M. le président. Madame Poncet Monge, votre amendement a été placé à cet endroit du dérouleur de notre séance parce qu’il a pour objet la seconde phrase de l’alinéa 11 de l’article 5, tandis que les autres amendements visent la première phrase du même alinéa.
Mme Raymonde Poncet Monge. D’accord !
M. le président. Quel est l’avis de la commission ?
M. Alain Milon, rapporteur. L’amendement n° 191 vise à introduire le principe d’une élection du chef de service d’un CHU.
Même s’il est a priori séduisant, ce principe ne me paraît pas applicable dans la mesure où le chef de service est d’abord une autorité fonctionnelle chargée d’appliquer la ligne de gouvernance de l’hôpital à l’échelle du service. Une élection n’a donc pas paru opportune à la commission.
La commission demande donc le retrait de cet amendement, faute de quoi elle émettrait un avis défavorable.
L’amendement n° 115 rectifié ter vise à préciser la procédure de nomination des chefs de service au sein d’un CHU.
La commission est favorable à l’intention des auteurs de cet amendement – tel ne sera pas le cas pour les amendements suivants –, qui respecte le texte de la commission, en prévoyant bien que la décision en dernier recours appartient au directeur d’établissement, en cas de désaccord entre les autorités de nomination.
J’ajoute que cette précision est d’autant plus utile que ces autorités seraient désormais au nombre de trois pour les chefs de service au sein de CHU, ce qui requiert l’intervention finale d’un arbitre.
La commission émet donc un avis favorable.
En revanche, son avis est défavorable sur les amendements identiques nos 22 rectifié bis, 64 rectifié, 93 et 162, puisque leurs dispositions sont contraires à celles de l’amendement n° 155 rectifié ter, sur lequel nous avons émis un avis favorable.
Les amendements identiques nos 23 rectifié, 94, 157 rectifié bis et 163 visent à modifier la dénomination des CHU en « centres hospitaliers et universitaires ».
L’intention de leurs auteurs semble louable, mais ce changement créerait, à mon sens, une double confusion : d’une part, la partie réglementaire du code de santé publique – et la principale partie de sa partie législative – faisant mention de « centres hospitaliers universitaires », il ne me paraît pas souhaitable que deux dénominations coexistent pour désigner la même entité ; d’autre part, l’introduction de ce « et » semble atténuer le partenariat nécessaire qu’abrite le CHU entre pratique hospitalière et recherche médicale, ce qui me semble inopportun.
La commission émet donc un avis défavorable sur ces amendements identiques.
L’amendement n° 171 vise à substituer l’avis de la commission des soins infirmiers à celui du chef de pôle pour la nomination du chef de service. Ce faisant, il tend à retirer l’avis préalable du chef de pôle, ce qui ne paraît pas souhaitable dans la mesure où ce dernier continuera de détenir une autorité fonctionnelle sur le chef de service.
La commission demande donc le retrait de cet amendement, faute de quoi elle émettrait un avis défavorable.
L’amendement n° 169 visant, lui aussi, à opérer la même substitution, l’avis sera également défavorable.
L’amendement n° 134 vise à introduire le principe d’une concertation avec les personnels d’un service avant la nomination du chef de service. Même s’il est a priori séduisant, un tel principe ne me paraît pas applicable, dans la mesure où, je le répète, le chef de service est d’abord une autorité fonctionnelle chargée d’appliquer la ligne de gouvernance de l’hôpital à l’échelle du service.
Bien qu’il soit fondamental que les liens avec son équipe soient de bonne qualité, il ne me semble pas raisonnable que la loi doive s’en préoccuper en amont de sa nomination, par une concertation dont les résultats ne lieront pas les autorités de nomination. La commission émet donc un avis défavorable sur cet amendement.
Enfin, mon avis est également défavorable sur l’amendement n° 109.
M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme Brigitte Bourguignon, ministre déléguée. L’avis du Gouvernement est identique à celui de la commission, avec les mêmes arguments, sur lesquels je ne reviendrai donc pas.
Je ne ferai qu’une exception, j’en suis désolée, monsieur le rapporteur : mon avis est défavorable sur l’amendement n° 155 rectifié ter, car cette nomination conjointe du chef de service, telle qu’est est proposée ici, ne correspond pas aux orientations du rapport Claris, qui tend vers une commission-nomination par le directeur de l’établissement et par le président de la CME.
M. le président. En conséquence, les amendements identiques nos 22 rectifié bis, 64 rectifié, 93 et 162, ainsi que les amendements identiques nos 23 rectifié, 94, 157 rectifié bis et 163, n’ont plus d’objet.
Je mets aux voix l’amendement n° 171.
(L’amendement n’est pas adopté.)
M. le président. L’amendement n° 204, présenté par M. Milon, au nom de la commission, est ainsi libellé :
Alinéa 14, première phrase
Supprimer les mots :
au projet de gouvernance et de management participatif,
La parole est à M. le rapporteur.
M. Alain Milon, rapporteur. Il s’agit d’un amendement de cohérence, consécutif à la suppression de l’article 11 par la commission.
M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme Brigitte Bourguignon, ministre déléguée. Sans vouloir vous être désagréable, monsieur le rapporteur, je vais émettre un avis défavorable.
En effet, un amendement a été déposé tendant à rétablir l’article 11 et, partant, le projet de management et de gouvernance participatif.
Compte tenu de mon attachement aux conclusions du rapport Claris, qui prévoit explicitement ce projet, mais également par souci de cohérence, dans la perspective d’un éventuel rétablissement de l’article 11, je suis donc défavorable à cet amendement.
M. le président. Je suis saisi de deux amendements identiques.
L’amendement n° 188 rectifié est présenté par Mme Guillotin, MM. Artano, Bilhac et Cabanel, Mmes M. Carrère et N. Delattre, MM. Fialaire, Gold, Guérini et Guiol, Mme Pantel et MM. Requier et Roux.
L’amendement n° 198 rectifié bis est présenté par Mme Doineau, MM. Moga, Kern, J.-M. Arnaud et Longeot, Mme Loisier, M. Détraigne, Mmes Vérien, Billon, Saint-Pé et Perrot, MM. Mizzon, Hingray, Levi et Le Nay, Mme Férat, MM. Laugier, S. Demilly et Canevet, Mme Gatel, M. Louault, Mme Dindar, MM. Lafon et Cadic, Mme de La Provôté, MM. Cigolotti, Duffourg et Delcros, Mmes Létard et Jacquemet et MM. Vanlerenberghe et P. Martin.
Ces deux amendements sont ainsi libellés :
Alinéa 15
Remplacer les mots :
et les personnels médicaux et paramédicaux
par les mots :
, les personnels médicaux et paramédicaux et les étudiants en santé
La parole est à Mme Véronique Guillotin, pour présenter l’amendement n° 188 rectifié.
Mme Véronique Guillotin. Le présent amendement vise à intégrer les étudiants en santé à la concertation interne au sein des services. En effet, il est important de prendre en compte leurs avis, tandis que leurs propositions peuvent aller dans le sens d’une plus grande attractivité de leur établissement.
Bien les accueillir, bien les intégrer, c’est en fait se donner une chance qu’ils restent dans l’établissement et sur un territoire. À l’inverse, ne pas les intégrer à la concertation, ce serait adresser un très mauvais signal aux jeunes internes, qui contribuent activement à l’activité médicale des services et des hôpitaux.
M. le président. La parole est à Mme Élisabeth Doineau, pour présenter l’amendement n° 198 rectifié bis.
Mme Élisabeth Doineau. Ces étudiants sont les soignants de demain, et nous devons donc leur faire confiance.
Par rapport à des équipes qui sont parfois en place depuis très longtemps, leur recul leur permet d’avoir une vision différente des choses, ce qui est un plus.
M. le président. Quel est l’avis de la commission ?
M. Alain Milon, rapporteur. On ne peut qu’adhérer à l’idée soutenue par les auteurs de ces deux amendements identiques, mais la commission s’est interrogée sur l’opportunité d’isoler dans la loi la catégorie des étudiants en santé, qui font partie de toute façon du personnel médical et paramédical.
Nous souhaitons donc entendre l’avis du Gouvernement.
M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme Brigitte Bourguignon, ministre déléguée. Je fais miennes les interrogations de M. le rapporteur.
Ces amendements identiques visent à associer les étudiants en santé à la concertation menée au sein des services. Or cette préoccupation me paraît satisfaite : l’alinéa 9 de l’article 5 vise bien, au sein du service, l’encadrement des internes et des étudiants en santé.
Au demeurant, les étudiants étant de passage dans un service pendant un semestre, il paraît on ne peut plus délicat de leur demander de se prononcer sur la nomination d’un chef de service.
Le Gouvernement demande donc le retrait de ces amendements identiques, faute de quoi il émettrait un avis défavorable.
M. le président. Quel est donc l’avis de la commission ?
M. Alain Milon, rapporteur. Même avis.
M. le président. Madame Guillotin, l’amendement n° 188 rectifié est-il maintenu ?
Mme Véronique Guillotin. Oui, je le maintiens, monsieur le président.
M. le président. Madame Doineau, l’amendement n° 198 rectifié bis est-il maintenu ?
Mme Élisabeth Doineau. Je le maintiens également, monsieur le président.
M. le président. Je mets aux voix les amendements identiques nos 188 rectifié et 198 rectifié bis.
(Les amendements ne sont pas adoptés.)
M. le président. L’amendement n° 52 rectifié, présenté par M. Henno, Mmes N. Goulet, Vermeillet, Billon et Saint-Pé, MM. Détraigne, Levi, Le Nay, Lafon, Laugier et S. Demilly, Mmes Gatel et Dindar, MM. Kern, Maurey, Chauvet et Le Gleut et Mme Jacquemet, est ainsi libellé :
Après l’alinéa 15
Insérer un alinéa ainsi rédigé :
« Le chef de service et le cadre de santé sont conjointement responsables d’établir un ratio minimal d’encadrement des patients par le personnel soignant.
La parole est à M. Olivier Henno.
M. Olivier Henno. Au cours de nos débats, nous avons déjà évoqué la pénurie des soignants et leur surcharge de travail.
Afin d’améliorer la qualité des soins, cet amendement tend à imposer des seuils de soignants par nombre de patients dans chaque service d’un établissement de santé.
M. le président. Quel est l’avis de la commission ?
M. Alain Milon, rapporteur. Cet amendement tend à ériger au rang législatif l’une des missions qui incombent naturellement aux chefs de service et aux cadres de santé dans la gestion quotidienne des équipes.
De telles dispositions ne me paraissent pas opportunes, du fait de leur faiblesse normative, mais aussi en raison de l’ambiguïté qu’elles feraient peser sur la répartition des rôles entre le chef de service et les cadres de santé. Seul le premier est chargé de la direction du service et, à mon sens, les situations de double responsabilité sont une source de confusion.
Je demande donc le retrait de cet amendement. À défaut, j’émettrais un avis défavorable.
M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. Olivier Henno. Je retire mon amendement, monsieur le président !
M. le président. L’amendement n° 52 rectifié est retiré.
L’amendement n° 205, présenté par M. Milon, au nom de la commission, est ainsi libellé :
Alinéa 17
Supprimer cet alinéa.
La parole est à M. le rapporteur.
M. Alain Milon, rapporteur. Cet amendement vise à supprimer un alinéa faisant référence à un article abrogé du code de la santé publique.
M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président. Je mets aux voix l’article 5, modifié.
(L’article 5 est adopté.)
Articles additionnels après l’article 5
M. le président. Je suis saisi de deux amendements identiques.
L’amendement n° 62 rectifié est présenté par MM. Vanlerenberghe, Moga et Canevet, Mmes Vermeillet, Doineau et Dindar, MM. J.M. Arnaud et P. Martin, Mme Saint-Pé, M. Cigolotti, Mme Billon et MM. Lafon, Henno et Capo-Canellas.
L’amendement n° 116 rectifié bis est présenté par MM. Kern et Mizzon, Mme Férat, MM. Le Nay et Longeot et Mme de La Provôté.
Ces deux amendements sont ainsi libellés :
Après l’article 5
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Le troisième alinéa de l’article L. 6143-7 du code de la santé publique est ainsi rédigé :
« Sur proposition du chef de service et après avis du chef de pôle, le directeur et le président de la commission médicale d’établissement proposent conjointement au directeur général du Centre national de gestion la nomination et/ou la mise en recherche d’affectation des personnels médicaux, odontologiques et pharmaceutiques mentionnés au 1° de l’article L. 6152-1 dans les conditions fixées par voie réglementaire. »
La parole est à M. Jean-Pierre Moga, pour présenter l’amendement n° 62 rectifié.
M. Jean-Pierre Moga. Il est défendu, monsieur le président.
M. le président. La parole est à M. Claude Kern, pour présenter l’amendement n° 116 rectifié bis.
M. Claude Kern. Cet amendement tend à concrétiser l’un des engagements pris par le Gouvernement dans le cadre du plan Investir pour l’hôpital. Il s’agit de garantir des décisions conjointes entre le directeur et le président de la commission médicale d’établissement, la CME, dans les domaines de compétence partagée.
Prenant appui sur les recommandations de la mission Claris, notre amendement vise ainsi à conforter ce binôme comme clé de voûte de la gouvernance hospitalière.
M. le président. Quel est l’avis de la commission ?
M. Alain Milon, rapporteur. Ces dispositions posent plusieurs difficultés.
La première a trait au nouveau rôle qui serait confié au directeur général du Centre national de gestion, le CNG. Ce responsable ne nomme pas les praticiens hospitaliers, mais se contente d’établir les profils des postes laissés vacants.
La seconde est plus substantielle. Une telle réforme accroîtrait la complexité du processus de recrutement à l’encontre de l’article 3, tel qu’il a été adopté par la commission, puis par la Haute Assemblée. En effet, suivant la lettre de ces amendements, une nomination ou une recherche de personnel supposerait quatre strates successives d’intervention : le chef de service, le chef de pôle, le directeur d’établissement, conjointement au président de la CME, et le directeur de la CNG.
Je demande donc le retrait de cet amendement. À défaut, j’émettrais un avis défavorable.
M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. Claude Kern. Je retire mon amendement, monsieur le président !
M. le président. L’amendement n° 116 rectifié bis est retiré.
Monsieur Moga, l’amendement n° 62 rectifié est-il maintenu ?
M. Jean-Pierre Moga. Non, je le retire également, monsieur le président.
M. le président. L’amendement n° 62 rectifié est retiré.
Je suis saisi de deux amendements identiques.
L’amendement n° 61 rectifié est présenté par MM. Vanlerenberghe, Moga et Canevet, Mmes Vermeillet, Doineau et Dindar, MM. J.M. Arnaud et P. Martin, Mme Saint-Pé, M. Cigolotti, Mme Billon et MM. Lafon, Henno et Capo-Canellas.
L’amendement n° 113 rectifié bis est présenté par MM. Kern et Mizzon, Mme Férat et MM. Le Nay et Longeot.
Ces deux amendements sont ainsi libellés :
Après l’article 5
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
À la première phrase du premier alinéa de l’article L. 6144-1 du code de la santé publique, après le mot : « qualité », sont insérés les mots : « , de la pertinence ».
La parole est à M. Jean-Pierre Moga, pour présenter l’amendement n° 61 rectifié.
M. Jean-Pierre Moga. Il est défendu, monsieur le président.
M. le président. La parole est à M. Claude Kern, pour présenter l’amendement n° 113 rectifié bis.
M. Claude Kern. Ces dispositions, comme les précédentes, s’inscrivent dans la droite ligne du rapport Claris : il s’agit s’impliquer la CME dans le programme d’amélioration de la pertinence des soins pour impulser une nouvelle dynamique en la matière.
L’ensemble des équipes médicales doit pouvoir se pencher sur ces sujets aux enjeux qualitatifs et médico-économiques majeurs.
M. le président. Quel est l’avis de la commission ?
M. Alain Milon, rapporteur. Il ne s’agit pas d’un simple complément rédactionnel : ces amendements tendent à matérialiser l’enjeu primordial que doit constituer, à l’avenir, l’attention portée à la pertinence des soins hospitaliers, dans une logique de lutte contre la fraude à l’assurance maladie.
En conséquence, la commission émet un avis favorable sur ces amendements identiques.
M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président. Je mets aux voix les amendements identiques nos 61 rectifié et 113 rectifié bis.
(Les amendements sont adoptés.)
M. le président. En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans la proposition de loi, après l’article 5.
L’amendement n° 108, présenté par Mme Poncet Monge, M. Benarroche, Mme Benbassa, MM. Dantec, Dossus, Fernique, Gontard et Labbé, Mme de Marco, MM. Parigi et Salmon et Mme Taillé-Polian, est ainsi libellé :
Après l’article 5
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Après l’article L. 6146-1 du code de la santé publique, il est inséré un article L. 6146-1-… ainsi rédigé :
« Art. L. 6146-1-…. – À titre expérimental pour une durée de trois ans suivant la promulgation de la loi n° du visant à améliorer le système de santé par la confiance et la simplification, dans les centres hospitaliers généraux, sur décision du chef d’établissement, après avis conforme de la commission médicale d’établissement et de la commission des soins infirmiers, de rééducation et médico-technique, il est procédé à l’élection des chefs de service par l’ensemble des praticiens hospitaliers affectés dans le service depuis un an au moins. Le chef de service est élu pour une durée de quatre ans.
« Un décret en Conseil d’État fixe les conditions d’application du présent article. Ledit décret précise également les modalités de l’information délivrée aux personnels votants.
« Au plus tard trois mois avant son terme, le Gouvernement remet au Parlement un rapport d’évaluation de cette expérimentation. Ce rapport évalue en particulier la contribution de ce dispositif à l’amélioration de la démocratie dans le système de santé. »
La parole est à Mme Raymonde Poncet Monge.
Mme Raymonde Poncet Monge. Le choix d’un ou d’une chef de service est un moment important pour une équipe, surtout lorsque le législateur réaffirme la place des services hospitaliers – il signe presque leur retour ! –, en levant toute ambiguïté quant à son rôle comme échelon de référence dans beaucoup de domaines. Les acteurs professionnels du terrain attendaient vivement ce rappel et cette clarification.
Dans cet esprit, notre amendement tend à répondre à une aspiration émergente des praticiens hospitaliers, notamment des plus jeunes d’entre eux : les chefs de service seraient plus légitimes et garantiraient une meilleure cohésion d’équipe s’ils n’étaient pas nommés d’en haut, mais élus par leurs pairs.
Nous ne méconnaissons pas la révolution presque culturelle que suppose une telle réforme : le seul ajout d’une concertation a mis vent debout les défenseurs du statu quo !
Pourtant, les craintes formulées mériteraient d’être confrontées aux évaluations d’expérimentations réelles. Au reste, la pratique actuelle, à savoir la nomination des chefs de service, n’est pas exempte de tensions, voire de conflits.
Nous proposons que l’expérimentation soit simplement une possibilité ouverte aux centres hospitaliers généraux, et non aux centres hospitaliers universitaires, les CHU, par une démarche totalement volontaire. L’initiative en reviendrait au chef d’établissement, s’appuyant sur les avis conformes de la commission médicale d’établissement et de la commission des soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques.
Cette expérimentation aux contours très bien définis serait prévue pour une durée de trois ans et ferait l’objet d’une évaluation. Elle nous permettrait de découvrir d’autres chemins de démocratie sanitaire, pistes qui méritent d’être explorées.
M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. Alain Milon, rapporteur. Cet amendement vise à expérimenter l’élection des chefs de service.
L’idée est intéressante, mais son application semble particulièrement difficile dans la mesure où le chef de service demeure une autorité avant tout fonctionnelle. Sa légitimité procède d’abord de la structure dans laquelle il exerce. La procédure actuelle, à savoir la décision conjointe du directeur d’établissement et du président de la CME, est à cet égard tout à fait justifiée, d’autant qu’un recours est possible en cas de blocage.
En outre, il serait incongru de réserver l’élection du chef de service aux praticiens hospitaliers. D’une part, ce choix inclurait l’ensemble des praticiens contractuels, qui n’ont pas vocation à exercer au sein du service pendant l’intégralité du mandat quadriennal. D’autre part, il exclurait les autres personnels paramédicaux, sur lesquels l’autorité du chef de service a aussi vocation à s’exercer.
Je demande donc le retrait de cet amendement ; à défaut, j’émettrais un avis défavorable.
M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme Brigitte Bourguignon, ministre déléguée. Madame la sénatrice, vous proposez d’expérimenter un processus participatif de désignation des chefs de service. Le ministre des solidarités et de la santé, qui, par le passé, a pris part à une telle élection au CHU de Grenoble, juge ce dispositif intéressant.
De plus, il s’agirait d’une expérimentation ; il faudra simplement que les modalités organisationnelles de l’élection, évoquées par M. le rapporteur, soient encadrées par le décret d’application prévu par cet amendement.
Dans ces conditions, je suis favorable à votre amendement.
M. le président. Je mets aux voix l’amendement n° 108.
(L’amendement n’est pas adopté.)
Article 5 bis
Le code de la santé publique est ainsi modifié :
1° L’article L. 6143-2-2 est ainsi modifié :
a) Au début, sont ajoutés cinq alinéas ainsi rédigés :
« Le projet médical et le projet de soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques définissent, chacun pour les compétences qui leur sont attribuées par le présent code, les objectifs stratégiques d’évolution de l’organisation des filières de soins, du fonctionnement médical et des moyens médico-techniques permettant de répondre aux besoins de santé de la population. Ils prennent en compte l’évolution des stratégies de prise en charge, notamment thérapeutiques.
« Ils définissent également les objectifs d’amélioration de la qualité et de la sécurité de la prise en charge et des parcours des patients.
« Dans les centres hospitaliers universitaires, ils comprennent l’articulation avec les objectifs stratégiques en matière de recherche en santé et de formation, en lien avec les directeurs des unités de formation et de recherche médicale, pharmaceutique et odontologique.
« Ils définissent, sans préjudice et en cohérence avec le plan médical partagé mentionné au 1° du II de l’article L. 6132-2, l’articulation des parcours et des filières de soins avec les autres établissements de santé, les professionnels de santé libéraux, notamment ceux exerçant au sein des dispositifs d’exercice coordonné mentionnés aux articles L. 1411-11-1 ou L. 1434-12, et dans les établissements sociaux et médico-sociaux.
« Le projet médical et le projet de soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques sont élaborés, en étroite association avec le directeur d’établissement, respectivement par les membres de la commission médicale d’établissement et les membres de la commission des soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques, chacune des commissions recueillant, pour le projet dont elle est chargée, l’avis de l’autre. Les projets sont ensuite soumis au directoire par le directeur d’établissement et, respectivement, le président de la commission concernée. Après délibération, le directoire peut demander au directeur d’établissement et au président de la commission concernée de renvoyer le projet à ladite commission afin de le compléter et de l’amender sous un délai d’un mois. La commission concernée adopte un projet final, que le directeur d’établissement et le président de ladite commission soumettent pour approbation au directoire. » ;
b) Le début de la deuxième phrase est ainsi rédigé : « Ils comprennent les… (le reste sans changement). » ;
2° (nouveau) Le premier alinéa de l’article L. 6143-7-3 est ainsi modifié :
a) La deuxième phrase est supprimée ;
b) Au début de la troisième phrase, sont ajoutés les mots : « En étroite collaboration avec le président de la commission des soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques, » ;
3° (nouveau) La première phrase de l’article L. 6143-7-4 est ainsi modifiée :
a) Après les mots : « projet médical », sont insérés les mots : « et le projet de soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques » ;
b) Après le mot : « prépare », sont insérés les mots : « sur cette base » ;
c) Les mots : « , notamment sur la base du projet de soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques » sont supprimés.