III. DÉBATS ASSEMBLÉE NATIONALE EN PREMIÈRE LECTURE (1ÈRE SÉANCE DU LUNDI 14 NOVEMBRE 2011)
Première séance du lundi 14 novembre 2011
Article 60
M. le président. L'amendement n° 336 présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :
À l'alinéa 4, après le mot :
« régler, »,
insérer les mots :
« sans possibilité d'action récursoire contre les professionnels de santé concernés, ».
La parole est à Mme la ministre, pour présenter l'amendement n° 336.
Mme Valérie Pécresse, ministre. Les amendements du Gouvernement à l'article 60 forment un tout cohérent. Il s'agit en effet de la couverture mutualisée des risques exceptionnels de responsabilité civile médicale que j'ai eu l'honneur de vous présenter au cours de la discussion générale.
L'amendement n° 336 prévoit un dispositif de couverture mutualisée des risques exceptionnels de responsabilité civile des professionnels de santé exerçant à titre libéral. Ce dispositif prend la forme d'un fonds financé à partir de contributions des professionnels. Il s'agit de préciser que ce fonds ne peut pas exercer d'action récursoire contre les professionnels de santé, ce qui constitue une garantie supplémentaire pour ces derniers.
M. le président. La parole est à M. Jean-Pierre Door.
M. Jean-Pierre Door. Je souhaite revenir sur la responsabilité civile assurantielle des professions de santé, que je remercie le Gouvernement d'avoir remise à l'ordre du jour.
Le problème remonte à 2002 : contrairement ce que prévoyait la loi About, nous ne sommes pas parvenus à trouver les meilleures solutions pour répondre aux problèmes posés par l'assurance des professionnels à risque comme les chirurgiens, les obstétriciens et les anesthésistes.
Nous avons essayé de le faire à l'occasion de plusieurs projets de loi de financement de la sécurité sociale, mais le Conseil constitutionnel a systématiquement censuré nos amendements, de même qu'il a fait échec à nos tentatives en commission mixte paritaire.
Le Gouvernement s'était engagé à commander un rapport. Celui qu'a remis M. Gilles Johanet est édifiant : il confirme que le montant des primes augmente régulièrement en fonction non pas de la sinistralité mais du provisionnement. De surcroît, la croissance de ces primes est très forte puisqu'elle peut atteindre pour un chirurgien orthopédiste quelque 30 000 euros par an, y compris en secteur 1 ; autrement dit, il ne pourra même pas compenser cette énorme assurance.
Gilles Johanet propose deux solutions. La première consiste à mutualiser le risque, comme le prévoit le présent article 60, avec la création d'un fonds de 6 à 7 millions d'euros, alimenté par une contribution dont le montant, qui pourra être modulé en fonction de la profession exercée, sera compris entre 15 et 25 euros. Voilà qui couvrirait les risques les plus élevés à condition que ces derniers relèvent de l'aléa thérapeutique ou de la responsabilité sans faute, la responsabilité avec faute n'étant, nous le savons, pas concernée.
La seconde solution est la suppression de l'action récursoire puisque l'on pouvait poursuivre le professionnel de santé pendant de nombreuses années y compris après la cessation de son activité. Or, de ce fait, on comptait de moins en moins de chirurgiens, d'obstétriciens ou d'anesthésistes-réanimateurs.
Il conviendrait, madame la ministre, d'alerter M. le ministre de la santé sur la disparition d'un amendement que la commission des affaires sociales avait adopté il y a quelques semaines et qui visait à assurer les médecins libéraux participant au service public de permanence des soins. En effet, un médecin libéral qui travaille au centre 15 ou qui effectue une mission publique de permanence des soins n'est pas couvert par son assurance personnelle. À cause des risques qu'ils encourent, les médecins concernés ont tendance à ne plus effectuer de telles missions de service public. Récemment, certains médecins libéraux ont été victimes d'un accident de la route et n'ont pas été couverts par leur assurance personnelle ou leur assurance automobile. Il faudra donc bien résoudre ce problème.
Grâce à l'article 60, les professionnels de santé seront rassérénés, les assureurs étant amenés à revenir vers eux.
M. Jean Mallot. 2012 approche !
M. Jean-Pierre Door. N'oublions pas que, depuis 2002, les réassureurs s'étaient désengagés de l'assurance responsabilité civile des professions de santé.
Je vous rappelle, monsieur Mallot, qu'il s'agit bien ici de la responsabilité concernant l'aléa thérapeutique et la responsabilité sans faute. Il va de soi que la responsabilité pour faute n'est pas concernée.
M. Jean Mallot. C'est tout à fait clair !
M. le président. Même si, pour la clarté des débats, j'ai laissé s'exprimer M. Door, je vous rappelle que vos interventions ne doivent pas dépasser deux minutes.
Quel est l'avis de la commission sur l'amendement n° 336 ?
M. Gérard Bapt, rapporteur spécial . La commission a émis un avis favorable.
J'insiste néanmoins sur l'envolée des cotisations d'assurance, évoquée à l'instant par M. Door, pour certaines spécialités à risque. Il s'agit d'une réalité objective depuis plusieurs années.
Toutefois, le mécanisme choisi, qui consiste à déclencher le fonds de mutualisation à partir d'un niveau d'indemnité de 8 millions d'euros, n'impliquera pas dans l'immédiat l'arrêt de la hausse des cotisations pour certaines catégories de médecins puisque leurs contrats qui s'étalent entre 1 à 3 millions - parfois 5 millions - d'euros. Il est à ce titre exceptionnel que certains contrats aillent jusqu'à 8 millions d'euros - somme plancher retenue par le Gouvernement parce qu'il s'agissait du maximum constaté.
Il reste que, pour les assureurs, passer d'un contrat de couverture de 3 millions d'euros à un contrat de 8 millions impliquera pour les années à venir une augmentation des cotisations afin que le risque soit couvert à ce niveau.
Au total, grâce à cet important mécanisme, certains spécialistes considérés comme « à risque » ne seront plus dissuadés d'exercer. Toutefois, il apparaît que certaines cotisations augmenteront.
M. le président. La parole est à M. le rapporteur pour avis de la commission des affaires sociales pour la santé et le système de soins.
M. Vincent Descoeur, rapporteur pour avis de la commission des affaires sociales pour la santé et le système de soins . Je me réjouis de la réponse qu'apporte le Gouvernement à la question récurrente de la responsabilité civile des professionnels de santé, réponse qui, comme l'a justement rappelé notre collègue Door, était attendue de longue date.
M. Jean Mallot. 2012 approche !
Mme Marie-Christine Dalloz. Pas pour vous, monsieur Mallot ?
M. Vincent Descoeur, rapporteur pour avis . L'article 60, j'y insiste, traduit la volonté du Gouvernement d'apporter une réponse efficiente à une question restée trop longtemps sans écho.
L'amendement n° 336 n'ayant pas été examiné par la commission des affaires sociales, je considère à titre personnel qu'il apporte une précision importante et tout à fait bienvenue : si l'exposé des motifs de l'article indiquait bien que le fonds de garantie ne peut pas se retourner contre les professionnels de santé, cela ne figurait pas dans le dispositif proposé.
M. le président. La parole est à Mme Catherine Lemorton.
Mme Catherine Lemorton. Vous évoquez, madame la ministre, un plan de santé publique ; or nous préférerions la loi que nous attendons depuis 2009 à un plan dont nous ne savons d'ailleurs rien et dont j'espère que vous allez nous parler.
Pour ce qui est des RCP, le groupe UMP semble satisfait de la solution envisagée. Mais la mutualisation du risque est ici à sens unique.
M. Jean Mallot. Eh oui !
Mme Catherine Lemorton. Laissez-moi un instant me faire le porte-parole de professions de santé libérales qui ne profiteront jamais du fonds. Franchement, pour qu'un orthophoniste parvienne à un million d'euros de dommages et intérêts en rééduquant quelqu'un pour parler, il lui faudra, passez-moi l'expression, faire fort !
Vous allez faire payer toutes les professions libérales de santé quelles qu'elles soient, alors que leurs risques et leurs revenus sont complètement différents. Comme mutualisation et comme concertation, on peut beaucoup mieux faire !
Je vous en parle d'autant plus tranquillement que plusieurs syndicats de kinésithérapeutes sont fort mécontents, ces professionnels ayant souscrit des RCP à hauteur des risques encourus. Même s'il ne s'agit - vous nous aviez déjà répondu de la même manière à propos de la loi Fourcade -, que de 25, 35 ou 45 euros par an, quid du principe selon lequel vous faites payer des professionnels libéraux qui ne bénéficieront jamais du fonds ?
Mme Marie-Christine Dalloz. Quelle démagogie !
Mme Catherine Lemorton. C'est la réalité !
Des orthophonistes, qui gagnent en moyenne 2 400 à 2 500 euros nets par mois, paieront pour des chirurgiens qui gagnent parfois dix fois plus. Vous comprendrez donc le grand mécontentement de certains syndicats, de certaines fédérations.
On vous soufflera sans doute que le CNPS et l'UNPS sont d'accord avec vous. Seulement, en leur sein, des avis très divergents s'expriment.
Mme Marie-Christine Dalloz. C'est comme au sein de votre famille politique, les avis divergent...
Mme Catherine Lemorton. Cela commence aussi chez vous, alors ne riez pas !
M. le président. La parole est à Mme la ministre.
Mme Valérie Pécresse, ministre. Mme Lemorton a fait les questions et les réponses, alors je la laisse avec les questions et ses réponses...
M. Jean Mallot. Vous réagissez souvent de la sorte, madame la ministre.
(L'amendement n° 336 est adopté.)
M. le président. L'amendement n° 492 présenté par M. Bapt, est ainsi libellé :
À l'alinéa 4, substituer à l'avant-dernière occurrence du mot :
« le »
le mot :
« du ».
Cet amendement, présenté par M. le rapporteur spécial, est rédactionnel.
(L'amendement n° 492, accepté par le Gouvernement, est adopté.)
M. le président. L'amendement n° 350 présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :
Compléter l'alinéa 4 par les deux phrases suivantes :
« Le fonds de garantie prend également en charge l'intégralité de ces indemnisations en cas d'expiration du délai de validité de la couverture d'assurance mentionné à l'article L. 251-2 du code des assurances. Dans ce dernier cas, le professionnel de santé doit alors au fonds remboursement d'une somme égale au montant de la franchise qui était éventuellement prévue par ledit contrat d'assurance. ».
La parole est à Mme la ministre, pour soutenir l'amendement n° 350.
Mme Valérie Pécresse, ministre. Cet amendement de cohérence vise à inclure parmi les prises en charge par le fonds, les cas d'expiration du délai de garantie des professionnels quand, par exemple, ils ont cessé leur activité. Supposez en effet que survienne un dommage lié à leur activité passée : il convient de combler toutes les lacunes d'assurance des professionnels de santé.
M. le président. Quel est l'avis de la commission ?
M. Gérard Bapt, rapporteur spécial . La commission a adopté cet amendement. Il s'agit d'ailleurs d'une disposition que j'avais proposée dans mon rapport mais que je n'avais pu présenter sous forme d'amendement sous peine d'enfreindre les dispositions de l'article 40 de la Constitution.
Mme Valérie Pécresse, ministre. J'aurais donc dû rendre à César...
M. le président. La parole est à M. le rapporteur pour avis.
M. Vincent Descoeur , rapporteur pour avis . J'émets à titre personnel un avis favorable.
(L'amendement n° 350 est adopté.)
M. le président. L'amendement n° 351 présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :
Après l'alinéa 4, insérer l'alinéa suivant :
« Des conventions peuvent être conclues à cet effet par le fonds avec les entreprises d'assurance concernées et l'office institué par l'article L. 1142-22 du code de la santé publique. ».
La parole est à Mme la ministre, pour soutenir l'amendement n° 351.
Mme Valérie Pécresse, ministre. Il s'agit de donner la possibilité au fonds de garantie de conclure des conventions permettant une gestion plus efficace des éventuels sinistres avec les assurances.
M. le président. Quel est l'avis de la commission ?
M. Gérard Bapt, rapporteur spécial . Avis favorable.
(L'amendement n° 351 est adopté.)
M. le président. L'amendement n° 491 présenté par M. Bapt, est ainsi libellé :
À la première phrase de l'alinéa 5, après la référence :
« III »,
insérer les mots :
« du livre IV ».
Cet amendement, présenté par M. le rapporteur spécial, est rédactionnel.
(L'amendement n° 491, accepté par le Gouvernement, est adopté.)
M. le président. L'amendement n° 490 présenté par M. Bapt, est ainsi libellé :
Après le mot :
« fonds, »
rédiger ainsi la fin de la première phrase de l'alinéa 6 :
« du même I. ».
Cet amendement, présenté par M. le rapporteur spécial, est lui aussi rédactionnel.
(L'amendement n° 490, accepté par le Gouvernement, est adopté.)
M. le président. L'amendement n° 497 présenté par M. Bapt, est ainsi libellé :
À la deuxième phrase de l'alinéa 6, substituer aux mots :
« 15 et 25 »
les mots :
« 10 et 30 ».
La parole est à M. le rapporteur spécial, pour soutenir l'amendement n° 497.
M. Gérard Bapt, rapporteur spécial . Il s'agit de répondre à la préoccupation exprimée par Mme Lemorton. La fourchette que le Gouvernement déterminera par voie réglementaire pour établir le niveau de la cotisation devant financer le fonds de mutualisation paraît étroite dans la mesure où les professions libérales concernées ont des revenus fort divergents.
Voilà pourquoi je propose une cotisation de 10 et 30 euros plutôt que de 15 et 25 euros.
Malheureusement, la majorité de la commission n'a pas adopté cet amendement.
Mme Catherine Lemorton. C'est pourtant un amendement de bon sens !
M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?
Mme Valérie Pécresse, ministre. Avis défavorable. La fourchette prévue par l'amendement gouvernemental a été calibrée pour permettre au fonds de garantie de fonctionner de manière optimale, et surtout de mutualiser les risques. Des différences trop importantes entre les spécialités, d'un à trois par exemple, rompraient ce principe de solidarité interspécialités.
Mme Marie-Christine Dalloz. Très bien !
Mme Valérie Pécresse, ministre. Il y aurait beaucoup de récriminations et le fonds ne verrait pas le jour. Comme nous voulons avancer, nous voulons que la solidarité soit la même pour tous.
Mme Catherine Lemorton. Vous n'écoutez pas ce qu'on vous dit !
(L'amendement n° 497 n'est pas adopté.)
M. le président. L'amendement n° 407 présenté par M. Bapt, rapporteur spécial au nom de la commission des finances, est ainsi libellé :
À l'alinéa 11, substituer à la date :
« 31 décembre 2016 »
la date :
« 15 septembre 2014 ».
La parole est à M. le rapporteur spécial pour soutenir l'amendement n° 407.
M. Gérard Bapt, rapporteur spécial . Cet amendement tend à reporter la mise en oeuvre des dispositions instituant le fonds de garantie de façon à laisser le temps d'en évaluer le mode de dotation. Si le fonds n'était pas sollicité pour des dommages à hauteur de plus de 8 millions d'euros, il s'auto-alimenterait année après année. L'argument invoqué à propos du fonds de roulement de l'INPES doit valoir pour mon amendement : il est inutile de gonfler un fonds s'il n'y est pas fait appel.
En fait, je propose simplement une clause de revoyure permettant de réajuster le montant des contributions dans deux ans, si le fonds est suffisamment doté pour voir venir.
M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?
Mme Valérie Pécresse, ministre. Je ne suis pas certaine que M. Bapt ait défendu le bon amendement. L'amendement n° 407 tend à avancer à 2014 au lieu de 2016 la date de remise du rapport faisant le bilan de la réforme. C'est l'amendement suivant, le n° 432, qui introduit la possibilité de prévoir dans le rapport des ajustements du montant de la contribution, donc la clause de revoyure.
Pour ce qui est d'avancer la publication du rapport à 2014 au lieu de 2016, je m'en remettrai à la sagesse de l'Assemblée, même si le Gouvernement n'aime pas trop surcharger ses administrations de rapports. Il nous semblait préférable d'établir un rapport après trois ou quatre ans d'expérience du dispositif. Disons qu'il s'agit d'une sagesse plutôt défavorable ou négative. (Sourires.)
M. Jean Mallot. La sagesse ne peut être que positive !
Mme Valérie Pécresse, ministre. Quant à prévoir que le rapport doit procéder à des ajustements du montant de la contribution, cela me semble outrepasser sa fonction : le rapport peut seulement dire s'il faut ajuster ce montant.
Donc, avis défavorable à l'amendement n° 432 et sagesse sur l'amendement n° 407.
(L'amendement n° 407 n'est pas adopté.)
M. le président. L'amendement n° 432 présenté par M. Bapt, rapporteur spécial au nom de la commission des finances, est ainsi libellé :
Compléter l'alinéa 11 par les mots :
« et proposant le cas échéant un ajustement de son montant. ».
La parole est à M. le rapporteur spécial pour soutenir l'amendement n° 432.
M. Gérard Bapt, rapporteur spécial . La commission a adopté cet amendement, étant entendu que le rapport est déjà prévu par le texte.
(L'amendement n° 432 n'est pas adopté.)
M. le président. L'amendement n° 496 présenté par M. Bapt, est ainsi libellé :
Rédiger ainsi les alinéas 13 à 15 :
« 1° Après le premier alinéa de l'article L. 1142-2 du code de la santé publique, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :
« Les professionnels de santé exerçant à titre libéral sont également tenus au paiement de la contribution mentionnée à l'article L. 426-1 du code des assurances. » ;
« 2° Au troisième alinéa de l'article L. 1142-2 du code de la santé publique, après les mots : « professionnels de santé exerçant à titre libéral » sont insérés les mots : « , notamment le montant minimal de ce plafond, » ; ».
Cet amendement, présenté par M. le rapporteur spécial est rédactionnel.
(L'amendement n° 496, accepté par le Gouvernement, est adopté.)
M. le président. L'amendement n° 352 présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :
Après l'alinéa 17, insérer l'alinéa suivant :
« aa) Au premier alinéa, après le mot : « épuisée », sont insérés les mots : « ou expirée ». ».
Cet amendement, présenté par le Gouvernement, est de coordination.
(L'amendement n° 352, accepté par la commission, est adopté.)
M. le président. L'amendement n° 353 présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :
À l'alinéa 19, après le mot :
« alinéa, »,
insérer les mots :
« les mots : « Sauf dans le cas où le délai de validité de la couverture d'assurance garantie par les dispositions du cinquième alinéa de l'article L. 251-2 du code des assurances est expiré, » sont supprimés et ».
Cet amendement, présenté par le Gouvernement, est également de coordination.
(L'amendement n° 353, accepté par la commission, est adopté.)
M. le président. L'amendement n° 354 présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :
À la première phrase de l'alinéa 26, après la dernière occurrence du mot :
« professionnel »,
insérer les mots :
« ou que le délai de validité de la couverture du contrat d'assurance mentionné au cinquième alinéa de l'article L. 251-2 du code des assurances est expiré ».
Cet amendement, présenté par le Gouvernement, est encore de coordination.
(L'amendement n° 354, accepté par la commission, est adopté.)
M. le président. L'amendement n° 355 présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :
Substituer aux alinéas 27 à 29 l'alinéa suivant :
« 7° L'article L. 1142-21-1 est abrogé. ».
Cet amendement, présenté par le Gouvernement, est toujours de coordination.
(L'amendement n° 355, accepté par la commission, est adopté.)
M. le président. L'amendement n° 356 présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :
À l'alinéa 30, substituer aux mots :
« des I et III »
les mots :
« du I ».
La parole est à Mme la ministre pour soutenir l'amendement n° 356.
Mme Valérie Pécresse, ministre. Coordination encore, mais cette fois par anticipation avec l'amendement n° 357.
(L'amendement n° 356 est adopté.)
M. le président. Je suis saisi de deux amendements n os 357 et 406 pouvant être soumis à une discussion commune.
L'amendement n° 357 présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :
Après le mot :
« assurances, »,
rédiger ainsi la fin de l'alinéa 30 :
« soit déposée à compter du 1 er janvier 2012 en cas d'expiration du délai de validité de la couverture du contrat d'assurance mentionné audit article, soit mettant en jeu un contrat d'assurance conclu, renouvelé ou modifié à compter du 1 er janvier 2012. ».
M. le président. La parole est à Mme la ministre pour soutenir l'amendement n° 357.
Mme Valérie Pécresse, ministre. L'amendement n° 357 prévoit les modalités d'entrée en vigueur du dispositif, notamment que les cas d'expiration du délai de garantie seront couverts par le fonds pour toute réclamation déposée à compter du 1 er janvier 2012, les autres cas étant couverts au gré des renouvellements et nouvelles souscriptions des contrats. Ainsi, tous les professionnels devraient être couverts d'ici à la fin de 2012.
M. le président. L'amendement n° 406 présenté par M. Bapt, rapporteur spécial au nom de la commission des finances, est ainsi libellé :
Après le mot :
« assurances »,
rédiger ainsi la fin de l'alinéa 30 :
« , mettant en jeu un contrat d'assurance conclu, renouvelé ou modifié à compter du 1 er avril 2012. ».
La parole est à M. le rapporteur spécial, pour donner l'avis de la commission et soutenir l'amendement n° 406.
M. Gérard Bapt, rapporteur spécial . La commission n'avait pas le détail du dispositif proposé par le Gouvernement par voie réglementaire. Entre le moment où la loi sera promulguée, c'est-à-dire à la fin de cette année, et celui où elle entrera en vigueur, les contrats devront être adaptés. Pour laisser le temps de le faire aux professionnels, la commission avait pensé repousser la date d'entrée en vigueur du 1 er janvier au 1 er avril 2012.
M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?
Mme Valérie Pécresse, ministre. Défavorable. Nous souhaitons une application dès le 1 er janvier pour les cas d'expiration et, pour les cas d'épuisement, nous pensons que l'entrée en vigueur doit être progressive afin de laisser le temps aux assureurs d'adapter leurs plafonds de garantie, ce qu'ils ne pourront pas faire avant le 1 er avril. Dans un cas, on avance au 1 er janvier, dans l'autre on reporte à la fin de 2012. En tout état de cause, la date du 1 er avril n'est pas souhaitable, car elle peut être très contraignante pour les assureurs.
M. le président. La parole est à M. le rapporteur spécial.
M. Gérard Bapt, rapporteur spécial . Au moment de l'examen en commission élargie, le dispositif prévoyant l'entrée en vigueur au 1 er janvier 2012 pour les contrats parvenus à expiration et l'étalement de la mise en conformité des contrats au cours de l'année n'était pas connu.
Je peux sans doute prendre la responsabilité de retirer l'amendement n° 406 de la commission au profit de celui du Gouvernement.
(L'amendement n° 406 est retiré.)
(L'amendement n° 357 est adopté.)
M. le président. L'amendement n° 358 présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :
Compléter cet article par l'alinéa suivant :
« Les dispositions du III sont applicables à tous les accidents médicaux consécutifs à des actes de prévention, de diagnostic ou de soins réalisés à compter du 5 septembre 2001 faisant l'objet d'une réclamation, au sens de l'article L. 251-2 du code des assurances, déposée à compter du 1 er janvier 2012. ».
La parole est à Mme la ministre.
Mme Valérie Pécresse, ministre. Coordination, toujours, avec l'amendement n° 357.
(L'amendement n° 358, accepté par la commission, est adopté.)
(L'article 60, amendé, est adopté.)