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Séance du 15 novembre 2018 (compte rendu intégral des débats)

M. Michel Amiel. La rémunération forfaitaire définie à l’article 28 me paraît une excellente chose. Merci de préciser que l’approche retenue tiendra compte de la diversité des professionnels de santé, et en particulier du lien entre médecine de ville et hôpital. Il y va de la bonne coordination – je n’irai pas jusqu’à parler de gouvernance – de ce qui doit être fait dans le cadre de ce qui constitue quand même une petite révolution – je sais que de tels dispositifs existent déjà dans d’autres pays, mais, en France, on n’a pas encore l’habitude de ces pratiques qui me paraissent aller dans le bon sens.

Je profite également de la discussion de cet article 28 pour évoquer à nouveau un sujet qui me tient à cœur : la rémunération forfaitaire dans le cadre de soins palliatifs.

Gérard Dériot et moi-même, lorsque nous étions rapporteurs du projet de loi créant de nouveaux droits en faveur des malades et des personnes en fin de vie – la loi fut promulguée en 2016 –, nous étions aperçus que le traitement des malades en fin de vie posait de véritables problèmes de coordination, en particulier dans les cas où l’on voulait maintenir le patient à domicile, mais aussi dans ceux où l’on souhaitait l’héberger en EHPAD.

S’agissant d’un sujet aussi global, complexe et sensible que celui de la fin de vie, la notion de rémunération forfaitaire me paraît constituer un bon levier pour essayer d’améliorer les choses.

M. le président. Monsieur Daudigny, l’amendement n° 403 rectifié est-il maintenu ?

M. Yves Daudigny. Monsieur le président, pourrais-je savoir quel est l’avis de Mme la rapporteur après l’intervention de Mme la ministre ?

M. le président. Madame la rapporteur, quel est donc l’avis de la commission ?

Mme Catherine Deroche, rapporteur. J’ai entendu ce que nous a dit Mme la ministre, à savoir qu’il n’était pas utile d’introduire dans la loi les modalités précises de la forfaitisation.

Même s’il s’agit d’un vrai sujet, je demande donc plutôt, au nom de la commission, le retrait de cet amendement. Mais il faut vraiment que l’engagement que vous avez pris, madame la ministre, d’avancer sur la suppléance, soit concrétisé assez rapidement.

M. le président. Monsieur Daudigny, l’amendement n° 403 rectifié est-il donc maintenu ?

M. Yves Daudigny. Au vu de l’avis de Mme la rapporteur, je vais le retirer.

Madame la ministre, c’est la deuxième fois, depuis le début de l’examen de ce PLFSS, que je retire un amendement sur la foi d’un engagement que vous prenez. Je souhaite vraiment que vous étudiiez ce sujet avec intérêt – je ne doute pas que vous le ferez – et dans les meilleurs délais.

Il existe aujourd’hui plusieurs parcours de soins possibles et les circonstances font que, en France beaucoup plus que dans les autres pays, c’est le parcours de soins le plus coûteux, le plus lourd, et celui qui, en définitive, a le plus de conséquences sur la vie des patients, qui est retenu. Il est donc nécessaire que nous puissions prendre des dispositions pour inverser cette répartition du choix entre dispositifs lourds et dispositifs à domicile.

Madame la ministre, je retire cet amendement en comptant sur votre engagement.

M. le président. L’amendement n° 403 rectifié est retiré.

La parole est à M. le président de la commission.

M. Alain Milon, président de la commission des affaires sociales. Je regrette que M. Daudigny ait retiré un peu vite son amendement ; j’aurais peut-être fini, une fois données certaines précisions, par souscrire à cette demande de retrait, mais je voulais intervenir sur ce même sujet.

L’insuffisance rénale est un sujet important – vous le savez, madame la ministre : je vous ai contactée par courrier et par question écrite, et René-Paul Savary, un jour où je ne pouvais être présent en séance, vous a posé une question sur ce thème dans le cadre des questions au Gouvernement.

L’insuffisance rénale concerne des milliers de personnes et, surtout, représente des dépenses assez considérables pour l’assurance maladie.

Madame la ministre, vous avez annoncé que la forfaitisation prévue à l’article 28 du PLFSS, dont les modalités seront précisées par voie réglementaire, ce qui me semble normal, concernera dans un premier temps les actions de prévention en direction des patients souffrant de diabète ou d’insuffisance rénale chronique.

S’agissant de cette dernière affection, je regrette, madame la ministre, que le Gouvernement n’aille pas au bout de sa logique en appliquant dès 2019 la forfaitisation à l’ensemble des parcours, y compris, donc, à la transplantation et à la dialyse.

En effet, 85 % des dépenses liées à cette pathologie, ce qui représente quand même près de 4 milliards d’euros pour l’assurance maladie, concernent la dialyse et les transports liés aux traitements les plus lourds – je rejoins, de ce point de vue, Yves Daudigny.

Le Haut Conseil pour l’avenir de l’assurance maladie, dans son rapport de 2016, note que « les établissements souhaitent avant tout “remplir” leur centre de dialyse ». Les tarifs sont en effet très favorables au développement des thérapies les plus lourdes et les plus coûteuses. Une baisse uniforme des tarifs de dialyse conduirait à accentuer ce biais.

La Cour des comptes, dans son rapport sur l’insuffisance rénale chronique terminale de septembre 2015, préconise le développement de la greffe et de la dialyse à domicile. Telle est aussi la conclusion de l’évaluation médico-économique des stratégies de prise en charge de l’insuffisance rénale chronique terminale en France réalisée par la Haute Autorité de santé en 2014.

Il est donc essentiel, madame la ministre, que la baisse annoncée des tarifs de dialyse épargne la dialyse à domicile, afin de maintenir cette option thérapeutique qui correspond à l’intérêt des patients et à celui de l’assurance maladie.

Pouvez-vous donc, dans le cadre réglementaire, exclure la dialyse à domicile des baisses de tarifs – je connais la réponse, madame la ministre, mais je vous pose quand même la question ? Ainsi éviterait-on de condamner ce mode de traitement, et même pourrait-on lui redonner de l’attractivité.

Enfin, quand pensez-vous ouvrir la forfaitisation à la dialyse et à la greffe ?

M. le président. La parole est à Mme la ministre.

Mme Agnès Buzyn, ministre. Monsieur le président Milon, notre objectif est bien de forfaitiser la dialyse en 2020, sur une période mensuelle, en intégrant par exemple – pourquoi pas ? – les transports au forfait.

Les travaux ont déjà débuté en interne, au ministère, et les sociétés savantes seront prochainement contactées en vue d’une concertation. De la même façon, nous allons travailler sur le suivi post-transplantation sur une base forfaitaire.

Nous avançons donc pas à pas pour construire des parcours qui se tiennent.

M. Alain Milon, président de la commission des affaires sociales. Je ne suis pas contre.

M. le président. Je mets aux voix l’article 28.

(Larticle 28 est adopté.)

Article 28
Dossier législatif : projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2019
Article additionnel après l’article 29 - Amendement n° 126 rectifié ter

Article 29

L’article L. 162-31-1 du code de la sécurité sociale est ainsi modifié :

1° Le 2° du II est complété par des e à j ainsi rédigés :

« e) Le 3° de l’article L. 6122-2, en tant qu’il impose la satisfaction des conditions techniques de fonctionnement prévues à l’article L. 6124-1 relatives à l’organisation et à la dispensation des soins, pour la durée de l’expérimentation ;

« f) Les articles L. 6154-2 et L. 6154-3, afin de permettre, dans les zones caractérisées par une offre de soins insuffisante ou par des difficultés d’accès aux soins, à un praticien de réaliser, sans dépassement d’honoraires, une activité libérale hors de l’établissement où il est nommé ou exerce à titre principal son activité ;

« g) Les articles L. 4041-2 et L. 4042-1, afin de permettre à des sociétés interprofessionnelles de soins ambulatoires d’adapter leur statut pour la durée de l’expérimentation pour rendre possible l’encaissement sur le compte de la société de tout ou partie des rémunérations des activités de prise en charge sanitaire, sociale ou médico-sociale de ses membres et le reversement de ces rémunérations à chacun d’eux ;

« h) Le dernier alinéa de l’article L. 6133-1, afin de permettre la redistribution d’un intéressement collectif aux membres d’un groupement de coopération sanitaire, pour la durée de l’expérimentation ;

« i) Le deuxième alinéa de l’article L. 6312-4, afin de permettre aux agences régionales de santé d’adapter les autorisations de mise en service de véhicules sanitaires affectés aux transports terrestres aux besoins des établissements de santé ;

« j) (nouveau) L’article L. 5125-1-1 A, afin de permettre aux pharmaciens d’officine, en dehors du cadre des coopérations prévues à l’article L. 4011-1, d’être désignés comme correspondants au sein d’une équipe de soins par le patient, à la demande ou avec l’accord du médecin traitant, et ainsi de renouveler des traitements chroniques ou d’ajuster leur posologie. Le médecin traitant et le pharmacien correspondant sont signataires d’un projet de santé au sens des articles L. 1411-11-1, L. 1434-12, L. 6323-1-10 ou L. 6323-3 ; »

1° bis (nouveau) Au 3° du même II, après le mot : « tarification », sont insérés les mots : « et d’organisation » ;

2° Les IV, V et VI deviennent respectivement les V, VI et VII ;

3° Le IV est ainsi rétabli :

« IV. – Pour les expérimentations mentionnées au I dérogeant à une ou plusieurs règles mentionnées au II et comportant une démarche de coopération telle que celles visées à l’article L. 4011-1 du code de la santé publique, les dispositions des articles L. 4011-2 à L. 4011-3 du même code ne sont pas applicables, sous réserve des deux premiers alinéas de l’article L. 4011-3 dudit code.

« Les expérimentations mentionnées au I du présent article dérogeant à une ou plusieurs règles mentionnées au II et comportant la réalisation d’actes de télésurveillance tels que ceux mentionnés au V de l’article 54 de la loi n° 2017-1836 du 30 décembre 2017 de financement de la sécurité sociale pour 2018 sont soumises à la procédure et au financement prévus au III du présent article, qui se substituent à la procédure et au financement prévus au V de l’article 54 de la loi n° 2017-1836 du 30 décembre 2017 précitée. »

M. le président. La parole est à M. Bernard Jomier, sur l’article.

M. Bernard Jomier. L’article 29 porte sur la transformation de notre système de santé par l’innovation et fait écho à l’article 51 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2018.

Madame la ministre, mes chers collègues, je souhaitais attirer votre attention sur un problème de santé très présent dans le territoire dont je suis l’élu, Paris, à savoir l’épidémie d’infections sexuellement transmissibles, et notamment la permanence de l’épidémie de VIH. Nous avons organisé, ici, au Sénat, au mois de juin, des rencontres nationales avec les différents acteurs des territoires les plus concernés, l’Île-de-France, les territoires ultramarins, la région PACA, sur les outils à mettre en œuvre pour mettre fin à l’épidémie de VIH, qui stagne depuis un certain nombre d’années.

Un consensus s’est dégagé entre les acteurs pour porter des mesures de simplification, en matière notamment de politique de dépistage. Comme vous le savez, en effet, l’une des principales raisons de la permanence de l’épidémie est l’existence d’un délai très long entre l’infection et le dépistage : ce délai est en moyenne de quatre ans pour les hommes hétérosexuels, de trois ans pour les femmes et de deux ans pour les hommes ayant des rapports avec d’autres hommes. Cela entraîne une permanence de la circulation du virus.

Je ne détaillerai pas ici les outils de simplification qu’exige le traitement de cette pathologie : ils sont connus. Ils figurent d’ailleurs dans la stratégie nationale de santé sexuelle que vous portez, madame la ministre : leur mise en œuvre est prévue. Ces nouveaux outils relèvent par excellence de l’innovation qui était l’objet de l’article 51.

Pourtant, à la fin de 2018, les projets n’émergent toujours pas. En particulier, dans votre stratégie, vous pointez très justement la nécessité de mettre en place, dans les villes et les territoires à forte prévalence, de nouveaux services – on sait ce qui se fait à Londres ou aux États-Unis – afin de simplifier l’accès au dépistage et à une prise en charge globale des infections sexuellement transmissibles.

Je souhaitais attirer votre attention, madame la ministre, sur le fait que les acteurs du secteur sont dynamiques ; ils ont bien noté la volonté que vous avez exprimée dans le cadre de la stratégie nationale de santé sexuelle, et attendent que les mesures soient mises en œuvre le plus rapidement possible. Nous savons comment faire ; il ne manque plus que les outils réglementaires.

Merci, donc, madame la ministre, de votre engagement sur cette question.

M. le président. La parole est à M. Jean-Louis Tourenne, sur l’article.

M. Jean-Louis Tourenne. Je veux évoquer rapidement la situation des ophtalmologistes et les délais d’attente que subissent ceux qui veulent les consulter.

Dans le département d’Ille-et-Vilaine, il faut attendre entre huit mois et un an pour obtenir soit des lunettes pour la première fois, soit un changement de lunettes.

Un certain nombre d’expériences, d’initiatives, de réflexions, ont été conduites pour essayer de remédier à cette situation et de raccourcir ces délais, sans grand succès jusqu’à présent. Je pense notamment au système de coopération entre les professionnels de santé testé par plusieurs agences régionales de santé, qui peine à trouver son chemin – et c’est bien fait.

La solution pourrait consister à alléger les charges des ophtalmologistes, en autorisant notamment les optométristes ou les orthoptistes à prescrire des lunettes, dès lors qu’ils sont parfaitement capables de faire les mesures et d’apporter l’ensemble des corrections nécessaires. Les opticiens seraient bien entendu écartés d’un tel dispositif, afin d’éviter tout conflit d’intérêts. Cette piste, me semble-t-il, mérite réflexion.

J’ajoute que la Cour des comptes, dans son dernier rapport sur l’application des lois de financement de la sécurité sociale, fait ce genre de préconisation, en recommandant de réserver cette faculté à ceux qui pourraient se prévaloir d’une formation de niveau bac+5 au moins – c’est le cas des optométristes.

À ma connaissance, rien ne s’oppose à la mise en œuvre d’une telle procédure qui allégerait largement le travail des ophtalmologistes. Il va de soi qu’il n’est pas question de laisser les optométristes accomplir quelque travail thérapeutique ou de diagnostic que ce soit.

M. le président. L’amendement n° 517, présenté par Mmes Cohen, Apourceau-Poly, Lienemann et les membres du groupe communiste républicain citoyen et écologiste, est ainsi libellé :

Supprimer cet article.

La parole est à M. Fabien Gay.

M. Fabien Gay. Cet amendement tend à supprimer l’article 29, qui amplifie la portée du dispositif d’innovation du système de santé introduit dans le cadre du précédent PLFSS.

Ce dispositif d’innovation avait pour objectif de permettre l’émergence d’organisations innovantes dans les secteurs sanitaire et médico-social et de favoriser une prise en charge pertinente de la part de l’assurance maladie. L’objectif était, entre autres, d’améliorer l’accès aux soins dans les zones médicalement sous-dotées.

Vous vous en doutez : nous soutenons ce dernier objectif. Cependant, nous nous sommes opposés, il y a un an, à ce cadre d’expérimentation, et nous nous opposons à son extension cette année. En effet, le cadre d’expérimentation adopté l’an dernier prévoyait la suppression de l’opposabilité des conventions collectives de travail dans les établissements et services du social et du médico-social, ainsi que la possibilité de déroger aux règles de rémunération et d’organisation des services.

Cet article 29 confirme cette volonté de dérégulation ; il prévoit la possibilité de déroger aux conditions techniques de fonctionnement, c’est-à-dire aux normes applicables aux organisations, aux équipements, aux locaux, aux ratios de personnel. Nous considérons que l’amélioration de la prise en charge des plus fragiles et la lutte contre les déserts médicaux ne doivent pas se faire au détriment des personnels de santé. La lutte contre les déserts médicaux passe, d’une part, par l’augmentation des financements permettant la création de centres de santé et l’embauche de personnels, et, d’autre part, par des dispositifs incitant les médecins à s’installer dans les zones sous-dotées.

Par « incitation », nous ne parlons pas de permettre aux médecins salariés de travailler en libéral, comme cela est proposé dans cet article. Cette mesure injuste permet aux médecins de cumuler deux rémunérations sans pour autant installer de médecine de proximité stable.

Pour toutes ces raisons, nous demandons la suppression de cet article.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

Mme Catherine Deroche, rapporteur. La commission s’était montrée, dès l’an dernier, favorable à la mise en place d’un cadre d’expérimentation pour l’innovation en santé. Il s’agit là d’en renforcer la portée afin d’introduire – c’est ce que nous souhaitons – plus de souplesse dans notre système de santé. Plusieurs dispositions de l’article répondent aux enjeux de l’accès aux soins dans les territoires qui, on le sait, tiennent au cœur de chaque sénateur.

L’avis de la commission est donc défavorable.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Agnès Buzyn, ministre. J’émets un avis défavorable sur cet amendement, dont l’adoption remettrait en cause une démarche d’expérimentation importante pour notre système de santé qui a soulevé un grand enthousiasme de la part des acteurs de terrain – cet article permet de lever les verrous organisationnels et de faciliter les exercices mixtes.

M. le président. Je mets aux voix l’amendement n° 517.

(Lamendement nest pas adopté.)

M. le président. L’amendement n° 359 rectifié, présenté par M. Tissot, Mme Taillé-Polian, M. Cabanel, Mmes Conway-Mouret et Jasmin, MM. Tourenne et Jacquin, Mme Espagnac, MM. Kerrouche, Iacovelli et Duran, Mme Ghali, M. P. Joly et Mme Préville, est ainsi libellé :

Alinéa 4

Supprimer cet alinéa.

La parole est à Mme Angèle Préville.

Mme Angèle Préville. À l’alinéa 4, le Gouvernement propose d’étendre les possibilités d’exercice libéral pour les praticiens hospitaliers salariés d’un hôpital public, dans les zones caractérisées par une offre de soins insuffisante.

L’article ne précise pas comment ces zones sont caractérisées, ce qui laisse un flou législatif qui peut conduire à des excès.

En outre, un problème non négligeable demeure : les données publiées par certaines commissions de l’activité libérale révèlent une hausse significative des honoraires liés à l’activité libérale. Ainsi, pour l’AP-HP, l’Assistance publique-Hôpitaux de Paris, les honoraires ont progressé de 6 % sur une année. Malgré les avancées permises en la matière par la loi de modernisation de notre système de santé, les interrogations pointées en 2012 par l’IGAS, l’Inspection générale des affaires sociales, en matière de transparence et de suivi demeurent.

Pour illustrer mon propos, je vais lire un extrait du dernier rapport de la commission centrale de l’activité libérale, ou CCAL, de l’AP-HP : « Afin d’analyser la part d’activité libérale par rapport à l’activité publique, il est nécessaire que les données d’activité publique soient connues. La CCAL note encore à de trop nombreuses reprises la difficulté rencontrée […] à répertorier l’activité publique. La CCAL souhaite que ces difficultés soient rapidement levées et être informée des dispositions prises pour assurer un suivi de l’activité publique des praticiens exerçant une activité libérale. »

Ce commentaire illustre les difficultés de suivi du respect des obligations prévues par la loi, s’agissant en particulier du non-dépassement d’honoraires, puisque le décompte des heures effectuées dans le cadre du service public et en activité libérale semble difficile à mettre en œuvre.

Cet amendement vise donc à supprimer l’alinéa 4.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

Mme Catherine Deroche, rapporteur. Il semble à la commission, au contraire de ce qui vient d’être dit, que les possibilités d’exercice mixte, à l’hôpital et en libéral, vont dans le bon sens, celui du renforcement de la présence médicale dans les zones sous-dotées.

On le sait très bien : il n’y a pas de recette miracle pour résoudre les difficultés d’accès aux soins, quel que soit le territoire – il n’existe pas, ou presque, de zone surdotée ; certaines zones sont seulement moins fragiles que d’autres. Et toutes les méthodes sont bonnes pour trouver des solutions adaptables à chaque territoire.

L’avis de la commission est donc défavorable.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Agnès Buzyn, ministre. Il est également défavorable, monsieur le président.

Il me semble que les auteurs de cet amendement n’ont pas compris l’objectif que traduisent les dispositions de l’alinéa 4 : il est de rendre plus attractifs certains hôpitaux qui ont beaucoup de mal à recruter des praticiens hospitaliers, en donnant aux professionnels recrutés la possibilité d’exercer une activité en libéral, en dehors de l’hôpital, un jour par semaine par exemple, sans dépassement d’honoraires.

Ce que vous avez dénoncé, madame la sénatrice, n’a donc rien à voir avec ce que nous proposons : vous dénoncez les dépassements d’honoraires dans les activités libérales au sein de l’hôpital.

Ce que nous avons en vue, c’est un dispositif dans lequel un médecin exerçant une activité de praticien hospitalier standard à l’hôpital serait autorisé à exercer en libéral à l’extérieur, sans dépassement d’honoraires, afin que son poste soit rendu plus attractif. Il s’agit donc simplement de lui permettre d’avoir une activité mixte.

M. le président. Je mets aux voix l’amendement n° 359 rectifié.

(Lamendement nest pas adopté.)

M. le président. L’amendement n° 129 rectifié quater, présenté par MM. Segouin, Bonhomme et Courtial, Mme Garriaud-Maylam, MM. J.M. Boyer, Paccaud, Grosdidier et Brisson, Mme Bonfanti-Dossat, M. Mandelli, Mmes Gruny et de Cidrac, M. Charon, Mmes A.M. Bertrand et Boulay-Espéronnier, MM. Darnaud, Genest et Laménie, Mmes Delmont-Koropoulis et Procaccia, MM. Babary, Sido et Gremillet et Mme Noël, est ainsi libellé :

Après l’alinéa 7

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

« …) L’article L. 6323-1-5, afin de permettre, dans les zones caractérisées par une offre de soins insuffisante ou par des difficultés d’accès aux soins, à un praticien de réaliser une activité libérale au sein d’un centre de santé. Les honoraires sont reversés au praticien par le centre de santé après déduction des frais de fonctionnement du centre liés à la prestation ;

La parole est à M. Vincent Segouin.

M. Vincent Segouin. Le département de l’Orne, avec une densité de 59 médecins généralistes libéraux pour 100 000 habitants, est en train de devenir un véritable désert médical, où près du quart des affiliés à l’assurance maladie n’ont aujourd’hui pas de médecin traitant.

Afin d’apporter à ce problème des solutions pragmatiques, nous avons proposé, avec les élus du conseil départemental, une solution innovante permettant de créer, à partir du centre de santé, une médecine libérale simplifiée.

Cette expérimentation est sur le point d’aboutir : nous disposons des locaux, des professionnels de santé, du centre de santé, des médecins. Nous avons donc demandé l’accord de l’ARS de Normandie ; elle y est favorable et attend le feu vert du ministère.

Toutefois, il semblerait, madame la ministre, que l’article 51 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2018, qui autorise des expérimentations, ne soit pas assez précis pour permettre celle-ci.

Cet amendement a donc pour objet de préciser le dispositif. Nous croyons qu’il y a là une piste immédiatement applicable, en attendant les effets du plan « Ma santé 2022 », dont il rejoint la philosophie, avec la mise en place d’assistants médicaux.

L’adoption de cet amendement permettrait d’expérimenter un exercice libéral simplifié à partir d’un centre de santé. Les jeunes médecins y trouveraient d’importants facteurs d’attractivité : il s’agit d’un mode d’exercice médical en équipe, qui ne nécessite pas d’installation ni n’impose de contraintes immobilières, informatiques, administratives ou de gestion des personnels affectés.

Cette expérimentation permettrait aussi de gagner du temps médical avec le patient, de l’ordre de 40 % par médecin, améliorant d’autant l’accès aux soins pour les très nombreux patients n’ayant aujourd’hui pas de médecin traitant.

Mes chers collègues, madame la ministre, monsieur le rapporteur général, madame la rapporteur, nous avons besoin, dans l’Orne et dans les territoires ruraux, de votre compréhension et de votre soutien. Nous devons tout tenter pour lutter contre la désertification médicale ; on doit donc nous permettre d’expérimenter cette médecine libérale simplifiée qui, nous en sommes convaincus, portera ses fruits.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

Mme Catherine Deroche, rapporteur. Une telle mesure va dans le sens de la souplesse et de la promotion des exercices mixtes. Elle peut effectivement répondre à des besoins dans les territoires sous-dotés. La commission émet donc un avis favorable sur cet amendement.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Agnès Buzyn, ministre. L’exercice salarié est consubstantiel à la définition d’un centre de santé. La très large concertation qui a été menée avec ces derniers a acté qu’ils étaient exclusivement en exercice salarié.

Aujourd’hui, rien n’empêche un professionnel libéral d’exercer à mi-temps sous la forme d’exercice salarié dans un centre de santé et à mi-temps en libéral à l’extérieur, voire dans une maison de santé pluriprofessionnelle. Nous ne souhaitons pas modifier cet équilibre. C’est aujourd’hui la seule différence entre un centre de santé et une maison de santé pluriprofessionnelle ; cela a fait l’objet d’une très vaste concertation.

Le Gouvernement sollicite donc le retrait de cet amendement, faute de quoi l’avis serait défavorable.

M. le président. Monsieur Segouin, l’amendement n° 129 rectifié quater est-il maintenu ?

M. Vincent Segouin. Oui, monsieur le président.

M. le président. Je mets aux voix l’amendement n° 129 rectifié quater.

(Lamendement est adopté.)

M. le président. Je suis saisi de quatre amendements identiques.

L’amendement n° 27 rectifié est présenté par Mme Bonfanti-Dossat, M. Brisson, Mmes Puissat et Micouleau, MM. Bascher et Courtial, Mmes Deromedi et Chauvin, MM. Cardoux, Calvet et Panunzi, Mmes Estrosi Sassone et Delmont-Koropoulis, MM. Vaspart, Cornu, Schmitz, Pierre et Paccaud, Mmes Duranton et Morhet-Richaud, MM. Bouchet et Milon, Mme L. Darcos, M. Karoutchi, Mme A.M. Bertrand, MM. Piednoir et Chaize, Mme Lopez, MM. Lefèvre et Revet, Mme Gruny, M. Dufaut, Mme Lanfranchi Dorgal, M. Perrin, Mme Thomas, MM. Mayet, Daubresse et Raison, Mme Bories et MM. Husson, Laménie, Segouin, Sido et Gremillet.

L’amendement n° 146 rectifié est présenté par MM. Morisset et Mouiller.

L’amendement n° 245 rectifié ter est présenté par M. Sol, Mme Vullien, M. Pellevat, Mmes Goy-Chavent et Bruguière, MM. Détraigne, Magras et Babary, Mme Lherbier, M. Guené et Mme F. Gerbaud.

L’amendement n° 579 est présenté par Mmes Taillé-Polian et G. Jourda et M. Tissot.

Ces quatre amendements sont ainsi libellés :

Alinéa 8

1° Première phrase

a) Après la référence :

L. 5125-1-1 A

insérer les mots :

et l’article L. 4311-1

b) Après les mots :

pharmaciens d’officine

insérer les mots :

et aux infirmiers

2° Seconde phrase

Remplacer les mots :

et le pharmacien

par les mots :

, le pharmacien et l’infirmier

La parole est à M. Max Brisson, pour présenter l’amendement n° 27 rectifié.