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Travaux de la commission des affaires sociales




Mercredi 7 décembre 2005

- Présidence de M. Gérard Dériot, vice-président, puis de M. Paul Blanc, secrétaire -

Assurance maladie complémentaire - Audition de M. Jean-Michel Laxalt, président de l'Union nationale des organismes d'assurance maladie complémentaire (Unocam)

La commission a tout d'abord entendu M. Jean-Michel Laxalt, président de l'Union nationale des organismes d'assurance maladie complémentaire (Unocam).

Après avoir rappelé la création récente de l'Unocam, intervenue dans le cadre de la loi du 13 août 2004 relative à l'assurance maladie, M. Gérard Dériot, président, a souligné que les travaux préparatoires du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2006 ont fait apparaître toute l'importance du rôle de la protection sociale complémentaire. Il est donc indispensable que la commission connaisse les organisations qui composent l'Unocam, ainsi que les actions que cet organisme a déjà conduites.

A titre liminaire, M. Jean-Michel Laxalt, président de l'Unocam, a reconnu que l'Unocam est apparue à certains observateurs comme une entité quelque peu artificielle, à l'avenir improbable, dans la mesure où elle rassemble trois acteurs très différents : la fédération nationale de la mutualité française, la fédération française des sociétés d'assurance et le centre technique des institutions de prévoyance. Pour autant, l'Unocam bénéficie d'une représentativité incontestable et entend exercer la totalité des attributions que le législateur lui a confiées. Depuis le 2 juin 2005, date effective du début de ses activités, l'Unocam a répondu aux saisines qui lui ont été adressées, émis un avis sur l'évolution de la prise en charge des médicaments et participé au comité économique des produits de santé.

M. Alain Vasselle s'est interrogé sur le montant du chiffre d'affaires et sur le nombre de personnes couvertes par les organismes d'assurance maladie complémentaire, ainsi que sur la part relative qu'ils assument au sein des dépenses de santé. Il a souligné que la loi du 13 août 2004 prévoit deux méthodes pour favoriser l'articulation des interventions entre le régime obligatoire et les régimes complémentaires : le cahier des charges, notamment pour les contrats responsables, et la collaboration dans le domaine des négociations conventionnelles et de la gestion du risque.

M. Jean-Michel Laxalt a précisé que sa qualité de président de l'Unocam le conduit à exprimer les positions sur lesquelles les différentes composantes de cette instance ont dégagé un consensus, sans omettre toutefois les questions sur lesquelles se manifestent des divergences d'appréciation. Les trois acteurs majeurs de l'Unocam, auxquels s'ajoute d'ailleurs, pour des raisons historiques, le régime local d'Alsace-Moselle, obéissent en effet à des logiques différentes, non lucratives, mutualiste ou commerciale. Ils ne sont donc pas en mesure de dégager une approche commune systématique sur toutes les questions abordées par l'Unocam. Il ne leur apparaît d'ailleurs pas souhaitable de s'engager dans ce type de démarche, ni de tenter d'unifier les modalités de la protection sociale complémentaire.

M. Jean-Michel Laxalt a indiqué que la notion de contrat responsable s'inscrit dans la continuité de la loi du 27 juillet 1999 portant création d'une couverture maladie universelle (CMU), qui a consacré formellement un droit à la protection sociale complémentaire. Le législateur n'a fait que poursuivre son intervention dans ce domaine.

En réponse aux demandes formulées par M. Alain Vasselle, il a fait référence aux informations publiées par le Haut conseil pour l'avenir de l'assurance maladie dans son rapport de février 2005. Le montant du chiffre d'affaires des organismes de protection sociale complémentaire est ainsi estimé à 21 milliards d'euros, sur un total de 128 milliards d'euros de dépenses maladie. La part relative des différents organismes complémentaires est la suivante : 59 % pour les mutuelles, 23 % pour les sociétés d'assurance et 18 % pour les institutions de prévoyance. Au total, tous ces intervenants couvrent 92 % de la population française.

M. Alain Vasselle a souhaité savoir si l'Unocam a été invitée à participer aux négociations conventionnelles en cours, et en particulier à celles menées avec les chirurgiens dentistes ou avec les médecins.

M. Jean-Michel Laxalt a indiqué que la nouvelle convention médicale a été signée en janvier 2005, donc plusieurs mois avant la mise en oeuvre opérationnelle de l'Unocam. Sur le dossier des chirurgiens dentistes, l'Unocam n'a pas été associée aux négociations en cours, mais simplement tenue informée du déroulement de celles-ci, et ce à l'occasion d'une réunion récente avec le directeur général de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie (Uncam), M. Frédéric Van Roeckeghem. La perspective d'une revalorisation des honoraires nécessitera d'autres contacts, ainsi qu'une information détaillée dans la mesure où les organismes complémentaires seraient appelés à y contribuer financièrement d'une façon importante. Il semble que l'effort pourrait être réparti en trois tiers, mis à la charge respectivement de l'assurance maladie, des assurés sociaux et des organismes complémentaires.

M. Jean-Michel Laxalt a également fait valoir l'intérêt de l'Unocam à promouvoir les engagements de qualité souscrits avec les chirurgiens dentistes : grâce à une meilleure prévention, il doit être possible de diminuer le recours aux prothèses, qui représentent respectivement un tiers de l'activité des praticiens, mais les deux tiers de leurs revenus.

Au sujet des négociations engagées avec les chirurgiens dentistes, M. Alain Vasselle a jugé paradoxal que les organismes complémentaires soient simplement informés des démarches en cours, alors même qu'ils assurent, et de loin, la majeure partie de la prise en charge des dépenses. Il en a déduit que leur participation dans ce processus mériterait d'être approfondie et demeure largement en deçà de ce qu'il serait possible de faire.

Il s'est également demandé si l'Unocam, dans le cadre des compétences qui lui ont été attribuées par la loi du 13 août 2004, a déjà établi, ou est en passe de conduire, une politique de gestion des risques permettant d'envisager des actions communes avec l'assurance maladie.

M. Jean-Michel Laxalt a indiqué que l'Unocam et l'Uncam sont convenues d'échanger chaque année leurs programmes respectifs de gestion des risques, mais que les modalités de cette coopération se heurtent en pratique au problème des règles applicables en matière de gestion des informations. Les organismes complémentaires n'ont pas accès aux données de l'assurance maladie. Par ailleurs, l'Institut national des données de santé, pourtant créé par la loi du 13 août 2004, n'a toujours pas été mis en place. Aujourd'hui, aucun organisme, pas même l'assurance maladie obligatoire, ne dispose d'une vision d'ensemble des dépenses maladie des Français : les informations publiées par le Haut conseil pour l'avenir de l'assurance maladie ont ainsi nécessité des regroupements de données et il existe des écarts entre les différentes sources statistiques.

S'agissant plus particulièrement du problème de l'accès aux données des régimes de base et de leur partage, M. Jean-Michel Laxalt a indiqué qu'il convient de distinguer trois types d'informations : celles de nature essentiellement macroéconomique qui ne semblent pas devoir poser de problème particulier, celles issues du codage des actes des pathologies dont le service public considère être le seul dépositaire, mais qui mériteraient pourtant d'être rendues en partie accessibles, et celles de nature individuelle qui doivent naturellement faire l'objet d'une très forte protection.

Les organismes complémentaires sont pleinement disposés à dépasser ces difficultés pratiques et souhaitent contribuer activement à une meilleure coopération avec l'assurance maladie. Il s'est félicité qu'en quelques mois seulement d'existence, les travaux de l'Unocam aient puissamment contribué à faire évoluer les mentalités, dans la mesure où la fédération nationale de la mutualité française, la fédération française des sociétés d'assurance et le centre technique des institutions de prévoyance s'accordent pour considérer que le rythme d'évolution des dépenses de santé des dernières années n'était pas soutenable, que les organismes complémentaires ne doivent pas être les payeurs finaux des décisions prises par les autres acteurs du système de santé et que la condition sine qua non du succès d'une réforme structurelle réside dans des changements de mentalité radicaux et durables.

Après avoir souligné que le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2006 a été l'occasion d'un débat, parfois vif, sur les politiques de transfert de charges des régimes obligatoires vers les régimes complémentaires, M. Alain Vasselle a rappelé les termes de l'avis du 27 octobre 2005 du Haut conseil pour l'avenir de l'assurance maladie selon lesquels « contrairement à une idée reçue, dans le partage de la dépense de santé entre les différents acteurs, on observe un déport des ménages et des complémentaires vers les régimes de base ». Il s'est interrogé sur l'interprétation qu'il convient de faire de cette constatation.

En se fondant en particulier sur les conclusions du rapport 2005 du Haut conseil pour l'avenir de l'assurance maladie, M. Jean-Michel Laxalt a estimé qu'après prise en compte de 370 millions d'euros d'économies réalisées grâce à la réforme de l'assurance maladie, le solde net des dépenses mises à la charge des régimes complémentaires s'élève à 630 millions d'euros, dont 140 millions d'euros pour les soins de ville, 90 millions d'euros au titre du nouveau forfait de 18 euros pour les actes médicaux d'un coût supérieur à 91 euros, et 400 millions d'euros pour les dépenses réalisées en dehors de l'objectif national de dépenses d'assurance maladie (Ondam), notamment dans le cadre de la CMU.

Assurance maladie complémentaire - Table ronde composée de Mme Christine Meyer, directrice des garanties mutualistes et de l'assurance maladie de la Fédération nationale de la Mutualité française (FNMF), MM. Jean-Louis Faure, délégué général, et François Mercereau, conseiller Santé du Centre technique des institutions de prévoyance (CTIP), et MM. Gilles Johanet, président du Comité assurance maladie, et Alain Rouché, directeur Santé de la Fédération française des sociétés d'assurance (FFSA)

Puis la commission a organisé une table ronde sur l'assurance maladie complémentaire.

M. Paul Blanc, président, a indiqué que la table ronde réunit Mme Christine Meyer, directrice des garanties mutualistes et de l'assurance maladie de la Fédération nationale de la Mutualité française (FNMF), MM. Jean-Louis Faure, délégué général, et François Mercereau, conseiller Santé du Centre technique des institutions de prévoyance (CTIP), et MM. Gilles Johanet, président du Comité assurance maladie, et Alain Rouché, directeur Santé de la Fédération française des sociétés d'assurance (FFSA).

Invité à présenter le CTIP, M. Jean-Louis Faure a précisé que le centre regroupe les organismes d'assurance gérés paritairement par les représentants des entreprises et des salariés. Les contrats qu'il assure représentent 20 % du marché de l'assurance maladie complémentaire.

A son tour, Mme Christine Meyer a indiqué que le FNMF fédère un millier de mutuelles agréées pour la délivrance de contrats d'assurance santé, représentant près de 60 % du marché de l'assurance complémentaire santé et prenant en charge environ 8 % de la consommation totale de soins.

Enfin, M. Gilles Johanet a rappelé que le FFSA regroupe la totalité des assureurs délivrant des contrats complémentaires de soins.

M. Alain Vasselle s'est interrogé sur les conditions dans lesquelles les contrats d'assurance santé complémentaire actuels peuvent être adaptés à la réglementation relative aux contrats responsables.

M. Jean-Louis Faure a regretté la date de parution tardive des textes réglementaires indispensables à l'entrée en vigueur des contrats responsables le 1er janvier 2006. Les adaptations nécessaires sont importantes non seulement du point de vue des garanties couvertes par les contrats, mais encore pour la mise à niveau des systèmes d'information.

Il a souligné qu'outre ces difficultés partagées avec les sociétés d'assurance et les mutuelles, les membres du CTIP, dont la spécificité est la gestion paritaire de la couverture sociale, doivent également, dans un laps de temps très court, mener à bien des négociations pour décider des orientations à suivre. A ce titre, il a regretté que le Gouvernement n'ait pas fait le choix d'accorder un délai supplémentaire d'adaptation pour les contrats collectifs.

Mme Christine Meyer a, elle aussi, déploré la parution tardive des textes réglementaires que rien, selon elle, ne justifie. L'entrée en vigueur des nouveaux contrats responsables suppose des accords techniques avec les services de la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés (Cnam), notamment pour la transmission des informations relatives au parcours de soins. A l'heure actuelle, toutes les données nécessaires à l'établissement de nouveaux protocoles techniques ne sont pas encore transmises aux organismes complémentaires, ce qui peut être source de retard dans la mise en oeuvre des contrats responsables.

Elle a indiqué que les mutuelles ont pris les mesures internes indispensables à la modification des contrats afin d'anticiper la date d'entrée en vigueur de la nouvelle réglementation, notamment pour tout ce qui concerne l'approbation des modifications du périmètre des contrats par les organes de direction des mutuelles (conseil d'administration et assemblée générale). Le respect des nouvelles règles relatives au parcours de soins nécessite d'adapter la rédaction des garanties offertes par les contrats. Dans leur quasi-totalité, les mutuelles présenteront une offre « responsable », mais les adhérents conserveront la possibilité de souscrire des contrats « non responsables », dont le coût sera plus élevé.

M. Alain Rouché a précisé que les membres de la FFSA gèrent des contrats individuels et collectifs dont la plus grande partie sera adaptée à la réglementation relative au cahier des charges des contrats responsables.

M. Alain Vasselle a demandé quelles sont les conditions dans lesquelles les contrats offrant des garanties partielles peuvent être adaptés à la législation relative aux contrats responsables.

M. Jean-Louis Faure a estimé que les contrats offrant uniquement des garanties partielles devraient être considérés comme des contrats « responsables ». A titre d'exemple, les contrats offrant des garanties partielles hospitalières, appelés couverture du « gros risque » dans le jargon des assureurs, couvrent aujourd'hui de nombreux employés du bâtiment -travaux publics (BTP) et de l'industrie textile. L'adaptation de ces contrats à la réglementation relative aux contrats « responsables » ne peut que se traduire, soit par une perte de droits pour les salariés, soit par une augmentation du coût du travail. C'est une dimension du problème que les pouvoirs publics doivent prendre en compte.

Mme Christine Meyer a estimé que les garanties partielles ne figurent pas toujours dans un contrat unique ; bien souvent, elles doivent être examinées au regard de l'ensemble des contrats de couverture santé conclus par un assuré ou un employeur. Une garantie partielle peut également prendre la forme d'une garantie surcomplémentaire.

Outre les garanties hospitalisation, les mutuelles ouvrent des garanties « médicaments«  ou « biens médicaux », c'est-à-dire qu'elles assurent la prise en charge du risque pharmaceutique. Elle a estimé qu'il sera de plus en plus difficile de distinguer les garanties partielles des autres garanties, car l'offre des complémentaires santé devient modulaire et les assurés peuvent se prononcer pour l'un ou l'autre module.

Elle a enfin rappelé que le propre des contrats responsables est d'inciter au respect du parcours de soins.

M. Gilles Johanet a jugé le système de soins extrêmement complexe. La réglementation ne dit pas encore précisément s'il faut rechercher sa cohérence ou son uniformité. Les questions relatives aux contrats à garanties partielles doivent être examinées dans cette perspective. Il faut donc déterminer si ces contrats entrent dans le périmètre des règles relatives à la prise en charge du parcours de soins défini par le décret du 29 septembre 2005 relatif aux contrats responsables. Il a considéré que ce périmètre concerne les soins de ville. La question des couvertures partielles doit être traitée à partir de cette constatation : soit elles concernent les soins de ville, et alors la logique des contrats responsables doit être appliquée, soit elles ne concernent que le risque hospitalier, et dans ce cas il est clair que ces contrats sont en dehors du périmètre de la législation relative aux contrats responsables.

Par ailleurs, la disparition, à compter du 1er janvier 2008, des contrats offrant des garanties partielles aura pour conséquence d'obliger les assurés à souscrire une protection en matière de soins de ville. La quasi-obligation dans laquelle peuvent se trouver les assurés de souscrire des contrats de garantie couvrant tout le périmètre des soins (risque hospitalier et soins de ville) provoquera une augmentation de la prime d'assurance à leur charge et se traduira, pour certains, par une exclusion de l'accès à une complémentaire santé.

M. Alain Rouché a rappelé que les dispositions de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2006 accordent un délai de deux ans, jusqu'au 1er janvier 2008, pour adapter les contrats offrant des garanties partielles en matière d'hospitalisation et de produits pharmaceutiques à la réglementation relative aux contrats responsables. Toutes les autres formes de contrats offrant des garanties partielles doivent être mises en conformité dès le 1er janvier 2006.

M. François Mercereau a souligné la situation particulière des étudiants. Pour des raisons évidentes, ceux-ci souscrivent, dans leur grande majorité, des contrats couvrant le « gros risque ». La mise en conformité d'un contrat à garantie partielle avec la légalisation relative aux contrats « responsables » a pour effet de tripler le coût de la prime d'assurance versée par l'assuré. Une telle augmentation tarifaire risque d'exclure un certain nombre d'étudiants de l'accès aux complémentaires santé.

M. Alain Vasselle a précisé que la commission des affaires sociales souhaite prolonger cette réflexion sur l'avenir des contrats à garantie partielle et qu'elle tiendra compte, dans cet esprit, des réflexions présentées par les acteurs de l'assurance maladie complémentaire. Puis il a voulu connaître les formes que pourrait prendre la contribution des organismes d'assurance maladie complémentaire à la politique de gestion du risque.

M. Jean-Louis Faure a observé que, pour être en mesure de développer une politique de gestion du risque, les assureurs complémentaires doivent être destinataires d'un certain nombre d'informations aujourd'hui détenues par la Cnam. Les promoteurs de contrats collectifs sont également demandeurs d'une plus grande liberté de négociation. En effet, plusieurs études ont fait apparaître que, lorsqu'un contrat collectif ne prend pas en charge la totalité des dépenses effectuées par ses bénéficiaires, les coûts sont mieux maîtrisés. Lorsque la législation impose une prise en charge à 100 %, l'assureur est obligé d'augmenter les cotisations pour faire face à l'augmentation des dépenses. Il y a là matière à améliorer la notion de responsabilité. Il a estimé que les partenaires sociaux doivent conserver une certaine liberté de réflexion pour définir les modalités de gestion des dépenses.

M. Paul Blanc, président, s'est interrogé sur l'efficacité du ticket modérateur comme mode de régulation des dépenses de santé.

Mme Christine Meyer a rappelé que le législateur a confié à l'Union nationale des organismes complémentaires d'assurance maladie (Unocam) la tâche de développer une politique de gestion du risque commune à l'ensemble des assureurs complémentaires. Elle a toutefois précisé que l'Unocam n'est en aucun cas un donneur d'ordre pour ses membres.

Elle a considéré que des partenariats structurés peuvent être développés dans plusieurs domaines, notamment dans la coordination des prises en charge, afin que l'intervention des assureurs complémentaires ne vienne pas neutraliser la politique engagée par l'assureur obligatoire.

Par ailleurs, la question de l'accès à l'information est une question centrale pour permettre aux assureurs complémentaires de conduire une politique de gestion du risque. Le partage collectif des informations détenues par la Cnam est une nécessité. La création prochaine de l'Institut des données de santé doit permettre aux assureurs complémentaires de bénéficier d'un surcroît d'informations qui permettra de mesurer les risques supportés par la population.

M. Gilles Johanet a considéré que la gestion du risque va s'exprimer à travers la modulation des prises en charge offertes aux assurés, avec les deux variables que sont le taux et le périmètre de prise en charge. Or, les fondements de la politique de gestion du risque reposent sur une spécificité française : à titre d'exemple, on compte, en France, sept fois plus de laboratoires de biologie médicale qu'en République fédérale d'Allemagne et cinq fois plus de mammographes qu'en Grande-Bretagne, pour des populations comparables.

M. Gilles Johanet a constaté que la détermination des prises en charge et des remboursements effectués par l'assurance maladie obligatoire ne fait pas l'objet d'une concertation avec les assureurs complémentaires, alors que ces derniers sont directement concernés par les décisions du régime obligatoire. Ainsi, les négociations conventionnelles menées entre les professionnels de santé et l'assurance maladie obligatoire n'ont pas prévu la consultation préalable des assureurs complémentaires. Or, a-t-il estimé, ces derniers doivent être associés à l'analyse qui précède la négociation afin de faire connaître leur sentiment sur les moyens financiers qui peuvent être débloqués et sur les contreparties qui peuvent être demandées. Cette question est d'autant plus cruciale que, dans certains cas comme les chirurgiens dentaires, les assureurs complémentaires prennent en charge des dépenses égales ou supérieures à celles financées par le régime obligatoire.

Enfin, il a regretté que les assureurs complémentaires n'aient pas accès aux informations leur permettant d'identifier les prestations qu'ils remboursent. La situation va d'ailleurs se dégrader à l'occasion de la mise en oeuvre de la classification commune des actes médicaux qui regroupe, pour les assureurs complémentaires, les 7.200 actes médicaux au sein de quatorze codes d'identification seulement.

M. Alain Vasselle a rappelé que les débats précédant l'examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2006 ont créé une polémique parfois vive entre le Gouvernement et les assureurs complémentaires à propos de l'existence de transferts de charges vers les régimes complémentaires. Dans le même temps, à l'occasion de travaux récents, le Haut conseil pour l'avenir de l'assurance maladie a indiqué que, contrairement à certaines idées reçues, dans le partage de la dépense de santé entre les différents acteurs, on observe un déport des ménages et des complémentaires vers les régimes de base. Il s'est interrogé sur la direction empruntée par les transferts et sur les évolutions qui ont pu être constatées dans ce domaine au cours des dernières années.

M. François Mercereau a précisé que la consommation de soins et de biens médicaux mesurée par les comptes nationaux de la santé fait apparaître qu'entre 1995 et 2003, la part prise en charge par les régimes publics obligatoires est passée de 76 % à 77 %. Durant la même période, la part prise en charge par les assureurs complémentaires est passée de 11,6 % à 12,3 %, tandis que la part à la charge des ménages a été ramenée de 11,7 % à 10,9 %. Ces chiffres font donc apparaître un déport des ménages vers l'assurance maladie obligatoire, et de cette dernière vers les régimes complémentaires.

Les causes de l'augmentation de la part prise en charge par les régimes obligatoires sont connues et sont liées à l'augmentation du nombre de patients souffrant d'une affection de longue durée (ALD) et bénéficiant, à ce titre, d'une prise en charge à 100 % par le régime général. Cette situation a pour effet de créer un fossé entre les assurés sociaux souffrant d'une ALD, dont la prise en charge s'est notoirement améliorée, et le reste de la population, qui constate un moindre remboursement des prestations prises en charge par le régime obligatoire et l'augmentation des primes perçues par les assureurs complémentaires. Cet état de fait ne résulte pas seulement du vieillissement de la population ; il trouve sa source dans l'extension des pathologies susceptibles d'ouvrir droit au bénéfice de la prise en charge à 100 %. A titre d'exemple, pour la prise en charge des diabétiques, le bénéfice de l'ALD n'était ouvert, dans un premier temps, qu'aux malades insulinodépendants ; aujourd'hui, tous les diabétiques bénéficient de l'ALD.

Mme Christine Meyer a considéré que ce diagnostic ne doit pas se traduire par un rationnement des soins, mais par une meilleure gestion des ressources collectives.

Mme Marie-Thérèse Hermange a souligné que le suivi des patients souffrant d'une ALD relève d'une politique globale de maîtrise médicalisée des dépenses de santé et que les efforts doivent être partagés entre les médecins de ville et les médecins hospitaliers.

M. François Mercereau a estimé que les dépenses transférées aux assureurs complémentaires pour l'année 2006 peuvent être estimées entre 600 millions et 1 milliard d'euros. En outre, ce chiffrage est partiel car il ne tient compte ni de certains éléments contenus dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2006, notamment les économies potentielles réalisées au titre de la maîtrise médicalisée, ni des résultats des négociations conventionnelles en cours entre l'Union nationale des caisses d'assurance maladie (Uncam) et plusieurs professions de santé. Au total, le transfert de charges se fait bien de l'assurance maladie obligatoire vers les assureurs complémentaires.