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Séance du 15 décembre 2020 (compte rendu intégral des débats)

Mme Anne-Catherine Loisier. Je souhaite attirer l’attention du Gouvernement sur la situation des infirmières libérales en zone rurale et sur la réforme concernant les kilomètres facturés à la journée, c’est-à-dire l’avenant n° 6.

Les cabinets infirmiers demeurent parmi les rares professionnels de santé encore présents dans certaines zones rurales en désertification médicale. Malgré des conditions d’exercices dont nous savons qu’elles sont difficiles et fatigantes, ils tentent de pallier au quotidien le déficit grandissant de médecins. Ils font parfois plus de 300 kilomètres par jour, travaillent sept jours sur sept, toute l’année, afin de se rendre au chevet de malades âgés, isolés. Ils sont souvent les derniers professionnels de santé à se déplacer. Ils éprouvent des difficultés à trouver des remplaçants pour des journées qui, nous le savons, dépassent souvent les douze heures.

Ces tensions s’amplifient dernièrement, du fait du vieillissement de la population, de la politique de maintien à domicile, que nous soutenons, mais aussi d’un certain nombre d’aberrations administratives.

Ainsi, la commune de Saulieu, dans le massif du Morvan, est partiellement classée en zone de montagne. Les praticiens dont le siège social est situé dans la partie non classée interviennent chez des patients habitant au cœur du Morvan, en zone de montagne. Pourtant, leurs kilomètres sont facturés au tarif « plaine ». Cette approche purement administrative est injuste et inappropriée.

Madame la ministre, pensez-vous donc faire évoluer cette lecture restrictive pour faire en sorte que tout professionnel de santé installé sur une commune classée en zone de montagne, partiellement ou totalement, puisse être éligible aux dispositifs en vigueur ? Une adaptation du règlement des zones d’intervention qui viserait non pas à s’appuyer exclusivement sur la localisation du siège social du cabinet, mais à prendre en compte les zones effectives d’intervention pour définir l’éligibilité aux aides « montagne » serait une autre possibilité.

Dans le contexte post-covid qui nous attend, il serait également judicieux de faire évoluer les modalités de l’avenant n° 6 concernant la facturation des kilomètres. À ce jour, les infirmières sont indemnisées à hauteur de 300 kilomètres journaliers. Or nous savons qu’elles sont amenées à en effectuer beaucoup plus, notamment dans certaines zones de montagne.

De telles dispositions sont devenues essentielles et vitales pour maintenir des services de santé de proximité dans nos zones rurales. Comment comptez-vous soutenir les efforts des infirmières libérales en zones hyper-rurales ?

Aujourd’hui, l’avenant n° 6 n’est pas appliqué. Pensez-vous le réactiver à l’issue de la pandémie ?

Mme le président. La parole est à Mme la ministre déléguée.

Mme Brigitte Bourguignon, ministre déléguée auprès du ministre des solidarités et de la santé, chargée de lautonomie. Madame la sénatrice, votre question, dont je vous remercie, me permet de saluer ces professionnels qui œuvrent au quotidien pour assurer des soins au domicile de nos concitoyens. Ils font pour cela des kilomètres chaque jour pour prodiguer ces soins.

Vous attirez notre attention sur les nouvelles dispositions de l’avenant n° 6 à la convention nationale des infirmiers libéraux relatives à la prise en charge des indemnités kilométriques et sur ses conséquences pour celles et ceux qui exercent dans les zones rurales et de montagne.

Votre interrogation porte sur le dispositif de plafonnement journalier du montant facturé des indemnités kilométriques, décrit à l’article 17.4 de l’avenant n° 6. Pour cela, un abattement du tarif de remboursement de ces indemnités est déterminé au regard de la distance journalière facturée par l’infirmier.

Cette distance journalière est définie comme « le cumul des kilomètres facturables, après déduction des 1 et 2 kilomètres définis à l’article 13 des dispositions générales de la nomenclature générale des actes professionnels, du premier au dernier patient, du début à la fin du jour civil de réalisation des soins » – c’est très technique, je vous le concède !

Cette nouvelle disposition a pour objectif de limiter les difficultés qui existaient précédemment, ainsi que les indus générés à ce titre et de laisser la possibilité à de nombreux infirmiers libéraux de facturer « en étoile », selon la terminologie adéquate. Cette mesure résulte des négociations conventionnelles menées avec les organisations syndicales.

Toutefois, je rappelle que l’accès aux soins est l’un des objectifs prioritaires du plan Ma Santé 2022. C’est en ce sens que l’avenant n° 6 a été conclu le 29 mars 2019 entre l’Union nationale des caisses d’assurance maladie et deux des syndicats représentatifs de la profession : la Fédération nationale des infirmiers (FNI) et le Syndicat national des infirmières et infirmiers libéraux (SNIIL). Il vise à améliorer la prise en charge et l’accès aux soins des patients, notamment par le développement de la coordination pluriprofessionnelle, l’investissement dans la prévention et une meilleure connaissance des soins infirmiers.

Par ailleurs, les mesures démographiques visant à un meilleur maillage territorial ont été renforcées pour favoriser l’exercice des infirmiers dans les zones sous-dotées au moyen d’une aide forfaitaire à l’installation d’un montant de 27 500 euros, d’une aide forfaitaire à la première installation de 37 500 euros et d’un contrat d’aide au maintien de l’exercice d’un montant de 3 000 euros par an.

demande de classement en « hôpital isolé » de l’hôpital de saint-jean-de-maurienne

Mme le président. La parole est à Mme Martine Berthet, auteure de la question n° 1391, adressée à M. le ministre des solidarités et de la santé.

Mme Martine Berthet. Je souhaite attirer l’attention de M. le ministre des solidarités et de la santé sur le centre hospitalier de Saint-Jean-de-Maurienne, situé au cœur de la Maurienne, en Savoie.

Celui-ci assure tout au long de l’année une offre de soins de proximité à la population locale, certes de 40 000 habitants seulement, mais répartie dans une vallée longue de 100 kilomètres, bordée de part et d’autre de nombreux villages de montagne. Il permet en outre une prise en charge des vacanciers victimes d’accidents lors des saisons d’hiver et d’été, avec une traumatologie non programmée en très forte hausse, particulièrement lors des sports d’hiver. Par ailleurs, quatre établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad) lui sont rattachés.

Depuis trois ans, la direction de l’établissement et les élus de la vallée demandent que ce centre spécialisé soit classé selon les critères de l’arrêté du 4 mars 2015 comme « activité de soins isolée géographiquement et réalisée par un établissement situé dans une zone de faible densité de population ». Cependant, comme il est situé à quarante-quatre minutes de l’hôpital d’Albertville, dans la vallée voisine, il ne peut pas bénéficier de ce classement. En effet, le seuil est fixé à quarante-cinq minutes de trajet entre deux hôpitaux. Mais ce temps de trajet a été calculé par GPS en conditions de circulation fluide, alors que – nous le savons bien –, en zone de montagne, le temps de trajet peut varier en fonction des conditions climatiques et, surtout, de la fréquentation touristique.

Du fait des besoins relativement faibles de la population hors saison, cet établissement connaît un équilibre économique assez fragile. Il a pourtant besoin de nouveaux investissements permettant une meilleure stérilisation des blocs, l’aménagement des cuisines et une rénovation du service de médecine. Ce classement, auquel est favorable l’ARS d’Auvergne-Rhône-Alpes, lui permettrait de bénéficier d’un financement complémentaire des activités de médecine, chirurgie, obstétrique et urgences, et de pouvoir tenir son rôle en termes de besoins sociétaux.

Je me permets de vous rappeler également le contexte actuel et à venir dans cette vallée pour laquelle plusieurs fonds sont mobilisés actuellement par l’État – Territoires d’industrie, chantier du tunnel Lyon-Turin… –, ainsi que l’existence dans cette vallée de plusieurs sites Seveso, plusieurs tunnels routiers et ferroviaires. Des difficultés concernant cet hôpital iraient à l’encontre de ces importants moyens mis en œuvre par ailleurs.

Aussi, je souhaiterais savoir si vous envisagez d’adapter ponctuellement les critères permettant de bénéficier du statut d’hôpital isolé, comme dans ce cas spécifique de zone de montagne pour le centre hospitalier de Saint-Jean-de-Maurienne.

Mme le président. La parole est à Mme la ministre déléguée.

Mme Brigitte Bourguignon, ministre déléguée auprès du ministre des solidarités et de la santé, chargée de lautonomie. Madame la sénatrice, le forfait « activités isolées » a été mis en place en 2015, à la suite du constat selon lequel une réponse aux difficultés financières d’établissements situés sur des territoires considérés comme isolés était apportée au cas par cas.

Ce dispositif national vise donc à objectiver la notion d’isolement géographique pour assurer un traitement homogène des situations en fonction des régions, selon des critères d’éligibilité multidimensionnels.

Sur la base de ces règles communes, le centre hospitalier de Saint-Jean-de-Maurienne ne remplit pas les conditions d’éligibilité, étant à proximité relative du centre hospitalier d’Albertville et du Médipôle de Savoie – je sens que ma réponse vous déçoit ! Le niveau d’activité de ces établissements est par ailleurs bien supérieur au seuil des 10 000 patients.

Si, par souci d’équité, il n’est pas possible d’accorder une dérogation spécifique pour le centre hospitalier de Saint-Jean-de-Maurienne, le Gouvernement s’est engagé dans une démarche globale pour soutenir les établissements pouvant être confrontés à des difficultés.

Le Gouvernement a pris des engagements forts pour la sortie du « tout-T2A », où toute facturation passait par une tarification à l’activité. L’idée est d’intégrer plus largement la réponse aux besoins de la population et les caractéristiques territoriales dans les modèles de financement en cours de construction. C’est notamment le cas de l’activité des urgences, par la réforme de leur financement.

Par ailleurs, le forfait « activités isolées » a été conçu comme un correctif trop systématique à des modèles de financements fondés sur la tarification à l’activité. Force est de constater, après plusieurs années, que cette disposition ne permet pas de résoudre le principal enjeu de ces établissements, à savoir l’attractivité pour les professionnels.

En outre, une réflexion est actuellement conduite sur une évolution du mode de financement de l’activité d’obstétrique, en lien avec la refonte de l’autorisation d’obstétrique. Les premières réflexions intègrent déjà le cas des maternités réalisant un faible niveau d’activité.

Un bilan du dispositif des « activités isolées » après cinq années d’application pourrait nourrir la réflexion tant dans l’appréciation qualitative de l’accompagnement que dans la pertinence et les limites de critères définis nationalement.

Enfin, et j’y suis particulièrement sensible, les patientes de l’établissement dont le domicile est situé à plus de quarante-cinq minutes pourront être amenées à bénéficier des prestations d’hébergement et de transport dans le cadre de la mesure « engagement maternité ». Les autorités sanitaires ont engagé des modalités opérationnelles pour cette mesure essentielle visant à faciliter l’accès aux soins obstétriques de ces établissements.

Soyez donc assurée, madame la sénatrice, que, si l’hôpital de Saint-Jean-de-Maurienne ne répond pas aux critères, le Gouvernement ne laissera pas les habitants à l’année ou de passage saisonnier sans solution.

plan d’action pour renforcer la prise en charge de l’endométriose

Mme le président. La parole est à Mme Véronique Guillotin, auteure de la question n° 845, adressée à M. le ministre des solidarités et de la santé.

Mme Véronique Guillotin. Madame la ministre, je souhaite vous interroger, un an et demi après son lancement, sur le plan d’action pour renforcer la prise en charge de l’endométriose, mis en place le 8 mars 2019.

On estime en effet que cette maladie touche plus de 10 % des femmes en âge de procréer ; c’est donc un sujet loin d’être anodin. Or, malgré sa découverte, qui remonte à la fin du XIXe siècle, cette maladie demeure largement méconnue. La banalisation de la souffrance pendant les règles, vue comme naturelle par une partie de la population et des professionnels de santé, provoque un retard de diagnostic moyen évalué à sept années.

Une fois le diagnostic posé, les difficultés ne s’arrêtent pas là, puisque de nombreux obstacles se dressent encore sur le parcours de ces femmes.

D’une part, alors que 80 % des femmes atteintes de cette pathologie ressentent des limitations dans leurs tâches quotidiennes, l’endométriose ne figure pas sur la liste des affections de longue durée, maladies reconnues comme invalidantes, permettant l’exonération du ticket modérateur pour des patientes qui sont amenées à consulter régulièrement. Je sais que votre ministère n’y est pas favorable ; je le regrette. Pour autant, j’ai signé avec ma collègue Élisabeth Doineau un courrier appelant à cette reconnaissance institutionnelle de la maladie. J’aimerais savoir si, dans le cadre du plan d’action lancé en 2019, une réflexion est menée pour faciliter la prise en charge des patientes, à défaut de prise en charge à 100 %.

D’autre part, la recherche n’a pas permis pour l’instant de déterminer les mécanismes de cette maladie, d’en connaître les origines, limitant ainsi les possibilités à un simple traitement symptomatique, qu’il soit hormonal ou chirurgical.

Le plan d’action prévoyait un soutien à l’effort de recherche sur l’endométriose ; j’aimerais également connaître les avancées ou les perspectives en la matière.

Enfin, sujet hautement sensible, puisque 40 % de ces femmes ont des troubles de la fertilité, la conservation des ovocytes reste une pratique marginale dans le cadre de la prise en charge de la maladie. Les patientes ignorent souvent qu’elles peuvent y recourir, faute d’information adéquate, alors que cette pratique pourrait favoriser la préservation de leur fertilité. Je souhaite donc savoir si des actions spécifiques de communication et de formation du personnel médical sont entreprises depuis un an et demi.

Mme le président. La parole est à Mme la ministre déléguée.

Mme Brigitte Bourguignon, ministre déléguée auprès du ministre des solidarités et de la santé, chargée de lautonomie. Madame la sénatrice, l’amélioration de la prise en charge de l’endométriose mobilise pleinement le Gouvernement, qui est conscient de la complexité de cette pathologie et de ses lourdes conséquences dans le quotidien des femmes concernées.

C’est pourquoi Agnès Buzyn avait lancé au mois de mars 2019 un plan d’action visant une détection précoce de la pathologie, la cohérence des parcours de soins et l’amélioration de l’information sur le sujet.

Mieux prendre en charge, c’est accélérer la recherche et mieux informer sur cette pathologie trop longtemps restée taboue. Pour ce faire, nous nous appuyons sur tous les outils de santé publique et la mobilisation des associations et services sanitaires de terrain.

Nous souhaitons détecter précocement cette maladie pour pallier l’errance diagnostique des patientes, par la recherche des signes d’endométriose lors des consultations obligatoires des adolescentes et un renforcement de la formation des professionnels sur ce sujet.

En outre, il convient de mieux accompagner les femmes en intégrant la question sensible des problèmes de fertilité.

La Caisse nationale de l’assurance maladie (CNAM) et la Haute Autorité de santé ont été saisies en 2019 pour intégrer le parcours de ces femmes dans les travaux entrepris dans le cadre du chantier « Qualité et pertinence des soins ». Sur la base de leurs conclusions, la question relative à la mise en place d’une affection longue durée (ALD) pour les cas sévères pourra être soulevée.

Aux côtés des questions d’assistance médicale à la procréation, le sujet de la préservation de la fertilité sera pris en compte par les services du ministère, en relation avec l’Agence de la biomédecine, dans le cadre de la réforme en cours des autorisations d’activités de soins.

Des établissements de santé pluridisciplinaires experts de la prise en charge de l’endométriose sont identifiés et traitent déjà des enjeux d’infertilité et d’accès à l’assistance médicale à la procréation.

Par ailleurs, depuis la rentrée 2020, des formations spécifiques sur l’endométriose sont prévues en deuxième cycle d’études médicales. Nous travaillons aussi avec les conférences de doyens et collèges pour une formation opérationnelle en troisième cycle. Nous renforçons également la formation des sages-femmes et infirmiers, notamment scolaires.

Par ailleurs, en matière de formation continue, le développement professionnel continu sur la période 2020-2022 comporte des formations qui abordent l’endométriose.

Enfin, en matière de recherche, l’Institut national de la santé et de la recherche médicale (Inserm) a produit une cartographie de la recherche française sur l’endométriose. La revue Médecine/sciences consacrera un numéro spécial à cette pathologie. Et des colloques seront organisés en lien avec les sociétés savantes et les associations de patientes pour sensibiliser davantage les professionnels.

Vous le voyez, madame la sénatrice, notre action porte ainsi sur tous les fronts pour améliorer la prise en charge de ce sujet si sensible pour de nombreuses femmes de notre pays, comme vous l’évoquiez.

Mme le président. La parole est à Mme Véronique Guillotin, pour la réplique.

Mme Véronique Guillotin. Madame la ministre, je vous remercie de cette réponse complète, qui me satisfait en partie : j’ai entendu votre ouverture quant à une possibilité de prise en charge ALD pour les cas graves, ainsi que vos annonces sur les formations accrues pour les professionnels de santé.

Mme le président. Nous en avons terminé avec les réponses à des questions orales.

Mes chers collègues, comme c’était aujourd’hui la dernière séance que je présidais en 2020, je vous souhaite de belles fêtes de fin d’année, ainsi qu’à Mme la ministre et à l’ensemble des personnels du Sénat.

8

Ordre du jour

Mme le président. Voici quel sera l’ordre du jour de la prochaine séance publique, précédemment fixée à demain, mercredi 16 décembre 2020 :

À quinze heures :

Questions d’actualité au Gouvernement.

À seize heures trente et, éventuellement, le soir

Sous réserve de leur dépôt, conclusions de la commission mixte paritaire sur le projet de loi relatif au Parquet européen et à la justice pénale spécialisée (texte n° 219, 2020-2021) ;

Sous réserve de sa transmission, nouvelle lecture du projet de loi de finances pour 2021 (texte A.N. n° 3642) ;

Une convention internationale examinée selon la procédure d’examen simplifié :

Projet de loi autorisant l’approbation de l’accord sous forme d’échange de lettres entre le Gouvernement de la République française et l’Organisation mondiale de la santé relatif à l’octroi du statut diplomatique aux fonctionnaires de l’Organisation mondiale de la santé de grade P5 et supérieur du bureau de l’OMS (texte de la commission n° 213, 2020-2021).

Personne ne demande la parole ?…

La séance est levée.

(La séance est levée à vingt heures cinquante-cinq.)

 

nomination dun membre dune délégation sénatoriale

Le groupe Les Républicains a présenté une candidature pour la délégation sénatoriale à la prospective.

Aucune opposition ne sétant manifestée dans le délai prévu par larticle 8 du règlement, cette candidature est ratifiée : M. Jean Sol est proclamé membre de la délégation sénatoriale à la prospective, en remplacement de M. Albéric de Montgolfier.

 

Pour la Directrice des comptes rendus du Sénat,

le Chef de publication

ÉTIENNE BOULENGER