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Séance du 5 avril 2018 (compte rendu intégral des débats)

Mme la présidente. La parole est à Mme la ministre.

Mme Agnès Buzyn, ministre des solidarités et de la santé. Monsieur le sénateur Maurey, vous m’alertez sur le fait que les étudiants en médecine servent aujourd’hui de main-d’œuvre à l’hôpital.

Il faut savoir que le nombre d’étudiants à former, qui s’élève à 8 700, alors que les hôpitaux étaient davantage habitués à des promotions de 4 000 étudiants par an, entraîne au contraire de très grosses difficultés dans les services.

Quand quinze ou seize externes arrivent dans un service, nous ne savons plus comment les former. En fait, les hôpitaux ont tout intérêt aujourd’hui à diversifier les lieux de stage. Je rappelle le chiffre : nous avons créé 500 nouveaux lieux de stage pour les internes en zone sous-dense dans le plan d’accès aux soins,…

Mme Agnès Buzyn, ministre. … en plus des 350 postes de maître de stage qui vont être financés en zone sous-dense dès cette année.

Nous diversifions les lieux de stage, parce que les hôpitaux n’ont plus aucun intérêt aujourd’hui à garder des promotions trop importantes en nombre. Même les médecins hospitaliers disent qu’ils ne peuvent plus consacrer le temps nécessaire à ce compagnonnage.

Mme la présidente. La parole est à M. Joël Guerriau, pour deux minutes.

M. Joël Guerriau. Madame la ministre, je tiens, dans ce débat important, à revenir sur quelques constatations.

Tout d’abord, la densité des médecins libéraux, actuellement une des plus faibles d’Europe, devrait encore baisser de 30 % entre 2018 et 2028, pour rester inférieure de 18 %, en 2040, à ce qu’elle est aujourd’hui, avec, de surcroît, un déclin de l’exercice libéral au profit du salariat.

En outre, l’allongement de la durée de vie et l’augmentation de la population – 5 millions de Français seront âgés de plus de quatre-vingt-cinq ans en 2050 – rendront encore plus criant le manque de médecins.

Or ceux-ci doivent, selon moi, rester au centre du système de santé. Il n’est pas concevable de compenser le manque de médecins par le recours à des infirmiers ou des infirmières, qui sont, certes, leurs collaborateurs les plus précieux, indispensables pour suivre les patients et donner les alertes, mais qui ne sauraient en aucun cas se substituer à eux.

En conséquence, les études de médecine ne doivent pas rester figées. Elles doivent évoluer. Que pensez-vous, madame la ministre, d’une augmentation du numerus clausus non pas uniforme, mais réservée aux facultés établies sur des territoires évoluant en déserts médicaux, en tenant compte, aussi, de l’âge des médecins ? Cette augmentation de 10 % serait fléchée vers des étudiants qui souhaiteraient se mettre au service d’un territoire dans le besoin.

Autre idée, nous pourrions mettre en place des stages dès le passage de la deuxième à la troisième année, afin de permettre aux étudiants de se familiariser avec la médecine dans les maisons de santé pluridisciplinaires.

Nous pourrions également augmenter la durée des stages de quatrième et cinquième années, notamment en milieu rural, en la portant à dix semaines.

Le concours de l’internat pourrait être organisé par faculté, plutôt que via une épreuve classante nationale, avec une spécialité de médecine générale plus importante.

Nous pourrions accroître le nombre de maîtres de stage, en veillant à mieux les valoriser et les rémunérer.

Enfin, nous pourrions instaurer la possibilité de médecins salariés de médecine générale, travaillant en clinique ou à l’hôpital à temps partiel et en maison de santé pluridisciplinaire.

Telles sont les quelques suggestions pour l’amélioration des études de médecine que le groupe Les Indépendants voulait vous soumettre, madame la ministre.

Mme la présidente. La parole est à Mme la ministre.

Mme Agnès Buzyn, ministre des solidarités et de la santé. Je pense avoir déjà réagi sur un grand nombre des propositions que vous formulez, monsieur le sénateur, et beaucoup sont intégrées au plan d’accès aux soins.

S’agissant de la territorialisation,…

Mme Agnès Buzyn, ministre. … nous pensons qu’une telle démarche n’a pas de sens au moment de l’application du numerus clausus, c’est-à-dire lors de la première année des études de médecine. Il serait plus opportun de l’envisager dans le cadre des ECN, les épreuves classantes nationales, car un interne âgé d’une trentaine d’années a plus de chance de rester dans la région où il est formé qu’un étudiant de dix-huit ans, qui, certes, est recruté dans un territoire donné, mais risque ensuite d’effectuer son internat à l’autre bout de la France.

Mme Sylvie Goy-Chavent. C’est évident !

Mme Agnès Buzyn, ministre. C’est donc l’installation des internes dans les territoires où ils sont formés qu’il faut encourager.

L’organisation d’une ECN interrégionale constitue une hypothèse de travail, mais cela ne nous dispense pas d’une réflexion sur l’accompagnement, tout au long des études, vers des projets dans les territoires – j’en ai parlé précédemment.

En tout cas, et les études le montrent, les médecins ne retournent pas là où ils ont effectué leur PACES, première année commune aux études de santé. Ils ont plutôt tendance à s’installer dans le lieu de leur internat, et c’est donc l’ECN qui permet la régionalisation. (Mme Sylvie Goy-Chavent et M. Jacques Grosperrin approuvent.)

Mme la présidente. La parole est à M. Guillaume Arnell, pour deux minutes.

M. Guillaume Arnell. Madame la présidente, madame la ministre, mes chers collègues, la réforme du troisième cycle des études de médecine, initiée à la suite du rapport des professeurs François Couraud et François-René Pruvot, avait pour objectif de résoudre les problèmes posés par l’internat : absence d’interdisciplinarité, insuffisance de lien entre les différents stages effectués par les internes ou encore manque de régulation des places en diplôme d’études spécialisées complémentaires, ou DESC.

Mise en œuvre à la rentrée 2017, la réforme restructure totalement l’organisation du troisième cycle. Elle a ainsi supprimé les DESC qui permettaient aux médecins de revendiquer une double spécialisation, ce qui n’est pas sans soulever quelques difficultés.

Je pense tout particulièrement à la médecine d’urgence.

Avant la réforme, un interne en diplôme d’études spécialisées – DES – de médecine générale pouvait passer un DESC de médecine d’urgence. Grâce à cela, il pouvait, à la fin de son internat, exercer aussi bien en qualité de médecin généraliste qu’en qualité de médecin urgentiste, ou bien exercer l’une des deux spécialités, puis l’autre au bout de quelques années. Aujourd’hui, ces passerelles ne sont plus possibles, la médecine d’urgence étant devenue une spécialité à part entière.

Si je peux comprendre que le système précédent ne permettait pas de savoir exactement combien d’internes en médecine générale exerceraient bien la médecine générale en fin d’études, et ainsi de répondre au mieux à la demande de soins sur le territoire, il ne me semble pas raisonnable de penser qu’un médecin urgentiste exercera ce métier toute sa vie. Selon une étude, la carrière de médecin urgentiste durerait en moyenne sept ans !

Madame la ministre, ne craignez-vous pas que les jeunes médecins qui souhaitent travailler seulement quelques années aux urgences ne finissent par choisir une autre spécialité ? Ne craignez-vous pas de perdre ainsi des vocations ?

Mme la présidente. La parole est à Mme la ministre.

Mme Agnès Buzyn, ministre des solidarités et de la santé. Monsieur le sénateur, vous posez une excellente question.

Il se trouve que le DESC de médecine d’urgence a été réclamé par les médecins urgentistes eux–mêmes, pour favoriser la reconnaissance de leur spécialité.

Nous avons d’ailleurs observé une très grande adhésion à cette spécialité. Ainsi, alors que nous avons augmenté le nombre de postes d’interne en médecine d’urgence – nous pouvons prévoir des évolutions par spécialité lorsque nous définissons le nombre de postes d’interne –, 100 % des postes proposés ont été pourvus, ce qui traduit bien son caractère attractif.

Par ailleurs, la loi de modernisation de notre système de santé a offert la possibilité à tous les médecins de changer de spécialité, c’est-à-dire d’accéder à un deuxième DES au cours de leur carrière. Cette mesure permet des reconversions, qui étaient inenvisageables par le passé ou, en tout cas, beaucoup plus difficiles à mettre en œuvre.

Le décret du 12 avril 2017 relatif aux conditions d’accès des médecins en exercice au troisième cycle des études de médecine a précisé l’organisation du dispositif : celui-ci sera ouvert à tous les médecins à compter de la rentrée universitaire de 2021 et leur permettra d’accéder à une deuxième spécialité en cours de carrière.

Il me semble, monsieur le sénateur, que cela répond à votre interrogation.

Mme la présidente. La parole est à M. Jean-François Rapin, pour deux minutes.

M. Jean-François Rapin. Madame la ministre, mon intervention portera sur le service sanitaire et sa mise en application pratique.

C’est en février que vous avez présenté ce dispositif, voulu par le Président de la République, qui s’appuyait lui-même sur un rapport établi par le professeur Loïc Vaillant.

Il s’agit d’un dispositif de prévention, qui s’inscrit dans le cadre beaucoup plus large de votre plan de prévention, et je dois reconnaître qu’au-delà de l’objectif consistant à soigner les patients avant qu’ils ne soient malades, il offrira aussi une expérience complémentaire à nos futurs médecins.

Si de nombreux dispositifs de prévention se sont soldés, à terme, par un échec, celui-ci est assez remarquable et nous pouvons par avance nous féliciter de ce qu’il deviendra.

Néanmoins, certaines questions se posent à nous et, peut-être aussi, aux représentants des facultés.

Premièrement, il n’est pas prévu, dans le cadre de ce dispositif, d’alourdir la charge des étudiants, qui, cela a été dit, est déjà importante. Dès lors, madame la ministre, que considère-t-on obsolète, aujourd’hui, dans les études médicales et susceptible d’être supprimé ?

Deuxièmement, peut-être faudra-t-il, toujours pour permettre la mise en place du dispositif, prévoir des stages hospitaliers en deuxième année de médecine, ce qui pose un problème de statut. En effet, si tel est le cas, les étudiants devront disposer du statut d’étudiants hospitaliers dès la deuxième année.

Troisièmement – et c’est un point important soulevé par les étudiants –, les frais de déplacement seront-ils remboursés ?

Quatrièmement, comment et quand comptez-vous évaluer l’efficacité de ce plan de prévention ?

Mme la présidente. La parole est à Mme la ministre.

Mme Agnès Buzyn, ministre des solidarités et de la santé. Monsieur le sénateur, le service sanitaire a été conçu pour atteindre deux objectifs principaux.

Le premier, c’est que nos étudiants intègrent complètement la prévention et l’éducation à la santé dans leur pratique. C’est effectivement ce qui manque aujourd’hui dans notre pays : les étudiants ne sont pas formés à la prévention, cette activité ayant toujours été laissée, dans une logique de fonctionnement en silo, à l’extérieur du système de soins.

Désormais, nous aurons non plus seulement des étudiants en médecine, mais des générations entières de professionnels de santé qui auront été formés à la prévention et auront appris à dispenser une éducation en santé, une compétence qu’ils conserveront durant toute leur vie professionnelle.

C’est donc le premier objectif, le second étant évidemment de proposer une éducation en santé au sein des collèges.

Il nous semble que nous avons pris toutes les précautions pour une complète intégration du dispositif dans la formation médicale. Celui-ci remplacera un stage et n’occupera pas plus de trois mois durant tout le cursus.

Trois temps sont prévus. Le premier sera un temps d’élaboration d’un projet pluridisciplinaire avec d’autres professionnels de santé. Les étudiants pourront alors s’outiller en vue de leur mission d’éducation à la santé sur le territoire dans lequel ils effectueront leur stage. Un troisième temps sera envisagé pour la restitution et l’évaluation. Il fera intervenir des formateurs et des médecins de santé publique, dont la fonction sera d’accompagner les étudiants dans la démarche.

Nous cadrons donc actuellement le dispositif, afin qu’il offre un temps de formation, à la fois, individuelle et collective. En effet, les étudiants apprendront à mener un travail conjoint entre tous les professionnels de santé : infirmiers, médecins, kinésithérapeutes, pharmaciens, etc.

Évidemment, ils seront totalement défrayés pour leur déplacement – un budget est déjà prévu – et les doyens seront chargés de réaliser un suivi de ce service sanitaire avant son déploiement sur l’ensemble des professionnels de santé. Aujourd’hui, il ne concerne que 6 professions de santé et 48 000 étudiants, mais nous devrions aller jusqu’à 50 000 étudiants formés, chaque année, à la prévention.

Mme la présidente. La parole est à M. Antoine Karam, pour deux minutes.

M. Antoine Karam. Madame la ministre, alors que près de 290 000 médecins sont inscrits à l’Ordre, leur répartition reste très inégale sur le territoire national.

Comme vous le savez, de par leur géographie, leur isolement et leur situation démographique, les outre-mer en général, et plus particulièrement la Guyane, sont extrêmement touchés par la désertification médicale.

La Guyane est l’un des départements français le moins favorisé pour les indicateurs de santé, ce qui lui confère une situation sanitaire fort préoccupante.

En effet, le sous-développement général en matière d’infrastructures et de professionnels de santé place le territoire en situation de crise chronique. Si des efforts sont faits, ils ne suffisent pas à rattraper le retard accumulé dans un contexte de forte croissance démographique.

Pour ces raisons, les études de médecine constituent un véritable enjeu de développement pour la Guyane.

Nous disposons bien d’une université de plein exercice depuis le 1er janvier 2015, mais seule la première année commune aux études de santé – PACES – y est dispensée, avec, toujours, un rattachement à l’université des Antilles. Le nombre d’enseignants est faible. Les cours se déroulent en visioconférence ou sur supports vidéo.

Force est de constater que les conditions actuelles de formation ne permettent pas de préparer davantage d’étudiants en PACES et, donc, de futurs médecins.

Pour rappel, la Guyane ne disposait que de douze places en médecine pour 2018.

Pourtant, et vous en conviendrez, le développement économique et social passe aussi bien par l’accompagnement vers la réussite de la jeunesse que par un accès aux soins de qualité.

Dans ce contexte, madame la ministre, comment faire des études de médecine un moyen d’action pour lutter plus efficacement contre la désertification médicale outre-mer ?

S’agissant de la Guyane, le Gouvernement est-il prêt à étudier sérieusement l’opportunité de créer une faculté de médecine de plein exercice, afin d’ouvrir le numerus clausus et de permettre à nos étudiants de poursuivre leur deuxième et troisième cycles sur le territoire guyanais ?

Mme la présidente. La parole est à Mme la ministre.

Mme Agnès Buzyn, ministre des solidarités et de la santé. Je comprends évidemment la préoccupation exprimée, qui concerne la Guyane, mais aussi nombre d’autres territoires et départements d’outre-mer.

S’agissant de la Guyane, nous avons souhaité un renforcement des liens avec les services et les facultés des Antilles et nous allons poursuivre nos encouragements en ce sens.

Nous allons également favoriser l’accueil en stage d’étudiants de deuxième et de troisième cycle, ainsi que la présence d’assistants spécialistes dans les services hospitaliers de Guyane.

Ainsi, à l’occasion de la présentation de notre stratégie de prévention voilà dix jours, le Premier ministre et moi-même avons annoncé la création de 100 postes d’assistants dédiés aux outre-mer, notamment à la Guyane, qui sera prioritaire. Ces postes seront proposés pour des durées de six mois à deux ans, afin que leurs titulaires puissent découvrir le territoire et envisager, le cas échéant, de s’y installer.

La création d’une faculté de médecine nécessiterait la création d’un centre hospitalier universitaire, un CHU. Or, au vu des ressources hospitalo-universitaires actuelles, au vu des masses critiques de patients et de médecins, nous ne sommes pas en mesure, aujourd’hui, de mettre en place un nouveau CHU.

En revanche, nous travaillons au renforcement de l’attractivité du territoire, à travers cette annonce de création de postes d’assistants. C’est, pour nous, un moyen de lutter contre la désertification médicale.

Il est clair que nous devons aussi travailler sur les lieux de stage proposés aux étudiants à partir des facultés de médecine des Antilles.

Mme la présidente. La parole est à M. Pierre Ouzoulias, pour deux minutes.

M. Pierre Ouzoulias. Madame la présidente, madame la ministre, mes chers collègues, cela a été dit, mais je le répète, la première année des études de médecine est une catastrophe humaine et pédagogique !

Il s’agit d’une année inhumaine, qui a des conséquences terribles sur la santé des étudiants et des étudiantes. Notons que 70 % d’entre eux souffrent de symptômes dépressifs et que la consommation d’anxiolytiques ou de drogues est très élevée.

Sous la pression de cette hypersélection, les étudiants et les étudiantes achètent très majoritairement les services d’officines privées, pour des montants élevés – de 4 000 à 5 000 euros. C’est une forme de sélection sociale, qui exclut encore plus les étudiants aux revenus les plus modestes.

L’essentiel des candidats à la PACES proviennent de la série S, à l’exclusion de quasiment toutes les autres. Pourtant, le taux d’échec atteint 80 %.

La récente loi du 8 mars 2018 relative à l’orientation et à la réussite des étudiants, dite ORE,…

M. Jacques Grosperrin. Une bonne loi !

M. Pierre Ouzoulias. … a ignoré cet immense gâchis, alors même que, selon les explications données par le Gouvernement, son objectif était justement de mettre fin à cet échec et d’offrir aux étudiants les mêmes droits pour tous, indépendamment de l’origine sociale.

Cet apparent paradoxe m’oblige donc à vous demander, madame la ministre, si la forme d’organisation de la PACES – son mode de sélection, le recours à l’offre privée, le numerus clausus – n’est pas une anticipation de ce que seront les autres années universitaires après la mise en œuvre de la loi ORE.

Mme la présidente. La parole est à Mme la ministre.

Mme Agnès Buzyn, ministre des solidarités et de la santé. Monsieur le sénateur, je viens d’expliquer que nous allons travailler pour supprimer la PACES et le numerus clausus, que nous œuvrons à une diversification des profils et que nous cherchons à mettre un terme à la sélection effectivement assez inhumaine évoquée par vos soins.

D’ailleurs, de nombreux CHU ont mis en place des formations et des tutorats justement pour éviter que les étudiants ne s’inscrivent dans des formations privées. Cela s’est fait sur la base du volontariat et, en tant que professeur d’université, j’ai été de ceux qui formaient les étudiants de l’université de Paris-V à la PACES.

Votre propos va donc à l’encontre de tout ce que je viens d’annoncer en matière de diversification des profils ou encore de coup d’arrêt porté à ce concours butoir.

Aujourd’hui, des expérimentations sont en cours. La loi du 22 juillet 2013 relative à l’enseignement supérieur et à la recherche, dite ESR, avait ouvert la possibilité d’expérimenter des alternatives à l’accès aux études de médecine. Nous avons prolongé cette expérimentation jusqu’à la fin de l’année universitaire 2021 et favorisons le lancement de nouvelles expérimentations dans les facultés – quatre, me semble-t-il, seront engagées cette année.

Autrement dit, monsieur Ouzoulias, nous faisons exactement l’inverse de ce que vous décrivez !

Mme la présidente. La parole est à M. Pierre Ouzoulias, pour la réplique, en vingt-six secondes.

M. Pierre Ouzoulias. Pourquoi n’avons-nous rien fait dans le cadre de la loi que nous venons de voter, madame la ministre ? Si votre ambition était vraiment celle-là, nous aurions pu la concrétiser dans cette loi. Il n’en a rien été. C’est sans doute qu’un problème subsiste quelque part !

Mme la présidente. La parole est à M. Yves Daudigny, pour deux minutes.

M. Yves Daudigny. J’aborderai très brièvement deux sujets.

Vous avez largement évoqué le premier, madame la ministre. Il s’agit des verrous réglementaires, administratifs ou financiers qui limitent, aujourd’hui, le nombre de terrains de stage.

Une suggestion à cet égard : pourquoi ne pas considérer que tout médecin généraliste exerçant dans une zone tendue pourrait être, dans le cadre d’une procédure très simplifiée, réputé maître de stage s’il en exprime la volonté ?

Le second sujet – les zones frontières – peut apparaître comme un point de détail ; il ne l’est pas pour les territoires concernés.

Je prendrai l’exemple de l’Aisne. Appartenant à la région des Hauts-de-France, ce département se situe à proximité de l’unité de formation et de recherche de médecine et du CHU de Reims, dans la région Grand Est.

L’obstacle, semble-t-il réglementaire, est réel pour les hôpitaux dans l’accueil des internes. C’est le cas de l’hôpital de Soissons, par exemple. Mais alors qu’il n’existe aucun texte réglementaire limitatif s’agissant de la médecine de ville, le handicap reste le même pour des étudiants géographiquement très proches, mais relevant d’une autre région administrative.

Comment, madame la ministre, pourrait-on apporter une solution à ces difficultés qui heurtent le bon sens ?

Mme la présidente. La parole est à Mme la ministre.

Mme Agnès Buzyn, ministre des solidarités et de la santé. Ayant été alerté par les représentants de plusieurs régions et par plusieurs maires, le Gouvernement a exploré ce problème. En fait, l’interrégionalité est tout à fait possible. Il dépend de la seule volonté des doyens et des agences régionales de santé de simplifier la vie des étudiants. Nous avons déjà proposé qu’une instruction soit donnée pour faciliter ces stages hors région, car – vous avez raison de le souligner, monsieur Daudigny – ces situations sont totalement aberrantes. Toutefois, je le répète, aucun obstacle administratif ne s’oppose à cette interrégionalité.

Mme la présidente. La parole est à Mme Catherine Deroche, pour deux minutes.

Mme Catherine Deroche. Madame la ministre, pouvez-vous nous expliquer en quoi consistera la réforme envisagée de la PACES ? Il est question notamment de mettre fin au redoublement et de passer par une épreuve orale. Comment se déroulera l’année de transition ? Où en est l’évaluation de l’AlterPACES, solution qui permettra d’intégrer les études de médecine dans une temporalité un peu différente ?

Mme la présidente. Merci de votre concision, ma chère collègue !

La parole est à Mme la ministre.

Mme Agnès Buzyn, ministre des solidarités et de la santé. Je ne peux pas présenter la réforme, puisque nous venons tout juste de lancer une mission sur le sujet. Celle-ci a été confiée au professeur Antoine Tesnière, vice-doyen de la faculté de Paris-V, à la député Stéphanie Rist, qui est praticien hospitalier, et à Isabelle Riom, interne en médecine générale.

Alors que la consultation s’engage, nous pouvons d’ores et déjà regarder un certain nombre d’expérimentations. En particulier, nous ne sommes pas encore en capacité d’évaluer l’expérimentation concernant la suppression du redoublement, mais nous pouvons déjà nous intéresser à ce qu’elle induit sur le terrain.

La mission a pour but d’avancer des propositions de diversification de l’entrée en PACES, mais l’idée est aussi qu’il n’y ait pas de sortie sèche de cette PACES et que les étudiants, notamment lorsqu’ils veulent arrêter leurs études de médecine en cours de route, aient à leur disposition un plus grand nombre de passerelles. Toutes les possibilités sont sur la table.

Je ne veux pas m’engager dès lors que les consultations ne font que débuter. Nous nous sommes donné jusqu’à la fin de l’année pour élaborer une réforme globale et cohérente de tout le cursus – numerus clausus, PACES, premier et deuxième cycles, ECN, etc. Notre but est de proposer un schéma pour ces études de médecine qui corresponde plus aux aspirations des étudiants et aux besoins de santé de notre population.

Mme la présidente. Madame la ministre, mes chers collègues, je vous rappelle que le présent débat a été inscrit par la conférence des présidents dans le cadre de l’ordre du jour réservé au groupe du RDSE, soit pour une durée de quatre heures.

Il est précisément vingt heures vingt et une, les quatre heures sont donc écoulées et je me vois dans l’obligation d’interrompre le débat. Je suis sincèrement désolée pour MM. Olivier Paccaud, Jacques Grosperrin et Bernard Bonne.

Il reviendra à la conférence des présidents d’inscrire éventuellement la suite de ce débat à l’ordre du jour d’une séance ultérieure.