Lundi 28 septembre 2015
- Présidence de M. Alain Milon, président -Modernisation de notre système de santé - Suite de l'examen des amendements au texte de la commission
La réunion est ouverte à 14 heures.
La commission poursuit l'examen des amendements sur le texte de la commission (n° 654, 2014-2015) du projet de loi n° 406 (2014-2015) de modernisation de notre système de santé.
EXAMEN DES AMENDEMENTS DES RAPPORTEURS
M. Alain Milon, président. - Nous commençons par les amendements des rapporteurs.
Article additionnel après l'article 34 bis
M. Alain Milon, président, rapporteur. - L'amendement n° 1249 vise à renforcer la mutualisation des moyens des pharmacies à usage intérieur des établissements de santé.
L'amendement n° 1249 est adopté.
Article additionnel après l'article 35 quater
M. Alain Milon, président, rapporteur. - En supprimant du code de la sécurité sociale l'article qui interdit aux biologistes de faire dans leur laboratoire d'autres actes que ceux directement liés aux examens, l'amendement n° 1245 lève les difficultés pratiques liées à l'organisation des consultations en procréation médicalement assistée (PMA).
Mme Elisabeth Doineau, rapporteure. - Il règle surtout l'injustice faite aux médecins qui ne bénéficient pas du même traitement que les radiologues ou les anatomopathologistes pour leurs consultations extérieures.
L'amendement n° 1245 est adopté.
Article 38
L'amendement de coordination n° 1246 est adopté.
Article additionnel avant l'article 42
M. Alain Milon, président, rapporteur. - L'amendement n° 1248 allège la charge de travail à laquelle est parfois inutilement confrontée l'agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM), en raison de réglementations nationales obsolètes.
L'amendement n° 1248 est adopté.
Article 42
L'amendement de conséquence n° 1250 est adopté.
Article additionnel après l'article 42
M. Alain Milon, président, rapporteur. - En supprimant les procédures d'autorisation relatives aux importations de médicaments pour les particuliers et pour les médecins accompagnant une équipe sportive lors de compétitions se déroulant en France, on simplifierait les tâches administratives de l'ANSM. Tel est le sens de l'amendement n° 1251.
L'amendement n° 1251 est adopté.
Article 47
L'amendement de coordination n° 1247 est adopté.
EXAMEN DES AMENDEMENTS DE SÉANCE
M. Alain Milon, président, rapporteur. - Nous reprenons maintenant les autres amendements.
Articles additionnels après l'article 32 ter
M. Alain Milon, président, rapporteur. - Avis défavorable à l'amendement n° 368 rectifié bis qui supprime l'obligation de faire figurer l'écart pupillaire sur les prescriptions médicales de verres correcteurs.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 368 rectifié bis.
M. Alain Milon, président, rapporteur. - L'amendement n° 1187 rectifié bis présenté par le Gouvernement fait suite au rapport de l'inspection générale des affaires sociales (Igas), récemment présenté par Mme Dominique Voynet, sur la restructuration de la filière visuelle. Il donne aux orthoptistes un pouvoir de prescription, pour éviter au patient des allers retours inutiles entre leur cabinet et celui de l'ophtalmologiste, et les implique davantage dans l'adaptation des lentilles de contact, ce qui redonnerait du temps médical aux ophtalmologistes. Avis favorable.
Mme Catherine Génisson. - Les opticiens et les optométristes restent les parents pauvres de la filière. L'optométrie est partagée entre les orthoptistes et les opticiens, qui s'estiment eux-mêmes laissés-pour-compte, alors même qu'ils ont le droit de prescrire des modifications de lunettes de vue, pendant les trois ans qui suivent une ordonnance d'ophtalmologie.
M. Alain Milon, président, rapporteur. - Ce délai est allongé jusqu'à cinq ans.
Mme Catherine Génisson. - Si un début d'amélioration est en cours pour l'organisation de la filière, on reste au milieu du gué.
Mme Isabelle Debré. - Les opticiens ne sont pas une profession médicale, ce qui justifie qu'on ne les prenne pas en compte ici ; les orthoptistes le sont. Pour des raisons personnelles, je ne prendrai pas part au vote des amendements qui concernent les orthoptistes.
La commission émet un avis favorable à l'amendement n° 1187 rectifié bis.
M. Alain Milon, président, rapporteur. - Avis défavorable sur le sous-amendement n° 1224 qui reste ambigu sur le terme « adaptation ». Recouvre-t-il le seul apprentissage de la manipulation, le suivi de la tolérance après une première prescription par un ophtalmologiste, ou encore tout ce processus, y compris la première consultation qui permet de détecter d'éventuelles contre-indications ? L'utilisation de lentilles de contact n'est pas un acte anodin, comme le relève le rapport de l'Igas qui indique « la nécessité d'une consultation préalable chez l'ophtalmologiste pour éliminer toute contre-indication, absolue ou relative, au port de lentilles de contact. » Il paraît préférable de ne reconnaître de compétence aux professionnels non médicaux de la filière visuelle qu'en matière d'apprentissage de la manipulation et de la pose, très chronophages pour l'ophtalmologiste.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 1224.
M. Alain Milon, président, rapporteur. - L'amendement n° 245 rectifié ter prévoit des protocoles entre le médecin ophtalmologiste et l'orthoptiste. Il est préférable de s'en tenir à la rédaction de l'amendement n° 1187, déposé par le Gouvernement, qui a fait l'objet de négociations et constitue une première traduction des préconisations de l'Igas. Demande de retrait ou avis défavorable.
La commission demande le retrait de l'amendement n° 245 rectifié ter et, à défaut, y sera défavorable.
M. Alain Milon, président, rapporteur. - Même demande de retrait ou avis défavorable aux amendements identiques nos 338 rectifié bis et 355 rectifié ter qui définissent les compétences de l'opticien-lunetier dans le code de la santé publique, car nous leur préférons l'amendement déposé par le Gouvernement.
La commission demande le retrait des amendements identiques nos 338 rectifié bis et 355 rectifié ter et, à défaut, y sera défavorable.
M. Alain Milon, président, rapporteur. - Les amendements nos 339 rectifié bis et 256 rectifié ter proposent la mise en place d'un diplôme d'Etat sanctionnant trois années d'études supérieures pour les opticiens lunetiers. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 339 rectifié bis, ainsi qu'à l'amendement n° 256 rectifié ter.
M. Alain Milon, président, rapporteur. - Avis défavorable à l'amendement n° 101 rectifié ter, ainsi qu'à l'amendement n° 103 rectifié quater qui donnent compétence aux opticiens-lunetiers pour réaliser l'adaptation des lentilles de contact.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 101 rectifié ter, ainsi qu'à l'amendement n° 103 rectifié quater.
M. Alain Milon, président, rapporteur. - Avis défavorable aux amendements identiques nos 341 rectifié bis et 685 rectifié ter qui autorisent les opticiens-lunetiers à adapter les prescriptions de lentilles de contact dans le cadre d'un renouvellement, et à procéder dans certains cas à l'adaptation des lentilles de contact. On ne peut pas faire l'économie d'un suivi médical. Ces amendements sont par ailleurs en partie satisfaits par l'amendement n° 1188 présenté par le Gouvernement.
La commission émet un avis défavorable aux amendements identiques nos 341 rectifié bis et 685 rectifié ter.
M. Alain Milon, président, rapporteur. - Les amendements identiques nos 450 rectifié ter et 1142 rectifié bis s'attaquent à un sujet qui a été longuement débattu lors de la loi Hamon puis de la loi Macron : ils restreignent l'obligation d'ordonnance pour la délivrance des verres correcteurs aux enfants de moins de 16 ans. La commission des affaires sociales n'avait pas eu à se prononcer sur cette question de santé publique, abordée dans des textes dont elle n'était pas saisie. L'obligation d'une prescription initiale de verres correcteurs constitue un point d'entrée dans le système de la santé visuelle. En garantissant qu'un examen ophtalmologique est régulièrement effectué, elle contribue à assurer le dépistage d'éventuelles pathologies. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable aux amendements identiques nos 450 rectifié ter et 1142 rectifié bis.
M. Alain Milon, président, rapporteur. - L'amendement n° 1188 rectifié bis propose de moderniser le statut des opticiens-lunetiers, en tenant compte des préconisations du rapport de l'Igas sur la restructuration de la filière visuelle. Il indique que la compétence des opticiens pour l'adaptation des prescriptions dans le cadre du renouvellement des verres correcteurs pourra s'exercer dans un délai fixé par décret, qui varierait en fonction de l'âge et de l'état de santé du patient, éventuellement au-delà des trois ans du droit actuel. Il propose d'étendre cette compétence d'adaptation aux lentilles de contact, selon les mêmes modalités. Dans la mesure où le port des lentilles n'est pas un acte anodin et nécessite un suivi médical, nous demanderons des précisions à Mme la ministre sur d'éventuelles dispositions réglementaires. L'amendement propose également de reconnaître compétence aux opticiens pour l'apprentissage de la manipulation et de la pose des lentilles, ce qui soulagera les ophtalmologistes. Il définit par décret des règles spécifiques pour la délivrance de verres de remplacement en cas de bris ou de pertes de verres correcteurs, ce qui lève les problèmes qu'aurait pu poser l'obligation d'une prescription médicale pour la délivrance d'un équipement optique. Enfin, il prévoit que l'écart pupillaire sur les verres correcteurs ne soit mentionné qu'en cas de besoin, c'est-à-dire en fonction de la demande du patient. Avis de sagesse.
Mme Nicole Bricq. - Vous avez la faculté de demander au président de séance l'appel d'un amendement en priorité. En commençant par examiner cet amendement du Gouvernement, le débat serait plus clair.
M. Alain Milon, président, rapporteur. - Puisque tout le monde est d'accord, nous demanderons l'examen de cet amendement en priorité.
La commission émet un avis de sagesse sur l'amendement n° 1188 rectifié bis.
M. Alain Milon, président, rapporteur. - Avis défavorable au sous-amendement n° 1222 qui complète l'amendement n° 1188 du Gouvernement en y ajoutant plusieurs dispositions relatives à la formation des opticiens-lunetiers.
La commission émet un avis défavorable au sous-amendement n° 1222.
M. Alain Milon, président, rapporteur. - Nous demanderons l'avis du Gouvernement sur le sous-amendement n° 1223 qui précise que la délivrance de certains verres correcteurs particuliers (verres multifocaux et verres unifocaux de puissance importante) est soumise à une prise de mesures réalisée physiquement sur le porteur.
La commission demandera l'avis du Gouvernement sur le sous-amendement n° 1223.
M. Alain Milon, président, rapporteur. - Le sous-amendement n° 1235 précise que seules les corrections optiques des lentilles de contact correctrices peuvent faire l'objet d'une adaptation par l'opticien lors d'un renouvellement, excluant ainsi les autres caractéristiques (matériau, courbure...) qui peuvent avoir un effet sur la tolérance des lentilles. Avis du Gouvernement.
La commission demandera l'avis du Gouvernement sur le sous-amendement n° 1235.
M. Alain Milon, président, rapporteur. - Avis du Gouvernement, également sur le sous-amendement n° 1236, qui soumet la réalisation par l'opticien de séances d'apprentissage à la manipulation des lentilles de contact à l'obligation d'une prescription médicale.
La commission demandera l'avis du Gouvernement sur le sous-amendement n° 1236.
M. Alain Milon, président, rapporteur. - Le sous-amendement n° 1220 donne compétence aux opticiens pour l'adaptation des lentilles de contact, en dehors des situations particulières où celles-ci sont remboursées par l'assurance maladie.
Mme Catherine Génisson. - De quoi s'agit-il ? Des lentilles de couleur ?
M. Alain Milon, président, rapporteur. - Non. Des lentilles que portent la plupart des gens. Le texte est trop ambigu. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable au sous-amendement n° 1220.
M. Alain Milon, président, rapporteur. - Demande de retrait ou avis défavorable à l'amendement n° 247 rectifié bis qui étend aux lentilles de contact les possibilités de renouvellement et d'adaptation par les opticiens-lunetiers.
La commission demande le retrait de l'amendement n° 247 rectifié bis et, à défaut, y sera défavorable.
M. Alain Milon, président, rapporteur. - L'amendement n° 255 rectifié ter étend à cinq ans le délai pendant lequel les opticiens peuvent adapter une prescription de verres correcteurs, et étend ce délai aux prescriptions de lentilles de contact. Il deviendra sans objet, si l'amendement n° 1188 est voté. Demande de retrait ou avis défavorable.
La commission demande le retrait de l'amendement n° 255 rectifié ter et, à défaut, y sera défavorable.
M. Alain Milon, président, rapporteur. - L'amendement n° 684 rectifié bis prévoit l'interdiction du colportage et de la vente itinérante des verres correcteurs et des lentilles. Il prévoit également un encadrement par décret de la possibilité de vente à domicile, notamment pour les personnes à mobilité réduite. Compte tenu des travaux en cours sur la réforme de la filière visuelle, nous demanderons l'avis du Gouvernement.
La commission demandera l'avis du Gouvernement sur l'amendement n° 684 rectifié bis.
M. Alain Milon, président, rapporteur. - Il est difficile de nous prononcer sur l'amendement n° 312 rectifié bis qui reconnaît la profession d'optométriste. Le rapport de l'Igas qui vient d'être rendu public, et les deux amendements déposés par le Gouvernement, ne sont que les premières traductions de la réflexion en cours sur la réforme de la filière visuelle. Il nous semble nécessaire de prendre le temps de la réflexion, et de conduire des auditions auprès des professionnels concernés, en tenant compte de l'ensemble de la filière. Le rapport de l'Igas se borne à constater que la profession d'optométriste pose problème, sans proposer de solution concrète. Nous questionnerons la ministre sur le sujet. Avis défavorable.
Mme Elisabeth Doineau, rapporteure. - J'ai eu l'occasion d'auditionner des optométristes. Il y a un vrai problème en France : des écoles forment à l'optométrie, sans que ceux qui en sortent puissent exercer leur métier, à moins de s'installer à l'étranger ou d'être déclassés chez un ophtalmologiste. Nous sommes le seul pays européen à ne pas reconnaître cette profession. C'est une injustice qu'il faudrait réparer.
M. Yves Daudigny. - Je m'étonne qu'un rapport sur la filière visuelle puisse faire l'impasse sur la question de l'optométrie. Une approche médicale n'a rien à voir avec une approche physique du type de verres à choisir.
M. Alain Milon, président, rapporteur. - Il aurait mieux valu faire une loi sur l'ensemble de la filière visuelle plutôt que de la morceler au hasard des amendements. Nous n'avons pas pu faire d'auditions. C'est dommage. L'unique fois où nous avons réuni orthoptistes, optométristes, ophtalmologistes et opticiens, on a presque sorti les gilets pare-balles...
M. Yves Daudigny. - Ou les verres résistant à l'impact des balles...
Mme Catherine Génisson. - Certaines propositions commencent à aller dans le bon sens. Les opticiens, qui sont assermentés, restent les parents pauvres.
M. Gérard Roche. - Les opticiens ont une formation essentiellement technique, qui repose sur les données physiques de la vue. Le délai de trois ans est suffisant pour qu'un patient déclenche une cataracte, un oedème papillaire, ou le début d'une dégénérescence maculaire. A partir d'un certain âge, une perte de vue doit justifier d'un acte médical. Elle n'est pas toujours due à un problème technique ou physique. Bien sûr, le manque d'ophtalmologistes justifie que l'on ait recours aux opticiens. Neuf fois sur dix, c'est suffisant. C'est aussi prendre le risque de passer à côté de pathologies très graves.
Mme Elisabeth Doineau. - Les optométristes que j'ai auditionnés m'ont assurée qu'au moindre doute sur une pathologie, ils renvoyaient leur patient chez l'ophtalmologiste. Un praticien anglais m'a précisé que c'était ainsi que dans son pays, l'on séparait le technique du médical.
M. Yves Daudigny. - La consultation en ophtalmologie est indispensable pour vérifier l'absence de toute pathologie. Quand il s'agit de manipuler les verres, on n'a pas besoin d'avoir bac + 8 : des machines peuvent le faire. Il faut distinguer la partie médicale, obligatoire à mon sens, et la manipulation des verres, que l'on peut confier à une autre profession.
M. Alain Milon, président, rapporteur. - Mais comment éviter de passer à côté de maladies graves dans le délai de trois ans ?
Mme Catherine Génisson. - D'autant qu'il risque d'être étendu. Certains opticiens prennent l'initiative de vérifier l'éventuelle apparition d'une pathologie. Rien n'est codifié : on a le meilleur comme le pire. On n'a fait que la moitié du chemin.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 312 rectifié bis.
M. Alain Milon, président, rapporteur. - Avis défavorable à l'amendement n° 1173 rectifié bis.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 1173 rectifié bis.
M. Alain Milon, président, rapporteur. - Avis défavorable à l'amendement n° 1160 rectifié bis.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 1160 rectifié bis.
M. Alain Milon, président, rapporteur. - Avis favorable à l'amendement n° 357 rectifié bis qui modifie la rédaction du code de la santé publique, pour mieux encadrer le contrôle de la délivrance des lentilles de contact, si des mesures complémentaires à celles qui existent déjà à l'article L. 4362-9-1 devaient être prises.
La commission émet un avis favorable à l'amendement n° 357 rectifié bis.
M. Alain Milon, président, rapporteur. - L'amendement n° 672 rectifié bis prévoit que les pharmaciens d'officine peuvent conseiller et dispenser des substituts nicotiniques. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 672 rectifié bis.
M. Alain Milon, président, rapporteur. - Avis défavorable également à l'amendement n° 266 rectifié qui supprime la possibilité, pour les sages-femmes, de prescrire des substituts nicotiniques à l'entourage de la femme enceinte.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 266 rectifié.
M. Alain Milon, président, rapporteur. - Les amendements identiques nos 11 rectifié bis et 478 rétablissent la consultation tabacologique spécialisée pour les femmes enceintes fumeuses. Avis défavorable, car le tabagisme doit s'inscrire pleinement dans le suivi de la femme enceinte.
La commission émet un avis défavorable aux amendements identiques nos 11 rectifié bis et 478.
M. Alain Milon, président, rapporteur. - L'amendement n° 798 alourdit les règles de gouvernance des établissements de santé sans qu'une étude d'impact ait pu être réalisée et sans que des concertations avec les acteurs concernés aient été organisées. Avis défavorable, d'autant que la suppression de l'avis de la commission médicale d'établissement dans l'élaboration du programme d'investissements ne semble pas pertinente.
M. Dominique Watrin. - Vous êtes contre les rapports et vous réclamez une étude d'impact...
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 798.
Articles additionnels après l'article 34
M. Alain Milon, président, rapporteur. - Avis défavorable à l'amendement n° 797 rectifié qui soumet l'exercice des compétences du directeur à l'approbation du directoire de l'établissement de santé.
M. Georges Labazée. - La loi Bachelot avait modifié profondément l'organisation de l'administration des établissements hospitaliers, en donnant la prééminence au directeur. Cet amendement en est le prolongement. Pourquoi s'y opposer ?
M. Alain Milon, président, rapporteur. - Dans la loi Bachelot, le directoire est consulté ; l'amendement propose qu'il approuve les projets.
M. Gérard Roche. - L'administration a pris trop d'influence. On conforterait encore son pouvoir.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 797 rectifié.
M. Alain Milon, président, rapporteur. - L'amendement n° 799 rectifié bis supprime la possibilité pour le directeur d'établissement de décider de l'organisation du temps de travail et des temps de repos, à défaut d'un accord avec les organisations syndicales. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 799 rectifié bis.
M. Alain Milon, président, rapporteur. - Avis défavorable à l'amendement n° 800 rectifié, qui supprime la possibilité pour les établissements de santé de créer des fondations hospitalières.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 800 rectifié.
M. Alain Milon, président, rapporteur. - La création d'un diplôme d'assistant médicotechnique en dermatologie relève du pouvoir règlementaire. Avis défavorable à l'amendement n° 618, qui relèvera de l'article 41 à partir du 1er octobre.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 618.
M. Alain Milon, président, rapporteur. - L'amendement du Gouvernement n° 1197 prévoit la possibilité pour l'AP-HP, l'AP-HM et les hospices civils de Lyon de résilier un contrat de location en cours afin de loger une personne occupant un emploi au sein de ces établissements de santé. Avis favorable, après explications du Gouvernement.
La commission émet un avis favorable à l'amendement n° 1197.
M. Alain Milon, président, rapporteur. - Avis défavorable à l'amendement n° 206 rectifié qui recommande l'information de l'ordre professionnel en cas de méconnaissance par un praticien hospitalier exerçant une activité libérale de ses obligations légales, réglementaires ou contractuelles.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n°206 rectifié.
M. Alain Milon, président, rapporteur. - L'amendement de suppression n° 779 s'oppose à la prolongation de la durée d'activité des praticiens. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 779.
M. Alain Milon, président, rapporteur. - Même avis défavorable à l'amendement de suppression n° 780.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 780.
Mme Catherine Deroche, rapporteur. - L'article 35 confie à la Haute Autorité de santé (HAS) des missions supplémentaires pour améliorer l'analyse médico-économique des traitements et des stratégies thérapeutiques. Il prévoit l'élaboration de fiches de bon usage pour certains médicaments, afin de définir leur place dans la stratégie thérapeutique, ainsi que la réalisation d'un guide des stratégies diagnostiques et thérapeutiques les plus efficientes et de listes de médicaments à utiliser en priorité. Il s'agit de fournir aux professionnels de santé des outils d'information clairs, tout en respectant leur liberté de prescription, mais aussi de constituer une base juridique dans laquelle seront regroupés les documents élaborés à l'initiative de la HAS, et de donner davantage de poids et de visibilité à l'analyse médico-économique du médicament. Nous donnerons un avis favorable aux amendements qui améliorent ce dispositif, et un avis défavorable à ceux qui le remettent en cause. Suivant ce principe, avis défavorable aux amendements identiques nos 185 rectifié, 248 rectifié bis, 570, 578 rectifié bis et 1169 rectifié qui suppriment l'élaboration d'un guide des stratégies diagnostiques et thérapeutiques les plus efficientes et celle des listes de médicaments à utiliser préférentiellement.
La commission émet un avis défavorable aux amendements identiques nos 185 rectifié, 248 rectifié bis, 570, 578 rectifié bis et 1169 rectifié.
Mme Catherine Deroche, rapporteure. - Avis favorable aux amendements identiques nos 249 rectifié bis, 299 rectifié bis, 571 et 584 rectifié ter, qui définissent par décret en Conseil d'Etat les conditions d'élaboration des guides de stratégies diagnostiques et thérapeutiques les plus efficientes et des listes de médicaments à utiliser préférentiellement. L'avis du Conseil d'Etat apporte un surcroît de sécurité juridique et réduit les risques de recours contentieux.
La commission émet un avis favorable aux amendements identiques nos 249 rectifié bis, 299 rectifié bis, 571 et 584 rectifié ter.
Mme Catherine Deroche, rapporteure. - Les amendements identiques nos 250 rectifié bis et 581 rectifié bis prévoient que les stratégies diagnostiques et thérapeutiques les plus efficientes figurant dans le guide que devra élaborer la HAS devront être évaluées en vie réelle. Avis défavorable, car un décret doit préciser les conditions d'élaboration du guide prévu par l'article 35. Par ailleurs, s'il est souhaitable que l'évaluation des stratégies diagnostiques et thérapeutiques soit la plus rigoureuse possible, une évaluation en vie réelle n'est pas toujours possible à court terme.
La commission émet un avis défavorable aux amendements identiques nos 250 rectifié bis et 581 rectifié bis.
Mme Catherine Deroche, rapporteure. - Avis défavorable aux amendements identiques nos 251 rectifié bis et 582 rectifié bis qui suppriment l'élaboration par la HAS de listes de médicaments à utiliser préférentiellement.
La commission émet un avis défavorable aux amendements identiques nos 251 rectifié bis et 582 rectifié bis.
Mme Catherine Deroche, rapporteure. - Demande de retrait des amendements identiques nos 252 rectifié bis, 572 et 585 rectifié ter, au profit de l'amendement n° 300 rectifié bis, dont la rédaction est meilleure.
La commission émet une demande de retrait des amendements identiques nos 252 rectifié bis, 572 et 585 rectifié ter.
Mme Catherine Deroche, rapporteure. - Avis favorable à l'amendement n° 300 rectifié ter.
Mme Catherine Génisson. - On demande un décret en Conseil d'Etat, puis un arrêté du ministre ? Ce n'est pas très cohérent.
Mme Catherine Deroche, rapporteure. - Le décret doit définir les conditions de la réalisation des listes, et de leur publication. Il évitera ainsi les contentieux possibles avec les industriels qui souhaiteraient contester ces listes.
Mme Nicole Bricq. - Un amendement précédent du Gouvernement inscrivait ces conditions dans la loi. Pourquoi demander un décret ? C'est ralentir les choses pour rien.
Mme Catherine Deroche, rapporteure. - Il s'agit d'un décret en Conseil d'Etat...
Mme Nicole Bricq. -...qui retarde d'autant plus la procédure...
Mme Catherine Deroche, rapporteure. - Mais sécurise les contentieux.
Mme Nicole Bricq. - Tout en donnant aux industriels le temps pour réagir ! C'est une manoeuvre dilatoire.
Mme Laurence Cohen. - La liste dont il est question est-elle une liste de médicaments ?
Mme Catherine Deroche, rapporteure. - Oui, à utiliser de manière préférentielle.
Mme Laurence Cohen. - Dans le premier cas, le décret est pris par le Gouvernement, alors que dans le second, il l'est en Conseil d'Etat, ce qui demande du temps et profite à certains.
Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'un des objectifs est d'empêcher des procédures de contentieux éventuelles. Nous ne sommes pas favorables à la suppression de ces listes.
M. Gérard Roche. - Cet amendement mériterait une demande d'explications. Tous les protocoles de soins s'appuient sur une liste hiérarchisée de médicaments. Les producteurs de ceux qui seront écartés exerceront des recours. Ceux-ci seraient réduits en cas de décret en Conseil d'Etat, qui apporterait beaucoup de poids à cette liste contestée.
Mme Catherine Deroche, rapporteure. - Si le choix d'un décret en Conseil d'Etat risque d'allonger la procédure, il garantit aussi plus de sécurité.
La commission émet un avis favorable à l'amendement n° 300 rectifié bis.
Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'amendement n° 253 rectifié bis reporte l'entrée en vigueur de certaines dispositions de l'article 35.
La commission émet un avis défavorable aux amendements identiques nos 253 rectifié bis, 573 et 586 rectifié bis.
Article additionnel après l'article 35
Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'amendement n° 1003 a été rejeté par la commission en juillet. Sa rédaction est imprécise. Demande de retrait ou avis défavorable.
La commission demande le retrait de l'amendement n° 1003 et, à défaut, y sera défavorable.
Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'amendement n° 595 rectifié rétablit l'article 35 bis A, sur la prescription d'une activité physique adaptée, supprimé par la commission. Je rappelle que lors du débat en séance à l'Assemblée nationale, Mme Touraine a déclaré que l'inscription dans la loi du principe d'une prescription d'activités sportives donne le sentiment qu'il s'agit d'un acte médical et renvoie à la perspective d'une prise en charge financière par l'assurance maladie ou par des organismes complémentaires. La ministre avait émis un avis défavorable. C'est aussi le nôtre.
M. Georges Labazée. - Nous sommes contre votre avis. J'entends vos craintes sur la demande de remboursement de ces activités sportives. Certaines mutuelles bien structurées financièrement proposent à l'ensemble de leurs sociétaires un dispositif de sport sur ordonnance qu'elles prennent en charge.
Mme Catherine Deroche, rapporteure. - Cet amendement soulève un problème de labellisation des lieux où ont lieu les séances. Tous les accompagnements, esthétiques et autres, sont les bienvenus. L'inscription dans la loi ouvrirait la boîte de Pandore.
M. Gérard Roche. - Ces activités sont organisées avec les centres de consultation hospitaliers. On n'est pas dans la prescription médicale, mais dans le conseil médical, sans but lucratif. Il faut mettre en oeuvre cette prévention.
Mme Catherine Génisson. - C'est ce que l'on appelait les règles hygiéno-diététiques...
M. Gérard Roche. - Restons dans le conseil médical. La prescription posera la question du remboursement et de la prise en charge des malades par des acteurs à but lucratif, ce qui n'est pas le cas actuellement.
Mme Catherine Génisson. - Le principe d'encourager le sport plutôt que la prise de médicaments est très bon, mais les patients souhaitent tout de même une prescription, notamment les diabétiques et les cardiaques.
La commission émet un avis défavorable aux amendements identiques nos 595 rectifié, 867 rectifié, 1068, 530 et 336 rectifié.
Article additionnel après l'article 35 bis B
Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'amendement n° 127 rectifié autorise la vente hors officine de médicaments non soumis à prescription. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 127 rectifié.
Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'amendement n° 177 rectifié donne la possibilité aux pharmacies en ligne de sous-traiter à des plateformes de commerce électronique. La vente en ligne de médicaments non soumis à prescription a été autorisée en droit français dans le cadre de la transposition de la directive européenne 2011/62/UE dont l'objectif était d'empêcher la pénétration des médicaments falsifiés dans la chaîne d'approvisionnement légale en médicaments. En France, le législateur a transposé ce texte tout en garantissant un niveau de sécurité élevé aux citoyens français. La conception et la maintenance technique du site Internet d'une pharmacie sont actuellement autorisés ; aller au-delà, jusqu'à la gestion, ne serait pas bénéfique aux patients. En Europe, 20 Etats sur 24, dont la France, ont fait le choix d'imposer un lien direct avec une pharmacie physique. Autoriser la sous-traitance dilue les responsabilités, les rend opaques - le patient ne sachant plus à qui s'adresser en cas de problème - et met à mal l'indépendance professionnelle du pharmacien. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable aux amendements identiques nos 177 rectifié, 295 rectifié ter et 322 rectifié ter.
Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'amendement n° 236 rectifié quinquies interdit aux vétérinaires de délivrer des médicaments vétérinaires et de prescrire des antibiotiques d'importance critique. Si les agences sanitaires ont effectivement indiqué qu'il était nécessaire d'agir, l'amendement créé une rupture entre la prescription et la délivrance des médicaments vétérinaires, ce qui est de nature à changer profondément la pratique des soins pour les animaux. La mesure ne paraît pas proportionnée. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 236 rectifié quinquies.
Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'amendement n° 233 rectifié sexies porte sur le suivi de la consommation d'antibiotiques en médecine vétérinaire. Avis du Gouvernement.
La commission demandera l'avis du Gouvernement sur l'amendement n° 233 rectifié sexies.
Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'amendement n° 634 du Gouvernement rétablit l'article 35 bis que la commission a supprimé en considérant que l'exécutif pouvait déjà prendre les mesures réglementaires adaptées à la lutte contre les résistances aux médicaments concernés. Cet article n'ajoute rien au droit. Il sera intéressant d'entendre la ministre sur les mesures qu'elle préconise après la remise d'un rapport sur le mésusage des antibiotiques.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 634.
Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'amendement n° 783 rappelle le droit en matière de licence d'office sans rien ajouter. Il tend à contester le prix excessif de certains médicaments, sur lequel l'action du comité économique des produits de santé est efficace, même s'il convient effectivement de nous pencher sur le prix à payer pour l'innovation en matière de médicament. Demande de retrait.
La commission demande le retrait de l'amendement n° 783 et, à défaut, y sera défavorable.
Article additionnel après l'article 35 ter
Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'amendement n° 334 rectifié demande un rapport sur le reste à charge en matière de dispositifs médicaux. Avis défavorable, comme pour tous les rapports.
Mme Catherine Génisson. - Le reste à charge représente un vrai sujet.
Mme Catherine Deroche, rapporteure. - Toutes les demandes de rapport portent sur de vrais sujets...
M. Alain Milon, président, rapporteur. - Je vous lirai la liste des 53 rapports demandés.
Mme Nicole Bricq. - Il serait intéressant d'obtenir le chiffre exact du reste à charge. Ce travail d'investigation peut être effectué par le rapporteur général.
Mme Catherine Génisson. - Il existe des aberrations. A une époque, les pompes à insuline étaient remboursées contrairement aux tubulures pour faire fonctionner les pompes. Un rapport avait dénoncé cette situation.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 334 rectifié.
Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'amendement n° 784 exclut la possibilité, notamment pour les industriels du secteur du médicament et des dispositifs médicaux ou pour les prestataires de services en santé, de gérer un centre de santé ou d'être titulaire d'une autorisation d'activité de soins ou d'établissement ou de service social ou médico-social. Cette interdiction paraît disproportionnée par rapport aux enjeux de prévention des conflits d'intérêt. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable aux amendements identiques nos 784 et 1004.
Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'amendement n° 1126 du Gouvernement porte sur le contrôle par l'ANSM du contenu des logiciels d'aide à la prescription ou à la dispensation. Avis favorable.
La commission émet un avis favorable à l'amendement n° 1226.
Article additionnel après l'article 35 quater
Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'amendement n° 186 rectifié rend possible la mention du nom de marque pour les médicaments de thérapie biologique. Puisque la prescription en dénomination commune internationale (DCI) tend à favoriser le développement des médicaments génériques, il peut paraître raisonnable de permettre la mention du nom de marque au côté de la DCI pour les médicaments biologiques. Sagesse.
La commission émet un avis de sagesse sur les amendements identiques nos 186 rectifié et 574.
Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'amendement n° 187 rectifié rend possible la mention du nom de marque pour les médicaments inhalés. Nous avions déjà eu ce débat lors de l'examen du PLFSS. Avis du Gouvernement ?
Mme Catherine Génisson. - Nous y étions plutôt favorables contrairement au Gouvernement.
La commission demandera l'avis du Gouvernement sur l'amendement n° 187 rectifié.
Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'amendement n° 102 rectifié bis inclut la notion de « classes de médicaments ou association fixe de molécules ». Nous l'avions rejeté en juillet. Après réflexion, nous demandons l'avis du Gouvernement.
La commission demandera l'avis du Gouvernement sur l'amendement n° 102 rectifié bis.
Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'amendement n° 366 définit les matériaux antimicrobiens. La commission avait rejeté cet amendement, estimant que cette définition ne relève pas de la loi. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 366.
Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'amendement n° 576 supprime l'obligation de livraison appropriée et continue aux grossistes répartiteurs. Les éléments intégrés au texte par la commission permettent à ces derniers d'assumer leur mission de service public. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 576.
Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'amendement n° 785 renforce les obligations pesant sur les laboratoires pour fournir les médicaments jugés essentiels à la santé publique et prévenir les ruptures dues à des raisons commerciales. Le dispositif de l'article 36 paraît cependant aller aussi loin que possible. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 785.
Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'amendement n° 644 du Gouvernement renforce la lutte contre la rupture d'approvisionnement des vaccins. Avis favorable.
M. Georges Labazée. - Je vous remercie.
M. Gérard Roche. - Un avis défavorable aurait été étonnant !
Mme Laurence Cohen. - Je ne comprends pas pourquoi vous émettez un avis favorable à l'amendement du Gouvernement, que je partage, et balayez notre amendement n° 785 sous prétexte que le projet de loi est suffisant. Il y a deux poids, deux mesures.
M. Gérard Roche. - C'est un complot !
Mme Laurence Cohen. - Sans parler de complot, quelle est la justification des rapporteurs ?
Mme Catherine Deroche, rapporteure. - Vous ajoutez des conditions différentes de celles de l'amendement n° 644, touchant au droit de propriété des industriels. L'article 36 nous paraît suffisant.
Article additionnel après l'article 36
Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'amendement n° 786 ajoute des critères supplémentaires pour la détermination du prix des médicaments, ce qui relève du PLFSS. Demande de retrait ou avis défavorable.
La commission demande le retrait des amendements identiques nos 786 et 1005, et à défaut, y sera défavorable.
Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'amendement n° 1021 rectifié rend public le chiffre d'affaires réalisé sur chaque médicament en France. Cet amendement relève du PLFSS. Par ailleurs, l'ANSM publie déjà des éléments sur la vente des médicaments en France. Demande de retrait ou avis défavorable.
La commission demande le retrait de l'amendement n° 1021 rectifié et, à défaut, y sera défavorable.
Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'amendement n° 538 rectifié modifie les dispositions pénales en matière de prescription vétérinaire. Il complète utilement les dispositions actuelles du code pour mieux contrôler la prescription. Avis favorable.
M. Gérard Roche. - Certains groupes de vétérinaires pré-signent des ordonnances qu'ils laissent chez les éleveurs si ceux-ci ont besoin d'un antibiotique. Les consultations sont payées comme si le vétérinaire était venu. L'ordre des vétérinaires, qui, avec l'Etat, est en procès avec un grand groupe, nous a demandé de renforcer les dispositions pénales.
La commission émet un avis favorable aux amendements identiques nos 538 rectifié, 569 rectifié ter et 1098.
Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'amendement n° 39 rectifié supprime l'article 36 ter introduit à l'Assemblée nationale par Gérard Bapt, visant à assouplir l'interdiction des tubulures contenant du DEHP dans les services de pédiatrie, de néonatologie et de maternité, prévue par la loi du 24 décembre 2012. Compte-tenu des difficultés occasionnées par l'interdiction pure et simple, l'Assemblée nationale avait préféré renvoyer à un seuil de concentration fixé par voie règlementaire. En effet, le DEHP est utilisé dans la production d'un certain nombre de dispositifs médicaux, notamment en chirurgie cardiaque et pour des dialyses, et les industriels n'ont pas trouvé de substitut à ce matériau. Nous ne souhaitons pas revenir sur cet assouplissement. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable aux amendements identiques nos 39 rectifié et 995.
Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'amendement n° 1227 du Gouvernement établit un seuil en-deçà desquelles les tubulures contenant des phtalates sont autorisées. Avis favorable.
La commission émet un avis favorable à l'amendement n° 1227.
Article additionnel après l'article 36 ter
Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'amendement n° 162 rectifié met en oeuvre le principe du prix différencié pour les médicaments destinés à l'export, voté en 2011 et resté lettre morte jusqu'à aujourd'hui. S'il est préoccupant qu'une disposition votée en 2011 ne soit pas encore appliquée, c'est faute de publication des mesures règlementaires nécessaires. Le dispositif de l'amendement n'est donc pas de nature à mettre en application la loi. En outre, la notion de tiers de confiance semble excessivement imprécise. Avis défavorable. Nous demanderons tout de même à la ministre de nous faire part des mesures envisagées pour que le principe de différentiation des prix à l'export, qui est prévu par la loi, puisse être appliqué.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 162 rectifié.
Article additionnel après l'article 37
Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'amendement n° 1008 demande des rapports sur les différents types d'outils autres que l'usage de monopole encourageant la recherche et le développement. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 1008, ainsi qu'à l'amendement n° 97 rectifié.
Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'amendement n° 432 de M. Malhuret est satisfait car il existe déjà un répertoire prévu à l'article L.1121-15 du code de la santé publique. Par ailleurs, dans le règlement européen « Essais cliniques portant sur les médicaments », il est prévu un répertoire européen des essais. Une disposition similaire est prévue dans les règlements en discussion sur les dispositifs médicaux et les dispositifs médicaux de diagnostic in vitro. Demande de retrait.
La commission demande le retrait de l'amendement n° 432 et, à défaut, y sera défavorable.
Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'amendement n° 96 rectifié est satisfait pour ce qui concerne les effets indésirables. Le site de l'ANSM comporte par ailleurs des informations sur les études cliniques. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable aux amendements identiques nos 96 rectifié, 791 et 1007.
Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'amendement n° 1145 demande des rapports sur la télémédecine dans les outre-mer. Ce sujet est très intéressant, néanmoins j'émets un avis défavorable.
M. Georges Labazée. - L'objectif est que le Gouvernement s'exprime sur ces pratiques.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 1145.
Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'amendement n° 792 de M. Paul Vergès demande un rapport sur la médecine tropicale. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 792.
Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'amendement n° 434 supprime l'article 37 bis portant sur l'organisation par la HAS de consultations avec les entreprises de produits innovants préalablement à l'évaluation par essais cliniques. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 434.
Article additionnel après l'article 37 bis
Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'amendement n° 509 rectifié donne la possibilité à un infirmier d'être investigateur pour un protocole de recherche infirmier. Avis du Gouvernement.
La commission demandera l'avis du Gouvernement sur l'amendement n° 509 rectifié.
Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'amendement n° 550 demande la publication par la conférence nationale de santé d'un rapport annuel sur le développement de la recherche et de l'innovation en santé au service des usagers. Cet amendement ne demandant pas le rapport au Gouvernement, il ne tombe pas strictement sous le coup de la jurisprudence. Avis de sagesse.
La commission émet un avis de sagesse sur l'amendement n° 550.
M. Alain Milon, président, rapporteur. - L'amendement n° 91 rectifié porte sur le contenu du schéma régional de santé. Les programmes mentionnés par l'amendement ne sont que la déclinaison des schémas contenus dans le PRS. Ils ne sont pas remis en cause par l'article 38. Les précisions concernant l'outre-mer sont déjà mentionnées à l'alinéa 14 de l'article 38. Demande de retrait ou avis défavorable.
La commission demande le retrait de l'amendement n° 91 rectifié et, à défaut, y sera défavorable.
M. Alain Milon, président, rapporteur. - Les éléments de l'amendement n° 1075 sont satisfaits par la rédaction de l'alinéa 11, dont la rédaction est préférable. Demande de retrait ou avis défavorable.
La commission demande le retrait de l'amendement n° 1075 et, à défaut, y sera défavorable.
M. Alain Milon, président, rapporteur. - L'amendement n° 113 rectifié précise que les objectifs dévolus au PRS s'entendent en matière de prises en charge sanitaires et médico-sociales. Si la précision ne semble pas utile, nous demanderons l'avis du Gouvernement.
La commission demandera l'avis du Gouvernement sur les amendements identiques nos 113 rectifié, 174 rectifié quater, 283 rectifié, 350 rectifié bis, 362 rectifié quater et 1096.
M. Alain Milon, président, rapporteur. - L'amendement n° 62 rectifié prévoit que le schéma régional de santé est élaboré en tenant compte des besoins de la population et de l'offre existante. Cela paraît évident.
Mme Catherine Génisson. - Lorsqu'on parle des besoins de la population aux ARS, les interlocuteurs répondent qu'ils ne les connaissent pas. Or c'est fondamental pour établir un schéma.
M. Alain Milon, président, rapporteur. - C'est déjà inscrit à l'article 38.
Mme Catherine Génisson. - Il faut différencier les programmes standards de ceux qui sont adaptés aux territoires.
M. Alain Milon, président, rapporteur. - La loi HPST dispose que les schémas régionaux de santé doivent être adaptés aux territoires, en application du programme national.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 62 rectifié.
M. Alain Milon, président, rapporteur. - L'amendement n° 226 rectifié quater prévoit un volet spécifique du schéma régional de santé consacré aux actions de prévention des maladies vectorielles. Avis défavorable. Il ne semble pas opportun, et même paradoxal, d'entrer dans un tel détail dans le cadre d'une loi destinée à remédier à la lourdeur et à la complexité des PRS.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 226 rectifié quater.
M. Alain Milon, président, rapporteur. - L'amendement n° 63 rectifié précise que les objectifs fixés par le schéma régional de santé sont compatibles avec le droit des autorisations sanitaires. La préoccupation exprimée par l'objet de l'amendement a déjà été prise en compte par l'amendement des rapporteurs au stade de l'examen en commission. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 63 rectifié.
M. Alain Milon, président, rapporteur. - Les amendements identiques nos 173 rectifié quinquies, 349 rectifié, 412 rectifié quater et 1095 suppriment l'alinéa 22 de l'article 38 prévoyant que le schéma régional de santé des territoires frontaliers prenne en compte les besoins et l'offre disponible dans le pays voisin. Avis de sagesse et demande d'avis du Gouvernement.
La commission émet un avis de sagesse sur les amendements identiques nos 173 rectifié quinquies, 349 rectifié, 412 rectifié quater et 1095.
M. Alain Milon, président, rapporteur. - L'amendement n° 120 rectifié précise que la détermination par le directeur général de l'ARS des zones souffrant d'un déséquilibre en matière de répartition de l'offre sanitaire doit intervenir annuellement. Il nous semble que la fixation d'une périodicité pour la délimitation de ces zonages est plutôt une mesure d'ordre réglementaire, qui pourrait être prise dans le cadre prévu par l'alinéa 33 prévoyant un décret en Conseil d'Etat pour l'application des mesures relatives au zonage. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable aux amendements identiques nos 120 rectifié et 182 rectifié quater.
M. Alain Milon, président, rapporteur. - L'amendement n° 284 prévoit que la concertation organisée par le directeur général de l'ARS en amont de la définition des différents zonages inclue les représentants des centres de santé. Or ceux-ci ne sont pas exclus de la rédaction proposée par l'alinéa 24, générale et non exhaustive. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 284.
M. Alain Milon, président, rapporteur. - L'amendement n° 99 rectifié prévoit la définition de territoires prioritaires de renforcement des moyens en santé. Cette préoccupation est déjà prise en compte par les alinéas 24 à 27 de l'article 38. Demande de retrait ou avis défavorable.
Mme Nicole Bricq. - Cet amendement n'est pas du tout satisfait par la réalité. L'offre de santé n'existe pas partout.
M. Alain Milon, président, rapporteur. - La devise « Liberté, égalité, fraternité » n'est pas non plus satisfaite par la réalité !
La commission demande le retrait de l'amendement n° 99 rectifié et, à défaut, y sera défavorable.
M. Alain Milon, président, rapporteur. - L'amendement n° 92 rectifié précise que les zones sur-denses et sous-denses, du point de vue de l'offre en santé, doivent être définies à l'échelon infrarégional. Il précise également que le décret d'application prévu à l'article L. 1434-6 doit « veiller à la composition et aux modalités de fonctionnement et de désignation des membres des conseils territoriaux de santé ». Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 92 rectifié.
M. Alain Milon, président, rapporteur. - Les amendements identiques nos 12 rectifié bis et 794 prévoient l'adoption par chaque ARS d'un plan d'action pour l'accès à l'interruption volontaire de grossesse. Sans préjuger du fond ni de l'opportunité de la mesure, il ne semble pas opportun d'entrer dans un tel détail dans le cadre d'un article de loi dont l'objectif est précisément de remédier à la lourdeur et à la complexité des PRS.
Mme Catherine Génisson. - Il s'agit d'un vrai sujet.
M. Alain Milon, président, rapporteur. - Les ARS peuvent s'en saisir si elles le souhaitent.
Mme Nicole Bricq. - Faites un geste en cette journée mondiale de l'avortement.
M. Alain Milon, président, rapporteur. - Une journée mondiale est organisée chaque jour. Il faudrait faire un geste pour le diabète, l'hypertension artérielle, les hémorragies cérébrales, les besoins en orthophonie...
Mme Catherine Génisson. - Les praticiens sont tous partis à la retraite. Dans certains hôpitaux publics, le chef de service d'obstétrique refuse de se charger de ces interventions.
Mme Catherine Deroche, rapporteure. - On pourrait pourtant penser que les mentalités évoluent.
La commission émet un avis défavorable aux amendements identiques nos 12 rectifié bis et 794.
M. Alain Milon, président, rapporteur. - L'amendement n° 114 rectifié ter porte sur le calcul des financements en cas de conversion de lits sanitaires en lits médico-sociaux. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable aux amendements identiques nos 114 rectifié ter, 175 rectifié quater et 1099 rectifié.
M. Alain Milon, président, rapporteur. - L'amendement n° 176 rectifié sexies prévoit que la délimitation par les ARS des territoires de la démocratie sanitaire ainsi que des zones relatives à la répartition de l'offre sanitaire ne peut intervenir qu'après avis de la conférence régionale de santé et de l'autonomie. Avis défavorable puisque l'alinéa 54 renvoie à un décret en Conseil d'Etat le soin de définir les conditions encadrant cette délimitation, ce qui portera notamment sur les consultations à prévoir.
La commission émet un avis défavorable aux amendements identiques nos 176 rectifié sexies, 351 rectifié bis et 363 rectifié quater.
M. Alain Milon, président, rapporteur. - L'amendement n° 100 rectifié bis prévoit la consultation des conseils territoriaux de santé en matière de fermeture de services et de retrait d'autorisation d'exercer et leur confère un pouvoir d'opposition à ces mesures. Dans la mesure où la commission des affaires sociales a supprimé les conseils territoriaux de santé, l'avis ne peut être que défavorable.
M. Georges Labazée. - La référence à la territorialité des conférences régionales de santé a peut-être été inscrite dans le projet de loi avant la définition des nouvelles régions.
M. Alain Milon, président, rapporteur. - Nous poserons la question à la ministre.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 100 rectifié bis.
M. Alain Milon, président, rapporteur. - Les amendements nos 207 rectifié, 1076, 531 et 1135 rectifié remettent en place les conseils territoriaux de santé. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable aux amendements identiques nos 207 rectifié et 1076, ainsi qu'aux amendements identiques nos 531 et 1135 rectifié.
M. Alain Milon, président, rapporteur. - Avis défavorable pour les amendements de conséquence nos 532 et 208 rectifié.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 532 ainsi qu'à l'amendement n° 208 rectifié.
M. Alain Milon, président, rapporteur. - L'amendement n° 1069 ajoute la promotion des modes de déplacement actifs dans les dispositions prévoyant les missions des ARS. Je demande son retrait car il comporte une erreur, la disposition venant s'insérer au sein d'une liste d'acteurs et non d'actions. Il ne serait pas opportun d'entrer dans un tel niveau de détail.
La commission demande le retrait de l'amendement n° 1069 et, à défaut, y sera défavorable.
M. Alain Milon, président, rapporteur. - Nous demanderons plus de précisions au Gouvernement sur son amendement n° 1244.
Mme Catherine Génisson. - Nous avons accepté d'inscrire le principe de prévention partagée dans les articles généraux. Cet amendement favorise leur prise en compte par les ARS.
La commission émet un avis de sagesse sur l'amendement n° 1244.
M. Alain Milon, président, rapporteur. - L'amendement n° 209 rectifié intègre les ordres professionnels de santé à l'analyse des besoins et de l'offre en formation pour les professionnels des secteurs sanitaire et médico-social. Avis défavorable, cette mission n'ayant qu'un lien très lointain avec le rôle des ordres.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 209 rectifié.
M. Alain Milon, président, rapporteur. - L'amendement n° 1070 promeut l'apprentissage du vélo parmi les missions des ARS. Le niveau de détail est très élevé.
M. Georges Labazée. - Pourquoi cet amendement se limite-t-il aux agglomérations de plus de 100 000 habitants ?
Mme Catherine Deroche, rapporteure. - Ailleurs, tout le monde sait faire du vélo !
M. Alain Milon, président, rapporteur. - Il faudra poser la question aux auteurs.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 1070.
M. Alain Milon, président, rapporteur. - L'amendement n° 795 ajoute aux missions des ARS la régulation des installations dans les zones sur-denses. Demande de retrait ou avis défavorable.
La commission demande le retrait de l'amendement n° 795 et, à défaut, y sera défavorable.
M. Alain Milon, président, rapporteur. - L'amendement n° 796 module le régime des sanctions qui peuvent être prononcées par les établissements publics de santé lorsque ceux-ci manquent à leur obligation de mise à disposition du public des résultats des indicateurs de qualité et de sécurité des soins. Il s'agit de supprimer explicitement la possibilité de sanctions financières. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 796.
Article additionnel après l'article 38
M. Alain Milon, président, rapporteur. - L'amendement n° 505 rectifié bis oblige les ARS à motiver leurs décisions dès lors que celles-ci ne suivent pas un avis donné par une instance de la démocratie sanitaire ou par une collectivité territoriale. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 505 rectifié bis.
M. Alain Milon, président, rapporteur. - L'amendement n° 268 rectifié inclut les représentants des professionnels de santé dans les conseils de surveillance des ARS. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 268 rectifié.
M. Alain Milon, président, rapporteur. - L'amendement n° 802 modifie les modalités de l'élection des membres du conseil de surveillance des établissements publics de santé, ce qui est d'ordre réglementaire. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 802.
M. Alain Milon, président, rapporteur. - L'amendement n° 803 supprime la possibilité pour les directeurs généraux des ARS de mettre en place une politique d'intéressement. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 803.
M. Alain Milon, président, rapporteur. - L'amendement n° 805 porte sur la présentation d'une comptabilité spécifique pour les missions de service public exercées par les établissements privés de santé. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 805.
M. Alain Milon, président, rapporteur. - L'amendement n° 1071 prévoit que la conférence territoriale de l'action publique auditionne au moins une fois par an le président de la conférence régionale de la santé et de l'autonomie et le président de la commission spécialisée dans le domaine des droits des usagers du système de santé. Cela relève du domaine réglementaire. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 1071.
M. Alain Milon, président, rapporteur. - L'amendement n° 555 crée une exonération de charges sociales et fiscales au bénéfice des médecins qui choisissent de s'implanter dans un quartier prioritaire de la politique de la ville. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 555.
Article additionnel après l'article 38 ter
M. Alain Milon, président, rapporteur. - L'amendement n° 793 définit les modalités de mise en conformité des autorisations des établissements sociaux et médico-sociaux avec les schémas régionaux. Demande de retrait car cette procédure qui encourage un dialogue entre le titulaire de l'autorisation et l'ARS existe déjà dans la pratique.
La commission demande le retrait de l'amendement n° 793 et, à défaut, y sera défavorable.
M. Alain Milon, président, rapporteur. - L'amendement n° 534 inclut les pharmaciens dans la liste des professionnels de santé dont les adresses électroniques sont collectées par les ordres professionnels. Avis favorable.
La commission émet un avis favorable à l'amendement n° 534.
M. Alain Milon, président, rapporteur. - Demande de retrait pour l'amendement n° 28 rectifié, satisfait par un amendement similaire de la commission.
La commission demande le retrait de l'amendement n° 28 rectifié ainsi que de l'amendement n° 29 rectifié et, à défaut, y sera défavorable.
M. Alain Milon, président, rapporteur. - Avis favorable à l'amendement n° 1237 du Gouvernement étendant l'obligation de déclaration des événements indésirables graves liés à des soins à tous les professionnels de santé.
La commission émet un avis favorable à l'amendement n° 1237.
La réunion est levée à 15 h 55.
Mardi 29 septembre 2015
- Présidence de M. Alain Milon, président -Modernisation de notre système de santé - Suite de l'examen des amendements au texte de la commission
La réunion est ouverte à 9 h 30.
Au cours d'une première réunion tenue dans la matinée, la commission poursuit l'examen des amendements sur le texte de la commission (n° 654, 2014-2015) du projet de loi n° 406 (2014-2015) de modernisation de notre système de santé.
M. Alain Milon, président. - Nous reprenons l'examen des amendements au texte de la commission.
Article additionnel avant l'article 40
M. Alain Milon, président, rapporteur. - L'amendement n° 73 rectifié vise à rétablir la convergence tarifaire - sujet majeur, mais qui relève plutôt du projet de loi de financement de la sécurité sociale. Sur le fond, la convergence tarifaire ne peut être menée à marche forcée et, comme l'a montré l'excellent rapport de la Mecss en 2012, a atteint ses limites. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 73 rectifié.
M. Alain Milon, président, rapporteur. - Le plan national de gestion du risque et ses déclinaisons régionales sont de nature à favoriser la coordination entre la sécurité sociale et les ARS : avis défavorable à l'amendement de suppression n° 806.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 806.
M. Alain Milon, président, rapporteur. - Les amendements identiques n° 480 et n° 807 rétablissent l'obligation d'un rapport annuel de la Cnam comportant des données sexuées, en particulier concernant les accidents du travail et les maladies professionnelles. Le rapport annuel de la Cnam existe déjà et n'a pas sa place dans la loi : avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable aux amendements identiques nos 480 et 807.
M. Alain Milon, président, rapporteur. - L'amendement n° 267 rectifié supprime les orientations données par l'État en matière de négociations conventionnelles. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 267 rectifié.
M. Alain Milon, président, rapporteur. - L'amendement n° 276 rectifié revient sur la fusion du collège des chirurgiens, anesthésistes et obstétriciens avec celui des spécialistes. Avis favorable, ainsi qu'aux amendements identiques 453 rectifié ter et 1168 rectifié.
La commission émet un avis favorable aux amendements identiques nos 276 rectifié, 453 rectifié ter et 1168 rectifié.
M. Alain Milon, président, rapporteur. - Avis défavorable à l'amendement n° 1239 du Gouvernement, contraire à ce que nous venons d'accepter.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 1239.
Articles additionnels après l'article 41
M. Alain Milon, président, rapporteur. - L'amendement n° 269 rectifié confie la détermination des règles d'évaluation du coût de la pratique des prestations et actes hiérarchisés à la Commission de hiérarchisation des actes et prestations (CHAP). L'idée est intéressante, mais on ne peut écarter l'Uncam, qui est le payeur. Je suggère aux auteurs de retirer l'amendement pour le retravailler.
La commission demandera le retrait de l'amendement n° 269 rectifié et, à défaut, y sera défavorable.
M. Alain Milon, président, rapporteur. - L'amendement n° 270 rectifié prévoit la prise en charge obligatoire des dépassements d'honoraires des médecins ayant signé un contrat d'accès aux soins. Plutôt que de faire rembourser les dépassements, nous préférerions une revalorisation du tarif des actes. Avis défavorable.
M. Daniel Chasseing. - L'article 26 autorise les praticiens hospitaliers à pratiquer des dépassements d'honoraires, mais pas les praticiens privés. Ce traitement différencié est anormal.
M. Alain Milon, président, rapporteur. - Nous parlons ici de la prise en charge des dépassements d'honoraires, ce n'est pas le même sujet.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 270 rectifié.
M. Alain Milon, président, rapporteur. - L'amendement n° 536 rectifié rétablit un article, supprimé par la commission, qui prévoit que le ministre de la santé ou l'ARS peut mettre en oeuvre des expérimentations spécifiques dans les départements d'outre-mer en cas de menaces sanitaires graves. L'article L. 3131-1 du code de la santé publique permet déjà au ministre de prendre par arrêté toutes les mesures qui s'imposent pour répondre aux situations de crise sanitaire.
Mme Catherine Génisson. - C'est assez convaincant.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 536 rectifié.
M. Alain Milon, président, rapporteur. - L'amendement n° 433 précise que les règles relatives à la transparence et aux conflits d'intérêt applicables à la future Agence nationale de santé publique sont non pas adaptées mais étendues à ses domaines d'activité. Avis favorable.
La commission émet un avis favorable à l'amendement n° 433.
M. Alain Milon, président, rapporteur. - L'amendement n° 809 exclut les produits issus du corps humain des produits placés sous la vigilance de l'Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM). Retrait ?
La commission demandera le retrait de l'amendement n° 809 et, à défaut, y sera défavorable.
M. Alain Milon, président, rapporteur. - L'amendement n° 1186 du Gouvernement supprime l'habilitation à prendre par ordonnance les mesures permettant au service de santé des armées d'exporter des produits sanguins labiles. Avis favorable.
La commission émet un avis favorable à l'amendement n° 1186.
Articles additionnels après l'article 42
M. Alain Milon, président, rapporteur. - L'amendement n° 539 autorise les services des douanes à effectuer des contrôles sur les produits cosmétiques importés. Avis favorable.
La commission émet un avis favorable à l'amendement n° 539.
M. Alain Milon, président, rapporteur. - Avis défavorable à l'amendement n° 237 rectifié septies, qui consiste en une demande de rapport. Hier soir, en séance, nous avons fait le décompte du nombre de demandes de rapports dans ce projet de loi : pas moins de 53 ! Nous n'en avons accepté que quatre ou cinq.
Mme Catherine Génisson. - Ces amendements soulèvent néanmoins des sujets importants, qui pourraient faire l'objet de travaux de notre commission.
M. Alain Milon, président, rapporteur. - Tout à fait, notamment sur la différence entre lien et conflit d'intérêts.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 237 rectifié septies.
M. Alain Milon, président, rapporteur. - L'amendement n° 330 rectifié bis demande un rapport sur la majoration du tarif des produits sanguins labiles outre-mer. Avis défavorable.
Mme Catherine Génisson. - Les différences de prix sont incroyables...
M. Alain Milon, président, rapporteur. - Nous interrogerons la ministre.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 330 rectifié bis.
Article additionnel après l'article 42 bis A
M. Alain Milon, président, rapporteur. - Avis favorable à l'amendement n° 1183 du Gouvernement, qui autorise le service de santé des armées à exporter des produits sanguins labiles.
La commission émet un avis favorable à l'amendement n° 1183.
M. Alain Milon, président, rapporteur. - L'amendement n° 16 rectifié quinquies confie à l'Agence de biomédecine l'organisation de la mise à disposition des greffons. Avis défavorable.
M. Philippe Mouiller. - Pourquoi ?
M. Alain Milon, président, rapporteur. - L'Agence de biomédecine ne peut être à la fois juge et partie.
Mme Catherine Génisson. - Absolument.
M. Alain Milon, président, rapporteur. - L'Agence mène des actions de sensibilisation et d'information autour du don d'organes, gère le registre national des refus et participe à l'élaboration des règles et des procédures applicables. Nous l'avons interrogée : elle estime ne disposer ni des compétences ni des moyens humains et financiers pour assurer la mission proposée par cet amendement.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 16 rectifié quinquies.
M. Alain Milon, président, rapporteur. - L'amendement n° 20 rectifié prévoit une information de l'Établissement de préparation et de réponse aux urgences sanitaires (Eprus) sur les autres engagements des réservistes et la remise d'un rapport annuel au Parlement. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 20 rectifié.
M. Alain Milon, président, rapporteur. - L'amendement n° 19 rectifié autorise l'Eprus à formuler des recommandations en matière d'acquisition, de fabrication, d'importation, de distribution et d'exportation de produits de santé. Je vous propose que nous demandions l'avis du Gouvernement.
La commission demandera l'avis du Gouvernement sur l'amendement n° 19 rectifié.
Article additionnel après l'article 42 quater
M. Alain Milon, président, rapporteur. - L'amendement n° 665 rectifié prévoit la création d'une réserve sanitaire consulaire. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 665 rectifié.
M. Alain Milon, président, rapporteur. - L'amendement n° 210 rectifié rétablit l'obligation d'information du patient sur le libre choix du mode de prise en charge. La suppression de cet article par notre commission ne traduisait nullement une opposition à l'information des patients ni à leur liberté de choix, mais plutôt une confiance dans le jugement des professionnels de santé : le médecin informe son patient des différentes possibilités et veille à sa prise en charge selon des modalités adaptées. Le choix du mode de prise en charge est une responsabilité du médecin plus qu'un droit du malade, même s'il faut tenir compte de sa préférence. Cet article - qui laissait penser le contraire - ouvrait la voie à des dérives.
M. Gilbert Barbier. - Souvent, les patients ont une information tronquée sur les diverses possibilités. Il serait intéressant d'inscrire dans la loi cette obligation, qui n'est pas toujours remplie par les praticiens. J'ai moi-même rencontré un certain nombre de patients désorientés que l'oncologue avait tout simplement renvoyé chez eux une fois le traitement terminé, alors qu'il aurait pu les orienter vers des unités de soins palliatifs.
Mme Catherine Génisson. - Je suis d'accord avec vous.
M. Alain Milon, président, rapporteur. - Je propose un avis défavorable ou de sagesse.
La commission émet un avis de sagesse sur l'amendement de suppression n° 210 rectifié, de même que sur l'amendement identique n° 1130 rectifié.
Article additionnel après l'article 43 A (supprimé)
M. Alain Milon, président, rapporteur. - L'amendement n° 554 rectifié bis autorise les personnes hospitalisées à domicile à poursuivre une activité professionnelle. Demande d'avis du Gouvernement.
Mme Catherine Génisson. - L'amendement est assez sec : pour des patients avec de lourdes pathologies, le travail à domicile fait presque partie du traitement - comme la gymnastique ! - et ne devrait pas entraîner la suppression des indemnités journalières.
M. Alain Milon, président, rapporteur. - Vous pourrez le sous-amender.
La commission demandera l'avis du Gouvernement sur l'amendement n° 554 rectifié bis.
Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'article 43 quinquies prévoit que les associations de lutte contre les inégalités de santé pourront adhérer à un accord cadre avec le Comité économique des produits de santé (CEPS) pour bénéficier d'une information très complète sur ses activités. La présence d'un représentant d'associations de lutte contre les inégalités de santé au sein du CEPS lui-même, comme le propose l'amendement n° 98 rectifié bis, n'est pas opportune. Retrait, ou avis défavorable.
La commission demande le retrait de l'amendement n° 98 rectifié bis et, à défaut, y sera défavorable.
Mme Catherine Deroche, rapporteure. - Même explication et même avis sur les amendements n° 897 rectifié et n° 1009, qui incluent deux représentants d'associations.
La commission émet un avis défavorable aux amendements identiques nos 897 rectifié et 1009.
Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'amendement n° 438 de M. Malhuret renforce la publicité des liens d'intérêt du déclarant, y compris par personne interposée. Selon le 2° de l'article 43 bis, seront expressément rendues publiques les rémunérations reçues par les décideurs publics du monde de la santé de la part d'entreprises, d'établissements ou d'organismes auxquels ils sont ou ont été liés ainsi que les participations financières qu'ils détiennent au titre des liens directs déclarés. L'amendement étend cette publicité aux participations financières détenues par personnes interposées. Avis favorable.
M. Alain Milon, président, rapporteur. - Le président Larcher et moi-même avons visité l'Institut Gustave-Roussy, hôpital privé à but non lucratif. Depuis la loi Bertrand sur les conflits d'intérêts qui lui impose de déclarer les liens d'intérêt avec ses financeurs, il a perdu ses financeurs privés. Les professeurs ont réduit leur effort de recherche, les doctorants et post-doctorants partent en Europe ou au Canada, où l'argent est disponible. La recherche est en train de fondre en France. Notre commission devrait étudier la différence entre liens d'intérêt et conflits d'intérêts.
M. Gilbert Barbier. - Merci d'aborder ce problème. M. Malhuret a tenu hier des propos excessifs, inadmissibles, qualifiant les experts de « baudets à contrats ». La plupart font honnêtement leur travail ; sans eux, la recherche n'avancerait pas. Dans l'affaire du Médiator, ce ne sont pas les experts qui étaient en cause, mais les pouvoirs publics, qui n'ont pas réagi alors que l'Italie interdisait ce médicament dès 1998 ! Nous sommes en train de perdre notre recherche, y compris fondamentale.
M. Alain Milon, président, rapporteur. - Absolument.
Mme Catherine Génisson. - C'est un débat récurrent. Lorsque les experts font de la recherche sur des produits, ils ont forcément un lien d'intérêt, ce qui est à distinguer de contrats n'ayant aucune validité scientifique - comme des études portant sur quinze à trente cas - qui ne visent qu'à promouvoir un produit. Notre recherche était performante.
M. Gérard Roche. - Voyons les conséquences à long terme : mille places de post-doctorat ont disparu. Devant l'impossibilité de trouver un poste en France, nos chercheurs partent à l'étranger. On obère l'avenir !
Mme Annie David. - La recherche est aussi de la responsabilité de l'État, or le ministère de l'enseignement supérieur et de la recherche s'est désengagé, et les différents plans de recherche ont accru les difficultés de nos chercheurs. Lorsqu'on doit rechercher l'argent privé, il y a forcément risque de conflit d'intérêts. J'approuve votre idée de travailler en commission, sereinement, sur la différence entre lien et conflit d'intérêt. Hier, nous débattions des vaccins - ceux dans lesquels nous pouvions avoir confiance, ceux à interdire... N'oublions pas que derrière, il y a l'intérêt des laboratoires ! La plupart des experts font bien leur travail, mais qu'un ou deux dérapent et la communauté toute entière est montrée du doigt. Si l'on veut une bonne recherche fondamentale, il faut revoir le financement public.
Mme Catherine Deroche, rapporteure. - Je vous ai proposé un avis favorable à l'amendement, qui n'est pas incompatible avec ce débat sur les experts.
M. Gilbert Barbier. - Il appelle à la délation !
Mme Nicole Bricq. - M. Malhuret est en guerre, voire en croisade, contre tous les risques de conflit d'intérêts. Je comprends son point de vue mais cet amendement va vraiment très loin dans les précisions demandées.
M. Gilbert Barbier. - J'insiste, n'entrons pas dans un jeu de délation par personnes interposées. La loi Bertrand s'applique : que les pouvoirs publics enquêtent, et non les voisins !
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 438.
Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'article 43 bis ne vise pas les conventions signées entre les industries pharmaceutiques et des acteurs extérieurs au monde de la santé, telles que les personnes morales éditrices de presse. Il n'y a donc pas lieu de restreindre le champ de la publicité des conventions conclues par les entreprises cosmétiques à celles relatives à la conduite des travaux d'évaluation de la sécurité, à la vigilance et à la recherche biomédicale, comme le proposent les amendements identiques nos 540 et 837 rectifié. Avis défavorable.
Mme Nicole Bricq. - La loi de 2011 visait les entreprises liées à la santé. Le décret de 2013 qui fixait des règles dérogatoires pour le secteur cosmétique a été annulé par le Conseil d'État, faute de base légale. Je défends ce secteur, constitué principalement - en dehors des grands groupes qui ont les moyens de faire face à toutes sortes d'exigences - de petites ETI très performantes, qui font de la recherche et de l'innovation mais supportent de lourdes procédures. Je pense notamment aux pôles de compétitivité dans les régions Centre et Ile-de-France. Les produits cosmétiques ne sont pas des produits pharmaceutiques. Je défendrai cet amendement, quel que soit l'avis du Gouvernement, car il s'agit de reconnaitre une spécificité de l'industrie française.
Mme Catherine Deroche, rapporteure. - Interrogeons le Gouvernement.
La commission demandera l'avis du Gouvernement sur les amendements nos 540 et 837 rectifié.
Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'amendement n° 439 de M. Malhuret précise les informations relatives aux conventions passées entre les industries pharmaceutiques et les professionnels de santé devant être rendues publiques. Avis favorable.
M. Philippe Mouiller. - Ces précisions relèvent-elles de la loi ?
M. Alain Milon, président, rapporteur. - Elles précisent la loi existante.
M. Gilbert Barbier. - Elles existent déjà dans le formulaire...
La commission émet un avis favorable à l'amendement n° 439.
Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'amendement n° 440, toujours de M. Malhuret, prévoit une sanction systématique pour les industries pharmaceutiques qui omettent de rendre publiques les conventions conclues avec des professionnels de santé et supprime le terme « sciemment ». Je vous propose de demander d'avis du Gouvernement.
Mme Nicole Bricq. - C'est un principe de droit : « sciemment » signifie qu'il faut qu'il y ait intention de nuire. Voyez la récente affaire Volkswagen !
Que ce terme ne soit pas présent dans les dispositions visant l'industrie vétérinaire crée toutefois une incohérence, en effet.
M. Alain Milon, président, rapporteur. - Alignons plutôt les vétérinaires sur les médecins que les médecins sur les vétérinaires !
Mme Élisabeth Doineau, rapporteure. - En effet, pourquoi deux poids, deux mesures ?
M. Gilbert Barbier. - S'il y a fraude, c'est aux tribunaux d'apprécier si les personnes ont agi sciemment ou non, avec intention de nuire.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 440.
Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'amendement n° 441 reprend les précisions apportées par l'amendement n° 439. Avis favorable.
La commission émet un avis favorable à l'amendement n° 441.
Mme Catherine Deroche, rapporteure. - Idem pour l'amendement n° 442.
La commission émet un avis favorable à l'amendement n° 442.
Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'amendement n° 810 oblige les membres des commissions siégeant auprès des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale ainsi que le personnel dirigeant des agences sanitaires à déclarer leur patrimoine. Ceux-ci sont déjà tenus de remplir une déclaration d'intérêts : il n'y a pas lieu de leur imposer également une déclaration de patrimoine. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 810, de même qu'aux amendements nos 1010 et 1138 ter.
Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'amendement n° 1228 du Gouvernement met en cohérence le mécanisme de déclaration d'intérêt des experts sanitaires. Avis favorable.
La commission émet un avis favorable à l'amendement n° 1228.
Articles additionnels après l'article 43 ter
Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'amendement n° 382 rectifié oblige les membres des commissions spécialisées de la Haute Autorité de santé (HAS) ainsi que du conseil d'administration de l'ANSM à déclarer leur patrimoine. Les personnes visées sont déjà tenues, lors de leur prise de fonction, d'établir une déclaration d'intérêts, rendue publique et mise à jour. Il n'y a pas lieu de leur imposer également une déclaration de patrimoine : avis défavorable, d'autant que l'amendement concerne les membres des commissions.
M. Alain Milon, président, rapporteur. - On va vraiment très loin...
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 382 rectifié, ainsi qu'à l'amendement identique n° 481.
Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'amendement n° 1234 du Gouvernement l'habilite à étendre le champ de la loi « anti-cadeaux ». Avis défavorable.
M. Alain Milon, président, rapporteur. - Le Parlement a son rôle à jouer !
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 1234.
Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'amendement n° 876 rectifié prévoit la présence d'au moins un représentant des associations d'usagers du système de santé au sein de chaque commission spécialisée de la HAS. Ces associations sont déjà étroitement associées aux activités de la HAS et auront un droit d'alerte auprès d'elle. Veillons également à la confidentialité des travaux de la HAS. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 876 rectifié.
Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'article 43 quater crée un droit d'alerte auprès de la HAS pour les associations d'usagers du système de santé, sans préjudice de l'application de la loi du 16 avril 2013 sur les lanceurs d'alerte. Avis défavorable à l'amendement n° 811, qui étend ce droit aux lanceurs d'alerte.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 811.
Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'amendement n° 94 rectifié restreint le droit d'alerte auprès de la HAS aux seules questions concernant les établissements de santé. Le projet de loi prévoit que les associations d'usagers du système de santé pourront saisir la HAS de toutes les questions relevant de sa compétence. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 94 rectifié.
Articles additionnels après l'article 43 quater
Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'amendement n° 815 prévoit la publicité de l'ensemble des conventions signées entre le CEPS et les industries pharmaceutiques, or celles-ci doivent conserver un caractère de confidentialité. Défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 815.
Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'amendement n° 1020 rectifié prévoit la publicité du prix du médicament et des remises accordées par les industriels. Avis défavorable, car cet amendement est contraire au secret des affaires.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 1020 rectifié.
Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'amendement n° 1018 rectifié rend public le prix réel du médicament et la justification du différentiel entre le prix de vente et le prix réel. Il demande la remise d'un rapport, or celui-ci est déjà réalisé par l'ANSM. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 1018 rectifié.
Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'amendement n° 1011 prévoit l'accès des associations signataires de l'accord-cadre aux documents transmis par l'industrie pharmaceutique au CEPS, ce qui poserait de graves problèmes de confidentialité. En outre, au regard des exigences communautaires en matière de secret des affaires et de droit de la propriété intellectuelle, un certain nombre d'informations ne peuvent être divulguées qu'aux membres du CEPS, habilités pour en avoir connaissance et soumis au secret professionnel. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 1011.
Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'amendement n° 814 rectifié prévoit un représentant du Parlement au CEPS. Nous l'avions déjà repoussé en juillet.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 814 rectifié.
Mme Catherine Deroche, rapporteure. - Même chose pour les amendements identiques nos 877 rectifié bis et 1015 rectifié.
La commission émet un avis défavorable aux amendements identiques nos 877 rectifié bis et 1015 rectifié.
Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'amendement n° 1014 rectifié prévoit que le rapport d'activité du CEPS, remis chaque année au Parlement, donne lieu à un débat à l'Assemblée nationale et au Sénat. Sous réserve de la priorité accordée au Gouvernement, le Sénat et l'Assemblée fixent librement leur ordre du jour : avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 1014 rectifié.
Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'amendement n° 1019 prévoit la publicité des informations transmises au CEPS. Avis défavorable, car certaines d'entre elles sont sensibles au regard de la propriété intellectuelle. Les membres du CEPS sont d'ailleurs soumis au secret professionnel. Au demeurant, l'article semble mal imputé.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 1019.
Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'amendement n° 813 prévoit la consultation du comité d'interface entre les associations d'usagers et le CEPS lors de la conclusion d'une convention relative à un médicament avec les laboratoires qui le produisent. Cet amendement a déjà été repoussé par notre commission.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 813, de même qu'à l'amendement identique n° 1013.
Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'amendement n° 812 concerne le droit d'alerte en matière de politique économique du médicament. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 812, de même qu'à l'amendement identique n° 1012.
EXAMEN DES AMENDEMENTS
La réunion est levée à 10 h 30.
Modernisation de notre système de santé - Suite de l'examen des amendements au texte de la commission
La réunion est ouverte à 13 heures 30.
Au cours d'une seconde réunion tenue dans l'après-midi, la commission poursuit l'examen des amendements sur le texte de la commission (n° 654, 2014-2015) du projet de loi n° 406 (2014-2015) de modernisation de notre système de santé.
M. Alain Milon, président. - Nous poursuivons l'examen des amendements de séance au projet de loi de modernisation du système de santé.
M. Alain Milon, président, rapporteur. - L'amendement n° 1252, déposé ce matin par le Gouvernement, rétablit la précision selon laquelle les produits expérimentaux faisant l'objet d'une recherche à finalité commerciale sont fournis gratuitement par le promoteur industriel. Il supprime la disposition que notre commission avait introduite pour rendre l'investigateur signataire de la convention et précise que, le cas échéant, le représentant légal de la structure destinataire des intéressements ayant vocation à financer les autres activités de recherche auxquelles est associé l'investigateur est partie à la convention. Cette convention prévoit les conditions de prise en charge des surcoûts mais aussi de tous les coûts liés à la recherche. Elle est transmise au Conseil départemental de l'ordre des médecins.
Dans la mesure où, selon le texte initial, la convention définit les conditions de prise en charge des différents postes de dépenses exposés par un établissement de santé, sans exclure les produits expérimentaux, il ne nous semble pas nécessaire de mentionner leur gratuité. Par ailleurs, si on adopte, en l'état, l'amendement du Gouvernement, la structure chargée de la recherche ne pourrait percevoir des honoraires investigateurs que s'ils ont clairement vocation à financer d'autres activités de recherche. Si l'on évite ainsi les liens d'intérêts entre promoteurs et investigateurs, on risque également de priver les structures de recherche de financements incitatifs désormais absorbés par le budget de l'hôpital. Nous n'y sommes pas favorables. Enfin, dès lors que la convention prévoit les modalités de prise en charge de tous les coûts liés à la recherche, il n'est pas nécessaire de distinguer les surcoûts.
Le sous-amendement n° 1253 modifie l'alinéa 5 de l'amendement n° 1252, en introduisant après les mots « établissement de santé », l'expression « le représentant légal de la structure destinataire des intéressements versés par le promoteur ». Il modifie également l'alinéa 6, de manière à viser « tous les coûts », qu'ils soient relatifs ou non à la prise en charge du patient. On veillera ainsi à ce que les honoraires investigateurs soient bien affectés à la structure de recherche concernée et non au budget de l'hôpital.
Mme Élisabeth Doineau, rapporteure. - Autrement dit, on sanctuarise les financements de la recherche.
M. Alain Milon, président, rapporteur. - Et l'on supprime la notion insuffisamment précise de surcoûts.
Le sous-amendement n° 1253 est adopté.
La commission émet un avis favorable à l'amendement n° 1252, ainsi sous-amendé.
M. Alain Milon, président, rapporteur. - Nous reprenons le cours de l'examen des autres amendements.
Mme Catherine Deroche, rapporteure. - Avis défavorable à l'amendement de suppression n° 297.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 297.
Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'amendement n° 482 rétablit la possibilité pour les associations agréées au niveau local de porter une action de groupe et allonge de trois à cinq ans le délai pendant lequel l'adhésion au groupe des victimes est ouverte. En autorisant les seules associations agréées au niveau national à engager une action de groupe, on augmente leurs chances de succès, car elles disposent davantage que les associations locales des moyens nécessaires et de l'expérience suffisante pour faire face aux difficultés procédurales de l'action de groupe en matière de santé. Quant au raccourcissement de cinq à trois ans du délai d'adhésion, nous avions considéré qu'il limitait la situation d'incertitude d'une entreprise sur le risque auquel elle est exposée, sans pour autant léser les victimes, qui disposeront toujours d'un délai conséquent et de la possibilité d'engager une action individuelle. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 482.
Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'amendement n° 816 étend le périmètre de l'action de groupe en l'ouvrant à d'autres personnes que les seuls usagers du système de soins, et en élargissant son champ aux dommages sanitaires d'origine environnementale et aux maladies professionnelles. En pratique, il est tout à fait envisageable de constituer une association de personnes victimes de défaillances du système de santé, et les dommages subis du fait de certaines expositions dans le cadre professionnel, font d'ores et déjà l'objet de dispositifs d'indemnisation spécifiques. La procédure de l'action de groupe est encore mal connue en France et risque de créer une très forte insécurité juridique pour les entreprises. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 816.
Mme Catherine Deroche, rapporteure. - Avis défavorable aux amendements identiques nos 818 et 930 qui élargissent le champ de l'action de groupe en santé aux dommages matériels et moraux, alors qu'ils y sont déjà inclus, ainsi qu'aux amendements nos 435, 1131 rectifié, 1176 rectifié et 235 rectifié sexies qui ont le même objectif.
La commission émet un avis défavorable aux amendements identiques nos 818 et 930, ainsi qu'aux amendements nos 435, 1131 rectifié, 1176 rectifié et 235 rectifié sexies.
Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'amendement n° 413 étend le bénéfice de l'action de groupe aux victimes par ricochet, qui souffrent indirectement du dommage subi par la victime. Avis défavorable, car il paraît difficile de l'intégrer au texte en l'état.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 413.
Mme Catherine Deroche, rapporteure. - Les amendements identiques nos 437 et 1181 rectifié suppriment la détermination par le juge du champ des dommages corporels susceptibles d'être réparés dans le cadre de l'action de groupe. Avis défavorable, car il faut distinguer les notions de dommage et de préjudice qui constituent deux phases nécessaires et successives de l'action de groupe en matière de santé comme de consommation. Le juge commence par circonscrire le périmètre de l'action de groupe à partir des différents dommages constatés sur les victimes, et statue sur la responsabilité du défendeur dans la survenue de ces préjudices. C'est au cours de la deuxième phase qu'est examinée la réparation individuelle des préjudices afin d'assurer l'indemnisation des victimes.
La commission émet un avis défavorable aux amendements identiques nos 437 et 1181 rectifié.
Mme Catherine Deroche, rapporteure. - Avis défavorable aux amendements identiques nos 853 rectifié et 862 rectifié qui remettent en cause le modèle français de l'action de groupe, en supprimant dans certains cas l'obligation de passer par une association, alors que celle-ci, en jouant un rôle de filtre, contribue à lutter contre l'engorgement des tribunaux, tout en donnant au requérant les moyens et l'expérience nécessaires pour faire face à la complexité de la procédure d'action de groupe.
La commission émet un avis défavorable aux amendements identiques nos 853 rectifié et 862 rectifié.
Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'amendement n° 1180 rectifié modifie un pan important des règles de la responsabilité, dans le cadre de l'action de groupe, en s'attaquant au régime de l'imputabilité des dommages résultant d'un produit de santé défectueux. Il n'est guère prudent de s'engager dans cette voie sans avoir mené aucune audition, ni effectué aucun travail sur le sujet. Avis défavorable, ainsi qu'à l'amendement n° 436 qui poursuit le même objectif.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 1180 rectifié, ainsi qu'à l'amendement n° 436.
Mme Catherine Deroche, rapporteure. - Avis défavorable également à l'amendement n° 817 qui supprime le filtre de l'association, pour ouvrir le champ de l'action de groupe à toute personne ayant un intérêt à agir.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 817.
Mme Catherine Deroche, rapporteure. - Même avis défavorable à l'amendement n° 929.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 929.
Mme Catherine Deroche, rapporteure. - Nous demanderons l'avis du Gouvernement sur l'amendement n° 1143 rectifié qui précise dans la loi les éléments d'évaluation du préjudice sur lequel le juge est appelé à statuer. En effet, ces précisions sont plutôt de nature réglementaire. Même proposition sur les amendements identiques nos 234 rectifié quinquies, 488 rectifié et 928.
La commission demandera l'avis du Gouvernement sur l'amendement n° 1143 rectifié, ainsi que sur les amendements identiques nos 234 rectifié quinquies, 488 rectifié et 928.
Mme Catherine Deroche, rapporteure. - Il ne semble pas opportun d'encadrer les modalités de la réparation dans le cadre d'une action mettant en jeu des préjudices très individualisés, comme le fait l'amendement n° 927, qui substitue la décision du juge au libre choix donné aux victimes de passer par le biais de l'association pour obtenir leur indemnisation ou de s'adresser directement au professionnel concerné. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 927.
Mme Catherine Deroche, rapporteure. - Les amendements identiques nos 855 rectifié et 864 rectifié obligent les requérants à recourir à un avocat, au stade final de la procédure. Il paraît difficilement envisageable d'instituer un tel monopole dans le périmètre de l'action de groupe en santé, alors que, de manière générale, l'exécution des décisions de justice relève plutôt des huissiers de justice. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable aux amendements identiques nos 855 rectifié et 864 rectifié.
Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'amendement n° 414 précise que les mesures de publicité ordonnées par le juge au stade du jugement sur la responsabilité doivent également être destinées à l'information des ayants droit des potentielles victimes. Avis favorable sous réserve d'une précision rédactionnelle que demandera la commission des lois en séance.
La commission émet un avis favorable à l'amendement n° 414.
Mme Catherine Deroche, rapporteure. - Dans la mesure où, par principe, les ayants droit peuvent toujours agir en lieu et place de la victime dès lors que celle-ci est décédée, l'amendement n° 415 n'est pas utile. Demande de retrait.
La commission demande le retrait de l'amendement n° 415.
Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'amendement n° 416 prévoit un relevé de forclusion pour les victimes qui auraient souhaité se joindre à une action de groupe de manière trop tardive par rapport au délai fixé par le juge. Même si ce relevé est limité à quatre situations précisément énumérées, il contribuerait à augmenter l'insécurité juridique que l'action de groupe représente pour les entreprises. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 416.
Mme Catherine Deroche, rapporteure. - Avis défavorable à l'amendement n° 417 qui poursuit le même objectif que l'amendement n° 415.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 417.
Mme Catherine Deroche, rapporteure. - Si l'on considère que l'allongement du délai maximal de la médiation (neuf mois au lieu de six) risque d'ouvrir la voie à certaines manoeuvres dilatoires, il n'est pas judicieux d'autoriser le juge à y procéder, quand bien même certains litiges complexes à examiner dans le cadre de l'action de groupe nécessiteraient une médiation plus longue. Avis du Gouvernement sur l'amendement n° 418.
La commission demandera l'avis du Gouvernement sur l'amendement n° 418.
Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'amendement n° 926 prévoit que la procédure de médiation ouverte dans le cadre de l'action de groupe ne peut être prolongée qu'en cas de litige complexe, et précise que la commission de médiation qui peut assister le médiateur doit être paritaire. Avis défavorable, car la notion de litige complexe, difficile à définir, est très peu opérationnelle. Par ailleurs, il n'est pas certain que la médiation aboutisse à un résultat dans le cas où elle reposerait sur une commission paritaire...
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 926.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement de coordination n° 419.
Mme Catherine Deroche, rapporteure. - Les amendements identiques nos 854 rectifié et 863 rectifié prévoient que les indemnisations versées aux requérants dans le cadre d'une action de groupe pour laquelle l'association est assistée par un avocat doivent obligatoirement transiter par la caisse des règlements pécuniaires des avocats (Carpa), à laquelle cet avocat est affilié. Nous souhaitions au contraire laisser aux requérants le libre choix de faire transiter les sommes de l'indemnisation soit par une Carpa, soit par la caisse des dépôts et consignations (CDC). Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable aux amendements identiques nos 854 rectifié et 863 rectifié.
Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'amendement n° 420 porte sur l'alinéa 50 plutôt que sur l'alinéa 49. En supprimant la possibilité donnée au juge de désigner un professionnel pour assister l'association requérante dans la mise en oeuvre du jugement, on obligerait les requérants à prendre à leur charge des frais qui revenaient auparavant à la partie défenderesse. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 420.
Mme Catherine Deroche, rapporteure. - Avis défavorable à l'amendement n° 421, car on allongerait considérablement les délais de prescription si la mise en oeuvre d'une action de groupe entraînait l'interruption, et non pas la suspension, des actions individuelles pouvant être engagées pour la réparation des mêmes préjudices.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 421.
Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'amendement n° 422 est en partie satisfait par l'alinéa 18. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 422.
Mme Catherine Deroche, rapporteure. - Les amendements identiques nos 381 rectifié et 580 interdisent tout caractère rétroactif du dispositif, en prévoyant que la procédure de l'action de groupe ne sera applicable que dans les cas où les dommages auront été causés par des faits postérieurs à l'entrée en vigueur de la présente loi. L'article 45 ne modifie en rien les règles de fond du droit de la responsabilité qui trouveront toujours à s'appliquer, que l'action de groupe entre ou non en vigueur, notamment dans le cadre d'actions individuelles. Par ailleurs, une telle mesure allongerait considérablement le délai à partir duquel des actions de groupe pourront être conduites, car les dommages ne se manifesteront pas avant plusieurs années. Demande de retrait de ces amendements qui remettent en cause l'efficacité du dispositif, tout comme l'amendement n° 657 rectifié.
La commission demande le retrait des amendements identiques nos 381 rectifié et 580, ainsi que de l'amendement n° 657 rectifié.
Articles additionnels après l'article 45
Mme Catherine Deroche, rapporteure. - Avis défavorable aux amendements identiques nos 154 rectifié, 620, 788, 1016 et 1177 rectifié bis qui élargissent aux produits de santé à usage humain l'exception à l'exonération de responsabilité pour risque de développement dont bénéficient les fabricants. En effet, l'article que nous examinons porte sur la procédure, et non sur le fond du droit de la responsabilité.
La commission émet un avis défavorable aux amendements identiques nos 154 rectifié, 620, 788, 1016 et 1177 rectifié bis.
Mme Catherine Deroche, rapporteure. - Même avis défavorable aux amendements identiques nos 789 rectifié, 1017 et 1144 rectifié qui instaurent une présomption d'imputabilité dans le cas d'un dommage résultant d'un produit de santé défectueux.
La commission émet un avis défavorable aux amendements identiques nos 789 rectifié, 1017 et 1144 rectifié.
Mme Catherine Deroche, rapporteure. - Les amendements identiques nos 407 rectifié, 664 et 931 créent un agrément national pour les associations intervenant dans le champ médico-social, sur le modèle de ce qui est prévu par l'article L. 1114-1 du code de la santé publique pour les associations intervenant dans le domaine sanitaire. Avis de sagesse sur ces amendements qui reprennent une demande régulièrement exprimée, notamment lors de l'examen du texte sur l'adaptation de la société au vieillissement, d'autant que le Défenseur des droits est favorable à cet agrément.
La commission émet un avis de sagesse sur les amendements identiques nos 407 rectifié, 664 et 931.
Mme Catherine Deroche, rapporteure. - Avis défavorable à l'amendement n° 1111 qui demande un rapport.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 1111.
Mme Catherine Deroche, rapporteure. - Avis favorable à l'amendement n° 1229 qui étend la possibilité pour les caisses nationales de se substituer aux caisses locales dans les contentieux.
La commission émet un avis favorable à l'amendement n° 1229.
Mme Catherine Deroche, rapporteure. - Demande de retrait ou avis défavorable aux amendements identiques nos 115 rectifié, 221 rectifié quinquies, 497 rectifié et 1100, qui suppriment le droit d'accès au dossier médical d'un majeur protégé, lorsque le tuteur ou le curateur n'ont pas l'autorisation de le représenter.
La commission demande le retrait des amendements identiques nos 115 rectifié, 221 rectifié quinquies, 497 rectifié et 1100 et, à défaut, y sera défavorable.
Mme Nicole Bricq. - Compte tenu du nombre d'amendements déposés sur l'action de groupe et de la sensibilité du sujet, il sera essentiel de rappeler en séance la ligne de conduite de notre commission.
Mme Catherine Deroche, rapporteure. - Je prendrai préalablement la parole sur l'article.
Articles additionnels après l'article 46
Mme Catherine Deroche, rapporteure. - Les amendements identiques nos 136 rectifié bis, 819, 890 rectifié et 934 proposent d'élaborer un rapport annuel sur l'application de la convention et sur les nouvelles mesures adoptées en vue d'améliorer l'assurance et l'accès à l'emprunt des personnes présentant un risque aggravé de santé par l'instance de suivi et de proposition de la convention Aeras. Négociée en mars dernier, cette convention vient d'être signée.
Mme Catherine Procaccia. - Le 2 septembre.
Mme Catherine Deroche, rapporteure. - Nous avons été sollicités tout l'été par des associations de patients qui constataient un décalage entre l'annonce de la mise en place d'un droit à l'oubli dans le cadre du plan cancer III et ce qui ressortait de la convention. Il est important d'entendre le Gouvernement sur ce sujet. Par conséquent, avis de sagesse.
Mme Nicole Bricq. - Vous avez raison. Le protocole a été signé avec la Fédération française des sociétés d'assurance. Les conventions sont de bonne méthode ; elles ne suffisent pas à régler les problèmes à long terme. Preuve en est des codes de bonne conduite sur les rémunérations des dirigeants d'entreprise. Bien sûr, la loi ne peut pas tout faire. Mais, en l'occurrence, on ne tient pas compte des progrès réalisés grâce au plan cancer de Jacques Chirac, que les statistiques confirment. Les banquiers ne peuvent pas continuer à pénaliser des personnes qui ont eu un cancer. C'est une maladie dont on peut guérir. Les sociétés d'assurances veulent se prémunir ; de là, à imposer des prix exorbitants pour les anciens malades qui contractent des prêts immobiliers... Cela mérite que la loi s'y intéresse.
La commission émet un avis de sagesse sur les amendements identiques nos 136 rectifié bis, 819, 890 rectifié et 934.
Mme Catherine Deroche, rapporteure. - Nous étendons cet avis de sagesse à tous les amendements qui portent sur le droit à l'oubli, c'est-à-dire tous ceux qui modifient l'article 46 bis.
La commission émet un avis de sagesse sur l'amendement n° 24 rectifié ter ; sur les amendements identiques nos 137 rectifié bis, 549, 608 rectifié bis, 820, 891 rectifié et 935 ; sur les amendements identiques nos 138 rectifié bis, 609 rectifié bis et 936 ; sur les amendements identiques nos 139 rectifié ter, 566, 610 rectifié bis, 892 rectifié et 937 ; sur les amendements identiques nos 140 rectifié ter, 611 rectifié bis et 938 ; sur les amendements identiques nos 141 rectifié bis et 939 ; sur l'amendement n° 821 ; sur les amendements identiques nos 143 rectifié ter, 893 rectifié et 941 ; sur les amendements identiques nos 142 rectifié ter et 940 ; et sur les amendements identiques nos 144 rectifié bis, 612 rectifié bis et 822.
EXAMEN DES AMENDEMENTS
La réunion est levée à 14 h 15.
Mercredi 30 septembre 2015
- Présidence de M. Alain Milon, président -La réunion est ouverte à 9 heures 30.
Mission d'information sur le système d'apprentissage en Allemagne et en Autriche
M. Alain Milon, président. - Nous allons tout d'abord examiner le compte rendu de la délégation de notre commission qui s'est rendue du 20 au 24 avril dernier à Berlin et à Vienne pour y étudier le système d'apprentissage. Présidée par Michel Forissier puis par Philippe Mouiller, cette délégation était également composée de Jean Desessard, Jérôme Durain, Françoise Gatel et Eric Jeansannetas.
M. Michel Forissier, président de la délégation. - La question de l'apprentissage est au coeur des préoccupations de notre commission, car cette voie de formation en alternance est un moyen reconnu de lutter contre le chômage, de favoriser l'insertion professionnelle des jeunes et de renforcer l'attractivité et le savoir-faire des entreprises.
Face aux difficultés que rencontre l'apprentissage en France ces dernières années, le bureau de notre commission a souhaité qu'une délégation, que j'ai eu l'honneur de présider, se rende en Allemagne puis en Autriche, sous la direction de notre collègue Philippe Mouiller, pour y étudier le système d'apprentissage que nous qualifierons de « germanique » par souci de simplicité, souvent présenté comme un modèle en Europe et même au-delà, mais finalement assez peu connu. Alors que le taux de chômage des jeunes âgés de 15 à 24 ans a atteint 24,7 % en France en février dernier, il s'élevait à 7,2 % en Allemagne et 9 % en Autriche, soit les taux les plus faibles de l'Union européenne, grâce notamment aux bonnes performances des systèmes d'apprentissage dans ces deux pays.
Lors de notre déplacement à Berlin du 20 au 22 avril, et à Vienne du 23 au 24 avril, nous avons pu rencontrer, grâce à la mobilisation des services de nos ambassades auxquels je souhaite rendre hommage, des représentants des services ministériels, les partenaires sociaux, ou encore des responsables de centres d'apprentissage et d'entreprises. Nous avons ainsi pu constater l'efficacité du système d'apprentissage germanique, et tenté d'identifier les raisons de son succès ainsi que les défis qu'il devra relever.
En premier lieu, quelles sont les principales caractéristiques du système d'apprentissage germanique ?
Tout d'abord, le nombre d'apprentis est beaucoup plus important en Allemagne et en Autriche qu'en France. Ainsi, 16 % des jeunes Allemands âgés entre 15 et 24 ans sont en apprentissage en 2013, contre 5,2 % en France. Entre le 1er octobre 2013 et le 30 septembre 2014, 522 232 contrats d'apprentissage ont été conclus, soit un total de 1,358 million en 2014, contre 420 321 en France en 2013, d'où un stock de contrats trois fois plus important que dans l'hexagone. Même en tentant de définir un périmètre cohérent entre ces deux publics pour tenir compte des spécificités des deux pays (par exemple, le contrat de qualification n'existe pas outre-Rhin), le ratio demeure globalement identique. Quant à l'Autriche, qui privilégie les formations en alternance à tous les niveaux, elle comptait 120 579 apprentis en 2013, soit 40 % d'une classe d'âge.
Ensuite, les apprentis allemands et autrichiens sont, en règle générale, plus âgés qu'en France et se caractérisent par une plus grande mixité ; leur formation initiale est plus longue qu'ici et ils sont davantage attirés par les qualifications intermédiaires que leurs homologues français. L'âge d'entrée en apprentissage tout d'abord : en 2014, il était de 20 ans en Allemagne contre 18,7 ans en France. En revanche, les jeunes Autrichiens commencent le plus souvent leur formation vers 14-15 ans. La mixité ensuite : 40,1 % des contrats d'apprentissage sont conclus avec des jeunes femmes en Allemagne, contre 34,1 % en Autriche et 33,3 % en France. Leur formation initiale est plus élevée : moins d'un tiers des apprentis allemands sont titulaires d'un diplôme d'une Hauptschule en 2013, alors que cette école fournissait la majorité des candidats à l'apprentissage il y a quelques décennies. En Autriche, si plus d'un tiers des jeunes apprentis sont issus des écoles dites polytechniques, qui sont la voie classique vers l'apprentissage, presque la moitié a un niveau supérieur. Enfin, leur formation en apprentissage est plus longue : trois ans en Allemagne et en Autriche sauf exceptions, contre 1,7 an en France. L'apprentissage est le seul moyen pour accéder à l'un des 327 métiers en Allemagne (218 en Autriche), qui correspondent à des qualifications intermédiaires, contrairement à la France qui permet également aux étudiants du supérieur d'obtenir des diplômes par cette voie.
S'agissant des entreprises d'accueil, elles sont plus diversifiées qu'en France, moins généreuses en termes d'indemnités d'apprentissage, peut-être parce qu'elles sont moins aidées financièrement par les pouvoirs publics. En Allemagne, 5,6 % des entreprises accueillent des apprentis, contre 2,5 % en France. Alors que l'effort en France pèse surtout sur les entreprises employant moins de 9 salariés (7,4 %, contre moins de 1 % pour les entreprises employant entre 250 et 500 salariés), les entreprises allemandes sont toutes mobilisées, quelle que soit leur taille. En Autriche, une entreprise sur dix est concernée, et même une sur cinq si on considère seulement celles qui remplissent les conditions légales pour accueillir des apprentis. En 2011, la rémunération brute moyenne d'un apprenti était de 708 euros en Allemagne, contre 787 euros en France. Bertrand Martinot, dans une récente étude pour l'institut Montaigne, a rappelé que pendant la campagne d'apprentissage 2012-2013, le coût annuel brut d'un apprenti était évalué à 18 000 euros environ, et les gains globaux résultant de l'apprentissage à 12 500 euros, soit un coût net pour l'entreprise de l'ordre de 5 500 euros. Cette moindre générosité s'explique peut-être par des aides publiques à l'apprentissage moins massives qu'en France. En Allemagne, en 2010, elles ont atteint 1,439 milliard, soit quasiment la moitié de celles versées en France (2,869 milliards), alors que notre pays compte trois fois moins d'apprentis. En Autriche, seulement 150 millions d'euros d'aides ont été versées aux entreprises par l'intermédiaire du fonds de protection des salariés en cas de faillite.
M. Philippe Mouiller, vice-président de la délégation. - Selon notre analyse, au moins quatre facteurs expliquent les bonnes performances du système d'apprentissage germanique.
Tout d'abord, l'apprentissage jouit d'une image positive dans l'opinion publique allemande et autrichienne. Notre délégation a constaté que ce sujet était essentiel pour les partenaires sociaux, qui refusaient toute approche polémique au profit d'une attitude constructive et responsable. En Allemagne, le cadre juridique du système d'apprentissage a été mis en place dès 1969 et n'a été révisé substantiellement qu'une seule fois en 2005. L'apprentissage n'y est ni une voie d'excellence, ni une voie de garage, mais plus simplement une voie d'accès normale à des centaines de métiers. Une Alliance pour la formation initiale et continue pour la période 2015-2018 a d'ailleurs été conclue entre tous les acteurs institutionnels pour promouvoir l'apprentissage, qui prend la relève des pactes nationaux conclus depuis 2004. En Autriche, de nombreux hauts fonctionnaires ainsi que des ministres de premier rang, comme l'actuel ministre du travail, des affaires sociales et de la protection des consommateurs, ont débuté leurs carrières par l'apprentissage. Parmi les cadres dirigeants autrichiens, le pourcentage de personnes possédant comme diplôme le plus élevé un certificat de fin d'apprentissage s'élève à 29,2 %, et atteint 6,8 % dans les professions académiques comme les scientifiques.
Ensuite, alors que le collège unique français a vocation, sauf exceptions, à assurer un enseignement indifférencié aux élèves jusqu'à la fin de la troisième, le système éducatif allemand organise une orientation précoce des élèves dès l'âge de onze-douze ans et même dix ans en Autriche, ce qui n'est pas sans susciter des critiques et des interrogations dans ce pays.
Par ailleurs, l'organisation institutionnelle de l'apprentissage accorde une place de choix aux partenaires sociaux. Contrairement à certaines idées préconçues, les organisations retenues en Allemagne et en Autriche sont complexes, du fait notamment de la structure fédérale des deux Etats : notre rapport précise la répartition des compétences entre les différents acteurs. En revanche, ces deux pays, contrairement à la France, donnent toute leur place aux syndicats de salariés et aux représentants des employeurs. Ainsi, en Allemagne, ils ont la mission d'élaborer par consensus le contenu de chaque formation d'apprentissage au sein de l'institut fédéral pour la formation professionnelle (BiBB) ; de participer aux comités pour la formation professionnelle au sein des chambres consulaires ; de négocier les indemnités des apprentis dans chaque branche professionnelle ; de participer aux commissions d'examen de fin de formation en apprentissage, ou encore d'animer les comités d'entreprise, qui comprennent une formation spéciale pour les apprentis. Cette implication des partenaires sociaux est gage de souplesse et de réactivité : il faut seulement entre un an et demi et deux ans pour modifier ou créer une filière d'apprentissage en Autriche.
Enfin, le service public de l'emploi est davantage mobilisé qu'en France en matière d'apprentissage. L'équivalent autrichien de Pôle emploi et les services des chambres de commerce ont par exemple mis en place un portail commun afin de créer une bourse de l'apprentissage en ligne.
M. Jérôme Durain. - Malgré ses succès indéniables, le système d'apprentissage germanique est confronté à d'importants défis à court et moyen terme.
Il convient en effet de rappeler que jamais le nombre d'apprentis n'a été aussi bas dans ces deux pays. Le nombre de contrats d'apprentissage conclus en Allemagne est le plus faible depuis la réunification, alors que les perspectives d'évolution démographique sont défavorables dans les années à venir, avec une pénurie de main d'oeuvre attendue dans certains secteurs. En outre, l'élévation du niveau scolaire détourne certains jeunes des formations en apprentissage, dont l'attractivité faiblit depuis plusieurs années. En Autriche, le nombre d'apprentis est en baisse quasi constante depuis le pic de 1980 (plus de 194 000 contrats avaient alors été conclus, soit presque 75 000 de plus qu'en 2013).
Par ailleurs, le taux de rupture des contrats d'apprentissage demeure à un niveau élevé : 24,4 % en Allemagne, contre 28,1 % en France en 2012. Certes, deux tiers des apprentis allemands sont embauchés par leur entreprise d'accueil, et la moitié en Autriche, contre un tiers en France. Mais un grand nombre d'apprentis allemands ayant connu une rupture de contrat quittent définitivement cette voie de formation.
Surtout, le marché allemand de l'apprentissage est doublement déséquilibré. En 2014, 37 101 places en apprentissage sont restées vacantes, et 20 872 jeunes n'ont pas trouvé de place en apprentissage, sur un total de 522 232 contrats conclus. Le nombre de places vacantes a même doublé par rapport à 2009. Les difficultés d'appariement entre l'offre et la demande d'apprentissage sont variables selon les métiers. Certaines professions peinent à attirer des candidats (comme les serveurs de restaurant, les plombiers ou les vendeurs dans l'alimentation de détail), tandis que d'autres connaissent un afflux de demandes (assistants vétérinaires, laborantins, fleuristes).
Compte tenu des difficultés d'un grand nombre de jeunes à trouver une place en apprentissage, l'Allemagne et l'Autriche ont mis en place des systèmes palliatifs qui ont toutefois montré leurs limites.
En Allemagne, une nouvelle voie de formation professionnelle initiale (Übergangsystem, ou secteur de transition) a ainsi été créée pour assurer une formation théorique et pratique au sein de structures financées par des subventions publiques. L'objectif principal est de permettre une remise à niveau des jeunes, notamment issue de l'immigration, en vue de l'obtention d'une place d'apprentissage en entreprise.
Notre délégation s'est rendue dans un centre à Kreuzberg à Berlin, financé par des fonds du secteur de transition, qui assure notamment des formations pour les métiers de la restauration, de la confection de textile, de la coiffure ou de la réparation mécanique.
Entre 50 et 62 % des jeunes en transition trouvent une place en apprentissage à l'issue d'un délai de douze mois. Toutefois, de nombreux observateurs critiquent le secteur de transition, compte tenu de la multiplication des programmes et des initiatives, de l'absence de pilotage du système, de son opacité et de son coût élevé.
L'Autriche a également mis en place un dispositif similaire à travers le système d'apprentissage inter-entreprises (Überbetriebliche Lehrausbildung, ou ÜBA).
Notre délégation s'est également rendue dans un établissement à Vienne qui délivre dans ce cadre des formations dans les métiers de la restauration.
L'équivalent autrichien de Pôle emploi a consacré 140 millions d'euros en 2013/2014 pour aider 14 500 jeunes bénéficiant d'un ÜBA. En 2011/2012, près de quatre jeunes sur dix ont trouvé une place d'apprentissage en entreprise. Le Gouvernement autrichien souhaite cependant aller plus loin et envisage de rendre obligatoire la formation des jeunes de moins de 18 ans, tout en interdisant aux entreprises d'embaucher des jeunes sans formation en deçà de cet âge.
Notre délégation ne souhaite pas proposer à ce stade des propositions précises et opérationnelles pour réformer le système d'apprentissage français, car elle espère que cette réflexion se poursuive, par exemple, au sein d'un groupe de travail ouvert à toutes les commissions concernées.
Nous sommes bien conscients qu'aucun modèle ne peut être tel quel importé dans un autre pays, mais il nous semble que certaines bonnes pratiques en Allemagne et en Autriche mériteraient d'être prises en considération, alors que le système d'apprentissage fait l'objet de critiques de toute part.
Nous pensons notamment à la conclusion d'un pacte national sur l'apprentissage, qui réunirait tous les acteurs du monde de l'apprentissage, avec des objectifs pluriannuels précis, réalistes, et renseignés chaque année.
Pour faire vivre ce pacte, il serait également nécessaire d'assurer un véritable pilotage national de l'apprentissage, à travers la création d'un « BiBB à la française », visant à coordonner l'action des régions, sans bien sûr revenir sur les acquis de la décentralisation. La loi du 5 mars 2014 sur la formation professionnelle a ouvert la voie en instaurant le Conseil national de l'emploi, de la formation et de l'orientation professionnelles et ses déclinaisons régionales, les Crefop. Ce pilotage national de l'apprentissage implique la désignation d'un chef de file parmi les ministères concernés, et de définir le rôle que doit jouer le ministère de l'éducation nationale, dont l'implication aujourd'hui est pour le moins problématique.
Par ailleurs, il est à nos yeux essentiel que les partenaires sociaux élaborent eux-mêmes les projets de référentiels de formation en apprentissage, afin de répondre aux besoins concrets des entreprises, tout en respectant les droits des apprentis et leur employabilité à long terme.
Mme Françoise Gatel. - Le présentation de notre déplacement qui vient de vous être faite est fidèle et correspond à ce que j'ai pu observer. Je souscris aux propositions de réformes du système d'apprentissage français, étant entendu qu'aucun modèle ne peut être implanté tel quel dans un autre pays. On ne peut passer sous silence l'existence d'une culture nationale en Allemagne et en Autriche qui accorde une place essentielle à l'apprentissage et à l'industrie. Notre législation sur l'apprentissage doit changer, notamment en matière de métiers dangereux. Lorsque j'ai demandé à un représentant des syndicats allemands s'il existait des règles spécifiques pour les apprentis couvreurs, ma question l'a étonné... Comment peut-on apprendre ce type de métier si l'on ne peut pas monter sur un toit ? La surenchère de normes et de protections dans notre pays freine le développement de l'apprentissage, alors qu'un apprenti peut par la suite reprendre l'entreprise lors du départ à la retraite de l'employeur. Il faudrait également que l'orientation vers l'apprentissage ne soit plus par défaut et considérée avec commisération mais que cette voie soit mieux valorisée par le ministère de l'éducation nationale. En Allemagne, l'apprentissage est une voie de réussite, qui ouvre ensuite à d'autres formations si le jeune le souhaite.
M. Jean Desessard. - Je voudrais pour ma part insister sur trois points qui m'ont surpris pendant notre déplacement. Tout d'abord, l'âge moyen des apprentis est plus élevé en Allemagne qu'en France. Ensuite, les entreprises allemandes trouvent naturel d'accueillir des apprentis puis de les embaucher pour la plupart, et n'attendent pas de subvention de l'Etat. Enfin, certains métiers ne sont accessibles que par la voie de l'apprentissage, évitant ainsi tout risque de dévalorisation de cette voie de formation. Sur les propositions de réforme, je les rejoins également. Nous avons rencontré à Vienne trois inspecteurs de l'éducation nationale, et j'ai pu alors mesurer à quel point nous devons repenser le lien entre leur ministère de rattachement et les besoins des apprentis et des entreprises. Certains ont le sentiment que l'apprentissage est leur chasse-gardée. Impulsons une dynamique capable de créer de la complémentarité entre les différents acteurs.
M. Jean-Pierre Caffet. - S'agissant du pilotage du système d'apprentissage, est-il assuré par les Länder ? Pouvez-vous indiquer ce que vous entendez par qualifications intermédiaires ? L'apprentissage est-il la voie obligatoire pour accéder à certains métiers ?
M. Yves Daudigny. - Il est utile de rappeler qu'il ne faut pas idéaliser le modèle allemand, qui n'est pas transposable en France sans aménagement. Existe-t-il outre-Rhin comme dans notre pays une dichotomie entre les centres de formation d'apprentis et les lycées professionnels ?
Mme Agnès Canayer. - L'amélioration de l'adéquation entre les attentes des jeunes et les besoins des entreprises est un défi commun à tous nos pays. Trop souvent, des places d'apprentissage restent vacantes tandis que les candidatures des jeunes sont infructueuses. La question du savoir-être des jeunes et l'acquisition des codes de l'entreprise est, à mes yeux, essentielle. A Rotterdam, j'ai pu observer une plate-forme qui réunissait les représentants de l'éducation nationale, les collectivités territoriales, les entreprises et les apprentis : c'est ce genre d'initiatives qu'il faut encourager. La réactivité et la souplesse des formations en apprentissage doit être améliorée compte tenu des changements rapides dans le monde de l'entreprise.
M. Philippe Mouiller. - Il revient à l'institut fédéral pour la formation professionnelle (BiBB) de piloter le système d'apprentissage en Allemagne et d'assurer la coordination entre les différents Länder. L'apprentissage en Allemagne n'existe quasiment pas dans l'enseignement supérieur, et corrélativement certains métiers nécessitant pas ou peu de qualifications ne bénéficient pas de filières d'apprentissage. C'est vrai, certains métiers en Allemagne et en Autriche ne sont accessibles que par la voie de l'apprentissage, c'est pourquoi il est si naturel pour certaines entreprises de recruter des apprentis.
M. Michel Forissier, président de la délégation. - Il n'existe pas en Allemagne et en Autriche de lycées professionnels concurrents des CFA. Issus d'un compromis entre partenaires sociaux, les programmes dans les filières d'apprentissage sont adaptés en fonction des métiers. Dans ces deux pays, les organisations syndicales comme celles patronales sont réunies dans des confédérations nationales, ce qui facilite le pilotage de l'apprentissage et évite de polluer la réflexion avec des considérations extérieures. L'Allemagne tente actuellement de faire évoluer son système d'apprentissage, notamment pour répondre aux spécificités des jeunes issus de l'immigration. S'il n'est pas question de dupliquer sans discernement le modèle germanique en France, il n'est pas interdit de nous inspirer de ce qui marche en Allemagne et en Autriche. Je pense notamment au copilotage au niveau national de la politique d'apprentissage entre l'Etat, les régions et les partenaires sociaux. Grâce à la loi portant nouvelle organisation territoriale de la République, les régions doivent saisir l'opportunité qui leur est donnée d'expérimenter l'exercice de nouvelles compétences et bâtir une nouvelle politique en matière d'apprentissage.
M. Jérôme Durain. - Le système d'apprentissage en Allemagne est à la fois très centralisé et très décentralisé. Centralisé sous l'action du BiBB, décentralisé au niveau des Länder, l'Etat prenant toutefois en charge la moitié des frais de fonctionnement des CFA. La réponse en France aux difficultés de l'apprentissage ne doit donc pas être que territoriale. Pour permettre à certains jeunes d'acquérir les codes de l'entreprise et améliorer leur savoir-être, l'Allemagne et l'Autriche ont mis en place, on l'a dit, des systèmes de transition. J'ajoute que dans ces deux pays, certains métiers, comme la restauration, peinent à attirer des candidats.
Mme Françoise Gatel. - La réforme de l'apprentissage ne doit pas être hémiplégique : le volet de l'accompagnement social de l'apprenti est indispensable. Souvent éloignés de leur famille, partagés entre leur lieu de travail et leur CFA, les apprentis ont besoin de soutien, car l'entreprise d'accueil ne peut pas pourvoir à tous ses besoins. C'est pourquoi je plaide pour la création de campus de l'apprentissage, sur le modèle de ceux qui existent dans l'enseignement supérieur, pour réduire le taux de rupture anticipée des contrats.
Mme Isabelle Debré. - Comment peut-on revaloriser l'apprentissage aux yeux des jeunes et de leurs parents ? Faut-il avancer l'âge légal pour entrer en apprentissage ?
Mme Pascale Gruny. - Prévoir une pré-orientation des élèves vers l'apprentissage dès 10 ans comme en Autriche me paraît très contestable et de nature à favoriser les choix par défaut. Certes, le regard de la société sur l'apprentissage évolue lentement, mais le manque de connaissance du monde de l'entreprise par les enseignants constitue indéniablement un frein important à son développement. Le rôle des parents ne doit pas être oublié : trop souvent, les jeunes ont des problèmes de comportement en entreprise ou d'absentéisme dans les CFA. Par ailleurs, la rémunération des apprentis, si elle ne constitue pas un obstacle pour les grandes entreprises, pose de sérieuses difficultés dans les petites structures. Je souscris aux propos de notre collègue Françoise Gatel sur la nécessité de mettre en place un accompagnement social des apprentis : en zone rurale, certains jeunes refusent une place en apprentissage à quinze kilomètres de chez eux.
Mme Élisabeth Doineau. - Compte tenu du chômage qui frappe les jeunes en Europe, il est urgent de favoriser la mobilité des apprentis à l'international. L'Europe s'est construite notamment sur le principe de libre circulation des travailleurs : les apprentis doivent en bénéficier. Malheureusement, le poids de la bureaucratie, les règles du code du travail et la difficulté des systèmes d'équivalence des diplômes entre Etats-membres rendent malaisés les parcours d'apprentissage à l'étranger.
M. Jean-Louis Tourenne. - A partir du rapport de la délégation sénatoriale, nous devons poursuivre la réflexion pour une réforme d'ensemble de l'apprentissage. N'oublions pas que nous ne devons pas seulement former des apprentis aptes à exercer des métiers bien définis, mais aussi des citoyens. La cohésion sociale est à ce prix. C'est pourquoi il est parfois si difficile de trouver un terrain d'entente entre le ministère de l'éducation nationale, qui accorde une grande importance à la formation générale des jeunes, et les entreprises, qui ont parfois des objectifs à court terme. Les choses évolueront quand les enseignants eux-mêmes accepteront sans difficulté que leurs enfants suivent une filière d'apprentissage.
M. Daniel Chasseing. - Ma commune étant jumelée avec une petite ville allemande, j'ai pu constater à quel point la culture de l'apprentissage était répandue outre-Rhin. Si on faisait davantage découvrir les métiers aux jeunes, on pourrait sans doute éviter les choix de l'apprentissage par défaut. Beaucoup d'entreprises refusent de prendre des apprentis à cause de la complexité des règles. Pourra-t-on avec les nouvelles régions améliorer le fonctionnement de l'apprentissage ?
M. Olivier Cadic. - Comment expliquez-vous que deux tiers des apprentis sont embauchés par les entreprises d'accueil en Allemagne, et seulement un tiers en France ? Quel est le coût d'un apprenti dans notre pays ? Comme les entreprises allemandes assurent une grande part de la formation en apprentissage, à combien s'élèveraient les économies sur le budget de l'éducation nationale si on appliquait la même organisation en France ?
M. Olivier Cigolotti. - L'orientation précoce des jeunes Allemands et Autrichiens vers l'apprentissage vous paraît-elle constituer un facteur déterminant de réussite ou une cause du niveau élevé d'abandon ?
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général.- Il serait utile d'approfondir le lien entre développement de l'apprentissage et baisse du taux de chômage des jeunes. Comment se fait l'orientation des jeunes vers l'apprentissage en Allemagne et en Autriche ? A quel niveau les partenaires sociaux participent-ils à l'élaboration des référentiels de formation : des branches, des Länder, de l'entreprise ? De qui dépendent les CFA en Allemagne ?
Mme Nicole Bricq. - Pouvez-vous préciser la ventilation des aides publiques versées aux entreprises accueillant des apprentis, en distinguant le niveau fédéral de celui des Länder ?
M. Michel Forissier, président de la délégation. - A la lumière de mon expérience dans le secteur de la taille de pierre, j'ai constaté que c'est à travers la culture de l'entreprise que les jeunes deviennent des citoyens. Cette mise en situation est essentielle et souvent méconnue. Il faut également montrer aux jeunes des exemples de personnes qui ont réussi grâce à l'apprentissage et la formation professionnelle en général, et leur dire que le salaire d'un plombier ou d'un électricien n'a parfois rien à envier à celui d'un ingénieur débutant. Le pilier du système d'apprentissage doit être la valeur travail, sérieusement affaiblie ces dernières années. La revalorisation de l'apprentissage passe aussi par la prise de conscience pour les entreprises que cette formation en alternance est un excellent moyen de gérer les ressources humaines à long terme et de créer du lien entre les salariés et l'employeur. Notre rapport constitue un état des lieux de l'apprentissage en Allemagne et en Autriche qui doit déboucher sur une réflexion approfondie pour réformer notre système.
M. Philippe Mouiller. - En Autriche, dès dix ans, certains jeunes peuvent découvrir des métiers en immersion. Pendant quatre ans, ils poursuivent leur scolarité et sont ainsi en mesure de confirmer ou modifier leur choix d'orientation, l'apprentissage ne pouvant être débuté avant 14 ans. Par ailleurs, je rappelle qu'il n'y a pas de taxe d'apprentissage en Allemagne. Les aides publiques à l'apprentissage sont supportées outre-Rhin pour les trois-quarts par les Länder, pour un quart par l'Etat. L'amélioration des relations entre l'éducation nationale et le monde des entreprises est la condition sine qua non pour relancer l'apprentissage en France.
M. Jérôme Durain. - Si les entreprises allemandes ont une plus forte propension à embaucher les apprentis qu'en France, c'est sans doute parce que ces derniers répondent précisément à leurs besoins, après trois années de formation passées en leur sein. La question de l'image de l'apprentissage est cruciale : nous pâtissons en France d'une approche trop théorique voire aristocratique en la matière, alors que les Allemands se montrent plus pragmatiques, ce même travers se retrouvant d'ailleurs dans l'apprentissage des langues étrangères. N'oublions pas que le nouveau patron de Volkswagen a commencé sa carrière dans le groupe comme simple apprenti, ce qui semble peu imaginable dans notre pays où la frontière est grande entre l'élite et les professions en bas de l'échelle sociale.
M. Alain Milon, président. - Après consultation de notre commission, je constate que celle-ci accepte la publication du rapport de la délégation. Je souhaiterais également vous rappeler que la délégation sénatoriale aux entreprises organise demain matin deux tables rondes consacrées à l'apprentissage qui permettront de prolonger notre débat.
Modernisation de notre système de santé - Suite de l'examen des amendements au texte de la commission
La commission poursuit l'examen des amendements sur le texte de la commission (n° 654, 2014-2015) du projet de loi n° 406 (2014-2015) de modernisation de notre système de santé.
M. Alain Milon, président. - Nous poursuivons l'examen des amendements de séance au projet de loi de modernisation du système de santé.
AMENDEMENTS DES RAPPORTEURS
Article additionnel après l'article 50 bis
M. Alain Milon, président, rapporteur. - Nous examinons les amendements des rapporteurs, en commençant par l'amendement n° 1261. Selon l'arrêt du Conseil d'État du 12 novembre 2014, la commission de recours amiable créée au sein des caisses primaires d'assurance maladie (CPAM) ne pouvait être strictement paritaire, en raison de l'évolution de la composition du conseil d'administration des caisses voulue par le législateur en 1982. Si cette décision s'applique aux litiges relatifs à l'assurance maladie, elle pose problème quand les commissions de recours amiable examinent un litige portant sur la législation relative aux accidents du travail et aux maladies professionnelles (AT-MP). En effet, les CPAM se prononcent sur l'origine professionnelle ou non d'un sinistre. Or la branche AT-MP est autonome et, contrairement à l'assurance maladie, strictement paritaire. Sa commission de recours amiable doit donc être également paritaire. Cet amendement fonde légalement cette distinction.
M. Jean-Pierre Godefroy. - Je suis très favorable à cet amendement, en tant qu'ancien rapporteur du PLFSS pour la branche AT-MP. Il faut conserver la structure paritaire de cette branche.
M. Gérard Dériot. - En tant qu'actuel rapporteur, également !
L'amendement n° 1261 est adopté.
Article additionnel après l'article 52
Mme Élisabeth Doineau, rapporteure. - L'amendement n° 579 rectifié bis facilite la réalisation, par les associations agréées de sécurité civile, de leurs missions définies par l'article L. 725-3 du code de la sécurité intérieure. Le sous-amendement n° 1260 le précise en écartant tout risque de concurrence entre les associations agréées de sécurité civile et les services d'incendie et de secours pour les évacuations d'urgence de victimes. Les associations agréées réalisant des évacuations dans le prolongement des dispositifs prévisionnels de secours se fonderont sur la convention mentionnée à l'article L. 725-4 du code de la sécurité intérieure, tandis que la brigade de sapeurs-pompiers de Paris et le bataillon de marins-pompiers de Marseille se fonderont sur des conventions spécifiques pour les évacuations d'urgence qu'ils réalisent au titre de leur participation aux opérations de secours.
L'amendement n° 1260 est adopté.
EXAMEN DES AMENDEMENTS DE SÉANCE
M. Alain Milon, président. - Nous examinons les autres amendements.
M. Alain Milon, président, rapporteur. - L'amendement n° 1258 du Gouvernement vise à modifier des dispositions encadrant le prélèvement d'organes sur une personne décédée. Notre commission avait souhaité supprimer l'article 46 ter relatif au prélèvement d'organes sur une personne décédée, adopté à l'initiative de Jean-Louis Touraine à l'Assemblée nationale. Nous estimions que les règles de bioéthique, comme celles encadrant le prélèvement d'organes, ne devaient être modifiées qu'avec précaution, c'est pourquoi une concertation précède toujours les lois de bioéthique. La loi de 2011 sera révisée en 2018. Notre commission avait proposé une révision tous les cinq ans, Marie-Thérèse Hermange tous les sept ans. Le Sénat a voté ce délai de sept ans, suivi par la commission mixte paritaire puis par les deux assemblées.
L'introduction de cet article, au détour du débat parlementaire sur le présent texte, a suscité de fortes inquiétudes et un certain rejet que l'on ne peut que regretter, alors que le nombre de personnes faisant part à l'agence de la biomédecine de leur refus du don d'organes a cru de façon exponentielle.
M. Gilbert Barbier. - A la suite de cet amendement ?
M. Alain Milon, président, rapporteur. - Effectivement. Contrairement à une idée ayant pu motiver le dépôt initial de cet amendement, le taux élevé de refus constaté en France résulte d'un déficit de sensibilisation du public et de formation des professionnels de santé et non d'un cadre juridique inadapté, comme le montrent les comparaisons régionales et internationales. La loi n'a aucun impact sur le refus ou l'absence de refus. J'évoquerai cela en séance, et nous en débattrons. Avis défavorable.
M. Gilbert Barbier. - Quelles sont les différences entre l'amendement proposé par M. Touraine et celui du Gouvernement ?
M. Alain Milon, président, rapporteur. - Je le préciserai en séance.
Mme Catherine Génisson. - Le groupe socialiste votera cet amendement, même si sa rédaction est très sèche, car la ministre a compris le problème et veut négocier. Des mesures paraissant assez coercitives, à la lecture de l'article, ne le sont pas en réalité. Traitons ce sujet avec humanité et respect.
Mme Evelyne Yonnet. - L'accord pour le don d'organes ne pourrait-il pas faire partie des directives anticipées ?
M. Alain Milon, président, rapporteur. - Nous l'avions proposé mais cela avait été refusé.
M. Jean-Noël Cardoux. - Je souscris à votre argumentation. Sur un sujet si dramatique, on ne peut pas passer, si j'ose dire, à la hussarde. Je préfère une décision positive anticipée qu'une abstention positive, nous l'avions demandé lors du débat sur la fin de vie. Il est temps de réfléchir à un support que chacun porterait sur soi, du type carte vitale - comme le proposait Isabelle Debré - mentionnant ses volontés.
M. Michel Amiel. - Je ne suis pas tout à fait d'accord avec M. Cardoux sur la forme. La fin de vie concerne la charnière entre la vie et la mort, alors que par un don d'organe, une personne décédée peut prolonger ou de redonner la vie à quelqu'un. Ne pas toucher à la loi bioéthique, pourquoi pas sur la forme ? Mais le sujet est très sensible pour les familles. Ne mélangeons pas tout.
M. Jean-Noël Cardoux. - Je ne mélange pas tout, je parle d'un support, donc d'un élément technique. Vous avez une approche médicale, j'ai une approche philosophique. Je persiste.
M. Michel Amiel. - Je n'ai pas qu'une approche médicale. La philosophie de la médecine doit faire partie intégrante de son enseignement. Philosophiquement, je pense que prolonger la vie d'une personne en donnant un organe - et même si cela est éprouvant psychologiquement pour la famille - relève d'un choix personnel. Je respecte entièrement votre point de vue.
M. Jean-Noël Cardoux. - Il manque un mot : consenti.
Mme Annie David. - Je partage en partie l'avis de M. Amiel. Le don d'organes est un sujet difficile, même philosophiquement. La famille a une très lourde responsabilité, car perdre un proche est difficile, mais ce dernier pourrait aussi sauver une vie... Cela ne relève pas de la bioéthique. Il est difficile pour la famille, autant que pour le médecin préleveur, de se prononcer. J'aimerais avoir davantage d'informations sur ce sujet avant de me prononcer.
M. Alain Milon, président, rapporteur. - Elles seront données en séance. En l'état actuel, la loi n'empêche pas des situations régionales très différentes. Ce n'est pas la loi qui influence les refus.
M. Gilbert Barbier. - Le texte propose de passer outre un refus de la famille, c'est fondamental ! Et il ne règle pas le problème du prélèvement sur les mineurs.
M. Alain Milon, président, rapporteur. - Non, effectivement.
M. Jean-Pierre Godefroy. - Je suis très réservé sur cet amendement du Gouvernement, et je ne suis pas sûr qu'il faille repousser le débat à la révision de la loi bioéthique. On inverse la situation : aujourd'hui, le don d'organes est un acte volontaire. On nous propose le contraire, de formuler préalablement un refus pour éviter un prélèvement, quel que soit l'avis de la famille, c'est choquant ! Le Gouvernement prévoira sûrement des garanties dans son décret en Conseil d'État, mais je ne les connais pas. Je voterai contre cet amendement.
M. Yves Daudigny. - J'ai un avis contraire. Dans la loi actuelle, toute personne ne s'étant pas exprimée est réputée consentante. Les décisions sont prises par la famille, alors qu'elle est encore émue par le décès. La ministre souhaiterait que la volonté préalable de la personne décédée soit respectée. Je soutiens cet amendement car il attire l'attention sur le déficit de dons d'organes - à savoir moins de vies sauvées - et il ouvre une période de débat et de concertation d'un an - immense mérite - avant la signature du décret par le Gouvernement et ce, même si sa rédaction est un peu sèche par rapport aux explications de la ministre.
M. Alain Milon, président, rapporteur. - Si le principe est posé dans la loi, cela clôt le débat.
Mme Laurence Cohen. - Comme plusieurs collègues, je suis assez dubitative. Cet amendement est sec, mal rédigé et choquant. J'en comprends le sens, mais je suis partagée par chaque argument de mes collègues. Il est mal formulé et clivant.
M. Alain Milon, président, rapporteur. - En Espagne, où le consentement présumé s'applique - par interrogation des proches sur l'avis du défunt, sans registre préalable - le taux de refus est de 18 %, alors qu'en Belgique, où le consentement est présumé en l'absence du refus de la famille au premier degré ou du conjoint, le taux de refus est de 20 %. En France, le taux de refus est de 40 %, 20 % ou 16 % selon les régions. Ce n'est donc pas un problème de loi, mais d'éducation et de formation des populations. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 1258.
Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'article 47 est consacré aux données de santé et à l'open data. L'amendement n° 848 rectifié précise que les données de santé pouvant faire l'objet de traitements dans le cadre de l'article 47 recouvrent notamment les données de santé recueillies à titre obligatoire et destinées aux organismes complémentaires. À notre connaissance, de telles données n'existent pas ; la précision n'a donc pas sa place dans cet alinéa. L'accès des complémentaires santé aux données de santé est expressément prévu par l'alinéa 7, qui fait référence aux "organismes participant au financement de la couverture contre le risque maladie". Avis défavorable.
Mme Evelyne Yonnet. - Vous dites qu'il n'y a pas de données, mais comment expliquez-vous que des taux de pollution de l'air soient donnés aux informations régionales ?
Mme Catherine Deroche, rapporteure. - Le système national des données de santé (SNDS) comprend les données recueillies par la Caisse nationale d'assurance maladie (Cnam) sur les feuilles de soins, par les hôpitaux dans le cadre des programmes de médicalisation des systèmes d'information (PMSI), sur les registres de décès...Certaines sont publiques, d'autres font l'objet d'un accès réservé pour certains organismes, ou après avis de la Commission nationale informatiques et libertés (Cnil) ou d'un comité d'experts. L'article 47 vise la compilation de données existantes bien précises. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 878 rectifié.
Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'amendement n° 970 précise que les traitements réalisés à partir de données de santé, à des fins de recherche, d'études et d'évaluation, doivent être effectués en dehors de tout conflit d'intérêts. Cela interdirait aux laboratoires pharmaceutiques de réaliser des études à partir de données de santé, dès lors qu'elles serviraient ensuite au développement d'un nouveau produit ou d'une nouvelle molécule. L'accès en serait bien encadré par la Cnil ou un comité d'experts. Cela viderait le dispositif proposé d'une partie de sa substance - il s'agit d'encourager la recherche, qu'elle soit publique ou privée. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 970.
Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'amendement n° 211 rectifié élargit l'accès aux données de santé à l'ensemble des organismes qui représentent les citoyens, les usagers, les professionnels et les établissements de santé, et non à leurs organisations représentatives, ainsi qu'aux organismes privés chargés de missions de service public compétents en matière de santé, afin d'organiser un accès aux données de santé pour les ordres des professions de santé. La formulation proposée ouvrirait cependant très largement l'accès aux données, notamment à l'ensemble des associations de patients. La rédaction de l'article 47 atteint équilibre consensuel et qui résulte de très longues négociations. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 211 rectifié.
Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'amendement n° 212 rectifié modifie la définition du SNDS, dont il exclut notamment les données relatives aux causes de décès, les données médico-sociales et les données des organismes complémentaires ; il dénature le dispositif. L'exclusion de certaines données reviendrait au système actuel du Sniiram (Système national d'information inter-régimes de l'Assurance maladie) et du programme de médicalisation des systèmes d'information (PMSI). Le SNDS souhaite compiler l'ensemble des données. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 212 rectifié.
Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'amendement n° 69 rectifié élargit l'accès aux données de santé, en ajoutant deux nouvelles finalités au SNDS. C'est toujours la même chose. Nous souhaitons maintenir l'équilibre de l'article 47, entre la protection des données personnelles et un accès raisonné à ces données, même s'il est possible d'aller un peu plus loin. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 69.
Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'amendement n° 214 rectifié remplace, à l'article 47, la notion d'intérêt public par celle d'intérêt général, afin d'harmoniser le vocabulaire avec celui de la loi informatiques et libertés - dans lequel ce dispositif d'accès aux données de santé s'inscrit. Néanmoins, nous demanderons l'avis du Gouvernement.
La commission demandera l'avis du Gouvernement sur l'amendement n° 214 rectifié.
Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'amendement n° 68 rectifié propose une nouvelle rédaction des missions dévolues à l'Institut national des données de santé (INDS). La commission open data et des négociations avec les parties concernées avaient abouti à un consensus. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 68 rectifié.
Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'amendement n° 213 rectifié aménage la rédaction des missions confiées à l'INDS. Même avis.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 213 rectifié.
Mme Catherine Deroche, rapporteure. - Nous examinons à présent plusieurs amendements sur la presse. L'amendement n° 1170 rectifié met en place pour les journalistes un régime d'accès aux données de santé dérogatoire, leur permettant de se dispenser de l'avis préalable du comité d'expertise. Lors de l'examen en première lecture, avaient été réalisés des ajouts sur la presse. L'avis du comité d'expertise permet de s'assurer que la demande d'accès des journalistes sera proportionnée par rapport à l'objet de leur investigation. C'est un principe essentiel de protection des données personnelles, les journalistes n'ont pas à s'inquiéter. Avis défavorable.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe. - Nous avons été sollicités par le syndicat des journalistes, notamment de la presse sociale. Notre commission devrait expertiser ce sujet car leur argumentation semble assez fondée - ils utilisent déjà des données de santé dans de nombreuses publications. Or ils ont l'impression que la nouvelle rédaction limiterait ces publications.
Mme Catherine Deroche, rapporteure. - Avec la commission des lois, nous avons essayé de les rassurer : le nouveau système ne les bride pas par rapport à l'existant. Corréler l'accès aux données de santé aux objectifs poursuivis me semble une protection normale. Il s'agit de s'assurer de l'usage qui sera fait de ces données.
La commission émet un avis défavorable aux amendements identiques nos 1170 rectifié et 1171.
Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'amendement n° 241 rectifié bis prévoit explicitement un accès aux données à caractère personnel du SNDS pour l'union nationale des professions de santé (UNPS). L'UNPS ne semble pas exclue par la modification de l'alinéa 37, donc cette partie de l'amendement est satisfaite. La modification de l'alinéa 49 n'est pas souhaitable car rien ne justifie que l'UNPS puisse bénéficier d'un accès direct aux données de santé, dans les mêmes conditions que les agences sanitaires, par exemple. Avis défavorable pour cette partie.
La commission émet un avis défavorable aux amendements identiques nos 241 rectifié bis et 1167.
Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'amendement n° 279 rectifié est similaire, même avis.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 279 rectifié.
Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'amendement n° 67 rectifié est un peu différent. Il élargit les possibilités d'un accès permanent aux données du SNDS, notamment aux structures représentatives des professionnels, structures et établissements de santé ou médicaux-sociaux. Avis défavorable, nous restons sur l'équilibre du texte.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 67 rectifié.
Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'amendement n° 454 exclut les établissements de santé privés des obligations d'intermédiation prévues pour les organismes à but lucratif, dès lors qu'ils souhaitent accéder à des données de santé. Compte tenu des risques de conflit d'intérêts, soumettre les établissements de santé privés au même régime d'accès à des fins de recherche que les organismes à but lucratif ne semble pas disproportionné. D'autant que ce régime n'est pas nécessairement très contraignant. Avis de sagesse.
Mme Catherine Génisson. - Cet amendement fait peu de crédit à la qualité de fonctionnement des établissements privés à but lucratif. Pourquoi les traiter autrement ?
Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'amendement accorde une exception, pour permettre aux établissements de santé privés d'être en régime totalement libre, comme les établissements de santé publics. Il exclut les établissements de santé privés des obligations d'intermédiation prévues pour les organismes à but lucratif. C'est une exception au régime d'exception qui est dans le texte. Avis de sagesse.
La commission émet un avis de sagesse sur l'amendement n° 454.
Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'amendement n° 443 rajoute la confidentialité à la liste des critères fixés par l'alinéa 44 pour la définition des référentiels encadrant les recherches réalisées à partir des données de santé. Avis plutôt favorable.
La commission émet un avis favorable à l'amendement n° 443.
Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'amendement n° 444 modifie les obligations de transmission de documents à l'INDS pour les personnes qui demandent un accès aux données à des fins de recherche. Cela restreint les garanties que l'objet de l'amendement se propose pourtant de renforcer. Le b) prévoit un simple engagement de communication des résultats, alors que l'alinéa 47 de l'article 45 prévoit une obligation de transmission. L'amendement est donc en retrait par rapport au dispositif prévu, sa rédaction est contraire à l'objet de l'auteur. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 444.
Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'amendement n° 445 précise que la publication de l'autorisation de la Cnil pour des traitements à des fins de recherche doit être réalisée "sans délai". Cette précision n'apporte rien, avis défavorable.
Mme Nicole Bricq. - Cet amendement sur l'accès aux données personnelles, y compris pour la recherche, suit une ligne Maginot qui ne tiendra pas. Voyez les accords passés entre les grands laboratoires et les entreprises de big data, comme Google. Nous pouvons adopter toutes les législations que nous voulons, ils vont révolutionner l'accès aux données, et c'est là qu'il faudrait agir. Ce phénomène dépassera la Cnil si elle ne s'en saisit pas.
Mme Catherine Deroche, rapporteure. - Tout à fait.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 445.
Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'amendement n° 446 prévoit que le SNDS ne doit pas contenir le jour et le mois de naissance ou de décès des personnes. Nous craignons que cette précision n'entraîne de fortes difficultés pour la gestion du SNDS. Les données du Sniiram, qui constituent la majorité des données du SNDS, ont initialement été collectées à des fins de gestion pour les organismes d'assurance-maladie. Ne leur compliquons pas inutilement la tâche, dans la mesure où l'article 47 comporte de nombreuses garanties permettant de préserver l'anonymat des personnes. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 446.
Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'amendement n° 447 prévoit que les données mises à dispositions ne puissent pas isoler des groupes de moins de vingt individus. Cet amendement soulève deux difficultés : une recherche pourrait nécessiter d'isoler un groupe de moins de vingt individus, voire des individus isolés ; ainsi, pour les maladies rares. Isoler n'est pas identifier quelqu'un : utiliser certaines données relatives à un individu ne signifie pas qu'il pourra être identifié. En outre, la rédaction proposée fige a priori une méthode d'anonymisation. Or les méthodes pourront être différentes selon les données concernées et leur caractère plus ou moins sensible. Laissons de la souplesse aux organismes concernés. Avis défavorable
Mme Catherine Génisson. - Vous avez totalement raison, Madame la rapporteure, sur les maladies rares, mais M. Malhuret souligne à juste titre que de nombreux organismes veulent à grands frais réaliser des études qui ne représentent rien. C'est un vrai sujet.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 447.
Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'amendement n° 485 rectifié bis prévoit que la gestion des données sensibles - par rapport au risque d'identification - soit confiée à un service exclusivement dédié à cette seule mission, et non à un organisme distinct du responsable du SNDS et des responsables de traitement. Renforcer la séparation sur le plan organique sera sans doute peu opérant : un service dédié serait, le cas échéant, mis en place au sein de la Cnam, et l'on pourrait s'interroger sur son indépendance. Avis défavorable.
Mme Catherine Génisson. - M. Gorce, membre de la Cnil, a beaucoup étudié ces questions avec le ministère de la justice.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 485 rectifié bis.
Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'amendement n° 215 rectifié rend les praticiens conseils des organismes d'assurance maladie garants de la confidentialité des informations détenues par ces organismes. Mais s'ils préservent le secret médical, ils ne peuvent être les seuls garants de la confidentialité des données, car les responsables de traitement sont également concernés. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 215 rectifié.
Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'amendement n° 216 rectifié précise les garanties d'anonymat dans le cadre des accès au SNDS prévus au bénéfice des agences régionales de santé (ARS). Cette précision n'est pas nécessaire, car le SNDS ne peut contenir d'élément directement identifiant. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 216 rectifié.
Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'amendement n° 217 rectifié restreint les accès prévus pour les ARS à ses agents médecins. L'ARS a en charge des missions de nature très diverses, qui ne sont pas toutes accomplies par des médecins, et pour lesquelles elle a besoin d'un accès aux données de santé, ainsi pour l'évaluation des besoins de santé de la population ou de l'offre médicale déjà existante. Sauf à prévoir que tous les agents des ARS doivent être médecins, cet amendement semble inapplicable en pratique. Demande de retrait.
Mme Catherine Génisson. - Sur des données relatives aux maladies, le tamis médical n'est pas inopportun, même s'il existe plusieurs types de données de santé.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 217 rectifié.
Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'amendement n° 486 rectifié ter précise que dans le cadre de recherches, le traitement du numéro de sécurité sociale (NIR) doit également être confié à un organisme tiers.
La précision est utile : il serait paradoxal que l'utilisation systématique du NIR en matière de recherche fasse l'objet de moins de garanties que son utilisation à des fins de gestion administrative. Pour autant, est-il opportun de passer systématiquement par une telle procédure, qui risque de complexifier considérablement les travaux des chercheurs ? Avis de sagesse.
La commission émet un avis de sagesse sur l'amendement n° 486 rectifié ter.
Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'amendement n° 398 rectifié bis oblige les caisses d'assurance maladie, dès lors qu'un traitement a été autorisé par la Cnil, à mettre à disposition les données anonymisées correspondantes, notamment à des fins de pharmacovigilance.
Cette disposition apparaît dérogatoire aux règles générales fixées au chapitre IX de la loi informatique et libertés, et ne correspond pas non plus aux conditions d'accès en open data. Il est préférable de s'en tenir aux garanties actuelles. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 398 rectifié bis.
Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'amendement n° 516 étend les dérogations au chapitre IX de la loi informatique et libertés. La précision n'apparaît pas adaptée à l'ensemble des cas auxquels elle aurait vocation à s'appliquer. Demande de retrait.
La commission demande le retrait de l'amendement n° 516.
Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'amendement n° 70 rectifié rend obligatoire la consultation de l'Institut national du développement social (INDS) dans la procédure d'autorisation par la Cnil des traitements de données à caractère personnel ayant une finalité d'intérêt général de recherche, d'étude ou d'évaluation.
La composition de l'INDS ne le qualifie pas particulièrement pour évaluer l'intérêt spécifique d'une recherche. Rendre obligatoire sa consultation n'aurait donc qu'un intérêt limité, en plus d'alourdir considérablement la procédure. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 70 rectifié.
Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'amendement n° 517 prévoit la publication des avis de la Cnil autorisant l'accès aux données pour la mise en oeuvre d'un projet de recherche.
Dans la mesure où certaines recherches, industrielles notamment, peuvent être confidentielles, il ne paraît pas souhaitable d'imposer la publication de l'avis de la Cnil sur un projet de recherche avant qu'il ne soit arrivé à son terme. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 517.
Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'amendement n° 315 rectifié bis modifie le positionnement et le rôle du comité d'experts ; or il ne nous paraît pas opportun de revenir sur l'équilibre institutionnel trouvé, dans le cadre de la commission open data et des concertations qui ont suivi, entre l'INDS et le comité d'experts.
De plus, réduire le rôle de ce comité à la seule évaluation de la qualité scientifique du projet pose problème. Afin de garantir la protection des données personnelles, il semble indispensable qu'il conseille également la Cnil sur la pertinence des données demandées par rapport au projet de recherche. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 315 rectifié bis.
Mme Catherine Deroche, rapporteure. - Aux termes de l'amendement n° 518, les membres du comité d'experts sont soumis aux obligations prévues par l'article L. 1451-1 du code de la santé publique, qui prévoit notamment une déclaration d'intérêt. Nous ne voyons pas d'inconvénient a priori à cette précision.
La commission demandera l'avis du Gouvernement sur l'amendement n° 518.
Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'amendement n° 519 prévoit la publication de l'avis de la Cnil sur la composition et les règles de fonctionnement du comité d'expertise.
La commission demandera l'avis du Gouvernement sur l'amendement n° 519.
Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'amendement n° 520 a pour objet d'empêcher que les données mises à disposition en open data isolent des groupes de moins de vingt individus. Pour les raisons évoquées plus haut, avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 520.
Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'amendement n° 520 supprime l'alinéa 157 qui prévoit une dérogation à l'obligation d'information des personnes de l'utilisation des données les concernant, lorsque ces données sont réutilisées à des fins statistiques.
L'amendement nous paraît justifié. Ainsi que l'indique son objet, soit l'enquête statistique considérée est obligatoire et les personnes privées ne peuvent s'y opposer ; soit elle ne l'est pas, et rien ne justifie alors de déroger à l'obligation d'information. Avis favorable.
La commission émet un avis favorable à l'amendement n° 484 rectifié bis.
Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'amendement n° 483 rectifié bis supprime la possibilité de dérogation à l'obligation d'information des personnes de l'utilisation des données les concernant, dans les cas où cette dérogation est justifiée par le fait que l'information individuelle « représente des efforts disproportionnés par rapport à l'intérêt de la démarche ».
Le caractère disproportionné ou non des efforts à engager pour une information individuelle dépendra davantage des budgets de recherche que de l'intérêt de ces recherches. De ce point de vue, cette suppression apparaît bienvenue. Avis favorable.
La commission émet un avis favorable à l'amendement n° 483 rectifié bis.
La commission émet un avis favorable à l'amendement rédactionnel n° 487 rectifié bis.
Articles additionnels après l'article 47
Mme Catherine Deroche, rapporteure. - Les amendements identiques nos 242 rectifié bis et 275 rectifié bis prévoient la transmission par les établissements publics de santé à l'assurance maladie des informations permettant d'attacher les actes soumis à remboursement au praticien qui les a effectués. Il s'agit d'étendre aux établissements publics une disposition existant pour les établissements privés. Avis favorable.
La commission émet un avis favorable aux amendements n° 242 rectifié bis et 275 rectifié bis.
Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'amendement n° 511 rectifié, qui mentionne que les sages-femmes font partie du personnel médical disposant du droit syndical, est satisfait par le texte même de l'article 48. Retrait.
La commission émet une demande de retrait de l'amendement n° 511 rectifié.
Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'amendement n° 1231 exclut les négociations concernant les étudiants de la compétence de l'instance nationale consultative du personnel médical et pharmaceutique des établissements publics de santé. Il prévoit également un ajustement réglementaire. Avis favorable.
La commission émet un avis favorable à l'amendement n° 1231.
Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'amendement n° 218 prévoit la participation du Conseil national de l'ordre des médecins (Cnom) au Conseil supérieur des personnels médicaux, odontologistes et pharmaceutiques, une instance propre au milieu hospitalier public créée par l'article 48.
Le Cnom étant consulté par ailleurs sur les textes qui concernent les médecins, il ne paraît pas nécessaire de lui donner une place spécifique au sein du Conseil supérieur.
La commission demande le retrait de l'amendement n° 218 et, à défaut, y sera défavorable.
M. Alain Milon, président, rapporteur. - La charte de gouvernance des établissements publics de santé, dont l'amendement n° 313 rectifié bis prévoit la suppression, n'est pas de nature à figer les relations entre le directeur et le président de la commission médicale d'établissement.
La commission demande le retrait de l'amendement n° 313 rectifié bis et, à défaut, y sera défavorable.
M. Alain Milon, président, rapporteur. - L'amendement n° 71 rectifié supprime la représentation des usagers dans les conseils d'administration ou de surveillance des établissements privés participant au service public hospitalier. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 71 rectifié.
M. Alain Milon, président, rapporteur. - Il semble inutile de renforcer la place des CME (commissions médicales d'établissement) dans les établissements privés à but lucratif, qui est déjà garantie par l'article 26. Je propose de demander l'avis du Gouvernement.
La commission demandera l'avis du Gouvernement sur l'amendement n° 889 rectifié.
Article additionnel après l'article 49
M. Alain Milon, président, rapporteur. - L'amendement n° 219 rectifié donne aux praticiens la possibilité de passer d'un établissement public à un établissement privé et réciproquement.
La commission demandera l'avis du Gouvernement sur l'amendement n° 219 rectifié.
Article 49 bis
M. Alain Milon, président, rapporteur. - L'amendement n° 1256 est d'ordre administratif ; il adapte le champ des ARS aux nouvelles régions.
La commission émet un avis favorable à l'amendement n° 1256.
Articles additionnels après l'article 49 bis
M. Alain Milon, président, rapporteur. - Les amendements nos 385, 386 et 387 portent sur les cotisations et les prestations de la caisse des Français de l'étranger. Il faudrait en mesurer l'impact sur les équilibres de cette caisse et connaître l'avis de son conseil d'administration, qui a des prérogatives en la matière.
La commission demande le retrait des amendements nos 385, 386 et 387.
M. Alain Milon, président, rapporteur. - L'amendement du Gouvernement n° 1259, prenant en compte les particularités du régime d'assurance maladie d'Alsace-Moselle, reporte de six mois une obligation de souscription à une couverture collective en attendant la remise d'un rapport parlementaire sur la question. Avis favorable.
Mme Laurence Cohen. - Très bien, mais qui prendra la décision une fois le rapport achevé ? Nous n'aurons plus la main à ce moment-là. Nous laissons un chèque en blanc au Gouvernement.
La commission émet un avis favorable sur l'amendement n° 1259.
Articles additionnels après l'article 50 B
Les amendements identiques nos 243 rectifié bis et 277 rectifié, ainsi que les articles nos 1164 rectifié, 1166 rectifié et 1165 rectifié qui ont le même objet, sont examinés conjointement.
Mme Élisabeth Doineau, rapporteure. - L'amendement n° 243 rectifié bis et les suivants étendent le champ d'intervention du fonds de garantie des dommages consécutifs à des actes de prévention, de diagnostic ou de soins dispensés par les professionnels de santé exerçant à titre libéral.
M. Alain Milon, président. - C'est un sujet très important, mais l'objet de l'amendement est trop long pour les deux minutes et demie allouées en séance. Le rapporteur devra se montrer particulièrement clair afin d'être bien compris.
Mme Élisabeth Doineau, rapporteure. - L'amendement traite de plusieurs questions : la rétroactivité, l'observation des règles et l'élargissement du champ d'intervention. Je suggère que les auteurs les présentent tour à tour.
La commission demandera l'avis du Gouvernement sur les amendements nos 243 rectifié bis, 277 rectifié, 1164 rectifié, 1166 rectifié et 1165 rectifié.
Mme Élisabeth Doineau, rapporteure. - L'amendement n° 1232 donne la possibilité aux services des douanes de faire prendre en charge par l'opérateur en infraction les frais résultant de la destruction de produits d'origine animale faisant l'objet de saisies en cas de non-conformité aux exigences sanitaires européennes. Avis favorable.
La commission émet un avis favorable à l'amendement n° 1232.
Article additionnel après l'article 50
Mme Élisabeth Doineau, rapporteure. - L'amendement n° 1172 rectifié bis fixe la périodicité des visites destinées à déterminer le degré de handicap d'une personne prise en charge par une maison départementale des personnes handicapées. Avis du Gouvernement.
La commission demandera l'avis du Gouvernement sur l'amendement n° 1172 rectifié bis.
Article additionnel après l'article 50 bis
Mme Élisabeth Doineau, rapporteure. - L'amendement n° 232 rectifié quinquies donne la possibilité aux Français établis hors de France de se faire affilier à la CMU sans attendre leur retour sur le territoire français. Je suggère que nous demandions l'avis du Gouvernement sur la faisabilité du dispositif.
Mme Catherine Procaccia. - Bien que ne représentant pas ici les Français établis hors de France, j'ai constaté, lors de réunions avec des personnes rencontrant des difficultés d'affiliation, combien ce problème touchait particulièrement les jeunes de retour d'expatriation, qui doivent parfois attendre plusieurs mois avant d'obtenir une couverture santé.
M. Olivier Cadic. - Je vous remercie de votre intervention. En tant que représentant des Français de l'étranger, je peux témoigner que le processus peut prendre jusqu'à deux ans. C'est un véritable problème.
La commission demandera l'avis du Gouvernement sur l'amendement n° 232 rectifié quinquies.
Article 51
Mme Élisabeth Doineau, rapporteure. - Les questions relatives aux données de santé ont été traitées dans le cadre de l'article 47. Cette matière, très sensible - en témoigne le nombre d'amendements déposés -, a fait l'objet de travaux spécifiques et approfondis dans le cadre d'un groupe de travail dédié. Il ne paraît pas souhaitable de remettre en cause le consensus auquel nous sommes parvenus, qui plus est dans le cadre de dispositions annexes. Avis défavorable à l'amendement n° 72 rectifié.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 72 rectifié.
Mme Élisabeth Doineau, rapporteure. - L'amendement n° 455 supprime une autorisation d'habilitation portant sur diverses matières très techniques dont le cadre est tracé dans la loi ; il ne paraît donc pas choquant de recourir à l'ordonnance sur ce point. Pour autant, il est vrai que l'on peut s'interroger sur le sens des simplifications à opérer en matière d'autorisation des activités de soins et d'équipements matériels lourds, qui constituent bien souvent des sujets sensibles. Avis de sagesse.
La commission émet un avis de sagesse sur l'amendement n° 455.
Mme Élisabeth Doineau, rapporteure. - L'amendement n° 1243 habilite le Gouvernement à prendre par ordonnance des mesures d'adaptation du code de la santé publique relatives aux centres de santé.
La commission des affaires sociales n'avait pas souhaité accorder cette habilitation, qui nous semblait trop large. Même si l'amendement n° 1243 en restreint le champ, ce n'est pas suffisant à nos yeux. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 1243.
Articles additionnels après l'article 51
Mme Élisabeth Doineau, rapporteure. - L'amendement n° 1242 oblige le président du conseil départemental à transmettre au préfet et au directeur de l'ARS tout acte d'autorisation d'établissement médico-social pris par le président du conseil départemental.
Cette disposition est destinée à améliorer la connaissance du paysage des établissements médico-sociaux, et en particulier ceux qui accueillent des personnes âgées. Elle est complémentaire avec la création d'une conférence des financeurs prévue par le projet de loi d'adaptation de la société au vieillissement. Avis favorable.
La commission émet un avis favorable à l'amendement n° 1242.
Mme Élisabeth Doineau, rapporteure. - L'amendement n° 567 élargit par dérogation à l'ensemble des assurés sociaux l'autorisation de délivrer des soins qu'offrent certains établissements pour leurs pensionnaires ; il a pour objet de donner la possibilité à des collectivités religieuses gérant ce type d'établissements, qui disposent de places libres du fait de la baisse des effectifs des communautés religieuses, d'accueillir des personnes relevant d'autres régimes. Avis du Gouvernement.
M. Gérard Roche. - Il y avait autrefois un grand nombre de maisons de retraite destinées aux religieux. N'ayant pas le statut d'Ehpad, ces établissements devaient passer par la procédure d'appel d'offres ; notre amendement a pour objet de les en dispenser pour faciliter l'accueil de laïcs.
La commission demandera l'avis du Gouvernement sur l'amendement n° 567.
Article 51 ter et article additionnel après l'article 51 ter
Les amendements nos 21 rectifié et 22 rectifié bis sont examinés conjointement.
Mme Élisabeth Doineau, rapporteure. - L'amendement n° 21 supprime la possibilité pour les manipulateurs d'électroradiologie médicale de participer à la réalisation des actes de radiopharmacie.
L'objet de l'amendement n° 22 rectifié bis est similaire au précédent. En réservant la compétence en matière de médicaments radiopharmaceutiques aux préparateurs en pharmacie hospitalière, il exclurait de fait les manipulateurs en électroradiologie médicale, avec lesquels de nombreux services fonctionnent actuellement, sans problèmes notables. Les préparateurs en pharmacie hospitalière ne suffiront pas à remplir tous les besoins à partir de 2017.
Mme Corinne Imbert. - Notre intention n'est pas d'opposer des catégories de personnel, mais de mettre fin au recrutement de manipulateurs en électroradiologie médicale pour ce type de tâches - étant entendu que ceux qui sont en place et ont été formés pour cela ne seraient pas concernés - pour favoriser à l'avenir le recrutement de préparateurs en pharmacie hospitalière.
Mme Élisabeth Doineau, rapporteure. - Cela ne correspond pas à ce que nous ont dit les professionnels au cours de nos auditions.
M. Alain Milon, président. - Je suggère un avis de sagesse.
La commission émet un avis de sagesse sur les amendements nos 21 et 22 rectifié bis.
Articles additionnels après l'article 51 quater
Mme Élisabeth Doineau, rapporteure. - Avis favorable à l'amendement n° 663 rectifié, qui met en place une expérimentation de centres de santé bucco-dentaire itinérants et aptes à prendre en charge les personnes âgées en perte d'autonomie ou handicapées.
La commission émet un avis favorable à l'amendement n° 663 rectifié.
Mme Élisabeth Doineau, rapporteure. - Demande de retrait des amendements identiques nos 227 rectifié et 271 rectifié bis, qui ont le même objet que l'amendement n° 663.
La commission émet une demande de retrait des amendements nos 227 rectifié et 271 rectifié bis.
Mme Élisabeth Doineau, rapporteure. - L'article 51 quinquies est issu d'un amendement à l'Assemblée nationale qui l'a retiré du champ de la demande d'habilitation faite par le Gouvernement à l'article 51.
Le Gouvernement souhaite fusionner les comités consultatifs afin de pouvoir soumettre à un seul comité les questions qui relèvent de l'ensemble du personnel de catégorie A. Les questions propres à chaque corps seront néanmoins prises en compte, puisque cet article ne modifie par les critères de représentation des corps au sein du comité unique. Il n'est pas opportun de le supprimer, comme le prévoit l'amendement n° 314 rectifié bis.
La commission émet une demande de retrait de l'amendement de suppression n° 314 rectifié bis.
Article 51 septies (supprimé)
La commission émet un avis favorable à l'amendement n° 1241.
M. Alain Milon, président. - L'amendement n° 1255 crée les unions régionales des professionnels de santé (URPS) de l'océan indien.
La commission émet un avis favorable à l'amendement n° 1255.
Articles additionnels après l'article 51 octies
Mme Élisabeth Doineau, rapporteure. - L'amendement n° 662 porte des dispositions relatives à la désignation d'une personne de confiance. Comme pour les amendements identiques nos 116 rectifié bis et suivants, la rédaction de l'article L. 1111-16 du code de la santé publique sera modifiée par la proposition de loi sur la fin de vie ; il sera alors nécessaire de déposer à nouveau cet amendement. Je vous propose de l'examiner à cette occasion.
La commission émet une demande de retrait de l'amendement n° 662 et, à défaut, émettra un avis de sagesse.
La commission émet une demande de retrait des amendements identiques nos 116 rectifié bis, 222 rectifié septies, 356 rectifié bis, 364 rectifié quinquies et 1101 et, à défaut, émettra un avis de sagesse.
Mme Élisabeth Doineau, rapporteure. - Je propose le retrait de l'amendement n° 302 rectifié au profit de l'amendement n° 33 rectifié ter relatif à la thanatopraxie.
La commission émet une demande de retrait de l'amendement n° 302 rectifié, et un avis favorable aux amendements identiques nos 33 rectifié ter et 379 rectifié.
Article additionnel après l'article 52
Mme Élisabeth Doineau, rapporteure. - Je vous propose de rendre un avis favorable à l'amendement n° 579 rectifié bis, qui adapte le cadre juridique applicable aux opérations d'évacuation sanitaire par les associations de sécurité civile, sous réserve de l'adoption du sous-amendement n° 1260 de la commission.
La commission émet un avis favorable à l'amendement n° 579 rectifié bis, sous réserve de l'adoption du sous-amendement n° 1260.
Mme Élisabeth Doineau, rapporteure. - L'amendement n° 1240 rétablit l'habilitation du Gouvernement, supprimée par notre commission, à procéder par ordonnances pour adapter la législation applicable aux recherches biomédicales au règlement européen.
La commission n'en nie pas la nécessité, mais estime que le Gouvernement a disposé du temps nécessaire au dépôt d'un projet de loi devant le Parlement ; invoquer aujourd'hui l'urgence pour régler des questions pendantes depuis plusieurs années n'était pas justifié. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 1240.
Mme Élisabeth Doineau, rapporteure. - Avis défavorable à l'amendement n° 1238 rectifié, qui réécrit les dispositions du code de la santé publique relatives à l'information des patients quant aux coûts des prestations de santé (article L. 1111-3 issu de la loi du 4 mars 2002), en insérant cinq articles nouveaux.
On peut s'interroger sur la méthode Gouvernementale qui consiste à déposer, alors que l'examen du texte a déjà commencé, un amendement aussi long et qui complète un article lui-même introduit en cours d'examen à l'Assemblée nationale.
En plus de l'adaptation des dispositions existantes, le présent amendement crée un article L. 1111-3-4 visant à interdire la facturation de frais autres que ceux correspondant aux prestations de soins. Cette précision, qui est assortie de dispositions répressives, semble témoigner d'une méfiance malvenue envers le corps médical.
M. Georges Labazée. - Votre avis défavorable porte avant tout sur la forme.
Mme Élisabeth Doineau, rapporteure. - Nous pointons l'absence de concertation. Nous n'avons pas pu débattre de ces dispositions. Le règlement est modifié sans explication.
Mme Catherine Génisson. - L'amendement comporte deux sujets distincts : l'information sur le coût des soins et la facturation de frais ne relevant pas des prestations de soins. Sur le premier point, nous avions demandé que le patient soit informé du coût global des soins, et non pas seulement de la prise en charge à la sortie de l'hôpital. L'amendement y répond-il ?
Mme Élisabeth Doineau, rapporteure. - Oui.
Mme Catherine Génisson. - Qu'en est-il du second sujet ?
Mme Élisabeth Doineau, rapporteure. - Le Gouvernement a introduit une nouvelle interdiction, mais nous ne savons pas à quoi elle correspond.
Mme Catherine Génisson. - Pourquoi ne pas demander l'avis du Gouvernement ?
M. Alain Milon, président. - C'est un amendement Gouvernemental !
Mme Élisabeth Doineau, rapporteure. - Il faut à tout le moins demander des explications.
M. Alain Milon, président. - Il me semble normal que la rapporteure émette un avis défavorable en attendant que le Gouvernement lui donne des explications convaincantes. Il est indispensable que le patient soit informé de l'ensemble de la prise en charge, et pas seulement du coût. Si nous sommes convaincus par les explications du Gouvernement, nous rendrons un avis de sagesse.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - La question a été abordée dans les discussions sur le PLFSS. Il existe une demande de transparence vis-à-vis de l'hôpital ; il est légitime qu'un manque de transparence soit sanctionné. L'amendement me paraît aller dans le bon sens, même s'il mérite des explications.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 1238 rectifié.
Mme Élisabeth Doineau, rapporteure. - L'amendement n° 1233 précise l'article 54 bis qui supprime l'exigence d'un certificat médical annuel pour la pratique du sport. Pour certaines disciplines sportives particulières, l'exigence d'un certificat annuel est maintenue ; l'amendement prévoit que le certificat spécifique exigé pour certaines disciplines donne lieu à un examen médical spécifique. Avis favorable.
La commission émet un avis favorable à l'amendement n° 1233.
Mme Élisabeth Doineau, rapporteure. - L'amendement n° 220 rectifié maintient l'exigence d'un certificat médical annuel pour les mineurs qui souhaitent pratiquer un sport. Avis de sagesse.
M. Alain Milon, président. - C'est une disposition recommandable.
M. Daniel Chasseing. - En Corrèze, la demande de certificat est souvent faite par le président de l'association sportive au nom du mineur ; nous insistons pour que celui-ci vienne en personne, afin que le médecin qui établit son certificat le voie.
La commission émet un avis de sagesse sur l'amendement n° 220 rectifié.
Mme Élisabeth Doineau, rapporteure. - Les activités sportives volontaires, qui sont une composante de l'éducation physique et sportive (EPS), sont exercées dans le cadre des associations sportives scolaires. L'article 54, que l'amendement n° 823 supprime, précise que les élèves aptes à suivre l'enseignement d'EPS sont réputés aptes à participer aux activités sportives volontaires sans qu'un nouveau certificat médical soit exigé. Ces activités sont encadrées par des professeurs d'EPS et sont proches des activités pratiquées dans le cadre des cours d'EPS. L'extension de la présomption d'aptitude aux activités sportives volontaires nous semble opportune. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement de suppression n° 823.
Mme Élisabeth Doineau, rapporteure. - L'amendement n° 824 est un amendement de repli. Pour les mêmes raisons que pour le précédent, avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 824.
Article 55
La commission émet un avis favorable à l'amendement n° 1182.
Article additionnel après l'article 55
Mme Élisabeth Doineau, rapporteure. - L'amendement n° 825 rectifié ter a pour objet de faciliter les poursuites contre les auteurs d'agressions sexuelles dans un contexte militaire. Dépourvu de lien avec l'objet du projet de loi, c'est un amendement d'appel.
M. Alain Milon, président. - Le sujet est important. Nous en reparlerons.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 825 rectifié ter.
Mme Élisabeth Doineau, rapporteure. - Notre commission avait supprimé l'article 56 bis qui prévoyait l'inclusion de données relatives aux départements d'outre-mer dans les statistiques de santé. Avis défavorable aux amendements nos 537 et 827 qui le rétablissent dans des rédactions différentes.
M. Alain Milon, président. - Nous l'avons supprimé parce qu'il était satisfait par un règlement.
Mme Laurence Cohen. - Lorsque nos collègues ultramarins, quelle que soit leur sensibilité politique, demandent des rapports et des bilans pour mieux évaluer la situation -très dégradée- dans leurs territoires, ils reçoivent en général une réponse négative. Peut-être notre commission pourrait-elle s'emparer du sujet.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Je crois en effet qu'une intervention est nécessaire. Nous ne sommes pas à la hauteur face à ces demandes qui dépassent les clivages politiques.
La commission émet un avis défavorable aux amendements nos 537 et 827.
Mme Élisabeth Doineau, rapporteure. - L'amendement n° 826 rétablit lui aussi l'article 56 bis ; reprenant une recommandation de la Cour des comptes, il prévoit l'élaboration d'un tableau de bord en matière de statistiques de santé pour les outre-mer. Or ces dispositions sont de nature réglementaire. Avis défavorable.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - En tant que membre du centre national d'information statistique, je puis attester que dans tous les domaines, et notamment celui de la politique sociale, les besoins des outre-mer ne sont pas satisfaits. La raison principale est le manque de moyen : c'est sur ce point qu'il faut agir.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 826.
Articles additionnels après l'article 56 bis (supprimé)
Mme Élisabeth Doineau, rapporteure. - Avis défavorable à l'amendement n° 1146 rectifié, qui autorise les agents de la police municipale à prodiguer les premiers secours. Dans les faits, rien ne le leur interdit ; on peut néanmoins insister sur la nécessité d'une formation aux premiers secours pour les membres des forces de l'ordre.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 1146 rectifié.
Mme Élisabeth Doineau, rapporteure. - Avis défavorable à l'amendement n° 1147 rectifié.
M. Georges Labazée. - La pollution par les algues sargasses est un problème majeur dans les îles qui entourent la Guadeloupe, en particulier à Marie-Galante où les plages sont infestées, causant de graves problèmes de santé. C'est une conséquence de la déforestation amazonienne.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 1147 rectifié, ainsi qu'à l'amendement n° 1148 rectifié.
Mme Élisabeth Doineau, rapporteure. - Avis défavorable à l'amendement n° 1149 rectifié, qui accélère la procédure de mise sur le marché des vaccins dans des termes trop imprécis et sans les garanties nécessaires pour la santé publique.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 1149 rectifié.
Mme Élisabeth Doineau, rapporteure. - L'amendement n° 1150 rectifié étant une demande de rapport, avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 1150 rectifié.
Article additionnel après l'article 58
La commission émet un avis favorable à l'amendement n° 1257.
AMENDEMENTS DES RAPPORTEURS
AMENDEMENTS DE SÉANCE
Nomination de rapporteurs
Mme Colette Giudicelli est désignée rapporteure du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2016, pour le secteur médico-social, en remplacement de M. René-Paul Savary.
Mme Corinne Imbert est désignée rapporteure pour avis du projet de loi de finances pour 2016, pour la mission Santé, en remplacement de M. René-Paul Savary.
La séance est levée à 12 h 30.