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COMPTES RENDUS DE LA COMMISSION DU DEVELOPPEMENT DURABLE


Mardi 15 janvier 2013

- Présidence de M. Raymond Vall, président -

Présence médicale sur l'ensemble du territoire - Audition de Mme Marisol Touraine, ministre des affaires sociales et de la santé

M. Raymond Vall, président. - Nous accueillons Mme Marisol Touraine, ministre des affaires sociales et de la santé, pour évoquer la présence médicale sur notre territoire, sujet majeur pour nos concitoyens et motif d'inquiétude pour les élus locaux que nous sommes. Nous attendons notamment, Madame la Ministre, des décisions destinées à juguler la désertification médicale dans certains territoires. Dès sa création, notre commission a mis en place un groupe de travail sur le sujet, présidé par Jean-Luc Fichet et dont le rapporteur est Hervé Maurey. Nos collègues ont conduit de nombreuses auditions et procédé à des déplacements sur le terrain. Les résultats de leurs travaux nous seront présentés prochainement.

Mme Marisol Touraine, ministre des affaires sociales et de la santé. - Je vous remercie de m'accueillir dans le cadre de ce groupe de travail.

La question des déserts médicaux est, avec raison, une préoccupation majeure - et légitime - pour nos concitoyens comme pour nos élus nationaux et locaux. La priorité du gouvernement est de lutter contre les inégalités sociales et territoriales. Contrairement à une idée reçue, le problème ne réside pas dans le nombre des professionnels de santé -terme qu'il faut préférer à celui de médecins, car la désertification touche l'ensemble du secteur-. La France compte 200 000 médecins, chiffre historiquement élevé, qui masque toutefois le fait que 50 % des Français ont des difficultés d'accès aux soins, notamment d'accès aux généralistes et à certains spécialistes, en ophtalmologie, en gynécologie, et dans une moindre mesure en pédiatrie. Ces inégalités se sont aggravées ces dernières années, puisque les effectifs des généralistes ont baissé dans 80 départements. Il y a donc aujourd'hui urgence, nous ne pouvons accepter que la situation se dégrade davantage. J'ajoute que les territoires ruraux ne sont pas seuls concernés : les banlieues, les quartiers sensibles et même certains quartiers des grandes villes sont touchés, comme en témoigne la différence entre l'est et l'ouest parisien.

Avant de vous présenter les douze engagements qui composent le Pacte territoire-santé que j'ai présenté le 12 décembre dernier, une précision : nous n'avons pas retenu la coercition comme outil d'action. En effet, elle se heurte à la liberté des patients pour choisir leur praticien et à la liberté d'installation des médecins, principes anciens dans notre pays. Elle est en outre injuste à l'égard des jeunes praticiens, qui porteraient seuls les conséquences de problèmes qui leur sont antérieurs. Enfin, l'instaurer pour ceux qui entreront demain dans leur premier cycle d'études médicales ne résoudrait nos problèmes qu'à l'horizon 2020 au plus tôt. Or le creux démographique sera atteint en 2016 : c'est donc aujourd'hui qu'il faut obtenir des résultats.

Second élément de préambule : il n'y a pas de mesure miracle. Il importe d'actionner ensemble tous les leviers à notre disposition et de mobiliser l'ensemble des acteurs territoriaux : les élus, les administrations, les agences régionales de santé (ARS). C'est pourquoi, dès l'annonce du Pacte, j'ai demandé aux directeurs généraux des ARS de se mobiliser en faveur des objectifs fixés.

Le Pacte territoire-santé se décline en trois axes : changer la formation et faciliter l'installation des jeunes médecins ; transformer les conditions d'exercice des professionnels de santé ; investir dans les territoires isolés.

Changer la formation des jeunes praticiens passe d'abord par le renforcement de l'obligation d'effectuer un stage dans un cabinet de médecine de ville. Tous les étudiants y sont soumis, mais la mesure demeure inappliquée. En outre, 1 500 bourses de service public seront accordées d'ici 2017, contre 300 ces dernières années. Et 200 postes de praticiens territoriaux de médecine générale seront créés dès 2013. Ce statut ne sera nullement un revenu minimum à vie comme le dénoncent certains, mais une garantie de revenu destinée à sécuriser l'installation, qui demande du temps et de l'énergie. Enfin, un « référent installation » unique sera créé dans chaque région : un nom et un numéro clairement identifiés. C'est que j'ai été à plusieurs reprises interpellée sur la difficulté à obtenir des informations, concernant les aides ou les zones où il est intéressant de s'installer.

Deuxième axe du pacte présenté par le gouvernement : accompagner la transformation des conditions d'exercice des professionnels de santé. Les jeunes praticiens  et d'autres moins jeunes - sont aujourd'hui désireux de travailler en équipe de manière plus coordonnée. Or ils sont formés exclusivement à l'hôpital et pour l'hôpital ! Notre système doit évoluer. C'est la raison pour laquelle nous avons créé une rémunération forfaitaire d'équipe, versée collectivement dès lors qu'un service supplémentaire est apporté aux patients. Par exemple, l'ouverture d'un cabinet médical sur des plages horaires plus larges, ou la création de réponses aux besoins nouveaux des patients. Des diététiciens ont déjà trouvé par ce biais leur place dans des maisons pluridisciplinaires de santé. Plus généralement, la médecine ambulatoire est un lieu de formation au même titre que l'hôpital. Nous travaillons avec Geneviève Fioraso à la mise en place d'un label universitaire pour identifier les cabinets de ville dans lesquels une formation hors les murs est possible. J'ai récemment inauguré à Argenton-sur-Creuse une maison de santé exemplaire à cet égard.

Nous voulons en outre développer le potentiel offert par la télémédecine, notamment en dermatologie et en matière de télésurveillance cardiologique, et mettrons en place un programme spécifique de téléconsultations en établissement d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad). Enfin, nous souhaitons accélérer les transferts de compétences et sommes désireux à cette fin d'ouvrir les discussions avec les professionnels, notamment les ophtalmologues, spécialité dans laquelle les délais pour obtenir un rendez-vous sont les plus longs.

Troisième et dernier axe du pacte gouvernemental, l'investissement dans les territoires isolés. Le président de la République s'est engagé à rendre effectif l'accès aux soins urgents en moins de trente minutes, dans tous les territoires, dès 2015. Nous nous y sommes attelés dès l'année dernière. Nous lèverons les obstacles administratifs et juridiques à ce que des membres du personnel hospitalier, salariés, puissent travailler à temps partiel en appui aux médecins libéraux. Nous renforcerons les hôpitaux de proximité, qui sont au coeur des territoires : le passage, par exemple une journée tous les quinze jours, de professionnels de santé des CHU et CHR dans les petits hôpitaux de proximité, via le statut d'assistant partagé, sera facilité. Enfin, il est des secteurs dans lesquels des centres de santé composés de salariés sont nécessaires. Une mission a été confiée conjointement à l'IGAS et à l'IGF pour définir leur modèle économique et en faire des structures efficientes.

Voilà, à grands traits, la stratégie nationale de santé appelée de ses voeux par le Premier ministre. Elle requiert la mobilisation de tous. Soyez assurés de celle du gouvernement et de l'ensemble de l'administration pour la mener à bien.

M. Jean-Luc Fichet. - Merci, madame la ministre, d'avoir répondu à notre invitation. Le fait que la commission du développement durable et de l'aménagement du territoire se saisisse de la question des déserts médicaux a pu susciter les interrogations de la commission des affaires sociales. Or c'est bien d'aménagement du territoire qu'il s'agit, dès lors que l'on s'interroge sur l'offre de soins disponible dans les territoires, en particulier ruraux et périurbains.

Vous apportez des réponses de nature incitative. Les mesures, dans certains cas, existaient déjà mais méritent d'être réactivées. C'est le cas des contrats d'engagement par exemple. Je suis ravi que vous ayez évoqué les centres hospitaliers de proximité, car d'aucuns s'interrogeaient sérieusement sur leur fermeture. Je suis d'accord avec vous sur le numerus clausus : nous avons suffisamment de médecins. Mieux vaut concentrer nos efforts sur les moyens de les orienter vers les territoires sous-dotés.

Sur la coercition : j'y étais initialement favorable, avant que les auditions que nous avons conduites me fassent changer d'avis. Toutefois, il existe des propositions de régulation par le conventionnement qui méritent d'être regardées : un médecin s'installant délibérément dans une zone déjà bien dotée s'exposerait à subir la suppression de son conventionnement avec l'assurance maladie - et des aides sociales et avantages fiscaux qui l'accompagne. Un tel système s'apparente à de la coercition sans s'y réduire tout à fait. Sera-t-il de nature à pousser les médecins vers les autres territoires ? Je n'en suis pas certain mais au moins notre volonté sera clairement affichée. Je crois que les professionnels de santé sont aujourd'hui sensibilisés à la question des déserts médicaux. Que pensez-vous de cette idée d'agir sur le conventionnement ?

M. Hervé Maurey. - Je remercie madame la ministre d'avoir répondu à notre invitation à évoquer sans tabou ce problème de santé publique et d'égalité entre nos concitoyens - car comment appeler autrement la situation actuelle, quand certains Français attendent un rendez-vous médical 18 jours et d'autres 18 mois ?

Je suis d'accord sur le fait qu'il n'existe pas de solution miracle. L'objectif de réduire à 30 minutes maximum le temps d'accès à des soins d'urgence est louable, mais pourquoi ne pas l'étendre à tous les types de soins ? Le problème est moins celui de la distance kilométrique ou du temps de trajet que celui du temps d'attente pour un rendez-vous.

Je vous suis sur le travail d'équipe et la réflexion que vous menez sur les rémunérations, comme sur d'autres questions, dont le champ d'application est hélas plus restreint : la télémédecine ne concerne que la dermatologie, le transfert de compétences l'ophtalmologie, le rapprochement entre maisons de santé et université se contente de recenser les meilleures pratiques...

Certaines solutions que vous évoquez existent déjà : l'obligation pour les étudiants d'effectuer un stage dans un cabinet de médecine de ville figure dans le droit positif. Comment comptez-vous la rendre effective ? Vous augmentez le nombre des bourses de service public : mais à quoi cela servira-t-il ? Les étudiants n'en veulent pas ! En rajouter n'y changera rien. Rapprocher l'hôpital de la médecine ambulatoire était déjà un objectif de la loi Bachelot, mais on ne parvient pas à l'atteindre car on manque de médecins dans les hôpitaux...

Je suis en désaccord sur votre projet de revenu garanti pour les médecins territoriaux. En zone isolée, ceux-ci sont débordés de travail et leurs revenus y sont donc corrects.

Vous n'avez pas évoqué la formation des futurs médecins. Nous sortons d'une audition dans laquelle on nous a dit explicitement qu'en France on ne formait pas des médecins, mais des médecins hospitaliers ! La gestion, la psychologie, l'économie de la santé sont absentes de l'enseignement.

La question de la coercition est taboue en France. A droite comme à gauche, le lobby médical empêche de prononcer le mot. J'ignore si coercition et régulation sont synonymes pour vous. Vous dites en tout cas que la coercition est injuste. Soit. Mais les inégalités dont souffrent les Français, sont-elles justes ? La coercition priverait les médecins de leur liberté d'installation. Soit. Mais dans ce cas, rendons la même liberté aux pharmaciens, aux kinésithérapeutes, aux infirmières ! Pardonnez-moi de m'emporter ainsi, c'est que j'ai à coeur de privilégier l'intérêt général sur celui des médecins, pour mettre un terme à la terrible situation que nous vivons, dans certains territoires, en matière d'accès aux soins.

Mme Marisol Touraine, ministre. - Je remercie Jean-Luc Fichet pour le soutien qu'il apporte à notre démarche. Certaines mesures existaient déjà, c'est exact. Mais si elles n'ont pas donné de résultats à ce jour, c'est que, prises isolément, elles étaient vouées à l'échec. A l'inverse, le plan du gouvernement est un ensemble de dispositions destinées à fonctionner de manière cohérente, et il s'appuie sur la mobilisation de tous les acteurs dans nos territoires. Je suis frappée de constater que des dispositions que nous avons votées, que nous connaissons, n'arrivent jamais à destination sur le terrain !

Sur les hôpitaux de proximité, je rappelle que c'est l'un des facteurs de présence ambulatoire sur un territoire.

J'en viens à la question de la régulation fondée sur la politique de conventionnement. Les jeunes médecins ne verraient pas de grande différence avec de la coercition pure et simple. En outre, les chances de succès d'un tel dispositif sont minces. Et pour de nombreuses spécialités, le risque serait grand d'accélérer l'instauration d'une médecine à deux vitesses, dans laquelle les praticiens seraient tentés de se déconventionner pour aller s'installer dans les zones où ils savent que la population est solvable. C'est le résultat inverse que nous recherchons. Je reste confiante en observant que les professionnels et les jeunes médecins - malheureusement, pas tous - prennent progressivement conscience des conditions d'accès aux soins de leurs futurs patients.

Hervé Maurey ne m'a pas bien entendue sur la formation des médecins. Celle-ci est en effet exclusivement hospitalière. D'où la création d'un label universitaire de formation hors hôpital. J'ajoute que nous avons engagé une réévaluation de la maquette des études médicales, comme cela se fait tous les dix ans. Nous veillerons à introduire dans les enseignements les sciences sociales, les enjeux éthiques, à sensibiliser les étudiants à la médecine de parcours, qui est au coeur de la stratégie nationale de santé, et à valoriser dans les programmes le travail en équipe. Le ministère de la santé et celui de l'enseignement supérieur et de la recherche y travaillent. 

Sur la coercition, j'ai eu l'occasion d'indiquer à l'Assemblée nationale, lorsque la proposition de loi de M. Vigier est venue en débat, les raisons pour lesquelles nous n'y étions pas favorables. Elles sont toujours d'actualité.

M. Gérard Cornu. - Je reviens sur le projet de praticiens territoriaux. La question n'est pas celle du salaire. Les médecins qui s'installent dans les zones isolées ont surtout peur d'être seuls. Concrètement, comment votre mesure va-t-elle fonctionner ?

La question des transferts de compétences mérite d'être approfondie. La démographie médicale est ce qu'elle est. On n'utilise pas assez les professionnels qui ont fait des études poussées, comme les pharmaciens, les kinésithérapeutes ou les infirmières. Le réflexe qui consiste à se tourner automatiquement vers le médecin à tout propos doit être combattu. L'évolution a eu lieu dans certains domaines : la loi rapportée au Sénat par Alain Fauconnier permet désormais aux opticiens, grâce au vote unanime de notre assemblée, de prolonger la durée d'une ordonnance de trois à cinq ans, désemplissant les salles d'attente de médecins chez qui les délais d'obtention d'un rendez-vous sont particulièrement longs.

M. Michel Teston. - Ma question concerne l'évolution démographique en psychiatrie, qui est plus inquiétante encore que celle de la médecine générale. En 2005, la France comptait environ 13 000 psychiatres, or le chiffre devrait chuter de plus de 40 % d'ici à 2020. Les différentes pratiques - publique, libérale, associative - se concentrent en agglomération. L'âge moyen des psychiatres est le plus élevé de toutes les spécialités. Que comptez-vous faire pour cette spécialité ?

M. Yves Rome. - J'ai noté avec attention les évolutions que vous souhaitez apporter pour remédier à la fracture médicale que connaît notre pays. Vous avez rejeté un peu rapidement les pistes évoquées par M. Fichet. Or, à terme, il faudra parvenir, grâce à la coopération des collectivités territoriales, à une offre de soins correctement répartie sur le territoire.

Un mot sur les dégâts collatéraux de la désertification médicale. Je préside la conférence nationale des services d'incendie et de secours : 76 % de l'activité des sapeurs-pompiers sont liés aux secours à personnes. La charge financière induite incombe exclusivement aux collectivités territoriales. J'aimerais que ce sujet fasse l'objet d'un examen attentif dans le cadre de la réflexion que vous menez. Nous avons déjà sollicité l'IGF ; l'IGAS devrait être associée à la réflexion. Je souhaite en outre que soit mobilisé le secteur privé ambulancier, qui profite très largement du développement de son activité le jour, et décide parfois de ne rien faire la nuit, surtout dans les zones dangereuses, en laissant le travail aux services d'incendie et de secours... C'est un sujet important pour les territoires, notamment ceux dans lesquels vous avez agi avant de devenir ministre.

M. Rémy Pointereau. - La région Centre est le deuxième désert médical de France après la Picardie, et les maisons de santé pluridisciplinaires ne vont pas tout résoudre. Avec un médecin pour 1 000 habitants, le département du Cher se situe en-deçà des normes de la région. Je ne crois pas aux trois premiers engagements : stages hors les murs, bourses, praticiens territoriaux. En revanche, l'engagement n° 9 me semble intéressant : dans les territoires ruraux, on est vite à plus de trente minutes d'un accès aux soins d'urgence, en particulier dans le sud du Cher. Les urgences médicales et chirurgicales sont un vrai problème. A Saint-Amand-Montrond, l'ARS a fermé les urgences médicales le dimanche et les jours fériés : or Bourges se trouve à plus d'une heure du sud du département et son service d'urgence est saturé... Cette mesure a été un choc pour tout le département. Vous l'avez suspendue pour six mois. Oui, mais ensuite ?

M. Charles Revet. - J'assistais hier à une réunion de ma communauté de communes portant sur la mise en place d'une maison médicale ou d'un pôle de santé. Six médecins souhaitent s'investir dans ce projet. Ils soulignent qu'à s'en tenir à la configuration actuelle, « d'ici trois ou quatre ans, il ne restera que cinq praticiens », contre douze aujourd'hui. Cependant, l'un d'eux avait apporté un document relatif aux pôles de santé : à le lire, on comprend que monter un tel projet, c'est bâtir une usine à gaz ! La France connaît des situations très diverses, mais la réglementation ne peut-elle être simplifiée ?

Quant aux jeunes, ils sont plus attirés par les centres hospitaliers. Y-a-t-il moyen de prévoir qu'une partie de leurs stages soient effectué en milieu rural ou périurbain ?

M. Roland Ries. - Je vous remercie d'avoir mis l'accent sur les disparités au sein des villes, car je suis maire d'une grande ville et peux en témoigner. J'ai été frappé par un chiffre sur le risque d'obésité des enfants : à Strasbourg, l'écart est de 1 à 4 entre les enfants des quartiers périphériques et ceux des quartiers centraux. Le mode de vie est en cause, mais également l'insuffisance de la présence médicale. Nous avons deux maisons de santé dans les quartiers, elles fonctionnent bien. Madame la ministre parle de financer l'interdisciplinarité. Pourrions-nous avoir des précisions sur ce point ?

Mme Laurence Rossignol. - Avant même de pouvoir se soigner, dans un désert médical, il faut trouver un médecin référent. En Picardie, des cabinets médicaux ont été fermés, les médecins qui restent sont débordés et refusent le rôle de référent auprès de nouveaux patients. En conséquence, les personnes ne renonceront pas forcément à se soigner mais elles seront moins bien remboursées. Or la sécurité sociale est étrangement peu offensive sur ces questions... Pour les patients, c'est la double peine.

Une remarque sur les représentations que nous nous faisons concernant le dialogue avec les professionnels de santé. On est passé de mesures d'incitation à l'idée d'une coercition, dont a parlé Hervé Maurey. Il y a quelques années, une étude de l'ordre des médecins révélait que 30 % des étudiants en médecine n'exerçaient pas comme praticiens à la fin de leurs études, en particulier les femmes. Pourquoi ? S'agit-il de femmes qui ont fait des études en attendant de se marier ? Aujourd'hui, les jeunes médecins veulent travailler en structure collective, ils aspirent à pouvoir avoir une vie de famille. Or l'hôpital permet cela.

Que sont devenus les réseaux de soins, notamment ceux mis en place à l'époque du RU-486 ? Il faut bien sûr rémunérer le temps que les praticiens passent à travailler pour le réseau... Apparemment, d'autres priorités sont passées au premier plan. Mais il manque un continuum. Beaucoup de médecins souhaitent être salariés, et nous n'avons pas encore trouvé les structures adéquates, en dehors de l'hôpital. Je signale que les médecins qui parlent au nom des généralistes sont, eux, attachés au mode de rémunération ancien, ou plutôt, archaïque.

M. Jacques Cornano. - La couverture sanitaire en Guadeloupe pose problème, particulièrement à Marie-Galante. C'est pourquoi j'ai organisé des rencontres entre les élus et la direction de l'ARS. La fermeture sans explication d'un hôpital a causé une grande détresse parmi le personnel et les malades. J'ai demandé  à vous rencontrer, madame la ministre, avec une délégation. Ce n'est pas la directrice de l'ARS que nous voulons voir, mais vous !

Depuis des années, l'accès aux soins est un problème crucial : bien souvent, le temps de trajet est supérieur à 30 minutes. Qu'un hélicoptère basé en Martinique ou à Pointe-à-Pitre tombe en panne, et c'est le drame. Nous avons connu plusieurs cas similaires à celui qui s'est produit en Corrèze. Souvent, les patients sont obligés de prendre le bateau : la traversée dure entre 45 minutes et une heure... quand la mer est calme !

Le président de la République s'était engagé, avant son élection, à renouer avec l'excellence de notre système de santé, à renforcer l'hôpital public outre-mer, à prendre en compte la géographie archipélagique de la Guadeloupe dans la mise en oeuvre des décisions publiques. Nous avons besoin aujourd'hui d'une décision claire et forte du gouvernement pour instituer la continuité territoriale comme règle d'organisation du secteur de soins. C'est pourquoi toute la délégation tient à rencontrer la ministre. Il faut se rendre sur place pour mieux comprendre comment fonctionne notre système de santé. Nous avons connu des situations très graves à deux reprises récemment et je ne voudrais pas qu'un jour les media ne s'emparent d'une affaire de ce genre...

Mme Évelyne Didier. - Je participe au groupe de travail sur la présence médicale. La question est avant tout celle d'une inégalité de la répartition des médecins sur le territoire. Pour ma part, à l'origine, j'étais favorable à la coercition. Les professeurs de l'éducation nationale sont nommés dans telle ou telle académie. De même les médecins, y compris « libéraux », participent à un service public et sont rémunérés par la sécurité sociale sur des deniers publics. Je trouverai normal que la puissance publique donne des objectifs aux médecins, sans que ceux-ci puissent s'en exonérer.

Je partage votre analyse sur l'hôpital de proximité. Encore faut-il que les vacataires viennent effectivement, autrement dit que ceux inscrits au tableau soient réellement présents !

Nous avons à construire le modèle de demain. Les médecins veulent plus de collégialité et une aide à l'installation. Nous devons aller dans ce sens, et organiser une bonne répartition des hôpitaux et des pôles de santé.

M. Alain Houpert. - J'entends les mots de coercition, régulation, salariat... Il est facile de taper sur les médecins. Parmi les 200 000 médecins, beaucoup n'en peuvent plus, voire sont au bord du burn out. Ils ne veulent pas être salariés, mais ils aspirent à une autre vie.

Comment en sommes-nous arrivés là ? On a parlé de formation, de numerus clausus, mais bien rarement d'aménagement du territoire. Les déserts médicaux sont avant tout des territoires déserts. Avec l'urbanisation massive, les territoires ruraux abandonnés sont de plus en plus ruraux... Nous avons besoin d'une vision holistique, globale, interministérielle, pour l'aménagement du territoire : les ministères travaillent-ils entre eux sur le sujet ?

Mme Marisol Touraine, ministre. - M. Cornu se dit sceptique au sujet des praticiens territoriaux de médecine générale. Ce dispositif a pourtant reçu le soutien d'un syndicat d'internes de médecine générale. Les jeunes médecins me le disent, l'enjeu de l'installation, dans la durée, n'est pas financier. Quand on s'implante dans un territoire inconnu, il faut du temps pour être accepté. Il y a une méfiance, les jeunes médecins doivent faire leurs preuves. Nous offrons donc à l'arrivant une sécurisation valable pendant un temps limité - deux ans. Concrètement, nous définissons un revenu de référence ; s'il n'est pas atteint, la sécurité sociale versera la différence. Mais au bout de deux ans, nous considérons que l'installation doit être achevée, que la greffe doit avoir pris.

Je partage votre analyse sur les transferts de compétences et sur le rôle possible des professions paramédicales : les pharmaciens ont souvent le premier contact avec le patient. Nous devons jouer sur les compétences des infirmiers, des kinésithérapeutes... Les médecins doivent se recentrer sur le médical.

J'entends ce que dit M. Teston au sujet des psychiatres. Ils sont effectivement très concentrés dans les grandes agglomérations, et le défi est réel, d'autant que les maladies mentales ont de plus en plus souvent un caractère chronique. Nous devons renforcer la formation des étudiants et améliorer celle des généralistes qui sont souvent le premier recours. Le sujet sera traité, je l'espère prochainement, dans un projet de loi de santé mentale.

M. Rome, ma priorité est de faire le lien avec les territoires. Oui, M. Houpert, l'aménagement du territoire est essentiel, et toutes les collectivités ont un rôle à jouer. Les jeunes médecins, souvent élevés dans une culture urbaine, réclament une vie culturelle, des écoles... leurs conjoints exercent souvent une profession en ville. Nous menons un travail de réflexion sur les services publics et je doute que la politique des gouvernements précédents, qui consistait à supprimer les services publics dans les territoires, ait beaucoup contribué à l'attractivité des zones concernées. Pourquoi, se demandent les médecins libéraux, aurions-nous là une responsabilité particulière, quand vous y fermez les services publics et hospitaliers ?

Je suis d'accord, M. Rome : les professionnels doivent entendre les attentes des Français. Celles-ci sont très fortes, j'en ai parfaitement conscience.

Oui, je connais un peu le problème que vous évoquez au sujet des pompiers... L'opposition entre les services d'urgence hospitaliers et les SDIS ne date pas d'hier. Nous verrons avec Manuel Valls comment cheminer sur cette question.

La situation du Cher n'est effectivement pas réjouissante : dans la liste des déserts médicaux, la Picardie a cédé sa première place à la région Centre. Celle-ci a la particularité de posséder des centres très urbanisés, comme Orléans ou Tours, et des territoires ruraux où l'offre est très insuffisante. J'ai demandé à l'ARS un moratoire pour les urgences de Saint-Amand-Montrond. L'enjeu est de faire évoluer l'offre de soins d'une manière satisfaisante, de valoriser le temps médical. A quoi bon mobiliser des médecins la nuit pour des urgences chirurgicales s'il n'y a plus d'intervention ? Ce sont autant de médecins qui ne travailleront pas le lendemain... Nous devons réfléchir à une structuration d'ensemble : cela suppose de la coordination, des aménagements, des coopérations. Cela prend du temps, mais j'y suis attachée et c'est la raison pour laquelle j'ai demandé ce moratoire.

M. Revet, la simplification est une exigence, mais j'entends parfois des propos qui traduisent une forme de confusion. Les maisons pluridisciplinaires de santé ne sont pas la seule réponse. Il ne s'agit pas de mettre en place des structures exclusivement publiques, où les médecins n'auraient plus aucune initiative. Beaucoup de jeunes internes sont prêts à s'installer ailleurs que dans les grands centres urbains, mais les obstacles sont importants, voilà pourquoi cette simplification doit avoir lieu.

Quant aux stages, ils doivent se faire le plus souvent possible dans les secteurs où nous avons besoin de médecins, ce qui exige de créer des structures de soutien.

M. Ries, la politique du vélo à Strasbourg contribue à la prévention ! Et il y a dans cette ville des maisons de santé exemplaires. La lutte contre l'obésité appelle un travail en équipe, que nous financerons comme un temps médical consacré au suivi de la population.

Le financement qui sera mis en place n'est pas un financement pour les structures, pour leurs murs, comme dans les contrats de plan État régions : c'est un financement de la sécurité sociale pour service médical rendu. Il s'agit d'accompagner dans la durée le travail médical : c'est une première évolution de la rémunération des médecins, qui ne sera plus exclusivement un paiement à l'acte, mais dont une partie reposera sur une forfaitisation rendant compte du travail de prévention.

Mme Rossignol, la sécurité sociale n'a jamais intérêt à ce que les patients ne soient pas bien suivis, car la dégradation de leur état de santé coûte plus cher ensuite. Mais je sais qu'il est devenu difficile, dans certains territoires, de trouver un médecin référent. Il est important de dégager du temps médical, aujourd'hui trop mangé par des tâches administratives. D'où la simplification.

Mme Laurence Rossignol. - En attendant, comment font les patients qui ne sont pas remboursés faute de médecin référent ?

Mme Marisol Touraine, ministre. - Le phénomène que vous relevez n'est pour l'instant pas majeur : le nombre de patients qui ont un médecin référent est très élevé.

Quant aux réseaux, ils se sont constitués sur la base d'une pathologie ou étaient centrés sur la prévention ; ils intervenaient auprès des professionnels de santé en structure d'appui.

M. Cornano, je connais la situation de Marie-Galante, de sa maternité, de sa chirurgie. Vous avez été reçu au cabinet et le serez à nouveau. Nous suivons attentivement la situation, en vue d'une meilleure prise en charge des patients et des parturientes. Nous avons travaillé à l'amélioration des transports en hélicoptère et nous voulons favoriser les déplacements des familles. Des progrès sont possibles, je vous propose d'y travailler ensemble.

Je partage l'idée de Mme Didier d'un service public de santé, qui justifie de fixer des objectifs aux professionnels, des modalités d'exercice, en équipe par exemple. L'enjeu est toujours la réduction des inégalités de santé, c'est-à-dire la garantie pour chacun de pouvoir consulter un professionnel à un tarif accessible. C'est pourquoi le gouvernement a fait de la lutte contre les dépassements d'honoraires une priorité.

M. Raymond Vall, président. - Je vous remercie pour ces réponses précises et pour la manière dont vous avez pris le sujet en mains.

Nomination de rapporteurs

La commission procède à la nomination d'un rapporteur sur la proposition de loi n° 54 (2012-2013) relative à la création de zones d'exclusion pour les loups.

Stéphane Mazars est désigné rapporteur sur la proposition de loi.

La commission procède à la nomination d'un rapporteur sur la proposition de loi n° 118 (2010-2011), adoptée par l'Assemblée nationale, visant à sanctionner la commercialisation de titres de transport sur les compagnies aériennes figurant sur la liste noire de l'Union européenne.

M. Hervé Maurey. - Je propose la candidature de Vincent Capo-Canellas.

M. Raymond Vall, président. - Notre collègue est en effet devenu spécialiste des questions aériennes. Sa candidature est opportune.

Vincent Capo-Canellas est désigné rapporteur sur la proposition de loi.

La commission procède à la nomination d'un rapporteur sur le projet de loi n° 260 portant diverses dispositions en matière d'infrastructures et de services de transport.

Mme Laurence Rossignol. - Je propose la candidature de Roland Ries.

M. Gérard Cornu. - Nous sommes certes pris par le temps, mais notre commission gagnerait à fonctionner normalement, en examinant au sein de son bureau les candidatures des rapporteurs avant leur désignation. S'agissant d'un projet de loi, il est bon que le rapporteur soit en phase avec le gouvernement : la candidature de Roland Ries s'impose donc.

M. Hervé Maurey. - Notre bureau ne s'est pas réuni depuis deux mois. Je rappelle que la majorité sénatoriale n'est pas majoritaire au sein de notre commission. Je souhaite que notre bureau se réunisse plus régulièrement, et notamment en amont de la désignation des rapporteurs.

M. Raymond Vall, président. - J'entends toutes ces remarques. Le fonctionnement de notre commission n'est toutefois pas anormal ! La consultation élargie à la commission dans son ensemble pour désigner un rapporteur a un caractère démocratique et respecte les équilibres politiques. L'activité législative s'est en outre accélérée depuis la dernière réunion de notre bureau, elle nous a laissé peu de loisir d'organiser des réunions de bureau, mais il y en aura une la semaine prochaine, mercredi 23 janvier à 8h30.

M. Hervé Maurey. - Je n'ai pas parlé d'anormalité - même si je ne suis pas partisan de la normalitude à tout va... Je m'étonne simplement de ce que l'on ne connaisse pas à l'avance les candidatures déposées. Par respect pour les groupes politiques qui sont représentés en notre sein, nous devrions avoir une vision globale de ce qui se passe.

Roland Ries est désigné rapporteur sur le projet de loi.

M. Raymond Vall, président. - Nous sommes appelés à désigner un rapporteur pour avis sur la proposition de loi n° 682 (2011-2012), présentée par M. Philippe Marini, pour une fiscalité numérique neutre et équitable.

M. Gérard Cornu. - Je propose la candidature d'Alain Houpert.

Mme Laurence Rossignol. - Et moi celle d'Yves Rome, dont l'intérêt sur le sujet est connu.

M. Raymond Vall, président. - Hervé Maurey m'a également signalé sa candidature.

M. Hervé Maurey. - Malgré mon intérêt pour le sujet, j'accepte de retirer ma candidature et je soutiens celle qui est proposée par le groupe UMP.

M. Rémy Pointereau. - Sur cinq rapports, l'UMP pourrait en établir au moins un... d'autant que la proposition de loi émane de M. Philippe Marini.

M. Gérard Cornu. - Le groupe UMP existe dans cette commission, la nomination d'Alain Houpert a pour but de l'attester. Aucun rapport ne nous a été confié jusqu'à présent.

M. Raymond Vall, président. - Cela n'est pas tout à fait exact, je pense par exemple au rapport sur la proposition de loi Doligé de Rémy Pointereau, mais n'envenimons pas le débat.

Mme Laurence Rossignol. - La demande de l'UMP est légitime, mais le meilleur moyen d'être rapporteur n'est-il pas de proposer des textes ? Yves Rome est très qualifié. Je propose d'étudier la demande du groupe UMP en réunion de bureau pour voir quels rapports peuvent lui être proposés dans l'avenir. Que Philippe Marini soit l'auteur de la proposition de loi n'est pas pour moi un argument. Ce serait plutôt l'inverse...

M. Gérard Cornu. - Si les choses sont écrites à l'avance, fort bien, nous en prenons acte.

M. Raymond Vall, président. - Rien n'a été prévu à l'avance.

M. Michel Teston. - Attendons la réunion de bureau de la semaine prochaine : nous y déterminerons quel texte pourrait être confié à l'UMP. Dans l'immédiat, prononçons-nous sur la proposition de Laurence Rossignol, la candidature d'Yves Rome. Je suis pour.

M. Roland Ries. - Il faut un équilibre, mais pas forcément au cours de cette séance.

M. Raymond Vall, président. - Il n'y a aucune volonté de ne pas équilibrer les nominations.

M. Gérard Cornu. - Alain Houpert retirera sa candidature, mais à l'avenir, il faudra travailler ensemble plus en amont.

Yves Rome est désigné rapporteur pour avis sur la proposition de loi.

Mercredi 16 janvier 2013

- Présidence conjointe de M. Raymond Vall, président et de M. Daniel Raoul, président de la commission des affaires économiques -

Audition de M. Philippe Pelletier, président et de M. Jérôme Gatier, directeur du plan « Bâtiment durable »

La commission procède, conjointement avec la commission des Affaires économiques, à l'audition de M. Philippe Pelletier, président et de M. Jérôme Gatier, directeur du plan « Bâtiment durable ».

M. Raymond Vall, président. - Nous auditionnons MM. Philippe Pelletier et Jérôme Gatier, respectivement président et directeur du plan « Bâtiment durable ». En les rencontrant en novembre dernier, quelle ne fut pas mon amertume de constater le retard accumulé dans cet ambitieux programme qui vise désormais la rénovation thermique d'un million de logements par an. La volonté, réaffirmée par la Conférence environnementale, d'une plus grande efficacité énergétique des bâtiments se heurte à de nombreuses interrogations. Ses enjeux sont pourtant considérables.

M. Philippe Pelletier. - Je vous remercie de nous avoir invités pour vous livrer un point d'étape sur ce plan « Bâtiment durable ». Cette singulière mission m'a été confiée en janvier 2009. Le ministre d'État Jean-Louis Borloo estimait alors que le volet logement du Grenelle de l'environnement était celui qui recelait les plus grandes marges de progrès. La collectivité nationale a alors décidé de faire porter dans ce domaine la plus grande part de ses efforts, en construisant rapidement des bâtiments sobres en énergie, et à travers une grande campagne de rénovation des bâtiments existants. Ce plan, le ministre d'État a souhaité qu'une personne extérieure à l'appareil d'État l'anime. Mon rôle consiste donc à entretenir une concertation permanente entre l'offre de services - aménagement des terrain, promotion immobilière, construction des bâtiments, financement des opérations, dessin des projets, gestion des immeubles - et l'ensemble des maîtres d'ouvrage - propriétaires, accédants, occupants d'un local professionnel par exemple - pour indiquer à l'État ce sur quoi il convient d'agir. Peut-être ne l'aviez-vous pas perçu, mais la loi du 3 août 2009, le Grenelle I, se nourrissait largement des sujets que nous avions alors mis sur la table, tout comme les précisions de la loi du 12 juillet 2010, le Grenelle II, étaient pour la plupart issues des préconisations de nos groupes de travail. Nous menons à bien cette mission avec des moyens restreints, ce qui est un gage d'efficacité. M. Jérôme Gatier, détaché par l'Inspection générale des finances, est assisté de deux collaborateurs. Consultez notre site internet, vous observerez la dynamique enclenchée sur ce sujet passionnant et capital sur le plan écologique et social, et que des milliers de personnes alimentent en permanence, à Paris ou dans nos territoires.

La mission que nous avait confiée la précédente équipe gouvernementale devait prendre fin le 31 juillet 2012. Elle a été reconduite en septembre dernier par une lettre de mission cosignée par les ministres Cécile Duflot et Delphine Batho. Une certaine continuité dans l'action est ainsi garantie : elle est indispensable pour atteindre les objectifs d'efficience énergétique des bâtiments d'ici à 2050, car l'ajustement de nos manières d'habiter et de notre conception des bâtiments suppose un long apprentissage. La nouvelle lettre de mission introduit toutefois une certaine nouveauté en matière de rénovation énergétique du parc existant : nous avons désormais pour objectif de rendre un million de logements sobres en énergie chaque année, ce qui implique d'en construire 500 000 et d'en rénover autant, contre 400 000 auparavant à compter de 2013. Cet objectif paraît atteignable en 2016, si l'on ne perd pas un instant. Or nous n'avons pas été très allants en 2012. Au premier semestre 2012 en effet, la campagne présidentielle et l'intérim assuré par le Premier ministre au ministère de l'écologie ont tari le flux d'arbitrages quotidiens indispensables, rendus dans ces domaines. Le second semestre a quant à lui été ralenti par la phase d'apprentissage de la nouvelle équipe, et la fixation de nouveaux objectifs. Si de nouvelles règles thermiques sur les bâtiments neufs ont été adoptées, nombre de nouvelles actions n'ont pu être déployées. Or sur de tels sujets, une année d'inaction peut avoir de graves conséquences. La parole publique doit remettre la société en mouvement. Nous sommes désormais impatients d'avoir l'ensemble des outils sur la table, pour que 2013 ne soit pas une année perdue.

Cinq grands chantiers nécessitent des décisions publiques rapides : le financement de la rénovation énergétique des bâtiments ; l'accompagnement des ménages ; la territorialisation de l'action publique ; la rénovation du parc tertiaire public et privé ; enfin, la structuration de la filière économique de rénovation. Sur le premier, nous approuvons le choix qui a été fait de remettre en état de marche les outils de financement existants. Il s'agit d'abord du plan de lutte contre la précarité énergétique. Doté de 1,35 milliard d'euros, il est financé à hauteur de 500 millions par les investissements d'avenir, de 600 millions par l'Agence nationale de l'habitat du parc privé (Anah), ainsi que pour 250 millions par les grands énergéticiens. Intitulé « Habiter mieux », ce programme a été conçu par l'un de nos groupes de travail, puis validé par le gouvernement d'alors. Un certain temps a été nécessaire pour que les conseils généraux s'approprient la démarche, mais tous ont aujourd'hui contractualisé avec l'Anah ; 30 à 40 % des départements suivent un bon rythme de travail, les autres l'auront bientôt. Vous pouvez agir sur ce point, en interrogeant les présidents de conseils généraux ... ou en vous interrogeant vous-mêmes si vous l'êtes. Pour la première fois, l'objectif est non plus d'aider les ménages énergétiquement précaires à payer leurs factures, mais de diminuer le montant de celle-ci en améliorant en amont l'efficacité thermique des logements. En France, quatre millions de ménages sont concernés, qui consacrent plus de 10 % de leurs ressources à mal se chauffer. Cette population est généralement âgée, propriétaire, occupant une maison individuelle, située en zone périurbaine. A l'inverse de ce que l'on pratique habituellement dans notre pays, nous avons parié sur l'action locale : au lieu d'attendre que les gens s'adressent à un guichet, nous leur apportons l'aide à domicile. Les conseils généraux soutiennent tous les réseaux d'opérateurs - Pact Arim, Habitat et développement, Fondation Abbé Pierre, Emmaüs - qui font du porte à porte pour convaincre les ménages de s'engager dans le processus de réduction de la facture. Ce plan, dont Valérie Létard est la mère, avait pour objectif de sortir 300 000 ménages de cette situation en six ans, soit 10 % seulement de la population concernée. L'actuelle équipe gouvernementale a souhaité poursuivre cette démarche, l'ouvrir aux locataires en situation de précarité et aux copropriétaires occupants, ainsi que relever le seuil de ressources, jusqu'alors trop bas. Aucune disposition spécifique supplémentaire n'est nécessaire pour que le plan redémarre, nous attendons simplement les arbitrages définitifs. Il ne manque qu'une parole publique forte. Faut-il ajouter que l'idée selon laquelle ce plan serait fait pour les riches est folle ?

Deuxième outil réactivé pour financer la rénovation énergétique des bâtiments : l'éco-prêt à taux zéro. Issu d'une proposition de 2011, il a été validé à nouveau par le gouvernement, qui souhaite toutefois en ajuster au mieux la distribution aux ménages. L'erreur commise, dont j'assume une part de responsabilité, a été de croire que l'on pouvait confier aux agences bancaires le soin de vérifier l'éligibilité des travaux. Celles-ci se sont lassées de compter les fenêtres et de mesurer l'épaisseur des matériaux isolants. Le système finalement retenu déchargera les banques du contrôle des travaux, celui-ci incombant désormais soit à une entreprise qualifiée, « reconnue Grenelle environnement », dont une signature sur un devis vaut éligibilité des travaux, soit à un tiers dont les 150 euros d'intervention seront également éligibles au prêt. Il reste à adapter les règlements en vigueur et à ce que les banques modifient en conséquence leurs systèmes d'information : si le droit est modifié en janvier, elles seront prêtes à l'été, ce qui signifie qu'un semestre est d'ores et déjà perdu pour ajuster ce dispositif.

De plus, un nouvel éco-prêt collectif a été adopté dans une loi de finances rectificative de 2011 : un financement accompagnera tout programme de travaux proposé à une assemblée générale de copropriétaires, qui pourra être levé par le syndic lui-même. A ce jour, aucun obstacle n'explique le retard de mise en oeuvre de ce dispositif.

Troisième et dernier levier : le crédit d'impôt développement durable. Le président de la République a annoncé le 14 septembre dernier que celui-ci financerait d'abord des actions globales, plutôt que des équipements individuels. Nous le réclamions depuis longtemps, parce que nous sommes convaincus que seuls des bouquets de travaux améliorent sensiblement l'efficacité énergétique. Les arbitrages ne sont pas encore rendus.

Deuxième chantier : l'accompagnement des ménages. Ceux-ci ne savent généralement pas par où commencer, ni à quoi consacrer leur argent. Ils sont de plus perturbés par l'activisme des vendeurs de matériaux isolants, de pompes à chaleur, de chaudières à condensation, et de tous ces acteurs qui surfent sur la vague soulevée par l'expansion d'un nouveau secteur économique, sans se préoccuper des besoins réels de leurs clients. Si, heureusement, cette phase est derrière nous, il faut maintenant rassurer et aider. Nous voulons qu'on s'inspire des réussites, ainsi dans les projets portés par les grandes agglomérations. Certains professionnels, comme les fédérations d'architectes, estiment qu'il est dans leur rôle de le faire. Nous pensons qu'il n'y a pas un acteur unique capable d'accompagner les ménages, et qu'il faut valoriser toutes les actions efficaces - publiques, privées, d'économie mixte - dans ce domaine. Autre sujet urgent : mettre un terme aux divergences dans les politiques d'information du public que mènent les grandes agences nationales. Nous avons donc réuni l'Agence nationale pour l'information sur le logement (ANIL), l'Agence de l'environnement et de la maîtrise de l'énergie (Ademe) et l'Anah pour développer un langage commun, un numéro vert unique et une culture de travail partagée.

Troisième axe : la territorialisation de l'action publique. Dans un premier temps, un besoin d'animation nationale était nécessaire, afin que tous les acteurs marchent de concert. Celle-ci a exigé le travail en commun - impensable il y a peu - des associations de protection de l'environnement, des fédérations de promoteurs immobiliers ou encore de l'Union des maisons françaises. Désormais, le relais doit être pris sur les territoires. Notre idée consiste à renforcer la compétence des régions, et à laisser aux intercommunalités et aux agglomérations un rôle d'animation.

M. Bruno Retailleau. - L'on va empiler...

M. Philippe Pelletier. - Lancée à Lyon, à l'occasion du dernier congrès des régions de France, cette proposition a intéressé un certain nombre de régions...

M. Ladislas Poniatowski. - Lesquelles ?

M. Philippe Pelletier. - Nord-Pas-de-Calais, Rhône-Alpes, Centre, Aquitaine, Bretagne, Franche-Comté, et Basse-Normandie, se sont dites prêtes à s'engager.

Quatrième chantier d'importance, la rénovation du parc tertiaire public et privé. La loi du 12 juillet 2010 a posé le principe d'une obligation de travaux, mise en oeuvre entre 2012 et 2020, sans en dire davantage. Nous avons donc été mandatés par le directeur de l'habitat, de l'urbanisme et des paysages pour organiser une concertation sur le sujet. Confiée à Maurice Gauchot, patron du groupe CBRE, conseil en immobilier d'entreprise, celle-ci a rassemblé 200 personnes. Les préconisations très prudentes de son rapport, publié en octobre 2011, ont suscité trois types de réaction. Jean-François Roubaud, président de la CGPME, a estimé qu'il n'était pas opportun d'accroître les charges des petites entreprises, avant de se rallier, rassuré par l'application du principe européen de soutenabilité de la dépense, pour le choix des travaux. Ensuite, si les associations d'élus locaux ont accepté de faire réaliser des travaux sur leur parc, elles ont refusé de s'engager en l'absence de financement garanti. Enfin, France Domaine a considéré que la démarche intervenait au plus mauvais moment, celui du bouclage de la politique immobilière de l'État. L'obligation européenne récemment définie de renouveler 3 % du parc étatique par an a levé la difficulté. En ce qui concerne les collectivités territoriales, j'ai planché devant la Commission consultative d'évaluation des normes (CCEN), où j'ai expliqué le principe de soutenabilité de la dépense, et que l'on gagnerait à raisonner en termes de patrimoine plutôt que d'immeubles. Les deux ministres ont annoncé en décembre dernier que le décret sur ce point entrait en phase d'écriture. Mme Cécile Duflot a indiqué la semaine dernière au Conseil économique, social et environnemental qu'il serait mis en discussion à la fin du mois de janvier. Nous pouvons donc espérer une entrée en vigueur du décret sur la rénovation du tertiaire avant la fin du premier semestre de cette année.

La loi du 12 juillet 2010 ne précise pas le pourcentage de cette obligation de travaux, elle fixe un objectif de réduction de 38 % de la consommation moyenne d'énergie entre 2006 et 2020. On peut donc penser que ces indicateurs guident l'action dans le parc tertiaire. Le chemin à parcourir varie selon la consommation d'énergie du parc considéré : il pourrait être demandé l'équivalent d'un saut de deux classes du diagnostic de performance énergétique pour les parcs les plus énergivores, d'une seule pour les autres. L'objectif est à notre portée. Nous avons un rêve : que l'État et les collectivités territoriales concentrent leur action sur leur parc éducatif : université pour le premier, lycées pour les régions, collèges pour les départements et écoles primaires pour les communes. Les travaux de rénovation pourraient être réalisés en sites occupés : les élèves seraient ainsi partie prenante du processus, accultureraient leurs parents aux bons réflexes et provoqueraient un effet de contagion plus efficace que toutes les campagnes de communication de l'Ademe.

Dernier chantier en attente de décisions : la structuration de la filière de l'offre de services. Nous avons besoin d'entreprises au niveau. Pour cela, l'analyse communément partagée nous commande d'accélérer leur rythme de formation. Valérie Létard avait initié le programme Formation aux économies d'énergie dans le bâtiment (Feebat), financé par EDF au titre des certificats d'économie d'énergie. Entre 2009 et 2012, l'objectif était de former 120 000 personnes ; 50 000 seulement l'ont été. De plus, depuis le 1er janvier 2013, ce programme est à l'arrêt faute de financements. Les discussions n'en finissent pas entre la direction générale de l'énergie et du climat et EDF. Les inscriptions dans les formations des fédérations du bâtiment se tarissent, alors que nous nous étions engagés à les rendre attractives. Or, l'éco-conditionnalité des aides, principe également défendu par la Confédération de l'artisanat et des petites entreprises du bâtiment et par les fédérations du bâtiment selon lequel en 2014, si ce n'est pas trop ambitieux, seule une entreprise qualifiée pourra réaliser des travaux soutenus par l'État, requiert de former les professionnels à grande échelle.

Vous le voyez : il n'y a pas de sujet qui divise sur le fond. Il y a simplement des difficultés à passer à l'action. Je désespère de voir que nous perdons autant de temps.

Mme Valérie Létard. - Je vous remercie d'avoir rappelé le travail que nous avons commencé ensemble. Je salue la volonté du gouvernement de poursuivre les efforts entrepris jusqu'à présent.

On ne peut qu'approuver le principe de la rénovation thermique des logements, mais notre vaste parc immobilier requiert des outils adaptés. Le plan « Habiter mieux » est une initiative parmi d'autres, avec ses qualités, notamment d'avoir mis tout le monde autour de la table, et ses défauts, en premier lieu, le niveau du plafond de ressources. Nous visons une population plutôt âgée occupant des maisons individuelles, anciennes, assez dégradées, dans le secteur périurbain. Combien de familles correspondant réellement à cette cible, se situent-elles sous les plafonds de revenus exigés pour accéder au programme ? Toute la difficulté de l'exercice consiste à toucher des familles en situation de relative précarité.

Comment donner l'information aux familles ? Nombre d'entre elles n'y ont pas accès, un énorme travail est à faire de ce côté. De même au sujet de l'accompagnement. Une personne âgée est incapable de monter seule un dossier pour trouver des financements. Comment s'assurera-t-elle de la fiabilité du diagnostic thermique qu'une entreprise lui propose ? Cela est à mettre en écho avec la proposition de loi Brottes sur la transition vers un système énergétique sobre qui va revenir sur le tapis... Dans le Nord-Pas-de-Calais, l'habitat horizontal qui domine est majoritairement ancien et dégradé. Il va falloir accompagner les familles, en amont de la tarification progressive de l'énergie, pour réaliser les travaux de rénovation thermique nécessaires.

Enfin, je rejoins Philippe Pelletier au sujet de la formation aux travaux d'économies d'énergies des entreprises et artisans du bâtiment. Beaucoup d'entreprises ne peuvent intervenir, ou le font sans avoir les compétences nécessaires : je vous laisse imaginer ce que cela donne dans les régions transfrontalières : les entreprises voisines viennent avec les bonnes certifications. N'attendons pas que la situation devienne dramatique.

M. Daniel Raoul, président. - En effet, il serait intéressant d'auditionner la Fédération française du bâtiment et la Confédération de l'artisanat et des petites entreprises du bâtiment.

M. Claude Bérit-Débat. - Plus de quatre millions de ménages sont concernés par la rénovation thermique. Pour ma part, je plaide pour une politique proche du terrain. La communauté d'agglomération me semble être la bonne échelle, c'est ce que j'expérimente actuellement avec une opération, qui s'inscrit dans un plan d'intérêt général (PIG) : nous proposons au public que vous avez décrit un diagnostic gratuit, un accompagnement et des financements croisés entre le conseil général, l'État, la communauté d'agglomération et les communes inscrites au projet.

Je crois au principe de proximité, lorsqu'il est assorti d'une bonne communication. Pour ce projet, nous avons par exemple renoncé à l'appellation PIG, qui ne veut rien dire, au profit d'« Amelia ». Le travail sur la communication s'est avéré payant, je vous invite d'ailleurs à consulter notre site internet.

M. Bruno Retailleau. - Je suis affolé par l'envolée des coûts de construction consécutive à l'empilement des normes, surtout quand on y ajoute les normes sismiques. Le secteur du bâtiment souffre énormément et va subir des pertes d'emplois massives dans les deux prochaines années. Le bâtiment durable offre une voie de relance, mais les éco-prêts sont bloqués. Notre conseil général a bien tenté de mettre en place un écopass avec une prime du conseil général, à condition que la communauté de communes accorde une prime additionnelle pour favoriser les démarches durables, cependant cela ne règle pas tout.

En dehors de toute idéologie, un taux de TVA réduit uniquement pour des travaux de rénovation intégrant la durabilité des bâtiments ne serait pas tant une dépense qu'une recette fiscale. Il s'agirait d'une mesure de relance pour le bâtiment et en termes de pouvoir d'achat, sur la facture énergétique. En dehors de tous les bricolages possibles et imaginables, c'est la seule voie.

Avec les régions, vous voulez ajouter un niveau supplémentaire de collectivité, et le plus lointain, alors que les départements ont la compétence de la pierre par délégation et que les communautés d'agglomération ou urbaines, sont mieux qualifiées. De grâce, n'empilez-plus !

M. Daniel Dubois. - Je rejoins Bruno Retailleau : le secteur est pris entre contrainte et relance. Les normes définies par le Grenelle sont nécessaires dans la durée, mais à court terme, comment faire face à une crise majeure ? Il convient de bien placer le curseur, faute de quoi il n'y aura pas de travaux, et, pour cela, le taux réduit de TVA me paraît une bonne option.

Un point est à vérifier. Certains organismes HLM m'ont dit qu'en appliquant la règlementation BBC, on fabriquait des « cocottes-minutes », des appartements avec des problèmes majeurs de renouvellement d'air. Une nouvelle norme est-elle envisagée ?

Une remarque enfin sur le programme « Habiter mieux » : on impose un objectif de 25 % d'économie d'énergie. Or, deux couches de laine de verre dans un grenier ne coûtent pas cher et l'effet est immédiat, de l'ordre de 18 à 20 %. Serait-il possible de moduler cette exigence de 25 % en fonction de l'intérêt des travaux réalisés dans le logement ? Dans le département de la Somme, pour atteindre 25 %, il faut compter entre 15 000 à 20 000 euros de travaux. Avec les plafonds de revenus fixés à 9 000 euros pour une personne seule et 16 000 pour deux, c'est un niveau de dépenses impossible à financer, malgré les subventions. Quand Bercy se décidera-t-il à augmenter les plafonds de revenus ?

M. Roland Courteau. - Au-delà des questions techniques et technologiques, les comportements des Français représentent les sources les plus importantes d'économie d'énergie et, dans ce domaine, un énorme travail d'information et de sensibilisation est à accomplir - vous avez évoqué la formation des entreprises, je n'insiste pas. Que pensez-vous du service public de la performance énergétique, envisagé par une proposition de loi actuellement en navette entre les deux assemblées ?

Enfin, je vous ai entendu prononcer le mot rêve. Peut-on imaginer une rénovation d'envergure allant jusqu'aux bâtiments à énergie positive ou est-ce mission impossible ?

Mme Mireille Schurch. - Vous m'avez confortée dans l'idée que la priorité n'est pas d'imposer des malus aux personnes vivant dans des passoires énergétiques, mais de rénover les logements. Les personnes âgées vivant dans des maisons vieilles d'un ou deux siècles, en milieu périurbain ou rural constituent en effet la bonne cible. Il faut construire une vraie filière, à partir du diagnostic, et en amont prévoir de l'information. Nous avons besoin d'un site unique d'information dans nos départements, qui puisse se décliner au sein des intercommunalités. Arrêtons avec cette myriade de structures, l'Anah, l'Adil, les espaces Info Energie, qui délivrent parfois des informations contradictoires. Personnellement, je ne sais à qui m'adresser dans mon département ou dans ma ville.

Il faut professionnaliser la filière car les diagnostics ne sont pas fiables. Qui le réalise ? Sur le même immeuble, il n'est pas rare d'avoir un décalage de deux classes, en fonction de l'intervenant.

Les préconisations sur la rénovation thermique sont considérables : pour avoir un crédit d'impôt, il faut réaliser un bouquet de travaux qui représente environ 15 000 euros. Si l'on n'étale pas les travaux dans le temps, le délai de retour sur investissement est dissuasif.

Je serais tentée d'utiliser votre expression sur la soutenabilité de la dépense  au profit des ménages. Comment y parvenir ? La baisse de la TVA est un moyen, de même que le prêt à taux zéro ou le crédit d'impôt. Les plans climat énergie territoriaux que nous montons dans nos EPCI sont des outils intéressants pour le parc tertiaire des collectivités : dynamisons-les, car ils peinent à faire recette. Enfin, le 1% logement serait le bienvenu pour le parc locatif des HLM.

M. Marcel Deneux. - Je tiens à vous féliciter, car vous avez retrouvé l'esprit initial des missions. Mais restez en commando !

Allez-vous peser sur les débats en cours sur la transition énergétique ? Vous avez des choses à dire, faites-le.

Quant au contrôle de qualité des prêts à taux zéro, l'agence de bassin Nord-Pas-de-Calais Picardie a délégué aux centres Pact Adrim le contrôle des travaux d'assainissement, et cela fonctionne plutôt bien.

Ne décourageons pas les artisans qui, s'étant mis en marche pour la formation attendent maintenant une décision.

Enfin, où en est le décret d'application, de la loi du 12 juillet 2010 ?

M. Jean-Claude Lenoir. - Élu d'un département rural, je plaide pour la proximité. Avec ma communauté de communes, j'ai l'expérience de l'action menée pour aider les personnes âgées à connaître les dispositions favorisant les économies d'énergie. L'interlocuteur unique qui les guide est tout à fait essentiel.

En ce qui concerne le diagnostic, nous avons malheureusement affaire à des personnes d'une compétence variable, pour ne pas dire plus. Je redoute toujours que certaines personnes soient embarquées dans des travaux ne présentant aucun intérêt. On parle des travaux à faire pour économiser l'énergie, mais il y aussi toutes les installations vendues à des personnes âgées, comme les pompes à chaleur : le démarchage conduit bien souvent à des travaux n'ayant aucun rapport avec les besoins et promet des économies d'énergie qui ne sont en rien garanties.

M. Philippe Pelletier. - Nous parlons entre nous d'éco-délinquants.

M. Jean-Claude Lenoir. - Je retiens l'expression !

M. Marcel Deneux. - Il faut les condamner !

M. Jean-Claude Lenoir. - Je participais il y a peu à l'inauguration de logements locatifs dans mon département. L'organisme HLM maître d'ouvrage m'a fait valoir que pour bénéficier des avantages attachés à la norme BBC, qui devient le 1er janvier la RT 2012, il fallait exclure l'électricité comme moyen de chauffage. Le confirmez-vous ? Dans les territoires ruraux, certaines maisons n'ont pas accès au réseau du gaz et sont en outre très bien isolées. Elles se trouveraient privées d'aide du fait de la réglementation...

Mme Évelyne Didier. - C'est ma communauté de communes qui a mis en oeuvre le programme « Habiter mieux », avec l'appui du conseil général et notamment du centre d'amélioration du logement. Cet accompagnement se réalise dans la proximité et nous nous en félicitons. L'information a été importante de la part de la communauté de communes et bien relayée par les communes. Avec une bonne organisation, le plan fonctionne bien. Cependant, les personnes âgées qui se lancent dans des travaux ont encore toutes leurs capacités, mais il faut penser au moment où elles n'ont plus les moyens, pas seulement financiers, d'agir.

D'autres acteurs participent au financement à travers des subventions : la région Lorraine est impliquée, mais je suis d'accord avec la remarque de Bruno Retailleau : tout le monde ne doit pas s'en mêler. Nous avons mis en place les Info-Energies, on évoque maintenant d'autres systèmes : qui sera le bon interlocuteur ? Un peu de lisibilité ne ferait pas de mal.

Ce sont les propriétaires occupants qui réalisent les travaux. Mais il existe des marchands de sommeil qui obligent des personnes vivant dans la précarité à habiter de véritables passoires énergétiques. Comment les contraindre à réaliser des travaux ?

Quant aux collectivités, laissez-les tranquilles ! Ne leur dites pas : « Commencez par votre parc éducatif ». Entre 2006 et 2020, elles doivent faire le nécessaire, faites-leur confiance. Mon école est déjà faite, et nous savons intervenir en site occupé, même si c'est compliqué. En outre, comment saura-t-on si les 38 % ont été atteints, alors qu'aucun diagnostic n'a été réalisé en 2006 dans les collectivités ? Pourquoi avoir annoncé ce chiffre, est-ce un couperet ou un indicateur ?

Je construis pour ma part des bâtiments où la RT 2012 s'applique, ce qui signifie qu'il n'y a plus de subventions. On me dit que certaines ventilations double-flux ne fonctionnent pas. En avez-vous entendu parler ? Comment éviter aux particuliers ce type de problèmes ?

M. Yannick Vaugrenard. - Le principe de réalité s'impose à nous : quatre millions de ménages vivent dans la précarité énergétique et, pendant six ans, 300 000 seulement seront concernés par les travaux.

La plupart du temps, c'est l'information qui manque. Dans ma région, nous avons réalisé des photos thermiques qui permettent très efficacement de constater les surconsommations d'énergie.

Quant à l'intervention de la région, elle n'est pas possible ici. Je suis plutôt régionaliste, mais dans ce domaine, seule la proximité est efficace. C'est au niveau intercommunal qu'il faut agir, avec éventuellement un soutien départemental. La région ne peut agir qu'en dernier ressort et seulement pour des aides financières.

Enfin, peut-on espérer des interventions plus efficaces sur les logements sociaux ? On toucherait un public important, avec des possibilités d'économies intéressantes.

M. Philippe Pelletier. - L'objectif de 38 % figure dans le Grenelle I du 3 août 2009 et concerne l'ensemble du parc français. La loi du 12 juillet 2010 ne dit nulle part que l'obligation de travaux dans le parc tertiaire doit permettre d'atteindre 38 %.

Il n'y a pas moins dirigiste que moi. Imposer des normes et des contraintes est à mille lieux de mon état d'esprit. Nous devons transformer la société autour du thème des bâtiments, et pour moi l'incitation, la recherche de l'adhésion, l'information, l'acculturation et l'appropriation sont les seules méthodes. Pour être franc, je n'étais pas très favorable à ce que l'obligation de travaux pour le parc tertiaire privé et public figure dans la loi de 2010 : il était trop tôt, et il fallait en rester au stade de l'incitation. Le gouvernement en a décidé autrement, sur un amendement parlementaire d'ailleurs. Mais le chiffre de 38 % n'est qu'indicatif.

Comment évincer les marchands de sommeil du parc locatif ? J'ai déposé une proposition sur le bureau de Valérie Létard qui à l'époque n'a pas été suivie d'effet... et j'ai récidivé : il s'agit d'inclure, dans la définition de la décence du logement, un critère sur la qualité thermique, en plus des critères sur la santé, la sécurité, la taille... Valérie Létard, qui était favorable à ma proposition, n'a pas eu l'arbitrage interministériel nécessaire. Je repose la question, car on ne peut pas louer n'importe quoi.

La TVA n'est pas de mon ressort, et les fédérations du bâtiment sont suffisamment mobilisées. Nous soutenons la baisse de la TVA, martelée tout au long de la semaine dernière au Conseil économique et social environnemental - nous l'avions glissée dans ses travaux... Avec vous, j'ai préféré évoquer les mesures pérennes.

25 % de gains d'énergie pour le programme « Habiter mieux », est-ce trop ? L'expérience des 30 000 premières rénovations du programme prouve qu'en fixant le taux à 25 %, on atteint facilement 35 à 38 %. J'en tire l'enseignement qu'en étant modeste sur les objectifs, les rendements se révèlent meilleurs, tandis que mettre la barre trop haut est dissuasif.

Quand les plafonds de ressources seront-ils relevés ? On me dit qu'un arbitrage interviendra en janvier.

Quant au service public de la performance énergétique, tout dépend ce que l'on entend par là. Avant l'été 2012, il était question d'un système uniforme appliqué par des sociétés d'économie mixte d'efficacité énergétique aux compétences incluant le financement : je trouve cela dangereux. Ne réinventons pas un mode de financement ex-nihilo à partir de structures artificielles qui seraient efficaces ici et pas du tout ailleurs. En revanche, s'il s'agit pour l'État de reconnaître qu'il a une obligation d'information, d'accompagnement, de financement et que ce service public peut être délégué à des acteurs sur le territoire, je suis pour, car un accompagnement est nécessaire. De manière générale, je suis, comme disent les Anglais, bottom-up, c'est-à-dire favorable à la valorisation d'expériences réussies sur le terrain.

Le diagnostic de performance énergétique, que vous critiquez, n'a pas été inventé pour accompagner la rénovation énergétique, mais pour sensibiliser les ménages à l'occasion d'une vente ou d'une location. Ses initiateurs étaient à la recherche d'un outil simple et informatif. Il y a bien eu un débat, qui revient régulièrement, pour savoir si ce diagnostic devait être rendu opposable et la réponse est non, pour l'instant. Etabli dans toute la France à un coût modéré, il est nécessairement réalisé par des acteurs multicartes, qui s'occupent du mesurage Carrez, de l'amiante, des insectes xylophages... et de la performance énergétique. La qualité en souffre, et c'est pourquoi Benoist Apparu, alors ministre du Logement, a ajouté trente rubriques à renseigner aux trente existantes.

En outre, lorsque le diagnostic va devenir un audit énergétique pour accompagner des travaux, il sera réalisé par d'autres acteurs : soit des bureaux d'études thermiques, soit des diagnostiqueurs de catégorie B, ayant des pré-requis et des formations supérieures aux diagnostiqueurs de base. Attendons de voir ce que donnent le diagnostic mieux renseigné, et le recours à des professionnels plus expérimentés pour les audits diagnostics accompagnant les travaux, et gardons, pour la vente et la location, cet outil simple et accessible, même s'il n'est pas parfait. Faire intervenir un bureau d'études thermiques à ce stade ne coûtera pas moins de 150 euros comme c'est le cas actuellement, mais plutôt 1 500 euros, sans compter que l'ensemble du territoire n'est pas couvert par ce type d'agences.

Faut-il préférer un bouquet de travaux ou procéder par étape ? Les deux écoles sont très braquées sur leurs positions, et je ne prendrais pas parti. En pratique, puisqu'il y a des incitations, les deux vont coexister.

Le parc HLM réalise plus de 100 000 rénovations par an. Après le premier prêt qui avait fait l'objet d'un quota pour 100 000 logements, un éco-prêt social basé sur des fonds d'épargne a été pérennisé. Les organismes HLM sont à la recherche d'une qualité élevée et leurs budgets de travaux sont supérieurs à ceux du secteur privé. A cela, il faut ajouter le coût élevé de la construction, qui tient moins à l'empilement des normes, qu'au fait que le processus de construction d'un bâtiment manque cruellement de rigueur dans notre pays. On se contente en effet d'aligner des procédés détenus par plusieurs corps de métier ; il n'y a pas l'embryon d'une démarche industrielle, comme dans d'autres pays. Pourtant, celle-ci autoriserait des gains de 40 % sur les coûts de construction. Il est faux de dire que la construction va coûter plus cher à cause des normes : celles-ci vont au contraire nous conduire à plus de rigueur et, partant, à des économies. Par exemple, pour réussir le test de perméabilité à l'air, il faudra que les entreprises se mettent à travailler ensemble. Les fédérations du bâtiment le savent. C'est une révolution culturelle, mais le bâtiment est si important en France qu'il faut réussir à entrer dans cette démarche industrielle.

Pèserons-nous sur le débat sur la transition énergétique ? Nous n'avons pas participé à la conférence environnementale. En revanche, je siège au comité des experts et nous ne manquons pas de porte-paroles.

Vous m'interpellez sur le niveau régional. Il ne s'agit pas pour moi d'inventer un nouvel échelon, et rien n'est obligatoire à ce stade. Les équipes qui travaillent au niveau national doivent se rapprocher du terrain. Le niveau régional n'est peut-être pas le meilleur, nous verrons cela dans le courant de l'année.

Enfin, le thème de l'accompagnement des ménages et de l'information sera prédominant en 2013.

M. Jérôme Gatier, directeur du plan « Bâtiment durable ». - Les dispositifs existent, même si on peut toujours les améliorer. C'est surtout au niveau de l'information que le bât blesse. Quelques enquêtes ont été réalisées sur le programme « Habiter mieux »,  je n'ose vous dire combien de maires en ignorent tout.

En ce qui concerne la TVA, le crédit d'impôt et autres dispositifs, ne nous alarmons pas de leur coût. Dans tous les pays d'Europe, on reconnaît un effet de levier très important au secteur du bâtiment. Nous avons demandé à l'Ademe de consolider les chiffres français. Il semble que, même si les poches ne sont pas les mêmes, un euro d'argent public mis dans la rénovation du bâtiment produit 1,4 euro de recettes fiscales ou sociales : voilà une sortie de crise.

Pour le neuf, la nouvelle réglementation thermique est entrée en vigueur le 1er janvier 2013. La généralisation du bâtiment basse consommation est une très bonne réforme, qui rend les constructions neuves plus performantes, et nous sommes attentifs et vigilants à son évolution. L'enjeu est autant celui de la qualité de réalisation que celui de la norme.

L'approche est en effet un peu idéologique concernant l'électricité. Beaucoup de constructions neuves sont chauffées par l'électricité, et de manière générale celle-ci concerne encore beaucoup d'habitations en France. Le balancier est parti de l'autre côté, sans doute un peu fort, mais les grands défenseurs de l'électricité en France sont à la manoeuvre.

M. Philippe Pelletier. - Nous pesons pour que la RT 2012 fasse place à des solutions électriques innovantes, car nous sommes passés trop rapidement du tout-électrique au tout-gaz.

Depuis plus d'un an, nous opérons une médiation auprès de l'administration pour le compte d'Uniclima, qui regroupe les fabricants de matériaux électriques, pour que les moteurs de calcul intègrent les solutions électriques innovantes que nous trouvons très pertinentes.

M. Jérôme Gatier. - Nous n'avons pas la garantie d'être entendus...

Il est vrai que nous sommes très productifs en matière de normes. Il y a sans doute un travail à faire ; cependant dans le bâtiment, chaque sous-section vit de certaines normes, et cela ne facilite pas la tâche. Nous pourrions gagner énormément en faisant correctement les travaux dès le départ : on ne cesse de refaire ce qui a été mal fait. Sans aller jusqu'à des bâtiments préfabriqués industriels, il faut revoir l'organisation des travaux, et dans un milieu de PME et de TPE, ce n'est pas évident.

Enfin, dans le débat sur le bouquet de travaux, j'estime que plus on réalisera une succession de petits travaux isolés, et moins les gens s'organiseront pour présenter une offre performante et à moindre coût.

M. Raymond Vall, président. - Nous vous remercions pour cet éclairage très instructif. Espérons que le débat de jeudi sur les énergies sera l'occasion de faire passer un message à la ministre.