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Séance du 16 novembre 2018 (compte rendu intégral des débats)

M. Guillaume Arnell. Nous vous avons entendue, madame la ministre. Personnellement, je vous avais interpellée sur la situation de l’établissement hospitalier de Saint-Martin, qui est particulièrement difficile. Vous la connaissez, car vous avez eu l’occasion de visiter cet hôpital à plusieurs reprises.

Le problème n’est pas simplement la rémunération des intérimaires. Les avantages en nature dont ils bénéficient offusquent les autres médecins sur place. Dans mon territoire, en plus de leur salaire, les intérimaires ont droit à une prise en charge de leur hébergement, de leurs billets d’avion, d’un véhicule, etc.

La distorsion est si forte entre les professionnels de santé qu’il en résulte des tensions, lesquelles risquent, à terme, comme l’a très bien dit Mme Guillotin, d’hypothéquer la qualité des soins.

Les praticiens hospitaliers doivent aussi accomplir des tâches supplémentaires. Mme Guillotin l’a dit également. Ces médecins n’ont aucune autre obligation que celle d’assurer les gardes, et encore… Lorsqu’on fait appel à eux, ils demandent souvent à les effectuer !

Je vous comprends, madame la ministre. Un rapport ne servira peut-être pas à faire évoluer les comportements, mais il me semble nécessaire de dénoncer avec force ce type de pratique chaque fois que nous le pouvons, et ce de façon conjointe.

Je me tourne vers tous mes collègues médecins ici présents, qui ont tous une très forte éthique médicale. Nous ne devons pas laisser les « mercenaires », que j’appelle ainsi moi aussi, ternir l’image d’une profession de qualité, qui rend des services incommensurables.

M. le président. Madame Guillotin, l’amendement n° 581 rectifié est-il maintenu ?

Mme Véronique Guillotin. Il me semble que ce sujet devrait être discuté au sein d’une conférence des ARS. Certaines ARS ont été assez proactives et ont formulé des propositions fortes, mais elles n’ont pas toujours été suivies par les ARS des territoires voisins.

Le problème vient du fait que nous sommes dans une période de transition. Je peux comprendre qu’un service qui n’a pas d’anesthésiste essaie de recruter celui d’une région voisine lorsque celle-ci met en place des mesures coercitives, quitte à lui payer le double de l’indemnité qu’il touchait précédemment.

Il me semble donc nécessaire de mettre en place un délai pour l’ensemble des ARS, sur l’ensemble du territoire. Sinon ça ne fonctionnera jamais, il y aura toujours une surenchère et les choses risquent même de s’aggraver.

Quoi qu’il en soit, je retire l’amendement.

M. le président. L’amendement n° 581 rectifié est retiré.

TITRE II

AMÉLIORER LA COUVERTURE DES BESOINS DE SANTÉ

Chapitre Ier

Lever les obstacles financiers à l’accès aux droits et aux soins

Article additionnel après l'article 33 - Amendement n° 581 rectifié
Dossier législatif : projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2019
Article additionnel après l’article 34 - Amendement n° 566 rectifié

Article 34

I. – Le titre VI du livre VIII du code de la sécurité sociale est ainsi modifié :

1° L’article L. 861-1 est ainsi modifié :

a) Le premier alinéa est remplacé par quatre alinéas ainsi rédigés :

« Les personnes mentionnées à l’article L. 160-1 ont droit à une protection complémentaire en matière de santé dans les conditions suivantes :

« 1° Sans acquitter de participation financière lorsque leurs ressources ainsi que celles des autres personnes membres du même foyer sont inférieures à un plafond déterminé par décret ;

« 2° Sous réserve d’acquitter une participation financière lorsque leurs ressources ainsi que celles des autres personnes membres du même foyer sont comprises entre le plafond mentionné au 1° et ce même plafond majoré de 35 %.

« Le plafond mentionné aux 1° et 2° varie selon la composition du foyer. Il est revalorisé au 1er avril de chaque année, par application du coefficient mentionné à l’article L. 161-25. Le montant du plafond en résultant est arrondi à l’euro le plus proche, la fraction d’euro égale à 0,50 étant comptée pour 1. Le montant ainsi revalorisé est constaté par arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale. » ;

b) Le deuxième alinéa est complété par les mots : « du foyer d’une personne mentionnée aux trois premiers alinéas. » ;

c) À la première phrase du troisième alinéa, les mots : « de l’autorité administrative » sont remplacés par les mots : « du directeur de l’organisme assurant la prise en charge de leurs frais de santé » ;

d) Le dernier alinéa est ainsi rédigé :

« Un décret en Conseil d’État fixe les conditions de bénéfice à titre personnel de la protection complémentaire des personnes dont les conditions de rattachement au foyer ont pris fin entre la dernière déclaration fiscale et la demande mentionnée à l’article L. 861-5. »

2° Au second alinéa de l’article L. 861-2, la référence : « au premier alinéa » est remplacée par la référence : « au 1° » ;

3° L’article L. 861-3 est ainsi modifié :

a) Au premier alinéa, les mots : « , sans contrepartie contributive, » sont supprimés, les mots : « sous réserve » sont remplacés par les mots : « après application, le cas échéant, » et sont ajoutés les mots : « dont elles bénéficient » ;

b) À la fin du 3°, le mot : « interministériel » est remplacé par les mots : « des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale » ;

c) Le huitième alinéa est supprimé ;

4° Au a de l’article L. 861-4, les mots : « , gestionnaires de ces prestations pour le compte de l’État » sont remplacés par les mots : « assurant la prise en charge de leurs frais de santé » et sont ajoutés les mots : « , y compris lorsque la demande de protection complémentaire en matière de santé a été instruite par un autre organisme » ;

5° L’article L. 861-5 est ainsi modifié :

a) Le premier alinéa est ainsi modifié :

– à la première phrase, les mots : « d’attribution de la protection » sont remplacés par les mots : « de protection » et, à la fin, les mots : « du régime d’affiliation du demandeur » sont remplacés par les mots : « assurant la prise en charge des frais de santé du demandeur » ;

– après la même première phrase, est insérée une phrase ainsi rédigée : « Elle est valable au titre de l’ensemble des personnes rattachées au foyer, y compris si elles ne relèvent pas de cet organisme pour la prise en charge de leurs frais de santé et, le cas échéant, pour le bénéfice des prestations mentionnées à l’article L. 861-3. » ;

– la seconde phrase est supprimée ;

b) À la fin de la dernière phrase du deuxième alinéa, les mots : « du revenu de solidarité active pour les demandeurs et bénéficiaires de ce revenu » sont remplacés par les mots : « des prestations sociales et familiales » ;

c) Le troisième alinéa est ainsi modifié :

– à la fin de la première phrase, les mots : « prise par l’autorité administrative qui peut déléguer ce pouvoir au directeur de la caisse » sont remplacés par les mots : « notifiée au demandeur par le directeur de l’organisme assurant la prise en charge de ses frais de santé » ;

– à la deuxième phrase, après le mot : « contentieux », sont insérés les mots : « en application des articles L. 142-3 et L. 142-4 et du 3° de l’article L. 142-8 » ;

d) L’avant-dernier alinéa est ainsi modifié :

– au début, sont ajoutées deux phrases ainsi rédigées : « La prise en charge mentionnée à l’article L. 861-3 prend effet au premier jour du mois qui suit la date de la décision du directeur de l’organisme mentionné au troisième alinéa du présent article, sous réserve que l’assuré ait transmis les éléments nécessaires au paiement de la participation. Dans le cas contraire, cette prise en charge prend effet au premier jour du mois qui suit la réception de ces éléments. » ;

– à la première phrase, les mots : « la protection complémentaire en matière de santé » sont remplacés par les mots : « cette prise en charge » ;

e) Il est ajouté un alinéa ainsi rédigé :

« Le droit à la protection complémentaire en matière de santé mentionnée à l’article L. 861-3 est renouvelé automatiquement à l’issue d’une période d’un an pour les bénéficiaires du revenu de solidarité active, de l’allocation mentionnée à l’article L. 815-1 ou d’une des allocations mentionnées à l’article 2 de l’ordonnance n° 2004-605 du 24 juin 2004 simplifiant le minimum vieillesse, dès lors qu’ils continuent de bénéficier de l’une de ces allocations. Le montant de leur participation est déterminé, le cas échéant, à chaque renouvellement. » ;

6° L’article L. 861-6 est abrogé ;

7° L’article L. 861-7 est ainsi modifié :

a) Au début du deuxième alinéa, les mots : « L’autorité administrative » sont remplacés par les mots : « Le directeur du fonds mentionné à l’article L. 862-1 » ;

b) À la première phrase du dernier alinéa, les mots : « l’autorité administrative » sont remplacés par les mots : « ainsi qu’au c de l’article L. 862-7, le directeur du fonds mentionné au deuxième alinéa du présent article » ;

8° L’article L. 861-8 est ainsi modifié :

a) À la fin de la première phrase, les mots : « , sous réserve de l’avant-dernier alinéa de l’article L. 861-5, au premier jour du mois qui suit la date de la décision de l’autorité administrative prévue au troisième alinéa de l’article L. 861-5 » sont remplacés par les mots : « à la date prévue au quatrième alinéa de l’article L. 861-5, sous réserve des autres dispositions de ce même alinéa » ;

b) La seconde phrase est complétée par les mots : « et, le cas échéant, la réception des éléments nécessaires au paiement de la participation mentionnée au 2° de l’article L. 861-1 » ;

9° L’article L. 861-10 est ainsi modifié :

a) Après la première phrase du IV, est insérée une phrase ainsi rédigée : « Ils peuvent également obtenir le remboursement de la participation financière prévue au 2° de l’article L. 861-1 non acquittée par l’assuré. » ;

b) À la deuxième phrase du même IV, les mots : « de l’autorité administrative compétente » sont remplacés par les mots : « du directeur de l’organisme assurant la prise en charge de ses frais de santé » ;

b bis) La dernière phrase du même IV est supprimée ;

c) Au V, les mots : « des premier et troisième alinéas » sont supprimés ;

10° Le chapitre Ier est complété par un article L. 861-11 ainsi rédigé :

« Art. L. 861-11. – Le montant de la participation mentionnée au 2° de l’article L. 861-1 est dû à l’organisme assurant la protection complémentaire par chaque personne bénéficiaire de la protection complémentaire mentionnée à l’article L. 861-3 et remplissant les conditions prévues au 2° de l’article L. 861-1. Son montant est fixé par arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale et varie selon l’âge du bénéficiaire. Il peut être adapté pour les assurés relevant des régimes locaux d’assurance maladie complémentaire mentionnés à l’article L. 325-1 du présent code et à l’article L. 761-3 du code rural et de la pêche maritime. Son montant annuel par bénéficiaire ne peut excéder 5 % du montant du plafond mentionné au 1° de l’article L. 861-1 du présent code pour une personne seule. Les modalités de notification et de recouvrement de la participation sont fixées par décret en conseil d’État.

« En l’absence de paiement par l’assuré de la participation financière pendant une durée déterminée, le directeur de l’organisme assurant la protection complémentaire, après vérification de la situation du bénéficiaire, informe ce dernier que le bénéfice de son droit à la protection complémentaire en matière de santé sera suspendu s’il n’acquitte pas le montant dû dans un délai défini par décret en Conseil d’État.

« À l’expiration du délai et en l’absence de paiement, le directeur de l’organisme assurant la protection complémentaire suspend le bénéfice du droit. Il informe également l’intéressé que la suspension du droit ne prendra fin qu’à compter du paiement du montant de l’ensemble des participations échues qui n’ont pas été acquittées.

« L’acquittement du montant mentionné au troisième alinéa du présent article a pour conséquence :

« 1° La fin de la suspension du bénéfice du droit à la protection complémentaire à partir du premier jour du mois qui suit la date d’acquittement de ce montant ;

« 2° L’abandon du recouvrement de toute autre somme correspondant, le cas échéant, aux frais de santé indûment pris en charge au titre de la protection complémentaire pendant la période de suspension du droit et au montant de la participation non acquittée.

« Par dérogation à l’avant-dernier alinéa de l’article L. 861-5, en l’absence d’acquittement du montant mentionné au troisième alinéa du présent article dans un délai déterminé par décret, le directeur de l’organisme assurant la prise en charge des frais de santé de l’intéressé met fin à la prise en charge prévue à l’article L. 861-3 pour la durée du droit à la protection complémentaire restant à courir. Cette décision est notifiée à l’intéressé.

« Les conditions d’application de la suspension et de la fermeture du droit sont précisées par décret en Conseil d’État. » ;

11° L’article L. 862-1 est ainsi modifié :

a) À la fin du premier alinéa, les mots : « et d’assurer la gestion des crédits d’impôt mentionnés aux articles L. 863-1 et L. 864-1 » sont supprimés ;

b) À la première phrase du deuxième alinéa, les mots : « Fonds de financement de la protection complémentaire de la couverture universelle du risque maladie » sont remplacés par les mots : « Fonds de financement de la couverture maladie universelle complémentaire » ;

c) Au troisième alinéa, les mots : « prévu à » sont remplacés par les mots : « prévu au 1° de » ;

12° L’article L. 862-2 est ainsi modifié :

a) Le premier alinéa du a est complété par une phrase ainsi rédigée : « Pour les bénéficiaires redevables de la participation mentionnée au 2° de l’article L. 861-1, ces dépenses sont affectées d’un coefficient de majoration au titre des frais de gestion fixé par arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale après avis de l’Union nationale des organismes d’assurance maladie complémentaire et minorées du montant des participations dues à l’organisme assurant la protection complémentaire. » ;

b) Le deuxième alinéa du même a est supprimé ;

c) Le b et le c sont remplacés par deux alinéas ainsi rédigés :

« b) Par les frais de gestion administrative du fonds.

« Les modalités d’application du a sont précisées par décret. » ;

13° L’article L. 862-4 est ainsi modifié :

a) Le deuxième alinéa du I est complété par une phrase ainsi rédigée : « La participation financière de l’assuré mentionnée au 2° de l’article L. 861-1 n’est pas assujettie à la taxe. » ;

b) Au III, les mots : « aux a et b de l’article L. 862-2 » sont remplacés par les mots : « au a de l’article L. 862-2 et des sommes versées au titre de l’article L. 862-4-1 » ;

14° À l’article L. 862-6, les mots : « au fonds » sont remplacés par les mots : « à l’Agence centrale des organismes de sécurité sociale » ;

15° L’article L. 862-7 est ainsi modifié :

a) Au a, les références : « aux a et b » sont remplacées par la référence : « au a » ;

b) Le c est ainsi modifié :

– les mots : « ainsi que les éléments nécessaires à la détermination des informations mentionnées au III du même article » sont remplacés par les mots : « , aux cotisations assujetties à la taxe mentionnée à l’article L. 862-4 au titre des contrats conclus en application de l’article L. 911-1, au nombre de personnes assurées ainsi que les éléments nécessaires à la détermination des informations mentionnées au III de l’article L. 862-4 » ;

– les mots : « les éléments nécessaires à l’application de l’article L. 862-6 et » sont remplacés par les mots : « les informations relatives aux bénéficiaires, aux participations versées par ces bénéficiaires en application du 2° de l’article L. 861-1, ainsi que » ;

c) Au d, les mots : « le nombre de personnes prises en charge et » sont remplacés par les mots : « les informations relatives aux personnes prises en charge, notamment leur nombre et leur âge, » et sont ajoutés les mots : « , ainsi que le montant des participations susmentionnées » ;

d) L’avant-dernier alinéa est ainsi rédigé :

« Sur cette base, le fonds mentionné à l’article L. 862-1 établit un rapport faisant apparaître notamment le nombre et l’âge des bénéficiaires de la protection complémentaire, l’évolution du montant des participations versées par les bénéficiaires mentionné au 2° de l’article L. 861-1 ainsi que l’évolution du montant des cotisations mentionnées au I de l’article L. 862-4, du montant des prestations afférentes à la protection complémentaire en matière de frais de santé versées par ces organismes » ;

e) Au dernier alinéa, le mot : « septembre » est remplacé par le mot : « novembre » ;

16° Les chapitres III et IV sont abrogés.

II. – Le code de la sécurité sociale est ainsi modifié :

1° Au 1° de l’article L. 114-17-1, les mots : « , de l’aide au paiement d’une assurance complémentaire de santé mentionnée à l’article L. 863-1 » sont supprimés ;

2° À la fin de l’article L. 142-3, les références : « des articles L. 861-5 et L. 863-3 » sont remplacées par la référence : « de l’article L. 861-5 » ;

3° Au dernier alinéa de l’article L. 160-1, les mots : « couverture complémentaire » sont remplacés par les mots : « protection complémentaire en matière de santé » ;

4° Les deux derniers alinéas de l’article L. 160-3 sont ainsi rédigés :

« Pour les personnes mentionnées aux 1° à 3° qui relèvent d’un règlement européen ou d’une convention internationale de sécurité sociale, les dispositions du premier alinéa s’appliquent dès lors que ce règlement ou cette convention attribue exclusivement à la France la charge d’assurer leur couverture en cas de maladie. Lorsqu’elles ne relèvent d’aucun de ces règlements ou conventions, les dispositions du premier alinéa s’appliquent sous réserve que la prestation mentionnée au 1° ou au 3° rémunère une durée d’assurance supérieure ou égale à quinze années.

« Les enfants mineurs n’exerçant pas d’activité professionnelle et à la charge des personnes mentionnées à l’avant-dernier alinéa bénéficient également de la prise en charge de leurs frais de santé lors de leurs séjours temporaires en France. » ;

5° Au premier alinéa de l’article L. 160-15, les mots : « mineurs, pour » sont remplacés par les mots : « mineurs et » et, à la fin, les mots : « ainsi que pour les bénéficiaires de l’attestation mentionnée au second alinéa de l’article L. 863-3 » sont supprimés ;

6° À la première phrase de l’article L. 162-1-21, les références : « , L. 861-3 et L. 863-7-1 » sont remplacées par la référence : « et L. 861-3 » ;

7° Le dernier alinéa de l’article L. 162-9 est ainsi modifié :

a) À la fin de la première phrase, les mots : « et aux bénéficiaires de l’aide au paiement d’une assurance complémentaire de santé » sont remplacés par les mots : « mentionnés à l’article L. 861-1» ;

b) Les mots : « ou de cette aide » sont supprimés ;

c) Le mot : « interministériel » est remplacé par les mots : « des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale » ;

8° À la première phrase du troisième alinéa de l’article L. 162-16-7, les mots : « couverture maladie universelle complémentaire » sont remplacés par les mots : « protection complémentaire en matière de santé » et les mots : « et aux bénéficiaires de la déduction prévue à l’article L. 863-2 » sont supprimés ;

9° À l’article L. 162-40, les mots : « , et de l’aide au paiement d’une assurance complémentaire de santé mentionnée à l’article L. 863-2, » sont supprimés ;

10° Le deuxième alinéa de l’article L. 165-6 est ainsi modifié :

a) À la fin de la première phrase, les mots : « et des bénéficiaires de l’aide au paiement d’une assurance complémentaire de santé mentionnés aux articles L. 861-3 et L. 863-2 » sont remplacés par les mots : « mentionnés à l’article L. 861-1 » ;

b) À la fin de la seconde phrase, les mots : « et aux bénéficiaires de l’aide au paiement d’une assurance complémentaire de santé » sont supprimés ;

11° À l’article L. 211-1, après le mot : « professionnelles », sont insérés les mots : « et l’attribution de la protection complémentaire en matière de santé prévue à l’article L. 861-1 » ;

12° L’article L. 752-4 est complété par un 7° ainsi rédigé :

« 7° D’attribuer la protection complémentaire en matière de santé prévue à l’article L. 861-1 aux assurés dont elles gèrent les risques maladie, maternité, décès et invalidité. » ;

13° À la première phrase du premier alinéa de l’article L. 871-1, les mots : « de l’article L. 863-1, » sont supprimés ;

14° À la seconde phrase du premier alinéa du II de l’article L. 911-7-1, les mots : « , d’une aide à l’acquisition d’une assurance complémentaire en matière de santé au titre de l’article L. 863-1 » sont supprimés.

III. – Après la deuxième phrase du premier alinéa de l’article L. 723-2 du code rural et de la pêche maritime, est insérée une phrase ainsi rédigée : « Elles assurent pour ces personnes l’attribution de la protection complémentaire en matière de santé prévue à l’article L. 861-1 du code de la sécurité sociale. »

IV. – Le titre V du livre II du code de l’action sociale et des familles est ainsi modifié :

1° Au premier alinéa de l’article L. 251-1, la référence : « à l’article L. 861-1 » est remplacée par la référence : « au 1° de l’article L. 861-1 » ;

2° Au premier alinéa de l’article L. 252-3, après le mot : « prononcée », sont insérés les mots : « , pour le compte de l’État », les mots : « représentant de l’État dans le département, qui peut déléguer ce pouvoir au » sont supprimés et, à la fin, les mots : « de la caisse primaire d’assurance maladie des travailleurs salariés » sont remplacés par les mots : « de l’organisme mentionné aux articles L. 211-1 et L. 752-4 du code de la sécurité sociale ».

V. – Le code de la santé publique est ainsi modifié :

1° Au deuxième alinéa de l’article L. 1110-3 et à l’article L. 1511-1, les mots : « ou du droit à l’aide prévus aux articles L. 861-1 et L. 863-1 » sont remplacés par les mots : « en matière de santé prévue à l’article L. 861-1 » ;

2° À la fin de la seconde phrase de l’avant-dernier alinéa de l’article L. 6122-15, les mots : « ou de la déduction prévue à l’article L. 863-2 du même code » sont supprimés.

VI. – À la première phrase de l’article L. 1113-1 du code des transports, après le mot : « application », sont insérés les mots : « du 1° ».

VII. – À l’article 34 de la loi n° 99-641 du 27 juillet 1999 portant création d’une couverture maladie universelle, le mot : « deux » est remplacé par le mot : « quatre ».

VIII. – Les dispositions du présent article entrent en vigueur ainsi qu’il suit :

1° Le c des 1° et 5° et le b du 9° du I ainsi que le 2° du IV entrent en vigueur le 1er janvier 2019 ;

2° Les dispositions prévues au e du 5° du I relatives aux bénéficiaires du revenu de solidarité active entrent en vigueur le 1er avril 2019 ;

3° Le 4° du II entre en vigueur le 1er juillet 2019 ;

4° Les autres dispositions du présent article s’appliquent à compter du 1er novembre 2019 dans le respect des modalités suivantes :

a) L’article L. 861-1 du code de la sécurité sociale, sous réserve du 1° du présent VIII, et l’article L. 861-3 du même code, dans leur rédaction résultant du présent article, ne s’appliquent pas aux décisions d’attribution de la protection complémentaire en matière de santé prévue à l’article L. 861-1 dudit code prises antérieurement au 1er novembre 2019 ;

b) Les contrats complémentaires de santé ouvrant droit au crédit d’impôt mentionné à l’article L. 863-1 du même code en cours à la date du 1er novembre 2019 restent éligibles au bénéfice de ce crédit d’impôt jusqu’à l’expiration du droit du bénéficiaire ;

c) À la demande de l’assuré bénéficiant du droit à la déduction prévue à l’article L. 863-2 du même code ayant un contrat figurant sur la liste mentionnée au dernier alinéa de l’article L. 863-6 du même code en cours au 1er novembre 2019, l’organisme complémentaire mentionné au b de l’article L. 861-4 du même code ou, le cas échéant, l’organisme de sécurité sociale calcule la durée du droit au crédit d’impôt restant à courir et le montant de la participation mentionnée à l’article L. 861-1 du même code dû pour la période correspondante. Il transmet à l’assuré une attestation de reliquat de droits comportant ces informations. Sur la base de cette information, l’assuré peut demander la résiliation de son contrat, sans frais ni pénalités. La résiliation prend effet au plus tard le premier jour du deuxième mois suivant l’envoi de cette attestation à l’organisme assureur en charge du contrat ouvrant droit au bénéfice du crédit d’impôt. Le bénéfice de la protection complémentaire en matière de santé prévue au même article L. 861-1 lui est alors ouvert pour la durée du droit restant à courir. Le troisième alinéa de l’article L. 113-15-1 du code des assurances et le dernier alinéa des articles L. 221-10-1 du code de la mutualité et L. 932-21-1 du code de la sécurité sociale sont applicables aux résiliations effectuées en application du présent c.