l’examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale, il n’en demeure pas moins que le programme 204 relatif à la prévention, à la sécurité sanitaire et à l’offre de soins et le programme 183 relatif à la protection maladie continuent de jouer un rôle important en matière de santé publique.

Malgré une enveloppe restreinte, les moyens consacrés à la mission « Santé » augmentent de manière significative en 2018 – 12% – et dépassent 1,4 milliard d’euros en autorisations d’engagement. Cette hausse globale marque des situations contrastées au sein de chacun des programmes.

Le programme 204, qui représente le tiers des dépenses de la mission, voit son périmètre d’action évoluer au gré des projets de loi de finances. Le nombre d’acteurs financés par l’État ne cesse de diminuer, soit du fait de transferts vers l’assurance maladie, soit par fusion des établissements. L’Agence de biomédecine et l’École des hautes études en santé publique opèrent la bascule cette année. Attention à ne pas déséquilibrer durablement cette mission !

Le nombre d’opérateurs sanitaires est divisé par deux en un an, notamment grâce à la création de l’Agence nationale de santé publique, l’ANSP, qui résulte de la fusion de trois établissements. Ce travail de simplification était attendu et semble opérant. Je m’en réjouis.

L’augmentation des crédits du programme en charge de la prévention est une bonne nouvelle, quatre ans après sa dernière hausse. Mais elle doit être relativisée, puisqu’elle vise essentiellement à financer le dispositif d’indemnisation des dommages imputables à la Dépakine.

Mme la ministre des solidarités et de la santé milite pour passer de la logique de parcours de soins à celle de parcours de santé. Je partage pleinement cette analyse. Nous devons quitter le « tout-curatif » et investir massivement dans la prévention. Aussi, je m’inquiète que les crédits ne soient plus sanctuarisés. L’Agence nationale de santé publique doit s’imposer comme un acteur clef dans ce domaine.

Enfin, il y a deux ans, je dénonçais la réduction dangereuse du fonds de roulement de l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé, alors que, dans le même temps, elle montait en compétence. Je salue donc la décision d’augmenter les crédits versés à l’ANSM.

J’en viens maintenant au programme 183 « Protection maladie », dont 99 % des crédits sont consommés par l’aide médicale d’État.

Je remercie la ministre des solidarités et de la santé d’avoir rappelé avec force que l’AME est une nécessité – Michel Amiel vient également de le faire.

C’est une nécessité de trois points de vue : humanitaire d’abord – quel médecin peut refuser de soigner un patient quel qu’il soit ? – ; sanitaire ensuite, pour éviter que des affections contagieuses ne s’étendent ; économique enfin, car plus une maladie est traitée précocement, moins elle coûte à la société.

L’AME est donc nécessaire, mais doit-on pour autant s’interdire de discuter de son fonctionnement et de son financement ? Non ! En effet, ses dépenses ont irrémédiablement progressé entre 2009 et 2016 – 40 % de hausse – et les crédits budgétaires ont fait l’objet d’une sous-évaluation systématique sous le précédent quinquennat. Il convient donc de parvenir à maîtriser, enfin, les crédits de ce programme.

À court terme, l’engagement de sincérité du Gouvernement, qui prévoit d’augmenter significativement le budget de l’AME pour 2018 – 13% –, est à saluer.

À moyen terme, j’invite le Gouvernement et mes collègues parlementaires à se saisir, dans un premier temps, du rapport d’information sur l’accès financier aux soins des personnes en situation de précarité, qui a été demandé durant l’examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2018, pour y intégrer une étude approfondie de l’AME.

Je souhaite que, dans un second temps, la politique de l’aide médicale d’État soit remise à plat grâce à une réforme débattue à sa juste mesure par le Parlement.

M. Alain Joyandet, rapporteur spécial. Très bien !

Mme Élisabeth Doineau. C’est le souhait de notre rapporteur spécial, M. Joyandet, qui propose également une réduction des crédits de l’AME de 300 millions d’euros.

Sur ce dernier point, les analyses diffèrent au sein du groupe centriste – c’est un peu une habitude pour nous… (Sourires sur différentes travées.) La plupart des membres du groupe s’abstiendront sur l’amendement proposé.

Pour ma part, j’estime que l’emploi de la menace budgétaire semble, à ce stade, disproportionné. Je ne pense pas que la fin justifie les moyens et je voterai donc contre cet amendement.

En tout état de cause, il faut souligner l’effort certain qui est porté sur les contrôles, qui doivent en effet être intensifiés. Leur fréquence est nettement supérieure à celle d’autres dispositifs et la centralisation des caisses harmonisera et garantira une meilleure maîtrise des dépenses.

Enfin, le programme 183 n’apporte que 8 millions d’euros au Fonds d’indemnisation des victimes de l’amiante contre 270 millions d’euros en provenance de la branche AT-MP. Cette participation est particulièrement faible au regard de la responsabilité de l’État dans le dossier de l’amiante. Je tiens à insister sur ce point.

Comme je vous l’ai indiqué en introduction, madame la secrétaire d’État, les orientations du Gouvernement sont, pour le groupe Union Centriste, sources de satisfactions, malgré quelques déceptions qu’il conviendrait de corriger. Aussi, les sénateurs centristes voteront, sous ces réserves, en faveur des crédits de la mission « Santé ». (Applaudissements sur les travées du groupe Union Centriste. – Mme Véronique Guillotin ainsi que MM. Yvon Collin et Michel Forissier applaudissent également.)

M. le président. La parole est à M. Bernard Jomier.

M. Bernard Jomier. Monsieur le président, madame la secrétaire d’État, monsieur le rapporteur spécial, madame la rapporteur pour avis, mes chers collègues, on ne peut pas étudier la mission « Santé » du projet de loi de finances sans la remettre en perspective.

Le périmètre de cette mission a fortement évolué au cours de ces dernières années : les financements de la Haute Autorité de santé, de l’Agence technique de l’information sur l’hospitalisation, du Fonds d’intervention régional, de l’Agence de biomédecine et de l’École des hautes études en santé publique ont été transférés à l’assurance maladie, en 2018 pour les deux dernières.

D’entrée se pose donc la question de la cohérence du périmètre du programme 204, qui devient bien difficile à percevoir.

Il en est ainsi du pilotage de la politique de santé publique : la hausse apparente des crédits correspond en fait à celle des frais de justice, et en particulier ceux liés au dispositif d’indemnisation des victimes du valproate de sodium.

Le mouvement de fusion des agences mené par la précédente ministre de la santé a permis la création d’un opérateur essentiel, l’Agence nationale de santé publique. Encore faut-il que ses moyens soient à la hauteur de ses nombreuses et essentielles missions. J’y reviendrai.

Par ailleurs, on ne peut qu’être surpris du fait que la plus importante baisse de crédits concerne deux actions qui sont pourtant inscrites parmi les objectifs prioritaires de la stratégie nationale de santé : celles auprès des publics les plus vulnérables, qui baissent de 47 %, et celles en faveur de la santé environnementale, qui diminuent de 5,6 %.

Je souligne aussi que, s’agissant des violences faites aux femmes et de la lutte contre les mutilations sexuelles, il ne reste plus que 110 000 euros pour financer les actions destinées à sensibiliser, former, mobiliser et informer le grand public et les professionnels de santé. Ce n’est manifestement pas dans ce budget que la secrétaire d’État chargée de l’égalité entre les femmes et les hommes, Mme Schiappa, a obtenu les moyens transversaux, dont elle nous a fait part, ici même, il y a deux jours. Dans ce cadre budgétaire, c’est plutôt un coup de rabot !

La faiblesse et la baisse des moyens consacrés à la santé environnementale sont également un sujet de préoccupation.

Les facteurs d’exposition déclinés dans le « bleu Santé » du troisième plan national santé environnement sont présents : la surveillance aérobiologique, l’amiante, le bruit, le saturnisme et le monoxyde de carbone. Mais où sont la pollution de l’air, qui est responsable de 48 000 morts par an, les polluants chimiques de l’environnement intérieur et de l’alimentation, ou encore les perturbateurs endocriniens ?

Où est l’enjeu crucial de l’exposition in utero, au sujet de laquelle la recherche a considérablement progressé et qui appelle maintenant une politique nationale forte de protection de l’enfant à naître et du nourrisson ?

Les progrès pour la santé humaine dans les décennies à venir viendront en grande partie d’une meilleure maîtrise des facteurs environnementaux, qui dégradent notre santé. Nous sommes là au cœur de la prévention, mise à avant à juste titre par la ministre de la santé.

Il est vrai que de nombreux acteurs ne sont pas dans le champ sanitaire : l’urbanisme, l’alimentation, les transports et le logement sont au premier rang. Mais parce que la ministre chargée de la santé porte cette thématique essentielle, elle a la légitimité et la responsabilité d’impulser et de produire l’expertise et les évaluations nécessaires. Elle doit en avoir les moyens.

À la veille de la journée mondiale de lutte contre le sida, quelques mots sur ce virus. La victoire est possible. Les épidémiologistes ont une position convergente à ce sujet ; ONUSIDA le confirme et a d’ailleurs lancé une stratégie mondiale pour éradiquer le VIH à l’horizon 2030 avec des objectifs intermédiaires en 2020.

Il me semble que vaincre un virus sans vaccin serait une première dans l’histoire de la médecine. Quelle émotion pour les chercheurs, en particulier les deux prix Nobel français, pour les personnes séropositives, pour les associations qui luttent depuis tant d’années et pour celles et ceux qui ont été victimes, directement ou non, de l’épidémie !

Cette perspective d’éradication doit nous rassembler. Ne tardons pas à compléter les mesures prises par Marisol Touraine sur la prophylaxie préexposition – PrEP – et sur les autotests pour réussir à intensifier le dépistage dans les populations clefs : les hommes ayant des relations sexuelles avec d’autres hommes, dits HSH, les migrants, les travailleuses du sexe et les personnes transgenres. C’est la clef du succès.

Malheureusement – d’une certaine façon… –, le niveau actuel de l’épidémie est trop faible pour susciter une mobilisation suffisante de la société et trop élevé – encore 6 000 nouvelles contaminations par an – pour qu’elle s’éteigne.

Nous avons donc un défi commun à relever et les élus que nous sommes ont une belle responsabilité, celle d’entraîner notre société dans un dernier et fructueux effort.

Enfin, je ne voudrais pas terminer mon propos sur le programme 204 sans dire quelques mots sur l’Agence nationale de santé publique. Elle est encore en émergence et le mouvement est prometteur. Ses principes fondateurs sont bons : une approche intégrée de la prévention, qui concerne l’ensemble des politiques publiques et valorise les échelons locaux ; un continuum entre épidémiologie et prévention ; une gouvernance ouverte, à la fois scientifique, participative et citoyenne.

Il faut prendre garde à ce que des ressources trop peu diversifiées, une réduction du plafond d’emplois, une articulation encore insuffisante avec les autres acteurs, dont les agences régionales de santé, ne fragilisent une agence qui doit devenir une référence en santé publique.

J’en viens, pour terminer, au programme 183 et à l’aide médicale d’État.

Tous ceux qui analysent ce régime avec les lunettes de la santé publique et l’objectif de parcours de soins efficients arrivent à la même conclusion : il faut intégrer l’AME à l’assurance maladie. C’est l’analyse de l’Inspection générale des affaires sociales depuis plusieurs années. C’est aussi celle de l’Académie de médecine depuis quelques mois.

Tous ceux qui regardent ce régime avec les lunettes de l’efficience économique arrivent, monsieur le rapporteur spécial, à la même conclusion et retiennent les économies d’échelle que produirait cette intégration. C’est l’avis de l’Inspection générale des finances.

Et puis, il y a ceux qui regardent l’AME avec les lunettes de leurs positions sur la politique migratoire et qui, selon leur opinion, veulent soit la maintenir et l’étendre, soit la supprimer ou la couper en morceaux, sans que l’on comprenne très bien la logique sanitaire desdits morceaux…

Il est temps d’agir de façon rationnelle, à partir d’une connaissance précise des éléments concernant tant la santé et les parcours de soins que les données économiques de l’AME et les conséquences de son éventuelle intégration à l’assurance maladie.

C’est pourquoi j’ai déposé un amendement demandant au Gouvernement de mener ce travail d’expertise. Nous ne devons pas en rester au statu quo ! (Applaudissements sur les travées du groupe socialiste et républicain. – Mme Véronique Guillotin et M. Yvon Collin applaudissent également.)

M. le président. La parole est à M. Joël Guerriau.

M. Joël Guerriau. Monsieur le président, madame la secrétaire d’État, mes chers collègues, une grande partie des crédits du système de sécurité sociale a déjà été votée à l’occasion de l’examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale, mais cette mission n’en est pas moins importante pour autant. Elle vise à poursuivre les efforts engagés au cours des dernières semaines pour atteindre un équilibre des finances sociales à l’horizon 2020.

Malheureusement, cette mission porte en elle les germes de véritables problèmes financiers, du fait d’une sous-budgétisation chronique de certaines dépenses. Il est donc nécessaire de remettre à plat ces dépenses et d’envisager un apurement de ces comptes. C’est pourquoi il est urgent d’accorder une attention scrupuleuse à l’examen de ces crédits.

Cette mission a aujourd’hui une triple vocation. Premièrement, elle encadre les moyens consacrés à la prévention, à la sécurité sanitaire et à l’offre de soins. Deuxièmement, elle prévoit les crédits accordés à certaines agences sanitaires. Troisièmement, elle abonde le financement de l’aide médicale d’État, qui est en augmentation chronique depuis 2009 : 40 % de hausse au cours des huit dernières années, avec un budget courant de 923,7 millions d’euros.

Avec une dotation de 1,4 milliard d’euros, les crédits de cette mission sont en augmentation de 12 % par rapport à 2017. À l’heure d’une réduction des dépenses publiques, cette hausse est tout à fait préoccupante et mérite que notre assemblée se penche avec attention sur l’utilisation des deniers publics.

Au sein du programme 204, consacré aux dépenses de prévention, l’évolution à la hausse des crédits s’explique par une volonté de doter financièrement un nouvel acteur chargé de centraliser l’ensemble des opérateurs encadrés par cette mission. En effet, l’Agence nationale de santé publique agira désormais comme opérateur de référence, réduisant le nombre d’établissements subventionnés par cette mission de huit à quatre. Le groupe Les Indépendants – République et Territoires salue cette mesure de simplification, mais s’étonne que rationalisation ne rime pas avec réduction des budgets.

La décision de transférer à l’assurance maladie le financement de deux autres opérateurs de ce programme, l’Agence de biomédecine et l’École des hautes études en santé publique, va dans le même sens et recueille en conséquence notre soutien.

Même remarque sur la mise en place d’un système financier et comptable commun ou sur une étude de faisabilité d’une stratégie immobilière commune : ces efforts de simplification sont tout à fait louables.

Au sein du programme 183, le dispositif de l’aide médicale d’État ne peut plus continuer en l’état. Le nombre de bénéficiaires de cette aide a augmenté de 44 % depuis 2009. C’est une dynamique inquiétante et, comme cela a déjà été dit dans cet hémicycle, une réforme est désormais incontournable.

Le rapporteur spécial préconise un recentrage des soins pris en charge sur un panier de soins réduit – traitement des maladies graves, soins liés à la grossesse, médecine préventive –, ce qui nous semble une mesure tout à fait utile, nécessaire et équilibrée dans la perspective du maintien de cette aide.

En conclusion, le groupe Les Indépendants – République et Territoires s’abstiendra sur le vote des crédits de cette mission, estimant que des efforts supplémentaires de réduction des postes de dépenses pourraient être envisagés et qu’une réforme de l’aide médicale d’État doit rapidement nous être présentée.

M. le président. La parole est à M. Antoine Lefèvre.

M. Antoine Lefèvre. Monsieur le président, madame la secrétaire d’État, monsieur le rapporteur spécial, madame la rapporteur pour avis, mes chers collègues, dans le cadre de l’examen des crédits de la mission « Santé » du projet de loi de finances pour 2018, je souhaiterais aborder deux aspects : la prévention, en particulier pour les enfants, les adolescents et les jeunes adultes, mais aussi la protection.

Pour ce qui est de la prévention, je souhaite attirer votre attention sur la nécessaire reconnaissance des troubles « dys » en milieu scolaire, et donc leur dépistage. Ces troubles spécifiques – dyslexie, dyscalculie, dyspraxie, dysphasie, troubles de l’attention… – touchent un secteur isolé du cerveau ; d’autres secteurs, comme l’intelligence, sont préservés. Les enfants « dys » mettent en place des stratégies de compensation, qui leur demandent un coût attentionnel énorme. Diverses études montrent qu’un à deux enfants par classe seraient atteints.

Quelques jours après le 14 novembre, journée consacrée au dépistage du diabète, je voudrais dire que l’école apparaît comme un lieu incontournable, si l’on souhaite repérer et accompagner le plus précocement possible cette maladie. Plus de trois millions de personnes sont concernées, dont de plus en plus de jeunes.

Il est indispensable de sensibiliser la population au risque de diagnostic tardif chez l’enfant et l’adolescent. On constate une très nette évolution du nombre de jeunes touchés par une nouvelle forme de diabète, qui n’existait pas jusqu’à présent dans cette population.

Les risques pour la santé sont multiples, sans compter les conséquences psychologiques. La prévention est donc un axe majeur pour retarder l’entrée dans cette maladie.

Votre collègue de l’éducation nationale, M. Blanquer, a annoncé ici même, hier soir, vouloir remettre sur pied la médecine scolaire et faire passer une visite médicale à tous les élèves de six ans. Il a annoncé avoir engagé un travail interministériel avec Mme la ministre de la santé, destiné notamment à faire en sorte que les médecins non scolaires puissent contribuer à la médecine scolaire.

Et ne pourrions-nous pas, à terme, proposer cette discipline comme spécialité lors du concours de l’internat, afin d’attirer davantage de personnes vers la médecine scolaire ? Se former aux mesures de prévention ne constitue pas, aujourd’hui, une priorité au cours des études de médecine.

Je souhaiterais que vous nous indiquiez, madame la secrétaire d’État, les actions que le Gouvernement entend engager en la matière ?

Je note d’ailleurs que les crédits consacrés à l’aide médicale d’État passent de 75 millions d’euros en 2000 à 923 millions en 2018, tandis que ceux consacrés à la prévention diminuent cette année de 4 millions d’euros – ils sont pourtant grandement nécessaires pour la jeunesse.

C’est pourquoi j’adhère totalement à l’amendement portant diminution de cette AME de notre collègue de la commission des finances, Alain Joyandet, rapporteur spécial.

Pour ce qui concerne la protection, je souhaite que vous nous précisiez les actions du Gouvernement envers les associations de protection de jeunes homosexuels en errance. Être rejeté par sa famille est particulièrement déstructurant et peut conduire au suicide. Bon nombre de jeunes se trouvent contraints de quitter le domicile familial sans subsides et sans connaître leurs droits. J’ai été interpellé par des associations, notamment par l’association Le Refuge, créée en 2003 et reconnue d’utilité publique, qui propose un hébergement et un secours d’urgence aux jeunes homosexuels et transsexuels, âgés de 18 ans à 25 ans et en situation de rupture familiale du fait de leur orientation sexuelle.

La liste d’attente pour ces appartements-relais est de plus en plus importante, et la demande ne peut être satisfaite. Dans le meilleur des cas, ces jeunes gens sont pris en charge par des structures d’urgence de droit commun, peu adaptées à ce public fortement exposé aux préjugés et aux discriminations au sein des populations marginalisées. Dans le pire des cas, ils se retrouvent à la rue. Les structures d’accueil dédiées sont donc en recherche de financements pérennes.

Madame la secrétaire d’État, quels sont les crédits alloués, et quelle est leur évolution ?

Enfin, je souhaite attirer l’attention sur le soutien de ceux que l’on appelle les aidants, qui doivent organiser bénévolement le quotidien de leurs proches malades. Ces derniers pèsent souvent sur le budget familial, car la maladie, dans le cas de patients atteints d’Alzheimer par exemple, progresse, et les besoins évoluent. Il est par ailleurs extrêmement compliqué d’être aidant lorsque l’on est en activité professionnelle. Pensez-vous pouvoir ventiler, dans ce budget, des dispositifs d’accompagnement financier ?

Autre dossier récurrent, le manque de places dans les instituts médico-éducatifs, les IME, ainsi que les nombreuses difficultés qui découlent de cette carence. Cette situation crée une forte angoisse chez les parents et leurs enfants ; elle ralentit et compromet leur avenir ; elle prive enfin nos territoires de structures adaptées, ainsi que de la création d’emplois qui s’y rapportent. Il faut signaler la concurrence exercée, dans ce domaine, par les centres d’accueil, situés notamment en Belgique, qui drainent de nombreuses personnes ne pouvant bénéficier de places en France.

Je vous remercie de nous dire également, madame la secrétaire d’État, si le dispositif d’amorçage pour ces structures va pouvoir fonctionner.

Pour finir, je me dois d’évoquer le rapport de la Cour des comptes datant d’hier, et intitulé « De l’assurance maladie : Assurer l’efficience des dépenses, responsabiliser les acteurs ».

La Cour des comptes veut remplacer la liberté d’installation des médecins libéraux par le « conventionnement sélectif », déjà appliqué aux infirmiers et aux sages-femmes. Le rapport évoque aussi la possibilité de forcer les jeunes diplômés à exercer « dans des zones sous-denses pour une durée déterminée », et donc de remplacer la carotte par le bâton.

Le changement de méthode paraît radical, mais il n’est pas si loin, me semble-t-il, de certaines des propositions de nos collègues lors du débat sur le PLFSS.

Pour évoquer la difficulté que nous rencontrons concernant les déserts médicaux chroniques, particulièrement dans mon département, voici une petite illustration des difficultés d’attractivité pour l’installation : nous sommes proches d’une grosse ville avec faculté de médecine, comme Reims, qui dépend d’une autre ARS que celle des Hauts-de-France, à savoir celle de Grand Est, sise à Nancy ; de fait, les étudiants de l’Aisne faisant leurs études de médecine à Reims ont l’obligation d’effectuer leur stage dans le périmètre de leur université (Mme Catherine Procaccia s’exclame.), soit le Grand Est ; les Axonais ne peuvent donc faire leur stage dans leur département, à vingt kilomètres de là, la bonification financière allouée au maître de stage ne pouvant, à cette heure, être payée par une autre ARS que celle du lieu d’études.

Dans le souci de lutter contre la désertification médicale, je vous fais un appel du pied, si vous me permettez l’expression, madame la secrétaire d’État, pour que soit modifié ce qui paraît bien être une absurdité, car, il ne faut pas l’oublier, le lieu du stage effectué par l’étudiant détermine à 60 % le lieu d’installation des médecins.

Pour conclure, même si c’est un peu hors sujet, je veux dire que je ne peux que me satisfaire de l’évolution du tiers payant qui, de généralisé, devient généralisable. (Applaudissements sur les travées du groupe Les Républicains et au banc des commissions.)

M. le président. La parole est à Mme la secrétaire d'État.

Mme Sophie Cluzel, secrétaire d'État auprès du Premier ministre, chargée des personnes handicapées. Monsieur le président, monsieur le rapporteur spécial, madame la rapporteur pour avis, mesdames, messieurs les sénatrices et sénateurs, je vous prie tout d’abord de bien vouloir excuser l’absence d’Agnès Buzyn, qui a dû partir en Guadeloupe à la suite de l’incendie qui a ravagé le CHU de Pointe-à-Pitre. Elle m’a demandé de la remplacer aujourd’hui au Sénat.

Le budget de la mission « Santé » que nous examinons traduit l’attachement du Gouvernement au pilotage de la santé publique et à la préservation, dans l’intérêt de tous, des dispositifs d’accès aux soins ouverts aux personnes en situation irrégulière.

Il porte, comme l’ensemble du projet de loi de finances, un engagement de sincérité. Cet engagement conduit à remettre à niveau des dotations budgétaires précédemment sous-évaluées et à faire évoluer en forte hausse les crédits de la mission. Ils augmentent en effet de 174 millions d’euros, soit une hausse, à périmètre constant, de 14 % entre 2017 et 2018.

Je souhaite commencer en évoquant l’aide médicale d’État, l’AME, que le Gouvernement est attaché à préserver.

L’AME, en plus de protéger et d’apporter des soins à ses bénéficiaires directs, permet en effet la protection de la population et la prise en charge à un stade précoce de certaines affections à risque de transmission. La prise en charge précoce des soins évite par ailleurs une prise en charge ultérieure plus lourde et plus coûteuse.

Les crédits de l’aide médicale d’État seront augmentés de 108 millions d’euros pour être portés à 923 millions d’euros en 2018, afin de financer, dans une volonté de budgétisation sincère, une dépense de guichet tendanciellement dynamique.

Nous observons, il est vrai, un léger infléchissement des effectifs bénéficiaires sur les derniers trimestres connus, ce qui a permis de revoir à la baisse la prévision d’exécution pour 2017.

Toutefois, le Gouvernement a souhaité construire ce PLF en retenant une prévision prudente et une dépense croissant à son niveau tendanciel, celui constaté en moyenne sur les dernières années.

Nous souhaitons par ailleurs renforcer l’efficience de la gestion de l’AME : plusieurs orateurs l’ont souligné, comme toute prestation, l’AME doit être contrôlée et gérée au mieux par les organismes qui la servent.

Ainsi, à compter de mi-2018, les trois caisses d’assurance maladie de Paris, Bobigny et Marseille assureront l’instruction de l’ensemble des demandes d’AME en métropole. Cette mutualisation permettra, en plus de faire des économies de gestion, d’améliorer l’accès au dispositif par la réduction des délais d’instruction et l’harmonisation des procédures. Elle permettra également de renforcer le pilotage et le contrôle des dossiers.

Je veux évoquer, après l’AME, le Fonds d’indemnisation des victimes de l’amiante, deuxième composante du programme 183.

Les crédits du budget de l’État destinés à doter le Fonds d’indemnisation des victimes de l’amiante, le FIVA, sont reconduits à hauteur de 8 millions d’euros.

Il s’agit bien sûr d’une contribution annexe pour le fonds, lequel est financé principalement, au titre de l’exposition professionnelle, par la branche « accidents du travail-maladies professionnelles » de la sécurité sociale.

À cet égard, le projet de loi de financement de la sécurité sociale prévoit de doter le fonds de 270 millions d’euros en 2018. Cette dotation correspond à ce qui est nécessaire pour faire face aux engagements du fonds à l’égard des victimes de l’amiante et de leurs ayants droit.

La mission « Santé » comprend également le programme 204, consacré à la prévention, à la sécurité sanitaire et à l’offre de soins.

Ses crédits, un peu moins de 500 millions d’euros, ne couvrent bien sûr qu’une petite partie de l’investissement collectif en matière de santé. C’est vrai en matière d’organisation sanitaire ; c’est vrai également en matière de prévention, puisque les crédits du programme qui abondaient le Fonds d’intervention régional, le FIR, des agences régionales de santé ont été transférés cette année à l’assurance maladie. À ce sujet, madame la rapporteur pour avis, je vous confirme que les crédits prévention sont bien en hausse de 3 %, par ailleurs.

Ces crédits financent des composantes essentielles de notre dispositif de protection et d’expertise en santé. Je tiens à remarquer que les crédits pour la prévention et la lutte contre le tabagisme passent de 32 millions d’euros à 132 millions d’euros en 2018 sur l’autre programme

Le projet de budget qui vous est présenté procède à une simplification du financement des agences sanitaires en transférant à l’assurance maladie les financements, minoritaires, de l’Agence de la biomédecine, l’ABM, et de l’École des hautes études en santé publique, l’EHESP. Cela permettra d’achever le travail de « décroisement » des financements de l’État et de l’assurance maladie, commencé cette année avec l’ANSP.

Cette rationalisation permet également, au-delà de la simplification des circuits financiers, un recentrage de l’État sur les agences ayant, à titre principal, des missions de sécurité sanitaire.

Quatre opérateurs de santé restent financés par l’État par le biais de la mission « Santé » : l’Agence nationale de santé publique, l’ANSP, l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé, l’ANSM, l’Agence nationale de sécurité sanitaire de l’alimentation, de l’environnement et du travail, l’ANSES, et l’Institut national du cancer, l’INCa.

Les crédits qui leur sont affectés sont en progression de 4,4 millions d’euros.

La négociation budgétaire a permis de prendre en compte le rebasage nécessaire des agences afin de retrouver une trajectoire d’équilibre à moyen terme, tout en mettant en œuvre les économies attendues des opérateurs de l’État dans le cadre du redressement des comptes publics.

Dans les années qui viennent, l’Agence nationale de santé publique aura un rôle déterminant à jouer dans la déclinaison de la stratégie nationale de santé 2017–2022, actuellement soumise à la consultation publique. Cette stratégie est bâtie autour de 4 axes, à savoir prévention, égalité d’accès aux soins, innovation, pertinence et qualité : le premier de ces axes fait du renforcement de la prévention tout au long de la vie, notamment au profit des jeunes, ce qui est essentiel, comme vous l’avez souligné, monsieur le sénateur Amiel, et dans tous les milieux, un objectif prioritaire, pour lequel l’ANSP est un acteur incontournable. Quant à l’INCa, je veux vous rassurer : la subvention pour charges de service public restera en 2018 égale à celle de 2017, compte tenu de la baisse des taux de mise en réserve. Il ne sera donc pas touché au budget de l’INCa.

L’ANSP continuera également d’avoir un rôle primordial en matière de gestion des situations sanitaires exceptionnelles, en raison de l’accroissement des risques qui pèsent sur la santé publique. Sa mobilisation sans précédent pour la gestion des conséquences du cyclone Irma aux Antilles en témoigne : plus de 450 réservistes sanitaires mobilisés sur place et 10 tonnes de matériel acheminées.

À côté du financement des grands opérateurs de santé, le programme porte également les dépenses d’indemnisation des victimes de la Dépakine, pour un montant total de 77,7 millions d’euros, contre 10 millions d’euros en LFI 2017, lors de la mise en place du dispositif. Cette indemnisation est, comme vous le savez, assurée par l’Office national d’indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales, l’ONIAM. Les premiers dossiers sont examinés depuis ce mois et le dispositif sera pleinement opérationnel, avec les premières indemnisations, dès 2018.

Ce sont là, mesdames, messieurs les sénatrices et les sénateurs, les axes les plus saillants d’un budget qui participe, avec l’ensemble des dépenses mobilisées par ailleurs dans le cadre du PLFSS, à la mise en œuvre de la politique de santé et d’accès aux soins du Gouvernement. (Applaudissements sur les travées du groupe La République En Marche et sur des travées du groupe Union Centriste.)