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COMPTES RENDUS DE LA COMMISSION DES AFFAIRES SOCIALES


Mercredi 28 septembre 2016

- Présidence de M. Alain Milon, président -

Rapport annuel de la Cour des comptes sur l'application des lois de financement de la sécurité sociale - Audition de M. Antoine Durrleman, président de la sixième chambre de la Cour des comptes

La réunion est ouverte à 10 h 15

La commission procède à l'audition de M. Antoine Durrleman, président de la sixième chambre de la Cour des comptes, sur le rapport annuel sur l'application des lois de financement de la sécurité sociale.

M. Alain Milon, président. - Je voudrais tout d'abord vous prier d'excuser M. Didier Migaud, Premier président de la Cour des comptes, qui ne pourra pas être ce matin devant nous, compte tenu d'un télescopage avec ses obligations de président du Haut conseil des finances publiques qui n'était pas prévu lorsque nous avons fixé la date de cette audition.

C'est donc M. Antoine Durrleman, président de la 6ème chambre, qui nous présentera le rapport annuel sur les lois de financement de la sécurité sociale (« RALFSS »).

Ce rapport a été rendu public la semaine dernière, tout comme celui de la commission des comptes de la sécurité sociale, quelques jours avant le dépôt du dernier PLFSS de la législature, attendu mercredi 5 octobre prochain.

Le « RALFSS » 2016 compte 600 pages et comme à l'accoutumée, il dresse un état des lieux de la situation générale des comptes sociaux, tout en apportant des éclairages plus spécifiques sur les différentes branches et en formulant des propositions précises.

En 2016, le déficit global des régimes de sécurité sociale devrait atteindre un peu plus de 7 milliards. C'est mieux que ce qui était attendu, grâce à des encaissements de recettes plus dynamiques que prévu.

On peut évidemment s'interroger sur la signification de ce résultat. Va-t-on vers un apurement des comptes de la sécurité sociale, voire vers une situation excédentaire d'ici 2 à 3 ans ? Constate-t-on, au contraire, particulièrement en matière de retraites et d'assurance maladie, des facteurs de déséquilibre persistants qui devraient appeler des mesures correctrices ?

Cette question a déjà donné lieu à controverses, dans le contexte pré-électoral que nous connaissons. Nous ne voulons pas, monsieur le président, vous entraîner sur ce terrain. Mais je suis persuadé que grâce au travail très approfondi qui a une nouvelle fois été réalisé par la Cour, et plus spécialement par sa 6ème chambre, vous nous apporterez un certain nombre d'éléments objectifs et indispensables à notre réflexion.

M. Antoine Durrleman, président de la Sixième chambre de la Cour des comptes. - Je vous présente les vifs regrets du Premier président Didier Migaud de ne pouvoir être devant vous ce matin, étant retenu par ses fonctions de Président du Haut Conseil des finances publiques.

Le rapport de la Cour sur la sécurité sociale est établi, comme chaque année, dans le cadre de la mission d'assistance de la Cour au Parlement et au Gouvernement. Il est destiné à accompagner le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2017, qui sera déposé la semaine prochaine sur le bureau des assemblées.

J'ai auprès de moi, pour vous le présenter, Jean-Pierre Viola, conseiller maître, rapporteur général de ce rapport et Delphine Rouilleault, auditrice, rapporteure générale adjointe.

Plus de soixante-dix ans après sa création, la sécurité sociale est, plus que jamais, un élément essentiel de la solidarité et de la cohésion nationales. Année après année, la Cour souligne à quel point les déficits récurrents qu'elle connaît mettent à mal le dispositif dans son ensemble et se reportent sur les générations futures au travers de la dette sociale qui singularise notre pays par rapport à ses voisins.

Dans ce rapport, la Cour ne cherche pas seulement à apprécier la trajectoire des finances sociales. Elle veille aussi à proposer des analyses et des pistes de réformes en vue d'un retour rapide à l'équilibre financier, condition nécessaire pour la pérennité et l'efficacité de la sécurité sociale au service de l'ensemble de nos concitoyens.

La Cour porte cette année trois constats principaux. D'abord, la réduction des déficits se poursuit, permettant une première amorce de diminution de la dette sociale. Toutefois, les déficits restent élevés et le retour à l'équilibre doit donc demeurer une priorité. Ensuite, l'assurance maladie doit être réformée en profondeur, à l'image d'autres composantes majeures de la protection sociale. À cet égard, les réformes des retraites des salariés du secteur privé montrent qu'il est possible d'obtenir des résultats importants. Enfin, tous les leviers doivent être mobilisés avec opiniâtreté, en particulier en matière de gestion. Des gains d'efficience accrus peuvent et doivent ainsi être mobilisés sans retard à l'hôpital et dans les organismes de sécurité sociale.

Premier constat, la réduction des déficits se poursuit, permettant une première diminution de la dette sociale. Toutefois, les déficits restent élevés et le retour à l'équilibre doit donc demeurer une priorité.

Si les déficits se réduisent encore cette année, leur persistance pour la quatorzième année consécutive constitue une anomalie par rapport à la situation chez nos voisins. Ce sont les déficits très élevés de l'assurance maladie et du fonds de solidarité vieillesse (le FSV) qui retardent le retour à l'équilibre de la sécurité sociale. C'est le principal message que la Cour souhaite adresser : l'amélioration de la situation financière de la sécurité sociale est fragile et ne doit pas conduire à relâcher les efforts de maîtrise des dépenses, tout particulièrement pour l'assurance maladie qui appelle des réformes en profondeur.

Ce constat résulte de quatre faits principaux.

Le déficit de la sécurité sociale continue à s'inscrire à un niveau très élevé en raison des déficits de l'assurance maladie et du FSV.

En 2015, le déficit agrégé des régimes obligatoires de base de sécurité sociale et du Fonds de solidarité vieillesse (FSV) s'est établi à 10,2 milliards d'euros contre 12,8 milliards en 2014. En son sein, le déficit du régime général et du FSV a reculé à 10,8 milliards contre 13,2 milliards en 2014.

Trois évolutions positives doivent être soulignées : d'abord, le déficit a continué à se réduire au même rythme modéré qu'en 2014, alors que les prévisions tablaient sur une simple stabilisation. Pour la deuxième année consécutive, la Cour relève un écart important entre prévisions et réalisations. Il en ira de nouveau de même en 2016. Cela témoigne davantage du manque de fiabilité que de la prudence des prévisions. Ensuite, la baisse du déficit a en 2015 davantage reposé sur un ralentissement de la hausse des dépenses, qui ont progressé moins vite que le PIB en valeur. Les mesures d'augmentation des recettes, comme la hausse des cotisations d'assurance vieillesse, ont néanmoins apporté une contribution importante à la diminution du déficit. Enfin, compte tenu des excédents de la caisse d'amortissement de la dette sociale (la Cades), la réduction du déficit a fait refluer la dette sociale, pour la première fois depuis 2001, à hauteur de 2,1 milliards d'euros.

Des éléments moins favorables viennent toutefois tempérer ces constats : la sécurité sociale n'a pas encore retrouvé en 2015 le niveau de déficit d'avant la crise, qui était lui-même très élevé ; ensuite, environ 40 % du déficit, soit près de 4 milliards, résultent de causes structurelles, indépendantes de la conjoncture. Enfin, le déficit se concentre de plus en plus sur la branche maladie et le fonds de solidarité vieillesse.

Le déficit de la branche maladie se réduit, grâce en particulier à une mesure de recette exceptionnelle d'anticipation des versements des contributions et cotisations sociales des caisses de congés payés du BTP, soit 1,1 milliard d'euros. Il représente près de 85 % de celui du régime général hors FSV. Cela confirme l'urgence de réformes visant à maîtriser plus efficacement les dépenses de santé prises en charge par l'assurance maladie.

Le déficit du FSV a, quant à lui, constamment augmenté depuis 2013, pour atteindre 3,9 milliards d'euros en 2015. Certes, la conjoncture joue négativement puisque ce fonds compense l'absence de cotisations des chômeurs à la branche vieillesse. Cependant, sa structure de financement est fragile, plus encore depuis cette année. En effet, ses ressources sont désormais presque entièrement assises sur les revenus du capital, très sensibles à la conjoncture.

Le déficit devrait continuer à se réduire en 2016 et les années suivantes, mais la sécurité sociale ne reviendrait à l'équilibre qu'en 2019. La commission des comptes de la sécurité sociale qui s'est réunie vendredi dernier a prévu que le déficit du régime général et du FSV serait ramené à 7,1 milliard d'euros en 2016, contre 10,8 milliards en 2015.

En raison de recettes plus élevées que prévu, le déficit se réduirait ainsi dans une mesure plus importante que celle anticipée dans la loi de financement de la sécurité sociale pour 2016 ou dans le rapport de la commission des comptes de la sécurité sociale de juin dernier.

Mais, comme celle de juin, la prévision de la commission des comptes de la sécurité sociale de septembre intègre un « produit exceptionnel de CSG », de 700 millions d'euros. Cela apparaît très discutable à la Cour. En effet, il s'agit d'une simple écriture comptable qui ne correspond à aucune recette supplémentaire pour la sécurité sociale et qui fausse l'appréciation de l'évolution du déficit de la branche maladie. Quand on neutralise ce « produit exceptionnel de CSG », le déficit prévisionnel de la branche maladie diminue uniquement de 1 milliard d'euros par rapport à 2015, et non de 1,7 milliard.

Le déficit de la branche maladie resterait en tout état de cause massif en 2016, soit 4,1 milliards d'euros selon la commission des comptes et 4,8 milliards en neutralisant le « produit exceptionnel de CSG ».

Après onze années consécutives de déficit, la branche vieillesse reviendrait à l'équilibre en 2016, dégageant même un excédent de 1,1 milliard d'euros. La Cour souhaite cependant insister sur un point essentiel : pour apprécier correctement la situation financière de la branche vieillesse, il est indispensable de prendre en compte le FSV, dont la quasi-totalité des concours financiers lui sont affectés. Tant que le FSV dégage plus de déficits que la branche vieillesse d'excédents - ce sera encore le cas en 2016 et en 2017 -, le retour à l'équilibre de la branche vieillesse est en faux-semblant.

Malgré la poursuite de la réduction des déficits, la sécurité sociale ne va pas revenir à l'équilibre en 2017, ni même en 2018. En raison du redémarrage des dépenses d'assurance maladie, cet objectif ne serait atteint qu'en 2019.

La maîtrise des dépenses d'assurance maladie demeure encore imparfaitement assurée, ce qui retarderait à 2019 le retour à l'équilibre de la sécurité sociale.

En 2015, l'objectif prévisionnel des dépenses d'assurance maladie (Ondam) a été respecté pour la sixième année consécutive, non sans tensions. La progression des dépenses s'est ralentie par rapport à 2014 (+2 % contre +2,4 %). Mais il a fallu compléter les mesures, prises en cours d'année, de réduction des dotations aux établissements sanitaires et médico-sociaux par un ajustement inédit et contestable des dépenses provisionnées pour rester dans la prévision.

Ces difficultés sont notamment la conséquence de l'évolution très insuffisamment maîtrisée des dépenses de soins de ville. Les honoraires médicaux et paramédicaux, les indemnités journalières et les dépenses relatives aux dispositifs médicaux augmentent rapidement, souvent au-delà de prévisions manquant elles-mêmes de sincérité.

Les taux d'augmentation de l'Ondam de 1,75 %, fixés dans la cadre du Programme de stabilité pour 2016 et 2017, étaient moins élevés en apparence que celui de 2015 (+2 %), mais ne correspondaient pas pour autant à un objectif de maîtrise accrue des dépenses. En neutralisant les effets d'une modification de présentation comptable, ces taux correspondaient en réalité à une progression de l'Ondam de 1,9 % en 2016 et de 2  % en 2017, sans effort supplémentaire donc par rapport à 2015.

Ainsi défini, l'Ondam 2016 devrait être tenu, mais au prix de mesures de réduction des dotations aux établissements de santé et médico-sociaux plus fortes que prévu. En effet, les enveloppes prévisionnelles de soins de ville, mais aussi de soins hospitaliers, ce qui n'avait pas été le cas les années précédentes, seront dépassées.

Pour sa part, l'objectif 2017 a été desserré par les pouvoirs publics à 2,1 % afin notamment de prendre en compte les augmentations de salaires accordées dans la fonction publique hospitalière - 700 millions d'euros en 2017 - et les revalorisations tarifaires portées par la nouvelle convention médicale signée en août, soit 400 millions d'euros 2017 pour un coût en année pleine proche de 1 milliard d'euros. Compte tenu de la modification de présentation comptable que j'évoquais à l'instant, une hausse de l'Ondam de 2,1 % en 2017 signifiera en réalité une hausse de 2,35 %, plus forte que celles de 2015 et 2016 dans le contexte d'une inflation toujours très faible, sans préjudice de la création d'un nouveau fonds d'innovation pharmaceutique, destiné à prendre en charge les médicaments innovants, qui se traduira en 2017 par leur financement en dehors du périmètre de l'Ondam.

Cette accélération de la progression de l'Ondam a deux inconvénients majeurs. D'une part, elle pourrait être comprise comme le signal d'un relâchement plus durable de l'évolution des dépenses d'assurance maladie. D'autre part, en ajoutant 1 milliard d'euros de dépenses supplémentaires par an à compter de 2017, elle conduit à décaler à 2019 - au lieu de 2018 - le retour à l'équilibre financier de la sécurité sociale.

Si un mouvement de réduction de la dette sociale est désormais engagé, son remboursement intégral reste à réaliser.

En 2015, la dette sociale accumulée depuis les années 1990 a commencé à baisser pour la première fois depuis 2001. Sa réduction devrait, selon la commission des comptes de la sécurité sociale, s'amplifier en 2016 et en 2017. Mais le problème de la dette sociale est encore loin d'appartenir au passé.

D'abord, la dette sociale reste considérable. Fin 2015, elle atteignait encore 156,4 milliards d'euros. Des ressources massives - 16,6 milliards d'euros en 2015 - doivent être consacrées au paiement de ses intérêts et au remboursement de son principal. Éteindre totalement cette dette d'ici à 2024, qui est le terme aujourd'hui prévu pour la mission de la Cades, est donc essentiel.

Ensuite, seul l'amortissement de la dette sociale transférée à la Cades est aujourd'hui organisé. La part de la dette financée par la voie d'emprunts de court terme émis par l'Acoss est soumise au risque d'une remontée des taux d'intérêt. Cette dette à court terme augmentera en fonction des déficits des exercices 2016 et suivants qui resteront eux-mêmes importants. Dans le même temps, la Cades ne peut plus recevoir de nouveaux déficits sans que lui soient affectées des ressources supplémentaires. En fonction du niveau des déficits futurs, la part de la dette dont le remboursement n'est pas organisé pourrait dépasser 20 milliards d'euros à fin 2018.

La Cour souligne dès lors deux priorités : d'abord, limiter l'augmentation de la dette sociale qui n'a pas encore été transférée à la Cades, en garantissant un retour à l'équilibre de la sécurité sociale en 2018 par des mesures d'économie fortes sur les dépenses d'assurance maladie ; ensuite, organiser le transfert à la Cades de la dette sociale financée par l'Acoss, sans attendre son éventuelle résorption ultérieure à partir d'excédents qui en l'état restent hypothétiques, en affectant à la Cades les ressources nécessaires à l'amortissement de cette dette d'ici à 2024. Les excédents disponibles du Fonds de réserve des retraites devraient être en particulier mobilisés par priorité à cette fin.

L'assurance maladie doit être réformée en profondeur, à l'image d'autres composantes majeures de la protection sociale.

J'en viens au deuxième message de la Cour : l'assurance maladie doit être réformée en profondeur, à l'image d'une autre composante majeure de la protection sociale dont les réformes successives ont produit des résultats importants, les retraites.

L'assurance maladie doit être réformée en profondeur, pour retrouver l'équilibre et mieux remplir sa mission d'accès aux soins, affaiblie sur le long terme pour une partie des assurés.

La situation actuelle présente en effet un paradoxe. D'un côté, la part globale de financement des dépenses de santé par l'assurance maladie est en passe de retrouver son niveau d'il y a quinze ans, en progressant sensiblement au cours de la période récente. De l'autre, la Cour observe une érosion tendancielle des niveaux individuels de prise en charge en fonction des pathologies, des actes et biens de santé, et des professionnels de santé qui en sont à l'origine.

Deux phénomènes expliquent ce paradoxe. D'une part, les dépenses liées aux affections de longue durée, couvertes à 100 %, ticket modérateur compris, tendent à évincer les autres dépenses. Alors que le coût des traitements augmente, le nombre de patients en ALD a pratiquement doublé en 20 ans, sous l'effet de l'allongement de l'espérance de vie et de la diffusion croissante de certaines pathologies. D'autre part, l'accès aux soins des assurés sociaux aux faibles revenus est affecté par les pratiques de dépassements d'honoraires ou des tarifs pris en charge par l'assurance maladie. Cette situation concerne notamment les consultations médicales, l'optique et les soins bucco-dentaires. Ces derniers concentrent la moitié des renoncements aux soins pour des motifs financiers. Certes, les assurances privées complémentaires permettent de réduire le risque de restes à charge élevés et le non-recours aux soins. Elles occupent une place très importante en France, contrairement à la plupart de nos voisins. Elles présentent cependant plusieurs limites : elles ne font pas disparaître les risques de restes à charge élevés; elles présentent un coût important pour les assurés et les employeurs (notamment du fait de frais de gestion élevés dupliquant ceux de l'assurance maladie) et pour la collectivité (à travers les aides fiscales et sociales accordées aux complémentaires d'entreprise) ; elles sont inégalitaires, défavorisant les assurés individuels, notamment les personnes âgées et les chômeurs.

La Cour avance plusieurs pistes pour renforcer la solidarité entre les assurés, améliorer l'accès aux soins sur l'ensemble du territoire et mieux maîtriser les dépenses, impératif que renforce le constat de disparités inexpliquées dans les coûts de prise en charge des différentes affections de longue durée comme en particulier le diabète.

Mais des réformes opérées à rôles inchangés de l'assurance maladie et des assurances complémentaires pourraient ne pas suffire à assurer l'accès de tous aux soins dans des conditions financièrement soutenables. C'est pourquoi nous avons examiné trois scénarios de réforme portant sur l'articulation même des missions de l'assurance maladie et des assurances complémentaires.

Un premier scénario consisterait à mener à terme la généralisation des couvertures complémentaires santé, mais en resserrant fortement l'éventail des tarifs et des garanties de façon à réduire les inégalités financières dans l'accès aux soins.

Dans un deuxième scénario de moyen terme, les financements et les responsabilités de l'assurance maladie et des assurances complémentaires pourraient être « décroisés ». Les assurances complémentaires couvriraient dès le premier euro certaines dépenses que l'assurance maladie prend aujourd'hui en charge avec de faibles niveaux de remboursement. Cela permettrait de renforcer le rôle de régulation propre à chaque financeur vis-à-vis des professionnels de santé concernés et, à l'assurance maladie, de mieux couvrir certains domaines essentiels : ainsi, le ticket modérateur pourrait être supprimé pour les actes hospitaliers et les soins dentaires conservateurs qui préviennent le recours ultérieur à des prothèses. Si des mesures fortes et contraignantes de régulation des actes et des tarifs n'étaient pas adoptées dans la prochaine convention avec les chirurgiens-dentistes, dont la négociation vient de s'engager, un tel scénario pourrait être envisagé afin d'enrayer la dérive du coût des soins prothétiques.

Dans un troisième scénario de long terme, ce sont les modalités mêmes de prise en charge des dépenses de santé par l'assurance maladie qui pourraient être réformées. Un plafonnement des restes à charge pourrait être introduit, comme dans de nombreux pays européens, selon plusieurs critères possibles, par exemple en fonction de la présence ou non d'une pathologie chronique ou en fonction du revenu, comme en Allemagne.

L'assurance maladie appelle ainsi des réformes structurelles, au-delà des mesures ponctuelles qui année après année se succèdent pour permettre de tenir l'Ondam. La priorité a été, de fait, donnée aux réformes successives des retraites, l'assurance maladie constituant en quelque sorte une préoccupation de second rang. Au moment où les réformes des retraites produisent des résultats désormais visibles, le moment peut apparaître propice pour redoubler d'efforts sur ce champ.

Même si de nouveaux ajustements pourraient être nécessaires à l'avenir, les réformes des retraites montrent qu'il est possible de réformer une composante majeure de la protection sociale avec des résultats très significatifs.

Les retraites de base et complémentaires des salariés du secteur privé constituent la principale composante du système de retraites. Elles ont été réformées plusieurs fois depuis la fin des années 1980. Tous les leviers d'action ont été mis à contribution.

Ces réformes ont considérablement amélioré les perspectives financières des retraites par répartition. À chaque réforme, leur pérennité est de mieux en mieux assurée. C'est d'autant plus le cas que leurs effets ne sont pas épuisés, mais s'amplifient au fur et à mesure des nouvelles générations de retraités.

Bien sûr, les réformes ont conduit les actuels et futurs retraités, ainsi que leurs employeurs, à consentir des efforts importants. Toutefois, elles n'ont pas interrompu le progrès social permis par la hausse des rémunérations et l'allongement de la durée de vie. Ainsi, le montant moyen des pensions continue à augmenter, même s'il le fait moins rapidement qu'avant. L'âge de départ est appelé à augmenter de près de trois années entre les retraités actuels, nés en 1950, et futurs, nés en 1980. Mais, compte tenu de l'augmentation de l'espérance de vie, le rapport entre la durée de vie à la retraite et la durée totale de la vie sera, pour les futurs retraités, au moins égal à celui des retraités nés en 1935.

Pour autant, les problèmes financiers des retraites des salariés du secteur privé ne peuvent être considérés comme définitivement réglés.

En retenant, comme le fait le Conseil d'orientation des retraites, une hypothèse centrale de croissance annuelle de 1,5 % des gains de productivité du travail, l'équilibre financier des retraites serait certes durablement assuré. Mais cette projection apparaît optimiste. Avec une hypothèse plus prudente de 1,3 %, les retraites complémentaires seraient encore à l'équilibre, mais plus les retraites de base. Dans un scénario, également plausible, de hausse des gains de productivité limitée à 1 %, les retraites complémentaires comme les retraites de base seraient en déficit. Dans tous les cas, les déficits s'emballeraient rapidement à partir de la seconde moitié des années 2020.

La perspective de nouveaux ajustements ne peut ainsi être écartée a priori. Ils doivent être anticipés en tirant les leçons des trente années de réformes qui viennent de s'écouler.

La prise de décision doit être mieux éclairée, à partir d'un nombre plus réduit de scénarios à moyen terme et d'une analyse plus précise de l'effet des mesures envisagées. Alors que les retraites de base et complémentaires ont été réformées de manière cloisonnée, une instance de coordination entre l'État, les partenaires sociaux et les gestionnaires des régimes est indispensable pour appréhender globalement leur situation. Enfin et surtout, un processus d'ajustement progressif et continu des retraites est de loin préférable à des réformes par à-coup, présentées tous les cinq ou dix ans comme les dernières. Cela permettrait d'éviter des réactions tardives, un report excessif des efforts sur les générations les plus jeunes ou une remontée de la dette sociale. Sans priver les pouvoirs publics et les partenaires sociaux de leurs prérogatives, l'instance de coordination que je viens d'évoquer pourrait avoir pour mission de définir, par anticipation et en fonction de scénarios crédibles, les mesures à appliquer en vue d'assurer l'équilibre financier des retraites de base et complémentaires. La Cour identifie les leviers possibles à cet effet.

Le troisième et dernier constat de la Cour porte sur les gains d'efficience accrus, possibles et nécessaires, à l'hôpital et dans les organismes de sécurité sociale. La démarche de maîtrise des coûts et de retour à l'équilibre des comptes n'est là que pour servir l'objectif essentiel de tout service public : sa qualité, à toujours accroître.

La Cour souligne l'existence de marges d'efficience accrue à l'hôpital, s'agissant des prescriptions d'actes, de prestations et de biens de santé par des médecins hospitaliers.

Les dépenses réalisées à l'hôpital et en ville au titre des prescriptions hospitalières (24,7 milliards d'euros en 2014) sont particulièrement dynamiques (+32 % en euros constants entre 2007 et 2014) et prennent une place croissante dans l'Ondam. Pour autant, elles sont très imparfaitement mesurées, analysées et régulées.

Un nouveau contrat d'amélioration de la qualité et de l'efficience des soins entre les établissements, les agences régionales de santé et l'assurance maladie doit remplacer cinq dispositifs contractuels qui s'étaient empilés sans avoir d'effet notable sur le volume des prescriptions. Cependant, pour maîtriser plus efficacement ces dernières, il convient de responsabiliser plus directement le corps médical lui-même, collectivement et plus encore individuellement, qu'il s'agisse des prescriptions réalisées à l'hôpital ou de celles exécutées en ville.

L'informatisation des processus de soins et de gestion a beaucoup progressé. Le caractère stratégique des outils numériques a été bien assimilé par les communautés médicales. Le programme « Hôpital numérique » a mis fin à l'attribution au coup par coup de financements, en affirmant des objectifs de mise à niveau de la sécurité et des services rendus par les systèmes d'information de l'ensemble des hôpitaux.

Néanmoins, des progrès importants sont encore à réaliser, qu'il s'agisse du pilotage national des systèmes d'information hospitaliers ou de la capacité des applications à communiquer entre elles. Une mutualisation des fonctions informatiques de différents établissements est aussi attendue des nouveaux groupements hospitaliers de territoire. Au-delà, les systèmes d'information hospitaliers doivent s'ouvrir en direction des autres acteurs du système de soins, notamment les médecins de ville et les professions paramédicales.

La recherche de gains d'efficience accrus concerne aussi les organismes de sécurité sociale.

La certification obligatoire des comptes de la sécurité sociale par la Cour pour le régime général depuis dix ans et, pour les autres régimes, par des commissaires aux comptes depuis huit ans, a contribué à deux progrès majeurs : une transparence et une sincérité accrues des comptes ; la modernisation de l'organisation, des processus et des outils de gestion des organismes de sécurité sociale.

Les comptes sont aujourd'hui tous certifiés, mais souvent avec des réserves. En particulier, des erreurs trop nombreuses continuent à affecter le versement des prestations sociales au regard des règles de droit applicables, au détriment des organismes, mais aussi souvent des assurés. Ce constat invite à sécuriser encore les processus de gestion.

Par ailleurs, l'intégration croissante des régimes de sécurité sociale devrait conduire à instaurer un compte combiné par risque (maladie, vieillesse...), puis un compte combiné global de tous les régimes de sécurité sociale. Ces nouveaux comptes, eux aussi soumis à certification, permettraient de fournir une représentation financière plus complète de la sécurité sociale.

Cour appelle également à une réflexion approfondie sur la gestion des ressources humaines de la sécurité sociale.

Des efforts importants ont été accomplis. Ainsi, les effectifs du régime général ont été réduits de 17 700 emplois, soit 10,8 %, entre 2005 et 2015. Cette réduction a permis de stabiliser la masse salariale depuis 2009 en compensant l'incidence d'augmentations salariales parfois insuffisamment rigoureuses.

Cependant, la productivité des organismes de sécurité sociale est affectée par une durée annuelle du travail inférieure à la durée légale (1 540 heures en moyenne en 2014 contre 1 607 heures) et un absentéisme élevé (8,9 % en moyenne), qui représentent au total l'équivalent de 10 000 emplois.

Les importantes disparités territoriales constatées en matière d'absentéisme soulèvent la question de leur prévention et de leur contrôle.

Les caisses de sécurité sociale vont connaître des départs massifs à la retraite (de l'ordre de 55 000 pour le seul régime général dans les dix ans). Toutefois, les gestionnaires apparaissent très largement impréparés à ce défi, qui constitue une opportunité pour dégager des gains de productivité, adapter les compétences aux besoins et continuer à rationaliser les réseaux des caisses, comme la Cour l'a préconisé dans son rapport de l'année dernière.

Définir une stratégie de modernisation des ressources humaines de la sécurité sociale est urgent.

Illustration de ces nécessités de rationalisation et d'évolution, la fonction informatique de la sécurité sociale, malgré son caractère stratégique, est fragmentée sur un triple plan institutionnel, géographique et fonctionnel. Cela affecte l'emploi efficient des ressources importantes qui lui sont consacrées et ralentit la modernisation de systèmes d'information souvent anciens.

Faire gagner en efficience la fonction informatique suppose de rassembler sous une même autorité les agents qui y concourent, de regrouper les activités sur un nombre plus réduit de sites, de consolider les compétences internes afin de réduire le recours à des prestataires externes et de renforcer les mutualisations.

En dernier lieu, moderniser la sécurité sociale nécessite de mener à terme des réformes aujourd'hui au milieu du gué.

Depuis les années 1960, le régime minier de sécurité sociale connaît un déclin démographique irréversible. Comme la Cour l'avait recommandé, il a été fermé à de nouvelles affiliations et la gestion des prestations est depuis l'année dernière confiée en totalité à d'autres opérateurs. Reste aujourd'hui une caisse dont la raison d'être a disparu et qui se contente de piloter un réseau de plus de 260 structures de soins, dont l'important déficit est pour partie sous-évalué.

Sans remettre en cause les droits des assurés du régime, garantis par la loi, la Cour préconise de fermer la caisse à un terme rapproché. À la suite de réorganisations plus profondes que celles aujourd'hui engagées, les structures de soins, ainsi rendues viables, seraient alors confiées à des opérateurs publics ou privés à but non lucratif. C'est la condition de leur pérennité.

Je conclurai en revenant sur le déficit de la sécurité sociale. Il n'est ni légitime - il crée des dettes dont la charge se reporte sur les générations futures -, ni fatal. Il peut être résorbé à un terme rapproché sans nouvelles hausses de recettes, en mettant en oeuvre des réformes structurelles qui conjuguent efficience accrue des dépenses, gestion plus efficace et amélioration du service rendu.

Les déficits et la dette sociale vont continuer à reculer en 2016 et en 2017. De telles embellies ont déjà été constatées dans le passé sans être durables car l'effort s'est trop vite relâché. Même s'il est encore inachevé, le redressement financier des retraites des salariés du secteur privé montre que des réformes structurelles, conduites dans la durée, valent la peine pour préserver notre protection sociale.

Faire des choix clairs, s'attaquer méthodiquement et avec ténacité aux sources d'inefficacité et d'inefficience, en exploitant l'ensemble des apports du numérique, poursuivre ces actions avec détermination dans la durée et éteindre totalement la dette sociale d'ici à 2024, sont autant de leviers pour préserver la sécurité sociale, au service d'abord des plus fragiles qu'elle a pour mission de protéger en priorité.

C'est dans cette perspective que s'inscrivent les analyses et recommandations de la Cour.

M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Merci pour cette analyse en profondeur et sensiblement critique du fonctionnement de la Sécurité sociale, ainsi que pour vos propositions dont certaines sont renouvelées et que nous avons déjà fait nôtres. Face à ces constats, quel vous paraît le meilleur chemin pour parvenir à mettre en oeuvre vos propositions ? Le retour annoncé à l'équilibre pour 2019 vous paraît-il crédible ? Le Haut Conseil des finances publiques doute manifestement des économies de 4 milliards dans le périmètre de l'Ondam : qu'en pensez-vous ?

Sur l'assurance maladie, vous mettez en avant la nécessité d'un bon niveau de soins de ville ; mais, compte tenu de leur situation, que préconisez-vous pour y parvenir ?

La Cour suggère depuis plusieurs années un « décroisement » avec les assurances complémentaires, alors même qu'on assiste à des désengagements de l'assurance maladie - par exemple sur le bucco-dentaire ou sur l'optique. Ce « décroisement » serait-il suffisant, ou bien faudrait-il, comme en Allemagne par exemple, instituer un système d'enveloppes fermées pour réguler l'ensemble ? Faut-il, et comment, encourager la participation directe des complémentaires à la négociation de la convention d'assurance maladie ? Quelle réforme, ensuite, du remboursement des affections de longue durée (ALD) ?

Enfin, un constat que nous partageons tout à fait avec vous : nous manquons cruellement d'informations sur l'effet de la régulation des dépenses hospitalières sur l'Ondam hospitalier - les prestations hospitalières sont trop méconnues, il faut les analyser davantage.

M. Jean-Noël Cardoux, président de la mission d'évaluation et de contrôle de la sécurité sociale (Mecss). - Je partage votre analyse qui peut se résumer dans la formule : « il y a du mieux, mais peut mieux faire, avec des réformes structurelles ». En revanche, je suis surpris et je m'interroge sur le jeu d'écriture qui ôte du résultat de l'exercice 2016 quelque 700 millions, soit 8 % du déficit annoncé ; en droit privé, cela pourrait être qualifié de faux bilan : une telle pratique aura-t-elle une incidence sur la certification des comptes 2016 par la Cour ?

Ensuite, vous dites avec raison que la Cades ne peut continuer à absorber le déficit de l'Acoss, et vous suggérez d'apurer le stock de dette, soit quelque 200 milliards d'euros : avez-vous une estimation de ce que cela représenterait, en point de CRDS ?

M. Antoine Durrleman. - Les prévisions actuelles esquissent une stabilisation du déficit autour de 3,9 milliards, plutôt qu'un recul, et le Haut Conseil des finances publiques estime que les hypothèses de croissance retenues par le PLF et le PLFSS paraissent optimistes, avec des conséquences directes sur l'équilibre de la sécurité sociale - à quoi s'ajoute la réalité de « l'assouplissement » de l'Ondam pour l'an prochain, dont l'accroissement autorisé serait plus proche, je l'ai dit, de 2,35 % que de 2 %.

Les effets des réformes, ensuite, sont plus faciles à documenter quand elles sont d'ordre réglementaire ou tarifaire, que quand elles visent à modifier le comportement des professionnels. Je pense, par exemple, aux apports de la chirurgie ambulatoire, qui se développe et dont les effets sont certains, mais mal connus, ce qui est vrai pour les actions de maîtrise médicalisée dans leur ensemble. C'est pourquoi nous recommandons cette année encore qu'un compte rendu précis des économies soit annexé au PLFSS, en préalable au débat sur l'Ondam. Certaines mesures présentées comme des économies n'en sont pas - par exemple les 220 millions d'euros des médicaments innovants et coûteux qui seront pris en charge par le fonds d'innovation thérapeutique : les dépenses demeurent, mais elles sont sinon débudgétisées, du moins sorties du champ de l'Ondam en 2017.

Dans l'articulation entre les soins de ville et hospitaliers, il y a effectivement un virage ambulatoire, mais nous en connaissons insuffisamment l'ampleur - nous y consacrerons prochainement une étude et nous préconisons d'ores et déjà une mise en réserve prudentielle des augmentations tarifaires.

Le « décroisement » suggéré par la Cour entre le régime de base et les complémentaires supposerait certainement une réorganisation des responsabilités, pour que les régimes complémentaires négocient les conventions directement avec les professionnels. Actuellement, l'Union nationale des organismes d'assurance maladie complémentaire (Unocam) est nécessairement divisée entre les intérêts des mutuelles, de la prévoyance et des assurances, le système évoluerait avec le « décroisement ».

Sur les ALD, la Cour met l'accent, au-delà de la réforme structurelle qui passerait par un reste à charge plafonné, sur les différences territoriales dans le coût des affections. Nous avons obtenu de très haute lutte les chiffres territorialisés auprès de la Cnam : ils établissent des différences territoriales importantes et tout à fait méconnues car non documentées ; en examinant il y a quelque temps les coûts de l'insuffisance chronique rénale en phase terminale, nous avions trouvé des possibilités d'économies de l'ordre de 900 millions d'euros, c'est dire les marges d'action. Et nous constatons une « sur-dépense » de quelque 1,7 milliard dans les vingt départements où le coût des ALD dépasse la moyenne nationale : il faut, à tout le moins, mieux analyser ces écarts.

Le déficit hospitalier, de son côté, s'est accru de 200 millions entre 2014 et 2015, mais il se concentre sur 26 établissements publics de santé : pour les autres, la gestion paraît maîtrisée.

La Cour conteste, dans le jeu d'écriture de quelque 700 millions sur la CSG, le fait que cette somme soit inscrite au compte de résultat de l'assurance maladie, alors qu'elle devrait être au bilan ; nous verrons, le moment venu, quelles seront les conséquences sur la certification des comptes - nous avons d'ores et déjà présenté nos arguments cartes sur table.

La Cades est elle aussi exposée au risque d'un accroissement des taux d'intérêt, puisqu'environ un tiers de sa dette est libellée à taux variable ; si les hypothèses d'augmentation des taux se réalisent, il en résulterait une augmentation de charges de 400 à 500 millions annuels. Des moyens peuvent être mobilisés pour y faire face, la Cour mentionne en particulier le Fonds de réserve pour les retraites, qui dispose de fonds libres d'emploi.

Enfin, s'agissant de la CRDS, le rapport de la Cour indique qu'un demi-point de contribution représente environ 7 milliards d'euros.

M. Gérard Roche. - Les tableaux d'équilibre figurant à l'article 1er du PLFSS pour 2017 intégreront une rubrique relative au FSV : cette première, que nous attendions depuis longtemps - et que nous avions formulée dans notre rapport sur le FSV avec Catherine Génisson -, permettra enfin au Parlement de se prononcer sur un équilibre consolidé des régimes obligatoires et du régime général, l'approche « hors FSV » étant nécessairement partielle.

Je note au passage que le satisfecit de la ministre Marisol Touraine sur le sauvetage des retraites fait toujours fi de la persistance d'un déficit du FSV qui s'établira cette année à 3,9 milliards, soit davantage que l'an passé et approchant désormais le triste record de 4,1 milliards atteint en 2010 et 2012.

Je souhaite, ensuite, vous interroger sur le transfert du financement du minimum contributif à l'assurance vieillesse, que notre rapport d'information préconisait et qui est mis en place, progressivement, par le PLFSS pour 2017. Y voyez-vous, comme nous, une règle de gestion saine de la branche vieillesse ? Par ailleurs, que pensez-vous de l'utilisation des réserves de la section III du compte du FSV pour la création du fonds de financement de l'innovation pharmaceutique ?

Alors que la réforme des retraites est déjà devenue un thème important du débat pour l'élection présidentielle, votre rapport présente une synthèse très éclairante sur le bilan des réformes menées depuis 1993 pour les retraites des salariés du privé. Je souscris pleinement à votre analyse sur l'interdépendance des réformes menées dans le régime de base et le régime complémentaire. C'est pourquoi j'avais proposé l'année dernière de porter l'âge légal de départ à la retraite à 63 ans pour suivre le courageux accord Agirc-Arrco d'octobre 2015.

Je m'interroge sur votre proposition consistant en l'adoption d'un nouveau cadre de cohérence du pilotage des régimes de retraite des salariés. Pensez-vous qu'il faille revoir la répartition des rôles entre le Conseil d'orientation des retraites et le Comité de suivi des retraites ? De plus, à quel niveau doit-on intégrer à la réflexion le régime de retraite des fonctionnaires ainsi que les autres régimes spéciaux ?

Mme Laurence Cohen. - Dans votre rapport, vous proposez de réorienter les soutiens publics à la souscription d'une couverture complémentaire vers les assurés aux risques les plus élevés. Vous souhaitez que l'assurance maladie prenne exclusivement mais intégralement en charge les dépenses liées à un parcours obligatoire de prévention et de soins conservateurs. Les assurances complémentaires santé financeraient au premier euro les soins prothésistes et orthodontistes dans la limite d'un plafond tarifaire. Votre parti-pris est donc de basculer sur les assurances complémentaires de santé.

Pourquoi n'avez-vous pas envisagé une prise en charge à 100 % des soins par la sécurité sociale ? Ne pensez-vous pas que le montant des exonérations patronales non compensées pourrait être une source intéressante de financement ? Pourquoi ne pas fixer les prélèvements sociaux des revenus financiers au niveau de ceux sur les salaires, ce qui dégagerait une vingtaine de milliards supplémentaires ? Il serait bon que vous exploriez ces pistes de financement.

Vous prônez la maîtrise des prescriptions à l'hôpital : vous dites vouloir poursuivre un objectif de réduction de 10 à 15 % des volumes d'actes de biologie médicale. Or, lorsqu'on parle de restrictions budgétaires, les conséquences sur les personnels et les soins sont considérables. Vous ne prenez pas en compte le facteur humain.

Enfin, vous souhaitez mobiliser des gains de productivité et lever les obstacles aux mobilités géographiques en matière de gestion des personnels des organismes de sécurité sociale. Toutes sensibilités politiques confondues, de nombreux élus locaux de zones urbaines et rurales se sont opposés à la fermeture de centres de sécurité sociale de proximité. Vos préconisations auraient des conséquences désastreuses pour le service et pour l'emploi.

M. Yves Daudigny. - Votre présentation a été mesurée dans la forme mais sans indulgence sur le fond.

Les efforts de redressement des comptes de la sécurité sociale réalisés depuis cinq ans ont donné de bons résultats, les meilleurs depuis 2001. En 2017, le régime général sera quasiment à l'équilibre et trois branches seront excédentaires. Dans le même temps, la sécurité sociale commence à se désendetter. Au-delà de l'aspect comptable, nous nous félicitons de la confiance retrouvée dans notre système de sécurité sociale : nous en reparlerons à l'occasion de notre débat en séance publique.

Certes, des dépenses nouvelles sont envisagées : c'est un juste retour pour les porteurs de réformes, qu'il s'agisse de la médecine de ville ou de l'hôpital. L'Ondam progressera donc de 2,1 %.

Deux sujets de vigilance : d'abord, la régulation des dépenses de médecine de ville. Le système allemand ne pourra sans doute pas s'appliquer dans notre pays, même si le sujet reste ouvert.

Ensuite, le Gouvernement a conscience des difficultés du FSV puisqu'il envisage son retour à l'équilibre avec un transfert du minimum contributif vers la branche vieillesse.

Que pensez-vous de l'économie de 1,4 milliard d'euros demandée en 2017 au secteur du médicament et aux dispositifs médicaux ?

M. Michel Amiel. - Le fonds de financement de l'innovation pharmaceutique, qui prendra en charge une dépense annuelle de l'ordre de 200 millions, sera en quelque sorte débudgétisé en 2017. L'évolution de la médecine, avec le développement de la génomique et des immunothérapies, a entraîné l'apparition de médicaments révolutionnaires, comme les antiviraux directs pour l'hépatite C et les antiangiogenèses pour lutter contre les cancers. Est-il justifié de sortir ce fonds du champ de l'Ondam et pensez-vous qu'il soit suffisamment doté ?

M. Daniel Chasseing. - La sécurité sociale reste un colosse aux pieds d'argile, avec une dette considérable que les générations futures devront rembourser. La Cour des comptes estime à juste titre qu'il ne faut pas relâcher les efforts pour apurer la dette d'ici 2024.

Cet été, le Gouvernement a décidé de réduire de 200 millions les remboursements affectés à l'oxygène et aux pansements. Si l'ambulatoire et le maintien à domicile sont privilégiés, n'oublions pas de financer le développement de la médecine de ville, en dépit des économies possibles en matière de transmissions d'imagerie et de biologie.

M. Antoine Durrleman. - Comme nous, M. Roche se félicite de la consolidation du tableau d'équilibre qui permet d'avoir une vision de la réalité des déficits : lorsque le Sénat relaie les observations de la Cour des comptes, celles-ci sont plus rapidement mises en oeuvre.

Nous ne sommes pas opposés au transfert entre 2017 et 2020 du minimum contributif sur les régimes de base d'assurance vieillesse, soit 3,6 milliards d'euros. À une époque, le Gouvernement avait voulu soulager le régime vieillesse d'un certain nombre de charges pour réduire son déficit. Aujourd'hui que le retour à l'équilibre se confirme, on observe un mouvement inverse. C'est un jeu d'écriture. Certes, le minimum contributif est réservé aux personnes qui ont cotisé à des régimes de retraite, mais il s'agit aussi d'un complément non cotisé pour monter la pension au montant qui a été défini par décret. C'est donc également un élément de solidarité nationale.

En revanche, l'affectation des réserves de la section III, soit 800 millions d'euros, au fonds de financement de l'innovation pharmaceutique pourrait surprendre. En transférant des fonds consacrés à la retraite à l'assurance maladie, on franchit la barrière des espèces. Ces fonds pourraient en effet utilement contribuer à la résorption du déficit du FSV. Le dispositif est ingénieux mais pose question.

Le développement de l'ambulatoire suppose un accompagnement au domicile par des structures appropriées, qu'il s'agisse des professions libérales de santé, de soins infirmiers ou de l'hospitalisation à domicile qui, jusqu'à présent, ne se sont pas beaucoup développés dans notre pays. Nous appelons donc l'hôpital à faire des efforts d'efficience, afin de basculer les économies qu'il pourrait dégager sur l'amélioration du service rendu aux assurés sociaux et aux patients.

Mme Cohen s'interroge sur la façon dont nous envisageons le recyclage de l'effort public sur les contrats exposés aux risques les plus élevés. Aujourd'hui, le système de souscription de contrats complémentaires aide les « bons risques », c'est-à-dire la population plutôt jeune et active, celle que les assureurs estiment peu coûteuse en matière de remboursements. En revanche, la population de « mauvais risques », en particulier les personnes âgées, se retrouve dans une logique de démutualisation. Les coûts d'accès sont en effet très élevés. Il y a cinq ans, nous avions déjà évoqué cette question dans notre rapport sur la sécurité sociale.

En 2010, nous avons analysé le secteur des soins bucco-dentaires : notre constat avait été très sévère. En 2016, la situation s'est aggravée, avec un désengagement accru de la sécurité sociale et une augmentation des dépassements d'honoraire. Pour la première fois, nous avons exploité le système d'information de l'assurance maladie et nous avons constaté qu'en région parisienne, même sur les soins conservateurs comme le détartrage et les caries, les dépassements sont systématiques alors qu'ils sont interdits par la convention. C'est pourquoi nous estimons que la future convention actuellement en négociation doit être un succès. Si tel n'était pas le cas, il conviendrait de prendre autrement en charge les dépenses, sans réduire la solidarité mais en renforçant la prévention.

La convention de 2011 avait mis en place le programme de prévention chez les jeunes : « Aime tes dents ». Ce fut un succès. En revanche, dès la sortie du système scolaire, les jeunes adultes ne vont plus chez le dentiste. Ils ne reviennent que lorsque leurs dents sont très abimées et qu'ils doivent avoir recours à une prothèse. Un vrai parcours de soins permettrait aux jeunes adultes d'être régulièrement suivis. Un décroisement permettrait sans doute d'aller en ce sens.

Une prise en charge à 100 % ? Nous ne sommes pas sortis du cadre fixé par les pères fondateurs de la sécurité sociale de 1945, qui souhaitaient une participation même minime des assurés à leurs dépenses de soins. Nous nous devons néanmoins d'intégrer à nos réflexions le progrès médical qui, aujourd'hui, est assez extraordinaire, mais aussi coûteux. La pertinence des actes est donc une question centrale. Il y a deux ou trois ans, vous nous aviez demandé d'étudier la biologie médicale : nous avions alors noté combien le dosage de la vitamine D chez les personnes âgées, qui coûtait 100 millions d'euros par an, n'était pas justifié. L'assurance maladie a agi pour réduire cette dépense. Il existe encore des marges d'économies pour financer les progrès médicaux comme l'imagerie, la biologie, les médicaments innovants.

En ce qui concerne les personnels, une modernisation est possible. Il ne s'agit pas d'abandonner le contact entre les organismes de sécurité sociale et les assurés, mais il n'est pas nécessairement celui du point de traitement des dossiers qui peuvent être examinés à distance.

Le dispositif du fonds de financement de l'innovation est complexe car il se régulera sur cinq ans : un déficit sera possible dans la limite de 25 % du fonds de réserve, mais il pourra aussi accumuler des excédents. En 2017, ce fonds sera financé par un transfert venant du FSV, ce qui réduit d'autant le caractère contraignant de l'Ondam. Nous verrons si les 220 millions prévus correspondent aux besoins.

Dans le domaine des médicaments, 1,4 milliard d'euros d'économies sont attendues. En revanche, nous ne disposons pas de toise pour les mesurer précisément. Mais nous savons qu'il reste des marges d'économies. Certes, les génériques se sont généralisés, mais moins que chez nos voisins et ils restent plus chers en France qu'à l'étranger. Nous y reviendrons l'an prochain.

Vous m'avez demandé si la Cour des comptes intégrait dans sa réflexion sur les retraites les questions des régimes spéciaux et de la fonction publique. Un rapport sur les régimes de retraites des trois fonctions publiques va prochainement être publié. En 2012, nous avons analysé les effets des réformes sur le régime de la RATP et de la SNCF. Le COR a beaucoup travaillé sur cette question.

Le cadre de concertation ne vide pas de sa substance le COR et le Comité de suivi. Le COR s'est montré très pédagogique même s'il nous semble parfois un peu optimiste. Le Comité de suivi est, quant à lui, un outil précieux.

En 2013, les régimes complémentaires Agirc-Arrco ont mené une réforme a minima, supposant que la loi annoncée pour 2014 réformerait le régime de base. Ce ne fut pas le cas si bien que cette réforme n'a pas permis le retour à l'équilibre des régimes complémentaires. En octobre 2015, ceux-ci ont donné rendez-vous au régime général en 2019, considérant que si rien n'était fait à cette date, ils décaleraient de leur propre chef l'âge d'ouverture des droits. Les régimes Agirc-Arrco prennent donc en otage le régime de base dans l'optique d'une réforme dont personne ne sait si elle interviendra. On aurait pu agir de façon plus cohérente.

Mme Patricia Schillinger. - Quelle est votre analyse sur le déremboursement des bons de transports ? De nombreux malades ruraux sont pénalisés.

M. François Fortassin. - Les patients de ce pays peuvent-ils encore être soignés ? Les médecins passent moins de temps auprès de leurs malades aujourd'hui qu'il y a vingt ans : est-ce un progrès ? Peut-on encore avoir une médecine libérale alors que les remboursements sont effectués par les deniers publics ? Les tarifs de la région parisienne ont largement dépassé les 25 euros.

M. Antoine Durrleman. - En 2012, notre rapport sur la sécurité sociale comportait un chapitre sur les transports sanitaires. Certes, ils sont nécessaires, notamment pour les maladies chroniques qui sont caractérisées par des retours entre le domicile et l'hôpital. Mais certains comportements sont aberrants, des fraudes établies et donc des économies possibles, économies que nous avions chiffrées à 500 millions sur une dépense de 3,5 milliards d'euros. Le bien-fondé des prises en charge est d'autant plus important que le dispositif est régulé. Or, la concurrence entre les taxis et les ambulances est un facteur d'emballement des dépenses. Dans certaines zones, c'est l'offre de transport qui crée la demande, ce n'est pas acceptable.

Certes, certains patients ont du mal à accéder aux soins, mais les progrès ont été considérables ces dernières années avec la CMU et la CMU complémentaire (CMUC). Le contrat offert par la CMUC est de qualité. En revanche, beaucoup de gens ignorent qu'ils peuvent en bénéficier.

Je ne saurais me prononcer sur la question de l'avenir de la médecine libérale.

M. Alain Milon, président. - Merci. Nous reverrons toutes ces problématiques lors de l'examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale d'ici quelques semaines.

Nomination d'un rapporteur

La commission nomme M. Gilbert Barbier en qualité de rapporteur sur les projets de loi :

- n° 3927 rectifié (AN - XIVe législature) ratifiant l'ordonnance n° 2016-462 du 14 avril 2016 portant création de l'Agence nationale de santé publique et modifiant l'article 166 de la loi n° 2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé ;

- ratifiant l'ordonnance n° 2016-966 du 15 juillet 2016 portant simplification de procédures mises en oeuvre par l'Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé et comportant diverses dispositions sur les produits de santé.

Questions diverses

M. Alain Milon, président. - J'ai reçu de la ministre des affaires sociales et du secrétaire d'État au budget un courrier sollicitant l'avis de la commission, en application de l'article L.O.111-3 du code de la sécurité sociale, sur une modification pour 2017 des sous-objectifs de l'objectif national de dépenses de l'assurance-maladie (Ondam), tels qu'ils figurent dans le PLFSS.

Il s'agit de fusionner en un seul les deux sous-objectifs relatifs aux établissements de santé, actuellement dissociés selon que les établissements sont ou non soumis à la tarification à l'activité. Ce critère n'apparaît plus totalement pertinent, compte tenu des nombreuses adaptations apportées à la T2A.

Après consultation de notre rapporteur général, il semble que notre commission pourrait donner un avis favorable à cette fusion, qui permettra une lecture plus lisible des dépenses des établissements de santé. De même, nous pourrons répondre positivement au souhait du Gouvernement de compléter les informations figurant à l'annexe 7 du PLFSS, relative à l'Ondam, et faire des suggestions utiles en ce sens.

Il en est ainsi décidé.

La réunion est levée à 12 h 05