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COMPTES RENDUS DE LA COMMISSION DES AFFAIRES SOCIALES


Mardi 25 octobre 2011

- Présidence de Mme Annie David, présidente -

Loi de financement de la sécurité sociale pour 2012 - Audition de MM. Jean-Louis Deroussen, président du conseil d'administration, et Hervé Drouet, directeur général de la caisse nationale d'allocations familiales (Cnaf)

Mme Annie David, présidente. - Nous recevons aujourd'hui, dans le cadre de nos auditions préparatoires à l'examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS) pour 2012, Jean-Louis Deroussen, président du conseil d'administration, et Hervé Drouet, directeur général de la Cnaf. Notre rapporteur pour la branche famille, Isabelle Pasquet, vous a fait parvenir un questionnaire préparatoire. Je vous invite à nous présenter vos réponses, puis nous ouvrirons le débat à l'ensemble des membres de la commission.

M. Jean-Louis Deroussen, président du conseil d'administration de la Cnaf. - La première question portait sur l'équilibre global de la branche famille et plus particulièrement sur les conséquences du transfert à la caisse d'amortissement de la dette sociale (Cades), prévu par la loi de financement pour 2011, de 0,28 point de CSG initialement affecté à la branche famille. Ce transfert a été compensé par des recettes non pérennes comme la taxation des contrats d'assurance vie. Le déficit s'est néanmoins stabilisé à 2,7 milliards d'euros, soit un niveau qui n'est pas négligeable. Il ne faut à présent plus priver la Cnaf de recettes dynamiques comme l'est la CSG, sinon les projections à long terme d'équilibre de la branche s'en trouveraient bouleversées.

En ce qui concerne les différentes dépenses relatives à la prise en charge des droits familiaux de retraite, le coût de l'assurance vieillesse des parents au foyer (AVPF) est stable à 4 milliards d'euros. La montée en charge du dispositif de majoration de pension pour les parents ayant élevé trois enfants et plus, qui fait l'objet d'un remboursement au fonds de solidarité vieillesse (FSV), est terminée. Son poids financier est d'environ 2,5 milliards d'euros, montant qui ne devrait plus augmenter dans le futur.

J'en viens à la question de l'accueil des jeunes enfants. La convention d'objectifs et de gestion (Cog) qui lie la Cnaf et l'Etat a prévu la création de 100 000 places supplémentaires d'accueil collectif et, symétriquement, d'un même nombre de places d'accueil individuel. Sur les quatre ans de déploiement de ce plan, les années 2009 et 2010 ont vu la création de 41 635 nouvelles places d'accueil collectif. Les projections pour 2011 et 2012 nous permettent d'espérer des résultats similaires. Entre 85 % et 90 % de l'objectif de 100 000 places supplémentaires fixé par la Cog devrait donc être atteint. D'ailleurs, la différence entre les réalisations et cet objectif tient probablement davantage à un décalage dans le temps qu'à un échec de la Cnaf car notre engagement est lié à celui des collectivités locales qui, depuis quelques années, connaissent une situation financière tendue, peu propice à la création, dans des délais très courts, de nouvelles capacités d'accueil. L'investissement a souvent été différé plutôt qu'annulé ; l'objectif de 100 000 places reste donc réaliste mais ne devrait être atteint qu'après 2012.

En revanche, la Cnaf a beaucoup plus de difficultés à mesurer précisément les créations de places nouvelles en accueil individuel. Elles ne sont portées à notre connaissance que lorsque nous procédons au remboursement des frais avancés par les familles auprès des assistants maternels. Les maisons d'assistants maternels, qui se sont progressivement susbsituées à l'ancien dispositif du regroupement, n'ont pas l'obligation de passer des conventions avec les caisses d'allocations familiales (Caf), si bien que nous ne sommes pas tenus informés de leur création ni formellement associés à leur développement. Cent six d'entre elles ont été identifiées par les Caf, mais il en existe probablement beaucoup d'autres. La Cnaf met plutôt la priorité sur une meilleure information des familles grâce au site monenfant.fr, sur lequel nous invitons les assistants maternels à s'inscrire et à afficher leurs disponibilités. Cela nous permet d'évaluer de manière plus précise le nombre de professionnels en exercice, car l'absence de conventionnement obligatoire nous empêche d'avoir des chiffres exacts et actualisés en permanence. La Cnaf ne peut pas mesurer non plus le coût moyen d'une place en accueil individuel car la rémunération de ce mode d'accueil est caractérisée par une libre négociation entre l'assistant maternel et les parents employeurs.

Pour répondre à la question des coûts de gestion des prestations servies par la branche famille pour le compte de l'Etat et des départements, dont la part croissante a été récemment soulignée par la Cour des Comptes, il faut rappeler qu'ils sont fixés par une convention entre la Cnaf et le délégant. Ils sont de 1 % ou de 2 % selon la technicité de la prestation. Au total, sur les 19,6 milliards d'euros de prestations servies pour le compte de l'Etat et des départements, les frais de gestion s'élèvent à 1,54 % de cette somme. De plus, certaines prestations, comme l'allocation aux adultes handicapés (AAH), qui représente 6,44 milliards d'euros, ne donnent pas lieu au versement de frais de gestion. Au total, les frais de gestion pour les prestations de l'État sont donc de 2,34 %, tandis qu'ils sont de 2,8 % pour celles de la branche famille.

Auparavant servie lorsque l'enfant atteignait l'âge de onze puis de seize ans, la majoration d'âge des allocations familiales fait, depuis le 1er mai 2008, l'objet d'un versement unique à quatorze ans. Cela a permis à la branche famille de réaliser, durant les trois années suivant cette réforme, des économies transitoires, annulées lorsque la première génération bénéficiant de ce nouveau régime a atteint quatorze ans et a été éligible à une prestation plus importante. 2011 constitue la première année d'application pleine de ces changements et le sommet des coûts supplémentaires qu'ils engendrent ; l'impact négatif global en termes de versements s'élèvera à 260 millions d'euros en 2014, lorsque la montée en charge totale de cette majoration d'âge sera achevée.

Enfin, votre dernière question portait sur la suppression de la rétroactivité des aides au logement. Auparavant, la demande d'attribution de ces aides pouvait être réalisée dans les trois mois suivant un déménagement et avait un effet rétroactif. Ce dispositif s'est éteint le 1er janvier dernier et l'économie espérée était de 240 millions d'euros. Toutefois, en réalité, les allocataires se sont adaptés à cette situation et font leur demande plus tôt. Nous avons donc revu à la baisse nos estimations des économies engendrées par cette réforme, que nous chiffrons désormais à 175 millions d'euros. Si toutes les demandes étaient réalisées dans les délais, il n'y aurait même aucune économie !

Mme Isabelle Pasquet, rapporteure de la branche famille. - Merci pour ces réponses. J'aimerais avoir des détails supplémentaires sur la compensation du transfert à la Cades de la part de CSG auparavant affectée à la Cnaf et savoir quelles en sont les conséquences pour les années à venir.

M. Hervé Drouet, directeur général de la Cnaf. - Sur l'exercice 2011, le rendement des recettes transférées a été supérieur à la perte de 0,28 point de CSG. La baisse des revenus tirés de la CSG entre 2010 et 2011 a été d'environ 3 milliards d'euros tandis que le produit des recettes affectées en 2011 a été de 3,5 milliards. Celles-ci sont, pour l'instant, plus dynamiques que la part de CSG perdue. Le Gouvernement s'est engagé à ce que le rendement des recettes reste le même. Les assiettes n'étant pas les mêmes, il faudra rester vigilant et s'assurer, chaque année, que leur dynamisme est comparable.

Mme Samia Ghali. - Ma question porte sur les allocations logement et leurs critères d'attribution. La crise du logement en France, et plus particulièrement dans certaines grandes agglomérations, est préoccupante. Des familles de trois enfants ou plus peuvent se retrouver à vivre dans un T1 ou un T2 en bénéficiant d'aides au logement. Toutefois, lorsqu'elles cherchent à obtenir un logement plus grand par le biais de bailleurs sociaux, les commissions d'attribution le leur refusent souvent en se fondant sur des critères fixés par les Caf, comme celui selon lequel chaque enfant doit avoir sa chambre. Dans le meilleur des mondes, ce serait évidemment souhaitable et idéal, en faisant en sorte notamment que les filles et les garçons soient séparés et bénéficient de chambres individuelles. Néanmoins, dans la société dans laquelle nous vivons, cette intransigeance met des familles en péril : les commissions d'attribution refusent de leur accorder un nouveau logement sous prétexte qu'elles ne pourraient pas bénéficier des allocations logement. Il en résulte que ces familles nombreuses qui auraient pu obtenir un logement plus grand, certes pas suffisamment pour offrir une chambre à chaque enfant mais représentant une amélioration notable de leur vie quotidienne, se retrouvent bloquées dans leur petit appartement. Qui peut aujourd'hui en France, avec plus de trois enfants, trouver un appartement suffisamment grand dans le parc social pour que chacun d'entre eux ait sa chambre ? C'est un système pervers. Comment cette situation pourrait-elle être corrigée ?

Mme Catherine Procaccia. - Sur le déficit de la branche de 2,7 milliards, vous avez émis le souhait de disposer de ressources pérennes. Outre ce problème, est-il selon vous possible de réaliser des gains sans diminuer le niveau des prestations ? Par ailleurs, la presse se faisait récemment l'écho d'affaires de fraudes importantes concernant la branche famille. A combien les chiffrez-vous ? Dans quelle mesure un meilleur recouvrement de celles-ci permettrait-il de compenser le déficit ?

Ma seconde question porte sur les crèches. Le Gouvernement fixe des objectifs en la matière, mais ce sont les collectivités territoriales qui doivent les remplir et en assurer le financement. Or, comme vous l'avez rappelé, elles doivent faire face à d'importantes difficultés financières. Ces crèches coutent très cher, en particulier à cause des normes d'encadrement qui leur sont applicables. Notre commission a déjà débattu à de nombreuses reprises de ce sujet mais j'aimerais connaître votre position : pensez-vous qu'il soit possible de modifier ces normes et les conditions de diplôme applicables à leur personnel afin de les rapprocher de celles des assistants maternels ?

De plus, on assiste au développement rapide de crèches privées car elles répondent à la demande très forte de places en accueil collectif, notamment dans les grandes villes. En région parisienne, je peux vous assurer que 50 % à 70 % des parents ont recours à des assistants maternels non agréés et qui refusent d'être déclarés, ce qui empêchent leurs employeurs de déduire ces charges de leurs impôts. Pour bénéficier de l'aide de la Caf, ces crèches privées doivent, en plus d'un agrément, proposer les tarifs fixés par celle-ci. C'est impossible, car elles ne perçoivent aucune subvention de la part des collectivités locales. Dans ma commune, une crèche est sur le point de fermer pour cette raison. Ne serait-il pas possible d'aider ces structures de la même façon que les crèches publiques, de les mettre sur un pied d'égalité ? Au final, cela reviendrait surtout à aider les parents.

Mme Catherine Génisson. - Vous avez évoqué les économies réalisées grâce à la suppression de la rétroactivité des APL. Un autre mécanisme du même type a été mis en place, celui du versement de l'allocation à la naissance de l'enfant le mois échu et non plus dès la naissance. J'aimerais savoir combien cette disposition particulièrement inique a permis d'économiser.

A propos des maisons d'assistants maternels, j'aimerais avoir des explications sur la diversité des relations qu'elles peuvent avoir, selon leur emplacement sur le territoire, avec les Caf.

Mme Patricia Schillinger. - Je souhaite revenir sur la question des bailleurs sociaux. Habitant une zone frontalière, je constate que les tarifs des locations y sont relativement élevés par rapport à ceux du secteur privé dans notre pays. Qui plus est, les logements sociaux vieillissent et ne présentent pas les mêmes qualités, en matière d'accessibilité par exemple, par rapport au privé. Je ne sais pas selon quelles modalités le contrôle est réalisé, mais je trouve cette situation pour le moins étrange.

Autre situation que je trouve choquante, celle des enfants majeurs qui vivent encore chez leurs parents. De plus en plus souvent, ces derniers doivent faire face à une hausse de leur loyer du fait de la présence de leur enfant alors que cette cohabitation dure depuis des années. Cela n'est pas normal.

Enfin, le développement des maisons d'assistants maternels s'explique selon moi par le fait qu'elles constituent, pour la plupart des communes, la seule réponse à la demande de places d'accueil de jeunes enfants. La création de crèches ou de micro-crèches a un coût bien trop élevé. J'ai quand même un doute sur leur sécurité : les assistants maternels n'ont pas la même formation que le personnel des crèches. J'aimerais aussi savoir comment ces maisons sont subventionnées, car elles ont tendance à favoriser les parents aisés alors que le service public doit s'adresser à tous.

Mme Annie David, présidente. - Ma question porte sur l'assujettissement du complément de libre choix d'activité (CLCA) à la CSG. Bien que la commission des affaires sociales de l'Assemblée nationale ait déposé un amendement de suppression de cette disposition, cette mesure pourrait être rétablie lors de l'examen du PLFSS en séance publique. Avez-vous évalué le gain attendu ? Quelle est votre position à ce sujet ?

M. Gérard Roche. - J'aimerais vous faire part de mon point de vue d'élu rural concernant les maisons d'assistants maternels et il ne correspond pas aux propos entendus jusqu'ici sur ce sujet. Dans ces territoires où la densité de population est faible, les maires sont souvent impuissants pour financer des infrastructures coûteuses en la matière. Les maisons d'assistants maternels apportent donc une solution à ce problème. La qualité doit bien évidemment être précisée et s'inscrire dans le cadre d'un contrat petite enfance à l'échelle du territoire de la communauté de communes rurales. Et contrairement à ce qui a été dit, la formule des MAM n'est pas une solution pour les riches mais plutôt une solution pour les territoires les plus pauvres.

M. Jean-Louis Deroussen. - Pour ce qui concerne l'attribution des logements sociaux, cette question dépend des commissions d'attribution et non pas directement des Caf. Lorsque celles-ci estiment qu'il faut un logement plus vaste car la famille est nombreuse, les caisses prennent acte de ces décisions mais ne lient pas le montant des allocations à de tels facteurs.

Mme Samia Ghali. - Je vais préciser ma question car vous n'y répondez pas directement. Aujourd'hui, la Caf fixe des critères, comme l'âge des enfants au foyer, sur lesquels se fonde la commission d'attribution pour déterminer si l'appartement convient pour la famille candidate. Cela a pour conséquence de faire perdurer des situations dans lesquelles les enfants partagent la cuisine, le salon ou la salle à manger avec leurs frères et soeurs pour y dormir. Ce n'est évidemment pas idéal de faire cohabiter un adolescent et un enfant en bas âge dans la même chambre, mais c'est déjà mieux que de vivre dans la salle à manger ou de dormir dans la cuisine ! A Marseille, ville que je connais bien, il y a 37 000 demandes de logements sociaux en attente. Elles ne pourront bien sûr pas toutes être satisfaites. La crise du logement est telle que les critères d'attribution qui sont fixés, s'ils sont louables dans leur intention, constituent en pratique un frein à la résorption de cette situation et sont à l'origine d'une véritable discrimination au logement.

M. Jean-Louis Deroussen. - Cela revient à s'interroger sur la réaction que nous devons avoir face à l'indécence de certains logements. Faut-il encore accepter que quinze personnes cohabitent dans le même studio ? Nous ne vivons pas dans un monde idéal, où les parents auraient leur chambre et les enfants, qui seraient au moins séparés selon qu'ils sont garçons ou filles, aussi. Le problème s'accroit également avec la multiplication du nombre de familles divorcées : pour que la garde puisse être partagée, le logement de chaque parent doit répondre aux normes pour pouvoir accueillir les enfants de manière alternée. Cette évolution sociétale vient donc aggraver la crise du logement.

Mme Samia Ghali. - Ne pourrait-on assouplir ces règles ?

M. Hervé Drouet. - Sur ce sujet délicat, il faut bien se rappeler que les Caf ne font qu'appliquer les critères légaux et réglementaires d'ouverture du droit aux allocations logement. Le calcul du droit repose sur les ressources et la taille du foyer. Il est fondé sur un forfait national et non sur le loyer réel, ce qui peut parfois conduire à s'interroger sur la pertinence du forfait par rapport à certaines situations locales. Il reste toutefois fixé réglementairement. Tout cela est conditionné par la loi à la décence du logement. Vous semblez faire référence à des situations où, au moment de l'attribution des logements, les commissions d'attribution demandent un calcul de l'aide potentielle à laquelle sont éligibles les demandeurs. La Caf en fournit alors le montant mais doit également indiquer si la configuration du logement donne ou non droit à une aide. Si le logement n'est pas adapté à la situation de la famille, la réponse à cette question ne peut être que négative et le bailleur ne peut donc que refuser de l'attribuer au demandeur. Ce n'est que l'application du droit. Toutefois, les Caf accompagnent les familles confrontées à de telles situations et cherchent à les orienter vers des logements plus décents. Dans tous les cas, les familles vivant dans des logements indécents bénéficient d'une gestion souple de leur dossier afin d'éviter une aggravation de leur situation. L'action sociale des Caf prend alors le relais. La question n'en reste pas moins délicate compte tenu de la situation du logement dans notre pays.

J'en viens à la lutte contre les fraudes, qui constitue une priorité de toutes les branches de la sécurité sociale et en particulier de la branche famille. C'est une question d'équité qui vise à assurer la confiance dans le système et dans le pacte social. Une enquête réalisée l'an dernier nous a permis d'estimer un montant de fraude potentielle situé entre 600 et 800 millions d'euros par an. Chaque année, la Cnaf détecte 90 millions d'euros de fraudes : il y a donc un écart de un à huit entre ces deux chiffres.

Il faut toutefois bien prendre en considération le fait que les fraudes sont une catégorie de paiements indus. Ceux-ci s'élèvent à 2 milliards d'euros par an, ce qui peut être considéré comme élevé par rapport aux 60 milliards d'euros de prestations versés par la Cnaf mais qui s'explique par la complexité de ces prestations, qui dépendent beaucoup de la situation des bénéficiaires en termes de situation familiale et de ressources. Les changements de situations fréquents, surtout en période de crise, entraînent un délai incompressible d'actualisation des dossiers et produisent en permanence des indus. La quasi-totalité de ces indus est détectée, mais nous ne parvenons pas encore à distinguer les indus frauduleux de ceux qui résultent du décalage entre le versement des prestations et la mise à jour des dossiers des allocataires.

Néanmoins, nous récupérons près de 90 % des indus sur une période de trois ans après leur versement, en les prélevant sur les prestations à échoir. Nous bénéficions d'outils perfectionnés en la matière et nous nous appuyons sur des règles comme celle de la fongibilité des indus, qui permet de récupérer un indu au titre d'une prestation sur une autre de nature différente. Cela facilite grandement le recouvrement et le manque à gagner, c'est-à-dire la perte sur le montant des indus généraux, s'élève à 100 millions d'euros. Les indus frauduleux ne devraient pas faire l'objet d'abandons de créances, qui constituent la grande majorité des indus non recouvrés et qui sont liés à l'insolvabilité des personnes ou à la situation de détresse sociale dans laquelle elles se trouvent.

La lutte contre les fraudes reste une priorité et va être amplifiée. Les perspectives en la matière sont encourageantes grâce aux nouvelles méthodes que nous sommes en train d'adopter. Le data mining (fouillage de données) est une technique informatique qui permet, à partir des caractéristiques communes aux dossiers frauduleux, de bâtir une recherche permanente du fichier des allocataires afin de focaliser les contrôles sur les dossiers présentant a priori des risques. Les taux de rendement de ces contrôles sont bien meilleurs grâce à la présélection de dossiers à risque, les contrôles massifs encore pratiqués étant trop aléatoires et consommateurs de trop de ressources. Ce nouvel outil va permettre d'alléger les charges qui pèsent sur les Caf tout en augmentant l'efficacité des contrôles.

M. Jean-Louis Deroussen. - Le déficit de la branche famille doit être réduit. Les ressources dynamiques, comme la CSG, sont celles qui peuvent permettre de revenir le plus rapidement à l'équilibre. Nos recettes sont basées sur les revenus du travail et sont donc plus dynamiques que nos dépenses, qui évoluent surtout en fonction des revalorisations, ce qui explique que, par le passé, le retour à l'équilibre a toujours été rapide. Malheureusement, la situation actuelle, consécutive à la perte considérable de revenu liée à la baisse des cotisations sociales durant la crise économique, ne nous permet pas d'espérer, selon les projections du Haut Conseil de la famille (HCF), un retour à l'équilibre dans les prochaines années. Il convient donc d'éviter de créer de nouvelles dépenses. La majoration des pensions de retraite liée aux enfants a, par exemple, constitué une charge nouvelle dont la montée en puissance s'est effectuée année après année et a eu un impact important sur les dépenses de la branche.

Nous sommes conscients que les collectivités territoriales ont des difficultés financières et retardent leurs investissements dans les crèches, malgré les aides financières de la Cnaf. Comme le besoin est réel, des acteurs privés s'intéressent de plus en plus à ce marché, ce qui conduit au développement des maisons d'assistants maternels et des crèches privées. Celles-ci ne sont pas soumises aux mêmes règles et à la même tarification que les crèches publiques. Les prix sont librement fixés, sans aucune intervention ni plafond fixé par les Caf. C'est un sujet sur lequel il faut rester vigilant, la solution à privilégier serait de redonner aux collectivités les moyens de mieux contractualiser afin d'offrir aux familles des solutions d'accueil collectif ou, pour les zones où cela ne serait pas adapté, un accueil individuel de l'enfant. L'avenir, notamment pour les territoires ruraux, passe par une meilleure coordination et planification de l'offre à l'échelle intercommunale. Les maisons d'assistants maternels ont parfois vu le jour grâce aux primes à l'installation versées par certaines collectivités, ce qui peut être une réponse à des problèmes locaux mais ne peut pas permettre de résoudre le problème plus large de l'accès, pour chaque famille, à une offre d'accueil.

Le gain estimé de la CSG sur le CLCA est de 140 millions d'euros. Le conseil d'administration de la Cnaf a donné un avis défavorable à ce projet, car la prestation en question est d'un montant moyen faible, de l'ordre de 350 euros. Cela reviendrait à pénaliser les familles qui ont fait le choix ou ont été contraintes, par manque de places d'accueil, de garder et d'élever leurs enfants chez elles.

Mme Catherine Procaccia. - Contrairement à ce que vous dites, il me semble que le principal obstacle pour les collectivités n'est pas l'investissement initial dans une crèche mais les coûts de fonctionnement de celle-ci une fois bâtie.

Mme Catherine Génisson. - Je n'ai pas eu de réponse à ma question sur le coût de la rétroactivité de l'aide pour l'enfant à naître. Il me semble que l'économie espérée était d'environ 35 millions d'euros.

M. Hervé Drouet. - Nous ne disposons pas encore de données suffisamment précises pour répondre à cette question.

Mme Catherine Génisson. - Et comment expliquez-vous les différences qui peuvent exister dans les relations entre les Caf et les maisons d'assistants maternels selon les territoires ? Elles sont parfois intégrées dans un contrat petite enfance et accompagnées mais peuvent aussi bien, dans d'autres endroits, être ignorées par la Caf compétente.

M. Hervé Drouet. - Cette situation est plutôt la conséquence des relations entretenues par les maisons d'assistants maternels avec les collectivités qui font le choix de les soutenir ou pas.

Mme Catherine Génisson. - Non, je peux vous garantir que les Caf n'ont pas la même attitude selon les territoires.

Mme Christiane Demontès. - Je peux aussi affirmer que la position des Caf vis-à-vis des maisons d'assistants maternels n'est pas la même et varie d'une Caf à une autre. C'est un simple constat, je ne dénonce personne !

Mme Annie David, présidente. - Concrètement, quelles sont les conséquences de cette situation ? Cela veut-il dire que des Caf refusent de passer des conventions avec certaines maisons d'assistants maternels ?

Mme Christiane Demontès. - Effectivement, elles ne les conventionnent pas et refusent de les associer aux contrats petite enfance. Cela conduit à s'interroger sur les raisons sous-jacentes à ce positionnement différent des Caf selon les territoires.

Mme Patricia Schillinger. - Pour ce qui concerne le Haut-Rhin, il n'existe à ma connaissance qu'une seule MAM, qui n'est pas répertoriée d'ailleurs.

M. Hervé Drouet. - Je prends note de vos remarques. La Cnaf n'est pas encore en mesure de faire un bilan général car il s'agit d'un dispositif récent à la mise en oeuvre duquel nous ne participons pas directement. Le conventionnement n'est pas obligatoire, certaines maisons d'assistants maternels peuvent donc rester inconnues de nos services. Les Caf versent uniquement aux parents le complément de libre choix du mode de garde (CLCMG). Si j'ai bien compris vos remarques, il semblerait que lorsqu'une de ces maisons fait partie d'un projet portée par une commune dans le cadre d'un contrat enfance-jeunesse afin d'obtenir des financements, certaines caisses s'y opposent. Je vais me renseigner sur ce sujet et voir s'il est possible d'uniformiser la réponse des Caf sur le territoire.

Mme Christiane Demontès. - Il y a quelques années, notre commission avait établi un rapport d'information sur la mise en place, dans la branche famille, du fichier unique. Ce fichier a-t-il permis de réduire les indus et de mieux détecter les doublons ? Près de deux ans après sa mise en place, quel bilan en tirez-vous ?

M. Hervé Drouet. - Ce bilan est très largement positif. La mission d'information du Sénat nous avait été très utile, dans le contexte de la certification des comptes de la branche par la Cour des comptes, pour faciliter la mise en place du répertoire national des bénéficiaires. L'identité des allocataires y est inscrite sur la base de leur Nir (numéro d'inscription au répertoire), plus communément appelé numéro de sécurité sociale, dont l'authenticité est certifiée par l'Insee et le gestionnaire de l'ensemble des Nir, c'est-à-dire la branche vieillesse. Cela a constitué un progrès majeur en nous permettant d'identifier et d'éliminer les doublons, accidentels ou frauduleux, et les multi-affiliations, désormais repérées ex ante et non plus ex post. Le fichier fonctionne à plein régime depuis un an et demi. Nous sommes actuellement en train de certifier les allocataires pour lesquels des problèmes d'identification continuaient à se poser. Ils ne sont plus que 30 000 alors qu'il y en avait encore près de 500 000 à l'époque du rapport que vous évoquiez.

Mercredi 26 octobre 2011

- Présidence de Mme Annie David, présidente -

Loi de financement de la sécurité sociale pour 2012 - Audition de M. Dominique Martin, directeur des risques professionnels de la caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés (Cnam)

M. Dominique Martin, directeur des risques professionnels de la Cnam. - Je souhaite d'abord préciser que je ne suis directeur des risques professionnels que depuis un mois... Je serai bref sur le commentaire des articles, car le volet « assurance maladie - accidents du travail » (AT-MP) de ce PLFSS est assez classique. L'article 53 transfère de la branche AT-MP à la branche maladie 790 millions d'euros pour compenser la sous-déclaration des accidents du travail, soit 80 millions de plus que l'an dernier. Vous savez qu'une commission triennale présidée par un magistrat de la Cour des comptes évalue les conséquences financières de cette sous-déclaration entre 600 millions et 1,1 milliard d'euros ; le Gouvernement a retenu un chiffre médian.

L'article 54 fixe comme chaque année la contribution de la branche au fonds d'indemnisation des victimes de l'amiante (Fiva) - 315 millions d'euros - et au fonds de cessation anticipée d'activité des travailleurs de l'amiante (Fcaata) - 890 millions.

Conformément aux dispositions de la loi sur les retraites relatives à la pénibilité, l'article 55 transfère 110 millions d'euros à la caisse nationale d'assurance vieillesse (Cnav) pour prendre en charge, entre soixante ans et l'âge normal du départ à la retraite, les pensions des personnes affectées d'une incapacité permanente supérieure à 10 %. L'an dernier, 35 millions d'euros avaient été transférés.

S'agissant des équilibres généraux, nous prévoyons des recettes de 12 milliards d'euros, légèrement supérieures aux dépenses. En 2011 aussi les comptes devraient être à l'équilibre.

M. Jean-Pierre Godefroy, rapporteur pour les accidents du travail et les maladies professionnelles. - C'est la première fois, me semble-t-il, que nous recevons en commission le directeur des risques professionnels de la Cnam, et je m'en réjouis. Je lui poserai une question préalable : qu'est-ce qui justifie que la Cour des comptes ait refusé de certifier les comptes de la branche AT-MP ?

M. Dominique Martin. - Cela tient d'abord à un défaut de nos systèmes d'information : les entreprises naissent et meurent, et les fichiers de la branche ne correspondent pas exactement à ceux des Urssaf. Nous travaillons à un fichier unique, mais il ne devrait pas voir le jour avant 2014 car les bases de données sont immenses. La Cour des comptes a considéré que ce problème d'information fragilisait les recettes de la branche, entièrement adossées sur les entreprises. Un contrôle est en cours pour la certification de nos comptes, que nous espérons obtenir. La Cour effectue également un audit de nos systèmes d'information.

La Cour nous reproche aussi de ne pas provisionner le risque contentieux, comme le voudrait la règle comptable. Les contentieux, qui nous opposent presque exclusivement aux employeurs, portent généralement sur les tarifs. Si l'on cumule les remboursements et les perceptions inférieures aux prévisions, le manque à gagner se monte à 450 millions d'euros, ce qui n'est pas négligeable. La réforme de la tarification et de l'instruction devrait accélérer les choses. Dès cette année, nous provisionnerons ce risque dans nos comptes.

M. Jean-Pierre Godefroy, rapporteur pour les accidents du travail et les maladies professionnelles. - Quelle comparaison peut-on faire aujourd'hui entre les indemnisations versées par le régime AT-MP et celles qui sont accordées par les tribunaux ?

Faut-il, comme le suggère le professeur Geneviève Viney, abandonner le principe d'une réparation forfaitaire, issu du compromis social de 1898 ?

Que pensent les partenaires sociaux de la subvention versée par la branche à la Cnav en compensation du maintien de l'âge de départ à la retraite des victimes de l'amiante ?

Quel est l'impact sur le montant net des indemnisations de la fiscalisation des indemnités versées par le régime, et de l'alignement envisagé des indemnités journalières ?

La branche doit-elle s'impliquer davantage dans la médecine du travail ?

Pour quelle raison la branche percevra-t-elle, en 2012 comme en 2011, 1,58 % des droits sur le tabac - c'est l'article 11 du PLFSS - et pourquoi ne serait-ce plus le cas à partir de 2013 ?

M. Dominique Martin. - Vos deux premières questions sont liées. Vous l'avez rappelé, on a décidé en 1898 d'indemniser de manière forfaitaire les accidents du travail et les maladies professionnelles, en échange de quoi on a institué une présomption d'imputabilité d'abord pour les accidents, puis lorsque l'affection figurait sur une liste de maladies reconnues. Les partenaires sociaux tiennent beaucoup à ce compromis, qui évite bien des contentieux. Faut-il le remettre en cause ? C'est une question éminemment politique. La réparation des dommages corporels fait elle-même l'objet de débats, et le droit est loin d'être unifié. Certains militent pour une réparation intégrale des préjudices reconnus par la nomenclature Dintilhac et pour l'abandon du système forfaitaire. Mais le patronat pourrait contester la présomption d'imputabilité et tout se réglerait alors au contentieux : c'est sans doute conforme aux vues de certains représentants de la doctrine ou avocats, est-ce nécessairement dans l'intérêt des travailleurs ? En outre, la branche AT-MP est l'un des derniers bastions du paritarisme, qu'il serait dommage d'ébrécher : sa commission, très active, est présidée par un représentant du Medef, ses deux vice-présidents étant issus de la CGT et de Force ouvrière.

Certaines évolutions s'imposent pourtant, pour rapprocher les régimes et les rendre plus lisibles, tout en résolvant quelques problèmes pendants. Pour le calcul de l'indemnité en capital et du revenu de remplacement, on se fonde sur des tables déjà anciennes. Il faudrait mettre à jour les tables de mortalité, la plus récente datant de 2008, pour tenir compte de l'allongement de la vie. Le taux d'intérêt devrait également être revu : plus il est bas, plus il est favorable aux victimes, car on calcule le capital versé en fonction des revenus qu'il est susceptible de produire s'il est placé.

En cas de faute inexcusable de l'employeur, l'indemnisation n'est pas strictement forfaitaire : la rente est augmentée et d'autres postes de préjudice sont pris en compte, comme le pretium doloris, les préjudices esthétique ou d'agrément. Dans une récente décision rendue sur une question prioritaire de constitutionnalité, le Conseil constitutionnel a estimé l'indemnisation forfaitaire conforme à la Constitution et proportionnée aux objectifs recherchés ; mais il a jugé inconstitutionnel d'empêcher, en cas de faute inexcusable de l'employeur, l'indemnisation intégrale au sens de la nomenclature Dintilhac, y compris des frais liés à l'aménagement du véhicule, du logement, etc. Cette indemnisation doit, selon le Conseil, pouvoir être obtenue non par voie amiable mais devant l'employeur ou le tribunal des affaires de sécurité sociale (Tass). Les caisses qui, jusqu'à présent, font l'avance de l'indemnité puis se retournent contre l'employeur, n'interviendraient donc plus. Mais la réforme fait débat. Le Gouvernement a d'ailleurs souhaité mettre en place une commission sur la réparation des accidents du travail et maladies professionnelles, présidée par Mme Rolande Ruellan.

Les partenaires sociaux n'ont pas émis d'objection au versement de 110 millions d'euros à la Cnav au titre de la pénibilité. Les syndicats de salariés y sont très favorables, puisque cela revient à faire porter cette charge aux entreprises. On comprend bien la logique de ce transfert. Un problème dû à la lourdeur de la procédure administrative tient au fait que nous récupérons le solde deux ans après le versement. La somme de 110 millions n'est qu'une estimation. Le bénéfice pour les salariés augmente à mesure que le report de l'âge de la retraite entre en vigueur : à terme, il représentera plusieurs années de pension et sera donc plus intéressant pour les salariés, pour un coût approximatif de 150 millions d'euros.

Pour ce qui est des indemnités journalières, il faut distinguer la fiscalisation de l'alignement. La LFSS pour 2010 a rendu ces indemnités imposables à hauteur de 50 % de leur montant. L'impact sur le montant net des indemnités perçues, indiscutable, dépend des revenus du foyer. Le taux de 50 % a été choisi dans l'idée qu'il fallait distinguer entre le revenu de remplacement et la réparation des préjudices personnels ; on envisageait d'abord de fiscaliser ces indemnités à la même hauteur que les indemnités journalières maladie, mais ce mode de calcul s'est révélé trop complexe. Le ministère du budget pourrait peut-être vous donner plus d'informations.

M. Jean-Pierre Godefroy, rapporteur pour les accidents du travail et les maladies professionnelles. - Si les indemnités n'étaient pas fiscalisées, c'était pour compenser le fait que le forfait ne couvrait pas la totalité du préjudice. C'était donc un autre élément du compromis entre employeurs, employés et Etat.

Mme Annie David, présidente. - En effet : cette fiscalisation a remis en cause l'esprit du compromis de 1898. Mais nous ne demanderons pas l'avis de M. Martin sur cette question de nature politique...

M. Dominique Martin. - En outre, il est prévu d'aligner les indemnités journalières maternité, maladie et accidents du travail. Auparavant, elles étaient calculées en fonction du salaire brut, selon un algorithme extrêmement compliqué. Désormais, elles seront toutes calculées d'après le salaire net. Pour les indemnités d'accidents du travail, cela n'aura aucune incidence négative : jusqu'au vingt-huitième jour, l'indemnité sera égale à 80 % du salaire net défini comme le salaire brut dont on retranche 21,5 %, taux moyen des cotisations salariales, ce qui constituera même un léger progrès par rapport à la situation actuelle ; l'indemnité restera stable à partir du vingt-neuvième jour.

S'agissant de la médecine du travail, nous attendons les décrets prévus par la réforme récente ainsi que la convention tripartite entre la branche AT-MP, la direction générale du travail et les services de santé au travail. J'appelle de mes voeux ce rapprochement : seul, aucun des acteurs ne peut faire face à ce défi. J'ai déjà rencontré le directeur général du travail, Jean-Denis Combrexelle, qui partage mon point de vue. Il y a beaucoup à faire, par exemple pour prévenir la désinsertion professionnelle. La branche AT-MP ne veut pas être une simple banque de prestations. Nous signons désormais une convention d'objectifs et de gestion avec l'Etat, et nous nous engageons sur des objectifs communs dans l'intérêt des personnes.

On le dit souvent, les médecins du travail sont plus habitués aux visites individuelles qu'aux approches collectives de santé publique. Une petite révolution culturelle est nécessaire, mais cela vaut aussi pour nous.

Mme Annie David, présidente. - Sous quelle tutelle les services seraient-ils alors placés ? La médecine du travail relève pour le moment du ministère du travail.

M. Dominique Martin. - Les services de santé au travail sont des associations de droit privé évoluant dans l'environnement du ministère du travail. Le Conseil économique, social et environnemental recommandait d'en faire le bras armé de la branche AT-MP, mais la décision a été prise de les maintenir dans leur environnement actuel, tout en favorisant les rapprochements avec la branche.

Pour ce qui est de votre dernière question portant sur les recettes tirées des droits sur le tabac, je ne suis pas certain d'avoir les éléments nécessaires et je vous répondrai plutôt par écrit.

M. Jean-Pierre Godefroy, rapporteur pour les accidents du travail et les maladies professionnelles. - Il me restera donc une question pour M. Bertrand !

M. Dominique Martin. - Je signale par ailleurs qu'une réforme de la tarification, très complexe sur le plan économique et statistique, est en cours. Les entreprises qui voient leur taux évoluer s'inquiètent, mais la réforme se fera à coût constant : il n'y a pas de raison d'augmenter nos recettes si nos dépenses restent stables. Nous voulons avant tout rendre la tarification plus lisible aux yeux des employeurs.

M. Jean-Pierre Godefroy, rapporteur pour les accidents du travail et les maladies professionnelles. - La sous-déclaration des accidents du travail et maladies professionnelles ne tient-elle pas aussi au fait que les médecins libéraux ou hospitaliers ne relient pas toujours les affections qu'ils traitent à l'activité professionnelle des patients ?

M. Dominique Martin. - Vous avez tout à fait raison. Il faut prendre en compte le fait que les maladies professionnelles sont pour 85 % d'entre elles des troubles musculo-squelettiques (TMS), généralement multifactoriels et difficiles à imputer à une activité professionnelle. Il en va de même des troubles psychosociaux. Cela exige une meilleure formation initiale et continue des médecins traitants.

Mme Gisèle Printz. - Que pensez-vous de la baisse du remboursement des indemnités journalières maladie, annoncée par le Gouvernement ?

Mme Catherine Génisson. - Vous avez appelé à une « révolution culturelle » chez les médecins du travail, mais ceux-ci n'ont déjà pas les moyens d'accomplir leurs missions, étant donné leur faible nombre. Ils sont pourtant censés consacrer un tiers de leur service aux questions générales de la santé au travail et de l'ergonomie, ainsi qu'à la concertation avec les délégués du personnel au sein des comités d'hygiène, de sécurité et des conditions de travail.

M. René-Paul Savary. - Je reviens sur la reconnaissance des maladies professionnelles. Je suis élu d'un département viticole où les ouvriers agricoles subissent affections du canal carpien, lombalgies, etc. Or, les critères de reconnaissance sont mal établis. Comment les améliorer ?

M. Dominique Martin. - S'agissant des indemnités journalières, j'ai dit que l'alignement était neutre pour celles qui relèvent de la branche AT-MP, mais je ne suis pas compétent pour vous répondre sur la branche maladie.

J'ai été très prudent sur la médecine du travail et j'ai bien dit que nous devions tous accepter de changer de culture. En tant qu'ancien médecin, je suis sensible aux inquiétudes des médecins du travail, confrontés à une crise démographique qui rend le changement plus difficile. La question des moyens n'est pas de ma compétence mais nous ferons tous nos efforts pour favoriser le dialogue et l'écoute.

Mme Catherine Génisson. - Je m'en félicite. Dans le domaine de la médecine du travail, il faut d'ailleurs parler d'équipes plutôt que de praticiens isolés : pensons aux psychologues, aux infirmiers, etc.

Mme Annie David, présidente. - La réforme de la médecine du travail votée avant l'été avait justement pour objet de renforcer les équipes pluridisciplinaires.

M. Gérard Dériot. - Tout à fait !

M. Dominique Martin. - Le problème évoqué par M. Savary relève en partie de la Mutualité sociale agricole, mais la reconnaissance des maladies professionnelles et notamment des TMS, ainsi que leur imputabilité, nous préoccupe évidemment. Un tableau, le n° 57, vise les douleurs péri-articulaires. Les uns plaident pout une large reconnaissance de ces affections, les autres sont plus attentifs aux conséquences sur l'équilibre financier de la branche. La France et l'Espagne se singularisent par un taux très élevé de reconnaissance des TMS. Nul ne conteste que ces troubles peuvent être très invalidants : le syndrome du canal carpien auquel vous faisiez allusion touche en particulier les caissières...

Mme Annie David, présidente. - Et les coiffeurs !

M. Dominique Martin. - ... et nécessite une intervention chirurgicale délicate, malgré les progrès de l'endoscopie. La prévention des TMS sera au coeur de la prochaine convention d'objectifs et de gestion, qui doit être conclue en 2013 après négociation avec les partenaires sociaux. Parmi les maladies professionnelles, on compte quatre mille à cinq mille cancers principalement dus à l'amiante, quarante-trois mille à quarante-quatre mille TMS et trois mille à quatre mille autres pathologies : c'est dire l'enjeu ! La direction générale du travail mène en ce moment une campagne d'information à la radio sur la prévention de ces troubles. Il faut utiliser tous les outils à notre disposition, y compris institutionnels : je pense au rapprochement avec les services de santé au travail.

Mme Annie David, présidente. - Il faut aussi mieux informer les médecins traitants, afin qu'ils déclarent plus systématiquement les TMS comme maladies professionnelles.

M. Dominique Martin. - Les médecins traitants ont un double rôle à jouer, pour la prise en charge des TMS comme maladies professionnelles, mais aussi pour leur prévention, très difficile dans les PME. Il faut inventer une « ingénierie de la prévention », ce qui nécessite des moyens et de l'imagination. Des mesures très concrètes ont été prises pour les caissières, mais elles restent insuffisantes.

Loi de financement de la sécurité sociale pour 2012 - Audition de MM. Pierre Mayeur, directeur, Vincent Poubelle, directeur des statistiques, prospective et recherche, et David Clair, directeur juridique et de la réglementation nationale, de la caisse nationale d'assurance vieillesse (Cnav)

M. Pierre Mayeur, directeur de la Cnav. - Je me réjouis de pouvoir intervenir devant votre commission, en complément des positions exprimées par les partenaires sociaux membres du conseil d'administration. Je donnerai le point de vue de l'opérateur Cnav, en rappelant que 97 % des assurés cotisent ou cotiseront au cours de leur carrière au régime général et que celui-ci regroupe 80 % des retraités.

Hors réforme des retraites de 2010, loi de finances rectificative de 2011 et PLFSS pour 2012, le solde déficitaire de la Cnav serait de 12 milliards d'euros en 2011. La réforme de 2010 l'améliore de 5,5 milliards : la réduction des dépenses a été de 1,5 milliard, l'augmentation des recettes de 200 millions, la prise en charge du minimum contributif représentant 3,4 milliards ; les mesures de la loi de finances rectificative pour 2011 et du PLFSS pour 2012 apportent 900 millions de recettes supplémentaires, grâce au relèvement du taux de prélèvement des revenus des capitaux. Au-delà de 2012, le déficit demeure compris entre 4 et 6 milliards d'euros, avec 4,6 milliards prévus en 2015. Ce résultat est atteint sous l'effet des mesures d'âge - le décalage des départs en retraite joue progressivement -, de la poursuite de la réduction des niches fiscales et sociales et d'un début de transfert à la Cnav de points de cotisation Unedic à partir de 2015.

En 2012, près de 140 000 personnes décaleront leur départ en retraite du fait de la réforme. Cependant, la hausse de la dépense reste supérieure à 4 %, en partie à cause de la revalorisation des pensions (2 % en 2012). Cela illustre l'ampleur du papy-boom : nous sommes confrontés à un phénomène de « bosse », avec un flux régulier de personnes arrivant à l'âge de la retraite. Cela démontre la nécessité d'un effort du même ordre sur les recettes afin d'équilibrer les comptes. Sans une progression des recettes elle aussi de 4 % à 5 % par an, le déficit continuera de s'aggraver.

La réforme de la branche retraite du régime général s'est déroulée dans de bonnes conditions. La liquidation des retraites de pénibilité a commencé le 1er juillet dernier, nous avons reçu environ 1 400 demandes à ce jour. Il est trop tôt pour en tirer des conclusions ou une tendance. Pour ceux nés au second semestre 1951, le gain est seulement de quatre mois...

La réforme a suscité beaucoup d'inquiétudes, il importait de donner toute l'information nécessaire, par nos plates-formes téléphoniques, sur internet ou dans notre réseau des trois cents agences de retraite. Depuis 2009, nous testons aussi une nouvelle offre de conseil inter-régimes, en regroupant les informations de tous les régimes de retraite auxquels un assuré a cotisé. Les plus de cinquante-cinq ans reçoivent le montant estimatif de leur pension, en vertu de la loi de 2003. Un entretien d'une heure trente est prévu, qui préfigure l'entretien d'information auquel chaque assuré aura droit à partir de quarante-cinq ans dès 2012. Nous développons aussi une offre de conseil aux entreprises afin de faire connaître et comprendre le cumul emploi-retraite, la surcote, la retraite progressive... C'est aussi notre rôle.

Mme Christiane Demontès, rapporteure pour l'assurance vieillesse. - Les données qui servent au cadrage financier de la branche vieillesse évoluent dans le temps. La construction repose notamment sur une hypothèse de baisse du chômage... Quelles sont les variables susceptibles de modifier les montants inscrits dans le PLFSS ? Comment le retour à l'équilibre en 2018 est-il envisagé ? Le transfert de recettes provenant de l'Unedic, prévu en 2015, implique une amélioration de la situation de l'emploi. Or le chômage ne recule pas, il menace d'augmenter.

Comment le dispositif relatif à la pénibilité se met-il en place ? Les commissions pluridisciplinaires sont-elles créées ? Quelle est leur composition ?

Quid des pensions de réversion ? La réversion devait atteindre 60 % mais ce taux sera réservé aux retraites les plus modestes, et après soixante-sept ans. Quel sera le nombre de bénéficiaires ?

M. Yves Daudigny, rapporteur général. - La situation économique et financière évolue très rapidement : comparez les déclarations d'août ou septembre et les annonces actuelles. Très rapidement et surtout, hélas, dans un sens défavorable. Les prévisions sont donc hors réalité. Les chiffres de l'annexe B sont-ils réalistes et est-il raisonnable de conserver inchangées les données macro-économiques ? Des rectifications sont-elles possibles ?

M. Pierre Mayeur. - La Cnav est seulement un opérateur ! Elle a compétence néanmoins pour étudier l'évolution des dépenses. Nous avons utilisé notre modèle de simulation, « Prisme », pour recalculer les conséquences de la réforme au bout d'un an. Les chiffres concordent. Les prévisions servant à déterminer les recettes sont définies par le Gouvernement. Progression du PIB, croissance de la masse salariale : nous n'avons aucune prise sur ces données. Mais une forme de révision du schéma est déjà intervenue. La loi de financement pour 2011 comportait une prévision de croissance du PIB de 2,5 % à partir de 2012 ; le PLFSS la ramène à 1,75 % en 2012, puis 2 % de 2013 à 2015. La conséquence sur le solde tel que présenté à l'automne 2010 est neutralisée, en raison d'une attribution de recettes supplémentaires prévue en loi de finances rectificative 2011 - je l'ai dit, il s'agit de l'augmentation du taux de prélèvement social sur les revenus du patrimoine et des produits de placement, qui améliorera nos recettes de 700 millions d'euros.

L'estimation du chômage n'a pas fait l'objet d'une révision des prévisions. La loi de 2010 prévoyait, à partir de 2015, une attribution à la Cnav de 700 millions d'euros résultant de la baisse des cotisations chômage : sera-t-il possible ou non, en 2015, selon les comptes de l'Unedic, d'y procéder ? Il est difficile de répondre. Un point de masse salariale représente pour la Cnav environ 700 millions d'euros, un point de revalorisation des pensions, 900 millions - sur un total de 100 milliards de dépenses. Un point de cotisation retraite - plafonnée - représente 5 milliards d'euros. En période de crise, la Cnav bénéficie tout de même, par rapport aux autres branches, de stabilisateurs : quand le chômage augmente, la caisse reçoit une compensation du FSV ; et la revalorisation du plafond de sécurité sociale peut nous apporter des recettes supplémentaires, souplesse qui n'existe pas pour les cotisations non plafonnées.

S'agissant de la retraite anticipée au titre de la pénibilité, les commissions pluridisciplinaires ont été mises en place dans chacune des seize  caisses régionales ; je n'ai reçu aucun écho négatif... Les dossiers soumis concernent les taux d'invalidité compris entre 10 % et 20 % ; les commissions ne semblent pas avoir de peine à arriver à une décision : les critères de la loi et du décret s'appliquent. Mais nous avons peu de recul, les commissions se sont réunies parfois seulement deux ou trois fois à ce jour.

Mme Christiane Demontès, rapporteur pour l'assurance vieillesse. - Combien de dossiers ont-ils été traités ? Quel est le pourcentage de réponses négatives ? Comment les commissions sont-elles composées ?

M. Pierre Mayeur. - A la mi-octobre 2011, 1 338 demandes avaient été déposées, dont 377 pour une invalidité comprise entre 10 % et 20 % ; 466 attributions avaient été prononcées. Au-delà de 20 % d'incapacité, l'attribution est automatique. Chaque commission comprend le directeur de la caisse régionale, le médecin conseil régional, l'ingénieur conseil, un professeur universitaire praticien hospitalier, le directeur régional des entreprises, de la concurrence, de la consommation, du travail et de l'emploi.

La loi de financement pour 2009 majore les pensions de réversion pour les personnes qui perçoivent moins de 800 euros de retraite, « tout compris » : la novation, rendue possible par l'outil informatique, est de considérer l'ensemble des pensions servies par toutes les caisses, non la seule pension du régime général. Le dispositif est par conséquent bien ciblé sur les personnes, essentiellement des femmes, qui ont un faible revenu. La majoration, de 25 à 30 euros par mois, bénéficie à 300 000 personnes.

M. René Teulade. - Y a-t-il une commission qui s'occupe d'harmonisation des régimes ?

M. Pierre Mayeur. - Les partenaires sociaux présents au tour de table de la Cnav expriment ailleurs leurs positions. Le Conseil d'orientation des retraites, lui aussi, donne son point de vue : il a établi un rapport sur les polypensionnés, un autre sur le mécanisme de compensation démographique. Le nouveau conseil d'administration de la Cnav sera installé le 4 novembre prochain. Mais je puis vous dire que le précédent avait pour objectif de mieux étudier les questions concernant, par exemple, les polypensionnés.

M. Dominique Watrin. - Le tarif de la Cnav, pour les aides à domicile accordées aux personnes en Gir 5 ou Gir 6, est trop faible, inférieur au coût de revient. Les associations se tournent souvent vers le conseil général pour demander compensation. Quid d'une revalorisation ?

M. Pierre Mayeur. - Depuis la loi créant l'Apa, l'action sociale des caisses de retraite ne concerne que l'aide aux personnes classées en Gir 5 et 6 : ce ne sont pas les départements qui interviennent, même si les intéressés sont en situation non pas de dépendance mais de fragilité - faible revenu, isolement, etc. Les besoins de la personne sont évalués globalement, une aide ménagère peut être attribuée, entre autres. Régulièrement relevé depuis 2003, le tarif a progressé plus vite que l'inflation. Le conseil d'administration est attaché à l'idée d'un tarif national. Même si nous sommes conscients des difficultés rencontrés par les associations d'aide à domicile, je souligne que l'Igas et l'IGF, dans un rapport commun sur la question, ont jugé correct le niveau actuel horaire de 18,90 euros. Je sais que les associations et l'assemblée des départements de France ont travaillé sur un tarif forfaitaire et non plus horaire, mais la Cnav n'est pas réellement associée à cette réflexion.

Mme Muguette Dini. - Sur quelle base sont calculés ces 18,90 euros ?

M. Pierre Mayeur. - Sur une base historique. A une certaine date, on a calculé ce que représentait le coût d'une aide à domicile, puis le tarif a été régulièrement réévalué, en fonction de l'inflation, de l'évolution des conventions collectives, de la professionnalisation croissante...

Mme Annie David, présidente. - Nous pourrons suggérer au nouveau conseil d'administration de revoir cela et de prendre en compte des critères plus actuels.

M. Gérard Roche. - Les personnes âgées classées en Gir 4 relèvent du département. Certaines caisses sont réticentes à classer quelqu'un en Gir 5 ou 6... Mais la multiplication des Gir 4 pèse lourdement sur les finances des départements : elle équivaut en moyenne à 70 % des demandes, et 50 % des dépenses. On a l'impression d'un glissement.

M. René-Paul Savary. - Cela se comprend...

Mme Annie David, présidente. - Le conseil d'administration de la Cnav aura beaucoup de travail sur ces problématiques.

M. Pierre Mayeur. - La moitié des bénéficiaires de l'Apa est en Gir 4... Il faut sans doute s'interroger sur l'application de la grille Aggir dans l'ensemble du territoire.

Mme Muguette Dini. - Et sur la qualification des personnes qui interviennent auprès des personnes en Gir 5 ou 6.

M. Pierre Mayeur. - Finalement, 18,90 euros est peut-être le bon tarif ?

M. Dominique Watrin. - Il faut également une règle nationale pour définir l'âge d'accès à cette aide à domicile. Le Pas-de-Calais est passé de soixante-cinq à soixante-quinze ans. Est-ce pareil partout ?

M. Pierre Mayeur. - Certaines caisses régionales veulent cibler leur action sociale sur les plus de soixante-quinze ans. Aujourd'hui, le choix leur appartient. Au prochain conseil d'administration de décider s'il faut une règle nationale ou une autonomie de ciblage.

M. Gérard Roche. - La prise en charge de l'entrée dans la dépendance est assumée par les caisses et par les départements. Il est indispensable que l'âge d'entrée soit identique pour l'Apa gérée par les départements et l'action sociale des caisses de retraite. Sinon, cela n'a aucun sens.

M. Gérard Dériot. - Du fait de la liberté d'administration des caisses régionales, l'âge peut être différent - ou alors, on supprime la liberté des caisses.

Mme Muguette Dini. - Les caisses d'assurance vieillesse se sont occupées de dépendance légère, à partir d'une certaine époque. Mais est-ce leur mission ? Celle-ci ne relève-t-elle pas plutôt des départements - avec les moyens correspondants, transférés de la Cnav ? La situation n'est pas saine, elle donne lieu à de véritables conflits d'intérêts.

M. Gérard Roche. - Les départements sont fiers d'exercer cette compétence. Une extension, pourquoi pas ? Mais avec des compensations!

M. Pierre Mayeur. - Le débat, récurrent, est clairement posé dans les groupes de travail animés par Mme Annick Morel. Le conseil d'administration de la Cnav, comme celui du régime des indépendants et celui du régime agricole, se prononce pour une répartition claire : la dépendance aux départements, la prévention aux caisses. Les départements ont déjà des charges financières très lourdes. S'ils sont chargés de la prévention, je crains que celle-ci ne soit sacrifiée. J'ajoute que nous intervenons globalement et pouvons faire jouer un lien avec l'assurance maladie, si bien que notre réponse au problème est intéressante. D'autant que les caisses ont pris conscience de la nécessité de se coordonner entre elles - et avec les départements.

Mme Annie David, présidente. - Je n'en regrette que plus vivement le report du débat sur la dépendance.

M. Yves Daudigny, rapporteur général. - La question posée par Mme Dini n'est pas choquante : les départements sont en effet chefs de file pour les actions envers les personnes âgées. Mais il n'est pas envisageable de leur imposer de nouvelles charges tant que n'est pas réglée la question du financement des trois allocations individuelles de solidarité. L'Etat en assure 30 %, les départements 70 %, c'est insupportable. M. Mayeur a raison de mettre l'accent sur la prévention. L'association des départements de France, dans le groupe de travail constitué pour préparer la loi qui n'a pas encore vu le jour, a beaucoup insisté sur ce point. Je signale que les actions de prévention ne sont pas financées par ceux qui en retirent une économie, je pense bien sûr à l'assurance maladie, à laquelle on pourrait demander une participation.

M. Pierre Mayeur. - Les caisses connaissent les retraités, puisqu'elles versent une pension à treize millions d'entre eux. Le veuvage crée une fragilité, par exemple si la personne vit dans un lieu isolé et ne conduit pas. Nous saurons, nous, qu'une femme a perdu son mari.

Mme Muguette Dini. - Contactez-vous la veuve au téléphone ?

M. René-Paul Savary. - Une instruction commune des dossiers entre départements et caisses, pour le classement en Gir, serait un grand progrès. J'ai essayé de mettre cela sur pied dans mon département, mais au bout de quatre mois, le protocole a été jugé inapplicable. Quoi qu'il en soit, les départements font de la prévention et il faut trouver un terrain d'entente.

M. Pierre Mayeur. - Notre convention d'objectifs et de gestion nous prescrit de proposer un rendez-vous aux veufs ou veuves. Nous le faisons, expérimentalement. Nous préconisons depuis longtemps une reconnaissance mutuelle des évaluations entre les départements et les caisses. Mais il faudrait une disposition législative.

Renforcement de la sécurité sanitaire du médicament et des produits de santé - Examen des amendements au texte de la commission

La commission poursuit l'examen des amendements sur le projet de loi n° 5 (2011-2012) relatif au renforcement de la sécurité sanitaire du médicament et des produits de santé, dans le texte n° 45 (2011-2012) adopté par la commission le 19 octobre 2011 dont M. Bernard Cazeau est le rapporteur.

Mme Annie David, présidente. - Nous allons tout d'abord examiner sept nouveaux amendements de notre rapporteur, proposés à l'adoption de la commission.

M. Bernard Cazeau, rapporteur. - Il s'agit essentiellement de dispositions d'ordre rédactionnel ou de coordination.

La commission adopte les sept amendements rédactionnels ou de coordination proposés par le rapporteur, soit deux amendements à l'article 1er, un amendement à l'article 2, deux amendements à l'article 4 bis et un amendement à l'article 32 du projet de loi.

Mme Annie David, présidente. - Il nous revient maintenant le soin d'examiner les amendements extérieurs déposés par nos collègues.

Article additionnel avant l'article 1er

M. Bernard Cazeau, rapporteur. - Amendement n° 1 d'Isabelle Pasquet : avis plutôt défavorable, mais je demanderai au ministre en séance comment il envisage le financement des associations de patients et les moyens d'assurer leur indépendance, notamment en ce qui concerne les associations non agréées qui ne sont soutenues, pour l'instant, que par l'industrie pharmaceutique. Je demanderai au ministre s'il a une solution : je ne peux rien proposer, compte tenu de l'article 40.

La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 1.

Article 1er

M. Bernard Cazeau, rapporteur. - Cet amendement n° 2 d'Isabelle Pasquet a pour intérêt de poser la question de l'indépendance de l'expertise et aura le mérite, s'il est maintenu, de permettre un débat en séance. Mais pour le reste, avis défavorable.

La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 2.

La commission émet un avis favorable à l'amendement n° 75.

M. Bernard Cazeau, rapporteur. - Je ne puis être favorable qu'au paragraphe I de l'amendement n° 55 de M. Lorrain ; avis défavorable aux autres paragraphes.

M. Jean-Louis Lorrain. - Nous souhaitons maintenir l'amendement dans son intégralité.

M. Bernard Cazeau, rapporteur. - Donc avis défavorable.

La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 55

La commission émet un avis favorable à l'amendement n° 3 rectifié.

M. Bernard Cazeau, rapporteur. - Avis favorable à l'amendement n° 73 de Mme Jouanno sous réserve d'une rectification tendant à insérer les mots « d'impartialité » après le mot « principes ».

Mme Chantal Jouanno. - Soit, mais je précise que j'avais repris la formulation du rapport de l'Inspection générale des affaires sociales (Igas), qui ne faisait pas référence à l'impartialité ; pour un expert, cela me semble évident.

Sous réserve de sa rectification, la commission émet un avis favorable à l'amendement n° 73.

Article additionnel après l'article 1er

La commission émet un avis favorable à l'amendement n° 4.

Article 1er bis

La commission émet un avis défavorable aux amendements identiques nos 25 et 56.

Article 2

M. Bernard Cazeau, rapporteur. - Avis défavorable à l'amendement n° 57 qui revient sur la rédaction de l'article issue des travaux de la commission.

La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 57.

La commission émet un avis favorable à l'amendement n° 16 rectifié.

M. Bernard Cazeau, rapporteur. - Avis défavorable à l'amendement n° 17 rectifié qui n'est pas d'ordre législatif.

La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 17 rectifié.

M. Bernard Cazeau, rapporteur. - L'amendement n° 30 émane de l'ordre des médecins. Avis défavorable car je crois que cette institution n'a pas les moyens d'assumer les missions de contrôle prévues par le texte.

M. Gilbert Barbier. - Ils ont la possibilité de remplir ces missions. Pourquoi les condamner a priori ?

M. Bernard Cazeau, rapporteur. - Je ne les condamne pas !

Mme Catherine Génisson. - Cela n'entre pas dans leurs possibilités.

La commission émet un avis défavorable aux amendements nos 30 et 26.

La commission émet un avis de sagesse sur l'amendement n° 27.

M. Bernard Cazeau, rapporteur. - L'amendement n° 28 est satisfait par un amendement de la commission qui prévoit la publication des conventions. Donc avis défavorable.

M. Gilbert Barbier. - Je vais vérifier si tel est bien le cas.

La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 28.

M. Bernard Cazeau, rapporteur. - Avis défavorable à l'amendement n° 29 de M. Barbier car les dispositions que l'amendement propose de supprimer relèvent bien du domaine de la loi.

La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 29.

M. Bernard Cazeau, rapporteur. - Avis favorable à l'amendement n° 31 de M. Barbier. Nous ne sommes pas sectaires...

La commission émet un avis favorable à l'amendement n° 31.

Article 3

La commission émet un avis favorable à l'amendement n° 74.

La commission émet un avis de sagesse sur l'amendement n° 76.

M. Bernard Cazeau, rapporteur. - Je rappelle aux auteurs de l'amendement n° 48 qu'il n'y a, par définition, pas de délit sans intention. Nous reparlerons de ce terme de « sciemment » en séance...

La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 48.

Article 4

La commission émet un avis de sagesse sur l'amendement n° 5.

La commission émet un avis favorable aux amendements nos 94 et 77.

Article 5

La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 32.

M. Bernard Cazeau, rapporteur. - L'amendement n° 6 va dans le sens d'un meilleur équilibre entre l'exigence de transparence et la nécessité de préserver des espaces de libre parole.

La commission émet un avis favorable à l'amendement n° 6.

Article 5 bis

M. Bernard Cazeau, rapporteur. - Amendement n° 43 : Mme Bachelot nous avait promis de régler cette question des bases de données en 2008 mais cela n'a pas été le cas. Nous nous en remettons donc à la Haute Autorité de santé (HAS) pour ce faire. Avis défavorable.

La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 43.

M. Bernard Cazeau, rapporteur. - Le dispositif proposé par l'amendement n° 78 serait particulièrement complexe à mettre en oeuvre. Retrait, sinon avis défavorable.

Mme Aline Archimbaud. - Nous verrons si nous le maintenons, notamment afin de permettre un débat en séance publique.

La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 78.

Article 6

La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 58.

M. Bernard Cazeau, rapporteur. - Je comprends l'intérêt de l'amendement n° 7 mais il semble qu'il n'est pas adapté à toutes les situations. Que vous preniez de l'aspirine comme antalgique ou comme antiagrégant, vous aurez toujours des brûlures d'estomac !

La commission émet un avis de sagesse sur l'amendement n° 7.

M. Bernard Cazeau, rapporteur. - Avis favorable à l'amendement n° 8 même si je ne pense pas qu'il soit très pratique de prévoir par décret la liste des effets indésirables graves.

Mme Annie David, présidente. - Au moins s'agit-il d'un décret simple et non plus d'un décret en Conseil d'Etat.

La commission émet un avis favorable à l'amendement n° 8.

Article 7

M. Bernard Cazeau, rapporteur. - Avis favorable à l'amendement n° 9, plus précis.

La commission émet un avis favorable aux amendements nos 9 et 14 rectifié bis.

Article 8

M. Bernard Cazeau, rapporteur. - Avis défavorable à l'amendement n° 59, qui n'améliore en rien le texte, mais qui enfonce des portes ouvertes.

La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 59.

Article 9 bis

M. Bernard Cazeau, rapporteur. - Je propose d'émettre un avis défavorable à tous les amendements à l'article 9 bis car, dans sa rédaction actuelle, son texte est particulièrement bien équilibré.

La commission émet un avis défavorable aux amendements nos 33 et 44.

M. Bernard Cazeau, rapporteur. - L'amendement n° 70 concerne les essais comparatifs. Pourquoi modifier un dispositif efficace ?

La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 70.

Article additionnel après l'article 9 bis

M. Bernard Cazeau, rapporteur. - L'amendement n° 65 n'est pas sans intérêt mais il me semble que les rapports demandés sont déjà inclus dans le rapport annuel de la HAS. C'est un point à vérifier ; pour l'heure, je proposerai de nous en remettre à la sagesse du Sénat.

La commission émet un avis de sagesse sur l'amendement n° 65.

Article 11

M. Bernard Cazeau, rapporteur. - Avis favorable à l'amendement n° 66 sous réserve d'une rectification consistant à remplacer le nom de l'agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé par celui proposé par ailleurs par la commission.

M. Jean-Louis Lorrain. - Soit.

Sous réserve de sa rectification, la commission émet un avis favorable à l'amendement n° 66.

M. Bernard Cazeau, rapporteur. - Avis défavorable à l'amendement n° 42 qui va contre l'objet même de l'article en proposant de compléter l'appellation internationale « DCI » d'un médicament par son « nom de fantaisie », c'est-à-dire le nom commercial usuel que lui a donné le laboratoire. Par exemple, Clamoxyl est le nom de fantaisie d'un médicament dont le DCI est l'amoxicilline.

Mme Catherine Génisson. - Effectivement, cet amendement n'est pas acceptable.

M. Gilbert Barbier. - Attention, si les ordonnances ne mentionnent que le DCI, on risque de créer de la confusion chez les personnes âgées habituées au nom usuel du médicament.

M. Gérard Roche. - Il suffit que le pharmacien inscrive manuellement sur la boîte le nom habituel du produit.

La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 42.

Article additionnel après l'article 12

M. Bernard Cazeau, rapporteur. - Sagesse pour l'amendement n° 10 qui ne relève pas du domaine de la loi et qui est un peu éloigné de l'objet du texte, mais qui pose malgré tout une vraie question.

Mme Catherine Procaccia. - Beaucoup de médecins font leurs ordonnances sur ordinateur !

Mme Annie David, présidente. - La question mérite un débat en séance.

La commission émet un avis de sagesse sur l'amendement n° 10.

Article 13

M. Bernard Cazeau, rapporteur. - Amendement n° 49 : avis défavorable puisque nous avons accepté en commission de remplacer ce système par la baisse des prix des médicaments.

La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 49.

Article 14 bis

M. Bernard Cazeau, rapporteur. - L'amendement n° 67 pourrait être regardé comme un cavalier législatif, mais il a le mérite de faire progresser la mise en place du dossier pharmaceutique. Avis favorable.

Mme Annie David, présidente. - Il est vrai que la commission doit jouer un rôle dans la limitation des cavaliers. Mais je ne souhaite pas être le gendarme de la liberté d'amendement et je partage l'avis du rapporteur en faveur de cet amendement.

Mme Catherine Génisson. - Je vous remercie de cette position car cet amendement est effectivement très important, notamment pour permettre aux médecins urgentistes ou aux anesthésistes d'éviter des iatrogénies.

La commission émet un avis favorable à l'amendement n° 67.

AMENDEMENTS DU RAPPORTEUR

Article 1er
Règles déontologiques et expertise sanitaire

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Rapporteur

1

Amendement de forme

Adopté

Rapporteur

2

Amendement de forme et de conséquence

Adopté

Article 2
Obligation de publication des avantages consentis par les entreprises
au profit des acteurs du champ des produits de santé

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Rapporteur

3

Extension aux associations d'étudiants de l'interdiction de recevoir des avantages de l'industrie

Adopté

Article 4
Création et prérogatives de l'agence nationale de sécurité des produits de santé

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Rapporteur

4

Correction d'erreurs de référence

Adopté

Rapporteur

5

Correction d'une erreur de référence

Adopté

Article 4 bis
Coordinations

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Rapporteur

6

Rédactionnel

Adopté

Article 32
Protection des lanceurs d'alerte

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Rapporteur

7

Rédactionnel

Adopté

AMENDEMENTS EXTÉRIEURS

Article additionnel avant l'article 1er

Auteur

Objet

Avis de la commission

Groupe CRC

1

Agrément des seules associations sans liens d'intérêts avec l'industrie

Défavorable

Article 1er
Règles déontologiques et expertise sanitaire

Auteur

Objet

Avis de la commission

Groupe CRC

2

Interdiction des liens d'intérêts pour les dirigeants et experts des autorités sanitaires

Défavorable

Archimbaud, Desessard, Blandin, Aïchi, Benbassa, Bouchoux, Dantec, Gattolin, Labbé et Placé

75

Déclaration publique d'intérêts des membres des cabinets des ministres

Favorable

Lorrain, Jouanno, Milon, Bouchart, Bruguière, Cayeux, Cardoux, Debré, Dériot, Deroche, Fontaine, Gilles, Giudicelli, Gournac, Hummel, Kammermann, Laménie, Pinton, Procaccia, Savary et Villiers

55

Ajout d'une référence aux commissions régionales de l'Oniam et retour au texte de l'Assemblée nationale

Défavorable

Groupe CRC

3 rect.

Publicité des conclusions des groupes de travail

Favorable

Jouanno

73

Principes s'imposant à l'expertise sanitaire

Favorable
si rectifié

Article additionnel après l'article 1er

Auteur

Objet

Avis de la commission

Groupe CRC

4

Rapport sur la création d'un corps d'experts publics

Favorable

Article 1er bis
Conditions de nomination des personnels dirigeants de l'institut national du cancer

Auteur

Objet

Avis de la commission

Barbier

25

Suppression

Défavorable

Lorrain, Jouanno, Milon, Bouchart, Bruguière, Cayeux, Cardoux, Debré, Dériot, Deroche, Fontaine, Gilles, Giudicelli, Gournac, Hummel, Kammermann, Laménie, Pinton, Procaccia, Savary et Villiers

56

Identique

Défavorable

Article 2
Obligation de publication des avantages consentis par les entreprises
au profit des acteurs du champ des produits de santé

Auteur

Objet

Avis de la commission

Lorrain, Jouanno, Milon, Bouchart, Bruguière, Cayeux, Cardoux, Debré, Dériot, Deroche, Fontaine, Gilles, Giudicelli, Gournac, Hummel, Kammermann, Laménie et Pinton, Procaccia, Savary et Villiers

57

Retour au texte de l'Assemblée nationale

Défavorable

Gilles, Bruguière, Joissains, Sittler, Dulait, Houpert, Deroche, B. Fournier, Lefèvre et Beaumont

16 rect.

Avis de la Cnil sur le décret d'application des mesures de publicité

Favorable

Gilles, Bruguière, Joissains, Sittler, Dulait, Houpert, Deroche, Cayeux, B. Fournier, Lefèvre, Beaumont et Cléach

17 rect.

Association des ordres professionnels à l'élaboration du décret

Défavorable

Barbier

30

Précision par le décret des moyens de contrôle auxquels sont associés les ordres

Défavorable

Barbier

26

Fixation d'un seuil minimal pour la publication

Défavorable

Barbier

27

Publication des avantages au-delà de dix euros ou de cent euros cumulés par an

Sagesse

Barbier

28

Identification des types d'activité auxquels correspondent les avantages

Défavorable

Barbier

29

Suppression des précisions relatives à la consultation en ligne des avantages publics

Défavorable

Barbier

31

Transmission des conventions aux conseils départementaux des ordres

Favorable

Article 3
Dispositions pénales

Auteur

Objet

Avis de la commission

Archimbaud, Desessard, Blandin, Aïchi, Benbassa, Bouchoux, Dantec, Gattolin, Labbé et Placé

74

Suppression de l'adverbe sciemment

Favorable

Archimbaud, Desessard, Blandin, Aïchi, Benbassa, Bouchoux, Dantec, Gattolin, Labbé et Placé

76

Pénalité jusqu'à 10 % du chiffre d'affaires pour falsification ou omission des déclarations publiques d'intérêts

Sagesse

Lorrain, Jouanno, Milon, Bouchart, Bruguière, Cayeux, Cardoux, Debré, Dériot, Deroche, Fontaine, Gilles, Giudicelli, Gournac, Hummel, Kammermann, Laménie, Pinton, Procaccia, Savary et Villiers

48

Rétablissement de l'adverbe « sciemment »

Défavorable

Article 4
Création et prérogatives de l'agence nationale de sécurité des produits de santé

Auteur

Objet

Avis de la commission

Groupe CRC

5

Sanction de la non-déclaration du hors AMM par les entreprises

Sagesse

Lorrain, Jouanno, Milon, Bouchart, Bruguière, Cayeux, Cardoux, Debré, Dériot, Deroche, Fontaine, Gilles, Giudicelli, Gournac, Hummel, Kammermann, Laménie, Pinton, Procaccia, Savary et Villiers

94

Sanction du non-approvisionnement ou de la non-information sur le risque de rupture de stock

Favorable

Archimbaud, Desessard, Blandin, Aïchi, Benbassa, Bouchoux, Dantec, Gattolin, Labbé et Placé

77

Augmentation des astreintes journalières

Favorable

Article 5
Coordinations

Auteur

Objet

Avis de la commission

Barbier

32

Suppression de la participation des parlementaires au conseil d'administration de l'Afseps

Défavorable

Groupe CRC

6

Publication des conclusions des groupes de travail

Favorable

Article 5 bis
Base de données mise en oeuvre par la Haute Autorité de santé

Auteur

Objet

Avis de la commission

Lorrain, Jouanno, Milon, Bouchart, Bruguière, Cayeux, Cardoux, Debré, Dériot, Deroche, Fontaine, Gilles, Giudicelli, Gournac, Hummel, Kammermann, Laménie, Pinton, Procaccia, Savary et Villiers

43

Mise en place, sous l'égide du ministère, de la base publique sur les maladies et leurs traitements

Défavorable

Archimbaud, Desessard, Blandin, Aïchi, Benbassa, Bouchoux, Dantec, Gattolin, Labbé et Placé

78

Mise en place des conférences de consensus par la HAS dans les cas où les connaissances scientifiques ne sont pas suffisamment établies

Défavorable

Article 6
Réalisation d'études après l'autorisation de mise sur le marché

Auteur

Objet

Avis de la commission

Lorrain, Jouanno, Milon, Bouchart, Bruguière, Cayeux, Cardoux, Debré, Dériot, Deroche, Fontaine, Gilles, Giudicelli, Gournac, Hummel, Kammermann, Laménie, Pinton, Procaccia, Savary et Villiers

58

Retour au texte du Gouvernement

Défavorable

Groupe CRC

7

Etudes de sécurité y compris les cas d'usage hors AMM

Sagesse

Groupe CRC

8

Suivi spécifique des médicaments provoquant des effets indéniables graves

Favorable

Article 7
Conditions de suspension, de retrait ou de modification de l'autorisation de mise sur le marché

Auteur

Objet

Avis de la commission

Groupe CRC

9

Etude rétrospective en cas de retrait d'un médicament nocif

Favorable

Groupe CRC

14 rect. bis

Application du principe de précaution pour l'évaluation du rapport bénéfices-risques

Favorable

Article 8
Obligations du titulaire de l'autorisation de mise sur le marché

Auteur

Objet

Avis de la commission

Lorrain, Jouanno, Milon, Bouchart, Bruguière, Cayeux, Cardoux, Debré, Dériot, Deroche, Fontaine, Gilles, Giudicelli, Gournac, Hummel, Kammermann, Laménie, Pinton, Procaccia, Savary et Villiers

59

Communication du motif du retrait d'un médicament à l'étranger

Défavorable

Article 9 bis
Conditions de fixation du service médical rendu des médicaments

Auteur

Objet

Avis de la commission

Barbier

33

Comparaison des médicaments soumis au remboursement avec les stratégies thérapeutiques existant depuis trois ans

Défavorable

Lorrain, Jouanno, Milon, Bouchart, Bruguière, Cayeux, Cardoux, Debré, Dériot, Deroche, Fontaine, Gilles, Giudicelli, Gournac, Hummel, Kammermann, Laménie, Pinton, Procaccia, Savary et Villiers

44

Comparaison avec les stratégies thérapeutiques existantes dans des conditions prévues par décret en Conseil d'Etat

Défavorable

Groupe CRC

70

Comparaison avec les comparateurs actifs offrant le meilleur service médical rendu

Défavorable

Article additionnel après l'article 9 bis

Auteur

Objet

Avis de la commission

Lorrain, Jouanno, Milon, Bouchart, Bruguière, Cayeux, Cardoux, Debré, Dériot, Deroche, Fontaine, Gilles, Giudicelli, Gournac, Hummel, Kammermann, Laménie, Pinton, Procaccia, Savary et Villiers

65

Rapport annuel des commissions spécialisées de la HAS chargée de l'évaluation des produits de santé soumis au remboursement

Sagesse

Article 11
Encadrement des prescriptions en dehors des indications de l'autorisation de mise sur le marché

Auteur

Objet

Avis de la commission

Lorrain, Jouanno, Milon, Bouchart, Bruguière, Cayeux, Cardoux, Debré, Dériot, Deroche, Fontaine, Gilles, Giudicelli, Gournac, Hummel, Kammermann, Laménie, Pinton, Procaccia, Savary et Villiers

66

Conditions d'élaboration des RTU relatives aux maladies rares

Favorable si rectifié

Article 12
Prescription en dénomination commune

Auteur

Objet

Avis de la commission

Lorrain, Jouanno, Milon, Bouchart, Bruguière, Cayeux, Cardoux, Debré, Dériot, Deroche, Fontaine, Gilles, Giudicelli, Gournac, Hummel, Kammermann, Laménie, Pinton, Procaccia, Savary et Villiers

42

Rétablissement de la possibilité de prescription en pharmacopée européenne et française et possibilité de mention du nom commercial d'un médicament

Défavorable

Article additionnel après l'article 12

Auteur

Objet

Avis de la commission

Groupe CRC

10

Obligation d'inscription manuscrite de la mention « non substituable »

Sagesse

Article 13
Contrôle et sanction des prescriptions hors autorisation de mise sur le marché
par le comité économique des produits de santé

Auteur

Objet

Avis de la commission

Lorrain, Jouanno, Milon, Bouchart, Bruguière, Cayeux, Cardoux, Debré, Dériot, Deroche, Fontaine, Gilles, Giudicelli, Gournac, Hummel, Kammermann, Laménie, Pinton, Procaccia, Savary et Villiers

49

Suppression de la possibilité de sanction sous forme de baisse de prix

Défavorable

Article 14 bis
Accès du Conseil national de l'ordre des pharmaciens aux données contenues dans le dossier pharmaceutique

Auteur

Objet

Avis de la commission

Lorrain, Jouanno, Milon, Bouchart, Bruguière, Cayeux, Cardoux, Debré, Dériot, Deroche, Fontaine, Gilles, Giudicelli, Gournac, Hummel, Kammermann, Laménie, Pinton, Procaccia, Savary et Villiers

67

Accès au dossier pharmaceutique

Favorable

Loi de financement de la sécurité sociale pour 2012 - Audition de M. Pierre Ricordeau, directeur de l'agence centrale des organismes de sécurité sociale (Acoss)

M. Pierre Ricordeau, directeur de l'Acoss. - Je signale d'abord que l'Acoss est habituellement représentée, lors de ses auditions devant les parlementaires, par son président. Ses instances dirigeantes étant en phase de renouvellement, seuls les services administratifs sont présents aujourd'hui.

En sa qualité de caisse nationale de l'Union de recouvrement des cotisations de sécurité sociale et d'allocations familiales (Urssaf), l'Acoss pilote le réseau, opère la remontée des fonds en vue du versement aux caisses prestataires et assure la trésorerie du régime général, ainsi que le financement de son déficit.

Le PLFSS pour 2012 est fondé sur des hypothèses macroéconomiques pour 2011 et 2012 sur lesquelles nous n'avons qu'une expertise à court terme - essentiellement centrée sur l'année 2011 et limitée aux prévisions macroéconomiques des organismes spécialisés pour l'année 2012.

En 2011, comme nous l'avons indiqué dans notre dernier baromètre mensuel élaboré à partir des données transmises par les entreprises, il nous semble que, malgré un second semestre fragile, le taux d'emploi relativement élevé du premier semestre rende atteignable l'hypothèse de croissance de 3,7 % de la masse salariale, qui est la variable de base du financement du régime général.

En revanche, en dépit de l'absence d'expertise macroéconomique au sein de l'agence, nous considérons spontanément la prévision d'évolution du taux de la masse salariale pour 2012 comme une hypothèse volontariste.

S'agissant du besoin de financement, il a été exceptionnel en 2010 puisque le plafond de financement d'emprunt de l'Acoss a été fixé à 65 milliards d'euros, ce qui constitue un record historique. Bien que la situation ait été meilleure que prévue, nous avons dû tout de même porter 50 milliards de déficit de trésorerie. Grâce à une reprise importante du déficit de trésorerie par la Cades en 2011, la situation financière s'est améliorée. Une reprise plus limitée du déficit par la caisse est également prévue en 2012. Néanmoins, l'Acoss connaît une dégradation structurelle de trésorerie, qui n'est plus principalement financée par la Caisse des dépôts et consignations (CDC), mais, depuis 2010, par l'intervention directe de l'agence sur les marchés financiers. En effet, face à des besoins de financement exceptionnels, nous avons été amenés à développer des modalités alternatives de financement, en particulier l'émission de billets de trésorerie à la fois sur le marché financier français et, avec l'aide de l'agence France Trésor, sur le marché international.

A la fin de l'année 2010, nous avons signé une convention quadriannuelle avec la CDC, qui entérine la contribution limitée de la caisse et la part importante de l'intervention directe de l'Acoss sur les marchés financiers. A l'instar des autres emprunteurs publics associés à l'Etat, nous ne connaissons jusqu'à présent pas de difficultés de financement, mais sommes tributaires de la note de la dette souveraine française par les agences de notation. Les taux d'intérêts actuellement très bas - moins de 1 % -, en ne produisant que des frais financiers limités, peuvent donner une image faussée de la situation financière de la sécurité sociale, susceptible de se dégrader brutalement par l'effet de levier qu'une hausse des taux d'intérêts pourrait provoquer.

Quant aux dispositions-mêmes du projet de loi, elles ne nous posent pas de difficultés et répondent parfois directement à nos besoins : les mesures relatives au dispositif de l'Interlocuteur social unique (Isu), cogéré par le Régime social des indépendants (RSI) et l'Urssaf, améliorent le processus de recouvrement des cotisations des travailleurs indépendants.

M. Yves Daudigny, rapporteur général. - Vous nous avez indiqué que le taux de progression de la masse salariale en 2011 serait conforme aux prévisions, mais que le taux de 3,7 % pour 2012 relevait d'une hypothèse volontariste.

M. Pierre Ricordeau. - J'ai toutefois signalé que les prévisions macroéconomiques n'étaient pas une compétence de l'Acoss.

M. Yves Daudigny, rapporteur général. - Il me semblait intéressant de profiter de votre bonne connaissance de ces phénomènes. S'agissant de la gestion de la trésorerie, comment se traduirait pour l'Acoss la perte du triple A de la dette souveraine française ?

Pouvez-vous ensuite nous faire un point précis sur les allégements de charges sociales et sur les modalités de leur compensation, qu'il s'agisse des allégements généraux, des exonérations sur les heures supplémentaires ou des allégements ciblés ?

Enfin, où en est la résolution des problèmes liés à la mise en place du RSI ?

M. Pierre Ricordeau. - L'Acoss, comme l'Etat français, obtient encore la note maximale de la part des agences de notation et n'éprouve pas de difficultés à trouver des investisseurs. Après la dette allemande, la dette française demeure très recherchée par les investisseurs internationaux. Une dégradation de la note constituerait une « terra incognita » et provoquerait théoriquement des difficultés de financement liées à la hausse des taux d'intérêts. Néanmoins, si tous les pays sont dégradés, se posera nécessairement la question de savoir où il sera possible d'investir, d'autant que la politique de la Banque centrale européenne a favorisé le développement de liquidités. En pratique, il peut donc ne pas y avoir d'effet. La dégradation de la note française, je ne la souhaite pas et nous pouvons l'éviter. Si nous perdions malgré tout le triple A, il existerait une différence entre notation relative et notation absolue : le pire n'est pas sûr.

M. Yves Daudigny, rapporteur général. - Même si votre mission principale est la trésorerie, vous êtes également amenés à gérer la dette. S'agit-t-il toujours de placements à court terme ? L'Acoss est-t-elle toujours sensible aux fluctuations des taux d'intérêts ?

M. Pierre Ricordeau. - Tout à fait.

Concernant les allègements de charges, les dispositifs diffèrent selon le type d'exonérations, mais suivent tous le principe de compensation. Ainsi, l'exonération générale sur les bas salaires, dite « exonération Fillon », a toujours été compensée, selon des modalités qui ont évolué. La compensation était d'abord fondée sur un panier de recettes fiscales, accompagné de dispositifs de rappel en cas d'insuffisance de ce panier. En réalité, celui-ci a toujours été supérieur au montant des exonérations. Le dernier dispositif mis en place consiste en l'affectation de recettes fiscales sans lien avec la compensation des exonérations : le panier de recettes fiscales est définitivement affecté au régime général pour un montant toujours supérieur à celui des exonérations, sans dispositif de vérification et de correction.

Les exonérations de charges sociales sur les heures supplémentaires sont, quant à elles, compensées par l'affectation de recettes fiscales calculées à l'euro près. Dans le cas où les recettes fiscales sont insuffisantes, un complément est apporté, ce qui conduit à inscrire dans les comptes un produit spécialement affecté à la compensation. En 2011, les prévisions du montant de ces exonérations s'élèvent à 3,386 milliards d'euros. Il existe actuellement un faible écart entre ces prévisions d'exonérations et le montant estimé des recettes fiscales affectées. Il devrait donc y avoir, pour l'année 2011, un produit spécialement affecté à cette compensation.

Lancé en 2008, l'Isu est un processus complexe de recouvrement des cotisations sociales des travailleurs indépendants, par deux organisations distinctes dotées chacune d'un système d'informations. Il s'agit d'une simplification pour les travailleurs indépendants. Auparavant, leurs cotisations sociales étaient gérées par trois organismes de recouvrement : l'Urssaf recouvrait la CSG et les cotisations familiales, le régime maladie des travailleurs indépendants recouvrait les cotisations maladie et les régimes de retraite des artisans et des commerçants recouvraient les cotisations retraite. Dans un premier temps, le RSI a opéré la fusion entre le régime maladie des travailleurs indépendants et les régimes de retraite. Puis l'Isu a réuni les recouvrements en un seul exercice, selon un processus complexe partagé entre l'Urssaf et la caisse du RSI.

Insuffisamment préparée, la mise en place de l'Isu en 2008 a eu lieu dans un contexte difficile, peu de temps après la création du RSI. La coordination du RSI et de l'Urssaf nécessite un flux d'informations permanent ainsi qu'un alignement des règles de gestion. Cela implique un travail d'affiliation important, qui n'a pas été mené à son terme au moment de l'instauration du système. Depuis 2008, si l'Isu a bien fonctionné pour une majorité de travailleurs indépendants, il a dysfonctionné pour une minorité d'entre eux, représentant néanmoins un grand nombre de personnes, dans la mesure où l'Isu a géré 1,6 million de personnes dès son instauration.

L'institution de l'auto-entrepreneur en 2009 a constitué un deuxième choc pour le système. D'une part, elle a conduit à la mise en place de dispositifs spécifiques au sein de l'Isu. D'autre part, elle a entraîné, depuis lors, l'ouverture de 700 000 comptes au titre de l'auto-entrepreneur, alors même que l'Isu n'était pas entièrement opérationnel.

Nous progressons chaque année en rétablissant la situation de la plupart des cotisants - 150 000 en 2010 -, mais des anomalies subsistent. Un nouveau plan d'action a été lancé au cours de l'été 2011, à l'occasion de l'arrivée du nouveau directeur général du RSI, Stéphane Seiller. Des engagements ont été pris sur des dysfonctionnements ciblés : les radiations en retard, les affiliations, les cotisants dits « singletons » qui n'ont pas été rattachés à l'Isu au moment de sa mise en place. Le solde des anomalies devrait être réglé pour partie au 31 décembre 2011, pour partie au 31 mars 2012, grâce au déploiement de nouveaux moyens.

Néanmoins, ces difficultés de fonctionnement continuent de peser sur la charge de travail des réseaux du RSI et des Urssaf, suscitant d'une part un sentiment d'insatisfaction chez les cotisants, d'autre part, l'incapacité des équipes des deux organismes à investir toutes les modalités de recouvrement, en particulier le recouvrement à l'amiable en cas de non paiement des cotisations. Cette méthode, fondée sur des appels téléphoniques et bien acceptée par les cotisants, se révèle efficace et pourra être pleinement exploitée une fois les anomalies de fonctionnement résolues.

M. Georges Labazée. - Le recul de l'âge de la retraite et l'augmentation du nombre de trimestres cotisés, issus de la réforme de 2010, ont-ils rendu votre mission plus complexe ?

M. Pierre Ricordeau. - La réforme a un impact opérationnel non sur l'Acoss, mais sur la branche vieillesse. En revanche, nous intégrons les évolutions législatives et réglementaires dans nos prévisions de trésorerie. Jusqu'à présent, nous ne constatons pas d'écart entre les prévisions et la réalisation.

Nomination d'un rapporteur

La commission désigne Annie David en qualité de rapporteure pour la proposition de loi n° 794 (2010-2011) garantissant le droit au repos dominical.

- Présidence de Mme Annie David, présidente -

Renforcement de la sécurité sanitaire du médicament et des produits de santé - Suite de l'examen des amendements au texte de la commission

Au cours d'une deuxième séance tenue dans l'après-midi, à l'occasion d'une suspension de séance, la commission poursuit l'examen des amendements sur le projet de loi n° 5 (2011-2012) relatif au renforcement de la sécurité sanitaire du médicament et des produits de santé, dans le texte n° 45 (2011-2012) adopté par la commission le 19 octobre 2011 dont M. Bernard Cazeau est le rapporteur.

Mme Annie David, présidente. - Nous devons examiner quelques-uns des amendements que le Gouvernement vient de déposer et qui seront appelés très vite en séance.

M. Bernard Cazeau, rapporteur. - Je vous propose de retenir les avis suivants :

AMENDEMENTS DU GOUVERNEMENT

Article 1er
Règles déontologiques et expertise sanitaire

Auteur

Objet

Avis de la commission

Gouvernement

107

Auditions des dirigeants des autorités sanitaires par le Parlement

Sagesse

Gouvernement

112

Limitation du champ de l'ouverture des commissions aux non-spécialistes

Défavorable

Article 4
Création et prérogatives de l'agence nationale de sécurité des produits de santé

Auteur

Objet

Avis de la commission

Gouvernement

108

Retour au nom de l'agence proposé par le Gouvernement

Défavorable

Gouvernement

103

Sanction du non-respect des obligations en matière de publicité des dispositifs médicaux

Favorable

Article 5
Coordinations

Auteur

Objet

Avis de la commission

Gouvernement

104

Possibilité pour toutes les associations agréées d'être représentées au sein du conseil d'administration de l'agence en charge de la sécurité du médicament

Défavorable

- Présidence de Mme Annie David, présidente -

Renforcement de la sécurité sanitaire du médicament et des produits de santé - Suite et fin de l'examen des amendements au texte de la commission

Au cours d'une troisième séance tenue dans la soirée, la commission achève l'examen des amendements sur le projet de loi n° 5 (2011-2012) relatif au renforcement de la sécurité sanitaire du médicament et des produits de santé, dans le texte n° 45 (2011-2012) adopté par la commission le 19 octobre 2011 dont M. Bernard Cazeau est le rapporteur.

AMENDEMENTS EXTÉRIEURS

Article 14 bis
Accès du Conseil national de l'ordre des pharmaciens aux données contenues dans le dossier pharmaceutique

Auteur

Objet

Avis de la commission

Groupe socialiste - EELVr

89

Accès au dossier pharmaceutique

Favorable

Groupe socialiste - EELVr

90

Accès au dossier pharmaceutique

Favorable

Article additionnel après l'article 14 bis

Auteur

Objet

Avis de la commission

Lorrain, Jouanno, Milon, Bouchart, Bruguière, Cayeux, Cardoux, Debré, Dériot, Deroche, Fontaine, Gilles, Giudicelli, Gournac, Hummel, Kammermann, Laménie, Pinton, Procaccia, Savary et Villiers

64

Dispensation gratuite de médicaments par les centres médicaux et équipes de soins valides des armées

Sagesse

Debré, Milon, Gilles, Cayeux, Bouchart, Cardoux, Pinton, Laménie, Bruguière, Hummel, Jouanno, Giudicelli, Deroche, Fontaine, Procaccia, Gournac, Kammermann, Dériot et Savary

15 rect. bis

Prise en charge des patients entre la fin de l'ATU et la prise en charge par l'assurance maladie après l'AMM

Sagesse

Article 15
Modification des procédures d'octroi des autorisations temporaires d'utilisation nominative

Auteur

Objet

Avis de la commission

Lorrain, Jouanno, Milon, Bouchart, Bruguière, Cayeux, Cardoux, Debré, Dériot, Deroche, Fontaine, Gilles, Giudicelli, Gournac, Hummel, Kammermann, Laménie, Pinton, Procaccia, Savary et Villiers

50

Durée des ATU, conditions d'octroi des ATU nominatives et conclusion des protocoles

Défavorable

Archimbaud, Desessard, Blandin, Aïchi, Benbassa, Bouchoux, Dantec, Gattolin, Labbé et Placé

79

Conditions d'octroi des ATU nominatives

Défavorable

Groupe CRC

71

Conditions d'octroi des ATU nominatives

Favorable

Pasquet

93

Conditions d'octroi des ATU nominatives

Défavorable

Groupe socialiste - EELVr

92

Conditions d'octroi des ATU nominatives

Favorable

Archimbaud, Desessard, Blandin, Aïchi, Benbassa, Bouchoux, Dantec, Gattolin, Labbé et Placé

80

Définition de l'ATU compassionnelle

Favorable

Archimbaud, Desessard, Blandin, Aïchi, Benbassa, Bouchoux, Dantec, Gattolin, Labbé et Placé

81

Informations contenues dans les protocoles de recueil d'informations et d'utilisation thérapeutique

Défavorable

Archimbaud, Desessard, Blandin, Aïchi, Benbassa, Bouchoux, Dantec, Gattolin, Labbé et Placé

82

Informations contenues dans les protocoles de recueil d'informations et d'utilisation thérapeutique

Favorable

Groupe CRC

72

Certification des dispositifs médicaux

Défavorable

Article 17
Dispositions relatives à la pharmacovigilance

Auteur

Objet

Avis de la commission

Barbier

34

Signalement des effets indésirables dus à un produit de santé

Défavorable

Lorrain, Jouanno, Milon, Bouchart, Bruguière, Cayeux, Cardoux, Debré, Dériot, Deroche, Fontaine, Gilles, Giudicelli, Gournac, Hummel, Kammermann, Laménie, Pinton, Procaccia, Savary et Villiers

60

Précision rédactionnelle

Défavorable

Article additionnel après l'article 17

Auteur

Objet

Avis de la commission

Groupe socialiste - EELVr

83 rect.

Responsabilité sans faute pour risque de développement

Satisfait

Groupe CRC

12

Même objet

Favorable

Groupe CRC

13 rect.

Allègement de la charge de la preuve pour les victimes d'accidents médicamenteux

Favorable

Groupe socialiste - EELVr

84 rect.

Identique

Favorable

Article 18
Réglementation de la publicité pour les médicaments à usage humain

Auteur

Objet

Avis de la commission

Lorrain, Jouanno, Milon, Bouchart, Bruguière, Cayeux, Cardoux, Debré, Dériot, Deroche, Fontaine, Gilles, Giudicelli, Gournac, Hummel, Kammermann, Laménie, Pinton, Procaccia, Savary et Villiers

45

Informations délivrées par l'exploitant en cas de réévaluation du rapport bénéfices-risques d'un médicament et publicité sur les vaccins

Défavorable

Gouvernement

106

Limitation du nombre de médicaments soumis à l'encadrement de leur publicité

Défavorable

Barbier

35

Délais de délivrance des visas pour les publicités destinées aux professionnels de santé

Défavorable

Gilles, Bruguière, Joissains, Sittler, Dulait, Houpert, Deroche, B. Fournier, Lefèvre, Beaumont et Cléach

18 rect.

Même objet

Défavorable

Gilles, Bruguière, Joissains, Sittler, Dulait, Houpert, Deroche, B. Fournier, Lefèvre, Beaumont et Cléach

19 rect.

Conditions de délivrance des visas pour les publicités destinées aux professionnels de santé

Défavorable

Barbier

36

Identique

Défavorable

Article 19
Encadrement de la visite médicale

Auteur

Objet

Avis de la commission

Gilles, Milon, Bruguière, Joissains, Sittler, Dulait, Houpert, Deroche ,B. Fournier, Pinton, Lefèvre, Cardoux, Beaumont, Savary et Cléach

20 rect.

Champ de l'expérimentation de la visite médicale collective

Défavorable

Houpert

Ss-amdt 95 à l'amdt 20 rect

Champ de l'expérimentation de la visite médicale collective

Défavorable

Barbier

37

Identique à l'amendement n° 20 rectifié

Défavorable

Lorrain, Jouanno, Milon, Bouchart, Bruguière, Cayeux, Cardoux, Debré, Dériot, Deroche, Fontaine, Gilles, Giudicelli, Gournac, Hummel, Kammermann, Laménie, Pinton, Procaccia, Savary et Villiers

54

Pouvoir de sanction du Ceps

Défavorable

Article additionnel après l'article 19

Auteur

Objet

Avis de la commission

Archimbaud, Desessard, Blandin, Aïchi, Benbassa, Bouchoux, Dantec, Gattolin, Labbé et Placé

86

Extinction progressive de la profession de visiteur médical

Défavorable

Groupe socialiste - EELVr

91

Formation initiale et continue des médecins

Favorable

Article 20 bis
Garantie par l'industrie pharmaceutique du bon usage des médicaments

Auteur

Objet

Avis de la commission

Lorrain, Jouanno, Milon, Bouchart, Bruguière, Cayeux, Cardoux, Debré, Dériot, Deroche, Fontaine, Gilles, Giudicelli, Gournac, Hummel, Kammermann, Laménie, Pinton, Procaccia, Savary et Villiers

46

Taxe sur les dépenses promotionnelles des laboratoires pharmaceutiques

Défavorable

Article 22
Groupement d'intérêt public compétent en matière d'études de santé publique

Auteur

Objet

Avis de la commission

Lorrain, Jouanno, Milon, Bouchart, Bruguière, Cayeux, Cardoux, Debré, Dériot, Deroche, Fontaine, Gilles, Giudicelli, Gournac, Hummel, Kammermann, Laménie, Pinton, Procaccia, Savary et Villiers

51

Composition du GIP et financement des études

Défavorable

Article 23
Publicité pour les dispositifs médicaux

Auteur

Objet

Avis de la commission

Gouvernement

105

Publicité sur les dispositifs médicaux de diagnostic in vitro

Favorable

Article 24
Conformité des dispositifs médicaux aux spécifications requises pour pouvoir être remboursés

Auteur

Objet

Avis de la commission

Lorrain, Jouanno, Milon, Bouchart, Bruguière, Cayeux, Cardoux, Debré, Dériot, Deroche, Fontaine, Gilles, Giudicelli, Gournac, Hummel, Kammermann, Laménie, Pinton, Procaccia, Savary et Villiers

52

Pouvoir de sanction du Ceps

Défavorable

Article 26
Evaluation de certains dispositifs médicaux

Auteur

Objet

Avis de la commission

Lorrain, Jouanno, Milon, Bouchart, Bruguière, Cayeux, Cardoux, Debré, Dériot, Deroche, Fontaine, Gilles, Giudicelli, Gournac, Hummel, Kammermann, Laménie, Pinton, Procaccia, Savary et Villiers

53

Pouvoir de sanction des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale

Défavorable

Article 27
Habilitation du Gouvernement à prendre par ordonnance les mesures nécessaires
à la transposition d'une directive « médicaments »

Auteur

Objet

Avis de la commission

Gouvernement

110

Rétablissement du texte du Gouvernement

Défavorable

Article 28
Habilitation du Gouvernement à prendre par ordonnance les mesures nécessaires pour harmoniser les sanctions pénales et administratives avec les dispositions de la présente loi

Auteur

Objet

Avis de la commission

Gouvernement

111

Rétablissement du texte du Gouvernement

Défavorable

Article 29
Habilitation du Gouvernement à prendre par ordonnance des dispositions relatives
à la mise en cohérence du droit métropolitain avec le droit de l'Outre-mer

Auteur

Objet

Avis de la commission

Gouvernement

109

Rétablissement du texte du Gouvernement

Défavorable

Article 30
Dispositions transitoires

Auteur

Objet

Avis de la commission

Gilles et Milon

21 rect.

Report au 31 décembre 2012 de l'application des sanctions pénales pour manquement aux obligations de déclaration

Défavorable

Barbier

38

Même objet

Défavorable

Gilles, Milon, Bruguière, Joissains, Sittler, Dulait, Houpert, Deroche, B. Fournier, Pinton, Lefèvre, Beaumont et Cléach

22 rect.

Report au 1er janvier 2015 de l'obligation d'essais comparatifs pour l'admission au remboursement

Défavorable

Barbier

39

Même objet

Défavorable

Lorrain, Jouanno, Milon, Bouchart, Bruguière, Cayeux, Cardoux, Debré, Dériot, Deroche, Fontaine, Gilles, Giudicelli, Gournac, Hummel, Kammermann, Laménie, Pinton, Procaccia, Savary et Villiers

63

Même objet et suppression du rapport demandé à la HAS sur l'évaluation des dispositions relatives à la sécurité des dispositifs médicaux

Défavorable

Article additionnel après l'article 30

Auteur

Objet

Avis de la commission

Groupe socialiste - EELVr

88

Procédure d'action de groupe pour les victimes d'accidents sanitaires

Favorable

Article 30 bis
Nom et pouvoirs de la commission de la transparence de la Haute Autorité de santé

Auteur

Objet

Avis de la commission

Lorrain, Jouanno, Milon, Bouchart, Bruguière, Cayeux, Cardoux, Debré, Dériot, Deroche, Fontaine, Gilles, Giudicelli, Gournac, Hummel, Kammermann, Laménie, Pinton, Procaccia, Savary et Villiers

61

Suppression du caractère exécutoire des avis des commissions spécialisées de la HAS chargées de se prononcer sur l'admission au remboursement des produits de santé

Défavorable

Article 30 ter
Rapport sur la profession de visiteur médical

Auteur

Objet

Avis de la commission

Lorrain, Jouanno, Milon, Bouchart, Bruguière, Cayeux, Cardoux, Debré, Dériot, Deroche, Fontaine, Gilles, Giudicelli, Gournac, Hummel, Kammermann, Laménie, Pinton, Procaccia, Savary et Villiers

62

Suppression du rapport sur l'évolution de la profession de visiteur médical

Défavorable

Archimbaud, Desessard, Blandin, Aïchi, Benbassa, Bouchoux, Dantec, Gattolin, Labbé et Placé

87

Modification de l'objet du rapport

Défavorable

Article 32
Protection des lanceurs d'alerte

Auteur

Objet

Avis de la commission

Lorrain, Jouanno, Milon, Bouchart, Bruguière, Cayeux, Cardoux, Debré, Dériot, Deroche, Fontaine, Gilles, Giudicelli, Gournac, Hummel, Kammermann, Laménie, Pinton, Procaccia, Savary et Villiers

47

Précision des faits susceptibles d'être révélés par les lanceurs d'alerte

Défavorable

Article 33
Prescription de contraceptifs par les sages-femmes et délivrance de médicaments contraceptifs dans les services de médecine de prévention des universités

Auteur

Objet

Avis de la commission

Barbier

40

Renvoi au médecin traitant en cas de pathologie

Défavorable

Article additionnel après l'article 33

Auteur

Objet

Avis de la commission

Gilles, Bruguière, Joissains, Sittler, Dulait, Houpert, Deroche, B. Fournier, Pinton, Lefèvre, Beaumont et Cléach

23 rect.

Rétablissement du texte de l'article 34 inséré par l'Assemblée nationale

Défavorable

Article additionnel après l'article 34

Auteur

Objet

Avis de la commission

Lorrain, Jouanno, Milon, Bouchart, Bruguière, Cayeux, Cardoux, Debré, Dériot, Deroche, Fontaine, Gilles, Giudicelli, Gournac, Hummel, Kammermann, Laménie, Pinton, Procaccia, Savary et Villiers

69

Renforcement des obligations pesant sur les grossistes répartiteurs en matière d'approvisionnement

Favorable

Lorrain, Jouanno, Milon, Bouchart, Bruguière, Cayeux, Cardoux, Debré, Dériot, Deroche, Fontaine, Gilles, Giudicelli, Gournac, Hummel, Kammermann, Laménie, Pinton, Procaccia, Savary et Villiers

68

Mise en place de mesures contraignantes en matière d'approvisionnement

Favorable

Vanlerenberghe

24

Dispensation gratuite de médicaments par les chirurgiens dentistes des équipes mobiles de soins

Sagesse

Barbier

41 rect.

Même objet

Sagesse

Jeudi 27 octobre 2011

- Présidence de Mme Annie David, présidente -

Débat sur les prélèvements obligatoires et leur évolution - Communication

La commission entend M. Yves Daudigny, rapporteur général, en prévision de la tenue du débat sur les prélèvements obligatoires et leur évolution.

M. Yves Daudigny, rapporteur général. - Comme chaque année à pareille époque, c'est-à-dire à la veille de l'examen des deux grands textes financiers que sont le projet de loi de financement de la sécurité sociale et le projet de loi de finances, nous consacrons un moment - trop bref, compte tenu de l'importance du sujet - à débattre de la situation globale des finances publiques de notre pays, en l'abordant sous l'angle des prélèvements.

Cette année, il est difficile de ne pas l'inscrire dans le contexte de hausse du chômage et des négociations européennes sur la dette grecque.

C'est une demande du Sénat qui est à l'origine de ce débat ; son existence a ensuite été consacrée dans les textes organiques relatifs aux lois financières. Il est aussi une de nos spécificités car l'Assemblée nationale n'a jamais le temps de l'organiser, en raison d'un calendrier parlementaire trop resserré.

Ce débat nous permet à la fois d'avoir une vision d'ensemble de nos finances - celles de l'Etat et celles de la sécurité sociale -, et de se placer dans une perspective pluriannuelle, aussi bien rétrospective que prospective, ce que n'autorisent malheureusement pas suffisamment les examens du PLF et du PLFSS pendant lesquels nous sommes parfois plus absorbés par les mesures ponctuelles qu'ils contiennent que par les équilibres et les évolutions d'ensemble.

L'année dernière, le débat sur les prélèvements obligatoires était couplé avec l'examen du projet de loi de programmation des finances publiques pour les années 2011 à 2014.

Nous l'abordons aujourd'hui dans des circonstances très différentes. D'une part, la majorité du Sénat n'est plus la même, ce qui entrainera naturellement de notre part un regard un peu différent de celui porté par nos prédécesseurs sur cette question. D'autre part et surtout, le contexte économique s'est, depuis quelques semaines, brutalement aggravé, ce qui nous contraint plus que jamais à avoir un discours sans langue de bois, sérieux et responsable.

En effet, la situation de nos comptes publics, et singulièrement de nos comptes sociaux, est telle que nous ne pouvons plus nous permettre de procrastiner : il est de notre responsabilité, comme ce devrait être celle du Gouvernement, qui a gravement failli en laissant filer les déficits, de prendre les décisions qui s'imposent pour un retour rapide à l'équilibre des comptes sociaux.

Que recouvrent les prélèvements obligatoires et quelles sont leurs évolutions récentes ?

Ce sont l'ensemble des impôts et cotisations sociales prélevés par les administrations publiques, soit, en 2010, une masse de 822 milliards d'euros, dont 450 milliards pour la sécurité sociale, 280 milliards pour l'Etat et 90 milliards pour les collectivités locales. Le taux de prélèvements obligatoires, qui mesure leur part au sein du PIB, a atteint 42,5 % en 2010.

Ce taux a dépassé le seuil de 40 % du PIB en 1980 ; il a ensuite régulièrement progressé et atteint un niveau record en 1999, à près de 45 % de la richesse nationale ; il s'est replié depuis, son point le plus bas ayant été, en 2009, à 41,9 %.

On attend désormais une hausse sensible du niveau de ces prélèvements qui pourraient s'établir à 43,7 % du PIB en 2011 et 44,5 % en 2012, soit une hausse de deux points de PIB en deux ans et un retour aux taux enregistrés à la fin des années 90. Je rappelle que le Président de la République s'était engagé à les réduire de quatre points durant son mandat.

Selon le Gouvernement, environ 90 % de cette hausse sont liés aux mesures nouvelles, fiscales et sociales, mises en oeuvre ces derniers mois et prévues dans les projets de loi de finances et de loi de financement de la sécurité sociale pour 2012. L'évolution spontanée des recettes n'intervient qu'à hauteur de 0,2 point de PIB.

Sur la partie « sociale » de ces prélèvements qui en représentent plus de la moitié, 54 % exactement, la progression, sur deux ans, serait de 0,8 point de PIB, essentiellement liée aux mesures nouvelles. Les prélèvements obligatoires des administrations de sécurité sociale atteindraient donc 24 % du PIB en 2012, soit un quart de la richesse nationale.

Quels sont les principaux contributeurs de ces prélèvements ?

Il s'agit, à parts égales, pour 45 % des entreprises et pour 45 % des ménages, les 10 % restants provenant des administrations publiques.

Quelles sont les grandes catégories de prélèvements ?

Ce sont, pour 70 %, des cotisations assises sur les salaires, soit une masse de plus de 300 milliards d'euros. Leur produit est directement lié à l'évolution de la masse salariale qui est l'une des variables les plus sensibles pour la construction du PLFSS. Aujourd'hui, un point de masse salariale en plus ou en moins représente un gain ou une perte de recettes de 2 milliards d'euros pour le seul régime général.

Dans ces conditions, il est légitime de s'interroger sur la prévision du Gouvernement qui table, pour 2012, sur une progression de la masse salariale de 3,7 %, à l'identique de ce que l'on devrait constater en 2011. Néanmoins, pour 2012, compte tenu de la très grande incertitude actuelle et des récentes révisions économiques, cette prévision apparait tout à fait irréaliste - et l'on ne peut s'en réjouir... - et doit donc impérativement être revue à la baisse. Les prévisions de + 4 % pour 2013, 2014 et 2015 sont, quant à elles, clairement illusoires. Quelle crédibilité accorder, dès lors, aux prévisions de réduction du déficit du PLFSS si les recettes ne sont pas au rendez-vous ?

Outre les cotisations, les prélèvements sociaux sont constitués, pour les 30 % restants, d'impôts et taxes affectés à la sécurité sociale, dont, au premier chef, la CSG qui représente 18 % de ces prélèvements.

L'assiette de la CSG est très large : revenus d'activité, mais également revenus de remplacement et revenus du capital. 70 % de son produit sont assis sur les salaires, ce qui traduit là encore l'impact de l'évolution de la masse salariale sur ses recettes annuelles ; la CSG rapporte environ 80 milliards d'euros à la sécurité sociale. Un point de CSG correspond à 11,8 milliards d'euros de recettes pour l'ensemble des régimes.

Comment se répartissent ces prélèvements entre les branches ?

Les cotisations alimentent toutes les branches mais ne représentent pas la même part dans la structure des recettes des différentes caisses.

Les ressources de la Cnav sont composées à 80 % de cotisations et celles de la Cnaf aux deux tiers. La Cnam n'est, pour sa part, financée que pour une petite moitié par les cotisations ; la CSG représente 35 % de ses ressources et d'autres impôts et taxes, le solde. La CSG alimente aussi la Cnaf, pour le quart de ses recettes, mais pas la Cnav.

On peut distinguer les branches dont le financement est essentiellement contributif, c'est-à-dire la vieillesse et les AT-MP, et celles qui ont un financement plus large et une vocation plus « universelle » : la maladie et la famille.

Ces prélèvements sociaux ne permettent pas, et depuis trop longtemps, de couvrir les dépenses de sécurité sociale. Le ratio de couverture des dépenses par les recettes qui était, pour le régime général, de 96,6 % en 2008 - ce que nous jugions déjà très faible - est passé à 92,3 % en 2010 et devrait seulement dépasser un peu 95 % en 2012. On est bien entendu très loin du principe, inscrit dans le code de la sécurité sociale, de l'équilibre de chacune des branches de la sécurité sociale.

Cette persistance de déficits à un niveau très élevé a conduit la Cour des comptes à analyser en détail leur nature et à chercher à en distinguer la part conjoncturelle et la part structurelle. D'après ses estimations, plus des deux tiers du déficit du régime général en 2010 ont un caractère structurel, essentiellement dû à une insuffisance de recettes. La Cour avait, avant la crise, évalué le niveau du déficit structurel de la sécurité sociale à environ 10 milliards d'euros, soit le niveau de déficit enregistré chaque année depuis 2004. On ne peut s'empêcher de penser que la situation aurait été bien différente si la sécurité sociale avait abordé la crise avec des comptes équilibrés...

Pour l'avenir, la distinction entre déficit structurel et déficit conjoncturel présentera peu d'intérêt. Même en retenant l'hypothèse d'une croissance forte et régulière assortie d'une bonne maîtrise des dépenses de santé, le déficit annuel du régime général restera fixé aux alentours de 10 milliards d'euros jusqu'en 2014, comme le montre la prévision pluriannuelle de l'annexe B du PLFSS pour 2012, bâtie, cette année encore, sur des hypothèses extrêmement volontaristes, à savoir une croissance annuelle de 2 % pour le PIB et de 4 % pour la masse salariale à partir de 2013.

Seules des mesures nouvelles significatives pourront permettre une réduction du déficit, le retour de la croissance étant tout juste suffisant pour stabiliser le solde actuel, contrairement à ce qu'a longtemps dit le Gouvernement.

Ce dernier semble cependant avoir un peu changé d'optique - peut-être sous la regrettable pression des marchés - comme cela apparaît dans l'augmentation du taux des prélèvements obligatoires prévue pour 2011 et 2012. Cette hausse n'est en effet permise que grâce à l'adoption de mesures nouvelles. Mais malgré ces mesures, comme le montre l'annexe B du PLFSS ou les perspectives de la loi de programmation votée l'année dernière, on est encore très loin de l'équilibre. Aurait-on abandonné tout objectif de retour à l'équilibre des comptes sociaux ?

Or, comme le souligne la Cour des comptes dans son rapport du mois de septembre, cette situation constamment déficitaire des comptes sociaux est une véritable exception française. Aucun autre pays européen ne laisse filer les déficits de sa protection sociale au-delà des inévitables ajustements conjoncturels. En Allemagne, par exemple, il est même interdit aux caisses d'assurance maladie d'être en déséquilibre.

Pour quelle raison n'avons-nous pas compris - et là je ne peux m'empêcher de viser le Gouvernement - qu'il est totalement irresponsable de financer à crédit des dépenses courantes ? Est-il juste de prévoir d'imposer à nos enfants et petits-enfants de payer nos dépenses de santé en plus des leurs ?

Bien sûr les comparaisons internationales et même simplement européennes doivent être utilisées avec précaution car tout dépend aussi de l'organisation de nos systèmes respectifs. Mais la Cour, qui s'est penchée avec discernement sur la question, considère que nous sommes réellement les seuls à enregistrer de manière constante de tels niveaux de déficits sociaux.

Aussi, face à la situation actuelle, je suis animé par deux certitudes :

- la première est que notre système de protection sociale est cette fois-ci réellement menacé, du fait de l'ampleur inédite des déficits atteints ;

- la seconde est que nous devons cesser de reporter nos difficultés d'aujourd'hui sur les générations futures.

Cela signifie que tous nos efforts et notre réflexion doivent porter sur la manière de réduire les déficits des années à venir. Autrement dit, comment financer le maintien d'un haut niveau de protection sociale à nos concitoyens, tout en tenant compte, bien sûr, du montant déjà élevé de nos prélèvements obligatoires et des contraintes de compétitivité d'une économie ouverte ?

La maîtrise des dépenses est évidemment essentielle dès lors qu'elle est juste et mise en oeuvre dans un vrai souci d'efficience.

La définition d'un niveau de recettes suffisant pour assurer un bon niveau de protection sociale est en effet la priorité. Aucun observateur, aucune institution, aucun expert avisé n'excluent d'ailleurs, en matière de protection sociale, une hausse des prélèvements pour faire face aux dépenses supplémentaires, notamment liées au vieillissement de la population. La Cour des comptes elle-même - et on ne peut la suspecter de laxisme - ne cesse de rappeler, rapport après rapport, cette nécessité. Philippe Séguin et Didier Migaud l'ont vigoureusement affirmé plusieurs fois devant notre commission.

Je vous proposerai, la semaine prochaine, des mesures concrètes lors de l'examen du PLFSS pour 2012. Mais il est d'ores et déjà possible de définir quelques pistes que je classerai autour de trois axes :

- premier axe : la révision des mesures coûteuses et sans fondement, au premier rang desquelles les exonérations de cotisations sociales sur les heures supplémentaires, votées dans le cadre de la loi Tepa d'août 2007, qui représentent 3,5 milliards d'euros ;

- deuxième orientation : l'amplification de la réduction des niches sociales, un levier prioritaire pour le relèvement des finances publiques, avec, par exemple, l'accroissement des contributions sociales sur les retraites chapeau, les stock-options ou la hausse du forfait social qui s'applique précisément à ces niches ;

- troisième direction : la mobilisation de nouvelles ressources, par exemple en organisant un meilleur ciblage des allégements généraux de charges sociales, dont le coût total est supérieur à 20 milliards d'euros.

Je voudrais enfin insister sur la dette sociale qui atteindra 141 milliards à la fin de l'année. Elle résulte, pour sa majeure partie, de l'accumulation des déficits sans précédent des dix dernières années. Le Gouvernement actuel en porte l'entière responsabilité puisqu'elle a plus que doublé depuis 2002.

Afin d'en permettre le remboursement, 15 milliards de prélèvements sont affectés à la Cades pour couvrir à la fois la charge d'intérêt et l'amortissement de cette dette. Est-il satisfaisant que ces ressources ne soient aujourd'hui pas disponibles pour couvrir les défaillances du passé ? Nous nous privons là d'une réelle marge de manoeuvre qui contraindra tous les gouvernements jusqu'en 2025 ! Et si nous avions augmenté la CRDS, recette en principe exclusivement affectée au remboursement de la dette sociale, comme d'ailleurs l'a toujours souhaité notre commission y compris dans sa précédente configuration, nous disposerions aujourd'hui de 9 milliards de ressources supplémentaires pour notre sécurité sociale. Ces 9 milliards sont constitués de la part de CSG prélevée sur le FSV et la branche famille et de la part du prélèvement social sur les revenus du capital antérieurement affectée au FRR.

En conclusion, dans le contexte très préoccupant des finances publiques et sociales de notre pays, notre commission devra concentrer cette année ses observations autour de deux messages simples mais essentiels :

- nous ne pouvons plus continuer dans la voie tracée depuis dix ans, nous devons nous interdire de transférer des prélèvements sociaux aux générations futures, par le maintien de déficits structurels élevés et par le biais d'une gestion différée de la dette ; le retour à l'équilibre est une priorité ;

- pour ce faire, nous devons sans tarder mobiliser les prélèvements nécessaires, en exploitant toutes les marges de manoeuvre et d'efficience encore disponibles - et il y en a - afin de préserver un modèle de protection sociale auquel nous sommes tous attachés et qui ne pourra survivre qu'avec une volonté très affirmée de mettre en place les recettes nécessaires à la couverture de besoins maîtrisés.

Mme Annie David, présidente. - Un récent rapport du Conseil des prélèvements obligatoires a montré que si, à une certaine époque, les prélèvements obligatoires ont permis de réduire les écarts de niveau de vie au sein de la population, ce n'est plus le cas : les écarts se creusent aujourd'hui entre les différentes couches de la population. Or, la Déclaration des droits de l'homme et du citoyen de 1789 dit qu'une contribution commune est indispensable et qu'elle doit être également répartie entre tous les citoyens à raison de leurs facultés. Les 10 % des foyers les plus aisés voient leurs revenus augmenter, notamment du fait de la fiscalité sur le patrimoine, et l'écart entre les plus riches et les plus pauvres ne cesse de se creuser. Il y a nécessité de revoir aujourd'hui ces prélèvements pour que chacun contribue à la mesure de ses revenus.

M. René-Paul Savary. - Le bilan et le constat présentés sont difficilement contestables. Il faudra bien sûr trouver des recettes supplémentaires mais aussi s'acharner à rechercher des sources d'économie. Il n'est plus possible de financer notre modèle social à crédit. Notre commission pourrait se pencher sur le moyen d'être un peu plus efficient dans la gestion de certaines branches.

M. René Teulade. - Nous n'avons jamais trouvé l'équilibre entre l'économie et la démarche philosophique de notre système, à savoir un système qui repose à la fois sur des prescriptions libéralisées et des prestations socialisées. Il est aujourd'hui nécessaire de s'attaquer aux prescriptions, aussi bien du côté des prescripteurs que des consommateurs. Plusieurs moyens ont été utilisés pour essayer de modifier les comportements. Nous étions arrivés, en 1992, à un accord avec toutes les professions de santé ; il consistait à fixer les rémunérations pendant un certain nombre d'années, à stabiliser les tarifs et les dépenses jusqu'à la réduction du déficit alors accumulé de 17 milliards de francs. Un tel résultat est impossible à réaliser sans le consentement des différents acteurs.

Mme Muguette Dini. - Ce débat est une chance pour le Sénat car il permet d'avoir une vraie vue d'ensemble. Nous arrivons à une période où il va réellement falloir, outre l'augmentation des prélèvements sociaux, opérer une vraie révolution dans notre système de protection sociale. N'est-il pas temps de modifier les comportements de tous les acteurs ? Peut-on continuer à être aussi inconscient du système dont tous profitent ? Le système du tiers payant qui permet dans les faits le non-paiement des médicaments par le patient est à cet égard peu pédagogique même si j'en comprends l'intérêt pratique. Si l'on ne fait rien, les déficits vont continuer à s'accumuler et les jeunes générations commencent déjà à nous le reprocher.

Mme Annie David, présidente. - Le problème n'est pas seulement du côté des patients. Certains prescripteurs, par exemple, pourraient éviter les dépassements d'honoraires.

Mme Christiane Demontès. - Le débat de cette année doit permettre d'aller au bout des discussions et de la réflexion. Le rapport du Conseil des prélèvements obligatoires montre que notre système creuse les inégalités entre ceux qui ont beaucoup et ceux qui ont des difficultés, notamment certaines classes moyennes aujourd'hui tirées vers le bas. Notre système est fondé sur la solidarité : on paie selon ses moyens et on consomme selon ses besoins. Or, on est en train de s'écarter aujourd'hui de cela. Il existe pourtant des solutions, il faut être courageux. Il y a par exemple des niches inutiles dans leurs objectifs et très chères. Les exonérations des charges sociales créées pour favoriser l'emploi doivent être remises à plat, il faut regarder ce qui favorise l'accès à l'emploi des jeunes et des seniors et ce qui encourage les effets d'aubaine. Un rapport non publié de Jean-Luc Tavernier fait un état des lieux assez éloquent sur l'efficacité de ces mesures. On ne pourra s'exonérer de ce débat ou alors on choisit de renvoyer nos dettes aux générations futures.

M. Yves Daudigny, rapporteur général. - La santé est au coeur de notre dispositif de protection sociale. Certes, des gains de performance existent et il y a des comportements individuels à faire modifier et évoluer. Mais les dépenses progressent plus vite que le PIB car on se soigne plus et mieux : les dépenses de santé qui représentaient 3 % du PIB après la guerre, en représentent 12 % aujourd'hui. Les cataractes, les prothèses se multiplient, les cancers, les maladies cardio-vasculaires, le diabète sont mieux pris en charge. Or, il y a danger sur le fondement même de notre système de mutualisation des risques. Comment éviter que certains jeunes, dont on ne rembourse qu'à 55 % les dépenses courantes, n'aient pas le souhait de sortir du système ? De nouvelles recettes, de l'ordre de 10 milliards, sont donc nécessaires. Le précédent rapporteur général, Alain Vasselle, avait proposé à plusieurs reprises une augmentation de la CRDS mais il n'avait pas été suivi par le Gouvernement. Si la CRDS avait été augmentée, la Cades n'aurait pas eu besoin de la CSG prélevée à d'autres branches, et l'on se trouverait dans une spirale moins négative aujourd'hui. L'amélioration de la situation économique ne peut que permettre une stabilisation des déficits, c'est dire si la situation est préoccupante.