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Séance du 19 mars 2019 (compte rendu intégral des débats)

M. le président. La parole est à Mme la secrétaire d’État.

Mme Emmanuelle Wargon, secrétaire dÉtat auprès du ministre dÉtat, ministre de la transition écologique et solidaire. Monsieur le sénateur Yannick Vaugrenard, conformément à l’article 4 du décret du 28 mars 2017 relatif à la cessation anticipée d’activité des agents de la fonction publique reconnus atteints d’une maladie professionnelle provoquée par l’amiante, il appartient effectivement, comme vous l’avez mentionné, au dernier employeur public ayant rémunéré un agent avant sa cessation anticipée d’activité de lui verser l’allocation spécifique amiante.

Dans la fonction publique territoriale, le versement de cette allocation est ensuite compensé par l’un des fonds de compensation prévus notamment à l’article 106 de la loi du 26 janvier 1984 portant dispositions statutaires relatives à la fonction publique territoriale, en vue d’assurer la répartition des charges résultant du paiement de l’allocation spécifique de cessation anticipée d’activité entre tous les employeurs territoriaux.

Aux termes des décrets d’application de ces dispositifs, le montant de l’allocation spécifique de cessation d’activité versée sur une année fait ensuite l’objet d’une déclaration au fonds de compensation concerné au plus tard le 1er mars de l’année suivante, de sorte que le fonds peut ensuite déterminer le remboursement à effectuer.

Ce dispositif permet aux employeurs de ne pas supporter, à terme, la charge résultant du versement de l’allocation spécifique de cessation anticipée d’activité amiante, quel que soit le service ou la collectivité dans lequel la maladie a été contractée.

Au regard de cette procédure de compensation, l’employeur doit bien, dans un premier temps, assumer la charge financière liée au versement et cette charge peut peser sur son équilibre financier, mais la compensation, mise en œuvre dès la deuxième année de versement, permet ensuite d’effacer cette charge pendant toute la durée de la cessation anticipée de l’agent.

Au terme de celle-ci, après l’admission à la retraite de l’agent, l’employeur percevra l’année suivante une recette exceptionnelle.

Ainsi, la charge financière exceptionnelle effectivement supportée pendant la première année de versement est compensée l’année suivant le terme de la cessation anticipée par une recette exceptionnelle, effaçant définitivement toute charge spécifique.

En conséquence, même si le dispositif est complexe, il n’apparaît pas opportun de procéder à une modification de l’article 4 du décret du 28 mars 2017 afin que le versement de l’allocation soit assuré par l’employeur responsable de la maladie contractée par l’agent, d’autant que, au regard du temps de latence des maladies liées à l’amiante, il serait compliqué de revenir vers l’ancien employeur ou vers les anciens employeurs en cas de multiexposition. Au surplus, cet employeur a pu disparaître.

M. le président. La parole est à M. Yannick Vaugrenard, pour répondre à Mme la secrétaire d’État.

M. Yannick Vaugrenard. Madame la secrétaire d’État, vous avez rappelé ce que j’avais dit précédemment dans mon intervention, mais je pense que vos services ont mal travaillé ou vous ont mal conseillée !

Pourquoi ? Certes, la collectivité locale est effectivement remboursée à terme. Je prends l’exemple d’une ville de Loire-Atlantique de 3 000 habitants, Saint-Malo-de-Guersac, qui doit verser 40 000 euros à une personne, dont la maladie professionnelle liée à l’amiante provient du temps où elle travaillait dans le secteur hospitalier : cette somme de 40 000 euros représente quatre points d’augmentation de la fiscalité locale.

Vous le savez, nous avons trois fonctions publiques : territoriale, hospitalière et d’État. Or les employeurs de la fonction publique hospitalière ont la possibilité d’être remboursés dès le premier trimestre, sans attendre un an. À défaut de trouver un dispositif encore plus simple, il me semblerait logique que la fonction publique territoriale bénéficie du même traitement, ce qui serait déjà un premier pas.

M. le président. Madame la secrétaire d’État, je vous remercie d’avoir veillé à respecter votre temps de parole.

projet de fermeture du groupement hospitalier carnelle portes de l’oise

M. le président. La parole est à M. Arnaud Bazin, auteur de la question n° 548, adressée à Mme la ministre des solidarités et de la santé.

M. Arnaud Bazin. Monsieur le secrétaire d’État, au moment où l’accès aux soins figure dans les tout premiers thèmes du débat national, le groupement hospitalier Carnelle Portes de l’Oise, établissement valdoisien, fait l’objet de graves menaces, tant pour l’hôpital de Beaumont-sur-Oise que pour le site de Saint-Martin-du-Tertre.

Le plan de restructuration proposé, il y a quelques semaines, au comité interministériel de performance et de la modernisation de l’offre de soins, ou Copermo, est en totale contradiction avec le projet médical partagé adopté en 2017. Il prévoit une casse sans précédent des services de cet hôpital : fermeture du service de néonatalogie, disqualifiant de fait la maternité de type II, malgré plus de mille accouchements par an ; fermeture des lits d’hospitalisation pédiatrique ; fermeture de la réanimation.

Si la population et les élus peuvent comprendre l’évolution de la chirurgie traditionnelle vers la chirurgie ambulatoire et la nécessaire et étroite collaboration avec l’hôpital de Pontoise, la disparition de services aussi essentiels est incompréhensible et inacceptable dans un bassin de vie de plus de 320 000 habitants à la démographie particulièrement dynamique, comprenant une importante population fragile, dépendante de l’hôpital public et peu mobile, alors même que ce territoire reste mal relié au site de Pontoise.

La restructuration mettrait à mal la sécurité sanitaire de très nombreux enfants de ce territoire, ainsi que la sécurité des parturientes et de leurs bébés.

S’agissant de Saint-Martin-du-Tertre, ce site est spécialisé dans les soins de suite et de réadaptation et dans les soins de longue durée. Après y avoir investi 35 millions d’euros dans la rénovation complète de deux bâtiments en extrémité, on nous dit aujourd’hui que ces derniers ne sont exploitables qu’en réhabilitant, pour environ 15 millions d’euros, le bâtiment de jonction qui n’a pas été traité.

Je vous pose donc deux questions.

Alors que l’administration semble encourager le départ des médecins de l’hôpital de Beaumont-sur-Oise, allez-vous maintenir, quitte à les redimensionner, les services indispensables à la population, à savoir les hospitalisations pédiatriques, la néonatalogie et la maternité de type II ?

Et avez-vous l’intention de fermer le site de Saint-Martin, après y avoir investi 35 millions d’euros, et d’assumer cet incroyable gaspillage ?

M. le président. La parole est à M. le secrétaire d’État.

M. Adrien Taquet, secrétaire dÉtat auprès de la ministre des solidarités et de la santé. Monsieur le président, monsieur le sénateur, le groupement hospitalier de territoire Nord-Ouest-Vexin-Val-d’Oise, autrement appelé GHT NOVO, est composé – vous l’avez évoqué – de trois établissements : le centre hospitalier René-Dubos de Pontoise – CHRD –, le groupe hospitalier Carnelle Portes de l’Oise – GHCPO –, dont fait partie le site de Beaumont-sur-Oise, et le groupement hospitalier intercommunal du Vexin.

Ces établissements connaissent aujourd’hui une situation financière fragile – il est nécessaire de le rappeler. L’inscription au comité interministériel de performance et de modernisation de l’offre de soins, autrement appelé Copermo, a été motivée par la très forte dégradation de la situation d’exploitation de ces établissements, qui se cumule avec une situation de grande vétusté de certaines installations en dépit des réhabilitations qui ont pu avoir lieu sur plusieurs bâtiments.

Le projet de restructuration du GHT NOVO, validé par le passage devant ce Copermo en janvier 2019, repose sur une reconfiguration de l’offre de soins sur le territoire, structurée autour d’un projet médical ambitieux qui vise à garantir à la population la meilleure qualité de prise en charge, car c’est bien cela qui anime cette évolution.

Cette reconfiguration se justifie donc avant tout par des raisons de prise en charge, mais nous ne pouvons pas faire abstraction des aspects médico-économiques.

Cette restructuration du GHT NOVO ne prévoit pas la fermeture du site de Beaumont-sur-Oise, mais elle s’attache à le consolider, en offrant aux habitants une prise en charge de proximité et de qualité : maintien d’un service d’accueil des urgences et d’une activité de médecine pour adultes et enfants ; renforcement d’une maternité publique de territoire, dans la mesure où chaque future maman doit pouvoir accéder, quel que soit son lieu de résidence, à la même qualité de soins et de prise en charge, dans une sécurité totale ; création d’un service pédiatrique et de néonatalogie au sein du pôle femme-enfant de territoire, pôle qui est d’ores et déjà constitué. Je le redis, sur la question des maternités, c’est bien la sécurité qui anime nos réformes.

J’ajouterai deux éléments : la mutualisation des lits de soins critiques de réanimation pour adultes sur un seul site, au centre hospitalier René-Dubos, afin de garantir la qualité de prise en charge par des équipes hyperspécialisées et la poursuite de la structuration d’un pôle de chirurgie territoriale avec une équipe médicale d’anesthésie et de chirurgie qui interviendra sur les deux établissements.

Pour conclure, le GHCPO, en particulier son site de Beaumont-sur-Oise, continuera d’offrir aux habitants une prise en charge de premier recours de qualité et de proximité.

M. le président. La parole est à M. Arnaud Bazin, pour répondre à M. le secrétaire d’État.

M. Arnaud Bazin. Monsieur le secrétaire d’État, il ne faut pas confondre le GHT NOVO et l’hôpital de Beaumont-sur-Oise. Le GHT comprend bien une prise en charge pédiatrique, mais, selon les annonces qui ont été faites, elle serait positionnée sur le site de Pontoise. De ce fait, les familles qui ont des enfants, mais sont éloignées de Pontoise, se retrouveront en grande difficulté, voire en danger, car il faudra plus d’une heure à certaines personnes pour s’y rendre. Et encore : une heure pour ceux qui sont propriétaires d’une voiture, ce qui n’est pas le cas de toutes les familles.

L’absence d’urgences pédiatriques sur le site de Beaumont crée donc un véritable danger. Je compte sur vous pour prendre cette situation en compte.

état budgétaire des hôpitaux seino-marins

M. le président. La parole est à Mme Céline Brulin, auteure de la question n° 577, adressée à Mme la ministre des solidarités et de la santé.

Mme Céline Brulin. Monsieur le secrétaire d’État, la quasi-totalité des hôpitaux de la Seine-Maritime a terminé l’année 2018 en situation de déficit ; le déficit cumulé des hôpitaux normands a ainsi doublé, atteignant 90 millions d’euros, malgré les efforts continus de l’ensemble des personnels.

Il n’est plus possible d’imputer cette situation à une mauvaise gestion ; il convient de reconnaître que nos établissements hospitaliers souffrent d’un sous-financement chronique, et d’y remédier. Je pense en particulier aux moyens humains réclamés par les personnels du centre hospitalier de Fécamp et du groupe hospitalier du Havre, mobilisés depuis plusieurs semaines. Dans ces établissements, le recours aux urgences augmente, en raison notamment de l’affaiblissement de la médecine de ville, affaiblissement lié à la démographie médicale.

Le personnel de l’hôpital de Fécamp évalue ainsi les besoins supplémentaires en équivalents temps plein à 20 % pour les seules urgences. Au Havre, les seize équivalents temps plein demandés ne correspondent même pas aux recommandations de la Société française de médecine d’urgence.

De même, les personnels de la maternité du Belvédère, dans la région rouennaise, sont soumis, depuis l’adoption d’un plan d’investissement et de diversification, à une pression visant le retour à l’équilibre financier, ce qui entraîne des suppressions de postes, le non-remplacement de certains départs à la retraite et une précarisation accrue des contractuels.

Il aura fallu que sept agents de l’hôpital psychiatrique du Rouvray observent, en 2018, une grève de la faim, et que ceux du centre Pierre-Jeanet se perchent pendant plusieurs jours sur le toit de leur établissement pour que des postes soient créés – la situation de ces établissements suscite d’ailleurs de nouvelles inquiétudes. Faut-il en arriver là pour que les moyens suffisants soient octroyés ?

Dans la même logique, je veux aussi évoquer les conséquences de la modification, en mai dernier, du code de la santé publique par un décret. Celui-ci a rendu possible le fait que les urgences se retrouvent sans médecin lorsque l’équipe médicale des urgences est sollicitée pour une sortie du service mobile d’urgence et de réanimation, le SMUR, le temps que le médecin d’astreinte arrive. Cette mesure est vécue avec beaucoup d’anxiété par les acteurs de terrain, qui supportent mal que des réductions de postes mettent ainsi en danger la vie des patients.

Que compte faire le Gouvernement, monsieur le secrétaire d’État, pour apporter des réponses à ces deux points précis ?

M. le président. La parole est à M. le secrétaire d’État.

M. Adrien Taquet, secrétaire dÉtat auprès de la ministre des solidarités et de la santé. Madame la sénatrice Céline Brulin, permettez-moi de rappeler tout d’abord quelques chiffres. Trois établissements, publics ou privés, du département de la Seine-Maritime, ont bénéficié, en 2018, de crédits nationaux de trésorerie, pour un montant de 1,3 million d’euros. En parallèle, vingt-quatre établissements, publics ou privés, ont bénéficié de crédits de trésorerie et de soutiens financiers régionaux, pour un montant total de 19 millions d’euros, répartis entre crédits de trésorerie et crédits de soutien à la psychiatrie, dont nous connaissons la situation.

Conscient de cette situation difficile des établissements, le Gouvernement a réattribué pour la première fois, par la voix d’Agnès Buzyn, le montant total du dégel pour 2018 – 415 millions d’euros à l’échelle nationale, toutes enveloppes de financement confondues – pour accompagner les établissements de santé en proie à des difficultés de trésorerie.

En Normandie, ce dégel a représenté 18,9 millions d’euros, et, pour le département de la Seine-Maritime, 8,1 millions d’euros : 1,72 million d’euros pour les établissements publics et privés de psychiatrie et de soins de suite et de réadaptation, ou SSR, et 6,38 millions pour les établissements publics et privés de court séjour.

Par ailleurs, cela ne vous aura pas échappé, pour la première fois depuis dix ans, les tarifs hospitaliers seront revalorisés de 0,5 % pour l’année 2019. Cette hausse des tarifs hospitaliers, qui est inédite, je le répète, permettra d’accompagner les transformations d’activités engagées et de renforcer le financement à la qualité – vous le savez, c’est ce basculement que nous sommes en train d’opérer dans les hôpitaux.

Nous avons souhaité adresser ainsi un signal fort aux acteurs hospitaliers, en reconnaissance des efforts accomplis et de leur engagement dans la démarche de transformation du système de santé, au travers notamment du projet de loi relatif à l’organisation et à la transformation du système de santé, en cours de débat à l’Assemblée nationale et qui sera bientôt examiné devant la Haute Assemblée.

La volonté du Gouvernement consiste à engager une réforme du financement des établissements, pour favoriser la qualité et la pertinence des soins et ne plus lier les recettes à la seule quantité d’actes – la fameuse tarification à l’activité, la T2A.

L’accessibilité des soins sur un territoire donné représente aussi un enjeu pour le Gouvernement, soyez-en convaincue ; nous voulons répondre aux besoins de soins de proximité. La réforme engagée, dont vous débattrez prochainement, marque un tournant à cet égard. Ainsi, pour la première fois, des médecins libéraux se verront confier la responsabilité populationnelle d’un territoire ; ils auront, par exemple, à assurer eux-mêmes l’hospitalisation de patients au sein d’hôpitaux de proximité, qui seront créés et labellisés, contribuant ainsi à la politique de prévention.

Tous ces sujets, vous aurez l’occasion d’en débattre lors de l’examen du projet de loi Santé.

M. le président. Monsieur le secrétaire d’État, je vous prie de respecter votre temps de parole lors de vos prochaines interventions.

protection sociale des journalistes pigistes établis hors de l’union européenne

M. le président. La parole est à M. Richard Yung, auteur de la question n° 622, adressée à Mme la ministre des solidarités et de la santé.

M. Richard Yung. Monsieur le secrétaire d’État, mon attention a récemment été appelée sur le flou juridique qui entoure la situation, au regard de la protection sociale, des journalistes pigistes établis dans les États tiers à l’Union européenne autres que les États membres de l’Espace économique européen.

En vertu du code de travail, les pigistes établis en France sont, d’une part, présumés salariés et, d’autre part, affiliés obligatoirement aux assurances sociales du régime général, quelle que soit la nature du lien juridique qui les unit à une agence de presse ou à quelque organe de presse que ce soit. Lorsqu’ils résident hors de l’Union, les pigistes ne remplissent généralement pas les conditions permettant de bénéficier d’un détachement. Toutefois, il semble que ces personnes acquittent des cotisations sociales en France, au titre des rémunérations qui leur sont versées par les agences ou par leur employeur de presse.

Cela signifie-t-il que les pigistes sont maintenus au régime français de sécurité sociale et qu’ils peuvent notamment bénéficier, en France, de la prise en charge ou du remboursement des frais engagés en raison des soins reçus dans leur pays de résidence ?

En cas de réponse positive, je souhaite savoir si les pigistes sont dispensés de s’affilier au régime local de sécurité sociale lorsqu’ils résident dans un pays lié à la France par un accord de sécurité sociale. En cas de réponse négative, je souhaite savoir si l’affiliation au régime local de sécurité sociale est compatible avec le paiement, en France, de cotisations n’ouvrant aucun droit aux prestations d’assurance maladie.

M. le président. La parole est à M. le secrétaire d’État.

M. Adrien Taquet, secrétaire dÉtat auprès de la ministre des solidarités et de la santé. Monsieur le sénateur Richard Yung, la situation des pigistes résidant en dehors de l’Union européenne est régie, vous le savez, par des règles différentes selon l’État dans lequel ils résident. Le principe général est celui de l’affiliation dans l’État du lieu d’activité, mais certaines situations dérogent à ce principe, comme celle du détachement.

Sous réserve d’en remplir les conditions, les pigistes résidant à l’étranger hors de l’Union européenne peuvent bénéficier de ce statut exceptionnel, dans le cadre d’un accord bilatéral de sécurité sociale signé par la France. Pour cela, il faut qu’ils aient travaillé en France préalablement à leur départ pour l’étranger, qu’un lien organique soit maintenu avec leur employeur et que leur mission à l’étranger n’excède pas la durée maximale prévue dans l’accord. Les cotisations doivent continuer d’être versées en France, et cela emporte effectivement exemption de cotisations au régime local de sécurité sociale.

Le détachement est également possible dans le cadre de l’article L. 761-2 du code de la sécurité sociale, pour une durée de trois ans, renouvelable une fois. Cela n’exempte pas pour autant du versement de cotisations au régime local de l’État dans lequel la mission est effectuée.

Dans les deux cas, pendant la durée de leur détachement, les pigistes sont maintenus au régime français de sécurité sociale et leurs frais sont pris en charge comme s’ils résidaient en France. Si les pigistes ne remplissent pas les conditions du détachement, par exemple, parce qu’ils ne résident pas en France ou parce qu’ils n’y ont jamais travaillé, le seul droit applicable est alors celui de l’État dans lequel ils résident et travaillent. L’employeur français est, dans ce cas, tenu de verser les cotisations au régime local de sécurité sociale, sous réserve, évidemment, que ce régime existe ; ces personnes seront prises en charge par le régime local dans les conditions prévues par ledit régime.

Pour les salariés français ou ressortissants d’un État de l’Union européenne, de l’Espace économique européen ou de la Suisse, il est possible d’adhérer à l’assurance volontaire proposée par la Caisse des Français de l’étranger. Actuellement, les tarifs varient selon les risques à assurer, le pays de résidence ou la composition de la famille. Une réforme des tarifs de cette caisse est en cours ; elle a pour objet de simplifier cette tarification et de la rendre plus attractive pour ces personnes. Toutefois, cette assurance, qui se fonde sur un acte volontaire, ne remplace pas les cotisations dues au régime local et ne se substitue pas au régime général de la sécurité sociale.

Enfin, pour être totalement complet, je précise que la contribution sociale généralisée et la contribution au remboursement de la dette sociale, assises sur le revenu d’activité, sont dues, sous réserve que la personne soit domiciliée fiscalement en France et affiliée à un régime français d’assurance maladie. Lorsque le domicile fiscal se situe hors de France mais que la personne est affiliée à un régime français d’assurance maladie, le revenu d’activité est alors assujetti à une cotisation d’assurance maladie, une Cotam, majorée.

J’espère avoir été complet dans ma réponse.

M. le président. La parole est à M. Richard Yung, pour répondre à M. le secrétaire d’État.

M. Richard Yung. Monsieur le secrétaire d’État, tout cela est vrai, mais les conditions du détachement sont difficiles à réunir ; peu de pigistes travaillant à l’étranger en dehors de l’Union européenne les remplissent. Dans cette situation, ils sont amenés à cotiser au régime français, de façon parfaitement inutile puisque cela ne leur ouvre aucune prestation. Le ministère des affaires sociales et la sécurité sociale devraient revoir cette situation, pour la rendre juste.

structure mobile d’urgence et de réanimation de quillan

M. le président. La parole est à Mme Gisèle Jourda, auteure de la question n° 636, adressée à Mme la ministre des solidarités et de la santé.

Mme Gisèle Jourda. Monsieur le secrétaire d’État, les difficultés qu’éprouve le centre hospitalier de Carcassonne à assurer, sur son périmètre, ses différentes missions d’urgence, faute d’un effectif médical suffisant, sont connues. Face à cela, il importe de mettre en place une organisation efficiente des urgences sur l’ensemble du territoire de l’Ouest audois.

Je vous le dis avec conviction, les citoyens de la haute vallée de l’Aude doivent pouvoir bénéficier de l’accès aux soins urgents dans les mêmes conditions qu’ailleurs, c’est-à-dire en moins de trente minutes. Ainsi, le fonctionnement, 7 jours sur 7, de l’antenne du service mobile d’urgence et de réanimation, le SMUR, de Carcassonne, basée à Quillan, est indispensable. Cette ambition légitime, essentielle, est menacée au quotidien dans sa mise en œuvre opérationnelle ; le SMUR de Quillan a été partiellement fermé, de façon récurrente, depuis août 2017.

Trois types de solutions existent pour garantir sa pérennité.

Premièrement, il convient de proposer une organisation qui fasse appel à la solidarité régionale et qui permette d’associer, à tour de rôle, des effectifs d’autres établissements sièges de médecine d’urgence – Foix, Castelnaudary, Narbonne et Perpignan –, en établissant, entre les établissements concernés, des conventions fixant la participation et le tableau des médecins urgentistes.

Deuxièmement, le médecin urgentiste du SMUR pourrait recevoir des patients régulés par le centre 15, dans le cadre d’une structure d’accueil de soins non programmés, en collaboration avec la maison de soins polyvalents, située à Espéraza, et avec les maisons médicales de garde de Quillan et de Limoux.

Troisièmement, il faut chercher et organiser la participation d’un plus grand nombre de médecins généralistes du secteur au dispositif des médecins correspondants du service d’aide médicale urgente, le SAMU.

Ces mesures font l’objet, en conséquence de la mission d’expertise nationale menée par Pierre Carli, d’un plan d’action priorisé et partagé, dont les acteurs de terrain ont pris connaissance en décembre 2018.

Monsieur le secrétaire d’État, je vous demande de diligenter sans tarder, via l’autorité régionale de santé, l’ARS, la mise en œuvre de ce plan, qui permettra le maintien opérationnel du SMUR de Quillan, c’est-à-dire l’accès optimal à une permanence de soins ambulatoires ou relevant des urgences.

M. le président. La parole est à M. le secrétaire d’État.

M. Adrien Taquet, secrétaire dÉtat auprès de la ministre des solidarités et de la santé. Madame la sénatrice Gisèle Jourda, vous l’avez rappelé, le centre hospitalier de Carcassonne rencontre des difficultés récurrentes pour assurer ses différentes missions d’urgence, faute d’un effectif médical suffisant. Face à cette situation, l’Agence régionale de santé a sollicité le Conseil national de l’urgence hospitalière pour une mission d’expertise relative à l’organisation des urgences sur le territoire de l’Aude.

Cette mission a émis un certain nombre de préconisations, qui ont été traduites, par l’ARS, dans une feuille de route partagée, le 12 décembre dernier, avec les différents acteurs et les élus, dont vous étiez, j’imagine ; ce plan a été validé.

Ce plan d’action a également été adressé par l’ARS au directeur du centre hospitalier de Carcassonne, pilote du projet du groupement hospitalier de territoire Ouest-Audois. Ce directeur a prévu de réunir un comité de pilotage le 21 mars prochain, auquel l’ARS participera.

Vous avez évoqué quelques lignes de ce plan d’action, permettez-moi de revenir sur ses principaux axes.

Il s’agit, premier axe, de refonder une équipe d’urgence au centre hospitalier de Carcassonne, autour d’un projet médical ambitieux, un projet de service qui doit être élaboré en identifiant un responsable médical.

Deuxième axe, il s’agit de recentrer les médecins urgentistes du centre hospitalier de Carcassonne sur leur cœur de métier, en leur apportant les compétences de spécialistes, en vue de libérer le temps médical consacré aux urgences.

Le troisième axe consiste à améliorer les phases situées tant en amont qu’en aval des urgences hospitalières ; l’objectif est, en aval, de décharger les urgentistes de la recherche d’un lit et, en amont, de les libérer de la surveillance des patients en lits-brancards dans la zone d’attente des urgences. Parallèlement, il s’agit d’éviter le recours aux urgences hospitalières pour des soins non programmés ne relevant pas de l’urgence vitale – situation que nous rencontrons dans d’autres endroits du territoire – et, ainsi, d’expérimenter une organisation coordonnée entre ville et hôpital.

Quatrième axe, il convient d’instaurer une régulation supra-départementale des soins en nuit profonde.

Cinquième axe, il s’agit de maintenir l’antenne du SMUR de Carcassonne basée à Quillan. Cela passe par une organisation associant les effectifs des centres hospitaliers de Foix, de Castelnaudary et de Narbonne, et par la mise en place d’une structure d’accueil de soins non programmés, négociée avec les médecins généralistes et régulée par le 15.

Enfin, sixième axe, il faut assurer le fonctionnement autonome du SMUR du centre hospitalier de Castelnaudary, avec une perspective d’ouverture 24 heures sur 24, au moyen d’une révision de son périmètre d’intervention.

Sur l’ensemble de ces actions, l’ARS se situe dans la continuité de la démarche engagée en concertation avec les établissements et les élus locaux ; une nouvelle réunion avec les élus sera organisée avant l’été, afin de partager l’avancement de cette feuille de route, que vous appeliez de vos vœux, et de faire un point de situation avant l’été.