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COMPTES RENDUS DE LA COMMISSION DES AFFAIRES SOCIALES


Mercredi 29 avril 2009

- Présidence de M. Nicolas About, président. -

Nomination d'un rapporteur

Au cours d'une première réunion tenue dans la matinée, la commission a tout d'abord désigné Mme Annie David, rapporteur sur la proposition de résolution européenne n° 340 (2008-2009) présentée en son nom, pour la commission des affaires européennes, en application de l'article 73 bis du règlement, sur la proposition de directive portant modification de la directive 92/85/CEE concernant la mise en oeuvre de mesures visant à promouvoir l'amélioration de la sécurité et de la santé des travailleuses enceintes, accouchées ou allaitantes au travail (E 4021).

Loi portant réforme de l'hôpital - Examen des amendements - Adoption du texte de la commission

Puis elle a procédé, sur le rapport de M. Alain Milon, à l'examen des amendements sur le projet de loi n° 290 (2008-2009), adopté par l'Assemblée nationale, portant réforme de l'hôpital et relatif aux patients, à la santé et aux territoires.

M. Guy Fischer a noté que la commission commence l'examen d'un projet de loi particulièrement important sur lequel plus de mille quatre cents amendements ont été déposés. Il a regretté les conditions dans lesquelles s'engage cet examen car les groupes ne disposeront que d'un délai très bref après l'adoption du texte de la commission pour élaborer de nouveaux amendements portant sur cette nouvelle rédaction. Il s'est en outre déclaré en total désaccord avec la présence du Gouvernement au sein de la commission, qui provoque une confusion entre le temps de la commission et celui de la séance publique.

Mme Catherine Procaccia a fait valoir que la présence du Gouvernement en commission n'est que la conséquence de la récente décision du Conseil constitutionnel.

M. Nicolas About, président, a observé que la commission applique pour la première fois les nouvelles règles de procédure résultant de la révision constitutionnelle de juillet 2008. Tous les parlementaires devront à l'avenir choisir entre le dépôt d'amendements dès avant l'examen d'un texte en commission, s'ils estiment essentiel que leur position soit prise en compte dans les travaux de la commission, ou la présentation de leurs propositions au stade de la séance publique, si le plus important est pour eux la possibilité de les défendre devant le Sénat.

M. Bernard Cazeau s'est élevé contre les conditions dans lesquelles la commission doit examiner le projet de loi. La révision constitutionnelle aurait dû permettre un débat plus serein et plus approfondi que par le passé, ce qui ne sera pas le cas. Il a souhaité que le Sénat entende les protestations du monde de la santé contre ce texte.

Mme Isabelle Debré s'est interrogée sur les moyens de rationnaliser le travail de la commission dans le cadre de la nouvelle procédure. Quel intérêt y a-t-il à examiner quinze amendements identiques ? Les cosignatures d'amendements conservent-elles un intérêt ? La présence du Gouvernement pendant l'ensemble des travaux de la commission ne réduira-t-elle pas singulièrement l'intérêt de la séance publique ?

M. Nicolas About, président, a rappelé que le droit d'amendement est consubstantiel à la fonction de parlementaire et que rien ne permet de le limiter. La cosignature des amendements en commission n'est guère utile dès lors que tous les commissaires doivent en principe assister aux réunions. La présence du Gouvernement en commission résulte du texte même de la Constitution tel que l'interprète le Conseil constitutionnel. Au moment d'aborder l'examen des amendements au projet de loi, les commissaires doivent avoir à coeur d'élaborer le meilleur texte possible, même si le Sénat doit ensuite prendre des décisions différentes de celles de la commission en séance publique.

Mme Catherine Procaccia a fait valoir que la présence du Gouvernement en commission ne changera rien aux positions de celle-ci et permettra peut-être d'éviter la reprise de certains débats en séance publique.

M. François Autain a regretté que les amendements du rapporteur n'aient pas été mis à disposition des commissaires avant la réunion, observant que ces amendements, s'ils sont adoptés, ne feront plus l'objet de discussions en séance publique sauf si des amendements les remettant en cause sont déposés. Il est particulièrement difficile pour les commissaires de se prononcer de manière éclairée sur des amendements découverts en arrivant en commission.

M. Nicolas About, président, a indiqué que le rapporteur lui-même n'a disposé que d'un temps particulièrement limité pour examiner les quelque mille deux cents amendements déposés par les sénateurs. Par ailleurs, tous les amendements ont été transmis aux groupes qui en ont fait la demande aussitôt après avoir été imprimés.

Mme Sylvie Desmarescaux a regretté la tension existant au sein de la commission au moment d'engager l'examen d'un texte essentiel sur lequel un grand nombre de sénateurs ont beaucoup travaillé.

M. Nicolas About, président, a observé que le Sénat a disposé d'un délai de préparation particulièrement long après le vote de l'Assemblée nationale.

M. André Lardeux a souligné que la réforme de la Constitution, qu'il n'a pas votée, ne revalorise en rien le rôle du Parlement. Il a souhaité que la commission dispose de locaux plus adaptés pour tenir ses réunions dans le cadre de la nouvelle procédure.

M. Alain Vasselle s'est demandé si la commission, compte tenu de la décision du Conseil constitutionnel, peut valablement délibérer en l'absence du Gouvernement.

M. Nicolas About, président, a répondu que le Gouvernement vient en commission dès qu'il le souhaite et intervient à chaque fois qu'il le veut. On ne peut reprocher à la commission de travailler en l'absence du Gouvernement si celui-ci ne souhaite pas assister aux réunions. Par ailleurs, les conditions de travail de la commission seront améliorées après la réfection complète de sa salle de réunion au cours de l'été prochain.

Mme Marie-Thérèse Hermange a souhaité que les amendements soient diffusés avant la réunion de la commission pour que tous les commissaires puissent travailler dans de bonnes conditions.

M. Nicolas About, président, a confirmé que le groupe UMP a bien reçu l'ensemble des amendements déposés à l'expiration du délai-limite.

M. Jean-Marie Vanlerenberghe a regretté que le Gouvernement puisse être présent à tout moment en commission tout en notant que la pratique seule permettra de vérifier si cette évolution est réellement néfaste pour le Parlement. Au Parlement européen, tous les débats en commission sont publics et les commissaires européens y participent à chaque fois qu'ils le souhaitent.

M. Alain Milon, rapporteur, a souhaité que l'examen des amendements permette à tous les commissaires de défendre leurs propositions dans de bonnes conditions.

La commission a alors commencé l'examen des amendements sur lesquels elle a pris les décisions suivantes :

Article 1er A
Rapport annuel T2A

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Rapporteur

1138

Suppression de l'article

Adopté

P. Blanc, Juilhard, J. Blanc

58

Précision du contenu du rapport remis au Parlement

Rejeté

Article additionnel après l'article 1er A

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Michaux-Chevry

868

Création d'une Mig Dom spécifique en outre-mer

Rejeté

Articles additionnels avant l'article 1er

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Groupe socialiste

474

Limitation de la part de la T2A dans le financement de l'hôpital

Rejeté

Sur l'amendement n° 474, M. Alain Milon, rapporteur, a noté que les amendements d'ordre financier relèvent du projet de loi de financement de la sécurité sociale et non du présent texte, qui est une loi d'organisation.

M. Jacky Le Menn a estimé qu'il existe des liens très forts entre les questions de tarification et l'économie du titre Ier du projet de loi car la tarification à l'activité (T2A) produit de nombreux effets pervers sur le fonctionnement de l'hôpital.

M. François Autain s'est déclaré d'accord pour limiter la portée de la T2A tout en jugeant insuffisante la proposition du groupe socialiste.

M. Nicolas About, président, a relevé que cet amendement, comme certains des suivants, est susceptible d'encourir l'irrecevabilité sociale.

M. Bernard Cazeau a considéré que la T2A et la convergence portent en elles la mort de l'hôpital.

M. Gilbert Barbier a fait observer que les amendements financiers proposés avant l'article 1er sont totalement irréalistes.

Articles additionnels avant l'article 1er

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Groupe socialiste

475

Abandon de la convergence tarifaire intersectorielle

Rejeté

476

Fonds d'intervention et de modernisation des hôpitaux

Rejeté

477

Clause de stabilité tarifaire

Rejeté

478

Tarifs spécifiques pour la « médecine lente »

Rejeté

Vasselle

953

Nouveau secteur conventionnel à caractère optionnel

Retiré

M. Alain Vasselle a fait valoir que la question de la création d'un secteur conventionnel optionnel est en débat depuis longtemps sans que des décisions concrètes soient prises. Ceci étant, son amendement n° 953 relève sans doute davantage d'un projet de loi de financement de la sécurité sociale.

M. François Autain a estimé que son adoption ne suffirait pas à accélérer la prise de décision sur la question du secteur conventionnel optionnel.

Article 1er
Missions des établissements de santé et missions de service public

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Groupe socialiste

480

Prise en compte des établissements privés d'intérêt collectif

Adopté

Barbier

890

Amendement rédactionnel

Adopté

891

Suppression d'une indication symbolique

Adopté

Groupe socialiste

479

Prise en compte de l'environnement social dans la prise en charge du patient

Rejeté

481

Définition du domicile

Retiré

M. Jacky Le Menn a indiqué que l'amendement n° 481 a pour objet d'étendre le plus possible la définition du domicile.

Mmes Bernadette Dupont et Marie-Thérèse Hermange ont observé que les précisions apportées risquent d'avoir plus d'inconvénients que d'avantages, dès lors qu'il est impossible de prévoir tous les cas.

M. Alain Milon a estimé que le terme de domicile couvre en lui-même l'ensemble des lieux où vivent les patients.

Article 1er
Missions des établissements de santé et missions de service public

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Groupe UC

115

Rôle des conseils généraux

Adopté

Pinton et Mayet

215

Identique au précédent

Adopté

Barbier

892

Amendement rédactionnel

Adopté

Groupe socialiste

514

Possibilité pour les établissements publics de santé de créer un Epic

Retiré

M. Guy Fischer a fait valoir que beaucoup d'hôpitaux souhaitent externaliser certaines fonctions au risque de privatiser des tâches qu'ils assument. L'amendement n° 514 ne peut qu'accélérer cette évolution préoccupante.

M. Alain Milon, rapporteur, a noté que la création d'Epic aurait notamment pour conséquence une remise en cause de la fonction publique hospitalière.

M. Claude Jeannerot a relevé que la création d'Epic peut au contraire constituer un moyen d'éviter la privatisation totale de certaines fonctions externalisées.

M. Alain Vasselle a souhaité que, si la création d'Epic est rendue possible, elle le soit d'abord à titre expérimental, notant que l'externalisation n'est pas nécessairement une mauvaise chose si elle permet de gagner en qualité et en efficacité.

Article 1er
Missions des établissements de santé et missions de service public

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Rapporteur

1139

Déplacement d'une disposition figurant à l'article 2

Adopté

Groupe socialiste

482

Création d'un bloc de missions de service public obligatoires

Rejeté

M. Jacky Le Menn a indiqué que l'amendement n° 482 permettrait de sérier des blocs de compétences afin de mieux assurer l'exercice des missions de service public.

M. Bernard Cazeau a indiqué que la création de blocs de compétences rendrait beaucoup plus lisibles les dispositions relatives aux missions de service public.

M. Alain Milon, rapporteur, a estimé que la création de ces blocs aurait pour conséquence de placer un grand nombre d'hôpitaux dans l'incapacité de prendre en charge l'ensemble des missions de service public d'un bloc et de les conduire à y renoncer.

Article 1er
Missions des établissements de santé et missions de service public

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Groupe CRC - SPG

261

Exercice des missions de service public par le service public hospitalier

Rejeté

Sur l'amendement n° 261, M. François Autain a déclaré que son groupe est opposé à la possibilité pour les établissements privés d'exercer des missions de service public et a estimé que le projet de loi met fin au service public hospitalier.

Article 1er
Missions des établissements de santé et missions de service public

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Groupe socialiste

483

Priorité aux établissements publics et aux établissements privés d'intérêt collectif pour l'exercice des missions de service public

Rejeté

Rapporteur

1140

Amendement rédactionnel

Adopté

Groupe UC

74
rectifié

Participation des centres et maisons de santé aux missions de service public

Adopté

M. Alain Milon, rapporteur, a souhaité que, pour pouvoir être adopté, l'amendement n° 74 soit déplacé et figure dans le texte proposé pour l'article L. 6112-2 du code de la santé publique.

M. Alain Vasselle s'est déclaré favorable à l'amendement tout en observant que certaines missions, telles que la mission universitaire, lui paraissent pouvoir difficilement être confiées aux maisons de santé.

M. Paul Blanc a noté que l'amendement a le mérite de prendre en compte la médecine générale, ces maisons de santé pouvant accueillir des stagiaires de cette spécialité.

M. Jean-Marie Vanlerenberghe a relevé que l'attribution aux centres de santé et aux maisons de santé de missions de service public n'est qu'une faculté.

M. Jean Boyer a fait valoir que l'amendement peut permettre à certains jeunes médecins de découvrir un monde rural moins négatif qu'ils ne le pensent alors même que ce monde rural sera bientôt très déficitaire en médecins.

Article 1er
Missions des établissements de santé et missions de service public

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Barbier

893

Amendement rédactionnel

Rejeté

Groupe socialiste

485

Prise en compte des soins palliatifs dans les missions de service public

Adopté

Rapporteur

1141

Amendement rédactionnel

Adopté

Gilles

1016

Regroupement des missions propres aux CHU

Satisfait

Barbier

894

Amendement rédactionnel

Satisfait

Groupe socialiste

486

Prise en compte de la santé environnementale dans les missions de service public

Retiré

Barbier

895

Amendements rédactionnels

Rejeté

896
rectifié

Adopté

Groupe socialiste

484

Précision du contenu des actions de santé publique

Rejeté

Hermange

1011

Mention de la collecte des tissus et produits du corps humain dans les actions de santé publique

Retiré

Groupe CRC - SPG

262

Prise en compte de la participation à des filières de soins et d'accompagnement parmi les missions de service public

Retiré

Groupe socialiste

487

Identique au précédent

Retiré

Rapporteur

1142

Mention des soins dispensés en milieu hospitalier aux personnes incarcérées

Adopté

Groupe CRC - SPG

263

Précision des conditions dans lesquelles sont confiées les missions de service public

Irrecevabilité
art. 41

Groupe socialiste

488

Service public hospitalier de proximité

Rejeté

Rapporteur

1143

Réécriture du texte proposé pour l'article L. 6112-2 du code de la santé publique

Adopté

Groupe UC

125

Participation des communautés hospitalières de territoire à l'exécution du service public

Retiré

Groupe socialiste

489

Participation des communautés hospitalières de territoire à l'exécution du service public

Retiré

Gilles

1017

Compensation financière obligatoire à l'exercice des missions de service public

Retiré

Groupe UC

75

Participation des centres et maisons de santé aux missions de service public

Retiré

Vasselle

954

Suppression du dispositif prévu en cas d'absence d'exercice d'une mission de service public

Retiré

Groupe socialiste

491

Précision des conditions de carence du service public hospitalier

Retiré

492

Précision des conditions dans lesquelles le directeur de l'ARS autorise l'exercice des missions de service public

Retiré

490

Obligation pour les praticiens exerçant une mission de service public d'être associés à un établissement exerçant une telle mission

Retiré

Rapporteur

1144

Amendement rédactionnel

Adopté

Barbier

936

Prise en compte des dépassements autorisés dans le tarif de prise en charge par l'établissement de santé

Rejeté

Gilles

1019

Identique au précédent

Rejeté

Sur son amendement n° 936, M. Gilbert Barbier a estimé que les dépassements autorisés conventionnellement doivent être pris en compte dans le tarif de prise en charge des missions de service public.

M. Alain Milon, rapporteur, s'est déclaré défavorable à l'application de dépassements, même conventionnels, dans le cadre des missions de service public.

M. Gilbert Barbier a fait valoir que des médecins ont des conventions autorisant les dépassements et qu'il n'est pas possible de rompre ce contrat en supprimant les dépassements dans le cadre des missions de service public. Cette situation créera nécessairement des conflits.

M. Nicolas About, président, a relevé que la possibilité de maintenir des dépassements d'honoraires dans le cadre des missions de service public est la négation même du service public. Les praticiens pourront conserver leurs dépassements d'honoraires pour leurs activités ne relevant pas de l'exercice des missions de service public.

M. Alain Vasselle s'est demandé si la rédaction proposée par Gilbert Barbier inclut les tarifs opposables.

M. Yves Daudigny a considéré que l'amendement présenté par Gilbert Barbier crée un service public à double vitesse avec différents types de tarifs, ce qui est particulièrement grave.

M. Paul Blanc a souligné qu'il n'est pas possible d'aller contre les conventions signées entre les praticiens et les établissements et que le rejet de l'amendement de Gilbert Barbier marquerait la fin de la politique conventionnelle.

M. Nicolas About, président, a noté que les conventions prévoient déjà les tarifs opposables.

M. François Autain a relevé que toutes les difficultés viennent du fait que le projet de loi tend à confier des missions de service public à des établissements privés à but lucratif.

M. Bernard Cazeau a souligné que les conventions ne contiennent rien sur l'exercice des missions de service public.

M. Alain Milon, rapporteur, a rappelé que la fédération hospitalière privée a fait part, lors de son audition par la commission, de son accord pour l'exercice de missions de service public à des tarifs opposables, y compris en suites de soins de personnes admises en urgence.

M. Nicolas About, président, a fait valoir que le dispositif permettant aux établissements privés d'exercer des missions de service public aux tarifs opposables constitue, en quelque sorte, le pendant de la possibilité qu'ont les praticiens hospitaliers d'avoir une clientèle privée.

M. Gilbert Barbier a estimé que le rejet de son amendement revient à entériner l'amendement adopté par l'Assemblée nationale sur la proportion minimale d'actes effectués sans dépassements d'honoraires.

M. Nicolas About, président, a contesté cette analyse, annonçant que le rapporteur proposera ultérieurement de supprimer ce dernier dispositif.

Article 1er
Missions des établissements de santé et missions de service public

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Groupe socialiste

493

Mention de l'hospitalisation à domicile parmi les missions de l'établissement de santé

Retiré

494

Mention de l'égal accès à la sécurité des soins parmi les missions de l'établissement de santé

Retiré
Satisfait

495

Obligation de prendre en charge les patients au tarif fixés par l'autorité administrative ou aux tarifs conventionnés

Retiré
Satisfait

Gilles

1018

Prise en compte des dépassements autorisés dans le tarif de prise en charge par l'établissement de santé

Rejeté

Groupe UC

126

Amendement de précision

Retiré

Vasselle

955

Prise en compte du secteur conventionnel à caractère optionnel pour la fixation des tarifs de prise en charge

Retiré

Barbier

897

Amendement rédactionnel

Satisfait

Groupe socialiste

496

Lutte contre le contournement de l'obligation tarifaire

Adopté

Procaccia

28

Clarification des modalités de dévolution des missions de service public

Adopté

Rapporteur

1145

Réécriture du texte proposé pour l'article L. 6112-3 du code de la santé publique

Adopté

Groupe socialiste

497

Extension aux établissements privés d'intérêt collectif des obligations attachées à l'exercice du service public hospitalier

Satisfait

498

Amendement rédactionnel

Retiré

Rapporteur

1146

Reprise du contenu de l'article 1er A précédemment supprimé

Adopté

1147

Amendement rédactionnel

Adopté

Groupe CRC - SPG

264

Subordination des autorisations de création ou de conversion à l'engagement de mettre en oeuvre des mesures de coopération

Retiré

Barbier

898

Amendement rédactionnel

Tombe

Gilles

1020

Impossibilité de subordonner une autorisation de création ou de conversion à la participation à une mission d'enseignement universitaire

Retiré

Barbier

899

Amendement rédactionnel

Retiré

Rapporteur

1148

Subordination du renouvellement des autorisations à la participation au service public ou à la mise en oeuvre de coopérations

Adopté

Mme Colette Giudicelli a déclaré ne pas comprendre le déroulement des travaux de la commission : les débats sont très confus et les commissaires ne savent pas sur quels amendements ils votent.

M. Nicolas About, président, a souligné que le travail de commission au Sénat est passionnant, qu'il nécessite évidemment une implication forte de ses membres et qu'il va de soi que chacun peut poser des questions et demander la relecture de dispositifs dont il n'a pas pleinement compris la portée avant de décider de son vote.

M. Guy Fischer a fait observer que, pour cette première expérimentation de la nouvelle procédure d'examen des projets de loi en commission, la présence des commissaires a rarement atteint un niveau aussi élevé.

M. Dominique Leclerc s'est déclaré désarmé par la procédure. En effet, il n'est pas possible d'identifier précisément les propositions du rapporteur, qui est pourtant la personne qui a le plus travaillé sur le projet de loi, alors que, précédemment, la commission statuait d'abord sur ses propositions avant d'examiner les autres.

M. Alain Vasselle s'est demandé si le projet de loi permettra véritablement de progresser dans la définition des missions de service public et a rappelé que, lors de l'examen des projets de loi de financement de la sécurité sociale, il n'a jamais été possible d'obtenir une présentation claire de la répartition de l'activité des hôpitaux entre les missions de service public et le reste de l'activité.

M. Gilbert Barbier a fait valoir que le corps médical est opposé au projet de loi. Il s'est demandé comment se passera le traitement en urgence de patients lorsque le médecin présent a conventionnellement droit à des dépassements d'honoraires.

M. Paul Blanc a souligné que les médecins ont une éthique qui les conduit de toute façon à ne pas pratiquer des dépassements d'honoraires dans les services d'urgence, alors même que le projet de loi n'est pas en vigueur. Il a cité l'exemple de « SOS mains » qui conduit des praticiens à pratiquer en urgence des sutures artérielles complexes pour des honoraires dérisoires.

Mme Catherine Procaccia, rappelant que les sénateurs ont l'habitude de consulter les amendements déposés sur un projet de loi par voie électronique, a demandé si une telle possibilité pourrait être également offerte avant l'examen du texte par la commission.

M. Nicolas About, président, a indiqué que la commission a reçu les amendements « en vrac » et dans une multitude de fichiers, rendant impossible tout ordonnancement et diffusion électronique avant la réunion de la commission, en l'absence d'un logiciel comparable au système Ameli utilisé pour le dépôt des amendements au service de la séance. Il a souhaité que cette situation évolue à l'avenir.

M. Jean Desessard s'est étonné qu'il soit impossible d'ordonner très rapidement et simplement les amendements reçus pour les diffuser immédiatement aux Sénateurs.

M. Nicolas About, président, a indiqué qu'aucun amendement n'est présenté de la même manière et que le classement sur un ordinateur de mille cinq cents amendements figurant dans presque autant de fichiers informatiques est une mission impossible dans un délai aussi court.

Puis la commission a examiné les amendements se rapportant au paragraphe VII de l'article 1er, relatif à la possibilité de rompre les contrats avec les praticiens en cas de refus de révision du contrat pour y prévoir l'exercice des missions de service public.

M. Alain Milon, rapporteur, s'est déclaré favorable à la suppression de ce paragraphe. Bien qu'il ait d'abord déposé un amendement modifiant ce texte, qui figure dans la liasse distribuée, le déroulement de la discussion le conduit à proposer finalement la suppression de l'ensemble du dispositif.

M. Nicolas About, président, a observé que cette proposition va beaucoup plus loin que la suppression des seuls amendements adoptés par l'Assemblée nationale, puisque le dispositif initial du Gouvernement disparaitrait également.

M. Bernard Cazeau a noté également que la disparition pure et simple du paragraphe empêcherait les médecins des cliniques privées d'exercer les missions de service public lorsque leur clinique souhaite y participer.

M. François Autain a indiqué approuver, pour l'essentiel, les améliorations apportées à ce texte par l'Assemblée nationale, qui visent à permettre que tous les patients puissent disposer de soins à des tarifs acceptables. Beaucoup de patients renoncent aujourd'hui à certains soins du fait de leur coût.

M. Gilbert Barbier s'est déclaré en plein accord avec la proposition du rapporteur de supprimer l'ensemble du paragraphe VII. Il a en tout état de cause souhaité que la commission supprime la disposition permettant de résilier le contrat d'un praticien sans indemnités, ainsi que la disposition sur la proportion minimale d'actes réalisés sans dépassements d'honoraires.

M. Alain Vasselle a, à son tour, approuvé la proposition du rapporteur tout en se demandant si la suppression totale du dispositif ne conduira pas à la mise en place d'un pouvoir de réquisition en cas d'impossibilité d'exercer les missions de service public dans un établissement.

M. Jean-Pierre Godefroy s'est fait l'écho d'articles de presse faisant état de terrains d'entente entre la majorité et le Gouvernement. Doit-on en conclure que cette suppression fait partie de ces accords ?

M. Nicolas About, président, s'est déclaré défavorable à la suppression pure et simple du paragraphe VII. En conséquence, il a repris l'amendement n°1149 précédemment déposé par le rapporteur, souhaitant que le dispositif adopté par l'Assemblée nationale soit encadré, afin de limiter à 30 % de son temps de travail la durée qui peut être imposée à un praticien pour exercer des missions de service public à un tarif opposable. La plupart des médecins consacrent déjà, dans les faits, cette proportion de leur temps à des missions de service public.

M. Jean-Marie Vanlerenberghe a indiqué que l'amendement n° 73 déposé par son groupe vise à clarifier la situation et que la suppression totale du dispositif n'est pas souhaitable. Il faut préciser les conditions d'exercice des missions de service public par les praticiens qui ont signé des conventions avec leur établissement. Il s'est donc déclaré disposé à retirer son amendement au profit de l'amendement n° 1149.

M. Alain Milon, rapporteur, a fait valoir que le dispositif adopté par l'Assemblée nationale pose de graves problèmes et a considéré qu'il est nécessaire de prendre du temps pour trouver une solution de réécriture d'ici l'examen du texte en séance publique.

M. Jean Desessard a déclaré ne pas comprendre le revirement du rapporteur, qui demande la suppression du dispositif après avoir déposé un amendement de réécriture.

M. Dominique Leclerc a noté que l'amendement n°1149 est substantiellement différent du texte adopté par l'Assemblée nationale puisqu'il limite les possibilités d'imposer à un praticien d'exercer des missions de service public à des tarifs opposables.

M. Jacky Le Menn a estimé que l'amendement n° 1149 initialement proposé par le rapporteur est équilibré et que son groupe pourrait le voter.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre de la santé et des sports, s'est déclarée favorable à la réécriture du dispositif adopté par l'Assemblée nationale à l'initiative d'Yves Bur. Une éventuelle suppression du dispositif ne peut être qu'une suppression provisoire dans l'attente de la rédaction d'un nouveau dispositif. Elle a en revanche souhaité la suppression de la disposition relative à la fixation d'une proportion minimale d'actes facturés sans dépassement d'honoraires, votée à l'Assemblée nationale à l'initiative de Jean-Luc Préel.

M. Guy Fischer a protesté contre la présence du Gouvernement en commission, notant que la ministre vient déjà d'influencer les décisions de la commission.

M. Jean-Pierre Godefroy a considéré que l'amendement de suppression n° 42 du paragraphe VII, présenté par André Lardeux, est motivé par le refus de traiter ce sujet dans la loi, ce qui peut laisser supposer que cette suppression ne sera pas nécessairement une solution d'attente.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre, a rappelé qu'elle ne fait que prendre acte des évolutions intervenues dans le cadre de la révision constitutionnelle de 2008 qui ont considérablement accru les pouvoirs du Parlement, puisque le Sénat débattra du texte adopté par la commission. En contrepartie, le Gouvernement peut à tout moment donner sa vision des choses, non pas pour délivrer de quelconques injonctions aux parlementaires, mais pour éclairer le débat. Il n'entend utiliser cette possibilité qu'avec parcimonie et discernement en s'exprimant sur une trentaine d'amendements parmi les près de 1 500 déposés.

La commission a alors rejeté l'amendement de suppression n° 42.

M. Gilbert Barbier a souhaité qu'à tout le moins il ne soit pas possible de résilier le contrat d'un praticien sans indemnités. Il a estimé inapplicable le dispositif limitant à 30 % de l'activité le temps qu'un praticien peut être obligé de consacrer à des missions de service public.

M. Nicolas About, président, a précisé que tout amendement meilleur que celui, n° 1149, initialement présenté par le rapporteur et repris par lui, sera le bienvenu dans le cadre de l'examen des amendements extérieurs.

La commission a adopté l'amendement n° 1149.

M. Gilbert Barbier a souhaité sous-amender le dispositif pour supprimer la possibilité de résilier un contrat sans indemnités.

M. Bernard Cazeau a estimé que le dispositif adopté est équilibré et ne doit pas être modifié.

Article 1er
Missions des établissements de santé et missions de service public

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Lardeux

42

Suppression des dispositions relatives aux obligations qui résultent pour un praticien de l'exercice par l'établissement dans lequel il exerce de missions de service public

Rejeté

About

1149

Clarification et précision du texte relatif aux obligations qui résultent pour un praticien de l'exercice par l'établissement dans lequel il exerce de missions de service public

Adopté

Au cours d'une deuxième réunion tenue dans l'après-midi, la commission a poursuivi, sur le rapport de M. Alain Milon, l'examen des amendements sur le projet de loi n° 290 (2008-2009), adopté par l'Assemblée nationale, portant réforme de l'hôpital et relatif aux patients, à la santé et aux territoires.

M. Nicolas About, président, a présenté un sous-amendement à l'amendement n° 1149, adopté par la commission avant la suspension de ses travaux, afin de préciser clairement qu'un praticien n'encourra pas de pénalités en cas de résiliation dès lors que la proposition de révision de son contrat prévoira une proportion de plus de 30 % de son temps consacrée à l'exercice de missions de service public.

M. Gilbert Barbier a déclaré que la règle des 30 % poserait des problèmes d'application insolubles et a craint que ce système ne conduise à une mise sous surveillance des médecins.

M. André Lardeux s'est inquiété de la mise en place d'une médecine administrée et socialisée qui ne prend pas en compte les aspirations des professions médicales.

La commission a adopté le sous-amendement présenté par son président.

Article 1er
Missions des établissements de santé et missions de service public

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

About

Sous-amdt n° 1411 à l'amdt n° 1149

Absence de pénalité en cas de résiliation du contrat d'un praticien

Adopté

Bizet

880

Suppression du texte permettant d'assujettir un établissement de santé à garantir une proportion minimale d'actes facturés sans dépassement d'honoraires

Rejeté

Amoudry, Arthuis, Badré, Biwer, Borotra, Boyer, Deneux, Détraigne, Dini, Dubois, Dupont, Fauchon, Férat, Gaudin, A. Giraud, Goulet, Gourault, Jégou, Kergueris, Maurey, Merceron, Mercier, Morin-Desailly, Pozzo di Borgo, Soulage, Vanlerenberghe ; Zocchetto

73

Suppression de la possibilité de réviser les contrats conclus entre les établissements participant au service public de la santé et un praticien libéral, ainsi que de la possibilité d'assujettir un établissement de santé à garantir une proportion minimale d'actes facturés sans dépassement d'honoraires

Retiré

Groupe CRC - SPG

265

Obligation de prévoir la participation des praticiens qui exercent dans un établissement assurant des missions de service public à l'exercice de ces missions

Rejeté

Gilles

1021

Impossibilité de réviser unilatéralement les contrats d'exercice des praticiens libéraux

Rejeté

Barbier

900

Suppression de la disposition faisant du refus par un praticien de réviser son contrat un motif de rupture

Rejeté

Gilles

1022

Identique au précédent

Rejeté

Lardeux

43

Attribution à l'établissement de santé de la responsabilité de procéder à la rupture du contrat en cas de refus par un praticien de réviser ce contrat

Rejeté

Groupe socialiste

499

Interdiction de la rupture du contrat d'exercice au motif que l'établissement est engagé dans une mission de service public

Rejeté

Groupe CRC - SPG

266

Attribution au praticien de la responsabilité de la rupture du contrat en cas de refus par celui-ci de réviser ce contrat

Rejeté

Groupe socialiste

500

Possibilité d'imposer aux établissements de santé privés de garantir aux patients des tarifs conventionnels pour des motifs d'égalité d'accès aux soins

Rejeté

Rapporteur

1150

Limitation à 20 % de la proportion d'actes facturés sans dépassement d'honoraires que pourront être contraints d'effectuer certains titulaires d'autorisations en cas de difficultés d'accès aux soins

Rejeté

Groupe socialiste

501

Obligation de fixer des critères pour assujettir un établissement de santé à garantir une proportion minimale d'actes facturés sans dépassement d'honoraires

Rejeté

Vasselle

956

Possibilité d'imposer une prise en charge aux tarifs des honoraires du secteur conventionnel à caractère optionnel

Rejeté

Gilles

1023

Impossibilité de modifier le contrat pluriannuel d'objectifs unilatéralement afin de remédier à une difficulté d'accès aux soins et suppression de la rupture du contrat en cas de refus par un praticien de le réviser

Rejeté

Lardeux

44

Suppression du texte permettant d'assujettir un établissement de santé à garantir une proportion minimale d'actes facturés sans dépassement d'honoraires

Adopté

Barbier

901

Identique au précédent

Adopté

Groupe CRC - SPG

267

Possibilité pour les établissements de santé privés d'intérêt collectif de conclure des accords avec un établissement public de santé et une communauté hospitalière de territoire

Retiré

Sur l'amendement n° 267, M. Guy Fischer a souhaité que les établissements de santé privés d'intérêt collectif (Espic) continuent de pouvoir coopérer avec la CHT.

M. Alain Milon, rapporteur, a déclaré partager ce souci mais a indiqué que la CHT n'a pas de personnalité juridique. L'amendement doit donc être rectifié afin de permettre aux établissements de santé privés d'intérêt collectif (Espic) de signer un contrat avec l'établissement siège de la CHT.

M. Guy Fischer a retiré l'amendement afin de le présenter en séance sous la forme indiquée par le rapporteur.

Article 1er
Missions des établissements de santé et missions de service public

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Groupe UC

76

Dépôt au Parlement d'un rapport relatif à la rémunération des praticiens du secteur 2

Retiré

Sur l'amendement n° 76, M. Paul Blanc a rappelé que la réforme constitutionnelle a accordé de nouveaux pouvoirs de contrôle au Parlement et qu'il est inutile dans ce cadre de confier au Gouvernement une enquête dont il peut se charger lui-même.

M. Alain Milon, rapporteur, a indiqué que l'inspection générale des affaires sociales (Igas) a déjà réalisé une enquête sur ce sujet en 2005.

Article 1er
Missions des établissements de santé et missions de service public

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Procaccia, Gournac

29
rectifié

Suppression de la référence au contrat pluriannuel dans la définition des établissements de santé privés d'intérêt collectif (Espic)

Adopté

M. Alain Milon, rapporteur, a souligné que les amendements nos 1151, 502, 185, 503, 139, 504, 505, 1007, 30, 141, 507, 140 et 506 ont le même objet que l'amendement n° 29, mais que ce dernier est le plus complet. Il a donc invité les auteurs des autres amendements à apporter en séance, si nécessaire, d'éventuels compléments à la rédaction issue de l'amendement n° 29.

M. Nicolas About, président, et Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre de la santé et des sports, se sont interrogés sur l'utilité d'un décret en Conseil d'Etat pour définir le contenu du projet de santé des centres de santé : un décret simple ne serait-il pas plus approprié ?

Mme Catherine Procaccia a rectifié son amendement et, après une modification d'ordre rédactionnelle, l'amendement a été adopté.

Article 1er
Missions des établissements de santé et missions de service public

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Rapporteur

1151

Amélioration de la rédaction du texte proposé pour l'article L. 6161-5 du code de la santé publique

Adopté

Groupe socialiste

502

Suppression de la référence au contrat pluriannuel dans la définition des Espic

Tombe

Payet

185

Précisions relatives au fonctionnement des Espic

Tombe

Groupe socialiste

503

Précisions relatives aux missions et au fonctionnement des Espic

Tombe

Groupe UC

139

Possibilité pour les Espic de faire appel à des praticiens hospitaliers

Tombe

Groupe socialiste

504

Identiques au précédent

Tombe

505

Tombe

Hermange, Bout, Henneron, Kammermann, P. Blanc, Rozier, Debré, Pinton, Giudicelli

1007

Identique au précédent

Tombe

Procaccia, Gournac

30

Possibilité pour les Espic de passer des accords avec un établissement public de santé ou une communauté hospitalière de territoire

Tombe

Groupe UC

141

Identique au précédent

Tombe

Groupe socialiste

507

Identique au précédent

Tombe

Groupe UC

140

Possibilité pour les Espic d'admettre des médecins, sages-femmes et odontologistes, ainsi que les auxiliaires médicaux exerçant à titre libéral, à participer à leurs activités

Tombe

Groupe socialiste

506

Identique au précédent

Tombe

Pinton, Mayet

214

Obligation d'associer des médecins libéraux à la supervision des régulateurs des centres d'appel du « 15 »

Rejeté

Sur l'amendement n° 214, M. Louis Pinton a souhaité que les médecins libéraux soient plus étroitement associés au service des urgences, car les en exclure de fait est doublement regrettable : d'abord, cela conduit à alourdir inutilement les services des urgences, ensuite, cela prive les médecins libéraux de revenus potentiels.

M. Alain Milon, rapporteur, ainsi que Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre, ont expliqué que l'amendement aboutit, en l'état actuel de sa rédaction, à obliger l'ensemble des médecins libéraux à participer au service des urgences, ce qui n'apparaît pas souhaitable.

Article 1er
Missions des établissements de santé et missions de service public

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Barbier

902

Amendement rédactionnel

Adopté

Rapporteur

1152

Obligation pour les services d'aide médicale urgente de transporter des patients dans le plus proche établissement offrant des moyens adaptés à leur état

Adopté

Groupe socialiste

508

Transfert dans le titre II des dispositions consacrées aux centres de santé

Retiré

Groupe CRC - SPG

268

Réécriture des dispositions relatives aux centres de santé

Adopté

Groupe socialiste

509

Identique au précédent

Adopté

Rozier, Procaccia

996

Définition par décret du contenu du projet de santé des centres de santé

Satisfait

Groupe UC

150

Possibilité pour les centres de santé de participer aux protocoles de coopération entre professionnels de santé soumis à la Haute Autorité de santé

Adopté

Vasselle

957

Identique au précédent

Adopté

Gournac

204

Identique au précédent

Adopté

Groupe socialiste

510

Identique au précédent

Adopté

A l'occasion de l'examen de ces quatre amendements identiques, M. Nicolas About, président, a rapidement rappelé l'histoire des centres de santé et souligné que leur inspiration d'origine est entièrement sociale.

M. Alain Milon, rapporteur, a expliqué la différence entre les centres de santé, dans lesquels les médecins sont salariés, et les maisons de santé, qui regroupent des médecins libéraux.

M. François Autain a noté que les centres de santé pratiquent le tiers payant, ce que ne font pas les maisons de santé.

M. Guy Fischer a indiqué que les centres de santé continuent de jouer un rôle primordial dans l'accès aux soins des personnes les plus démunies.

M. Paul Blanc a jugé que les centres de santé ont des effets pervers, notamment celui de fonctionnariser les médecins qui y exercent.

M. René Teulade s'est déclaré en total désaccord avec Paul Blanc, considérant que les centres de santé ont un rôle irremplaçable et qu'il est nécessaire de les faire participer à l'élaboration des protocoles de coopération entre les professionnels de santé.

M. Jacky Le Menn a également estimé qu'il est utile, sous peine d'aggraver les problèmes de démographie médicale actuels, d'associer les centres de santé au processus de coopération entre tous les professionnels.

Article 1er
Missions des établissements de santé et missions de service public

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Rozier, Procaccia

997

Consultation des organisations représentant les centres de santé pour l'élaboration du décret sur leurs conditions techniques de fonctionnement

Retiré

Rapporteur

1153

Possibilité pour les centres de santé de participer aux protocoles de coopération entre professionnels de santé soumis à la Haute Autorité de santé

Retiré

Payet

186

Possibilité pour les patients entrant dans un circuit de soins par l'intermédiaire d'un centre de santé de continuer à bénéficier du tarif opposable et du tiers payant tout au long de la prise en charge dans l'établissement de santé gestionnaire de ce centre

Rejeté

Groupe CRC - SPG

269

Identique au précédent

Rejeté

Groupe socialiste

511

Identique au précédent

Rejeté

512

Rétablissement de l'instance nationale de concertation des centres de santé

Rejeté

Rozier, Procaccia

998

Identique au précédent

Rejeté

Desessard, Voynet, Blandin, Boumediene-Thiery, Muller

2

Identique au précédent

Rejeté

Groupe CRC - SPG

270

Identique au précédent

Rejeté

Sur ces quatre amendements identiques, M. François Autain a souhaité savoir pourquoi l'instance nationale de concertation nationale des centres de santé n'a jamais été réunie.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre, ne disposant pas immédiatement des éléments de réponse suffisants, s'est engagée à apporter un éclaircissement sur ce sujet en séance.

Article 1er
Missions des établissements de santé et missions de service public

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Rapporteur

1154

Amendement rédactionnel

Adopté

1555

Amendement rédactionnel et de précision

Adopté

1156

Suppression d'une disposition redondante

Adopté

Groupe socialiste

513

Intégration des assouplissements des modalités de recrutement des Espic aux dispositions transitoires concernant les établissements PSPH

Retiré

Rapporteur

1157

Amendement de coordination

Adopté

1158

Rectification d'une faute d'orthographe

Adopté

1159

Amendement de coordination

Adopté

1160

Précisions relatives aux conditions de l'administration provisoire des établissements PSPH

Retiré

M. Alain Milon, rapporteur, a souhaité préciser, par son amendement n° 1160, les conditions d'administration provisoire des établissements privés participant au service public hospitalier (PSPH) et adapter les procédures de contrôle judiciaire à ces cas spécifiques.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre, s'est déclarée défavorable à l'amendement du rapporteur, puisque celui-ci retire la possibilité au directeur de l'ARS de demander un retour à l'équilibre financier de l'établissement tant que le déséquilibre n'a pas atteint un certain seuil défini par arrêté. Or, dans un souci de prévention, il est préférable de laisser la capacité au directeur de l'ARS d'intervenir le plus en amont possible.

M. Jean Desessard a noté que cet amendement n'envisage pas le cas où le déséquilibre financier de l'établissement n'est pas du à des difficultés de gestion, mais à un budget prévisionnel insuffisant. Une telle situation peut pourtant se produire et elle ne justifierait pas la nomination d'un administrateur provisoire.

M. Alain Vasselle a souhaité savoir si l'amendement introduit une procédure spécifique pour les PSPH.

M. Gilbert Barbier a estimé que l'amendement modifie fondamentalement le texte du projet de loi, notamment en ce qui concerne le rôle de l'administrateur provisoire, qui ne serait plus chargé, s'il était adopté, que de conseiller le directeur.

M. François Autain a déclaré que, dans un souci de cohérence avec les amendements de suppression qu'il déposera pour la séance publique, son groupe votera contre l'amendement présenté par le rapporteur.

Après avoir précisé que son amendement a été expertisé, M. Alain Milon, rapporteur, a accepté de le retirer et de le présenter ultérieurement avec toutes les explications requises.

La commission a alors adopté l'article 1er dans la rédaction résultant de ses travaux.

Article additionnel après l'article 1er

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Desessard, Voynet, Blandin, Boumediene-Thiery, Muller

3

Intégration des honoraires médicaux dans le coût de séjour des cliniques privées

Retiré

Groupe socialiste

516

Reconnaissance de l'hospitalisation à domicile comme activité de soins à part entière

Adopté

Article 1er bis
Possibilité accordée aux établissements d'hospitalisation à domicile
de s'approvisionner auprès de pharmacies d'officine

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Rapporteur

1161

Précision et nouvelle insertion de la disposition permettant aux établissements délivrant des soins à domicile de s'approvisionner auprès de pharmacies d'officine

Adopté

Groupe CRC - SPG

271

Elargissement du dispositif permettant aux établissements délivrant des soins à domicile de s'approvisionner auprès des pharmacies d'officine

Satisfait

Groupe socialiste

515

Identique au précédent

Satisfait

Dériot

1121

Possibilité pour les pharmacies à usage intérieur de confier la réalisation de préparations à un établissement pharmaceutique

Adopté

La commission a alors adopté l'article 1er bis dans la rédaction résultant de ses travaux.

Article 1er ter
Définition de l'appellation « hospitalisation à domicile »

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Groupe CRC - SPG

272

Limitation aux seuls établissements délivrant des soins à domicile ne poursuivant pas un but lucratif de la possibilité d'utiliser l'appellation d'établissement d'hospitalisation à domicile

Rejeté

Rapporteur

1162

Amendement de précision

Adopté

1163

Amendement de précision

Adopté

1164

Simplification des dispositions pénales et possibilité de condamner les personnes morales

Adopté

La commission a alors adopté l'article 1er ter dans la rédaction résultant de ses travaux.

Article additionnel après l'article 1er ter

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Payet

187

Prise en compte des soins ambulatoires ou à domicile comme modalités à part entière d'exercice de leurs missions par les établissements de santé

Rejeté

Article 2
Qualité et sécurité des soins dans les établissements de santé

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Rapporteur

1165

Amendement de conséquence de l'amendement transférant à l'article 1er la nouvelle rédaction de l'article L. 6111-2 du code de la santé publique

Adopté

Groupe socialiste

517

Association de l'ensemble des corps professionnels à la politique d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins

Rejeté

518

Intégration des objectifs d'accueil, d'information et du droit d'accès au dossier médical dans la politique d'amélioration élaborée et mise en oeuvre par les établissements de santé

Rejeté

Groupe CRC - SPG

273

Extension des objectifs de la politique de gestion des risques des établissements de santé

Rejeté

274

Prise en compte des médicaments génériques dans la politique du médicament définie par les établissements de santé

Rejeté

Groupe socialiste

519

Identique au précédent

Rejeté

Groupe CRC - SPG

275

Renforcement du rôle de la CME dans la politique d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins

Retiré

Groupe socialiste

521

Identique au précédent

Retiré

Gilles

1024

Identique au précédent

Retiré

M. François Autain a déclaré que l'amendement n° 275 vise à renforcer les pouvoirs de la commission médicale de l'établissement (CME).

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre, a indiqué que l'amendement conduirait à confier à la seule CME l'élaboration du projet médical d'établissement, alors que d'autres organismes peuvent y être utilement associés, comme les organisations représentatives de salariés par exemple.

Article 2
Qualité et sécurité des soins dans les établissements de santé

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Groupe socialiste

520

Association de la commission des soins infirmiers de rééducation et médico-technique à la politique d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins

Retiré

Barbier

907

Suppression de la mention particulière des urgences au sein de la politique d'amélioration des conditions d'accueil et de prise en charge des usagers

Adopté

903
rectifié

Amendement rédactionnel

Adopté

Rapporteur

1166

Amendement de précision

Adopté

Groupe CRC - SPG

276

Suppression de la possibilité de réduire la dotation financière des établissements en l'absence de publication de ses résultats en matière de qualité des soins

Rejeté

277

Possibilité de sanctionner le directeur de l'établissement en l'absence de publication des résultats en matière de qualité des soins

Rejeté

278

Possibilité de prendre toute sanction en l'absence de publication des résultats en matière de qualité des soins à l'exception de la diminution des dotations attribuées aux établissements

Rejeté

Lardeux

45

Renforcement du rôle de la CME et attribution à cet organisme de la personnalité morale

Rejeté

Gilles

1025

Renforcement du rôle de la conférence médicale dans l'élaboration de la politique d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins

Retiré

Bizet

881

Indemnité versée au président de la conférence médicale ou à son délégué

Rejeté

Groupe socialiste

522

Association des ordres professionnels à la mise en place des réglementations encadrant les dispositifs médicaux susceptibles de présenter des risques sérieux

Rejeté

Groupe CRC - SPG

279

Suppression de la possibilité pour les agences régionales de santé de fixer la liste des établissements pouvant utiliser certains dispositifs médicaux susceptibles de présenter des risques pour les patients

Retiré

La commission a adopté l'article 2 dans la rédaction résultant de ses travaux.

Article additionnel après l'article 2

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Groupe socialiste

523

Suppression de la convergence tarifaire entre les hôpitaux publics et les cliniques privées

Rejeté

Article 3
Contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Rapporteur

1167

Amendement rédactionnel

Adopté

Procaccia, Gournac

31

Rétablissement de la procédure de renouvellement des contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens

Adopté

Groupe UC

142

Identique au précédent

Adopté

Groupe socialiste

526

Identique au précédent

Adopté

Par son amendement n° 31, Mme Catherine Procaccia a souhaité que le non-renouvellement des contrats d'objectifs et de moyens soit obligatoirement motivé.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre, a indiqué qu'une telle obligation constitue un nid à contentieux inépuisables. De plus, la logique d'un contrat est bien de ne plus lier les parties prenantes une fois son terme échu.

M. François Autain a déclaré comprendre l'argument de la ministre, mais a estimé que l'amendement présenté a pour effet indirect de sécuriser financièrement les investissements des établissements, ce qui est loin d'être négligeable.

M. Alain Vasselle a jugé normal qu'une ARS s'engage à financer des investissements dont l'échelonnement dépasse la date de la fin du contrat, mais il a estimé que rien, en revanche, ne doit la conduire à renouveler le contrat qui la lie à un établissement.

Article 3
Contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Rapporteur

1168

Suppression d'une précision inutile

Adopté

Groupe socialiste

524

Obligation pour l'ARS de motiver ses décisions de résiliation ou de refus de renouvellement des contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens

Retiré

Barbier

904

Possibilité de saisir l'inspection générale de la santé en cas de résiliation du contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens

Retiré

Groupe socialiste

525

Prise en compte des conséquences du non-renouvellement d'une ou plusieurs missions ou activités dans le cadre du renouvellement quinquennal des contrats d'objectifs et de moyens, du point de vue des investissements engagés et non amortis

Rejeté

Groupe CRC - SPG

280

Identique au précédent

Rejeté

Groupe socialiste

527

Détermination des orientations stratégiques de l'établissement de santé sur la base du projet régional de santé et du schéma régional de l'organisation des soins

Retiré

Rapporteur

1169

Clarification et simplification de la rédaction du quatrième alinéa de l'article L. 6614-2 du code de la santé publique

Adopté

1170

Amendement rédactionnel et de précision

Adopté

Gilles

1026
rectifié

Amendement rédactionnel

Adopté

Rapporteur

1171

Amendement rédactionnel

Adopté

Puis la commission a adopté l'article 3 dans la rédaction résultant de ses travaux.

Article additionnel après l'article 3

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Groupe UC

135

Interdiction pendant deux ans aux praticiens hospitaliers d'ouvrir un cabinet privé en concurrence avec l'établissement public dont ils ont démissionné

Rejeté

Groupe CRC - SPG

281

Identique au précédent

Rejeté

Groupe socialiste

528

Identique au précédent

Rejeté

M. Jean-Marie Vanlerenberghe a expliqué que l'amendement n° 135 vise à remédier aux problèmes de concurrence déloyale de la part de certains praticiens hospitaliers qui entraînent avec eux leurs patients lorsqu'ils quittent l'hôpital pour exercer dans un établissement privé.

M. Gilbert Barbier s'est demandé si l'amendement n'est pas contraire au principe de liberté d'installation des praticiens.

M. Bernard Cazeau a estimé qu'au contraire, l'amendement permet de mettre un terme à des situations injustes et difficiles à gérer pour les hôpitaux publics : comment peuvent-ils maintenir leur activité et garder leurs médecins si ceux-ci ont le droit, du jour au lendemain, de partir avec leurs patients et d'exercer la même profession dans le même secteur géographique, tout en doublant ou en triplant leurs revenus ?

M. François Autain a rappelé que la possibilité d'exercer dans un cabinet médical comporte souvent une clause de non-concurrence, qui interdit au médecin quittant le cabinet d'exercer à sa périphérie.

M. Dominique Leclerc a considéré que l'amendement risque d'être contre-productif, puisque dans un grand nombre de cas, les médecins n'acceptent d'exercer dans certaines zones qu'à condition de pouvoir, au bout d'un certain temps, s'affranchir des contraintes de l'hôpital public. En outre, il est évident que l'hôpital ne peut pas offrir de perspectives de carrière à l'ensemble de ses praticiens et il est donc utile qu'un certain nombre d'entre eux poursuivent leur vie professionnelle dans un autre type de structure.

Reprenant cette argumentation, Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre, a fait valoir que la restriction proposée par l'amendement serait ressentie par les médecins comme une remise en cause de la liberté d'installation. Elle a rappelé son opposition répétée à ce type de restrictions, que plusieurs députés ont essayé, en vain, d'introduire lors de l'examen du texte à l'Assemblée nationale.

M. Alain Milon, rapporteur, a indiqué qu'il présentera, à l'article 10, un amendement susceptible de satisfaire les objectifs des auteurs de l'amendement. Il a affirmé ne pas être choqué par la tentative de limiter les situations de concurrence déloyale entre les médecins.

Article 4
Statut et gouvernance des établissements publics de santé

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Rapporteur

1172

Précisions sur la nature juridique des établissements publics de santé

Adopté

Groupe UC

136

Définition des établissements publics de santé

Satisfait

Rozier

181

Soumission de la nomination des directeurs de centres hospitaliers régionaux à un décret pris sur le rapport du ministre chargé de la santé

Rejeté

Gilles

1027

Nomination des directeurs des assistances publiques par décret sur le rapport du ministre chargé de la santé

Rejeté

Groupe socialiste

529

Soumission de la nomination des directeurs de centres hospitaliers régionaux à un décret pris sur le rapport du ministre chargé de la santé

Rejeté

Rapporteur

1173

Suppression de mentions inutiles

Adopté

1174

Amendement rédactionnel

Adopté

1175

Amendement de forme

Adopté

1176

Précisions sur le fonctionnement des fondations hospitalières

Adopté

Puis la commission a adopté l'article 4 dans la rédaction résultant de ses travaux.

Article 5
Conseil de surveillance des établissements publics de santé

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Groupe socialiste

536

Précision selon laquelle le conseil de surveillance se prononce en particulier sur la stratégie financière

Rejeté

Par cet amendement n° 536, M. Jacky Le Menn a jugé indispensable que, sous peine de rendre le contrôle effectué complètement fictif, le conseil de surveillance puisse se prononcer sur la stratégie financière de l'établissement de santé. Quel serait en effet le sens d'un tel contrôle si le conseil de surveillance n'avait même pas son mot à dire sur le niveau d'endettement ou la masse salariale de l'établissement ?

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre, a estimé que l'amendement risque d'introduire une confusion entre le contrôle et la mise en oeuvre de la stratégie : s'il revient au conseil de surveillance de se prononcer sur les orientations globales de l'établissement, il appartient uniquement au directoire de mettre en oeuvre la stratégie.

M. Nicolas About, président, s'est dit convaincu par l'argumentation de Jacky Le Menn, mais a considéré que son amendement est déjà satisfait par la rédaction actuelle du projet de loi, puisque celui-ci dispose que le conseil de surveillance se prononce sur la stratégie de l'établissement. Or, comment les enjeux financiers pourraient-ils être exclus de la stratégie d'ensemble ?

Article 5
Conseil de surveillance des établissements publics de santé

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Groupe CRC - SPG

284

Pouvoir du conseil de surveillance d'arrêter la stratégie de l'établissement plutôt que de se prononcer sur celle-ci

Rejeté

Rapporteur

1177

Alignement des prérogatives de contrôle du conseil de surveillance sur celles des conseils de surveillance des sociétés anonymes

Adopté

Groupe UC

83

Possibilité pour le conseil de surveillance de saisir la chambre régionale des comptes ou un cabinet d'audit

Rejeté

Sur l'amendement n° 83, M. Alain Milon, rapporteur, a indiqué que le conseil de surveillance a déjà la possibilité de faire appel à la chambre régionale des comptes (CCR) et que l'amendement est donc satisfait par le droit en vigueur.

MM.  François Autain et Jean Desessard ont souhaité connaître précisément le texte qui octroie ce pouvoir au conseil de surveillance.

Mme Isabelle Debré a déclaré qu'elle voterait contre l'amendement proposé, mais que, s'il n'est pas établi de manière incontestable que le conseil de surveillance peut déjà saisir la CCR, elle souhaite que l'amendement soit redéposé en séance et adopté, car il est essentiel que le conseil de surveillance puisse s'appuyer sur les CCR.

Partageant cette analyse, M. Alain Vasselle a fait valoir que le recours aux CCR est d'autant plus souhaitable que le conseil de surveillance n'a pas les moyens financiers de s'adresser à un cabinet d'audit privé.

Article 5
Conseil de surveillance des établissements publics de santé

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Gilles

1028

Pouvoir du conseil de surveillance d'élaborer les différents documents de l'établissement et non de délibérer sur ceux-ci

Rejeté

Desessard, Voynet, Blandin, Boumediene-Thiery, Muller

4

Délibération du conseil de surveillance sur la politique environnementale de l'établissement

Rejeté

Desessard, Voynet, Cazeau, Le Menn, Alquier, Blondin, Botrel, Campion, Chastang, Cheve, Daudigny, Daunis, Demontès, Durieu, Fauconnier, Fichet, Ghali, Godefroy, Jarraud-Vergnolle, Jeannerot, Lagauche, Printz, Le Texier, Mirassou, Rebsamen, Schillinger, Teulade

985

Identique au précédent

Rejeté

M. Alain Milon, rapporteur, a estimé que l'amendement n° 4 est déjà satisfait par le droit en vigueur, qui soumet les établissements de santé à des contraintes de respect de l'environnement très strictes.

MM.  François Autain et Jean Desessard ont considéré qu'il n'est pas inutile, pour autant, de donner au conseil de surveillance le pouvoir de délibérer sur cette question.

M. Paul Blanc et Mme Isabelle Debré ont jugé, au contraire, que les missions du conseil de surveillance sont déjà nombreuses et que les accroître nuirait à la qualité du contrôle. Quoi qu'il en soit, la politique environnementale des établissements de santé est très encadrée et globalement bien respectée, ce qui répond à l'objectif recherché par les auteurs de l'amendement.

Article 5
Conseil de surveillance des établissements publics de santé

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Groupe CRC - SPG

285

Délibération du conseil de surveillance sur la politique d'amélioration de la qualité des soins, de la gestion des risques ainsi que les conditions d'accueil des patients

Rejeté

283
rectifié

Délibération du conseil de surveillance sur le budget prévisionnel de l'établissement

Adopté

Groupe socialiste

537

Identique au précédent

Adopté

Laménie

1085

Identique au précédent

Adopté

Reprenant l'argumentation qu'il avait développée à l'occasion de l'amendement n° 536, M. Jacky Le Menn a jugé nécessaire que le conseil de surveillance puisse délibérer sur le budget prévisionnel de l'établissement de santé qu'il contrôle. S'appuyant sur son expérience d'ancien directeur d'hôpital, il a fait valoir que sans cette faculté donnée au conseil de surveillance, celui-ci en serait réduit à entériner les choix budgétaires du directeur.

Convaincu par l'analyse de Jacky Le Menn mais jugeant inapproprié le terme de « délibération », M. Yves Daudigny a proposé que le conseil de surveillance puisse « donner un avis » sur le budget prévisionnel.

Alors que Alain Vasselle et Marie-Thérèse Hermange ont considéré la possibilité de donner un avis comme un minimum, MM. Jean-Marie Vanlerenberghe et Marc Laménie ont estimé qu'elle constitue un bon compromis.

La commission a ensuite adopté l'amendement n° 283 ainsi modifié.

Article 5
Conseil de surveillance des établissements publics de santé

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Rapporteur

1178

Délibération du conseil de surveillance sur la participation de l'établissement à toute action de coopération ou à une CHT

Adopté

1179

Présentation du rapport annuel par le directeur et non le président du directoire

Adopté

Barbier

908

Délibération du conseil de surveillance sur la politique d'amélioration de la qualité et sur la participation à une CHT et à un groupement de coopération sanitaire

Retiré

Groupe socialiste

540

Délibération du conseil de surveillance sur la politique d'amélioration de la qualité des soins, de la gestion des risques ainsi que les conditions d'accueil des patients

Rejeté

Groupe UC

84

Délibération du conseil de surveillance sur la participation à une CHT et à un groupement de coopération sanitaire ainsi que sur tout transfert de propriété de bien au profit d'autres établissements

Retiré

Groupe socialiste

541

Délibération du conseil de surveillance sur la participation à une CHT ou un groupement de coopération sanitaire

Retiré

538

Délibération du conseil de surveillance sur la nomination et la révocation des membres du directoire

Retiré

Gilles

1029

Délibération du conseil de surveillance sur la politique d'amélioration de la qualité et sur la participation à une CHT et à un groupement de coopération sanitaire

Retiré

Groupe socialiste

539

Consultation du conseil de surveillance par le président du directoire sur le contrat pluriannuel, l'état des prévisions de recettes et dépenses, les projets de constitution ou de participation à des coopérations

Retiré

Groupe UC

85

Avis du conseil de surveillance sur l'état des prévisions de recettes et dépenses et sur la stratégie financière

Retiré

Groupe CRC - SPG

286

Substitution du terme « patients » au terme « usagers »

Retiré

Rapporteur

1180

Consultation du conseil de surveillance sur le programme d'investissement, les acquisitions et aliénations d'immeubles, le règlement intérieur de l'établissement

Adopté

Laménie

1086

Délibération du conseil de surveillance sur la participation à une CHT et à un groupement de coopération sanitaire

Retiré

Rapporteur

1181

Observations du conseil de surveillance au directeur général de l'ARS sur le rapport annuel et sur la gestion de l'établissement - renforcement des moyens de contrôle du conseil de surveillance

Adopté

Groupe CRC - SPG

288

Renforcement du nombre de représentants de toutes les catégories constituant le conseil de surveillance et majorité donnée aux associations d'usagers dans le collège des personnalités qualifiées

Rejeté

Rapporteur

1182

Amendement rédactionnel

Adopté

Gilles

1030

Participation du maire de la commune du siège de l'établissement principal au conseil de surveillance

Adopté

M. Jean-Pierre Godefroy a soutenu l'amendement n° 1030, considérant que la présence du maire au conseil de surveillance ne doit pas dépendre des contingences politiques.

A M. Paul Blanc qui souhaitait que le conseil de surveillance comprenne un collège d'élus, M. Alain Milon, rapporteur, a répondu que le projet de loi répond déjà à cette exigence.

Rappelant que le conseil de surveillance comporterait désormais trois collèges, M. Bruno Gilles a demandé qu'une disposition prévoie que le président du conseil soit obligatoirement élu parmi les membres du premier collège, celui des élus. En l'état actuel de sa rédaction, le texte laisse la possibilité d'élire le président parmi les membres du premier ou du troisième collège.

M. Louis Pinton a tenu à préciser que si le maire a toute sa place au conseil de surveillance d'un établissement de santé, le président du conseil général, qui ne dispose d'aucune compétence en matière sanitaire, n'a en revanche rien à y faire.

M. Bernard Cazeau a répondu que le droit en vigueur prévoit pourtant que le président du conseil général est membre de droit du conseil d'administration des établissements de santé qui se trouvent dans son département.

M. Gérard Dériot a précisé que cette présence s'explique par les compétences du conseil général en matière médico-sociale.

M. Gilbert Barbier a rappelé qu'il revient au président du conseil général de présider le conseil d'administration des hôpitaux psychiatriques et qu'on ne peut donc considérer que les conseils généraux n'ont eu, jusqu'à présent, aucune responsabilité en matière sanitaire.

MM. Yves Daudigny et Jean-Marie Vanlerenberghe ont également indiqué que les présidents de conseils généraux peuvent être présidents du conseil d'administration d'un établissement de santé lorsque celui-ci est interdépartemental.

M. Alain Vasselle s'est demandé s'il ne serait pas judicieux, pour des raisons de clarté de la loi, d'énumérer les cinq personnalités des collectivités territoriales membres de droit du conseil de surveillance.

Estimant qu'une telle énumération risquerait de rigidifier inutilement le texte, MM. Nicolas About, président, et Alain Milon, rapporteur, ont proposé d'adopter l'amendement, sous réserve que celui-ci prévoit également que le président du conseil général est membre de droit du conseil de surveillance.

Article 5
Conseil de surveillance des établissements publics de santé

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Groupe CRC - SPG

287

Election par l'ensemble du personnel des représentants du personnel au sein du conseil de surveillance

Rejeté

Au cours d'une troisième réunion tenue dans la soirée, la commission a poursuivi, sur le rapport de M. Alain Milon, l'examen des amendements sur le projet de loi n° 290 (2008-2009), adopté par l'Assemblée nationale, portant réforme de l'hôpital et relatif aux patients, à la santé et aux territoires.

Article 5
Conseil de surveillance des établissements publics de santé

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Rapporteur

1183
rectifié

Nomination des personnalités qualifiées au sein du conseil de surveillance par les exécutifs des collectivités territoriales et le préfet du département

Adopté

Gouvernement

1412

Nomination des personnalités qualifiées au sein du conseil de surveillance par les exécutifs des collectivités territoriales et le préfet du département

Rejeté

M. Alain Milon, rapporteur, a présenté son amendement n° 1183 rectifié visant à confier la nomination des personnalités qualifiées aux dirigeants des exécutifs locaux pour trois d'entre elles et au représentant de l'Etat dans le département pour les deux autres.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre de la santé et des sports, s'est déclarée très attentive à l'équilibre qui doit être trouvé dans la composition du conseil de surveillance. Elle a formulé une proposition alternative pour que trois des personnalités qualifiées soient désignées par le représentant de l'Etat et les deux autres par le directeur général de l'ARS.

M. Bernard Cazeau a estimé que l'amendement présenté par le rapporteur est plus équilibré.

M. Jean-Pierre Godefroy a noté que la proposition de la ministre confie la totalité des nominations à des représentants de l'Etat.

M. Alain Vasselle a fait valoir que l'Etat est bien représenté au sein du conseil de surveillance et qu'il est préférable d'adopter le dispositif présenté par le rapporteur.

M. Gilbert Barbier a, au contraire, considéré que le conseil de surveillance ne doit pas être un organe majoritairement politique, mais un organe qui doit surveiller la gestion du directeur, ce qui plaide en faveur de l'acceptation de la proposition de la ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre, a rappelé que le conseil de surveillance comportera un collège entièrement composé d'élus et que la proposition du rapporteur aura pour effet que huit des dix membres des premier et troisième collèges seront des représentants des élus.

M. Nicolas About, président, a contesté cette interprétation, indiquant que les élus ne désigneront pas d'autres élus mais des personnalités qualifiées qu'ils sont aussi à même de choisir que le représentant de l'Etat. Il a relevé que le directeur général de l'ARS siègera avec voix consultative au sein du conseil de l'ARS, de même qu'un directeur de la caisse primaire d'assurance maladie.

Mme Marie-Thérèse Hermange a estimé la proposition du Gouvernement équilibrée, indiquant que la composition du troisième collège qu'il propose correspond à l'objectif de pilotage national de la politique de santé.

M. Jean-Marie Vanlerenberghe et M. Jacky Le Menn ont fait valoir que les élus, et notamment les exécutifs locaux, sont parfaitement à même de nommer des personnalités compétentes pour siéger au sein du conseil de surveillance.

La commission a alors rejeté la proposition présentée par le Gouvernement et a adopté l'amendement n° 1183 rectifié présenté par le rapporteur.

Article 5
Conseil de surveillance des établissements publics de santé

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Groupe CRC - SPG

289

Nomination d'une des personnalités qualifiées au sein du conseil de surveillance par les représentants des collectivités territoriales

Tombe

Groupe UC

96

Nomination des personnalités qualifiées au sein du conseil de surveillance par les représentants des collectivités territoriales

Tombe

Gilles

1031

Remplacement d'un représentant des usagers par un représentant des professionnels de santé libéraux au sein du collège des personnalités qualifiées

Tombe

Rapporteur

1184

Suppression d'une disposition redondante

Adopté

Groupe UC

89

Election du président du conseil de surveillance parmi les seuls membres du premier collège

Rejeté

Groupe socialiste

542

Identique au précédent

Rejeté

Barbier

909

Identique au précédent

Rejeté

Gilles

1032

Identique au précédent

Rejeté

1033

Participation aux séances du conseil de surveillance avec voix consultative du directeur, du président de la CME ainsi que, dans les CHU, du directeur de l'unité de formation et de recherche médicale ou du président du comité de coordination de l'enseignement médical

Rejeté

Rapporteur

1185

Amendement rédactionnel

Adopté

Groupe socialiste

544

Définition de la composition du conseil de surveillance de l'AP-HP

Retiré

Rapporteur

1186

Amendement rédactionnel

Adopté

Gilles

1034

Suppression de la voix consultative du directeur de la caisse primaire lors des réunions du conseil de surveillance

Satisfait

1035

Amendement de coordination avec l'amendement n° 1033

Tombe

Leclerc

170

Participation avec voix délibérante aux séances du conseil de surveillance des CHU, directeur de l'unité de formation et de recherche médicale ou du président du comité de coordination de l'enseignement médical

Retiré

Groupe socialiste

543

Participation aux séances du conseil de surveillance avec voix consultative du président et du vice-président du directoire

Satisfait

Desessard, Voynet, Blandin, Boumediene-Thiery, Muller

5

Attribution d'une voix délibérative au sein du conseil de surveillance des établissements délivrant des soins de longue durée ou gérant un établissement d'hébergement pour personnes âgées

Rejeté

Groupe CRC - SPG

290

Identique au précédent

Rejeté

La commission a alors adopté l'article 5 dans la rédaction résultant de ses travaux.

Mme Annie David s'est étonnée de la manière dont se déroule la réunion, notant que la ministre et ses collaborateurs s'adressent directement aux membres de la majorité sénatoriale pour leur donner des consignes pendant que la commission débat des amendements.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre, a indiqué qu'elle dispose de la possibilité de rencontrer tous les parlementaires de la majorité comme de l'opposition dans d'autres enceintes que celle-ci et qu'elle ne délivre aucune consigne aux sénateurs.

Mme Isabelle Debré a rappelé que la commission vient d'adopter un amendement sur la composition du conseil de surveillance de l'hôpital contre l'avis du Gouvernement, ce qui démontre que l'indépendance des commissaires n'est pas menacée.

M. Jean-Pierre Godefroy a estimé que, dès lors que le Gouvernement est présent en commission avec ses collaborateurs et que le rapporteur est assisté des administrateurs, les groupes devraient pouvoir également disposer de la présence d'un collaborateur au cours des réunions de commission.

Avant d'aborder l'examen des amendements à l'article 6, M. Nicolas About, président, a indiqué que le Gouvernement a déposé plusieurs amendements relatifs aux CHU, visant à reprendre certaines propositions du rapport confié à Jacques Marescaux, dont les conclusions définitives seront remises au Président de la République le 6 mai.

M. Bernard Cazeau s'est étonné de cette procédure, notant que le Gouvernement a seul connaissance du contenu du rapport Marescaux et qu'il serait préférable de traiter ces questions ultérieurement.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre, a précisé que le rapport Marescaux sera naturellement transmis au Parlement et que, pour la partie qu'en connaît déjà le Gouvernement, il contient des dispositions très diverses, certaines relevant du projet de loi de financement de la sécurité sociale, d'autres de dispositions réglementaires, d'autres encore d'une campagne tarifaire. Les amendements déposés par le Gouvernement et relatifs à la gouvernance des CHU portent sur des problématiques très connues des parlementaires qui, quelle que soit leur appartenance politique, ont déjà souvent déposé des amendements similaires par le passé.

M. François Autain a estimé préférable de permettre à chacun de prendre connaissance du rapport avant de débattre d'amendements issus de ce document. Les parlementaires ne pourront pas tirer leurs propres conclusions du rapport Marescaux dans le délai qui leur est imparti pour déposer des amendements en vue de l'examen en séance publique du projet de loi. Il serait beaucoup plus rationnel de déposer ultérieurement un projet de loi sur les CHU.

La commission a alors entamé l'examen des amendements déposés sur l'article 6 du projet de loi.

Article 6
Pouvoirs du directeur et du directoire des établissements publics de santé
et contrôle des décisions des établissements publics de santé

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Groupe socialiste

545

Mise en oeuvre de la politique générale d'établissement conjointement par le directeur et le directoire

Retiré

Groupe CRC - SPG

291

Précision selon laquelle le directeur « met en oeuvre » et non conduit la politique de l'établissement

Rejeté

Groupe socialiste

546

Identique au précédent

Rejeté

Rapporteur

1187

Amendement de coordination

Retiré

Sur l'amendement n° 1187, Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre, a exprimé la crainte que le remplacement des termes « directeur, président du directoire » par le seul terme « directeur » ne soit pas simplement une simplification rédactionnelle. Le président du directoire dispose de prérogative ès qualités et ne sera pas toujours le directeur. En cas de défaillance de ce dernier, le premier vice-président du directoire assume en effet les fonctions de président.

M. Alain Milon, rapporteur, a demandé si ce remplacement du directeur par le premier vice-président est explicitement prévu par le code de la santé publique.

En l'absence de réponse du Gouvernement, M. Nicolas About, président, a souhaité le retrait de l'amendement n°1187 dans l'attente des vérifications nécessaires.

Article 6
Pouvoirs du directeur et du directoire des établissements publics de santé
et contrôle des décisions des établissements publics de santé

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Rapporteur

1188

Limitation de la présence du directeur au sein du conseil de surveillance et suppression de la préparation des travaux du conseil par le directeur

Adopté

Groupe CRC - SPG

292

Limitation à la communication de documents du rôle du directeur dans la préparation des travaux du conseil de surveillance

Rejeté

Leclerc

171

Dans les CHU, avis conforme du directeur de l'unité de formation et de recherche médicale ou du président du comité de coordination de l'enseignement médical sur la nomination des personnels médicaux, pharmaceutiques et odontologiques

Retiré

Gilles

1036

Limitation du rôle du directeur dans la nomination des personnels médicaux, pharmaceutiques et odontologiques

Rejeté

Barbier

912

Avis de la CME et non de son seul président pour la nomination des personnels

Retiré

Sur l'amendement n° 912, Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre, a souligné que l'essentiel est de renforcer le rôle des médecins et des chefs de pôle. Le projet de loi permet de redistribuer le pouvoir médical et de donner une plus grande autonomie aux unités opérationnelles. Il est en revanche préférable d'éviter, dans toute la mesure du possible, la soumission de certaines décisions à des avis conformes qui sont souvent synonymes de paralysie.

M. Alain Vasselle a relevé que l'amendement n° 1036 présenté par Bruno Gilles ne prévoit pas, pour sa part, d'avis conforme de la CME sur la nomination des personnels.

M. François Autain s'est déclaré en accord avec l'amendement n° 912 présenté par Gilbert Barbier, souhaitant que la CME joue un rôle dans la nomination des personnels.

M. Alain Milon, rapporteur, a indiqué qu'il proposera ultérieurement de modifier les conditions de nomination des chefs de pôle telles qu'elles sont prévues dans le projet de loi, ce qui rend moins justifiés les amendements visant à encadrer davantage la nomination des personnels par les chefs de pôle.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre, a observé que l'important est de disposer d'un avis médical avant la nomination des personnels mais qu'il faut éviter que se mette en place une forme de compétition devant la CME. Le choix d'un collaborateur dans une structure humaine n'est pas un exercice de démocratie mais un exercice de responsabilité.

M. Gilbert Barbier a estimé nécessaire que les médecins participent pleinement à la vie de l'établissement à travers la CME.

M. Alain Vasselle s'est déclaré d'accord pour maintenir l'avis du seul président de la CME à condition que la commission adopte l'amendement du rapporteur modifiant les conditions de nomination des chefs de pôle.

M. Nicolas About, président, a précisé que le rapporteur soumettra à la commission un amendement imposant la nomination du chef de pôle au sein d'une liste proposée par le président de la CME.

M. François Autain s'est déclaré pour sa part en faveur d'une nomination du président du chef de pôle sur avis conforme du président de la CME.

M. Alain Milon, rapporteur, a regretté que la nouvelle procédure d'examen en commission des projets de loi ne permette pas de percevoir clairement le travail effectué en amont par le rapporteur, les amendements de ce dernier étant noyés parmi tous les autres. Il sera peut-être nécessaire de réexaminer cette situation pour l'avenir, afin que les amendements du rapporteur soient débattus préalablement aux autres amendements pour éviter les débats confus.

M. Nicolas About, président, a déclaré qu'il n'a pas décidé des nouvelles modalités d'examen des projets de loi en commission, qu'il n'a pas souhaité ce mélange de l'ensemble des amendements et qu'il a formulé des propositions fort différentes qui n'ont pas été retenues par le groupe de travail sur la réforme du règlement du Sénat. La commission doit désormais appliquer les règles telles qu'elles sont et tenter de bâtir malgré tout le meilleur texte possible.

Article 6
Pouvoirs du directeur et du directoire des établissements publics de santé
et contrôle des décisions des établissements publics de santé

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Groupe CRC - SPG

293

Amendement rédactionnel

Rejeté

Groupe socialiste

547

Avis conforme du président de la CME sur la nomination des personnels

Retiré

Rapporteur

1189

Amendement de conséquence d'amendements ultérieurs relatifs aux sages-femmes

Irrecevabilité
art. 40

Kammermann

230

Identique au précédent

Irrecevabilité
art. 40

Groupe CRC - SPG

294

Identique au précédent

Irrecevabilité
art. 40

Sur ces trois amendements identiques, Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre, a estimé que la transformation des sages-femmes en praticiens hospitaliers ne peut être décidée sans une étude et des débats approfondis compte tenu de ses conséquences très importantes, notamment en termes financiers. Elle s'est, en revanche, déclarée favorable sans réserve à l'« universitarisation » de la profession de sage-femme.

M. Alain Milon, rapporteur, a souligné que la reconnaissance des cinq années d'études effectuées par les sages-femmes est un élément absolument fondamental.

M. Nicolas About, président, a alors invoqué l'article 40 de la Constitution sur les trois amendements nos 1189, 230 et 294.

Article 6
Pouvoirs du directeur et du directoire des établissements publics de santé
et contrôle des décisions des établissements publics de santé

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Rapporteur

1190

Amendement rédactionnel

Adopté

Groupe CRC - SPG

295

Avis de la CME et non de son seul président sur la nomination des personnels

Rejeté

Groupe socialiste

549

Nomination et mise en recherche d'affectation des personnels maïeutiques

Tombe

Groupe UC

137

Autorité du président du directoire sur le comptable public

Retiré

Groupe socialiste

548

Exercice des attributions d'ordonnateur des dépenses et recettes du directeur avec le concours d'un comptable public de proximité

Rejeté

Rapporteur

1191

Amendement rédactionnel de précision

Adopté

Desessard, Voynet, Blandin, Boumediene-Thiery, Muller

6

Avis conforme de la majorité des membres du directoire pour les principales décisions relatives à la politique générale de l'établissement

Retiré

Groupe CRC - SPG

296

Approbation du directoire pour les principales décisions de gestion de l'établissement

Rejeté

P. Blanc, Juilhard, J. Blanc

60

Consultation du conseil de surveillance et non des membres du directoire pour les principales décisions de gestion de l'établissement

Retiré

Groupe socialiste

550

Avis conforme du conseil de surveillance pour la conclusion du contrat pluriannuel avec l'ARS et les décisions relatives à la constitution d'une CHT ou d'un groupement d'opérations sanitaires

Rejeté

Laménie

1087

Identique au précédent

Rejeté

Par son amendement n° 550, M. Jacky Le Menn a souhaité le renforcement des attributions du conseil de surveillance pour éviter qu'il devienne un « conseil croupion ».

M. Alain Milon, rapporteur, a déclaré partager cet objectif mais a fait valoir que le conseil de surveillance n'est en aucun cas un conseil d'administration.

Article 6
Pouvoirs du directeur et du directoire des établissements publics de santé
et contrôle des décisions des établissements publics de santé

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Gilles

1037

Avis conforme du conseil de surveillance sur le contrat pluriannuel avec l'ARS

Tombe

Rapporteur

1192

Décision conjointe du directeur et du président de la CME sur la politique d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins

Adopté

About, Amoudry, Arthuis, Badré, Biwer, Borotra, Boyer, Deneux, Détraigne, Dini, Dubois, Dupont, Fauchon, Férat, Gaudin, A. Giraud, Goulet, Gourault, Jégou, Kergueris, Maurey, Merceron, Mercier, Morin-Desailly, Pozzo di Borgo, Soulage, Vanlerenberghe ; Zocchetto

93

Transfert au directoire du soin d'arrêter le projet médical d'établissement

Tombe

Leclerc

172

Avis conforme du président de la CME et avis de la CME sur le projet médical d'établissement

Tombe

Barbier

910

Mise en oeuvre du projet médical d'établissement et de la politique d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins par le directeur sur proposition de la CME

Retiré

Lardeux

46

Proposition par la CME du projet médical d'établissement

Retiré

Groupe socialiste

551

Avis conforme de la CME sur le projet médical d'établissement et décision conjointe du directeur et du président de la CME sur la politique d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins

Retiré

Gilles

1038

Décision conjointe du directeur et du président de la CME sur la politique d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins

Satisfait

Groupe CRC - SPG

297

Substitution du terme « patient » au terme « usager »

Retiré

Desessard, Voynet, Blandin, Boumediene-Thiery, Muller

7

Définition de la politique environnementale de l'établissement par le directeur

Retiré

Desessard, Voynet, Cazeau, Le Menn, Alquier, Blondin, Botrel, Campion, Chastang, Cheve, Daudigny, Daunis, Demontès, Durieu, Fauconnier, Fichet, Ghali, Godefroy, Jarraud-Vergnolle, Jeannerot, Lagauche, Printz, Le Texier, Mirassou, Rebsamen, Schilinger, Teulade

986

Identique au précédent

Retiré

Groupe socialiste

552

Suppression de la définition des modalités d'une politique d'intéressement

Retiré

553

Détermination du programme d'investissement après débat préalable au sein du conseil de surveillance

Rejeté

Barbier

911

Détermination du programme d'investissement après avis de la CME en ce qui concerne les équipements médicaux

Adopté

Rapporteur

1193

Compétence du directeur pour arrêter le compte financier et le soumettre à l'approbation du conseil de surveillance

Adopté

Leclerc

173

Avis conforme du directeur de l'unité de formation et de recherche médicale ou du président du comité de coordination de l'enseignement médical pour arrêter l'organisation interne de l'établissement dans le périmètre universitaire des établissements ayant passé contrat avec leur université

Retiré

Gilles

1039

Avis conforme de la CME sur l'organisation interne de l'établissement

Retiré

Groupe CRC - SPG

298

Prise en compte du projet médical d'établissement pour arrêter l'organisation interne

Retiré

Groupe socialiste

554

Conclusion des contrats de pôle d'activité conjointement avec le président de la CME

Retiré

Groupe CRC - SPG

299

Identique au précédent

Retiré

Rapporteur

1194

Amendement de conséquence de l'amendement confiant au conseil de surveillance le pouvoir de décision sur la politique de coopération

Adopté

Groupe CRC - SPG

300

Avis du conseil de surveillance sur la participation à une CHT et à un groupement de coopération sanitaire

Tombe

Gilles

1040

Identique au précédent

Tombe

Desessard, Voynet, Blandin, Boumediene-Thiery, Muller

1001

Compétence du directeur pour faire l'inventaire des matériaux et consommables susceptible de diffuser des perturbateurs endocriniens

Retiré

Groupe CRC - SPG

301

Approbation du projet d'établissement par le conseil de surveillance

Retiré

Groupe socialiste

555

Respect de la durée légale du travail en l'absence d'accord sur l'organisation du travail

Retiré

556

Compétence du directeur pour mettre fin aux fonctions d'un praticien après avis du président de la CME en cas de restructuration de l'établissement

Retiré

La commission a décidé de se réunir le lendemain, jeudi 30 avril 2009, pour poursuivre l'examen des amendements à l'article 6 et aux articles suivants.

Jeudi 30 avril 2009

- Présidence de M. Nicolas About, président. -

Loi portant réforme de l'hôpital - Examen des amendements - Adoption du texte de la commission

Au cours d'une première réunion tenue dans la matinée, la commission a poursuivi, sur le rapport de M. Alain Milon, l'examen des amendements sur le projet de loi n° 290 (2008-2009), adopté par l'Assemblée nationale, portant réforme de l'hôpital et relatif aux patients, à la santé et aux territoires.

Elle a repris ses discussions à l'article 6 du texte.

Article 6
Pouvoirs du directeur et du directoire des établissements publics de santé
et contrôle des décisions des établissements publics de santé

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Rapporteur

1195

Insertion dans le code de la santé publique des dispositions relatives à la nomination du directeur à la suite de l'énoncé de ses compétences et nomination du directeur sur une liste de candidats proposés par le directeur général de l'ARS

Adopté

M. Alain Milon, rapporteur, a présenté son amendement n° 1195, visant à préciser dans le code de la santé publique les conditions de nomination des directeurs d'établissements hospitaliers, par cohérence avec des modifications adoptées antérieurement dans le projet de loi.

M. Jacky Le Menn a approuvé l'amendement présenté par le rapporteur et indiqué qu'il retirerait, en conséquence, les amendements déposés par son groupe qui poursuivent le même objectif.

Puis la commission a examiné les amendements initialement déposés à l'article 4 mais qui avaient été précédemment réservés pour être intégrés à l'article 6 où ils trouvent mieux leur place.

Article 4
Statut et gouvernance des établissements publics de santé

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Hermange, Bout, Debré, Procacia, Henneron, Kammermann, P. Blanc, Rozier, Gournac, Pinton, Giudicelli

41

Obligation pour les directeurs d'établissements hospitaliers d'avoir reçu une double formation en gestion et en médecine

Adopté

Mme Marie-Thérèse Hermange a indiqué que l'amendement n° 41 tend à ce que les directeurs d'hôpitaux, recrutés parmi les personnels administratifs, suivent une formation médicale, tandis que les directeurs d'hôpitaux, recrutés parmi les personnels médicaux, recevraient une formation en gestion : de cette manière, l'antagonisme trop fréquent entre les personnels administratifs et le corps médical devrait être surmonté.

Article 4
Statut et gouvernance des établissements publics de santé

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Gouvernement

1413

Nomination des directeurs de CHU

Satisfait

Gilles

1027

Nomination des directeurs de CHU à vocation nationale

Tombe

Rozier

181

Nomination des directeurs de CHR

Adopté

Groupe socialiste

529

Identique au précédent

Adopté

Mme Isabelle Debré a indiqué, sur l'amendement n° 181, qu'il n'existe que trois centres hospitaliers régionaux (CHR) dont un, situé à Orléans, accueille 100 000 personnes par an. Il est donc légitime que les directeurs de ces établissements soient nommés dans les mêmes conditions que ceux des CHU.

Article 4
Statut et gouvernance des établissements publics de santé

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Groupe socialiste

530

Nomination des directeurs d'établissements publics de santé après avis et non sur proposition du directeur général de l'ARS

Retiré

Barbier

905

Présentation de plusieurs candidats à la direction d'un établissement public de santé par le directeur général de l'ARS

Satisfait

Groupe socialiste

531

Identique au précédent

Satisfait

Groupe UC

81

Nomination du directeur d'hôpital sur proposition du président du conseil de surveillance

Retiré

80 rect.

Proposition de trois noms par le président du conseil de surveillance pour la nomination du directeur d'hôpital

Adopté

M. Jean-Marie Vanlerenberghe a présenté l'amendement n° 80, qui prévoit que le directeur de l'hôpital sera nommé par le directeur général du centre national de gestion parmi trois candidats présentés par le président du conseil de surveillance.

M. Alain Milon, rapporteur, a souligné que cet amendement doit être rendu compatible avec son amendement n° 1195 qui prévoit que le directeur d'hôpital est nommé parmi les candidats proposés par le directeur général de l'ARS, après avis du président du conseil de surveillance.

M. François Autain a demandé que la loi demande l'avis conforme du président du conseil de surveillance.

Mme Marie-Thérèse Hermange a considéré que le conseil de surveillance doit jouer un rôle d'orientation stratégique et qu'il ne devrait pas être lié au choix du directeur.

M. Jean-Marie Vanlerenberghe a répondu que son amendement est proche de celui du rapporteur, mais qu'il vise à préserver une des rares prérogatives du président du conseil de surveillance. Son adoption instaurerait un système proche de celui qui est aujourd'hui appliqué dans les faits.

M. Alain Milon, rapporteur, a contesté cette affirmation dans la mesure où le directeur d'hôpital est aujourd'hui nommé après avis, et non sur proposition, du conseil d'administration.

La commission a modifié l'amendement n° 80 et l'a adopté.

Article 4
Statut et gouvernance des établissements publics de santé

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Amoudry, Arthuis, Badré, Biwer, Borotra, Boyer, Deneux, Détraigne, Dini, Dubois, Dupont, Fauchon, Férat, Gaudin, A. Giraud, Goulet, Gourault, Jégou, Kergueris, Maurey, Merceron, Mercier, Morin-Desailly, Pozzo di Borgo, Soulage, Vanlerenberghe, Zocchetto

79

Avis conforme du président du conseil de surveillance pour la nomination du directeur d'hôpital

Retiré

Groupe socialiste

532

Identique au précédent

Retiré

Groupe UC

82

Suppression des modalités particulières de nomination des directeurs d'hôpitaux membres d'une CHT

Satisfait

Groupe socialiste

533

Obligation pour le président du directoire de l'établissement siège de proposer plusieurs candidats pour la nomination du directeur d'un hôpital membre d'une CHT

Retiré

P. Blanc, Juilhard, J. Blanc

59

Accord obligatoire du président du conseil de surveillance pour la nomination du directeur d'hôpital

Retiré

Barbier

906

Avis conforme du président du conseil de surveillance de l'établissement membre pour la nomination du directeur d'un hôpital membre d'une CHT

Retiré

Groupe CRC - SPG

282

Avis du conseil de surveillance et non de son seul président pour la nomination du directeur d'hôpital.

Retiré

Groupe socialiste

534

Avis conforme du conseil de surveillance de l'établissement membre d'une CHT pour la nomination du directeur

Retiré

 

535

Avis du conseil de surveillance et non de son seul président pour le retrait d'emploi du directeur d'hôpital

Retiré

La commission a ensuite repris l'examen des amendements déposés à l'article 6.

Article 6
Pouvoirs du directeur et du directoire des établissements publics de santé
et contrôle des décisions des établissements publics de santé

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Gilles

1041

Compétence du directoire après avis de la CME pour arrêter le projet médical d'établissement

Rejeté

Rapporteur

1196

Amendement rédactionnel

Adopté

Morin-Desailly

1101

Elaboration du projet médical d'établissement par le président de la CME en lien avec le directeur

Rejeté

Groupe socialiste

559

Compétence du président de la CME pour arrêter le projet médical d'établissement

Retiré

Groupe CRC - SPG

304

Préparation du projet médical d'établissement par le président de la CME en concertation avec la CME

Retiré

Groupe UC

94

Avis de la CME sur le projet médical d'établissement

Retiré

Groupe socialiste

558

Compétence du directoire après avis de la CME pour arrêter le projet médical d'établissement

Retiré

Groupe CRC - SPG

302 rect.

Suppression de la référence à l'autorité du directeur pour la coordination de la politique médicale de l'établissement par le président de la CME

Adopté

Barbier

913 rect.

Identique au précédent

Adopté

M. Gilbert Barbier a présenté l'amendement n° 913, qui tend à supprimer la disposition selon laquelle le président de la CME coordonne la politique médicale de l'établissement « sous l'autorité » du directeur de l'hôpital. Cette formulation est, en effet, choquante pour les médecins qui se voient ainsi placés sous le contrôle hiérarchique du directeur.

Mme Marie-Thérèse Hermange a estimé que, dans sa rédaction actuelle, le projet de loi assure que la mise en oeuvre de la politique médicale de l'établissement se fait en cohérence avec la stratégie budgétaire arrêtée par le directeur.

M. Nicolas About, président, a indiqué qu'il ne s'agit pas en l'espèce de la stratégie financière, mais du projet médical, qui est approuvé par le directeur puis intégré dans le projet d'établissement, lui-même soumis au conseil de surveillance. Il est nécessaire que le directeur ait les moyens juridiques d'assurer une mise en oeuvre cohérente de ce projet d'établissement.

M. Yves Daudigny s'est déclaré favorable au maintien de la formule dès lors qu'on la modifie pour indiquer que la politique médicale de l'établissement est coordonnée en liaison avec le directeur de l'hôpital.

En conséquence, la commission a modifié les amendements de façon à prévoir que le président de la CME coordonne la politique médicale « avec » le directeur de l'hôpital et les a adoptés.

Article 6
Pouvoirs du directeur et du directoire des établissements publics de santé
et contrôle des décisions des établissements publics de santé

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Rapporteur

1197

Compétence du directoire pour approuver le projet médical

Adopté

Groupe UC

95

Identique au précédent

Adopté

Groupe CRC - SPG

306

Préparation du projet d'établissement par le directoire en concertation avec la CME

Retiré

Groupe socialiste

560

Préparation du projet d'établissement sur la base du projet médical

Retiré

Groupe CRC - SPG

305

Soumission du projet d'établissement au conseil de surveillance pour délibération

Retiré

Groupe socialiste

561

Avis de la CME et de la commission des soins infirmiers sur la préparation du projet d'établissement

Retiré

562

Prise en compte du projet de soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques dans la préparation du projet d'établissement

Adopté

M. Jacky Le Menn a indiqué que l'amendement n° 562 vise à réintroduire le projet de soins infirmiers dans le projet d'établissement.

M. Alain Milon, rapporteur, a souligné que le chef d'établissement intègre d'ores et déjà le projet de soins infirmiers dans le projet d'établissement et que le texte ne prévoit pas de modifier le droit applicable sur ce point. Il a néanmoins considéré que l'introduction de cette disposition pourrait avoir une vertu pédagogique.

Article 6
Pouvoirs du directeur et du directoire des établissements publics de santé
et contrôle des décisions des établissements publics de santé

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Rapporteur

1198 rect.

Composition du directoire et ajout d'une référence aux sages-femmes

Adopté

Gouvernement

1414

Composition du directoire des CHU

Satisfait

M. Alain Milon, rapporteur, a indiqué que l'amendement n° 1198, outre des améliorations rédactionnelles, tend à prévoir qu'un représentant des sages-femmes siège au directoire de l'hôpital.

M. François Autain a estimé que la conséquence logique de l'adoption d'un tel amendement serait l'octroi aux sages-femmes du statut de praticien hospitalier.

M. Gilbert Barbier s'est dit surpris par cet amendement, qui semble priver le personnel médical de la majorité des sièges au sein du directoire. Il a lui aussi considéré que les sages-femmes demanderont le statut de praticien hospitalier si elles siègent au sein du directoire.

M. Bernard Cazeau a fait observer que l'amendement n° 1198 prévoit explicitement que le personnel médical est majoritaire au sein du directoire. A son sens, la présence d'un représentant des sages-femmes au sein du directoire n'implique en rien qu'elles bénéficient du statut des praticiens hospitaliers, contrairement à ce qui est allégué.

M. Nicolas About, président, a indiqué qu'il lui apparaît essentiel de reconnaître le rôle éminent des sages-femmes et a apporté, en conséquence, son soutien à l'amendement présenté par le rapporteur.

M. Gilbert Barbier a fait remarquer que la rédaction proposée par le rapporteur ne prévoit pas que le président de la CME soit consulté sur la nomination des autres membres du directoire.

M. Nicolas About, président, a jugé qu'il serait utile que le président de la CME émette un avis au moment de la nomination des membres du directoire, mais aussi au moment de leur révocation, par souci de parallélisme des formes.

M. Alain Milon, rapporteur, a déclaré partager cette position.

Répondant à une suggestion de M. Jean-Marie Vanlerenberghe, M. Nicolas About, président, a estimé qu'une simple information du conseil de surveillance serait suffisante. Il a ensuite indiqué que l'amendement déposé par le Gouvernement apporte certaines précisions sur la composition spécifique du directoire des CHU, qui comporterait plusieurs vice-présidents. Il a proposé de modifier en ce sens l'amendement n° 1198 du rapporteur, qui propose une remise en forme bienvenue de l'article L. 6143-7-4 du code de la santé publique, puis de rejeter l'amendement du Gouvernement.

Mme Marie-Thérèse Hermange a fait observer que l'amendement du Gouvernement envisage d'instituer un vice-président du directoire chargé de la recherche. Elle s'est interrogée sur les conditions de désignation de ce vice-président à l'AP-HP, qui compte douze facultés de médecine. Elle a ensuite suggéré la création d'un conseil scientifique, considérant que la politique de prospective reste insuffisamment développée dans ce projet de loi.

M. Nicolas About, président, a fait valoir que les dispositions en débat, relatives à la composition du directoire, ont été négociées entre les ministères de l'enseignement supérieur et de la santé et jugé délicat de revenir sur l'équilibre obtenu.

M. Gilbert Barbier a suggéré d'indiquer que le directoire des CHU comporte neuf membres et non « au plus » neuf membres.

La commission a approuvé cette modification, qu'elle a étendue aux sept membres du directoire des autres établissements hospitaliers.

Mme Marie-Thérèse Hermange a proposé que le responsable du comité d'éthique de l'hôpital siège également au directoire.

M. Nicolas About, président, a jugé préférable qu'il siège plutôt au conseil de surveillance et a suggéré à Marie-Thérèse Hermange de présenter en séance un amendement en ce sens.

La commission a adopté l'amendement n° 1198, rectifié dans le sens souhaité par ses débats et par l'amendement n° 1414 du Gouvernement.

Article 6
Pouvoirs du directeur et du directoire des établissements publics de santé
et contrôle des décisions des établissements publics de santé

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Gilles

1042

Suppression des limites posées au nombre de membres du directoire

Tombe

Groupe socialiste

564

Précision et assouplissement de la composition du directoire

Retiré

Rozier

182

Assimilation des CHR aux CHU pour la composition du directoire

Rejeté

Groupe socialiste

557

Identique au précédent

Rejeté

Groupe CRC - SPG

307

Représentation des membres du personnel au sein du directoire assurée pour moitié au moins par des chefs de pôle

Rejeté

Groupe UC

90

Proposition du conseil de surveillance pour la nomination des membres du directoire

Retiré

Morin-Desailly

1100

Nomination des autres membres du directoire sur proposition du président de la CME

Retiré

Lardeux

47

Identique au précédent

Retiré

Barbier

914

Identique au précédent

Retiré

Groupe socialiste

565

Nomination des autres membres du directoire en accord avec le président de la CME

Retiré

Morin-Desailly

1103

Nomination des autres membres du directoire conjointement avec le président de la CME

Retiré

Groupe socialiste

563

Nomination et révocation des membres du directoire après avis de la CME et non de son seul président

Retiré

Groupe CRC - SPG

308

Nomination des membres du directoire après avis conforme de la CME

Rejeté

309

Fin des fonctions des membres du directoire après avis conforme du conseil de surveillance

Rejeté

Groupe socialiste

566

Fin des fonctions des membres du directoire après avis du conseil de surveillance

Retiré

Groupe CRC - SPG

303

Fin des fonctions des membres du directoire après avis conforme du conseil de surveillance

Rejeté

Barbier

915

Fin des fonctions des membres du directoire après avis conforme de la CME

Rejeté

Groupe socialiste

567

Prise en compte des sages-femmes pour la fin des fonctions des membres du directoire

Satisfait

Gilles

1043

Mention du président du comité de coordination de l'enseignement médical et du vice-président de la CME parmi les membres du directoire des CHU

Satisfait

Rapporteur

1199

Amendement de coordination

Retiré

Groupe CRC - SPG

310

Publicité des délibérations du conseil de surveillance relatives au projet d'établissement, aux comptes financiers, à la création de fonctions hospitalières

Rejeté

M. François Autain a expliqué que l'amendement n° 310 vise à rendre publiques les délibérations les plus importantes du directoire, dans un souci de plus grande transparence.

M. Jacky Le Menn a fait observer que ces délibérations sont déjà consignées dans un registre que le public peut consulter.

M. Alain Milon, rapporteur, a indiqué que l'obligation de rendre publiques ces délibérations engendrerait des coûts supplémentaires pour les hôpitaux.

M. Paul Blanc a mis en garde contre le risque que des associations ou des particuliers attaquent en justice les établissements hospitaliers s'ils considèrent que la publicité des délibérations n'est pas correctement assurée.

M. Gilbert Barbier s'est dit réservé quant à l'éventuelle divulgation de décision à caractère nominatif.

M. Nicolas About, président, a estimé que l'amendement est en fait largement redondant dans la mesure où ces délibérations sont déjà communicables au public.

La commission a rejeté l'amendement n° 310.

Article 6
Pouvoirs du directeur et du directoire des établissements publics de santé
et contrôle des décisions des établissements publics de santé

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Rapporteur

1200

Amendement de coordination

Retiré

Puis la commission a adopté l'article 6 dans la rédaction résultant de ses travaux.

Article additionnel après l'article 6

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Gouvernement

1415

Convention hospitalo-universitaire, prise en compte dans le projet d'établissement de la convention hospitalo-universitaire, prise en compte par le contrat quadriennal de l'université de la convention hospitalo-universitaire, approbation de la convention hospitalo-universitaire par le président de l'université

Rejeté

Mme Marie-Thérèse Hermange a estimé que cet article additionnel renforce le lien entre l'hôpital et la recherche. Elle a cependant regretté que son premier volet ne fasse référence qu'à la seule recherche biomédicale, ce qui lui paraît trop restrictif.

M. Nicolas About, président, a fait observer que cet amendement, intéressant sur le fond, pose des problèmes rédactionnels en ce qu'il ne prévoit pas comment il s'intègre au texte du projet de loi. Il a donc proposé à la commission son rejet, ce qui permettra au Gouvernement de parfaire sa rédaction d'ici le passage du texte en séance publique.

M. Gilbert Barbier a fait part de ses réserves sur le fond de ces propositions : le ministère ne cherche-t-il pas à faire financer la recherche par la sécurité sociale ?

M. François Autain a estimé que la question des CHU aurait mérité l'élaboration d'un projet de loi distinct.

M. Jacky Le Menn s'est déclaré disposé à suivre la proposition du président de la commission, à condition qu'il soit bien clair que ce rejet est motivé par des considérations rédactionnelles et non par un désaccord de fond.

Mme Isabelle Debré a souligné le caractère interministériel de ce dispositif et a regretté que la commission n'ait pas entendu sur ce point Valérie Pécresse, ministre de l'enseignement supérieur et de la recherche.

M. Alain Milon, rapporteur, s'est à son tour prononcé en faveur du rejet de cet amendement dans sa rédaction actuelle.

Article 7
Nomination et gestion des personnels de direction de la fonction publique hospitalière

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Rapporteur

1284

Amendement rédactionnel et de précision juridique

Adopté

Groupe CRC - SPG

311

Formation des directeurs d'établissement non fonctionnaires similaire à celle des directeurs élèves

Rejeté

M. François Autain a indiqué que l'amendement n° 311 vise à préciser quelle formation doit être dispensée aux directeurs d'hôpitaux qui ne sont pas anciens élèves de l'école des hautes études en santé publique (EHESP).

M. Alain Milon, rapporteur, s'est déclaré défavorable à cet amendement qui aboutirait à faire suivre à ces directeurs d'hôpitaux la totalité de la scolarité dispensée par l'EHESP.

M. François Autain a répondu que les directeurs recrutés en dehors des anciens élèves de l'EHESP ne présentent pas toujours, selon lui, des garanties suffisantes de professionnalisme.

Mme Marie-Thérèse Hermange a considéré que les directeurs d'hôpitaux doivent avoir une formation médicale minimale.

Article 7
Nomination et gestion des personnels de direction de la fonction publique hospitalière

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Groupe CRC - SPG

312

Interdiction pour les directeurs d'établissement non fonctionnaires d'exercer une activité rémunérée dans un établissement de santé privé, dans un délai de cinq ans suivant leur départ de l'établissement public dans lequel ils exerçaient précédemment

Rejeté

Rapporteur

1285

Amendement de coordination et de précision juridique

Adopté

Groupe CRC - SPG

313

Avis du conseil de surveillance sur le détachement des directeurs d'établissement sur un contrat de droit public

Rejeté

Groupe socialiste

568

Evaluation des pratiques professionnelles des cadres de direction des établissements publics de santé

Retiré

M. Jacky Le Menn a indiqué que l'amendement n° 568 tend à prévoir une évaluation régulière des pratiques professionnelles des cadres de direction des établissements de santé.

M. Alain Milon, rapporteur, a estimé que cet amendement, à la rédaction imprécise, est satisfait par les dispositions en vigueur qui organisent déjà l'évaluation de ces professionnels. Il a ajouté que ces mesures sont, par ailleurs, de nature réglementaire.

Article 7
Nomination et gestion des personnels de direction de la fonction publique hospitalière

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Rapporteur

1286

Amendement de coordination

Adopté

La commission a adopté l'article 7 dans la rédaction résultant de ses travaux puis l'article 7 bis sans modification.

Article 8
Organisation interne des établissements publics de santé

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Rapporteur

1287

Constitution des pôles d'activité en structures internes

Adopté

1288

Nomination des chefs de pôles par le directeur sur une liste élaborée par le président de la CME

Adopté

M. Alain Milon, rapporteur, a indiqué que l'amendement n° 1287 tend à préciser que les pôles comportent, en leur sein, des services hospitaliers. Cette précision, qui figure actuellement dans le code de la santé publique, n'est en effet pas reprise dans le projet de loi.

M. François Autain a proposé d'apporter deux modifications à cet amendement : d'abord, pour indiquer que la création des pôles n'est pas obligatoire, ensuite, pour préciser que les pôles comportent obligatoirement différents services.

M. Nicolas About, président, a fait observer que le code de la santé publique dispose déjà que les établissements publics de santé définissent librement leur organisation interne. Il a donc jugé inutiles les compléments suggérés par François Autain.

Article 8
Organisation interne des établissements publics de santé

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Groupe CRC - SPG

315

Organisation des pôles d'activité autour de services

Retiré

Gilles

1044

Organisation de l'établissement en pôles d'activité

Tombe

Leclerc

174

Détermination du périmètre universitaire des CHU par le directeur, après avis conforme du président de la CME, du directeur de l'UFR ou du président du comité de coordination de l'enseignement médical

Tombe

Groupe CRC - SPG

314

Avis conforme de la CME sur l'organisation de l'établissement en pôles d'activité

Rejeté

Leclerc

175

Avis conforme du président de la CME sur la nomination des chefs de pôles d'activité

Tombe

Groupe socialiste

569

Nomination des chefs de pôles par le directeur et le président de la CME et, dans les CHU, par le directeur de l'UFR

Retiré

Gilles

1045

Nomination des chefs de pôles par le directeur et le président de la CME

Tombe

Barbier

916

Nomination des chefs de pôles sur proposition de la CME

Satisfait

Morin-Desailly

1097

Proposition par le président de la CME des personnalités susceptibles d'être nommées chef de pôle

Tombe

Rapporteur

1289

Nomination des chefs de pôles des CHU par le directeur, à partir d'une liste présentée par le président de la CME, après avis du directeur de l'UFR ou du président du comité de coordination de l'enseignement médical

Adopté

Morin-Desailly

1098

Nomination des chefs de pôles des CHU, après proposition du président de la CME et après avis du directeur de l'UFR ou du président du comité de coordination de l'enseignement médical

Satisfait

Groupe socialiste

570

Avis conforme du directeur de l'UFR ou du président du comité de coordination de l'enseignement médical sur la nomination des chefs de pôles

Retiré

Rapporteur

1290

Signature des contrats de pôles par le chef de pôle, le directeur d'établissement, le président de la CME et, dans les CHU, le directeur de l'UFR

Adopté

Groupe socialiste

571

Avis conforme du président de la CME et, dans les CHU, du directeur de l'UFR en préalable à la signature des contrats de pôle

Retiré

M. Jacky Le Menn a indiqué que l'amendement n° 571 tend à subordonner la signature du contrat de pôle à l'avis conforme du président de la CME.

Après que M. Alain Milon, rapporteur, a souligné que l'amendement n° 1290 prévoit déjà que le contrat de pôle doit être signé par le président de la CME, M. Jacky Le Menn a accepté de retirer son amendement.

Article 8
Organisation interne des établissements publics de santé

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Gilles

1046

Signature des contrats de pôles par le chef de pôle, le directeur, le président de la CME et, dans les CHU, le directeur de l'UFR

Satisfait

Groupe CRC - SPG

316

Co-signature du contrat de pôle par le directeur et le président de la CME

Satisfait

Groupe UC

91

Signature du contrat de pôle par le directeur et le chef de pôle après avis de la CME

Satisfait

Morin-Desailly

1099

Avis de la CME sur le contrat de pôle

Satisfait

Gilles

1047

Constitution des pôles d'activité en services

Satisfait

Rapporteur

1291

Amendement rédactionnel

Adopté

Barbier

917

Identique au précédent

Adopté

Groupe socialiste

572

Association de la direction des soins à la gestion des pôles

Retiré

M. Jacky Le Menn a indiqué que l'amendement n° 572 tend à préciser les conditions de collaboration entre le chef de pôle et la direction des soins.

M. Alain Milon, rapporteur, a estimé que cet amendement est satisfait par les dispositions du projet de loi ainsi que par des dispositions réglementaires édictées en 2002.

Article 8
Organisation interne des établissements publics de santé

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Groupe socialiste

573

Mise en oeuvre du contrat de pôle dans le respect des droits du patient

Rejeté

Kammermann

231

Présence obligatoire d'une sage-femme parmi les collaborateurs du chef de pôle dès lors que le pôle comporte une unité obstétricale

Adopté

Chevé, Le Menn, Schillinger, Printz

1114

Identique au précédent

Adopté

Rapporteur

1292

Identique au précédent

Adopté

M. Nicolas About, président, a indiqué que ces trois amendements poursuivent le même objectif : imposer qu'une sage-femme figure parmi les collaborateurs du chef de pôle dès lors que le pôle comporte un service d'obstétrique.

A M. Gilbert Barbier qui s'interrogeait sur la pertinence de cet ajout, M. Nicolas About, président, a répondu que les sages-femmes sont, en pratique, toujours exclues de ces fonctions.

M. Gilbert Barbier s'est étonné que le projet de loi ne comporte de précisions au sujet des collaborateurs des chefs de pôle qu'au profit des sages-femmes. Pourquoi ne pas préciser, par exemple, qu'un anesthésiste doit être collaborateur du chef de pôle lorsque le pôle comporte un service de réanimation ?

M. Nicolas About, président, a fait observer que le problème n'est pas le même puisqu'un anesthésiste peut devenir chef de pôle et s'est indigné d'une forme d'ostracisme qu'il a cru percevoir chez certains à l'égard des sages-femmes.

Article 8
Organisation interne des établissements publics de santé

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Groupe socialiste

574

Modalités d'association et d'expression des personnels médicaux et non médicaux au sein des pôles

Retiré

M. Jacky Le Menn a expliqué que l'amendement n° 574 tend à préciser les conditions d'expression du personnel au sein des conseils de pôle.

Après que M. Alain Milon, rapporteur, a indiqué que cette question relève du règlement intérieur du conseil de pôle, M. Jacky Le Menn a accepté de retirer cet amendement.

Article 8
Organisation interne des établissements publics de santé

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Procaccia

32

Honoraires des professionnels de santé libéraux admis à participer aux missions de l'établissement public de santé et limitation de l'activité de ces derniers au tiers de l'activité totale de l'établissement pour ladite discipline ou spécialité

Retiré

Mme Catherine Procaccia a indiqué que l'amendement n° 32 vise à répondre à une préoccupation des petits établissements hospitaliers publics qui craignent de ne pouvoir exiger des médecins libéraux qu'ils emploient le paiement d'une redevance.

M. Alain Milon, rapporteur, a expliqué que le paragraphe II de l'article 8 prévoit que les praticiens libéraux intervenant dans un établissement public de santé devront s'acquitter d'une redevance, sauf s'ils interviennent au domicile des patients usagers de l'établissement public concerné. Dans ce cas, en effet, l'établissement ne leur fournit aucune prestation puisque leur activité s'exerce à domicile.

Mme Catherine Procaccia s'est déclarée satisfaite des explications du rapporteur et a accepté de retirer son amendement.

Article 8
Organisation interne des établissements publics de santé

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Rapporteur

1293

Admission des professionnels de santé libéraux au sein des établissements publics de santé par le directeur, sur proposition du président de la CME, après avis du chef de pôle

Adopté

Gilles

1048

Identique au précédent

Adopté

Morin-Desailly

1102

Avis du président de la CME sur la participation des professionnels de santé libéraux aux missions des établissements publics de santé

Satisfait

Groupe socialiste

575

Admission des professionnels de santé libéraux par le directeur, sur proposition du chef de pôle, après avis du président de la CME

Satisfait

Groupe UC

92

Avis de la CME sur le recrutement de professionnels de santé libéraux

Satisfait

Leclerc

176

Création d'un contrat rémunérant de façon spécifique l'activité clinique des médecins hospitalo-universitaires

Retiré

Groupe socialiste

576

Application des honoraires du secteur 1 aux professionnels de santé libéraux admis à participer aux missions des établissements publics de santé et paiement d'une redevance

Retiré

M. Jacky Le Menn a indiqué que l'amendement n° 576 tend à appliquer les honoraires du secteur 1 aux médecins libéraux admis à participer à l'exercice des missions d'un établissement public de santé.

M. Alain Milon, rapporteur, a rappelé que l'objectif du paragraphe II de l'article 8 est de favoriser la participation des professionnels de santé libéraux aux missions des établissements publics de santé. Les praticiens pourront négocier librement leurs honoraires avec l'établissement qui les admet en son sein. Il a estimé que la mesure risque de perdre son caractère incitatif si les honoraires de ces professionnels sont limités à ceux du secteur 1.

Article 8
Organisation interne des établissements publics de santé

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Groupe socialiste

577

Possibilité d'une action récursoire envers les professionnels de santé libéraux participant aux missions des établissements publics de santé

Retiré

M. Alain Milon, rapporteur, a considéré que l'amendement n° 577 est satisfait : un établissement de santé peut toujours engager une action en justice contre un professionnel avec lequel il est lié par contrat.

Article 8
Organisation interne des établissements publics de santé

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Rapporteur

1294

Conservation des dispositions de l'article L. 6146-7 du code de la santé publique selon lesquelles les sages-femmes sont responsables de l'organisation générale des soins et des actes obstétricaux relevant de leur compétence

Adopté

Kammermann

233

Identique au précédent

Adopté

Chevé, Le Menn, Schillinger, Printz

1115

Identique au précédent

Adopté

Leclerc

179

Responsabilité du directeur de l'UFR ou du président du comité de coordination de l'enseignement médical dans les contrats d'enseignement et de recherche passés entre sa faculté et des structures extra-CHU de la région

Retiré

La commission a ensuite adopté l'article 8 dans la rédaction résultant de ses travaux.

Article 8 bis
Coordination

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Pozzo di Borgo

157

Rétablissement du régime dérogatoire de tutelle de l'AP-HP

Rejeté

Vasselle

958

Identique au précédent

Rejeté

Hermange, B.Dupont

1013

Maintien du régime dérogatoire de tutelle de l'AP-HP et composition de son conseil de surveillance

Rejeté

Mme Marie-Thérèse Hermange a souligné que l'AP-HP dispose d'établissements en province et qu'elle exerce aussi des activités à l'international. Elle s'est donc déclarée défavorable à ce que l'AP-HP soit soumise à la seule tutelle de l'ARS d'Ile-de-France. L'amendement n° 1013 prévoit donc une tutelle conjointe, exercée par l'ARS et par les ministères concernés.

M. Alain Milon, rapporteur, a souhaité que l'article 8 bis, inséré par l'Assemblée nationale, ne soit pas modifié ; il a estimé que l'adoption de l'amendement n° 1013 affaiblirait la position de l'ARS d'Ile-de-France. Il s'est, en conséquence, déclaré hostile à l'adoption de cet amendement, ainsi qu'à celle des amendements de suppression de l'article nos 157 et 958.

La commission a rejeté ces trois amendements et adopté les articles 8 bis, puis 8 ter, sans modification.

Articles additionnels après l'article 8 ter

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Leclerc

177

Création d'une habilitation spécifique pour diriger un pôle ou un service appartenant au périmètre universitaire d'un CHU

Retiré

178

Déclaration annuelle sur la répartition du temps de travail des médecins hospitalo-universitaires

Retiré

178 bis

Création d'un statut unique d'enseignant hospitalo-universitaire

Retiré

Au cours d'une seconde réunion tenue dans l'après-midi, la commission a poursuivi, sur le rapport de M. Alain Milon, l'examen des amendements sur le projet de loi n° 290 (2008-2009), adopté par l'Assemblée nationale, portant réforme de l'hôpital et relatif aux patients, à la santé et aux territoires.

Elle a repris ses travaux à l'article 9.

Article 9
Certification des comptes des établissements de santé

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Groupe CRC - SPG

317

Extension du principe de la certification des comptes à tous les établissements de santé

Retiré

Groupe socialiste

578

Identique au précédent

Retiré

Rapporteur

1346

Précision rédactionnelle et intervention du commissaire aux comptes

Adopté

Gilles

1049

Elargissement de la certification des comptes à tous les établissements publics de santé

Rejeté

1050

Certification des comptes dès 2011

Rejeté

La commission a adopté l'article 9 dans la rédaction résultant de ses travaux.

Article 9 bis
Agence nationale d'appui à la performance

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Payet

151

Participation de la mutualité française à l'Anap

Rejeté

Gournac

205

Identique au précédent

Rejeté

Rapporteur

1309

Précision rédactionnelle

Adopté

Groupe socialiste

579

Identique au précédent

Adopté

Rapporteur

1310

Suppression de la mention explicite de la possibilité de choisir le président de l'Anap parmi les parlementaires

Adopté

Groupe CRC - SPG

318

Emploi d'agents contractuels de droit public sur des contrats à durée indéterminée

Rejeté

La commission a adopté l'article 9 bis dans la rédaction résultant de ses travaux.

Article 10
Nouveau cadre d'emploi de praticien contractuel pour les médecins, pharmaciens et chirurgiens dentistes
recrutés par les établissements publics de santé

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Rapporteur

1201

Statut de praticien hospitalier pour les sages-femmes

Irrecevabilité
art. 40

Kammermann

234

Identique au précédent

Irrecevabilité
art. 40

Chevé, Le Menn, Schillinger, Printz

1116

Identique au précédent

Irrecevabilité
art. 40

Rapporteur

1202

Rédactionnel

Adopté

1203

Statut de praticien hospitalier pour les sages-femmes, coordination

Irrecevabilité
art. 40

Morin-Desailly

1103

Avis du président de la CME préalable au recrutement des praticiens libéraux

Rejeté

Groupe socialiste

580

Recrutement et rémunération des praticiens libéraux

Retiré

M. Jacky Le Menn a indiqué que l'amendement n°580 a principalement pour objet de prévoir que le recrutement de praticiens libéraux sur des emplois présentant une difficulté particulière à être pourvus devait se faire après consultation du directoire et avis de la commission médicale d'établissement et du président du conseil de surveillance.

En rappelant que le président de la CME participe au directoire, M. Nicolas About, président, ne s'est pas déclaré favorable à cet ajout afin que les procédures restent efficaces et rapides.

Article 10
Nouveau cadre d'emploi de praticien contractuel pour les médecins, pharmaciens et chirurgiens dentistes
recrutés par les établissements publics de santé

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Rapporteur

1204

Suppression de la dénomination « cliniciens hospitaliers »

Adopté

M. François Autain a indiqué qu'au-delà de la question de la dénomination de ces praticiens, le véritable problème sera la différence de rémunération.

Article 10
Nouveau cadre d'emploi de praticien contractuel pour les médecins, pharmaciens et chirurgiens dentistes
recrutés par les établissements publics de santé

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Rapporteur

1205

Affirmation des principes déontologiques

Adopté

Lardeux

48

Identique au précédent

Adopté

Groupe socialiste

581

Identique au précédent

Adopté

A l'occasion de l'examen de ces amendements, M. Gilbert Barbier a regretté que le projet de loi n'aborde pas le problème des médecins étrangers recrutés sur des postes d'infirmiers ou de brancardiers. A cet égard, M. Nicolas About, président, a mis en parallèle la faiblesse du numerus clausus national et le recrutement de ces médecins étrangers.

Article 10
Nouveau cadre d'emploi de praticien contractuel pour les médecins, pharmaciens et chirurgiens dentistes
recrutés par les établissements publics de santé

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Kammermann

235

Statut des sages-femmes, coordination

Irrecevabilité
art. 40

Chevé, Le Menn, Schillinger, Printz

1117

Identique au précédent

Irrecevabilité
art. 40

Rapporteur

1206

Suppression de l'insertion dans le code de la santé publique d'une mission particulière du centre national de gestion

Adopté

Groupe socialiste

582

Détachement des praticiens

Tombe

M. Jacky Le Menn a précisé que l'amendement n° 582 a pour objet de permettre une continuité de gestion de la carrière, par le centre national de gestion, pour les praticiens statutaires demandant un détachement sur des pôles présentant une difficulté particulière à être pourvus.

Article 10
Nouveau cadre d'emploi de praticien contractuel pour les médecins, pharmaciens et chirurgiens dentistes
recrutés par les établissements publics de santé

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Rapporteur

1207

Clause de non-concurrence des praticiens libéraux à l'égard de l'établissement public de santé qu'ils quittent

Retiré

M. Alain Milon, rapporteur, sensible aux arguments précédemment développés par la ministre, a retiré l'amendement n° 1207.

Article 10
Nouveau cadre d'emploi de praticien contractuel pour les médecins, pharmaciens et chirurgiens dentistes
recrutés par les établissements publics de santé

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Rapporteur

1208

Statut des sages-femmes, coordination

Irrecevabilité
art. 40

Kammermann

236

Identique au précédent

Irrecevabilité
art. 40

Chevé, Le Menn, Schillinger, Printz

1118

Identique au précédent

Irrecevabilité
art. 40

Procaccia

33

Suppression de la condition de nationalité pour l'exercice de la médecine en cas de cursus entièrement effectué en France

Adopté

Payet

192

Dispense de justification de la maîtrise de la langue française

Rejeté

M. Alain Milon, rapporteur, a proposé de rejeter l'amendement n° 192, car il relève du niveau réglementaire. M. Nicolas About, président, a confirmé que l'on constate parfois un véritable problème de maîtrise de la langue française par les médecins étrangers exerçant en France.

Article 10
Nouveau cadre d'emploi de praticien contractuel pour les médecins, pharmaciens et chirurgiens dentistes
recrutés par les établissements publics de santé

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Groupe socialiste

583 Rect

Dispense des épreuves de vérification des connaissances pour les médecins et pharmaciens titulaires d'un diplôme obtenu en France et y ayant exercé

Adopté

Groupe CRC - SPG

319 Rect

Identique au précédent

Adopté

M. Jacky Le Menn a indiqué que l'amendement n° 583 prévoit de dispenser les médecins et les pharmaciens de nationalité étrangère titulaires d'un diplôme inter-universitaire de spécialisation (DIS) des épreuves de vérification des connaissances linguistiques, s'ils justifient de fonctions médicales rémunérées au cours des deux années précédentes.

M. Gilbert Barbier a fait observer que cette formulation, dans la rédaction proposée, intègre les DIS obtenus à l'étranger.

Avec l'accord de M. François Autain, qui présentait un amendement identique, M. Nicolas About, président, a proposé de préciser que le diplôme doit avoir été obtenu en France et que les praticiens doivent également y avoir exercé. Les amendements ont été adoptés ainsi rectifiés.

Article 10
Nouveau cadre d'emploi de praticien contractuel pour les médecins, pharmaciens et chirurgiens dentistes
recrutés par les établissements publics de santé

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Payet

193

Nombre de présentations possibles aux épreuves de vérification des connaissances

Rejeté

Rapporteur

1209

Droit d'option pour les sages-femmes

Irrecevabilité
art. 40

La commission a adopté l'article 10 dans la rédaction résultant de ses travaux.

Article additionnel après l'article 10
Praticiens hospitaliers venant travailler outre-mer

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Michaux-Chevry

867

Amélioration du statut des praticiens hospitaliers outre-mer

Irrecevabilité
art 40

Article 11
Simplification du régime relatif aux cessions immobilières, baux et contrats de partenariat ;
données informatiques ; commissions administratives paritaires

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Rapporteur

1347

Amendement rédactionnel

Adopté

Groupe socialiste

584

Simplification de l'application du code des marchés publics

Retiré

La commission a adopté l'article 11 dans la rédaction résultant de ses travaux.

Article additionnel après l'article 11
Politique d'intéressement

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Groupe UC

138

Possibilité d'instaurer une politique d'intéressement du personnel dans les établissements publics de santé

Retiré

La commission est ensuite passée à l'examen des amendements déposés à l'article 12 relatif aux communautés hospitalières de territoire.

En regrettant que le projet de loi s'écarte de la conception de la communauté hospitalière de territoire (CHT) préconisée par le rapport Larcher, M. Alain Milon, rapporteur, a présenté les principales modifications qu'il propose d'apporter à l'article 12, qui organise cette nouvelle forme de coopération entre établissements publics de santé. Il a précisé que ces modifications n'ont pas à ce stade l'assentiment de la ministre.

Leur objectif principal est de lever les ambiguïtés sur la nature juridique des CHT, d'affirmer leur nature conventionnelle pour laisser à chaque communauté la liberté de définir son organisation et ses méthodes de travail et, enfin, de supprimer la notion d'établissement siège qui serait destiné à devenir le chef de file de la CHT. Il est en effet essentiel de revenir à l'esprit du rapport Larcher, qui met en exergue le volontariat et l'égalité de traitement entre les différents partenaires. Si l'un des établissements a vocation à jouer le rôle de référent, cette réalité s'imposera d'elle-même et il n'est nul besoin de l'inscrire dans la loi.

Concrètement, il propose une nouvelle rédaction des dispositions de cet article pour prévoir que la convention constitutive sera préparée par les directeurs et les présidents de CME et approuvée par les conseils de surveillance des établissements concernés, après information des différents comités techniques. La convention sera ensuite soumise pour avis au préfet de région et transmise au directeur général de l'ARS, qui pourra demander des modifications si elle ne correspond pas aux besoins et aux exigences d'accessibilité prévus dans le schéma régional d'organisation des soins (Sros). Ainsi, il ne sera pas possible d'imposer une CHT de l'extérieur ou de la voir pilotée par un chef de file monopolisant tous les pouvoirs.

Ensuite, il s'agit d'organiser une procédure de résiliation de la convention, soit par délibération concordante des conseils de surveillance des établissements de la CHT, soit sur demande motivée de la majorité de ces conseils, soit par le directeur général de l'ARS en cas de non-application de ladite convention.

Enfin, il est important de conserver les incitations financières prévues pour favoriser la création et le développement des CHT.

M. Nicolas About, président, a approuvé ces propositions, cohérentes avec celles du rapport Larcher, mais à la condition que l'ARS conserve des pouvoirs spécifiques en cas de mise en danger de la santé des personnes et en cas de situation financière très dégradée de tel ou tel établissement. Il s'est déclaré favorable au retour à l'esprit de volontariat qui est essentiel au bon fonctionnement de ces communautés.

M. Dominique Leclerc a abondé dans ce sens, en souscrivant à l'idée d'un cadre réellement conventionnel, car il existe déjà des réseaux de moyens ou de répartition des spécialités qui fonctionnent très bien selon un mode souple et volontaire.

Mme Marie-Thérèse Hermange a souligné que le volontariat est parfois insuffisant pour faire avancer les choses et s'est interrogée sur la définition du territoire de ces communautés.

M. François Autain a fait part de son pessimisme quant aux résultats, si les procédures sont uniquement fondées sur le volontariat. Il existe déjà des possibilités de partenariat mais qui ont très peu fonctionné. Dans ces conditions, la véritable question est, en réalité, celle des incitations financières offertes pour la création des communautés.

M. Guy Fischer a craint que la création des CHT ne cache en fait des fermetures ou des restructurations d'établissements, ce qui aura des conséquences néfastes sur l'emploi.

Evoquant la situation américaine où, pour certaines spécialités, il n'existe qu'un centre par Etat, M. Nicolas About, président, a mis en avant le problème de compétences que peut poser une trop grande dispersion : l'amélioration de la pratique médicale dans certaines spécialités, qui est une préoccupation de santé publique, peut parfois passer par une concentration des centres de soins.

Article 12
Communautés hospitalières de territoire (CHT)

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Rapporteur

1210 Rect

Définition des CHT

Adopté

M. Jacky Le Menn a considéré que l'amendement n° 1210 insiste sur des points clés : le volontariat et l'absence de dépendance entre les établissements parties à la CHT. Il a également approuvé l'idée d'un établissement « référent », nettement préférable à celle d'un établissement leader qui imposerait son organisation et ses décisions aux autres partenaires de la communauté.

Mme Marie-Thérèse Hermange a mis en avant l'importance des relations humaines et des personnalités dans ce type de partenariat ; ce seront elles qui sont déterminantes dans le bon fonctionnement d'une telle communauté.

Mme Muguette Dini a également considéré qu'il est préférable d'offrir une faculté dont se saisiront les acteurs locaux, plutôt que de les contraindre à coopérer.

Article 12
Communautés hospitalières de territoire (CHT)

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Groupe socialiste

585

Reconnaissance de la place des établissements médico-sociaux

Satisfait

Groupe CRC - SPG

320

Prise en compte des besoins de santé de la population

Retiré

Groupe socialiste

586

Prise en compte des besoins de la population et de la situation des territoires

Retiré

Rapporteur

1348

Promotion de la télémédecine

Adopté

Groupe socialiste

587 Rect

Insertion de la notion d'exception géographique

Adopté

Par l'amendement n° 587, M. Jacky Le Menn a souhaité que l'on souligne l'importance de prendre en compte les particularités de certains territoires et la dimension sociale pour la constitution des CHT.

M. Alain Milon, rapporteur, a approuvé l'insertion de cette notion d'exception géographique, mais a souhaité retirer du texte de l'amendement la référence à la dimension sociale des populations concernées, dès lors que cet aspect est déjà pris en considération par le texte.

A l'occasion de l'examen de cet amendement, M. Gilbert Barbier a relevé qu'il serait préférable de parler de coopération hospitalière de territoire plutôt que de communauté.

Mme Marie-Thérèse Hermange a également proposé de prendre en compte les problèmes thérapeutiques spécifiques de certaines populations.

M. Alain Milon, rapporteur, a précisé que la convention constitutive prendrait naturellement en compte les spécialités médicales et l'aspect thérapeutique.

Article 12
Communautés hospitalières de territoire (CHT)

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Groupe socialiste

588

Conditions géographiques et sociales propres à certains territoires

Satisfait

Rapporteur

1211

Elaboration, approbation et application de la convention constitutive

Adopté

Groupe socialiste

589

Avis des représentants de l'Etat dans les régions concernées

Tombe

Groupe CRC - SPG

321

Consultation des conseils de surveillance

Retiré

Desessard, Voynet, Blandin, Boumediene-Thiery, Muller

8

Consultation des conseils régionaux

Retiré

Groupe socialiste

590

Identique au précédent

Retiré

P. Blanc, Juilhard, J. Blanc

62

Consultation des comités de massif sur le projet de création d'une CHT

Satisfait

Groupe CRC - SPG

323

Identique au précédent

Satisfait

Groupe socialiste

591

Identique au précédent

Satisfait

M. Alain Milon, rapporteur, a indiqué que l'adoption de l'amendement n° 587 rectifié permet de prendre en compte la dimension géographique, ce qui satisfait les amendements nos 62, 323 et 591.

Article 12
Communautés hospitalières de territoire (CHT)

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Rapporteur

1212

Avis des préfets de région et appréciation du directeur général de l'ARS sur la convention de la CHT

Adopté

Groupe socialiste

592

Avis conforme des conseils de surveillance pour la constitution des CHT et pour le transfert de compétences, d'autorisations ou d'équipements

Satisfait

Barbier

918

Identique au précédent

Satisfait

Groupe UC

86

Identique au précédent

Satisfait

Groupe CRC - SPG

322

Identique au précédent

Satisfait

Barbier

919

Validation de la convention par l'ensemble des CME

Satisfait

Rapporteur

1213

Conditions de réalisation des transferts d'activités et d'équipements soumis à autorisation

Adopté

A cet instant du débat, Mme Isabelle Debré a fait valoir qu'il serait nécessaire que la ministre soit présente compte tenu de l'ampleur des modifications envisagées par le rapporteur. Dès lors que le Sénat débattra sur le texte de la commission, il sera difficile aux sénateurs de déposer des amendements cohérents si le Gouvernement souhaite, de son côté, rétablir son texte initial.

M. Gilbert Barbier a confirmé cette analyse, en s'interrogeant sur le droit d'amendement des parlementaires dans ce cas.

M. Yves Daudigny a soutenu que le rôle de la commission n'est pas la recherche du compromis avec le Gouvernement et qu'en tout état de cause, ce sont les parlementaires qui voteront le projet de loi.

M. Nicolas About, président, a indiqué que le dépôt d'un amendement par le Gouvernement ouvre le droit de sous-amendement à tout moment ; il demanderait alors une suspension de séance pour que la commission puisse examiner l'amendement et les sous-amendements. De plus, les parlementaires pourront tous déposer des amendements en vue de la séance publique, à partir du texte adopté par la commission.

Il a plus largement considéré que les parlementaires jouent pleinement leur rôle de législateur lorsqu'ils amendent un projet de loi. Si le Conseil constitutionnel a jugé que la présence du Gouvernement en commission est un droit, il n'existe pas de moyens d'obliger un ministre à assister aux réunions s'il ne le souhaite pas, ni en conclure que son absence empêche la commission de travailler.

Article 12
Communautés hospitalières de territoire (CHT)

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Groupe CRC - SPG

326

Organes de direction et de contrôle des CHT

Retiré

Groupe socialiste

593

Nombre de représentants des usagers au conseil de surveillance de l'établissement siège

Retiré

Groupe CRC - SPG

324

Obligation de créer des instances de représentation et de consultation du personnel

Retiré

Groupe socialiste

594

Identique au précédent

Retiré

Groupe CRC - SPG

325

Participation des établissements médico-sociaux aux instances de décision de la CHT

Retiré

Rapporteur

1214

Conditions de transferts ou d'échanges de propriété entre les établissements parties à une convention de CHT

Adopté

Rapporteur

1215

Conditions de mise à disposition des biens nécessaires à l'exercice des activités transférées

Adopté

Rapporteur

1216

Conditions de résiliation de la convention constitutive

Adopté

Sur l'amendement n° 1216, M. Gilbert Barbier s'est interrogé sur les conditions de retrait d'un établissement qui souhaiterait quitter une CHT et sur la durée des conventions constitutives. Il faut éviter le problème qui existe dans les communautés de communes, où la durée de constitution est souvent illimitée et où le retrait d'une commune est presque impossible. Pour les CHT, il est nécessaire de prévoir une possibilité de retrait d'un établissement.

Mme Muguette Dini est allée dans ce sens : même si des conditions doivent être posées, il est utile de prévoir une possibilité de retrait pour un établissement.

M. Alain Milon, rapporteur, a indiqué qu'une convention-type serait publiée à titre informatif, mais que c'est la convention de chaque communauté, librement définie selon le projet de la CHT, qui définirait la durée de son application.

M. Bernard Cazeau a proposé de préciser quelle serait l'instance d'appel pour ce type de décision.

De son côté, Mme Isabelle Debré a proposé de prévoir un renouvellement de la convention par tacite reconduction, ce qui permet de donner des rendez-vous réguliers pour évaluer la communauté.

M. Nicolas About, président, a soutenu l'idée de préparer un amendement portant article additionnel pour ouvrir la possibilité de retrait d'un établissement, dans des conditions déterminées.

Article 12
Communautés hospitalières de territoire (CHT)

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Rapporteur

1217

Rédactionnel

Adopté

Groupe CRC - SPG

327

Création d'une commission des relations avec les usagers et de la qualité de la prise en charge dans chaque CHT

Retiré

Groupe socialiste

595

Identique au précédent

Retiré

Gilles

1051

Création d'une commission unique des relations avec les usagers et de la qualité de la prise en charge

Tombe

Rapporteur

1218

Amendement de conséquence

Adopté

P. Blanc, Juilhard, J. Blanc

61

Suppression des transferts d'autorisation et d'équipements

Tombe

Groupe CRC - SPG

328

Avis conforme de chaque conseil de surveillance d'établissements membres d'une CHT pour le transfert ou la suppression de compétences des établissements

Retiré

Groupe UC

88

Avis conforme du conseil de surveillance pour le transfert de propriété entre établissements membres d'une CHT

Retiré

Groupe UC

87

Avis conforme du conseil de surveillance pour le transfert d'activité entre établissements membres d'une CHT

Retiré

Rapporteur

1219

Amendement de conséquence

Adopté

Rapporteur

1220

Amendement de conséquence

Adopté

Rapporteur

1221

Amendement de conséquence

Adopté

Desessard, Voynet, Blandin, Boumediene-Thiery, Muller

9

Avis supplémentaire des conseils régionaux concernés lors de la dissolution d'une CHT

Retiré

Groupe CRC - SPG

329

Avis des conseils régionaux concernés par la dissolution d'une CHT

Retiré

M. François Autain a fait valoir l'intérêt de demander l'avis des conseils régionaux en cas de dissolution des CHT. M. Alain Milon, rapporteur, a répondu que les conseils régionaux sont présents dans les conseils de surveillance des établissements qui auront à se prononcer sur ces questions.

Article 12
Communautés hospitalières de territoire (CHT)

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Rapporteur

1222

Suppression de la CHT intégrée

Adopté

Groupe CRC - SPG

330

Approbation des conseils de surveillance en cas de fusion des établissements dans une CHT

Satisfait

Rapporteur

1223

Amendement de conséquence

Adopté

Rapporteur

1224

Non codification d'une disposition transitoire

Adopté

Groupe socialiste

596

Financement majoré des projets de coopération

Irrecevabilité
art. 40

Dériot

1122

Incitations financières pour les groupements de coopération sanitaire

Irrecevabilité
art. 40

Rapporteur

1225

Rectification d'une erreur de référence

Adopté

Rapporteur

1226

Rédactionnel

Adopté

Rapporteur

1227

Rédactionnel

Adopté

La commission a adopté l'article 12 dans la rédaction résultant de ses travaux.

Après avoir mentionné les grandes incertitudes juridiques que soulève la rédaction actuelle de l'article 13 du projet de loi relatif aux groupements de coopération sanitaire (GCS), M. Alain Milon, rapporteur, a présenté son amendement n° 1228, qui le modifie sensiblement : il a principalement pour but de clarifier la définition des GCS et de les « recentrer » sur des groupements de moyens. En effet, les conditions d'élargissement du rôle des GCS à celui d'établissements de santé titulaires d'autorisations de soins - possibilité prévue dans la rédaction actuelle - ne sont pas définies de façon claire et soulèvent beaucoup de difficultés juridiques et pratiques.

Mme Isabelle Debré a regretté ne pas avoir pu examiner cet amendement avec attention et s'est interrogée sur la nature juridique des GCS.

M. Alain Milon, rapporteur, a confirmé que le Gouvernement n'avait pas pu lui expliquer clairement si ces GCS seraient des GIE, des GIP ou quelque chose d'hybride. C'est pourquoi, par souci de clarté juridique, il propose de supprimer du texte la possibilité pour les GCS de se transformer en établissement de santé.

M. Nicolas About, président, a considéré qu'il serait loisible au Gouvernement de proposer de réintroduire cette disposition, en l'argumentant de manière satisfaisante durant le débat en séance publique.

M. Bernard Cazeau a souhaité étudier l'amendement plus attentivement, car il propose une réécriture assez large de l'article, alors même que, en l'état, il lui paraît plutôt bien organisé sur la forme.

M. Alain Milon, rapporteur, a également souhaité pouvoir continuer de discuter de cette question difficile avec la ministre.

M. Nicolas About, président, a alors proposé de réserver l'examen de l'article 13 pour une réunion ultérieure, en présence de la ministre si elle est disponible, tout en soulignant qu'il n'y avait aucune raison que le Gouvernement puisse y apporter les précisions utiles au débat, alors qu'interrogé depuis plusieurs mois sur ce point, il souhaite en fait rester flou sur la définition des GCS.

La commission a décidé de réserver l'examen de cet article.

Article additionnel après l'article 13

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Groupe socialiste

604

Participation des établissements publics de santé à des syndicats intercommunaux, à des syndicats mixtes ouverts ou à des sociétés d'économie mixte

Retiré

La commission a adopté les articles 13 bis et 13 ter sans modification.

Article 13 quater
Facturation des soins à domicile

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Barbier

937

Suppression de l'article

Adopté

Sur avis favorable du rapporteur, la commission a supprimé l'article 13 quater.

Articles additionnels après l'article 13 quater

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Procaccia, Gournac

258

Avis des fédérations hospitalières sur les mesures conventionnelles avant approbation ou opposition

Retiré

Groupe socialiste

601

Assouplissement des règles de délai de paiement pour le secteur sanitaire et médico-social de droit privé

Retiré

Groupe UC

143

Création de critères de sélection pour les projets soumis à autorisation

Retiré

Groupe socialiste

602

Conditions d'équité pour l'examen des demandes d'autorisations sanitaires

Retiré

Groupe CRC - SPG

342

Identique au précédent

Retiré

Groupe socialiste

603

Présence d'un représentant d'un établissement assurant une activité de soins à domicile dans les conférences régionales de santé

Reporté au titre IV

La commission a décidé de poursuivre ses travaux le lundi 4 mai.