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COMPTES RENDUS DE LA COMMISSION DES AFFAIRES SOCIALES


Mercredi 10 février 2010

- Présidence de Mme Muguette Dini, présidente -

Récidive criminelle - Examen du rapport pour avis

La commission a procédé à l'examen du rapport pour avis de M. Nicolas About sur le projet de loi n° 111 (2009-2010), adopté par l'Assemblée nationale, tendant à amoindrir le risque de récidive criminelle et portant diverses dispositions de procédure pénale dans le texte n° 258 (2009-2010), adopté par la commission des lois le 3 février 2010.

M. Nicolas About, rapporteur pour avis, a d'abord indiqué que la volonté de protéger la société contre ceux que l'on considère comme fous et dangereux est ancienne ; elle remonte à la loi des 16 et 24 août 1790 qui a instauré un pouvoir de police en la matière. La possibilité d'interner une personne sans son consentement, c'est-à-dire l'hospitalisation d'office, définie dans le code de la santé publique, découle de ce pouvoir de police dans lequel le juge n'intervient pas.

En regard de cette possibilité de contrainte par corps destinée à empêcher les troubles à l'ordre public, la faculté de proposer des soins comme alternative ou complément à la peine de prison a été reconnue au juge, en 1954 pour les alcooliques, en 1958 pour tous les malades.

Quatre textes ont complété ces deux dispositifs au cours des dix dernières années : la loi du 17 juin 1998 relative à la prévention et à la répression des infractions sexuelles ainsi qu'à la protection des mineurs ; la loi du 12 décembre 2005 relative au traitement de la récidive des infractions pénales, qui a permis au juge d'ordonner une hospitalisation d'office dans les cas où l'irresponsabilité pénale de l'auteur fait qu'il ne sera pas condamné ; la loi du 10 août 2007 renforçant la lutte contre la récidive des majeurs et des mineurs et, enfin, la loi du 25 février 2008 relative à la rétention de sûreté et à la déclaration d'irresponsabilité pénale pour cause de trouble mental.

Ces textes ont cherché, à la suite d'une meilleure prise de conscience de l'ampleur des violences faites aux femmes et aux enfants, à mieux répondre aux problèmes des infractions sexuelles et de la récidive. La rupture du silence des victimes a, en grande partie, permis cette évolution qui semble encore inachevée puisque des études sociologiques menées entre 2000 et 2006 ont révélé un doublement du nombre de personnes ayant déclaré avoir été victimes de violences sexuelles au cours de leur vie, alors que le nombre de plaintes est resté stable sur la même période.

La loi du 17 juin 1998, unanimement saluée par les soignants, a créé le suivi socio-judiciaire et la possibilité d'injonction de soins pour les délinquants sexuels, que le juge peut adjoindre à la condamnation si l'expertise psychiatrique antérieure au procès a établi que l'accusé, dont le discernement n'était pas aboli au moment des faits, aurait intérêt à en bénéficier. A l'issue de la peine, le condamné devra donc accepter des soins ou, à défaut, retourner en prison.

Ce dispositif permet de préserver le principe du consentement aux soins tout en imposant une contrainte suffisamment forte - le retour en prison - pour surmonter le refus de soins qui est l'une des principales difficultés rencontrées par les médecins : le consentement est en effet une nécessité médicale, particulièrement pour le traitement des maladies mentales car on ne peut obtenir de résultats durables sans adhésion au traitement.

L'injonction aux soins est considérée, par les médecins qui sont prêts à s'occuper des délinquants sexuels, comme le moyen de commencer le traitement : la justice aide donc à la mise en oeuvre d'une thérapeutique. Chacun est dans son rôle : le juge d'application des peines s'assure qu'il y a bien respect de l'injonction ; le médecin traitant prescrit la thérapeutique qui lui semble appropriée. Pour qu'il y ait une séparation nette entre pouvoir judiciaire et médecine, un médiateur a été créé en la personne du médecin coordonnateur, qui est l'interlocuteur du juge et rencontre à intervalles réguliers le patient pour s'assurer du suivi thérapeutique. Mais il n'interfère pas avec les prescriptions du médecin traitant. Le seul pouvoir dont il dispose est de refuser que le condamné n'ait recours qu'à un psychologue traitant. Il peut imposer que l'injonction de soins soit confiée à un médecin, ce qui paraît adapté aux enjeux.

Or, cette séparation claire entre justice et soins est aujourd'hui remise en cause. On demande en effet à la médecine d'assurer une mission qui n'est pas la sienne, la défense sociale, c'est-à-dire empêcher les personnes criminellement dangereuses de nuire. A cet égard, il ne faut pas confondre dangerosité criminelle et dangerosité psychiatrique, ce qui est pourtant fréquent. Un psychiatre peut déterminer le risque d'auto et même d'hétéro-agressivité d'un malade mais il n'y a pas de corrélation directe avec le risque de commettre un crime ou un délit. La criminologie est une science en devenir qui a, elle-même, beaucoup de mal à évaluer la dangerosité d'un condamné et donc le risque de récidive. On s'accorde d'ailleurs encore à reconnaître que le meilleur outil en la matière est un instrument presque totalement empirique, le tableau actuariel, c'est-à-dire une sorte de barème qui, en confrontant différents critères liés au condamné et aux faits qui lui sont imputés, propose une estimation de son risque de récidive.

Il n'appartient pas à la médecine de compenser les incertitudes de la criminologie. Ainsi, en instaurant la rétention de sûreté, la loi de février 2008 a prévu la possibilité d'interner les personnes dangereuses dans des établissements de soins. Or, c'est là créer un risque d'amalgame grave : toute personne dangereuse n'est pas soignable en l'état de la médecine ; la dangerosité n'est pas une pathologie et on ne peut, par exemple, soigner un psychopathe.

En suggérant que le juge pourrait prescrire, voire imposer un traitement précis, le projet de loi renforce la confusion entre justice et soin. Ce traitement, appelé « castration chimique » par les urologues, est en fait un inhibiteur de la testostérone et donc, dans une certaine mesure, de la libido. Le terme de « castration », pour symbolique qu'il soit, est ainsi impropre, d'autant plus que les effets du traitement sont parfaitement réversibles ; il serait plus approprié de parler de traitement « antihormonal ».

Par ailleurs, outre cette obligation de prescription, le texte impose de demander aux experts d'apprécier l'utilité du traitement et prévoit que son interruption entraînera un retour en prison ou en rétention de sûreté. Ce serait là un cas unique où l'on attacherait à une forme de thérapie des conséquences judiciaires graves.

Certes, le traitement antihormonal dispose d'un statut légal particulier : il est le seul médicament mentionné explicitement dans le code de la santé publique, à l'article L. 3711-3, à la suite du vote de la loi de 2005 sur la récidive. Cette particularité s'explique par le fait que les effets des traitements antihormonaux, utilisés pour soigner le cancer de la prostate, n'avaient alors pas d'indication en matière de pathologie mentale, pour le soin des délinquants sexuels ; il fallait donc donner une base légale à leur utilisation pour régler les questions d'assurance des médecins et de prise en charge du traitement par la sécurité sociale.

Cette exception ne se justifie plus aujourd'hui puisqu'il existe trois médicaments susceptibles d'être prescrits par tout médecin pour traiter la « déviance sexuelle » et pris en charge à 100 % par la sécurité sociale. Le traitement a fait ses preuves et, comme tout médicament, il comporte ses indications, d'ailleurs encore discutées, et ses contre-indications. Il ne s'agit en aucun cas d'un traitement « miracle » car il ne peut soigner que 5 % à 10 % des délinquants sexuels ; en favorisant l'andropause, il a par ailleurs des effets secondaires importants. Dans le cadre d'une thérapeutique normale, un médecin peut donc commencer un tel traitement puis décider de le modifier, de l'interrompre ou même de l'abandonner tout en continuant d'autres soins. Dans ce dernier cas, faut-il que le malade retourne en prison ?

En outre, il ne s'agit pas d'un traitement pour condamnés dangereux. Les médecins, qui le prescrivent à l'hôpital, ont dans leur clientèle de nombreuses personnes qui souffrent de pulsions envahissantes mais qui luttent pour ne pas passer à l'acte et ne l'ont jamais fait. Le traitement antihormonal les y aide. Mais faire d'un type de traitement une panacée, voire une obligation légale, c'est laisser entendre à l'opinion publique et aux familles que la médecine a les moyens d'empêcher les délinquants sexuels de récidiver. Cela est faux et dangereux car tout échec sera désormais considéré comme un échec de la médecine qui tente de soigner mais ne peut, ni n'est faite, pour « neutraliser » des individus.

La commission des lois, saisie au fond du projet de loi, a clarifié le texte afin de réduire la confusion entre le rôle du juge et celui du médecin et pour préserver le secret médical. M. Nicolas About, rapporteur pour avis, a cependant estimé nécessaire d'aller plus loin en modifiant les deux articles dont la commission des affaires sociales s'est saisie pour avis, notamment en supprimant toute référence au traitement antihormonal. C'est en effet à cette condition que justice et santé pourront continuer à oeuvrer ensemble et sans ambiguïté pour le soin et la protection des personnes.

M. Jacky Le Menn a insisté sur la nécessaire distinction entre le rôle de la justice et celui des prescripteurs de soins, afin d'éviter toute confusion. Il en va de la crédibilité à la fois de la justice et de la santé.

Mme Marie-Thérèse Hermange a souhaité savoir si la proposition du rapporteur a pour conséquence de rendre le traitement facultatif.

M. Nicolas About, rapporteur pour avis, a rappelé la procédure actuellement applicable : le juge demande aux experts s'ils estiment nécessaire que le criminel suive un traitement ; si tel est le cas, le juge prononce une injonction de soins qui rend donc obligatoire son suivi. Le médecin traitant prescrit les soins nécessaires, en lien avec le médecin coordonnateur, et la non-observance du traitement peut entraîner un retour en prison. Le projet de loi laisse entendre que, dans le jugement même, pourrait être prescrit un traitement antihormonal. L'amendement qu'il propose ne vise aucunement à rendre facultative l'injonction de soins mais permet seulement de laisser le choix du traitement le mieux approprié au médecin et non au juge qui, de surcroit, n'est pas en mesure de prescrire un traitement antihormonal précis.

Mme Marie-Thérèse Hermange a indiqué avoir souhaité créer, au sein de l'Assistance publique - Hôpitaux de Paris (AP-HP), une structure destinée à prendre en charge ce type de patients en leur proposant une palette de soins la plus large possible ; un tel service pourrait constituer une solution alternative et, pourquoi pas, figurer dans le projet de loi.

Mme Colette Giudicelli a regretté qu'il y ait trop de malades psychiatriques en prison, que plus personne ne sait comment gérer. S'il est exact qu'il n'est pas dans les fonctions du juge de prescrire un traitement médical, il n'en demeure pas moins que les médecins qui décident d'interrompre un traitement antihormonal ont une responsabilité envers la société. Deux exemples récents d'actes criminels fortement médiatisés, le viol d'un enfant et un meurtre, mettent en jeu la responsabilité des médecins psychiatres qui ont accordé à leurs auteurs des permissions de sortie sans encadrement.

M. Marc Laménie a considéré que la question soulevée par la récidive est importante mais difficile à régler ; on doit déplorer que trop de personnes, au sortir de la prison, commettent à nouveau un crime. Le sujet est celui des limites à poser entre, d'une part, la justice qui effectue un travail d'analyse avec l'aide d'experts et rend des jugements, d'autre part, le monde médical et de la santé, notamment à travers les médecins psychiatres.

M. Dominique Leclerc a demandé des précisions sur la suppression, proposée par le rapporteur, de l'inscription du traitement antihormonal dans le code de la santé publique.

M. Gilbert Barbier a fait valoir que la terminologie « défense sociale » a une signification particulière en Belgique où elle vise un mode particulier d'internement psychiatrique que le groupe de travail commun sur la responsabilité pénale des personnes atteintes de troubles mentaux, constitué entre les commissions des lois et des affaires sociales, est allé récemment étudier à Tournai. Il a ensuite fait observer qu'un traitement « antihormonal » est lui-même un traitement « hormonal ». Puis il a rappelé que les traitements visés par le projet de loi n'ont pas toujours les effets attendus sur la libido ; ils ont en outre des effets secondaires non négligeables et doivent être maniés avec précaution. Il faut également savoir que seuls 5 % à 10 % des délinquants sexuels récidivent.

Mme Raymonde Le Texier a relevé le caractère dangereux de l'expression « castration chimique » car elle accrédite à tort l'idée que ce traitement mettra un terme à tout crime sexuel. Il est en outre très malsain de légiférer en se référant à tel ou tel cas particulier traumatisant. On ne peut pas se protéger de tout.

A son tour, Mme Christiane Demontès a rappelé que le rôle du législateur est d'élaborer des lois avec le plus d'objectivité possible ; il ne faut pas légiférer sous le coup de l'émotion même si la douleur des victimes et de leurs familles ne doit bien entendu pas être oubliée. Par ailleurs, l'erreur médicale est une réalité, elle n'intervient pas seulement dans le cas particulier du traitement des délinquants sexuels. La libération de la parole, mise en oeuvre au cours des dernières années, a permis une meilleure appréhension de la délinquance sexuelle, et c'est une très bonne chose. Même si la question de la responsabilité des personnes atteintes de troubles mentaux est un sujet complexe, il relève bien du législateur de s'en emparer et de faire des propositions, ce que va tenter de faire le groupe de travail commun avec la commission des lois.

En réponse aux différents intervenants, M. Nicolas About, rapporteur pour avis, est convenu que le devoir du législateur est de légiférer dans le calme, à distance des événements ponctuels ; il doit éviter de se tromper dans l'analyse, comme dans les solutions ; il ne doit pas non plus, sur un sujet comme celui-ci, chercher à compenser un manque de moyens humains ou financiers. La médecine est un art et non une science exacte, elle peut donc être à l'origine d'erreurs ; elle est en perpétuelle évolution. La psychiatrie doit sans doute elle aussi se préparer à modifier certaines de ses perceptions mais c'est une évolution de plus long terme. Dans tous les cas, le médecin essaie le « meilleur traitement » ; il ne peut être responsable de la récidive criminelle. En prison, les délinquants sexuels ne sont pas au contact des facteurs facilitants ou déclenchants et peuvent donc ne pas ressentir les pulsions susceptibles de les pousser à l'acte. De plus, le fait d'accepter en prison les traitements prescrits permet souvent des réductions de peine, ce qui reporte le véritable défi au moment de la sortie de prison. Le juge prononce alors une injonction de soins mais il ne doit pas indiquer quel traitement en particulier car il faut éviter toute confusion entre la justice et la médecine.

Le traitement antihormonal est déjà prescrit dans un certain nombre de circonstances liées aux pulsions sexuelles ; il n'y a donc plus lieu de le mentionner explicitement dans le code de la santé publique où aucun autre médicament ne figure expressément.

Le médecin qui met fin à un traitement assume naturellement la responsabilité de sa décision mais il peut le faire s'il estime qu'il existe un « meilleur traitement ». Pour les patients dangereux, le lien entre le médecin traitant et le médecin coordonnateur est une garantie. Cela étant, il est difficile de contrôler le bon suivi d'un traitement que seuls des dosages sanguins très réguliers pourraient permettre ; de même il est toujours possible pour un patient de se faire prescrire ou délivrer des molécules antagonistes qui auront pour conséquence de contrebalancer l'effet du traitement initial.

Des lieux clos de soins, dénommés unités pour malades dangereux, les UMD, existent mais ils sont encore peu nombreux. Le concept de « défense sociale » proche de la rétention de sûreté est une idée vers laquelle on semble s'orienter aujourd'hui.

Le terme de « castration chimique » est impropre car le traitement est réversible à tout moment. Les effets secondaires du traitement antihormonal sont certains et il revient aux deux médecins, traitant et coordonnateur, d'en mesurer l'ampleur.

M. Nicolas About, rapporteur pour avis, a enfin souligné que les deux articles dont la commission s'est saisie pour avis sont des ajouts de l'Assemblée nationale, sans doute votés sous le coup de l'émotion ; ils ne figuraient pas dans le rapport de Vincent Lamanda, premier président de la Cour de cassation, qui a précédé l'élaboration du projet de loi.

Puis la commission a procédé à l'examen des deux articles dont elle s'est saisie.

A l'article 5 bis (répertoire des données à caractère personnel collectées dans le cadre des procédures judiciaires), elle a adopté un amendement de précision afin de lever toute ambiguïté sur la nature des documents médicaux susceptibles de figurer dans le répertoire.

A l'article 5 ter (injonction de soins et surveillance judiciaire), elle a adopté neuf amendements tendant à effectuer plusieurs coordinations et supprimer :

- la référence au traitement antihormonal ou « inhibiteur de la libido » dans l'injonction de soins que peut prononcer le juge afin d'en réserver le choix au médecin traitant ; Mme Catherine Procaccia a indiqué que, bien que sans doute valables sur le strict plan juridique, les arguments du rapporteur ne lui paraissent pas de nature à convaincre les victimes ou leurs familles de leur bien-fondé. En conséquence, elle s'est abstenue sur le vote de cet amendement ;

- la mention expresse du traitement antihormonal car il n'y a pas lieu de préciser dans la loi les types de traitement pouvant être prescrits par un médecin traitant au cours d'une incarcération ; Mme Catherine Procaccia a renouvelé ses réserves précédentes et s'est également abstenue sur le vote de cet amendement ;

- l'obligation pour les experts médicaux de se prononcer sur un type de traitement en particulier, en l'occurrence le traitement antihormonal, leur mission étant de se prononcer sur le contenu de l'injonction de soins, c'est-à-dire sur l'ensemble des traitements susceptibles d'être prescrits ;

- la référence explicite aux traitements antihormonaux dans le code de la santé publique.

Elle a enfin donné un avis favorable à l'adoption de ces deux articles ainsi modifiés.

Indemnités journalières - Examen des amendements

La commission a ensuite constaté qu'en raison de l'application de l'article 40 de la Constitution, aucun amendement n'était à examiner sur la proposition de loi n° 194 rectifié (2009-2010), présentée par Annie David et plusieurs de ses collègues, visant à supprimer la fiscalisation des indemnités journalières versées aux victimes d'accident du travail, à instaurer la réparation intégrale des préjudices subis par les accidentés du travail et à intégrer le montant des cotisations accidents du travail et maladies professionnelles versé par les entreprises dans leur chiffre d'affaires soumis à l'impôt sur les sociétés.

Maisons et pôles de santé - Communication

La commission a entendu une communication de M. Jean-Marc Juilhard sur le rapport qu'il a établi pour présenter le bilan des maisons et des pôles de santé et les propositions pour leur déploiement, en présence de ses co-auteurs, Mme Annick Touba, infirmière libérale, et M. Guy Vallancien, professeur à l'université Paris Descartes.

M. Jean-Marc Juilhard a tout d'abord expliqué qu'il a réalisé ce rapport sur les maisons et les pôles de santé avec le concours de trois professionnels - Annick Touba, infirmière libérale, présidente du syndicat national des infirmiers et infirmières libéraux (Sniil), Guy Vallancien, spécialiste hospitalo-universitaire et Bérengère Crochemore, interne en médecine générale - et deux inspecteurs généraux des affaires sociales, les docteurs Laurent Chambaud et Françoise Schaetzel.

Ce rapport répond au souhait du Président de la République d'accélérer le développement des maisons et pôles de santé et traduit les préconisations du rapport précédemment adopté par la commission des affaires sociales sur la démographie médicale.

La lettre de mission adressée par Roselyne Bachelot-Narquin, ministre de la santé et des sports, Fadela Amara, secrétaire d'Etat chargée de la politique de la ville, et Hubert Falco, secrétaire d'Etat chargé de l'aménagement du territoire, précisait que le rapport devait identifier les facteurs de réussite des maisons de santé, ainsi que les obstacles à leur déploiement, et formuler des propositions de nature à les surmonter, en traitant en particulier des aspects financiers et réglementaires et en veillant à la cohérence des mesures proposées avec les dispositifs mis en place par la loi « Hôpital, patients, santé et territoires » (HPST).

L'ensemble des acteurs concernés ont été consultés : organismes d'assurance maladie, organismes complémentaires, agences et établissements publics financeurs, collectivités territoriales et syndicats de professionnels de santé libéraux.

Les centres de santé, gérés par les caisses de mutualité et les collectivités publiques, participent de la même logique de regroupement que les maisons et les pôles de santé et ont vocation à être intégrés au processus d'organisation de l'offre de soins.

S'agissant des maisons de santé, on dénombre environ cent soixante structures, auxquelles s'ajoutent les projets en cours. Ces regroupements pluriprofessionnels permettent de réunir, dans un même lieu, plusieurs professionnels de santé - médecins, infirmiers, kinésithérapeutes, etc. - sur la base d'une organisation qui nécessite un projet de santé et un projet professionnel communs.

En ce qui concerne les pôles de santé, il n'existe pas de cadre précis : l'organisation et la philosophie sont de même nature que pour les maisons de santé mais sans unité de lieu. Ils constituent souvent un préalable aux maisons de santé, en ce sens qu'ils favorisent le travail en commun et la reconnaissance mutuelle des professionnels sur un territoire donné. Les pôles de santé peuvent également fédérer des maisons de santé dans des secteurs définis et constituer une forme de réseau.

Faisant le constat d'un dispositif de premier recours « à bout de souffle », la mission a néanmoins observé un foisonnement d'initiatives, difficiles à quantifier, qui sont le fait soit de professionnels de santé, soit des collectivités publiques. Or, leurs attentes ne sont pas les mêmes : les premiers mettent en avant la qualité de la prise en charge, la nécessité de renforcer la continuité des soins et l'élargissement à des missions de service public ; les seconds sont préoccupés par l'accès aux soins pour l'ensemble de la population et un maillage territorial rendant le parcours de soins plus fluide.

Il en résulte une certaine complémentarité des approches lors de la mise en place des projets. Bien souvent, et il est préférable que cela se passe ainsi, les initiatives sont le fait des professionnels de santé eux-mêmes, tandis que les collectivités territoriales apportent leur soutien pour faciliter l'aboutissement des projets de santé proposés.

Les propositions de la mission se déclinent en sept séries de mesures :

- l'identification d'un cadre pour les exercices pluriprofessionnels ;

- l'adoption d'un nouveau cadre juridique favorisant le renforcement et le soutien des pratiques coopératives, ce qui implique en particulier des évolutions législatives concernant le dossier du patient. Il est souhaitable qu'il puisse être unique et consultable par l'ensemble des professionnels, dans le respect des droits des patients, ce qui n'est pas sans poser de vraies difficultés ;

- par ailleurs, en ce qui concerne les coûts de fonctionnement, l'évolution des pratiques et des préconisations tend à privilégier un paiement mixte à l'activité ou au forfait, voire le salariat auquel recourent de façon courante les centres de santé. S'agissant de l'investissement, son financement doit relever en premier lieu des professionnels de santé et, dans une moindre mesure, des collectivités territoriales et de l'Etat, qui n'intervient que de façon subsidiaire dans le souci d'une répartition territoriale équitable ;

- la quatrième série de mesures concerne l'accompagnement des professionnels. Jusqu'à présent, les projets de regroupement ont été portés par des professionnels de santé charismatiques et ont abouti à la mise en place d'organisations remarquables avec d'excellents résultats. Mais il faudra à l'avenir, pour favoriser le déploiement des maisons et pôles de santé, que les pouvoirs publics s'engagent à assurer soutien et accompagnement aux professionnels volontaires. Le rapport préconise la création d'une mission d'appui au niveau national et, au niveau régional, la mise en place d'un guichet et d'une caisse uniques facilitant l'émergence et l'accompagnement local des projets ainsi que la coordination des financements ;

- cet accompagnement doit s'inscrire dans une logique d'engagements réciproques entre autorités publiques et professionnels de santé. La validation du projet de santé et du projet professionnel par l'agence régionale de santé (ARS) ouvrira droit aux aides publiques. Afin de maintenir la dynamique innovante de ces modèles, ils devront être évalués par ces agences ;

- de plus, pour répondre au mieux aux attentes des populations, en particulier dans les zones rurales et périurbaines, la mission préconise des mesures de facilitation et d'incitation spécifiques dans le cadre du plan « Espoir banlieue » et dans le monde rural. L'adhésion et l'implication forte des professionnels sont indispensables à la réussite des projets. Les collectivités territoriales seront étroitement associées aux choix régionaux, ce qui passe par l'engagement des ARS, dans une démarche contractuelle, afin de limiter le risque de cloisonnement entre autorités publiques. Ceci est essentiel pour favoriser une répartition homogène des maisons de santé sur l'ensemble du territoire ;

- enfin, ces structures pluriprofessionnelles devront être des lieux privilégiés de formation et de stage, pour sensibiliser les étudiants à l'exercice collectif de la médecine générale. Cette préoccupation devra aussi être intégrée dans les cursus universitaires.

M. Jean-Marc Juilhard a également plaidé en faveur du développement de la télémédecine, ainsi que le préconisait son premier rapport sur la démographie médicale.

Mais la clef du succès des maisons et des pôles de santé réside dans la mobilisation des professionnels et l'association des communes voisines, sur la base d'un projet de santé de territoire. L'incitation pourra venir de modes de rémunération mixtes, adaptés aux tâches accomplies (veille, prévention, soins, etc.). Une fois élaboré, le projet ne pourra aboutir qu'avec le soutien logistique (ingénierie, financements...) du guichet unique et de la mission d'appui mis en place au niveau des ARS.

M. Alain Milon a fait observer que les réseaux de santé et les pôles de santé fonctionnent bien dans certaines régions, et plus encore lorsque les projets ont été portés par des professionnels charismatiques - médecins ou infirmiers - dont les mentalités et les pratiques médicales ont déjà évolué. En l'absence de leader, peut-on espérer que les professionnels non sensibilisés s'investiront dans de nouveaux projets ? Deux difficultés risquent de se conjuguer : les nombreux départs à la retraite et les réticences des jeunes médecins diplômés à s'installer dans des maisons de santé ou en libéral dans les zones à faible densité médicale. Les jeunes préfèrent souvent commencer à exercer en assurant des remplacements.

Par ailleurs, les médecins libéraux n'acceptent plus de faire des gardes, ce qui justifie l'existence de maisons médicales pour les assurer. Comment inciter les jeunes à se regrouper au sein de ces structures ?

Il a enfin évoqué sa visite, avec le président Gérard Larcher, d'une communauté hospitalière de territoire, dont la vocation est de mutualiser les moyens - plateau technique, scanner, etc. - et d'améliorer la qualité des soins en regroupant autour d'un établissement-centre plusieurs établissements hospitaliers publics ou privés.

M. Guy Fischer a évoqué l'expérimentation, plutôt concluante, dans sa ville de Vénissieux, d'une maison de santé. Son bon fonctionnement résulte de la forte implication des quelques médecins libéraux, porteurs du projet, qui ont accepté d'assurer la permanence des soins la nuit et le week-end. Ceci étant, la difficulté d'assurer un accès à des soins de qualité et de proximité demeure dans les quartiers populaires du fait des problèmes de sécurité, même si, de ce point de vue, le regroupement des professionnels permet de surmonter certains problèmes. Quels sont les modes de rémunération susceptibles de faire évoluer les mentalités et d'inciter les professionnels à se regrouper ?

Enfin, il a appelé de ses voeux un rôle accru des ARS dans le domaine de la formation, regrettant que l'exercice libéral de la médecine soit essentiellement individuel.

M. Dominique Leclerc a souhaité savoir s'il existe des données statistiques sur les modalités d'installation des jeunes médecins diplômés, en particulier pour savoir s'ils optent plutôt pour l'exercice libéral de la médecine ou pour le salariat. En ce qui concerne les zones blanches, les maisons médicales ne constituent certainement pas, à son sens, la meilleure réponse dans les zones rurales et périurbaines.

M. Marc Laménie s'est interrogé sur la cartographie des implantations des maisons et des pôles de santé, certains départements semblant être mieux pourvus que d'autres. Quelles sont les limites et les difficultés que l'on peut rencontrer dans la mise en oeuvre des initiatives locales ? Quelle est l'implication des infirmiers dans les projets de santé, ceux-ci jouant un rôle déterminant notamment en zone rurale ?

M. Gérard Dériot s'est dit sceptique quant à la probabilité que les professionnels de santé parviennent à se coordonner et soient véritablement à l'origine de projets de regroupements. Généralement, l'initiative vient des collectivités territoriales qui offrent un cadre de départ susceptible de susciter l'intérêt des médecins et des autres professionnels de santé. On peut espérer néanmoins que les nouvelles générations seront plus enclines à accepter de travailler en commun.

Toutefois, les patients auront-ils envie de consulter dans ces maisons médicales ? Les coûts de fonctionnement de ces structures ne seront-ils pas plus élevés que dans le cadre d'un exercice individuel de la médecine ? Alors que le tarif de la consultation n'a pas augmenté, que les frais de secrétariat qui résultent inévitablement de ce type de regroupement sont élevés et que les contraintes pour les professionnels sont plus lourdes, quelle motivation peut-on espérer susciter chez les professionnels en faveur d'une telle organisation, qui ressemble étrangement aux anciens dispensaires ? Par ailleurs, les collectivités territoriales disposent de très peu de moyens pour faciliter le démarrage et la mise en place de ces structures, tandis qu'on observe un retrait de l'Etat.

La mise en place de dispositifs incitatifs lui paraît plus susceptible de favoriser l'installation des jeunes médecins diplômés dans les zones blanches, tels que des bourses d'études pour les étudiants en médecine de troisième cycle assorties d'un engagement à exercer dans le département.

M. François Autain a déclaré souscrire à la démarche tendant à favoriser l'exercice en groupe, bien que conscient des obstacles qui peuvent entraver cette évolution. Il a en particulier évoqué sa tentative de procéder à un tel regroupement avec d'autres collègues dans les années soixante-dix, qui s'était heurtée alors aux réticences de la sécurité sociale et du conseil de l'ordre au motif que cette organisation collective constituerait une forme de publicité préjudiciable à ses collègues libéraux. Certes, les maisons de santé ou toute forme de regroupement entraînent des coûts supplémentaires, ce qui justifie que l'on prévoie des modalités de rémunérations spécifiques, comportant une part de forfait. Dans tous les cas, il faudra trouver une manière d'inciter à l'exercice de la médecine en groupe.

Il est regrettable que le dispositif de premier recours, que la loi HPST vient à peine de définir, soit déjà jugé « à bout de souffle ». Il est inquiétant que l'Etat se désengage d'un domaine où il devrait assumer pleinement ses responsabilités, puisqu'il est de son devoir d'assurer la permanence et la coordination des soins. Cet engagement ne doit pas se limiter au seul plan financier ; les ARS et les caisses de sécurité sociale devront également donner l'impulsion pour que des initiatives soient prises localement.

Concernant les modes de financement des maisons de santé, il s'est dit favorable à des modes de rémunérations mixtes, certains actes devant être rémunérés à l'activité car ils prennent du temps. Il est convenu que les maisons médicales traditionnelles ne sont pas rentables, même si l'on déduit les frais de secrétariat. Il ne faut donc pas espérer dégager des économies pour l'assurance maladie.

Enfin, il s'est montré critique sur la notion de « pôle de santé », ne percevant pas bien la différence entre ce type d'organisation et les réseaux, puisqu'on peut y inclure les cliniques et les hôpitaux. Ce nouveau mode d'organisation, créé par la loi HPST, apparaît en effet redondant avec les réseaux.

M. Jacky Le Menn a dit partager l'observation selon laquelle les coûts suscités par ces structures sont généralement plus élevés que ceux résultant de l'exercice libéral de la médecine. Evoquant l'expérience des centres de santé, il s'est demandé si les difficultés qu'ils ont rencontrées provenaient du mode de rémunération salarial ou des pratiques professionnelles. Il a plaidé, pour sa part, pour une médecine plus humaniste et plus efficace.

Enfin, il a souhaité connaître les préconisations des auteurs du rapport concernant l'accès partagé aux données médicales.

M. René Teulade s'est demandé si la question sous-jacente porte principalement sur l'avenir de la médecine libérale ou sur le problème de l'accès aux soins. Comment trouver l'équilibre entre un système qui repose sur des prescriptions libérales et des prestations socialisées ?

Pour inciter les jeunes diplômés à s'installer dans les zones blanches ou dans ces structures collectives, ne faut-il pas développer le système des bourses d'études assorties d'un engagement lié à l'installation comme c'est le cas dans l'éducation nationale ?

Mme Anne-Marie Payet a regretté que les spécificités de l'outre-mer n'aient pas fait l'objet d'auditions et de préconisations particulières.

En réponse aux intervenants, M. Jean-Marc Juilhard a confirmé que les maisons de santé ne pourront voir le jour sans la volonté des professionnels : la maison de santé de Saint-Amand-en-Puisaye, par exemple, a été montée à l'initiative conjointe d'un médecin, de plusieurs infirmiers et d'un kinésithérapeute et avec l'aide de la commune et de la communauté de communes ; un modèle du même type a été créé à Pont d'Ain.

Lors d'un déplacement à Bruxelles, la mission a également étudié le cas d'une autre structure, créée sans financement public par des professionnels de santé, et qui a reçu l'aval de l'Etat, des collectivités territoriales et des caisses de sécurité sociale en raison d'un niveau de dépenses globales inférieur.

M. Guy Vallancien, professeur à l'université de Paris Descartes, s'est dit optimiste car la nouvelle génération de médecins semble beaucoup plus intéressée que l'ancienne par les maisons de santé pluriprofessionnelles. Ceci doit inciter au développement des stages dans les maisons de santé et à une meilleure préparation des futurs praticiens au cours de leur cursus universitaire à l'exercice collectif de la médecine.

Pour apaiser les craintes de coûts plus élevés pour la collectivité, il faut savoir que les maisons de santé reçoivent généralement moins d'appels pendant les permanences de nuit et de week-end que si celles-ci sont assurées par le médecin traitant.

Puis il a souligné l'intérêt d'une mixité des modes de rétribution, combinant le paiement au forfait et la rémunération à l'activité lorsqu'il s'agit d'actes techniques et dès lors qu'ils ne sont pas répétitifs.

En réaction aux interventions alarmistes concernant l'accessibilité des soins, il a relevé que la France est le seul pays au monde à conserver encore le système des visites à domicile. Il n'y a pas matière à s'inquiéter : une baisse de 20 % du nombre de médecins n'aurait, selon lui, aucun effet sur le taux de morbidité de la population.

Concernant le dossier médical informatisé, il faut rappeler que la loi du 13 août 2004 relative à l'assurance maladie permet au patient d'y avoir accès et qu'il suffirait que, lors de son inscription à la maison de santé, il donne son consentement pour que tous les professionnels puissent partager les données qu'il contient.

Evoquant le projet de regroupement de quatre ou cinq médecins dans la vallée de Chamonix, il s'est dit certain que les autres professionnels du secteur s'associeront naturellement. A partir de cette logique de contagion, il est, à son sens, évident qu'en 2025, plus aucun médecin n'exercera de façon isolée en France. Ceci étant, les maisons de santé nécessitent effectivement une logistique administrative et une prise en charge sociale lourde, mais il est possible d'en réduire les coûts de fonctionnement.

Mme Annick Touba, infirmière libérale, présidente du syndicat national des infirmiers et infirmières libéraux, a tout d'abord rappelé que 60 000 infirmiers soignent plus d'un million de patients et que cette profession est pourtant peu représentée auprès des instances gouvernementales. Il est regrettable que l'ensemble des discussions soient « médico-centrées », comme en témoigne le fait que l'on parle plus volontiers de « maisons médicales pluridisciplinaires » que de « maisons de santé pluriprofessionnelles », terme qui est pourtant plus approprié : le véritable objectif consiste à favoriser la coopération entre les professionnels de santé. Cela suppose que les médecins, les infirmiers et les autres intervenants médicaux et paramédicaux s'adaptent aux évolutions des besoins et recherchent un mode d'organisation des soins plus efficient. Le décret qui définit la compétence des infirmiers place cette profession au niveau des soins de premier recours, au même titre que les médecins et les pharmaciens. A cet égard, il est navrant que la loi HPST ne les ait pas associés à ce dispositif.

Mme Muguette Dini, présidente, a suggéré que les infirmiers y soient intégrés.

Mme Annick Touba a confirmé que les jeunes professionnels sont plus enclins à coopérer et à travailler ensemble dans le cadre de projets de santé, sur des thématiques telles que la prévention, la prise en charge de la dépendance ou la permanence des soins. Enfin, elle s'est dite favorable à la liberté de choix du mode de rémunération.

M. Guy Vallancien a fait valoir la nécessité d'une distinction des modes de financement selon qu'il s'agit de rémunérer les soins ou de faire de la prévention. Il a plaidé en faveur de la création d'un statut juridique unique pour les maisons de santé. A l'heure actuelle, elles sont souvent constituées sous la forme de sociétés civiles immobilières (SCI), qui deviennent, lorsqu'elles se développent, des sociétés de type commercial. Or, ce statut n'est pas adapté pour recevoir des subventions publiques.

En réponse à René Teulade, M. Jean-Marc Juilhard a dit privilégier un système construit avec le consentement des professionnels plutôt que de façon coercitive, même si on ne peut éluder les problèmes qui se posent en termes de permanence des soins. Les collectivités territoriales seront certainement amenées à jouer un rôle d'impulsion et de coordination des initiatives des professionnels.

En réponse à Annick Touba, M. Alain Milon a rappelé que les maisons médicales ont été créées pour assurer des gardes mutualisées grâce au regroupement de plusieurs médecins et font encore partie du paysage institutionnel.

Puis il a précisé que la loi HPST ne parle pas de « professionnels de premier recours » mais de « médecins généralistes de premier recours ». Il était, pour sa part, favorable à ce que les infirmiers, au même titre que les pharmaciens et les médecins généralistes, soient intégrés à ce dispositif mais le Parlement en a décidé autrement.

Enfin, il a jugé indispensable de tirer les conséquences du refus des professionnels de travailler le week-end et la nuit.

Mme Annick Touba a fait observer que les infirmiers sont tenus d'assurer la permanence des soins et travaillent très souvent la nuit.

M. François Autain s'est déclaré inquiet en raison des contraintes imposées aux professionnels de santé dans le cadre de ces regroupements. Elles risquent de décourager les médecins généralistes alors que seulement 30 % des étudiants en médecine générale ont finalement choisi d'exercer cette spécialité. Il faudra donc mettre en place des conditions de travail et de rémunérations attractives pour susciter l'adhésion de ces professionnels.

M. Jean-Marc Juilhard a souligné la nécessité de se projeter dans l'avenir et de mieux prendre en compte l'évolution des mentalités telle qu'elle s'exprime chez les jeunes. Ceux-ci perçoivent, mieux que leurs aînés, l'intérêt de se regrouper et de réfléchir ensemble.

Mme Muguette Dini, présidente, s'est félicitée que ce rapport ouvre de nouveaux horizons et a formulé le voeu que, dans les dix années à venir, les nouvelles générations s'engagent dans ces formules innovantes d'exercice professionnel et contribuent à l'amélioration de la proximité et de la qualité des soins.

Nomination de rapporteurs

Enfin, la commission a procédé à la nomination des rapporteurs suivants :

M. Gérard Dériot sur la proposition de loi n° 595 (2008-2009), présentée par M. Yvon Collin et plusieurs de ses collègues, tendant à interdire le Bisphénol A dans les plastiques alimentaires ;

Mme Annie Jarraud-Vergnolle sur la proposition de loi n° 193 (2009-2010), présentée par M. Roland Ries et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés, relative à la protection des missions d'intérêt général imparties aux services sociaux et à la transposition de la directive services.