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COMPTES RENDUS DE LA COMMISSION DES AFFAIRES SOCIALES


Mercredi 6 juillet 2016

- Présidence de M. Alain Milon, président -

La réunion est ouverte à 9 h 35.

Certification des comptes du régime général de sécurité sociale (exercice 2015) - Audition de M. Antoine Durrleman, président de la sixième chambre de la Cour des comptes

M. Alain Milon, président. - Nous entendons ce matin M. Antoine Durrleman, président de la sixième chambre de la Cour des comptes, sur la certification des comptes du régime général de sécurité sociale pour l'année 2015. Il est accompagné de M. Jean-Pierre Laboureix, conseiller maitre, et de Mme Martine Latare, conseillère maitre.

La certification des comptes est une mission confiée à la Cour par l'article 12 de la loi organique du 2 août 2005. Ce rapport est donc un rapport anniversaire : dix ans de certification des comptes du régime général de sécurité sociale, dix ans au cours desquels la Cour a construit des outils, une méthode et, d'une certaine manière, une doctrine afin de se prononcer sur la régularité, la sincérité et la fidélité des comptes des organismes nationaux et des différentes branches. L'enjeu est important pour le Parlement, qui doit pouvoir s'appuyer sur des comptes sincères pour se prononcer chaque année sur les recettes et les dépenses de la sécurité sociale.

S'il était un regret à exprimer, c'est, comme je l'avais indiqué l'an dernier, que le calendrier des travaux de la Cour en matière de comptes sociaux, c'est-à-dire la certification puis le rapport sur l'application des lois de financement de la sécurité sociale, ne puisse être un peu avancé dans l'année, afin d'éclairer le Parlement plus en amont du projet de loi de financement de la sécurité sociale. Mais je suis conscient qu'un tel calendrier ne dépend pas de la Cour et se heurte aujourd'hui à des obstacles techniques difficilement surmontables.

M. Antoine Durrleman, président de la sixième chambre de la Cour des comptes. - Voilà le dixième rapport de certification des comptes du régime général de la sécurité sociale que j'ai l'honneur de vous présenter, puisque le premier remonte à 2006. Tant pour le régime général que pour l'ensemble des régimes de base, également soumis à certification par commissaire aux comptes depuis l'exercice 2008, ce sera l'occasion d'un bilan global que vous retrouverez dans le rapport sur la sécurité sociale que le Premier président vous présentera au mois de septembre : la certification a-t-elle été le levier de modernisation des processus de gestion et d'efficience que le Parlement attendait ? Telle est la question qui justifie ce bilan.

Les comptes du régime général de la sécurité sociale représentent des masses financières considérables. Pour l'exercice 2015, le produit s'élève à 526,4 milliards, soit 24,1 % du PIB, et les charges à 425,6 milliards, soit 19,5 % du PIB. Je précise que le décalage entre ces deux chiffres est largement lié au fait que l'Acoss (Agence centrale des organismes de sécurité sociale) et les Urssaf (Unions de recouvrement des cotisations de sécurité sociale et d'allocations familiales) recouvrent aussi pour d'autres attributaires, au premier rang desquels l'assurance chômage, pour plus de 35 milliards.

L'organisation du régime général de la sécurité sociale est complexe. Certes, les réseaux des caisses se sont regroupés mais on n'en dénombre pas moins 270 organismes de base, chapeautés par quatre caisses nationales. Nous menons nos audits tant auprès de ces dernières que sur le terrain.

Pour la deuxième année consécutive, le calendrier de clôture des comptes a été anticipé de quinze jours - ce qui fait écho, monsieur le président, à votre préoccupation. Nous nous sommes nous-mêmes adaptés, en modifiant notre propre rythme d'audit. Nous constatons cependant cette année que plusieurs caisses nationales peinent à nous apporter, dans ce calendrier resserré, les éléments d'information dont nous avons besoin pour nos travaux. De fait, la Cnam (Caisse nationale d'assurance maladie) et l'Acoss ont eu du mal à tenir les délais, ce qui a pesé sur les équipes de la Cour - qui associent, comme vous le savez, des magistrats et des experts issus de cabinets de commissaires aux comptes qui nous rejoignent pour des périodes de deux à cinq ans, dans le cadre d'un échevinage. Nous travaillons néanmoins à faire en sorte que la certification des comptes de l'Etat et celle des comptes du régime général de la sécurité sociale puissent cheminer parallèlement. Pour peu que les organismes nationaux suivent, nous devrions ainsi parvenir à réduire d'un mois le calendrier actuel.

J'en viens à nos constats. Vous savez que la Cour est amenée à adopter, en chambre du conseil, neuf positions, sur les neuf comptes soumis à sa certification : les comptes combinés de la branche maladie et de la branche AT-MP (accidents du travail et maladies professionnelles), ceux de la branche famille, de la branche vieillesse, de l'activité de recouvrement et ceux, enfin, des quatre caisses nationales qui couvrent l'activité de ces branches. Pour la troisième année consécutive, nous avons prononcé une certification assortie de réserves, ce qui succède à une période beaucoup plus heurtée durant laquelle il nous est arrivé de prononcer des refus ou des impossibilités.

Nous émettons le même nombre de réserves qu'en 2014, soit 33, mais elles ne sont pas toutes identiques. Nous avons ainsi été amenés à lever deux réserves sur les comptes de la branche famille, tandis que nous prononcions, en revanche, deux réserves supplémentaires sur ceux de la branche maladie. Au-delà, nous avons pu lever 55 points d'audit, nos observations ayant été prises en compte par les organismes concernés.

Sur la branche maladie, la Cour avait, en 2014, prononcé quatre réserves ; elle a levé huit points d'audit en 2015, mais prononcé cinq réserves, les mêmes, pour une part, que l'année précédente. La première concerne les insuffisances du dispositif de contrôle interne et l'insuffisante fiabilité des contrôles. La Cour relève des progrès, comme le déploiement d'un nouveau dispositif de contrôle interne - qui cependant, étant intervenu en cours d'exercice, n'a pas encore pris son plein effet. Elle note, en matière de contrôle interne, un sujet nouveau : l'intégration, dans les comptes de l'assurance maladie, des créances et dettes internationales liées aux soins prodigués à nos concitoyens à l'étranger. Ce dispositif était auparavant géré par un organisme spécialisé, le Centre des liaisons européennes et internationales de sécurité sociale (Cleiss), qui a transféré ses dettes et créances à la Cnam : il est apparu, à cette occasion, une grande faiblesse du contrôle interne sur ce dispositif. Nous nous sommes également penchés, comme par le passé, sur la lutte contre la fraude. On observe des progrès, mais qui restent lents, et la fraude détectée demeure minime.

La deuxième réserve de la Cour concerne le règlement des factures présentées par les établissements de santé au titre des actes et consultations externes, désormais facturés non plus en masse mais individuellement par les hôpitaux à l'assurance maladie. A l'occasion de ce changement de dispositif, de très graves insuffisances dans la qualité de la facturation établie par les hôpitaux sont apparues, le taux d'erreurs et d'anomalies approchant 4 %. Certes, ces actes ne représentent qu'une part modeste de l'activité hospitalière, de l'ordre de 3 milliards d'euros, mais il est encore une étape à venir, celle de la facturation individuelle des séjours. Si cette facturation - en médecine, en chirurgie, en obstétrique...- devait se heurter aux mêmes insuffisances, l'effet en serait bien plus considérable. Nous avons donc entendu, en émettant cette réserve, appeler l'attention sur ce point.

Notre troisième réserve, déjà exprimée l'an dernier, concerne les insuffisances du contrôle interne sur les prestations en espèce, et en particulier les indemnités journalières. La Cnam procède depuis deux ans, à notre demande, à des tests de reliquidation sur échantillon, contrôlés par des spécialistes extérieurs. Or, pour les indemnités journalières, le taux d'erreur relevé sur cet échantillon a été de 14,4 %, en augmentation de trois points par rapport à 2014, pour un enjeu financier évalué, selon l'intervalle de confiance que l'on retient, entre 227 et 380 millions. C'est considérable. Le contrôle interne sur les pensions d'invalidité souffre des mêmes insuffisances, mais à des niveaux inférieurs.

La quatrième réserve est relative à la justification des comptes. Nous avons constaté un certain nombre de progrès dans les estimations et justifications comptables, mais noté une incertitude nouvelle liée à l'intégration des comptes de la branche maladie du régime social des indépendants (RSI) dans celle du régime général. Vous savez qu'au bénéfice de la suppression de la C3S (contribution sociale de solidarité des sociétés), qui assurait l'équilibrage automatique de la branche maladie et de la branche vieillesse du RSI, les comptes de sa branche vieillesse ont été intégrés à la Caisse nationale d'assurance vieillesse (Cnav) et ceux de la branche maladie à la Cnam. Or, la qualité du contrôle interne du RSI est mauvaise, si bien que nous manquons de certitude quant à la qualité de ce qui est ainsi transféré.

Enfin, notre dernière réserve, récurrente, concerne le contrôle interne des prestations en nature - soit celles délivrées par les professionnels de santé et prises en charge par l'assurance maladie. Nous procédons, là aussi, à des tests de reliquidation, qui font apparaître un niveau élevé d'erreurs, dont l'incidence peut être évaluée entre 800 millions et 1,3 milliard. Certaines professions sont plus particulièrement concernées : les transporteurs sanitaires, les masseurs-kinésithérapeutes, les pharmaciens. Les contrôles ciblés pratiqués par l'assurance maladie font de fait apparaître chez ces professionnels des problèmes de facturation à incidences lourdes.

Pour ce qui concerne la branche AT-MP, la Cour reconduit ses réserves de l'an passé et en ajoute une nouvelle, relative elle aussi à la facturation des hôpitaux.

S'agissant de la Cnam, les deux réserves que nous avions émises en 2014 sont reconduites en 2015, auxquelles nous avons eu la mauvaise surprise de devoir ajouter une troisième, d'ordre conjoncturel : la caisse primaire d'assurance maladie du Morbihan, héritière des actions du Cleiss, a connu un déficit qui, s'il a bien été repris dans les comptes de la branche, ne l'a pas été dans les comptes de la Cnam.

J'en arrive à la branche famille. Je n'userai de l'expression qu'entre guillemets, car nous ne sommes pas à une remise de prix, mais je dois dire que nous étions coutumiers de la voir se comporter comme le « mauvais élève de la classe ». Et nous avions eu l'occasion de vous faire part de notre inquiétude face au déni dans lequel la Caisse nationale des allocations familiales (Cnaf) semblait parfois se cantonner. Cette année, nous avons eu la satisfaction de constater qu'elle commençait à en sortir. La qualité de l'annexe aux comptes nous a permis de lever une réserve, et nous avons constaté de réels progrès dans certaines estimations et justifications comptables. Nous avons donc, là aussi, levé la réserve : ne reste qu'un point problématique, que nous avons rangé sous une autre réserve. Surtout, nous avons pu lever vingt points d'audit. Alors que nous avions été amenés à refuser la certification à différentes reprises, la Cnaf a commencé à s'ébrouer - avec une vivacité qui tient sans doute plus du percheron que du pur-sang, puisqu'il lui aura fallu dix ans, mais c'est tout de même une excellente nouvelle.

Sans que tout soit parfait en matière de contrôle interne, on enregistre des avancées, avec la mise en place, en 2015, d'une nouvelle cartographie des risques. Même chose pour la détection des anomalies et la lutte contre la fraude, même si les marges de progrès restent encore très larges. Nous avons constaté, en particulier, une pratique très lâche de la durée de prescription, qui améliore certes les comptes mais en émoussant les difficultés : la Cnaf considère que les prestations indues sont prescrites sous trois ans, quand la réglementation prévoit un délai de cinq ans.

Le dispositif de la branche famille touchant au contrôle interne des prestations légales s'est amélioré. Comme nous l'avions souhaité, la Caisse a mis en place un nouvel indicateur de mesure, qui se subdivise en deux éléments. Le premier concerne les données entrantes. Vous savez que la liquidation des prestations familiales suppose que la Cnaf reçoive des informations de la DGFiP, des services fiscaux, de Pôle emploi, etc. Or, les indicateurs de données entrantes font apparaître un taux d'anomalie très élevé, de l'ordre de 5 %, soit quelque 3,5 milliards - ce qui n'est pas rien. Le second volet d'indicateurs concerne les données métiers. Il mesure, en somme, la qualité de la liquidation par les techniciens des caisses d'allocations familiales. Ces données font apparaître un taux d'anomalie de 1,22 %, ce qui représente, là aussi, un enjeu financier non négligeable.

Quelques écueils demeurent également en matière de contrôle sur les prestations d'action sociale, liés aux faiblesses du système d'information et aux insuffisances du contrôle interne. A quoi s'ajoute une autre difficulté, qui justifie, comme chaque année, une réserve, même si son intensité diminue : la gestion des prestations familiales a été historiquement déléguée à d'autres organismes. Parmi les grandes entreprises publiques, la SNCF et la RATP sont rentrées dans le droit commun en 2015, mais il reste des incertitudes quant à la qualité de la liquidation des prestations familiales par la Mutualité sociale agricole (MSA).

S'agissant de la Caisse nationale, sur les trois réserves prononcées en 2014, il n'en reste que deux en 2015 puisque nous avons pu lever celle qui concernait l'annexe aux comptes.

La branche vieillesse a, dans la période récente, progressé d'année en année. Si nous maintenons, comme en 2014, quatre réserves, nous avons pu lever un important point d'audit. La Caisse nationale d'assurance vieillesse (Cnav), après plusieurs années d'efforts, a mis en place une comptabilité auxiliaire qui permet de retracer les opérations par bénéficiaire. Ce travail, considérable, remédie à une véritable difficulté : la rupture de la piste d'audit pour la justification des écritures comptables. Cela témoigne qu'en y mettant de la ténacité, les caisses nationales se mettent en situation, selon une trajectoire pluriannuelle, de lever des difficultés.

Quant à nos réserves, du même ordre que l'an dernier, elles portent sur la faiblesse du contrôle interne et l'insuffisance des justifications comptables. S'agissant du contrôle interne, cependant, nous notons un progrès substantiel, qui devrait se poursuivre : pour la première fois, la Cnav a cherché à mesurer l'incidence des erreurs de liquidation des pensions au-delà de la seule première année, sur toute la durée de service de la pension. C'est un progrès à saluer. Quand nous émettions, en 2014, trois réserves sur la Cnav, nous n'en émettons plus que deux en 2015 puisque l'établissement public national a amélioré un certain nombre de ses processus.

Dernier volet du contrôle, l'activité de recouvrement, sur laquelle nous émettons, comme en 2014, quatre réserves, mais avec des différences quant au fond. L'Acoss a beaucoup progressé sur certains points concernant les justifications et les destinations comptables. Nous avons ainsi pu lever 23 points d'audit. En revanche, en approfondissant nos travaux, nous avons découvert de nouvelles difficultés, relatives au recouvrement des cotisations des travailleurs indépendants. Nous avons ainsi constaté que l'Acoss et le RSI faisaient, dans le cadre de l'interlocuteur social unique, une application erronée du mode de calcul des taxations d'offices, soit les cotisations appelées lorsque l'assuré ne les règle pas de lui-même. La réglementation prévoit en effet un dispositif de pénalisation, qui permet aux organismes de sécurité sociale d'appeler, dans ce cas, des cotisations majorées. Mais l'Acoss et le RSI ont appliqué cette réglementation, pourtant fort claire, de manière irrégulière, ce qui s'est traduit par des surcroîts de majoration, pour un montant élevé, de l'ordre du milliard d'euros selon nos estimations - que l'Acoss n'a pas contestées.

Par ailleurs, nous constatons les mêmes difficultés en matière de contrôle et d'audit interne. Il reste également des soucis en matière de justification comptable, même si beaucoup ont été levés. Les comptes de l'Acoss font ainsi l'objet de trois réserves, comme en 2014.

Telle est la synthèse de nos positions, que je me suis efforcé de faire aussi claire que possible, malgré la technicité du sujet. Je dirai, pour conclure, que nous décernons les encouragements...

M. Jean-Noël Cardoux, président de la Mecss. - Je n'ai pas de commentaire spécifique à émettre, comme président de la Mecss, sur la certification des comptes, mais constate simplement que les réserves de la Cour, en dépit de quelques améliorations, restent à peu près identiques à celles de l'an passé. Il faut du temps, comme vous l'avez souligné, pour s'ébrouer...

Sur la question de la taxation d'office, j'observe à regret, alors que dans le rapport d'information sur le RSI que nous avions rendu avec Jean-Pierre Godefroy, nous observions un mieux, que depuis un an, les relations entre l'interlocuteur social unique et les cotisants se sont détériorées. Bien souvent, ces taxations d'office sont infondées, ce qui suscite un profond malaise parmi les professions indépendantes.

J'ai souligné à plusieurs reprises l'obsolescence du logiciel de l'Acoss, le SNV2, source de nombreuses anomalies. Avez-vous des indications sur l'état d'avancement de la recherche d'une solution de remplacement ? M. Eckert nous assure que les choses avancent, mais sachant le coût que cela représente, je conserve quelques doutes.

Il semble, enfin, que le principe simple de croisement des fichiers entre l'interlocuteur social unique et l'administration fiscale, qu'avec Jean-Pierre Godefroy, nous préconisions, ne soit toujours pas à l'ordre du jour. Il éviterait pourtant ces taxations d'office anormales. Pourriez-vous, dans vos recommandations, appuyer en ce sens ?

M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Vous décernez les encouragements, avez-vous dit, mais plusieurs milliards sont tout de même en cause, ce qui n'est pas sans nous alerter.

Mes interrogations portent sur quatre points. La Cour relève que l'intégration financière du RSI en 2015 mais aussi de la MSA, pourtant plus ancienne, se traduit par des incertitudes sur les soldes de ces régimes pour les branches maladie et vieillesse. Quel serait l'impact de la mise en place de la protection maladie universelle sur les comptes de la Cnam et quels seraient les prérequis pour éviter qu'elle ne mette en cause la fiabilité des comptes de la branche?

Vous soulignez une nouvelle fois que les engagements pluriannuels, notamment en matière de retraite, ne sont pas retracés en annexe des comptes du régime général de la sécurité sociale alors qu'ils constituent des engagements hors bilan et qu'ils sont retracés, pour les fonctionnaires, dans l'annexe au compte général de l'Etat. Quels sont les obstacles rencontrés pour la mise en oeuvre de cette préconisation ?

Vous indiquez que 600 millions d'euros de prélèvements sociaux assis sur les revenus de remplacement de janvier ont été comptabilisés en fin d'exercice. Ce rattachement à l'exercice 2015 a-t-il eu un impact sur le solde ?

Vous faites part, enfin, d'une incertitude quant à l'évaluation de la provision comptabilisée - 247,9 millions d'euros - au titre du risque de restitution de CSG et prélèvements sociaux sur les produits de placement. Quelle est l'ampleur de cette incertitude et quelles en sont les raisons ?

M. Antoine Durrleman. - Sur le RSI, nous sommes un peu comme Jean qui rit et Jean qui pleure. Jean qui rit constate des améliorations. L'Acoss et le RSI ont mis en place une task force pour avancer ensemble ; les progrès ont vocation à se poursuivre, mais ils restent cahotiques. Jean qui pleure constate ainsi qu'en matière de taxation d'office, un texte, pourtant clair, a été mésinterprété. Dans nos observations d'audit, nous nous sommes heurtés à un véritable déni. Tout se passe comme si l'aval du producteur indirect des comptes, la direction de la sécurité sociale, faisait loi aux yeux du producteur direct qu'est l'Acoss. Car dans cette affaire de taxation d'office, que s'est-il passé ? Le cumul de taxation sur des assiettes chaque fois augmentées, tel que mis en place par l'Agence, aboutissait à une progression vertigineuse des cotisations appelées. Se rendant compte que cela amenait à des recouvrements exponentiels, l'Acoss a alors décidé de plafonner le mécanisme, sans aucun support juridique, à un niveau qui restait, au demeurant, très élevé. Quand nous avons émis une observation, nous nous sommes vu objecter que tel chef de bureau de la direction de la sécurité sociale partageait l'interprétation de l'Acoss. Il a fallu remonter jusqu'au directeur de la sécurité sociale pour obtenir qu'il s'y penche et reconnaisse que notre interprétation était la bonne. Pour sauver la face, un deuxième décret est intervenu pour préciser quelle était l'interprétation à donner au premier... Quoi qu'il en soit, c'est un sujet dont il faudra bien que l'Acoss et la direction de la sécurité sociale se saisissent, car il leur faut reprendre tout le stock des taxations d'office, et les recalculer. Ceux qui, parmi les cotisants, ont accepté de payer ont en réalité acquitté des sommes indues. C'est un sujet qui, dans le contexte actuel, est particulièrement sensible.

Le logiciel SNV2 de l'Acoss, totalement obsolète, est en cours de reconstruction. Un développement informatique spécifique sera consacré au RSI. Il y a là un enjeu crucial pour le recouvrement. Le nouveau projet, intitulé Cléa 2, ne devrait arriver à maturité qu'en 2024, selon le directeur de l'Acoss, dont les moyens financiers sont contingentés. Nous suivons les choses de près, car il y va de la sécurité du recouvrement pour l'ensemble de la sécurité sociale.

Le rapporteur général m'interroge sur la protection universelle maladie. L'enjeu, en termes de masse financière, est considérable. L'assurance maladie et la Cnam vont devoir augmenter leur surface financière de 22,4 milliards. La Commission des comptes de la sécurité sociale, dans son rapport de juin 2016, a présenté, pour commencer, un compte 2015 pro forma, afin de disposer d'éléments de comparaison. Un décret est en cours de préparation, qui précisera si l'intégration de cette masse financière se fera au 1er janvier 2016 ou sera reportée à 2017. S'il faut intégrer cette somme, c'est parce que le régime général va absorber, dans son périmètre financier, toutes les prestations attribuées par les autres régimes de base, jusqu'à hauteur de ses propres prestations - les autres régimes ne conservant que la part supplémentaire.

A quelles conditions cette intégration devra-t-elle se faire pour assurer une fiabilité des comptes ? Il faut, tout d'abord, réviser les processus métiers et les dispositifs de contrôle interne dans les organismes de sécurité sociale - car la prestation maladie universelle est, en réalité, une simplification des conditions d'ouverture des droits. Il faut, ensuite, adapter les systèmes d'information, notamment au regard des droits des bénéficiaires, ce qui suppose des échanges avec d'autres administrations et services publics, aux fins de contrôle. Enfin, les commissaires aux comptes des différents régimes appelés à intégration devront renforcer leur diligence pour s'assurer de la bonne évaluation des risques. La Cour des comptes sera d'ailleurs amenée à leur demander un certain nombre d'assurances.

S'agissant des engagements pluriannuels qui ne sont pas retracés dans l'annexe aux comptes, en particulier celles de la branche famille et de la branche vieillesse, nous avons sollicité le Conseil de normalisation comptable, dont nous attendons la position. Il a déjà rendu un avis en avril dernier, dans lequel il reconnaît qu'il est nécessaire d'apporter une information. Reste à déterminer le bon support ; pour nous, c'est, clairement, l'annexe aux comptes qui permettra d'apporter au Parlement et aux citoyens l'information la plus fiable, puisqu'elle fait l'objet d'un audit des commissaires aux comptes.

Quant à l'impact des 600 millions d'euros de prélèvements rattachés en fin d'exercice, il porte essentiellement sur le bilan : en termes de solde d'exécution, il reste mineur, autour de 18 millions.

Vous m'interrogez, enfin, sur la provision nécessaire, dans la branche AT-MP, au dénouement du contentieux. La réponse reste pour nous incertaine, car nous n'avons pas obtenu les éléments de documentation qui nous permettraient de définir un juste dimensionnement.

M. Gérard Roche. - Mon propos concerne le Fonds de solidarité vieillesse.

Cette année encore, le rapport de certification des comptes de la sécurité sociale souligne que « l'absence d'intégration du FSV au périmètre de combinaison de la branche vieillesse a une incidence significative sur le résultat de la branche », dont le solde se trouve en effet amélioré puisque « son déficit est minoré à hauteur du résultat déficitaire du Fonds », lequel s'élève, en 2015, à 3,9 milliards d'euros.

C'est l'un des principaux constats que nous formulions, avec ma collègue Catherine Génisson, dans le rapport de la Mecss du Sénat sur l'avenir du FSV - premier rapport public sur le FSV-, rendu le mois dernier. Ce rapport reprend d'ailleurs l'une des préconisations constantes de la Cour, visant à intégrer les comptes du fonds dans les tableaux d'équilibre de l'ensemble des régimes obligatoires de base et du régime général de sécurité sociale, inscrits dans la loi de financement de la sécurité sociale. Nous vous avions sollicité pour une audition mais vous n'aviez malheureusement pas pu y donner suite. J'ai appris que la Cour lançait à son tour une mission sur le sujet. Pouvez-vous nous préciser les principales pistes de votre réflexion ?

Par ailleurs, l'intégration administrative du FSV au sein de la Cnav, prévue par le décret du 7 octobre 2015, soulève des interrogations en matière de certification des comptes. En premier lieu parce que les comptes du FSV sont jusqu'à présent certifiés, non par la Cour, mais par un cabinet privé d'expertise comptable. Avez-vous des informations quant à une éventuelle intégration des comptes du FSV dans le périmètre de la certification des comptes de la Cour ?

Cette intégration soulève de surcroit des interrogations en termes de contrôle interne. En effet, la Cnav étant le principal récipiendaire des financements du FSV, notre rapport pointait le risque qu'elle ne se trouve juge et partie. Quelle est l'analyse de la Cour, alors même que deux de ses quatre réserves sur les comptes de la branche vieillesse portent déjà sur les insuffisances du contrôle interne ?

M. Yves Daudigny. - Je vous remercie de votre effort de pédagogie sur ce sujet ardu. J'observe que vous décernez les encouragements ; on pourrait préciser « peut mieux faire ».

Une première observation sur l'enjeu financier. Vous avez indiqué que 3,5 milliards pourraient être attachés aux anomalies sur les données entrantes dans la branche famille. Mais ce n'est qu'un exemple, et si l'on additionne tous les montants attachés aux erreurs qui ressortent des tests de reliquidation, on atteint un ordre de grandeur qui approche celui du déficit du régime général. Je ne dis pas qu'il suffirait que toutes vos recommandations soient mises en oeuvre pour faire disparaître le déficit, mais enfin, cela aiderait.

J'avais également, à la suite du rapport de nos deux excellents collègues une question sur le FSV : Gérard Roche m'a devancé.

La facturation individuelle des actes et consultations externes par les établissements hospitaliers, prévue de longue date, ne s'est toujours pas généralisée. Elle était présentée comme une voie de progrès, d'exactitude et de transparence, mais les observations que vous avez formulées laissent place à quelques doutes. Pourriez-vous compléter ces premières observations ?

Je partage ce qui a été dit sur le RSI et l'Acoss. A entendre ce chiffre de un milliard d'indus, on comprend la colère des professions indépendantes.

M. Dominique Watrin. - Vous indiquez que la Cour des comptes n'a pas de vision claire de ce qui est transféré par le RSI dans les comptes de l'assurance maladie. Est-ce à dire que des déficits sont transférés dont vous ignorez les montants ? Faut-il comprendre que des déficits qui étaient partiellement couverts par la C3S, c'est à dire par les entreprises, le sont aujourd'hui par les travailleurs salariés ? Et si tel est le cas, que pense la Cour de cette situation ?

Mme Corinne Imbert. - Je vous remercie de cette présentation très claire, dont je retiens que les progrès dans le contrôle interne méritent d'être poursuivis. Le contrôle des droits, avez-vous indiqué, repose sur une amélioration des échanges d'information entre les branches et les organismes tiers - la DGFiP pour ce qui concerne les ressources prises en compte pour les prestations familiales, les personnes ayant quitté le territoire national ou les revenus des travailleurs indépendants -, ajoutant que vous vous interrogez, pour l'heure, sur la qualité des informations échangées. Quels éléments altèrent cette qualité ? Et envisagez-vous, à terme, que cet échange d'information puisse se substituer aux déclarations des allocataires ?

M. Gilbert Barbier. - Je vous remercie pour votre présentation éclairante. Vous avez évoqué des anomalies dans la facturation par les établissements publics hospitaliers. Faut-il comprendre que des factures se perdent dans la nature ou attribuer ces anomalies aux insuffisances du PMSI (programme de médicalisation des systèmes d'information), qui reste bancal dans bien des établissements ? Il serait intéressant, à cet égard, de disposer de quelques informations sur la répartition géographique de ces anomalies. Peut-on établir une corrélation avec les demandes de subvention d'équilibre des établissements ou s'agit-il au contraire d'établissements à l'équilibre ? Quid, enfin, de la facturation de la rétrocession de médicaments onéreux, qui semble ne pas aller sans difficultés dans certains établissements ?

M. Jean-Marc Gabouty. - Sur la liquidation des indemnités journalières, vous relevez un taux d'erreur de 14 %. Ce pourcentage s'exprime-t-il sur le montant ou sur le nombre des opérations ? Pourriez-vous nous indiquer l'un et l'autre ?

Vous regrettez le délai de prescription de trois ans que retient la branche famille, mais n'est-il pas plus réaliste qu'un délai de cinq ans, sachant que le taux de recouvrement diminue nécessairement avec le temps ? Les montants concernés font-ils l'objet d'une procédure de provisionnement sur notification ou les comptes n'intègrent-ils que les encaissements ?

Sur la somme des montants attachés aux anomalies que vous relevez, je ne serai pas aussi optimiste que mon collègue Yves Daudigny, car ces montants peuvent aussi bien se compenser que s'additionner. Êtes-vous en mesure, à la lumière des réserves que vous avez émises sur les comptes, d'estimer la marge d'erreur que l'on pourrait imputer aux insuffisances que vous pointez ?

M. Antoine Durrleman. - Je précise que l'intégration du FSV à la Cnav, en application du décret du 7 octobre 2015, n'a d'incidence que sur la gestion administrative, financière et comptable, et non pas sur le périmètre des comptes. C'est la Cnav qui va gérer, de fait, le FSV, mais selon une comptabilité qui restera distincte. Nous continuons donc à souhaiter une combinaison comptable du FSV et du régime général et plaidons pour ramener à deux les tableaux d'équilibre figurant à l'article premier du projet de loi de financement de la sécurité sociale. Le tableau d'équilibre des organismes concourant au financement des organismes de sécurité sociale ne concerne, au vrai, que le FSV, qui pourrait être repris sur chacun des deux autres tableaux - tableau d'équilibre, par branches, des régimes obligatoires de base et tableau d'équilibre, par branches, du régime général. On m'objectera qu'il y faut une disposition organique, mais nous estimons qu'il est déjà possible d'avancer dans le cadre organique actuel, et c'est le sens des suggestions que nous formulons.

La Cour se penche à intervalles réguliers sur le FSV. Nous avons une responsabilité de contrôle juridictionnel des comptes de cet établissement public, doté d'un agent comptable...

Mme Catherine Génisson. - Mais ce ne sera plus le cas.

M. Antoine Durrleman. - C'est en effet l'agent comptable de la Cnav qui va gérer, au plan comptable, le FSV, mais cela n'en suppose pas moins un contrôle.

Les anomalies et erreurs à portée financière ont-elles une incidence sur les résultats d'exécution ? Si nous émettons des réserves sur les comptes du régime général, c'est bien parce que nous considérons que tel est le cas. Nous considérons aussi que la certification dont nous sommes chargés depuis dix ans, en poussant à une plus juste liquidation, est un moyen d'améliorer le solde d'exécution : c'est en dépensant à bon escient que l'on fait des économies. Vu les volumes financiers en cause, qui se traduisent par des dizaines de millions d'opérations individuelles, on ne peut certes espérer parvenir à éradiquer toute erreur, mais nous estimons que le principe de règlement rapide des prestations exige en corollaire une attention à l'exactitude des versements. D'où la nécessité, pour chaque régime, de mesurer le risque. Que tous se soient dotés d'indicateurs marque un progrès, de même que le décret du 14 octobre 2013, qui précise les obligations des organismes de sécurité sociale en matière de contrôle interne. Mais la pression n'est pas suffisante à nos yeux, et nous estimons que les conventions d'objectifs et de gestion qui lient la direction de la sécurité sociale avec chacun des organismes de sécurité sociale ne prennent pas suffisamment en compte cet enjeu.

Beaucoup dépend, également, de la qualité des systèmes d'information. Le logiciel de l'Acoss n'est pas seul à souffrir d'obsolescence. C'est aussi le cas de ceux des autres organismes, mis en place entre la fin des années 1980 et le début des années 1990. On n'a cessé de les rafistoler depuis, mais ces expédients ont leurs limites. Il faudra en venir à un renouvellement, ce qui suppose des investissements très lourds, d'autant que c'est l'occasion d'y embarquer des contrôles automatiques de meilleure qualité.

La facturation individuelle des hôpitaux, monsieur Barbier, trahit la difficulté de ces établissements à identifier et à facturer justement leurs prestations. Alors qu'il s'agit ici de facturer au tarif de ville, ce qui devrait être simple, il y a pourtant des erreurs. J'ai indiqué que la Cour avait émis une réserve en considération de la facturation des séjours à venir, mais cette réserve importe aussi au regard de la certification à laquelle sont soumis, depuis 2014, les établissements publics de santé - 30 ont été contrôlés en 2014, 60 en 2015 et les 80 restants, parmi lesquels les centres hospitaliers universitaires les plus importants, le seront en 2016. Cette réserve est une manière, pour nous, d'appeler l'attention sur la certification des comptes hospitaliers. C'est aussi pourquoi nous avions souhaité, sans succès, certifier les comptes des trois principaux CHU, l'AP-HP, les hospices civils de Lyon et l'Assistance publique-Hôpitaux de Marseille.

S'agissant de l'intégration des branches maladie et vieillesse du RSI au régime général, nous n'avons pas de doutes, monsieur Watrin, sur la réalité des soldes repris, modulo la réserve qu'émet le certificateur des comptes du RSI, qui considère qu'eu égard aux difficultés du contrôle interne, le degré d'assurance restent insuffisant. Nous prenons en compte cette réserve dans notre appréciation ; de même, les réserves que nous formulons sur l'Acoss ont une répercussion sur notre appréciation des comptes du RSI. Un dispositif de compensation financière du transfert a été mis en place au bénéfice de la Cnam, mais il ne concerne, pour l'instant, qu'une part de C3S. Une C3S qui avait vocation à disparaître mais qui semble destinée, si j'en crois les déclarations récentes du Président de la République, à perdurer. Nous verrons ce qu'il en est dans les lois financières de l'automne.

La qualité des échanges d'information tient beaucoup aux capacités d'interface entre systèmes informatiques. Quand a été mise en place la modulation des allocations familiales en fonction du revenu, il est apparu que de nombreux allocataires de la Cnaf n'apparaissaient pas dans le système de la DGFiP, et inversement, en raison de simples problèmes d'identifiants. Il est important de mener un audit sur la qualité des bases de données, pour éviter de transférer de mauvaises informations.

M. Alain Milon, président. - Nous vous remercions de la précision de ces réponses.

Travail dissimulé - Communication

Mme Agnès Canayer, rapporteur. - Forme de travail illégal, le travail dissimulé se définit comme l'omission volontaire et délibérée des formalités déclaratives et des obligations sociales et fiscales. Il peut s'agir d'une dissimulation d'activité ou d'emploi salarié.

C'est à la fois un enjeu pour les finances sociales, une question de protection sociale et un sujet d'égalité de traitement et de concurrence pour les entreprises.

Il nous était demandé par la Mecss de dresser un bilan du droit applicable en matière de travail dissimulé, de son appropriation par les entreprises et de son adaptation aux nouveaux enjeux.

Nous tenons à remercier notre collègue Pascale Gruny qui est non seulement à l'origine de ces réflexions, mais les a accompagnées dans la durée, participant à tous nos travaux, auxquels, comme c'est l'usage, l'ensemble des membres de la Mecss étaient conviés.

Avec la Mecss, nous sommes dans le champ de la sécurité sociale. Pour l'examen de cette question, nous avons donc privilégié les conséquences de cette infraction plutôt que sa qualification et l'angle du recouvrement plutôt que celui du droit du travail.

Nous avons tout d'abord été confrontées à l'évaluation du phénomène, déterminante pour les politiques à mener.

La quantification du travail dissimulé exige de nombreuses précautions.

En premier lieu, la fraude est par nature un phénomène difficile à quantifier.

Elle ne signifie pas, en second lieu, que les cotisations éludées pourraient forcément être récupérées : la fraude constitue le modèle économique de certaines activités, qui ne seraient pas viables en son absence.

Enfin, le paiement des cotisations sociales est une matière complexe : entre la fraude et l'erreur ou l'anomalie, le départ n'est pas toujours aisé. En témoigne le montant des sommes restituées aux entreprises à l'occasion des contrôles d'assiette : 190 millions d'euros en 2015.

Plusieurs méthodes d'évaluation sont disponibles : l'estimation de l'économie informelle sur la base de grands agrégats économiques, une extrapolation sur la base des contrôles réalisés ou sur celle de contrôles aléatoires ou encore des sondages auprès des prestataires et clients.

En 2014, la Cour des comptes avait abouti au chiffre de 20 milliards d'euros, soit un point de PIB et 5 % de cotisations éludées.

L'Acoss n'a pas repris ce chiffre à son compte, considérant qu'équivalent à la rémunération de 1,3 million de salariés au Smic à temps plein ou à l'ensemble des cotisations des travailleurs indépendants, il ne semblait pas correspondre à la réalité. Elle a mis en place une méthode fondée sur des contrôles aléatoires qui aboutit à une estimation comprise entre 6,1 et 7,4 milliards d'euros, soit un montant moins élevé mais qui reste très important, équivalent, par exemple au déficit de l'assurance-maladie de ces dernières années.

Le Conseil national de l'information statistique est saisi de ce dossier et devrait formuler des propositions pour la fin de l'année.

Nous retenons plusieurs conclusions sur cette question de l'évaluation : d'une part, il importe de définir une méthode consensuelle, mais surtout de suivre l'évolution des résultats dans le temps ; d'autre part, quelle que soit la méthode retenue, l'ampleur des résultats justifie une politique résolue pour faire respecter le droit, alors que les formes de fraude évoluent.

Sur ce sujet de l'évolution des fraudes aussi, il est difficile de déterminer si le travail dissimulé progresse dans notre pays ou s'il est mieux détecté. On peut observer que les chiffres de la fraude détectée augmentent dans tous les domaines, qu'il s'agisse de la fraude fiscale, de la fraude douanière ou de la fraude sociale.

Les redressements notifiés pour travail dissimulé sont ainsi passés de 108 millions d'euros en 2008 à 462 millions d'euros en 2015 (209 millions pour le secteur du BTP). Avec une augmentation de 10 % chaque année, il est probable que le phénomène a été sous-estimé et sous-contrôlé pendant des années.

L'économie totalement souterraine est difficile à appréhender par les corps de contrôle spécialisés, soit parce qu'elle est illégale et relève plutôt des forces de sécurité et des douanes, soit parce qu'elle échappe à toute forme d'ancrage dans l'économie formelle. Dans certains territoires cependant, comme l'ont souligné les organisations syndicales lors de leur audition, elle est devenue visible.

Les services constatent une persistance des formes « traditionnelles » de travail dissimulé (salariés non-déclarés, établissements non-déclarés, fausse sous-traitance ou faux statuts, évolution des heures déclarés par les particuliers-employeurs au gré de celle des dispositifs fiscaux), aux côtés de laquelle se développent des montages complexes avec une dimension plus internationale.

Mme Anne Emery-Dumas, rapporteur. - Certains schémas cumulent plusieurs types de fraude. C'est le cas des sociétés éphémères dont la durée de vie est volontairement inférieure au délai de recouvrement de la TVA et qui combinent dissimulation d'activité, fraude aux indemnités journalières, à la formation professionnelle, à l'assurance-chômage ou encore, dans le cadre de procédures collectives, fraude à l'AGS.

La fraude au détachement et à la prestation de service internationale (PSI) a connu un développement très important.

La fraude au détachement a fait l'objet de beaucoup de commentaires et de quelques avancées en matière de droit du travail. En matière de sécurité sociale, les fraudes au détachement passent par l'établissement de filiales fictives sans activité substantielle à l'étranger, d'entreprises de travail temporaire constituées uniquement en vue du détachement, parfois de salariés français résidant en France.

Certains secteurs subissent ainsi une quasi-mutation de leur modèle économique : le transport routier, le transport aérien, le bâtiment ou encore l'agriculture sont très fortement exposés à une concurrence accrue faisant appel au travail dissimulé via la PSI ou le faux détachement.

Ceci explique une implication nouvelle des secteurs concernés, à l'exemple du bâtiment et des travaux publics, qui voit toutes les questions soulevées en matière de concurrence, alors que ses emplois ont longtemps été considérés comme non-délocalisables.

Il nous a été exposé que le recours au travail détaché n'avait pas seulement des motivations financières : il offre aussi certaines facilités de recrutement et de flexibilité qui sont appréciées des employeurs démarchés par des entreprises de travail temporaires, par exemple dans l'agriculture.

Nous avons ensuite examiné les réponses à apporter en termes de politique publique.

La lutte contre le travail dissimulé est d'abord une politique interministérielle qui exige une coopération étroite entre les acteurs.

Notre pays se distingue par la multiplicité des acteurs intervenant sur ce dossier : la gendarmerie et la police, l'inspection du travail, les Urssaf, les services des finances publiques, les douanes et les parquets. Ces administrations n'ont pas les mêmes procédures, ni la même culture, ni les mêmes priorités, ce qui se traduit par un coût de coordination élevé.

Les échanges et le partenariat progressent. Nous l'avons constaté au cours des auditions, les comités départementaux de lutte anti-fraude (Codaf), créés en 2008, ont permis le développement d'une culture de collaboration et d'échanges, notamment grâce à la levée du secret professionnel entre ses membres, qui doit être soutenue et renforcée. Quand il y a fraude, elle est souvent multiple.

Le projet de système d'information partagé (Suptil : suivi partagé des procédures de travail illégal) lancé en 2008, n'a jamais vu le jour. La base nationale des déclarations de détachement Framide (France migration détachement) prévue par un arrêté du 3 mars 2009 n'a jamais été mise en oeuvre non plus. Lancée 7 ans après, la base de données SIPSI, issue de la loi croissance et activité, attend un décret en Conseil d'État.

Le chantier reste ouvert pour l'accès aux fichiers gérés par les différentes administrations, qui reste à géométrie variable. Une impulsion politique forte reste nécessaire pour faire travailler ensemble les différents acteurs, d'autant plus que la mobilisation est variable selon les territoires. Le renforcement de la collaboration entre les acteurs doit s'accompagner d'un changement de méthodes et de métier des corps de contrôle.

À quelques éléments près, sur lesquels nous reviendrons, la lutte contre le travail dissimulé dispose d'un arsenal assez complet sur le plan juridique.

En pratique, les méthodes s'inspirent de plus en plus de celles de l'administration fiscale confrontée de longue date à des fraudes de grande ampleur et particulièrement sophistiquées. Les recoupements de fichiers et leur exploration (data matching ou data mining) permettent de mieux analyser les risques et de mieux cibler les contrôles.

Ces évolutions supposent aussi une réorientation des moyens et des priorités vers la lutte contre les comportements frauduleux.

Pour les Urssaf, cela suppose de développer des méthodes plus collaboratives et de prévention avec les entreprises connues, comme le conseil et la médiation, et de desserrer la contrainte sur le contrôle comptable d'assiette au profit de la lutte contre le travail illégal. Une expérimentation est en cours depuis le début de l'année au sein de l'Urssaf Ile-de-France, dont il sera intéressant de suivre les résultats, avec une cellule spécialisée composée d'agents volontaires, qui comprend la cellule nationale d'investigation sur Internet.

Un changement d'organisation s'opère également dans les inspections du travail avec la création, en 2015, d'unités spécialisées, les unités d'appui et de contrôle de lutte contre le travail illégal (Uracti).

S'il est trop tôt pour faire des bilans, ces orientations vont dans le bon sens. La spécialisation et la professionnalisation doivent être accrues face à des fraudes complexes, même si elles supposent un changement de culture qui n'est pas forcément aisé.

Mme Agnès Canayer, rapporteur. - Nous nous sommes interrogées sur les sanctions à privilégier.

Sur le terrain pénal, le travail dissimulé est passible de trois ans d'emprisonnement et de 45 000 euros d'amende, avec des quantums plus élevés en cas de récidive, d'infractions commises en bande organisée ou si elles concernent un mineur ou une personne vulnérable.

Des sanctions complémentaires sont encourues par les personnes physiques et les personnes morales : interdictions d'exercice, exclusion des marchés publics, confiscation, affichage, fermeture temporaire ou définitive, interdiction de percevoir toute aide publique.

La mise en cause pénale, avec transmission d'un procès-verbal au procureur de la République, est obligatoire pour qualifier le travail dissimulé.

Une fois cette transmission effectuée, la procédure de recouvrement est poursuivie par les Urssaf quelle que soit l'issue de la procédure pénale, ce qui suscite certaines incompréhensions : les deux procédures sont distinctes, l'une vise à réprimer un comportement, l'autre à récupérer les cotisations dues. Les Urssaf peuvent procéder à des redressements forfaitaires, appliquer des majorations et procéder au retrait ou à la réduction des exonérations et allègements de cotisations.

La réponse pénale est souvent décevante pour les inspecteurs, au regard de la fraude constatée et de leur implication.

Il y a environ 12 000 procédures pour travail dissimulé chaque année avec une réponse pénale de 93,5 %. Le taux de poursuite, après classement sans suite, est de 63 %, dont près d'une moitié d'alternatives aux poursuites. Le taux de poursuite pure est de 36 %, dont une moitié de rappels à la loi.

On observe une baisse constante des condamnations depuis 2010. La tendance générale est le développement des alternatives aux poursuites et une baisse du nombre de condamnations mais avec des condamnations plus lourdes. En moyenne, les peines d'emprisonnement sont de 5 mois fermes et ne donnent donc pas lieu à incarcération et le montant des amendes est d'un mois de Smic, ce qui peut sembler faible.

Les législateurs que nous sommes doivent être conscients que les procédures parfois sophistiquées que nous adoptons ne sont pas toujours connues des parquets, notamment dans les juridictions, les plus nombreuses, où les magistrats ne sont pas spécialisés sur ces questions. Cela nous a été indiqué par les Urssaf (mise en oeuvre de la solidarité financière des dirigeants d'entreprise) mais aussi par le parquet lors de notre déplacement à Lyon où le procureur de la République est très impliqué dans la lutte contre le travail illégal. Les juges du siège sont difficiles à convaincre et les condamnations parfois symboliques : le travail dissimulé, dans l'échelle des peines, est mis en regard d'atteintes aux personnes qui sont plus fortement réprimées.

L'effectivité des sanctions n'est pas toujours garantie. Ainsi que l'a signalé un de nos interlocuteurs à propos des donneurs d'ordre et de la sous-traitance, « les textes ont renforcé les obligations mais pas la visibilité ». Il y a un travail à mener sur la simplification et la hiérarchisation des sanctions qui sont nombreuses et parfois peu appliquées. Certaines sanctions sont tout simplement inapplicables : c'est le cas du retrait des aides publiques ou de l'interdiction de répondre à des marchés publics.

La responsabilité des donneurs d'ordre reste un levier essentiel. Il s'agit d'atteindre le bénéficiaire économique de l'infraction.

Cause ou conséquence des décisions prises en matière pénale, le recours aux sanctions administratives se développe. Il nous a semblé que cette voie était effectivement à privilégier.

Au cours de nos travaux, la question du cumul des sanctions, que le Conseil constitutionnel vient de valider en matière fiscale, s'est posée, à la suite de la solution adoptée dans le domaine boursier. La solution adoptée par le Conseil en matière fiscale semble valoir également en matière sociale.

Le développement des sanctions administratives et des pénalités pourrait avoir pour conséquence à terme de faire remonter au niveau législatif des éléments de procédures qui existent actuellement mais sont du domaine réglementaire. Cet exercice permettrait un réexamen des règles de contrôle et de redressement afin de s'assurer de leur cohérence.

Pour en venir à nos préconisations, nous privilégions la stabilité du droit applicable avec un impératif, l'amélioration du recouvrement.

Au regard de la complexité et du caractère très développé du droit applicable, nos interlocuteurs l'ont tous considéré comme suffisant, voire, pour certains, foisonnant. La question de son application se pose davantage. Nous ne proposons donc pas de nouveaux dispositifs juridiques.

Pour autant, si les montants redressés augmentent, la part effectivement recouvrée reste stable entre 10 et 15 %. Par comparaison, la DGFiP a notifié 22,2 milliards d'euros de rappels en 2015 et en a encaissé 12,2 milliards.

Comme cela nous a été indiqué au cours des auditions, « en matière de travail dissimulé, personne ne paie ». Pour les petites affaires, les personnes disparaissent et pour les plus grandes, les recours sont systématiques.

Si nous préconisons plutôt la stabilité du droit, quelques modifications ponctuelles nous semblent nécessaires pour améliorer le recouvrement.

Il s'agit tout d'abord de la possibilité de prendre des mesures conservatoires en rendant opérante la flagrance sociale, mesure instaurée par la loi de financement pour 2011. À la différence de la procédure applicable en matière fiscale, il faut passer par le juge de l'exécution pour obtenir, par exemple, la saisie des avoirs sur un compte bancaire. La succession des délais permet de facto aux personnes en cause d'organiser leur insolvabilité. Comme en matière fiscale, le juge administratif pourrait être saisi a posteriori.

Mme Anne Emery-Dumas, rapporteur. - Mesure de prévention, le fichier des interdits de gérer est prévu par le code de commerce mais il n'est pas mis en oeuvre. Lors de notre déplacement à l'Urssaf d'Île-de-France, un agent travaillait sur le dossier d'une personne qui avait pu immatriculer plus de 100 sociétés ! Ce dossier rencontre une forte résistance de la part des greffes des tribunaux de commerce qui prive les Urssaf d'un outil indispensable.

L'extension aux cotisations de chômage des procédures de recouvrement forfaitaire et de majoration de 25 % nous semblerait également utile.

Au-delà de la phase de mise en place, il faudra utiliser pleinement les potentialités ouvertes par la déclaration sociale nominative en matière de lutte contre la fraude.

Pour le cas spécifique des particuliers-employeurs, nous recommandons de stabiliser les dispositifs fiscaux qui leur sont applicables mais aussi de développer les fonctionnalités numériques de la plateforme Cesu pour inclure le paiement, comme dans le cas du chèque.

Nous souhaitons adapter les règles relatives à l'entraide familiale, notamment en cas de cession de l'entreprise. Elles sont de fait assouplies au sein de la MSA pour les agriculteurs mais ce serait nécessaire aussi pour les indépendants. Une protection simplifiée (accidents du travail) pourrait être prévue.

En matière de détachement, il est nécessaire de travailler au niveau européen sur la révision de la directive de 1996 sur le travail détaché (allongement du temps de présence préalable du salarié dans l'entreprise, caractère plus relatif de l'opposabilité du formulaire, exigence qu'il soit préalable, qu'il ne soit plus seulement déclaratif...) mais aussi sur le contrôle de son effectivité : les formulaires de détachement A1 sont des documents photocopiables et photocopiés, la Cour de justice de l'Union européenne a admis qu'ils puissent être produits 2 ans après le détachement, il n'y a pas de possibilité de vérifier l'affiliation effective dans le pays d'origine pour les corps de contrôle qui doivent passer par une procédure administrative... Sur ce sujet aussi, seul un système d'information partagé, annoncé pour 2018 (Eessi) permettrait un véritable contrôle.

Il faut cependant être conscient que la France est isolée sur ce dossier : agir sur le donneur d'ordre est le seul levier efficace dont nous disposons, il doit être plus systématiquement utilisé.

Pour ce qui concerne les nouvelles formes de travail (plateformes collaboratives, auto-entrepreneurs...), que nous avons abordées en marge de notre sujet, il nous a semblé qu'il ne s'agissait pas forcément d'un sujet de droit de la sécurité sociale. Les règles d'affiliation sont claires : la subordination juridique est établie lorsque des instructions sont données, qu'il y a un contrôle de leur exécution et une sanction ou une organisation du service. Elles sont d'ordre public : les parties ne peuvent pas y déroger par contrat en qualifiant elles-mêmes la nature de leur relation de travail. Par ailleurs, l'attraction vers le régime général et les règles de protection qui s'attachent au salariat est une tendance lourde. Elle a conduit à l'affiliation au régime général de travailleurs qui sont des indépendants (dirigeants de sociétés mais aussi gérants de chambres d'hôtes...). La démarche de l'Urssaf Ile-de-France envers Uber nous semble donc juridiquement fondée.

En revanche, la question soulevée nous semble celle de la viabilité économique : que faire lorsque l'application des règles met en péril le modèle économique lui-même ? En tirer des conséquences pour le cas d'espèce par un statut spécifique, au risque de soulever des questions de concurrence entre les entreprises et d'équité entre les travailleurs ? Interroger plus globalement le financement de notre protection sociale qui allie à un niveau de prélèvements facialement élevé un grand nombre d'exemptions ? Nous n'avons pas tranché ces questions.

Mme Nicole Bricq. - C'est dommage !

Mme Anne Emery-Dumas, rapporteur. - La complexité des règles d'assiette et la multiplicité des réseaux de recouvrement dépassent la question du travail dissimulé mais elles y sont liées.

La simplification des règles d'assiette est un objectif de premier rang. La complexité est une source d'erreurs et une opportunité de fraude. Pour beaucoup de nos interlocuteurs, y compris les experts-comptables qui pourraient pourtant tirer parti de cette complexité, il faudrait parvenir à une simplification de l'assiette des cotisations, ce qui dépasse très largement le cadre de notre mission. Cette simplification est aussi la condition de la simplification des réseaux de recouvrement.

Certaines cotisations ne sont pas contrôlées (retraites complémentaires, formation professionnelle), faiblement contrôlées (travailleurs indépendants) ou avec des moyens très limités (caisse des personnels navigants). Pour les retraites complémentaires, le contrôle d'assiette des Urssaf est prévu par la loi de financement pour 2007 mais la différence des règles d'assiette ne permet pas sa mise en oeuvre. Là encore, le dossier dépasse le cadre de notre mission, mais il est aussi une des conditions d'une lutte plus efficace contre le travail dissimulé.

En conclusion, la lutte contre le travail dissimulé est plus une question d'organisation administrative et d'effectivité des règles que de réforme législative. Il nous revient au contraire de veiller à la stabilité, à la clarté et à la simplicité des mesures que nous votons tout en maintenant une exigence vigilante sur leur application.

M. Jean-Noël Cardoux, président de la Mecss. - Je voudrais féliciter les rapporteurs et souligner que la communication d'aujourd'hui ne constitue qu'une partie de leur rapport dont un second volet doit porter sur la fraude aux prestations sociales, à la suite du retrait de la proposition de loi sur ce sujet. Il y a un lien étroit entre fraude aux cotisations et fraude aux prestations. Certains salariés ne souhaitent pas être déclarés car ils perdraient alors leurs droits à certaines prestations. Les recommandations du rapport porteront sur les deux volets. Je voudrais également souligner que la frontière entre indépendants et salariés est au coeur des débats ; il nous faudra examiner cette question.

Mme Laurence Cohen. - Je remercie moi aussi les deux rapporteurs mais j'attire l'attention sur le fait qu'il ne faut pas avoir l'air de justifier le travail dissimulé ou de faire preuve de fatalisme. Cela peut être le cas lorsque l'on parle de modèle économique de certaines activités. Vous évoquez le rôle de l'inspection du travail, mais elle est démantelée par les textes successifs ! Le taux de poursuite pure, 36 %, dont une moitié de rappels à la loi, paraît bien faible ; ne faut-il pas renforcer les sanctions ? Pour le retrait des aides publiques, c'est une disposition que nous avons souhaitée, pourquoi ne serait-elle pas appliquée ? Enfin, vous avez contesté le fait que le travail dissimulé constitue une traite des personnes, pourriez-vous nous apporter quelques précisions ?

Mme Pascale Gruny. - Je remercie moi aussi mes collègues que j'ai eu plaisir à accompagner. Nous disposons effectivement de beaucoup d'outils. Il faut désormais de la volonté. En Auvergne-Rhône-Alpes, le préfet de région a pris le problème à bras le corps et suscité beaucoup de cohésion. N'ajoutons pas sans arrêt de nouveaux textes, c'est complexe et cela ne fonctionne pas. C'est un problème financier mais cela peut être aussi un problème de traite des personnes. La déclaration sociale nominative devrait permettre d'apporter des réponses mais la question de son ouverture aux autres administrations se pose. Il faut effectivement demander l'aménagement de la directive sur le détachement. Sur les fermetures administratives, je me souviens qu'une difficulté empêchait ce dispositif d'être pleinement opérationnel.

M. Philippe Mouiller. - Il est intéressant d'exposer clairement ces difficultés. Cependant, comment pouvons-nous agir sur ces sujets au-delà du simple constat ? Au-delà du recouvrement des cotisations, le sujet est celui de la concurrence déloyale, notamment avec le travail détaché. Je crois qu'il y a réellement des évolutions possibles dans le code des marchés publics sur le contrôle de la sous-traitance.

Mme Nicole Bricq. - Les statistiques sont impossibles à établir mais vous tentez une évaluation. Au-delà de cette question, le travail dissimulé est parfois très visible et il participe d'une certaine tolérance liée à la cohésion, au modèle économique de certaines activités. La procédure à l'égard d'Uber est peut-être juridiquement fondée mais elle ne l'est pas économiquement et socialement. C'est le mouvement du monde. Les plateformes sont un modèle économique qui va se développer et casser les schémas habituels. Ces travailleurs ne sont ni des indépendants ni des salariés, c'est pourquoi nous tentons d'inventer un statut hybride. Les sanctions ne sont pas toujours appliquées mais pour les plateformes, elles le sont. Les requalifications en salariat pénalisent le modèle économique. Pour répondre à une difficulté ou protéger un système, nous avons tendance à augmenter les sanctions. L'augmentation des sanctions est inutile et elle n'est pas appliquée. Il faut agir plus en amont : la création d'entreprise est très difficile dans notre pays.

M. Olivier Cigolotti. - La France semble très minoritaire dans sa demande de renégociation de sa directive sur le travail détaché alors que certains États souhaitent le libéraliser davantage.

Mme Isabelle Debré. - Vous évoquez la nécessité de la coordination entre les services mais ne sont-ils pas concurrents ?

M. Daniel Chasseing. - Il ne faut pas systématiquement voir de la fraude partout. Dans le cas de cessions d'entreprises artisanales et commerciales, il paraît légitime que se poursuive, avec le cédant, une période d'entraide et de conseil sans qu'il soit considéré comme salarié.

Mme Agnès Canayer, rapporteur. - Je confirme au président Cardoux notre disponibilité, avec Anne Emery-Dumas, pour travailler à un deuxième volet consacré à la fraude aux prestations sociales.

Face au travail dissimulé, nous n'avons pas fait preuve de fatalisme mais de réalisme. Le fait que, dans certains cas, l'équilibre d'un système économique soit assuré par ce biais est une réalité.

L'aggravation des sanctions ne serait pas plus efficace. Si les sanctions relatives aux aides publiques et aux marchés publics ne sont pas applicables, c'est qu'il n'existe aucun mécanisme permettant d'assurer la centralisation des informations et la coordination avec les collectivités territoriales.

Je n'ai pas évoqué la traite des personnes. Pour moi, ce sont des sujets distincts.

La concurrence déloyale est ressortie très souvent des auditions. C'est une réelle préoccupation.

Je suis tout à fait d'accord avec Mme Bricq, il faut agir en amont pour simplifier et conseiller les entreprises. Cela signifie un changement de culture des corps de contrôle. Sur ce point, nous avons encore de grandes marges de progrès.

La France est effectivement solitaire sur la question du détachement mais ce n'est pas en le proclamant que nous ferons avancer ce sujet.

Mme Anne Emery-Dumas, rapporteur. - Je voudrais revenir sur la question de l'inspection du travail. Les Uracti ont été mises en place de façon récente, courant 2015. Il est bien évidemment trop tôt pour juger de leur efficacité mais la collaboration est fructueuse. Quand les Codaf travaillent bien et échangent de l'information, il y a de vrais résultats. Ce n'est pas sur le terrain de la réponse pénale que nous obtenons des résultats. La réponse administrative est plus rapide et plus efficace.

La difficulté constatée à Lyon sur les fermetures administratives, qui portait sur l'impossibilité d'intervenir une fois le chantier terminé, est résolue par l'article 49 bis du projet de loi « travail ». D'autres mesures administratives sont efficaces, comme la confiscation des avoirs. La confiscation de véhicules est à la fois dissuasive pour les fraudeurs et motivante pour les équipes de la gendarmerie. L'arsenal de sanctions administratives est important ; il est sans doute suffisant. Il n'est pas nécessaire d'aller au-delà.

La collaboration et les échanges de données sont la première des priorités et, dans ce domaine, il est possible d'aller plus loin.

M. Alain Milon, président. - Le rapport ne sera publié qu'à l'issue de la présentation de son second volet. Dans l'immédiat, nous remercions les rapporteurs pour la première partie de leur travail.

Organisation et financement de la médecine de ville en Allemagne - Communication

M. Yves Daudigny, rapporteur. - Monsieur le président, mes chers collègues, historiquement, la France a toujours regardé vers l'Allemagne en matière d'assurance maladie et d'organisation des soins de ville. Ce fut le cas après la mise en place du régime obligatoire d'assurance maladie pour les ouvriers par Bismarck en 1884, puis après la Première Guerre mondiale, lorsque le Parlement a envisagé de se fonder sur le système en place dans les départements d'Alsace et de Moselle pour créer un régime collectif d'assurance maladie en France. Plus récemment, la loi dite Teulade de 1993 a cherché à transposer les mécanismes d'autorégulation des dépenses par les médecins, tels qu'ils existent outre-Rhin. À chaque fois, et pour des raisons diverses, les tentatives de transposition des solutions retenues en Allemagne ont échoué, pour laisser place à des solutions françaises progressivement mises en oeuvre.

Le système français, créé en 1945, est géré par une pluralité de régimes professionnels, avec une dichotomie bien singulière entre l'assurance de base, qui relève des caisses de sécurité sociale (elle couvre 78 % des dépenses), et l'assurance complémentaire, qui relève d'une pluralité d'organismes - mutuelles, institutions de prévoyance et assurances (qui couvre 13,5% des dépenses). Par ailleurs, depuis 1960, les tarifs pratiqués par les médecins libéraux sont négociés entre leurs syndicats et l'assurance maladie, sous la tutelle de l'Etat, et il n'existe pas d'enveloppe de dépenses pour la médecine de ville.

En Allemagne, les caisses d'assurance maladie ont une obligation d'équilibre, et négocient annuellement une enveloppe fermée avec les unions de médecins - qui sont des institutions de droit public. Ce sont ces unions qui répartissent cette enveloppe pour la rémunération des médecins, et qui sanctionnent les éventuels dépassements en volume. Les caisses gestionnaires de l'assurance maladie légale sont en concurrence les unes avec les autres, ce sont les assurés qui choisissent leur caisse. L'assurance maladie privée constitue pour sa part un système alternatif à l'assurance légale, ou sinon facultatif, contrairement à la France.

Le système d'assurance privée en Allemagne n'est ouvert qu'à certaines catégories de personnes. Les salariés à haut revenus (plus de 4 462,30 euros par mois) peuvent souscrire une assurance privée complète. Les indépendants et plusieurs autres professions (salariés des cultes par exemples) doivent souscrire à l'assurance privée complète. Les fonctionnaires enfin doivent souscrire une assurance privée pour compléter la couverture consentie par leur employeur qui couvre jusqu'à 40% de leurs frais de santé. Il convient de souligner que ce sont les mêmes médecins qui soignent les assurés des deux systèmes.

Les différences entre les deux systèmes sont donc importantes. Leurs fondements sont néanmoins communs, avec un régime d'assurance maladie obligatoire pour tous les actifs - en France depuis 1945, en Allemagne depuis 1955. Ces régimes sont devenus universels dans les deux pays : en France en 1999, par dispense de cotisation avec la création de la CMU ; en Allemagne en 2007, par obligation d'adhésion de toute la population avec un financement par la solidarité nationale. En outre, dans les deux pays, ce sont des médecins libéraux qui exercent en ville.

La persistance du modèle allemand dans notre débat public, les incontestables succès de la gestion de l'assurance maladie outre-Rhin (avec 11,8 milliards d'excédents cumulés en 14 ans, contre 104,5 milliards de déficit en France sur la même période), ainsi que l'existence de fondements communs rendent particulièrement intéressantes les comparaisons entre les deux systèmes. Cette constatation est spécialement vraie pour les soins de ville, dont l'organisation est proche, mais la gestion très différente. La Cour des comptes a mené une étude particulièrement intéressante sur cette question, qui a été publiée dans son rapport annuel de 2015 sur l'application des lois de financement de la sécurité sociale.

Dans le prolongement de ces travaux, nous avons mené une série d'auditions, en entendant tout d'abord les rapporteurs de la Cour, le président de la sixième chambre, puis les personnes susceptibles de nous donner une vision d'ensemble des deux systèmes. Nous avons d'ailleurs pu constater que ces personnes sont rares. Nous nous sommes ensuite rendus deux jours à Berlin, pour y rencontrer les acteurs de la régulation de la médecine de ville.

À l'issue de ces auditions et de ce déplacement, nous pouvons affirmer que si le système allemand de régulation de la médecine de ville n'est pas transposable en tant que tel à la France, il est porteur d'éléments de responsabilisation des acteurs dont nous pourrions nous inspirer.

Notre premier constat est le suivant : le système de régulation des dépenses en Allemagne est très strict, mais comporte des éléments de souplesse non négligeables.

Le mode de gestion de l'assurance maladie, et spécialement des dépenses de la médecine de ville, fait l'objet d'un consensus fort et ancien en Allemagne. Le syndicalisme médical en Allemagne s'est créé dans le but de permettre aux médecins de négocier à armes égales avec les caisses gérant le régime obligatoire d'assurance maladie, mis en place pour les ouvriers par une loi de 1884. En France à l'inverse, le syndicalisme s'est constitué contre la mise en place d'un tel régime et, tout particulièrement après la Première Guerre mondiale, contre la mise en place d'une médecine de caisse à l'allemande.

Surtout, en Allemagne, les bases posées en 1931 -il y a donc plus de 80 ans- continuent de guider l'action des partenaires de la négociation. Après la crise de 1929, les médecins allemands ont proposé de mettre en place un système faisant dépendre le montant de leurs honoraires de la situation financière des caisses, au nom de la préservation de l'assurance maladie. Ils ont obtenu, en échange, une représentation institutionnelle qui augmente considérablement leurs pouvoirs. Depuis cette date, ce sont les médecins eux-mêmes, et non plus les caisses, qui assurent la surveillance de l'activité de leurs collègues et le reversement des honoraires. Les médecins de ville ont également obtenu à cette époque le monopole de l'activité ambulatoire, à l'exclusion des hôpitaux.

Le système de négociation entre médecins et caisses repose sur ainsi sur plusieurs équilibres fondamentaux : la fixation des honoraires par la négociation, la soumission des sommes perçues par les médecins au respect du principe d'équilibre du système d'assurance maladie, et la représentation institutionnelle des médecins au travers d'un système d'élection à deux niveaux (celui du Land et le niveau fédéral).

Les cultures française et allemande sont donc très différentes sur ce sujet. Caisses et médecins allemands négocient depuis 1913, tandis qu'il a fallu attendre les réformes de 1958 et de 1960 pour qu'un régime conventionnel efficace soit mis en place en France. Les syndicats allemands font campagne pour les élections aux unions de médecins, mais négocient d'une seule voix face aux caisses, tandis que les syndicats français sont dispersés. Les médecins allemands assument que leurs honoraires soient établis de manière à préserver l'équilibre de l'assurance maladie, mais également d'être payés et contrôlés par ceux qu'ils ont élus au sein des unions.

Ce cadre institutionnel a encore été renforcé au cours des années 2000, avec la mise en place d'un strict encadrement financier de l'assurance maladie, qui découle du principe d'équilibre budgétaire.

En effet, depuis 2009, en Allemagne, l'assurance maladie légalement obligatoire ne peut présenter de déficit, et les cotisations employeurs ne peuvent augmenter. Les cotisations supplémentaires rendues nécessaires en cas de déficit sont donc intégralement supportées par les assurés. Cette contrainte conduit les caisses à éviter de prendre des dispositions nécessitant une hausse du taux de cotisation. En conséquence, entre 2004 et 2013, l'assurance maladie légale allemande a constamment dégagé des excédents.

Cette incitation forte pour les caisses à la maîtrise des dépenses de ville est renforcée par le fait qu'elles sont désormais en concurrence les unes avec les autres. La comparaison entre les caisses se fonde sur deux éléments : le niveau des cotisations et le type de prestations. Comme on l'a vu, chaque caisse, devant être à l'équilibre, est donc contrainte d'augmenter les cotisations de ses adhérents en cas de déficit ; une péréquation a néanmoins été mise en place pour éviter que les caisses dont les adhérents nécessitent des soins coûteux ne soient conduites à augmenter leurs cotisations de manière disproportionnée. Les caisses proposent par ailleurs des services à leurs adhérents en développant, notamment avec des hôpitaux ou des cabinets médicaux, des contrats d'accès ou de suivi des patients.

Le principe même de cette mise en concurrence entre caisses reste fortement critiqué par les syndicats qui en assurent la co-gestion avec le patronat. De fait, si elle a pu contribuer à la meilleure gestion et à la maîtrise des coûts de l'assurance maladie, elle a eu des effets drastiques sur la structure du secteur. Dans le système de 1884, toute entreprise de plus de 1000 salariés pouvait créer une caisse de sécurité sociale ; il y avait également des caisses locales et, en tout, environ 1200 caisses s'étaient constituées. Suite à la mise en concurrence des caisses, celles-ci ont été contraintes de se regrouper, de sorte qu'il en reste aujourd'hui 115.

De leur côté, les médecins sont tenus par l'enveloppe de soins de ville négociée au niveau fédéral, puis déclinée au niveau de chaque Land et de chaque spécialiste. Si un médecin dépasse le volume d'actes prévu pour chaque trimestre, chaque acte supplémentaire est rémunéré de façon dégressive.

Ainsi, dans le système de régulation allemand, si les dépenses augmentent, les cotisations des salariés augmentent également et, même si les caisses et les médecins sont fortement incités à maîtriser les coûts, l'ajustement d'une année sur l'autre est assez sévère.

M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur. - Le système allemand de régulation de la médecine de ville dispose cependant d'éléments de souplesse qui permettent de le faire évoluer au-delà du strict maintien de l'équilibre.

Tout d'abord, le système allemand dégage des excédents : le premier élément de souplesse dont il dispose est donc la possibilité de les répartir. Ainsi, les franchises médicales, mises en place en 2009 pour réguler la consommation de soins, ont été supprimées car insuffisamment efficaces et financièrement non nécessaires. Or, on sait qu'en France, quel que soit le débat sur l'utilité des franchises, il n'est pas financièrement possible de se priver de l'économie qu'elles constituent.

Surtout, le mode de gestion de l'assurance maladie, s'il est consensuel en Allemagne, n'est pas exempt de débats et n'est pas figé. Le tiers payant qui est la règle pour les soins comme d'ailleurs pour les médicaments est, par exemple, régulièrement contesté par les médecins. Au cours des trente dernières années, il a été successivement mis en place, supprimé, puis rendu obligatoire à nouveau. La répartition des niveaux de négociation entre les Länder et les unions fédérales a elle aussi évolué dans le temps. Enfin, le législateur, s'il n'a jamais remis en cause l'autonomie de gestion et de négociation des caisses et des unions de médecins, est intervenu à plusieurs reprises pour faire évoluer le système, notamment en 2009 pour interdire les déficits et mettre les caisses en concurrence.

Les différents Länder ont par ailleurs la possibilité d'adapter au niveau local la nomenclature des actes définie au niveau fédéral, notamment en faisant varier la valeur des points associés à chaque acte médical. Il semble cependant que cette possibilité soit peu utilisée : à l'heure actuelle, seuls les Länder de Hambourg et de Essen ont fait jouer cette faculté.

Il faut également dire un mot de l'assurance privée, qui joue en Allemagne un rôle d'équilibre. Les actes qui lui sont facturés constituent en moyenne 30 % du revenu des médecins allemands, alors qu'elle couvre moins de 10 % des assurés. Cette différence s'explique par l'écart de tarifs entre la nomenclature de l'assurance légale et celle de l'assurance privée. L'assurance privée permet de mieux rémunérer les médecins hors enveloppe, et contribue ainsi de fait au maintien de l'équilibre du régime d'assurance légale. Les représentants de l'assurance privée considèrent donc que, au travers des tarifs supérieurs qui leur sont imposés -et qui imposent par ricochet des primes élevées à leurs adhérents-, ils subventionnent l'assurance légale à hauteur de 12 milliards d'euros par an.

Le caractère limitatif de l'enveloppe de soins de ville connaît par ailleurs un certain nombre d'exceptions au sein même de l'assurance légale. Il existe, d'une part, une rémunération propre pour les actes destinés à la prise en charge d'épidémies. D'autre part, un financement spécifique est négocié pour les actes que les pouvoirs publics souhaitent, soit promouvoir durablement comme la vaccination, soit développer avant de les intégrer, éventuellement, dans l'enveloppe globale. Il en est ainsi, par exemple, de la chirurgie ambulatoire.

Ces éléments de souplesse viennent donc tempérer les contraintes inhérentes au mode de gestion allemand. Il faut par ailleurs ajouter que l'ampleur de l'écart de rémunération entre médecins en France et en Allemagne n'est sans doute pas étranger à l'acceptation des contraintes inhérentes au système de gestion allemand : selon la Cour des comptes, la rémunération moyenne des médecins généralistes était en 2011 supérieure de 68 % en Allemagne à ce qu'elle était en France, et celle des spécialistes de 36 %.

Faut-il donc que la France adopte les modes de régulation de la médecine de ville, tels qu'ils existent en Allemagne ?

En France, le rapport entre les médecins, les caisses et l'Etat est historiquement très différent de ce qu'il est en Allemagne. Transposer des mécanismes sans prendre en compte cet élément fondamental serait voué à l'échec. Il n'est en fait ni possible, ni souhaitable, de bouleverser le système conventionnel actuel en mettant en place une enveloppe fermée pour la médecine de ville. Plusieurs mécanismes peuvent cependant trouver leur place dans l'évolution de notre système de santé tel qu'il se dessine au travers des différentes réformes qui se sont succédé depuis la loi HPST.

Il faut cependant tout d'abord prendre conscience des limites du système allemand, qui comporte plusieurs éléments d'inégalité et de fragilité.

En premier lieu, des inégalités existent, dans le système allemand, entre assurés de l'assurance maladie légale et clients de l'assurance privée qui sont, semble-t-il, mieux pris en charge. L'arbitre national qui intervient en cas d'absence d'accord entre les caisses et les médecins nous a indiqué que les patients de l'assurance privée sont particulièrement recherchés par les médecins, et obtiennent des rendez-vous en priorité. Une autre de nos interlocutrices nous a même fait part de salles d'attentes distinctes dans certains cabinets entre les deux catégories de patients.

Le panier des soins pris en charge par le régime légal est plus réduit en Allemagne qu'en France : il ne comporte ni l'optique, ni le dentaire, ni certains médicaments. On assiste donc à un développement de l'assurance privée pour couvrir ces coûts : or, la sélection des risques par les assureurs est forte, et entraîne pour certaines personnes des refus d'assurance ou des difficultés à payer les primes.

Par ailleurs, l'Allemagne connaît, comme la France, un problème de déserts médicaux. Pour y remédier, un système de conventionnement sélectif a été mis en place. Nos interlocuteurs allemands ont cependant fait le constat qu'il ne parvient pas à résoudre, d'une part, le manque de spécialistes et de généralistes dans les Länder de l'Est dont la population a baissé, et, d'autre part, l'excédent d'offre dans les Länder plus dynamiques de l'Ouest. En effet, si le conventionnement sélectif permet d'empêcher l'implantation de nouveaux médecins dans les zones sur-denses, il ne parvient pas à l'imposer dans les zones sous-denses. On constate, en fait, une fuite des médecins vers d'autres formes d'exercice, ou une implantation à la frontière des zones sur-denses.

Enfin, le fait est connu, le défi démographique auquel fait face l'Allemagne rend précaire ses excédents en matière d'assurance maladie. Le vieillissement de la population, l'augmentation du nombre de maladies chroniques et celle, tendancielle, du coût des soins suscitent l'inquiétude, à moyen terme, des autorités allemandes. L'une des raisons du pilotage de l'assurance maladie à l'équilibre tient à la perception que, bientôt, les coûts de santé de la population allemande vont augmenter d'une manière plus que proportionnelle à ses revenus, surtout si la base des actifs qui cotisent au régime légal d'assurance maladie se réduit.

L'Allemagne, qui a déjà connu des périodes de déficit de l'assurance maladie, pourrait donc être amenée à connaître, à nouveau, des pressions fortes si les coûts dérapent et que l'augmentation des cotisations ne peut pas suivre.

Le système allemand n'est donc pas supérieur au système français. Il est cependant permis de s'interroger sur les éléments qui pourraient en être transposés dans notre système.

Il faut tout d'abord insister sur une différence fondamentale entre nos deux systèmes : là où l'Allemagne a choisi de conduire le pilotage de l'assurance maladie par l'équilibre, la France a choisi de mener un pilotage par la maîtrise de la dépense au travers de l'Ondam. Le premier a des résultats immédiats mais sévères ; le second a des résultats plus progressifs, qui tendent à faire porter sur les générations futures le poids des soins consommés par leurs aînés - ce qui est un choix que l'Allemagne ne peut se permettre, et que la France ne devrait pas se permettre.

Le système allemand permet, même si cela donne lieu à d'importants débats, d'effectuer des choix qui, en France, n'ont jamais été explicitement faits. Ainsi en est-il du retrait de l'optique et du dentaire du panier de soins.

Plusieurs évolutions récentes dans l'organisation des soins rendent néanmoins intéressants les outils de régulation du système allemand.

Si la tentative de 1993 montre qu'il n'est pas possible de créer ex nihilo des unions de médecins sur le modèle allemand, le rôle que prennent progressivement les URPS comme interlocutrices des agences régionales de santé pourrait ouvrir la possibilité d'une régulation de l'activité des praticiens par leurs pairs.

Le président de la sixième chambre de la Cour des comptes a par ailleurs insisté sur l'ampleur de l'information désormais disponible sur l'activité des médecins, qui permet de mettre en place des instruments de régulation correspondant effectivement aux pratiques de chacun et donc plus acceptables que les mécanismes de sanctions collectives envisagés en 1995 par la réforme dite « Juppé ». Les caisses et les unions de médecins allemands partagent l'ensemble de l'information sur les soins effectués en ville, ce qui permet une régulation fine du secteur et met chaque praticien face à ses responsabilités ; il n'y a donc pas de risque de sanctions collectives et par nature injustifiées. Élaborer avec les médecins français des mécanismes de suivi à partir de données accessibles par tous garantirait une plus grande transparence des pratiques, et donc une meilleure implication des praticiens dans la gestion de leurs actes. Sans doute la part du budget de l'assurance maladie désormais dévolue aux ARS pourrait-elle être mise au service du développement de tels outils et permettre une plus grande interaction avec les URPS.

Un rapprochement entre les caisses d'assurance maladie est également en cours en France. Il s'effectue au travers de l'alignement des prestations servies, et de la centralisation de la gestion de l'affiliation, progressivement confiée à la Cnam au travers de la protection universelle maladie (Puma).

Faut-il responsabiliser davantage les caisses dans la gestion de l'assurance maladie, notamment par l'ajustement du taux de cotisation, et leur permettre de passer des contrats avec certains médecins en dehors du cadre conventionnel, comme cela existe en Allemagne ? Incontestablement l'un ne peut pas aller sans l'autre, mais une telle évolution semble de nature à remettre en cause la confiance qui s'instaure progressivement dans le dialogue conventionnel.

La question de la responsabilisation des caisses pose surtout celle de leur gouvernance. Il ne fait pas mystère que les partenaires sociaux français ne gèrent plus l'assurance maladie : c'est le directeur général, nommé par le Gouvernement, qui en est responsable. La loi de modernisation de notre système de santé a par ailleurs consacré le fait que c'est le ministre qui fixe les orientations de l'assurance maladie pour la négociation conventionnelle. Il ne paraît pas réaliste de vouloir revenir en arrière.

S'il paraît difficile d'envisager une plus forte responsabilisation des caisses à moins de revoir leur gouvernance, il peut être utile, au niveau régional, de développer les moyens d'information des médecins, pour que les URPS et les ARS participent ensemble à une meilleure connaissance et à une meilleure gestion de la médecine de ville. Cette connaissance ne doit pas avoir uniquement pour but de mieux gérer les dépenses de médecine de ville, mais aussi et peut-être surtout de mieux adapter les pratiques aux besoins de santé de la population, et ainsi de parvenir à une gestion commune par les financeurs et les praticiens de l'innovation au service des patients.

Une dernière réflexion résulte de notre déplacement en Allemagne. Nous avons été frappés par le besoin de coopération entre nos pays sur les questions de santé, que ce soit en matière de médicament ou même pour établir un dialogue entre les différents régimes. Si les caisses allemandes nous ont paru demandeuses d'un tel échange, le ministère allemand de la santé reste sur ses positions nationales malgré les tentatives faites par Marisol Touraine et ses services pour définir des positions communes sur le prix des médicaments innovants. On ne peut que le regretter. Nouer le dialogue avec les autorités allemandes sur les enjeux de la médecine de ville et de l'assurance maladie paraît plus que jamais nécessaire.

Nous vous remercions.

M. Alain Milon, président. - Je réagis d'un mot sur la conclusion du rapport. Il me semble que la question du médicament ne peut être traitée uniquement par la France et par l'Allemagne, mais qu'elle doit être portée au niveau européen.

M. Gérard Roche. - Je suis un peu sous le choc de découvrir que le système de soins de ville en Allemagne est aussi inégalitaire.

Je trouve cependant intéressant que les médecins y fassent partie des décisionnaires, ce qui n'est pas le cas en France. J'ai déjà eu l'occasion de le dire : si nous voulons sauver la médecine libérale dans notre pays, il faut que les médecins se saisissent eux-mêmes des questions relatives à la régulation des soins de ville.

J'en profite pour mentionner un autre point qui me semble important. Pour assurer l'avenir de notre système de sécurité sociale, il faut cesser de faire porter les coûts uniquement sur le travail et passer à une fiscalisation des recettes qui, étant proportionnelle, sera aussi plus juste.

M. Alain Milon, président. - Je rappelle simplement que les URPS ont été créées pour donner aux ARS un interlocuteur unique du côté des médecins. C'est au niveau régional que nous devons aujourd'hui travailler.

Mme Catherine Génisson. - Je suis moi aussi frappée par le caractère inégalitaire du traitement entre assurés du système légal et assurés du système privé en Allemagne. Je constate par ailleurs qu'il y existe une culture de la négociation et de la co-construction - qui va d'ailleurs bien au-delà du champ du système de santé -, tandis que l'approche française reste très conflictuelle.

En dépit de son caractère coercitif, le système de l'enveloppe fermée me paraît intéressant en ce qu'il encourage à l'autorégulation. En raison de la différence de nos cultures et de nos approches, il serait cependant très difficile de transposer dans le nôtre des éléments du système allemand.

Je souligne enfin que, si la question du prix du médicament doit en effet être portée au niveau européen, la France et l'Allemagne peuvent à cet égard constituer une force d'impulsion.

M. Daniel Chasseing. - Il me semble que l'écart de rémunération entre les médecins en Allemagne et en France, souligné par nos rapporteurs, est à mettre en regard du fait qu'ils tirent 30 % de leurs revenus de l'assurance privée, qui ne couvre pourtant que 10 % de la population.

M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur. - Je suis également convaincu que l'Europe devrait se saisir de la question du médicament, et je regrette la volonté des États de garder cette question dans la stricte sphère de la souveraineté nationale.

Les inégalités de traitement entre assurés du système légal et du système privé sont en effet choquantes. Il faut garder à l'esprit, sur ce point, que les affiliés à l'assurance privée ne sont pas nécessairement ceux qui ont les plus hauts revenus : on y trouve aussi les travailleurs indépendants, ainsi que les fonctionnaires. Si ces assurés bénéficient d'avantages en matière de prise en charge en ville, c'est que les tarifs qui leur sont facturés peuvent être jusqu'à six fois plus élevés que ceux de l'assurance légale.

Le système allemand de co-gestion, sur lequel nous avons insisté, se retrouve dans tous les aspects de la vie sociale, et notamment dans les relations de travail.

Avant même d'envisager une enveloppe fermée pour les soins de ville, je pense que nous ferions de grands progrès si nous parvenions, par la négociation, à la mise en place d'une régulation à laquelle participeraient les médecins.

M. Yves Daudigny, rapporteur. - Vous savez que je suis très favorable au projet européen, tel que Victor Hugo a pu le décrire. Sur la question du prix du médicament, qui est un élément important de la prise en charge des soins par la sécurité sociale, je pense cependant qu'il faut favoriser la coopération entre les États plutôt qu'un fonctionnement fédéral.

S'agissant des inégalités de prise en charge entre les différentes catégories d'assurés, je constate qu'elles existent également en France. Il suffit pour s'en rendre compte de regarder la différence de délai pour un rendez-vous avec un professeur de médecine selon qu'on le consulte à l'hôpital ou en clientèle privée.

J'avoue ne pas avoir totalement compris les raisons de l'écart de rémunération des médecins entre la France et l'Allemagne, et ce point reste à creuser.

Trois raisons principales expliquent selon moi que le système allemand ne soit pas transposable en France. J'observe en premier lieu que ce système est ancré dans un fonctionnement fédéral, avec deux niveaux de décision également importants. Il est ensuite fondé sur le principe d'auto-gestion, auquel nos interlocuteurs allemands se sont d'ailleurs montrés très attachés. Il repose enfin sur une discipline individuelle et collective des acteurs, qui me semble davantage ressortir de l'esprit allemand que de l'esprit français.

La commission autorise la publication du rapport d'information.

La réunion est levée à 12 h 30.