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Séance du 15 novembre 2018 (compte rendu intégral des débats)

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Vous pouvez également consulter le compte rendu analytique de cette séance.

Sommaire

Présidence de Mme Hélène Conway-Mouret

Secrétaires :

Mme Catherine Deroche, M. Daniel Dubois.

1. Procès-verbal

Rappel au règlement

Mme Laurence Cohen ; Mme la présidente.

2. Financement de la sécurité sociale pour 2019. – Suite de la discussion d’un projet de loi

Troisième partie (suite)

Article 16

Amendement n° 60 de la commission. – Adoption.

Amendement n° 434 rectifié ter de Mme Victoire Jasmin. – Devenu sans objet.

Adoption de l’article modifié.

Article 17

Amendements identiques nos 380 rectifié de Mme Nadine Grelet-Certenais et 508 de Mme Laurence Cohen. – Rejet des deux amendements.

Adoption de l’article.

Articles additionnels après l’article 17

Amendement n° 201 de Mme Michèle Vullien. – Rejet.

Amendement n° 509 de Mme Laurence Cohen. – Adoption de l’amendement insérant un article additionnel.

Article 18

Mme Cathy Apourceau-Poly

Adoption de l’article.

Article 19

M. Bernard Jomier

M. Yves Daudigny

M. Jean-Noël Cardoux

M. René-Paul Savary

M. Gérard Dériot, rapporteur de la commission des affaires sociales

M. Olivier Henno

M. Michel Amiel

Mme Laurence Cohen

M. Gérald Darmanin, ministre de l’action et des comptes publics

Amendements identiques nos 382 rectifié bis de M. Yves Daudigny et 511 de Mme Laurence Cohen. – Rejet, par scrutin public n° 17, des deux amendements.

Amendement n° 512 de Mme Laurence Cohen. – Rejet.

Amendement n° 357 rectifié de M. Jean-Claude Tissot. – Rejet.

Amendement n° 61 de la commission. – Adoption.

Amendement n° 184 rectifié de Mme Évelyne Renaud-Garabedian. – Rejet.

Amendement n° 254 de M. Richard Yung. – Rejet.

Amendement n° 446 rectifié bis de Mme Claudine Lepage. – Rejet.

Amendements identiques nos 5 de M. Ronan Le Gleut, 8 rectifié ter de M. Christophe-André Frassa, 40 rectifié quater de Mme Jacky Deromedi, 140 rectifié de M. Jean-Yves Leconte, 187 rectifié ter de M. Olivier Cadic et 255 de M. Richard Yung. – Retrait de l’amendement n° 187 rectifié ter ; rejet des amendements nos 8 rectifié ter, 40 rectifié quater et 255, les amendements nos 5 et 140 rectifié n’étant pas soutenus.

Amendement n° 629 de la commission. – Adoption.

Amendement n° 62 de la commission. – Adoption.

Adoption de l’article modifié.

Articles additionnels après l’article 19

Amendement n° 568 rectifié de M. Richard Yung. – Retrait.

Amendement n° 253 rectifié ter de Mme Évelyne Renaud-Garabedian. – Retrait.

Amendement n° 4 rectifié decies de M. Damien Regnard. – Rejet.

Suspension et reprise de la séance

PRÉSIDENCE DE M. Thani Mohamed Soilihi

3. Candidatures à une éventuelle commission mixte paritaire

4. Financement de la sécurité sociale pour 2019. – Suite de la discussion d’un projet de loi

Troisième partie (suite)

Article 20

M. Jean-Noël Cardoux

M. Éric Bocquet

Amendement n° 63 de la commission. – Adoption.

Amendement n° 64 de la commission. – Adoption.

Adoption de l’article modifié.

Article 20 bis (nouveau)

M. Philippe Mouiller

Mme Agnès Buzyn, ministre des solidarités et de la santé

Adoption de l’article.

Article 20 ter (nouveau)

Amendement n° 122 rectifié bis de M. Alain Fouché. – Retrait.

Amendement n° 65 de la commission. – Adoption.

Adoption de l’article modifié.

Article 20 quater (nouveau) – Adoption.

Articles additionnels après l’article 20 quater

Amendement n° 466 rectifié bis de Mme Laurence Rossignol. – Rejet.

Amendement n° 468 rectifié bis de Mme Laurence Rossignol. – Rejet.

Article 21

Mme Cathy Apourceau-Poly

Adoption de l’article.

Article additionnel après l’article 21

Amendement n° 513 de Mme Laurence Cohen. – Rejet.

Article 22 et annexe C – Adoption.

Articles 23 à 25 – Adoption.

Article 26 et annexe B

Amendements identiques nos 383 rectifié de M. Yves Daudigny et 514 de Mme Laurence Cohen. – Rejet des deux amendements.

Annexe B

Amendement n° 98 de la commission. – Adoption.

Adoption de l’ensemble de l’article et de l’annexe, modifié.

Vote sur l’ensemble de la troisième partie

Adoption, par scrutin public n° 18, de l’ensemble de la troisième partie du projet de loi, modifié.

quatrième partie

Article 27

M. Bernard Jomier

Mme Esther Benbassa

M. Jean-Louis Tourenne

M. Philippe Mouiller

Mme Laurence Cohen

Amendement n° 515 de Mme Laurence Cohen. – Rejet.

Amendement n° 455 rectifié de Mme Laurence Rossignol. – Rejet.

Amendement n° 66 de la commission. – Retrait.

Amendement n° 67 de la commission. – Adoption.

Amendement n° 437 rectifié ter de Mme Victoire Jasmin. – Retrait.

Amendement n° 119 rectifié de Mme Catherine Conconne. – Retrait.

Amendement n° 68 de la commission. – Adoption.

Adoption de l’article modifié.

Articles additionnels après l’article 27

Amendement n° 516 de Mme Laurence Cohen. – Rejet.

Amendement n° 260 rectifié bis de Mme Corinne Imbert. – Retrait.

Article 28

Amendement n° 217 rectifié bis de M. Daniel Chasseing. – Retrait.

Amendement n° 351 rectifié bis de Mme Céline Boulay-Espéronnier. – Retrait.

Amendement n° 403 rectifié de M. Yves Daudigny. – Retrait.

Adoption de l’article.

Article 29

M. Bernard Jomier

M. Jean-Louis Tourenne

Amendement n° 517 de Mme Laurence Cohen. – Rejet.

Amendement n° 359 rectifié de M. Jean-Claude Tissot. – Rejet.

Amendement n° 129 rectifié quater de M. Vincent Segouin. – Adoption.

Amendements identiques nos 27 rectifié de Mme Christine Bonfanti-Dossat, 146 rectifié de M. Jean-Marie Morisset, 245 rectifié ter de M. Jean Sol et 579 de Mme Sophie Taillé-Polian. – Retrait des amendements nos 27 rectifié et 245 rectifié ter ; rejet des amendements nos 146 rectifié et 579.

Amendement n° 249 rectifié de M. Jean Sol. – Rejet.

Amendements identiques nos 360 rectifié de M. Jean-Claude Tissot et 595 rectifié de M. Jean-Pierre Corbisez. – Retrait des deux amendements.

Amendement n° 405 rectifié de Mme Corinne Féret. – Adoption.

Amendement n° 477 rectifié de M. Bernard Jomier. – Adoption.

Amendement n° 580 rectifié de Mme Sophie Taillé-Polian. – Rejet.

Adoption de l’article modifié.

Articles additionnels après l’article 29

Amendement n° 126 rectifié ter de Mme Florence Lassarade. – Retrait.

Amendement n° 127 rectifié bis de Mme Florence Lassarade. – Adoption de l’amendement insérant un article additionnel.

Amendement n° 394 rectifié de M. Jean-Louis Tourenne. – Rejet.

Amendements identiques nos 51 rectifié bis de M. Olivier Paccaud, 110 rectifié ter de Mme Brigitte Micouleau et 584 rectifié de Mme Véronique Guillotin. – Adoption des trois amendements insérant un article additionnel.

Amendement n° 412 rectifié de Mme Monique Lubin. – Rejet.

Amendements identiques nos 397 rectifié bis de M. Jean-Louis Tourenne et 571 rectifié bis de Mme Corinne Imbert. – Rejet des deux amendements.

Amendement n° 572 rectifié bis de Mme Corinne Imbert. – Retrait.

Amendements identiques nos 124 rectifié ter de Mme Florence Lassarade et 178 rectifié ter de M. Roger Karoutchi. – Retrait des deux amendements.

Amendement n° 564 rectifié bis de M. Olivier Henno. – Adoption de l’amendement insérant un article additionnel.

Amendement n° 109 rectifié bis de Mme Brigitte Micouleau. – Retrait.

Amendement n° 395 rectifié de Mme Monique Lubin. – Rejet.

Article 29 bis (nouveau)

Amendement n° 69 de la commission. – Adoption.

Adoption de l’article modifié.

Article 29 ter (nouveau)

Amendement n° 70 de la commission. – Adoption de l’amendement supprimant l’article.

Article 29 quater (nouveau)

Amendements identiques nos 28 rectifié de Mme Christine Bonfanti-Dossat, 147 rectifié de M. Jean-Marie Morisset, 246 rectifié bis de M. Jean Sol et 577 rectifié ter de M. Michel Vaspart. – Retrait des amendements nos 28 rectifié, 147 rectifié et 577 rectifié ter, l’amendement n° 246 rectifié bis n’étant pas soutenu.

Amendement n° 582 rectifié de Mme Véronique Guillotin. – Retrait.

Amendement n° 461 rectifié de M. Bernard Jomier. – Adoption.

Amendements identiques nos 193 rectifié de Mme Brigitte Micouleau et 593 rectifié de Mme Françoise Laborde. – Adoption des deux amendements.

Amendement n° 71 rectifié de la commission. – Rectification.

Amendement n° 71 rectifié bis de la commission. – Adoption.

Mme Laurence Cohen

Adoption de l’article modifié.

Suspension et reprise de la séance

PRÉSIDENCE DE M. Philippe Dallier

Article 29 quinquies (nouveau)

Mme Laurence Cohen

Mme Cathy Apourceau-Poly

M. Bernard Jomier

M. Michel Amiel

Amendements identiques nos 1 rectifié bis de Mme Dominique Estrosi Sassone, 72 de la commission, 218 rectifié bis de M. Daniel Chasseing, 298 de M. Michel Amiel, 462 rectifié de M. Bernard Jomier, 518 de Mme Laurence Cohen et 583 rectifié de Mme Véronique Guillotin. – Adoption des sept amendements supprimant l’article.

Article 29 sexies (nouveau)

Mme Catherine Deroche, rapporteur de la commission des affaires sociales

Mme Agnès Buzyn, ministre

M. Michel Amiel

Mme Catherine Deroche, rapporteur

Mme Agnès Buzyn, ministre

Adoption de l’article.

Article additionnel après l’article 29 sexies

Amendement n° 538 rectifié de Mme Laurence Cohen. – Rejet.

Article 29 septies (nouveau)

Amendement n° 73 de la commission. – Adoption de l’amendement supprimant l’article.

Article 29 octies (nouveau)

Amendement n° 409 rectifié de M. Yves Daudigny. – Rejet.

Amendement n° 463 rectifié de M. Bernard Jomier. – Retrait.

Adoption de l’article.

Article 30

M. Jean-Louis Tourenne

Amendement n° 319 rectifié de Mme Marie-Noëlle Lienemann. – Non soutenu.

Mme Agnès Buzyn, ministre

Adoption de l’article.

Articles additionnels après l’article 30

Amendements identiques nos 164 rectifié ter de Mme Nadine Grelet-Certenais, 362 rectifié ter de M. Jean-Claude Tissot et 519 de Mme Laurence Cohen. – Rejet des trois amendements.

Amendement n° 165 rectifié bis de Mme Nadine Grelet-Certenais. – Rejet.

Amendements identiques nos 166 rectifié ter de Mme Nadine Grelet-Certenais et 365 rectifié quater de M. Jean-Claude Tissot. – Rejet des deux amendements.

Amendement n° 366 rectifié bis de M. Jean-Claude Tissot. – Rejet.

Article 31

Mme Laurence Cohen

Amendements identiques nos 12 rectifié ter de Mme Dominique Estrosi Sassone, 192 rectifié bis de Mme Brigitte Micouleau et 591 rectifié de Mme Françoise Laborde. – Retrait des trois amendements.

Amendement n° 585 rectifié de Mme Véronique Guillotin. – Retrait.

Amendement n° 158 rectifié bis de M. Jean-Louis Tourenne. – Rejet.

Amendement n° 74 de la commission. – Adoption.

Adoption de l’article modifié.

Article 32

Amendements identiques nos 75 rectifié de la commission et 610 du Gouvernement. – Adoption.

Amendement n° 210 rectifié bis de Mme Corinne Imbert. – Adoption.

Adoption de l’article modifié.

Article additionnel après l’article 32

Amendement n° 132 rectifié quater de M. Alain Houpert. – Rejet.

Article 32 bis (nouveau)

M. Bernard Jomier

Amendement n° 586 rectifié de Mme Véronique Guillotin. – Adoption.

Amendement n° 625 de la commission. – Adoption.

Adoption de l’article modifié.

Article additionnel après l’article 32 bis

Amendements identiques nos 46 rectifié quater de M. Philippe Mouiller, 287 rectifié ter de Mme Catherine Fournier, 475 rectifié bis de Mme Nadine Grelet-Certenais et 523 rectifié de Mme Laurence Cohen. – Retrait de l’amendement n° 46 rectifié quater ; rejet des amendements nos 287 rectifié ter et 475 rectifié bis et 523 rectifié.

Article 33

Mme Laurence Cohen

M. Yves Daudigny

Mme Agnès Buzyn, ministre

Amendement n° 377 rectifié bis de M. Bruno Gilles. – Retrait.

Amendement n° 616 de la commission. – Adoption.

Amendement n° 76 de la commission. – Adoption.

Amendement n° 44 rectifié bis de M. Philippe Mouiller. – Retrait.

Amendements identiques nos 148 rectifié de M. Jean-Marie Morisset et 374 rectifié ter de M. Philippe Dallier. – Retrait des deux amendements.

Amendement n° 78 de la commission. – Adoption.

Adoption de l’article modifié.

Articles additionnels après l’article 33

Amendement n° 439 rectifié de M. Victorin Lurel. – Retrait.

Renvoi de la suite de la discussion.

5. Ordre du jour

Nomination de membres d’une éventuelle commission mixte paritaire

compte rendu intégral

Présidence de Mme Hélène Conway-Mouret

vice-présidente

Secrétaires :

Mme Catherine Deroche,

M. Daniel Dubois.

Mme la présidente. La séance est ouverte.

(La séance est ouverte à dix heures trente.)

1

Procès-verbal

Mme la présidente. Le compte rendu analytique de la précédente séance a été distribué.

Mme Laurence Cohen. Madame la présidente, je demande la parole pour un rappel au règlement.

Rappel au règlement

Mme la présidente. La parole est à Mme Laurence Cohen.

Mme Laurence Cohen. Madame la présidente, mes chers collègues, je souhaite intervenir sur le fondement de l’article 36 de notre règlement.

Entre minuit et une heure ce matin, le rapporteur général de la commission des affaires sociales a commis une erreur. En effet, il a émis un avis défavorable sur notre amendement n° 498 tendant à insérer, après l’article 11, un article additionnel prévoyant d’exonérer les établissements publics de santé de taxe sur les salaires, alors que la commission avait émis un avis favorable.

Notre collègue René-Paul Savary avait d’ailleurs soutenu cette disposition de simplification.

Je souhaiterais donc qu’il soit pris acte de cette rectification, car même si, compte tenu des arguments avancés par Mme la ministre, j’ai cru bon de retirer cet amendement, j’estime que cet avis a pu influencer la teneur de nos débats.

Mme la présidente. Acte vous est donné de ce rappel au règlement, ma chère collègue.

Il n’y a pas d’autre observation ?…

Le procès-verbal est adopté sous les réserves d’usage.

2

Article additionnel  après l’article 15 - Amendement n° 233 rectifié quinquies (interruption de la discussion)
Dossier législatif : projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2019
Troisième partie

Financement de la sécurité sociale pour 2019

Suite de la discussion d’un projet de loi

Discussion générale
Dossier législatif : projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2019
Article 16

Mme la présidente. L’ordre du jour appelle la suite de la discussion du projet de loi, adopté par l’Assemblée nationale, de financement de la sécurité sociale pour 2019 (projet n° 106, rapport n° 111 [tomes I à III], avis n° 108).

Dans la discussion des articles, nous en sommes parvenus, au sein du chapitre II du titre Ier de la troisième partie, à l’article 16.

TROISIÈME PARTIE (suite)

DISPOSITIONS RELATIVES AUX RECETTES ET À L’ÉQUILIBRE DE LA SÉCURITÉ SOCIALE POUR L’EXERCICE 2019

TITRE Ier (suite)

DISPOSITIONS RELATIVES AUX RECETTES, AU RECOUVREMENT ET À LA TRÉSORERIE

Chapitre II (suite)

Des règles de cotisations plus claires et plus justes

Troisième partie
Dossier législatif : projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2019
Article 17

Article 16

I. – L’article L. 131-6 du code de la sécurité sociale est ainsi modifié :

1° Le I est ainsi rédigé :

« I. – Les cotisations de sécurité sociale dues par les travailleurs indépendants non agricoles ne relevant pas du dispositif prévu à l’article L. 613-7 sont assises sur une assiette nette constituée du montant des revenus d’activité indépendante à retenir, sous réserve des dispositions des II à IV, pour le calcul de l’impôt sur le revenu, diminuée du montant de cotisations calculé selon les modalités fixées au V. » ;

2° Le II est ainsi modifié :

a) Les deux premiers alinéas sont remplacés par un alinéa ainsi rédigé :

« II. – Les revenus mentionnés au I sont établis avant déduction au titre de l’impôt sur le revenu des sommes suivantes : » ;

b) Les abcd et e deviennent, respectivement, les 1°, 2°, 3°, 4° et 5° ;

c) Le f est remplacé par un 6° ainsi rédigé :

« 6° Les cotisations versées à des régimes obligatoires, de base ou complémentaires, de sécurité sociale et les autres sommes mentionnées au I de l’article 154 bis du même code. » ;

3° Après le f du même II, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« III. – Les revenus mentionnés au I comprennent en outre : » ;

4° Les 2°, 3° et 4° dudit II deviennent, respectivement, des 1°, 2° et 3° ;

5° Le III devient le IV ;

6° Au premier alinéa du III, les mots : « de l’assiette prévue » sont remplacés par les mots : « des revenus mentionnés » ;

7° Il est ajouté un V ainsi rédigé :

« V. – Le montant de cotisations mentionné au I est égal au produit du montant des revenus établi en application des II à IV et de la somme des taux de cotisations en vigueur l’année au titre de laquelle les cotisations sont dues, applicables pour l’assiette nette mentionnée au I, rapporté à cette même somme de taux de cotisations augmentée de un.

« En vue de l’établissement des comptes des travailleurs indépendants dont le bénéfice est déterminé en application des articles 38 et 93 A du code général des impôts, les organismes mentionnés aux articles L. 213-1 et L. 752-4 du présent code communiquent à l’issue de la déclaration des revenus énumérés aux II et III du présent article le montant de cotisations calculé selon les modalités fixées au premier alinéa du présent V. Ces organismes mettent en place un téléservice permettant de procéder à tout moment à ce calcul. »

II. – Le premier alinéa de l’article L. 136-3 du code de la sécurité sociale est ainsi modifié :

1° À la première phrase, après le mot : « dispositions », sont insérés les mots : « des II à IV » ;

2° À la seconde phrase, les mots : « cotisations personnelles de sécurité sociale mentionnées à l’article 154 bis du code général des impôts ainsi que les » sont supprimés.

III. – Au premier alinéa du XVII de l’article 15 de la loi n° 2017-1836 du 30 décembre 2017 de financement de la sécurité sociale pour 2018, la date : « 30 juin 2019 » est remplacée par la date : « 31 décembre 2019 ».

Mme la présidente. Je suis saisie de deux amendements faisant l’objet d’une discussion commune.

L’amendement n° 60, présenté par M. Vanlerenberghe, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

I. – Alinéas 1 à 17

Remplacer ces alinéas par deux alinéas ainsi rédigés :

I. – L’article L. 131-6 du code de la sécurité sociale est complété par un IV ainsi rédigé :

« IV. – Les organismes mentionnés aux articles L. 213-1, L. 641-2, L. 651-1 et L. 752-4 du même code mettent en place un téléservice permettant aux travailleurs indépendants de procéder à tout moment au calcul du montant des cotisations mentionnées au I. »

II. – Alinéas 18 à 20

Supprimer ces alinéas.

III. – Alinéa 21

Remplacer cet alinéa par trois alinéas ainsi rédigés :

III – Le XVII de l’article 15 de la loi n° 2017-1836 du 30 décembre 2017 de financement de la sécurité sociale pour 2018 est ainsi modifié :

1° Au premier alinéa, la date : « 30 juin 2019 » est remplacée par la date : « 31 décembre 2019 » ;

2° Le cinquième alinéa est complété par une phrase ainsi rédigée : « Il examine en particulier les modifications du code général des impôts et du code de la sécurité sociale nécessaires à la détermination de modalités de calcul harmonisées et intelligibles du montant des cotisations sociales demandées au travailleur indépendant. »

IV. – Compléter cet article par un alinéa ainsi rédigé :

… – Le I du présent article entre en vigueur le 1er janvier 2020.

La parole est à M. le rapporteur général.

M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Je vous présente mes excuses, madame Cohen, et, si j’ai réellement commis une erreur, j’accepte bien volontiers de la réparer, bien qu’il soit difficile de le faire après coup. Quoi qu’il en soit, soyez assurée qu’il n’y avait aucune volonté de ma part de transformer en défavorable un avis qui aurait été favorable en commission. Nous allons essayer de faire mieux aujourd’hui ! (Sourires.)

J’en viens à l’amendement.

Dans la continuité d’une réflexion qui a été engagée l’année dernière sur la suppression du RSI, le régime social des indépendants, le présent amendement vise à clarifier la situation des travailleurs indépendants et à apporter une simplification, qui nous apparaît nécessaire, des modalités de calcul et de recouvrement de leurs cotisations sociales.

Actuellement sont prévues deux dispositions s’agissant de ces cotisations sociales : une expérimentation d’auto-liquidation, c’est-à-dire la possibilité pour un travailleur indépendant de déclarer dans l’année ses revenus et de payer automatiquement ses cotisations, et la commande d’un rapport du Gouvernement au Parlement examinant les propositions retenues pour simplifier le calcul de l’assiette des cotisations.

Pour une raison que je ne m’explique pas, l’article 16 prévoit une première mesure destinée à simplifier le calcul des cotisations sociales des travailleurs indépendants, en inscrivant dans le code de la sécurité sociale une formule mathématique censée le simplifier.

En deux mots, le problème est le suivant : les cotisations sociales des travailleurs indépendants sont calculées sur une assiette de revenus dite nette, c’est-à-dire diminuée du montant des cotisations sociales que le travailleur est censé devoir payer. Le travailleur indépendant doit donc estimer les cotisations qu’il va devoir payer et les déduire de l’assiette lui permettant ensuite de les calculer à partir d’une assiette nette…

L’article 16 propose une formule qui permettrait de sortir de ce calcul quelque peu circulaire, et ce sans rien changer sur le fond du droit.

Cet article suscite néanmoins plus de difficultés qu’il n’en résout, dans la mesure où il introduit une formule mathématique inventée.

Bien que l’article prévoie la mise en place d’un téléservice pour aider les indépendants dans ce calcul, il faut avouer que l’on n’a pas vraiment le sentiment qu’il s’agit bien d’une simplification.

Peut-être allez-vous nous donner la formule magique, madame la ministre (Sourires.), mais j’avoue que je suis surpris de cette proposition.

L’amendement que nous proposons vise tout d’abord à supprimer la formule de calcul. En effet, cette dernière, outre son caractère peu intelligible alors qu’elle est censée simplifier le droit, n’est pas vraiment opérationnelle.

Ensuite, cet amendement a pour objet d’inviter le Gouvernement à engager une refonte ambitieuse du calcul de l’assiette des cotisations. Pouvez-vous à ce titre nous confirmer, comme cela est mentionné dans l’étude d’impact, que la piste de l’évolution de l’assiette nette vers l’assiette brute est sérieusement étudiée par vos services ? Il me semble qu’une telle évolution serait réellement de nature à simplifier les calculs.

Enfin, cet amendement vise à élargir aux caisses de retraite des professionnels libéraux la liste des organismes chargés de construire le téléservice, afin de permettre à ce dernier d’offrir une réponse consolidée à tous les travailleurs indépendants.

Mme la présidente. L’amendement n° 434 rectifié ter, présenté par Mme Jasmin, MM. Antiste et J. Bigot, Mme Conconne, MM. Lurel, Daudigny et Kanner, Mmes Féret et Grelet-Certenais, M. Jomier, Mmes Lubin, Meunier et Rossignol, M. Tourenne, Mmes Van Heghe et Blondin, MM. Fichet et Cabanel, Mme Guillemot, MM. Kerrouche et Magner, Mme Monier, M. Montaugé, Mme S. Robert, M. Tissot, Mme M. Filleul, MM. P. Joly, Mazuir et Jacquin, Mme Bonnefoy, M. Duran, Mme Ghali, M. Vaugrenard et les membres du groupe socialiste et républicain, est ainsi libellé :

Alinéa 17, seconde phrase

Compléter cette phrase par les mots :

et à la contestation de ce calcul par le travailleur indépendant

La parole est à Mme Victoire Jasmin.

Mme Victoire Jasmin. Bonjour à tous !

En complément des propos du rapporteur général, et dans la continuité de sa proposition, le présent amendement vise à permettre aux travailleurs indépendants de contester le calcul du montant de leurs cotisations au cas où ils ne seraient pas d’accord.

S’il est certain qu’il faut avoir recours aux nouvelles technologies, il faut également humaniser les relations et les échanges. Nous constatons, hélas ! que, faute de solutions, d’écoute et de médiation, de très nombreux travailleurs indépendants se suicident, dans notre pays. Une fois que leurs biens ont été saisis, ils n’ont plus aucun recours.

Le présent amendement vise à leur donner un recours, l’écoute d’une personne susceptible de les aider à trouver une solution, parce qu’ils sont vraiment trop nombreux à baisser les bras, parfois à se suicider, ou à mettre leur famille en très grande difficulté.

Mme la présidente. Quel est l’avis de la commission sur l’amendement n° 434 rectifié ter ?

M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Sur la forme, j’émets un avis défavorable, car la commission a adopté l’amendement que je viens de présenter et qui vise à réécrire les dispositions de l’article 16 que vous souhaitez amender, ma chère collègue. Je vous invite donc a minima à sous-amender l’amendement que nous proposons.

Sur le fond, je ne suis pas certain de la portée juridique du présent amendement. Le téléservice, fondé sur une déclaration de revenus des travailleurs indépendants, n’est qu’un instrument d’aide au calcul et ne peut servir en aucun cas de rescrit social. Il s’agit d’un simple calcul dépourvu de valeur juridique.

L’avis est défavorable.

Mme la présidente. Quel est l’avis du Gouvernement sur les amendements nos 60 et 434 rectifié ter ?

Mme Agnès Buzyn, ministre des solidarités et de la santé. J’évoquerai d’abord l’amendement du rapporteur général. Nous avons l’intention, avec l’article 16, de mettre fin aux difficultés récurrentes de compréhension et aux divergences d’interprétation en fixant de manière claire les modalités de calcul des cotisations.

Je n’ai pas de formule magique, monsieur Vanlerenberghe, et je ne suis pas sûre qu’en matière de cotisations cela rassurait nos concitoyens ! (Sourires.) Je pense donc préférable d’inscrire clairement les choses dans la loi.

L’article 16 permet précisément d’inscrire dans la loi la formule de calcul qui est déjà en application aujourd’hui, mais qui n’est pas explicitement formulée dans les textes. Cela permettra justement de sortir de la pensée magique !

Il n’ajoute aucune complexité au système actuel, au contraire, puisqu’il clarifie le droit applicable. La formule de calcul sera désormais explicitement indiquée dans la loi, alors qu’elle ne peut actuellement qu’être déduite des différents renvois entre le code de la sécurité sociale et le code général des impôts.

Il s’agit donc réellement à nos yeux d’offrir une meilleure intelligibilité du mode de calcul.

Vous indiquez dans l’exposé des motifs de votre amendement que les taux de cotisations retenus dans la formule de calcul ne sont pas ceux qui sont applicables à l’assiette nette. C’est pourtant le cas, car les taux retenus permettent de prendre en compte les différentes réductions de cotisations, les exonérations ainsi que les cotisations minimales.

Vous m’interpellez sur le passage de l’assiette nette à l’assiette brute. Je vous confirme que nous souhaitons travailler dans cette direction et que nous envisageons de changer le mode de calcul dans ce sens, mais seulement à moyen terme. Nous ne sommes pas en mesure aujourd’hui de l’inscrire dans la loi.

Nous pensons donc que la suppression des évolutions rédactionnelles proposée conduirait à maintenir un flou sur les dispositions actuellement en vigueur et à faire perdurer pour les travailleurs indépendants une situation assez inintelligible, alors que l’article 16 permet de clarifier dans la loi les formules de calcul des cotisations.

J’émets donc un avis défavorable sur votre amendement.

J’en viens à l’amendement de Mme Jasmin.

De nombreuses mesures ont été prises pour les travailleurs indépendants, notamment par le transfert du RSI au régime général.

Actuellement, rien n’empêche les travailleurs indépendants d’adresser une demande d’information ou une réclamation à l’administration, par mail ou par téléphone.

Le transfert au régime général a permis d’améliorer le service rendu aux travailleurs indépendants, notamment grâce à la mise en place d’une médiation dans les URSSAF.

Les enquêtes récentes montrent que les trois quarts des travailleurs indépendants pensent que la réforme est une bonne chose, notamment parce qu’elle s’accompagne d’une meilleure relation avec les cotisants. Je pense à l’expérimentation de la relation personnalisée, qui permet à un travailleur indépendant de joindre facilement un agent en cas de litige sur le montant calculé des cotisations.

Tout va donc dans le sens de l’amélioration du service rendu.

L’avis est défavorable.

Mme la présidente. La parole est à M. Jean-Noël Cardoux, pour explication de vote.

M. Jean-Noël Cardoux. Permettez-moi de rappeler certains principes de base en matière de régime social des indépendants.

Premièrement, en ce qui concerne le calcul provisionnel des cotisations, depuis la loi de financement de la sécurité sociale pour 2011, tout travailleur assujetti aux cotisations peut, sous sa responsabilité, choisir de limiter les cotisations qu’on lui réclame, une sanction d’un montant de 5 % lui étant appliquée si ce calcul dévie de 30 % des cotisations dues. Cette disposition très libérale – je n’ai cessé de le répéter pendant des années – est malheureusement très mal appliquée.

Deuxièmement, aux termes du code général des impôts, les commerçants soumis aux bénéfices industriels et commerciaux, les BIC, doivent rattacher les charges d’un exercice à l’exercice pendant lequel elles ont été générées. Autrement dit, les cotisations de l’année N doivent être rattachées à l’exercice de l’année N.

Les professions libérales sont quant à elles assujetties de droit à un régime « recettes-dépenses », ou de comptabilité de caisse, en vertu duquel les cotisations sont prises en charge au moment où elles sont payées. Les travailleurs libéraux peuvent toutefois opter, sous leur responsabilité, pour le régime des commerçants et peuvent donc provisionner leurs cotisations. Cette option est bien sûr facultative, mais elle est souvent pratiquée.

Troisièmement, je rappelle que, depuis des années, la plupart des cabinets d’expertise comptable disposent de logiciels qui, lorsqu’ils déterminent un résultat, calculent instantanément les charges sociales afférentes, et permettent si nécessaire de les provisionner immédiatement dans l’exercice. Je crois que c’est la solution, même si je sais bien que tout le monde n’a pas d’expert-comptable.

Le rapporteur général propose certes un outil susceptible de simplifier le calcul des cotisations des professions indépendantes et de rendre ses modalités plus accessibles, mais je suis persuadé – c’est d’ailleurs l’une des conclusions du rapport d’information que j’avais réalisé avec M. Godefroy – que la solution d’avenir, et la plus efficace, est l’auto-liquidation, que de nombreux professionnels proposent depuis des années et que de plus en plus de professions indépendantes sollicitent. Le Gouvernement devrait y travailler, mais je crois que c’est déjà le cas.

Mme la présidente. La parole est à Mme Victoire Jasmin, pour explication de vote.

Mme Victoire Jasmin. J’entends vos éléments de langage, madame la ministre.

Vous dites que les trois quarts des travailleurs indépendants sont satisfaits. C’est donc qu’un quart d’entre eux ne le sont pas !

Je propose que nous adoptions l’amendement du rapporteur général, qui, dans son exposé des motifs, met en évidence un certain nombre de dysfonctionnements, afin de prendre en compte les difficultés de ces personnes qui sont volontaires pour créer dans notre pays et pour développer l’économie de notre pays. Donnons-leur les moyens de s’épanouir, et évitons les suicides !

Mme la présidente. Je mets aux voix l’amendement n° 60.

(Lamendement est adopté.)

Mme la présidente. En conséquence, l’amendement n° 434 rectifié ter n’a plus d’objet.

Je mets aux voix l’article 16, modifié.

(Larticle 16 est adopté.)

Article 16
Dossier législatif : projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2019
Article additionnel après l’article 17 - Amendement n° 201

Article 17

I. – Le code de la sécurité sociale est ainsi modifié :

1° L’article L. 133-4-2 est ainsi rédigé :

« Art. L. 133-4-2. – I. – Le bénéfice de toute mesure de réduction ou d’exonération, totale ou partielle, de cotisations de sécurité sociale, de contributions dues aux organismes de sécurité sociale ou de cotisations ou contributions mentionnées au I de l’article L. 241-13 est supprimé en cas de constat des infractions mentionnées aux 1° à 4° de l’article L. 8211-1 du code du travail.

« II. – Lorsque l’infraction est constatée par procès-verbal dans les conditions déterminées aux articles L. 8271-1 à L. 8271-19 du même code, l’organisme de recouvrement procède, dans la limite de la prescription applicable à l’infraction, à l’annulation des réductions et exonérations des cotisations ou contributions mentionnées au I du présent article.

« III. – Par dérogation aux I et II du présent article et sauf dans les cas mentionnés au second alinéa du I de l’article L. 243-7-7, lorsque la dissimulation d’activité ou de salarié résulte uniquement de l’application du II de l’article L. 8221-6 du code du travail ou qu’elle représente une proportion limitée de l’activité, l’annulation des réductions et exonérations de cotisations de sécurité sociale ou de contributions est partielle.

« Dans ce cas, la proportion des réductions et exonérations annulées est égale au rapport entre le double des rémunérations éludées et le montant des rémunérations, soumises à cotisations de sécurité sociale, versées à l’ensemble du personnel par l’employeur, sur la période concernée, dans la limite de 100 %.

« IV. – Un décret en Conseil d’État détermine les conditions dans lesquelles la dissimulation peut, au regard des obligations mentionnées aux articles L. 8221-3 et L. 8221-5 du code du travail, être considérée comme limitée pour l’application du III du présent article, sans que la proportion de l’activité dissimulée puisse excéder 10 % de l’activité. » ;

2° L’article L. 243-7-7 est ainsi modifié :

a) Au début du premier alinéa, est ajoutée la mention : « I. – » ;

b) Après le deuxième alinéa, sont insérés des II et III ainsi rédigés :

« II. – Sauf dans les cas mentionnés au III, la personne contrôlée peut bénéficier d’une réduction de dix points du taux de ces majorations de redressement si, dans un délai de trente jours à compter de la notification de la mise en demeure, elle procède au règlement intégral des cotisations, pénalités et majorations de retard notifiées ou si, dans le même délai, elle a présenté un plan d’échelonnement du paiement au directeur de l’organisme et que ce dernier l’a accepté.

« Cette réduction est notifiée par le directeur de l’organisme une fois le paiement intégral constaté.

« III. – En cas de nouvelle constatation de travail dissimulé dans les cinq ans suivant la notification d’une première constatation pour travail dissimulé ayant donné lieu à redressement auprès de la même personne morale ou physique, la majoration est portée à :

«1° 45 %, lorsque la majoration de redressement prononcée lors de la constatation de la première infraction était de 25 % ;

«2° 60 %, lorsque la majoration de redressement prononcée lors de la constatation de la première infraction était de 40 %. » ;

c) (nouveau) Au début du troisième alinéa, est ajoutée la mention : « IV. – ».

II. – Le présent article s’applique aux opérations de contrôle engagées à compter du 1er janvier 2019. Toutefois, le III de l’article L. 133-4-2 et le II de l’article L. 243-7-7 du code de la sécurité sociale dans leur rédaction résultant du présent article s’appliquent aux procédures de contrôle en cours au 1er janvier 2019 ainsi qu’à toute annulation de réductions ou d’exonérations de cotisations de sécurité sociale ou de contributions n’ayant pas donné lieu à une décision de justice ayant un caractère irrévocable.

Mme la présidente. Je suis saisie de deux amendements identiques.

L’amendement n° 380 rectifié est présenté par Mme Grelet-Certenais, M. Daudigny, Mmes Taillé-Polian et Meunier, M. Kanner, Mmes Féret et Jasmin, M. Jomier, Mmes Lubin et Rossignol, M. Tourenne, Mmes Van Heghe et Blondin, M. Fichet, Mme Guillemot, M. Magner, Mmes S. Robert et Monier, MM. Kerrouche, Tissot, Antiste, J. Bigot, P. Joly, Mazuir et Jacquin, Mme Bonnefoy, M. Duran et les membres du groupe socialiste et républicain.

L’amendement n° 508 est présenté par Mmes Cohen, Apourceau-Poly, Lienemann et les membres du groupe communiste républicain citoyen et écologiste.

Ces deux amendements sont ainsi libellés :

Supprimer cet article.

La parole est à Mme Sophie Taillé-Polian, pour présenter l’amendement n° 380 rectifié.

Mme Sophie Taillé-Polian. Je m’adresse à M. Gérald Darmanin, ministre de l’action et des comptes publics, qui vient de succéder à Mme la ministre des solidarités et de la santé au banc du Gouvernement.

Monsieur le ministre, je vous ai entendu à plusieurs reprises vanter les mérites de la société du risque, au nom de je ne sais quels effets sur l’innovation et la croissance que l’on attend toujours, d’ailleurs…

Or, dans vos politiques, les risques sont toujours portés par les mêmes, c’est-à-dire par les gens modestes et par les salariés. En l’espèce, c’est particulièrement manifeste.

Quelle est la situation actuelle ? Quand les entreprises fraudent – il n’est pas question ici de malentendus, mais de fraudes avérées – en se rendant coupables de travail dissimulé – qu’il s’agisse d’heures supplémentaires non payées, ou de recours à des emplois précaires, à des auto-entrepreneurs ou à d’autres modèles de travail indépendant, alors même qu’existe un lien unique entre la personne qui travaille et l’entreprise –, elles reçoivent un procès-verbal et perdent le bénéfice des exonérations de cotisations sociales.

Il s’agit d’une politique de dissuasion forte, et tout le monde trouve cela normal.

Vous nous proposez pourtant de moduler l’annulation des aides et des exonérations de cotisations sociales en cas de fraude, en cas de triche.

Cela revient à substituer, à un risque qui contribue à la dissuasion, un vulgaire calcul coûts-avantages, sur le dos des salariés et au détriment de leurs droits légitimes. Cela s’ajoutant à la diminution des moyens donnés à l’inspection du travail depuis au moins deux ans, la situation des salariés et la lutte contre le travail dissimulé vont en être affaiblies.

C’est pourquoi nous proposons la suppression de cette disposition.

Mme la présidente. La parole est à Mme Cathy Apourceau-Poly, pour présenter l’amendement n° 508.

Mme Cathy Apourceau-Poly. Cet amendement vise également à supprimer l’article 17, qui introduit une gradation des sanctions applicables en matière de travail dissimulé.

Cet article est révélateur de la volonté de l’État de dérégulation en faveur des entreprises, et s’inscrit à contre-courant des positions adoptées par la Cour des comptes.

En effet, dans un rapport de 2014, puis dans celui du 7 février 2018, la Cour insiste sur l’importance de relancer les politiques de lutte contre les fraudes aux cotisations sociales en raison de l’enjeu financier majeur qu’elles représentent.

Je rappelle que le travail illégal est non seulement une infraction pénale qui doit être sanctionnée comme telle, mais également une fraude qui vient grever lourdement le budget de la sécurité sociale. En effet, selon les estimations de l’Agence centrale des organismes de sécurité sociale, l’ACOSS, le manque à gagner pour la sécurité sociale serait d’au moins 6 milliards d’euros.

Dans ces conditions, le bon sens voudrait que de nouvelles mesures soient prises pour que les contrôles soient plus fréquents et les sanctions, plus systématiques, suivant les recommandations de la Cour des comptes.

Pourtant, alors que les mesures visant à lutter contre la fraude aux prestations sociales sont sans cesse renforcées et que le Gouvernement multiplie les mesures austéritaires visant à diminuer la dette sociale, cet article vient adoucir les sanctions applicables en cas de travail dissimulé.

Nous nous interrogeons sur le message qui est ainsi envoyé. Cela donne en effet l’impression qu’il existe deux poids, deux mesures dans la sanction des fraudes, et nous nous y opposons.

Les entreprises doivent respecter la loi et être sanctionnées lorsqu’elles ne le font pas, d’autant que, comme la Cour des comptes le rappelle dans son rapport, la fraude aux cotisations sociales présente un élément intentionnel, bien loin de la simple erreur.

Pour toutes ces raisons, nous demandons la suppression de l’article 17.

Mme la présidente. Quel est l’avis de la commission ?

M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Mesdames, vous proposez de supprimer l’article 17, alors que les dispositions qu’il introduit visent à mieux adapter les sanctions relatives à la lutte contre le travail illégal à la gravité du manquement constaté.

La notion de « travail illégal » recouvre toute une série de situations, allant de délits qui relèvent de l’esclavage moderne, pour lesquels il n’est évidemment pas question d’alléger les sanctions, à des requalifications de relations avec des sous-traitants en contrat de travail, qui, avouez-le, sont d’autant moins graves que le fautif est parfois de bonne foi.

Aujourd’hui, les agents qui constatent de tels manquements n’ont d’autre choix qu’appliquer la sanction maximale, qui n’est pas toujours adaptée, ou ne rien faire. Il faut l’avouer, ce n’est pas très satisfaisant.

C’est à ce type de situation concrète que l’article 17 prévoit de remédier.

Mme la présidente. Quel est l’avis du Gouvernement ?

M. Gérald Darmanin, ministre de laction et des comptes publics. Je suis évidemment en accord avec M. le rapporteur général et partage son argumentation.

Mesdames les sénatrices, le débat n’est pas entre ceux qui lutteraient contre la fraude et ceux qui ne le feraient pas. C’est bien la situation actuelle qui ne va pas.

La Cour des comptes pointe, dans son rapport, un manque dans les caisses des comptes sociaux évalué entre 3 et 6 milliards d’euros. C’est une somme très importante, et comme le rapporteur général l’a très bien dit, notre objectif est de mieux sanctionner.

Aujourd’hui, les agents chargés de sanctionner des erreurs ou des fraudes qui n’ont pas de caractère massif n’ont souvent d’autre choix que d’appliquer une sanction disproportionnée, qui tombe parce qu’elle est contestée, ou de ne pas sanctionner du tout.

Or la proportionnalité des peines, si vous me permettez cette expression tirée du domaine pénal, ou plutôt la proportionnalité des sanctions, est au fondement même de notre droit. On ne peut pas comparer l’omission de quelques heures travaillées par un ou deux salariés à des cas de fraude massive qui s’apparentent, comme le rapporteur général l’a très bien dit, à de l’esclavage moderne.

Que se passe-t-il actuellement ? En cas de fraude, la sanction peut aller jusqu’au remboursement de l’intégralité des exonérations prévues par la loi jusqu’à cinq ans en arrière. Aucune demi-mesure n’est prévue.

Le Gouvernement propose donc, d’une part, de renforcer la lutte contre les cas de fraude – certaines dispositions du présent PLFSS prévoient ainsi que le procès-verbal soit transmis directement au juge, afin d’attaquer plus rapidement et de faire condamner plus fortement les véritables fraudeurs, qui donnent des coups de poignard au pacte républicain et qui privent les personnes de la garantie essentielle que constitue la protection sociale –, et, d’autre part, conformément au principe de proportionnalité des sanctions et au droit à l’erreur, de moduler les sanctions.

L’article 17 me semble donc de bon sens. Il permettra non seulement d’être à l’écoute des entreprises en cas d’erreur ou d’oubli avant de prendre des sanctions proportionnées – il ne s’agit en aucun cas de passer l’éponge sur les oublis, qui doivent être sanctionnés conformément au droit -, mais aussi de lutter plus fortement contre les fraudeurs.

Il ne paraît donc pas souhaitable de le supprimer.

L’avis est défavorable.

Mme la présidente. La parole est à Mme Sophie Taillé-Polian, pour explication de vote.

Mme Sophie Taillé-Polian. Si le Gouvernement souhaitait véritablement lutter contre la fraude, notamment contre le travail dissimulé, il faudrait qu’il augmente les effectifs de l’inspection du travail.

Cela permettrait également aux inspecteurs du travail, plus nombreux, de s’investir davantage dans leur rôle de conseil et d’accompagnement, et d’éviter ces situations, malencontreusement fautives, où l’on demande à un salarié de devenir auto-entrepreneur…

Nous voyons bien, et ce n’est pas la première fois que vous le démontrez, que vous n’allez pas dans le sens de la protection des salariés.

Mme la présidente. La parole est à M. le ministre.

M. Gérald Darmanin, ministre. Nous avons des philosophies différentes, madame la sénatrice. Votre réponse, c’est plus de contrôle, plus d’inspecteurs du travail.

Mme Sophie Taillé-Polian. Plus d’accompagnement, monsieur le ministre !

M. Gérald Darmanin, ministre. À ce compte, il y aura de moins en moins d’entreprises !

Le problème, avec votre politique, c’est qu’au bout d’un moment il n’y aura plus d’argent à distribuer – l’argent des autres. Il faut tout de même permettre aux entreprises de faire face à leurs obligations tout en protégeant les travailleurs vis-à-vis des vrais fraudeurs.

Permettez-moi de rappeler que le système fonctionne très bien, et cela quasiment depuis sa création, sous tous les gouvernements. Le taux de recouvrement des cotisations sociales est quasiment de 99 %. Le montant des fraudes potentielles est certes estimé par l’ACOSS entre 3 et 6 milliards d’euros, et il faut les combattre, mais les recettes s’élèvent tout de même à 500 milliards d’euros. Restons raisonnables, même l’impôt sur le revenu n’a pas un tel taux de recouvrement !

Oui, il y a encore des esclavagistes modernes, oui, il y a encore des gens qui fraudent, et il faut les condamner, y compris pénalement, mais on ne va pas rajouter des inspecteurs du travail, des contrôles et des sanctions parce que, par nature, vous êtes animée d’une véritable défiance vis-à-vis du monde économique !

Indépendamment de la défense du présent amendement, nous n’avons pas la même philosophie.

Mme la présidente. La parole est à M. Olivier Henno, pour explication de vote.

M. Olivier Henno. Permettez-moi un simple commentaire.

C’est une évidence qu’il faut pouvoir graduer les sanctions. À défaut d’une telle gradation, on renonce bien souvent à appliquer les sanctions. Or il me semble que c’est exactement ce qui se passe.

Le présent article étant de bon sens, je suivrai la logique du Gouvernement et l’avis du rapporteur général.

Mme la présidente. Je mets aux voix les amendements identiques nos 380 rectifié et 508.

(Les amendements ne sont pas adoptés.)

Mme la présidente. Je mets aux voix l’article 17.

(Larticle 17 est adopté.)

Article 17
Dossier législatif : projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2019
Article additionnel après l'article 17 - Amendement n° 509

Articles additionnels après l’article 17

Mme la présidente. L’amendement n° 201, présenté par Mme Vullien, est ainsi libellé :

Après l’article 17

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I. – Le 2° du III de l’article L. 136-1-1 du code de la sécurité sociale est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« …) La gratuité ou les avantages tarifaires accordés à leurs salariés par les opérateurs de transports publics urbains, en application d’une convention collective nationale, sur les réseaux qu’ils exploitent. »

II. – La perte de recettes résultant pour les organismes de sécurité sociale du I est compensée, à due concurrence, par la création d’une taxe additionnelle aux droits prévus aux articles 575 et 575 A du code général des impôts.

La parole est à Mme Michèle Vullien.

Mme Michèle Vullien. La convention collective nationale des réseaux de transports publics urbains de voyageurs prévoit, dans son article 24, la remise d’une carte personnelle de service aux salariés des opérateurs publics ou privés exploitant des réseaux de transports urbains qui permet à ces employés de circuler librement sur leurs propres réseaux.

Certaines URSSAF, les unions de recouvrement des cotisations de sécurité sociale et d’allocations familiales, contredisant leurs positions historiques, sont tentées, depuis quelques années, de requalifier cette disposition en avantage en nature. Or la carte de service constitue une disposition conventionnelle concernant un outil professionnel.

Le présent amendement de clarification vise à mettre fin à une insécurité et à une instabilité juridiques liées à des interprétations diverses et contradictoires de décisions judiciaires.

C’est dans cette logique qu’il convient de modifier l’article L. 136-1-1 du code de la sécurité sociale.

Mme la présidente. Quel est l’avis de la commission ?

M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général de la commission des affaires sociales. L’amendement vise à exclure de l’assiette de la CSG la gratuité et les avantages tarifaires accordés à leurs salariés par des opérateurs de transports urbains. Il nous paraît répondre à certains contentieux en cours entre les opérateurs de transports publics et les URSSAF.

S’il lui semble fondé, la commission souhaite connaître l’avis du Gouvernement à son sujet.

Mme la présidente. Quel est l’avis du Gouvernement ?

M. Gérald Darmanin, ministre. Monsieur le rapporteur général, le Gouvernement n’est pas favorable à cet amendement.

Son dispositif fait écho à la discussion sur les chèques cadeaux que nous avons pu avoir en début de semaine. Madame la sénatrice, il faut peut-être ouvrir une discussion globale sur cette question.

Comme vous l’avez expliqué, il existe des circulaires, des arrêtés, notamment de la direction de la sécurité sociale, et il y a des contentieux, parce que le régime qui couvre les actions de ces sociétés n’est pas clair.

Pour ma part, ce qui m’embête, si vous me permettez l’expression, ce sont les avantages dont jouissent les salariés des entreprises de transports publics urbains par rapport aux autres salariés. Pourquoi ferions-nous une exception à leur profit ? Le débat est intéressant, mais ne me paraît pas de nature à être tranché par le biais d’un amendement au présent projet de loi de financement de la sécurité sociale.

Oui, manifestement un certain nombre d’actions et de contentieux sont en cours, comme il y en a, monsieur le rapporteur général, pour les chèques-vacances.

Mme Michèle Vullien. Cela n’a rien à voir ! C’est un outil de travail.

M. Gérald Darmanin, ministre. Si, madame la sénatrice ! La question est celle du régime social appliqué à ce que fait la société.

Si je comprends bien, vous proposez de supprimer le plafond d’exonération de cotisations et contributions sociales applicables aux avantages tarifaires accordés par les opérateurs de transports publics urbains à leurs salariés.

La question n’est pas de supprimer l’accord conclu entre les salariés et l’entreprise de transports publics urbains. Elle est de savoir si l’on doit supprimer les cotisations et contributions sociales liées à cet accord. C’est assez différent ! L’entreprise pourra toujours accorder un certain nombre d’avantages.

En revanche, les comptes sociaux doivent-ils exonérer les entreprises de transports publics urbains du versement des cotisations en lien avec l’accord qu’elles ont conclu avec les salariés ? Et au nom de quoi les sociétés de transports publics urbains pourraient-elles accorder un tel bénéfice à leurs salariés ? Cela créerait une inégalité assez évidente avec les salariés qui ne connaissent pas le bonheur ou la contrainte d’être employés par ces entreprises. D’ailleurs, je ne pense pas qu’un tel dispositif s’inscrive dans la philosophie qui nous guide depuis le début du quinquennat.

L’avis du Gouvernement est donc défavorable.

Cela étant, je veux bien ouvrir le débat sur les avantages que les sociétés offrent à leurs salariés et sur le régime social qui leur est applicable pour éviter les contentieux.

M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Il faut clarifier cela !

M. Gérald Darmanin, ministre. C’est une question intéressante, que nous avons déjà évoquée, mais je ne pense pas qu’il faille, aujourd’hui, décider d’une exception pour les sociétés et les salariés visés par l’amendement, car cela entraînerait une rupture d’égalité manifeste.

Mme la présidente. La parole est à M. le rapporteur général.

M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Pour ma part, je considère que l’avis du Gouvernement est fondé, même si je comprends l’interrogation de Mme Vullien. Il y aurait, sinon, beaucoup de cas analogues d’avantages en nature à soulever.

Par conséquent, la commission suit le Gouvernement, et émet un avis défavorable sur le présent amendement.

Mme la présidente. La parole est à M. Charles Revet, pour explication de vote.

M. Charles Revet. Je veux évoquer un cas précis.

Il se trouve que j’habite la Seine-Maritime et que je prends souvent le premier train qui va du Havre à Paris. J’y rencontre des mécaniciens qui se rendent à la capitale pour assurer leur service.

Ces salariés sont-ils susceptibles de se voir appliquer un tel dispositif ?

M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Ils ne paient pas !

Mme la présidente. La parole est à Mme Michèle Vullien, pour explication de vote.

Mme Michèle Vullien. Permettez-moi, monsieur le ministre, de ne pas être du tout d’accord avec votre argumentaire.

Lorsque les salariés des entreprises de transports publics vont et viennent sur le réseau pour réaliser des contrôles, notamment, ils ne font qu’utiliser leur outil de travail !

À vous écouter, il faudrait requalifier le contrat du salarié d’une usine parce qu’il se sert d’une machine qui coûte plusieurs millions !

M. Gérald Darmanin, ministre. Non !

Mme Michèle Vullien. La comparaison avec les chèques-vacances ou d’autres avantages n’est pas raisonnable.

D’ailleurs, les URSSAF ne réagissent pas toutes de la même manière face à la difficulté que mon amendement tend à régler.

Je pense que, en changeant de politique, on cherche surtout à récolter trois sous !

Mme la présidente. La parole est à M. le ministre.

M. Gérald Darmanin, ministre. Monsieur Revet, vous avez une vision concrète et politique des choses, mais, sans vouloir être trop technique, il me semble qu’il m’appartient d’éclairer le Sénat sur ce point.

En l’occurrence, l’amendement vise à exonérer de charges patronales les billets des salariés des sociétés de transports urbains, la RATP, par exemple. La RATP n’aurait pas de charges à payer pour la gratuité des transports qu’elle offre à ses collaborateurs, que ces derniers utilisent ces billets dans leur vie privée ou dans leur vie professionnelle.

La question que nous devons nous poser est la suivante : doit-on exonérer de charges patronales ces avantages ? Il m’avait semblé, mesdames, messieurs les sénateurs, que vous cherchiez plutôt, collectivement, à combattre ces derniers, y compris s’agissant de la SNCF.

Pour revenir sur l’exemple très précis de M. le sénateur, dans le cas de la SNCF, les billets de train sont en partie gratuits et les charges sociales sont prises en charge par la SNCF elle-même.

Au reste, si tous les salariés de France bénéficient de la participation de leur employeur à leurs frais de transports, ceux qui ne travaillent pas dans une société de transports – SNCF, RATP ou autre – doivent régler une partie de ces frais.

M. Gérald Darmanin, ministre. Certes, mais pourquoi prévoir par la loi l’exonération de charges patronales pour les salariés des entreprises de transports publics ? Ce serait, à mon sens, une rupture d’égalité.

En revanche, je ne conteste pas que les sociétés puissent conclure des accords. Elles pourront continuer à le faire. La question est de savoir si l’on exonère la RATP, par exemple, de cotisations.

Il ne me semble pas que ce soit nécessaire de le faire, raison pour laquelle j’émets, je le répète, un avis défavorable sur cet amendement.

Mme la présidente. Je mets aux voix l’amendement n° 201.

(Lamendement nest pas adopté.)

Article additionnel après l’article 17 - Amendement n° 201
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Article 18

Mme la présidente. L’amendement n° 509, présenté par Mmes Cohen, Apourceau-Poly, Lienemann et les membres du groupe communiste républicain citoyen et écologiste, est ainsi libellé :

Après l’article 17

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Dans un délai de six mois à compter de la publication de la présente loi, le Gouvernement remet au Parlement un rapport sur la fraude patronale aux cotisations sociales.

La parole est à M. Éric Bocquet.

M. Éric Bocquet. Cet amendement vise à demander un rapport au Gouvernement.

Nous savons l’enthousiasme délirant que les demandes de ce genre suscitent, en général, dans cet hémicycle (Sourires.), mais, en l’occurrence, cet amendement nous semble justifié, compte tenu de l’enjeu en matière de fraude sociale : le rapport que nous sollicitons pourrait permettre de récupérer des moyens considérables pour les comptes sociaux, dont l’équilibre nous préoccupe tous.

Apparemment, tout le monde s’accorde sur la réalité de cette fraude. Mais, si j’entends bien que le recouvrement est quasi total, des milliards d’euros continuent de se balader ici et là.

Selon le rapport publié en 2017 par l’Agence centrale des organismes de sécurité sociale, l’ACOSS, 540 millions d’euros de redressement et 330 millions d’euros de pénalités ont été prononcés l’an dernier. Autrement dit, nous ne sommes pas très loin du milliard d’euros, chiffre en augmentation, mais encore très éloigné des 25 milliards d’euros que représenterait le total de la fraude aux cotisations sociales, selon l’estimation figurant dans le rapport de la Cour des comptes publié en février dernier.

Il s’agit donc bien de renforcer les moyens de la lutte contre cette fraude, alors que la convention d’objectifs et de gestion passée entre l’ACOSS et l’État pour la période 2018-2022 prévoit une réduction de 880 équivalents temps plein, obtenue notamment via la dématérialisation des services.

Rappelons tout de même que la fraude sociale concerne non seulement certaines entreprises, mais aussi l’État, qui a été sommé par la Cour des comptes, à l’occasion de la sortie de son rapport en février dernier, de régulariser les 500 millions d’euros dus au titre de l’emploi de collaborateurs occasionnels du service public.

Nous proposons donc qu’une évaluation soit réalisée par le Gouvernement, afin de cerner les contours exacts de la fraude aux cotisations sociales et, bien sûr, de formuler des recommandations et de dégager les moyens pour mettre fin à ces excès.

Mme la présidente. Quel est l’avis de la commission ?

M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Cet amendement tend à la remise d’un rapport sur la fraude patronale. Vous le savez, nous ne sommes pas favorables aux rapports en général.

Cela dit, le rapport demandé a pour objet de lutter contre la fraude. La commission souscrit évidemment à cet objectif. Dès lors, je sollicite l’avis du Gouvernement sur cet amendement.

Mme la présidente. Quel est l’avis du Gouvernement ?

M. Gérald Darmanin, ministre. Monsieur le sénateur, comme vous le savez, nous partageons votre volonté de lutter contre la fraude fiscale et sociale.

Vous avez raison, si les montants sont peu importants en proportion, ils sont importants en volume. Il s’agit aussi d’un symbole. Le Gouvernement n’a rien à cacher sur ce point.

Si j’ai toujours considéré que l’évaluation était du ressort du Parlement, quitte à ce que le Gouvernement mette à sa disposition les informations dont il dispose, je ne voudrais pas que cette position soit interprétée comme une volonté de ne pas lutter contre la fraude sociale de la même manière que contre la fraude fiscale.

Par conséquent, le Gouvernement émet un avis favorable sur cet amendement.

Mme la présidente. La parole est à M. le rapporteur général.

M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Je ne m’opposerai pas à un rapport que M. le ministre consent à produire !

Cependant, on me signale que l’ACOSS réalise déjà un rapport sur le sujet. Nous aurons donc deux rapports, à moins que le Gouvernement ne fasse que copier celui de l’ACOSS.

Dans ces conditions, je m’en remets à la sagesse du Gouvernement.

Mme la présidente. Je mets aux voix l’amendement n° 509.

(Lamendement est adopté.)

Mme la présidente. En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi, après l’article 17.

Article additionnel après l'article 17 - Amendement n° 509
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Article 19

Article 18

I. – Le code de la sécurité sociale est ainsi modifié :

1° Le deuxième alinéa de l’article L. 114-6 est complété par une phrase ainsi rédigée : « Pour l’établissement des comptes combinés, le directeur comptable et financier de l’organisme national identifie et enregistre celles des écritures d’inventaire comptables, afférentes aux opérations des organismes de base et établies à partir d’estimations, ayant vocation à être retracées dans les comptes de l’organisme national. » ;

2° Le chapitre IV ter du titre Ier du livre Ier est ainsi modifié :

a) L’intitulé est ainsi rédigé : « Dispositifs de contrôle et relatifs à la lutte contre la fraude » ;

b) Au début, est ajoutée une section 1 ainsi rédigée :

« Section 1

« Contrôle interne

« Art. L. 114-8-1. – Le directeur et le directeur comptable et financier d’un organisme de sécurité sociale conçoivent et mettent en place conjointement un plan de contrôle interne dont l’objet est d’assurer la maîtrise des risques de toute nature, notamment financiers, inhérents aux missions confiées à cet organisme. Ils élaborent et mettent en œuvre les plans d’action permettant de remédier aux déficiences constatées et d’améliorer l’efficience de la gestion des missions de leurs organismes. » ;

c) Est ajoutée une section 2 intitulée : « Contrôles et lutte contre la fraude » qui comprend les articles L. 114-9 à L. 114-22-1 ;

3° L’intitulé du chapitre II du titre II du livre Ier est ainsi rédigé : « Directeur et directeur comptable et financier » ;

4° Après le premier alinéa de l’article L. 122-2, sont insérés deux alinéas ainsi rédigés :

« Le directeur comptable et financier veille à la cohérence des données issues de la comptabilité et des données d’exécution des budgets de gestion et de leur analyse au regard des objectifs votés par le Parlement en loi de financement de la sécurité sociale.

« Le directeur comptable et financier établit, sur la base des résultats des opérations de contrôle interne, la synthèse des risques financiers majeurs auxquels l’organisme est exposé et des conditions dans lesquelles ces risques sont maîtrisés. » ;

5° L’intitulé de la section 2 du chapitre III du même titre II est ainsi rédigé : « Agents de direction et directeurs comptables et financiers » ;

6° La seconde phrase du 1° des articles L. 221-1, L. 222-1 et L. 223-1 est ainsi modifiée :

a) Le mot : « consolidés » est remplacé par le mot : « combinés » ;

b) Après le mot : « règlement », sont insérés les mots : « et la comptabilisation » ;

7° Au 3° de l’article L. 225-1-1, après le mot : « loi », sont insérés les mots : « ou, pour les régimes obligatoires de sécurité sociale, par décret » ;

8° L’article L. 225-1-4 est ainsi modifié :

a) Le premier alinéa est complété par les mots : « consentir, contre rémunération » ;

b) Au 1°, les mots : « Consentir, contre rémunération, » sont supprimés ;

c) Au 2°, au début, les mots : « À titre exceptionnel et contre rémunération, consentir » et, à la fin, les mots : «, dans la limite du montant prévisionnel des flux financiers de l’année en cours entre l’agence et le régime, l’organisme ou le fonds concerné » sont supprimés ;

d) Après le même 2°, il est inséré un 3° ainsi rédigé :

« 3° Sans préjudice de l’exercice par l’agence des missions prévues aux 1° et 2°, des avances d’une durée inférieure à un mois aux organismes, dont la liste est fixée par arrêté des ministres chargés de la sécurité sociale et du budget, dont elle centralise des recettes ou pour le compte desquels elle assure le recouvrement de tout ou partie des cotisations et contributions. » ;

e) À la première phrase du dernier alinéa, les références : « aux 1° et 2° » sont remplacées par la référence : « au présent article » ;

9° À la première phrase du deuxième alinéa de l’article L. 114-6, au troisième alinéa, deux fois, ainsi qu’aux quatrième et avant-dernier alinéas de l’article L. 122-2, aux deux dernières phrases du premier alinéa de l’article L. 122-3, à la première phrase, deux fois, et à la seconde phrase de l’article L. 122-9, à la première phrase de l’article L. 216-6, à la première phrase du deuxième alinéa des articles L. 217-3 et L. 217-3-1, à l’article L. 217-6, au neuvième alinéa de l’article L. 224-5-1 et à la fin du 2° de l’article L. 224-5-2, les mots : « l’agent comptable » sont remplacés par les mots : « le directeur comptable et financier » ;

9° bis Au début du premier alinéa et de la première phrase du deuxième alinéa de l’article L. 122-2, du second alinéa de l’article L. 281-2 ainsi que du III de l’article L. 641-3-1, les mots : « L’agent comptable » sont remplacés par les mots : « Le directeur comptable et financier » ;

9° ter À la première phrase du premier alinéa et, deux fois, du dernier alinéa de l’article L. 122-3, au second alinéa de l’article L. 122-7 et au premier alinéa de l’article L. 123-2, les mots : « de l’agent comptable » sont remplacés par les mots : « du directeur comptable et financier » ;

9° quater À la seconde phrase du premier alinéa de l’article L. 382-2, dans sa rédaction résultant de la loi n° 2017-1836 du 30 décembre 2017 de financement de la sécurité sociale pour 2018, les mots : « de l’agent comptable » sont remplacés par les mots : « du directeur comptable et financier » ;

9° quinquies À la seconde phrase du dernier alinéa de l’article L. 122-2, à la fin de la première phrase du dernier alinéa de l’article L. 122-3, au second alinéa de l’article L. 122-7, au premier alinéa des articles L. 123-1 et L. 123-3, au premier alinéa, aux première et seconde phrases du troisième alinéa et à l’avant-dernier alinéa de l’article L. 217-3, au premier alinéa de l’article L. 217-3-1, au troisième alinéa de l’article L. 217-5 et au second alinéa du I de l’article L. 641-7, les mots : « agents comptables » sont remplacés par les mots : « directeurs comptables et financiers » ;

10° À la fin du premier alinéa de l’article L. 122-1 et au second alinéa du I de l’article L. 641-7, les mots : « agent comptable » sont remplacés par les mots : « directeur comptable et financier » ;

10° bis À l’article L. 217-4, les mots : « d’agents comptables » sont remplacés par les mots : « de directeurs comptables et financiers » ;

11° À la fin du V de l’article L. 228-1, les mots : « agent comptable » sont remplacés par les mots : « de son directeur comptable et financier » ;

12° Au second alinéa de l’article L. 641-3, le mot : « comptable » est remplacé, deux fois, par les mots : « directeur comptable et financier ».

II. – L’ordonnance n° 96-1122 du 20 décembre 1996 relative à l’amélioration de la santé publique, à l’assurance maladie, maternité, invalidité et décès, au financement de la sécurité sociale à Mayotte et à la caisse de sécurité sociale de Mayotte est ainsi modifiée :

1° À la première phrase de l’article 25-1, les mots : « de l’agent comptable » sont remplacés par les mots : « du directeur comptable et financier » ;

2° Au VI de l’article 26, la référence : « et L. 114-6-1 » est remplacée par les références : « , L. 114-6-1 et L. 114-8-1 ».

III. – Au b du 4° du XVI de l’article 15 de la loi n° 2017-1836 du 30 décembre 2017 de financement de la sécurité sociale pour 2018, l’année : « 2020 » est remplacée par l’année : « 2019 ».

Mme la présidente. La parole est à Mme Cathy Apourceau-Poly, sur l’article.

Mme Cathy Apourceau-Poly. L’article 18 prévoit l’ensemble des transferts financiers entre les branches de la sécurité sociale et entre l’État et la sécurité sociale entraînés par les exonérations et diminutions de cotisations sociales.

Parmi les mesures prévues dans cet article, je retiens la modification de la destination de la taxe sur les salaires – actuellement destinée aux branches vieillesse, famille et maladie, elle ne bénéficierait plus qu’aux branches maladie et famille –, afin d’assurer la compensation de la suppression des exonérations de cotisations patronales du crédit d’impôt pour la compétitivité et l’emploi, le CICE.

L’article 18 prévoit également une affectation de 6,6 % du produit de la contribution additionnelle de solidarité pour l’autonomie, la CASA, au financement des établissements ou services sociaux et médico-sociaux accueillant des personnes handicapées et de 6,6 % de ce produit au financement des établissements accueillant des personnes âgées.

La part affectée à la section consacrée à la prestation d’allocation personnalisée d’autonomie passe de 70,5 % du produit de la CASA à 61,4 %, soit une baisse de 9,1 points, tandis que la part du produit de la CASA affectée aux concours versés aux départements pour les actions de prévention diminue de 4,1 points, pour s’établir à 23,9 %.

Pour 2018, l’Assemblée nationale a prolongé, à hauteur de 20 millions d’euros, la contribution de la CNSA, la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie, à l’action conduite par l’Agence nationale de l’habitat, l’ANAH, afin d’adapter les logements à la perte d’autonomie.

La loi relative à l’adaptation de la société au vieillissement prévoyait d’adapter 80 000 logements privés aux contraintes de l’âge et du handicap. Mais, entre 2015 et 2017, seuls 45 000 logements ont été adaptés, ce qui démontre la justesse des critiques que nous avons adressées au gouvernement d’alors sur le manque de moyens consacrés à la réalisation des objectifs prévus dans la loi.

Enfin, l’article 18 prévoit la revalorisation des petites retraites agricoles dans le plan 2014-2017. Cette disposition me permet de réitérer notre volonté d’une application de notre proposition de loi en faveur d’une retraite agricole minimale à 85 % du SMIC, afin de sortir les retraités agricoles de la précarité.

Mme la présidente. Je mets aux voix l’article 18.

(Larticle 18 est adopté.)

TITRE II

CONDITIONS GÉNÉRALES DE L’ÉQUILIBRE FINANCIER DE LA SÉCURITÉ SOCIALE

Article 18
Dossier législatif : projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2019
Article additionnel après l’article 19 - Amendement n° 568 rectifié

Article 19

I. – Le code de la sécurité sociale est ainsi modifié :

1° Le dernier alinéa de l’article L. 131-7 est complété par les mots : « , et à l’exonération prévue à l’article L. 241-17 » ;

2° L’article L. 131-8 est ainsi modifié :

a) Le 1° est ainsi modifié :

– à la fin du deuxième alinéa, le taux : « 38,48 % » est remplacé par le taux : « 46,34 % » ;

– au troisième alinéa, le taux : « 48,87 % » est remplacé par le taux : « 36,09 % » ;

– à la fin du dernier alinéa, le taux : « 12,65 % » est remplacé par le taux : « 6,79 % » ;

– il est ajouté un alinéa ainsi rédigé :

« – à l’Agence centrale des organismes de sécurité sociale, pour une fraction correspondant à 10,78 % ; »

b) Le 3° est ainsi rétabli :

« 3° Le produit des contributions mentionnées aux 1° et 3° du I et aux II et III de l’article L. 136-8 du présent code est versé :

« a) À la Caisse nationale des allocations familiales, pour la part correspondant à un taux de 0,95 % ;

« b) Aux régimes obligatoires d’assurance maladie, en proportion des contributions sur les revenus d’activité acquittées par les personnes affiliées à chaque régime pour la contribution sur les revenus d’activité ou, pour la contribution assise sur les autres revenus, à la Caisse nationale de l’assurance maladie ou, lorsqu’un régime n’est pas intégré financièrement au sens de l’article L. 134-4, à ce même régime, dans des conditions fixées par décret et pour la part correspondant à un taux de :

« – de 5,97 % pour la contribution mentionnée au 1° du I de l’article L. 136-8 ;

« – de 7,35 % pour la contribution mentionnée au 3° du même I ;

« – de 4,65 % pour les revenus mentionnés au 1° du II du même article L. 136-8 ;

« – de 5,03 % pour les revenus mentionnés au 2° du même II ;

« – de 2,25 % pour les revenus mentionnés au III du même article L. 136-8 ;

« c) À la Caisse d’amortissement de la dette sociale instituée par l’ordonnance n° 96-50 du 24 janvier 1996 relative au remboursement de la dette sociale, pour la part correspondant au taux de 0,60 %, à l’exception de la contribution mentionnée au 3° du I de l’article L. 136-8 du présent code, pour laquelle le taux est fixé à 0,30 % ;

« d) À l’organisme mentionné au premier alinéa de l’article L. 5427-1 du code du travail pour la contribution sur les revenus d’activité mentionnée au 1° du I de l’article L. 136-8 du présent code, pour la part correspondant à un taux de 1,45 % ;

« e) Au fonds mentionné à l’article L. 135-1 pour la contribution sur les revenus de remplacement mentionnée au 2° du II de l’article L. 136-8, pour la part correspondant à un taux de 1,72 % ;

« f) À la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie pour les contributions mentionnées au 1° du I de l’article L. 136-8, pour la part correspondant à un taux de 0,23 % ; »

c) Après le même 3°, sont insérés des 3° bis et 3° ter ainsi rédigés :

« 3° bis Le produit des contributions mentionnées au 2° du I de l’article L. 136-8 est versé :

« a) Au fonds mentionné à l’article L. 135-1, pour la part correspondant à un taux de 8,6 % ;

« b) À la Caisse d’amortissement de la dette sociale, pour la part correspondant à un taux de 0,60 % ;

« 3° ter Le produit de la contribution mentionnée au III de l’article L. 136-7-1 est ainsi réparti :

« a) À la branche mentionnée au 4° de l’article L. 200-2 pour 18 % ;

« b) À la branche mentionnée au 1° de l’article L. 200-2 pour 82 % ; »

d) Au 5°, les références : « L. 137-18 et L. 137-19 » sont remplacées par la référence : « et L. 137-18 » ;

3° L’article L. 135-3 est ainsi rédigé :

« Art. L. 135-3. – Les recettes du fonds sont constituées par une fraction du produit de la contribution sociale généralisée, dans les conditions prévues à l’article L. 131-8. » ;

4° Au deuxième alinéa du 2 de l’article L. 136-6-1, les mots : « , des prélèvements prévus à l’article 1600-0 S du code général des impôts et à l’article L. 245-14 du présent code et de la contribution additionnelle prévue à l’article L. 14-10-4 du code de l’action sociale et des familles » sont remplacés par les mots : « et du prélèvement prévu au 1° du I de l’article 235 ter du code général des impôts » ;

4° bis (nouveau) Après le I bis de l’article L. 136-6, il est inséré un I ter ainsi rédigé :

« I ter. – Par dérogation aux I et I bis, ne sont pas redevables de la contribution les personnes qui, par application des dispositions du règlement (CE) n° 883/2004 du Parlement européen et du Conseil du 29 avril 2004 sur la coordination des systèmes de sécurité sociale, relèvent en matière d’assurance maladie de la législation d’un autre État et qui au cours de l’année ne sont pas à la charge d’un régime obligatoire de sécurité sociale français.

« Pour l’application du premier alinéa du présent I ter aux gains mentionnés à l’article 150-0 B bis du code général des impôts et aux plus-values mentionnées au I de l’article 150-0 B ter du même code, la condition d’affiliation à un autre régime obligatoire de sécurité sociale s’apprécie à la date de réalisation de ces gains ou plus-values. » ;

4° ter (nouveau) Après le I bis de l’article L. 136-7, il est inséré un I ter ainsi rédigé :

« I ter. – Par dérogation aux I et I bis, ne sont pas redevables de la contribution les personnes qui, par application des dispositions du règlement (CE) n° 883/2004 du Parlement européen et du Conseil du 29 avril 2004 sur la coordination des systèmes de sécurité sociale, relèvent en matière d’assurance maladie de la législation d’un autre État et qui au cours de l’année ne sont pas à la charge d’un régime obligatoire de sécurité sociale français.

« L’établissement payeur mentionné au 1 du IV ne prélève pas la contribution assise sur les revenus de placement dès lors que les personnes titulaires de ces revenus justifient, selon des modalités définies par décret, des conditions définies au premier alinéa du présent I ter.

« En cas de prélèvement indu par l’établissement payeur, ce dernier peut restituer le trop-perçu à la personne concernée et régulariser l’opération sur sa déclaration ou la personne concernée peut solliciter auprès de l’administration fiscale la restitution de la contribution prélevée par l’établissement payeur.

« La contribution assise sur les plus-values mentionnées au 2° du I n’est pas due dès lors que les personnes titulaires de ces plus-values justifient, selon des modalités définies par décret, des conditions définies au premier alinéa du présent I ter. » ;

5° L’article L. 136-8 est ainsi modifié :

a) Au 2° du I, le taux : « 9,9 % » est remplacé par le taux : « 9,2 % » ;

b) Les IV, IV bis et V sont abrogés ;

c) Le 1 du VI est complété par la référence : « et à l’article L. 131-8 » ;

6° Au début du premier alinéa de l’article L. 138-21, les mots : « Les contributions et prélèvements sociaux définis aux articles L. 136-7 et L. 245-15 du présent code, au 2° de l’article L. 14-10-4 du code de l’action sociale et des familles pour son renvoi à l’article L. 245-15 du présent code, au 2° du I de l’article 1600-0 S » sont remplacés par les mots : « Les prélèvements définis à l’article L. 136-7 du présent code, à l’article 235 ter » ;

6° bis (nouveau) Au 9° du IV de l’article L. 241-2, la référence : « 4° du IV de l’article L. 136-8 » est remplacée par la référence : « b du 3° de l’article L. 131-8 » ;

6° ter (nouveau) Au 4° de l’article L. 241-6, les mots : « , L. 136-7-1, L. 245-14 et L. 245-15, dans les conditions fixées aux articles L. 136-8 et L. 245-16 » sont remplacés par les mots : « et L. 136-7-1, dans les conditions fixées à l’article L. 131-8 » ;

7° La section 5 du chapitre V du titre IV du livre II est abrogée.

II. – Le chapitre X du titre IV du livre Ier du code de l’action sociale et des familles est ainsi modifié :

1° L’article L. 14-10-4 est ainsi modifié :

a) Le 2° est abrogé ;

b) Le 3° est ainsi rédigé :

« 3° Une fraction du produit de la contribution sociale généralisée, dans les conditions fixées à l’article L. 131-8 du code de la sécurité sociale, et répartie entre les sections mentionnées à l’article L. 14-10-5 du présent code par arrêté conjoint des ministres chargés des personnes âgées, des personnes handicapées, de la sécurité sociale et du budget pris après avis du conseil mentionné à l’article L. 14-10-3 ; »

2° L’article L. 14-10-5 est ainsi modifié :

a) Le a du 1 du I est ainsi modifié :

– les mots : « des contributions visées aux 1° et 2° » sont remplacés par les mots : « de la contribution mentionnée au 1° » ;

– après la seconde occurrence de la référence : « L. 14-10-4 », sont insérés les mots : « , une fraction d’au moins 1,8 % du produit mentionné au 3° du même article L. 14-10-4 » ;

b) Le a du 2 du même I est ainsi modifié :

– les mots : « des contributions visées aux 1° et 2° » sont remplacés par les mots : « de la contribution mentionnée au 1° » ;

– après la seconde occurrence de la référence : « L. 14-10-4 », sont insérés les mots : « , une fraction d’au moins 7,1 % du produit mentionné au 3° du même article L. 14-10-4 » ;

b bis) (nouveau) Au dernier alinéa du même I, la référence : « 2° » est remplacée par la référence : « 3° » ;

c) Le a du 1° du II est ainsi modifié :

– les mots : « des contributions mentionnées aux 1° et 2° » sont remplacés par les mots : « de la contribution mentionnée au 1° » ;

– les mots : « comprise entre 74 % et 82 % » sont remplacés par les mots : « d’au moins 64,3 % » ;

d) Le a du III est ainsi modifié :

– les mots : « des contributions visées aux 1° et 2° » sont remplacés par les mots : « de la contribution mentionnée au 1° » ;

– sont ajoutés les mots : « et une fraction d’au moins 4,6 % du produit mentionné au 3° du même article L. 14-10-4. » ;

e) Au a du 1° du IV, les mots : « 4 % et 10 % » sont remplacés par les mots : « 3,3 % et 8,2 % » ;

f) Au b du même 1°, au début, les mots : « Une part de la fraction » sont remplacés par les mots : « Une part des fractions », la référence : « 2° » est remplacée par la référence : « 3° » et, à la fin, les mots : « de cette fraction » sont remplacés par les mots : « de ces fractions » ;

g) Il est ajouté un VIII ainsi rédigé :

« VIII. – Les sections mentionnées aux IV et V peuvent contribuer au financement du fonds prévu à l’article L. 1435-8 du code de la santé publique pour le soutien à des actions, des expérimentations, des dispositifs ou des structures qui participent à la prise en charge des personnes âgées et handicapées. » ;

3° (nouveau) Au deuxième alinéa du I de l’article L. 314-3, la référence : « 2° » est remplacée par la référence : « 3° ».

III. – Le livre Ier du code général des impôts est ainsi modifié :

1° La section VIII du chapitre III du titre Ier de la première partie est ainsi rétablie :

« Section VIII

« Prélèvements de solidarité sur les revenus du patrimoine et les produits de placement

« Art. 235 ter. – I. – Il est institué :

« 1° Un prélèvement de solidarité sur les revenus du patrimoine mentionnés à l’article L. 136-6 du code de la sécurité sociale ;

« 2° Un prélèvement de solidarité sur les produits de placement mentionnés à l’article L. 136-7 du même code.

« II. – Le prélèvement de solidarité mentionné au 1° du I du présent article est assis, contrôlé et recouvré selon les mêmes règles et sous les mêmes sûretés, privilèges et sanctions que la contribution mentionnée à l’article L. 136-6 du code de la sécurité sociale, sans qu’il soit fait application du I ter du même article L. 136-6.

« Le prélèvement de solidarité mentionné au 2° du I du présent article est assis, contrôlé et recouvré selon les mêmes règles et sous les mêmes sûretés, privilèges et sanctions que la contribution mentionnée à l’article L. 136-7 du code de la sécurité sociale, sans qu’il soit fait application du I ter du même article L. 136-7.

« III. – Le taux des prélèvements de solidarité mentionnés au I est fixé à 7,5 %. » ;

2° Les articles 1600-0 F bis et 1600-0 S sont abrogés.

IV. – Le titre III du livre VII du code rural et de la pêche maritime est ainsi modifié :

1° Au 5° de l’article L. 731-2, le taux : « 55,77 % » est remplacé par le taux : « 53,08 % » ;

2° L’article L. 732-58 est ainsi modifié :

a) Au troisième alinéa, le taux : « 4,18 % » est remplacé par le taux : « 6,87 % » ;

b) (Supprimé)

IV bis (nouveau). – L’ordonnance n° 96-50 du 24 janvier 1996 relative au remboursement de la dette sociale est ainsi modifiée :

1° Le premier alinéa du I de l’article 15 est ainsi modifié :

a) À la première phrase, les mots : « définis au I » sont remplacés par les mots : « désignés aux I et I bis » et, à la fin, les mots : « physiques fiscalement domiciliées en France au sens de l’article 4 B du code général des impôts » sont remplacés par les mots : « redevables de la contribution prévue au même article L. 136-6 » ;

b) La seconde phrase est supprimée ;

2° La première phrase du I de l’article 16 est complétée par les mots : « et de ceux perçus par les personnes mentionnées au I ter du même article L. 136-7 ».

V. – À la fin du F du II de l’article 28 de la loi n° 2017-1775 du 28 décembre 2017 de finances rectificative pour 2017, les mots : « des prélèvements prévus à l’article 1600-0 S du code général des impôts et à l’article L. 245-15 du code de la sécurité sociale, de la contribution additionnelle prévue à l’article L. 14-10-4 du code de l’action sociale et des familles et, le cas échéant, de la taxe mentionnée à l’article 1609 nonies G du code général des impôts » sont remplacés par les mots : « du prélèvement prévu au 2° du I l’article 235 ter du code général des impôts et, le cas échéant, de la taxe mentionnée à l’article 1609 nonies G du même code ».

VI. – Au deuxième alinéa du M du II de l’article 60 de la loi n° 2016-1917 du 29 décembre 2016 de finances pour 2017, les mots : « , des prélèvements prévus à l’article 1600-0 S du code général des impôts et à l’article L. 245-14 du code de la sécurité sociale et de la contribution additionnelle prévue à l’article L. 14-10-4 du code de l’action sociale et des familles » sont remplacés par les mots : « et du prélèvement prévu au 1° du I de l’article 235 ter du code général des impôts ».

VII. – Pour l’année 2019, la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie contribue à la réforme du financement des services qui apportent au domicile des personnes âgées en perte d’autonomie et des personnes handicapées une assistance dans les actes quotidiens de la vie dans la limite de 50 millions d’euros prélevés sur ses ressources et dans des conditions définies par voie réglementaire. La section mentionnée au IV de l’article L. 14-10-5 du code de l’action sociale et des familles retrace cette somme en charges.

VIII. – La part des contributions à la charge de l’employeur dues au titre des régimes de retraite complémentaire légalement obligatoires mentionnés à l’article L. 921-4 du code de la sécurité sociale, donnant lieu à la réduction prévue à l’article L. 241-13 du même code, fait l’objet d’une prise en charge par l’Agence centrale des organismes de sécurité sociale pour les montants correspondant au niveau de la réduction sur les cotisations recouvrées.

Les montants correspondant à cette prise en charge sont versés aux régimes mentionnés à l’article L. 921-4 dudit code après transmission par ces derniers des justificatifs nécessaires à leur établissement.

La branche mentionnée au 3° de l’article L. 200-2 du même code assure l’équilibre financier de l’agence au titre de cette mission.

IX. – En 2019, les contributions mentionnées au 1° de l’article L. 5422-9 du code du travail, donnant lieu à la réduction prévue à l’article L. 241-13 du code de la sécurité sociale, font l’objet d’une prise en charge par l’Agence centrale des organismes de sécurité sociale pour les montants correspondant au niveau de la réduction sur les cotisations recouvrées.

L’Agence centrale des organismes de sécurité sociale assure la notification et le versement des contributions encaissées à l’organisme mentionné au premier alinéa de l’article L. 5427-1 du code du travail, sans tenir compte de la part de la réduction imputée sur celles-ci.

La prise en charge de la part exonérée des cotisations recouvrées en application des abde et f du même article L. 5427-1 et par l’organisme mentionné à l’article L. 133-9 du code de la sécurité sociale est centralisée, sur la base des informations transmises par les organismes chargés du recouvrement de ces contributions, par l’Agence centrale des organismes de sécurité sociale, qui reverse les montants et notifie les produits correspondants à l’organisme mentionné au premier alinéa de l’article L. 5427-1 du code du travail.

Les branches mentionnées à l’article L. 200-2 du code de la sécurité sociale assurent l’équilibre financier de l’agence au titre de cette mission, selon une répartition fixée par arrêté des ministres chargés du budget et de la sécurité sociale en fonction des soldes prévisionnels des branches.

X. – Le III de l’article 9 de la loi n° 2017-1836 de financement de la sécurité sociale pour 2018 est abrogé.

XI. – Lorsque le plafond prévu au I de l’article 46 de la loi n° 2011-1977 du 28 décembre 2011 de finances pour 2012 mentionné au c de l’article 1001 du code général des impôts, dans sa rédaction résultant de la loi n° … du … de finances pour 2019, n’est pas atteint, l’affectation prévue au même c est complétée au titre des années 2019 à 2021, dans la limite de ce plafond, par un prélèvement sur la fraction définie au b du même article 1001.

XII. – Les dispositions des I à VI, VIII et IX du présent article s’appliquent :

1° Sous les réserves et dans les conditions définies aux 2° à 4°, aux faits générateurs intervenant à compter du 1er janvier 2019 ;

2° À compter de l’imposition des revenus de l’année 2018 pour les prélèvements assis sur les revenus mentionnés à l’article L. 136-6 du code de la sécurité sociale, sous réserve du II de l’article 34 de la loi n° 2016-1918 du 29 décembre 2016 de finances rectificative pour 2016 ;

3° À compter de l’imposition des revenus de l’année 2019 pour le prélèvement prévu à l’article L. 136-6-1 du code de la sécurité sociale ;

4° Aux produits acquis ou constatés à compter du 1er janvier 2019 pour les prélèvements assis sur les produits visés aux C et D du V de l’article 8 de la loi n° 2017-1836 de financement de la sécurité sociale pour 2018.

XIII. – Les plus-values mentionnées au I de l’article 150-0 B ter du code général des impôts résultant d’opérations d’apports réalisées à compter du 1er janvier 2019 sont soumises aux contributions mentionnées à l’article L. 136-6 du code de la sécurité sociale et à l’article 15 de l’ordonnance n° 96-50 du 24 janvier 1996 relative au remboursement de la dette sociale et au prélèvement prévu au 1° du I de l’article 235 ter du code général des impôts selon leur taux en vigueur l’année de réalisation de ces plus-values.

XIV. – À compter du 1er janvier 2020, l’article L. 131-8 code de la sécurité sociale est ainsi modifié :

1° Le 1° est ainsi modifié :

a) À la fin du deuxième alinéa, le taux : « 46,34 % » est remplacé par le taux : « 53,10 % » ;

b) À la fin du troisième alinéa, le taux : « 36,09 % » est remplacé par le taux : « 19,35 % » ;

c) À la fin de l’avant-dernier quatrième alinéa, le taux : « 6,79 % » est remplacé par le taux : « 16,77 % » ;

2° Le 3° est ainsi modifié :

a) Le b est ainsi modifié :

– au deuxième alinéa, le taux : « 5,97 % » est remplacé par le taux : « 5,86 % » ;

– au quatrième alinéa, le taux : « 4,65 % » est remplacé par le taux : « 4,54 % » ;

– à l’avant-dernier alinéa, le taux : « 5,03 % » est remplacé par le taux : « 4,87 % » ;

– au dernier alinéa, le taux : « 2,25 % » est remplacé par le taux : « 2,14 % » ;

b) Au c le taux : « 0,60 % » est remplacé par le taux : « 0,71 % » ;

c) Au e, le taux : « 1,72 % » est remplacé par le taux : « 1,77 % » ;

3° Le 3° bis est ainsi modifié :

a) À la fin du a, le taux : « 8,6 % » est remplacé par le taux : « 8,49 % » ;

b) À la fin du b, le taux : « 0,60 % » est remplacé par le taux : « 0,71 % ».

XV. – À compter du 1er janvier 2021, l’article L. 131-8 code de la sécurité sociale est ainsi modifié :

1° Le 1° est ainsi modifié :

a) À la fin du deuxième alinéa, le taux : « 53,10 % » est remplacé par le taux : « 52,53 % » ;

b) À la fin du troisième alinéa, le taux : « 19,35 % » est remplacé par le taux : « 12,18 % » ;

c) À la fin de l’avant-dernier alinéa, le taux : « 16,77 % » est remplacé par le taux : « 24,51 % » ;

2° Le 3° est ainsi modifié :

a) Le b est ainsi modifié :

– au deuxième alinéa, le taux : « 5,86 % » est remplacé par le taux : « 5,74 % » ;

– au quatrième alinéa, le taux : « 4,54 % » est remplacé par le taux : « 4,42 % » ;

– à l’avant-dernier alinéa, le taux : « 4,87 % » est remplacé par le taux : « 4,69 % » ;

– au dernier alinéa, le taux : « 2,14 % » est remplacé par le taux : « 2,02 % » ;

b) Au c le taux : « 0,71 % » est remplacé par le taux : « 0,83 % » ;

c) Au e, le taux : « 1,77 % » est remplacé par le taux : « 1,83 % » ;

3° Le 3° bis est ainsi modifié :

a) À la fin du a, le taux : « 8,49 % » est remplacé par le taux : « 8,37 % » ;

b) À la fin du b, le taux : « 0,71 % » est remplacé par le taux : « 0,83 % ».

XVI. – À compter du 1er janvier 2022, l’article L. 131-8 du code de la sécurité sociale est ainsi modifié :

1° Le 1° est ainsi modifié :

a) À la fin du deuxième alinéa, le taux : « 52,53 % » est remplacé par le taux : « 52,30 % » ;

b) À la fin du troisième alinéa, le taux : « 12,18 % » est remplacé par le taux : « 8,93 % » ;

c) À la fin de l’avant-dernier alinéa, le taux : « 24,51 % » est remplacé par le taux : « 27,99 % » ;

2° Le 3° est ainsi modifié :

a) Le b est ainsi modifié :

– au deuxième alinéa, le taux : « 5,74 % » est remplacé par le taux : « 5,64 % » ;

– au quatrième alinéa, le taux : « 4,42 % » est remplacé par le taux : « 4,32 % » ;

– à l’avant-dernier alinéa, le taux : « 4,69 % » est remplacé par le taux : « 4,54 % » ;

– au dernier alinéa, le taux : « 2,02 % » est remplacé par le taux : « 1,92 % » ;

b) Au c, le taux : « 0,83 % » est remplacé par le taux : « 0,93 % » ;

c) Au e, le taux : « 1,83 % » est remplacé par le taux : « 1,88 % » ;

3° Le 3° bis est ainsi modifié :

a) À la fin du a, le taux : « 8,37 % » est remplacé par le taux : « 8,27 % » ;

b) À la fin du b, le taux : « 0,83 % » est remplacé par le taux : « 0,93 % ».

XVII (nouveau). – A. – Les articles L. 136-6 et L. 136-7 du code de la sécurité sociale, dans leur rédaction résultant de la présente loi, s’appliquent à compter de l’imposition des revenus de l’année 2018 en tant qu’ils concernent la contribution mentionnée à l’article L. 136-6 du même code, sous réserve du B du présent XVII, et aux faits générateurs d’imposition intervenant à compter du 1er janvier 2019 en tant qu’ils concernent la contribution mentionnée à l’article L. 136-7 dudit code.

B. – Les articles L. 136-6 et L. 136-7 du code de la sécurité sociale, dans leur rédaction résultant de la présente loi, s’appliquent aux gains et plus-values placés en report d’imposition à compter du 1er janvier 2018.

Par dérogation à l’article L. 131-7 du code de la sécurité sociale, les exonérations prévues au I ter des articles L. 136-6 et L. 136-7 du même code ne donnent pas lieu à compensation à la sécurité sociale.

Mme la présidente. La parole est à M. Bernard Jomier, sur l’article.

M. Bernard Jomier. Nous sommes tous satisfaits de l’évolution du déficit de l’assurance maladie : de 900 millions d’euros en 2018, il devrait s’établir à 500 millions d’euros en 2019, avec une perspective de retour à l’équilibre, à partir de 2020, puis d’excédent.

Cette embellie cache toutefois des fragilités sérieuses.

Premièrement, les perspectives de retour à l’équilibre sont en fait très corrélées à la conjoncture et, si l’activité économique se révélait, dans les années à venir, moins favorable que prévu, le risque qu’une dette sociale ne se reconstitue serait important.

Deuxièmement, si la situation s’améliore, c’est en réalité au prix de contraintes importantes qui pèsent sur les hôpitaux, dont le déficit s’est dramatiquement creusé – il s’élevait à 900 millions d’euros l’année dernière et atteindra probablement entre 1,3 milliard et 1,5 milliard d’euros cette année.

D’ailleurs, l’Académie de médecine, dans un avis exprimé à la fin du mois d’octobre, qualifie la hausse de l’ONDAM, l’objectif national de dépenses d’assurance maladie, de « faux-semblant » et dénonce un jeu de vases communicants qui ne fait que transférer du déficit de la sécurité sociale vers des hôpitaux déjà en grande tension.

Par ailleurs, la fragilité de la situation financière de l’assurance maladie et la soutenabilité sur le long terme de notre système de santé sont de plus en plus préoccupantes, au regard de la transition épidémiologique, qui conjugue un accroissement des maladies chroniques avec le vieillissement de la population.

Je veux attirer l’attention sur le fait que nous ne répondrons pas à l’enjeu tendanciel de la hausse des dépenses sans réformes structurelles. Deux d’entre elles sont particulièrement absentes du présent projet de loi de financement de la sécurité sociale.

La première est la prévention et l’éducation à la santé. L’année dernière, le PLFSS comprenait des mesures sur la vaccination, la hausse de la fiscalité sur le tabac, ou encore le dépistage, mesures que nous avons toutes soutenues. En revanche, le PLFSS pour 2019 en est dépourvu. Et nous sommes toujours dans l’attente de mesures fortes sur les enjeux de santé environnementale, dont nous savons l’importance qu’ils sont en train de prendre.

La seconde réforme, celle du système de soins en faveur d’une prise en charge plus adaptée à la transition épidémiologique, de la réorganisation de l’hôpital, d’un renforcement des complémentarités entre médecine hospitalière et médecine de ville et d’une réflexion sur les parcours, qui figurait parmi les engagements que le Président de la République a affirmés au mois de septembre dernier et que nous approuvons, ne peut se passer d’investissements dédiés. Or le présent PLFSS en est très clairement dépourvu.

Monsieur le ministre, comment afficher un retour au vert des comptes de la sécurité sociale et transférer les excédents vers le budget de l’État quand l’hôpital va aussi mal et quand les réformes nécessaires pour transformer nos systèmes de santé exigent des investissements qui ne sont pas au rendez-vous ? (Applaudissements sur les travées du groupe socialiste et républicain.)

Mme la présidente. La parole est à M. Yves Daudigny, sur l’article.

M. Yves Daudigny. Au-delà des mouvements financiers, l’article 19 pose deux questions. Quelle protection sociale pour le XXIe siècle ? Quel nouveau paradigme pour la sécurité sociale ?

Quatre décisions concourent, à mon sens, à une perte d’autonomie financière et décisionnelle de la sécurité sociale : la désindexation, la non-compensation des pertes de recettes, le remplacement de cotisations sociales par la CSG et la nouvelle trajectoire tracée pour les années 2020 à 2022.

Il est vrai que cette autonomie n’est aujourd’hui que relative : si nous recevons bien le président de la CNAV ou celui de la CAF, lorsque nous auditionnons la CNAM, c’est le directeur général qui est notre interlocuteur.

Par ailleurs, l’ONDAM fixe un cadre financier et la négociation conventionnelle entre la CNAM et les organisations professionnelles établit les règles de fonctionnement de la médecine de ville, mais les dispositions prévues pour 2019 me semblent aller beaucoup plus loin. Elles dessinent une double évolution : une interpénétration financière quasi totale, avec une fongibilité entre les comptes de l’État et ceux de la sécurité sociale, et une transformation de la sécurité sociale en une sorte de service public national de protection sociale comme, par exemple, l’éducation nationale ou la défense – je caricature exprès pour bien me faire comprendre –, qui serait régi par les décisions annuelles du budget de l’État, le budget de la sécurité sociale devenant, comme les autres budgets, une variable d’ajustement.

Vous le savez tous, mes chers collègues, la sécurité sociale, c’est une histoire et une autre ambition. C’est la volonté d’apporter une réponse de qualité aux accidents de la vie, dont le plus menaçant est, certainement, la maladie. C’est la volonté de construire cette réponse sur des critères qui ne sont pas seulement financiers, tels que l’efficacité, l’attente des patients, ou encore les progrès scientifiques.

La sécurité sociale n’a pas seulement pour objet de répondre aux besoins des plus démunis. Nous sommes en phase avec Mme la ministre des solidarités et de la santé, qui insiste régulièrement sur l’évolution des minima sociaux, mais la sécurité sociale a une ambition beaucoup plus vaste. Elle est aujourd’hui le ciment de notre cohésion sociale, et l’avenir de notre démocratie serait en grand danger s’il y était porté atteinte.

Mme la présidente. La parole est à M. Jean-Noël Cardoux, sur l’article.

M. Jean-Noël Cardoux. En complément des propos que vient de tenir Yves Daudigny, je veux citer certains chiffres : en 2019, les recettes de la sécurité sociale seront assurées à hauteur de 52 % par des cotisations et de 45 % par des recettes fiscales, en particulier la CSG.

Le régime assurantiel, qui implique que l’on ait cotisé pour bénéficier de prestations, se dirige donc à grande vitesse vers un régime universel, dans lequel les recettes de la sécurité sociale seront assurées par des dispositions fiscales. C’est un glissement insidieux auquel nous assistons.

J’en prends pour preuve deux éléments ponctuels – on pourrait en citer d’autres : la volonté du Gouvernement de ne pas baisser les cotisations de l’assurance accidents du travail-maladies professionnelles, alors que les efforts de prévention sensibles ont fait diminuer les prestations, et la réforme en cours de l’assurance chômage. Pour ce qui concerne cette dernière, il a été clairement affiché que ce serait quasiment la fin du paritarisme et que les recettes de l’assurance chômage seraient assurées par la fiscalité. Voilà où nous en sommes.

Jusqu’à présent, les parlementaires pouvaient déceler cette évolution insidieuse dans les positions du Gouvernement, mais elle n’était pas clairement assumée.

Or, avant-hier, nous vous avons entendu dire ici même, monsieur le ministre, que le modèle de 1945 et le principe de base de la sécurité sociale, à savoir la cotisation en fonction des ressources et la perception de prestations en fonction des besoins, étaient totalement dépassés. Surtout, vous avez déclaré que nous allions passer d’un régime assurantiel à un régime universel. Telle est la feuille de route que vous nous adressez désormais et que vous assumez pleinement.

J’estime que, compte tenu de cette évolution, qui devient désormais à peu près claire, nous ne pouvons pas nous contenter de débats fragmentaires à l’occasion de l’examen de tel ou tel texte de loi. Il faut que ce changement de modèle de société, qui, me semble-t-il, conduira à une irresponsabilité accrue de nos citoyens, soit débattu par le Parlement et fasse l’objet d’une réflexion dans le cadre de la réforme constitutionnelle. (M. Michel Savin applaudit.)

Mme la présidente. La parole est à M. René-Paul Savary, sur l’article.

M. René-Paul Savary. Effectivement, nous assistons à une évolution de notre modèle social.

Celui-ci doit évidemment être transformé et adapté au XXIe siècle. Il n’empêche qu’il faut peut-être en conserver certains fondamentaux et certaines bases.

L’évolution est insidieuse ; elle a commencé voilà déjà un certain nombre d’années. Je rappelle que l’accord national interprofessionnel, l’ANI, la création des réseaux de soins ou même le CICE ont contribué à la transformation de notre modèle, en faisant reposer le financement sur l’impôt plus que sur les cotisations.

L’évolution du financement pose le problème de la solidarité en France. Or, monsieur le ministre, vous n’envoyez pas un bon signe aujourd’hui en remettant en cause l’examen différencié entre le PLFSS et le PLF et en annonçant, pour demain, un schéma tout à fait nouveau, dont découlerait, pour l’examen des dépenses sociales, sanitaires et médico-sociales, une vision beaucoup plus tournée vers les recettes, avec une mainmise de Bercy bien plus que du ministère des solidarités et de la santé !

Certes, notre modèle social mérite d’être changé – nous ne l’avons jamais nié. Cependant, les dispositions qui vont être prises montrent que cette évolution est inéluctable.

La réforme systémique des retraites en est un exemple : le système actuel, dans lequel les cotisations correspondent à des prestations, deviendra, demain, un système à cotisations définies. Celui-ci impliquera une universalité, mais il faudra, dans ce nouveau modèle de financement, repenser la solidarité.

Cette évolution est peut-être inéluctable. Quoi qu’il en soit, elle mérite d’être considérée sous un angle différent de celui que vous nous proposez aujourd’hui.

Mme la présidente. La parole est à M. le rapporteur.

M. Gérard Dériot, rapporteur de la commission des affaires sociales pour les accidents du travail et les maladies professionnelles. Je veux insister, en tant que rapporteur de la branche AT-MP, ou accidents du travail-maladies professionnelles, sur le siphonnage de cette branche au bénéfice de l’assurance maladie, que Jean-Noël Cardoux vient d’évoquer.

Cette méthode est tout à fait inadmissible. Si elle existe depuis un certain nombre d’années, elle atteint désormais son paroxysme.

Bien sûr, l’argument de la sous-déclaration des accidents du travail peut se justifier, mais l’estimation de ce phénomène doit garder des proportions limitées. Or nous en sommes aujourd’hui à transférer 1 milliard d’euros de la branche accidents du travail-maladies professionnelles à la branche maladie ! C’est inacceptable, puisque, au final, ce sont les cotisations des entreprises qui permettent d’équilibrer le pseudo-excédent de la branche maladie de la sécurité sociale.

M. le rapporteur général a rappelé la formule que les services de Bercy ont inventée pour essayer de calculer au mieux les cotisations des indépendants. Cela prouve bien qu’il est possible de trouver des solutions ! Pour ma part, je fais tout à fait confiance aux services de Bercy pour inventer une formule compréhensible. Pour le moment, c’est une simple commission qui se réunit tous les trois ans pour décider au doigt mouillé d’une fourchette de transfert, comprise entre 700 000 ou 800 000 euros et 1,5 milliard d’euros. Avouez tout de même, monsieur le ministre, que ces écarts sont tout à fait incompréhensibles !

Les pratiques actuelles doivent être encadrées et leur ampleur revue à la baisse, puisque ce sont finalement les entreprises elles-mêmes qui assurent un léger excédent à l’assurance maladie. Tant mieux pour celle-ci, mais ce n’est pas tout à fait normal !

Il faut vraiment faire quelque chose. On ne saurait continuer ainsi ! (M. Michel Savin applaudit.)

MM. Antoine Lefèvre et Bruno Sido. Très bien !

Mme la présidente. La parole est à M. Olivier Henno, sur l’article.

M. Olivier Henno. Voilà un débat intéressant. Ce débat n’est, à mon sens, ni technique ni financier : il est véritablement politique et philosophique.

Si l’on fait preuve d’honnêteté intellectuelle, force est de reconnaître qu’il ne date pas d’aujourd’hui. Je rappelle qu’il fut un temps, pas si lointain, où le Parlement ne discutait même pas du budget de la sécurité sociale : c’était le rôle des seuls partenaires sociaux.

Il est évident que nous avons avancé sur cette question à petits pas, sans véritable débat national. C’est d’ailleurs si vrai que l’on parle souvent, aujourd’hui, de « tuyauterie » du PLFSS.

Les chiffres de la répartition à parts presque égales entre la logique assurantielle et celle de la solidarité universelle financée par l’impôt qui ont été avancés tout à l’heure démontrent que nous sommes arrivés au bout de la méthode consistant à avancer à petits pas.

Je ne me résous pas à cette inéluctabilité, parce que je suis attaché au dialogue social, au paritarisme et aux corps intermédiaires. Au point où on en est, et au-delà des débats propres au projet de loi de financement de la sécurité sociale, cette question mérite un vrai et grand débat national. À titre personnel, ma religion n’est pas totalement faite sur le sujet. En tout état de cause, il faut un grand débat national pour donner un cap au pays sur cette problématique.

Mme la présidente. La parole est à M. Michel Amiel, sur l’article.

M. Michel Amiel. Le sujet est d’importance et, comme vient de le dire M. Henno, on est en droit de se poser la question de savoir si l’on peut répondre à une telle question au détour de l’examen d’un article de texte législatif, fût-ce le projet de loi de financement de la sécurité sociale. Il faudrait évidemment conduire une réflexion globale et dédiée.

Il s’agit en fait de choisir le modèle de sécurité sociale que l’on veut : préfère-t-on un système paritaire fondé pour l’essentiel sur des cotisations ou un système étatique reposant sur la fiscalité, avec pour corollaire, sans doute, la fusion annoncée entre projet de loi de finances et projet de loi de financement de la sécurité sociale, au moins en matière de recettes ?

Cette dialectique entre cotisations et fiscalité est certainement au cœur du problème, du moins en matière financière. Mais, au-delà de ce sujet, se profile bien sûr la question du système de santé que nous voulons véritablement : système assurantiel ou système étatique ?

Certes, les choses ont changé, puisque nous ne sommes plus en 1946 au moment où la sécurité sociale a été créée par Ambroise Croizat mais, de toute façon, sans même évoquer les aspects techniques, l’État intervient aujourd’hui très massivement dans le champ de la sécurité sociale. Par exemple, l’ONDAM, dont certains dénoncent la dictature (M. Alain Milon, président de la commission des affaires sociales, et M. Martin Lévrier sourient.), est-il le bon outil ? Sinon, par quoi le remplacer ?

En même temps, si l’on regarde en détail le nombre d’actes inutiles ou redondants, qui seraient à hauteur de 20 % – je parle de la branche maladie – selon des chiffres de l’OCDE, on est en droit de se dire qu’il existe un véritable gisement d’économies. Encore faudrait-il amorcer des réformes de structure. Certaines me paraissent déjà engagées ; je pense en particulier, puisque j’évoque les actes inutiles ou redondants, au dossier médical partagé, le fameux DMP, vieux serpent de mer dont on commence à voir l’ébauche.

Mme la présidente. La parole est à Mme Laurence Cohen, sur l’article.

Mme Laurence Cohen. Je suis très intéressée par les interventions de mes collègues, parce qu’elles posent de nouveau la question que nous avions soulevée au travers de notre motion tendant à opposer l’exception d’irrecevabilité. Je suis satisfaite d’entendre un certain nombre de choses, et je ne comprends pas pourquoi nos collègues n’ont pas voté notre motion et nos amendements. On touche là aux contradictions de chacun et de chacune.

Finalement, l’article 19 polarise le débat sur ce que doit être notre conception du système de protection sociale.

Il prévoit bien les différents transferts entre la sécurité sociale et l’État pour tirer les conséquences des multiples exonérations et abaissements de cotisations sociales patronales que nous n’avons pas cessé de dénoncer.

Par exemple, il prévoit la perte de 22,6 milliards d’euros pour la branche maladie du régime général, qui est compensée par l’État via le transfert d’une partie des recettes de la TVA. Quand on sait que la TVA est l’impôt le plus injuste pour nos concitoyennes et nos concitoyens, le transfert de ses recettes vers la sécurité sociale est un moyen supplémentaire de justifier le maintien de taxes, sous prétexte qu’elles sont indispensables, notamment au financement des hôpitaux.

Surtout, l’article 19 met fin au principe de compensation intégrale des exonérations de cotisations patronales par l’État. Sur les 38,4 milliards d’euros d’exonérations et d’abaissements de cotisations, seuls 36,3 milliards d’euros seront compensés. Donc 2,1 milliards d’euros ne seront pas compensés en 2019. Alors, en définitive, qui va payer la différence ? Ce sont les assurés eux-mêmes !

Cet article prolonge les politiques de l’État qui ont été mises en œuvre – il faut quand même le dire – avec les précédentes lois de financement de la sécurité sociale, et qui aboutissent progressivement à confondre le budget de la sécurité sociale avec celui de l’État. Je pense à la fiscalisation des recettes de la sécurité sociale avec la suppression des cotisations sociales et le financement par l’impôt, la non-compensation des pertes de la sécurité sociale par l’État, et l’affectation des excédents de la sécurité sociale au budget de l’État.

Je l’ai déjà dit, il s’agit finalement d’une manne assez extraordinaire que la santé. En fait, on s’aperçoit qu’il s’agit d’un budget de sous-financement qui porte un coup terrible à notre modèle social et au service public, d’une manière générale.

Monsieur le ministre, vous demandez plus à ceux qui ont moins. Les exonérations pleuvent au nom de l’emploi, alors que chacun sait qu’elles ont prouvé leur inefficacité en la matière. Je rappelle avec force que la sécurité sociale doit garantir à chacune et à chacun le même niveau élevé de droits. Ce n’est pas ce que vous proposez avec le présent projet de loi de financement de la sécurité sociale.

Mme la présidente. La parole est à M. le ministre.

M. Gérald Darmanin, ministre. Après toutes ces prises de parole, je vous confirme que l’article 19, qui fait suite au rapport de MM. Charpy-Dubertret, est effectivement un article important.

Mme la ministre des solidarités et de la santé et moi-même avons déjà dit un mot sur le sujet lors de la discussion générale. Nous en avons également parlé au moment de l’examen de l’article 4, me semble-t-il.

Je me propose donc de répondre aux questions de principe, qui sont importantes, avant de m’exprimer peut-être plus rapidement sur les amendements qui visent à corriger, voire à supprimer les principes que le Gouvernement défend.

Plusieurs points ont été abordés. Il s’agit évidemment d’un débat – je rejoins en cela le sénateur Henno – très politique, mais c’est aussi, on ne peut pas l’oublier, un débat technique. Nous aurons d’ailleurs l’occasion de le démontrer tout à l’heure lorsque nous aborderons la discussion d’un certain nombre de dispositions.

D’abord, je veux vous rassurer, monsieur le sénateur Savary : je vous ai donné, non pas mon avis personnel, mais l’avis d’un homme politique, ce que vous êtes également.

Il est quand même assez étonnant qu’un débat public puisse avoir lieu à la fois sur le déficit, la dette publique, le taux des prélèvements obligatoires et le taux des dépenses publiques de notre pays, et que l’on me conteste le droit de raisonner sur 50 % de ces dépenses publiques – ce sont les dépenses de santé, qui font l’objet de ce projet de loi de financement de la sécurité sociale – « toutes administrations publiques confondues ». (M. René-Paul Savary fait la moue.)

C’est pourtant ainsi que le rapporteur général de la commission des finances raisonne ; c’est ainsi que les candidats aux élections raisonnent ; c’est ainsi que la presse raisonne ; c’est ainsi que la Cour des comptes raisonne aussi. C’est également sur le fondement des dépenses « toutes administrations publiques confondues » que la politique du Gouvernement est jugée par la Commission européenne ou l’opinion publique.

Monsieur le sénateur, vous avez parlé de Bercy. Il me semble contradictoire de considérer que Bercy, qui est un peu le bouc émissaire moderne, serait le ministère devant régler tous les problèmes, celui du déficit, celui de la dette, ceux de la dépense publique et du taux des prélèvements obligatoires, tout en me contestant le droit de toucher à 50 % des dépenses publiques.

Ce sont en effet les mêmes (M. le ministre se tourne vers la droite de lhémicycle) qui me demandent à chaque fois de dépenser moins, de baisser les prélèvements obligatoires, de diminuer plus rapidement le déficit ou la dette, et qui me disent aujourd’hui que je n’ai pas le droit de toucher à 50 % de l’ensemble, parce qu’il s’agirait du champ de la sécurité sociale. (M. René-Paul Savary fait un geste de dénégation.)

Chacun doit en avoir conscience : sur les 100 % de dépenses publiques toutes administrations publiques confondues, on attribue 20 % des dépenses aux collectivités locales, 30 % à l’État, voire même un tout petit peu moins, et un peu plus de 50 % à la sécurité sociale.

Un ministre du budget qui ne serait pas ministre des comptes publics ne pourrait utiliser que 30 % des crédits publics, sachant en outre que vous nous demandez en ce moment même de ne pas toucher aux collectivités locales, opinion que je peux partager et que le Gouvernement dans son ensemble partage d’ailleurs, puisqu’aucune économie ne sera faite aux dépens des collectivités locales. Il ne resterait donc plus que 30 % des crédits pour atteindre les objectifs politiques que vous nous demandez d’atteindre.

J’ajoute que l’État a déjà fait énormément d’efforts. S’il peut encore en faire quelques-uns, je vous l’accorde, c’est bien entendu sur les 50 % de dépenses publiques dont nous débattons aujourd’hui.

Affirmer cela, ce n’est pas nier l’autonomie de la sécurité sociale, ce n’est pas nier le paritarisme. C’est simplement dire que l’on ne peut pas baisser la dépense publique, les prélèvements obligatoires, le déficit ou la dette si l’on ne parle pas également de ce que l’on peut économiser dans le champ de la sécurité sociale au sens large.

La moitié de ces 50 % de dépenses publiques est dévolue aux retraites. Par conséquent, si l’on veut diminuer les dépenses publiques ou changer de paradigme en matière de comptes publics, il faut proposer une réforme des retraites.

Certains ont proposé une réforme de bon gré, comme le président Chirac. D’autres l’ont fait contre leur gré : je rappelle que le président Sarkozy n’avait pas prévu la réforme des retraites qu’il a finalement déposée sur le bureau des assemblées, et qui a fait reculer l’âge légal de départ à la retraite. Il l’a fait parce qu’il fallait réaliser des économies.

C’est aussi le cas du président Hollande qui se refusait à mener une telle réforme et qui a finalement dû se résoudre à augmenter le montant des cotisations, confronté qu’il était au paradigme des comptes publics dont je vous parle. C’est enfin le cas du président Macron, qui a mis de côté la réforme de l’âge de départ à la retraite pour mettre en avant un système de retraite par points.

En vérité, la question de la dépense publique, du déficit public et du taux des prélèvements obligatoires relève aussi évidemment du projet de loi de financement de la sécurité sociale.

Ce que j’évoque, monsieur le sénateur, ce n’est pas la fusion des textes budgétaires, puisque le conseil des ministres ne l’a pas décidé et que ce n’est pas non plus ce que propose le Gouvernement dans le cadre de la future révision constitutionnelle. Ce que je veux dire – et je ne suis pas le premier à le faire, car on en débat depuis très longtemps déjà –, c’est que l’on pourrait peut-être avoir une discussion commune sur les recettes, avant d’aborder des questions différentes en matière de dépenses.

Le volet des dépenses est le second point que je veux évoquer : oui, le Gouvernement a toujours dit qu’il souhaitait passer progressivement d’un système assurantiel à un système universel. De ce point de vue, nous avons sans doute des opinions différentes, notamment avec le côté gauche de l’hémicycle.

En tout cas, l’important est non pas la fusion entre projet de loi de financement de la sécurité sociale et projet de loi de finances ou la fusion entre sécurité sociale et budget de l’État, mais de savoir comment on peut financer la solidarité sociale. Et ce n’est pas très grave de la financer par l’impôt plutôt que par les cotisations !

Mme Laurence Cohen. Mais si, c’est grave !

M. Gérald Darmanin, ministre. Non, ce n’est pas ce que nous pensons.

Mme Laurence Cohen. Oui, je l’avais remarqué !

M. Gérald Darmanin, ministre. Nous considérons, sans porter de jugement de valeur sur le système de l’époque, que le système a changé depuis 1945. Il n’y a plus le même rapport entre le nombre d’actifs et le nombre de retraités. Le montant des pensions a évolué. L’espérance de vie a augmenté. La pénibilité du travail a changé. Le taux de croissance ou le taux de chômage ne sont plus les mêmes non plus.

Aujourd’hui, vous connaissez bien le problème : il y a de moins en moins de personnes qui cotisent par rapport aux personnes à la retraite.

Il y a aussi la question de l’assurance maladie. À ce propos, je veux bien tout entendre et, de ce point de vue, je dois reconnaître que le groupe CRCE est particulièrement cohérent, mais je signale tout de même aux sénateurs du groupe Les Républicains qu’ils ont déposé une vingtaine d’amendements pour proposer des exonérations de charges.

Soit on considère que l’impôt peut effectivement contribuer à faire baisser le coût du travail via des exonérations de charges – c’est ce que nous défendons et c’est pourquoi nous proposons la transformation du CICE en allégements de charges –, soit on estime que les cotisations assurantielles doivent continuer d’être le mode de financement du système, mais, dans ce cas-là, on ne doit pas déposer vingt-trois amendements visant à créer des exonérations de charges !

M. Bruno Sido. Bien sûr !

M. Gérald Darmanin, ministre. Sinon, on risque de rencontrer un petit problème en termes de financement ! Il faut rester cohérent et, pour le coup, je reconnais bien volontiers de nouveau que le groupe CRCE est le plus cohérent de tous à propos des modalités de financement des dépenses sociales.

Qu’entend-on par dépenses sociales ? Il s’agit bien sûr des dépenses de la sécurité sociale, mais il ne s’agit pas que de cela : la prime d’activité est aussi une dépense sociale, même si elle relève des crédits de l’État ! Quand on dédouble les classes de CP et CE1 dans les quartiers prioritaires et, demain, dans les zones rurales – vous êtes les premiers à dire qu’il s’agit de dépenses sociales –, on agit en direction de personnes qui ont des difficultés sociales. Or il s’agit là encore de crédits de l’État !

Monsieur le sénateur, vous disiez que l’essentiel de notre système serait financé demain par les charges patronales. Mais enfin, si ces charges patronales, les masses salariales grâce auxquelles on collecte des cotisations ou la CSG existent, c’est bien parce que l’on a encouragé le travail et l’entreprise en supprimant des impôts d’État !

Nous avons baissé l’impôt sur les sociétés : cela nous permet de récupérer davantage d’impôts sociaux. Quand nous décidons de supprimer l’ISF – c’est aussi un point sur lequel on pourrait débattre, mais je ne veux pas le faire aujourd’hui –, nous pensons que cette mesure peut aider les PME, les ETI et les grandes entreprises à embaucher davantage et donc à accroître les recettes. Ne faisons pas semblant de croire que ce que fait l’État d’un côté, en diminuant sa fiscalité et en creusant son propre déficit, ne permet pas à la sécurité sociale, de l’autre, de percevoir davantage de recettes. Ce serait une contre-vérité que de ne pas le reconnaître.

La question à se poser à ce stade n’est pas de savoir comment on répartit la manne des enfants d’Israël se levant le matin. On est bien d’accord sur le fait que beaucoup d’efforts ont été faits précédemment pour parvenir aux 700 millions d’euros d’excédents de la sécurité sociale aujourd’hui.

Il faut le dire : on doit ce résultat aux réformes des retraites, d’abord la réforme Woerth, puis la réforme menée lors du précédent quinquennat, lesquelles ont permis de récupérer davantage de cotisations. On le doit aussi à l’hôpital public, qui a fait des efforts très importants, notamment ses personnels de santé. On le doit peut-être aussi à une bonne gestion plus générale du système et, avouons-le également, à l’augmentation de la CSG.

Après tout, tout le monde nous reproche aujourd’hui de ne pas avoir décalé la hausse de la CSG et des cotisations l’an dernier, mais cela a permis d’encaisser des recettes supplémentaires, même si elles sont en partie destinées à l’État !

L’ensemble des gouvernements ont pris des mesures courageuses, parfois impopulaires, qui n’étaient pas toujours prévues dans le programme du Président de la République de l’époque, mais qui ont permis de parvenir au résultat que nous observons aujourd’hui.

Il existe un léger excédent, mais une dette sociale importante, qui s’élève encore à 126 milliards d’euros, persiste aussi. Par ailleurs, nous avons une dette publique très élevée que, du fait de l’évolution des taux d’intérêt, nous devons essayer de réguler de façon notable.

Ce que propose le Gouvernement, à la suite de la remise du rapport de MM. Charpy et Dubertret, c’est de garantir une solidarité, mais une solidarité qui ne nie pas la nécessaire extinction de la dette sociale. Surtout, la question – des sénateurs de tous bords ont posé – est de savoir comment on peut faire pour garantir la protection sociale de demain, notamment et, indépendamment de ce que nous connaissons aujourd’hui, la dépendance, sujet sur lequel Mme la ministre travaille beaucoup.

Nous savons que nous avons l’obligation juridique d’affecter des impôts sociaux au champ social, et nous le ferons. Nous devons aussi éteindre cette dette sociale de 126 milliards d’euros : c’est pourquoi il faut continuer à faire des efforts et pas simplement reporter les réformes.

Alors, l’ONDAM est-il le bon instrument de mesure ? Je ne suis pas assez qualifié pour répondre à cette question. En tout cas, il faut bien que l’on en ait un. On peut toujours casser le thermomètre pour déclarer que l’on n’a pas de fièvre, mais la vérité, c’est que l’on dispose d’un instrument de mesure. Vous savez bien que la différence fondamentale est celle qui sépare l’ONDAM de ville et l’ONDAM de l’hôpital, sujet essentiel sur lequel Mme la ministre travaille beaucoup là encore.

Comment prendre en compte les besoins des professionnels de santé et ceux de la population tout en régulant les dépenses publiques ? Cette problématique est évidemment importante.

Pour en terminer et répondre ainsi à M. le sénateur Henno, je dirai que le débat n’est pas tant de connaître les tuyauteries du système, de savoir qui de l’État ou de la sécurité sociale le finance, ou de savoir si celui-ci est plutôt universel ou assurantiel, mais, à partir du moment où l’on sait aujourd’hui que la sécurité sociale va conserver son autonomie et que les comptes de celle-ci deviennent excédentaires, de réfléchir aux enjeux à venir en matière de protection sociale, et de trouver la meilleure manière de refaire 1945 en 2019, si je peux m’exprimer ainsi.

L’un des enjeux les plus importants dans le futur est sans doute celui de la dépendance. Comment financera-t-on la dépendance ?

Mme Sophie Taillé-Polian. Pas en baissant les taux d’imposition en tout cas !

M. Gérald Darmanin, ministre. C’est plutôt ce sujet qui devrait nous inciter à chercher collectivement une solution. Quels sont les moyens que l’on peut accorder à ce problème ? L’État et la sécurité sociale sont-ils les seuls à devoir mettre la main à la pâte ? Que font nos voisins dans ce domaine ? Quels sont les besoins en la matière ?

Ce débat me paraît encore plus intéressant que le simple fait de savoir si l’on garde notre système de sécurité sociale tel qu’il était exactement en 1945, malgré toutes les évolutions démographiques que j’évoquais.

Enfin, je veux rappeler que, par solidarité, l’État consacre 36 milliards d’euros de son budget à la sécurité sociale. Dans l’autre sens, le transfert ne s’élève qu’à 2 milliards d’euros. Cela devrait nous inciter à rester relativement mesurés dans un certain nombre de nos discussions.

Et puis, à la fin des fins, il n’y a de toute façon qu’un seul contribuable, un seul citoyen ! À la fin des fins, que celui-ci règle des prélèvements obligatoires pour l’État ou pour la sécurité sociale, c’est toujours de l’argent en moins qu’il aura sur son compte ! À la fin des fins, que les entreprises règlent leurs prélèvements à la sécurité sociale ou à l’État, ce sont toujours des charges et de la fiscalité qui les empêcheront de progresser !

Nous avons des débats techniques et politiques intéressants, mais n’oublions pas que, derrière ces débats, on parle des citoyens, et que ce sont eux qui paient à la fin, tout article budgétaire confondu, le prix de notre politique collective. Certes, ce coût leur assure une part de la solidarité, mais on ne doit pas ignorer que, à la fin des fins, il n’y a qu’un seul portefeuille, un seul compte en banque, un seul travailleur, une seule entreprise.

M. Bruno Sido. Exactement !

Mme la présidente. Je suis saisie de deux amendements identiques.

L’amendement n° 382 rectifié bis est présenté par MM. Daudigny, Raynal et Kanner, Mmes Féret, Grelet-Certenais et Jasmin, M. Jomier, Mmes Lubin, Meunier et Rossignol, M. Tourenne, Mmes Van Heghe et Blondin, MM. Fichet, Botrel, Carcenac et Éblé, Mme Espagnac, MM. Féraud, Jeansannetas, P. Joly, Lalande et Lurel, Mmes Taillé-Polian et Guillemot, M. Magner, Mmes S. Robert et Monier, MM. Kerrouche, Tissot, Antiste, J. Bigot, Mazuir et Jacquin, Mme Bonnefoy, M. Duran et les membres du groupe socialiste et républicain.

L’amendement n° 511 est présenté par Mmes Cohen, Apourceau-Poly, Lienemann et les membres du groupe communiste républicain citoyen et écologiste.

Ces deux amendements sont ainsi libellés :

Supprimer cet article.

La parole est à M. Yves Daudigny, pour présenter l’amendement n° 382 rectifié bis.

M. Yves Daudigny. Ce débat est très intéressant. Si l’amendement que je défends est symbolique, il me permet de revenir sur un sujet sur lequel nous voulons montrer notre détermination.

L’article 19, nous le comprenons bien, est au cœur de ce que le Gouvernement s’évertue à appeler la rénovation des relations financières entre la sécurité sociale et l’État, soit l’institutionnalisation du principe des vases communicants entre les comptes de la sécurité sociale et le budget de l’État, soit encore la mise sous tutelle de la santé des Français par Bercy – d’autres que nous l’ont dit. C’est la fin de l’autonomie budgétaire de la sécurité sociale, qui avait été sanctuarisée, entre autres, par la loi Veil de 1994.

Madame la ministre, monsieur le ministre, vous vous êtes appuyés dès la discussion générale sur les exceptions qui ont eu cours par le passé en matière de non-compensation. Si la règle d’or de la loi Veil de 1994 a connu, il est vrai, quelques exceptions en vingt-quatre ans, celles-ci ne justifient en rien que vous en abandonniez le principe même aujourd’hui, que vous le remplaciez par un autre et élaboriez une nouvelle règle pour l’avenir.

Il s’agit d’un tournant pour l’assurance maladie que nous estimons antisocial, et qui est à rapprocher – vous l’avez d’ailleurs reconnu tout à l’heure – de la réforme de l’assurance chômage pour laquelle le Gouvernement exige 4 milliards d’euros d’économies des partenaires sociaux après le basculement de son financement par les cotisations sociales vers l’impôt. L’objectif prioritaire est la recherche d’économies aux dépens du modèle social.

Tout se tient pour dessiner les contours d’une protection sociale du XXIe siècle, qui a été annoncée par le Président de la République et qui serait donc largement rétrécie.

Votre conception de la protection sociale, nous le craignons, consiste en un basculement vers un système d’assistance universelle. Mais universalité ne doit pas vouloir dire baisse de la qualité : une prise en charge minimale par les pouvoirs publics et à compléter, si tant est que l’on en a les moyens, par des assurances complémentaires privées, généralisées à tous les pans de la protection, ce n’est pas notre conception de l’organisation de la protection sociale du XXIe siècle. C’est pourquoi nous demandons la suppression de l’article 19.

Mme la présidente. La parole est à Mme Laurence Cohen, pour présenter l’amendement n° 511.

Mme Laurence Cohen. Beaucoup de choses ont déjà été dites. Vous comprenez donc les raisons pour lesquelles nous voulons supprimer cet article.

Monsieur le ministre, vous évoquez le déficit de la sécurité sociale, mais il faut que nous nous parlions franchement : ce déficit est entretenu ! Vous nous dites que la situation d’aujourd’hui est différente de celle que l’on a connue au lendemain de la guerre. C’est vrai, mais elle est aussi différente pour les gros actionnaires et le grand patronat, compte tenu des cadeaux que vous pouvez leur faire !

Je suis désolée, mais le CICE coûte 20 milliards d’euros par an depuis 2013. Ce montant sera même multiplié par deux en 2019 à cause de votre politique. Il y a de l’argent, mais vous n’avez pas envie d’aller le chercher là où il est !

Quand vous nous dites que vous allez supprimer les cotisations sociales, en fait, vous remettez en cause la sécurité sociale, car ces cotisations sont justement au fondement de celle-ci ! Ce fondement, on le trouve donc au cœur de l’entreprise, là où sont produites les richesses. Mais non, vous persévérez à exempter les entreprises de payer leurs cotisations patronales, alors que vous savez pertinemment, votre gouvernement depuis qu’il est aux manettes comme les gouvernements antérieurs, que cette politique ne marche pas en matière d’emploi ! Sinon, cela se saurait : on observerait une diminution du taux de chômage !

Dans cet hémicycle, nous n’avons pas seulement critiqué un certain nombre de vos propositions ; nous vous en avons soumis de nouvelles. Simplement, vous les refusez, parce que ces propositions « cognent » sur le capital. Or cela ne vous convient absolument pas !

Le risque est extrêmement élevé, parce que vous remettez en cause un système qui va aussi remettre en cause in fine la qualité des soins et le droit à l’accès aux soins et à la santé pour toutes et tous. C’est ce qui nous semble le plus grave dans votre politique. Ce qui nous paraît également extrêmement grave, c’est votre façon de changer totalement les règles, de manière assez camouflée, en faisant en sorte que la manne que représente la sécurité sociale renfloue en fait, de manière artificielle et injuste, les caisses de l’État et comble leur déficit. Cela ne marche pas et c’est pourquoi nous demandons, je le répète, la suppression de cet article !

Mme la présidente. Quel est l’avis de la commission ?

M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général de la commission des affaires sociales. La commission est défavorable à ces deux amendements identiques de suppression, car les dispositions de l’article 19 sont nécessaires en pratique au bon fonctionnement de la sécurité sociale cette année.

Alors, je comprends bien que nous posions le débat sur le financement de la sécurité sociale par le biais de cet article. Vous l’avez rappelé, monsieur le ministre, les uns et les autres ont posé un certain nombre de jalons pour engager un débat, mais on ne pourra évidemment pas régler le problème ce matin au détour de l’examen de l’article 19.

Beaucoup de questions se posent. En effet, on voit que l’on en est à une répartition à égalité en termes de financement entre cotisations, c’est-à-dire un système de type assurantiel, et impôt, c’est-à-dire un système fondé sur la solidarité. La sécurité sociale a donc bien changé de nature dans son financement.

Cette évolution ne s’est pas faite insidieusement, puisque c’est nous qui l’avons souhaitée, voulue et que les changements ont été mis en œuvre au fil du temps, en soixante-dix ans. Le moment est effectivement venu de poser le débat. Je ne sais pas exactement la forme que celui-ci pourrait prendre. Je ne sais pas si la révision institutionnelle nous permettra d’avancer à ce sujet : cela me paraît difficile, parce qu’il est clair que cette question ne pourra pas accaparer toutes les discussions sur la réforme institutionnelle.

Monsieur le ministre, il nous faudra donc trouver un moment pour réfléchir au financement à venir de la protection sociale et de la sécurité sociale. C’est en tous les cas la volonté de la commission : répondre aux interrogations qui ont été exprimées sur toutes les travées de cet hémicycle. (M. Alain Milon, président de la commission des affaires sociales, opine.)

Vous avez parlé de 36 milliards d’euros de compensation, versés cette année par l’État à la sécurité sociale. Vous compensez pour une large part des exonérations de cotisations sociales qui ont été décidées par différents ministères. Cela s’est fait au fil du temps, ce n’est pas uniquement le précédent gouvernement ou celui-ci qui en sont responsables.

M. Gérald Darmanin, ministre. Ce n’est pas idéologique !

M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Cela fait déjà plusieurs dizaines d’années.

M. Gérald Darmanin, ministre. Depuis 1994 !

M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Il faut parler de ce sujet, parce que nous en sommes arrivés à un point où on pourrait insidieusement basculer dans un système tout autre que celui qui a été voulu à l’origine, qui ne serait plus à proprement parler contrôlé par les acteurs et les partenaires sociaux ni par la représentation nationale. Il faut absolument engager une discussion plus au fond.

Mme la présidente. Quel est l’avis du Gouvernement ?

M. Gérald Darmanin, ministre. Défavorable.

Mme la présidente. La parole est à M. le président de la commission.

M. Alain Milon, président de la commission des affaires sociales. Tout d’abord, il est évident que je voterai contre ces amendements, suivant en cela la position de la commission. En effet, on ne peut pas se priver de l’article 19 dans le présent projet de loi de financement de la sécurité sociale.

Ensuite, je veux revenir sur les débats particulièrement intéressants qui viennent d’avoir lieu, en faisant deux petites observations.

Premièrement, il s’agit d’un débat de « sachants ». Il est important de le signaler, car cela veut dire qu’il n’est pas sûr que la population qui est derrière nous, qui nous suit, connaisse tout de ce débat. (M. le ministre opine.)

Il ne serait pas inutile que, dans l’avenir, s’il devait y avoir des orientations nouvelles par rapport à l’idéal qui a été mis en place en 1945, idéal qui risque d’évoluer en raison du changement du mode de financement de la sécurité sociale, nous en prévenions la population. Il faudrait demander à nos concitoyens s’ils sont d’accord avec ce changement de l’idéal de 1945. Cela me semble être extrêmement important.

Deuxièmement, je tiens quand même à dire, avec tout le respect que je vous dois, monsieur le ministre, et malgré tout le talent d’orateur que je vous reconnais, que Bercy n’est pas un centre de décision, et qu’il doit rester un outil permettant aux sachants de décider, et non décider à la place de ceux qui doivent le faire, c’est-à-dire le Parlement et le peuple. (Applaudissements sur les travées du groupe Les Républicains et du groupe Union Centriste, ainsi que sur des travées du groupe socialiste et républicain et du groupe communiste républicain citoyen et écologiste.) Cela me paraît évident.

M. Gérald Darmanin, ministre. Bien sûr !

M. Alain Milon, président de la commission des affaires sociales. Or je ne suis pas sûr que dans le cadre de ce que nous faisons actuellement la population soit bien au courant des changements qui sont en train de se mettre en place en matière de financement de la sécurité sociale.

Progressivement, ceux qui encaissent les cotisations ou les impôts auront tendance avec le temps, peut-être pas sous ce gouvernement, peut-être pas ici et maintenant, mais dans l’avenir, à prendre les décisions à la place de la population.

Il me semble important de poursuivre nos réflexions et d’avoir un vrai débat populaire et démocratique sur ce sujet. Et quand je dis « populaire » – j’ai évoqué cette idée il y a quelque temps avec Mme Buzyn –, je veux dire qu’il faudrait essayer d’organiser des états généraux sur le financement et les idéaux qui fondent la sécurité sociale dans l’ensemble du territoire et avec tous nos concitoyens. (Applaudissements sur les mêmes travées.)

Mme la présidente. La parole est à M. Daniel Chasseing, pour explication de vote.

M. Daniel Chasseing. Je souhaite expliciter la position de mon groupe concernant cet article 19, qui organise les flux financiers entre la sécurité sociale et l’État dans un contexte – M. le président de la commission vient d’y faire référence – de changement d’organisation.

Cette année, effectivement, une compensation est prévue pour la plupart des mesures concernant les charges, notamment le SMIC « zéro charge », le CICE 2018 et l’allégement de charges en remplacement du CICE 2019.

Mais je comprends bien que l’État a une dette publique, qu’il faut diminuer, et que l’objectif visé est de rendre nos entreprises compétitives, afin de leur permettre de vendre leurs produits à l’échelle de l’Europe et du monde. Ainsi, on crée des emplois, et l’on peut financer la sécurité sociale et les retraites.

Il y a donc compensation à l’UNEDIC, compensation de la réduction de 6 points de cotisations patronales jusqu’à 2,5 SMIC et, dans le cadre de la transformation du CICE, compensation des allégements de cotisations et contributions patronales jusqu’à 1,6 SMIC.

Pour notre part, nous ne sommes pas opposés au fait que ces compensations ne soient pas systématiques. Mais la revalorisation de 0,3 % des pensions de retraite nous est apparue trop faible et nous nous sommes dit que l’État pouvait compenser l’exonération des cotisations salariales sur les heures supplémentaires qu’il a décidée et affecter cette compensation au dispositif de retraite, afin de porter la revalorisation à 0,8 % ou, peut-être, 1 %.

Telle était notre position et nous pensions qu’un accord pouvait être trouvé, en commission mixte paritaire, sur cette question. Nous n’allions pas jusqu’au taux de 1,3 % d’inflation annoncé, mais nous nous en approchions et, en tout cas, nous faisions un peu plus pour les retraites.

Cela étant, nous voterons contre les deux amendements que nous examinons.

Mme Laurence Cohen. Quel dommage !

Mme la présidente. La parole est à M. Jean-Louis Tourenne, pour explication de vote.

M. Jean-Louis Tourenne. Je ne comprends pas bien l’argumentaire qui conduit à rejeter ces amendements. On nous sert l’argument de l’équilibre de la sécurité sociale. Mais c’est exactement l’inverse ! Il est question, ici, de ponctionner 2,3 milliards d’euros dans les caisses de la sécurité sociale pour alimenter les caisses de l’État !

Je veux également dire toute mon admiration… J’ai assisté, voilà quelques instants, au plus bel exercice d’enfumage que je connaisse ! (M. le président de la commission des affaires sociales sexclame.)

Ce que vous nous avez servi, monsieur le ministre, est tout à fait remarquable – je dois saluer la performance.

Au fond, vous nous avez dit : tout est dans tout, peu importe qui paie, c’est toujours le même. Non ! Ce n’est pas toujours le même ; ce ne sont pas toujours les mêmes sommes ; ce n’est pas toujours dans le même objectif ; ce n’est pas toujours en fonction de la même vision de la société ! Selon que l’on veut une assurance, de la charité ou de la solidarité, on se trouve dans des registres complètement différents.

En outre, vous ne pouvez pas, en permanence, utiliser cet élément de langage consistant à dire que l’État apporte 36 milliards d’euros, sans donner plus de précisions.

Je vous ai déjà fait la remarque, et je souhaiterais que vous nous indiquiez les raisons de ce versement. Que viennent compenser ces 36 milliards d’euros ? C’est bien ça, l’histoire, monsieur le ministre ! Nous parlons de 36 milliards d’euros, qui ne sont pas des cadeaux, mais qui sont dus à la sécurité sociale ! Et il n’est pas certain, d’ailleurs, que le compte y soit !

Enfin, vous ne cessez de répéter que le Gouvernement n’a pas fait de cadeaux aux riches et qu’il veut redynamiser l’économie. Mais la suppression de l’ISF n’est ni un cadeau ni une aide aux entreprises ! Elle a bénéficié à des particuliers, à des personnes déjà très riches, qui n’avaient nullement besoin que vous leur apportiez de l’argent supplémentaire – argent dont elles ne sauront sans doute que faire, sauf à aller le placer loin de chez nous ! (MM. Roland Courteau et Christian Manable applaudissent.)

Mme la présidente. La parole est à Mme Sophie Taillé-Polian, pour explication de vote.

Mme Sophie Taillé-Polian. Mon intervention sera un peu dans la même veine que celle de mon collègue Jean-Louis Tourenne.

Pour justifier le pot commun entre le budget de la sécurité sociale et celui de l’État, monsieur le ministre, vous souligniez qu’il n’y avait qu’une poche, celle du citoyen. Mais il y a différents types de poches ! Il y a les poches pleines et les poches moins pleines ! Il y a les poches qui débordent, même, et celles qui sont vides, désespérément vides, au quinze du mois !

Malheureusement, monsieur le ministre, ce sont de plus en plus les impôts les plus injustes, les moins redistributifs, qui financent le budget de l’État, à commencer, bien sûr, par la TVA !

Ce sont les consommateurs qui vont payer les mesures d’exonération sur les heures supplémentaires ! En fait, on prend aux uns et on donne aux mêmes ! On n’améliore pas la situation globale de la population, celle des plus modestes, alors que les plus privilégiés, eux, ont vu leur imposition largement baisser – je n’y reviens pas, puisque mon collègue s’est très bien exprimé sur ce point.

Comme le rappelait Bernard Jomier, l’équilibre du budget de la sécurité sociale se fait sur le dos de l’hôpital. L’équilibre du budget de l’État, lui, se fait sur le dos des consommateurs, des citoyens qui attendent, en vain, le maintien – ils n’osent même plus espérer leur développement – de services publics de qualité dans un rayon pas trop éloigné de leur lieu d’habitation.

Dans les deux cas, ce sont les plus modestes qui paient !

Mme la présidente. La parole est à M. le ministre.

M. Gérald Darmanin, ministre. Je pense que nous nous éloignons un peu du débat sur l’article 19, mais très franchement, madame la sénatrice Taillé-Polian, monsieur le sénateur Tourenne, je n’ai pas de leçon à recevoir en matière sociale.

C’est vous qui avez augmenté la TVA au cours du mandat précédent ! Aujourd’hui que vous êtes dans l’opposition, vous trouvez cet impôt injuste, mais c’est vous qui l’avez augmenté !

Mme Sophie Taillé-Polian. Je n’ai rien augmenté, monsieur le ministre !

M. Gérald Darmanin, ministre. Le précédent gouvernement l’a fait ! Je me rappelle très bien, d’ailleurs, que la plupart des collectivités locales – vous en connaissez sans doute – ont dû répercuter cette hausse sur les tarifs sociaux, notamment pour les transports publics.

Des leçons en matière sociale, quand vous avez pris sur les familles comme jamais aucun gouvernement ne l’a fait… C’est vous qui avez changé le quotient familial !

Mme Sophie Taillé-Polian. Des familles les plus aisées ! Il s’agissait d’une mesure de redistribution !

M. Gérald Darmanin, ministre. Quels ont été les résultats concrets dans ma commune, où j’ai 43 % de la population en dessous du seuil de pauvreté, au RSA, le revenu de solidarité active ? Oui, madame la sénatrice, monsieur le sénateur, on a le droit d’être vertueux en matière sociale ; la difficulté, c’est qu’il faut pratiquer, aussi, de temps en temps ! Sinon vous êtes croyants, mais non-pratiquants !

Mme Sophie Taillé-Polian. C’était redistributif !

M. Gérald Darmanin, ministre. Dans ma commune, donc, j’ai dû augmenter les tarifications de solidarité dans les cantines, au moment où vous avez changé le quotient familial.

Vous faites de grandes leçons de social, mais, quand vous êtes aux responsabilités, vous mettez en place un impôt que vous jugez vous-mêmes injuste ! Je suis d’accord sur ce point, d’ailleurs, c’est pourquoi nous intervenons, non pas sur la TVA, mais sur la CSG, qui est proportionnelle et touche le capital.

Vous faites de grandes leçons de social, mais, quand vous êtes aux responsabilités, vous n’appliquez pas les mesures que vous défendez dans l’opposition !

Et puis, permettez-moi de vous le dire, monsieur le sénateur Tourenne, vous avez aussi beaucoup péché en matière de non-compensation de l’État à la sécurité sociale. Voici quelques exemples de mesures votées au cours des deux années de votre mandat où vous souteniez le gouvernement.

Vous avez mis en place la prime accordée en contrepartie des dividendes. Ce n’était pas vraiment une mesure sociale et, manifestement, elle n’a pas bénéficié aux poches les plus vides !

Vous avez également mis en œuvre la réduction de la cotisation minimale de maladie au régime social des indépendants, l’ancien RSI, tout comme l’exonération en faveur des personnes employées en chantier d’insertion.

Vous aussi, vous n’avez pas toujours décidé de compenser, car, comme M. le rapporteur général et M. le président de la commission l’ont dit, avec beaucoup d’honnêteté intellectuelle, c’est un vieux débat !

Oui, il faut avoir ce débat – je veux le souligner à l’attention de M. le président de la commission –, mais, bien évidemment, Bercy et tous les autres ministères se tiennent à la disposition du Parlement. Ce n’est pas nous qui votons les crédits !

D’ailleurs, si le Sénat a la place que la Constitution lui réserve, il ne faut pas oublier l’Assemblée nationale. Or c’est la volonté d’élus de la Nation qui s’est exprimée, de représentants qui, comme vous, mesdames, messieurs les sénateurs, ont été élus en 2017. Et ils l’ont été, M. Tourenne le sait bien pour avoir été le candidat de la majorité de l’époque aux élections sénatoriales, sur un programme proposant la suppression de certaines cotisations en échange d’une augmentation de CSG.

Peut-être faut-il donner plus d’explications à la population. Je l’entends. Peut-être faut-il évoquer ce sujet dans un cadre plus large que celui de l’article 19, qui ne traite que du changement de quelques tuyauteries à la suite de la parution d’un rapport. Oui, il faut veiller à ne pas avoir des états généraux de sachants, réunissant des sachants, mais, très certainement, organiser une grande consultation publique !

Quoi qu’il en soit, il y a eu un débat à l’occasion de l’élection présidentielle et, surtout, des élections législatives, et il était très clair que nous proposions de supprimer des cotisations et d’augmenter la CSG. Les oppositions ont très largement utilisé cette proposition.

On a tout à fait le droit d’être en défaveur d’une telle politique, mais reconnaissons que celle-ci n’a jamais été menée en catimini et il ne faudrait pas, non plus, sous-estimer le rôle important des campagnes présidentielles. C’était, je crois, la volonté du général de Gaulle : il a, certes, voulu la sécurité sociale, mais il a aussi voulu le suffrage universel du Président de la République !

Mme la présidente. La parole est à M. Pascal Savoldelli, pour explication de vote.

M. Pascal Savoldelli. Je ne compte pas arbitrer le débat qui vient d’avoir lieu ; j’interviens pour soutenir les propos de mes collègues, notamment de Laurence Cohen, mais aussi ceux de M. le rapporteur général, qui, me semble-t-il, a su prendre de la hauteur et respecter nos débats.

Vous avez indiqué, monsieur le rapporteur général, que l’on pouvait basculer dans un autre système. Vous avez tout à fait raison ! Face à un tel enjeu, il faut faire preuve d’argumentation et de sens des responsabilités, car tout cela peut se retourner contre les acteurs sociaux ou, effectivement, se solder par un déficit de contrôle du Parlement.

Vous avez d’autant plus raison que je serai très curieux de savoir – et j’ai bien écouté, avec intérêt, toute votre argumentation, monsieur le ministre – pourquoi le Gouvernement décide, dans le futur projet de loi constitutionnelle, de remplacer les termes « sécurité sociale » par l’expression « protection sociale ».

Il faut bien comprendre pourquoi ce point appelle une vigilance de la part des parlementaires, indépendamment de leur sensibilité politique. Ce n’est pas faire de la sémantique pour de la sémantique ! Entre « sécurité sociale » et « protection sociale », le projet de société n’est pas du tout le même !

Ce que voulait dire ma collègue Laurence Cohen, et c’est le sens d’un certain nombre de nos amendements, c’est que nous ne sommes pas favorables à l’étatisation de la sécurité sociale.

Or, monsieur le ministre, vous vous engagez dans un processus d’étatisation de la sécurité sociale, et ce pour effacer un rapport qui s’appelle – on pourrait certes trouver d’autres mots – le rapport entre capital et travail !

Vous avez fait référence à d’autres époques. Je peux vous dire – mais vous le savez très bien – que, s’agissant de ce rapport capital-travail, on était dans d’autres proportions, voilà trente, quarante ou cinquante ans !

Pour notre part, nous voulons attirer l’attention, notamment de nos collègues, sur le fait que nous évoluons du droit commun à une sorte de droit privé. On « marchandise » la protection sociale par un processus d’individualisation, c’est-à-dire en réduisant le concours de l’État et en renvoyant à l’individu la responsabilité de se doter du meilleur régime assurantiel.

Est-ce un vrai système de solidarité ? Est-ce un système qui respecte un équilibre entre ceux qui accumulent du capital et réalisent des profits – c’est le but d’un patron, pour être très clair – et ceux qui produisent de la force, de la valeur ajoutée et contribuent, aussi, à la croissance et à notre économie ?

C’est un débat de société !

Mme la présidente. Je mets aux voix les amendements identiques nos 382 rectifié bis et 511.

J’ai été saisie d’une demande de scrutin public émanant du groupe communiste républicain citoyen et écologiste.

Je rappelle que l’avis de la commission est défavorable, de même que celui du Gouvernement.

Il va être procédé au scrutin dans les conditions fixées par l’article 56 du règlement.

Le scrutin est ouvert.

(Le scrutin a lieu.)

Mme la présidente. Personne ne demande plus à voter ?…

Le scrutin est clos.

J’invite Mmes et MM. les secrétaires à procéder au dépouillement du scrutin.

(Il est procédé au dépouillement du scrutin.)

Mme la présidente. Voici, compte tenu de l’ensemble des délégations de vote accordées par les sénateurs aux groupes politiques et notifiées à la présidence, le résultat du scrutin n° 17 :

Nombre de votants 342
Nombre de suffrages exprimés 342
Pour l’adoption 89
Contre 253

Le Sénat n’a pas adopté.

L’amendement n° 512, présenté par Mmes Cohen, Apourceau-Poly, Lienemann et les membres du groupe communiste républicain citoyen et écologiste, est ainsi libellé :

Rédiger ainsi cet article :

Le code de la sécurité sociale est ainsi modifié :

1° La première phrase du premier alinéa de l’article L. 231-3 est ainsi rédigée :

« Des élections sont organisées pour la désignation des représentants au conseil ou au conseil d’administration des organismes de sécurité sociale mentionnés aux titres Ier et II du présent livre. » ;

2° L’article L. 231-4 est ainsi modifié :

a) Les mots : « sa désignation » sont remplacés par les mots : « les élections » ;

b) Les mots : « nouvelles désignations » sont remplacés par les mots : « nouvelles élections » ;

3° Au premier alinéa de l’article L. 231-5, le mot : « désigné » est remplacé par le mot : « présenté ».

La parole est à M. Fabien Gay.

M. Fabien Gay. Cet amendement tendant à réécrire l’article 19 vise, à l’encontre de la rédaction actuelle qui prévoit de supprimer l’autonomie financière de la sécurité sociale, à renforcer le lien entre les assurés sociaux et leur bien commun.

Nous devons reconnaître, monsieur le ministre, que la bataille d’idées que vous menez, main dans la main avec le patronat, contre les fameuses charges sociales et la détérioration de nos hôpitaux et de la qualité des soins prodigués, du fait des politiques de restriction budgétaire, ont détérioré le lien entre les assurés sociaux et leur sécurité sociale. Ajoutez à cela la création de la CSG et des lois de financement de la sécurité sociale, qui ont renforcé l’étatisation de la sécurité sociale, et la boucle est bouclée !

À cause de toutes ces mesures, nos concitoyennes et concitoyens ont de moins en moins conscience que la « sécu » est indépendante de l’État et gérée par des représentants des salariés et des employeurs.

Nous proposons donc, avec cet amendement, de revenir sur le remplacement des élections aux caisses de la sécurité sociale par la désignation des organisations syndicales et patronales. Cette proposition est un retour à la modernité d’un système fondé sur la démocratie et sur une gestion partagée des richesses entre les travailleuses et travailleurs, et les employeurs.

Nous sommes convaincus que le rétablissement de ces élections ouvrira le débat sur les dépenses de la sécurité sociale et les besoins de financement nouveaux, tout en favorisant le retour d’un sentiment de gérer soi-même ses propres affaires.

Hier, certains ont craint que, au travers d’un amendement quelque peu provocateur, il faut le reconnaître, tendant à revenir sur la participation des organisations d’employeurs, compte tenu des exonérations massives de cotisations patronales, nous ne remettions en cause le paritarisme. Vous voyez qu’il n’en est rien, mes chers collègues ! Vous voici rassurés ! Nous pouvons donc voter le présent amendement !

Mme la présidente. Quel est l’avis de la commission ?

M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général de la commission des affaires sociales. J’entends la demande de mon collègue Fabien Gay, mais je crois que nous sortons un peu du champ de l’article 19, dont, en outre, l’amendement écrase le contenu pour rétablir les élections au conseil d’administration des organismes de sécurité sociale.

Comme je l’ai indiqué lors de l’examen des amendements précédents, nous avons besoin de l’article 19, qui règle les relations entre l’État et la sécurité sociale.

L’avis de la commission est donc défavorable.

Mme la présidente. Quel est l’avis du Gouvernement ?

M. Gérald Darmanin, ministre. Défavorable.

Mme la présidente. Je mets aux voix l’amendement n° 512.

(Lamendement nest pas adopté.)

Mme la présidente. L’amendement n° 357 rectifié, présenté par M. Tissot, Mme Taillé-Polian, M. Cabanel, Mmes Conway-Mouret et Jasmin, MM. Tourenne et Jacquin, Mme Espagnac, MM. Kerrouche et Duran, Mmes Ghali et Guillemot, M. P. Joly et Mme Préville, est ainsi libellé :

Alinéa 2

Supprimer cet alinéa.

La parole est à Mme Sophie Taillé-Polian.

Mme Sophie Taillé-Polian. Cet amendement est défendu.

Mme la présidente. Quel est l’avis de la commission ?

M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Je ne vais pas m’étendre sur cette question, qui a été débattue, en tout cas exposée, en commission.

L’avis est défavorable.

Mme la présidente. Quel est l’avis du Gouvernement ?

M. Gérald Darmanin, ministre. Défavorable.

Mme la présidente. Je mets aux voix l’amendement n° 357 rectifié.

(Lamendement nest pas adopté.)

Mme la présidente. L’amendement n° 61, présenté par M. Vanlerenberghe, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

I. – Alinéa 12

Remplacer le taux :

0,95 %

par le taux :

2,40 %

II. – Alinéa 20

Supprimer cet alinéa.

III. – Après l’alinéa 48

Insérer deux alinéas ainsi rédigés :

…° L’article L. 241-6-2 est ainsi rétabli :

« Art. L. 241-6-2.- Le taux des cotisations mentionnées au 1° de l’article L. 241-6 est réduit de 2,40 points pour les revenus d’activité des salariés au titre desquels l’employeur est soumis à l’obligation édictée par l’article L. 5422-13 du code du travail, dans la limite de quatre fois le montant du plafond défini au premier alinéa de l’article L. 241-3. »

IV. – Après l’alinéa 96

Insérer deux paragraphes ainsi rédigés :

… – L’article 54 de la loi n° 2018-771 du 5 septembre 2018 pour la liberté de choisir son avenir professionnel est abrogé.

… – Pour l’année 2019, les contributions salariales prévues à l’article L. 5422-9 du code du travail sont prises en charge par leurs employeurs, dans des conditions définies par décret.

La parole est à M. le rapporteur général.

M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Sans recommencer le débat que nous avons eu précédemment, je soulignerai que cet amendement de principe illustre bien la nécessité de clarifier les relations entre l’État, les assurés et la sécurité sociale.

Depuis le 1er octobre, les salariés ne paient plus de contributions d’assurance chômage. Le 1er janvier 2019, ces contributions, qui ont été prises en charge par l’ACOSS, n’existeront plus.

Il s’agit d’un bouleversement majeur, car ce régime était, jusqu’à présent, d’essence assurantielle, à la fois financé par des contributions et versant, en cas de perte d’emploi involontaire, des prestations en fonction de l’ancien salaire, c’est-à-dire des contributions de l’intéressé.

Que va devenir ce régime, et que vont devenir ces prestations, une fois que les salariés ne contribueront plus et que l’impôt se substituera à eux ? Ceux-ci seront-ils toujours des assurés, disposant des droits acquis par eux-mêmes à travers des contributions versées par leur employeur ou bien n’auront-ils désormais droit qu’au traitement social que la société voudra bien leur accorder ?

Avouez que c’est tout de même une question de fond, monsieur le ministre, et que l’on a réglé le problème sans véritable débat de fond… On a eu une discussion à caractère financier, mais on n’a pas vraiment abordé le problème au fond, en cherchant à savoir ce qui se cachait derrière l’assurance chômage.

En d’autres termes, d’ici à quelques années, la différence de prestations en fonction du salaire sera-t-elle toujours légitime ? C’est une vraie question ! L’avenir de l’assurance chômage tient-il en une prestation uniforme, sur le modèle du filet de sécurité, financé par l’impôt, que percevront certains indépendants – je rappelle que la somme est modeste : 800 euros par mois ?

C’est bien en ces termes que s’est exprimé le Conseil d’État, d’ailleurs, dans son avis sur la loi du 5 septembre 2018 pour la liberté de choisir son avenir professionnel. Il a invité le Gouvernement à approfondir sa réflexion, avant de gommer du droit des contributions salariales d’assurance chômage.

Et c’est bien le chemin que, en toute logique, les partenaires sociaux, qui en discutent actuellement, semblent emprunter.

Jusqu’à présent, le débat n’a été engagé que sous l’angle du pouvoir d’achat, je le redis. Je crois que l’essentiel nous échappe !

L’amendement n° 61 proposé par la commission vise à ressusciter, dans le droit, la totalité du dispositif des contributions des salariés à l’assurance chômage, pour au moins une année encore, afin de nous laisser le temps d’approfondir cette réflexion, pour reprendre les termes du Conseil d’État.

Pour assurer la neutralité de cette modification, nous proposons une mesure qui nous paraît, d’ailleurs, beaucoup plus logique. Elle consiste en la prise en charge des cotisations salariales par les employeurs, la baisse à due concurrence des cotisations patronales à la branche famille et un fléchage de la CSG destinée à l’UNEDIC vers la Caisse nationale des allocations familiales.

Il me semble que nous sommes nombreux, sur ces travées, à approuver ce montage.

Mme la présidente. Quel est l’avis du Gouvernement ?

M. Gérald Darmanin, ministre. Si la question posée par M. le rapporteur général est importante et complexe, par le montage proposé et l’importance des montants financiers concernés – quasiment 5 milliards d’euros –, ma réponse sera rapide : l’avis du Gouvernement est défavorable, car cet amendement est complètement orthogonal avec l’engagement de campagne du Président de la République. Faut-il refaire la campagne présidentielle maintenant ? Je ne sais pas, cela nous prendrait un peu de temps…

M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général de la commission des affaires sociales. C’est un peu trop facile comme réponse !

M. Gérald Darmanin, ministre. Non, ce n’est pas le cas, et je m’étonne un peu de cette proposition, monsieur le rapporteur général. Encore une fois, vous étiez assez bien placé pour savoir que la suppression de cotisations et le passage d’un régime assurantiel à un régime universel – avec, évidemment, une autonomie de gestion au niveau de la sécurité sociale – constituaient une proposition très importante dans le programme du Président de la République.

D’ailleurs, je m’étonne également que M. le sénateur Fabien Gay – il a quitté l’hémicycle – puisse associer secteur privé et impôt. Depuis quand le fait de payer une imposition pour financer un dispositif universel revient-il à faire des dons au secteur privé ? On est assez loin, me semble-t-il, de la démonstration, mais je ne reviendrai pas sur le débat précédent.

Je peux comprendre, monsieur le rapporteur général, que, n’appartenant pas à la majorité, vous ne soyez pas favorable à cette promesse du Président de la République et reveniez dessus. Mais c’était un engagement important de sa part et de celle de la majorité parlementaire, d’où cet avis défavorable.

Mme la présidente. Je mets aux voix l’amendement n° 61.

(Lamendement est adopté.)

Mme la présidente. Je suis saisie de neuf amendements faisant l’objet d’une discussion commune.

L’amendement n° 184 rectifié, présenté par Mme Renaud-Garabedian, M. Magras, Mme Gruny, MM. de Nicolaÿ et del Picchia, Mmes Boulay-Espéronnier, Delmont-Koropoulis, Lherbier et Lamure et MM. H. Leroy et Babary, est ainsi libellé :

I. – Alinéas 34 à 41

Remplacer ces alinéas par sept alinéas ainsi rédigés :

4° bis L’article L. 136-6 est ainsi modifié :

a) Au premier alinéa du I, les mots « fiscalement domiciliées en France au sens de l’article 4B du code général des impôts » sont remplacés par les mots « qui sont à la fois redevables de l’impôt sur le revenu en France à raison de certains de leurs revenus et simultanément assujettis à quelque titre que ce soit à un régime obligatoire français d’assurance-maladie » ;

b) Le I bis est abrogé ;

4° ter L’article L. 136-7 est ainsi modifié :

a) Au premier alinéa du I, les mots : « fiscalement domiciliées en France au sens de l’article 4 B du code général des impôts » sont remplacés par les mots : « qui sont à la fois redevables de l’impôt sur le revenu en France à raison de certains de leurs revenus et simultanément assujettis, à quelque titre que ce soit, à un régime obligatoire français d’assurance-maladie » ;

b) À la première phrase du troisième alinéa du I, les mots : « fiscalement domiciliées en France au sens de l’article 4 B du code général des impôts » sont remplacés par les mots : « qui sont à la fois redevables de l’impôt sur le revenu en France, à raison de l’origine de certains de leurs revenus et, simultanément assujettis à un régime obligatoire français d’assurance-maladie » ;

c) Le I bis est complété par les mots « qui sont à la fois redevables de l’impôt sur le revenu en France à raison de certains de leurs revenus et simultanément assujettis à quelque titre que ce soit à un régime obligatoire français d’assurance-maladie » ;

II. – Alinéa 81

Supprimer les mots :

, sans qu’il soit fait application du I ter du même article L. 136-6

III. – Alinéa 82

Supprimer les mots :

, sans qu’il soit fait application du I ter du même article L. 136-7

IV. – Alinéas 90 à 94

Remplacer ces alinéas par trois alinéas ainsi rédigés :

… – L’ordonnance n° 96-50 du 24 janvier 1996 relative au remboursement de la dette sociale est ainsi modifiée :

1° À la première phrase du premier alinéa du I de l’article 15, les mots : « fiscalement domiciliées en France au sens de l’article 4 B du code général des impôts » sont remplacés par les mots : « qui sont à la fois redevables de l’impôt sur le revenu en France à raison de certains de leurs revenus et simultanément assujettis, à quelque titre que ce soit à un régime obligatoire français d’assurance-maladie » ;

2° À la première phrase du I de l’article 16, après la première occurrence du mot : « sociale », sont insérés les mots : « et payés à des personnes physiques qui sont à la fois redevables de l’impôt sur le revenu en France à raison de certains de leurs revenus et simultanément assujettis à quelque titre que ce soit à un régime obligatoire français d’assurance-maladie » ;

V. – Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

… – Les 4° bis et 4° ter du I entrent en vigueur au 1er janvier 2019.

VI. – Pour compenser la perte de recettes résultant des I, II, III et IV, compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

… – La perte de recettes résultant pour les organismes de sécurité sociale du présent article est compensée, à due concurrence, par la création d’une taxe additionnelle aux droits prévus aux articles 575 et 575 A du code général des impôts.

La parole est à Mme Évelyne Renaud-Garabedian.

Mme Évelyne Renaud-Garabedian. Les Français de l’étranger ne bénéficient d’aucune protection sociale. Pourtant, les revenus fonciers qu’ils encaissent en France sont soumis à des prélèvements depuis 2012, à un taux de l’ordre de 17,1 %.

En 2015, la Cour de justice de l’Union européenne a jugé contraire à la réglementation européenne ce type de prélèvements. Malgré un nouveau fléchage, l’État s’est de nouveau fait condamner en 2018 par la justice administrative française.

Pour anticiper une décision non favorable du Conseil d’État, nous étudions aujourd’hui cet article du PLFSS, tendant à supprimer la CRDS et la CSG sur les revenus fonciers encaissés par les Français de l’étranger à l’étranger, quand ils se trouvent dans l’Union européenne, dans l’espace économique européen et en Suisse.

Je tenais tout d’abord à saluer cette avancée considérable, monsieur le ministre. Mais, du fait de la limitation géographique de cette exonération, les Français de l’étranger qui vivent en dehors de l’Europe et de la Suisse ont le sentiment qu’il existe une double catégorie de Français : ceux de l’Europe et ceux du reste du monde. Moins bien traités, moins bien considérés, ils vivent cette décision comme une véritable injustice.

Or, monsieur le ministre, rien ne vous empêche d’étendre cette exonération à l’ensemble des Français vivant à l’étranger, indépendamment de leur communauté.

Le présent amendement vise, d’une part, au titre de l’égalité fiscale et de l’équité, à exonérer la totalité des Français vivant dans le monde de la CRDS et de la CSG sur les revenus fonciers qu’ils encaissent en France.

Il tend, d’autre part, à exonérer les non-résidents français du nouveau prélèvement de solidarité de 7,2 % sur les revenus fonciers, ainsi que sur les produits de placement. Cette imposition permet de financer partiellement la sécurité sociale, alors que, j’y insiste, les Français de l’étranger ne bénéficient pas de cette couverture.

Mme la présidente. L’amendement n° 254, présenté par MM. Yung, del Picchia et Regnard, est ainsi libellé :

I. – Alinéas 34 à 41

Remplacer ces alinéas par sept alinéas ainsi rédigés :

4° bis L’article L. 136-6 est ainsi modifié :

a) Au premier alinéa du I, après le mot : « impôts », sont insérés les mots : « et à la charge, à quelque titre que ce soit, d’un régime obligatoire de sécurité sociale français » ;

b) Le I bis est complété par les mots : « , et qui sont à la charge, à quelque titre que ce soit, d’un régime obligatoire de sécurité sociale français » ;

4° ter L’article L. 136-7 est ainsi modifié :

a) Au premier alinéa du I, après le mot : « impôts », sont insérés les mots : « et à la charge, à quelque titre que ce soit, d’un régime obligatoire de sécurité sociale français » ;

b) À la première phrase du 3° du I, après le mot : « impôts », sont insérés les mots : « et à la charge, à quelque titre que ce soit, d’un régime obligatoire de sécurité sociale français » ;

c) Le I bis est complété par les mots : « qui sont à la charge, à quelque titre que ce soit, d’un régime obligatoire de sécurité sociale français » ;

II. – Alinéa 81

Supprimer les mots :

, sans qu’il soit fait application du I ter du même article L. 136-6

III. – Alinéa 82

Supprimer les mots :

, sans qu’il soit fait application du I ter du même article L. 136-7

IV. – Alinéas 90 à 94

Remplacer ces alinéas par trois alinéas ainsi rédigés :

IV bis. – L’ordonnance n° 96-50 du 24 janvier 1996 relative au remboursement de la dette sociale est ainsi modifiée :

1° La première phrase du premier alinéa du I de l’article 15 est complétée par les mots : « qui sont à la charge, à quelque titre que ce soit, d’un régime obligatoire de sécurité sociale français » ;

2° À la première phrase du I de l’article 16, après la première occurrence du mot : « sociale », sont insérés les mots : « et payés à des personnes physiques à la charge, à quelque titre que ce soit, d’un régime obligatoire de sécurité sociale français, ».

V. – Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

… – Les 4° bis et 4° ter du I entrent en vigueur au 1er janvier 2019.

VI. – Pour compenser la perte de recettes résultant des I, II, III et IV, compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

… – La perte de recettes résultant pour les organismes de sécurité sociale du présent article est compensée, à due concurrence, par la création d’une taxe additionnelle aux droits prévus aux articles 575 et 575 A du code général des impôts.

La parole est à M. Richard Yung.

M. Richard Yung. Nous connaissons bien cette problématique, mes chers collègues. Nous connaissons la décision de la Cour de justice de l’Union européenne selon laquelle l’assujettissement à la CSG et à la CRDS ne devait pas s’appliquer, au moins à l’intérieur de l’Union européenne. Cette décision a évidemment été contournée, par une déviation du flux financier vers la cotisation au Fonds de solidarité vieillesse, le FSV. Autrement dit, rien n’était changé : on passait simplement d’un cadre contributif à un cadre non contributif.

L’Assemblée nationale a décidé de modifier ce système, ce qui constitue un progrès important. La décision de la Cour de justice de l’Union européenne est respectée : les ressortissants français qui se trouvent à l’intérieur de l’Union européenne et bénéficient d’un régime de sécurité sociale de l’Union européenne n’ont plus à payer de prélèvements sociaux sur les revenus du capital.

Reste, bien sûr, le problème des non-résidents qui ne se trouvent pas à l’intérieur de l’Union européenne. Prenons un retraité au Maroc ou à Madagascar – je ne vais pas faire pleurer Margot –, percevant une retraite modeste et acquittant un loyer mensuel pour un petit appartement de 500 ou 600 euros, il paiera pratiquement 50 % de contributions.

Je défends donc la même proposition que celle qui vient d’être exposée : élargir à nos compatriotes résidant en dehors de l’Union européenne la mesure adoptée par l’Assemblée nationale et conforme à la décision de la Cour de justice de l’Union européenne.

Mme la présidente. L’amendement n° 446 rectifié bis, présenté par Mme Lepage, M. Leconte, Mme Conway-Mouret, MM. Daudigny et Kanner, Mmes Féret, Grelet-Certenais et Jasmin, M. Jomier, Mmes Lubin, Meunier et Rossignol, M. Tourenne, Mmes Van Heghe et Blondin, MM. Fichet, Antiste, J. Bigot et Cabanel, Mme Guillemot, MM. Kerrouche et Magner, Mme Monier, M. Montaugé, Mme S. Robert, M. Tissot, Mme M. Filleul, MM. P. Joly, Mazuir et Jacquin, Mme Bonnefoy, M. Duran et les membres du groupe socialiste et républicain, est ainsi libellé :

I. – Alinéa 34

Rédiger ainsi cet alinéa :

4° bis Le I bis de l’article L. 136-6 est ainsi rédigé :

II. – Alinéa 35 et 38

Remplacer les références :

aux I et I bis

par la référence :

au I

III. - Alinéas 35, 36, 38, 41, 81, 82, 94 et 163

Remplacer la référence :

I ter

par la référence :

I bis

IV. – Alinéa 37

Remplacer cet alinéa par deux alinéas ainsi rédigés :

4° ter L’article L. 136-7 est ainsi modifié :

a) Le I bis est ainsi rédigé :

V. – Après l’alinéa 41

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

…) Le dernier alinéa est supprimé.

VI. – Après l’alinéa 48

Insérer quatre alinéas ainsi rédigés :

6° quater L’article L. 245-14 est ainsi modifié :

a) À la première phrase, les références : « aux I et II de » sont remplacées par le mot : « à » ;

b) La deuxième phrase est supprimée ;

6° quinquies Au premier alinéa de l’article L. 245-15, les références : « I à II » sont remplacés par les références : « I et II ».

VII. – Alinéa 92

Supprimer les mots :

les mots : « définis au I » sont remplacés par les mots : « désignés aux I et I bis » et,

VIII. – Alinéa 109

Remplacer les mots :

de l’année 2018

par les mots :

perçus à compter du 1er janvier 2012

IX. – Alinéa 161

Remplacer les mots :

de l’année 2018

par les mots :

par perçus à compter du 1er janvier 2012

X. – Pour compenser la perte de recettes résultant du I au IX, compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

… – La perte de recettes résultant pour les organismes de sécurité sociale du présent article est compensée, à due concurrence, par la création d’une taxe additionnelle aux droits prévus aux articles 575 et 575 A du code général des impôts.

La parole est à Mme Corinne Féret.

Mme Corinne Féret. Cet amendement a été déposé par notre collègue Claudine Lepage, qui n’a pu être présente ce matin.

Depuis six ans, l’ensemble des représentants des Français de l’étranger ne cessent de répéter que la situation des Français établis hors de France vis-à-vis des prélèvements sociaux sur les revenus immobiliers n’est pas normale. Soumettre une personne à des prélèvements sociaux alors qu’elle ne bénéficie d’aucun régime de sécurité sociale et qu’elle relève d’une autre législation en cette matière est discriminatoire, en plus de heurter le principe d’égalité devant l’impôt.

Si Claudine Lepage se réjouit que cette requête ait enfin été entendue cette année et que les personnes dans cette situation aient été exonérées de contribution, il semble inacceptable de conditionner cette exonération au lieu de résidence. Vous projetez en effet de supprimer la CSG uniquement pour les personnes résidant dans l’Union européenne, alors que toutes les sommes prélevées entre 2012 et 2015 au titre des prélèvements sociaux sur les revenus immobiliers des non-résidents fiscaux français doivent être remboursées, et pas uniquement celles qui ont été prélevées sur les résidents de l’Union européenne.

L’objet de cet amendement est donc d’étendre la portée de cette exonération à toutes les personnes relevant de la législation d’un autre État en matière d’assurance maladie et qui ne sont pas soumises à un régime obligatoire de sécurité sociale français au cours de l’année, sans aucune distinction de résidence.

Le Gouvernement a choisi de ne pas écouter l’ensemble des représentants des Français établis hors de France qui l’alertaient cependant sur les risques juridiques liés aux prélèvements sociaux. En conséquence, 59 000 recours en remboursement ont été introduits contre l’État. Mme Genetet elle-même, qui est issue de votre propre parti, recommande dans son rapport de supprimer les prélèvements sociaux sans distinction du lieu de résidence. Elle qualifie par ailleurs le contentieux lié à ces prélèvements de véritable bombe à retardement. Je vous propose donc de désamorcer cette bombe ! (Mme Victoire Jasmin applaudit.)

Mme la présidente. Les six amendements suivants sont identiques.

L’amendement n° 5 est présenté par M. Le Gleut.

L’amendement n° 8 rectifié ter est présenté par M. Frassa, Mme Garriaud-Maylam, MM. del Picchia et Regnard, Mmes Gruny, Procaccia et Delmont-Koropoulis, MM. Cuypers, H. Leroy, Lefèvre, Dallier, Karoutchi, Courtial et Cambon, Mme L. Darcos, M. de Nicolaÿ, Mme Lherbier et M. Rapin.

L’amendement n° 40 rectifié quater est présenté par Mmes Deromedi et Di Folco, MM. Mouiller et Danesi, Mme Bruguière, MM. Kennel, D. Laurent, Calvet et Charon, Mme Chain-Larché, MM. Allizard, Revet et Grand, Mmes Boulay-Espéronnier, Lanfranchi Dorgal et Lamure et MM. Gremillet et Sido.

L’amendement n° 140 rectifié est présenté par M. Leconte et Mme Conway-Mouret.

L’amendement n° 187 rectifié ter est présenté par M. Cadic, Mme Billon, M. Guerriau, Mme Goy-Chavent, M. Laurey, Mmes Guidez et Tetuanui, MM. Maurey et Marseille et Mme C. Fournier.

L’amendement n° 255 est présenté par M. Yung.

Ces six amendements sont ainsi libellés :

I. – Alinéas 35 et 38

Supprimer les mots :

, par application des dispositions du règlement (CE) n° 883/2004 du Parlement européen et du Conseil du 29 avril 2004 sur la coordination des systèmes de sécurité sociale,

II. – Pour compenser la perte de recettes résultant du I, compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

… – La perte de recettes résultant pour les organismes de sécurité sociale du présent article est compensée, à due concurrence, par la création d’une taxe additionnelle aux droits prévus aux articles 575 et 575 A du code général des impôts.

L’amendement n° 5 n’est pas soutenu.

La parole est à Mme Catherine Procaccia, pour présenter l’amendement n° 8 rectifié ter.

Mme Catherine Procaccia. Cet amendement de M. Frassa vise à modifier les alinéas 35 et 38 de l’article 19 ayant trait à l’assujettissement des Français établis hors de l’Union européenne au paiement des cotisations sociales. Je ne reviendrai pas sur cette discrimination à l’encontre de ces Français, mais, puisque M. Yung parlait des retraités, j’évoquerai pour ma part les salariés qui travaillent hors de l’Union européenne : la plupart reviennent en France, où ils sont propriétaires d’un appartement qu’ils louent ; pourquoi les obliger à payer des cotisations sociales alors qu’ils ne bénéficient d’aucun système de sécurité sociale ? D’ailleurs, lors de leur visite chez le médecin en France, y compris lors d’un bref passage, ils ne sont pas couverts par leur régime, puisqu’ils résident hors de l’Union. La Cour de justice de l’Union européenne a rendu un avis sur ce qui est de son ressort, à savoir l’Europe, mais, comme l’a dit Mme Féret avant moi, nous avons là une véritable bombe à retardement.

Il ne paraît pas possible d’établir une telle distinction entre les Français établis dans l’Union et ceux qui sont établis hors de l’Union, alors qu’ils ne bénéficient en aucune façon d’une protection sociale en France.

Mme la présidente. La parole est à Mme Catherine Di Folco, pour présenter l’amendement n° 40 rectifié quater.

Mme Catherine Di Folco. J’étais le porte-parole de Mme Deromedi, sénateur représentant les Français établis hors de France, mais mes collègues ayant bien argumenté en faveur de cette mesure, je considère que cet amendement a été défendu.

Mme la présidente. L’amendement n° 140 rectifié n’est pas soutenu.

La parole est à Mme Annick Billon, pour présenter l’amendement n° 187 rectifié ter.

Mme Annick Billon. Il est défendu, madame la présidente.

Mme la présidente. La parole est à M. Richard Yung, pour présenter l’amendement n° 255.

M. Richard Yung. Il est défendu, madame la présidente.

Mme la présidente. Quel est l’avis de la commission ?

M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Depuis des années, nous avons régulièrement ce débat concernant l’assujettissement aux contributions sociales des revenus du capital de ceux de nos compatriotes qui sont établis hors de l’Union européenne.

À la suite de l’arrêt de Ruyter, le gouvernement de l’époque avait simplement procédé à la réaffectation du produit de ces contributions. J’avais d’ailleurs clairement souligné à cette occasion les limites du schéma retenu. Toutefois, les dispositions qui ont été insérées par l’Assemblée nationale au sein de l’article 19 changent la donne, puisqu’elles répondent rigoureusement au droit communautaire tel qu’il a été énoncé par la Cour de justice.

Nous ne nous situons donc plus sur le terrain du droit européen, mais dans le cadre politique purement français. Que sont la CSG et la CRDS ? Il s’agit d’impositions de toutes natures qui n’ouvrent pas de droits – c’est un point important –, mais se trouvent simplement affectées à la sécurité sociale. Leur objet même est de frapper la quasi-totalité des revenus perçus en France, dans une optique purement contributive.

Dès lors, le fait que certains de nos compatriotes acquittent ces contributions sans être inscrits à la sécurité sociale française ne diffère en rien du fait qu’ils aient à acquitter d’autres taxes ou prélèvements destinés au budget de l’État, alors même, par exemple, qu’ils n’empruntent pas les routes nationales ou que leurs enfants ne vont pas à l’école en France. Pour autant, estimerions-nous normal que ces Français ne paient aucun impôt français sur des revenus français ? Je ne le crois pas.

Dans cette affaire, la sécurité sociale a simplement constitué un cas particulier pour un nombre limité de personnes inscrites dans un autre régime européen, du seul fait qu’il existe un règlement communautaire spécifique sur ce sujet.

La France ayant finalement été condamnée – dont acte ! –, le présent article vise à répondre rigoureusement aux exigences de la CJUE. Je salue cette position du Gouvernement, et il convient d’en rester là, car au-delà du coût de ces amendements – 180 millions d’euros, tout de même ! –, c’est le caractère universel de la CSG et de la CRDS qu’il nous faut défendre. Ces impositions ne doivent pas subir le mitage qu’a subi l’impôt sur le revenu, devenu d’une complexité effarante.

Pour ces raisons, la commission émet un avis défavorable sur ces amendements.

Mme la présidente. Quel est l’avis du Gouvernement ?

M. Gérald Darmanin, ministre. M. le rapporteur général a quasiment tout dit et je l’en remercie. Si ces amendements identiques sont adoptés en plus de ceux qui viennent d’être votés contre l’avis du Gouvernement, la détérioration du budget passera de 800 millions d’euros à 1 milliard d’euros. En effet, ces amendements ne sont pas véritablement gagés – le gage sur le tabac ayant essentiellement pour objet de permettre ce débat. À ce stade, la sécurité sociale est déjà en déficit cette année, puisque son excédent ne s’élève qu’à 700 millions d’euros et que les dépenses nouvelles que vous proposez atteignent 1 milliard d’euros.

Quant à la promesse faite par le Gouvernement l’année dernière, nous l’avons tenue aujourd’hui en réglant le cas des non-résidents établis dans l’Union européenne et en Suisse. Tout d’abord, l’arrêt de Ruyter n’a pas dit que l’on ne pouvait pas mettre en place de tels prélèvements, mais qu’il fallait les affecter à la protection sociale.

M. Gérald Darmanin, ministre. Ensuite, selon cet arrêt, puisque les États membres de l’Union européenne et la Suisse ont des règlements de sécurité sociale, il faut supprimer la CSG et la CRDS pour nos ressortissants qui y résident. C’est ce que nous avons fait et cela répond à une demande des parlementaires représentant les Français de l’étranger. Cela s’explique par le fait qu’il existe des règlements concordants au sein de l’Union européenne.

La CSG, contrairement à ce que j’ai entendu, n’ouvre pas droit à des prestations.

Mme Laurence Rossignol. Il y a quand même un lien !

M. Gérald Darmanin, ministre. Il s’agit bien d’un impôt universel : son affectation est sociale, mais il ne s’apparente pas à une cotisation, conformément au principe du financement que nous avons évoqué tout à l’heure. D’ailleurs, je le rappelle, les Français installés dans un État membre de l’Union européenne cotisent déjà à un système de sécurité sociale dans leur pays de résidence. Toutefois, ceux d’entre eux qui reviendraient sur le territoire national et qui, au bout de trois mois, deviendraient résidents auraient droit aux prestations sociales.

Pour ce qui est du financement des prestations sociales, la question qui se pose est importante : des Français qui ne résident pas sur le territoire national doivent-ils contribuer au bien national, qui comprend notamment le financement de la protection sociale, pour leurs compatriotes restés sur le territoire ou pour eux-mêmes après leur retour en France ? Je penche plutôt pour l’affirmative, sauf à considérer que l’on doit changer le principe même de notre modèle social et de son financement.

En raison du coût de ces amendements, dans la mesure où il n’y a plus de questions autour de l’arrêt de Ruyter, car c’est bien ce gouvernement qui a mis fin à de très nombreux contentieux et à l’insécurité juridique, mais aussi pour des raisons d’ordre plus « philosophique », j’émets un avis défavorable.

Mme la présidente. Madame Billon, l’amendement n° 187 rectifié ter est-il maintenu ?

Mme Annick Billon. Au vu des explications de M. le rapporteur général et de M. le ministre, je prends acte que des solutions différentes sont proposées. Concernant le coût de 180 millions d’euros, je regrette que les collègues qui ont inspiré ces amendements soient absents. Sachant néanmoins que l’adoption du premier amendement rendra les suivants sans objet, je retire mon amendement.

Mme la présidente. L’amendement n° 187 rectifié ter est retiré.

La parole est à M. Richard Yung, pour explication de vote.

M. Richard Yung. Il est vrai que ce débat revient régulièrement depuis plus de dix ans. Mais aujourd’hui nous avons progressé dans la transcription, si j’ose dire, de la jurisprudence de Ruyter dans notre législation. Pour nous qui représentons les Français de l’étranger, le combat continue, puisque nous leur devons cela.

Quand vous résidez en dehors de l’Union européenne et que vous n’êtes pas adhérent à un régime de sécurité sociale européen, vous devez normalement cotiser à la sécurité sociale du pays de résidence et, en général, à la Caisse des Français à l’étranger, la CFE. Il serait délicat d’expliquer aux Français concernés qu’ils doivent en plus contribuer pour près de 47 % – je le dis de mémoire – au régime français, dont ils ne bénéficient pas, sauf dans les cas particuliers que vous avez mentionnés – le retour en France et la question de la cotisation d’assurance maladie, la COTAM, sur laquelle nous allons revenir.

Mme la présidente. Je mets aux voix l’amendement n° 184 rectifié.

(Lamendement nest pas adopté.)

Mme la présidente. Je mets aux voix l’amendement n° 254.

(Lamendement nest pas adopté.)

Mme la présidente. Je mets aux voix l’amendement n° 446 rectifié bis.

(Lamendement nest pas adopté.)

Mme la présidente. Je mets aux voix les amendements identiques nos 8 rectifié ter, 40 rectifié quater et 255.

(Les amendements ne sont pas adoptés.)

Mme la présidente. L’amendement n° 629, présenté par M. Vanlerenberghe, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Après l’alinéa 68

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

…) Au dernier alinéa du même III, les mots : « 40 % du produit des contributions visées aux 1° et 2° » sont remplacés par les mots : « 24 % du produit des contributions mentionnées aux 1° et 3° » ;

La parole est à M. le rapporteur général.

M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Il s’agit d’un amendement de coordination.

Mme la présidente. Quel est l’avis du Gouvernement ?

M. Gérald Darmanin, ministre. Favorable.

Mme la présidente. Je mets aux voix l’amendement n° 629.

(Lamendement est adopté.)

Mme la présidente. L’amendement n° 62, présenté par M. Vanlerenberghe, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Alinéas 129 à 160

Supprimer ces alinéas.

La parole est à M. le rapporteur général.

M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Cet amendement a pour objet de rejeter le principe de réduction d’affectation de la TVA à la sécurité sociale, dont l’article 19 de ce projet de loi de financement de la sécurité sociale entend tirer les conséquences sur la répartition du produit de la taxe sur les salaires et de la CSG entre organismes.

En effet, s’il est légitime que l’État puisse bénéficier, dans une certaine mesure, du retour à l’équilibre des comptes de la sécurité sociale, ces coupes ne sont pas acceptables en l’état : en premier lieu, parce qu’elles préemptent dès à présent des excédents hypothétiques dont la réalité devra être constatée ; en deuxième lieu, parce qu’elles ne semblent pas compatibles avec le remboursement de la dette résiduelle de la branche maladie et du FSV d’ici à 2022, selon la trajectoire définie par le Gouvernement lui-même en annexe B ; en troisième lieu, parce qu’il est nécessaire que le Gouvernement et le Parlement s’entendent sur les principes qui régiront l’équilibre à long terme des comptes sociaux, par exemple lors de la réforme institutionnelle à venir ou d’un débat que nous organiserions en ce sens, avant de prendre des mesures jusqu’en 2022. À cet égard, la remise d’un rapport du Gouvernement ne saurait engager à elle seule l’ensemble des pouvoirs publics, même si ce point fondamental est versé au dossier.

Il est donc proposé de supprimer les réaffectations de ressources prévues pour les années 2021 et 2022 en ce qui concerne la TVA.

Mme la présidente. Quel est l’avis du Gouvernement ?

M. Gérald Darmanin, ministre. Même si cet amendement soulève des enjeux importants, il est le miroir de mesures ayant trait à la Caisse d’amortissement de la dette sociale, la CADES, qui figurent dans le projet de loi de finances…

M. Gérald Darmanin, ministre. L’hypothèse est 2020, 2021 ou 2022. Le présent amendement visant à modifier profondément la structuration des mesures insérées par le Gouvernement dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale et dans le projet de loi de finances, j’émets un avis défavorable.

Mme la présidente. Je mets aux voix l’amendement n° 62.

(Lamendement est adopté.)

Mme la présidente. Je mets aux voix l’article 19, modifié.

(Larticle 19 est adopté.)

Article 19
Dossier législatif : projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2019
Article addtionnel après l'article 19 - Amendement n° 253 rectifié ter

Articles additionnels après l’article 19

Mme la présidente. Je suis saisie de deux amendements faisant l’objet d’une discussion commune.

L’amendement n° 568 rectifié, présenté par M. Yung, est ainsi libellé :

Après l’article 19

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après l’article 18

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I. – L’article L. 131-9 du code de la sécurité sociale est complété par deux alinéas ainsi rédigés :

« Par dérogation au premier alinéa du présent article, aucune cotisation d’assurance maladie, maternité, invalidité et décès n’est due au titre des avantages de retraite servis aux personnes dont le montant des revenus de l’avant-dernière année tels que définis au IV de l’article 1417 du code général des impôts n’excède pas le seuil mentionné à la première phrase du 1° du III de l’article L. 136-8 du présent code.

« Par dérogation au premier alinéa du présent article, les avantages de retraite servis aux personnes dont le montant des revenus de l’avant-dernière année tels que définis au IV de l’article 1417 du code général des impôts, d’une part, excède le seuil mentionné à la première phrase du 1° du III de l’article L. 136-8 du présent code et, d’autre part, est inférieur au seuil mentionné à la première phrase du 2° du III de l’article L. 136-8 du présent code se voient appliquer un taux réduit fixé par décret. »

II. – La perte de recettes résultant pour les organismes de sécurité sociale du I est compensée, à due concurrence, par la création d’une taxe additionnelle aux droits prévus aux articles 575 et 575 A du code général des impôts.

La parole est à M. Richard Yung.

M. Richard Yung. Cet amendement complète les précédents en prévoyant que les retraités, à la fois fiscalement domiciliés à l’étranger et affiliés à un régime obligatoire de sécurité sociale français, y compris les adhérents à la Caisse des Français à l’étranger, ne sont pas assujettis à la CSG et à la CRDS dont nous avons parlé, au moins au titre de leurs pensions. Pourtant, ils doivent acquitter une taxe, la cotisation d’assurance maladie, au taux de 3 % à 4 %, en contrepartie de laquelle leur est garanti l’accès aux services de soins et de sécurité sociale à leur retour en France, qu’il s’agisse de soins programmés ou inopinés.

La COTAM s’applique de façon uniforme, sans distinction du montant de la pension, alors que les retraités qui résident en France et dont les pensions sont inférieures à un certain plafond sont soumis à des taux réduits.

Je vous propose, au travers de cet amendement, d’introduire une notion de dégressivité dans la COTAM, c’est-à-dire d’exonérer les retraités dont les revenus sont inférieurs ou égaux à 11 000 euros et de soumettre à un taux réduit les retraités dont les revenus sont compris entre 11 000 euros et 14 000 euros, à l’image de la dégressivité qui est appliquée en France sur la CSG et la CRDS.

Article additionnel après l’article 19 - Amendement n° 568 rectifié
Dossier législatif : projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2019
Article addtionnel après l'article 19 - Amendement n° 4 rectifié decies (début)

Mme la présidente. L’amendement n° 253 rectifié ter, présenté par Mme Renaud-Garabedian, M. Magras, Mme Gruny, MM. de Nicolaÿ et del Picchia, Mmes Boulay-Espéronnier, Delmont-Koropoulis et Lamure et MM. H. Leroy, Babary et Cadic, est ainsi libellé :

Après l’article 19

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après l’article L. 131-3 du code de la sécurité sociale, il est inséré un article L. 131-… ainsi rédigé :

« Art. L. 131-… – I. – Par dérogation au 1° de l’article L. 131-2, ne sont pas assujettis à une cotisation d’assurance maladie, maternité, invalidité et décès les avantages de retraite servis aux assurés du régime général domiciliés et établis hors de France, et dont les revenus de l’avant-dernière année, définis au IV de l’article 1417 du code général des impôts sont inférieurs à 10 996 € pour la première part de quotient familial, majorée de 2 936 € pour chaque demi-part supplémentaire ;

« II. – Les avantages de retraite servis aux assurés du régime général domiciliés et établis hors de France, et dont les revenus de l’avant-dernière année, définis au IV de l’article 1417 du code général des impôts, sont supérieurs aux sommes mentionnées au I mais inférieurs à 14 375 € pour la première part de quotient familial, majorée de 3 838 € pour chaque demi-part supplémentaire, sont assujettis à une cotisation d’assurance maladie, maternité, invalidité et décès à un taux réduit fixé par décret.

« Les seuils mentionnés au présent article sont revalorisés au 1er janvier de chaque année, conformément à l’évolution en moyenne annuelle des prix à la consommation, hors tabac, constatée pour l’avant-dernière année et arrondis à l’euro le plus proche, la fraction d’euro égale à 0,50 étant comptée pour 1. »

II. – La perte de recettes résultant pour les organismes de sécurité sociale du I est compensée, à due concurrence, par la création d’une taxe additionnelle aux droits prévus aux articles 575 et 575 A du code général des impôts.

La parole est à Mme Évelyne Renaud-Garabedian.

Mme Évelyne Renaud-Garabedian. Monsieur le ministre, il existe deux catégories de retraités résidant en France.

Ceux dont les revenus sont supérieurs à 900 euros mensuels s’acquittent de la CRDS, de la CSG, de la contribution annuelle de solidarité pour l’autonomie, la CASA, ainsi que d’une cotisation annuelle de sécurité sociale, l’ensemble représentant environ 10 %.

Ceux dont les revenus sont mensuellement inférieurs à 900 euros par mois sont exonérés des cotisations et prélèvements sociaux.

Quant aux retraités résidant à l’étranger, aucune distinction n’est prévue en fonction du niveau de retraite. Ils sont tous soumis à la COTAM, la cotisation de substitution aux prélèvements sociaux précédemment mentionnés, qui couvre leurs frais médicaux lorsqu’ils viennent temporairement en France – ils s’acquittent de cette taxation, quand bien même ils n’usent pas de ce droit. Ils cotisent également à la CFE, ou à un système équivalent, qui couvre la prise en charge de soins des Français de l’étranger quand ils se trouvent à l’étranger.

Cette double imposition dont le montant total représente environ 8 % est aujourd’hui due par l’ensemble des retraités français vivant à l’étranger, quel que soit le montant de leur retraite. Elle est évidemment lourde pour les non-résidents fiscaux percevant une « petite retraite » quand il s’agit de leur seule pension. J’en veux pour preuve le nombre d’associations et de consulats à l’étranger qui ont à gérer ces problèmes.

Cet amendement vise donc à exonérer de la COTAM les Français de l’étranger retraités qui encaissent tous les mois une somme inférieure à 900 euros. Il s’agit ainsi d’unifier la réglementation fiscale concernant l’ensemble de ces retraités modestes.

Monsieur le ministre, adopter cet amendement reviendrait à faire un geste pour ces petits retraités, qui se sentent souvent incompris et délaissés par la France.

Mme la présidente. Quel est l’avis de la commission ?

M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Je suis dubitatif sur cette explication, madame la sénatrice, car vous proposez un système progressif qui, bien qu’il ait certes des conséquences pour les petits retraités, substituera à un taux fixe un taux lié au revenu fiscal, tel qu’il résulte du système progressif de l’impôt sur le revenu. Ce dispositif me paraît d’autant plus complexe que nous ne sommes pas en mesure de connaître véritablement le revenu fiscal de référence des intéressés.

Pour toutes ces raisons, la commission a émis un avis défavorable.

Mme la présidente. Quel est l’avis du Gouvernement ?

M. Gérald Darmanin, ministre. Ce débat est intéressant mais complexe, comme l’a souligné à juste titre M. le rapporteur général. Le dispositif ne peut être accepté en l’état, puisqu’il fait référence au revenu fiscal de référence, le RFR. Or, à ma connaissance, les Français de l’étranger en sont dépourvus, puisqu’ils ne sont pas soumis, pour leur déclaration, au système fiscal français. C’est pourquoi, même si un tel amendement était adopté, nous ne pourrions pas l’appliquer.

Cela étant, je veux bien poursuivre avec vous le débat de fond. Je commencerai par évaluer la situation pour que chacun d’entre vous comprenne bien de quoi il s’agit. Les Français résidant en France doivent s’acquitter de la CSG et de la CRDS, et les non-résidents paient la COTAM, qui n’est pas progressive. Or certains sénateurs souhaitent mettre en place une progressivité de cet impôt social.

M. Richard Yung. C’est une contribution !

M. Gérald Darmanin, ministre. Merci de cette précision, monsieur le sénateur !

Est-il judicieux d’instaurer cette progressivité ? À mon sens, à moins de vouloir aggraver le déséquilibre de nos finances publiques, elle suppose une augmentation de la contribution de certains et une diminution, voire une suppression, pour d’autres. Madame la sénatrice, votre argumentation se heurte à deux difficultés. D’une part, le taux de la COTAM est plus faible que celui de la CSG acquittée par les résidents sur le territoire national.

M. Richard Yung. Près de 3 % !

M. Gérald Darmanin, ministre. D’autre part, en l’absence de RFR, le système devient inégalitaire, puisqu’il ne porte que sur les revenus des retraites. En effet, la CSG se déclenche pour toute forme de revenu, et pas simplement les retraites. Or il se peut que des retraités percevant 900 euros ou 1 000 euros par mois disposent par ailleurs de revenus fonciers ou de revenus du capital très importants – j’en connais dans ma commune ; il serait injuste de les exonérer de contribution. Et je connais des retraités qui perçoivent une pension moins modeste que d’autres, mais dont le revenu mensuel est inférieur, car ils n’ont pas de propriétés ou de revenus fonciers.

Trois questions se posent : premièrement, la cotisation ne peut porter sur le RFR, puisqu’il n’existe pas ; deuxièmement, si la cotisation est proportionnelle aux revenus, alors travaillons conjointement avec la commission des affaires sociales pour trouver une solution, même si l’on sait d’ores et déjà qu’une certaine inégalité persistera – je ne suis pas certain que ce soit votre objectif – ; troisièmement, il faut tenir compte de l’intégralité des revenus, et pas simplement des retraites, à moins que vous assumiez la différence de traitement entre les retraités non-résidents et les retraités résidents.

Telles sont les raisons pour lesquelles, même si ces amendements sont intéressants, ils ne peuvent être adoptés en l’état.

Mme la présidente. La parole est à M. Richard Yung, pour explication de vote.

M. Richard Yung. Je suis assez sensible à vos critiques, monsieur le ministre, car tout cela n’est pas simple. Je suis prêt à retirer mon amendement, à condition que nous puissions travailler avec vos équipes, afin de mettre au point une mécanique qui « tourne ».

Mme la présidente. La parole est à Mme Évelyne Renaud-Garabedian, pour explication de vote.

Mme Évelyne Renaud-Garabedian. Si une séance de travail est prévue afin de réfléchir à cette question, je retirerai de bonne grâce mon amendement, comme mon collègue.

Mme la présidente. La parole est à M. le ministre.

M. Gérald Darmanin, ministre. Madame Renaud-Garabedian, monsieur Yung, j’accepte bien volontiers cette suggestion de réfléchir ensemble à ce problème. À ce propos, votre collègue députée représentant les Français de l’étranger, Mme Genetet, a été missionnée par le Premier ministre pour établir un rapport sur la fiscalité des Français de l’étranger, mais elle a peu abordé la fiscalité sociale. Par conséquent, je suis prêt à évoquer cette question avec le Premier ministre afin que l’un d’entre vous approfondisse le sujet, notamment sur les différences entre les résidents de l’Union européenne et les autres.

Je voudrais maintenant souligner le fait que Mme la ministre des solidarités et de la santé et moi-même avons pris l’initiative de supprimer l’augmentation de la COTAM pour les Français de l’étranger, après avoir été interpellés par un certain nombre de sénateurs, dont M. Yung. Nous n’étions en effet pas en mesure de prévoir pour cette cotisation, dont l’augmentation aurait dû être le miroir de l’augmentation de la CSG en France, une augmentation proportionnelle suffisamment équitable en fonction des différents revenus, contrairement à ce que nous avions pensé.

Je vous propose d’organiser des réunions de travail entre nous et de confier au Sénat, s’il le souhaite, une mission sur le sujet complexe de la fiscalité sociale des Français de l’étranger, qui permettrait d’aboutir à un rapport, miroir de celui qu’a élaboré votre collègue députée.

Si vous acceptez de retirer vos amendements, je prendrai contact dès la fin de cette séance avec M. le Premier ministre.

Mme la présidente. Monsieur Yung, l’amendement n° 568 rectifié est-il maintenu ?

M. Richard Yung. Non, je le retire, madame la présidente.

Mme la présidente. L’amendement n° 568 rectifié est retiré.

Madame Renaud-Garabedian, l’amendement n° 253 rectifié ter est-il maintenu ?

Mme Évelyne Renaud-Garabedian. Non, je le retire, madame la présidente.

Article addtionnel après l'article 19 - Amendement n° 253 rectifié ter
Dossier législatif : projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2019
Article addtionnel après l'article 19 - Amendement n° 4 rectifié decies (interruption de la discussion)

Mme la présidente. L’amendement n° 253 rectifié ter est retiré.

L’amendement n° 4 rectifié decies, présenté par M. Regnard, Mme Noël, MM. Karoutchi, H. Leroy, Danesi, Bazin, Frassa et Wattebled, Mme Deromedi, MM. Courtial, B. Fournier et J.M. Boyer, Mmes Dumas et Dindar, M. Duplomb, Mme Lherbier, MM. Charon, Moga, Paccaud et Perrin, Mme Bories et MM. Mayet, Babary, Segouin et Sido, est ainsi libellé :

Après l’article 19

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

La section 1 du chapitre 3 du titre 2 du livre 1er du code de la sécurité sociale est complétée par un article L. 123-2-… ainsi rédigé :

« Art. L. 123-2-… – Les conventions collectives du travail prévues aux articles L. 123-1, L. 123-2 et L. 123-2-1, les accords collectifs nationaux et leurs avenants, pris en application des mêmes articles, ne peuvent pas avoir pour effet de permettre aux employeurs des agents auxquels s’appliquent ces conventions collectives ou accords collectifs de prendre en charge le premier jour de salaire non couvert par l’assurance maladie en application de l’article L. 323-1. »

La parole est à Mme Nassimah Dindar.

Mme Nassimah Dindar. Les organismes de sécurité sociale sont des organismes de droit privé chargés d’une mission de service public. Les personnels de ces organismes sont des agents de droit privé relevant, pour le régime général, de l’Union des caisses nationales de sécurité sociale, l’UCANSS. Comme tous salariés du secteur privé, les agents des organismes de sécurité sociale voient, en cas d’arrêt maladie, leur salaire maintenu par la sécurité sociale après trois jours de carence. Toutefois, comme dans de nombreux secteurs d’activité, la convention collective garantit un maintien de salaire dès le premier jour d’arrêt maladie.

Or le service public se caractérise par un fort absentéisme de courte durée qui a justifié l’instauration d’un jour de carence dans la fonction publique. La sécurité sociale est également connue pour son fort absentéisme de courte durée critiqué à de multiples reprises par la Cour des comptes.

La présente mesure vise à rendre effective l’application d’un jour de carence pour les agents des organismes de sécurité sociale, dans le prolongement de la décision d’instaurer un jour de carence dans la fonction publique. Il s’agit d’une mesure d’équité entre agents publics, d’autant plus justifiée que, dans un certain nombre d’organismes comme les agences régionales de santé, les ARS, se côtoient fonctionnaires et agents de droit privé d’organismes de sécurité sociale.

Cette mesure renforcera également l’efficience des organismes de sécurité sociale, leur permettant d’atteindre les objectifs de réduction des coûts de fonctionnement, sans pour autant remettre en cause le service rendu aux assurés sociaux.

Mme la présidente. Quel est l’avis de la commission ?

M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général de la commission des affaires sociales. S’agissant de personnes chargées d’un service public, la question de la cohérence avec le traitement des fonctionnaires sur une telle question se pose.

Néanmoins, le procédé ne nous paraît pas très classique, puisqu’il revient à mêler le législateur à l’élaboration de conventions collectives applicables à des agents de droit privé et serait ainsi constitutif d’une rupture d’égalité avec les autres salariés du secteur privé.

Par conséquent, la commission émet un avis défavorable.

Mme la présidente. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Agnès Buzyn, ministre des solidarités et de la santé. Le Gouvernement émet le même avis que la commission, pour les mêmes raisons.

Mme la présidente. Je mets aux voix l’amendement n° 4 rectifié decies.

(Lamendement nest pas adopté.)

Mme la présidente. Mes chers collègues, nous allons maintenant interrompre nos travaux ; nous les reprendrons à quatorze heures trente.

La séance est suspendue.

(La séance, suspendue à treize heures, est reprise à quatorze heures trente, sous la présidence de M. Thani Mohamed Soilihi.)

PRÉSIDENCE DE M. Thani Mohamed Soilihi

vice-président

M. le président. La séance est reprise.

Article addtionnel après l'article 19 - Amendement n° 4 rectifié decies (début)
Dossier législatif : projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2019
Discussion générale

3

Candidatures à une éventuelle commission mixte paritaire

M. le président. J’informe le Sénat que des candidatures pour siéger au sein de l’éventuelle commission mixte paritaire chargée d’élaborer un texte sur le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2019 ont été publiées.

Ces candidatures seront ratifiées si la présidence n’a pas reçu d’opposition dans le délai d’une heure prévu par notre règlement.

4

Article addtionnel après l'article 19 - Amendement n° 4 rectifié decies (interruption de la discussion)
Dossier législatif : projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2019
Troisième partie

Financement de la sécurité sociale pour 2019

Suite de la discussion d’un projet de loi

Discussion générale
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Article 20

M. le président. Nous reprenons la discussion du projet de loi, adopté par l’Assemblée nationale, de financement de la sécurité sociale pour 2019.

Dans la discussion des articles, nous en sommes parvenus, au sein du titre II de la troisième partie, à l’article 20.

TROISIÈME PARTIE (suite)

DISPOSITIONS RELATIVES AUX RECETTES ET À L’ÉQUILIBRE DE LA SÉCURITÉ SOCIALE POUR L’EXERCICE 2019

TITRE II (suite)

CONDITIONS GÉNÉRALES DE L’ÉQUILIBRE FINANCIER DE LA SÉCURITÉ SOCIALE

Troisième partie
Dossier législatif : projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2019
Article 20 bis (nouveau)

Article 20

L’ordonnance n° 96-50 du 24 janvier 1996 relative au remboursement de la dette sociale est ainsi modifiée :

1° Après le II sexies de l’article 4, il est inséré un II septies ainsi rédigé :

« II septies. – La couverture des déficits des exercices 2014 à 2018 des branches mentionnées aux 1°, 3° et 4° de l’article L. 200-2 du code de la sécurité sociale et du fonds mentionné à l’article L. 135-1 du même code, déduction faite de la part des déficits des exercices 2014 et 2015 couverte en application du II quinquies du présent article, est assurée par des transferts de la Caisse d’amortissement de la dette sociale à l’Agence centrale des organismes de sécurité sociale, dans la limite de 15 milliards d’euros.

« Dans le cas où le montant des déficits cumulés mentionnés au premier alinéa du présent II septies excède 15 milliards d’euros, les transferts sont affectés par priorité à la couverture des déficits les plus anciens et, pour le dernier exercice, dans l’ordre des branches fixé au même premier alinéa.

« Les montants et les dates des versements correspondants ainsi que, le cas échéant, de la régularisation au vu des montants définitifs des déficits de l’exercice 2018 sont fixés par décret. » ;

2° Au 2° de l’article 6, les références : « aux IV et IV bis de l’article L. 136-8 » sont remplacées par les références : « au c du 3° et au b du 3° bis de l’article L. 131-8 ».

M. le président. La parole est à M. Jean-Noël Cardoux, sur l’article.

M. Jean-Noël Cardoux. Monsieur le président, madame le ministre, mes chers collègues, cet article a pour objet l’amortissement de la dette de l’Agence centrale des organismes de sécurité sociale, l’ACOSS, par la Caisse d’amortissement de la dette sociale, la CADES.

Pendant plusieurs années, j’ai rappelé à l’occasion de l’examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale qu’il serait prudent de transférer la totalité des déficits cumulés de l’ACOSS à la CADES. Le Gouvernement nous a entendus : cette année, il propose de transférer à la CADES 15 milliards d’euros des déficits résiduels de l’ACOSS. Toutefois, il ne s’agit que d’une écoute partielle. Au total, les déficits de l’ACOSS représentent 26 milliards d’euros ; quelque 11 milliards d’euros restent donc en déshérence. Pour l’heure, ils relèvent toujours de l’ACOSS.

Certes, on nous assure que ces 11 milliards d’euros seront amortis par les excédents à venir du régime général de la sécurité sociale. Mais ces excédents ont été calculés à un moment où la croissance était plus forte et où l’on constatait une augmentation de la masse salariale. Or, depuis quelques mois, on observe un ralentissement considérable à cet égard. On peut donc s’interroger : les 11 milliards d’euros dont il s’agit pourront-ils effectivement être amortis de cette manière, sachant que l’objectif est de ne pas dépasser la date d’expiration de la CADES ?

Parmi les sources d’alimentation de la CADES, vous prévoyez environ 5 milliards d’euros issus de la CSG – il faut espérer que les remboursements de la CADES se poursuivent au rythme actuel et que les taux d’intérêt n’augmentent pas.

À mon sens, il aurait été plus prudent de transférer la totalité de cette dette à la CADES. Conformément à la logique vertueuse d’équilibre des comptes de la sécurité sociale, mieux vaudrait épurer les déficits accumulés par l’ACOSS, sans modifier la date d’expiration de la CADES, et en utilisant l’outil mis en place pour abonder la CADES, à savoir la contribution au remboursement de la dette sociale, la CRDS. Une augmentation de taux de quelques dixièmes de point suffirait, quitte à réduire la CSG d’autant, de sorte que, pour les Français, le prélèvement soit à peu près identique.

Cette solution aurait eu la vertu, premièrement, de mettre les compteurs à zéro, et deuxièmement, de bien associer la CRDS à l’extinction de la dette sociale et à la fin de la CADES. En supposant, comme je le souhaite, que l’on parvienne à résorber intégralement la dette sociale en 2024, date d’expiration de la CADES, on pourrait ainsi adresser un signal fort aux Français en leur disant : « Nous avons amorti la dette sociale et nous supprimons la CRDS. »

M. le président. La parole est à M. Éric Bocquet, sur l’article.

M. Éric Bocquet. Cet article pose la question cruciale de la dette, déjà évoquée à l’article 1er, et ses dispositions appellent tout notre intérêt : quelques informations méritent d’être révélées, et il est bon que nous ayons un échange sur ce sujet.

L’article 20 entend procéder à une forme de consolidation de la dette sociale, en soldant le report actuellement à nouveau négatif de l’ACOSS dans les écritures de la CADES. Je précise, à ce titre, que la CRDS constitue aujourd’hui l’impôt sur le revenu le plus large de notre droit positif.

À l’examen des documents financiers de la CADES, il semble que cette nouvelle consolidation assure pour environ une année et demie encore l’existence de la caisse comme des contributions qui l’alimentent, la CRDS ayant été rejointe pour partie par la CSG. Le tout, aujourd’hui, permet de totaliser plus de 15 milliards d’euros de recettes fiscales. Fin 2017, ces dernières ont dégagé un intéressant excédent permettant l’amortissement d’une partie de la dette sociale, qui atteignait alors 120 milliards d’euros et devrait s’établir aux alentours de 105 milliards d’euros cette année.

Toutefois, il convient de rappeler que la CADES est également émettrice de titres de créance. Elle est ainsi contrainte de consacrer, chaque année, environ 3 milliards d’euros de ses recettes au paiement des intérêts attachés aux emprunts et autres bons de caisse qu’elle place sur les marchés financiers.

Nos compatriotes ont donc, depuis 1996, consacré des sommes très élevées, entre 50 et 60 milliards d’euros, au remboursement des intérêts d’une dette sociale dont ils ne sont, à nos yeux, pas tout à fait responsables.

Puisque l’occasion nous en est donnée, nous avons voulu examiner ce sujet de près. Qui gère la dette de la sécurité sociale française ? Qui assure l’émission des titres de créance correspondants sur les marchés financiers ? Les cotisants le savent-ils ? Je n’en suis pas certain. Tous les membres du Sénat le savent-ils ? Je n’en suis pas certain non plus.

Cette mission est confiée à des spécialistes en valeurs du Trésor – c’est ainsi qu’on les appelle. En anglais, on les nomme dealers. (Sourires sur les travées du groupe communiste républicain citoyen et écologiste.) Excusez-moi, c’est l’expression qui est utilisée dans le jargon financier anglo-saxon.

Les établissements dont il s’agit sont des banques très sérieuses : la Bank of America, la banque Barclays, le Crédit agricole, le Crédit suisse, la Royal Bank of Scotland. Enfin, l’arrangeur, le chef de file de ces opérations est UBS Limited. Aujourd’hui même s’achève le procès intenté à cette banque devant la 32e chambre correctionnelle de Paris, pour le motif que vous savez : blanchiment de fraude fiscale en bande organisée.

M. le président. Veuillez conclure, cher collègue.

M. Éric Bocquet. C’est donc la banque UBS qui gère le placement sur les marchés financiers des titres de dette de l’ACOSS. J’ai ici un document de mars 2018 qui l’atteste, pour un montant de 40 milliards d’euros, en euro commercial papers : tout un programme ! (M. Éric Bocquet brandit un document.) Cette banque est très bien évaluée par les agences de notations Fitch, Moody’s, Standard & Poor’s.

M. le président. Il faut vraiment conclure.

M. Éric Bocquet. Je souhaitais simplement offrir ce point à la réflexion de tous !

M. le président. L’amendement n° 63, présenté par M. Vanlerenberghe, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

I. – Alinéa 3

Remplacer les mots :

des branches mentionnées aux 1°, 3° et 4° de l’article L. 200-2 du code de la sécurité sociale et du fonds mentionné à l’article L. 135-1 du même code

par les mots :

de la branche mentionnée au 1° de l’article L. 200-2 du code de la sécurité sociale, du fonds mentionné à l’article L. 135-1 du même code et de la branche mentionnée au 4° de l’article L. 200-2 dudit code

II. – Alinéa 4

Supprimer les mots :

des branches

La parole est à M. le rapporteur général.

M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Cet amendement a pour objet de transférer prioritairement à la CADES les déficits des branches et du fonds dont la trajectoire de solde rend le remboursement de la dette plus aléatoire.

Dans cette perspective, la branche maladie et le fonds de solidarité vieillesse, le FSV, doivent pouvoir transférer leur dette en priorité. La branche famille devrait pouvoir financer ses déficits par elle-même. Quant à la branche vieillesse, elle n’a pas besoin de transférer de dettes à la CADES. Je précise que ce fléchage prioritaire ne remet pas en cause le principe du transfert à la CADES.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Agnès Buzyn, ministre des solidarités et de la santé. Monsieur le rapporteur général, vous l’avez bien compris, le Gouvernement s’est engagé à rembourser la totalité de la dette sociale d’ici à 2024.

Votre amendement tend à modifier l’ordre de priorité des déficits passés ; il s’agit, en fait, d’éviter de reconstituer des capitaux propres trop importants dans la branche famille, laquelle est déjà à l’équilibre, voire excédentaire. Nous sommes favorables à cet amendement.

M. le président. Je mets aux voix l’amendement n° 63.

(Lamendement est adopté.)

M. le président. L’amendement n° 64, présenté par M. Vanlerenberghe, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

… – Pour les années 2020 à 2023, la Caisse d’amortissement de la dette sociale instituée par l’ordonnance n° 96-50 du 24 janvier 1996 relative au remboursement de la dette sociale bénéficie du versement d’une fraction supplémentaire du produit des contributions mentionnées aux 1° et 3° du I et aux II et III de l’article L. 136-8 du code de la sécurité sociale correspondant, par rapport au produit perçu en 2019, à un montant de :

1° 1,5 milliard d’euros en 2020 ;

2° 3,5 milliards d’euros en 2021 ;

3° 5 milliards d’euros en 2023.

La parole est à M. le rapporteur général.

M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Cet amendement vise à tirer les conséquences de la suppression de la répartition de la CSG entre administrations de sécurité sociale pour les années 2021 et 2022, à laquelle a procédé la commission à l’article 19.

En revanche, il importe de conserver le principe d’une majoration de la part de TVA dévolue à la CADES pour permettre à cette caisse de financer la dette qui lui sera transférée en application de l’article 20.

Enfin, il est expressément indiqué que la CADES percevra un produit supplémentaire de 5 milliards d’euros en 2023 – cette disposition ne figure pas actuellement dans cet article – afin de boucler le financement de l’amortissement de cette nouvelle dette.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Agnès Buzyn, ministre. Défavorable.

M. le président. Je mets aux voix l’amendement n° 64.

(Lamendement est adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l’article 20, modifié.

(Larticle 20 est adopté.)

Article 20
Dossier législatif : projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2019
Article 20 ter (nouveau)

Article 20 bis (nouveau)

I. – Le code de l’éducation est ainsi modifié :

1° L’article L. 421-21 est abrogé ;

2° Le dernier alinéa de l’article L. 757-1 est supprimé.

II. – Le I entre en vigueur le 1er septembre 2019.

M. le président. La parole est à M. Philippe Mouiller, sur l’article.

M. Philippe Mouiller. Madame le ministre, l’article 20 bis a été adopté discrètement par l’Assemblée nationale, par le biais d’un amendement du Gouvernement. Il vise à abroger l’affiliation des élèves des lycées professionnels maritimes et des étudiants de l’École nationale supérieure maritime, l’ENSM, au régime des marins.

Pour l’heure, ces élèves et étudiants ne relèvent pas du régime spécifique des étudiants, mais sont affiliés au régime spécial des marins pour ce qui concerne la santé et la retraite. Il s’agit du régime de sécurité sociale obligatoire des marins du commerce, de la pêche et de la plaisance professionnelle, géré par l’Établissement national des invalides de la marine, l’ENIM.

Le présent article inclut donc les élèves des lycées professionnels maritimes et les étudiants de l’ENSM dans le dispositif de droit commun. Toutefois, le régime spécial des marins gère la caisse de retraite des marins du commerce, de la pêche et de la plaisance professionnelle. En adoptant cette disposition, on prive ce régime spécifique de nouveaux entrants.

Je comprends la volonté que traduisent ces dispositions. Mais, dans cette période de discussions relatives aux retraites, et à la veille d’une grande réforme dont la préparation est confiée à M. Delevoye, cette mesure ne vous semble-t-elle pas prématurée ? De plus, les intéressés ont-ils été associés à cette prise de décision ?

M. le président. La parole est à Mme la ministre.

Mme Agnès Buzyn, ministre. Monsieur le sénateur, le régime des étudiants marins a fait l’objet de discussions avec le ministère des transports. Je vous rappelle que la loi relative à l’orientation et à la réussite des étudiants, ou loi ORE, a supprimé le régime de sécurité sociale étudiant et, avec lui, la cotisation à ce régime, ce qui représente, pour chaque étudiant, une économie annuelle de 217 euros dès cette année. Il s’agit évidemment d’une mesure très intéressante pour les familles.

Désormais, les étudiants sont maintenus au régime de leurs parents jusqu’à l’âge de vingt-quatre ans, au-delà duquel ils basculent vers le régime général. Jusqu’à présent, les étudiants marins conservent un régime dérogatoire, fondé sur le principe d’une cotisation. Ils sont les seuls dans ce cas. Grâce à l’amendement adopté par l’Assemblée nationale, ils pourront bénéficier, eux aussi, de la gratuité de la cotisation ; on leur appliquera le même régime qu’aux autres étudiants.

Enfin, je vous précise que cette mesure a fait l’objet d’une concertation au sein du Conseil supérieur des gens de mer.

M. le président. Je mets aux voix l’article 20 bis.

(Larticle 20 bis est adopté.)

Article 20 bis (nouveau)
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Article 20 quater (nouveau)

Article 20 ter (nouveau)

Le premier alinéa du 21° de l’article L. 311-3 du code de la sécurité sociale est complété par les mots : « , à l’exception des experts requis, commis ou désignés par les juridictions de l’ordre judiciaire ou par les personnes agissant sous leur contrôle afin d’accomplir une mission d’expertise indépendante ».

M. le président. L’amendement n° 122 rectifié bis, présenté par MM. Fouché et Guerriau, Mmes Goy-Chavent et Vullien, MM. Wattebled, Decool, Chasseing, Moga, Delcros, Bas, Vogel, Chatillon, Bouloux et Babary, Mmes Morin-Desailly et de la Provôté et MM. Malhuret et Cambon, est ainsi libellé :

Supprimer cet article

La parole est à M. Daniel Chasseing.

M. Daniel Chasseing. Depuis l’an 2000, les médecins et les psychologues experts judiciaires sont qualifiés de collaborateurs occasionnels du service public, ou COSP, et sont, en cette qualité, soumis au régime général. En 2014, un rapport a révélé que ces agents n’avaient jamais été déclarés par le ministère de la justice. Autrement dit, ce dernier a, pendant près de quinze ans, employé « au noir » des milliers de collaborateurs. On n’aurait sans doute pas attendu si longtemps pour un artisan…

M. Daniel Chasseing. Pour régulariser cette situation, Mme Taubira a, par décret du 11 décembre 2015, choisi d’exclure de ce régime les experts désignés par le juge judiciaire. Toutefois, ce décret a été annulé par le Conseil d’État en mars 2017.

M. Charles Revet. Toute cette affaire est incroyable !

M. Daniel Chasseing. À présent, l’article 20 ter a pour objet d’exclure du dispositif des COSP l’ensemble des experts judiciaires, sans distinction ni droit d’option. Cette situation affecte tout particulièrement les médecins légistes, les psychiatres et les psychologues, dont les honoraires au pénal sont tarifés.

À l’heure où l’on constate une grave pénurie de médecins experts près les tribunaux, cette exclusion du régime général sans revalorisation suffisante du montant des expertises aura des conséquences désastreuses sur le déroulement du procès pénal et sur l’application des peines. Voilà pourquoi nous proposons la suppression de cet article.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Cet amendement tend à supprimer l’article 20 ter, relatif à l’exclusion du régime général des experts psychiatres au titre des rémunérations qu’ils perçoivent en qualité d’experts requis par la justice.

Monsieur Chasseing, la commission éprouve elle aussi la préoccupation que vous exprimez. Elle propose d’ailleurs que cette exclusion concerne uniquement les experts déjà affiliés à un régime de travailleurs non salariés ; ainsi, chacun resterait dans son régime d’origine.

En conséquence, je vous demande de vous rallier à l’amendement de la commission, que nous allons examiner dans un instant.

M. Daniel Chasseing. Je retire mon amendement, monsieur le président !

M. le président. L’amendement n° 122 rectifié bis est retiré.

L’amendement n° 65, présenté par M. Vanlerenberghe, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Compléter cet article par les mots :

et qui sont affiliés à un régime de travailleurs non salariés

La parole est à M. le rapporteur général.

M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Cet amendement a pour objet de maintenir les experts relevant du régime général dans ce même régime quand ils sont requis, commis ou désignés par l’autorité judiciaire. Comme le prévoyait l’article D. 311-1 du code de la sécurité sociale avant son annulation par le Conseil d’État, seuls les experts déjà affiliés à un régime de travailleurs non salariés ne relèveraient pas du régime général.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Agnès Buzyn, ministre. Nous estimons que la commission a trouvé une solution judicieuse, et nous sommes favorables à cet amendement.

M. le président. Je mets aux voix l’amendement n° 65.

(Lamendement est adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l’article 20 ter, modifié.

(Larticle 20 ter est adopté.)

Article 20 ter (nouveau)
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Article additionnel après l’article 20 quater - Amendement n° 466 rectifié bis

Article 20 quater (nouveau)

I. – L’ordonnance n° 2018-470 du 12 juin 2018 procédant au regroupement et à la mise en cohérence des dispositions du code de la sécurité sociale applicables aux travailleurs indépendants est ratifiée.

II. – L’ordonnance n° 2018-474 du 12 juin 2018 relative à la simplification et à l’harmonisation des définitions des assiettes des cotisations et contributions de sécurité sociale est ratifiée.

III. – Au premier alinéa de l’article L. 313-1 du code de la construction et de l’habitation, après le mot : « activité », sont insérés les mots : « versés par eux au cours de l’exercice écoulé, ».

IV. – Au I de l’article L. 131-6 du code de la sécurité sociale, la référence : « L. 133-6-8 » est remplacée par la référence : « L. 613-7 ». – (Adopté.)

Article 20 quater (nouveau)
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Art.icle additionnel après l'article 20 quater - Amendement n° 468 rectifié bis

Articles additionnels après l’article 20 quater

M. le président. L’amendement n° 466 rectifié bis, présenté par Mme Rossignol, MM. Daudigny et Kanner, Mmes Féret, Grelet-Certenais et Jasmin, M. Jomier, Mmes Lubin et Meunier, M. Tourenne, Mmes Van Heghe et Blondin, MM. Fichet, Antiste, J. Bigot et Cabanel, Mme Guillemot, MM. Kerrouche et Magner, Mme Monier, M. Montaugé, Mme S. Robert, M. Tissot, Mme M. Filleul, MM. P. Joly, Mazuir et Jacquin, Mme Bonnefoy, M. Duran et les membres du groupe socialiste et républicain, est ainsi libellé :

Après l’article 20 quater

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

À la première phrase du dernier alinéa du XVI de l’article 50 de la loi n° 2016-1827 du 23 décembre 2016 de financement de la sécurité sociale pour 2017, les mots : « Dans un délai de six mois à compter de la remise de ce rapport » sont remplacés par les mots : « Au plus tard le 31 décembre 2019 ».

La parole est à Mme Laurence Rossignol.

Mme Laurence Rossignol. En vertu de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2018, la CIPAV, caisse interprofessionnelle de prévoyance et d’assurance vieillesse des professions libérales, a vu son périmètre redéfini. Près de 400 professions réglementées et non réglementées relevaient de son régime ; désormais, elle ne comprend plus que 21 professions réglementées.

Concrètement, en dehors de ces 21 professions, les créations d’activité sont, dès 2018, affiliées au régime général, pour ce qui concerne les microentrepreneurs. Toutes les autres suivront en 2019.

En conséquence, la CIPAV ne bénéficie plus du flux de cotisations lié à ces créations d’activité. Cette caisse gère actuellement 16 milliards d’euros d’engagements de retraite. L’opération de transfert de près de 80 % de sa population adhérente risque de déstabiliser durablement le régime complémentaire dont il s’agit et, plus largement, le régime de base des professions libérales ; au regard des effectifs, la CIPAV est la plus importante des sections professionnelles composant l’organisation autonome d’assurance vieillesse des professions libérales.

Par son article 50, la loi de financement de la sécurité sociale pour 2017 a prévu un mécanisme de compensation financière, lequel doit être organisé par une convention-cadre conclue entre les régimes concernés.

À travers cet amendement, nous proposons donc d’organiser la compensation financière, par le biais d’une convention-cadre, avant le 31 décembre 2019, afin de neutraliser l’impact financier provoqué par le transfert des adhérents de la CIPAV vers le régime général.

Mes chers collègues, divers groupes de pression nous envoient régulièrement des amendements. Dans un souci de transparence, je vous précise que ces dispositions m’ont été suggérées à l’issue d’un entretien avec les représentants de la CIPAV. Ces derniers m’ont expliqué la complexité de l’affaire dont il s’agit, et j’ai compris à la fois l’intérêt, la cohérence et la justesse de leur proposition. Voilà pourquoi j’ai décidé de déposer cet amendement avec mes collègues du groupe socialiste et républicain. Il ne s’agit pas pour autant d’un amendement lobbyiste : certes, ces dispositions défendent les intérêts d’un régime, mais, ce faisant, elles en défendent l’équilibre.

En outre, nous sommes dans une période de refonte et d’universalisation des régimes de retraite. Dès lors, il me paraîtrait plus juste d’aligner les décisions relatives à la CIPAV sur les mesures prises dans le cadre de la réforme globale des régimes de retraite.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général de la commission des affaires sociales. La question que Mme Rossignol soulève à travers cet amendement nous paraît légitime, même si, sur le fond, nous ne souhaitons pas que la réforme de la CIPAV soit encore retardée. Nous avons, nous aussi, reçu nombre de propositions sur ce sujet, émanant en particulier de la CIPAV. À mon sens, les questions posées à ce titre sont parfaitement recevables.

Madame la ministre, pouvez-vous nous dire où en sont les négociations, quand aura lieu la signature de la convention organisant le transfert financier dont il s’agit et quels sont les enjeux soulevés par la fin des cotisations de la CIPAV ?

La commission attend votre réponse. Néanmoins, elle n’entend pas remettre en cause le calendrier établi. Pour ne pas rouvrir un dossier déjà compliqué, elle émet donc un avis défavorable sur cet amendement.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Agnès Buzyn, ministre. À nos yeux, il n’est pas opportun de remettre en cause l’échéance du 31 décembre 2023, en optant pour une remise de rapport au 31 décembre 2019.

Le transfert vient de commencer, le changement vient d’être mis en œuvre : il convient de garder le recul suffisant pour disposer d’une bonne visibilité quant au point d’atterrissage. Or, si l’on rapprochait l’échéance, on ne pourrait plus apprécier les effets du changement du périmètre d’affiliation et, en définitive, on aboutirait à des transferts inéquitables. Nous sommes donc défavorables à cet amendement.

M. le président. Je mets aux voix l’amendement n° 466 rectifié bis.

(Lamendement nest pas adopté.)

Article additionnel après l’article 20 quater - Amendement n° 466 rectifié bis
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Article 21

M. le président. L’amendement n° 468 rectifié bis, présenté par Mme Rossignol, MM. Daudigny et Kanner, Mmes Féret, Grelet-Certenais et Jasmin, M. Jomier, Mmes Lubin et Meunier, M. Tourenne, Mmes Van Heghe et Blondin, MM. Fichet, Antiste, J. Bigot et Cabanel, Mme Guillemot, MM. Kerrouche et Magner, Mme Monier, M. Montaugé, Mme S. Robert, M. Tissot, Mme M. Filleul, MM. P. Joly, Mazuir et Jacquin, Mme Bonnefoy, M. Duran et les membres du groupe socialiste et républicain, est ainsi libellé :

Après l’article 20 quater

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I. – Le 8° du XVI de l’article 15 de la loi n° 2017-1836 du 30 décembre 2017 est ainsi modifié :

1° À la seconde phrase du quatrième alinéa, l’année : « 2019 », est remplacée par l’année : « 2021 » ;

2° Le sixième alinéa est complété par une phrase ainsi rédigée : « Jusqu’à la date effective de la nouvelle affiliation, les travailleurs indépendants des professions libérales restent affiliés à la Caisse nationale d’assurance vieillesse des professions libérales et à la Caisse interprofessionnelle de prévoyance et d’assurance vieillesse. »

II. – La perte de recettes résultant pour les organismes de sécurité sociale du I est compensée, à due concurrence, par la création d’une taxe additionnelle aux droits prévus aux articles 575 et 575 A du code général des impôts.

La parole est à Mme Laurence Rossignol.

Mme Laurence Rossignol. Sans revenir sur la réforme que je viens d’évoquer, j’apporte simplement cette précision : il est prévu de mettre en œuvre un droit d’opter pour un transfert d’affiliation au régime général, au profit des adhérents actuels de la CIPAV qui exercent une profession ne relevant pas du nouveau champ d’affiliation.

Ce droit d’option pourra s’exercer pendant une période limitée, entre le 1er janvier 2019 et le 31 décembre 2023. À titre préalable, la loi de financement de la sécurité sociale pour 2018 prévoit plusieurs dispositions réglementaires devant être prises avant le 31 décembre 2018. Ces mesures sont indispensables à la mise en œuvre du droit d’option dont il s’agit.

Il semblerait – Mme la ministre nous le précisera – que, à deux mois de l’échéance fixée, aucune modalité d’application n’ait encore été prise ni publiée. Cet amendement vise donc à préciser que, jusqu’à la date effective de la nouvelle affiliation, les travailleurs indépendants continueront de cotiser auprès de ces deux caisses et d’en recevoir les prestations. Ainsi, les réseaux de recouvrement de l’assurance retraite pourront se coordonner et répondre aux enjeux opérationnels.

Pour résumer, ces mesures réglementaires doivent être prises avant le 31 décembre 2018. Nous sommes le 15 novembre 2018 et, de toute évidence, elles ne sont pas publiées.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Là encore, la question posée par Mme Rossignol est tout à fait légitime.

Mme Laurence Rossignol. Merci, monsieur le rapporteur général !

M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Madame la ministre, quand sera publié le décret précisant les modalités du droit d’option ? Le délai laissé entre sa publication et le 1er janvier 2019 est-il, à vos yeux, suffisant pour que les assurés et les services aient le temps de s’approprier ces nouvelles règles ?

La commission émet un avis défavorable sur cet amendement,…

Mme Laurence Rossignol. Pourquoi, alors que vous êtes d’accord avec moi ?

M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général de la commission des affaires sociales. … mais je souhaite obtenir des précisions à cet égard.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Agnès Buzyn, ministre. Monsieur le rapporteur général, madame Rossignol, je suis en mesure de vous rassurer : les textes d’application relatifs à ce droit d’option sont actuellement à la signature du ministre et devraient être publiés dans les jours à venir. Le droit d’option pourra donc entrer en vigueur le 1er janvier 2019.

En conséquence, le Gouvernement émet un avis défavorable sur cet amendement.

M. le président. Je mets aux voix l’amendement n° 468 rectifié bis.

(Lamendement nest pas adopté.)

Art.icle additionnel après l'article 20 quater - Amendement n° 468 rectifié bis
Dossier législatif : projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2019
Article additionnel après l’article 21 - Amendement n° 513

Article 21

Est approuvé le montant de 5,6 milliards d’euros correspondant à la compensation des exonérations, réductions ou abattements d’assiette de cotisations ou contributions de sécurité sociale, mentionné à l’annexe 5 jointe au projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2019.

M. le président. La parole est à Mme Cathy Apourceau-Poly, sur l’article.

Mme Cathy Apourceau-Poly. L’article 21 porte approbation du montant de la compensation des exonérations, réductions ou abattements de cotisations ou de contributions de sécurité sociale, qui figurent à l’annexe 5.

Ces « niches sociales », qui se sont multipliées depuis les années 1990, sont censées permettre d’atteindre des objectifs de politiques publiques, comme la baisse du coût du travail, en faveur de l’emploi ou de l’augmentation du pouvoir d’achat.

Aujourd’hui, leur coût atteint un record, puisqu’il est estimé à 63 milliards d’euros au titre du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2019 ; et le dispositif dont il s’agit ici est un cadeau supplémentaire offert aux grands patrons, que le Gouvernement chérit tant… (M. Martin Lévrier manifeste son exaspération.) Or, vous le savez, ce projet de budget tout entier a été construit autour de l’idée de désendettement de la sécurité sociale.

Lorsqu’on voit l’importance de ce manque à gagner pour notre sécurité sociale, on ne peut s’empêcher de penser que la dette sociale résulte de choix politiques.

Madame la ministre, mes chers collègues, vous le savez, ces choix ne sont pas les nôtres. Du côté des entreprises, rien ne prouve l’efficacité des allégements de cotisations en faveur de la création d’emplois ; et, du côté des salariés, nous n’approuvons pas non plus cette politique d’exonérations. Le gain de pouvoir d’achat qu’elle est censée permettre compense difficilement les diverses mesures d’austérité que ce gouvernement a imposées aux classes les plus populaires.

De plus, vider les caisses de la sécurité sociale, ce n’est pas enrichir les salariés : les cotisations sociales sont un investissement pour l’avenir, une protection contre les mauvais jours.

Madame la ministre, si vous voulez réellement donner du pouvoir d’achat aux salariés, il faut vous attaquer au cœur du problème : la répartition des richesses, qui est de plus en plus inégalitaire en France.

Si, depuis quelques instants, nous reprenons les mêmes arguments, c’est parce qu’à nos yeux l’heure est grave pour nos concitoyens. Votre réforme mériterait un large débat de concertation. Pourquoi ne pas retenir la proposition formulée ce matin par M. Alain Milon, à savoir l’organisation d’états généraux ?

On le vérifie au fur et à mesure du débat : le projet de votre gouvernement rompt complètement avec les fondements de la sécurité sociale.

M. le président. Je mets aux voix l’article 21.

(Larticle 21 est adopté.)

Article 21
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Article 22 et annexe C

Article additionnel après l’article 21

M. le président. L’amendement n° 513, présenté par Mmes Cohen, Apourceau-Poly, Lienemann et les membres du groupe communiste républicain citoyen et écologiste, est ainsi libellé :

Après l’article 21

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Dans un délai d’un an à compter de la publication de la présente loi, le Gouvernement remet au Parlement un rapport évaluant l’impact des mesures d’exonération de cotisations sociales sur l’emploi, les salaires et l’investissement.

La parole est à M. Fabien Gay.

M. Fabien Gay. Il s’agit, évidemment, d’un amendement d’appel ; nous demandons ici un rapport évaluant l’impact des mesures d’exonération de cotisations sociales sur l’emploi, les salaires et l’investissement.

Les premières politiques d’allégement de charges patronales sont apparues dans les années 1990. Le but était de lutter contre le chômage de masse en réduisant le coût du travail : les entreprises étaient censées utiliser cet argent supplémentaire pour embaucher de nouveaux salariés ou pour augmenter le traitement de leurs salariés déjà en poste.

Ces mesures se sont multipliées depuis les années 1990, et leur coût atteint un chiffre record dans le PLFSS pour 2019, avec un manque à gagner de plus de 40 milliards d’euros pour la sécurité sociale. Pour les dix dernières années, le montant cumulé des exonérations de cotisations s’élève à 210 milliards d’euros.

Pourtant, plus de trente ans après le début de ces politiques, le chômage de masse persiste, et les chercheurs, économistes comme sociologues, sont incapables d’affirmer unanimement que ces exonérations sont de nature à favoriser la création d’emplois.

Enfin, le comité de suivi du CICE lui-même a annoncé, dans son rapport de 2018, que ce dispositif avait un effet « modéré » sur l’emploi, alors qu’il a coûté la bagatelle de 99 milliards d’euros en six ans, auxquels vont s’ajouter les exonérations de cotisations patronales qui vont être doublées dès 2019. Savez-vous à combien ce comité évalue le nombre de créations d’emplois ? Entre 10 000 et 200 000. Ce n’est pas le groupe communiste qui le dit, mais France Stratégie ! 99 milliards d’euros pour 10 000 à 200 000 emplois. Il me semble qu’il y a là matière à organiser un petit débat politique !

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général de la commission des affaires sociales. L’avis de la commission est constant : il s’agit d’une demande de rapport, cela ne nous semble pas nécessaire.

En revanche, nous sommes intéressés par les chiffres. Vous en citez, mon cher collègue, le ministre des comptes publics, Gérald Darmanin, en avançait d’autres à propos des transferts destinés à compenser les exonérations. Il serait utile en effet de disposer des chiffres que vous demandez, mais il ne me semble pas qu’un rapport soit nécessaire pour cela, il suffit d’interroger le Gouvernement.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Agnès Buzyn, ministre. Monsieur le sénateur, le Gouvernement est évidemment favorable à la transparence envers les parlementaires. Je comprends votre désir d’obtenir un rapport, mais les dispositifs d’exonération de cotisations sociales sur lesquels celui-ci porterait font déjà l’objet d’un suivi annuel et sont détaillés dans l’annexe 5 de ce PLFSS. Le Gouvernement effectue également des évaluations régulières ; il a, par exemple, présenté un rapport au Parlement sur le sujet en 2015.

De plus, les dispositifs de baisse du coût du travail que vous remettez en cause sont analysés de manière indépendante dans le cadre du comité de suivi des aides publiques aux entreprises. Celui-ci a d’ailleurs remis au début du mois d’octobre un rapport sur le CICE. Un nouveau rapport me semble donc inutile et je suis défavorable à votre amendement.

M. le président. La parole est à M. Fabien Gay, pour explication de vote.

M. Fabien Gay. Monsieur le rapporteur général, j’ai ici le rapport du comité de suivi de France Stratégie. Il n’y a qu’une seule manière de le lire ! La commission des affaires économiques a auditionné le ministre de l’économie et des finances, Bruno Le Maire. J’ai évoqué devant lui le chiffre que je viens de vous donner et il ne m’a pas contredit.

Que dit ce rapport que cite madame la ministre ? Que le CICE a coûté 99 milliards d’euros sur six ans. Souvenons-nous qu’il a été créé, non par le gouvernement auquel vous appartenez madame la ministre, mais par le précédent, sous la pression du patronat. Nous n’avons pas oublié le badge jaune de M. Pierre Gattaz, qui disait : « Donnez-nous de l’argent, vous aurez un million d’emplois ! »

M. Bernard Jomier. C’était une blague !

M. Fabien Gay. Au départ, ce dispositif a été mis en place pour l’emploi et l’innovation. Un an après, le président Hollande a expliqué qu’il allait être compliqué de vérifier que ces fonds étaient bien consacrés à l’emploi.

France Stratégie dit également qu’il est très difficile de calculer le nombre d’emplois concernés, et fournit une fourchette de 1 à 20 : entre 10 000 et 200 000. Je propose donc que nous organisions un débat politique sur le thème suivant : pour créer entre 10 000 et 200 000 emplois, est-il nécessaire de subventionner les entreprises à hauteur de 99 milliards d’euros ?

Votre gouvernement a choisi de prolonger ce dispositif. Nous en avons discuté avec le ministre, qui, s’agissant de l’exonération des cotisations patronales, nous a dit la main sur le cœur : « Ne vous inquiétez pas, si cet argent n’est pas consacré à l’innovation et à l’emploi, l’État prendra ses responsabilités dès 2020. » Je lui ai demandé comment, j’attends toujours la réponse.

Prendre ses responsabilités, qu’est-ce que ça veut dire ? Débattons-en ! Est-ce que cela signifie, par exemple, que si cet argent n’est pas affecté à l’emploi et à l’innovation, l’État exigera des entreprises qu’elles le remboursent ? C’est ce que nous proposons, mais certains ici ne seront pas d’accord avec nous. Madame la ministre, pourriez-vous nous en dire un peu plus sur ce point ? Comment devons-nous entendre l’affirmation selon laquelle « l’État prendra ses responsabilités » à propos des exonérations ?

Monsieur le rapporteur général, si vous disposez d’autres chiffres ou que vous faites une lecture différente de ceux du comité de suivi de France Stratégie, je suis également preneur de vos explications !

Mme Laurence Cohen. Très bien !

M. Roger Karoutchi. Il a raison !

M. le président. Mes chers collègues, je vous prie de respecter le temps de parole qui vous est imparti.

Je mets aux voix l’amendement n° 513.

(Lamendement nest pas adopté.)

Article additionnel après l’article 21 - Amendement n° 513
Dossier législatif : projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2019
Article 23

Article 22 et annexe C

Pour l’année 2019, sont approuvées les prévisions de recettes, réparties par catégories dans l’état figurant en annexe C à la présente loi, et le tableau d’équilibre, par branche, de l’ensemble des régimes obligatoires de base de sécurité sociale et des organismes concourant au financement des régimes obligatoires de base de sécurité sociale :

 

(En milliards deuros)

Recettes

Dépenses

Solde

Maladie

217,5

218,0

-0,5

Accidents du travail et maladies professionnelles

14,7

13,5

1,2

Vieillesse

241,4

241,2

0,3

Famille

51,5

50,3

1,2

Toutes branches (hors transferts entre branches)

511,3

509,1

2,2

Fonds de solidarité vieillesse

16,6

18,4

-1,8

Toutes branches (hors transferts entre branches), y compris Fonds de solidarité vieillesse

509,9

509,6

0,4

Annexe C

État des recettes, par catégorie et par branche, des régimes obligatoires de base et du régime général ainsi que des recettes, par catégorie, des organismes concourant au financement de ces régimes

I. – Régimes obligatoires de base

 

(En milliards deuros)

Maladie

Vieillesse

Famille

Accidents du travail maladies professionnelles

Régimes de base

Fonds de solidarité vieillesse

Régimes de base et Fonds de solidarité vieillesse

Cotisations effectives

74,2

141,2

30,6

14,0

258,2

0,0

258,2

Cotisations prises en charge par l’État

2,5

2,4

0,6

0,1

5,5

0,0

5,5

Cotisations fictives d’employeur

0,5

40,9

0,0

0,3

41,7

0,0

41,7

Contribution sociale généralisée

73,3

0,0

12,0

0,0

84,9

16,8

101,7

Impôts, taxes et autres contributions sociales

60,8

20,9

7,8

0,0

89,6

0,0

89,5

Charges liées au non-recouvrement

-1,3

-1,1

-0,5

-0,2

-3,2

-0,1

-3,3

Transferts

2,9

36,6

0,2

0,1

28,1

0,0

10,1

Produits financiers

0,0

0,1

0,0

0,0

0,1

0,0

0,1

Autres produits

4,6

0,5

0,8

0,5

6,4

0,0

6,4

Recettes

217,5

241,4

51,5

14,7

511,3

16,6

509,9

II. – Régime général

 

(En milliards deuros)

Maladie

Vieillesse

Famille

Accidents du travail maladies professionnelles

Régime général

Fonds de solidarité vieillesse

Régime général et Fonds de solidarité vieillesse

Cotisations effectives

73,4

90,9

30,6

13,0

206,3

0,0

206,3

Cotisations prises en charge par l’État

2,5

2,0

0,6

0,0

5,2

0,0

5,2

Cotisations fictives d’employeur

0,0

0,0

0,0

0,0

0,0

0,0

0,0

Contribution sociale généralisée

73,3

0,0

12,0

0,0

84,9

16,8

101,7

Impôts, taxes et autres contributions sociales

60,8

16,5

7,8

0,0

85,1

0,0

85,1

Charges liées au non-recouvrement

-1,3

-1,0

-0,5

-0,2

-3,1

-0,1

-3,2

Transferts

2,9

28,9

0,2

0,0

20,9

0,0

4,0

Produits financiers

0,0

0,0

0,0

0,0

0,0

0,0

0,0

Autres produits

4,3

0,3

0,8

0,4

5,8

0,0

5,8

Recettes

216,0

137,6

51,5

13,3

405,2

16,6

404,9

III. – Fonds de solidarité vieillesse

 

(En milliards deuros)

Fonds de solidarité vieillesse

Cotisations effectives

0,0

Cotisations prises en charge par l’État

0,0

Cotisations fictives d’employeur

0,0

Contribution sociale généralisée

16,8

Impôts, taxes et autres contributions sociales

0,0

Charges liées au non-recouvrement

-0,1

Transferts

0,0

Produits financiers

0,0

Autres produits

0,0

Recettes

16,6

M. le président. Je mets aux voix l’ensemble constitué de l’article 22 et de l’annexe C.

(Larticle 22 et lannexe C sont adoptés.)

Article 22 et annexe C
Dossier législatif : projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2019
Article 24

Article 23

Pour l’année 2019, sont approuvés les prévisions de recettes, réparties par catégories dans l’état figurant en annexe C à la présente loi, et le tableau d’équilibre, par branche, du régime général et des organismes concourant au financement des régimes obligatoires de base de sécurité sociale :

 

(En milliards deuros)

Recettes

Dépenses

Solde

Maladie

216,0

216,4

-0,5

Accidents du travail et maladies professionnelles

13,3

12,2

1,1

Vieillesse

137,6

136,9

0,7

Famille

51,5

50,3

1,2

Toutes branches (hors transferts entre branches)

405,2

402,7

2,5

Fonds de solidarité vieillesse

16,6

18,4

-1,8

Toutes branches (hors transferts entre branches), y compris Fonds de solidarité vieillesse

404,9

404,2

0,7

(Adopté.)

Article 23
Dossier législatif : projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2019
Article 25

Article 24

I. – Pour l’année 2019, l’objectif d’amortissement de la dette sociale par la Caisse d’amortissement de la dette sociale est fixé à 16,0 milliards d’euros.

II. – Pour l’année 2019, les prévisions de recettes par catégorie affectées au Fonds de réserve pour les retraites sont fixées à :

 

(En milliards deuros)

Prévisions de recettes

Recettes affectées

0

Total

0

 

III. – Pour l’année 2019, les prévisions de recettes par catégorie mises en réserve par le Fonds de solidarité vieillesse sont fixées à :

 

(En milliards deuros)

Prévisions de recettes

Recettes

0

Total

0

(Adopté.)

Article 24
Dossier législatif : projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2019
Article 26 et annexe B

Article 25

Sont habilités en 2019 à recourir à des ressources non permanentes afin de couvrir leurs besoins de trésorerie les organismes mentionnés dans le tableau ci-dessous, dans les limites indiquées :

 

(En millions deuros)

Encours limites

Agence centrale des organismes de sécurité sociale

38 000

Caisse centrale de la mutualité sociale agricole

4 900

Caisse de prévoyance et de retraite du personnel de la SNCF -

période du 1er au 31 janvier

600

Caisse de prévoyance et de retraite du personnel de la SNCF -

période du 1er février au 31 décembre

330

Caisse autonome nationale de la sécurité sociale dans les mines

470

Caisse nationale des industries électriques et gazières

420

Caisse nationale de retraite des agents des collectivités locales - période du 1er janvier au 31 juillet

800

Caisse nationale de retraite des agents des collectivités locales - période du 1er août au 31 décembre

1 200

(Adopté.)

Article 25
Dossier législatif : projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2019
Explications de vote sur l'ensemble de la troisième partie

Article 26 et annexe B

Est approuvé le rapport figurant en annexe B à la présente loi décrivant, pour les quatre années à venir (2019 à 2022), les prévisions de recettes et les objectifs de dépenses par branche des régimes obligatoires de base de sécurité sociale et du régime général, les prévisions de recettes et de dépenses des organismes concourant au financement de ces régimes ainsi que l’objectif national de dépenses d’assurance maladie.

M. le président. Je suis saisi de deux amendements identiques.

L’amendement n° 383 rectifié est présenté par MM. Daudigny et Kanner, Mmes Féret, Grelet-Certenais et Jasmin, M. Jomier, Mmes Lubin, Meunier et Rossignol, M. Tourenne, Mmes Van Heghe et Blondin, M. Fichet, Mme Guillemot, M. Magner, Mmes S. Robert et Monier, MM. Kerrouche, Tissot, Antiste, J. Bigot, P. Joly, Mazuir et Jacquin, Mme Bonnefoy, M. Duran et les membres du groupe socialiste et républicain.

L’amendement n° 514 est présenté par Mmes Cohen, Apourceau-Poly, Lienemann et les membres du groupe communiste républicain citoyen et écologiste.

Ces deux amendements sont ainsi libellés :

Supprimer cet article.

La parole est à M. Yves Daudigny, pour présenter l’amendement n° 383 rectifié.

M. Yves Daudigny. Monsieur le président, madame la ministre, mes chers collègues, l’article 26 présente la trajectoire pluriannuelle des recettes et des dépenses de la sécurité sociale, ainsi que de l’ONDAM, de 2019 à 2022.

Nous rejoignons tout à fait l’analyse du rapport de la commission des affaires sociales sur cet article : « Le rabotage dès à présent de la fraction de TVA affectée à la sécurité sociale, dans des proportions très significatives et sans un quelconque accord du Parlement sur les principes devant régir, à l’avenir, les relations financières entre l’État et la sécurité sociale, est a minima prématuré. »

C’est une manière édulcorée de pointer à nouveau ce que nous avons déjà affirmé dans les différentes travées de notre hémicycle : notre refus de la participation de la sécurité sociale à la prise en charge du renforcement des allégements généraux et du transfert des éventuels futurs excédents de la sécurité sociale vers les caisses de l’État.

Deux problèmes majeurs sont devant nous : la situation critique de l’hôpital et la question de la perte d’autonomie. Si excédents il y a demain, ceux-ci devront être consacrés à ces enjeux d’avenir pour notre pays.

Par ailleurs, la hausse de l’ONDAM, prévue pour les quatre années à venir à 2,3 %, permettra-t-elle de financer la réforme du système de santé présentée récemment par le Président de la République ?

Notre amendement, en cohérence avec la position que nous défendons depuis le début de ce débat, vise donc à supprimer cet article et, ainsi, à promouvoir l’autonomie financière de la sécurité sociale.

M. le président. La parole est à Mme Laurence Cohen, pour présenter l’amendement n° 514.

Mme Laurence Cohen. Cet amendement vise également à supprimer l’article 26 du projet de loi de financement de la sécurité sociale, lequel approuve le rapport figurant en annexe B, qui décrit l’évolution de l’ONDAM pour les quatre années à venir.

Pour l’année 2019, l’augmentation de l’ONDAM a été fixée à 2,5 %, soit une amélioration de 0,2 point par rapport à l’année 2018, ce dont le Gouvernement ne manque pas de se féliciter. Pourtant, depuis le début de nos débats, nous pointons le fait que ce chiffre est largement insuffisant. En effet, le taux de croissance naturelle des dépenses de santé est de l’ordre de 4,5 % par an. Que pèse donc cette augmentation en comparaison ? Un taux inférieur à 4,5 % impose nécessairement des mesures non pas d’économie, mais de restriction budgétaire.

Ce sera le cas cette année avec un niveau d’ONDAM que je qualifierai de famélique. Les syndicats, mais aussi les fédérations hospitalières et toutes les catégories de professionnels de santé ont des mots beaucoup plus durs que les miens à ce sujet.

Le rapport économique, social et financier publié début octobre par la direction du Trésor pointe également cela en affirmant que les économies devront atteindre 3,8 milliards d’euros en 2019 pour que l’ONDAM soit respecté, c’est-à-dire 1,1 milliard d’euros sur le médicament, quasiment 2 milliards d’euros pour le régime général, à cause des faibles revalorisations des prestations sociales et des pensions de retraite – nous en avons beaucoup parlé hier – et presque 1 milliard d’euros pour les hôpitaux, dont tout le monde dit pourtant qu’ils se trouvent dans une situation extrêmement difficile.

Mes chers collègues, il me semble que l’on ne peut se réjouir de cet ONDAM lorsque l’on connaît les besoins dans nos territoires. Quand on rencontre les personnels de santé, quand on visite les services ou les hôpitaux, on entend qu’il faut créer des emplois et dégager des moyens financiers et humains. Bien sûr, en parallèle, une réorganisation est nécessaire, mais elle n’améliorera pas l’état très grave dans lequel se trouvent les hôpitaux et ne renforcera pas la lutte contre les déserts médicaux. Au niveau auquel il est fixé, l’ONDAM n’y contribuera pas plus.

Madame la ministre, nous l’avions déjà constaté sur différents sujets, nous nous heurtons à une certaine surdité de votre part lorsque nous critiquons cette trop faible augmentation, qui sera prolongée dans les années à venir.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Cette annexe contient des informations utiles ; en revanche, la commission a déposé un amendement qui montre clairement son opposition à la diminution programmée du flux de TVA vers la sécurité sociale, auquel je souhaite que nos collègues se rallient.

Avis défavorable.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Agnès Buzyn, ministre. La présence de cet article, qui ne fait que constater les équilibres résultant des mesures et des lois financières de l’année, dans la loi de financement de la sécurité sociale est obligatoire.

Sa suppression entraînerait évidemment une censure par le Conseil constitutionnel et n’aurait, surtout, aucune influence sur les mesures présentes dans le projet de loi, pas plus que sur les équilibres eux-mêmes.

L’avis du Gouvernement est donc défavorable.

M. le président. Je mets aux voix les amendements identiques nos 383 rectifié et 514.

(Les amendements ne sont pas adoptés.)

Annexe B

Rapport décrivant les prévisions de recettes et les objectifs de dépenses par branche des régimes obligatoires de base et du régime général, les prévisions de recettes et de dépenses des organismes concourant au financement de ces régimes ainsi que l’objectif national des dépenses d’assurance maladie pour les quatre années à venir

La présente annexe décrit l’évolution des agrégats de dépenses, de recettes et de soldes du régime général, de l’ensemble des régimes obligatoires de base de sécurité sociale et du Fonds de solidarité vieillesse pour la période 2019-2022. Cette période sera marquée dès 2019 par le retour à l’équilibre de l’ensemble constitué par les régimes obligatoires de base et le Fonds de solidarité vieillesse (FSV), permettant d’amplifier le désendettement de la sécurité sociale (I). Le financement de la sécurité sociale sur cette période évoluera substantiellement sous l’effet des nouvelles mesures de baisse pérenne des cotisations sociales qui en feront évoluer la structure (II). S’agissant de la branche maladie du régime général, la limitation de la progression de l’ONDAM permettra sur la période de continuer de dégager des économies tout en finançant les priorités du Gouvernement telles que l’accès aux soins et au droit à un remboursement intégral (III). L’équilibre financier des autres branches prestataires sera conforté sur la période quadriennale en vue de permettre le désendettement et le financement des priorités du Gouvernement (IV).

I. – Le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2019 consolide le retour à l’équilibre des comptes sociaux et permet de garantir le désendettement de la sécurité sociale malgré des hypothèses macroéconomiques revues à la baisse.

Pour 2019, le Gouvernement retient des hypothèses de croissance du PIB et de la masse salariale privée identiques à la prévision pour 2018 (respectivement 1,7 % et 3,5 %) et une hypothèse d’inflation en léger repli (1,3 %).

Pour les années 2020 à 2022, les hypothèses du Gouvernement sont basées sur une consolidation de la croissance (avec un PIB qui progresse en volume chaque année de 1,7 %) et une accélération progressive de l’inflation (+1,8 % à partir de 2021), qui aurait à son tour un effet à la hausse sur les salaires se traduisant par une accélération de la masse salariale (+3,7 % en 2022).

Le Haut Conseil des finances publiques a rendu un avis sur ces prévisions macroéconomiques lors de la présentation du projet de loi de finances pour 2019 au Conseil des ministres, et considère que ce scénario macroéconomique est crédible pour 2018 et plausible pour 2019.

Le tableau ci-dessous détaille les principaux éléments retenus pour l’élaboration des prévisions de recettes et objectifs de dépenses décrits dans la présente annexe.

 

Principales hypothèses retenues

2016

2017

2018

2019

2020

2021

2022

PIB volume

1,2 %

2,2 %

1,7 %

1,7 %

1,7 %

1,7 %

1,7 %

Masse salariale privée

2,4 %

3,5 %

3,5 %

3,5 %

3,7 %

3,8 %

3,7 %

ONDAM

1,8 %

2,1 %

2,3 %

2,5 %

2,3 %

2,3 %

2,3 %

Inflation

0,2 %

1,0 %

1,6 %

1,3 %

1,4 %

1,8 %

1,8 %

Cette reprise favorise le redressement financier des régimes de sécurité sociale.

L’amélioration de la conjoncture économique et la maîtrise des dépenses entraînent une réduction significative des déficits sociaux, et permettent d’envisager un retour à l’équilibre de la sécurité sociale dès 2019, après 18 années de déficit. Le régime général devrait ainsi être en excédent dès 2018 et l’ensemble constitué par le régime général et le FSV dès l’année suivante. Ces bons résultats tiennent à la fois à la réalisation des économies prévues et au choix fait de compenser à la sécurité sociale les pertes de recettes qu’elle a supportées du fait de la politique de baisse du coût du travail, dans un contexte où l’État continuera de présenter des déficits conséquents.

Ce contexte de redressement doit être mis à profit afin de préparer l’avenir en consolidant la situation des finances sociales et des finances publiques de manière plus générale.

La trajectoire financière offre tout d’abord la possibilité d’achever le remboursement de la dette sociale dans le respect du terme fixé à 2024 et sans aucune hausse des prélèvements. Il s’agit d’un engagement fort du Gouvernement pour la préservation et la pérennisation de notre système de protection sociale, afin de ne pas faire peser l’effort sur les générations futures. Le remboursement de l’ensemble de la dette transférée à la Caisse d’amortissement de la dette sociale (CADES), jusqu’en 2016 (soit 260 milliards d’euros) est en effet financé et garanti jusqu’à cette date. Il reste toutefois à prévoir le remboursement de la dette non reprise accumulée à l’ACOSS, dont la dette de trésorerie s’élève à près de 27 milliards d’euros.

Or cette dette peut être remboursée sans reporter l’échéance de 2024 ni augmenter les prélèvements obligatoires. Pour ce faire, il est proposé de transférer à compter de 2020, et jusqu’en 2022, 15 milliards d’euros de la dette restant accumulée à l’ACOSS à la CADES, ainsi que les ressources de contribution sociale généralisée (CSG) permettant cet apurement d’ici 2024, soit 1,5 milliard d’euros de CSG supplémentaire à compter de 2020, 2 milliards d’euros supplémentaires l’année suivante, augmentés enfin de 1,5 milliard à compter de 2022 soit au total une affectation de 5 milliards d’euros sur trois ans. Ce transfert des ressources rendues disponibles par les prévisions d’excédents sera réalisé sans aucun impact pour les contribuables.

Ce transfert autorise le maintien à l’équilibre durable de la sécurité sociale tout en permettant de faire évoluer les modalités d’application du principe de compensation intégrale des pertes de recettes de la sécurité sociale, comme le Gouvernement l’a proposé dans le rapport remis au Parlement en application de l’article 27 de la loi de programmation des finances publiques 2018-2022. Ce rapport recommande que, pour l’avenir, les baisses de prélèvements obligatoires seront supportées par l’État ou la sécurité sociale, en fonction de l’affectation de ces derniers, sans qu’il soit nécessaire ensuite de procéder à des transferts de compensation dans un sens ou dans l’autre.

Le projet de loi fait application de ce principe, qui conduit à faire une exception à l’article L. 131-7 du code de la sécurité sociale pour les pertes de recettes consécutives à l’exonération de cotisations salariales au titre des heures supplémentaires, à l’exonération de forfait social au titre de l’intéressement dans les petites et moyennes entreprises et des mesures en faveur de la participation prévue par la loi relative au plan d’action pour la croissance et la transformation des entreprises (dite loi « PACTE »), à la suppression de la taxe sur les farines et à l’application des réductions de cotisations d’allocations familiales et d’assurance maladie dans les régimes spéciaux.

La trajectoire financière pluriannuelle tient compte de la réduction des recettes fiscales affectées par l’État à la sécurité sociale au titre des allègements généraux de cotisations afin de répartir leur coût entre l’État et la sécurité sociale. Le projet de loi de finances prévoit ainsi de réduire de 1,5 milliard d’euros en 2020, de 2 milliards supplémentaires l’année suivante, et 1,5 milliard à compter de 2022, soit dans une proportion exactement identique à celle consacrée à l’accélération du désendettement, le montant des ressources de TVA affectées à la sécurité sociale.

Les ressources correspondant à ces deux mouvements de désendettement et de partage du coût des exonérations avec le budget de l’État sont réparties entre les branches en fonction de leur capacité contributive.

La trajectoire d’excédents présentée dans le cadre du présent projet de loi tient compte de ces mouvements tout en garantissant l’équilibre durable de la sécurité sociale.

II. – Les mesures du PLFSS 2019 en faveur de la compétitivité se traduisent par des modifications importantes des modalités de financement de la sécurité sociale

1. Le remplacement du CICE et du CITS par une réduction uniforme des cotisations d’assurance maladie et des allègements généraux renforcés

Conformément aux dispositions votées en PLFSS et PLF pour 2018, le crédit d’impôt pour la compétitivité et l’emploi (CICE) et le crédit d’impôt de taxe sur les salaires (CITS) seront remplacés dès le 1er janvier 2019 par une exonération renforcée des cotisations sociales comprenant deux volets. Il s’agit, d’une part, d’un allègement uniforme de 6 points des cotisations sociales d’assurance maladie pour l’ensemble des salariés relevant du régime général de sécurité sociale et du régime des salariés agricoles, applicable sur les salaires dans la limite de 2,5 fois le SMIC. À la différence du CICE et du CITS, cet allègement bénéficiera à tous les employeurs dans des conditions identiques, qu’ils soient ou non assujettis à l’impôt sur les sociétés ou à la taxe sur les salaires.

D’autre part, à compter du 1er octobre 2019, ces allégements généraux de cotisations sociales seront renforcés au niveau du SMIC afin d’encourager la création d’emploi. Ces allègements généraux porteront également sur les contributions d’assurance chômage et de retraite complémentaire. Ainsi, au niveau du SMIC, plus aucune cotisation ou contribution sociale, payée habituellement par toutes les entreprises, ne sera due, à la seule exception de la cotisation au titre des accidents du travail et des maladies professionnelles pour la part correspondant à la sinistralité des entreprises.

2. La rationalisation des dispositifs d’exonération spécifiques

Ce renforcement très significatif pour la grande majorité des entreprises appelle par ailleurs un réexamen des dispositifs d’exonérations ciblées et spécifiques en vue d’une révision ou d’une extinction de ces dispositifs.

Ainsi, les contrats de formation en alternance (hors contrats dans le secteur public), les structures d’insertion par l’activité économique (associations intermédiaires et ateliers et chantiers d’insertion) ainsi que les contrats uniques d’insertion (à l’exception des contrats au sein des employeurs publics) bénéficient désormais des allégements généraux, plus favorables que les dispositifs existants.

Le dispositif spécifique applicable à l’outre-mer est quant à lui recentré et simplifié, conformément aux recommandations fixées par le livre bleu des outre-mer, en renforçant le niveau des exonérations pour les plus bas salaires et en réduisant le nombre de barèmes d’exonération de 6 à 2.

L’exonération applicable aux aides à domicile auprès d’une personne fragile employées par un organisme prestataire, actuellement indépendante du niveau de rémunération, sera rationalisée à coût inchangé pour les finances publiques, avec la mise en place d’un barème dégressif permettant de renforcer les effets incitatifs en faveur de l’emploi et une exonération totale jusqu’à 1,1 fois le SMIC.

Enfin, les exonérations de cotisations patronales pour l’emploi de travailleurs occasionnels et de demandeurs d’emploi (TO-DE) applicable pour le régime agricole sont supprimés au profit des allègements généraux renforcés de droit commun entrant en vigueur au 1er janvier 2019 pour les entreprises du secteur de la production agricole.

III. – La LFSS pour 2019 reflète un engagement du Gouvernement en faveur de la transformation de notre système de santé

En 2018, la croissance des dépenses d’assurance maladie serait de 2,3 % à champ constant. Les recettes seraient en forte hausse (+4,3 %), soutenues notamment par la masse salariale (+3,5 %). La branche se rapprocherait ainsi de l’équilibre, son déficit se réduisant à -0,9 milliard d’euros. Ainsi que le précise le rapport de la Commission des comptes de la sécurité sociale de septembre 2018, l’ONDAM 2018, dont la progression est limitée à 2,3 %, devrait être respecté pour la neuvième année consécutive.

La progression de l’objectif national des dépenses d’assurance maladie (ONDAM) en 2019 est fixée à 2,5 %. Ce taux est relevé de 0,2 point par rapport à l’ONDAM 2018 afin de renforcer l’effort d’investissement dans la santé dans le cadre du plan « Ma santé 2022 » présenté le 18 septembre par le Président de la République. Le niveau de progression des dépenses sera ensuite limité à 2,3 % sur la période 2020-2022.

Le tendanciel de dépenses restant à un niveau élevé (4,5 %), le respect de l’objectif fixé pour 2019 nécessitera un effort d’économie de 3,8 milliards d’euros. Cet effort sera partagé par l’ensemble des acteurs de l’offre de soins et accompagné dans le cadre du plan ONDAM pluriannuel 2018-2022 qui s’organise autour des thématiques suivantes : structuration de l’offre de soins ; pertinence et efficience des produits de santé ; pertinence et qualité des actes ; pertinence et efficience des prescriptions d’arrêt de travail et de transports ; contrôle et lutte contre la fraude.

Les recettes de la branche Maladie de la sécurité sociale évoluent significativement dans leur composition. À la suppression de la cotisation salariale d’assurance maladie de 0,75 % en 2018 s’ajoute en effet à compter de 2019 l’effet de la réduction de 6 points des cotisations sociales patronales sous 2,5 SMIC pour un montant de 22,6 milliards d’euros. La branche bénéficiera en contrepartie de l’attribution d’une part de l’effet de la hausse de la CSG d’une part et de l’affectation d’une fraction de TVA à hauteur de près de 36 milliards d’euros d’autre part.

La progression de l’ONDAM représente 4,9 milliards d’euros de dépenses nouvelles prises en charge en 2019 par la collectivité sur le champ de la maladie. Ces ressources permettront la mise en œuvre des priorités du Gouvernement pour la transformation du système de santé. L’effort en direction de la prévention sera poursuivi avec le renforcement des moyens de lutte contre les addictions, le développement des actions de prévention à destination des enfants et des jeunes et l’extension de la couverture vaccinale. L’amélioration de l’accès aux soins dans les domaines de l’optique, de l’audiologie et du dentaire se concrétisera, en vue de la mise en œuvre d’une offre sans reste à charge en 2020 et 2021.

En outre, à compter du 1er novembre, la complémentaire universelle contributive (CMU-c) et l’aide au paiement d’une complémentaire santé (ACS) seront fusionnés en un seul dispositif dans un objectif de facilitation de l’accès aux droits. L’accès aux soins sera également soutenu dans le secteur du médicament pour les produits les plus innovants et bénéfiques pour les patients.

Le PLFSS met en œuvre les engagements pris par le Gouvernement dans le cadre de la feuille de route grand âge et autonomie pour mieux répondre aux besoins des personnes âgées en EHPAD, et dans le cadre de la stratégie pour l’autisme pour notamment améliorer le parcours de soins des enfants dès le plus jeune âge.

Plusieurs mesures contribueront également à la réforme de l’organisation des soins (extension du champ des expérimentations prévues par l’article 51 de la LFSS pour 2018) et de la tarification (développement des financements au forfait et à la qualité). Enfin, le congé maternité des travailleuses indépendantes et des exploitantes agricoles sera renforcé, dans un objectif de préservation de la santé de la mère et de l’enfant, tout en restant adapté aux spécificités de leurs activités.

IV. – La revalorisation maîtrisée des prestations sociales contribuera à l’équilibre des branches famille et vieillesse sur la période

La revalorisation différenciée des prestations limitera la progression des dépenses des branches prestataires, et conduira en 2019 à réduire de 1,5 milliard d’euros la progression des dépenses de pensions de retraite à la charge de la branche Vieillesse du régime général.

Afin de compenser à cette branche le coût de l’exonération des cotisations salariales au titre des heures supplémentaires et complémentaires et de préserver ses recettes l’assurance vieillesse, bénéficiera en contrepartie de l’affectation de ressources aujourd’hui affectées à la branche Famille. Les recettes de la branche Vieillesse seront toutefois affectées par la réduction du forfait social sur l’intéressement et la participation.

La revalorisation de l’allocation de solidarité aux personnes âgées (ASPA) sera supportée par le fonds de solidarité vieillesse (FSV). Cette mesure forte de solidarité représente un effort estimé à 525 millions d’euros sur 3 ans.

La branche Vieillesse du régime général sera excédentaire, après prise en compte des transferts à l’État et liés au désendettement, sur l’ensemble de la période.

La branche Famille bénéficiera également en 2019 de l’effet de la revalorisation différenciée des prestations, permettant une économie de 260 millions d’euros. L’évolution du solde en 2019 sera affectée négativement par le transfert d’une partie des recettes de taxe sur les salaires à la branche Vieillesse. Le solde de la branche restera équilibré, après prise en compte des transferts à l’État et liés au désendettement, jusqu’en 2022.

 

Recettes, dépenses et soldes du régime général

(En milliards deuros)

2018

2019

2020

2021

2022

Maladie

Recettes

210,4

216,0

221,0

225,7

230,6

Dépenses

211,3

216,4

221,0

225,7

230,6

Solde

-0,9

-0,5

0,0

0,0

0,0

Accidents du travail et maladies professionnelles

Recettes

12,8

13,3

13,4

13,6

13,8

Dépenses

12,0

12,2

12,2

12,4

12,5

Solde

0,8

1,1

1,2

1,3

1,3

Famille

Recettes

50,5

51,5

50,4

50,9

51,9

Dépenses

50,1

50,3

50,5

51,0

51,9

Solde

0,4

1,2

0,0

0,0

0,0

Vieillesse

Recettes

134,5

137,6

140,9

145,3

150,2

Dépenses

133,7

136,9

140,2

144,9

150,2

Solde

0,8

0,7

0,8

0,4

0,0

Régime général consolidé

Recettes

395,2

405,2

412,5

422,0

432,6

Dépenses

394,1

402,7

410,6

420,4

431,4

Solde

1,1

2,5

1,9

1,6

1,2

 

Recettes, dépenses et soldes de l’ensemble des régimes obligatoires de base

(En milliards deuros)

2018

2019

2020

2021

2022

Maladie

Recettes

211,9

217,5

222,6

227,3

232,2

Dépenses

212,8

218,0

222,6

227,3

232,2

Solde

-0,9

-0,5

0,0

0,0

0,0

Accidents du travail et maladies professionnelles

Recettes

14,2

14,7

14,8

15,1

15,3

Dépenses

13,3

13,5

13,6

13,8

14,0

Solde

0,9

1,2

1,2

1,3

1,3

Famille

Recettes

50,5

51,5

50,4

50,9

51,9

Dépenses

50,1

50,3

50,4

51,0

51,9

Solde

0,4

1,2

0,0

0,0

0,0

Vieillesse

Recettes

236,9

241,4

246,2

252,6

259,5

Dépenses

236,6

241,2

245,7

252,8

260,9

Solde

0,4

0,3

0,6

-0,2

-1,3

Régimes obligatoires de base consolidés

Recettes

499,9

511,3

520,1

531,6

544,3

Dépenses

499,2

509,1

518,3

530,6

544,4

Solde

0,7

2,2

1,8

1,0

-0,1

 

Recettes, dépenses et soldes du Fonds de solidarité vieillesse

(En milliards deuros)

2018

2019

2020

2021

2022

Recettes

16,8

16,6

17,1

17,7

18,3

Dépenses

18,9

18,4

17,8

18,0

18,2

Solde

-2,1

-1,8

-0,7

-0,3

0,1

Recettes, dépenses et soldes du régime général et du Fonds de solidarité vieillesse

(En milliards deuros)

2018

2019

2020

2021

2022

Recettes

394,6

404,9

413,2

423,2

434,3

Dépenses

395,7

404,2

412,0

421,9

432,9

Solde

-1,0

0,7

1,2

1,3

1,3

Recettes, dépenses et soldes des régimes obligatoires de base et du Fonds de solidarité vieillesse

(En milliards deuros)

2018

2019

2020

2021

2022

Recettes

498,2

509,9

519,8

531,8

544,9

Dépenses

499,6

509,6

518,7

531,1

544,9

Solde

-1,4

0,4

1,0

0,7

0,1

M. le président. L’amendement n° 98, présenté par M. Vanlerenberghe, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

I. - Alinéa 15

Supprimer cet alinéa.

II. – Alinéa 43, tableau

1° Troisième ligne

a) Avant-dernière colonne

Remplacer le nombre :

225,7

par le nombre :

229,2

b) Dernière colonne

Remplacer le nombre :

230,6

par le nombre :

235,6

2° Cinquième ligne

a) Avant-dernière colonne

Remplacer le nombre :

0,0

par le nombre :

3,5

b) Dernière colonne

Remplacer le nombre :

0,0

par le nombre :

5,0

3° Dix-neuvième ligne

a) Avant-dernière colonne

Remplacer le nombre :

422,0

par le nombre :

425,5

b) Dernière colonne

Remplacer le nombre :

432,6

par le nombre :

437,6

4° Dernière ligne

a) Avant-dernière colonne

Remplacer le nombre :

1,6

par le nombre :

5,1

b) Dernière colonne

Remplacer le nombre :

1,2

par le nombre :

6,2

III. - Alinéa 44, tableau

1° Troisième ligne

a) Avant-dernière colonne

Remplacer le nombre :

227,3

par le nombre :

230,8

b) Dernière colonne

Remplacer le nombre :

232,2

par le nombre :

237,2

2° Cinquième ligne

a) Avant-dernière colonne

Remplacer le nombre :

0,0

par le nombre :

3,5

b) Dernière colonne

Remplacer le nombre :

0,0

par le nombre :

5,0

3° Dix-neuvième ligne

a) Avant-dernière colonne

Remplacer le nombre :

531,6

par le nombre :

535,1

b) Dernière colonne

Remplacer le nombre :

544,3

par le nombre :

549,3

4° Dernière ligne

a) Avant-dernière colonne

Remplacer le nombre :

1,0

par le nombre :

4,5

b) Dernière colonne

Remplacer le nombre :

- 0,1

par le nombre :

4,9

La parole est à M. le rapporteur général.

M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Cet amendement tire les conséquences du refus de notre commission de diminuer dès à présent le flux de TVA affectée à la sécurité sociale en 2021 et 2022. Il tend ainsi à réajuster le tableau afin de tenir compte de nos votes.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Agnès Buzyn, ministre. L’avis du Gouvernement est évidemment défavorable. Nous nous opposons à la mesure et donc au réajustement du tableau, monsieur le rapporteur général.

À l’issue de tous ces débats sur les recettes, je souhaite récapituler devant vous le bilan des mesures qui ont été adoptées depuis trois jours et qui représentent un coût supplémentaire de quelque 700 millions d’euros pour la sécurité sociale.

Je vous rappelle donc que vous avez voté l’exonération des cotisations patronales pour les employeurs de pompiers volontaires, créant une charge supplémentaire pour la sécurité sociale pouvant atteindre jusqu’à 500 millions d’euros à terme, selon notre compréhension de l’amendement adopté, dont plus de 100 millions d’euros pour l’année prochaine.

M. Philippe Mouiller. Cette mesure coûtera 50 millions d’euros, vos calculs ne sont pas exacts !

M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Nous ne sommes pas d’accord sur ces chiffres, madame la ministre.

Mme Agnès Buzyn, ministre. Vous avez voté 250 millions d’euros d’exonérations supplémentaires pour les outre-mer, notamment 20 millions d’euros pour le barème de compétitivité issu de la loi pour le développement économique des outre-mer, dite « LODEOM », auxquels il faut ajouter 30 millions d’euros liés au changement des barèmes de compétitivité renforcée ; vous avez également choisi d’appliquer le barème de compétitivité renforcée au secteur du nautisme, aux services aéroportuaires, aux liaisons aériennes entre pays voisins, aux activités de comptabilité, de conseil aux entreprises, d’ingénierie et d’études techniques. Cela représente un coût d’au moins 200 millions d’euros. Vous avez, enfin, adopté un renforcement des exonérations des particuliers en outre-mer, pour un coût que nous ne savons pas déterminer.

Vous avez souhaité étendre la mesure d’atténuation du franchissement des seuils de CSG, pour un montant de 100 millions d’euros ; vous avez également voté la baisse du taux de la première part de la contribution « vente en gros », pour 75 millions d’euros de plus ; vous avez supprimé le dispositif transitoire TO-DE – travailleurs occasionnels-demandeurs d’emploi – et le rétablissement du dispositif antérieur coûtera, pour sa part, plus de 50 millions d’euros.

À cette facture, s’ajoutent 40 millions d’euros pour le renforcement des exonérations pour les chambres consulaires, 7 millions d’euros pour les porteurs de presse, 10 millions d’euros pour les médecins en cumul emploi-retraite et 10 millions d’euros pour l’abaissement à 8 % du taux de forfait social.

Je n’évoque ici que les seize mesures dont nous avons chiffré le coût. Celles-ci grèvent les recettes de la sécurité sociale de 700 millions d’euros et remettent donc en cause les équilibres globaux.

Tentons de tirer les conséquences de ces votes, au risque de faire un peu de provocation, même si je suis certaine que ce n’est pas votre souhait. Pour rétablir la situation, il serait nécessaire de réaliser des économies équivalentes. Nous pourrions, par exemple, ramener la progression de l’ONDAM à 2,1 % contre 2,5 %. Je me doute bien que ce n’est pas ce que vous voulez. Le Gouvernement pourrait également vous suggérer de ne pas adopter les modifications que vous proposez à l’article 44.

M. le président. La parole est à M. Roger Karoutchi, pour explication de vote.

M. Roger Karoutchi. Monsieur le président, madame la ministre, ce ne sont pas mes amendements qui ont tant coûté (Rires.), puisqu’aucun d’entre eux, les chers pas plus que les moins chers, n’a été adopté !

Avec tout le respect que j’ai pour le Gouvernement et pour vous-même, madame la ministre, permettez-moi de vous faire observer, quand vous nous dites : « Rendez-vous compte de ce que vous avez voté ! », que nous sommes le Parlement !

M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Tout à fait !

M. Roger Karoutchi. Sauf changement constitutionnel imprévu, c’est encore le Parlement qui vote l’impôt et la loi. C’est lui qui décide. Le Gouvernement propose, le Parlement vote. Par conséquent, madame la ministre, il est peut-être très ennuyeux pour vous que le Parlement ait voté toutes ces mesures, mais dans le système constitutionnel français, c’est ainsi que fonctionne l’équilibre des pouvoirs.

On a peut-être une conception différente de cela dans le nouveau monde, mais ceux qui défendent le Parlement font en sorte que ce que celui-ci vote s’applique ! (Bravo ! et applaudissements sur les travées du groupe Les Républicains.)

M. le président. La parole est à M. le président de la commission.

M. Alain Milon, président de la commission des affaires sociales. Je parlerai avec moins de talent et d’humour que Roger Karoutchi, mais, madame la ministre, vous parvenez à un total de 700 millions d’euros de dépenses supplémentaires votées par le Sénat. Nous ne sommes pas d’accord sur le chiffre concernant les pompiers. Vous annoncez un coût de 100 millions d’euros, nous l’évaluons à 55 millions d’euros. Cela fait tout de même une différence.

Enlevons donc ces 100 millions d’euros et nous ne sommes plus qu’à 600 millions d’euros supplémentaires. Je vous rappelle que vous avez accordé deux fois 200 millions d’euros en plus à l’Assemblée nationale, soit 400 millions d’euros. Respectez, s’il vous plaît, les demandes du Parlement : 600 millions ici et 400 millions là, cela fait 1 milliard d’euros. Sait-on jamais, peut-être pourriez-vous mettre à contribution les organismes complémentaires d’assurance maladie, les OCAM ?

M. le président. La parole est à M. le rapporteur général.

M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Je pourrais effectivement reprendre à mon compte les propos du président Milon ou de M. Karoutchi.

Madame la ministre, j’ai déjà entendu ce discours de la part du gouvernement précédent,…

M. Philippe Dallier. Et de tous les autres, également ! (Sourires.)

M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général de la commission des affaires sociales. … des gouvernements précédents, d’une manière générale. (Sourires.)

À mon sens, ces propos sont graves, et dénotent un dévoiement de la lecture de nos institutions et de leur fonctionnement. Ce n’est pas le Gouvernement qui vote la loi, c’est le Parlement. Si le Gouvernement se concertait un peu plus avec les parlementaires et dépassait le seul périmètre de ses cabinets, il pourrait peut-être obtenir des votes moins généreux.

Mme Éliane Assassi. Tout à fait !

M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Vous avez l’impression que nous dépensons inconsidérément l’argent public, mais ce n’est pas le cas. En commission, nous avons cherché à équilibrer le budget. C’est le rôle du Parlement que d’envisager de le répartir différemment. Vous avez proposé un certain nombre de mesures, qui ne sont d’ailleurs pas forcément populaires, mais celles-ci n’ont pas obtenu notre approbation.

J’ai le sentiment que l’on marche sur la tête. Je vous respecte, mais je vous le dis comme je l’ai dit à vos prédécesseurs : on trouve dans ces travées du talent et de l’expérience, aussi bien à droite qu’à gauche. Je ne conteste en rien les compétences des membres des cabinets, mais ils ne bénéficient pas toujours de la connaissance du terrain qui est rassemblée ici. Selon moi, vous auriez tout intérêt à écouter et à partager nos réflexions. Nous n’y parviendrons pas à l’instant, dans l’émotion et dans la précipitation où nous nous trouvons parfois, cela requiert une construction progressive en amont de l’élaboration de votre budget – de notre budget, devrais-je dire.

Il serait opportun, pour le Gouvernement que vous représentez, de tenir compte de cela à l’avenir et de marquer ainsi, par ce progrès essentiel, une différence importante avec l’ancien monde que vous refusez, tout en proposant une lecture plus positive de la constitution de la Ve République, laquelle, je le rappelle tout de même, a toujours considéré que le Parlement faisait la loi ! (Applaudissements sur les travées du groupe Union Centriste et du groupe Les Républicains. – Mme Victoire Jasmin applaudit également.)

M. le président. Mes chers collègues, je vous invite à regarder le minuteur et à respecter le temps qui vous est imparti.

La parole est à Mme Laurence Cohen, pour explication de vote.

Mme Laurence Cohen. Madame la ministre, vous avez présenté les choses avec humour, restons donc dans ce ton léger. Il est vrai que le Parlement a proposé un certain nombre de dépenses.

M. Roger Karoutchi. Ce n’est pas ma faute ! (Sourires.)

Mme Laurence Cohen. C’est dommage pour vous, monsieur Karoutchi, mais vous n’êtes malheureusement pas le seul dont les amendements n’ont pas été couronnés de succès.

Le groupe communiste a fait des propositions de recettes nouvelles, mais aucun de ses amendements n’a été accepté non plus.

Madame la ministre, vous vous saisissez de votre règle à calcul et vous déplorez que le Sénat ait complètement déséquilibré le budget auquel vous avez travaillé dans votre ministère avec beaucoup de compétence et de sérieux, je n’en doute pas. Cela pourrait prêter à sourire si ce n’était pas si grave ! Le jeu parlementaire – qui n’en est pas un – consiste précisément à réfléchir sur le budget et à essayer de faire des propositions, voire des contre-propositions. Sinon, à quoi bon avoir un Parlement, une Assemblée nationale et un Sénat ? Il suffirait de les dissoudre, et vos budgets seraient toujours parfaits, il ne leur manquerait ni une virgule ni un centime ! Soyons sérieux, là n’est pas le débat.

Les amendements qui ont été défendus plutôt dans les travées de droite allaient dans votre sens et partageaient votre logique consistant à continuer à alléger les cotisations patronales. Nos propositions, en revanche, allaient en sens inverse. Vous les avez refusées, alors qu’elles permettaient de créer de nouvelles recettes.

Vous n’êtes pas allée chercher la fraude aux cotisations sociales patronales avec la même détermination que celle dont vous avez fait preuve à propos des exonérations, alors que son coût atteint tout de même 25 milliards d’euros ! Il en va de même en ce qui concerne les sanctions frappant le travail dissimulé.

Cela signifie donc que vous avez contribué à assécher les finances de la sécurité sociale à hauteur de plus 5 milliards d’euros, la privant ainsi des moyens d’agir. Vous nous demandez de l’argent pour compenser les nouvelles dépenses, voilà quelques exemples dont vous pouvez vous saisir en soutenant nos amendements !

Mme Éliane Assassi. Très bien !

M. le président. La parole est à M. Michel Magras, pour explication de vote.

M. Michel Magras. Madame la ministre, vous avez évoqué les amendements votés l’autre soir à propos des outre-mer.

Je voudrais rappeler ici que, lorsque le Gouvernement a choisi de transformer le CICE en exonérations de charges, rien ne l’obligeait à revenir sur les dispositifs issus de la LODEOM, qui étaient en train de porter leurs fruits et dont les résultats étaient remarquables. Notre démarche, dès lors, avait pour unique objectif de nous rapprocher de l’existant, rien de plus.

Je rappelle que des études sérieuses ont prouvé que, par cette transformation, le Gouvernement a gentiment mis dans la poche de Bercy plus de 180 millions d’euros. Je sais que les amendements que nous avons adoptés l’autre soir ont un coût, mais celui-ci reste bien inférieur au coût réel des dispositions en vigueur jusqu’à l’an dernier.

S’il est vrai que nous avons augmenté les dépenses, en ce qui concerne l’outre-mer, celles-ci diminuent par rapport à l’année précédente. Il faut avoir le courage de le dire, c’est la réalité ! Vous alliez faire disparaître du budget des outre-mer des aides absolument fondamentales pour le développement économique de ces territoires, nous ne pouvions pas laisser passer cela.

Puisque l’occasion m’en est donnée et qu’il me reste encore quelques minutes,…

M. Michel Amiel. Quelques secondes…

M. Roger Karoutchi. … tout au plus !

M. Michel Magras. … je rappelle que le choix du Gouvernement d’orienter les aides nouvelles uniquement vers les bas salaires va à l’encontre du développement économique des outre-mer et risque de les « smicardiser ». Cette démarche prend le contre-pied de toutes les études qui prouvent que, pour sortir du chômage, construire une économie solide et équilibrer le budget de la sécurité sociale, il faut que les salaires augmentent. Ce constat n’est pas seulement valable pour l’outre-mer, mais également pour la France métropolitaine.

M. le président. La parole est à M. Marc Laménie, pour explication de vote.

M. Marc Laménie. Monsieur le président, madame la ministre, mes chers collègues, je soutiendrai l’amendement présenté par le rapporteur général de la commission des affaires sociales.

Madame la ministre, vous avez fait valoir l’aridité des chiffres, en avançant que nous avions voté quelque 700 millions d’euros de dépenses supplémentaires. Il est vrai que nous votons toujours les recettes avant les dépenses. Cette somme résulte des réflexions de beaucoup de nos collègues, qui ont déposé des amendements tout à fait respectables, conformément à la mission du Sénat comme de l’Assemblée nationale.

La commission des affaires sociales a réalisé un travail de fond : les deux rapports produits sur ce projet de loi de financement de la sécurité sociale sont tout de même des pavés de près de 400 pages ! Cela requiert de l’expertise, celle que les élus siégeant à la commission partagent avec l’ensemble du personnel. J’ai pu le constater en participant modestement à ses travaux à mon arrivée au Sénat en 2007.

Plusieurs de nos collègues ont évoqué le rôle de législateur que notre Parlement bicaméral joue légitimement. Nous l’illustrons jour après jour. Certes, 700 millions d’euros, ce n’est pas rien, mais nous soutenons l’outre-mer comme la métropole.

Monsieur le président Magras, vous êtes venu il y a quelques semaines à Charleville-Mézières, dans les Ardennes, pour participer, avec notre collègue de Guadeloupe, notamment, aux assises des intercommunalités de l’outre-mer. Cela m’a permis de mesurer l’ampleur de votre tâche, et les contraintes géographiques, climatiques, mais aussi, nous le rappelions hier soir, numériques, que vous subissez.

Je voterai donc cet amendement.

M. le président. La parole est à M. Michel Amiel, pour explication de vote.

M. Michel Amiel. Monsieur Karoutchi, pour vous répondre avec le même humour, mais au fond très sérieusement, vous me paraissez plus fort en équilibre des pouvoirs qu’en équilibre des budgets… (Sourires.)

Pour ma part, je n’ai pas entendu Mme la ministre remettre en cause, de quelque manière, le rôle du Parlement. Bien entendu, le Sénat et l’Assemblée nationale sont là pour présenter des amendements.

Mme la ministre nous a présenté une addition, relativement lourde, au point de déséquilibrer le budget. Moyennant quoi, le Sénat est libre de voter ce qu’il veut. Revenons donc aux faits, en évitant les polémiques stériles.

J’ai l’impression qu’on balaie d’un revers de main deux données importantes : la disparition du déficit, une première, et l’apurement de la dette à l’horizon de 2024. Je pense que tous, sur ces travées, ou à peu près, nous sommes d’accord sur cela.

Mme Cohen, qui a parlé au nom de nos amis communistes, a au moins le mérite de la cohérence. Elle a souligné que, bien que l’ONDAM tendanciel – pour parler en termes techniques, même si je ne suis pas un financier – soit de 4,5 %, nous avons voté un ONDAM de 2,5 %.

L’écart est en effet important, mais, comme je l’ai expliqué plusieurs fois, l’année dernière, dans la discussion générale et ce matin encore, la seule suppression des actes inutiles ou redondants, y compris les hospitalisations, permettrait largement de revenir à 2,5 %, et ce sans faire d’économies inutiles.

Madame la ministre, je ne doute pas que vous nous présentiez l’année prochaine un beau projet de loi détaillant les mesures que vous proposez. En tout état de cause, nous ne ferons pas l’économie d’une réforme de structure de la santé. Cette réforme est indispensable : c’est à ce prix, à ce prix seulement, que nous pourrons être aussi bien soignés en ville qu’à l’hôpital, sans dépenses excessives !

M. le président. La parole est à M. René-Paul Savary, pour explication de vote.

M. René-Paul Savary. Madame la ministre, vous annoncez un total de 700 millions d’euros, mais ce chiffre inclut toutes les taxes que vous imposez aux Français ! Quand on retire un certain nombre de dispositifs, on n’obtient pas tout à fait les mêmes chiffres – ou alors il y a eu, entre hier et aujourd’hui, une inflation extraordinaire…

Pour les pompiers, vous parliez de 500 millions d’euros – en fait, sur plusieurs années. Aujourd’hui, vous êtes plus raisonnable : 100 millions d’euros. Notre chiffrage est différent : si la mesure était appliquée intégralement, avec ces exonérations pour l’emploi de pompiers volontaires, qui répondent à une préoccupation des territoires, elle coûterait 52 millions d’euros. Il y a tout de même une différence !

Hier soir, nous avons longuement discuté de la suppression du dispositif TO-DE. Nous avons estimé le rétablissement de cette exonération à 39 millions d’euros, ce qui n’a pas été contesté par M. Darmanin. Et vous, cet après-midi, parlez de 50 millions d’euros !

S’agissant des exonérations pour les chambres consulaires, vous évaluez nos propositions à 40 millions d’euros. C’est important, mais ce n’est rien en comparaison des prélèvements que vous avez infligés à ces organismes l’an dernier, en tapant directement dans les caisses des chambres de commerce et d’industrie. En réalité, nous ne proposons qu’un retour léger par rapport à cette ponction importante.

En ce qui concerne les médecins, il s’agit d’un amendement d’appel, qui mérite d’être discuté. S’il faut 10 millions d’euros pour arriver au plafond de 90 000 euros dont nous avons parlé hier, en effet, cela interpelle. On peut en discuter.

Madame la ministre, nous vous donnons des pistes pour répondre aux préoccupations des Français et nous arrivons à un chiffre moindre. Essayez donc d’écouter ces propositions sénatoriales !

En fait, dans cette tuyauterie qu’est la sécurité sociale, nous avions des tuyaux percés – des déficits –, mais, maintenant, on a l’impression qu’il y a des tuyaux bouchés, avec, déjà, une régurgitation pour mesures non compensées, à hauteur de 2,6 milliards d’euros. Vos ponctions sont donc bien supérieures aux mesures que nous proposons : 700 millions d’euros pour les secondes, 2,6 milliards pour les premières !

Quant à l’article 44, madame la ministre, il y a une vraie divergence entre vos propositions et les nôtres, qui, me semble-t-il, répondent aux préoccupations des Français, s’agissant notamment du niveau de vie des retraités, que vous prévoyez, vous, d’accabler encore davantage.

Nous aurons l’occasion d’en discuter, mais, par pitié, révisez vos chiffres !

M. le président. La parole est à M. Philippe Dallier, pour explication de vote.

M. Philippe Dallier. À la fin de votre intervention, madame la ministre, vous avez anticipé que votre propos susciterait des réactions. Vous voilà servie !

Je ne reviendrai pas sur les pouvoirs du Parlement, mais j’appuierai l’argument de mon collègue Savary. Si l’État compensait totalement à la sécurité sociale le coût des exonérations qu’il accorde, il n’y aurait pas de problème, et nous aurions encore de la marge.

Or, dans le schéma actuel – jusqu’à ce que l’on change les règles du jeu pour, peut-être, fusionner un jour le projet de loi de finances et le projet de loi de financement de la sécurité sociale –, si la règle fondamentale avait été respectée, la question des 700 millions d’euros dont le Parlement a décidé ne se poserait même pas.

Madame la ministre, que le Gouvernement revienne donc aux anciennes pratiques ! Peut-être cela aurait-il, en faisant votre affaire, compliqué la tâche de votre collègue Darmanin dans le cadre du projet de loi de finances… Mais telle était la règle du jeu.

Parce que cela devient compliqué, on ne l’applique plus, on met en difficulté la sécurité sociale, pour, ensuite, reprocher au Parlement les 700 millions d’euros qu’il a décidés. Eh bien, non, madame la ministre. On peut envisager les choses différemment : que l’État trouve les moyens de compenser les exonérations qu’il accorde, et le problème sera réglé ! (Applaudissements sur les travées du groupe Les Républicains. – M. Éric Bocquet applaudit également.)

M. le président. La parole est à Mme la ministre.

Mme Agnès Buzyn, ministre. Je sens que j’ai touché une corde très sensible, en essayant simplement de faire un trait d’humour… (Exclamations amusées sur de nombreuses travées.)

Mme Agnès Buzyn, ministre. Quand j’ai fait mon addition, mon propos n’était évidemment pas que nous nous mettions d’accord sur 700 ou 600, voire 500 millions d’euros. J’ai simplement dit que je sais la Haute Assemblée sensible au retour à l’équilibre des comptes de la sécurité sociale. C’est la première fois depuis dix-huit ans, et nous pouvons tous nous en réjouir pour nos enfants.

Vous avez voté un certain nombre de mesures, et vous êtes plus que légitimes pour le faire. À aucun moment il ne viendrait à mon esprit ni à celui du Gouvernement de remettre en cause les pouvoirs des parlementaires que vous êtes.

Mon propos était qu’il est toujours plus facile, pour nous tous, de voter des mesures en plus. Mais, si nous voulons garantir l’équilibre des comptes, nous allons maintenant devoir passer aux économies.

J’ai fait un trait d’humour sur l’ONDAM, parce que je sais que nous tous, moi la première, sommes sensibles à cette question de l’ONDAM par rapport aux besoins. Il ne s’agissait vraiment pas, monsieur Karoutchi, d’une remise en cause de la séparation des pouvoirs ; je ne me permettrais pas de la remettre en cause.

Je n’ai pas la légitimité d’un élu : je viens avec ma compétence professionnelle, que vous connaissez, mais je n’ai pas la légitimité que vous avez face aux électeurs et que je reconnais.

J’ai fait une addition pour dire simplement : passons aux économies. En réalité, nous avons tous beaucoup plus de difficultés à voter des économies que des dépenses supplémentaires.

Monsieur Dallier, s’agissant de l’opposition permanente dont vous avez parlé entre le ministre des affaires sociales et le ministre des comptes publics, je suis d’accord avec Gérald Darmanin pour penser que les ressources publiques, qu’elles alimentent la sécurité sociale et les dépenses sociales ou les dépenses de l’État, servent les Français, des poches desquels elles viennent.

Vouloir établir une dichotomie absolue entre la dette de l’État et celle de la sécurité sociale, ou les dépenses sociales et les dépenses de l’État, n’a pas de sens quand on finance des routes ou des écoles comme l’AAH, l’ASPA, c’est-à-dire le minimum vieillesse, ou la prime d’activité – qui ne sont pas des dépenses assurantielles, mais des dépenses sociales – sur le budget de l’État.

Ainsi, il est fondé de penser la taxation des Français, la dette publique et les dépenses publiques de façon intégrée, parce que, au bout du compte, ce sont les mêmes Français qui paient. La dette, qu’elle soit sociale ou étatique, nous concerne tous.

Je n’ai donc pas d’opposition frontale avec Gérald Darmanin sur ce sujet : j’assume pleinement le fait que je cherche à réduire les déficits de la France en général, pour nos enfants, qu’il s’agisse de la dette de l’État ou de celle de la sécurité sociale.

Mon intention n’était pas de heurter les parlementaires que vous êtes et que je respecte. Je disais simplement avec humour : passons aux économies. Eh bien, je suis ravie que nous passions ensemble à l’examen des dépenses ! (Applaudissements sur les travées du groupe La République En Marche.)

M. le président. Je mets aux voix l’amendement n° 98.

(Lamendement est adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l’ensemble constitué de l’article 26 et de l’annexe B, modifié.

(Larticle 26 et lannexe B sont adoptés.)

Vote sur l’ensemble de la troisième partie

Article 26 et annexe B
Dossier législatif : projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2019
Quatrième partie

M. le président. Mes chers collègues, je vais mettre aux voix la troisième partie du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2019.

Je vous rappelle que, lorsque le Sénat n’adopte pas les dispositions de cette partie, la quatrième partie du projet de loi est considérée comme rejetée.

Y a-t-il des demandes d’explication de vote ?…

Je mets aux voix l’ensemble de la troisième partie du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2019.

En application de l’article 59 du règlement, le scrutin public ordinaire est de droit.

Il va être procédé au scrutin dans les conditions fixées par l’article 56 du règlement.

Le scrutin est ouvert.

(Le scrutin a lieu.)

M. le président. Personne ne demande plus à voter ?…

Le scrutin est clos.

J’invite Mmes et MM. les secrétaires à procéder au dépouillement du scrutin.

(Il est procédé au dépouillement du scrutin.)

Explications de vote sur l'ensemble de la troisième partie
Dossier législatif : projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2019
Article 27

M. le président. Voici, compte tenu de l’ensemble des délégations de vote accordées par les sénateurs aux groupes politiques et notifiées à la présidence, le résultat du scrutin n° 18 :

Nombre de votants 343
Nombre de suffrages exprimés 343
Pour l’adoption 232
Contre 111

Le Sénat a adopté.

QUATRIÈME PARTIE

DISPOSITIONS RELATIVES AUX DÉPENSES ET À L’ÉQUILIBRE DE LA SÉCURITÉ SOCIALE POUR L’EXERCICE 2019

TITRE IER

TRANSFORMER LE SYSTÈME DE SOINS

Quatrième partie
Dossier législatif : projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2019
Article additionnel après l’article 27 - Amendement n° 516

Article 27

I. – L’article L. 162-23-15 du code de la sécurité sociale est ainsi modifié :

1° Le premier alinéa est ainsi modifié :

a) Au début, est ajoutée la mention : « I. – » ;

b) Après la référence : « 1° », est insérée la référence : « , 2° » ;

c) Les mots : « satisfont aux critères liés à l’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins, mesurés chaque année » sont remplacés par les mots : « atteignent des résultats évalués à l’aide d’indicateurs liés à la qualité et la sécurité des soins, mesurés tous les ans » ;

d) (nouveau) Est ajoutée une phrase ainsi rédigée : « Ces indicateurs prennent en compte les résultats et les expériences rapportés par les patients. » ;

2° Après le même premier alinéa, il est inséré un II ainsi rédigé :

« II. – Pour certains des indicateurs liés à la qualité et la sécurité des soins mentionnés au I, un seuil minimal de résultats est requis. Ce seuil est fixé par indicateur en fonction de la répartition des résultats de l’ensemble des établissements concernés. Lorsqu’un établissement mentionné au même I n’atteint pas, pendant trois années consécutives, un tel seuil minimal pour un même indicateur, l’établissement concerné fait l’objet d’une pénalité financière notifiée par le directeur général de l’agence régionale de santé, après qu’il a été mis en demeure de présenter ses observations. Toutefois, le directeur général de l’agence régionale de santé peut estimer, par décision spécialement motivée, qu’il n’y a pas lieu à sanction au regard de circonstances particulières propres à l’établissement concerné.

« Le montant de la pénalité financière globale est apprécié en fonction du nombre d’indicateurs concernés et de la gravité des manquements constatés. La pénalité financière globale ne peut excéder un montant équivalent à 0,5 % des recettes annuelles d’assurance maladie de l’établissement.

« Lorsque, pour une année donnée, un établissement n’atteint pas le seuil minimal requis pour un indicateur, il en est alerté par le directeur général de l’agence régionale de santé qui lui indique la pénalité financière encourue en cas de manquement constaté pendant trois années consécutives.

« Cette pénalité s’accompagne d’un plan d’amélioration de la qualité présenté par l’établissement concerné. » ;

3° Le dernier alinéa est remplacé par un III ainsi rédigé :

« III. – Un décret en Conseil d’État précise les modalités de détermination et de mise en œuvre de la dotation complémentaire et de la pénalité financière, les catégories des indicateurs liés à la qualité et la sécurité des soins recueillis annuellement par chaque établissement mentionné au premier alinéa du I et définit les modalités de détermination des seuils minimaux de résultats requis pour certains indicateurs.

« Avant le 31 décembre de chaque année, un arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale dresse la liste des indicateurs liés à la qualité et la sécurité des soins, fixe les seuils minimaux de résultats requis pour certains indicateurs et prévoit les modalités de calcul de la dotation complémentaire et de la pénalité financière. »

II. – A. – Les 2° et 3° du I entrent en vigueur le 1er janvier 2020.

B. – Le b du 1° du I entre en vigueur le 1er janvier 2020.

La première année d’entrée en vigueur du même b est une année de recueil des indicateurs qui ne donne pas lieu au versement de la dotation complémentaire mentionnée au I de l’article L. 162-23-15 du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction résultant de la présente loi.

(nouveau). – Le d du 1° du I entre en vigueur le 1er janvier 2020 pour les activités mentionnées au 4° de l’article L. 162-22 du code de la sécurité sociale ainsi que pour les structures d’hospitalisation à domicile, et le 1er janvier 2021 pour les activités mentionnées au 2° du même article L. 162-22.

M. le président. La parole est à M. Bernard Jomier, sur l’article.

M. Bernard Jomier. L’article 27 porte sur le paiement des établissements de santé en fonction de la qualité des soins.

Madame la ministre, vous avez fixé à 300 millions d’euros pour 2019 la dotation reposant sur des indicateurs de qualité. À l’Assemblée nationale, le rapporteur général et vous-même avez précisé le dispositif : un développement des indicateurs après négociations en 2019, le recueil des indicateurs « à blanc », puis leur intégration au modèle de financement la première année, financement dont la première année est fixée à 2020 pour les établissements de soins de suite et pour l’hospitalisation à domicile et à 2021 pour la psychiatrie.

Avant d’entamer la discussion des amendements, il me paraît nécessaire que vous nous précisiez le calendrier : cette dépense importante de 300 millions d’euros étant conditionnée au recueil et à l’établissement des indicateurs, prévus pour 2019, la somme sera-t-elle réellement dépensée l’année prochaine ?

Par ailleurs, comment ce dispositif s’articulera-t-il avec l’actuel contrat d’amélioration de la qualité et de l’efficience des soins, ou CAQES, qui prévoit déjà une rémunération sur des objectifs de qualité et de permanence des soins, y compris un système de malus ?

Je le répète : ce sont 300 millions d’euros qui sont en jeu. Sauf à faire écho au débat précédent – vous auriez alors beaucoup anticipé… –, comment pourrez-vous, alors que l’établissement des indicateurs prendra du temps, mettre en place pleinement ce dispositif en 2019 ?

M. le président. La parole est à Mme Esther Benbassa, sur l’article.

Mme Esther Benbassa. Depuis 2016, un système de rémunération du secteur hospitalier est généralisé qui dépend du respect de certains critères en matière de qualité et de sécurité des soins dispensés. Le même dispositif prévoit aussi une rémunération en fonction de l’équilibre budgétaire obtenu par les cliniques hospitalières, incitant celles-ci à faire des économies.

Le présent article tend non seulement à élargir ce dispositif aux hôpitaux psychiatriques d’ici à trois ans, mais également à mettre en place, à partir de 2020, un système de pénalités pour les centres hospitaliers ne parvenant pas à respecter ces critères, tant budgétaires que de qualité.

Mes chers collègues, la revendication d’un système de santé plus efficient et plus efficace nous est, à toutes et tous, commune. Mais la méthode punitive du Gouvernement ne saurait être la plus efficace.

Si aujourd’hui certains hôpitaux ne peuvent dispenser des soins de qualité, c’est tout simplement parce qu’ils n’en ont pas les moyens, soit que leurs dotations aient baissé, soit qu’ils aient dû faire des choix de restrictions budgétaires. Ainsi, pénaliser pécuniairement les centres de soins qui ne bénéficient pas des fonds nécessaires à la validation de ces critères de qualité ressemble fortement à une double peine inique.

Madame la ministre, au lieu d’aider ces établissements en difficulté, vous proposez de les sanctionner d’une manière particulièrement contre-productive : j’ai bien peur que, avec cette méthode, vous n’obteniez des résultats opposés à ceux que vous escomptez !

M. le président. La parole est à M. Jean-Louis Tourenne, sur l’article.

M. Jean-Louis Tourenne. J’ai pris conscience qu’il y a trois types d’amendements : ceux qui ont le bonheur d’aller vers le succès et l’adhésion de notre assemblée, ceux qui se soldent par un échec et ceux dont le destin est totalement obscur, qui n’accèdent jamais à la lumière, parce qu’ils sont frappés d’irrecevabilité. (M. Philippe Dallier sexclame.)

C’est d’un amendement de cette troisième catégorie que je souhaite vous parler. Il s’agissait d’autoriser à titre expérimental, dans certaines régions et pour une durée de cinq ans, la création d’infirmières référentes.

Si j’avais pu défendre cet amendement, je vous aurais expliqué que la prise en charge du grand âge prend une importance croissante pour tous les acteurs de santé, plus particulièrement pour les 116 800 infirmières libérales, dont 90 % de l’activité est réalisée à domicile et qui visitent quotidiennement 700 000 patients en situation de dépendance, soit 1 % de la population.

C’est bien le manque d’organisation autour de la personne âgée, souvent atteinte de polypathologies, et les allers-retours entre l’hôpital et le domicile qui sont la principale cause de dépenses, conclut dans ses travaux sur le vieillissement le Haut Conseil pour l’avenir de l’assurance maladie.

Il existe des éléments importants de non-qualité liés au cheminement de ces personnes fragiles : recours inapproprié à l’hôpital, mauvais usage du médicament, manque de réactivité dans l’adaptation des traitements médicamenteux, carences dans l’éducation thérapeutique et la prévention.

Dans ce contexte, il serait très pertinent de mettre en œuvre le concept d’infirmière de famille, ou d’infirmière référente, adopté par tous les États européens et inscrit dans le programme Santé 21 de l’Organisation mondiale de la santé. En France, l’infirmière de famille apparaît comme le chaînon manquant dans le panorama de la santé publique.

Consultation, évaluation de la dépendance, visite de médication, élaboration d’un plan d’aide et de soins, mais aussi coordination sociale et soignante : telles seraient les principales missions de l’infirmière référente.

La recherche de coordination est une vraie constante de toutes les politiques de santé menées au cours des dernières années : je pense au coordonnateur créé en 1982, aux réseaux gérontologiques, aux centres locaux d’information et de coordination, les CLIC, aux maisons pour l’autonomie et l’intégration des malades Alzheimer, les MAIA, et aux programmes Personnes âgées en risque de perte d’autonomie, ou PAERPA, et j’en passe. Le recours systématique aux infirmières de familles identifiées comme référentes apporterait enfin une réponse claire !

M. le président. La parole est à M. Philippe Mouiller, sur l’article.

M. Philippe Mouiller. Malgré les évolutions de l’ONDAM en 2019, les hôpitaux français connaissent une situation de tension extrême, du fait d’un manque criant de moyens, notamment de personnel. Afin de mettre fin à cette situation, des moyens supplémentaires doivent être octroyés aux hôpitaux.

Il est impératif de proposer des réformes de fond, afin de prendre des mesures financières d’urgence pour certains établissements, de donner un coup d’arrêt dès 2019 à la baisse des tarifs de la régulation prix-volume dans un contexte d’activité stable et de restituer les crédits des établissements de santé non consommés, pour ne plus faire de l’hôpital une variable justement.

Il convient aussi de prendre des mesures afin de répondre immédiatement à la situation de crise sans précédent, notamment dans la psychiatrie publique, et de réduire les inégalités territoriales en santé.

Dans le département des Deux-Sèvres, que je représente, le centre hospitalier de Niort pâtit de ce manque de moyens, notamment dans le service de psychiatrie, qui connaît une situation très difficile : les personnels sont en grève pour dénoncer le manque de moyens humains et réclamer des locaux de qualité pour accueillir les patients les plus fragiles. Madame le ministre, ce centre hospitalier témoigne de l’inégalité de traitement constatée entre les territoires, en ce qu’il dispose, comparativement, de moins de moyens financiers que d’autres établissements de même taille.

J’espère que, à la faveur du projet de loi de financement de la sécurité sociale, mais aussi des prochains textes qui seront examinés dans le cadre de la réforme de la santé, nous pourrons trouver des solutions rapides. L’équilibre des comptes publics, oui, mais à quel prix ?

M. le président. La parole est à Mme Laurence Cohen, sur l’article.

Mme Laurence Cohen. Comme l’a très bien expliqué ma collègue Esther Benbassa, l’incitation financière à l’amélioration de la qualité, ou IFAQ, va être étendue à la psychiatrie.

Or, madame la ministre, je veux attirer votre attention sur l’état de la psychiatrie. Nous avons toutes et tous en mémoire l’état des hôpitaux psychiatriques, leurs difficultés et leurs appels au secours. Cette situation s’inscrit dans le contexte des difficultés générales de l’hôpital, mais avec des problèmes particuliers.

Je pense notamment aux personnels de l’établissement du Vinatier, à Bron, qui dénoncent la dégradation des conditions de prise en charge des patients. Je pense également aux personnels du centre hospitalier Alpes-Isère de Saint-Égrève, qui dénoncent la maltraitance institutionnelle, et à ceux de l’hôpital Philippe Pinel d’Amiens, qui ont tout récemment mené une lutte pendant plus de cent jours pour obtenir des postes supplémentaires.

Les luttes qui se développent visent, à chaque fois, à obtenir des postes supplémentaires, tant il est difficile de continuer à prodiguer des soins aux patients avec des moyens restreints.

Je pense aussi à la fusion des établissements psychiatriques parisiens.

L’hôpital psychiatrique est le lieu d’une grande souffrance ; les exemples ne manquent pas. Étendre l’IFAQ à la psychiatrie, non seulement ne résoudra rien, mais, à mon avis, aggravera encore la situation.

La démarche qualité ne mesure que la qualité de la mise en œuvre de protocoles, qui ne permettent au mieux qu’un soin standardisé, centré sur le symptôme, en contradiction, selon moi, avec un soin de qualité centré sur le sujet, impliquant une clinique individualisée. C’est vrai en général, mais beaucoup plus encore en psychiatrie.

Madame la ministre, il est extrêmement regrettable que le projet de loi de financement de la sécurité sociale ne contienne pas vraiment de mesures en faveur de la psychiatrie, hormis cet article, dont je viens d’évoquer les limites.

Comment comptez-vous répondre aux cris d’alerte des soignants en établissements psychiatriques et des patients, qui ont de plus en plus de mal à trouver une place et des soins dans ces structures ? J’en ai moi-même reçu à ma permanence, qui étaient en très grande difficulté. Quelles mesures concrètes êtes-vous en mesure d’annoncer à la représentation nationale en faveur de la santé mentale, afin de faire revivre la psychiatrie humaine et de secteur dont nous avons éminemment besoin ?

M. le président. L’amendement n° 515, présenté par Mmes Cohen, Apourceau-Poly, Lienemann et les membres du groupe communiste républicain citoyen et écologiste, est ainsi libellé :

Supprimer cet article.

La parole est à Mme Cathy Apourceau-Poly.

Mme Cathy Apourceau-Poly. L’article 27 étend le dispositif de paiement à la qualité des établissements de santé, voté dans le cadre du dernier projet de loi de financement de la sécurité sociale.

La qualité et la sécurité des soins du service public hospitalier sont contrôlées par l’Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé. En complément des règles sanitaires existantes, vous proposez d’améliorer la qualité des soins par l’incitation financière à l’amélioration de la qualité, l’IFAQ.

Il s’agit d’attribuer aux établissements entre 15 000 et 500 000 euros, selon les résultats d’indicateurs comme le bon usage des médicaments dans les hôpitaux, la qualité de la lettre de liaison à la sortie et la satisfaction des patients hospitalisés.

Nous sommes évidemment favorables à la prise en compte de l’avis des patients, qui passe notamment par une démocratie sanitaire revalorisant la place des représentants des usagers au sein des hôpitaux. Mais les critères de validation des indicateurs de qualité et de sécurité des soins sont aujourd’hui détournés pour justifier la fermeture des établissements de santé de proximité.

Ces critères ne prennent pas en compte les conséquences des politiques d’austérité en matière de santé menées depuis des décennies et qui ont dégradé la qualité des soins. C’est la double peine pour les hôpitaux : d’une part, ils subissent depuis des années le désinvestissement budgétaire de la sécurité sociale par rapport à l’évolution des besoins ; d’autre part, si cet article est adopté, ils subiront des pénalités pour ne pas avoir réalisé les investissements indispensables à la modernisation des services, alors que la réduction du nombre de personnels diminue nécessairement la qualité des soins.

Étendre l’IFAQ aux activités de psychiatrie à partir de 2020 aggravera encore les difficultés rencontrées par les établissements psychiatriques. Alors non, madame la ministre, la transformation du système de soins que vous proposez ne résoudra pas les difficultés d’accès aux soins et de qualité des soins ; au contraire, elle aggravera les inégalités financières et la mise en concurrence des établissements !

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

Mme Catherine Deroche, rapporteur de la commission des affaires sociales pour lassurance maladie. La commission est favorable à une plus large prise en compte de la qualité des soins dans le financement des établissements de santé. Le président Alain Milon la préconisait déjà dans son rapport de 2012 sur la tarification à l’activité, la T2A.

L’expérience des patients est déjà prise en compte via l’indicateur e-Satis développé par la Haute Autorité de santé. Bien sûr, on doit toujours être vigilant avec ce type d’indicateurs, de façon à ne pas introduire de biais. Néanmoins, l’article 27 nous semble aller dans le bon sens, et nous sommes défavorables à sa suppression.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Agnès Buzyn, ministre. Je suis évidemment défavorable à la suppression de l’article.

Nous souhaitons faire monter en charge l’incitation financière à la qualité, un dispositif qui encourage les établissements à faire mieux dans leurs organisations au bénéfice des patients. L’entrée en vigueur de ce dispositif est fixée au 1er mars 2019.

Les indicateurs, qui sont en préparation, seront réévalués tous les trois ans par la Haute Autorité de santé, qui vérifiera scientifiquement la capacité des établissements à les recueillir de façon quasiment automatique, pour que la charge de travail de ceux-ci ne soit pas alourdie. La modification des indicateurs tous les trois ans permettra d’éviter les biais qui aboutiraient progressivement à ce que les systèmes s’adaptent et dérivent pour satisfaire à un indicateur au lieu de remplir un objectif de qualité.

Ce travail est effectué sous la responsabilité de la Haute Autorité de santé, dont l’un des services est dédié aux indicateurs, lesquels sont étudiés et évalués sur le terrain généralement pour une année blanche, puis mis en place et déployés de façon générale s’ils s’avèrent robustes.

Aujourd’hui, il existe dix indicateurs au maximum par champ – MCO, médecine chirurgie obstétrique, SSR, soins de suite et de réadaptation, ou HAD, hospitalisation à domicile. Ces indicateurs sont arrêtés par le ministère, après avis de la HAS. L’idée est de faire basculer une partie du financement issu de la T2A vers un financement à la qualité, afin d’inciter les établissements à faire mieux plutôt qu’à produire de plus en plus d’actes.

C’est, je le pense, une philosophie à laquelle vous adhérez. Il n’y a donc pas aujourd’hui d’inquiétude à avoir sur notre volonté d’améliorer les indicateurs pour qu’ils soient davantage axés sur les résultats des pratiques que sur une démarche qualité, comme l’évoquait Mme Cohen.

Les indicateurs de qualité sont réévalués. Ils font d’ailleurs l’objet de travaux internationaux, car nous ne sommes pas le seul pays à développer de tels indicateurs. Ils font l’objet de partages, leurs biais sont examinés… : tout cela va dans le sens d’une amélioration de la qualité au niveau international.

Madame Cohen, vous faisiez part de votre inquiétude quant à l’extension de ces indicateurs à la psychiatrie, au vu de l’état de cette spécialité dans notre pays. Cet état est lié à trois éléments différents.

D’abord, le faible investissement dans les établissements ces dernières années : j’y travaille et j’ai prévu notamment dans le plan « Ma santé 2022 » qu’une partie du financement et de l’investissement aille vers les hôpitaux psychiatriques.

Ensuite, la faible démographie des psychiatres, notamment à l’hôpital : elle s’explique par la rémunération extrêmement avantageuse des psychiatres en ville, liée à la pénurie de ces spécialistes. Il est donc très difficile de recruter des psychiatres hospitaliers. Beaucoup des établissements que vous citez ont en réalité des postes ouverts : le problème est donc non pas financier, mais lié aux difficultés de recrutement.

Enfin, le dernier sujet est plus préoccupant. Les deux précédents sont à ma main : former des psychiatres, c’est mon travail. Avec Frédérique Vidal, nous avons d’ailleurs ouvert dix postes de chefs de clinique en pédopsychiatrie l’année dernière, et j’ai demandé à tous les doyens de médecine d’ouvrir des postes de PU-PH, c’est-à-dire de professeur des universités-praticien hospitalier, en pédopsychiatrie afin de former des internes. Dans huit régions françaises, il n’y a plus de pédopsychiatre ! À mon arrivée, la situation était, dirais-je, assez sinistrée, et il faut le temps de former les personnes. Nous y travaillons d’arrache-pied.

Ce troisième sujet est celui de la dérive des pratiques. Pour avoir longtemps présidé la HAS, j’ai pu prendre connaissance des certifications d’un certain nombre d’hôpitaux psychiatriques. Dans certains d’entre eux subsistent des pratiques d’un autre siècle, pour ne pas dire d’un autre millénaire. Ce que nous leur demandons, c’est de la qualité, c’est-à-dire un changement de leurs pratiques. Parmi les hôpitaux que vous citez, certains – je ne dirai pas lesquels – ont du mal à recruter des psychiatres, parce qu’ils ont maintenu des pratiques du siècle dernier. Plus personne ne veut y travailler !

À un moment donné, il faut mettre le holà. Cela passe par la non-certification d’un certain nombre d’établissements, par la mise en place d’indicateurs de qualité qui leur permettront de faire évoluer leurs pratiques et puis, quand ils ne veulent rien changer à ces dernières parce qu’ils estiment bien faire, par des sanctions financières. Sur ce dernier point, je serai intraitable, parce que ce que j’ai vu dans certains hôpitaux est absolument affligeant.

Je travaille sur ces trois leviers, mais je ne veux pas que nous nous privions de ces indicateurs de qualité dans nos hôpitaux psychiatriques. Il n’y a aucune raison qu’ils échappent à notre devoir d’améliorer la qualité des soins.

M. le président. La parole est à Mme Cathy Apourceau-Poly, pour explication de vote.

Mme Cathy Apourceau-Poly. Madame la ministre, je n’ai pas bien compris comment faire mieux, surtout lorsqu’il y a moins de moyens et qu’il faut réduire le déficit, ce qui passe par la suppression d’emplois, comme cela a été le cas dans l’EPSM, l’établissement public de santé mentale, de Saint-Venant, que je vous invite à visiter.

Faire mieux, c’est bien, mais je veux tout de même rappeler que les personnels sont submergés de travail, qu’ils prennent beaucoup sur eux-mêmes et que, comme souvent dans ce type d’endroits, ils sont en souffrance. En effet, les restrictions budgétaires et les déficits comblés par des suppressions de personnel font qu’autant les familles que les patients et les personnels sont en souffrance.

Je le redis, je ne vois pas, madame la ministre, comment faire mieux avec moins…

M. le président. La parole est à M. Michel Amiel, pour explication de vote.

M. Michel Amiel. Madame la ministre, je vous remercie d’avoir pris en charge la question de la pédopsychiatrie, en retenant en particulier la préconisation sur la création de postes de PU-PH qu’Alain Milon et moi-même avions faite dans notre rapport. Sans PU-PH, on ne peut pas former de pédopsychiatres ; sans pédopsychiatre, les services ne peuvent plus être alimentés.

Mais il est vrai que la psychiatrie reste une spécialité sinistrée – le mot est peut-être un peu fort – en France. C’est aussi le fruit de l’histoire : la psychiatrie telle qu’elle existe aujourd’hui découle de certaines pratiques des années 1950 et 1960 – je pense en particulier à la fermeture de lits hospitaliers.

J’en reviens à la pédopsychiatrie – vous savez que ce sujet m’est cher –, qui concerne également les mineurs sous main de justice internés en psychiatrie : elle a besoin de moyens supplémentaires, et pas seulement hospitaliers. C’est le cas des CMP, les centres médico-psychologiques, des CMPP, les centres médico-psycho-pédagogiques, des centres d’action médico-sociale précoce, les CAMSP, bref de toutes ces structures qui s’occupent d’enfants pour lesquels une prise en charge précoce pourrait éviter l’évolution vers une morbidité beaucoup plus importante. Ainsi, même sur le plan financier, on s’y retrouverait.

Nous comptons sur vous pour que cette spécialité, qui est quelque peu délaissée, y compris – vous l’avez dit – par les praticiens eux-mêmes, soit encouragée.

M. le président. La parole est à M. le président de la commission.

M. Alain Milon, président de la commission des affaires sociales. Je voudrais réagir aux propos de Mme Apourceau-Poly, qui se demande comment faire mieux avec moins. On ne peut pas dire qu’il y ait moins ! Même si un ONDAM en augmentation de 2,5 % me semble, à titre personnel, insuffisant, cela représente tout de même près de 4 milliards d’euros de dépenses supplémentaires autorisées l’année prochaine… Ce n’est pas rien, même si, je le répète, cela peut paraître insuffisant. C’était le premier point que je souhaitais relever.

Deuxième point, il est vrai que la psychiatrie est en état d’urgence et qu’il existe un véritable problème. Mais je voudrais rappeler que les hôpitaux psychiatriques sont non pas à la T2A, mais à la dotation annuelle de fonctionnement, la DAF. Cette dotation n’est finalement peut-être pas le meilleur système pour permettre aux hôpitaux d’évoluer.

La T2A a quelques défauts, notamment parce qu’elle est peut-être inflationniste. Elle a aussi le défaut de la France : lors de sa création, nous avions mis en place des tarifs, puis on s’est aperçu que les hôpitaux avaient compris qu’ils pouvaient gagner plus en augmentant leur activité. On a alors baissé les tarifs au lieu de jouer le jeu. Nous aurions dû maintenir ces tarifs et dire aux hôpitaux d’augmenter leur activité dans des domaines différents de ceux dans lesquels ils gagnaient beaucoup d’argent.

Quand Jacky Le Menn et moi-même avons fait notre rapport sur la T2A, nous avions établi une comparaison particulièrement intéressante. La T2A a été créée aux États-Unis en 1984 et en France en 2004. Notre rapport date de 2012 : vingt-quatre ans après la mise en place de cette tarification, il y avait aux États-Unis 180 tarifs stables. En France, huit ans après la mise en application de la T2A, il y avait 253 tarifs en diminution annuelle. Cette situation empêche les hôpitaux et les professionnels de santé de travailler dans la stabilité. C’est aussi le cas dans d’autres domaines, puisque l’on constate, lors de la discussion de la loi de finances, que des règles mises en place une année peuvent être, si cela arrange, modifiées un ou deux ans après.

Il ne faut pas modifier les règles. On peut évidemment dire que la T2A et la DAF ne marchent pas, mais ce n’est, à mon sens, pas vrai. Ce qui est vrai en revanche, c’est que l’on modifie les règles tous les ans, et c’est ce qui ne marche pas !

M. le président. La parole est à Mme Laurence Cohen, pour explication de vote.

Mme Laurence Cohen. Nos échanges montrent que, s’agissant de la psychiatrie, il est vraiment nécessaire non seulement d’avoir un débat, mais aussi de le conduire à son terme.

Madame la ministre, vous dites que la pédopsychiatrie est sinistrée et que les pédopsychiatres manquent. Nous l’avons constaté avec Michel Amiel lors du travail qui a été mené ici au Sénat.

Il faut réfléchir à la manière dont sont organisés les prises en charge et les soins. On retrouve la logique des groupements hospitaliers territoriaux dans les CMP. Dans le cadre de notre tour de France des hôpitaux et EHPAD publics, les responsables que j’ai rencontrés m’ont fait part de leur volonté de regrouper les CMP pour les rendre plus proches des populations. C’est complètement contre-productif, puisque les CMP ont été créés dans les quartiers justement pour être au plus près des populations ! Si on les regroupe, certains quartiers seront déshérités. Il faut y réfléchir.

Je suis d’accord avec vous, madame la ministre, il ne faut pas caricaturer les positions : nous ne devons pas caricaturer les vôtres et vice versa. Bien sûr, une réorganisation est nécessaire. Le monde hospitalier n’est pas le pays des Bisounours, où tout le monde il est beau, tout le monde il est gentil. Certaines pratiques sont effectivement condamnables, comme dans toute profession.

Quand on parle des moyens, il faut aussi évoquer la formation. Dans un certain nombre d’établissements psychiatriques, les personnels dénoncent le recours à la contention – ce n’était pas le cas auparavant –, qui est une façon rapide et immédiate d’intervenir lorsque l’on manque de bras. Cet aspect n’est peut-être pas le seul à devoir être pris en compte, mais il ne faut pas l’oublier. Il faut également aborder la formation des médecins, des infirmiers et des infirmières. C’est un tout !

On voit là que la psychiatrie est quand même le parent pauvre de la médecine. Il faut une loi pour que nous puissions débattre et donner les moyens humains et financiers, et peut-être le cadrage, qui permettront de revivifier la psychiatrie pour en faire une spécialité moderne digne du XXIe siècle. De nombreux malades n’ont pas de place à l’hôpital : on les retrouve malheureusement dans les prisons.

M. le président. La parole est à M. Daniel Chasseing, pour explication de vote.

M. Daniel Chasseing. Actuellement, trois quarts des établissements de santé ont des difficultés financières. Une tarification totale en T2A n’est bien sûr pas totalement satisfaisante, même si, dans un nombre assez important de cas, des directeurs d’établissements sont favorables au maintien d’une partie de celle-ci.

Tout cela peut effectivement entraîner une diminution du personnel et peut-être une dégradation, parce que la T2A n’a pas augmenté la rémunération.

L’article 27, qui vise à étendre le dispositif de rémunération à la qualité aux services de psychiatrie, nous paraît aller totalement dans le bon sens. Dans certains départements, il n’y a aucun lit de pédopsychiatrie, ce qui est extrêmement préjudiciable.

De cet article, je retiendrai que, plutôt que de mettre en place des sanctions, il faudrait, comme vous l’avez indiqué, madame la ministre, proposer des mesures d’accompagnement si le seuil requis n’est pas atteint, après la refonte des critères et des indicateurs, mais, surtout, accompagner les services et les hôpitaux pour parvenir à des soins de qualité.

M. le président. La parole est à Mme la ministre.

Mme Agnès Buzyn, ministre. Nous avons abordé la question de la psychiatrie en évoquant les indicateurs.

Je souhaite d’abord rappeler ce que sont les indicateurs de qualité. Je veux bien que tout soit lié aux moyens et aux personnels, mais il existe tout de même des fondamentaux en médecine. Un indicateur de qualité, c’est par exemple se laver les mains avant de rentrer dans la chambre d’un malade ou disposer d’une check-list au bloc opératoire avant d’opérer. Ce sont des prérequis indispensables. Qu’il y ait beaucoup de personnel ou non, si l’on ne lave plus les mains, c’est qu’il y a vraiment un problème ! Je tiens à ce que les indicateurs de qualité restent en place.

Monsieur Chasseing, la sanction est vraiment, dans notre idée, une mesure exceptionnelle. C’est le bâton à utiliser si un établissement ne montre pas de volonté de travailler, et il y en a quelques-uns qui n’en ressentent pas le besoin… J’entends votre désir d’accompagnement, nous aurons l’occasion d’en reparler lors de la discussion d’un amendement de Mme Deroche notamment.

Pour ce qui concerne la psychiatrie, j’ai présenté une feuille de route le 28 juin dernier à l’occasion d’un comité stratégique de la santé mentale et de la psychiatrie, que j’ai mis en place et que je préside moi-même, et qui se réunit tous les six mois pour améliorer la situation.

Je l’ai dit, des moyens financiers sont prévus, qui figurent dans le plan « Ma santé 2022 ». Cela ne suffit pas, car la prise en charge sur les territoires pose aussi des problèmes organisationnels. Ainsi, de la même façon qu’une coordination est nécessaire s’agissant des parcours des patients pour les soins somatiques, il faut obliger les territoires à avoir un programme de santé mentale coordonné.

Nous travaillons aujourd’hui avec les ARS et l’ensemble des professionnels de la psychiatrie, qu’elle soit hospitalière ou libérale, à établir des parcours coordonnés. Cela figure dans la feuille de route, tout comme l’engagement que j’ai pris de créer des postes d’infirmières et d’infirmiers de pratique avancée en psychiatrie dès le mois de septembre 2019. J’ouvre les pratiques avancées à la psychiatrie, parce que je pense qu’elles seront très utiles à l’amélioration des prises en charge. Les personnels seront formés pendant deux ans à des pratiques qui évitent la contention des patients agressifs. Je sais bien, comme vous, que cela prend du temps.

Enfin, nous travaillons avec les professionnels à un programme de montée en charge des indicateurs de qualité pour améliorer les pratiques quand elles sont déviantes. Un travail est aussi mené avec les doyens de médecine pour améliorer la couverture territoriale en psychiatres et pédopsychiatres.

Tout cela fait donc l’objet d’une feuille de route et est suivi par un comité stratégique. La loi ne règle pas tout. J’ai fait de la psychiatrie ma priorité en arrivant au ministère, et j’y travaille de façon très concertée avec les acteurs. Vous pouvez être certains, mesdames, messieurs les sénateurs, de mon engagement sur ce sujet.

M. le président. Je mets aux voix l’amendement n° 515.

(Lamendement nest pas adopté.)

M. le président. L’amendement n° 455 rectifié, présenté par Mme Rossignol, MM. Daudigny et Kanner, Mmes Féret, Grelet-Certenais et Jasmin, M. Jomier, Mmes Lubin et Meunier, M. Tourenne, Mmes Van Heghe et Blondin, MM. Fichet, Antiste, J. Bigot et Cabanel, Mme Guillemot, MM. Kerrouche et Magner, Mme Monier, M. Montaugé, Mme S. Robert, M. Tissot, Mme M. Filleul, MM. P. Joly, Mazuir et Jacquin, Mme Bonnefoy, M. Duran et les membres du groupe socialiste et républicain, est ainsi libellé :

I. – Alinéa 6

Compléter cet alinéa par les mots :

Ces indicateurs prennent en compte :

II. – Après l’alinéa 6

Insérer trois alinéas ainsi rédigés :

…) Après le premier alinéa, sont insérés deux alinéas ainsi rédigés.

« - le programme relatif à la prévention des violences sexuelles et à l’accès aux soins des victimes de ces violences prévu dans le cadre du schéma régional de santé par l’article L. 1434-2 du code de la santé publique ;

« - la mise en place d’une politique interne de prévention et de lutte contre les comportements des personnels pouvant être perçus comme préjudiciables par les patients et les patientes, en particulier dans les domaines gynécologiques et obstétricaux. » ;

La parole est à Mme Laurence Rossignol.

Mme Laurence Rossignol. Depuis le rapport du Haut Conseil à l’égalité entre les femmes et les hommes sur les violences sexuelles durant le suivi gynécologique et obstétrical, on sait que ces violences existent et qu’elles s’exercent dans le cadre médical, de manière parfois consciente, mais souvent de façon involontaire. Ces violences concernent aussi bien d’ailleurs les patientes que les personnels en raison de la manière dont les pratiques sont exercées.

Le dispositif mis en place à l’article 27 vise à améliorer la qualité des soins. C’est la raison pour laquelle nous proposons par cet amendement que, parmi les indicateurs visés, soient aussi retenus, d’une part, la mise en place d’une politique de prévention contre les comportements des personnels préjudiciables aux patientes et aux patients, en particulier dans le domaine gynécologique et obstétrical, ainsi que, d’autre part, la référence au programme relatif à la prévention des violences sexuelles.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

Mme Catherine Deroche, rapporteur. Vous l’avez dit, ma chère collègue, le Haut Conseil à l’égalité entre les femmes et les hommes a en effet récemment consacré un rapport aux actes sexistes durant le suivi gynécologique et obstétrical, qui a été publié en juin dernier.

Notre commission souhaite bien sûr que les recommandations formulées soient mises en œuvre pour objectiver le phénomène et condamner les pratiques qui doivent l’être, sans jeter néanmoins l’opprobre sur le corps médical dans son ensemble. Le recueil des expériences des patients, qui est prévu, pourra d’ailleurs y contribuer, de même que les indicateurs transverses de qualité des soins.

Toutefois, il n’a pas semblé opportun à la commission de cibler la dotation avec le critère que vous proposez. L’avis est donc défavorable.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Agnès Buzyn, ministre. Nous sommes évidemment tous concernés par les questions des violences faites aux femmes. Je crois que ce gouvernement a démontré à quel point il était engagé sur la question. Le rapport contient des préconisations, mais ce que vous proposez, c’est-à-dire l’inclusion d’un indicateur relatif aux violences obstétricales dans les indicateurs de qualité en obstétrique, me paraît compliqué à mettre en place.

En effet, les indicateurs reposent par principe sur l’automaticité du recueil de l’information. Les seuls éléments que l’on peut obtenir aujourd’hui sont dans la déclaration sur la satisfaction des patients, c’est-à-dire le dispositif e-Satis, mis en place par la Haute Autorité de santé, lequel est inclus dans les critères de qualité des établissements donnant droit à l’IFAQ.

Dans e-Satis figurent des questions relatives à la façon dont les patients ont été traités, qui concernent aussi bien les violences obstétricales que toute violence institutionnelle dans le cadre de la pratique du soin. Ce qu’on appelle aujourd’hui les violences obstétricales sur des femmes en situation de vulnérabilité peut aussi se retrouver aussi dans d’autres situations de vulnérabilité au sein des établissements.

En réalité, cet indicateur est déjà inclus dans le dispositif qui recueille le niveau de satisfaction des patients et dans les critères de qualité des établissements. Je suis donc défavorable à la mise en place d’un indicateur supplémentaire.

M. le président. Je mets aux voix l’amendement n° 455 rectifié.

(Lamendement nest pas adopté.)

M. le président. L’amendement n° 66, présenté par Mme Deroche, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Alinéa 8

Compléter cet alinéa par une phrase ainsi rédigée :

Les indicateurs pris en compte ne peuvent être identiques à ceux fixés par le contrat mentionné à l’article L. 162-30-2 du code de sécurité sociale pour l’application de la sanction financière prévue par le premier alinéa de l’article L. 162-30-4 du même code.

La parole est à Mme la rapporteur.

Mme Catherine Deroche, rapporteur. On l’a dit, l’article 27 renforce la portée de la dotation IFAQ des établissements de santé en assortissant la non-atteinte des résultats d’un mécanisme de pénalité financière.

Nous partageons cet objectif, puisque nous avons souhaité adopter l’article. Toutefois, l’articulation des différents instruments d’incitation à la qualité devient peu lisible. En 2016, nous avons mis en place les CAQES, qui sont également assortis d’un mécanisme d’intéressement et de sanction.

Même si les deux outils peuvent être complémentaires, il n’est pas exclu qu’ils reposent sur des indicateurs communs. L’amendement vise alors à éviter toute possibilité de double peine pour les établissements de santé.

De plus, il semble nécessaire de clarifier l’articulation entre tous les outils existants, lesquels deviennent illisibles. Il faut, en effet, renforcer la lisibilité si l’on veut une meilleure qualité et pertinence des soins.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Agnès Buzyn, ministre. Les deux indicateurs que vous évoquez sont très différents, puisqu’ils n’ont pas du tout le même objet.

Le CAQES est un contrat passé avec l’établissement sur des objectifs de qualité au sens très large : cela peut être, par exemple, l’usage des génériques dans l’établissement ou la régulation des transports. Il fait l’objet d’une discussion au cas par cas entre l’ARS et un établissement dont les pratiques apparaissent peu efficientes.

À l’inverse, l’IFAQ repose sur des indicateurs nationaux qui sont communs à tous les établissements et qui visent véritablement la qualité des actes et des pratiques.

Le risque qu’un établissement soit sanctionné au titre des deux dispositifs est très faible, parce que leurs objets, leurs objectifs et leurs modes de raisonnement ne sont pas du tout les mêmes. Les ARS seront évidemment attentives à ce que des hôpitaux ne soient pas pénalisés, mais, je le répète, le risque de subir une double peine est très faible.

Je vous propose de ne pas inscrire ce point dans la loi, parce que le CAQES est un mode de contractualisation des ARS avec les établissements de santé, alors que l’IFAQ est un instrument géré par le ministère qui doit permettre d’améliorer la qualité globale des établissements français.

Je vous suggère donc de retirer cet amendement ; à défaut, l’avis du Gouvernement serait défavorable.

M. le président. La parole est à Mme la rapporteur.

Mme Catherine Deroche, rapporteur. J’ai entendu vos propos, madame la ministre. Ce qui est important pour nous, c’est de montrer que, s’agissant des dispositifs de qualité – l’IFAQ et le CAQES –, les établissements ne doivent pas être soumis à une double peine.

Si vous nous assurez que les indicateurs ne sont pas les mêmes et qu’il n’y aura pas de double sanction, je veux bien retirer l’amendement. Nous verrons l’année prochaine si j’ai eu raison de le faire ; si ce n’est pas le cas, je le redéposerai.

M. le président. L’amendement n° 66 est retiré.

Je suis saisi de deux amendements faisant l’objet d’une discussion commune.

L’amendement n° 67, présenté par Mme Deroche, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

I. – Alinéa 10

Compléter cet alinéa par les mots :

et propose des mesures d’accompagnement

II. – Alinéa 11

Rédiger ainsi cet alinéa :

« L’établissement faisant l’objet d’une pénalité financière présente un plan d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins, élaboré dans les conditions prévues aux articles L. 6144-1 ou L. 6161-2-2 du code de la santé publique. » ;

La parole est à Mme la rapporteur.

Mme Catherine Deroche, rapporteur. Cet amendement vise à assortir l’avertissement donné par l’ARS à l’établissement n’atteignant pas, une année donnée, les objectifs de qualité de la proposition de mesures d’accompagnement, afin d’aider l’établissement à atteindre les objectifs fixés.

Il s’agit ensuite de confirmer le principe d’un plan d’amélioration de la qualité présenté par l’établissement faisant l’objet d’une pénalité financière – voté par l’Assemblée nationale –, tout en associant la commission ou la conférence médicale d’établissement à son élaboration.

M. le président. L’amendement n° 437 rectifié ter, présenté par Mme Jasmin, MM. Antiste et J. Bigot, Mme Conconne, MM. Lurel, Daudigny et Kanner, Mmes Féret et Grelet-Certenais, M. Jomier, Mmes Lubin, Meunier et Rossignol, M. Tourenne, Mmes Van Heghe et Blondin, MM. Fichet et Cabanel, Mme Guillemot, MM. Kerrouche et Magner, Mme Monier, M. Montaugé, Mme S. Robert, M. Tissot, Mme M. Filleul, MM. P. Joly, Mazuir et Jacquin, Mme Bonnefoy, M. Duran, Mme Ghali, M. Vaugrenard et les membres du groupe socialiste et républicain, est ainsi libellé :

Alinéa 10

Compléter cet alinéa par les mots :

et il lui fait des préconisations correctives soutenables et personnalisées en fonction de l’établissement concerné

La parole est à Mme Victoire Jasmin.

Mme Victoire Jasmin. Madame la ministre, mon amendement concerne les démarches de certification et d’accréditation qui sont déjà entreprises par bon nombre d’établissements. La plupart du temps, les moyens manquent pour poursuivre ces démarches.

La majorité de nos établissements répondent à des normes et à des référentiels qui sont déjà établis. Malheureusement, ces démarches d’amélioration continue de la qualité sont soumises à des critères qui devraient sans doute être plus pertinents et cohérents au regard de ce que vous souhaitez désormais.

Il faudrait aussi une prise en compte systémique : nous devons intégrer les services supports et les plateaux techniques des établissements, nécessaires pour avoir des soins de qualité, dans les critères d’appréciation. Je pense aussi à la traçabilité qui est imposée par exemple au circuit des médicaments.

Nous devons également habiliter des personnels et qualifier les équipements. La plupart du temps, avec les nouvelles normes, on nous demande d’avoir des systèmes de back up afin de pouvoir assurer la continuité du service, quel que soit l’état d’un appareil donné, par exemple pour l’analyse des gaz du sang ou un certain nombre d’autres choses.

Alors que les moyens manquent, vous voulez en quelque sorte taxer les établissements. J’aurais souhaité que vous puissiez poursuivre la démarche qualité en regardant les choses dans l’autre sens, pour voir ce qui se fait déjà. Il faut permettre aux établissements, qui sont pour la plupart volontaires, mais manquent de moyens, de poursuivre leurs efforts en leur donnant les moyens de faire ce que vous souhaitez. Vous voulez taxer les établissements alors qu’ils sont déjà dans des situations dramatiques, comme l’ont montré les différentes interventions précédentes. Mais, je le répète, beaucoup d’établissements manquent de moyens humains, matériels, financiers pour poursuivre leurs démarches d’amélioration.

Prendre en charge un patient, c’est tenir compte non seulement des critères que vous avez évoqués, mais de bien d’autres encore. Par exemple, en matière de surveillance des infections nosocomiales, si l’on ne dispose pas d’un laboratoire doté du personnel et des moyens nécessaires pour mener la démarche interne de qualité et faire les vérifications, il n’est pas possible de fournir des résultats de qualité. C’est la même chose pour tous les équipements, notamment l’imagerie.

Il faudrait une véritable prise en compte au niveau systémique de l’interdépendance des différents services et des différentes volontés. En effet, tout le monde est d’accord pour améliorer la qualité, puisque nous sommes tous de potentiels patients.

M. le président. Veuillez conclure, ma chère collègue.

Mme Victoire Jasmin. Cependant, il faudrait vraiment que vous fassiez preuve de cohérence, car beaucoup de personnels de ces établissements souffrent du manque de moyens.

M. le président. Concluez, ma chère collègue !

Mme Victoire Jasmin. Cela, il faut l’entendre également !

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

Mme Catherine Deroche, rapporteur. La présentation de Mme Jasmin était relativement détaillée, mais, en réalité, l’objet de son amendement est similaire à celui de la commission : accompagner les établissements dès le stade de l’avertissement.

Je demande donc le retrait de son amendement au bénéfice du nôtre.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Agnès Buzyn, ministre. Mesdames, messieurs les sénateurs, j’entends votre souhait d’être rassurés quant au fait que les ARS accompagnent bien les établissements les plus en difficulté au regard des indicateurs et que les présidents de CME et la communauté médicale soient informés.

Sincèrement, je pense que cela relève de la bonne pratique et qu’en réalité les ARS accompagnent déjà les établissements. Vous souhaitez l’inscrire dans la loi, pourquoi pas ?

De toute façon, le fait de prévenir et d’intégrer les commissions médicales dans l’élaboration du plan d’amélioration me semble une bonne chose.

Je propose donc le retrait de l’amendement de Mme Jasmin au profit de celui de la commission des affaires sociales, auquel je suis favorable.

M. le président. Madame Jasmin, l’amendement n° 437 rectifié ter est-il maintenu ?

Mme Victoire Jasmin. Madame la ministre, j’accepte de retirer mon amendement, mais je souhaite que mon message soit entendu, compris et traduit en actes.

M. le président. L’amendement n° 437 rectifié ter est retiré.

Je mets aux voix l’amendement n° 67.

(Lamendement est adopté.)

M. le président. L’amendement n° 119 rectifié, présenté par Mme Conconne, M. Antiste, Mme Jasmin, MM. Lurel et Iacovelli, Mme G. Jourda, M. Duran, Mme Conway-Mouret, M. Lalande, Mmes Guillemot et N. Delattre, MM. Manable et P. Joly et Mme Artigalas, est ainsi libellé :

Alinéa 15

Compléter cet alinéa par les mots :

et le 1er janvier 2022 pour les collectivités de Martinique, de Guadeloupe et de Guyane

La parole est à Mme Victoire Jasmin.

Mme Victoire Jasmin. Cet amendement concerne les centres hospitaliers de la Martinique, de la Guadeloupe et de la Guyane qui traversent des difficultés financières et matérielles de grande ampleur.

En Martinique, certains travaux ont été négligés pendant des années, ce qui a entraîné un certain nombre de surcoûts qui sont aujourd’hui pris en compte.

En Guadeloupe, comme vous le savez, le CHU a été durement touché par un incendie. Les travaux de réorganisation en cours font l’objet d’un accompagnement de l’État.

Dans la mesure où des travaux sont entrepris pour la reconstruction du CHU de Pointe-à-Pitre et pour la remise à niveau du centre hospitalier de Martinique, nous ne souhaitons pas pénaliser davantage ces établissements.

La commission des affaires sociales du Sénat a publié un rapport, au début de l’année 2018, sur la situation de ces établissements que je vous invite à lire et qui vous apportera des éléments de réflexion complémentaires, madame la ministre.

Par ailleurs, la stratégie de transformation du système de soins d’ici à 2022 qui est en cours en Guadeloupe – les choses se passent de manière collégiale, avec l’ARS – va également entraîner de nouveaux travaux.

Pour ces raisons, je souhaiterais qu’une certaine tolérance s’installe dans la durée pour nos établissements en cours de reconstruction et en recherche de complémentarité.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

Mme Catherine Deroche, rapporteur. Madame Jasmin, comme vous l’avez souligné, la commission a pris la mesure des difficultés auxquelles sont confrontés les établissements de santé ultramarins. Une délégation s’est d’ailleurs déplacée en avril dernier en Guadeloupe et en Guyane.

Le texte permet déjà au directeur de l’ARS d’apprécier la pertinence de la sanction au regard de circonstances particulières propres à l’établissement.

Il me semble que cette disposition laisse la latitude nécessaire pour éviter de sanctionner des établissements dont les difficultés de fonctionnement sont aggravées par des événements exceptionnels, comme à Pointe-à-Pitre, par exemple, en raison de l’incendie qui a frappé le CHU voilà juste un an.

Nous souhaiterions que Mme la ministre nous donne des assurances en ce sens. Si tel était bien le cas, la commission vous demanderait de bien vouloir retirer votre amendement ; à défaut, elle émettra un avis défavorable.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Agnès Buzyn, ministre. Madame la sénatrice, je souhaite que mes propos soient bien compris.

La situation que vivent nos territoires ultramarins en termes d’accès à la santé est compliquée, particulièrement en Guadeloupe. Je suis évidemment très sensible à la réorganisation que vous avez dû effectuer à la suite de l’incendie du CHU.

Pour autant, je pense que l’adoption de votre amendement enverrait un mauvais signal, laissant à penser que nous serions plus tolérants envers une forme de mauvaises pratiques dans ces établissements plutôt que dans ceux de métropole, ce qui me pose un problème au regard de la qualité de soins que nous devons à nos concitoyens dans les DOM.

Je pense que les ARS – et Dieu sait combien elles sont en accompagnement aujourd’hui, en particulier en Guadeloupe pour la réorganisation du CHU et les problématiques qui en découlent – se montreront bien évidemment très vigilantes à appliquer les sanctions au regard des circonstances, comme le texte leur en laisse déjà la faculté.

Je rappelle enfin que le malus ne se met en place que très progressivement : les deux premières années, l’ARS adresse une alerte à l’établissement qui n’atteint pas un certain seuil en termes d’indicateurs, la sanction n’arrivant qu’à l’issue de la troisième année.

L’ARS, qui a accompagné l’établissement tout au long de la procédure et qui lui a fait part de ses préconisations, n’appliquera de sanction qu’en cas de dérive avérée ou de réelle « malfaçon ».

Je sais combien les ARS sont attentives à la situation spécifique des DOM. Je préfère ne pas inscrire dans la loi une disposition qui laisserait croire que l’on travaille moins bien dans les DOM et qu’il faut donc attendre deux ans de plus qu’ailleurs pour atteindre le niveau de qualité requis. Je préfère cette tolérance face à des événements exceptionnels à une disposition actant un niveau qualitatif moindre.

Pour ces raisons, madame la sénatrice, je vous demanderai de retirer votre amendement ; à défaut, j’émettrai un avis défavorable.

M. le président. Madame Jasmin, l’amendement n° 119 rectifié est-il maintenu ?

Mme Victoire Jasmin. Madame la ministre, j’entends bien et je comprends parfaitement votre propos. Il m’appartenait de vous alerter, de façon transparente, pour que tout le monde dispose de la même information.

Je ne vais pas faire obstruction, bien au contraire. Toutefois, le rapport qu’ont rédigé mes collègues de la commission après leur déplacement doit servir à quelque chose.

Retirer mon amendement ne me pose aucun problème. Je souhaitais simplement m’inscrire dans la transparence. Il ne s’agissait aucunement d’envoyer un mauvais signal en termes de qualité des soins dans les DOM. J’avais d’ailleurs pris la précaution d’évoquer la mise en place de la stratégie 2022, en partenariat avec l’ARS, dont j’ai encore rencontré la directrice à Pointe-à-Pitre, lundi dernier.

Je m’inscris dans la cohérence et dans la transparence. Je veux simplement m’assurer du meilleur niveau d’information de tous ceux qui suivent nos travaux.

Je retire l’amendement.

M. le président. L’amendement n° 119 rectifié est retiré.

L’amendement n° 68, présenté par Mme Deroche, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Alinéa 17

Compléter cet alinéa par les mots :

, et n’est pas prise en compte pour l’appréciation de la pénalité financière mentionnée au II du même article

La parole est à Mme la rapporteur.

Mme Catherine Deroche, rapporteur. L’année « blanche » prévue en 2020 pour le test des indicateurs de qualité et de sécurité de soins dans le secteur de la psychiatrie ne donnera pas lieu au versement de la dotation IFAQ pour les établissements les plus « vertueux » ; il n’y a pas lieu, non plus, qu’elle soit prise en compte pour l’appréciation de la sanction attachée à la non-atteinte des résultats pendant trois années.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Agnès Buzyn, ministre. Madame la rapporteur, tout cela va sans dire, mais cela va encore mieux en le disant : bien évidemment, nous ne tiendrons pas compte de l’année blanche pour l’appréciation d’éventuelles sanctions.

Le Gouvernement est favorable à cet amendement.

M. le président. Je mets aux voix l’amendement n° 68.

(Lamendement est adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l’article 27, modifié.

(Larticle 27 est adopté.)

Article 27
Dossier législatif : projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2019
Article additionnel après l'article 27 - Amendement n° 260 recitfié bis

Articles additionnels après l’article 27

M. le président. L’amendement n° 516, présenté par Mmes Cohen, Apourceau-Poly, Lienemann et les membres du groupe communiste républicain citoyen et écologiste, est ainsi libellé :

Après l’article 27

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L’avant-dernier alinéa de l’article L. 162-30-2 du code de la sécurité sociale est supprimé.

La parole est à Mme Laurence Cohen.

Mme Laurence Cohen. Dans la suite logique de notre amendement précédent visant à supprimer le dispositif IFAQ, nous proposons de supprimer l’article L. 162-30-2 du code de la sécurité sociale, relatif au contrat d’amélioration de la qualité et de l’efficience des soins, alias CAQES, issu du PLFSS pour 2016. Nous avions déjà, à l’époque, dénoncé cette disposition.

En effet, cet article dispose que le contrat a pour objet d’améliorer la qualité, la sécurité et la pertinence des soins et des prescriptions et de permettre une diminution des dépenses de l’assurance maladie.

L’objectif, et c’est bien le fil rouge de votre PLFSS, est de faire des économies, pour ne pas dire des restrictions.

Comme vous l’avez souligné, et nous en sommes en partie d’accord, ce serait une question d’organisation – mais pas seulement. Il faudrait donc de nouveaux indicateurs pour mesurer la qualité, la sécurité, la pertinence des soins.

Le problème est que vous ne vous contentez pas de ces seuls indicateurs. Vous y ajoutez des sanctions en cas de non-respect des objectifs. Or votre attitude sur les sanctions me pose un petit problème : vous êtes ici très ferme sur ce point, mais quand nous proposons, à notre tour, de sanctionner les entreprises, vous préférez bien souvent des incitations. Il y aurait donc deux poids, deux mesures…

De manière générale, le problème ne vient pas des professionnels de santé : leur engagement et la qualité des soins qu’ils prodiguent sont au rendez-vous.

Comme vous, je vais faire d’un peu d’humour, sinon de provocation : pourquoi ne pas créer des indicateurs portant sur la qualité des conditions de travail, sur le mal-être au travail dans les établissements de santé, dans les établissements médico-sociaux ou sur la qualité du dialogue social ? Je pense que les personnels hospitaliers, notamment les infirmiers et les infirmières, apprécieraient.

Il s’agit d’un manque criant que j’ai entendu lors de notre tour de France des hôpitaux. Et encore n’avons-nous pas visité tous les établissements…

Je ne crois pas que les personnels aient besoin de plus d’indicateurs. Comme nous l’avons déjà souligné à maintes reprises, ils ont surtout besoin de moyens et de soutien. Or c’est justement ce qui manque dans ce PLFSS.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

Mme Catherine Deroche, rapporteur. Nous nous étions interrogés l’an passé sur l’application des sanctions aux établissements n’ayant pas conclu un CAQES, car cette démarche rencontrait des difficultés dans certaines régions, avec un nombre d’indicateurs parfois déraisonnable.

Nous souhaiterions que Mme la ministre nous renseigne sur la façon dont se poursuit cette démarche : le gel annoncé des sanctions est-il toujours appliqué ?

Il nous paraît toutefois utile de conserver un moyen de pression, en dernier recours, à l’encontre d’établissements qui se montreraient réfractaires à s’engager dans une démarche qualité. Pour ces raisons, la commission demande le retrait de cet amendement ; à défaut, elle émettra un avis défavorable.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Agnès Buzyn, ministre. Madame Cohen, j’avais annoncé l’année dernière qu’il n’y aurait pas de sanction jusqu’en 2020 : aucune sanction n’a donc été prise pour l’instant. Il s’agit d’un bâton éventuel à l’encontre d’établissements qui feraient réellement preuve de blocage en matière d’amélioration de la qualité.

J’avais souhaité que la Haute Autorité de santé profite de la révision du manuel de certification en cours pour travailler sur la façon dont nous pouvions évaluer la gestion des ressources humaines et la qualité de vie au travail dans les établissements.

Depuis, j’ai quitté la Haute Autorité. J’ignore où en sont les travaux, mais ils avaient été engagés. Je n’ai donc pas attendu votre remarque pour m’intéresser aux conditions de travail des personnels qui ne font pas, aujourd’hui, l’objet d’un indicateur IFAQ.

Il s’agit d’une question compliquée : les indicateurs doivent être objectifs et leur pertinence scientifiquement démontrée. Ils doivent être facilement récupérables, de manière quasi automatique, pour éviter une surcharge de travail dans les établissements. Plus ils sont qualitatifs, plus il est compliqué pour la HAS de définir des indicateurs scientifiquement robustes.

La qualité de vie au travail peut être évaluée dans le cadre de la certification, mais il s’agit d’une autre démarche : des experts visiteurs se rendent dans les établissements et rencontrent les professionnels.

Ne pouvant vous répondre plus précisément dans l’instant, je vais interroger mes services sur l’état d’avancement de la nouvelle version de la certification 2020 qui devrait inclure ce type d’évaluation.

Je suis défavorable à votre amendement, même si votre remarque est évidemment pertinente.

M. le président. La parole est à Mme Laurence Cohen, pour explication de vote.

Mme Laurence Cohen. J’apprécie que vous entendiez nos remarques et que vous en releviez la pertinence, madame la ministre. Elles viennent de notre connaissance du terrain et de nos rencontres avec les personnels.

Les personnes que nous avons rencontrées nous ont maintes fois sollicités et nous ont fait part d’une grande souffrance au travail en raison d’une dérive que vous devez sentir, madame la ministre : beaucoup trop d’hôpitaux sont gérés comme des entreprises, avec un « management » qui n’est pas adapté à des établissements de santé.

Il nous semble important de continuer à alerter. Nous n’avons pas envie, encore une fois, d’avoir raison avant tout le monde. Nous avions dénoncé, en son temps, les inconvénients de la T2A : vous êtes en train de réfléchir à un autre système de tarification, preuve que nous étions dans le vrai. De même, cela fait un moment que nous dénonçons le numerus clausus, aujourd’hui remis en cause : encore une fois, nous avons eu raison avant la prise de conscience générale…

On nous taxe souvent de jusqu’au-boutisme, mais nous aimons voir que les petites lampes que nous allumons au fil du temps finissent par convaincre. C’est dans cet esprit-là que nous allons maintenir notre amendement, dans l’espoir d’attirer l’attention et d’inciter tout le monde à la vigilance sur les conditions de travail dans les établissements hospitaliers.

M. le président. La parole est à Mme la ministre.

Mme Agnès Buzyn, ministre. On m’informe à l’instant que la Haute Autorité de santé a bien écouté les demandes que j’avais formulées avant de la quitter, puisqu’elle a intégré l’indicateur de qualité de vie au travail dans la version actuelle de la certification, sans attendre 2020.

Madame la sénatrice, j’ai passé heureusement – ou malheureusement – vingt-cinq années de ma vie dans les hôpitaux publics : qu’il s’agisse de la qualité de vie au travail ou de la T2A, croyez que j’avais une bonne idée de la façon dont nos établissements étaient gérés avant de proposer une transformation du système de santé.

M. le président. La parole est à M. René-Paul Savary, pour explication de vote.

M. René-Paul Savary. Je partage certains des propos de Mme Cohen, mais je n’irai pas jusqu’à voter son amendement.

Madame la ministre, vous connaissez bien ces questions, mais faites attention à ne pas créer une nouvelle usine à gaz. Les choses sont déjà suffisamment compliquées et les équipes qui se consacrent à toutes ces certifications ne se consacrent pas aux malades. Plus on ajoute de critères de qualité, moins les soins sont de qualité. Soyons très attentifs.

Je suis membre du conseil de surveillance du CHU de Reims et de celui d’un petit groupement hospitalier de la Haute-Marne. Je connais bien les différences qu’il peut y avoir entre un centre hospitalier régional et un hôpital de proximité. Et pourtant, la préoccupation principale est la même dans les deux cas : le temps consacré aux malades n’est pas suffisant.

Je partage bien évidemment votre souci de la qualité des soins et de la performance de nos hôpitaux publics, mais on en arrive à consacrer de moins en moins de temps aux patients. Il faut donc trouver le juste milieu pour faire en sorte que les critères retenus ne soient si compliqués qu’ils en deviennent chronophages pour le personnel médical ou paramédical.

M. le président. Je mets aux voix l’amendement n° 516.

(Lamendement nest pas adopté.)

Article additionnel après l’article 27 - Amendement n° 516
Dossier législatif : projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2019
Article 28

M. le président. L’amendement n° 260 rectifié bis, présenté par Mmes Imbert et Micouleau, M. Morisset, Mme Gruny, MM. Vaspart, D. Laurent et Bouchet, Mme Bruguière, MM. Lefèvre, Mouiller et Magras, Mmes Deromedi, M. Mercier, Garriaud-Maylam et Lassarade, MM. Chaize, Sol et Mandelli, Mmes A.M. Bertrand et Deseyne, MM. del Picchia et Laménie, Mmes Lherbier, Delmont-Koropoulis et Berthet, MM. Poniatowski et Dériot et Mme Lamure, est ainsi libellé :

Après l’article 27

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L’article L. 162-30-4 du code de la sécurité sociale est abrogé.

La parole est à Mme Corinne Imbert.

Mme Corinne Imbert. Cet amendement vise à supprimer la partie « sanction » du CAQES.

Avec la mise en place d’un système de sanction, introduit dans le dispositif IFAQ par l’article 27 du présent projet de loi, une double sanction pourrait désormais exister avec le CAQES.

J’ai bien entendu vos propos, madame la ministre. Vous nous avez expliqué que les sanctions étaient exceptionnelles et que le risque de double peine était très faible, ce qui ne veut pas dire qu’il soit nul.

J’ai également bien écouté ce que vous avez dit lors de l’examen de l’amendement n° 66 présenté par Mme la rapporteur.

Il me semble nécessaire de clarifier tout cela. Je partage les propos de M. Savary tout comme votre volonté de disposer d’indicateurs relatifs à la qualité. Il faut pouvoir mesurer le risque infectieux, le risque médicamenteux et le risque de rupture de parcours de soins du patient.

J’anticipe un peu en disant que j’accepterai de retirer mon amendement. Je souhaitais simplement souligner que nous avons parfois le don de faire compliqué quand on pourrait faire simple. Cherchons à faciliter le travail des équipes tout en restant intransigeants sur un certain nombre d’indicateurs de qualité.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

Mme Catherine Deroche, rapporteur. L’amendement précédent visait à supprimer les sanctions en cas de non-conclusion. Ici, il s’agit de supprimer les sanctions en cas de non-réalisation des objectifs fixés pour éviter le risque de doublon avec l’IFAQ que nous évoquions voilà quelques instants.

Cet amendement illustre bien la complexité des dispositifs de qualité demandés aux hôpitaux soit par le biais des contrats soit par le biais des dotations. Le Gouvernement doit s’efforcer de mettre en place un dispositif suffisamment lisible pour tout le monde.

En ce qui concerne l’IFAQ, madame la ministre, vous dites que les indicateurs seront assez précis et réduits, ce dont nous nous réjouissons. Par contre, en ce qui concerne les CAQES, force est de constater que les ARS ont demandé des indicateurs hyper nombreux et totalement inefficients que les établissements étaient bien incapables de respecter.

La commission demande le retrait de cet amendement.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Agnès Buzyn, ministre. La complexité du système est en partie liée au fait que l’on utilise le terme « qualité » pour désigner des objets très différents : le CAQES concerne la gestion de l’hôpital, l’utilisation de génériques, la rationalisation des achats, la performance de l’établissement et la pertinence de l’organisation ; l’IFAQ vise la qualité des pratiques, la qualité des soins, avec un impact direct sur la sécurité des malades…

Il s’agit d’objectifs très différents et donc d’indicateurs très différents, mais que l’on a regroupés sous le même terme de « qualité », ce qui donne ce sentiment d’amoncellement du même dispositif.

Encore une fois, l’IFAQ concerne les pratiques des professionnels, la façon dont ils travaillent ; le CAQES s’intéresse davantage à la gouvernance de l’hôpital, à la meilleure organisation possible, au sens large. Il ne s’agit pas du tout des mêmes indicateurs. Je pense que l’on aurait dû retenir le terme de « pertinence » ou de « performance » pour le CAQES plutôt que celui de « qualité ».

Monsieur Savary, je suis absolument d’accord avec vous : il faut éviter de créer des usines à gaz. C’est la raison pour laquelle les indicateurs IFAQ – c’est là que réside toute la difficulté – devront être à la fois scientifiquement validés et faciles à récupérer. L’objectif n’est sûrement pas de retourner dans les dossiers des malades et de tout remplir à la main. Je crois que la Haute Autorité de santé est parfaitement consciente de cette nécessaire automaticité.

Enfin, les procédures de certification, qui permettent de mesurer l’engagement d’un hôpital, sont renouvelées tous les six ans pour les établissements certifiés de niveau A et tous les quatre ans pour les autres.

Certes, cette démarche mobilise un hôpital, mais pas tous les ans. Lorsque j’étais à la Haute Autorité de santé, j’ai fait évoluer la certification pour la simplifier et la rapprocher des pratiques médicales.

Comme vous, monsieur Savary, dans tout ce que j’entreprendrai, ma volonté sera de rendre du temps médical, d’arrêter les usines à gaz et les millefeuilles. Je serai extrêmement attentive à tout ce qui peut recentrer le corps médical sur la pratique de soins.

Le Gouvernement est défavorable à cet amendement.

M. le président. La parole est à M. René-Paul Savary, pour explication de vote.

M. René-Paul Savary. Je vous remercie de partager mes préoccupations, madame la ministre, qui relèvent du bon sens. Je ne doutais pas que vous vous inscriviez dans cette philosophie : vous connaissez bien le terrain.

L’accréditation des laboratoires qui s’est greffée à tout cela a également conduit les hôpitaux périphériques à se réorganiser, à changer complètement les pratiques, à organiser des déplacements, ce qui a aussi pris du temps et complexifié les choses.

Je voudrais proposer une mesure simple à inscrire dans l’IFAQ. Mme Imbert a évoqué le risque infectieux : la transmission des maladies nosocomiales se réduit considérablement avec l’utilisation de poignées de porte en alliage de cuivre.

Nous avons mené des expérimentations locales dans un certain nombre de crèches et de maisons pour personnes âgées. Ces poignées permettent de limiter la transmission des virus et des bactéries : l’hiver, on a moins de gastro-entérites et moins de grippes. Voilà une disposition simple qui ne nécessite de recourir à aucun critère. Il y a des choses à faire, mais cela suppose des moyens et du sens pratique.

Je ne peux que vous inviter, madame la ministre, à vous rapprocher de ce que nous avons fait dans la Marne.

M. le président. Madame Imbert, l’amendement n° 260 rectifié bis est-il maintenu ?

Mme Corinne Imbert. Je vais faire confiance à Mme la ministre. Toutefois, une clarification sur ces fameux indicateurs dans le CAQES et dans l’IFAQ serait importante pour les établissements et bénéfique pour les patients.

Je retire donc mon amendement, monsieur le président.

M. le président. L’amendement n° 260 rectifié bis est retiré.

Article additionnel après l'article 27 - Amendement n° 260 recitfié bis
Dossier législatif : projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2019
Article 29

Article 28

La sous-section 3 de la section 5 du chapitre II du titre VI du livre Ier du code de la sécurité sociale est ainsi modifiée :

1° Après l’article L. 162-22-6-1, il est inséré un article L. 162-22-6-2 ainsi rédigé :

« Art. L. 162-22-6-2. – Afin d’améliorer le parcours de soins des patients atteints de pathologies chroniques dont la liste est précisée par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale, la prise en charge par l’assurance maladie obligatoire des prestations mentionnées aux articles L. 162-22-6, L. 162-26 et L. 162-26-1 peut donner lieu, par dérogation aux mêmes articles L. 162-22-6, L. 162-26 et L. 162-26-1, à une rémunération forfaitaire. » ;

2° Le I de l’article L. 162-22-10 est ainsi modifié :

a) Le 2° est complété par les mots : « ainsi que du forfait mentionné à l’article L. 162-22-6-2 » ;

b) Le 5° est abrogé ;

c) Au dernier alinéa, les références : « aux 2° et 5° » sont remplacées par la référence : « au 2° » ;

3° À l’article L. 162-22-12, après le mot : « montant», sont insérés les mots : « du forfait mentionné à l’article L. 162-22-6-2, » ;

4° Le premier alinéa de l’article L. 162-22-15 est ainsi modifié :

a) Les mots : « annuels, la dotation complémentaire et les dotations de financement des missions d’intérêt général et d’aide à la contractualisation mentionnés, respectivement, » sont remplacés par les mots : « et dotations mentionnés » ;

b) Après la première occurrence du mot : « articles », est insérée la référence : « L. 162-22-6-2, ».

M. le président. L’amendement n° 217 rectifié bis, présenté par MM. Chasseing, Capus, Guerriau, Wattebled, A. Marc et Decool, Mme Mélot, MM. Lagourgue, Bonhomme, Louault, Huré et Magras, Mme Malet, M. Nougein, Mme Lopez, MM. L. Hervé, del Picchia et H. Leroy, Mme Perrot et MM. Gremillet et Malhuret, est ainsi libellé :

Après l’alinéa 1

Insérer les trois alinéas ainsi rédigés :

…° Après l’article L. 162-1-13, il est inséré un article L. 162-1-13-… ainsi rédigé :

« Art. L. 162-1-13-… – Afin d’améliorer le parcours de soins pour des patients atteints de pathologies chroniques, la prise en charge par l’assurance maladie obligatoire des prestations mentionnées aux articles L. 162-1-7, L. 162-5, L. 162-9, L. 162-12-2, L. 162-12-9, L. 162-14, L. 162-14-1, L. 162-16-1 et L. 162-22-1, peut donner lieu, par dérogation aux mêmes articles, à une rémunération forfaitaire, lorsque les professionnels exercent dans le cadre de structures coordonnées.

« Les modalités en sont définies par l’accord conventionnel interprofessionnel mentionné à l’article L. 162-14-1. » ;

La parole est à M. Daniel Chasseing.

M. Daniel Chasseing. L’article 28 du PLFSS prévoit la mise en place d’une rémunération au forfait pour les pathologies chroniques telles que le diabète et l’insuffisance rénale, dans les hôpitaux.

Cet amendement tend à étendre ce forfait aux professionnels libéraux, qui suivent 90 % du parcours des patients atteints de ces maladies, lesquels ne restent pas exclusivement en milieu hospitalier.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

Mme Catherine Deroche, rapporteur. Nous savons que la prise en charge des pathologies chroniques repose en grande partie sur les professionnels de ville.

C’est notamment le cas du diabète, par exemple, qui a été choisi pour la forfaitisation dans les établissements. Nous souhaitons que cette forfaitisation soit rapidement étendue à la médecine de ville pour éviter des actes redondants et améliorer la coordination entre tous les acteurs de la prise en charge.

Nous avions évoqué ce sujet en commission, madame la ministre, lorsque nous vous avions reçue pour préparer ce PLFSS. Vous nous aviez fait part de votre souhait d’étendre le dispositif assez rapidement.

Par ailleurs, les auteurs de cet amendement prévoient la forfaitisation entre les seuls acteurs de la prise en charge en ville, parallèlement au dispositif proposé pour l’hôpital, ce qui va cloisonner encore plus les deux secteurs que nous cherchons justement à décloisonner depuis des années.

En outre, il existe des modes de rémunération qui valorisent l’exercice coordonné, notamment dans les maisons de santé pluriprofessionnelles.

Pour ces raisons, monsieur Chasseing, la commission vous demande de retirer votre amendement ; à défaut, elle émettra un avis défavorable.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Agnès Buzyn, ministre. Nous partageons votre constat, monsieur Chasseing : les pathologies chroniques ont un parcours à la fois hospitalier et de ville, notamment le diabète et l’insuffisance rénale chronique.

Nous avons commencé par tarifer au forfait le parcours au sein de l’établissement, parce que nous étions prêts. Nous avions délimité ce que devait être le parcours de soins dans l’établissement.

Pour étendre le dispositif à la ville, il nous fallait un temps de concertation avec les professionnels. Nous avons prévu d’entreprendre les démarches en 2019 pour inscrire cette extension dans le PLFSS pour 2020.

Votre amendement est en quelque sorte satisfait par avance, la démarche étant engagée. Nous n’étions simplement pas prêts à présenter cette extension en 2019. Il s’agit de la poursuite logique de la tarification au parcours.

À mon tour, je vous demande de retirer votre amendement ; à défaut, j’émettrai un avis défavorable.

M. le président. Monsieur Chasseing, l’amendement n° 217 rectifié bis est-il maintenu ?

M. Daniel Chasseing. Non, je le retire, monsieur le président.

M. le président. L’amendement n° 217 rectifié bis est retiré.

L’amendement n° 351 rectifié bis, présenté par Mmes Boulay-Espéronnier et Dumas, M. Danesi, Mme L. Darcos, MM. Bonhomme, Sido et Cambon, Mme Deromedi, MM. Grand, Mandelli, Bascher et Brisson, Mme Gruny, M. Priou, Mme N. Delattre, M. Gremillet et Mme Renaud-Garabedian, est ainsi libellé :

Alinéa 3

Remplacer les mots :

dont la liste est précisée par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale

par les mots :

mentionnées à l’article L. 324-1

La parole est à M. Max Brisson.

M. Max Brisson. Cet amendement, déposé par Mme Boulay-Espéronnier, vise à élargir le dispositif de rémunération forfaitaire, défini à l’article 28, à l’ensemble des affections de longue durée.

L’intention développée à l’article 28 de garantir une meilleure prise en charge des pathologies chroniques, par-delà l’épisode aigu, en prévention de son apparition, constitue un progrès significatif.

L’incitation des professionnels et des structures à développer les actions de prévention, d’éducation du patient et à assurer la fonction de coordination des soins est aujourd’hui indispensable pour assurer une prise en charge de qualité et un parcours de soins plus efficient.

Les patients atteints de pathologies chroniques reconnues par la sécurité sociale comme affection de longue durée, ou ALD, et requérant le diagnostic et le suivi de multiples spécialistes pourraient grandement bénéficier de cette initiative. Il convient, par conséquent, de leur ouvrir uniformément les mêmes droits.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

Mme Catherine Deroche, rapporteur. La mise en place de financements forfaitaires doit reposer notamment sur des référentiels de prise en charge. La HAS a ainsi défini un tel référentiel pour l’insuffisance rénale chronique ; une expérimentation avait été engagée sur le fondement de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2014.

La volonté d’étendre le dispositif à l’ensemble des ALD est évidemment louable ; il n’est pas certain, néanmoins, que cette généralisation puisse être effectivement mise en œuvre. L’inscrire dans le présent PLFSS nous semble en tout cas impossible. Il faut avancer avec pragmatisme, pathologie par pathologie. C’est long, certes, mais les premiers référentiels sont toujours les plus difficiles à mettre en place ; après, c’est plus simple.

La commission demande donc le retrait de cet amendement ; à défaut, son avis sera défavorable.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Agnès Buzyn, ministre. Mon avis est le même que celui de la commission.

En réalité, nous prévoyons d’élargir progressivement le dispositif à davantage de pathologies. Simplement, ce travail nécessite énormément de concertations avec les professionnels, qui sont en train d’établir les référentiels de parcours pour la plupart des pathologies chroniques.

Monsieur le sénateur, je vous ferai la même réponse qu’à M. Chasseing : aujourd’hui, s’agissant de l’élargissement de cette tarification forfaitaire à l’ensemble des ALD, nous ne sommes pas prêts. Mais l’idée est bien que nous élargissions progressivement le champ des rémunérations forfaitaires, tout en maintenant évidemment une part de rémunération à l’acte ou à l’activité – il ne s’agit pas de supprimer complètement cette dernière, mais simplement de diversifier les modes de financement.

Une telle diversification aura évidemment des effets sur les professionnels et les établissements. Il nous semble donc qu’il faut y aller progressivement, afin d’éviter de déséquilibrer complètement, du jour au lendemain, un mode de tarification sans prendre le temps de modéliser tous les risques financiers qu’une telle évolution ferait courir aux professionnels et aux établissements.

C’est prévu, donc, et les choses se font petit à petit : les conseils nationaux professionnels de chaque discipline travaillent, chacun dans leur champ de compétence – les cardiologues sur l’insuffisance cardiaque, les néphrologues sur l’insuffisance rénale, par exemple –, à définir pour nous le bon parcours, le bon référentiel, pour que, l’année prochaine, nous puissions intégrer de nouvelles pathologies dans le champ de la forfaitisation.

Je demande donc le retrait de cet amendement ; à défaut, l’avis du Gouvernement sera défavorable, parce que nous ne sommes pas prêts.

M. le président. Monsieur Brisson, l’amendement n° 351 rectifié bis est-il maintenu ?

M. Max Brisson. Monsieur le président, au vu des propos de Mme la rapporteur et des engagements de Mme la ministre, et en accord avec Céline Boulay-Espéronnier, je le retire.

M. le président. L’amendement n° 351 rectifié bis est retiré.

L’amendement n° 403 rectifié, présenté par MM. Daudigny et Kanner, Mmes Féret, Grelet-Certenais et Jasmin, M. Jomier, Mmes Lubin, Meunier et Rossignol, M. Tourenne, Mmes Van Heghe et Blondin, M. Fichet, Mme Guillemot, M. Magner, Mmes S. Robert et Monier, MM. Kerrouche, Tissot, Antiste, J. Bigot, P. Joly, Mazuir et Jacquin, Mme Bonnefoy, M. Duran et les membres du groupe socialiste et républicain, est ainsi libellé :

I. – Après l’alinéa 3

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

« Dès 2019, cette liste de pathologies chroniques comprend le diabète et l’insuffisance rénale. Dans le cas de cette dernière, trois rémunérations forfaitaires sont créées afin de couvrir les trois parcours de soins des patients, à savoir la prévention, la dialyse et la transplantation. »

II. – Pour compenser la perte de recettes résultant du I, compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

… – La perte de recettes résultant pour l’État du présent article est compensée, à due concurrence, par la création d’une taxe additionnelle aux droits prévus aux articles 575 et 575 A du code général des impôts.

La parole est à M. Yves Daudigny.

M. Yves Daudigny. Je reviens sur un sujet déjà évoqué l’an dernier.

L’insuffisance rénale, selon le rapport sur les charges et produits de l’assurance maladie pour 2019, affectait 79 160 patients en 2016. Elle impacte fortement la vie de ces patients, et représente en outre un coût de 3,4 milliards d’euros pour l’assurance maladie.

Le présent projet de loi comprend un certain nombre de mesures destinées à transformer la prise en charge des patients souffrant de maladies chroniques, et notamment, donc, d’insuffisance rénale chronique.

Jusqu’à présent, dans le traitement des patients ayant besoin d’une dialyse, l’adaptation des modalités thérapeutiques au projet de vie du patient n’a pas été suffisamment prise en compte, avec une sous-représentation des dialyses à domicile : celles-ci concernent 6,3 % des patients seulement, soit la moitié du taux moyen constaté dans les pays de l’OCDE.

Ce point a d’ailleurs été relevé par la Cour des comptes qui, dans un rapport de 2015, recommandait, s’agissant de l’insuffisance rénale chronique terminale, de « favoriser des prises en charge plus efficientes » et notait que « les modalités qui favorisent une meilleure qualité de vie ne sont pas assez développées » et que leur développement pourrait dégager des marges de manœuvre financières importantes pour la sécurité sociale.

Dans ce contexte, le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2019, comme le plan « Ma santé 2022 », ouvre de nouvelles perspectives : il prévoit dès 2019 la création de financements au forfait pour la prise en charge à l’hôpital des pathologies chroniques, dont l’insuffisance rénale.

L’article L. 162-22-6-2 inséré dans le code de la sécurité sociale prévoit une rémunération forfaitaire des prestations, dans le cadre d’un parcours de soins, pour la prise en charge des patients atteints d’une pathologie chronique. Dès 2019, la prise en charge de l’insuffisance rénale sera assurée par ce nouveau mode de financement.

Toutefois, ce nouveau dispositif incitera les établissements de santé à privilégier les prises en charge les plus lourdes, qui sont aussi les plus rémunératrices.

Par conséquent, afin d’éviter une telle situation, à la fois pour le confort des patients et du point de vue économique, il nous semble impératif que les trois parcours de soins des patients, à savoir la prévention, la dialyse et la transplantation, soient forfaitisés simultanément.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

Mme Catherine Deroche, rapporteur. Il s’agit en effet d’un sujet important. Lier les trois parcours nous semble essentiel si l’on veut éviter ce que l’on constate, à savoir la prépondérance d’une prise en charge hospitalière de traitements lourds et coûteux.

Nous souhaitons entendre l’avis du Gouvernement sur cet amendement.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Agnès Buzyn, ministre. Monsieur le sénateur Daudigny, je vous demande de bien vouloir retirer votre amendement ; à défaut, l’avis du Gouvernement serait défavorable.

Nous avons centré la forfaitisation sur la pré-suppléance, c’est-à-dire sur le stade qui précède la dialyse. Nous considérons en effet qu’il n’y a pas lieu, aujourd’hui, de mettre en place une rémunération à l’acte, s’agissant du traitement des patients atteints d’insuffisance rénale terminale, pour le bilan pré-suppléance et l’équipement en cathéters, fistules, etc.

Ceci étant dit, notre volonté est bien d’étendre progressivement la forfaitisation à la suppléance. Mais, là aussi, une telle extension nécessite un travail préalable avec les professionnels pour établir un référentiel de bonnes pratiques. Si nous proposons d’emblée, de façon verticale, un forfait aux professionnels, sans avoir travaillé en amont sur ce qu’ils estiment nécessaire pour prendre en charge correctement un malade, on nous opposera que nous jetons sur le coût de la santé un regard administratif, alors que tel n’est vraiment pas notre choix aujourd’hui – notre regard est au contraire centré sur la qualité des soins.

Il est donc bien prévu d’élargir progressivement la forfaitisation à la suppléance elle-même ; aujourd’hui – je vous fais la même réponse qu’à vos collègues, monsieur le sénateur –, c’est trop tôt.

Par ailleurs, je pense que nous ne pouvons pas faire figurer dans la loi une disposition qui relève clairement du domaine réglementaire.

Le dispositif doit en effet pouvoir évoluer avec le temps. On peut inscrire dans la loi – c’est ce que nous faisons – le principe de la rémunération forfaitaire pour certaines pathologies ; mais ne commençons pas à figer les modalités d’application de ce principe en précisant dans la loi chaque pathologie et chaque stade du parcours de soins. Nous nous compliquerions considérablement la tâche pour les cas où nous devrons faire évoluer les dispositifs.

M. le président. La parole est à M. Michel Amiel, pour explication de vote.

M. Michel Amiel. La rémunération forfaitaire définie à l’article 28 me paraît une excellente chose. Merci de préciser que l’approche retenue tiendra compte de la diversité des professionnels de santé, et en particulier du lien entre médecine de ville et hôpital. Il y va de la bonne coordination – je n’irai pas jusqu’à parler de gouvernance – de ce qui doit être fait dans le cadre de ce qui constitue quand même une petite révolution – je sais que de tels dispositifs existent déjà dans d’autres pays, mais, en France, on n’a pas encore l’habitude de ces pratiques qui me paraissent aller dans le bon sens.

Je profite également de la discussion de cet article 28 pour évoquer à nouveau un sujet qui me tient à cœur : la rémunération forfaitaire dans le cadre de soins palliatifs.

Gérard Dériot et moi-même, lorsque nous étions rapporteurs du projet de loi créant de nouveaux droits en faveur des malades et des personnes en fin de vie – la loi fut promulguée en 2016 –, nous étions aperçus que le traitement des malades en fin de vie posait de véritables problèmes de coordination, en particulier dans les cas où l’on voulait maintenir le patient à domicile, mais aussi dans ceux où l’on souhaitait l’héberger en EHPAD.

S’agissant d’un sujet aussi global, complexe et sensible que celui de la fin de vie, la notion de rémunération forfaitaire me paraît constituer un bon levier pour essayer d’améliorer les choses.

M. le président. Monsieur Daudigny, l’amendement n° 403 rectifié est-il maintenu ?

M. Yves Daudigny. Monsieur le président, pourrais-je savoir quel est l’avis de Mme la rapporteur après l’intervention de Mme la ministre ?

M. le président. Madame la rapporteur, quel est donc l’avis de la commission ?

Mme Catherine Deroche, rapporteur. J’ai entendu ce que nous a dit Mme la ministre, à savoir qu’il n’était pas utile d’introduire dans la loi les modalités précises de la forfaitisation.

Même s’il s’agit d’un vrai sujet, je demande donc plutôt, au nom de la commission, le retrait de cet amendement. Mais il faut vraiment que l’engagement que vous avez pris, madame la ministre, d’avancer sur la suppléance, soit concrétisé assez rapidement.

M. le président. Monsieur Daudigny, l’amendement n° 403 rectifié est-il donc maintenu ?

M. Yves Daudigny. Au vu de l’avis de Mme la rapporteur, je vais le retirer.

Madame la ministre, c’est la deuxième fois, depuis le début de l’examen de ce PLFSS, que je retire un amendement sur la foi d’un engagement que vous prenez. Je souhaite vraiment que vous étudiiez ce sujet avec intérêt – je ne doute pas que vous le ferez – et dans les meilleurs délais.

Il existe aujourd’hui plusieurs parcours de soins possibles et les circonstances font que, en France beaucoup plus que dans les autres pays, c’est le parcours de soins le plus coûteux, le plus lourd, et celui qui, en définitive, a le plus de conséquences sur la vie des patients, qui est retenu. Il est donc nécessaire que nous puissions prendre des dispositions pour inverser cette répartition du choix entre dispositifs lourds et dispositifs à domicile.

Madame la ministre, je retire cet amendement en comptant sur votre engagement.

M. le président. L’amendement n° 403 rectifié est retiré.

La parole est à M. le président de la commission.

M. Alain Milon, président de la commission des affaires sociales. Je regrette que M. Daudigny ait retiré un peu vite son amendement ; j’aurais peut-être fini, une fois données certaines précisions, par souscrire à cette demande de retrait, mais je voulais intervenir sur ce même sujet.

L’insuffisance rénale est un sujet important – vous le savez, madame la ministre : je vous ai contactée par courrier et par question écrite, et René-Paul Savary, un jour où je ne pouvais être présent en séance, vous a posé une question sur ce thème dans le cadre des questions au Gouvernement.

L’insuffisance rénale concerne des milliers de personnes et, surtout, représente des dépenses assez considérables pour l’assurance maladie.

Madame la ministre, vous avez annoncé que la forfaitisation prévue à l’article 28 du PLFSS, dont les modalités seront précisées par voie réglementaire, ce qui me semble normal, concernera dans un premier temps les actions de prévention en direction des patients souffrant de diabète ou d’insuffisance rénale chronique.

S’agissant de cette dernière affection, je regrette, madame la ministre, que le Gouvernement n’aille pas au bout de sa logique en appliquant dès 2019 la forfaitisation à l’ensemble des parcours, y compris, donc, à la transplantation et à la dialyse.

En effet, 85 % des dépenses liées à cette pathologie, ce qui représente quand même près de 4 milliards d’euros pour l’assurance maladie, concernent la dialyse et les transports liés aux traitements les plus lourds – je rejoins, de ce point de vue, Yves Daudigny.

Le Haut Conseil pour l’avenir de l’assurance maladie, dans son rapport de 2016, note que « les établissements souhaitent avant tout “remplir” leur centre de dialyse ». Les tarifs sont en effet très favorables au développement des thérapies les plus lourdes et les plus coûteuses. Une baisse uniforme des tarifs de dialyse conduirait à accentuer ce biais.

La Cour des comptes, dans son rapport sur l’insuffisance rénale chronique terminale de septembre 2015, préconise le développement de la greffe et de la dialyse à domicile. Telle est aussi la conclusion de l’évaluation médico-économique des stratégies de prise en charge de l’insuffisance rénale chronique terminale en France réalisée par la Haute Autorité de santé en 2014.

Il est donc essentiel, madame la ministre, que la baisse annoncée des tarifs de dialyse épargne la dialyse à domicile, afin de maintenir cette option thérapeutique qui correspond à l’intérêt des patients et à celui de l’assurance maladie.

Pouvez-vous donc, dans le cadre réglementaire, exclure la dialyse à domicile des baisses de tarifs – je connais la réponse, madame la ministre, mais je vous pose quand même la question ? Ainsi éviterait-on de condamner ce mode de traitement, et même pourrait-on lui redonner de l’attractivité.

Enfin, quand pensez-vous ouvrir la forfaitisation à la dialyse et à la greffe ?

M. le président. La parole est à Mme la ministre.

Mme Agnès Buzyn, ministre. Monsieur le président Milon, notre objectif est bien de forfaitiser la dialyse en 2020, sur une période mensuelle, en intégrant par exemple – pourquoi pas ? – les transports au forfait.

Les travaux ont déjà débuté en interne, au ministère, et les sociétés savantes seront prochainement contactées en vue d’une concertation. De la même façon, nous allons travailler sur le suivi post-transplantation sur une base forfaitaire.

Nous avançons donc pas à pas pour construire des parcours qui se tiennent.

M. Alain Milon, président de la commission des affaires sociales. Je ne suis pas contre.

M. le président. Je mets aux voix l’article 28.

(Larticle 28 est adopté.)

Article 28
Dossier législatif : projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2019
Article additionnel après l’article 29 - Amendement n° 126 rectifié ter

Article 29

L’article L. 162-31-1 du code de la sécurité sociale est ainsi modifié :

1° Le 2° du II est complété par des e à j ainsi rédigés :

« e) Le 3° de l’article L. 6122-2, en tant qu’il impose la satisfaction des conditions techniques de fonctionnement prévues à l’article L. 6124-1 relatives à l’organisation et à la dispensation des soins, pour la durée de l’expérimentation ;

« f) Les articles L. 6154-2 et L. 6154-3, afin de permettre, dans les zones caractérisées par une offre de soins insuffisante ou par des difficultés d’accès aux soins, à un praticien de réaliser, sans dépassement d’honoraires, une activité libérale hors de l’établissement où il est nommé ou exerce à titre principal son activité ;

« g) Les articles L. 4041-2 et L. 4042-1, afin de permettre à des sociétés interprofessionnelles de soins ambulatoires d’adapter leur statut pour la durée de l’expérimentation pour rendre possible l’encaissement sur le compte de la société de tout ou partie des rémunérations des activités de prise en charge sanitaire, sociale ou médico-sociale de ses membres et le reversement de ces rémunérations à chacun d’eux ;

« h) Le dernier alinéa de l’article L. 6133-1, afin de permettre la redistribution d’un intéressement collectif aux membres d’un groupement de coopération sanitaire, pour la durée de l’expérimentation ;

« i) Le deuxième alinéa de l’article L. 6312-4, afin de permettre aux agences régionales de santé d’adapter les autorisations de mise en service de véhicules sanitaires affectés aux transports terrestres aux besoins des établissements de santé ;

« j) (nouveau) L’article L. 5125-1-1 A, afin de permettre aux pharmaciens d’officine, en dehors du cadre des coopérations prévues à l’article L. 4011-1, d’être désignés comme correspondants au sein d’une équipe de soins par le patient, à la demande ou avec l’accord du médecin traitant, et ainsi de renouveler des traitements chroniques ou d’ajuster leur posologie. Le médecin traitant et le pharmacien correspondant sont signataires d’un projet de santé au sens des articles L. 1411-11-1, L. 1434-12, L. 6323-1-10 ou L. 6323-3 ; »

1° bis (nouveau) Au 3° du même II, après le mot : « tarification », sont insérés les mots : « et d’organisation » ;

2° Les IV, V et VI deviennent respectivement les V, VI et VII ;

3° Le IV est ainsi rétabli :

« IV. – Pour les expérimentations mentionnées au I dérogeant à une ou plusieurs règles mentionnées au II et comportant une démarche de coopération telle que celles visées à l’article L. 4011-1 du code de la santé publique, les dispositions des articles L. 4011-2 à L. 4011-3 du même code ne sont pas applicables, sous réserve des deux premiers alinéas de l’article L. 4011-3 dudit code.

« Les expérimentations mentionnées au I du présent article dérogeant à une ou plusieurs règles mentionnées au II et comportant la réalisation d’actes de télésurveillance tels que ceux mentionnés au V de l’article 54 de la loi n° 2017-1836 du 30 décembre 2017 de financement de la sécurité sociale pour 2018 sont soumises à la procédure et au financement prévus au III du présent article, qui se substituent à la procédure et au financement prévus au V de l’article 54 de la loi n° 2017-1836 du 30 décembre 2017 précitée. »

M. le président. La parole est à M. Bernard Jomier, sur l’article.

M. Bernard Jomier. L’article 29 porte sur la transformation de notre système de santé par l’innovation et fait écho à l’article 51 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2018.

Madame la ministre, mes chers collègues, je souhaitais attirer votre attention sur un problème de santé très présent dans le territoire dont je suis l’élu, Paris, à savoir l’épidémie d’infections sexuellement transmissibles, et notamment la permanence de l’épidémie de VIH. Nous avons organisé, ici, au Sénat, au mois de juin, des rencontres nationales avec les différents acteurs des territoires les plus concernés, l’Île-de-France, les territoires ultramarins, la région PACA, sur les outils à mettre en œuvre pour mettre fin à l’épidémie de VIH, qui stagne depuis un certain nombre d’années.

Un consensus s’est dégagé entre les acteurs pour porter des mesures de simplification, en matière notamment de politique de dépistage. Comme vous le savez, en effet, l’une des principales raisons de la permanence de l’épidémie est l’existence d’un délai très long entre l’infection et le dépistage : ce délai est en moyenne de quatre ans pour les hommes hétérosexuels, de trois ans pour les femmes et de deux ans pour les hommes ayant des rapports avec d’autres hommes. Cela entraîne une permanence de la circulation du virus.

Je ne détaillerai pas ici les outils de simplification qu’exige le traitement de cette pathologie : ils sont connus. Ils figurent d’ailleurs dans la stratégie nationale de santé sexuelle que vous portez, madame la ministre : leur mise en œuvre est prévue. Ces nouveaux outils relèvent par excellence de l’innovation qui était l’objet de l’article 51.

Pourtant, à la fin de 2018, les projets n’émergent toujours pas. En particulier, dans votre stratégie, vous pointez très justement la nécessité de mettre en place, dans les villes et les territoires à forte prévalence, de nouveaux services – on sait ce qui se fait à Londres ou aux États-Unis – afin de simplifier l’accès au dépistage et à une prise en charge globale des infections sexuellement transmissibles.

Je souhaitais attirer votre attention, madame la ministre, sur le fait que les acteurs du secteur sont dynamiques ; ils ont bien noté la volonté que vous avez exprimée dans le cadre de la stratégie nationale de santé sexuelle, et attendent que les mesures soient mises en œuvre le plus rapidement possible. Nous savons comment faire ; il ne manque plus que les outils réglementaires.

Merci, donc, madame la ministre, de votre engagement sur cette question.

M. le président. La parole est à M. Jean-Louis Tourenne, sur l’article.

M. Jean-Louis Tourenne. Je veux évoquer rapidement la situation des ophtalmologistes et les délais d’attente que subissent ceux qui veulent les consulter.

Dans le département d’Ille-et-Vilaine, il faut attendre entre huit mois et un an pour obtenir soit des lunettes pour la première fois, soit un changement de lunettes.

Un certain nombre d’expériences, d’initiatives, de réflexions, ont été conduites pour essayer de remédier à cette situation et de raccourcir ces délais, sans grand succès jusqu’à présent. Je pense notamment au système de coopération entre les professionnels de santé testé par plusieurs agences régionales de santé, qui peine à trouver son chemin – et c’est bien fait.

La solution pourrait consister à alléger les charges des ophtalmologistes, en autorisant notamment les optométristes ou les orthoptistes à prescrire des lunettes, dès lors qu’ils sont parfaitement capables de faire les mesures et d’apporter l’ensemble des corrections nécessaires. Les opticiens seraient bien entendu écartés d’un tel dispositif, afin d’éviter tout conflit d’intérêts. Cette piste, me semble-t-il, mérite réflexion.

J’ajoute que la Cour des comptes, dans son dernier rapport sur l’application des lois de financement de la sécurité sociale, fait ce genre de préconisation, en recommandant de réserver cette faculté à ceux qui pourraient se prévaloir d’une formation de niveau bac+5 au moins – c’est le cas des optométristes.

À ma connaissance, rien ne s’oppose à la mise en œuvre d’une telle procédure qui allégerait largement le travail des ophtalmologistes. Il va de soi qu’il n’est pas question de laisser les optométristes accomplir quelque travail thérapeutique ou de diagnostic que ce soit.

M. le président. L’amendement n° 517, présenté par Mmes Cohen, Apourceau-Poly, Lienemann et les membres du groupe communiste républicain citoyen et écologiste, est ainsi libellé :

Supprimer cet article.

La parole est à M. Fabien Gay.

M. Fabien Gay. Cet amendement tend à supprimer l’article 29, qui amplifie la portée du dispositif d’innovation du système de santé introduit dans le cadre du précédent PLFSS.

Ce dispositif d’innovation avait pour objectif de permettre l’émergence d’organisations innovantes dans les secteurs sanitaire et médico-social et de favoriser une prise en charge pertinente de la part de l’assurance maladie. L’objectif était, entre autres, d’améliorer l’accès aux soins dans les zones médicalement sous-dotées.

Vous vous en doutez : nous soutenons ce dernier objectif. Cependant, nous nous sommes opposés, il y a un an, à ce cadre d’expérimentation, et nous nous opposons à son extension cette année. En effet, le cadre d’expérimentation adopté l’an dernier prévoyait la suppression de l’opposabilité des conventions collectives de travail dans les établissements et services du social et du médico-social, ainsi que la possibilité de déroger aux règles de rémunération et d’organisation des services.

Cet article 29 confirme cette volonté de dérégulation ; il prévoit la possibilité de déroger aux conditions techniques de fonctionnement, c’est-à-dire aux normes applicables aux organisations, aux équipements, aux locaux, aux ratios de personnel. Nous considérons que l’amélioration de la prise en charge des plus fragiles et la lutte contre les déserts médicaux ne doivent pas se faire au détriment des personnels de santé. La lutte contre les déserts médicaux passe, d’une part, par l’augmentation des financements permettant la création de centres de santé et l’embauche de personnels, et, d’autre part, par des dispositifs incitant les médecins à s’installer dans les zones sous-dotées.

Par « incitation », nous ne parlons pas de permettre aux médecins salariés de travailler en libéral, comme cela est proposé dans cet article. Cette mesure injuste permet aux médecins de cumuler deux rémunérations sans pour autant installer de médecine de proximité stable.

Pour toutes ces raisons, nous demandons la suppression de cet article.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

Mme Catherine Deroche, rapporteur. La commission s’était montrée, dès l’an dernier, favorable à la mise en place d’un cadre d’expérimentation pour l’innovation en santé. Il s’agit là d’en renforcer la portée afin d’introduire – c’est ce que nous souhaitons – plus de souplesse dans notre système de santé. Plusieurs dispositions de l’article répondent aux enjeux de l’accès aux soins dans les territoires qui, on le sait, tiennent au cœur de chaque sénateur.

L’avis de la commission est donc défavorable.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Agnès Buzyn, ministre. J’émets un avis défavorable sur cet amendement, dont l’adoption remettrait en cause une démarche d’expérimentation importante pour notre système de santé qui a soulevé un grand enthousiasme de la part des acteurs de terrain – cet article permet de lever les verrous organisationnels et de faciliter les exercices mixtes.

M. le président. Je mets aux voix l’amendement n° 517.

(Lamendement nest pas adopté.)

M. le président. L’amendement n° 359 rectifié, présenté par M. Tissot, Mme Taillé-Polian, M. Cabanel, Mmes Conway-Mouret et Jasmin, MM. Tourenne et Jacquin, Mme Espagnac, MM. Kerrouche, Iacovelli et Duran, Mme Ghali, M. P. Joly et Mme Préville, est ainsi libellé :

Alinéa 4

Supprimer cet alinéa.

La parole est à Mme Angèle Préville.

Mme Angèle Préville. À l’alinéa 4, le Gouvernement propose d’étendre les possibilités d’exercice libéral pour les praticiens hospitaliers salariés d’un hôpital public, dans les zones caractérisées par une offre de soins insuffisante.

L’article ne précise pas comment ces zones sont caractérisées, ce qui laisse un flou législatif qui peut conduire à des excès.

En outre, un problème non négligeable demeure : les données publiées par certaines commissions de l’activité libérale révèlent une hausse significative des honoraires liés à l’activité libérale. Ainsi, pour l’AP-HP, l’Assistance publique-Hôpitaux de Paris, les honoraires ont progressé de 6 % sur une année. Malgré les avancées permises en la matière par la loi de modernisation de notre système de santé, les interrogations pointées en 2012 par l’IGAS, l’Inspection générale des affaires sociales, en matière de transparence et de suivi demeurent.

Pour illustrer mon propos, je vais lire un extrait du dernier rapport de la commission centrale de l’activité libérale, ou CCAL, de l’AP-HP : « Afin d’analyser la part d’activité libérale par rapport à l’activité publique, il est nécessaire que les données d’activité publique soient connues. La CCAL note encore à de trop nombreuses reprises la difficulté rencontrée […] à répertorier l’activité publique. La CCAL souhaite que ces difficultés soient rapidement levées et être informée des dispositions prises pour assurer un suivi de l’activité publique des praticiens exerçant une activité libérale. »

Ce commentaire illustre les difficultés de suivi du respect des obligations prévues par la loi, s’agissant en particulier du non-dépassement d’honoraires, puisque le décompte des heures effectuées dans le cadre du service public et en activité libérale semble difficile à mettre en œuvre.

Cet amendement vise donc à supprimer l’alinéa 4.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

Mme Catherine Deroche, rapporteur. Il semble à la commission, au contraire de ce qui vient d’être dit, que les possibilités d’exercice mixte, à l’hôpital et en libéral, vont dans le bon sens, celui du renforcement de la présence médicale dans les zones sous-dotées.

On le sait très bien : il n’y a pas de recette miracle pour résoudre les difficultés d’accès aux soins, quel que soit le territoire – il n’existe pas, ou presque, de zone surdotée ; certaines zones sont seulement moins fragiles que d’autres. Et toutes les méthodes sont bonnes pour trouver des solutions adaptables à chaque territoire.

L’avis de la commission est donc défavorable.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Agnès Buzyn, ministre. Il est également défavorable, monsieur le président.

Il me semble que les auteurs de cet amendement n’ont pas compris l’objectif que traduisent les dispositions de l’alinéa 4 : il est de rendre plus attractifs certains hôpitaux qui ont beaucoup de mal à recruter des praticiens hospitaliers, en donnant aux professionnels recrutés la possibilité d’exercer une activité en libéral, en dehors de l’hôpital, un jour par semaine par exemple, sans dépassement d’honoraires.

Ce que vous avez dénoncé, madame la sénatrice, n’a donc rien à voir avec ce que nous proposons : vous dénoncez les dépassements d’honoraires dans les activités libérales au sein de l’hôpital.

Ce que nous avons en vue, c’est un dispositif dans lequel un médecin exerçant une activité de praticien hospitalier standard à l’hôpital serait autorisé à exercer en libéral à l’extérieur, sans dépassement d’honoraires, afin que son poste soit rendu plus attractif. Il s’agit donc simplement de lui permettre d’avoir une activité mixte.

M. le président. Je mets aux voix l’amendement n° 359 rectifié.

(Lamendement nest pas adopté.)

M. le président. L’amendement n° 129 rectifié quater, présenté par MM. Segouin, Bonhomme et Courtial, Mme Garriaud-Maylam, MM. J.M. Boyer, Paccaud, Grosdidier et Brisson, Mme Bonfanti-Dossat, M. Mandelli, Mmes Gruny et de Cidrac, M. Charon, Mmes A.M. Bertrand et Boulay-Espéronnier, MM. Darnaud, Genest et Laménie, Mmes Delmont-Koropoulis et Procaccia, MM. Babary, Sido et Gremillet et Mme Noël, est ainsi libellé :

Après l’alinéa 7

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

« …) L’article L. 6323-1-5, afin de permettre, dans les zones caractérisées par une offre de soins insuffisante ou par des difficultés d’accès aux soins, à un praticien de réaliser une activité libérale au sein d’un centre de santé. Les honoraires sont reversés au praticien par le centre de santé après déduction des frais de fonctionnement du centre liés à la prestation ;

La parole est à M. Vincent Segouin.

M. Vincent Segouin. Le département de l’Orne, avec une densité de 59 médecins généralistes libéraux pour 100 000 habitants, est en train de devenir un véritable désert médical, où près du quart des affiliés à l’assurance maladie n’ont aujourd’hui pas de médecin traitant.

Afin d’apporter à ce problème des solutions pragmatiques, nous avons proposé, avec les élus du conseil départemental, une solution innovante permettant de créer, à partir du centre de santé, une médecine libérale simplifiée.

Cette expérimentation est sur le point d’aboutir : nous disposons des locaux, des professionnels de santé, du centre de santé, des médecins. Nous avons donc demandé l’accord de l’ARS de Normandie ; elle y est favorable et attend le feu vert du ministère.

Toutefois, il semblerait, madame la ministre, que l’article 51 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2018, qui autorise des expérimentations, ne soit pas assez précis pour permettre celle-ci.

Cet amendement a donc pour objet de préciser le dispositif. Nous croyons qu’il y a là une piste immédiatement applicable, en attendant les effets du plan « Ma santé 2022 », dont il rejoint la philosophie, avec la mise en place d’assistants médicaux.

L’adoption de cet amendement permettrait d’expérimenter un exercice libéral simplifié à partir d’un centre de santé. Les jeunes médecins y trouveraient d’importants facteurs d’attractivité : il s’agit d’un mode d’exercice médical en équipe, qui ne nécessite pas d’installation ni n’impose de contraintes immobilières, informatiques, administratives ou de gestion des personnels affectés.

Cette expérimentation permettrait aussi de gagner du temps médical avec le patient, de l’ordre de 40 % par médecin, améliorant d’autant l’accès aux soins pour les très nombreux patients n’ayant aujourd’hui pas de médecin traitant.

Mes chers collègues, madame la ministre, monsieur le rapporteur général, madame la rapporteur, nous avons besoin, dans l’Orne et dans les territoires ruraux, de votre compréhension et de votre soutien. Nous devons tout tenter pour lutter contre la désertification médicale ; on doit donc nous permettre d’expérimenter cette médecine libérale simplifiée qui, nous en sommes convaincus, portera ses fruits.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

Mme Catherine Deroche, rapporteur. Une telle mesure va dans le sens de la souplesse et de la promotion des exercices mixtes. Elle peut effectivement répondre à des besoins dans les territoires sous-dotés. La commission émet donc un avis favorable sur cet amendement.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Agnès Buzyn, ministre. L’exercice salarié est consubstantiel à la définition d’un centre de santé. La très large concertation qui a été menée avec ces derniers a acté qu’ils étaient exclusivement en exercice salarié.

Aujourd’hui, rien n’empêche un professionnel libéral d’exercer à mi-temps sous la forme d’exercice salarié dans un centre de santé et à mi-temps en libéral à l’extérieur, voire dans une maison de santé pluriprofessionnelle. Nous ne souhaitons pas modifier cet équilibre. C’est aujourd’hui la seule différence entre un centre de santé et une maison de santé pluriprofessionnelle ; cela a fait l’objet d’une très vaste concertation.

Le Gouvernement sollicite donc le retrait de cet amendement, faute de quoi l’avis serait défavorable.

M. le président. Monsieur Segouin, l’amendement n° 129 rectifié quater est-il maintenu ?

M. Vincent Segouin. Oui, monsieur le président.

M. le président. Je mets aux voix l’amendement n° 129 rectifié quater.

(Lamendement est adopté.)

M. le président. Je suis saisi de quatre amendements identiques.

L’amendement n° 27 rectifié est présenté par Mme Bonfanti-Dossat, M. Brisson, Mmes Puissat et Micouleau, MM. Bascher et Courtial, Mmes Deromedi et Chauvin, MM. Cardoux, Calvet et Panunzi, Mmes Estrosi Sassone et Delmont-Koropoulis, MM. Vaspart, Cornu, Schmitz, Pierre et Paccaud, Mmes Duranton et Morhet-Richaud, MM. Bouchet et Milon, Mme L. Darcos, M. Karoutchi, Mme A.M. Bertrand, MM. Piednoir et Chaize, Mme Lopez, MM. Lefèvre et Revet, Mme Gruny, M. Dufaut, Mme Lanfranchi Dorgal, M. Perrin, Mme Thomas, MM. Mayet, Daubresse et Raison, Mme Bories et MM. Husson, Laménie, Segouin, Sido et Gremillet.

L’amendement n° 146 rectifié est présenté par MM. Morisset et Mouiller.

L’amendement n° 245 rectifié ter est présenté par M. Sol, Mme Vullien, M. Pellevat, Mmes Goy-Chavent et Bruguière, MM. Détraigne, Magras et Babary, Mme Lherbier, M. Guené et Mme F. Gerbaud.

L’amendement n° 579 est présenté par Mmes Taillé-Polian et G. Jourda et M. Tissot.

Ces quatre amendements sont ainsi libellés :

Alinéa 8

1° Première phrase

a) Après la référence :

L. 5125-1-1 A

insérer les mots :

et l’article L. 4311-1

b) Après les mots :

pharmaciens d’officine

insérer les mots :

et aux infirmiers

2° Seconde phrase

Remplacer les mots :

et le pharmacien

par les mots :

, le pharmacien et l’infirmier

La parole est à M. Max Brisson, pour présenter l’amendement n° 27 rectifié.

M. Max Brisson. Cet amendement déposé par notre collègue Christine Bonfanti-Dossat vise à ouvrir aux infirmiers l’expérimentation permettant aux pharmaciens d’officine d’intervenir auprès d’un patient pour renouveler leurs traitements chroniques ou en adapter la posologie, en concertation étroite avec le médecin traitant. Cette expérimentation peut être fort utile dans les territoires touchés par la désertification médicale.

L’infirmier, qui intervient le plus souvent à domicile, est tout à fait qualifié pour exercer un tel suivi quotidien, surveiller l’observance du traitement et recueillir des informations cliniques utiles.

Afin de garantir une bonne collaboration avec le médecin prescripteur, ces infirmiers devront être adhérents ou signataires du projet de santé d’une maison de santé pluriprofessionnelle ou d’une équipe de soins primaire.

M. le président. La parole est à M. Jean-Marie Morisset, pour présenter l’amendement n° 146 rectifié.

M. Jean-Marie Morisset. Cet amendement est identique à celui qui vient d’être présenté. Au sein des maisons de santé qui sont mises en place dans nos territoires, l’équipe est constituée des médecins et des infirmiers, le pharmacien étant souvent à plusieurs kilomètres. Madame la ministre, nous défendons, tout comme vous, la présence des maisons de santé dans nos communes rurales ; il faut, me semble-t-il, prendre en compte cette nouvelle organisation.

M. le président. La parole est à Mme Michèle Vullien, pour présenter l’amendement n° 245 rectifié ter.

Mme Michèle Vullien. Cet amendement est défendu.

M. le président. La parole est à Mme Sophie Taillé-Polian, pour présenter l’amendement n° 579.

Mme Sophie Taillé-Polian. Les infirmiers peuvent assurer la gestion des stocks de médicaments. Ils voient les évolutions, puisqu’ils font au quotidien en sorte que les patients puissent prendre leurs médicaments. Il nous semble donc très positif d’étendre l’expérimentation à ces professionnels.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

Mme Catherine Deroche, rapporteur. Le nouveau champ d’expérimentation ouvert sur l’initiative de l’Assemblée nationale reprend une possibilité qui existe déjà pour les pharmaciens d’officine. Un protocole de coopération avait été prévu par la loi du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires, dite loi HPST, mais, compte tenu de sa lourdeur, aucun protocole n’a été conclu jusqu’à présent. La mesure votée à l’Assemblée nationale vise à y remédier.

Il n’a pas semblé opportun à la commission d’élargir le dispositif aux infirmiers. Cela semble plus éloigné de leurs missions. La pratique avancée leur confère déjà des prérogatives.

La commission émet donc un avis défavorable sur ces quatre amendements identiques.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Agnès Buzyn, ministre. Les infirmières de pratique avancée qui se sont inscrites en master à partir de 2019 auront la possibilité, dans leurs missions, d’effectuer des renouvellements d’ordonnance. Cela fait aujourd’hui partie du champ d’investigation des pratiques avancées dans le cadre de coopérations avec les médecins.

En outre, dans le cadre des communautés professionnelles territoriales de santé, les CPTS, comme dans les maisons de santé, nous allons proposer des protocoles de délégation de tâches.

Il ne nous semble pas opportun d’ouvrir une telle possibilité aujourd’hui. La place des infirmières est entière dans la réforme « Ma santé 2022 », notamment pour le suivi des pathologies chroniques. Mais, pour l’instant, nous n’avons pas franchi le cap des prescriptions. Nous préférons attendre de voir ce que donneront les pratiques avancées.

Le Gouvernement émet un avis défavorable sur ces quatre amendements identiques.

M. le président. La parole est à M. René-Paul Savary, pour explication de vote.

M. René-Paul Savary. Je crois que Mme la ministre a bien résumé l’affaire.

Pour l’instant, il y a des protocoles de modélisation dans le suivi des malades. Nous savons qu’un malade atteint de cholestérol doit avoir une prise de sang tous les six mois ; d’autres ont des pathologies différentes. Le renouvellement des médicaments en fonction des pathologies est bien cadré. Adopter les amendements qui nous sont proposés signifierait remettre ces pratiques en cause.

Par ailleurs, si vous ne voyez votre malade que tous les ans, vous risquez de constater trop tardivement des pathologies qui se sont développées insidieusement.

Les pratiques avancées reposent sur la confiance entre le médecin prescripteur et l’infirmier effecteur de l’acte. Attendons de voir ce que donne ce dispositif.

Ce qui est proposé soulève tout de même un problème de responsabilité. Une fois l’ordonnance renouvelée, qui est responsable en cas de problème pour le malade ? L’infirmier qui a accordé le renouvellement ou le médecin qui a fait la prescription ?

Nous le voyons, il faut progresser par paliers. Les pratiques avancées sont une évolution positive qu’il faut prendre avec précaution et évaluer. Certes, cela va dans le bon sens. Mais n’allons pas trop vite non plus.

M. le président. La parole est à M. Michel Amiel, pour explication de vote.

M. Michel Amiel. Notre collègue René-Paul Savary m’a devancé : il y a effectivement un problème de responsabilité.

S’agissant des médecins et pharmaciens, nous avons déjà une coresponsabilité par rapport à une ordonnance donnée ; c’est habituel, et cela se gère en général assez bien.

La mise en place des pratiques avancées dans différents domaines – nous avons évoqué tout à l’heure la psychiatrie – me semble être une excellente chose. Mais, pour la prescription, avançons doucement et restons très prudents. Il s’agit d’une question non pas de prérogatives, mais de sécurité.

M. le président. La parole est à M. Max Brisson, pour explication de vote.

M. Max Brisson. J’espère que ma collègue Christine Bonfanti-Dossat, qui a exercé les fonctions d’infirmière libérale, ne m’en voudra pas, mais au vu des explications de Mme la rapporteur et de Mme la ministre, ainsi que des interventions de mes collègues, je retire l’amendement n° 27 rectifié.

M. le président. L’amendement n° 27 rectifié est retiré.

La parole est à M. Daniel Chasseing, pour explication de vote.

M. Daniel Chasseing. Je m’associe aux propos de nos collègues René-Paul Savary et Michel Amiel. La prescription relève évidemment de la responsabilité du médecin et du pharmacien, qui en contrôle l’exécution et a accès au dossier médical partagé.

Peut-être les amendements qui nous sont proposés iront-ils dans le bon sens dans un deuxième temps. Mais, dans l’immédiat, ce sont bien le médecin et le pharmacien qui sont responsables de la prescription.

M. le président. La parole est à M. Jean-Marie Morisset, pour explication de vote.

M. Jean-Marie Morisset. Je reste assez serein. J’ai entendu que l’élargissement du dispositif aux infirmiers n’était pas opportun « aujourd’hui ». Je suppose donc que cette question fera partie des réflexions à venir.

On met en place des maisons de santé dans des communes rurales, qui ont parfois 8 000 habitants. Je présume que les infirmiers et les médecins s’y voient tous les jours. Il faudra en tenir compte et élargir le dispositif.

M. le président. La parole est à M. Serge Babary, pour explication de vote.

M. Serge Babary. Au nom de notre collègue Jean Sol, je retire l’amendement n° 245 rectifié ter.

M. le président. L’amendement n° 245 rectifié ter est retiré.

Je mets aux voix les amendements identiques nos 146 rectifié et 579.

(Les amendements ne sont pas adoptés.)

M. le président. L’amendement n° 249 rectifié, présenté par M. Sol, Mme Vullien, MM. Bascher, Morisset, Daubresse et Pellevat, Mmes Goy-Chavent et Bruguière, MM. Détraigne, Magras et Calvet, Mmes Deromedi, Malet et Gruny, MM. Brisson et Laménie, Mmes Boulay-Espéronnier, Lherbier et Delmont-Koropoulis et MM. Moga et Sido, est ainsi libellé :

Alinéa 8, première phrase

Après les mots :

traitements chroniques

rédiger ainsi la fin de cette phrase :

pour une durée ne pouvant excéder six mois en incluant la primo-prescription.

La parole est à Mme Michèle Vullien.

Mme Michèle Vullien. Cet amendement a pour objet d’établir un cadre temporel raisonnable pour le renouvellement des traitements chroniques par les pharmaciens. Seul le médecin traitant doit pouvoir ajuster la posologie des traitements des patients atteints de pathologies chroniques.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

Mme Catherine Deroche, rapporteur. Il reviendra au médecin traitant et au pharmacien correspondant de s’accorder, dans le cadre du projet de santé prévu, sur la durée de renouvellement des traitements par le pharmacien. Il ne semble pas opportun de fixer une limite et un délai. La commission émet donc un avis défavorable sur cet amendement.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Agnès Buzyn, ministre. Une telle disposition nous semble relever du domaine non pas législatif, mais réglementaire. Nous allons travailler à un cahier des charges avec les parties prenantes sur l’expérimentation. Cette précision figurera dans le cahier des charges, sachant que les médecins ont déjà la possibilité de faire des prescriptions de douze mois.

On peut imaginer des renouvellements de douze mois. La limitation à six mois pour des traitements chroniques n’est peut-être pas le choix qui sera retenu lors des discussions.

Je demande donc le retrait de cet amendement. À défaut, j’y serais défavorable.

M. le président. Je mets aux voix l’amendement n° 249 rectifié.

(Lamendement nest pas adopté.)

M. le président. Je suis saisi de trois amendements faisant l’objet d’une discussion commune.

Les amendements nos 360 rectifié et 595 rectifié sont identiques.

L’amendement n° 360 rectifié est présenté par M. Tissot, Mme Taillé-Polian, M. Cabanel, Mmes Conway-Mouret et Jasmin, MM. Tourenne et Jacquin, Mme Espagnac, M. Iacovelli, Mmes Ghali et Guillemot, M. P. Joly et Mme Préville.

L’amendement n° 595 rectifié est présenté par MM. Corbisez, Arnell, A. Bertrand et Collin, Mme N. Delattre, MM. Gabouty, Gold et Guérini, Mmes Guillotin et Laborde et MM. Léonhardt, Requier, Roux et Vall.

Ces deux amendements sont ainsi libellés :

I. – Après l’alinéa 8

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

« …) Les articles L. 1111-6-1, L. 4311-1 et L. 4311-29 en ce qu’ils limitent les possibilités d’organiser des délégations de soins dans le cadre d’une prise en charge par un établissement de santé ou par un établissement ou service social ou médico-social ; »

II. – Alinéa 9

Remplacer cet alinéa par quatre alinéas ainsi rédigés :

« 1° bis Le 3° du II est ainsi rédigé :

« 3° Aux dispositions suivantes du code de l’action sociale et des familles :

« a) Les règles de tarification et d’organisation prévues par le code de l’action sociale et des familles applicables aux établissements et services mentionnés à l’article L. 312-1 du même code ;

« b) L’article L. 313-26, afin de redéfinir les modalités de qualification entre actes d’aide et actes de soins lors d’une prise en charge par un établissement ou service social ou médico-social. » ;

La parole est à Mme Angèle Préville, pour présenter l’amendement n° 360 rectifié.

Mme Angèle Préville. Cet amendement vise à étendre les dérogations sur deux points : d’une part, les règles d’organisation des établissements et services sociaux et médico-sociaux, afin de favoriser les innovations organisationnelles et de permettre d’expérimenter de nouvelles formes de coopération entre les acteurs sociaux, médico-sociaux et sanitaires au service du parcours de santé et de vie des personnes ; d’autre part, les modalités de qualification entre actes d’aide et actes de soins dans le cadre d’un accompagnement par un établissement ou service social ou médico-social.

Sur ce deuxième point, l’actuel cloisonnement des métiers de l’aide et du soin conduit à une étanchéité des missions, en particulier à domicile, entre aide à domicile, titulaire du diplôme d’État d’accompagnant éducatif et social, et aide-soignant, titulaire du diplôme d’État d’aide-soignant. Ce cloisonnement obère la qualité et la pertinence de l’accompagnement dans son objectif de préservation ou de renforcement de l’autonomie des personnes dépendantes d’un tiers pour la réalisation de gestes de soins rendus nécessaires du fait d’un handicap ou de l’avancée en âge.

Par ailleurs, les acteurs développent aujourd’hui des organisations complexes et coûteuses en coordination pour compenser ce cloisonnement des métiers de l’accompagnement des personnes en perte d’autonomie.

En expérimentant de nouvelles répartitions entre actes d’aide et actes de soins en fonction des besoins des personnes elles-mêmes, lors d’un accompagnement par un établissement ou service social ou médico-social, il sera possible d’identifier les « fongibilités de compétences » sociales et de soins en fonction des situations.

M. le président. La parole est à M. Jean-Claude Requier, pour présenter l’amendement n° 595 rectifié.

M. Jean-Claude Requier. Cet amendement déposé par Jean-Pierre Corbisez est identique en tout point à celui qui vient d’être excellemment défendu par notre collègue lotoise Angèle Préville.

M. le président. L’amendement n° 405 rectifié, présenté par Mme Féret, MM. Daudigny, Tourenne et Kanner, Mmes Grelet-Certenais et Jasmin, M. Jomier, Mmes Lubin, Meunier, Rossignol, Van Heghe et Blondin, M. Fichet, Mme Guillemot, M. Magner, Mmes S. Robert et Monier, MM. Kerrouche, Tissot, Antiste, J. Bigot, P. Joly, Mazuir et Jacquin, Mme Bonnefoy, M. Duran et les membres du groupe socialiste et républicain, est ainsi libellé :

Après l’alinéa 8

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

« …) Les articles L. 1111-6-1, L. 4311-1 et L. 4311-29 en ce qu’ils limitent les possibilités d’organiser des délégations de soins dans le cadre d’une prise en charge par un établissement de santé ou par un établissement ou service social ou médico-social. »

La parole est à Mme Corinne Féret.

Mme Corinne Féret. Cet amendement est dans le même esprit que les deux précédents.

Il s’agit d’étendre le cadre des expérimentations pour l’innovation. Mais nous prenons en compte le fait que l’article 29 ajoute déjà aux règles de tarification celle d’organisation dans les possibilités de dérogation à l’alinéa 9, afin de pouvoir ainsi développer des expérimentations organisationnelles dans le secteur médico-social.

Notre amendement vise ainsi à étendre les possibilités de dérogation prévues à l’article L. 162-31-1 du code de la sécurité sociale pour l’expérimentation dans le secteur sanitaire et médico-social et à permettre des délégations de soins en matière d’aide et d’éducation des personnes porteuses de handicap et également de soins infirmiers.

Cela permettra notamment de dépasser les cloisonnements entre aide et soins dans l’accompagnement à l’autonomie des personnes dépendantes du fait d’un handicap ou de l’âge.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

Mme Catherine Deroche, rapporteur. Les trois amendements portent sur les délégations d’actes infirmiers au profit du personnel aide-soignant ou accompagnant éducatif et social travaillant au sein d’établissements et de services médico-sociaux.

Il est vrai que la mesure introduit une souplesse de gestion bienvenue dans une structure où, nous le voyons, le manque de personnels et la crise des vocations font d’importants ravages.

Les dispositions visées au II des amendements identiques nos 360 rectifié et 595 rectifié sont déjà satisfaites par le texte issu des travaux de l’Assemblée nationale. En revanche, les auteurs de l’amendement n° 405 rectifié ont pris en compte ce qui a été voté à l’Assemblée nationale.

Je demande donc le retrait des amendements identiques nos 360 rectifié et 595 rectifié au profit de l’amendement n° 405 rectifié, sur lequel la commission a émis un avis favorable.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Agnès Buzyn, ministre. La première partie, c’est-à-dire l’élargissement du champ des dérogations organisationnelles au champ médico-social, est déjà satisfaite, l’article 29 ayant été amendé à l’Assemblée nationale.

L’autre partie consiste en une autorisation de transfert d’activité entre soignants et non-soignants. Cela touche directement la définition des métiers d’aide-soignant et d’aide à domicile. Pour nous, une telle mesure se prête mal à une expérimentation locale et nécessite une réflexion plus globale que nous aurons sur ces professions dans le cadre de la consultation sur les métiers de la perte d’autonomie. Nous travaillons aux évolutions potentielles des métiers et à d’éventuelles délégations de tâches. Je ne souhaiterais pas accompagner des expérimentations dans ce champ.

Je sollicite donc le retrait de ces trois amendements, faute de quoi l’avis du Gouvernement serait défavorable.

M. le président. La parole est à Mme Angèle Préville, pour explication de vote.

Mme Angèle Préville. Je retire l’amendement n° 360 rectifié, au profit de l’amendement n° 405 rectifié.

M. le président. L’amendement n° 360 rectifié est retiré.

Qu’en est-il de l’amendement n° 595 rectifié, monsieur Requier ?

M. Jean-Claude Requier. Je le retire également, monsieur le président.

M. le président. L’amendement n° 595 rectifié est retiré.

Je mets aux voix l’amendement n° 405 rectifié.

(Lamendement est adopté.)

M. le président. L’amendement n° 477 rectifié, présenté par MM. Jomier, Daudigny et Kanner, Mmes Féret, Grelet-Certenais, Jasmin, Lubin, Meunier et Rossignol, M. Tourenne, Mmes Van Heghe et Blondin, MM. Fichet, Antiste et Cabanel, Mme Guillemot, MM. Kerrouche et Magner, Mme Monier, M. Montaugé, Mme S. Robert, M. Tissot, Mme M. Filleul, MM. J. Bigot, P. Joly, Mazuir et Jacquin, Mme Bonnefoy, M. Duran et les membres du groupe socialiste et républicain, est ainsi libellé :

Après l’alinéa 8

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

« …) L’article L. 4311-1, afin de permettre aux infirmières et infirmiers, en dehors du cadre des coopérations prévues à l’article L. 4011-1, d’être désignés comme référents au sein d’une équipe de soins par le patient en perte d’autonomie ou en affection de longue durée, et ainsi d’assurer la coordination clinique de proximité en lien étroit avec le médecin traitant et le pharmacien correspondant. L’infirmière ou l’infirmier référent, le médecin traitant et le pharmacien correspondant sont signataires d’un projet de santé au sens des articles L. 1411-11-1, L. 1434-12, L. 6323-1-10 ou L. 6323-3 ; »

La parole est à M. Bernard Jomier.

M. Bernard Jomier. Cet amendement a pour objet d’ouvrir la possibilité d’expérimenter la désignation d’infirmières « référentes » ou « de famille », afin de constituer autour du patient un trio efficient avec le médecin traitant et le pharmacien correspondant, ce dernier ayant été introduit à l’alinéa précédent par nos collègues députés.

L’amélioration de la coordination des parcours de soins est un enjeu majeur de santé publique face au vieillissement de la population et à l’augmentation importante des maladies chroniques. C’est également un enjeu financier, comme l’ont montré les travaux sur le vieillissement du Haut Conseil pour l’avenir de l’assurance maladie. Les recours inappropriés à l’hôpital, le manque de réactivité dans l’adaptation des traitements médicamenteux ou le manque de prévention et d’éducation thérapeutique appellent de nouvelles réponses.

Nous avons du mal à opérer la mue de notre système de soins pour accompagner qualitativement le cheminement des personnes fragiles.

Alors que, en France, nous cherchons à inventer de nouveaux métiers autour du soin, nous voyons que les infirmières demeurent un chaînon insuffisamment reconnu du panorama des professionnels concourant à la santé publique.

Le concept d’infirmière « référente » ou « de famille » est recommandé par l’Organisation mondiale de la santé. Il s’applique d’ailleurs déjà chez nombre de nos voisins. Il permet de redonner au chaînon que sont ces professionnels toute leur importance pour la qualité et l’efficacité dans la prise en charge des personnes.

Je crois que cette mesure marquerait un pas non négligeable dans l’évolution stratégique de notre système de soins vers davantage de coordination, de reconnaissance des complémentarités au sein des équipes de soins, de qualité et d’efficacité dans le suivi des personnes.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

Mme Catherine Deroche, rapporteur. Avis favorable.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Agnès Buzyn, ministre. À mon sens, aujourd’hui, le problème n’est pas le statut de tel ou tel professionnel.

Aujourd’hui, la prévention des hospitalisations et la prise en charge des parcours complexes coordonnés reviennent – c’est le changement de paradigme que nous souhaitons opérer avec la transformation du système de santé – à charger des communautés de professionnels de s’organiser pour définir le bon parcours de soins et désigner les professionnels qui coopèrent autour du patient. Nous ne sommes donc pas favorables au retour d’un référent unique de parcours. Mieux vaut favoriser une organisation pluriprofessionnelle.

En plus des dispositifs d’appui de coordination des parcours complexes, il existe différentes plateformes. Nous souhaitons d’ailleurs les rassembler, car elles sont nombreuses. Elles reposent souvent sur des infirmières.

Il y a aujourd’hui une expérimentation dans onze départements pour évaluer le bilan de soins infirmiers. Il s’agit d’améliorer l’évaluation par l’infirmier des besoins en soins de patients dépendants. Nous pensons que c’est la voie du dialogue entre l’assurance maladie et les syndicats de représentants des infirmiers qui sera privilégiée pour envisager le devenir de cette expérimentation.

L’une des missions des communautés professionnelles de territoires de santé que nous créons est le maintien à domicile des personnes âgées polypathologiques. Pour nous, dans ces communautés professionnelles territoriales de santé, les infirmiers libéraux auront leur rôle à jouer autour de cette mission spécifique et de l’organisation dédiée.

Nous venons de créer les infirmiers de pratique avancée, qui répondent en partie à une telle préoccupation. Leurs compétences sont élargies et ils auront la responsabilité du suivi régulier des pathologies chroniques.

Il nous apparaît donc préférable d’évaluer le bilan de soins infirmiers, c’est-à-dire l’expérimentation, de soutenir de façon volontariste le déploiement des infirmiers de pratique avancée et de renforcer tous les dispositifs de coordination déjà existants, au lieu de créer un nouveau statut, ce qui ne correspond pas à notre philosophie. Nous pensons que les infirmiers, notamment les infirmiers libéraux, sont indispensables à la transformation. Ils auront toute leur place dans le dispositif de soins coordonnés, mais nous ne l’envisageons pas sous l’angle de l’infirmier référent.

Je suggère donc le retrait de cet amendement. À défaut, l’avis serait défavorable.

M. le président. La parole est à M. Bernard Jomier, pour explication de vote.

M. Bernard Jomier. Madame la ministre, j’entends bien votre réponse. Mais, dans une petite ville de quelques milliers d’habitants, avec plusieurs médecins généralistes, un ou deux pharmaciens et des infirmières, l’infirmière de pratique avancée ne va pas répondre à la problématique de l’organisation et la coordination des soins au quotidien autour du patient.

La réponse dépend de l’ensemble des pathologies du patient, de son parcours de soins et de sa perte d’autonomie. Elle est conçue avec le médecin traitant et le pharmacien correspondant.

Vous avez accepté à l’Assemblée nationale cette expérimentation sur le pharmacien correspondant. Il s’agit non pas de créer un nouveau statut, mais de prendre acte du fait que le pharmacien est de plus en plus – c’est heureux – un acteur de santé essentiel dans la coordination du parcours autour du patient.

Il est légitime de reconnaître, en expérimentation, dans le cadre de ce trio de professionnels autour du patient, le rôle de l’infirmière « référente », « de famille » ou « correspondante » ; je n’ai aucun fétichisme des mots. Il ne s’agit certainement pas d’enfermer la définition de l’infirmière dans une référence unique. Mais nous voulons envoyer le message que c’est bien dans l’articulation de ces trois professions de santé de proximité que se joue la qualité de la prise en charge et du parcours de soins des patients.

Pour toutes ces raisons, je maintiens mon amendement.

M. le président. Je mets aux voix l’amendement n° 477 rectifié.

(Lamendement est adopté.)

M. le président. L’amendement n° 580 rectifié, présenté par Mmes Taillé-Polian et G. Jourda et M. Tissot, est ainsi libellé :

Après l’alinéa 8

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

« …) Les articles L. 6327-1 et L. 6327-2, afin d’ouvrir à certains professionnels de santé impliqués dans le parcours de santé la possibilité d’assurer la coordination clinique de ce dernier. » ;

La parole est à Mme Sophie Taillé-Polian.

Mme Sophie Taillé-Polian. MM. Tourenne et Jomier ont fort bien défendu le concept d’infirmière « de famille » ou « référente ». Je me réjouis que l’amendement n° 477 rectifié ait pu être adopté.

Cet amendement, qui, par un certain miracle, a échappé à l’article 40 de la Constitution, a pour objet la mise en place de cette infirmière « de famille » ou « référente ».

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

Mme Catherine Deroche. La commission s’en remet à la sagesse du Sénat.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Agnès Buzyn, ministre. Avis défavorable, pour les mêmes raisons que celles que j’ai développées au sujet de l’amendement précédent.

M. le président. Je mets aux voix l’amendement n° 580 rectifié.

(Lamendement nest pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l’article 29, modifié.

(Larticle 29 est adopté.)

Article 29
Dossier législatif : projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2019
Article additionnel après l’article 29 - Amendement n° 127 rectifié bis

Articles additionnels après l’article 29

M. le président. L’amendement n° 126 rectifié ter, présenté par Mme Lassarade, M. Milon, Mmes Micouleau et Deromedi, M. Sol, Mme Delmont-Koropoulis, MM. Mouiller et Mayet, Mmes L. Darcos et Bruguière, MM. Lefèvre, Paccaud et Morisset, Mme Malet, MM. Bonhomme et Bascher, Mme Garriaud-Maylam, MM. Rapin et Husson, Mme Bonfanti-Dossat, MM. Chaize et Brisson, Mmes Bories, Renaud-Garabedian et Lherbier, MM. Genest, Laménie et Darnaud, Mme Berthet et MM. Segouin et Gremillet, est ainsi libellé :

Après l’article 29

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après l’article L. 162-14-1-2 du code de la sécurité sociale, il est inséré un article L. 162-14-1-… ainsi rédigé :

« Art. L. 162-14-1-… – Une commission de la télémédecine est créée auprès de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie. Cette commission, présidée par le directeur général de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie, est composée de représentants des médecins libéraux et hospitaliers, de représentants des fédérations hospitalières représentatives publiques et privées, ainsi que de représentants de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie et de l’Union nationale des organismes des caisses d’assurance maladie complémentaire. Ses membres ne sont pas rémunérés et aucun frais lié au fonctionnement de cette commission ne peut être pris en charge par une personne publique.

« Un représentant de l’État assiste à ses travaux.

« Cette commission rend un avis motivé sur les propositions présentées par l’Union nationale des caisses d’assurance maladie prévues à l’article L. 162-14-1.

« La composition et les règles de fonctionnement de la commission sont fixées par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale. »

La parole est à Mme Annie Delmont-Koropoulis.

Mme Annie Delmont-Koropoulis. Cet amendement, que je présente au nom de Mme Lassarade, vise à créer une commission de télémédecine.

L’intégration dans le droit commun tarifaire des actes de télémédecine et de téléconsultation est une excellente option. Pour autant, il est indispensable que cette thématique nouvelle, créatrice de liens renouvelés entre la ville et l’hôpital, au service des parcours de soins et de vie des patients à domicile, associe d’emblée les professionnels libéraux et hospitaliers et les fédérations hospitalières représentatives, publiques et privées.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

Mme Catherine Deroche, rapporteur. À la suite de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2018, un avenant a été négocié cette année entre l’UNCAM et les représentants des médecins pour inscrire les actes de télémédecine dans le droit commun. Il ne semble pas dès lors opportun d’instituer, alors que ces négociations sont passées, une telle commission ; nous avions jugé l’an passé que ce fonctionnement, calqué sur celui des équipements matériels lourds, était sans doute trop contraignant.

S’il importe de ne pas laisser de côté l’hôpital dans la mise en œuvre de la télémédecine, l’instauration d’une telle commission ne paraît pas, toutefois, le moyen le plus approprié. La commission demande donc le retrait de cet amendement. À défaut, elle émettra un avis défavorable.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Agnès Buzyn, ministre. Nous avons fait entrer la télémédecine dans le droit commun. Une commission serait superfétatoire par rapport à notre décision d’avancer résolument. Le Gouvernement est donc défavorable à cet amendement.

M. le président. La parole est à Mme Delmont-Koropoulis, pour explication de vote.

Mme Annie Delmont-Koropoulis. Au nom de Mme Lassarade, je retire l’amendement.

Article additionnel après l’article 29 - Amendement n° 126 rectifié ter
Dossier législatif : projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2019
Article additionnel après l’article 29 - Amendement n° 394 rectifié

M. le président. L’amendement n° 126 rectifié ter est retiré.

L’amendement n° 127 rectifié bis, présenté par Mme Lassarade, M. Milon, Mmes Micouleau et Deromedi, MM. Karoutchi et Mouiller, Mme Delmont-Koropoulis, M. Mayet, Mmes Bruguière, L. Darcos et Guillotin, MM. Lefèvre, Morisset, Paccaud, Bascher et Bonhomme, Mmes A.M. Bertrand et Malet, M. Rapin, Mmes Garriaud-Maylam et Bonfanti-Dossat, MM. Chaize et Brisson, Mme Lherbier, MM. Genest, Laménie et Darnaud, Mme Berthet et M. Segouin, est ainsi libellé :

Après l’article 29

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

La deuxième phrase du deuxième alinéa de l’article L. 162-23-13 du code de la sécurité sociale est complétée par les mots : « , d’une part, et de représentants des fédérations hospitalières représentatives publiques et privées, d’autre part. »

La parole est à Mme Annie Delmont-Koropoulis.

Mme Annie Delmont-Koropoulis. Cet amendement vise à assurer une composition paritaire des commissions de contrôle de la tarification à l’activité, entre représentants des financeurs et des fédérations hospitalières publiques et privées, à l’instar du dispositif existant pour les professionnels de santé libéraux, afin de favoriser la compréhension et la diffusion optimale de l’information entre les parties prenantes, tout en garantissant tant la justesse que la légitimité des avis produits.

Le dispositif de contrôle de la tarification à l’activité est marqué d’imperfections significatives et de déséquilibres sérieux. Cette situation nourrit de très nombreux contentieux et alimente en permanence des discussions intenses entre les fédérations hospitalières publiques et privées, d’une part, et les pouvoirs publics, d’autre part.

Le présent amendement a pour objet d’apporter une contribution apaisante au débat, en prévoyant que la commission de contrôle compétente pour avis soit constituée à parité de représentants des financeurs et de représentants des fédérations hospitalières publiques et privées.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

Mme Catherine Deroche, rapporteur. La commission de contrôle de la T2A, composée de représentants de l’ARS et de l’assurance maladie, est saisie pour avis par l’ARS avant de prononcer toute sanction en cas de manquement aux règles de facturation ou d’erreur de codage. Il pourrait être en effet utile d’y associer les fédérations hospitalières sachant qu’il ne s’agit que d’un cadre consultatif, car cela faciliterait l’appropriation des règles par les acteurs hospitaliers. L’avis est donc favorable.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Agnès Buzyn, ministre. Le Gouvernement émet un avis défavorable, car les fédérations hospitalières deviendraient juges et parties au moment des contrôles.

Nous préférons nous en tenir au dispositif actuel, d’autant que les procédures – assez longues au demeurant – permettent énormément de recours. Les fédérations hospitalières sont associées au processus de contrôle dans d’autres cadres, parce qu’elles sont membres de l’Observatoire économique de l’hospitalisation publique et privée, qui examine l’application du contrôle de la T2A et les problématiques qu’il soulève sur un plan générique et non au moment de chaque contrôle. Elles sont également associées à la révision du guide de contrôle externe de la T2A et elles sont surtout invitées à participer à une réunion de présentation du plan de contrôle en amont du lancement des campagnes de contrôle.

En tout état de cause, cet amendement nous semble aller trop loin et fait courir le risque, je le répète, qu’une fédération hospitalière devienne à la fois juge et partie du contrôle.

M. le président. Je mets aux voix l’amendement n° 127 rectifié bis.

(Lamendement est adopté.)

Article additionnel après l’article 29 - Amendement n° 127 rectifié bis
Dossier législatif : projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2019
Article additionnel après l’article 29 - Amendements n° 51 rectifié bis, n° 110 rectifié ter et n° 584 rectifié

M. le président. En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi, après l’article 29.

Je suis saisi de quatre amendements faisant l’objet d’une discussion commune.

L’amendement n° 394 rectifié, présenté par MM. Tourenne, Daudigny et Kanner, Mmes Féret, Grelet-Certenais et Jasmin, M. Jomier, Mmes Lubin, Meunier, Rossignol, Van Heghe et Blondin, M. Fichet, Mme Guillemot, M. Magner, Mmes S. Robert et Monier, MM. Kerrouche, Tissot, Antiste, Joël Bigot, P. Joly, Mazuir et Jacquin, Mme Bonnefoy, M. Duran et les membres du groupe socialiste et républicain, est ainsi libellé :

Après l’article 29

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L’article L. 162-21-2 du code de la sécurité sociale est abrogé.

La parole est à Mme Sabine Van Heghe.

Mme Sabine Van Heghe. Cet amendement vise à laisser les transports inter-établissements à la charge de l’enveloppe des soins de ville. Laisser les frais et la gestion des transports entre les établissements à la charge des hôpitaux et des autres établissements de santé engendre de grandes difficultés. En outre, un tel dispositif a un impact financier négatif et s’accompagne d’une importante perte de temps. Par conséquent, il doit être supprimé.

Article additionnel après l’article 29 - Amendement n° 394 rectifié
Dossier législatif : projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2019
Article additionnel après l’article 29 - Amendement n° 412 rectifié

M. le président. Les trois amendements suivants sont identiques.

L’amendement n° 51 rectifié bis est présenté par MM. Paccaud et Babary, Mme A.M. Bertrand, M. Bouchet, Mme Bruguière, M. Cuypers, Mme L. Darcos, M. Daubresse, Mmes Deromedi, Duranton et Garriaud-Maylam, MM. Lefèvre et H. Leroy, Mme Malet et MM. Piednoir, Poniatowski, Revet et Schmitz.

L’amendement n° 110 rectifié ter est présenté par Mmes Micouleau, Deseyne et Bories, MM. Chatillon, B. Fournier, Grand et Gremillet, Mme Gruny, MM. Houpert, D. Laurent et Mandelli, Mme Morhet-Richaud et MM. Morisset, Segouin et Sol.

L’amendement n° 584 rectifié est présenté par Mme Guillotin, MM. Arnell, A. Bertrand, Castelli, Collin et Corbisez, Mmes Costes et N. Delattre, MM. Gabouty, Gold et Guérini, Mmes Jouve et Laborde et MM. Léonhardt, Menonville, Requier, Roux et Vall.

Ces trois amendements sont ainsi libellés :

Après l’article 29

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I. – Après la première phrase de l’article L. 162-21-2 du code de la sécurité sociale, est insérée une phrase ainsi rédigée : « La publication ou la notification annuelles de ces tarifs et dotations aux établissements de santé fait apparaître la part représentée dans leur montant par le financement des transports susmentionnés. »

II. – L’article 80 de la loi n° 2016-1827 du 23 décembre 2016 de financement de la sécurité sociale pour 2017 est complété par un paragraphe ainsi rédigé :

« … – Avant le 1er février 2019, le Gouvernement procède à l’évaluation de l’impact financier pour les établissements de santé issu de l’application de l’article L. 162-21-2 du code de la sécurité sociale afin de permettre, le cas échéant, l’ajustement des tarifs, des prix de journées et des dotations ; la prise en compte des activités isolées ; la prise en compte des activités de recours. Cette évaluation est transmise au Parlement. »

La parole est à Mme Laure Darcos, pour présenter l’amendement n° 51 rectifié bis.

Mme Laure Darcos. L’article 80 de la loi du 23 décembre 2016 de financement de la sécurité sociale pour 2017 a introduit l’article L. 162-21-2 du code de la sécurité sociale aux termes duquel tous les transports inter-établissements devraient être pris en charge par les établissements de santé, en lieu et place d’une facturation directe à l’assurance maladie.

Force est de constater que cette réforme radicale n’a pas suffisamment été anticipée. Ce désengagement de la solidarité nationale crée des inégalités importantes en fonction des territoires et des établissements concernés. Le coût ne sera pas le même en ville qu’à la campagne.

Certains établissements font directement payer les transports aux familles. Or ces dernières ne disposent pas toujours des moyens suffisants.

Cet amendement vise à prévoir que ce montant figure expressément dans les arrêtés relatifs aux dotations et tarifs de tous les établissements de santé et qu’une évaluation du dispositif permette de revoir les tarifs calculés en 2018. Il vise également à prendre en compte des facteurs d’augmentation des coûts des transports : activités isolées, activités de recours.

M. le président. La parole est à Mme Brigitte Micouleau, pour présenter l’amendement n° 110 rectifié ter.

Mme Brigitte Micouleau. L’article 80 de la loi du 23 décembre 2016 de financement de la sécurité sociale pour 2017 a introduit un nouvel article qui a posé le principe selon lequel tous les transports inter-établissements devraient être pris en charge par les établissements de santé.

Cette réforme radicale du financement des transports inter-établissements, entrée en vigueur le 1er octobre 2018, n’a pas été suffisamment anticipée en amont et crée des inégalités importantes entre les établissements concernés.

Cet amendement tend à prévoir, d’une part, que ce montant figure expressément dans les arrêtés relatifs aux dotations et tarifs de tous les établissements de santé et, d’autre part, qu’une évaluation du dispositif permette de revoir les tarifs calculés en 2018. Il vise également à prendre en compte les facteurs d’augmentation des coûts des transports.

M. le président. La parole est à Mme Véronique Guillotin, pour présenter l’amendement n° 584 rectifié.

Mme Véronique Guillotin. Cet article confère effectivement aux établissements prescripteurs, les hôpitaux et les cliniques, la charge financière et organisationnelle des transports inter-établissements pour motif thérapeutique. L’enjeu mis en avant est de mieux structurer la commande et de favoriser une meilleure adéquation entre le type de transport et l’état de santé. Nous ne pouvons qu’y adhérer.

Pour la sécurité sociale, indéniablement, c’est une source d’économie qui sera toutefois transférée sur les établissements. Le secteur est dynamique. Les économies attendues ne sont pas moindres, puisqu’elles ont été évaluées à 135 millions d’euros pour 2019. Cependant, dans la vie réelle, ce transfert soulève de vives inquiétudes. Elles sont unanimes dans le milieu hospitalier, puisque toutes les fédérations en ont fait état et appellent à une clarification quant au montant de l’enveloppe. Elles craignent en effet que le compte n’y soit pas.

La situation particulière des hôpitaux de proximité, éloignés des centres techniques, doit être prise en compte. Il convient également de mettre l’accent sur la crainte des entreprises de transport, notamment les plus petites d’entre elles, qui seront soumises à des appels d’offres sur un segment de leur activité. Elles devront ainsi face aux grosses boîtes, ce qui pourrait déstabiliser leur économie. Sans compter les demandes qui leur sont faites de répondre aux appels vingt-quatre heures sur vingt-quatre.

Selon moi, il importe de faire attention à ces petites entreprises, qui répondent à un ancrage territorial nécessaire dans l’optique d’un meilleur accès aux soins. Faisons attention à ne pas les fragiliser.

Nous craignons également, dans le cas où l’enveloppe ne suivait pas, d’assister à des reports de soins.

Vous l’aurez compris, nous ne sommes vraiment pas opposés à ce dispositif : des économies sont encore possibles, et il existe des marges sur ce segment, qui demeure très dynamique. La rationalisation et l’organisation pourraient, selon nous, être plus optimales. Toutefois, nous proposons que le montant desdits transports figure dans les arrêtés relatifs aux dotations et tarifs des établissements de santé et que ce dispositif soit suivi de très près sur le territoire, accompagné et évalué.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

Mme Catherine Deroche, rapporteur. L’an passé, nous avions eu ce débat sur le transfert de la prise en charge des transports sanitaires. Nous aurions souhaité le report de cette réforme, considérant qu’elle n’était pas encore au point. Toutefois, ce transfert a eu lieu au 1er octobre 2018. Dans ce contexte l’amendement n° 394 rectifié de suppression viendrait mettre de la confusion dans une situation déjà délicate. La commission a donc émis un avis défavorable.

En revanche, la commission est favorable aux amendements identiques nos 51 rectifié bis, 110 rectifié ter et 584 rectifié, qui visent à traduire des préoccupations réelles des acteurs hospitaliers. Une plus grande transparence dans la mise en place de cette réforme ainsi qu’une évaluation précise de son impact financier seraient en effet souhaitables.

Nous attendons parallèlement de votre part, madame la ministre, des précisions sur les modalités de ce transfert et sur son suivi, notamment en ce qui concerne l’accompagnement proposé aux établissements de santé.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Agnès Buzyn, ministre. Je rappelle qu’il n’y a aucun désengagement en termes de solidarité nationale sur la question du transport sanitaire. Il y a juste eu transfert d’une enveloppe budgétaire de la CNAM vers les établissements pour que ces derniers gèrent eux-mêmes cette problématique. Cette enveloppe s’élève aujourd’hui à 287 millions d’euros. Pour tenir compte du tendanciel du coût des transports dans notre pays, elle a été majorée de 10 % par rapport à l’année précédente. Je le répète donc : il n’y a aucun désengagement de la part de l’État. Nous avons simplement voulu rationaliser les transports inter-établissements et non ceux qui vont du domicile à l’établissement.

La mise en œuvre de cette réforme fait l’objet d’un suivi, d’une part, avec les fédérations hospitalières et, d’autre part, avec les fédérations de transporteurs. Nous avons prévu un comité de suivi paritaire, si je puis dire, entre ces deux fédérations – hospitalières et de transporteurs –, qui se tiendra le 22 novembre prochain, sur la mise en œuvre du dispositif depuis le 1er octobre. Face à une réforme de ce type, il est normal de prévoir des ajustements. Tout l’objet de ce comité de suivi sera de mieux cadrer la façon dont les établissements se sont emparés de cette nouvelle mission. Quoi qu’il en soit, ces derniers ont été largement informés dès le mois d’avril de sa mise en œuvre en octobre.

Nous avons prévu, sur la partie SSR et sur la partie psychiatrie, de faire évoluer le modèle de façon à tenir compte de ces domaines spécifiques. Notre ambition est de nous rapprocher du modèle de financement MCO, avec une possibilité de versement de l’assurance maladie à chaque transport.

Nous faisons confiance au comité de suivi et nous ne souhaitons pas revenir sur cette réforme, qui date du 1er octobre. Nous travaillons avec l’ensemble des parties prenantes pour améliorer sa mise en œuvre sur le terrain et tenir compte des spécificités. Nous avons notamment reçu les petites sociétés de transport.

Je suis donc défavorable à l’ensemble de ces amendements. C’est une réforme qui se met en œuvre, elle est très importante pour les établissements de santé et la rationalisation des transports entre établissements. Nous sommes sensibles aux remontées du terrain, très proactifs dans l’accompagnement des établissements et des transporteurs, et nous travaillons avec eux.

M. le président. La parole est à M. René-Paul Savary, pour explication de vote.

M. René-Paul Savary. Madame la ministre, vous ne voulez pas revenir sur le dispositif, mais nous avons voté à l’article 29 une expérimentation permettant aux ARS d’autoriser, par dérogation, les établissements à acheter directement des véhicules afin qu’ils puissent tester les modalités alternatives de transport inter-établissements dont ils ont désormais la charge. Que pensent les transporteurs de cette demande de dérogation supplémentaire ? Soit on considère qu’il n’y a pas de problème et que l’on évaluera le dispositif plus tard, et on ne touche à rien ; soit on repense le dispositif comme le proposent les auteurs de ces amendements et comme il a été prévu de le faire avec cette expérimentation, qui va à l’encontre du statu quo. Qu’en est-il, madame la ministre ?

M. le président. La parole est à Mme Véronique Guillotin, pour explication de vote.

Mme Véronique Guillotin. Je précise que nous n’avons pas demandé le report de cette réforme. Le modèle des transports inter-établissements payés par les établissements eux-mêmes a déjà existé il y a quelques années, mais il s’est éteint en raison des nombreuses difficultés rencontrées. Il revenait notamment très cher aux établissements de gérer en propre les transports, qui ont alors été pris en charge par la sécurité sociale.

Aujourd’hui, il s’agit de mettre en place un système intermédiaire, c’est-à-dire géré sur le plan organisationnel et financier par les établissements, mais reposant sur des appels d’offres auprès du secteur privé. Cela suscite quelques inquiétudes.

La gestion de ces transports par les établissements pourrait effectivement aboutir à une meilleure coordination. Néanmoins, cette rationalisation des dépenses relatives aux déplacements inter-établissements s’accompagnera pour les établissements hospitaliers d’une masse de travail supplémentaire.

Notre objectif n’est ni de revenir sur la réforme ni de la modifier de fond en comble. Notre ambition est double : il s’agit à la fois d’assurer aux établissements, par le biais d’une notification, que les tarifs resteront corrects et de garantir aux petites entreprises que le prix des transports ne sera pas inférieur au coût réel, car il y a là un vrai risque. Notre amendement vise à donner cette assurance et à permettre la transformation sereine de ce type de transport.

M. le président. Je mets aux voix l’amendement n° 394 rectifié.

(Lamendement nest pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix les amendements identiques nos 51 rectifié bis, 110 rectifié ter et 584 rectifié.

(Les amendements sont adoptés.)

Article additionnel après l’article 29 - Amendements n° 51 rectifié bis, n° 110 rectifié ter et n° 584 rectifié
Dossier législatif : projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2019
Article additionnel après l’article 29 - Amendements n° 397 rectifié bis et n°571 rectifié bis

M. le président. En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi, après l’article 29.

L’amendement n° 412 rectifié, présenté par Mmes Lubin et Grelet-Certenais, MM. Daudigny et Kanner, Mmes Féret et Jasmin, M. Jomier, Mmes Meunier et Rossignol, M. Tourenne, Mmes Van Heghe, Tocqueville et Blondin, M. Fichet, Mme Guillemot, M. Magner, Mmes S. Robert et Monier, MM. Kerrouche, Tissot, Antiste, Joël Bigot, P. Joly, Mazuir et Jacquin, Mme Bonnefoy, M. Duran et les membres du groupe socialiste et républicain, est ainsi libellé :

Après l’article 29

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le III de l’article L. 162-31-1 du code de la sécurité sociale est ainsi modifié :

1° Le troisième alinéa est ainsi rédigé :

« Un comité technique composé de représentants de l’assurance maladie, de l’assurance vieillesse, des ministres chargés de la sécurité sociale et de la santé, des agences régionales de santé, des conseils départementaux et de la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie émet un avis sur ces expérimentations, leur mode de financement ainsi que leurs modalités d’évaluation et détermine leur champ d’application territorial. » ;

2° Après le troisième alinéa, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« Pour chaque projet d’expérimentation permettant, conformément au 1° du I du présent article, participent aux délibérations du comité technique le représentant de la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie et le représentant des conseils départementaux au conseil stratégique dont la composition est fixée par les dispositions de l