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COMPTES RENDUS DE LA COMMISSION DES AFFAIRES SOCIALES


Mercredi 22 juin 2011

- Présidence de Mme Muguette Dini, présidente -

Développement de l'alternance et sécurisation des parcours professionnels - Examen du rapport et du texte de la commission

Au cours d'une première réunion tenue dans la matinée, la commission examine le rapport de Mme Sylvie Desmarescaux sur la proposition de loi n° 651 (2010-2011), adoptée par l'Assemblée nationale après engagement de la procédure accélérée, pour le développement de l'alternance et la sécurisation des parcours professionnels.

Mme Sylvie Desmarescaux, rapporteur. - Permettez-moi tout d'abord de saluer la présence de notre collègue Jean-Claude Carle, qui a présidé la mission d'information de 2007 relative à la formation professionnelle dont j'ai été membre.

Cette proposition de loi relative au développement de l'alternance et à la sécurisation des parcours professionnels prolonge notre discussion de la semaine dernière sur l'article 8 du projet de loi de finances rectificative pour 2011 relatif à la réforme de la taxe d'apprentissage. Nous en venons aujourd'hui aux principales mesures législatives traduisant le plan annoncé par le Président de la République en faveur des jeunes suivant une formation en alternance, l'objectif étant d'atteindre le seuil de 800 000 jeunes en alternance en 2015. Ce texte propose des réponses simples et efficaces aux difficultés que peuvent rencontrer de nombreux jeunes pour accéder à l'emploi et certains employeurs pour recruter.

Depuis son dépôt à l'Assemblée nationale au mois d'avril, il a connu plusieurs évolutions importantes. Son article 6, le bonus-malus sur l'apprentissage, a ainsi été intégré à l'article 8 du projet de loi de finances rectificative. Ses deux derniers articles, consacrés au partage de la valeur ajoutée dans l'entreprise, figurent maintenant dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale rectificative pour 2011 que nous examinerons prochainement. En outre, saisis en application du protocole de consultation sur les propositions de loi touchant au domaine social, les partenaires sociaux ont conclu deux accords nationaux interprofessionnels (Ani) qui sont venus enrichir le texte initial. Surtout, le dispositif d'ensemble a considérablement évolué, puisqu'il est passé de douze à trente-neuf articles qu'il est assez difficile d'ordonner clairement.

J'ai retenu quatre thématiques principales, dont la première concerne le développement de l'alternance. Cette proposition de loi présente un ensemble de mesures en faveur des 600 000 jeunes qui suivent aujourd'hui une formation en alternance et qui, espérons-le, seront demain encore plus nombreux à le faire. Sans doute avons-nous tous, élus locaux, été un jour ou l'autre appelés à l'aide par des jeunes de nos départements qui ne parvenaient pas à trouver de place en apprentissage. J'ai moi-même, hier encore, reçu l'appel d'un jeune homme qui ne parvient pas à trouver de maître d'apprentissage dans le domaine de la maintenance informatique.

Le texte doit leur apporter des solutions concrètes : nouvelles possibilités de formation en CFA pendant qu'ils continuent leur recherche ; mise en place de passerelles pour ceux qui souhaiteraient changer de formation en cours de route et se réorienter vers un bac professionnel ou vers un CAP. L'alternance constitue une vraie réponse à la précarité grandissante qui touche certains jeunes, bien plus exposés aux effets des crises que nous ne l'étions à leur âge. C'est pourquoi cette proposition de loi s'attache à rendre l'apprentissage plus attractif et mieux valorisé.

Contrairement à ce qui a pu être dit ici ou là, elle n'envisage aucunement d'ouvrir l'apprentissage à quatorze ans - un débat que nous avons déjà eu par le passé. En revanche, elle souhaite revaloriser le statut de l'apprenti en créant une carte « étudiant des métiers » qui lui accordera les mêmes avantages, économiques, sociaux et culturels, que la carte d'étudiant. Je vous proposerai, d'ailleurs, de réserver son attribution aux seuls apprentis et de ne pas l'étendre aux bénéficiaires de contrats de professionnalisation, comme cela a été voté à l'Assemblée nationale.

L'apprentissage ne se développera pas sans la coopération complète des entreprises. Pour y parvenir, le texte propose de l'ouvrir à de nouveaux secteurs économiques qui en ont fait activement la demande : le travail temporaire et les activités saisonnières. Un jeune s'engageant avec eux dans l'apprentissage en retirera un avantage comparatif sur le marché du travail.

L'apprentissage ne se développera pas non plus sans les personnes dévouées, passionnées et prêtes à transmettre leur savoir-faire, que sont les maîtres d'apprentissage. Les branches devront négocier sur les moyens de valoriser leur engagement.

Pour alléger certaines contraintes administratives, les formalités relatives à l'enregistrement d'un contrat d'apprentissage seront dématérialisées, et les contrôles redondants supprimés.

Au gré des débats et dans l'enthousiasme du vote, ont été adoptées des mesures qui relèvent plutôt du gadget, comme la création d'une labellisation des entreprises « alternantes », qui ne me paraît guère convaincante et que je vous proposerai de supprimer.

Ce sont plutôt les initiatives locales, concrètes, qui doivent être valorisées. Si elles présentent des résultats satisfaisants, pourquoi ne pas les expérimenter à plus grande échelle ? C'est pourquoi je vous proposerai un amendement visant à élargir temporairement les missions des médiateurs de l'apprentissage, pour tirer partie de l'expérience de l'Alsace-Moselle - souvent citée en exemple - où, par leur action préventive, ils maintiennent le taux de rupture des contrats d'apprentissage à 8 % contre 24 % à l'échelle nationale.

Il faut aussi donner le goût de l'entreprise aux jeunes et mieux leur faire découvrir les métiers exercés dans leur région. Le dispositif d'initiation aux métiers en alternance (Dima), que nous avons créé dans la loi sur la formation professionnelle de 2009, est ici renforcé pour les jeunes qui souhaitent, à la fin du collège ou au début du lycée, se familiariser avec le milieu de l'entreprise et le mode de fonctionnement de l'apprentissage.

Deuxième thématique : l'encadrement des stages. En application de l'Ani du 7 juin dernier sur l'accès des jeunes aux formations en alternance et aux stages en entreprise, des mesures viennent compléter celles déjà adoptées dans la loi « Egalité des chances », notamment à l'initiative du sénateur Jean-Pierre Godefroy. Elles sont ici renforcées dans un secteur où les abus sont nombreux, ce qui contribue à la précarisation des étudiants : durée maximale de stage de six mois par an ; encadrement pédagogique obligatoire et délai de carence entre deux stages.

Excellent moyen de parfaire une formation, les stages sont une étape clé pour l'insertion dans le monde du travail. Ils seront désormais mieux reconnus : les stagiaires accéderont, au même titre que les salariés, aux activités sociales et culturelles de l'entreprise et la durée du stage sera mieux prise en compte dans la période d'essai en cas d'embauche. Plusieurs de mes amendements vous proposeront de parfaire le dispositif.

Troisième thématique, l'aide aux personnes victimes d'un licenciement économique. Destiné à encadrer leur parcours de retour à l'emploi et à leur permettre, par une formation longue et des périodes de travail, de se reconvertir professionnellement, le nouveau contrat de sécurisation professionnelle (CSP) réalise la fusion de deux dispositifs existants, le contrat de transition professionnelle (CTP) et la convention de reclassement personnalisée (CRP), qui coexistent difficilement : le CTP, piloté par l'Etat, s'applique aux bassins géographiques les plus touchés par le chômage et en situation économique et sociale défavorable ; la CRP, dispositif promu par les partenaires sociaux, est disponible sur l'ensemble du territoire mais dans une optique de retour rapide à l'emploi. Du fait de querelles internes, le pilotage et les méthodes employées dans ces deux dispositifs n'ont jamais été harmonisés. Les conseillers de Pôle emploi, chargés principalement de la mise en oeuvre de la CRP, n'ont eu ni la formation nécessaire ni l'incitation suffisante pour exploiter le potentiel qu'offre un accompagnement de long terme centré sur l'orientation et la formation.

Pour répondre aux critiques, la fusion des deux dispositifs dans le CSP s'opère sur la base de mesures qui ont fait leurs preuves : l'accent est mis sur le pilotage territorial du futur dispositif, qui a fait le succès du CTP lorsqu'il repose sur des acteurs locaux inventifs et compétents, comme j'ai pu en auditionner. Le lien avec le tissu économique local sera essentiel pour identifier les métiers vers lesquels orienter la reconversion des bénéficiaires du CSP.

Le 31 mai dernier, les partenaires sociaux ont conclu un Ani pour définir les modalités de mise en oeuvre du CSP. Bien que cet accord en lui-même ne soit pas l'objet de notre texte, on peut relever que le CSP sera ouvert aux salariés à partir d'un an d'ancienneté, contre deux ans pour la CRP ; qu'il donnera droit au versement d'une allocation équivalente à 80 % du salaire brut ; surtout, qu'il posera les bases d'une expérimentation de cette forme nouvelle d'accompagnement auprès des publics précaires, ceux qui ne bénéficient d'aucune sécurité dans le marché du travail, qu'ils soient en fin de CDD ou en intérim.

Quatrième thématique, enfin : les groupements d'employeurs. Créés en 1985, ces groupements par lesquels des entreprises adhérentes forment entre elles une association loi de 1901 permettant la mise à disposition non lucrative de salariés travaillant à temps partagé représentent aujourd'hui 23 000 emplois. Cette formule a pour intérêt d'offrir des emplois stables tout en répondant à un besoin temporaire de main-d'oeuvre des entreprises : les petites entreprises peuvent notamment partager de cette manière des techniciens qualifiés, un comptable par exemple ; les plus grandes, quant à elles, peuvent développer par ce biais une coopération avec les autres acteurs économiques locaux.

La proposition de loi simplifie les modalités d'adhésion et les règles de responsabilité financière applicables. Cela devrait encourager les entreprises à considérer le groupement comme le moyen de s'adapter aux variations de l'activité tout en protégeant leurs travailleurs et non pas, comme le craignent certains, être facteur de précarisation des salariés.

Je m'arrêterai un instant sur les relations entre groupements d'employeurs et collectivités territoriales, car celles-ci ne sont pas des acteurs économiques comme les autres. Elles tiennent de leur statut des responsabilités spécifiques : les besoins temporaires de main-d'oeuvre pour des travaux d'entretien peuvent ainsi être satisfaits en faisant appel à des entreprises d'insertion. L'Assemblée nationale ayant assoupli certaines règles, je vous proposerai un amendement pour assurer le respect des principes de fonctionnement de la fonction publique territoriale.

La proposition de loi permet aussi de faire des groupements d'employeurs de véritables vecteurs de l'insertion professionnelle des travailleurs handicapés : grâce aux modalités de calcul de l'obligation d'emploi de 6 % de l'effectif qu'elle propose, les personnes handicapées mises à disposition par le groupement seront décomptées dans les mêmes conditions que les salariés de l'entreprise.

Toutes ces mesures me paraissent utiles Cependant, les partenaires sociaux ayant ouvert, la semaine dernière, une négociation interprofessionnelle sur le thème des groupements d'employeurs, je vous proposerai de reporter l'entrée en vigueur de ces dispositions au 1er novembre prochain, afin de laisser son temps à la négociation. Si les partenaires sociaux parviennent à un accord d'ici là, la loi en tiendra compte, mais il ne faudrait pas que l'intervention du législateur soit entravée par des négociations qui pourraient ne jamais aboutir. Cela fait déjà plus de deux ans que la réforme des groupements d'employeurs est attendue, il est grand temps d'agir.

Pour conclure, ce texte n'a pas la prétention de proposer des solutions miracle aux problèmes de formation des jeunes ou de développement de l'emploi. Mais il présente de nombreuses mesures pragmatiques, à mettre en oeuvre sans délai et susceptibles d'amorcer une dynamique de croissance de l'emploi.

Je regrette néanmoins la précipitation avec laquelle nous l'examinons, dans des délais beaucoup trop courts pour mener une réflexion d'ensemble approfondie. Faisons donc en sorte d'aboutir au meilleur texte possible, en pensant à tous nos jeunes en recherche de stage ou d'apprentissage.

Mme Muguette Dini, présidente. - Je vous remercie de ce rapport, préparé dans des conditions tendues. L'Assemblée nationale ne l'a adopté formellement qu'hier après-midi et son examen en séance publique commencera lundi 27 juin prochain.

M. Ronan Kerdraon. - Le travail du rapporteur, dont je salue la conviction, n'a pas dû être facilité, en effet, par la précipitation qui marque l'examen de ce texte. Son vote a été engagé à l'Assemblée nationale hier à 16 heures 40 et il a été adopté à 16 heures 56, tandis que la date limite pour le dépôt des amendements dans notre commission était fixée à 17 heures...

Nous sommes tous favorables à la lutte contre le chômage comme au développement de l'emploi et, par conséquent, tant à la mise en place d'une forme d'alternance de qualité qu'à la sécurisation des parcours professionnels. Mais notre sentiment général sur ce texte est qu'il ne vise guère qu'à répondre au récent discours du Président de la République, en même temps qu'il allège la réglementation sur l'alternance et les groupements d'employeurs, aux fins de flexibilité. Il est loin, en tout état de cause, de constituer l'alpha et l'oméga de l'emploi des jeunes. D'ailleurs, lorsque l'on recrute un jeune, et on le sait, dans nos collectivités, ce n'est pas par commisération mais bien parce qu'il fait l'affaire et que les conditions s'y prêtent.

Notre rapporteur qualifie certaines dispositions de gadgets, je la suis, même si certaines procèdent d'une bonne idée de départ. Ainsi, la carte d'étudiant des métiers peut apparaître séduisante, mais pourquoi pas une carte d'étudiant tout court, ouvrant les mêmes facilités ? De même, l'idée du service dématérialisé est intéressante, néanmoins l'orientation aura toujours besoin de moyens humains. Les groupements d'employeurs ? Le parti socialiste en est à l'origine, pour l'agriculture. Mais comment faire coexister dans une même entreprise des salariés issus de plusieurs groupements d'employeurs ? La question reste ici posée.

Le texte, enfin, reste muet sur les régions, alors que la mission de créer des places en apprentissage leur est assignée et qu'elles jouent leur rôle dans les centres de formation d'apprentis. Mais il est vrai que nous sommes à trois cents jours des présidentielles...

Mme Isabelle Debré. - On n'a pas fini de l'entendre !

Mme Annie David. - Les conditions de travail qui nous sont faites sont, il est vrai, ubuesques. J'admire votre capacité à nous présenter un rapport sur ce texte qui, en passant de douze à trente-neuf articles, est devenu un fourre-tout destiné à répondre à des annonces présidentielles. Tout cela n'est guère respectueux du travail des parlementaires et de leurs équipes.

Sur le fond, je déplore la confusion entretenue entre deux réalités différentes, l'alternance et l'apprentissage, si bien que l'on ne sait jamais à quoi l'on se réfère. Les passerelles ? J'y suis favorable au sein de l'éducation nationale, pour permettre aux jeunes de se réorienter, mais j'aimerais plus de précisions. Comment un apprenti charpentier pourra-t-il changer d'orientation ?

Je ne suis pas favorable à ouvrir l'apprentissage - ou l'alternance, encore une fois, le texte n'est pas clair - au secteur du travail temporaire, qui n'offre pas la continuité nécessaire. La chose est un peu différente pour le travail saisonnier, qui constitue la réalité de certains métiers.

N'oublions pas que le taux de rupture des contrats d'apprentissage est de 24 % au niveau national. On n'en tient pas compte lorsque l'on évoque les 80 % d'apprentis qui trouvent un emploi au terme de leur apprentissage. Je remercie notre rapporteur d'avoir eu l'honnêteté de le rappeler.

Les articles relatifs aux stagiaires, et notamment la prise en compte de l'ancienneté, sont positifs ; ils vont dans le sens de la proposition de loi Godefroy que nous avions examinée pour la repousser voici quelque temps.

Sur les groupements d'employeurs, je suis, en revanche, très réservée. C'est à une dérégulation que l'on procède. Ces groupements avaient été mis en place pour répondre à des besoins spécifiques, dans l'agriculture ou le secteur forestier par exemple. Ils étaient utiles dans les régions où les emplois saisonniers sont nombreux. Désormais, ils seront ouverts aux grands groupes, de même qu'aux collectivités - en ce qui concerne ces dernières, vous nous annoncez un amendement, nous l'attendons.

Je sais que les partenaires sociaux se sont déclarés favorables au CSP, mais j'avoue ne pas comprendre.

Mme Isabelle Debré. - C'est la flexisécurité.

Mme Annie David. - Les salariés qui perdent leur emploi à la suite d'un licenciement économique se trouveront pris dans un carcan, sans possibilité de choisir leur orientation. A titre personnel, je ne suis pas favorable à ces contrats.

M. Claude Jeannerot. - Je crois savoir que les propositions de loi qui concernent le secteur du travail et de la vie sociale doivent désormais d'abord faire l'objet de négociation entre les partenaires sociaux. Or, sur ce texte, j'ai le sentiment confus qu'on a agi avec désinvolture : tout s'est fait dans la précipitation. Je comprends qu'il y ait urgence à permettre aux jeunes d'entrer dans des parcours en alternance, mais enfin...

Mme Catherine Deroche. - Merci à notre rapporteur d'avoir su travailler dans des conditions si contraintes. Il est vrai que dans le catalogue des mesures que porte ce texte, il en est de plus anecdotiques que d'autres. Mais l'objectif est bien d'aider les jeunes à trouver un stage ou une formation en alternance, et la mobilité a aussi ses vertus.

Oui au développement de l'alternance, oui à l'encadrement des stages, oui au CSP, solution dont je suis persuadée qu'elle portera ses fruits, au terme d'une phase d'adaptation. En revanche, je m'inquiète de l'annonce d'un amendement sur l'ouverture des groupements d'employeurs aux collectivités locales, qui ont besoin d'un peu de souplesse. La rigidité du statut de la fonction publique dessert parfois les collectivités comme les salariés.

Mme Catherine Procaccia. - Merci de ce rapport très clair sur un texte touffu, dans lequel je vois beaucoup d'éléments positifs, que vos amendements amélioreront encore. Je me suis beaucoup impliquée, depuis un an, dans la question des stages, et me réjouis par conséquent des mesures proposées, qui vont même au-delà des préconisations de l'Ani. Je regrette cependant que rien ne soit prévu pour réguler l'activité, fort lucrative, d'officines qui ne font rien d'autre que vendre 1 000 à 1 500 euros des stages et de l'alternance en proposant des pseudo-diplômes. J'avais posé, à ce sujet, une question d'actualité ; j'espère que nos débats permettront d'avancer.

Les mesures relatives à l'alternance ne sont pas nées d'un discours du président Sarkozy. L'alternance est une véritable voie vers l'emploi, et je puis dire, pour avoir participé depuis l'automne à bien des réunions avec les ministères concernés, que son développement répond à une volonté partagée.

La carte d'étudiant annoncée est promise depuis trois ans. Avec Jean-Claude Carle, nous l'avions voulue lorsque nous travaillions sur la formation professionnelle : rien n'est arrivé. J'espère que le projet aboutira ici.

Un dernier mot, enfin, pour dire que je regrette la façon dont ont été intégrées in extremis à ce texte des dispositions signées il y a quinze jours dans l'Ani.

M. Ronan Kerdraon. - La loi les avalise.

Mme Catherine Procaccia. - J'ai dit que j'approuvais les mesures encadrant les stages, mais je trouve choquant que le texte soumis à l'examen de notre commission ne reprenne pas toutes les dispositions concernées. C'est ainsi que celles relatives au bonus-malus ont été intégrées dans la loi de finances rectificative, de sorte que les partenaires sociaux, qui connaissent mon souci du dialogue, n'ont pas manqué de me faire part de leurs regrets.

Sur les groupements d'employeurs, je ne partage pas l'avis de mes collègues de l'opposition. J'ai visité, il y a quelques années, dans le cadre de l'institut national du droit du travail, certaines de ces associations, et j'ai pu voir combien elles méritaient d'être mieux organisées, mieux intégrées dans le droit du travail, pour favoriser l'emploi, au bénéfice des salariés.

Mme Gisèle Printz. - Ce texte comporte de bonnes choses, mais je regrette ses silences. Comment seront pris en compte les problèmes d'hébergement et de transport des jeunes au service de deux employeurs ? Rien n'est dit. Rien non plus sur la cotisation des apprentis aux régimes de retraite. De même, le texte est muet sur les régions, pourtant en charge de la formation professionnelle. Quid de la rémunération des stages ? Son faible montant, 417 euros, ne justifierait-il pas que les stages soient rémunérés lorsqu'ils durent au moins un mois, au lieu de la durée supérieure à deux mois actuellement exigée ? Je m'élève, enfin, contre la mention, persistante, des apprentis de quatorze ans.

M. Jean-Louis Lorrain. - J'ai connu les affres du rapporteur trop récemment pour ne pas savoir combien la tâche est ardue. L'Alsace-Moselle, donnée en exemple, a un rapport particulier aux corporations - charpentiers, ramoneurs, métiers de bouche. Envisagez-vous, lorsque vous évoquez les missions des médiateurs, d'améliorer leurs relations avec les chambres des métiers ?

Les collectivités ont encore des efforts à faire quant à l'accueil des apprentis : le texte est-il fait pour faciliter l'apprentissage et des regroupements d'écoles sont-ils envisagés ?

M. Claude Jeannerot. - Qu'il n'y ait pas de malentendu avec Mme Procaccia. Pour m'être impliqué, comme elle, dans les discussions sur la loi du 24 novembre 2009, je sais que le processus est engagé depuis longtemps. Mais je m'interroge sur la méthode. Ces dispositions concernent la vie de l'entreprise : n'eût-il pas été préférable, de la part du législateur, de s'effacer d'abord devant les partenaires sociaux ? En l'espèce, je considère que nous sommes allés trop loin, et trop vite.

Mme Catherine Deroche. - Je suis membre du conseil régional des Pays-de-Loire, où je me trouvais pas plus tard que lundi, et puis témoigner d'une certaine mauvaise volonté face aux initiatives gouvernementales. Sur l'apprentissage, seules deux régions, dont l'Alsace, ont signé une convention avec l'Etat. Chez nous, les négociations sont rompues. Je regrette la permanence de telles tensions sur un sujet aussi brûlant : les régions pourraient faire un pas en faveur des jeunes !

Mme Annie David. - Je m'inquiète de la référence qui a été faite au quota de travailleurs handicapés. Le recours à un groupement d'employeurs déchargera-t-il l'entreprise de l'obligation d'emploi à la hauteur de 6 % de ses effectifs ?

M. Ronan Kerdraon. - J'indique à Mme Deroche que lorsque l'Etat met 1 euro pour l'apprentissage, les régions en mettent, en moyenne, 1,25.

Mme Isabelle Debré. - Je suis très heureuse de voir allégées les contraintes administratives dont se plaignent beaucoup de chefs d'entreprise, en matière d'apprentissage, comme en beaucoup d'autres. Une question sur la carte d'étudiant des métiers : ouvrira-t-elle des avantages sur les transports ?

Mme Sylvie Desmarescaux, rapporteur. - Les dispositions de cette proposition de loi sont issues d'une volonté partagée.

La carte d'étudiant a un précédent, la carte d'apprenti mise en place par la loi Borloo, qui n'a pas eu le succès escompté. Des négociations seront bien entendu conduites pour les transports, de même que pour le cinéma... En matière d'hébergement, il y a déjà une prise en charge par les branches ; une convention a également été signée avec le centre national des oeuvres universitaires et scolaires (Cnous) et le grand emprunt consacre l'un de ses volets à la réhabilitation et à la construction de logements étudiants. Mêmes avantages pour la restauration, avec l'accès aux restos-U ; ceci étant, le problème reste posé dans les campagnes.

Les discussions avec les partenaires sociaux ont été brèves, mais en ce qui concerne les groupements d'employeurs, elles ne datent pas d'hier. C'est avec la proposition de loi Poisson qu'elles avaient commencé. Les négociations ont repris, lundi dernier, et c'est bien la raison pour laquelle mon amendement prévoit de reporter la date d'entrée en vigueur de ces dispositions, dans l'espoir qu'interviendra un accord.

Les groupements d'employeurs sont une bonne solution pour les petites entreprises. Pour ce qui concerne les collectivités territoriales, j'ai mis, par amendement, un bémol, considérant qu'il est préférable de les voir faire appel aux entreprises d'insertion.

Les médiateurs de l'apprentissage travaillent déjà, monsieur Lorrain, auprès des chambres des métiers.

Les régions ? Je ne conteste pas les chiffres de M. Kerdraon, mais reconnaissons que l'opposition au Gouvernement n'y est pas toujours constructive et que la volonté de travailler de concert ne s'y manifeste guère.

Le sujet des travailleurs handicapés me tient à coeur. La situation, aujourd'hui, n'est pas claire, puisqu'ils sont comptabilisés deux fois : au titre du groupement d'employeurs et au titre de l'entreprise où ils sont employés. Il est, à mon sens, normal que les salariés des groupements, qui auront les mêmes avantages que ceux de l'entreprise où ils travailleront, soient comptabilisés dans l'effectif de celle-ci pour évaluer le respect de la règle du quota de 6 %.

Mme Muguette Dini, présidente. - Il s'agit, en somme, de faire en sorte qu'ils ne soient pas comptés deux fois.

Mme Annie David. - Ce qui signifie néanmoins que le quota sera de 6 % pour les deux employeurs, au lieu de 12 %.

Mme Sylvie Desmarescaux, rapporteur. - Les groupements ne sont pas employeurs : ce sont des associations loi de 1901 qui ne comptent que quelques permanents.

Mme Isabelle Pasquet. - Nous ne voudrions pas que via les groupements, les entreprises se trouvent déchargées de leurs obligations ou exonérées du paiement de la taxe pour non-respect du quota.

Mme Sylvie Desmarescaux, rapporteur. - Le personnel handicapé mis à disposition sera comptabilisé dans l'entreprise où il travaillera, je m'assurerai de cette disposition.

Je partage l'avis d'Isabelle Debré sur la nécessité d'alléger les contraintes. C'est d'ailleurs dans ce souci que j'ai déposé un amendement visant à la suppression de la labellisation : simple pour les grandes entreprises, elle le sera moins pour les petites, au risque de les pénaliser dans les appels d'offre.

Sur les passerelles, enfin, Jean-Claude Carle a déposé des amendements qu'il présentera lui-même dans un instant.

EXAMEN DES AMENDEMENTS

Article additionnel après l'article 1er

Mme Sylvie Desmarescaux, rapporteur. - Certains CFA refusaient de délivrer la carte apprenti créée en 2005 ; mon amendement n° 1 évite que cela se reproduise pour la carte d'étudiant des métiers. 

L'amendement n° 1 est adopté et devient un article additionnel.

Article 1er bis

Mme Sylvie Desmarescaux, rapporteur. - L'amendement n° 2 vise à exclure du bénéfice de la carte d'étudiant des métiers les titulaires d'un contrat de professionnalisation, qui relèvent de la formation continue et non de l'apprentissage.

Les amendements identiques de suppression nos 2 et 26 sont adoptés ; l'article 1er bis est supprimé.

Les articles 2 et 2 bis sont adoptés sans modification.

Article 2 ter

Mme Sylvie Desmarescaux, rapporteur. - Mon amendement n° 3 vise à supprimer le label, qui crée une complexité administrative peu opportune. J'ajoute que la multiplication de labels dévalorise la pratique.

Mme Catherine Procaccia. - Un gadget...

Mme Sylvie Desmarescaux, rapporteur. - Les PME seraient défavorisées.

L'amendement de suppression n° 3 est adopté ; l'article 2 ter est supprimé.

Article 3

Mme Sylvie Desmarescaux, rapporteur. - L'amendement n° 4 est rédactionnel.

Mme Annie David. - Il me semble que l'alinéa concerné n'est pas le dixième mais le onzième.

Mme Sylvie Desmarescaux, rapporteur. - En effet, nous rectifions.

L'amendement n° 4 rectifié est adopté.

L'article 3 est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.

Les articles 3 bis, 3 ter, 4, 4 bis et 5 sont adoptés sans modification.

Article additionnel après l'article 5

Mme Sylvie Desmarescaux, rapporteur. - Les ruptures de contrats d'apprentissage atteignent 24 % au niveau national, mais 8 % seulement en Alsace-Moselle, grâce à la mission des médiateurs de l'apprentissage : mon amendement n° 5 vise à expérimenter ailleurs ce dispositif, pour voir s'il peut être généralisé.

L'amendement n° 5 est adopté, et devient un article additionnel.

L'article 5 ter est adopté sans modification.

Article additionnel après l'article 5 ter

Mme Sylvie Desmarescaux, rapporteur. - L'amendement n° 25 relève plutôt d'une loi de finances. Je ne puis lui être favorable.

L'amendement n° 25 est rejeté.

Article 6 bis A

Mme Sylvie Desmarescaux, rapporteur. - Cet article est redondant, je propose sa suppression.

M. Ronan Kerdraon. - Cela se fait déjà.

Mme Annie David. - Effectivement, l'employeur peut déjà apporter son soutien au salarié qui s'engage dans un processus de validation des acquis de l'expérience. J'en conviens mais une piqûre de rappel n'est pas inutile quand on sait les difficultés que rencontrent les salariés qui s'engagent dans une démarche de validation des acquis de l'expérience !

Mme Sylvie Desmarescaux, rapporteur. - Les contrats d'accompagnement dans l'emploi ne sont pas ici le sujet, d'où mon amendement n° 6.

L'amendement de suppression n° 6 est adopté ; l'article 6 bis A est supprimé.

Article 6 bis B

Mme Sylvie Desmarescaux, rapporteur. - Cet article demande encore un rapport sur le financement des formations en apprentissage. Cela ne me paraît pas utile.

Mme Annie David. - Il me semble qu'il avait été introduit à l'Assemblée nationale pour mesurer l'engagement des collectivités locales et des services publics en faveur de l'apprentissage. C'était une préconisation de la mission d'information sur la formation professionnelle que de favoriser l'apprentissage dans les collectivités. Par ailleurs, nous savons bien que ces demandes de rapports ont en réalité pour but d'évoquer une proposition sans tomber sous le coup de l'article 40.

L'amendement de suppression n° 7 est adopté ; l'article 6 bis B est supprimé.

Article 6 bis

Mme Sylvie Desmarescaux, rapporteur. - Un stage d'observation pour les collégiens, pourquoi pas, mais en le réservant aux deux derniers niveaux : les élèves de 6e et de 5e sont trop jeunes.

L'amendement n° 8 est adopté.

L'article 6 bis est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.

Article additionnel après l'article 6 bis

L'amendement rédactionnel n° 9 est adopté et devient un article additionnel.

Les articles 6 ter, 6 quater et 6 quinquies sont adoptés sans modification.

Article 6 sexies

Mme Sylvie Desmarescaux, rapporteur. - L'amendement n° 10 est de clarification rédactionnelle.

L'amendement n° 10 est adopté.

L'article 6 sexies est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.

Articles additionnels après l'article sexies

Mme Muguette Dini, présidente. - Mon amendement n° 21 vise à permettre aux particuliers employeurs de recourir à des contrats de professionnalisation dès lors qu'ils construisent un dispositif d'accompagnement adapté. Ce secteur, en tension, connaît des difficultés de recrutement de personnels qualifiés - je pense tout particulièrement à la garde d'enfants ou à l'accompagnement des personnes âgées. La croissance des besoins constitue une source importante d'emplois et une réelle opportunité pour la formation des jeunes. Une politique de ressources humaines ambitieuse permettrait aux salariés du secteur d'acquérir les compétences professionnelles requises. Voilà une réelle opportunité d'engager des parcours attractifs.

Entendons-nous bien : je vise les particuliers employeurs qui emploient déjà une personne qualifiée, laquelle pourrait devenir le tuteur d'une autre, dans le cadre, non pas de l'apprentissage, mais bien de la professionnalisation. La situation serait comparable à celle des entreprises artisanales où, si l'employeur est le maître de stage, le tuteur est en réalité un compagnon.

Mme Isabelle Debré. - D'accord sur le principe mais je me demande qui rémunère ?

Mme Muguette Dini, présidente. - C'est l'employeur, dans un premier temps.

Mme Isabelle Debré. - Il rémunèrera donc deux personnes ?

Mme Muguette Dini, présidente. - Selon les mêmes modalités qu'une entreprise qui emploie quelqu'un en professionnalisation. Un organisme paritaire collecteur agréé sera ensuite chargé d'en assurer la prise en charge.

Mme Isabelle Debré. - Qui évalue ? Je veux parler tant de l'évaluation des capacités de l'employeur et de son employé qualifié à la formation que de l'évaluation du salarié en professionnalisation.

Mme Muguette Dini, présidente. - L'amendement propose l'intervention d'un accord de branche, qui offrira un cadre. Il existe d'ailleurs une fédération des particuliers employeurs, la Fepem. C'est dans ce cadre que les conditions de financement seront définies et que l'organisme paritaire collecteur agréé sera chargé d'assurer la prise en charge.

Tout cela prendra du temps, mais on peut ouvrir là des perspectives intéressantes.

Mme Isabelle Debré. - En effet... Je voterai l'amendement. Peut-être conviendra-t-il de commencer par une expérimentation, puis de dresser un bilan. Si le dispositif peut fonctionner, il est évidemment très prometteur.

Mme Gisèle Printz. - Ne s'engage-t-on pas là dans une voie dangereuse ? D'autant que nous militons pour que ceux qui s'occupent des personnes âgées aient une vraie formation.

Mme Muguette Dini, présidente. - C'est précisément le but poursuivi : il s'agit d'un contrat de professionnalisation, soumis à conditions ; le formateur doit être qualifié.

Mme Catherine Deroche. - Pas besoin, à mon sens, d'expérimentation : le nombre de personnes concernées sera suffisamment réduit. Un bilan suffira.

Mme Annie David. - On touche là au code du travail. Les partenaires sociaux ont-ils été consultés ?

Mme Muguette Dini, présidente. - Leur consultation a bien eu lieu sur la proposition de loi Cherpion. Ensuite, l'Assemblée nationale a exercé son droit d'initiative en déposant des amendements, comme nous le faisons, aujourd'hui, au Sénat.

Mme Isabelle Debré. - Pourquoi les partenaires sociaux seraient-ils opposés à un dispositif formateur ?

Mme Muguette Dini, présidente. - En tout état de cause, la négociation aura lieu, dans le cadre de l'accord de branche.

L'amendement n° 21 est adopté et devient un article additionnel.

Mme Sylvie Desmarescaux, rapporteur. - Jean-Claude Carle a déposé trois amendements auxquels je me déclare dès à présent favorable. Je le laisse les présenter.

M. Jean-Claude Carle. - Je félicite le rapporteur pour son travail et lui témoigne ma compassion : j'ai connu ces contraintes de temps sur la formation professionnelle. Mon premier amendement, le n° 23, vise tout d'abord à faire suivre la préparation opérationnelle à l'emploi par un contrat d'apprentissage ; reprenant, ensuite, l'article 115 de l'Ani du 5 octobre 2009, il institue une préparation opérationnelle à l'emploi collective sur les métiers en tension ; enfin, il permet à la préparation opérationnelle à l'emploi de se dérouler dans un centre d'apprentis, au bénéfice des 200 000 « décrocheurs », qui pourront, dans les CFA, bénéficier d'un préapprentissage.

Mon amendement n° 24 vise à moraliser les périodes de professionnalisation, que certaines entreprises - les petites entreprises, n'étant pas visées, sont ici épargnées - utilisent pour des actions qui relèvent, non de la qualification mais du plan de formation. C'est un subterfuge condamnable.

M. Claude Jeannerot. - Avec l'amendement n° 23, une préparation opérationnelle à l'emploi (POE), dont je croyais pourtant qu'elle était destinée à remédier à la sous-qualification d'un demandeur d'emploi, pourra déboucher sur un contrat d'apprentissage. Cet élargissement n'est-il pas un peu abusif ?

M. Jean-Claude Carle. - Cela débouche sur un CDI ou un CDD de douze mois.

Mme Annie David. - La POE est un système particulier de formation. Cet élargissement est en effet abusif, il revient à détourner les fonds paritaires de formation. Nous n'y sommes pas favorables.

M. Claude Jeannerot. - Nous connaissons un problème sur les métiers en tension. La POE, très spécifique, est faite pour répondre aux offres de formation qui ne trouvent pas preneur. Loin d'être convaincu qu'elle soit appropriée pour les jeunes, je crains au contraire une dilution de la mesure.

M. Jean-Claude Carle. - L'élargissement permet à des jeunes de bénéficier d'un contrat d'apprentissage.

L'amendement n° 23 est adopté, ainsi que l'amendement n° 24 et deviennent articles additionnels.

Article 6 septies

M. Jean-Claude Carle. - L'amendement n° 22 va plus loin que le dispositif Cherpion. Il évite une ambiguïté. Le jeune apprenti préparant un bac professionnel et qui décide au bout de la première année de passer un CAP, n'aura pas à faire deux années : sa première année de bac professionnel sera validée.

L'amendement n° 22 est adopté, et devient l'article 6 septies.

L'article 6 septies est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.

Les articles 6 octies et 6 nonies A sont adoptés sans modification.

Article 6 nonies

Les amendements de clarification rédactionnelle nos 11 et 12 sont adoptés.

Mme Sylvie Desmarescaux, rapporteur. - L'amendement n° 13 prend en compte les formations comportant des stages pouvant durer jusqu'à trois ans. Tel est notamment le cas des écoles notariales ou des écoles d'experts-comptables.

L'amendement n° 13 est adopté, ainsi que l'amendement rédactionnel n° 14.

L'article 6 nonies est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.

Les articles 6 decies et 6 undecies sont adoptés sans modification.

Article additionnel avant l'article 7A

Mme Sylvie Desmarescaux, rapporteur. - Nous abordons le titre II qui traite des groupements d'employeurs. La négociation des partenaires sociaux sur ce sujet aurait dû commencer depuis l'adoption par l'Assemblée nationale, en 2009, de la proposition de loi déposée par le député Jean-Frédéric Poisson. Aucun accord n'a été signé jusqu'à présent, mais une nouvelle réunion est prévue demain. L'amendement n° 15 dispose que la présente loi entrera en vigueur le 1er novembre 2011, sauf si un accord intervient d'ici là. En cas d'accord partiel, ses dispositions prévaudront sur le texte législatif.

M. Ronan Kerdraon. - Bref, en cas d'accord, il faudra modifier la loi. Bien qu'elle soit insatisfaisante, cette solution d'urgence a le mérite d'exister.

Mme Sylvie Desmarescaux, rapporteur. - Le délai court depuis deux ans.

Mme Muguette Dini, présidente. - Nous espérons que les négociations aboutiront.

L'amendement n°15 est adopté et devient un article additionnel.

Les articles 7 A, 7, 8, 8 bis, 9, 9 bis A et 9 bis sont adoptés sans modification.

Article 10

Mme Sylvie Desmarescaux, rapporteur. - Avec l'amendement n° 16, le travail de la personne mise à la disposition d'une collectivité territoriale par un groupement d'employeurs sera limité à un mi-temps.

M. Ronan Kerdraon. - Nous nous abstiendrons au nom du groupe socialiste.

L'amendement n° 16 est adopté.

L'article 10 est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.

L'article 10 bis est adopté sans modification.

Article additionnel après l'article 10 bis

Mme Sylvie Desmarescaux, rapporteur. - Cet amendement concerne le prêt de main-d'oeuvre interentreprises, institué pendant la crise pour éviter des licenciements et qui constitue souvent une solution utile. Les confédérations FO et la CFDT demandent un cadre plus fort afin d'éviter un excès de libéralisme. Celui qui vous est présenté dans l'amendement n° 17 apporte une sécurisation juridique aux entreprises et il protège mieux les salariés.

L'amendement n° 17 est adopté et devient un article additionnel.

Article 11

L'amendement rédactionnel n° 18 est adopté.

Mme Sylvie Desmarescaux, rapporteur. - L'Ani dispose que l'employeur contribue à financer le contrat de sécurisation professionnelle en versant à l'organisme concerné l'indemnité compensatrice de préavis, dans la limite de trois mois de salaire. Aux termes de l'amendement n° 19, lorsque l'accord d'entreprise conduit à verser une indemnité plus élevée, le surplus sera perçu par le salarié.

L'amendement n° 19 est adopté.

L'article 11 est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.

Les articles 11 bis, 11 ter et 12 sont adoptés sans modification.

Article additionnel après l'article 12

Mme Sylvie Desmarescaux, rapporteur. - Je suis favorable à l'amendement n° 20, qui tend à responsabiliser les jeunes en les laissant prendre des initiatives citoyennes dans la vie associative.

Mme Isabelle Debré. - Cette proposition de loi offre le meilleur véhicule législatif pour accueillir cet amendement.

L'article 15 de la Convention internationale des droits de l'enfant dispose que les mineurs ont le droit d'association et de réunion pacifique, mais la loi de 1901 est muette sur ce sujet, si bien que nul ne sait ce qui est licite ou ne l'est pas. Alors ministre de la jeunesse et des sports, Mme Frédérique Bredin avait élaboré un projet de loi consacré à la création d'associations par des mineurs, mais, peut-être faute de volonté politique, ce texte n'a jamais abouti.

Actuellement, trois circulaires de l'éducation nationale de mars et avril 1991 ainsi que de septembre 1992 limitent aux lycéens majeurs le droit de créer des associations, de les présider ou d'en être comptables, mais le ministère de l'intérieur a rappelé aux préfectures que le silence de la loi de 1901 n'autorisait pas à refuser l'enregistrement d'une association au motif que la demande était présentée par des mineurs. Il est donc nécessaire d'instituer un cadre destiné aux mineurs de seize ans révolus, à leurs parents et aux tiers.

L'amendement proposé prend en compte les critiques formulées en 2004 et en 2008 par le Défenseur des enfants, qui avait rappelé le droit reconnu aux mineurs de présider une association ou d'en être trésorier. Avec ce dispositif, les mineurs de seize ans révolus pourront créer une association et l'administrer, sous réserve de leur capacité juridique. Les articles 1990 et 1992 du code civil autorisant des mineurs à être mandataire - le mandant répondant seul de leurs actes sur son patrimoine - il convient d'autoriser les mineurs de seize ans révolus ayant obtenu l'autorisation écrite de leur représentant légal à effectuer les actes de la vie courante nécessaires à l'association. En revanche, seuls des majeurs pourraient intervenir pour les actes de disposition.

M. Ronan Kerdraon. - Nous soutiendrons cet amendement, inspiré par le projet que Frédérique Bredin avait élaboré, mais pour les mineurs de treize ans révolus, ce qui explique qu'il se soit encalminé.

Quand il était président de l'Assemblée nationale, M. Fabius avait proposé que les mineurs disposent du droit d'association. Les lycéens souhaitent un cadre juridique solide pour créer des associations.

Autorisés à conduire une voiture et pénalement responsables, les mineurs de seize ans révolus doivent pouvoir créer une association, même si le rattachement du dispositif à ce texte est quelque peu acrobatique. Savez-vous quel sera l'avis du Gouvernement sur cet amendement ?

Mme Sylvie Desmarescaux, rapporteur. - Favorable.

M. André Lardeux. - Peu importe, car nous ne sommes pas à ça près en matière de démagogie ! Je suis totalement opposé à cet amendement. Mieux vaudrait mettre fin à l'hypocrisie et abaisser la majorité à seize ans.

Pour les associations fonctionnant dans les lycées, en cas d'incident, ou pire, la responsabilité retombera toujours sur le chef d'établissement, donc sur l'Etat. Et si elles fonctionnent hors du monde scolaire, que dit le code des assurances ? J'aimerais disposer d'une étude précise des conséquences assurantielles de cette mesure car, si la responsabilité civile des parents devait se voir engagée, ceux-ci n'auraient que leurs yeux pour pleurer.

Je voterai contre ce cavalier législatif flagrant.

L'amendement n° 20 est adopté et devient un article additionnel.

La proposition de loi est adoptée dans la rédaction issue des travaux de la commission.

Article additionnel après l'article 1er

Auteur

Objet

Position de la commission

Rapporteur

1

Obligation de délivrance de la carte « étudiant des métiers » par les CFA

Adopté

Article 1er bis
Délivrance de la carte d'étudiant des métiers aux jeunes
en contrat de professionnalisation

Auteur

Objet

Position de la commission

Rapporteur

2

Suppression de l'article

Adopté

Dini

26

Identique

Adopté

Article 2 ter
Création d'un label destiné aux entreprises
soutenant la formation en alternance

Auteur

Objet

Position de la commission

Rapporteur

3

Suppression de l'article

Adopté

Article 3
Possibilité de souscrire un contrat d'apprentissage
ou un contrat de professionnalisation avec deux employeurs
pour l'exercice d'activités saisonnières

Auteur

Objet

Position de la commission

Rapporteur

4

Rédactionnel

Adopté

Article additionnel après l'article 5

Auteur

Objet

Position de la commission

Rapporteur

5

Expérimentation d'une extension de la mission des médiateurs de l'apprentissage

Adopté

Article 6 bis A
Validation des acquis de l'expérience dans le cadre d'un contrat d'accompagnement dans l'emploi

Auteur

Objet

Position de la commission

Rapporteur

6

Suppression de l'article

Adopté

Article 6 bis B
Remise d'un rapport sur le financement des formations
en apprentissage dans le secteur public

Auteur

Objet

Position de la commission

Rapporteur

7

Suppression de l'article

Adopté

Article 6 bis
Création de périodes d'observation en entreprise à destination des collégiens
et lycéens pendant les vacances scolaires

Auteur

Objet

Position de la commission

Rapporteur

8

Précision des publics touchés par cette mesure

Adopté

Article additionnel après l'article 6 bis

Auteur

Objet

Position de la commission

Rapporteur

9

Coordination

Adopté

Article 6 sexies
Possibilité pour un jeune souhaitant se former en apprentissage
mais n'ayant pas trouvé d'employeurs de suivre sa formation en CFA pendant un an au maximum

Auteur

Objet

Position de la commission

Rapporteur

10

Rédactionnel

Adopté

Article additionnel après l'article 6 sexies

Auteur

Objet

Position de la commission

Dini

21

Ouverture du contrat de professionnalisation aux particuliers employeurs

Adopté

Carle, Legendre, Procaccia et Mélot

23

Adaptation de la préparation opérationnelle à l'emploi pour former les décrocheurs

Adopté

Carle, Legendre, Procaccia et Mélot

24

Encadrement de la période de professionnalisation

Adopté

Article 6 septies
Faculté de réorienter en cours d'exécution un contrat d'apprentissage conclu en vue de l'obtention d'un baccalauréat professionnel

Auteur

Objet

Position de la commission

Carle, Legendre, Procaccia et Mélot

22

Ouverture d'une passerelle entre le bac pro et le CAP

Adopté

Article 6 nonies
Etablissement d'un cadre législatif visant à limiter les abus
auxquels peuvent donner lieu les stages en entreprise
et à consacrer les droits des stagiaires

Auteur

Objet

Position de la commission

Rapporteur

11

Rédactionnel

Adopté

Rapporteur

12

Rédactionnel

Adopté

Rapporteur

13

Prise en compte des stages de longue durée

Adopté

Rapporteur

14

Rédactionnel

Adopté

Article additionnel avant l'article 7 A

Auteur

Objet

Position de la commission

Rapporteur

15

Entrée en vigueur différée du présent titre

Adopté

Article 10
Assouplissement des règles encadrant l'utilisation par une collectivité
territoriale des services d'un groupement d'employeurs

Auteur

Objet

Position de la commission

Rapporteur

16

Limitation du temps de travail des salariés mis à disposition d'une collectivité par un groupement d'employeurs

Adopté

Article additionnel après l'article 10 bis

Auteur

Objet

Position de la commission

Rapporteur

17

Réforme du régime de prêt de main d'oeuvre

Adopté

Article 11
Création et encadrement juridique du contrat de sécurisation professionnelle

Auteur

Objet

Position de la commission

Rapporteur

18

Rédactionnel

Adopté

Rapporteur

19

Transcription de l'Ani

Adopté

Article additionnel après l'article 12

Auteur

Objet

Position de la commission

Debré, Fourcade, P. Dominati, Troendle, del Picchia, Dumas, B. Dupont, Bout, Mélot, Deroche, P. Blanc, Gournac, J. Gautier, Laménie et Rozier

20

Possibilité ouverte aux mineurs de seize ans de constituer une association

Adopté

Certification des comptes sociaux - Audition de M. Antoine Durrleman, président de la sixième chambre de la Cour des comptes

La commission procède à l'audition de M. Antoine Durrleman, président de la sixième chambre de la Cour des comptes, sur la certification des comptes sociaux.

Mme Muguette Dini, présidente. - Nous accueillons ce matin Antoine Durrleman, président de la sixième chambre de la Cour des comptes, où il a succédé à Rolande Ruellan, pour entendre les conclusions de la Cour relatives à la certification des comptes de la sécurité sociale pour 2010.

Je vous rappelle que l'an dernier, la Cour avait refusé de certifier les comptes de la caisse nationale d'assurance vieillesse mais qu'elle avait en revanche certifié, pour la première fois, les comptes de la caisse nationale d'allocations familiales.

Le suspense est donc à son comble : toutes les branches ont-elles obtenu la certification cette année et quelles sont les réserves éventuellement émises par la Cour ?

Je vais laisser sans plus attendre M. Durrleman nous présenter le rapport sur la certification des comptes.

Je vous rappelle simplement, mes chers collègues, que nous disposons d'environ quarante-cinq minutes pour cette audition. A onze heures, nos collègues de la commission des finances viendront nous rejoindre pour que nous procédions ensemble à l'audition de Didier Migaud, Premier président de la Cour des comptes, sur la situation des finances publiques, en vue du débat d'orientation des finances publiques qui se déroulera au Sénat le 7 juillet prochain.

M. Antoine Durrleman, président de la sixième chambre. - La Cour des comptes a adopté hier, en chambre du conseil, son rapport sur la certification des comptes 2010 du régime général de sécurité sociale, qu'il doit transmettre avant le 30 juin au Parlement comme le prévoit la loi organique relative aux lois de financement de la sécurité sociale. Cette mission de certification, exercée pour la cinquième fois, a mobilisé une bonne partie des moyens de la sixième chambre, pendant toute une année de travail, de juin 2010 à juin 2011.

Avant d'entrer dans la présentation des positions de la Cour, vous me permettrez quelques remarques sur le sens de cet exercice de certification. La certification est une opinion écrite et motivée, que formule, par expression de son jugement professionnel, un organisme indépendant sur les comptes d'une entité. L'expression de cette opinion est l'aboutissement d'une démarche d'audit visant à obtenir une assurance raisonnable - par nature, cette assurance ne peut avoir un caractère absolu - que les comptes sont réguliers et sincères et qu'ils donnent une image fidèle du résultat de la gestion, de la situation financière et du patrimoine. Par ses travaux de certification, la Cour atteste ainsi de la fiabilité, de la sincérité et de la conformité aux règles et principes comptables des états financiers des branches et caisses nationales auditées.

Les comptes des autres régimes de sécurité sociale sont, quant à eux, audités par des commissaires aux comptes. Dans l'élaboration de ses positions, la Cour prend en compte leurs opinions, notamment, pour cette année encore, le refus de certification des comptes du régime agricole. Parallèlement, les commissaires aux comptes sont naturellement attentifs pour l'expression de leur propre opinion aux travaux de la Cour. A cet égard, les dispositions de la dernière loi de financement de la sécurité sociale, en voie d'être complétées par des textes d'application, ont utilement permis de structurer les relations de travail. Indispensable, cette mesure a permis d'accompagner et d'encadrer des échanges qui s'intensifient d'année en année et qui, depuis le transfert du recouvrement des cotisations d'assurance chômage aux Urssaf, s'élargissent désormais aussi aux certificateurs des comptes de l'Unedic.

Le régime général de sécurité sociale réalise chaque année des centaines de millions d'opérations, pour environ 350 milliards d'euros de charges et 325 milliards de produits. Avec de tels volumes, la certification n'est pas seulement une affaire de vérification de la justification de postes comptables par l'existence de pièces. Il faut en effet apprécier si les systèmes d'information et les dispositifs de contrôle interne sont adéquats pour maîtriser les risques d'anomalies comptables et financières.

Les procédures et instruments du contrôle interne des caisses de sécurité sociale sont donc systématiquement analysés et évalués à l'aune de leur capacité à couvrir les zones de risques identifiées par la Cour. Progressivement, les organismes de sécurité sociale ont pris conscience de la nécessité de mieux maîtriser les risques financiers liés à leur activité. D'année en année, ils renforcent leurs efforts pour réduire les erreurs dans la liquidation des prestations, lutter contre la fraude, formaliser et optimiser leurs pratiques et procédures de contrôle interne. Ce faisant, ils améliorent la qualité de leur gestion et par conséquent la qualité de service rendue aux assurés et aux cotisants. Dans son office de certificateur, la Cour les accompagne dans cette démarche.

Pour prendre un exemple concret, c'est dans le cadre de la certification que la Cnam a renforcé ses contrôles sur les opérations gérées par les mutuelles pour le compte du régime général. Elle a également mis en place des liaisons informatiques qui ont permis aux assurés de ces mutuelles, au titre de la protection maladie de base, d'améliorer la qualité des services obtenus. Pour prendre un autre exemple, la Cnaf et la Cnav ont mis en place des systèmes de suivi de la fréquence et de l'incidence financière des erreurs de calcul des prestations et pensions. Maîtriser le risque d'erreur dans les comptes devient ainsi non seulement l'affaire des comptables mais aussi celle des directeurs d'organismes de sécurité sociale.

Dans son rapport, la Cour met également l'accent sur des problèmes de normes comptables, dont l'application ou la teneur même peut soulever des difficultés. Dans ce dernier cas, les caisses et leurs agents comptables ne sont pas en cause, puisqu'ils appliquent des règles qui s'imposent à eux. Mais certaines de ces règles ont pour effet d'affecter la sincérité des comptes. Ainsi, si les comptes du fonds de solidarité vieillesse, par exemple, étaient combinés avec ceux de la branche retraite, le déficit de cette branche en 2010 ne serait pas de 8,9 milliards d'euros, mais de 13 milliards d'euros, soit une différence de près de 50 %. Dans ce cas de figure, c'est au Gouvernement qu'il appartient de tirer les conséquences des observations de la Cour.

J'en viens maintenant aux neuf opinions de la Cour, relatives aux comptes des cinq branches (maladie, accidents du travail et maladies professionnelles, famille, retraite, recouvrement) et des quatre caisses nationales auditées (Cnam, Cnaf, Cnav, Acoss).

La Cour a fait évoluer sa position sur deux des ensembles de comptes qu'elle examine. Je commencerai donc par évoquer ces opinions, qui concernent la branche vieillesse et la Cnav, d'une part, la branche AT-MP de l'autre.

En ce qui concerne la branche vieillesse, les travaux d'audit effectués avec le concours de la Cnav avaient permis, depuis l'exercice 2008, de constater une conjonction de limitations et d'incertitudes, qui avait entraîné un refus de certification des comptes. Des erreurs systématiques avaient révélé l'absence de maîtrise du processus de gestion des données de carrière, données indispensables à la correcte liquidation des pensions. De plus, nous avions relevé un taux élevé d'erreurs dans le calcul des pensions, pour un montant cumulé important, même si beaucoup d'erreurs étaient d'un faible montant unitaire. S'y ajoutaient enfin des incertitudes liées à des risques de fraudes, du fait des modalités de gestion des habilitations informatiques des agents et de l'absence de contrôles bloquants dans les applicatifs de la chaîne de paiements, ainsi qu'une problématique d'auditabilité des comptes.

Pour l'exercice 2009, la persistance d'erreurs de liquidation d'un montant cumulé significatif et les assurances seulement partielles procurées par le contrôle interne sur plusieurs points clefs des processus de calcul, de liquidation et de paiement des pensions n'avaient pas permis à la Cour de faire évoluer son opinion.

Durant ces deux années, la branche s'est cependant beaucoup mobilisée pour améliorer la situation. Programmée, la refonte du dispositif de contrôle interne et du système d'information comptable et financier n'a certes pas encore abouti en 2010. Dans l'attente de cette évolution lourde, dont la Cour est consciente qu'elle requiert du temps, la Cour a cependant constaté des avancées significatives sur quatre points majeurs :

- les mailles du filet que constituent les contrôles diligentés par les services ordonnateurs et comptables sur la liquidation des pensions se sont resserrées, ce qui a permis de faire diminuer le taux d'incidence financière des erreurs de liquidation des pensions. L'amélioration du dispositif de contrôle interne a ainsi permis de prévenir la survenance des erreurs dont l'impact financier est le plus fort ;

- le chantier de la sécurisation des données de carrière entrantes a beaucoup progressé ;

- les incidences du processus de révision des droits et services apparaissent mieux connues ;

- des études et travaux d'audit ont permis de compenser les incidences sur l'auditabilité des comptes de l'absence de piste d'audit entre l'applicatif de gestion et le système d'information comptable actuel, dont la refonte est programmée.

Devant ces avancées indéniables et les résultats mesurables obtenus, la Cour a décidé cette année de certifier avec réserves les comptes de la branche retraite et de la Cnav, faisant ainsi évoluer favorablement sa position.

Toutefois, les réserves dont cette opinion est assortie traduisent le fait que des progrès restent encore à accomplir. Par exemple, malgré la diminution de leur incidence financière, des erreurs dans la liquidation des pensions affectent encore une proportion trop élevée des pensions liquidées. De même, l'absence de référentiel unique des employeurs ne permet pas d'assurer l'exhaustivité et l'exactitude du processus de report des salaires au compte de carrière des assurés.

De plus, plusieurs des améliorations observées cette année sont à confirmer dans la durée. Il en va notamment ainsi de l'amélioration observée en 2010 du taux d'incidence financière des erreurs de liquidation.

Ainsi, si nous avons cette année accepté de franchir la ligne qui sépare le refus de certifier et la certification avec réserves, des progrès importants restent encore à accomplir. La mobilisation des équipes de la Cnav constatée ces deux dernières années ne doit donc pas faiblir.

J'en viens maintenant aux comptes combinés de la branche accidents du travail et maladies professionnelles. Depuis plusieurs exercices, l'examen du contrôle interne dans la branche et dans l'activité de recouvrement faisait apparaître des insuffisances qui se cumulaient pour ce qui concerne les ressources de la branche. Cette question avait donc fait l'objet, par le passé, d'une réserve de la Cour, réserve dont la formulation s'était progressivement accentuée au fil des ans.

Cette année, les constats effectués sont d'une intensité accrue et portent sur un champ plus étendu.

L'énumération des défaillances observées est en effet inquiétante : écarts importants entre les deux réseaux en matière de population d'établissements assujettis, application incomplète du plan de maîtrise des risques par les Carsat, absence d'interaction entre les données produites par les deux réseaux pour ce qui concerne la fixation du taux des cotisations, défaut d'exploitation des anomalies détectées par les systèmes d'information dans de trop nombreux organismes...

D'une portée et d'une intensité accrues, ces constats traduisent le fait que la Cour dispose d'une assurance insuffisante sur l'exactitude et l'exhaustivité des cotisations AT-MP, qui représentent les trois quarts des produits de la branche.

En plus de cet élément majeur, la Cour a constaté, comme pour la branche maladie, que des insuffisances du contrôle interne affectaient également les charges de la branche, pour ce qui concerne les prestations exécutées en ville, comme les versements aux hôpitaux. Enfin, comme pour toutes les autres branches prestataires, la Cour se doit, dans son opinion, de tenir compte du refus de certification du régime de la mutualité sociale agricole, le solde de la gestion du régime des salariés agricoles devant être intégré aux comptes combinés.

Compte tenu de leur nature et de leur conjonction, ces constats ont conduit la Cour à estimer qu'elle n'était pas en mesure de certifier les comptes de la branche pour l'exercice 2010.

Bien sûr, bien avant que l'opinion de la Cour ne soit formulée, les branches concernées avaient été alertées de l'aggravation des constats effectués et de ses possibles conséquences en termes d'opinion sur les comptes. L'Acoss et la Cnam nous ont ainsi d'ores et déjà fait part du contenu d'un plan d'action dédié, ainsi que de son calendrier, afin de procéder aux échanges de données informatisées et autres opérations permettant d'assurer l'exhaustivité et l'exactitude des cotisations AT-MP. La Cour examinera la mise en oeuvre de ces engagements dès la prochaine campagne de certification. Les évolutions requises sont d'importance. Une pleine mobilisation des caisses est donc attendue.

J'évoquerai maintenant les branches et caisses nationales dont les comptes avaient déjà été certifiés, avec réserves, l'an dernier et sur lesquels le sens général de notre opinion n'a pas changé.

En ce qui concerne l'activité de recouvrement et l'Acoss, la campagne de certification des comptes 2010 a permis la réalisation de progrès déterminants en termes d'auditabilité des comptes, question évidemment centrale pour la Cour. Très substantiels, ces progrès reposent sur de lourds travaux engagés par l'Acoss, en collaboration étroite avec les équipes de la Cour. Ils permettent également de procurer des assurances supplémentaires sur la qualité de la répartition des produits recouvrés entre les différents attributaires. Pour l'activité de recouvrement, cette préoccupation est fondamentale. A ce titre, les avancées observées sont majeures.

Subsistent toutefois des points comptables qui motivent l'expression de réserves. Pour celles qui portent sur des questions comptables, je n'en mentionnerai qu'une, relative au désaccord de la Cour avec le producteur de comptes en matière d'évaluation des provisions pour risques et charges. Nous considérons en effet que ces provisions sont sous-évaluées pour un montant de 150 millions d'euros environ, ce qui conduit à améliorer artificiellement le résultat du régime général et notamment celui de la branche maladie.

Les problèmes - et donc les progrès à accomplir - sont donc désormais concentrés sur des questions de contrôle interne. En la matière, la branche a engagé de nombreuses actions en vue de répondre aux observations de la Cour. Celles-ci se sont notamment traduites par des engagements inscrits dans la nouvelle convention d'objectifs et de gestion avec l'Etat. Des avancées ont d'ailleurs pu être constatées dès 2010, pour ce qui concerne, par exemple, le dispositif national de contrôle interne, avec le déploiement, en cours d'année, d'une cartographie des risques dans les organismes.

Mais en matière de contrôle interne, les investigations des équipes de la Cour ont mis à jour trois types de difficultés, qui motivent une partie des réserves dont l'opinion de certification est assortie :

- les premières concernent les insuffisances de conception et le déploiement des dispositifs de contrôle interne, par exemple, le fait que l'Acoss ne se soit toujours pas dotée à ce jour d'un plan de contrôle interne couvrant l'ensemble de ses activités propres ;

- les secondes portent sur les insuffisances du contrôle interne dans les principaux processus de gestion des prélèvements sociaux comme, par exemple, la gestion des données administratives, la liquidation des cotisations ou l'application des mesures d'exonérations ;

- les dernières, particulièrement vives, portent sur des flux financiers qui ne tiennent qu'une place minoritaire dans les comptes : cotisations AT-MP, cotisations et contributions des travailleurs indépendants relevant de l'interlocuteur social unique. Dans les deux cas, des progrès importants sont attendus en 2011.

Au sujet de la branche maladie et de la Cnam, la Cour certifie à nouveau en 2010 les comptes avec réserves, après les progrès notables obtenus en 2009, comme la mise en place d'une comptabilité auxiliaire des prestations et les premiers résultats obtenus en matière de sécurisation des flux en provenance des mutuelles gestionnaires de la protection maladie de base, par délégation du régime général.

Il subsiste toutefois encore des lacunes. Les dispositifs de détection et de correction des erreurs dans la liquidation des prestations doivent notamment être confortés. Des risques de double paiement ont ainsi été identifiés dans tous les segments de l'activité de la branche maladie : prestations exécutées en ville, dépenses hospitalières, paiements aux établissements médico-sociaux accueillant des personnes handicapées. Par ailleurs, toutes les mutuelles gérant des prestations maladie relevant de la couverture de base, par délégation du régime général, ne sont pas encore couvertes par des dispositifs de contrôle interne adéquats.

Sur le plan comptable, où les enjeux sont, pour cette branche, limités, l'exercice 2010 a confirmé que l'administration et la branche ont progressé dans leur maîtrise des provisions hospitalières, sujet qui a longtemps été problématique.

Au final, si l'exercice 2010 n'a pas comporté pour la branche maladie et pour la Cnam d'avancées définitives, les problématiques identifiées sont circonscrites, ce qui justifie une certification avec réserves.

Le refus de certification des comptes de la branche AT-MP n'a pas conduit la Cour à un refus de certification des comptes de la Cnam mais à l'expression d'une réserve, dès lors que les produits des cotisations de cette branche ne représentent que 4,9 % des produits enregistrés dans les comptes de la caisse et que l'incertitude qui affecte leur exactitude et leur exhaustivité ne peut être évaluée.

Concernant la branche famille et la Cnaf, la Cour avait l'an passé, pour la première fois, certifié les comptes de la branche et de la caisse nationale, compte tenu de l'importance des progrès accomplis.

Le déploiement d'un fichier national des allocataires, le répertoire national des bénéficiaires, que la Cour appelait de ses voeux depuis plusieurs années, les avancées observées en matière d'échange de données pour sécuriser le versement des prestations, ainsi que la mise en oeuvre d'un chantier de rénovation du dispositif de contrôle interne de la branche, notamment sur le plan de la sécurisation de la liquidation et du paiement des prestations et sur celui du pilotage des projets informatiques continuent de procurer, en 2010, des assurances raisonnables à la Cour sur l'absence d'anomalies significatives dans les comptes.

En 2010, la branche a confirmé son inscription dans une trajectoire de progrès, notamment sur le plan comptable. Deux réserves ont ainsi pu être levées, compte tenu des ajustements obtenus dans la méthode d'estimation de certaines écritures d'inventaire et de leur meilleure présentation. En matière de contrôle interne, l'exercice 2010 a vu la mise en oeuvre de premières « boucles qualité », nouvel instrument de contrôle interne, pour la vérification des dossiers d'aide au logement, d'une part, l'identification des techniciens rencontrant des difficultés dans leur activité de gestion des prestations, d'autre part.

Le dispositif de contrôle interne souffre cependant toujours d'insuffisances et la Cour a alerté la branche sur les retards pris dans le déploiement de ces « boucles qualité ». De plus, les tests de reliquidation des dossiers réalisés par la Cnaf montrent que le pourcentage d'erreurs financières dans les droits liquidés reste substantiel. Enfin, sur le plan comptable, le processus d'établissement des comptes combinés doit encore être amélioré et mieux documenté et des fragilités demeurent dans la méthodologie appliquée pour passer certaines écritures d'inventaire.

En auditant, au fil des ans, les comptes du régime général de sécurité sociale, la Cour a conscience, à une époque où la confiance de la communauté financière et de l'opinion publique dans la sincérité des comptes publics est plus que jamais essentielle, de sa responsabilité de certificateur.

Chacun sait en effet qu'aujourd'hui, en France, les comptes de la sécurité sociale sont examinés et vérifiés par une institution indépendante, qui en rend compte au Parlement. Cet exercice vertueux est un levier d'une puissance insoupçonnée pour sensibiliser les branches du régime général à la nécessité d'une meilleure maîtrise des risques de portée financière et pour les faire progresser en termes de qualité des comptes, mais au-delà d'efficience de gestion et d'amélioration du service rendu à l'usager.

Même si chaque année, la Cour a refusé de certifier certains comptes, si chaque année la Cour a assorti ses opinions de nombreuses réserves, son objectif est bien sûr de parvenir à certifier avec le moins de réserves possibles les comptes de toutes les branches et de toutes les caisses. A cet égard, l'exercice 2010 indique que la trajectoire poursuivie est positive. Notre opinion comporte ainsi trente réserves ou éléments motivant un refus de certification, soit cinq de moins qu'en 2009, ou huit de moins qu'en 2010. Cette évolution témoigne qu'à des degrés certes encore inégaux et au prix d'efforts qui ne doivent pas s'affaiblir mais s'amplifier, les organismes du régime général de sécurité sociale ont compris que la certification de leurs comptes n'était pas qu'une contrainte comptable externe, mais un processus d'abord interne de mobilisation pour une amélioration en continu de l'ensemble de leur gestion. La Cour continuera à soutenir dans sa mission de certificateur avec exigence et rigueur, mais aussi pédagogie, cette démarche indispensable en mesurant les résultats atteints comme en pointant les engagements non mis en oeuvre ou en éclairant les domaines de progrès inaboutis.

M. Alain Vasselle, rapporteur général. - D'une manière générale, la Cour joue-t-elle le rôle d'un gendarme des comptes publics et quelles sont les conséquences d'une absence de certification pour les branches ou organismes audités ?

Sur les comptes de l'Acoss et de l'activité de recouvrement, la Cour formule cette année encore des réserves. Je retiens celle qui concerne la comptabilisation des cotisations et contributions des travailleurs indépendants relevant du dispositif de l'interlocuteur social unique (Isu) : que reste-t-il à faire pour que les problèmes identifiés puissent être résolus ?

Sur les comptes de la branche maladie, la Cour émet également plusieurs réserves. Que faudrait-il faire pour que la sécurisation des opérations exécutées par les mutuelles soit satisfaisante ?

Sur les comptes de la branche AT-MP, la Cour indique que les insuffisances sur les activités de recouvrement se cumulent et s'intensifient. Que doit-on en déduire sur les modalités de gestion de la branche : y a-t-il une vraie dégradation ou bien la Cour a-t-elle relevé le niveau de ses exigences ? La branche est-elle véritablement engagée dans le processus de certification ? La Cour mentionne en particulier l'absence de contrôle sur les prestations des masseurs-kinésithérapeutes : quelles sont les actions à mener à ce sujet ?

M. Marc Laménie. - Vous semblez inclure l'Acoss et les activités de recouvrement dans les branches de la sécurité sociale. Pourtant, lorsqu'on parle de la dépendance, on évoque régulièrement le cinquième risque. L'Acoss constitue-t-elle vraiment une branche ?

M. Yves Daudigny. - Comme Alain Vasselle, je souhaite vous interroger sur les conséquences d'une absence de certification des comptes pour les organismes. Par ailleurs, la Cour note globalement un ralentissement dans l'amélioration des résultats des caisses : faites-vous un lien entre ce ralentissement et les réductions d'effectifs qu'elles subissent ?

M. André Lardeux. - Les réserves que vous émettez sur les modalités de la gestion déléguée et « l'auditabilité » de tels organismes posent la question de leur maintien : une gestion directe ne présente-t-elle pas plus d'avantages ?

M. Antoine Durrleman. - Les conséquences d'une absence de certification sont variables selon les branches. Il appartient d'abord au Parlement et au Gouvernement d'en tirer les conséquences. Par exemple, le refus de certification des comptes de la branche famille, qui reposait sur des problématiques lourdes, notamment en termes d'identification des bénéficiaires, a permis de créer un fichier national sur cette question. Par ailleurs, le Gouvernement peut être amené à simplifier certaines procédures pour les sécuriser.

La procédure de certification, qui prend en compte les incertitudes, a une vertu pédagogique pour les organismes audités mais aussi pour les administrations centrales qui les contrôlent ; elle permet ainsi une amélioration globale du processus de gestion. D'ailleurs, dans les conventions d'objectifs et de moyens, elle émerge comme un enjeu important.

Au-delà, une absence de certification peut avoir des conséquences directes pour certaines branches, par exemple lorsqu'elles doivent faire appel aux marchés financiers pour se financer. L'Acoss a émis 140 milliards d'euros de billets de trésorerie en 2010, dont 50 milliards restaient à son bilan au 31 décembre 2010 ; elle a été amenée à émettre directement en son nom, car la Caisse des dépôts et consignations ne pouvait plus financer des sommes aussi importantes et la Cades n'avait pas encore repris cette dette. Dans ce contexte, la certification est un élément essentiel pour l'Acoss en termes de qualité de signature sur les marchés.

Au sujet de l'Acoss, elle ne constitue en effet pas une branche de la sécurité sociale mais le bras financier du régime général.

En ce qui concerne l'Isu, l'Acoss et le RSI sont fortement mobilisés pour corriger les difficultés rencontrées lors de sa mise en place ; ils ont notamment engagé des travaux sur une nouvelle version « Isu 2 » qui devrait apporter les améliorations attendues. La Cour en rendra compte dans la prochaine campagne de certification puisque les efforts portent sur l'année 2011, mais elle l'évoquera aussi dès cette année, car elle réalise un audit plus large du RSI dans le cadre de ses contrôles réguliers.

Dans le processus de certification, la Cour procède par sondages sur des échantillons statistiquement représentatifs, ce qui explique qu'elle ne peut pas mesurer nationalement les écarts. Il en est ainsi de la branche AT-MP, où la Cour a identifié les difficultés mais ne peut donner d'estimation globale. Pour autant, des entreprises ne sont pas assujetties à cotisation et des dysfonctionnements importants apparaissent sur le taux de la cotisation : par exemple, en cas de création d'entreprise, un taux provisoire est défini au démarrage mais il n'est pas revu comme cela est prévu au regard du niveau des accidents du travail constatés en son sein.

Au sujet de la délégation de gestion à certaines mutuelles pour le régime obligatoire, des progrès ont été accomplis, notamment par le développement d'une nouvelle norme, Noémie 303, mais elle doit encore être mise en place dans les petites structures. En outre, des indicateurs de contrôle interne doivent être mis en oeuvre.

L'un des éléments ayant conduit la Cour à ne pas certifier les comptes de la branche AT-MP réside dans l'absence de justification des dépenses de masseurs-kinésithérapeutes ; en effet, les ordonnances ne sont pas transmises aux caisses par souci de simplification. Cette question est en fait récurrente pour les soins de ville : le recueil des ordonnances et des pièces justificatives présente une lourdeur telle que les caisses ne sont de toute façon pas en état de les rapprocher des soins. La Cnam a précisé à la Cour qu'elle engageait des travaux dès 2012 pour numériser les ordonnances et qu'elle se fixait un objectif de dématérialisation complète pour la fin de la décennie. La Cour estime que cet objectif est un peu lointain.

M. Alain Vasselle, rapporteur général. - Pourquoi avez-vous particulièrement signalé le cas des masseurs ?

M. Antoine Durrleman. - Parce que l'absence de fourniture des ordonnances est explicitement prévue dans la convention de cette profession. En l'espèce, l'allègement des formalités empêche les contrôles.

M. Jean-Louis Lorrain. - La lecture d'une ordonnance fournit des indications sur la pathologie du patient, ce qui pose la question de la confidentialité des informations.

M. Antoine Durrleman. - En ce qui concerne la question des effectifs des caisses, les gains de productivité sont considérables et leur baisse n'est pas contraire à l'objectif de fiabilité des comptes. Il faut à cet égard faciliter le redéploiement de personnels vers le contrôle interne, par exemple en renforçant le réseau des auditeurs internes.

M. Alain Vasselle, rapporteur général. - La Cour se penche-t-elle également sur la gouvernance des branches ? Je mentionne que le conseil de surveillance de l'Acoss ne s'est toujours pas mis en place, ce qui est regrettable à tout point de vue.

M. Antoine Durrleman. - La Cour prépare actuellement un rapport sur le contrôle organique de l'Acoss, qui est un établissement public, et ce rapport évoquera logiquement les questions de gouvernance.

- Présidence de Mme Muguette Dini, présidente de la commission des affaires sociales, et de M. Jean Arthuis, président de la commission des finances -

Débat d'orientation des finances publiques - Audition de M. Didier Migaud, Premier président de la Cour des comptes

Au cours d'une seconde séance, la commission procède, conjointement avec la commission des finances, à l'audition de M. Didier Migaud, Premier président de la Cour des comptes, préalable au débat d'orientation des finances publiques.

Mme Muguette Dini, présidente de la commission des affaires sociales. - Nous accueillons, conjointement avec la commission des finances, Didier Migaud, Premier président de la Cour des comptes, afin qu'il nous présente, dans la perspective du prochain débat d'orientation des finances publiques, le rapport de la Cour sur la situation des finances publiques.

Cette audition intervient quelques jours seulement après l'examen par le Sénat du projet de loi constitutionnelle relatif à l'équilibre des finances publiques, qui se donne notamment pour objectif d'améliorer la programmation des finances publiques.

Je crois savoir que les constats opérés par la Cour sur l'évolution des déficits, qu'il s'agisse de ceux de l'Etat ou de ceux de la sécurité sociale, demeurent inquiétants et que les perspectives en matière de dette publique et de dette sociale ne sont guère encourageantes.

Les éclairages que nous apportera aujourd'hui le Premier président nous seront donc particulièrement utiles, non seulement pour notre débat du 7 juillet prochain, mais également pour préparer l'examen du projet de loi de finances et du projet de loi de financement de la sécurité sociale.

M. Didier Migaud, Premier président de la Cour des comptes. -Nous avons souhaité vous présenter, cette année, un véritable audit. Le rapport de 2011 sur la situation et les perspectives des finances publiques est ainsi encore plus complet et approfondi cette année. Il évalue les risques qui pèsent sur leur évolution à court, moyen et long terme. Il examine enfin la problématique de leur nécessaire redressement.

L'an dernier, j'avais insisté devant vous sur la sérieuse dégradation de la situation des finances publiques en 2009 et sur l'urgence à prendre des mesures fortes et immédiates de redressement, sauf à hypothéquer notre indépendance et notre souveraineté.

L'année 2010 et le début de 2011 ont apporté des éléments positifs. La Cour des comptes a, je pense, apporté sa contribution à cette prise de conscience. Ainsi le déficit a commencé à diminuer en 2010 et le redressement des finances publiques a été entamé. Des réformes, comme celle des retraites, ont été entreprises et les lois de finances et de financement de la sécurité sociale pour 2011 ont commencé à s'attaquer aux niches, fiscales et sociales. La loi de programmation des finances publiques et le programme de stabilité, envoyé par le Gouvernement à Bruxelles en avril, fixent des objectifs plus ambitieux de réduction du déficit.

Malgré ces avancées, la situation n'en reste pas moins sérieuse. Les déficits restent beaucoup trop élevés pour prévenir l'emballement de la dette publique, et souffrent de la comparaison avec ceux de bien d'autres pays européens. Notre ratio de la dette par rapport au Pib s'approche de la zone dangereuse. C'est l'indépendance de notre politique économique, mais aussi de bien d'autres décisions, notamment en matière sociale, qui est en jeu. Les efforts nécessaires vont au-delà des mesures qui ont déjà été prises. L'essentiel du chemin reste donc à faire.

Le déficit structurel est de l'ordre de cinq points de Pib. Pour qu'il disparaisse, il faudrait économiser ou, sinon, prélever en plus sur nos concitoyens et nos entreprises, environ 100 milliards d'euros.

L'effort de redressement prévu par la loi de programmation et le programme de stabilité est presque de même ampleur, mais les mesures nécessaires pour le réaliser sont peu explicitées. La crédibilité de la France, qui est fondamentale en ce domaine, impose qu'elles le soient très vite.

Arrêtons-nous tout d'abord un moment sur 2010 et 2011. Le déficit public a légèrement baissé en 2010, mais il reste trop élevé et il est très largement structurel. En 2009, le déficit public avait atteint le niveau de 7,5 % du Pib, sans précédent en temps de paix. Il a diminué en 2010 de seulement 0,4 point.

La crise a bien sûr creusé les déficits dans tous les pays, mais leur moyenne, hors France, a été en 2010 de 5,8 % du Pib dans la zone euro et de 6,3 % dans l'Union européenne. En Allemagne, il a été de 3,3 % du Pib, soit moins de la moitié du nôtre. Avec un déficit de 7,1 %, la situation de la France restait en 2010 plus dégradée que la situation moyenne de ses partenaires.

Pourquoi la réduction du déficit a-t-elle été si limitée ? La diminution du coût des mesures de relance a eu un effet positif mécanique de 0,7 point de Pib sur le déficit. En sens inverse, cependant, les nouvelles mesures de baisse d'impôts ont aggravé le déficit de 0,4 point de Pib. Les dépenses fiscales ont à nouveau augmenté, légèrement, mais la mesure la plus importante a été le remplacement de la taxe professionnelle par de nouveaux impôts d'un rendement plus faible. Comme je l'ai souligné en présentant, devant la commission des finances, le rapport sur les résultats et la gestion budgétaire de l'Etat pour 2010, le 25 mai dernier, les déficiences des systèmes d'information de l'Etat permettent difficilement de mesurer le coût de cette réforme. La Cour l'a néanmoins estimé à 7,9 milliards d'euros en 2010 pour l'ensemble des administrations publiques.

Au total, en comptant tous les facteurs, on n'aboutit qu'à une diminution du déficit de 0,4 point de Pib seulement en 2010.

Le déficit structurel a, lui, encore légèrement augmenté en 2010 pour s'élever à environ 5 % du Pib. Ce niveau est supérieur d'environ un point à celui de la zone euro, hors France, et de trois points à celui de l'Allemagne.

Le calcul du solde structurel repose sur des hypothèses inévitablement fragiles, notamment le taux de la croissance potentielle de l'économie. Il est aussi possible de s'interroger sur la nature, structurelle ou temporaire, d'une partie du coût de la réforme de la taxe professionnelle ou de la baisse de l'investissement local en 2010.

Cependant, en tout état de cause, les éléments conjoncturels, la crise et le plan de relance, expliquent au plus 38 % du déficit de 2010.

Un meilleur critère pour apprécier les « fondamentaux » de l'équation des finances publiques est l'effort structurel qui mesure, lui, la contribution aux variations du déficit structurel de deux facteurs sur lesquels un gouvernement a le plus de prise : les mesures nouvelles relatives aux prélèvements obligatoires, d'un côté ; la maîtrise des dépenses publiques, de l'autre.

La croissance en volume des dépenses publiques, hors impact de la crise (indemnisation du chômage) et des mesures prises pour y faire face (plan de relance) n'a été que de 0,6 % et a donc très sensiblement décéléré par rapport à sa tendance des dix années précédentes (2,4 %).

Ce ralentissement a tenu pour les deux tiers à la baisse des dépenses des collectivités territoriales, notamment à la chute de leurs investissements. Les dépenses des administrations sociales ont aussi, globalement, décéléré en 2010.

L'effet de ce ralentissement de la croissance des dépenses a toutefois été quasiment annulé par celui des baisses d'impôts et, au total, l'effort structurel a été quasiment nul en 2010.

Si l'on approfondit l'analyse de 2010, il apparaît que le déficit s'est concentré sur l'Etat et les régimes sociaux, alors que celui des administrations publiques locales a diminué.

Nous avons cherché cette année, c'est une nouveauté, à décomposer le déficit structurel par catégories d'administrations publiques. Ce travail montre que le déficit structurel total est strictement égal à celui de l'Etat et des organismes divers d'administration centrale. Les administrations locales ont un léger excédent structurel. Le régime général connaît, lui, un déficit structurel égal à 0,7 point de Pib, situation préoccupante et même injustifiable puisqu'il s'agit de financer des prestations courantes.

En ce qui concerne l'Etat, le rapport approfondit l'analyse des charges d'intérêt en formulant à ce sujet deux remarques. Tout d'abord, ces charges ont été inférieures à la prévision, ce qui a permis de rembourser certaines dettes de l'Etat, ce qui est bienvenu, mais aussi d'abonder les crédits d'autres missions et de financer le dépassement des crédits de rémunération. En second lieu, malgré la baisse des taux, les charges d'intérêts ont été supérieures de 7,7 % à celles de 2009 ; il faut y voir la conséquence mécanique de l'alourdissement de la dette.

Nous avons aussi établi un bilan des mesures budgétaires et fiscales du plan de relance. Leur coût a nettement diminué en 2010, notamment sa composante fiscale, et elles ne devraient plus rien coûter en 2011. Cependant, sur l'ensemble des deux années 2009 et 2010, ce coût (42 milliards d'euros) aura été supérieur d'environ 20 % à l'estimation initiale.

Le besoin de financement de l'ensemble des administrations sociales, c'est-à-dire de la sécurité sociale, mais aussi de l'Unedic, des régimes complémentaires et du fonds de solidarité vieillesse (FSV), s'est aggravé en 2010 de 7,8 milliards d'euros. Dans cet ensemble, le déficit global des régimes de base et du FSV a atteint 30 milliards d'euros, bien que l'objectif national des dépenses d'assurance maladie (Ondam) ait été respecté et que les prestations sociales aient ralenti, en partie du fait de leur indexation retardée sur l'inflation, qui avait été quasi nulle en 2009. Le déficit de l'assurance chômage s'est aussi aggravé pour atteindre 2,9 milliards d'euros.

Pour ce qui concerne les collectivités territoriales, leurs dépenses totales ont diminué de 0,5 % en valeur et de 2 % en volume, alors que leur croissance en volume avait été de 3,6 % par an sur les années 1999 à 2009, hors impact des transferts de compétences.

Cette forte inflexion traduit celle de leurs dépenses de fonctionnement (de 3,9 % en 2009 à 2,2 % en 2010), notamment celle des dépenses de personnel, mais elle résulte surtout d'une chute de 8,3 % de leurs investissements. Le besoin de financement des collectivités territoriales a en conséquence diminué de 4,5 milliards d'euros en 2010 pour se rapprocher de l'équilibre.

Enfin, notre audit a été étendu, cette année, hors du champ des administrations publiques, aux entreprises publiques du secteur marchand. Leur situation financière s'est sensiblement dégradée de 2007 à 2010. Si leurs fonds propres semblent suffisants au regard de leur endettement financier (124 milliards d'euros en 2010) pour limiter les risques de recapitalisation, l'Etat ne peut guère escompter de dividendes plus élevés.

Venons-en maintenant aux perspectives pour 2011. Le déficit public devrait nettement diminuer, grâce en partie à la disparition des dernières mesures de relance, mais il restera très élevé, notamment dans sa composante structurelle.

Les recettes publiques seront sans doute conformes aux prévisions initiales du Gouvernement, voire supérieures. La conjoncture a en effet été jusqu'ici plus favorable que prévu. En revanche, la réalisation des objectifs de croissance des dépenses, si elle n'est pas impossible, n'est pas acquise.

L'Etat a engagé de nouvelles dépenses depuis la loi de finances initiale et les crédits de certaines missions budgétaires sont insuffisants. Des ajustements sont donc nécessaires et devront être inscrits en loi de finances rectificative.

Les dépenses d'assurance maladie ayant été inférieures à l'objectif de 2010, et partant donc d'un niveau plus faible, elles devront pouvoir respecter l'objectif de 2011 plus facilement. La réforme des retraites produit ses premiers effets. La meilleure tenue de la masse salariale et, surtout, des apports substantiels de recettes nouvelles devraient permettre d'enregistrer un début de réduction des déficits sociaux en 2011.

Les prévisions relatives aux comptes des administrations publiques locales sont très fragiles, notamment du fait de la volatilité des droits de mutation et des incertitudes sur l'évolution des investissements locaux. Il est néanmoins vraisemblable que, en dépit de la situation difficile de certains départements, le résultat d'ensemble des administrations locales ne devrait pas être préoccupant au regard du déficit public total.

Sous réserve d'une stricte maîtrise des dépenses, le déficit global des administrations publiques peut donc être ramené à 5,7 % du Pib en 2011, comme prévu par le Gouvernement. Ce faisant, il resterait tout de même très supérieur à la moyenne des autres pays de la zone euro (3,9 %) et à celui de l'Allemagne (2 %).

En outre, le déficit structurel serait encore de 3,9 % du Pib selon la Commission européenne, soit plus que dans les autres pays de la zone euro (2,8 %) et bien plus qu'en Allemagne (1,4 %).

Enfin, l'effort structurel de réduction du déficit serait, au regard de l'estimation faite par la Cour de la croissance potentielle, de seulement 0,6 point de Pib, alors que un point de Pib serait nécessaire.

Dans ces conditions, l'objectif devrait être, à notre sens, non de se satisfaire de 5,7 % du Pib en 2011, mais de ramener le déficit au-dessous de ce chiffre, si la conjoncture le permet. Nous le soulignons d'autant plus que les incertitudes et les risques de la période à venir doivent inciter notre pays à aller plus vite.

Si nous examinons les perspectives à moyen terme à présent, il apparaît que le programme de stabilité repose sur un cumul d'hypothèses favorables dont les modalités ne sont pas explicitées.

La Cour retient l'hypothèse d'une croissance potentielle de 1,6 % par an sur les années 2012-2014. Cette estimation est évidemment un ordre de grandeur et elle est supérieure à celle des organisations internationales. Or le programme de stabilité adressé à Bruxelles repose sur un cumul d'hypothèses favorables.

Selon ce plan, la croissance atteindrait 2,25 % en 2012 et 2,5 % en 2013 et 2014. Si une croissance plus forte que son potentiel est envisageable dans une phase ascendante du cycle économique, cette prévision semble néanmoins relativement optimiste.

En outre, le programme de stabilité retient une élasticité des prélèvements obligatoires au Pib significativement supérieure à 1 en 2012 et 2013. Là encore, ce résultat n'est pas impossible, mais ce n'est pas l'hypothèse la plus prudente. Une élasticité unitaire conduirait à un déficit public de 3,5 % du Pib en 2013, et non de 3 %.

Le programme de stabilité prévoit enfin des mesures nouvelles de hausse des prélèvements à hauteur de 3 milliards d'euros chacune des années 2012 à 2014. Cependant, les mesures permettant d'atteindre ce montant en 2013 et 2014 ne sont pas précisées.

Du côté des dépenses, il prévoit une croissance moyenne annuelle de 0,6 % en volume, c'est-à-dire en euros constants ou hors inflation, sur les années 2012 à 2014. Leur croissance spontanée, c'est-à-dire sans nouvelles économies, est difficile à apprécier, mais leur tendance sur les années 2000 à 2010 était de 2,3 % en volume par an. Cela illustre l'importance de l'inflexion nécessaire. Les mesures déjà annoncées et pour lesquelles des économies sont à peu près identifiables, comme la réforme des retraites ou la révision générale des politiques publiques, n'assureront pas, à elles seules, cette inflexion.

La stabilité de l'investissement public, en pourcentage du Pib, qui est inscrite dans le programme de stabilité est, en particulier, incompatible avec les investissements d'avenir et le Grenelle de l'environnement, ou alors il faudrait une nouvelle et forte baisse de l'investissement local, ce qui n'est vraisemblablement pas souhaitable. Les engagements de l'agence française de financement des infrastructures de transport représentaient déjà, à eux seuls, quelque 24 milliards d'euros à fin 2010.

Après cette analyse des déficits annuels, venons-en aux déficits accumulés, c'est-à-dire à la dette publique. Le message de la Cour est sans ambigüité : pour éviter tout emballement, il faut freiner le plus vite et le plus fortement possible sa progression.

En 2010, la dette publique a continué à croître pour frôler les 1 600 milliards d'euros en fin d'année (soit 82,3 % du Pib). La charge d'intérêt a dépassé les 50 milliards d'euros, soit autant que les crédits cumulés des missions « Défense » et « Travail et emploi ».

La dette publique des autres pays de la zone euro a certes plus augmenté que celle de la France en 2010, malgré des déficits plus faibles. En effet, en France, l'Etat a freiné sa progression par des mesures de trésorerie, alors que, dans d'autres pays, il a emprunté des montants très élevés pour soutenir des banques (13,4 points de Pib en Allemagne fin 2010 contre 0,1 point en France). Cette situation reflète la bonne résistance des banques française à la crise mais ne doit pas créer d'illusion sur la situation réelle de nos finances publiques.

Comme son déficit restera nettement plus élevé en 2011, la dette de la France pourrait dépasser celle de l'Allemagne de plus de deux points de Pib fin 2011, selon la Commission européenne, puis continuer d'augmenter rapidement.

L'évolution de la dette dépend surtout du déficit primaire, c'est-à-dire hors charges d'intérêts. Si le déficit primaire structurel restait à son niveau de 2010, la dette publique atteindrait 90 % du Pib dès 2012, puis 100 % en 2016 et 110 % en 2020.

Toujours en 2020, dans ce « scénario de l'inacceptable », la charge d'intérêts représenterait 4 % du Pib et presque 10 % des prélèvements obligatoires, soit plus que les crédits des missions « enseignement scolaire » et « recherche et enseignement supérieur » réunies.

J'insiste en disant qu'il ne s'agit pas là de prévisions mais de projections de ce que peut nous réserver l'avenir si aucune mesure de redressement n'était prise par rapport à la situation actuelle. Cet exercice vise seulement à mettre en évidence le risque que représenterait l'inaction et plus encore celui qui s'attacherait à des mesures nouvelles de baisse des impôts ou d'augmentation des dépenses.

La dette sociale résulte de l'accumulation de déficits courants qui constituent en eux-mêmes, la Cour le répète volontairement, une anomalie et une injustice. Elle a poursuivi sa progression en 2010 pour atteindre 176 milliards d'euros en fin d'année, dont la moitié environ était portée par la caisse d'amortissement de la dette sociale (Cades).

La loi de financement de la sécurité sociale pour 2011 a prévu des transferts à la Cades des déficits du régime général et du FSV jusqu'à fin 2018, dans la limite de 130 milliards d'euros au total.

Or, avec une croissance de la masse salariale de 3,5 % par an, égale à la moyenne des douze dernières années, et une croissance de l'Ondam de 2,8 % par an, la Cour a calculé que le déficit de la branche maladie serait encore de 5 milliards d'euros en 2020 et son déficit cumulé depuis 2012 atteindrait alors 60 milliards d'euros.

De plus, l'équilibre des régimes de retraite à l'horizon de 2020 n'est pas assuré, du fait notamment de la fragilité du scénario économique qui sous-tend les projections et du caractère incertain de l'hypothèse d'un transfert de cotisations d'assurance chômage vers des cotisations d'assurance retraite. Le cumul des risques pesant sur leurs comptes pourrait conduire à un déficit annuel de 12 milliards d'euros en 2020.

A défaut de mesures de redressement et dans un scénario économique prudent, les risques pesant sur les branches maladie, retraite et famille pourraient au total nécessiter, à l'horizon de 2020, un nouveau transfert de 100 à 120 milliards d'euros à la Cades en sus des 130 milliards d'euros déjà prévus. Ce serait incompatible avec le terme actuel - 2025 - fixé pour le remboursement de ses dettes. Une partie de ce transfert devrait d'ailleurs être effectuée dès 2013.

Une fois de plus, il ne s'agit pas d'une prévision, mais de la mesure d'un risque qui appelle à l'évidence des mesures correctrices.

A plus long terme, les perspectives démographiques de la France sont plus favorables que celles des pays voisins, notamment l'Allemagne. C'est un point positif, mais il faut aussi savoir que son déficit structurel est plus éloigné que dans les autres pays européens de celui qui permettrait de stabiliser la dette en pourcentage du Pib.

La soutenabilité à long terme des finances publiques françaises est beaucoup plus affectée par le déficit structurel actuel que par les conséquences futures du vieillissement de la population. C'est dire que, sans réduction rapide du déficit, la dette peut s'emballer.

Or, le risque d'emballement de la dette publique reste une menace majeure.

C'est vrai qu'il faut sûrement faire preuve de beaucoup de prudence lorsque l'on évoque la notion de seuils en la matière. Il ne peut cependant être raisonnablement exclu que, au-delà d'un certain niveau, estimé par certaines études à 90 % du Pib, l'endettement puisse déclencher des réflexes de précaution défavorables à la croissance chez les ménages et entreprises et que, au-delà de 10 % du produit des prélèvements obligatoires, la charge d'intérêt conduise à une dégradation de la notation des emprunts d'Etat, ce qui ne ferait que renforcer la « boule de neige » des intérêts.

Le rapport rappelle à cet égard qu'une hausse d'un point de l'ensemble des taux d'intérêt entraîne, pour l'Etat, une charge budgétaire supplémentaire qui augmente progressivement de 2 milliards d'euros la première année à 6 milliards d'euros la troisième, 9 milliards d'euros la cinquième et 14 milliards d'euros la dixième. Sur les six premières années, cela représenterait un montant cumulé supérieur aux 35 milliards d'euros des investissements d'avenir. Ce rapprochement mérite à notre sens d'être médité.

L'endettement public présente un risque majeur pour la cohésion de la zone euro et la France se doit d'éviter une divergence trop importante entre l'évolution de sa dette et celle de ses partenaires, notamment l'Allemagne.

Certes, comme l'ont montré les exemples de plusieurs pays au cours de ces dernières années, l'Espagne et l'Irlande en particulier, les crises et la dégradation des comptes publics peuvent aussi résulter de déséquilibres macroéconomiques. L'audit des finances publiques doit prendre en compte ces risques.

La Cour a donc comparé la situation de la France à celle de la moyenne des autres pays européens, au regard de plusieurs indicateurs macroéconomiques relatifs notamment aux échanges extérieurs, au financement de l'économie, à l'investissement ou aux inégalités sociales. Ils montrent que la dégradation de ses finances publiques constitue, avec ses pertes de compétitivité et l'aggravation du déficit de ses échanges extérieurs, la principale faiblesse relative de la France, et une menace susceptible d'affecter son potentiel de croissance.

Il est donc impératif de prévenir l'emballement de la dette en réduisant rapidement le déficit. La Cour a recommandé, dès l'an dernier, un effort structurel d'un point de Pib par an - soit de l'ordre de 20 milliards d'euros - jusqu'à ce que le déficit structurel soit résorbé. Un tel effort permettrait d'arrêter la croissance de la dette aux alentours de 86 % du Pib puis de la ramener à 72 % en 2020.

Ce scénario de redressement est proche de celui du programme de stabilité. Cependant, l'effort structurel serait un peu plus important (un point de Pib au lieu de 0,8) et devrait être poursuivi un peu plus longtemps (jusqu'à 2015 au lieu de 2014). Les mesures permettant de réaliser l'effort structurel inscrit dans le programme de stabilité doivent surtout être mieux étayées, c'est la condition de la crédibilité de notre pays dans le concert européen et international. C'est une exigence si l'on entend préserver l'indépendance de nos choix économiques et sociaux.

Un effort de redressement des finances publiques de l'ordre de celui qui est aujourd'hui nécessaire appelle, selon nous, des outils et une stratégie.

Les lois de programmation pluriannuelle constituent un outil essentiel. Le bilan de la première loi de programmation, prévu pour chaque année par celle-ci mais que le Gouvernement n'a pas présenté en 2009 et 2010, permet de tirer les enseignements pour améliorer les suivantes.

Dans ses précédents rapports, la Cour avait déjà souligné que les règles édictées n'avaient pas toujours été respectées : la règle de gage des dépenses fiscales, la règle de préservation des recettes fiscales de l'Etat, la norme de croissance « zéro volume » des dépenses budgétaires. L'Ondam, s'il a été respecté en 2010, ne l'avait pas été en 2009.

Dans le rapport que je vous présente aujourd'hui, la Cour note que les dépenses publiques étaient, en 2010, supérieures de 14 milliards d'euros au montant qui aurait résulté d'une croissance conforme à la première loi de programmation.

Le budget triennal de l'Etat est au coeur, bien sûr, de la programmation des finances publiques. En fixant des plafonds par mission budgétaire pour trois ans, il permet de préciser les efforts et de donner de la visibilité aux responsables de programme.

La comparaison des annuités du budget triennal 2009-2011 avec les crédits votés et les dépenses exécutées est rendue très difficile par d'incessants changements de périmètre. Elle montre cependant que les crédits ou les dépenses exécutées ont été supérieures de plus de 5 % au montant prévu dans le budget triennal pour un tiers des missions. Les dépassements sont systématiques pour les missions « Agriculture », « Immigration », « Médias » et « Travail et emploi ».

Des redéploiements de crédits sont naturellement inévitables pour faire face à des événements exceptionnels. Leur fréquence, leur ampleur et leur récurrence, pour certaines missions, constituent cependant le signe d'une budgétisation insuffisamment rigoureuse. Ce premier exercice de budgétisation pluriannuelle était certes un apprentissage. On doit souhaiter que les redéploiements soient plus limités à l'avenir.

La deuxième loi de programmation, pour les années 2011-2014, comporte des novations bienvenues.

Les dispositions d'une loi de programmation peuvent cependant être remises en cause par d'autres lois, comme ce fut le cas en 2009 pour la baisse de la TVA sur la restauration.

Le projet de loi constitutionnelle vise à donner aux lois de programmation une plus grande portée juridique mais, qu'il soit ou non adopté - ça n'est pas le problème de la Cour - les lois de programmation présentent des insuffisances auxquelles il faudrait remédier, nous semble-t-il, pour leur donner plus de sens et de poids.

Ces lois concernent l'ensemble des administrations publiques mais les collectivités territoriales et certains régimes sociaux bénéficient, dans le cadre des lois qui les régissent, d'une autonomie qui peut permettre des décisions contraires aux engagements nationaux. Il conviendrait d'organiser de façon pérenne un processus associant, impliquant l'ensemble des acteurs dans l'élaboration puis le suivi des objectifs contenus dans les lois de programmation et les programmes de stabilité.

Nous suggérons que des dispositions, dans la Constitution ou une loi organique, soient ajoutées pour assurer l'indispensable équilibre des comptes sociaux, au moins en termes structurels.

Les systèmes comptables, les dispositifs de suivi et d'alerte, les rapports d'exécution, les conditions dans lesquelles le Parlement peut débattre des résultats de l'année antérieure pour l'Etat, la sécurité sociale et l'ensemble des administrations publiques, sont autant d'outils de pilotage qui doivent enfin être sensiblement améliorés. La Cour formule à cet égard diverses propositions.

Si la programmation et les règles sont utiles, elles ne suffisent cependant pas.

Le redressement des comptes publics ne peut venir que de réformes ambitieuses et inscrites dans la durée.

L'effort de redressement nécessaire est de l'ordre de 20 milliards d'euros par an pendant plusieurs années. Nous sommes conscients que cet effort est important et que les mesures prises ou à prendre doivent satisfaire un double impératif : la solidarité nationale et la compétitivité des entreprises.

L'équation est complexe, la Cour ne prétend avoir ni la solution ni la légitimité d'en proposer une. En revanche, elle a estimé possible de dégager une problématique permettant d'éclairer les choix qui seront les vôtres et qui devront intervenir. Compte tenu du niveau déjà atteint par les dépenses publiques et les prélèvements obligatoires en France, la consolidation budgétaire devrait passer pour plus de la moitié par une action sur les dépenses.

Il ne s'agit pas de réduire toutes les dépenses, mais de limiter leur croissance globale. La Cour estime qu'un effort de redressement portant à 60 % sur les dépenses supposerait ainsi que leur croissance annuelle soit ramenée à 0,4 % en volume, soit environ 2 % en valeur. C'est exigeant mais pas impossible et reste dans l'ordre de grandeur de ce qui est concevable sans remettre en cause les politiques et les services publics auxquels nos concitoyens sont attachés.

Un effort important de maîtrise des dépenses de personnel et des autres dépenses de fonctionnement a été engagé avec la révision générale des politiques publiques. La Cour en a toutefois montré les limites. Cet exercice doit être approfondi mais aussi étendu au-delà de l'Etat et de ses opérateurs.

Surtout, l'impact sur les comptes publics de réformes aussi délicates et inscrites dans la durée ne doit plus être annulé par de coûteuses baisses d'impôts : même s'il s'agit de mesure de nature différente, le coût de la baisse de la TVA sur la restauration équivaut budgétairement aux économies permises par le non remplacement d'un départ à la retraite sur deux dans la fonction publique d'Etat pendant huit ans, économie nette d'une rétrocession de la moitié des gains de productivité aux agents.

Les interventions en faveur des entreprises doivent pouvoir être réexaminées, les prestations sociales représentent 45 % des dépenses publiques. La consolidation budgétaire serait difficile sans ralentir leur croissance. Cela apparaît possible, là aussi, sans remettre en cause la solidarité nationale, dès lors que l'on s'efforcerait de mieux cibler sur les personnes qui en ont le plus besoin.

Même dans un domaine comme la politique de l'emploi, des économies sont envisageables en suivant ces principes. Dans le champ de l'assurance maladie, elles sont indispensables car le déficit, une fois de plus, est injustifiable. Le retour à l'équilibre doit en ce domaine être programmé pour 2014 au plus tard.

L'Ondam doit être respecté année après année, ce qui suppose de poursuivre sans relâche l'effort d'optimisation. Mais la maîtrise des dépenses, aussi nécessaire soit-elle, ne suffira pas, selon nous. La question du financement des dépenses de santé, très présente avant la crise mais quelque peu oubliée depuis, devrait être rapidement reposée. Et la réflexion devrait inclure la possibilité d'une hausse de la participation des assurés qui ne remette pas en cause l'accès aux soins des plus démunis.

Le ralentissement de la croissance des dépenses publiques ne suffira cependant pas pour rééquilibrer rapidement les comptes des administrations publiques. Une augmentation des recettes est inévitable, au moins temporairement. Elle doit passer prioritairement, selon nous, par une réduction du coût des dépenses fiscales et niches sociales dont la Cour a déjà montré l'importance.

Certaines niches ont certainement une utilité mais leur prolifération depuis quelques années présente de multiples inconvénients, en termes d'efficacité et d'équité.

Les mesures votées l'automne dernier en réduiront le coût de 10,8 milliards d'euros en 2012. L'effort devrait être deux fois plus important et réparti, pour des montants équivalents, entre les niches fiscales et sociales.

La Cour présente dans ce rapport une liste de mesures pouvant être partiellement ou totalement remises en cause, et dont le coût total s'élève à 27 milliards d'euros. Le Conseil des prélèvements obligatoires a également formulé quelques pistes de réflexion.

Au-delà de l'élargissement de leur assiette, une action sur les prélèvements obligatoires, leur structure, leur répartition nous apparaît nécessaire pour augmenter les recettes publiques, tout en améliorant la compétitivité des entreprises afin de soutenir la croissance potentielle, et en partageant équitablement les efforts. Sur ce point, nous prolongeons simplement ce que nous avions écrit en mars dernier sur la comparaison des prélèvements obligatoires en France et en Allemagne.

Les comparaisons internationales font apparaître des prélèvements fiscaux et sociaux pesant sur le coût du travail déjà élevés en France, au détriment de la compétitivité des entreprises et de l'emploi. Non seulement, il apparaît difficile de les alourdir, mais la question est également posée de certaines taxes payées par les entreprises sur leur masse salariale pour financer des politiques publiques spécifiques et de leur remplacement par des prélèvements sur des assiettes plus larges.

Des marges existent également en matière de fiscalité indirecte et environnementale. Ainsi, le rapport « France -Allemagne » a souligné qu'un alignement du taux réduit de TVA et de son champ d'application sur le régime qui prévaut en Allemagne se traduirait par une recette supplémentaire de 15 milliards d'euros. Ses éventuels effets dégressifs sur la distribution des revenus pourraient être compensés par des aides sociales ciblées sur les ménages aux revenus modestes.

Quant aux recettes tirées de la fiscalité environnementale, elles se trouveraient accrues d'environ 10 milliards d'euros si leur poids était aligné sur ce qu'il est dans le reste de l'Europe.

S'agissant des comptes sociaux, leur nécessaire rééquilibrage doit d'abord se faire en agissant sur les dépenses. Cette action risque toutefois d'être insuffisante, une hausse de la CSG pourrait s'avérer inévitable. Il en va de même pour la CRDS si notre pays continue à accumuler de la dette sociale après 2012.

En conclusion, la France part d'un déficit supérieur à la moyenne européenne et elle a programmé un redressement progressif de ses finances publiques fondé pour l'essentiel sur une modération de la dépense. Les mesures permettant une telle modération restent cependant pour une grande part à préciser.

Le message de la Cour se veut clair : il faut à la fois expliciter, intensifier et poursuivre ces efforts, en ne cédant ni à la tentation du relâchement, ni aux illusions susceptibles d'être entretenues par quelques résultats conjoncturels meilleurs.

Le programme de stabilité prévoit en 2012 une réduction de 1,1 point de Pib du déficit et de un point du déficit structurel. Le débat d'orientation des finances publiques qui va se tenir doit vous permettre d'éclairer le choix des mesures nécessaires qui seront inscrites dans les lois de finances et de financement de la sécurité sociale pour 2012 pour atteindre cet objectif.

Il apparaît indispensable d'agir dans le cadre d'une stratégie financière et fiscale de moyen terme globale, équilibrée, continue et cohérente.

Il y va de la croissance à long terme de notre économie. Il y va, plus largement, de la capacité du pays à rester pleinement maître de ses choix économiques et sociaux.

Le défi est réel, beaucoup de chemin reste à faire, mais la Cour a la conviction que ce défi peut être relevé par vous-mêmes. Elle espère que cet audit annuel de nos finances publiques contribuera à une meilleure prise de conscience des enjeux en même temps qu'il fournira des pistes utiles pour l'action.

Nous sommes maintenant à votre disposition pour répondre à vos questions.

M. Jean Arthuis, président de la commission des finances. - Cette réunion commune illustre la relation de confiance existant entre les rapporteurs généraux de la commission des finances et de la commission des affaires sociales, ainsi qu'entre les membres des deux commissions. Afin que le Parlement puisse avoir une vision globale de l'état des finances publiques, il conviendra un jour de consolider les budgets de l'Etat et de la sécurité sociale. A cet égard, les efforts de ceux qui tentent d'équilibrer les comptes de la sécurité sociale méritent d'être salués, tout en constatant que cette démarche se fait bien souvent au détriment du budget de l'Etat.

L'exposé du Premier président de la Cour des comptes corrobore les constats de la commission des finances sur l'évolution très préoccupante du déficit et de la dette. Comme le montre l'exemple grec, lorsqu'un Etat est menacé par un défaut de paiement, il risque de ne plus pouvoir emprunter et, dans une telle situation, les instances démocratiques de ce pays ne sont plus en situation de mettre en oeuvre elles-mêmes les réformes nécessaires.

L'augmentation des déficits des administrations publiques au cours des trente dernières années résulte, pour l'essentiel, de l'accroissement des dépenses de prestations sociales. Comment la Cour apprécie-t-elle, dans ces conditions, les ajustements nécessaires pour rétablir l'équilibre des comptes ?

Les lois de programmation pluriannuelle des finances publiques ont été caractérisées par un excès d'optimisme dans la définition des hypothèses de croissance. Ne conviendrait-il pas, à cet égard, de confier la détermination des hypothèses macroéconomiques à une instance indépendante ? La Commission européenne partage les inquiétudes de la commission des finances relatives à cette insuffisante crédibilité des hypothèses inscrites dans le programme de stabilité des finances publiques.

En matière de fiscalité, il est indispensable d'infléchir la structure des prélèvements obligatoires. Sur ce sujet, la Cour des comptes formule quelques recommandations relativement timides. La Commission européenne est beaucoup plus déterminée, qui suggère de faire basculer les charges pesant aujourd'hui sur le travail vers la consommation ou l'énergie. N'est-il pas temps de procéder à cette réorientation qui pourrait constituer un facteur important de compétitivité ?

Mme Muguette Dini, présidente. - Le budget de l'Etat n'ayant pas encore absorbé celui de la sécurité sociale, le rapporteur général de la commission des affaires sociales et celui de la commission des finances vont intervenir successivement.

M. Alain Vasselle, rapporteur général de la commission des affaires sociales. - L'analyse sans concession de la Cour des comptes renvoie les pouvoirs publics à leurs responsabilités. Nous sommes aujourd'hui confrontés à la quadrature du cercle : comment réduire les déficits sans renoncer à soutenir les plus démunis de nos concitoyens ? Comment accroître les recettes de l'Etat et de la sécurité sociale sans porter atteinte à la compétitivité ? Le constat opéré par la Cour sur la dette sociale est particulièrement inquiétant puisque, quelques mois après un transfert de 130 milliards de dette à la Cades, une nouvelle dette est en cours de reconstitution.

A propos de la réforme des retraites, la Cour note qu'en 2020, les différents régimes pourraient encore connaître un déficit de 12 milliards d'euros. Sur quels éléments aurait-il fallu agir de manière plus déterminée pour éviter une telle perspective ?

Au cours des dernières années, des mesures ont été prises pour contenir les dépenses d'assurance maladie. Depuis deux ans, l'Ondam fixé par le Parlement est respecté mais au prix d'un gel de certaines dotations qui sera difficile à poursuivre pendant une longue période.

Quels que soient les efforts accomplis en matière de dépenses, une augmentation des recettes de la sécurité sociale sera indispensable, au moins temporairement. La Cour est favorable à une réduction des niches sociales et fiscales. Quelles sont, à cet égard, les pistes qu'il conviendrait de privilégier ?

M. Philippe Marini, rapporteur général de la commission des finances. -Derrière l'analyse précise de la Cour sur la situation actuelle se dessine la nécessité d'un rééquilibrage de notre fiscalité et de la définition d'une stratégie des prélèvements obligatoires. Un transfert du financement des régimes de sécurité sociale vers la TVA permettrait de faire l'économie des dépenses budgétaires liées aux allégements de charges sur les bas salaires. Les efforts tendant à réguler la dépense ou à opérer des réductions d'allégement de charges demeureront toujours insuffisants si les pouvoirs publics ne s'attaquent pas aux éléments fondamentaux du système de prélèvements obligatoires.

Quelle appréciation porte la Cour sur le phénomène d'agencisation de l'Etat, c'est-à-dire la multiplication de taxes affectées à certains établissements, qui constituent un encouragement à la dépense publique. A titre d'exemple, le centre national de la cinématographie (CNC), dont le rôle est particulièrement utile, est alimenté par une ressource plus dynamique que les besoins de l'établissement, ce qui conduit à une accumulation de trésorerie contestable en période de déficit massif. La loi organique relative aux lois de finances (Lolf) se donnait pourtant pour objectif de discipliner les taxes parafiscales et les contributions affectées.

En ce qui concerne la fiscalité indirecte, la Cour, dans un précédent rapport, soulignait que la mesure de réduction du taux de TVA sur la restauration avait vocation à disparaître automatiquement. Elle semble aujourd'hui plus circonspecte. Quelles sont les raisons qui justifient cette prudence ?

La prime pour l'emploi et le revenu de solidarité active (RSA) ont des objectifs très proches et une meilleure articulation de ces dispositifs, voire la suppression de l'un d'entre eux, serait souhaitable. Quelle est la position de la Cour sur ce sujet ?

La Cour semble suggérer la mise en place de règles contraignantes en matière de dépenses locales. Une telle préconisation n'est-elle pas contraire au principe d'autonomie des collectivités territoriales ? Ne convient-il pas plutôt d'agir sur le niveau des dotations et transferts de l'Etat à ces collectivités ?

M. Didier Migaud, Premier président de la Cour des comptes. -La mission de la Cour n'est pas de faire preuve d'optimisme ou de pessimisme mais de porter des appréciations sur la situation des finances publiques à partir de chiffres précis relatifs à l'exécution des lois financières. La question des hypothèses macroéconomiques utilisées pour construire les lois financières est essentielle et la Cour constate que les pouvoirs publics ont retenu un cumul d'hypothèses favorables qui risque de ne pas se réaliser.

La question de l'évolution des prélèvements obligatoires sera déterminante au cours des prochaines années. En France, ces prélèvements pèsent davantage sur les facteurs de production et le coût du travail que dans d'autres pays où ils revêtent un caractère plus universel. Des déplacements peuvent donc s'organiser vers la TVA ou la fiscalité environnementale.

La résorption des déficits ne constitue pas la quadrature du cercle. Elle est possible en agissant simultanément sur la dépense et la recette, et en évitant à l'avenir que les efforts accomplis en matière de dépenses soient annulés par des pertes de recettes. Aucun redressement ne sera possible sans agir sur les dépenses sociales qui représentent 45 % de la dépense publique. Il conviendra de mieux cibler les dispositifs existants.

La réforme des retraites a été construite sur des hypothèses favorables de croissance et d'évolution du chômage, permettant un transfert de cotisations chômage vers l'assurance vieillesse. Il sera donc très difficile de parvenir à l'équilibre des comptes à l'horizon 2020. Cependant, si la réforme n'avait pas été faite, le déficit des régimes d'assurance vieillesse aurait atteint 32 milliards d'euros en 2020.

Le montant des niches sociales atteint aujourd'hui 70 milliards d'euros et une action déterminée de remise en cause totale ou partielle de ces niches est nécessaire.

En ce qui concerne la TVA réduite sur la restauration, la Cour n'a nullement changé de position et considère toujours que cette mesure disparaîtra. Mais dans certaines de ses hypothèses de travail, elle envisage le cas où le dispositif serait reconduit.

La libre administration des collectivités territoriales s'exerce dans le cadre des lois qui la réglementent et l'Etat, en étroite concertation avec ces collectivités, doit pouvoir fixer certaines orientations. Il n'est pas possible d'avoir des lois de programmation qui concernent toutes les administrations publiques sans mettre en oeuvre des dispositifs permettant de coordonner les différentes politiques.

Certification des comptes sociaux - Audition de M. Frédéric Van Roekeghem, directeur général de la caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés (Cnam)

Au cours d'une seconde réunion tenue dans l'après-midi, la commission procède à l'audition de M. Frédéric Van Roekeghem, directeur général de la caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés (Cnam), sur la certification des comptes sociaux.

Mme Muguette Dini, présidente. - Nous avons reçu ce matin Didier Migaud, Premier président de la Cour des comptes, qui nous a indiqué que les comptes de la Cnam ont été certifiés pour 2010.

M. Frédéric Van Roekeghem, directeur général de la Cnam. - Elle a refusé en revanche de certifier ceux de la branche accidents du travail-maladies professionnelles (AT-MP), considérant que les données échangées par les caisses d'assurance retraite et de la santé au travail (Carsat) et les Urssaf n'étaient pas sûres, ni par conséquent le calcul des taux applicables aux employeurs. Ce problème, qui tient à l'absence d'un système informatique intégré, peut être résolu sans trop de difficultés. Dans l'ensemble, les comptes de l'assurance maladie et de la branche AT-MP reflètent la situation économique réelle de ces deux régimes. Point de charges ou de recettes exceptionnelles cette année qui viennent creuser l'écart entre le résultat courant et le résultat comptable. Le déficit de l'assurance maladie en 2010 a atteint 11,6 milliards d'euros, celui de la branche AT-MP, 700 millions : ces chiffres sont élevés, mais sincères. Si tout va bien, les prévisions arrêtées fin 2010 pourraient être légèrement supérieures à la consommation finale des fonds.

Ce résultat n'est pas mauvais, étant donné l'ampleur de la crise de 2009. Le solde de la branche maladie s'est détérioré de 6 milliards d'euros entre 2007 et 2009 - le déficit passant de 4,4 à 10,6 milliards -, puis d'un milliard en 2010. Grâce à la reprise économique qui s'amorce et au pilotage des dépenses par l'Ondam, nous espérons inverser la tendance en 2011. C'est aussi grâce à ces efforts que les comptes sociaux ont mieux résisté à la crise de 2008-2010 qu'à celle de 2001-2003. Ce n'est pas sans conséquences sur les revenus des professions sanitaires ni sur l'évolution des dépenses hospitalières. D'une manière générale, les dépenses de santé n'ont progressé cette année que de 3 %, au lieu de 6 % en 2003 ; l'effort a été particulièrement important pour les soins de ville.

Ce ralentissement est dû aux réformes structurelles entreprises depuis quelques années, et d'abord à un meilleur pilotage tarifaire : nous avons ainsi économisé 800 millions d'euros sur les prix de biologie et de radiologie. La part des génériques a augmenté de trente points entre 2004 et 2010, pour se stabiliser autour de 80 %, lorsqu'un générique est disponible. D'après un benchmarking international, le volume des médicaments consommés augmente moins vite en France qu'ailleurs en Europe : 0,5 % entre 2006 et 2009 au sein de huit classes thérapeutiques, au lieu de 4,3 % en Allemagne, 4,5 % en Italie, 3,8 % aux Pays-Bas, 4,6 % en Espagne, 2,9 % en Suisse et au Royaume-Uni. L'effet Mediator nous aidera peut-être. La France reste néanmoins le pays où les dépenses de médicaments par habitant sont les plus élevées : nous en détaillerons les raisons dans notre prochain rapport « produits et charges ». Le traitement journaliser de Simvastatine, un anti-cholestérol génériqué, coûte par exemple 44 centimes en France contre 14 en Allemagne et 4 au Royaume-Uni... Les Allemands ne se fournissent pourtant pas auprès de laboratoires « exotiques », mais de Novartis.

Un autre facteur de progrès réside dans la multiplication des contrôles des arrêts de travail : leur nombre est passé de 400 000 à 2 millions en quelques années. Nous estimons l'économie à 1 milliard d'euros : entre 2004 et 2006, le nombre d'indemnités journalières a baissé de 11 %. Le mouvement est reparti à la hausse depuis, en raison de l'augmentation de la population et de son vieillissement. La chirurgie ambulatoire a également progressé. La convergence tarifaire engagée fait économiser 150 millions par an. Nous commençons à mettre en place des référentiels d'arrêts de travail, domaine dans lequel la France est très en retard, comme pour les référentiels de traitements. Enfin nous luttons contre la fraude : un récent rapport de l'Assemblée nationale a fait le point sur la question.

La situation comptable est donc moins mauvaise qu'en 2003 : en euros constants, le déficit s'élevait en 2003 à 13,5 milliards d'euros, contre 11,6 milliards en 2010 et, nous l'espérons, environ 10 milliards cette année. Les comptes reflètent la crise, mais les dépenses sont correctement provisionnées, comme l'a reconnu la Cour des comptes.

Il reste cependant des marges de progression. Les pharmacies d'officine, par exemple, reçoivent 550 millions d'ordonnances et prescriptions, ce qui représente des tonnes de papier, transportées dans des semi-remorques : cela n'autorise pas un contrôle efficace. Nous comptons donc dématérialiser les ordonnances dans les officines : dans chaque département, trois ou quatre pharmacies se livrent déjà à une expérience que nous espérons généraliser d'ici à six mois ou un an, en concertation avec les syndicats de pharmaciens. Cela implique la conclusion d'une convention de preuve prévoyant la conservation des documents pendant soixante jours et l'opposabilité des images récupérées. A terme, il faudra dématérialiser les prescriptions dès l'origine, mais cela implique que les cabinets médicaux soient tous informatisés, ce qui n'est pas encore le cas.

M. Joël Dessaint, directeur délégué des finances et de la comptabilité de la Cnam. - Certaines actions entreprises pour maîtriser les dépenses ne pourront pleinement porter leurs fruits qu'après plusieurs années. Je pense par exemple au contrôle des prestations liquidées par les mutuelles qui travaillent pour notre compte, notamment celles de fonctionnaires et d'étudiants, ou au contrôle des établissements médico-sociaux, en particulier ceux qui accueillent de jeunes handicapés : il s'agit de vérifier la conformité de la facture avec les conditions de prise en charge, et d'améliorer les outils informatiques. La Cour relève que certains hôpitaux qui s'étaient engagés à rembourser des avances consenties au moment de l'instauration de la tarification à l'activité (T2A) ne l'ont pas encore fait. Mais les sommes en jeu sont limitées.

La Cour insiste aussi sur le problème des pièces justificatives et des ordonnances. S'agissant de la branche AT-MP, elle a considéré que la transmission d'informations entre les Carsat et les Urssaf n'était pas assez sûre pour lui permettre de vérifier l'exactitude des sommes facturées par les Urssaf aux employeurs. Mais depuis cinq ans qu'elle certifie les comptes de la sécurité sociale, elle reconnaît les progrès accomplis.

M. René Teulade. - Pouvez-vous nous donner des précisions sur la consommation de médicaments génériques ? Elle s'est stabilisée, dites-vous, alors qu'elle avait fortement augmenté ces dernières années.

M. Frédéric Van Roekeghem. - C'est en 1996 que la notion de générique a été introduite dans le code de la sécurité sociale. En 2000, la marge des pharmaciens a été modifiée pour favoriser la substitution de génériques. En 2002 a été signé un accord avec les médecins : la consommation de génériques atteignait alors 40 %. Ce taux a crû jusqu'à 82 % en 2008, avant de reculer légèrement, mais il s'est stabilisé aux alentours de 78 %. Ce résultat n'est pas mauvais, en comparaison d'autres pays. Mais en France, le pourcentage de prescriptions hors répertoire reste faible ; ailleurs, lorsqu'un générique est introduit, les prescriptions du médicament augmentent globalement, mais c'est l'inverse ici. Pendant des années, les laboratoires ont cherché à contourner la perte de brevets et l'introduction de génériques : voyez par exemple l'Inexium, ou l'Isoméride qui est un isomère de Pondéral. La France est l'un des derniers pays à avoir durci sa législation. Mais la tendance à prescrire hors répertoire n'est pas enrayée, malgré les efforts de l'assurance maladie : nous faisons moins bien que l'Italie par exemple.

Des efforts restent à faire sur les prix. Dans les trois catégories des inhibiteurs de la pompe à proton, des anti-cholestérols statines et des inhibiteurs de l'enzyme de conversion et sartans, les prix sont plus élevés en France qu'en Allemagne ou au Royaume-Uni. Je vous ai cité le cas du Simvastatine. La perte s'élève à plusieurs centaines de millions d'euros pour ces trois classes ! Les Allemands et les Néerlandais lancent désormais des appels d'offre pour les médicaments dont le brevet est échu ; nous avons renoncé à le faire pour le moment, mais il faudra y songer à nouveau.

Il faut aussi s'interroger sur les tarifs des opérations au sens large. Une prothèse de genou de niveau 1, par exemple, coûte 4 900 euros en clinique, 5 500 euros dans le secteur public, mais le reste à charge s'élève là à 600 euros, ici à 200 euros. Dans certains cas, l'écart est inverse. Il faut donc progresser sur la voie de la convergence, ce qui suppose l'encadrement des dépassements d'honoraires.

M. Guy Fischer. - Le renforcement de la lutte contre la fraude est une bonne chose pour l'assurance maladie et plus généralement pour la sécurité sociale. Mais si j'en crois les chiffres publiés, les fraudes ne représentent qu'une infime fraction du total des dépenses. Ne faut-il pas voir dans les rapports récents une opération de communication du Gouvernement, qui cherche à jeter l'anathème sur les particuliers en oubliant la fraude aux cotisations patronales, bien plus coûteuse pour les caisses de la sécurité sociale ?

M. Frédéric Van Roekeghem. - Faut-il traquer la fraude aux prestations sociales ? Bien sûr. Combien d'argent représente-elle ? C'est difficile à dire : si nous connaissions les fraudes, tout serait beaucoup plus simple... Le récent rapport de l'Assemblée nationale a fait beaucoup de bruit. Pour ma part, je puis vous dire qu'en 2005 nous ne récupérions qu'une dizaine de millions d'euros perçus frauduleusement, contre 185 millions en 2010. Un tournant a été pris en 2006 : non pas que l'on n'ait pas eu auparavant la volonté de lutter contre la fraude, mais on ne s'en était pas donné les moyens, et c'est ce que nous avons fait en professionnalisant nos équipes. Le total des sommes récupérées depuis 2006 s'élève à près de 700 millions d'euros, ce qui n'est pas négligeable. Les prescriptions d'indemnités journalières des professionnels mis sous accord préalable ont également baissé. Nul doute cependant qu'il subsiste des fraudes.

M. Guy Fischer. - Mais qui fraude ? C'est là la question.

M. Frédéric Van Roekeghem. - Il ne faut pas confondre fraude, faute et abus. Nous nous en tenons pour notre part à la définition juridique de la fraude, comme pratique qui vise à nuire aux comptes de l'assurance maladie à des fins d'enrichissement personnel. Le docteur Poupardin, qui accordait systématiquement des remboursements à 100 %, le faisait sans doute à des fins politiques et non pour s'enrichir : ce n'était pas une fraude, mais bien une faute, et il est normal de sanctionner par une amende le non-respect des règles de droit. Quand un médecin prescrit ou qu'un patient consomme un peu plus que nécessaire, c'est un abus qui peut coûter cher, mais pas nécessairement une fraude.

Pour s'entendre sur ce qu'est un abus, il faut définir une norme. La France est très en retard dans la mise en place de référentiels d'arrêts de travail, par exemple, ce qui n'aide pas à dépassionner le débat. Dans leur majorité, les Français considèrent sans doute que le système actuel est trop laxiste. Nous avons renforcé les contrôles ; lorsque nous ciblons des professionnels et prescrivons à leur place, le nombre de prescriptions baisse. Nous avons aussi introduit des références médicales pour la prescription d'arrêts de travail consécutifs à des opérations de traumatologie sur le canal carpien : alors que, selon la référence internationale, un arrêt de travail de trente jours suffit aux patients qui ont des charges lourdes à porter, la moyenne est en France de soixante jours. Aux Etats-Unis, comme dans beaucoup d'autres pays, les associations de médecins ont mis en place des règles très précises. J'espère que la Haute Autorité de santé nous aidera à avancer d'ici à la fin de l'année.

Il y a tous les jours des fraudes. Nous déconventionnons par exemple une entreprise d'oxygénothérapie qui a facturé des prestations fictives. Nous jouons un peu au gendarme et au voleur : sitôt qu'un fraudeur est attrapé, un autre sévit ailleurs. Lutter contre la fraude est nécessaire, mais cela ne suffira pas à rééquilibrer les comptes sociaux. J'ai toujours dit que la fraude, au sens strict, devait représenter environ 1 % du budget de l'assurance maladie, dont le total s'élève à 200 milliards d'euros.

M. Guy Fischer. - Mais on parle de 185 millions.

M. Frédéric Van Roekeghem. - Soit un pour mille, mais en cinq ans nous avons récupéré 700 millions d'euros. En resserrant les règles, on parvient à des résultats cumulés qui ne sont pas négligeables.

Nous ne prétendons pas avoir fait le tour de la question. Cela fait des années que je demande au Gouvernement de mettre en place des organismes de prévention de la fraude dans les hôpitaux publics : il y a bien un correspondant dédié dans les caisses primaires.

M. René Teulade. - Pour éviter de froisser les susceptibilités, jusque récemment on ne parlait pas de « règles » mais de « maîtrise médicalisée »... Dans un système fondé sur la liberté des prescriptions et la socialisation des prestations, il est indispensable de responsabiliser les praticiens et les patients. Où en est-on ?

M. Frédéric Van Roekeghem. - Les choses avancent. Nous espérons trouver un accord avec les syndicats de médecins pour inclure dans la convention le principe d'une rémunération en fonction de la réalisation d'objectifs de santé publique. Cela n'a pas été possible il y a deux ans, et le Parlement a dû légiférer pour permettre aux praticiens volontaires de s'engager dans cette voie. Si l'on progresse, c'est en partie grâce à la pression des organismes de sécurité sociale et aux nécessités économiques, mais les mentalités évoluent aussi. La réforme Mattei, en associant les praticiens hospitaliers au pilotage médico-économique, y a contribué, ainsi que l'introduction de la T2A. Mais il faut se garder de toute précipitation, si l'on veut éviter de crisper nos interlocuteurs et de perdre ainsi du temps.

Quant aux assurés, ils ne sont pas assez informés des coûts économiques du système de soins. C'est pourquoi nous voulons réformer le site Ameli, en indiquant par exemple la durée et le coût des séjours en maternité, pour permettre à chacun de faire un choix éclairé.

M. Alain Milon. - Mais Ameli ne donne encore aucune information sur les coûts comparés des séjours dans les hôpitaux.

M. Frédéric Van Roekeghem. - Ce sera très bientôt le cas : nous avons envoyé une lettre en ce sens aux établissements de soins et aux professionnels. Les établissements de soins publics et privés peuvent d'ores et déjà accéder à leur fiche et ils ont jusqu'à la mi-juillet pour valider les données qui les concernent. Pour chacun, la fiche spécifie quelles sont ses activités, quels actes y sont réalisés, quel est leur coût - en intégrant les dépassements d'honoraires des professionnels libéraux en clinique -, la durée d'hospitalisation, les techniques employées - comme la chirurgie ambulatoire -, les professionnels qui y exercent - du moins pour les cliniques, car pour les hôpitaux nous attendons l'identification des praticiens hospitaliers - et des informations sur les cinq indicateurs principaux de la Haute Autorité de santé quand celle-ci a certifié l'établissement.

Pour les professionnels libéraux, nous avons créé une entrée par actes, reposant sur cent quatre-vingts actes techniques. Elle donne accès à leur activité détaillée, y compris les tarifs, sauf pour quelques actes peu courants et donc sans signification statistique.

Un tel site demande, vous vous en doutez, un important travail de mise à jour. Pour une clinique, il s'agit d'entrer le nombre d'opérations réalisées, et son positionnement par rapport aux établissements comparables. C'est un travail qui n'est pas à la portée de toutes les institutions.

M. Alain Milon. - Je suis rapporteur de la proposition de loi Fourcade, dont un article fait obligation aux hôpitaux de mettre en ligne leurs opérations et leur coût. J'ai demandé qu'ils créent un lien avec Ameli.

M. Frédéric Van Roekeghem. - C'est fait. Nous pouvons vous donner accès à la version du site en cours de validation.

M. Alain Milon. - Ma première question porte sur les mutuelles. Vous savez que l'article 22 de ce texte prévoit une modulation des tarifs. J'aimerais avoir votre sentiment sur ce point que les mutuelles ont lié aux négociations conventionnelles. Quel est votre avis, en particulier, sur la question du secteur optionnel ?

M. Frédéric Van Roekeghem. - Quatre négociations conventionnelles sont ouvertes. L'une porte sur l'accord interprofessionnel, en veille, puisque l'UNPS (union nationale des professionnels de santé) attend les textes réglementaires pour tirer les conséquences des élections professionnelles. Les trois autres ont lieu avec les professions. La première, susceptible d'aboutir à un protocole d'accord, est menée avec le syndicat national des infirmiers et porte d'abord sur la régulation démographique - il s'agit de la maintenir pour cinq ans dans les zones surdotées, tout en poursuivant les incitations dans les zones sous-dotées.

M. René Teulade. - Et avec les médecins ?

M. Frédéric Van Roekeghem. - Vous savez ce qu'il en fut, à l'époque...

L'objectif, avec les infirmiers, est d'approfondir les cartes de régulation qui, remontant à 2007, ne sont pas assez incitatives pour produire des effets à moyen terme. Nous entendons doubler, par cet accord, le nombre de zones où la régulation s'applique - incitations comme sanctions. Ces cartes seront envoyées à chaque ARS.

En échange, nous proposons des avancées sur la valorisation des actes infirmiers, en particulier les soins palliatifs et les pansements complexes - mal valorisés au regard des tarifs retenus pour l'hospitalisation à domicile. Nous entendons également développer les possibilités d'accompagner les patients sous insuline vers plus d'autonomie. Nous nous acheminons, enfin, vers une revalorisation des piqures simples, aujourd'hui tarifiées à 3,15 euros, plus 2,30 euros de déplacement, soit une somme royale de 5,45 euros : nos concitoyens pourront comprendre qu'une revalorisation, quand le déplacement ne se cumule pas avec d'autres actes, n'est pas indue : 6,50 à 7,20 euros pour le déplacement, dans le cas des actes isolés.

Les infirmières nous demandent d'assurer l'équité dans la régulation, et que l'on ne laisse pas les formes de soins salariées se développer dans les zones où l'on demande aux infirmières libérales d'accepter un conventionnement sélectif. A nous, donc, de veiller à l'équité interministérielle. Elles veulent également la garantie que les ARS tiendront compte des cartes de régulation pour décider de l'offre de soins ambulatoires dans les Sros (schémas régionaux d'organisation sanitaire).

La deuxième négociation, menée avec les médecins, fut compliquée à engager : vous savez combien il est difficile de faire asseoir leurs syndicats autour de la même table.

M. René Teulade. - Ce n'est pas nouveau...

M. Frédéric Van Roekeghem. - Nous avons donc fait deux tables... L'une réunit la CSMF et le SML, l'autre MG, la FMF et le Bloc. Nous faisons en sorte que les mêmes informations circulent au même moment... Après plusieurs réunions préparatoires, nous engagerons le 23 juin une négociation officielle qui se poursuivra jusqu'au 20 juillet, date retenue pour nous permettre de prendre en compte la proposition de loi Fourcade, sachant que la fameuse question des 50 centimes sur les feuilles de soins nous importe au plus haut point. Nous avons demandé aux médecins comment ils comptent aborder le sujet. Ils y réfléchissent...

Sur la médecine générale, où les divergences, si elles restent fortes sur les principes, le sont moins en pratique, nous avançons vers l'intégration des rémunérations sur objectif de santé publique, qui présentent de surcroît un avantage pour les comptes sociaux, puisque l'on constate avant de payer.

Sur la priorité à donner aux autres spécialités cliniques, sont susceptibles d'être retenus le fait de privilégier l'accès au psychiatre quand le médecin généraliste le demande en urgence pour un patient, la consultation familiale des pédopsychiatres, la prévention du cancer de la peau par les dermatologues, le déplacement du médecin traitant au domicile du patient atteint d'Alzheimer pour lui permettre de faire le point avec les personnels aidants.

Nous privilégions ainsi la rémunération sur objectif et la valorisation des consultations cliniques pour les situations médicales qui le justifient.

La volonté de la CSMF et du SML est d'aller à la signature. Je ne désespère pas de voir MG se joindre, même si l'histoire montre qu'il n'est pas toujours simple de parvenir au consensus.

Nous conduisons, enfin, une troisième négociation, avec les transporteurs sanitaires et sommes à cet égard soucieux des décisions que prendra le Gouvernement en ce qui concerne les taxis, sachant que depuis 2003 ceux-ci ont nettement mieux tiré leur épingle du jeu que les VSL.

C'est là une des limites de la régulation budgétaire en matière de santé : on a beau contraindre d'un côté, le marché reprend le dessus, par la multiplication de l'offre. Nous essayons donc de passer avec les taxis un accord pluriannuel jusqu'en 2013, un peu sur le modèle de ce qui se fait avec les contrôleurs aériens, sachant que les négociations conventionnelles n'auront pas de conséquences en 2011.

J'en viens à la question du secteur optionnel et des mutuelles. Le président de la Mutualité française a décidé de s'engager dans le secteur optionnel. Nous sommes dans une impasse stratégique avec le secteur 1 et le secteur 2. Nous ne pouvons rester sans rien faire : il est urgent de mettre en place une alternative à cette situation enkystée de trente ans. Il ne s'agit pas, cependant, que le secteur 1 rejoigne le secteur optionnel et généralise les dépassements : il est clair que nous ne suivrons pas, là-dessus, le syndicat le Bloc.

L'attractivité du secteur optionnel dépendra de ce que l'assurance maladie pourra mettre sur la table en matière de tarif opposable, sachant que la marge de manoeuvre est faible - nous proposons d'étendre au secteur optionnel les tarifs du secteur 1. Elle dépendra aussi de la réalité de la prise en charge par les complémentaires des compléments ainsi plafonnés. Je suis favorable à l'intégration du secteur optionnel dans les contrats responsables. Le choix sera difficile à négocier. Il appartiendra au Gouvernement de trancher.

La possibilité de moduler les remboursements en fonction des professionnels constitue un sujet délicat, majeur pour la Mutualité, qui en fait une condition de leur adhésion au secteur optionnel. Pour nous, il est fondamental que la Mutualité participe à la négociation, même si la condition qu'elle pose ne devrait pas être un critère pour les parlementaires...

M. René Teulade. - Le bonus-malus pointe son nez - augmentation des cotisations si l'on est malade, baisse si l'on est bien portant. Comment envisagez-vous la chose ?

M. Frédéric Van Roekeghem. - L'assurance maladie fonctionne sur le principe de la solidarité entre bien portants et malades. Si demain, on rend de l'argent aux biens portants, on en manquera pour financer les malades. Cela étant, le système des franchises est un peu équivalent. A un système de franchise à la base, on a préféré un système fondé sur la consommation...

Le bonus-malus n'est possible que pour des mutuelles qui remboursent très peu, mais pas au-delà.

M. René Teulade. - C'est la négation de la solidarité.

Jeudi 23 juin 2011

- Présidence de Mme Muguette Dini, présidente -

Modification de la loi hôpital, patients, santé et territoires - Examen du rapport et du texte de la commission en deuxième lecture

M. Alain Milon, rapporteur. - Ce texte n'est plus celui que nous avions examiné début février : la proposition de loi « Fourcade » est devenue une proposition de loi « fourre-tout » ! Son auteur avait eu le mérite de bien sérier les problèmes et de limiter strictement le champ initial de la proposition de loi à certains sujets de la loi HPST, réservant à un autre texte les ajustements concernant, par exemple, l'hôpital. Je regrette l'invraisemblable prolifération d'articles subie par ce texte : seize dans sa première mouture puis trente après la première lecture au Sénat ; l'Assemblée nationale en a voté neuf conformes, a modifié les autres et en a ajouté quarante-cinq ! Nous devons donc examiner soixante-six articles, dans des délais - hélas comme toujours - particulièrement contraints.

Les députés ont introduit des sujets substantiels et divers, n'hésitant pas à reprendre plusieurs de leurs propositions de loi, dont l'examen était plus ou moins avancé. Je pense notamment au dépistage de la surdité, à l'implantation du dossier médical sur clé USB, au dépistage du saturnisme et à la publication sur internet des tarifs pratiqués par les cliniques. Parmi ces ajouts, trois nécessitent quelques explications complémentaires.

Je commencerai par la biologie médicale, qui fait l'objet de neuf articles consacrés à la réforme opérée par l'ordonnance du 13 janvier 2010.

Lorsqu'elle a discuté le projet de loi sur la bioéthique, l'Assemblée nationale a inopinément abrogé cette ordonnance. De façon tout aussi imprévue, elle a introduit cette fois une série d'articles - dont le dernier, numéroté 20 decies, comporte soixante-douze alinéas - qui procède à la ratification expresse, à tous les sens du terme, de cette ordonnance, tout en la modifiant sur de nombreux points. Ces dispositions de dernière heure concernent notamment la défense des laboratoires contre la mainmise de grands groupes financiers, la réalisation de prélèvements sanguins dans des cabinets d'infirmières, l'accès des vétérinaires au diplôme d'études spéciales (DES) de biologie médicale, les « ristournes », qui heurtent profondément les biologistes médicaux en raison des risques de dérive commerciale, la nomination de responsables hospitaliers non titulaires du DES de biologie médicale - ce dont le Sénat avait écarté le principe il y a quelques mois. Vient enfin l'accréditation, certes garantie de qualité, mais qui impose aux laboratoires privés des efforts de grande ampleur.

Tous les biologistes médicaux réagissent vivement à ces mesures inattendues. Les plus jeunes redoutent de ne plus avoir d'avenir, alors que l'ordonnance de 2010 avait suscité beaucoup d'espoir. Sans pouvoir satisfaire tous les intéressés, nous devons défendre une réforme qui avait rassemblé toute une profession autour d'une ambition commune.

Le deuxième sujet surprise apparaît à l'article 22, avec la modulation des prestations versées par les mutuelles. Sans le moindre lien avec l'objet du texte, cette disposition reprend l'article 1er d'une proposition de loi déposée par Yves Bur et Jean-Pierre Door, précédemment adoptée par l'Assemblée nationale. Elle tend à modifier le code de la mutualité pour autoriser les mutuelles à mieux rembourser leurs adhérents qui s'adressent à un professionnel ou à un établissement de santé avec qui elles ont contracté. Cette pratique est proscrite, ce que la Cour de cassation a récemment rappelé. Les autres organismes complémentaires d'assurance maladie échappant à cette interdiction, les mutuelles souhaitent qu'une modification législative mette fin à cette distorsion de concurrence.

Or, nul n'interdit aux mutuelles d'établir des relations contractuelles avec les prestataires de soins. Leur principe est parfaitement défendable, dès lors qu'elles procurent aux adhérents des prestations de qualité à des tarifs avantageux, tout en permettant aux professionnels d'élargir leur patientèle. En revanche, nous ignorons comment le dispositif fonctionne concrètement, surtout en matière de qualité des soins. Il est légitime de s'interroger sérieusement sur les incitations financières que les mutuelles souhaitent pratiquer. Sont-elles véritablement légales de la part des autres organismes complémentaires d'assurance maladie ? Je n'en suis pas certain, car le principe fondamental du libre choix est mis à mal pour les patients que leur manque de moyens oblige à choisir la solution la moins onéreuse. Dans ces conditions, ce que l'on nous demande d'adopter est très choquant.

J'en viens à la responsabilité civile des professionnels de santé, un sujet dont nous avons déjà amplement parlé, sans que les dispositifs adoptés n'apportent de solution d'ensemble satisfaisante.

L'article 24, rédigé par l'Assemblée nationale, tend à créer - au plus tard d'ici le 1er janvier 2013 - un dispositif de mutualisation assurantielle des risques civils professionnels encourus par les professionnels de santé libéraux, pour faire disparaître les « trous de garantie » qui subsistent encore. Concrètement, les intéressés devraient s'assurer à titre individuel pour au moins 8 millions d'euros par sinistre, le nouveau système mutualisé intervenant au-delà.

Le dispositif proposé est trop général ; il faudra des précisions. Il est en particulier souhaitable qu'il entre en vigueur avant la date du 1er janvier 2013 prévue par la proposition de loi.

Pour le reste du texte, les amendements que je vais vous présenter permettront d'ajuster et d'affiner les dispositions adoptées par l'Assemblée nationale.

M. Guy Fischer. - Comme toujours, Alain Milon nous permet d'y voir un peu plus clair. Nous examinons en fait une proposition portant diverses dispositions d'ordre sanitaire et social, un DDOSS selon la dénomination usitée autrefois, avec une multitude d'initiatives étrangères au texte initial. Cette proposition de loi « balai » vise à ramener vers le Président de la République des professions qu'il a profondément déçues. Des opérations comparables ont déjà eu lieu en direction des agriculteurs, des petits patrons et des artisans.

L'autre objectif du texte concerne la loi HPST. Nous estimons que la profonde restructuration des établissements de santé revient à démanteler le secteur hospitalier public, au profit du privé, la Compagnie générale de santé étant en embuscade avec une stratégie et des capitaux à l'échelle européenne.

Le mouvement mutualiste nous assaillit. Les membres de la fédération nationale de la mutualité française couvrent trente-six millions de nos concitoyens. Nous sommes sensibles au sort de l'hôpital public qui, via notamment la taxe sur les salaires, rapporte à l'État plus qu'il ne lui coûte, si bien que les budgets hospitaliers sont mis à contribution pour compenser l'insuffisance des recettes fiscales. Sur le fond, nous nous réservons pour la séance publique. J'espère que Jacky Le Menn, ancien directeur d'hôpital, ne me contredira pas.

Enfin, je me dois de dire, une fois de plus, que les délais qu'on nous impose sont scandaleux et que le débat sur ce texte se déroule dans des conditions détestables.

M. Jacky Le Menn. - J'approuve l'introduction d'Alain Milon : ce texte est un fourre-tout.

Nous avions initialement approuvé certains aspects de la proposition de loi Fourcade, relatifs aux déserts médicaux. Depuis, les députés ont ajouté nombre de textes en cours d'examen. Notre groupe aurait préféré que cette discussion entre dans le cadre du suivi de la loi HPST, qui devait intervenir deux ans après sa promulgation.

Le texte voté par l'Assemblée nationale aborde des thèmes très divers. Fallait-il le faire ? Les jeunes biologistes n'y retrouvent plus rien ; ils ne se reconnaissent même plus comme médecins, tant leur activité est segmentée. Par ailleurs, les ristournes sont choquantes.

J'en viens à l'article 22, lesté par l'article 22 bis. Les représentants de la mutualité, que nous avons reçus, ont insisté sur la genèse de cette affaire, car les remboursements diversifiés étaient couramment pratiqués jusqu'à l'arrêt rendu par la Cour de cassation. Nos collègues députés ont légalisé des habitudes antérieures, qui sont licites pour les assurances et les caisses de prévoyance. Nous en prenons acte, mais il reste que cela pose des problèmes de libre choix. Des professions entières sont touchées ; leurs arguments ne sont pas infondés, notamment quant à l'emprise des réseaux sur les négociations financières. Nous présenteront probablement un amendement à l'article 22 bis pour apporter des garanties aux uns et aux autres. Disposer de lunettes moins chères et mieux remboursées est important pour des personnes dont le pouvoir d'achat diminue, mais tout dépend des contreparties accompagnant cet avantage.

Au final, le texte est sorti de son cadre initial : ce véhicule législatif est aujourd'hui un bus trop chargé. Pour certains, les quarante-cinq articles supplémentaires ont étoffé une proposition de loi trop modeste ; d'autres y ont vu un moyen d'accélérer le vote de leurs propositions. Mais aller vite n'est pas toujours aller bien : il nous aurait fallu plus de temps pour les mutuelles et les biologistes médicaux.

Mme Catherine Deroche. - Beaucoup a déjà été dit sur la biologie médicale. Initialement sensible aux arguments du ministère de la recherche, j'ai modifié ma position après avoir entendu les jeunes biologistes médecins exprimer leurs inquiétudes, notamment celles relatives aux responsables des services hospitaliers.

Par ailleurs, les députés ont introduit des dispositions très diverses, dont le dépistage de la surdité, le dossier médical sur clé USB, le dépistage du saturnisme, ainsi que des mesures sur l'indemnisation des victimes de préjudice corporel. Sur ce dernier sujet, l'association des familles de traumatisés crâniens dans mon département a exprimé sa déception devant la reprise très partielle de la proposition de loi Lefrand sur l'indemnisation des victimes d'accidents corporels dus à la circulation.

M. Alain Milon, rapporteur. - Nous en reparlerons tout à l'heure, mais la proposition de loi Fourcade est censée modifier la loi HPST, ce qui exclut de son champ l'indemnisation de ces victimes.

Mme Catherine Deroche. - La déception est réelle !

EXAMEN DES AMENDEMENTS

M. Guy Fischer. - Je précise, au nom du groupe CRC-SPG, que nous nous abstiendrons sur tous les amendements du rapporteur.

M. Jacky Le Menn. - Nous aussi, pour le groupe socialiste, sans nous interdire de les commenter.

Article 1er

M. Alain Milon, rapporteur. - L'Assemblée nationale a réservé aux seuls pharmaciens titulaires d'une officine la faculté d'être associés d'une société interprofessionnelle de soins ambulatoires (Sisa). L'exclusion des autres pharmaciens n'est pas justifiée.

L'amendement n° 3 est adopté, ainsi que les amendements nos 4 et 5.

M. Alain Milon, rapporteur. - Il s'agit de la responsabilité civile professionnelle liée aux activités exercées dans le cadre des Sisa. L'amendement n° 6 tend à revenir au texte du Sénat, profondément modifié par l'Assemblée nationale.

L'amendement n° 6 est adopté.

M. Alain Milon, rapporteur. - Cet amendement traite du compérage, que je propose d'écarter comme nous l'avons fait en première lecture.

L'amendement n° 7 est adopté.

M. Alain Milon, rapporteur. - Cet amendement propose le retour à la rédaction initiale du Sénat en ce qui concerne la dissolution des Sisa.

L'amendement n° 8 est adopté.

L'article 1er est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.

Article 2

L'amendement rédactionnel n° 9 est adopté.

M. Alain Milon, rapporteur. - Le premier alinéa précise que les professionnels associés à la maison de santé élaborent son projet de santé ; cela suffit pour considérer qu'ils y adhèrent, sans introduire de signature à la portée juridique incertaine.

L'amendement n° 10 est adopté.

M. Alain Milon, rapporteur. - En première lecture, le Sénat avait supprimé les dispositions tendant à définir un régime particulier de partage des informations sur les patients entre les professionnels de santé exerçant en maisons ou en centres de santé. Je vous propose de confirmer cette position, dont nous avions beaucoup discuté.

L'amendement n° 11 est adopté.

L'amendement de conséquence n° 12 est adopté.

L'article 2 est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.

Les articles 3 et 3 bis AA sont adoptés sans modification.

Article 3 bis AB

M. Alain Milon, rapporteur. - Cet article tend à intégrer au troisième cycle des études de médecine une période d'autonomisation dans la pratique médicale. Pour assurer la cohérence de la formation et prévenir toute dérive, je vous propose de délimiter les dispositions réglementaires à venir, d'une part, en demandant l'avis du Conseil de l'ordre et de la Conférence des doyens, d'autre part, en encadrant la durée d'exercice, qui ne doit pas s'éterniser.

L'amendement n° 13 est adopté.

L'article 3 bis AB est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.

Article 3 bis AC

M. Alain Milon, rapporteur. - Cet amendement tend à simplifier la rédaction de l'Assemblée nationale pour ne pas surcharger le code de la santé publique.

L'amendement n° 14 est adopté.

L'article 3 bis AC est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.

Article 3 bis A

M. Alain Milon, rapporteur. - Les professionnels libéraux intervenant dans des établissements de santé privés à but non lucratif - ou dans des établissements assurant des soins à domicile - bénéficieront d'une présomption d'exercice non salarié, dans les conditions figurant au III de cet article pour les professionnels libéraux intervenant dans les Ehpad.

L'amendement n° 17 est adopté.

L'amendement n° 34, satisfait, devient sans objet.

L'article 3 bis A est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.

Article 3 ter

L'amendement de clarification rédactionnelle n° 15 est adopté.

L'article 3 ter est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.

L'article 4 est adopté sans modification.

Article 4 bis

M. Alain Milon, rapporteur. - La date du 15 juillet 2011 n'est pas réaliste pour permettre aux négociations conventionnelles de définir les modalités en cas d'absence de transmission des feuilles de soins par voie électronique.

L'amendement n° 16 est adopté.

L'article 4 bis est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.

L'article 5 est adopté sans modification.

Article 6

M. Alain Milon, rapporteur. - Nous abordons ici l'information des patients sur les prix des dispositifs médicaux, notamment des prothèses dentaires.

L'amendement propose de rétablir, sous une forme plus simple, l'obligation de transparence figurant à l'article 57 de la loi HPST ; il remplace le « prix de vente » par le « prix d'achat ».

Cette rédaction ne modifie pas les dispositions relatives à la traçabilité du dispositif médical, qui risquent malheureusement de ne pas être appliquées, vu leur incompatibilité avec une directive communautaire. De même, les dispositions relatives à l'élaboration d'un devis type restent inchangées.

L'amendement n° 18 est adopté.

L'article 6 est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.

Article 6 bis

M. Alain Milon, rapporteur. - Cet amendement consacre un chapitre spécifique aux assistants dentaires, alors que la rédaction de l'Assemblée nationale les réunissait en un chapitre commun avec la profession d'ambulancier.

L'amendement n° 19 est adopté.

M. Alain Milon, rapporteur. - Je suis défavorable à l'amendement n° 55 qui n'apporte pas de précisions utiles.

L'amendement n° 55 est rejeté.

L'article 6 bis est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.

Article 7 bis

M. Alain Milon, rapporteur. - Sur proposition du Gouvernement, l'Assemblée nationale a reporté de 2014 à 2016 la date limite pour la certification des comptes de certains hôpitaux par la Cour des comptes, alors que la loi HPST avait fixé en 2009 un délai largement suffisant de quatre ans. Le repousser dès aujourd'hui reviendrait à compromettre la valeur de tout texte législatif. Il sera toujours temps de le faire si besoin en 2012 ou en 2013.

L'amendement n° 20 est adopté.

L'article 7 bis est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.

Article 7 ter A

M. Alain Milon, rapporteur. - Je vous propose de supprimer l'obligation faite par cet article au Gouvernement de remettre au Parlement un rapport annuel sur la recomposition de l'offre hospitalière. En effet, un observatoire des recompositions hospitalières va être créé et les informations sur ce thème figureront nécessairement dans les rapports d'activité des ARS.

M. Guy Fischer. - Ne serait-il pas intéressant de bénéficier à la fois d'une information régionale par les ARS et d'un rapport national ? Nous sommes en effet au coeur de l'évolution des établissements de santé ; tout comme l'AP-HP et l'Assistance publique-Hôpitaux de Marseille, les Hospices civils de Lyon connaissent de profondes mutations. L'offre lucrative se développe à un rythme inquiétant. Résultat : pour consulter tel professeur de l'hôpital Édouard-Herriot, il faut attendre six mois, mais il est possible d'obtenir un rendez-vous dans la semaine à l'hôpital Jean-Mermoz, qui appartient à la Générale de santé.

J'interviendrai sur ce point en séance publique, car l'évolution du paysage hospitalier est un sujet fondamental.

Mme Roselle Cros. - Comme son nom l'indique, le centre hospitalier intercommunal de Poissy Saint-Germain-en-Laye est réparti sur deux sites. Depuis cinq ans, la position du ministère varie avec les changements de ministre. Un dernier projet vient d'être retoqué. Aujourd'hui, nous ne savons pas si l'hôpital sera reconstruit ou si l'on se bornera à rénover l'ancien site de Poissy.

En pareil cas, un rapport annuel me semble utile, ne serait-ce que pour informer la population.

M. Guy Fischer. - Dans le même esprit, Jacqueline Fraysse-Cazalis m'a transmis une information sur le rapprochement entre l'hôpital Max-Fourestier de Nanterre et l'hôpital Louis-Mourier de Colombes. Les sommes en jeu atteignent des dizaines de millions d'euros.

Mme Roselle Cros. - Un terrain valant 21 millions d'euros a été acheté à Saint-Germain-en-Laye.

M. Guy Fischer. - Il faut faire vivre la dimension humaine de l'hôpital public, qui accueille les précaires et chômeurs, même si certains préfèrent fréquenter des cliniques hyper-privées !

M. Alain Milon, rapporteur. - Nous sommes tous des élus nationaux, mais aussi régionaux ou locaux. À mon sens, les rapports des ARS suffisent. Au demeurant, l'éventuel rapport annuel du Gouvernement sera nécessairement une compilation des rapports régionaux.

Mme Roselle Cros. - Oui, mais sa remise au Parlement suscitera l'intérêt de la presse.

M. Alain Milon, rapporteur. - L'important n'est pas que la presse s'en empare, mais que nous fassions notre travail. Ceci étant, ce rapport annuel n'est qu'un point secondaire du texte. La concurrence entre les secteurs public et privé est un tout autre sujet.

Mme Roselle Cros. - Je voterai contre l'amendement.

L'amendement n° 21 est adopté et l'article 7 ter A est supprimé.

L'article 9 A est adopté sans modification.

Article 9 B

M. Alain Milon, rapporteur. - La rédaction proposée clarifie la nomination des directeurs d'établissements publics de santé.

L'amendement n° 22 est adopté.

L'article 9 B est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.

M. Alain Milon, rapporteur. - L'amendement tend à modifier le régime des fondations hospitalières, créées par la loi HPST, en s'inspirant des fondations de coopération scientifique.

L'amendement n° 23 est adopté.

L'article 9 est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.

Article 9 bis A

M. Alain Milon, rapporteur. - Cet amendement prévoit que le bilan annuel des ARS, retraçant de façon quantitative et qualitative les séjours et l'activité des établissements de santé, fera l'objet d'une synthèse nationale comparative réalisée par l'Atih, l'agence technique de l'information sur l'hospitalisation.

L'amendement n° 24 est adopté.

L'article 9 bis A est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.

L'article 9 bis BA est adopté sans modification.

Article 9 bis B

M. Alain Milon, rapporteur. - L'Assemblée nationale a transposé, dans la fonction publique hospitalière, une disposition de la loi de 2009 relative à la mobilité et aux parcours professionnels dans la fonction publique, à savoir la possibilité de placer d'office en disponibilité un fonctionnaire en recherche d'affectation lorsqu'il a refusé trois offres d'emploi public fermes et précises et correspondant à son projet personnalisé d'évolution professionnelle. Par cohérence, mon amendement n° 25 propose de compléter cet article par une définition de ce projet et par la transposition d'une autre disposition de la loi de 2009 : celle relative à la garantie apportée aux fonctionnaires placés en recherche d'affectation d'un suivi individualisé et régulier de leur situation.

M. Jacky Le Menn. - Certains interlocuteurs m'ont signalé qu'on allait ramener de trois à un an le délai de la période de recherche d'affectation. Ce sera contre-productif : déjà les médecins ne sont pas très favorables aux rapprochements hospitaliers. Si, en plus, ils n'ont pas la garantie d'un délai suffisant pour trouver une affectation, cela risque de freiner encore davantage la création de communautés hospitalières de territoire et de groupements de coopération sanitaire.

M. Alain Milon, rapporteur. - Il n'est nulle part écrit que le délai sera réduit à un an et notre proposition apporte une garantie supplémentaire en matière de suivi.

L'amendement n° 25 est adopté.

L'article 9 bis B est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.

Article 9 bis

M. Alain Milon, rapporteur. - Mon amendement n° 26 revient, en la précisant, à la rédaction adoptée en première lecture par le Sénat pour l'article L. 4113-6-1 du code de la santé publique définissant des obligations de déclaration, par les entreprises pharmaceutiques ou celles assurant des prestations remboursées par la sécurité sociale, de leurs liens avec des professionnels de santé. La portée du texte du Sénat est en effet plus large que celle du texte adopté par l'Assemblée nationale.

L'amendement n° 26 est adopté.

M. Alain Milon, rapporteur. - Mon amendement n° 27 sanctionne pénalement le non-respect des obligations de déclaration prévues à l'article L. 4113-6-1. Les peines prévues sont inspirées de celles encourues par les entreprises qui proposent ou procurent à des professionnels médicaux des avantages directs ou indirects en violation de l'article L. 4113-6 du code de la santé publique.

L'amendement n° 27 est adopté.

L'article 9 bis est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.

Article 9 quater

M. Alain Milon, rapporteur. - Mon amendement n° 28 revient à la rédaction adoptée par la commission des affaires sociales de l'Assemblée nationale, et qui reprenait celle retenue précédemment dans la loi de financement de la sécurité sociale pour 2010.

L'amendement n° 28 est adopté.

L'article 9 quater est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.

Article 9 sexies

M. Alain Milon, rapporteur. - Mon amendement n° 29 supprime cet article qui impose la réalisation d'essais cliniques comparant nouveau médicament et stratégies thérapeutiques de référence pour que puisse être autorisé le remboursement d'un médicament. Cette mesure rejoint plusieurs propositions formulées pour réformer le système de mise sur le marché du médicament et il paraît plus adapté de les examiner au sein d'un projet de loi spécifique, dont le ministre doit d'ailleurs présenter les grandes lignes cette semaine.

L'amendement n° 29 est adopté.

L'article 9 sexies est supprimé.

Article 9 septies

M. Alain Milon, rapporteur. - Mon amendement n° 30 supprime cet article qui met en place une liste des médicaments classés par l'amélioration qu'ils apportent au service médical rendu. Ici encore, cette mesure rejoint plusieurs propositions formulées pour réformer le système de mise sur le marché du médicament et il paraît justifié de les examiner au sein d'un projet de loi spécifique.

L'amendement n° 30 est adopté.

L'article 9 septies est supprimé.

L'article 10 est adopté sans modification.

Article 11 bis

M. Alain Milon, rapporteur. - Amendement de précision sur les médecins habilités à utiliser le titre de nutritionniste.

L'amendement n° 31 est adopté.

L'article 11 bis est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.

L'article 11 ter est adopté sans modification.

Article 12

M. Alain Milon, rapporteur. - Mon amendement n° 32 supprime cet article, comme nous l'avons fait en première lecture, car il est essentiel de préserver la protection des données personnelles des patients.

L'amendement n° 32 est adopté.

L'article 12 est supprimé.

Article 12 bis

M. Alain Milon, rapporteur. - Mon amendement n° 60 supprime cet article qui permet une expérimentation du dossier médical personnel sur clef USB. Cette expérimentation pose de nombreux problèmes pratiques, dont celui de la sécurisation des données. Il paraît donc difficile que les mesures réglementaires nécessaires à la mise en oeuvre du dispositif puissent être prises avant la mise en place du dossier médical personnel (DMP). Dès lors, il est plus adéquat de laisser le DMP se mettre en place.

L'amendement n° 60 est adopté.

L'article 12 bis est supprimé.

L'article 14 B est adopté sans modification.

Article 14 C

M. Alain Milon, rapporteur. - Cet article tend à favoriser le développement de plateaux d'imagerie mutualisés entre différents acteurs, publics ou privés. Cependant, la rédaction, qui ne précise pas suffisamment l'objet de l'expérimentation envisagée, encourt le risque d'une censure par le Conseil constitutionnel. Or, il est vrai que chaque PLFSS est l'occasion de souligner les enjeux d'une meilleure organisation des ressources hospitalières et de ville en matière d'imagerie, sujet qui a par ailleurs fait l'objet d'un chapitre sévère dans le dernier rapport annuel de la Cour des comptes sur la sécurité sociale. Au prix d'une certaine lourdeur, cet amendement tend en conséquence à conforter et à sécuriser juridiquement le dispositif proposé.

M. Guy Fischer - J'ai l'impression que, dans certains hôpitaux, l'imagerie médicale a été externalisée.

M. Jacky Le Menn - De nombreuses structures fonctionnent - et fonctionnent bien - sous la forme de GIE. J'en avais créé un. Disposer d'un plateau permet une meilleure gestion des soins.

M. Alain Milon, rapporteur. - Cela permettra aux médecins de choisir le meilleur examen au meilleur moment au bénéfice du patient.

L'amendement n° 61 est adopté.

L'article14 C est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.

L'article 14 bis est adopté sans modification.

Article 14 ter

M. Alain Milon, rapporteur. - L'article 14 ter, adopté à l'Assemblée nationale, revient sur un apport important du Sénat dans la loi HPST : le rôle des communes dans l'élaboration des projets régionaux de santé. Il est préférable d'en rester à l'équilibre d'HPST.

L'amendement n° 62 est adopté.

L'article 14 ter est supprimé.

L'article 15 est adopté sans modification.

Article 16

M. Alain Milon, rapporteur. - Mon amendement n° 63 propose une nouvelle rédaction du I de l'article 16 qui met fin au régime transitoire prévoyant une première autorisation pour trois ans des centres de soins d'accompagnement et de prévention en addictologie (Csapa) et des centres d'accueil et d'accompagnement à la réduction des risques chez les usagers de drogues (Caarud), ce qui est une mesure très utile. Cette rédaction évite d'introduire une nouvelle mesure transitoire dans l'article L. 313-1 du code de l'action sociale et des familles.

L'amendement n° 63 est adopté.

M. Alain Milon, rapporteur. - Mon amendement n° 64 supprime les dispositions du III de cet article, qui permettent aux Ehpad privés à but non lucratif d'exercer, comme les établissements publics, une action directe contre les débiteurs alimentaires des personnes qu'ils accueillent. Nous préférons le système actuel où c'est le juge, et non l'établissement privé, qui intervient.

L'amendement n° 64 est adopté.

L'article 16 est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.

Article 16 bis A

M. Alain Milon, rapporteur. - Mon amendement n° 65 fait bénéficier l'ensemble des enfants et adolescents accueillis en centres d'action médico-sociale précoce (CAMSP) et en centres médico-psycho-pédagogiques (CMPP) de la prise en charge des frais de transport.

L'amendement n° 65 est adopté.

L'article 16 bis A est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.

Article 17 bis

M. Alain Milon, rapporteur. - Mon amendement n° 66 précise la répartition des compétences entre les sages-femmes et les médecins.

L'amendement n° 66 est adopté.

L'article 17 bis est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.

Article 17 ter

M. Alain Milon, rapporteur. - Mon amendement n° 67 inscrit la prescription de l'IVG médicamenteuse par une sage-femme en établissement de santé dans le cadre d'une prise en charge supervisée par un gynécologue-obstétricien.

L'amendement n° 67 est adopté.

L'article 17 ter est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.

Article 18

M. Alain Milon, rapporteur. - Mon amendement n° 68 de pure forme est destiné à maintenir en navette le III de l'article, auquel les professionnels concernés sont très attachés, en attendant de voir si l'on peut trouver avec le Gouvernement et l'Assemblée nationale une solution pour le rendre plus opérationnel et éviter qu'il ne comporte des risques juridiques. Mon amendement n° 69 a le même objet.

Les amendements n° 68 et 69 sont adoptés.

L'article 18 est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.

Les articles 18 bis et 20 sont adoptés sans modification.

Article 20 bis

L'amendement rédactionnel n° 70 est adopté.

L'article 20 bis est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.

Article 20 ter

M. Alain Milon, rapporteur. - Mon amendement n° 71 propose de supprimer cet article. Selon l'article L. 6132-2 du code de la santé publique, les conventions constitutives des communautés hospitalières de territoire définissent, en tant que de besoin, les modalités de fixation des frais pour services rendus par les établissements entre eux. L'article 20 ter apporte plusieurs modifications dont la portée n'est pas claire. Il prévoit que les conventions définissent « librement » les modalités de fixation des frais des « actes, prestations et services ». La terminologie retenue « actes et prestations » ouvre un champ beaucoup plus large que le droit actuel car elle englobe potentiellement les actes médicaux définis par des nomenclatures et classifications nationales, qui ne sauraient entrer dans le jeu de la libre fixation des prix, même entre établissements publics. Il est plus sage d'en rester à la rédaction actuelle de l'article L. 6132-2 du code, qui n'emporte pas les mêmes risques.

L'amendement n° 71 est adopté.

L'article 20 ter est supprimé.

Article 20 quater

L'amendement rédactionnel n° 72 est adopté.

L'article 20 quater est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.

Article 20 quinquies

M. Alain Milon, rapporteur. - Avis défavorable aux amendements nos 40 et 49. Ce sont les laboratoires, non les personnels, qui sont accrédités. Il s'agit d'un problème compliqué et nous demanderons aux auteurs de ces amendements de les représenter en séance.

L'amendement n° 40 est retiré.

L'amendement n° 49 est rejeté.

M. Alain Milon, rapporteur. - Avis plutôt favorable au n° 43 mais il pourrait poser des problèmes juridiques et financiers. Je suis plutôt étranger à ces problèmes du droit des sociétés... Les biologistes s'inquiètent d'une possible prise de possession de leurs laboratoires par les financiers. Le vrai problème, c'est la phase pré-analytique. Il faut éviter que les cabinets infirmiers soient la propriété de laboratoires. L'amendement semble aller dans le bon sens mais il faut le vérifier afin que les biologistes soient sécurisés.

M. Jacky Le Menn. - Je suis favorable à cet amendement car les biologistes risquent de perdre la maîtrise de leurs analyses sous la contrainte financière. La concentration présente encore d'autres inconvénients : par exemple, si la rentabilité dicte sa loi, il n'est pas sûr que les biologistes puissent continuer à faire des analyses dans l'urgence, lorsqu'il faut procéder à un prélèvement immédiat. Sous couvert de rentabilité, ils risquent de perdre leur liberté.

M. Alain Milon, rapporteur. - Je ne suis pas sûr que les amendements nos 43 et 48 soient conformes au droit des sociétés. Je leur donne un avis favorable pour qu'ils figurent dans le texte de la commission, mais il faudra les réétudier d'ici à l'examen en séance.

Les amendements nos 43 et 48 sont adoptés.

L'article 20 quinquies est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.

Article 20 sexies

M. Alain Milon, rapporteur. - Je propose le retrait de l'amendement de suppression n° 41 parce que mon amendement n° 73 modifie l'article de façon satisfaisante en limitant les exceptions à la facturation des examens de biologie médicale au tarif de la nomenclature, aux coopérations entre les établissements de santé et aux contrats de coopération entre laboratoires de biologie médicale prévus à l'article L. 6212-6 du code de la santé publique. En outre, mon amendement n° 74 vise à supprimer la ristourne qui permet la facturation entre établissements avec possibilité de ne payer que l'acte et non l'examen.

L'amendement n° 41 est rejeté.

Les amendements nos 73 et 74 sont adoptés.

L'article 20 sexies est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.

Article 20 septies

M. Alain Milon, rapporteur. - Mon amendement n° 75 supprime cet article qui ouvre aux vétérinaires l'accès au diplôme d'études spécialisées de biologie médicale.

L'amendement n° 75 est adopté.

L'article 20 septies est supprimé.

Article 20 octies

M. Alain Milon, rapporteur. - Mon amendement n° 76 supprime cet article, qui fait l'objet d'un échange entre l'Assemblée nationale et le Sénat, lequel avait rejeté en novembre dernier une disposition analogue, à laquelle s'opposent l'ensemble de la profession et les ordres concernés.

L'amendement n° 76 est adopté.

L'article 20 octies est supprimé

L'amendement n° 38 devient sans objet.

Article 20 nonies

M. Alain Milon, rapporteur. - Mon amendement n° 77 supprime cet article, dont la rédaction est peu précise et qui permet une accréditation partielle des laboratoires. Cette question est traitée, de façon plus approfondie, à l'article 20 decies.

L'amendement n° 77 est adopté.

L'article 20 nonies est supprimé.

Article 20 decies

M. Alain Milon, rapporteur. - Avis défavorable à l'amendement n° 45 qui n'exige pas des médecins l'interprétation contextuelle de tous les résultats d'analyse biologique. Même avis défavorable pour l'amendement n° 50 qui supprime la discussion entre biologiste et médecin prescripteur. Dans la phase pré-analyse, les biologistes ont le devoir de vérifier ; ce ne sont pas de simples techniciens de laboratoire. Une discussion avec le médecin est utile, par exemple pour le diagnostic précoce de l'infarctus du myocarde.

Les amendements nos 45 et 50 sont rejetés.

L'amendement de cohérence n° 78 est adopté, ainsi que l'amendement rédactionnel n° 79.

M. Alain Milon, rapporteur. - Mon amendement n° 80 supprime l'alinéa 16, parce que la modification proposée rend incohérente la rédaction de l'article L. 6222-2 et ne permettrait plus de définir les conditions dans lesquelles le directeur général de l'ARS peut s'opposer à l'installation de laboratoires ou de sites susceptibles de créer une offre excessive et de déstabiliser les laboratoires déjà installés sur un territoire de santé.

L'amendement n° 80 est adopté.

M. Alain Milon, rapporteur. - L'amendement n° 42 me semble excellent, sous réserve d'approfondir, d'ici la séance, une expertise juridique plus poussée sur le droit des sociétés.

L'amendement n° 42 est adopté, ainsi que l'amendement rédactionnel n° 81 et que l'amendement n° 82

M. Alain Milon, rapporteur. - Mon amendement n° 83 clarifie l'alinéa 34 qui adapte au cas particulier des laboratoires de biologie médicale relevant de l'Ordre des pharmaciens les sanctions correspondant à une interdiction d'exercice applicables aux pharmaciens : l'interdiction temporaire (4°) ou définitive (5°).

L'amendement n° 83 est adopté.

L'amendement n° 47 est adopté.

M. Alain Milon, rapporteur. - Mon amendement n° 84 rétablit, en le repoussant à 2020, l'objectif d'accréditation à 100 % des laboratoires de biologie médicale. Il ne remet pas en cause l'étape d'accréditation à 80 %. On ne peut imposer aux laboratoires d'atteindre le 100 % dès 2018 car cela nécessite des investissements considérables et il ne faut pas les placer sous le joug financier.

L'amendement n° 84 est adopté, ainsi que l'amendement de conséquence n° 85.

M. Alain Milon, rapporteur. - Je propose de demander le retrait du n° 39. Une « clause de grand-père » désigne la possibilité de conserver un droit légalement acquis avant le changement de la législation.

L'amendement n° 39 est rejeté.

L'amendement de cohérence n° 86 est adopté et l'amendement n° 54, satisfait, devient sans objet.

L'article 20 decies est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.

Article additionnel après l'article 20 decies

M. Alain Milon, rapporteur. - Avis défavorable à l'amendement n° 46 qui propose une alternative à l'accréditation et au monopole du Cofrac. Pourquoi y aurait-il des laboratoires accrédités et d'autres qui ne seraient que certifiés ? Mieux vaut garder la garantie du Cofrac, plus sécurisante pour les patients.

L'amendement n° 46 est rejeté.

Article 21

M. Alain Milon, rapporteur. - Mon amendement n° 87 supprime l'article 21 qui traite de l'application outre-mer de plusieurs dispositions de la loi HPST et de la présente proposition de loi. Pour une meilleure lisibilité je propose de le déplacer à la fin du texte.

L'amendement n° 87 est adopté.

L'article 21 est supprimé.

Article 22

M. Alain Milon, rapporteur. - Mon amendement n° 88 supprime cet article. C'est un « cavalier » qui justifierait par ailleurs un examen très approfondi. Son libellé est très large et l'arrêt de la Cour de cassation n'interdit nullement le conventionnement. Enfin, la modulation des prestations pose un véritable problème de liberté de choix du praticien ou de l'établissement de santé.

L'amendement n° 88, ainsi que les amendements identiques nos 33, 44 et 58, sont adoptés.

L'article 22 est supprimé.

L'amendement n° 56 devient sans objet.

Article 22 bis

M. Alain Milon, rapporteur. - Avis défavorable aux amendements nos 57 et 59 auxquels je préfère mon propre amendement n° 89 qui propose une nouvelle rédaction du premier alinéa de cet article.

Les amendements nos 57 et 59 sont rejetés.

L'amendement n° 89 est adopté.

L'article 22 bis est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.

Article 23

M. Alain Milon, rapporteur. - Mon amendement n° 90 supprime l'article 23 qui modifie la composition du Conseil supérieur de la mutualité pour prévoir qu'il est composé de membres désignés et non plus élus - pourquoi ? - et qui n'a aucun lien avec la proposition de loi.

L'amendement n° 90 est adopté.

L'article 23 est supprimé.

Article 24

M. Alain Milon, rapporteur. - Mon amendement n° 91 précise que le dispositif de mutualisation proposé pour permettre aux professionnels libéraux d'être couverts en cas de dépassement de leur couverture d'assurance sera à adhésion obligatoire, afin de mutualiser le risque entre l'ensemble des professionnels libéraux.

L'intervention de l'Oniam ne sera plus nécessaire lorsque le nouveau mécanisme de mutualisation prévu par la proposition de loi entrera en vigueur. En revanche, ce dispositif pourra continuer à s'appliquer en cas d'expiration du délai de validité de la couverture d'assurance du professionnel, notamment pour tous les problèmes survenus après la retraite du médecin. Mon amendement n° 92 propose une nouvelle rédaction du dispositif de 2010 pour prendre en compte cette évolution.

Les amendements nos 91 et 92 sont adoptés.

M. Alain Milon, rapporteur. - Je suis défavorable à l'amendement n° 51 qui sera satisfait par les dispositions de la présente proposition de loi. De plus, renvoyer à la solidarité nationale présente de graves inconvénients : d'autres professions auraient la même revendication et cela aurait un effet inflationniste sur les indemnités demandées puisqu'elles ne seraient plus limitées.

L'amendement n° 51 est rejeté.

M. Alain Milon, rapporteur. - La rédaction des dispositions relatives à la table de conversion des rentes en capital laisse penser que le taux d'intérêt est révisé tous les trois ans. Or, si la table ne peut être actualisée que tous les trois ans pour tenir compte des statistiques de l'espérance de vie, le taux d'intérêt doit, pour sa part, être révisé beaucoup plus régulièrement. Mon amendement n° 93 en prévoit donc une révision au moins une fois par an.

L'article 24 prévoit la mise en place d'un barème médical unique pour l'indemnisation des préjudices corporels. Ce barème doit être fixé par voie réglementaire sur proposition d'une commission. Le texte prévoit que le décret fixant le barème médical unique est publié au plus tard deux ans après la promulgation de la loi. Il s'agit d'une injonction au Gouvernement dépourvue de toute sanction. En conséquence, mon amendement n° 94 supprime cette disposition.

Les dispositions relatives à la création d'un barème médical unique sont reprises d'une proposition de loi adoptée en février 2010 par l'Assemblée nationale à l'initiative de Guy Lefrand et plusieurs de ses collègues. Toutefois, la rédaction proposée pour la composition de la commission chargée d'établir un projet de barème n'est pas conforme au texte adopté par l'Assemblée nationale et est ambiguë car elle laisse penser que les médecins participant aux travaux de la commission devront à la fois être experts auprès des tribunaux, assister des victimes et prêter leur concours à des assureurs. Il faut au contraire que chacune de ces catégories soient représentées. En outre, il est utile d'élargir la composition de cette commission à des non-médecins. Mon amendement n° 95 prévoit une composition proche de celle choisie par l'Assemblée nationale dans la proposition de loi Lefrand.

L'article 24 prévoit le dépôt d'un rapport sur l'opportunité et les modalités de mise en oeuvre d'une base de données en matière de préjudices corporels. Ce rapport devrait porter également sur un référentiel national indicatif, qui permettrait une plus grande homogénéité des évaluations des préjudices sur le territoire national. Le référentiel n'aurait qu'une valeur indicative et ne s'imposerait pas au juge.

Les amendements nos 93, 94, 95 et 96 sont adoptés.

L'article 24 est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.

Article additionnel après l'article 24

M. Alain Milon, rapporteur. - L'Assemblée nationale n'a repris de la proposition de loi de Mme Boyer qui a inspiré cet article que les dispositions correspondant à l'objet de la présente proposition de loi, à l'exception des autres sur les accidentés. L'amendement n° 52 y ajoute une autre disposition relative à la transmission des capacités médicales à la HAS. Il faut espérer que cet amendement ne soit pas contraire à la jurisprudence du Conseil constitutionnel à cette phase du processus parlementaire.

L'amendement n° 52 est adopté et devient article additionnel.

L'amendement n° 53 est rejeté.

Article 25

M. Alain Milon, rapporteur. - L'article 25 met en place un dépistage systématique des troubles de l'audition chez les nourrissons avant l'âge de trois mois. Mon amendement n° 97 conserve ce dispositif, tout à fait justifié, mais supprime des dispositions qui relèvent du pouvoir règlementaire.

Mme Catherine Deroche. - Personnellement je suis favorable à ce dépistage, mais certains sourds redoutent une médicalisation immédiate et précipitée chez les nouveaux nés. Leur hostilité à ce dépistage est surprenante.

M. Jacky Le Menn. - Pourtant, il n'y a dans cet article 25 aucune préconisation d'appareillage. L'objectif est seulement de dépister la surdité et d'en avertir les parents le plus tôt possible.

M. Alain Milon, rapporteur. - Les appareillages numérisés dont on dispose maintenant évitent aux parties du cerveau qui reçoivent les sons d'être détruites. L'intérêt d'un appareillage précoce est donc de permettre le langage. Les sourds ne seront plus muets.

L'amendement n° 97 est adopté.

L'article 25 est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.

Les articles 26, 27 et 28 sont adoptés sans modification.

Article 29

L'amendement de coordination n° 98 est adopté.

M. Alain Milon, rapporteur. - Pour faire face aux difficultés rencontrées par les lauréats de la procédure d'autorisation d'exercice des sages-femmes à trouver des stages, mon amendement n° 99 étend aux établissements privés la possibilité d'y effectuer l'année de fonctions hospitalières.

L'amendement n° 99 est adopté.

L'article 29 est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.

Articles additionnels après l'article 32

M. Alain Milon, rapporteur. - Avis défavorable aux amendements nos 35 et 36 en application de la règle de l'entonnoir. Défavorable également au n° 37.

Les amendements nos 35, 36 et 37 sont rejetés.

Article additionnel après l'article 33

M. Alain Milon, rapporteur. - Mon amendement n° 100 rétablit le texte de l'article 21 que nous avions déplacé précédemment.

L'amendement n° 100 est adopté et devient article additionnel.

L'ensemble de la proposition de loi est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.

Article 1er
Les sociétés interprofessionnelles de soins ambulatoires

Auteur

Objet

Position de la commission

Rapporteur

3

Possibilité pour tous les pharmaciens d'être associés à une Sisa

Adopté

Rapporteur

4

Amendement rédactionnel

Adopté

Rapporteur

5

Amendement de conséquence

Adopté

Rapporteur

6

Mention des conséquences et de la responsabilité civile professionnelle de la société

Adopté

Rapporteur

7

Suppression de l'article

Adopté

Rapporteur

8

Suppression de la définition d'un cas spécifique de dissolution d'une Sisa

Adopté

Article 2
Maisons de santé. Respect du secret médical
dans les centres et maisons de santé

Auteur

Objet

Position de la commission

Rapporteur

9

Autorisation pour les professionnels des maisons de santé de participer à des actions sociales

Adopté

Rapporteur

10

Suppression de l'obligation de la « signature » du projet de santé

Adopté

Rapporteur

11

Suppression du régime particulier de partage des informations concernant les patients d'un professionnel de santé

Adopté

Rapporteur

12

Amendement de conséquence

Adopté

Article 3 bis AB
Exercice de la médecine par les internes en année de séniorisation

Auteur

Objet

Position de la commission

Rapporteur

13

Intégration d'une période d'autonomisation au troisième cycle des études de médecine

Adopté

Article 3 bis AC
Remplacement de médecin salarié d'un établissement de santé

Auteur

Objet

Position de la commission

Rapporteur

14

Amendement rédactionnel

Adopté

Article 3 bis A
Interventions des professionnels de santé libéraux dans les établissements de santé
et les établissements sociaux et médico-sociaux

Auteur

Objet

Position de la commission

Rapporteur

17

Présomption d'exercice non salarié pour les professionnels libéraux intervenant en établissements privés ou en établissements de soins à domicile

Adopté

Payet

34

Présomption d'exercice non salarié pour les professionnels libéraux intervenant en établissements privés ou en établissements de soins à domicile

Satisfait

Article 3 ter
Contrats d'exercice libéral dans les établissements privés à but non lucratif

Auteur

Objet

Position de la commission

Rapporteur

15

Amendement rédactionnel

Adopté

Article 4 bis
Télétransmission des feuilles de soins

Auteur

Objet

Position de la commission

Rapporteur

16

Déplacement de la date limite pour la négociation conventionnelle au 30 septembre 2011

Adopté

Article 6
Suppression de l'obligation d'information sur le prix d'achat
des prothèses dentaires

Auteur

Objet

Position de la commission

Rapporteur

18

Amendement de clarification

Adopté

Article 6 bis
Reconnaissance de la profession d'assistant dentaire

Auteur

Objet

Position de la commission

Rapporteur

19

Création d'un chapitre consacré à la profession dans le cadre de la santé publique

Adopté

Procaccia

55

Conservation du contrôle du chirurgien-dentiste et préservation de la formation en alternance actuelle

Rejeté

Article 7 bis
Champs de compétence des commissaires aux comptes
et de la Cour des comptes en matière de certification des comptes
des établissements publics de santé

Auteur

Objet

Position de la commission

Rapporteur

20

Fixation de la date d'entrée en vigueur de la certification à 2014

Adopté

Article 7 ter A
Rapport au Parlement sur la recomposition de l'offre hospitalière

Auteur

Objet

Position de la commission

Rapporteur

21

Suppression de l'article

Adopté

Article 9 B
Coordination relative à la nomination des directeurs d'hôpitaux

Auteur

Objet

Position de la commission

Rapporteur

22

Amendement rédactionnel

Adopté

Article 9
Fondations hospitalières

Auteur

Objet

Position de la commission

Rapporteur

23

Clarification du régime des fondations hospitalières

Adopté

Article 9 bis A
Bilan de la prévalence des actes chirurgicaux

Auteur

Objet

Position de la commission

Rapporteur

24

Mention d'une synthèse nationale comparative annuelle par l'Atih

Adopté

Article 9 bis B
Centre national de gestion et expérimentation relative à l'annualisation
du temps de travail des praticiens hospitaliers travaillant à temps partiel outre-mer

Auteur

Objet

Position de la commission

Rapporteur

25

Définition du projet personnalisé d'évolution professionnelle et ajout d'un paramètre de mobilité

Adopté

Article 9 bis
Publication annuelle des liens d'intérêts entre entreprises pharmaceutiques et médecins

Auteur

Objet

Position de la commission

Rapporteur

26

Retour au texte du Sénat de première lecture

Adopté

Rapporteur

27

Mention d'une sanction pénale en cas de non-respect des obligations de l'article L. 4113-6-1 (nouveau)

Adopté

Article 9 quater
Apparence et texture des médicaments génériques

Auteur

Objet

Position de la commission

Rapporteur

28

Retour à la rédaction de la commission des affaires sociales de l'Assemblée nationale

Adopté

Article 9 sexies
Appréciation de l'amélioration du service médical rendu
avant l'autorisation de mise sur le marché

Auteur

Objet

Position de la commission

Rapporteur

29

Suppression de l'article

Adopté

Article 9 septies
Classement par la Haute Autorité de santé des médicaments
en fonction de l'amélioration du service médical rendu

Auteur

Objet

Position de la commission

Rapporteur

30

Suppression de l'article

Adopté

Article 11 bis
Conditions d'utilisation du titre de nutritionniste

Auteur

Objet

Position de la commission

Rapporteur

31

Amendement de précision

Adopté

Article 12
Dispense du consentement exprès des personnes concernées par le transfert à des tiers
des données de santé à caractère personnel déjà collectées par les établissements de santé

Auteur

Objet

Position de la commission

Rapporteur

32

Suppression de l'article

Adopté

Article 12 bis
Report du terme de l'expérimentation du dossier médical
sur support portable

Auteur

Objet

Position de la commission

Rapporteur

60

Suppression de l'article

Adopté

Article 14 C
Régime d'autorisation expérimental de plateaux d'imagerie

Auteur

Objet

Position de la commission

Rapporteur

61

Confortement et sécurisation juridique du dispositif proposé

Adopté

Article 14 ter
Modalités de la consultation sur les plans régionaux de santé.
Conditions de la mise en oeuvre de la légalité des projets régionaux de santé

Auteur

Objet

Position de la commission

Rapporteur

62

Suppression de l'article

Adopté

Article 16
Durée d'autorisation des services d'addictologie
Procédure de transformation d'établissements ou de services sociaux
et médico-sociaux. Possibilité d'action directe des établissements sociaux et médico-sociaux privés à but non lucratif contre les débiteurs alimentaires de leurs résidents

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Rapporteur

63

Suppression d'une nouvelle mesure transitoire dans l'article L. 313-1 du code de l'action sociale et des familles

Adopté

Rapporteur

64

Interdiction aux Ehpad privés d'exercer une action directe

Adopté

Article 16 bis A
Prise en charge des frais de transport des enfants accueillis
dans les centres d'action médico-sociale précoce
et les centres médico-psycho-pédagogiques

Auteur

Objet

Position de la commission

Rapporteur

65

Autorisation pour tous les enfants et adolescents en CAMSP et CMPP de bénéficier de la prise en charge des frais de transport

Adopté

Article 17 bis
Compétence des sages-femmes en matière de contraception

Auteur

Objet

Position de la commission

Rapporteur

66

Obligation de la sage-femme d'adresser la patiente au médecin traitant en cas de situation pathologique

Adopté

Article 17 ter
Expérimentation de la prescription de l'IVG médicamenteuse
par les sages-femmes

Auteur

Objet

Position de la commission

Rapporteur

67

Obligation de la supervision d'un gynécologue-obstétricien

Adopté

Article 18
Regroupement de pharmacies d'officine - Exercice de la profession de pharmacien -
Constitution de sociétés de participations financières de professions libérales
de pharmaciens d'officines et de biologistes médicaux

Auteur

Objet

Position de la commission

Rapporteur

68

Amendement rédactionnel

Adopté

Rapporteur

69

Amendement rédactionnel

Adopté

Article 20 bis
Organisation de l'Ordre national des pharmaciens

Auteur

Objet

Position de la commission

Rapporteur

70

Amendement rédactionnel

Adopté

Article 20 ter
Modalités de fixation des frais dus entres établissements d'une communauté hospitalière de territoire

Auteur

Objet

Position de la commission

Rapporteur

71

Suppression de l'article

Adopté

Article 20 quater
Définition de l'examen de biologie médicale

Auteur

Objet

Position de la commission

Rapporteur

72

Amendement rédactionnel

Adopté

Article 20 quinquies
Conditions de réalisation de la phase pré-analytique des examens de biologie médicale

Auteur

Objet

Position de la commission

Payet

40

Amendement de clarification

Rejeté

Leclerc et Desmarescaux

49

Obligation pour le professionnel de santé qui procède à la phase pré-analytique de se soumettre à une assurance qualité prouvée

Rejeté

Payet

43

Amendement de clarification

Adopté

Leclerc et Desmarescaux

48

Interdiction pour les biologistes de détourner les conditions strictes de la réforme de la biologie

Adopté

Article 20 sexies
Rétablissement des « ristournes »

Auteur

Objet

Position de la commission

Payet

41

Suppression de l'article

Rejeté

Rapporteur

73

Limitation des exceptions à la facturation des examens de biologie médicale

Adopté

Rapporteur

74

Suppression des « ristournes » accordées par les laboratoires de biologie médicale

Adopté

Article 20 septies
Accès des vétérinaires au diplôme d'études spécialisées de biologie médicale

Auteur

Objet

Position de la commission

Rapporteur

75

Suppression de l'article

Adopté

Article 20 octies
Nomination dans les centres hospitaliers et universitaires de responsables non titulaires
du diplôme d'études spécialisées de biologie médicale

Auteur

Objet

Position de la commission

Rapporteur

76

Suppression de l'article

Adopté

Payet

38

Amendement de clarification

Sans objet

Article 20 nonies
Modalités de l'accréditation des laboratoires de biologie médicale

Auteur

Objet

Position de la commission

Rapporteur

77

Suppression de l'article

Adopté

Article 20 decies
Ratification sous réserve de modifications de l'ordonnance n° 2010 49 du 13 janvier 2010
relative à la biologie médicale

Auteur

Objet

Position de la commission

Leclerc

45

Assouplissement de l'obligation d'interprétation contextuelle des résultats d'analyse biologique

Rejeté

Leclerc

50

Assouplissement de l'obligation du biologiste médical de faire le tri dans la prescription du médecin

Rejeté

Rapporteur

78

Amendement de cohérence

Adopté

Rapporteur

79

Amendement rédactionnel

Adopté

Rapporteur

80

Amendement de cohérence

Adopté

Payet

42

Suppression du statut d'associé ultra-minoritaire dans le domaine de la santé

Adopté

Rapporteur

81

Amendement rédactionnel

Adopté

Rapporteur

82

Amendement rectifiant une erreur matérielle

Adopté

Rapporteur

83

Amendement rédactionnel

Adopté

Leclerc

47

Autorisation pour les médecins biologistes de facturer des consultations et actes techniques non liés à l'exercice de la biologie médicale au sein d'un laboratoire

Adopté

Rapporteur

84

Rétablir l'objectif d'accréditation à 100 % des laboratoires de biologie médicale pour 2020

Adopté

Rapporteur

85

Amendement de conséquence

Adopté

Payet

39

Interdiction d'une « clause de grand-père » pour les personnes morales à risque de conflits d'intérêts

Rejeté

Rapporteur

86

Amendement de cohérence

Adopté

Beaumont

54

Autoriser l'accès des vétérinaires au DES de biologie médicale et à la fonction de biologiste médical

Sans objet

Article(s) additionnel(s) après l'article 20 decies

Auteur

Objet

Position de la commission

Leclerc

46

Autoriser les biologistes médicaux à choisir la certification et l'accréditation de leur laboratoire

Rejeté

Article 21
Dispositions relatives à l'outre-mer

Auteur

Objet

Position de la commission

Rapporteur

87

Suppression de l'article

Adopté

Article 22
Modulation des prestations des mutuelles

Auteur

Objet

Position de la commission

Rapporteur

88

Suppression de l'article

Adopté

Détraigne, Payet, Dubois, Morin-Desailly, Cros et Gourault, Kergueris, Létard et Merceron

33

Suppression de l'article

Adopté

Gilles

44

Suppression de l'article

Adopté

Vasselle

58

Suppression de l'article

Adopté

Procaccia et Cambon

56

Autorisation pour les mutuelles de moduler leurs prestations seulement si le contrat a été négocié par les organisations syndicales concernées

Sans objet

Article 22 bis
Encadrement du conventionnement entre les organismes d'assurance maladie complémentaires et les professionnels, services et établissements de santé ou avec leurs gestionnaires de réseaux - Information du Parlement sur les réseaux de soins agréés

Auteur

Objet

Position de la commission

Procaccia

57

Définition des conditions d'application par décret

Rejeté

Cornu

59

Délégation des règles d'encadrement au cadre conventionnel auquel sont soumis les professionnels de santé

Rejeté

Rapporteur

89

Encadrement des contrats prévu par l'Etat et participation de toutes les parties intéressées

Adopté

Article 23
Désignation des membres du Conseil supérieur de la mutualité -
Suppression des comités régionaux de coordination de la mutualité

Auteur

Objet

Position de la commission

Rapporteur

90

Suppression de l'article

Adopté

Article 24
Responsabilité civile des professionnels de santé - Indemnisation des victimes de préjudices corporels

Auteur

Objet

Position de la commission

Rapporteur

91

Obligation d'adhésion au dispositif de mutualisation pour les professionnels libéraux

Adopté

Rapporteur

92

Prise en compte du cas d'épuisement de la couverture d'assurance

Adopté

Leclerc

51

Affectation d'une nouvelle recette à l'Oniam

Rejeté

Rapporteur

93

Obligation d'une révision du taux d'intérêt au moins une fois par an

Adopté

Rapporteur

94

Suppression de l'obligation de publier le décret du barème médical unique au plus tard deux ans après la loi

Adopté

Rapporteur

95

Précision sur la composition de la commission qui établit un projet de barème médical unique

Adopté

Rapporteur

96

Précision sur les thèmes du rapport

Adopté

Article(s) additionnel(s) après l'article 24

Auteur

Objet

Position de la commission

Leclerc

52

Obligation pour les médecins et établissements concernés par des plaintes de transmettre les expertises médicales à la Has qui les anonymise

Adopté

Leclerc

53

Autorisation pour le médecin de saisir le BCT en cas de litige sur la prime d'assurance

Rejeté

Article 25
Généralisation du dépistage précoce des troubles de l'audition

Auteur

Objet

Position de la commission

Rapporteur

97

Suppression de dispositions de nature réglementaire

Adopté

Article 29
Coordinations

Auteur

Objet

Position de la commission

Rapporteur

98

Amendement de coordination

Adopté

Rapporteur

99

Autorisation pour les sages-femmes de faire des stages dans les établissements privés

Adopté

Article(s) additionnel(s) après l'article 32

Auteur

Objet

Position de la commission

Payet

35

Autorisation du salariat dans un établissement privé seulement à titre exceptionnel

Rejeté

Payet

36

Révision des critères de mise sous accord préalable

Rejeté

Payet

37

Elargissement à différents professionnels de santé de la détermination des modalités de mise en oeuvre des expérimentations

Rejeté

Article(s) additionnel(s) après l'article 33

Auteur

Objet

Position de la commission

Rapporteur

100

Rétablissement du texte de l'article 21

Adopté