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COMPTES RENDUS DE LA COMMISSION DES AFFAIRES SOCIALES


Mercredi 19 octobre 2016

- Présidence de M. Alain Milon, président -

Création de l'Agence nationale de santé publique - Procédure d'examen en commission (article 47 ter du Règlement) - Simplification de procédures mises en oeuvre par l'Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé - Procédure d'examen en commission (article 47 ter du Règlement) - Examen du rapport et des textes de la commission

La réunion est ouverte à 9 heures.

Au cours d'une première réunion tenue dans la matinée, la commission examine le rapport de M. Gilbert Barbier sur le projet de loi n° 864 (2015-2016), adopté par l'Assemblée nationale après engagement de la procédure accélérée, ratifiant l'ordonnance n° 2016-462 du 14 avril 2016 portant création de l'Agence nationale de santé publique et modifiant l'article 166 de la loi n° 2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé et sur le projet de loi n° 12 (2016-2017) ratifiant l'ordonnance n° 2016-966 du 15 juillet 2016 portant simplification de procédures mises en oeuvre par l'Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé et comportant diverses dispositions relatives aux produits de santé (procédure accélérée).

EXAMEN DU RAPPORT

M. Alain Milon, président. - Nous examinons le projet de loi, adopté par l'Assemblée nationale après engagement de la procédure accélérée, ratifiant l'ordonnance du 14 avril 2016 portant création de l'Agence nationale de santé publique et modifiant l'article 166 de la loi du 26 janvier 2016 ainsi que le projet de loi ratifiant l'ordonnance du 15 juillet 2016 portant simplification de procédures mises en oeuvre par l'Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM).

La Conférence des présidents a estimé que compte tenu de leur ampleur modeste, ces deux projets de loi pouvaient faire l'objet de la procédure dite d'examen en commission (PEC) introduite l'an dernier dans le Règlement du Sénat. Celle-ci permet de réserver l'examen des amendements à la réunion de commission, la discussion en séance publique se limitant aux interventions du Gouvernement et du rapporteur et aux explications de vote des groupes. La réunion est publique et retransmise en vidéo. Elle se déroule en présence du Gouvernement, représenté par Mme Ségolène Neuville. Les signataires d'amendements non membres de notre commission peuvent assister à notre réunion d'aujourd'hui, mais ils ne prennent pas part au vote.

Mme Ségolène Neuville, secrétaire d'État en charge des personnes handicapées et de la lutte contre l'exclusion. - Je vous prie d'excuser l'absence de la ministre, Mme Marisol Touraine, qui participe au conseil des ministres. Merci au président et au rapporteur d'avoir accepté d'examiner ces deux textes dans un délai si court.

L'Agence nationale de santé publique (ANSP), qui a vu le jour le 1er mai, est la réunion de l'Institut de veille sanitaire (InVS), de l'Institut national de prévention et d'éducation pour la santé (Inpes) et de l'Établissement de préparation et de réponse aux urgences sanitaires (Eprus). Sa création répond à un objectif de simplification du paysage des opérateurs de la santé publique, mais aussi d'efficacité et de performance, en rassemblant les meilleurs experts et scientifiques dans leur domaine. Ses missions sont nombreuses et couvrent tout le champ de la santé publique, depuis la prévention - lutte contre le tabac, nutrition, résorption des inégalités liées à la santé - jusqu'à la gestion des crises sanitaires.

L'ordonnance du 14 avril 2016 dont nous vous soumettons la ratification crée l'ANSP en tant qu'établissement public administratif. Elle en définit les missions, les compétences, les moyens d'intervention, le champ d'action et les modalités de fonctionnement. Elle prévoit également les dispositions transitoires accompagnant sa mise en place.

L'article 1er ratifie l'ordonnance. L'article 1er bis, introduit par amendement à l'Assemblée nationale avec le soutien du Gouvernement, prévoit la désignation de deux représentants de chaque assemblée au conseil d'administration de l'agence. Enfin, l'article 2 modifie l'article 166 de la loi de modernisation de notre système de santé, qui autorisait le Gouvernement à prendre des ordonnances relatives aux missions, à l'organisation, au fonctionnement et aux ressources, ainsi qu'aux fonctions d'appui et de soutien. Nous y rétablissons la référence à l'ANSP, involontairement supprimée lors de l'examen du texte, pour qu'elle bénéficie des mêmes mutualisations des fonctions de soutien que les autres agences.

Le second projet de loi concerne la ratification d'une ordonnance de simplification des procédures de l'Agence nationale de sécurité des médicaments et des produits de santé (ANSM), dont l'expertise est aujourd'hui reconnue, en France comme à l'étranger. L'article 1er porte ratification de l'ordonnance, qui supprime toute tâche de nature administrative ne contribuant pas aux missions de l'agence. Cette mesure s'inscrit dans une simplification administrative plus générale. Ainsi, certaines publications pourront être effectuées directement sur décision du directeur de l'agence, sans qu'un arrêté ministériel soit nécessaire.

L'article 2 prévoit une expérimentation de trois ans de l'obligation de déclaration, pour les grossistes-répartiteurs, des quantités de médicaments qu'ils exportent.

L'article 3 transpose la directive relative aux procédures de vérification des normes de qualité et de sécurité des tissus et des cellules importés, en dehors du sang. Elle encadre ainsi mieux l'importation de ces produits ; les professionnels concernés sont principalement les chirurgiens-dentistes et chirurgiens-orthopédistes, amenés à importer des tissus osseux ou de la poudre d'os. J'insiste sur le fait que ce texte ne modifie pas la législation relative à la recherche sur les cellules souches embryonnaires.

Le Gouvernement a déposé deux amendements. Le premier rattache le Comité technique des vaccinations à la Haute Autorité de santé (HAS). Cette disposition fait suite au rapport de la députée Sandrine Hurel remis le 12 janvier dernier et s'inscrit plus largement dans le cadre de la grande concertation citoyenne sur la vaccination.

Le second prolonge le délai de l'habilitation prévue par l'article 225 de la loi de modernisation de notre système de santé pour mettre les textes en cohérence. Je connais vos réticences à l'égard des habilitations, mais il s'agira d'une ordonnance de toilettage, à droit constant, pour corriger des erreurs de référence ou de renvois d'articles. C'est un travail très important, qui ne pourra être achevé avant la date du 31 janvier 2017 prévue par l'habilitation.

M. Gilbert Barbier, rapporteur. - Nous inaugurons aujourd'hui cette procédure visant à simplifier le fonctionnement de notre assemblée, sachant que les textes que nous élaborons ne pourront pas être amendés en séance publique. L'exercice est aussi un peu particulier par le fait que nous discutons de deux projets de loi dans le même temps.

Les deux textes soumis à notre examen concernent, vous l'aurez compris, des sujets divers dans le domaine de la santé. Certaines dispositions sont de nature technique et n'appellent pas de remarques particulières. Elles sont conformes à ce que notre commission pouvait attendre des habilitations données au Gouvernement dans le cadre de la loi santé.

Pour autant, certains articles soulèvent quelques interrogations de ma part.

Je commencerai par le texte relatif à l'agence nationale de santé publique (ANSP), dite « Santé Publique France », et plus particulièrement son article 2.

Le paragraphe 2 de cet article inclut l'ANSP dans l'habilitation donnée au Gouvernement par la loi de modernisation de notre système de santé afin « d'adapter les dispositions législatives » en vue de « favoriser ou de permettre » la mutualisation des fonctions dites support de plusieurs organismes relevant du ministère de la santé.

Notre commission a toujours été très favorable à la rationalisation du fonctionnement des agences sanitaires et des multiples organismes créés au fil du temps. J'insiste sur ce point pour qu'il n'y ait pas d'ambiguïté.

On pourrait donc penser que cette disposition n'appelle pas un examen plus approfondi.

Cependant, les informations dont nous disposons désormais, font apparaître que le Gouvernement entend utiliser l'habilitation que nous lui avons donnée dans la loi « santé », d'une manière sensiblement contraire au regard du respect de la compétence du législateur telle qu'elle est prévue par notre Constitution.

J'ai pris connaissance du projet d'ordonnance rédigé sur le fondement de l'habilitation; il nous a été transmis par le Gouvernement. A l'examen, il s'avère qu'il n'a pas véritablement pour objet d'apporter aux dispositions législatives en vigueur, des modifications destinées à faciliter les mutualisations. Il s'agirait purement et simplement de renvoyer à un décret, voire un arrêté, la mise en oeuvre de ces mutualisations, et d'opérer ainsi un transfert définitif de compétence du pouvoir législatif au pouvoir réglementaire.

De ce fait, le projet d'ordonnance ne respecte pas la volonté du législateur qui se trouverait dessaisi. Cela équivaut à mes yeux à détourner la procédure d'habilitation.

Ce transfert de compétence me paraît d'autant moins acceptable que le Gouvernement n'est pas en mesure de nous dire très concrètement quels sont ses projets.

Or la compétence très large dont il entend se doter en dessaisissant le législateur lui permettrait de procéder d'autorité à des mutualisations. C'est-à-dire même sans l'accord des organismes concernés et de leurs conseils d'administration. Lorsque ces agences ont été créées, les plus anciens comme moi s'en souviennent, nous souhaitions leur donner peut-être un peu naïvement une certaine indépendance.

De plus, les organismes contenus dans le champ de l'habilitation sont de nature très diverse: établissements publics ou autorité administrative indépendante comme la HAS. Celle-ci bénéficie à ce titre d'une protection légale et constitutionnelle.

Dans ces conditions, il me paraît nécessaire de supprimer l'habilitation donnée au Gouvernement. Il s'agit de faire respecter la procédure d'habilitation prévue à l'article 38 de la Constitution et de garantir la qualité de la législation. Il en va aussi du respect de la volonté du législateur.

En ce qui concerne l'article 1er du projet de loi il ratifie l'ordonnance relative à l'ANSP. L'ordonnance prévoit les modalités d'organisation et de fonctionnement de l'agence. En cela, elle est fidèle au projet de préfiguration élaboré par son actuel directeur.

L'ordonnance appelle cependant une remarque. Elle traite notamment du financement de l'agence et prévoit une dotation annuelle de l'assurance maladie destinée à financer les actions de prévention. Il est particulièrement regrettable que le Gouvernement nous demande d'adopter cette disposition alors même qu'il prévoit son abrogation, d'ici quelques jours, dans le cadre du projet de loi de finances. Nos débats se poursuivront dans le cadre de l'examen de celui-ci.

Sous réserve de l'adoption de l'amendement que je vous soumets à l'article 2, je vous propose d'adopter le projet de loi relatif à l'ANSP.

J'en viens maintenant à l'autre projet de loi.

Celui-ci propose tout d'abord de ratifier l'ordonnance portant simplification des procédures de l'agence nationale de sécurité du médicament (article 1er). Cette ordonnance ne pose pas de difficulté particulière. J'évoquerai simplement un point qui a fait débat par le passé.

Le texte supprime la nécessité de renouveler tous les trois ans l'accréditation des établissements de transfusion sanguine.

De fait, l'agence procède chaque année à des inspections des centres et le renouvellement de l'accréditation n'apporte pas de garantie de sécurité supplémentaire. La suppression d'une accréditation triennale me semble donc justifiée. Cet article me semble pouvoir être adopté en l'état.

L'article 2 impose à titre expérimental pour trois ans, aux grossistes répartiteurs de déclarer, auprès d'un tiers de confiance, leurs volumes d'exportations de médicaments. Ces exportations, qui sont légales et protégées par le droit de la concurrence, font l'objet de critiques. Elles sont parfois rendues responsables de ruptures d'approvisionnement sur le territoire national.

Il convient toutefois de rappeler que les grossistes-répartiteurs sont déjà soumis à des obligations de service public en matière d'approvisionnement des officines et que nous avons adopté dans le cadre de la loi « santé » des dispositions spécifiques pour écarter ce risque de rupture.

La mesure proposée renforcera la transparence sur cette question et me paraît devoir être acceptée, avec une interrogation cependant, celle de savoir quel peut être le tiers de confiance. On évoque la Caisse des dépôts. Peut-être que l'ANSM, chargée de la sécurité du médicament, pourrait remplir ce rôle plus simplement.

Je vous proposerai néanmoins un amendement de cohérence. Le dispositif prévu par l'article 2 prend la forme d'une expérimentation d'une durée de trois ans. Son évaluation est prévue à l'issue d'un an. Il me semble que nous pouvons prévoir que cette évaluation aura lieu au bout de deux ans, afin de laisser le temps au dispositif de se mettre en place.

Enfin, l'article 3 du projet de loi comporte des dispositions relatives aux importations de tissus et cellules issus du corps humain. D'une part, il achève la transposition d'une directive européenne de 2015. Celle-ci instaure des normes de sécurité pour l'importation de tissus et cellules en provenance de pays tiers à l'Union européenne.

La disposition proposée renforce les exigences de qualité, de sécurité et d'éthique concernant ces produits. Je précise également que le statut des tissus et cellules n'est en aucune manière modifié par cette transposition.

D'autre part, il étend à certains établissements de santé et praticiens libéraux la possibilité d'importer directement ces produits depuis les Etats membres de l'Union européenne, sous réserve qu'ils soient autorisés à utiliser ces produits. En l'état actuel du droit, ces établissements et praticiens doivent se fournir auprès des banques de tissus et cellules autorisées et contrôlées par l'ANSM.

Il me semble que le dispositif proposé pose un problème de faisabilité dans la mesure où les établissements de santé et les praticiens libéraux n'auront généralement pas les moyens de s'assurer du respect des exigences de sécurité sanitaire européennes et nationales. Il pourrait également poser un problème de biovigilance, voire de traçabilité.

Dès lors, je vous propose sur ce point de nous en tenir au système actuel. Ceci me semble préférable au regard des exigences de sécurité sanitaire. Nous nous en remettrons à l'avis du Gouvernement sur cet amendement et notamment sur sa compatibilité avec le droit européen.

Sous réserve de ces amendements, il me paraît que nous pouvons également adopter ce projet de loi.

Je vous remercie.

Mme Catherine Génisson. - Nous sommes favorables à la création de l'ANSP et le texte de l'ordonnance répond à nos souhaits. Comme notre rapporteur, je suis particulièrement attentive à l'indépendance des agences ; cependant, la pousser trop loin serait dessaisir le politique de sa capacité de décision. Je me félicite par conséquent de l'amendement introduit par l'Assemblée nationale prévoyant une représentation parlementaire au conseil d'administration des agences.

Transférer la gouvernance des politiques de vaccination à la HAS est une décision opportune mais - Georges Labazée me rejoindra sur ce point - il conviendrait d'apporter des précisions sur les moyens qui seront conférés à la HAS. Cet organisme a récemment vu ses responsabilités s'alourdir considérablement.

L'article 3 du projet de loi relatif à l'ANSM ne porte pas sur les transfusions sanguines - cela va sans dire, mais cela va mieux en le disant. Comment garantissez-vous aux établissements de santé et aux praticiens libéraux les conditions de sécurité requises dans leurs relations directes avec les importateurs ? Notre groupe soutiendra ces deux projets de loi.

Mme Corinne Imbert. - L'article 2 du projet de loi sur l'ANSM, relatif à la vente en gros de spécialités pharmaceutiques, concerne-t-il également les dépositaires, qui ne sont pas propriétaires des médicaments ? Des officines qui manquaient d'un médicament se sont vu répondre par tel gros laboratoire que le produit était disponible, alors que le dépositaire avait reçu consigne de ce même laboratoire de conserver ses stocks... Ce n'est pas acceptable. Il convient d'exiger la même transparence des dépositaires et des short liners que des grossistes-répartiteurs. Enfin, je suis favorable à la proposition de notre rapporteur que le tiers de confiance soit l'ANSM.

M. Georges Labazée. - La question des ruptures de stock a été au coeur des débats, hier, lors d'un colloque au Sénat sur la vaccination. Interrogés, les vendeurs nous ont expliqué que ces ruptures étaient provoquées par des importations massives de pays confrontés à des urgences sanitaires. Même si ces explications nous paraissent convaincantes, il convient que la loi prenne en considération l'ensemble de la chaîne de fabrication, jusqu'à l'exportation. Les ruptures de stock sont de plus en plus fréquentes. Si les pays sont de plus en plus nombreux à mettre en place des politiques de vaccination, tant mieux, mais cela crée des perturbations.

Mme Laurence Cohen. - Je partage une partie des interrogations de notre rapporteur. La PEC est une première pour notre commission : on innove. De plus, l'habilitation à légiférer par ordonnance, à laquelle le groupe CRC est hostile, cela constitue une reprise en main peu démocratique par le pouvoir exécutif - quelle que soit la couleur politique du gouvernement en place. Mais puisque ordonnance il y a, adoptons une approche positive. Nous sommes favorables à la création de l'ANSP, d'autant que nos auditions ont fait apparaître de nombreuses redondances entre les agences existantes. Cependant, ce processus intervient dans un cadre de restrictions budgétaires très importantes : les subventions des huit opérateurs de santé publique sont en baisse de plus de 3 % pour 2016, avec une réduction correspondante de 50 ETP en 2016 et 40 en 2017. On demande de plus en plus à ces organismes, avec de moins en moins de moyens. Dans ces conditions, notre groupe s'abstiendra.

Concernant le second projet de loi, la question des responsabilités des grossistes-répartiteurs a été soulevée à juste titre ; mais n'oublions pas celles de l'industrie pharmaceutique. Sur l'article 3, notre groupe maintient une position de principe contre le commerce des tissus et cellules venus de pays tiers à l'Union européenne : il ne convient pas d'encadrer les importations, mais de les interdire. C'est le sens de notre amendement de suppression n° 4 ; s'il n'est pas adopté, nous voterons contre le texte.

Enfin, je me félicite de la mise en place d'un plan vaccinal ; mais dans le débat public, il convient de garantir une expertise objective et indépendante, pour régler au moins ce qui concerne les adjuvants aluminiques.

M. Daniel Chasseing. - Je me rallie aux arguments du rapporteur, mais les propos de Corinne Imbert sont d'actualité. On constate des ruptures brutales d'approvisionnement des pharmacies, sans que les officines sachent quand elles seront à nouveau alimentées.

Mme Ségolène Neuville, secrétaire d'État. - S'agissant de l'habilitation destinée à faciliter les mutualisations, je comprends la défiance du rapporteur à l'égard du contenu de la future ordonnance, mais il existe des garde-fous. Le texte de l'ordonnance fait en ce moment l'objet d'une concertation avec les agences ; et nous pourrons tenir compte de vos remarques dans sa rédaction. Dans ce processus, le Gouvernement n'est pas seul à tenir le stylo. Je rappelle que l'article 2 porte sur le champ de l'ordonnance, et non sur sa rédaction définitive, laquelle fera l'objet d'un examen par le Conseil d'État et d'une ratification par le Parlement.

Quant au contenu de l'ordonnance, il est plus facile de créer des agences que d'en fusionner. Les mutualisations sont prévues par la loi de modernisation, or l'ANSP n'est pas explicitement visée dans l'habilitation prévue par l'article 166.

La mutualisation, c'est d'abord la mise en place d'un système d'information financier commun aux agences sanitaires. Le décret du 7 novembre 2012, qui a modifié les règles comptables s'appliquant aux établissements publics, imposait une révision de leur organisation interne et la mise en place d'un système d'information compatible à l'échéance du 1er janvier 2016. La Direction générale de la santé a pour tâche de s'assurer que les agences, qui s'organisent de manière autonome, sont prêtes. Travailler ensemble, pour ces dernières, s'imposait, d'autant plus que trois d'entre elles allaient fusionner au sein de l'ANSP. Après des ateliers organisés à l'été 2014, le programme a été lancé le 20 janvier 2015 et le système d'information livré le 4 janvier 2016. C'est la première démarche de mutualisation inter-agences d'un outil informatique - dans le périmètre de mon ministère, je puis témoigner de l'importance de ces processus, qui ne sont techniques qu'en apparence. Nous sommes ainsi passés de cinq systèmes d'information à un seul, qui a été mis en exploitation sans ressources humaines supplémentaires. C'est aussi un banc d'essai pour les futures mutualisations, sur d'autres fonctions - conventionnements, règles comptables, groupements d'achats. Le partage de bonnes pratiques et d'expériences a permis le lancement d'actions communes dès 2016.

Dans le domaine crucial qu'est la sécurité, trois des opérateurs ont mutualisé l'expertise sur les systèmes d'information. Des actions communes ont été envisagées pour accroître la sécurité des systèmes. Enfin, le parc des outils sera homogénéisé et des acquisitions groupées pourraient être envisagées.

Une solution commune de mesure d'audience, conforme aux exigences de la Cnil, a été choisie, et un achat groupé effectué. Le partage des bonnes pratiques dans ce domaine fait l'objet d'un groupe de travail piloté par la DGS, tandis qu'un autre réfléchit aux opportunités de mutualisation des achats inter-agences.

Enfin, les mutualisations immobilières ne se concrétisent pas encore dans des projets précis, mais la construction du bâtiment de l'ANSP à Saint-Maurice pourrait amorcer le processus. Les schémas immobiliers définis par les agences serviront de feuille de route. Le but est de réduire les coûts mais surtout de recentrer les moyens des agences sur leur coeur de métier.

Concernant les stocks, les grossistes-répartiteurs ont l'obligation de fournir les officines françaises avant de vendre à l'extérieur. Dans certains pays européens, le prix des médicaments étant plus élevé, certains opérateurs ont une préférence pour l'exportation. C'est pourquoi le Gouvernement leur impose une déclaration des quantités exportées. Le tiers de confiance doit-il être la Caisse des dépôts et consignations ? C'est une bonne question ; le Comité d'évaluation des produits de santé serait sans doute mieux à même de remplir ce rôle.

La déclaration n'est pas imposée aux officines elles-mêmes parce que ces dernières ne sont pas dépositaires de leur stock. Les short liners, à ma connaissance, sont dans la catégorie des grossistes-répartiteurs.

Mme Corinne Imbert. - Seuls les grossistes-répartiteurs sont ciblés, alors que les dépositaires, bien qu'ils ne soient pas propriétaires des médicaments, sont eux aussi en mesure de constituer des stocks et de bloquer la distribution sur instruction des laboratoires. Il arrive aussi que les grossistes se fournissent chez des dépositaires. Il faut savoir où est le stock.

M. Gilbert Barbier, rapporteur. - La création de l'ANSP n'est pas un processus de mutualisation mais de fusion de quatre entités. Les mutualisations concernent les autres agences. Nous n'y sommes pas opposés. S'agissant des exemples que vous nous avez donnés, madame la ministre, il nous paraît normal que les agences aient engagé des discussions. Mais il n'est pas dans l'intention du législateur que ces agences, qu'il a voulu indépendantes, soient obligées de procéder à des mutualisations.

Le conseil des ministres a adopté le projet de loi relatif à la santé en octobre 2014 ; le Parlement l'a fait en janvier 2016 ; le Gouvernement a largement eu le temps d'élaborer le projet d'ordonnance. Bien des mutualisations envisagées, en matière d'achats de matériel ou de systèmes d'information par exemple, ne nécessitent pas de support législatif. De plus, nous ignorons quelles mutualisations vous envisagez en termes de ressources humaines ? Nous ne sommes pas opposés à la recherche d'économies, y compris en charges salariales, mais celles-ci relèvent d'abord des directeurs d'agences et non des autorités gouvernementales, qui plus est avec un blanc-seing du législateur. Laissons la libre négociation aux agences, ou alors mettons fin à leur indépendance ! Enfin, vous associez à ces mutualisations la HAS, qui est pourtant à part. Dans ces conditions, je maintiens ma proposition de ne pas confirmer l'habilitation.

EXAMEN DES AMENDEMENTS AU PROJET DE LOI PORTANT CRÉATION DE L'AGENCE NATIONALE DE SANTÉ PUBLIQUE

Article 1er

Mme Laurence Cohen. - Le groupe CRC s'abstiendra sur cet article.

Mme Aline Archimbaud. - Le groupe EELV aussi.

L'article 1er est adopté sans modification.

L'article 1er bis (nouveau) est adopté sans modification.

Article 2

M. Gilbert Barbier,rapporteur. - Mon amendement n° 1 supprime l'habilitation donnée au Gouvernement pour procéder à des modifications législatives en vue de mutualiser les fonctions support dans les agences sanitaires. Vous avez fait valoir, madame la ministre, que la possibilité de censure de l'ordonnance par le Conseil d'État constituait un garde-fou ; j'estime pour ma part qu'il appartient au législateur de prendre ses responsabilités.

Mme Ségolène Neuville, secrétaire d'État. - La loi de modernisation a habilité le Gouvernement à prendre des dispositions en vue de la mutualisation des fonctions transversales des agences relevant de la tutelle exclusive du ministère de la santé. L'ANSP a été oubliée dans cette liste : l'objet de cet article est simplement de l'y inclure. Enfin, je rappelle que le texte de l'ordonnance sera soumis à ratification parlementaire.

Mme Catherine Génisson. - Sur la foi de ces explications, le groupe socialiste et républicain ne votera pas l'amendement. Nous demandons seulement que le texte final de l'ordonnance fasse l'objet d'un vote, quel que soit le Gouvernement en place.

M. Alain Milon, président. - J'ajouterai un mot sur la proposition de supprimer une habilitation prévue par l'article 166 de la loi de modernisation de notre système de santé, article dont j'étais le rapporteur.

Lors de l'examen du projet de loi, notre commission et le Sénat avaient jugé utile de poursuivre le travail de rationalisation des agences sanitaires. Nous avions donc adopté l'habilitation permettant au Gouvernement d'adapter la loi pour opérer des mutualisations. Toutefois, nous n'y avions pas inclus l'Agence nationale de santé publique, « Santé publique France », dont le projet de loi lui-même prévoyait la création. Il nous semblait en effet que la fusion de quatre structures différentes devait déjà entrainer des mutualisations. Il fallait laisser l'agence se mettre en place, surtout dans un contexte budgétaire contraint.

Le projet de loi dont nous débattons propose de revenir sur la position du Sénat. Celle-ci n'était ni « involontaire », ni « malvenue », pour reprendre les termes utilisés par le Gouvernement dans l'exposé des motifs du texte dont nous débattons aujourd'hui.

Le rapporteur a légitimement souhaité savoir où en étaient les projets du Gouvernement depuis janvier dernier. Ses travaux ont établi qu'en l'absence de projets précis de mutualisation, le Gouvernement entend, pour l'avenir, se doter définitivement d'une compétence exclusive en la matière.

La procédure d'habilitation et la volonté du législateur ne sont donc pas respectées. Si le Gouvernement souhaite voir déléguer au pouvoir réglementaire la possibilité d'opérer des mutualisations, il lui appartient de soumettre directement au Parlement une disposition législative en ce sens afin qu'elle soit débattue, et non d'utiliser la voie détournée d'une habilitation dont ce n'était pas l'objet précis.

Il est donc parfaitement justifié de supprimer l'habilitation.

L'amendement n° 1 est adopté.

M. Gilbert Barbier, rapporteur. - Mon amendement n° 2 supprime une disposition inutile : il n'est pas nécessaire qu'une habilitation précise le champ territorial d'application des dispositions prises sur son fondement.

Mme Ségolène Neuville, secrétaire d'État. - Les collectivités d'outre-mer étant régies soit par le principe de spécialité législative, soit par le principe d'identité, l'alinéa que vous voulez supprimer est nécessaire à l'application des dispositions sur les territoires visés.

Mme Catherine Procaccia. - Je suivrai la ministre sur ce point : les collectivités d'outre-mer ont des statuts différents, et une autonomie plus ou moins grande. La précision me semble nécessaire.

M. Gilbert Barbier, rapporteur. - Le Conseil d'État estime que le champ territorial d'application doit figurer dans l'ordonnance et non dans la loi d'habilitation.

L'amendement n° 2 est adopté.

L'article 2 est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.

Le projet de loi est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.

Le sort des amendements du rapporteur au projet de loi ratifiant l'ordonnance n° 2016-462 du 14 avril 2016 portant création de l'Agence nationale de santé publique et modifiant l'article 166 de la loi n° 2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé est retracé dans le tableau suivant :

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Article 2
Inclusion de l'Agence nationale de santé publique dans le champ
de nouveaux projets de mutualisation entre agences sanitaires

M. BARBIER,
rapporteur

1

Suppression de l'habilitation donnée au Gouvernement à prendre des ordonnances pour mutualiser des fonctions support de plusieurs organismes du champ sanitaire

Adopté

M. BARBIER, rapporteur

2

Suppression d'une mention superfétatoire

Adopté

EXAMEN DES AMENDEMENTS PORTANT SIMPLIFICATION DE PROCÉDURES MISES EN oeUVRE PAR L'AGENCE NATIONALE DE SÉCURITÉ DU MÉDICAMENT ET DES PRODUITS DE SANTÉ

Article 1er

L'article 1er est adopté sans modification.

Article 2

M. Gilbert Barbier, rapporteur. - Mon amendement n° 1 porte à deux ans la durée à l'issue de laquelle un bilan de l'expérimentation sur l'obligation de déclaration d'exportation sera effectué.

Mme Ségolène Neuville, secrétaire d'État. - Le Gouvernement y est favorable.

M. Gérard Dériot. - Qu'en est-il de l'obligation déclarative pour les dépositaires ?

Mme Ségolène Neuville, secrétaire d'État. - Le Gouvernement a engagé une concertation avec les grossistes-répartiteurs et les laboratoires. Les dépositaires, qui agissent pour le compte des fabricants, n'ont pas été sollicités. Nous nous laissons la possibilité d'ajouter des dispositions les concernant ; mais les grossistes-répartiteurs sont les premiers sur la chaîne de distribution, et les récentes ruptures de stock étaient de leur fait.

M. Gérard Dériot. - Alors ce que nous votons aujourd'hui ne sert à rien ! Un grand nombre de laboratoires utilisent des dépositaires, ce qui leur donne la possibilité de bloquer la distribution à travers ces derniers.

Mme Ségolène Neuville, secrétaire d'État. - La question est complexe. Nous avons dû exclure la détermination des prix à l'exportation du champ de l'expérimentation, le Conseil d'État ayant soulevé la compatibilité avec la réglementation européenne. Pour le moment, la question la plus cruciale est celle des exportations par les grossistes-répartiteurs, dont les volumes d'exportation nous sont inconnus.

M. Michel Vergoz. - En tant que pharmacien, je ne comprends pas que l'on cible seulement les grossistes-répartiteurs. J'ai l'impression que l'on craint de remonter à la source, c'est-à-dire aux laboratoires dont les dépositaires sont les exécutants. De plus, comment le Gouvernement peut-il ne pas être informé de la ventilation des stocks à l'export, alors que les exportations sont contrôlées par des organismes publics ? Un profane ne serait pas rassuré par notre discussion !

Mme Laurence Cohen. - J'ai interpellé la ministre sur le sujet, sans recevoir de réponse : quid des laboratoires ? Ce sont eux qui créent les stocks et sont responsables des pénuries : il suffit qu'ils jugent moins rentables certains médicaments. Il faut agir et, sans intention malicieuse à l'égard du Gouvernement, je signale que le temps presse...

Mme Catherine Génisson. - Les grossistes-répartiteurs ont une autonomie de gestion de leurs stocks. Contrôler leurs exportations est utile, afin que notre pays soit servi en premier, et que la répartition ne se fasse pas seulement sur des critères mercantiles. Peut-être le Gouvernement pourrait-il déposer un amendement à l'Assemblée nationale sur les dépositaires, car il y a là un vrai sujet.

Mme Corinne Imbert. - La principale cause des difficultés d'approvisionnement de nos officines, c'est la différence de prix entre la France et l'étranger. Certains grossistes-répartiteurs font plus d'efforts que d'autres... Ne faisons pas non plus le procès de notre industrie pharmaceutique, de grande qualité. Mais les ruptures de stocks ne sont pas acceptables. Dans le passé, la seule cause de rupture tenait aux quotas de prise en charge par la sécurité sociale, épuisés en fin d'année - nous avons connu cette situation avec les statines par exemple. Et je le répète, n'oublions pas les short liners...

M. Gilbert Barbier, rapporteur. - Concernant le service public d'approvisionnement, il appartient au ministère et au Gouvernement de préciser la liste des médicaments stratégiques dont le commerce peut être limité. Je songe notamment aux vaccins.

Contrairement aux grossistes-répartiteurs, les dépositaires ne sont pas propriétaires des médicaments qu'ils détiennent ; c'est pourquoi ils ne sont pas directement concernés par les règles européennes en matière d'exportation. Les dépositaires sont avant tout des antennes, plus ou moins indépendantes, des laboratoires pharmaceutiques. La loi santé précise les obligations de ces derniers en matière de garanties d'approvisionnement.

Quant à savoir si le Comité économique des produits de santé (CEPS) aura la capacité de traiter les déclarations des grossistes, c'est un problème qui relève du pouvoir réglementaire. L'obligation déclarative n'est pas très lourde, mais elle constitue une avancée, certes partielle.

Mme Ségolène Neuville, secrétaire d'État. - Le Gouvernement ne prétend pas, par cette seule mesure, résoudre tout le problème des ruptures d'approvisionnement. Les médicaments visés sont ceux qui sont vendus plus cher dans les autres pays européens ; la liste en sera définie par arrêté. Nous voulons mettre un terme à la fuite de ces médicaments ; les grossistes achetant à prix fixe, leur marge est plus importante s'ils les exportent.

La situation que vous évoquez, madame Imbert, est traitée par le décret du 20 juillet 2016 relatif à la lutte contre les ruptures d'approvisionnement des médicaments. Un arrêté du 27 juillet 2016 fixe la liste des classes thérapeutiques contenant des médicaments d'intérêt thérapeutique majeur ; un autre du 26 juillet la liste des vaccins devant faire l'objet de plans de gestion des pénuries. La mesure qui vous est soumise fait donc partie d'un ensemble.

Mme Catherine Procaccia. - S'il y a de la demande à l'étranger, pourquoi les laboratoires n'augmentent-ils pas leur production ?

Mme Ségolène Neuville, secrétaire d'État. - Les anti-rétro-viraux, par exemple, sont régulièrement en rupture de stock, alors qu'ils sont vitaux pour les patients VIH.

L'amendement n° 1 est adopté.

L'article 2 est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.

Article 3

Mme Annie David. - L'amendement n° 4 vise à supprimer l'article, car comme nous l'avons dit lors des débats sur le projet de loi relatif à la santé, nous sommes hostiles au commerce des produits issus du corps humain, nous l'avons fortement souligné à propos du don du sang qui est un don éthique. Par cohérence, nous proposons de supprimer cet article.

M. Gilbert Barbier, rapporteur. - Il ne s'agit pas ici de libéralisation sur les produits du corps humain, simplement de contrôles, renforcés dans le cadre de la directive européenne. Supprimer l'article serait dommageable à la sécurité sanitaire.

Mme Ségolène Neuville, secrétaire d'État. - Le rapporteur a tout dit. La directive s'applique au champ, limité, des tissus et cellules. Et l'encadrement national va plus loin que la réglementation européenne. Avis par conséquent défavorable, l'amendement procède à mon sens d'une mauvaise compréhension du texte.

L'amendement n° 4 n'est pas adopté.

L'amendement n° 2 de coordination, accepté par le Gouvernement, est adopté.

M. Gilbert Barbier, rapporteur. - L'article 3 transpose la directive de 2015. Mais, par ailleurs, il ouvre la possibilité d'une importation directe des tissus et cellules depuis les pays de l'Union européenne, sans passer par les banques de tissus et cellules contrôlées par l'ANSM. Or, quelle capacité ont les établissements et praticiens de vérifier que les exigences éthiques, françaises et européennes, sont respectées ? Mieux vaut nous en tenir au droit actuel : tel est l'objet de l'amendement n° 3.

Mme Ségolène Neuville, secrétaire d'État. - Avis favorable.

L'amendement n° 3 est adopté.

L'article 3 est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.

Articles additionnels après l'article 3

Mme Ségolène Neuville, secrétaire d'État. - Mme Sandrine Hurel a remis à la ministre des affaires sociales son rapport sur la politique vaccinale, à la suite de quoi Mme Touraine a annoncé en janvier 2016 le transfert du Comité technique des vaccinations du Haut Conseil de la santé publique à la Haute Autorité de santé. Ainsi seront regroupés le Comité technique, qui formule les recommandations vaccinales, et la Commission de la transparence, qui évalue le service médical rendu. L'amendement n° 5 confie à la HAS une nouvelle compétence en matière vaccinale, y compris dans les situations d'urgence. Il ajoute la Haute Autorité parmi les institutions intervenant dans la conception et l'évaluation des politiques et stratégies de prévention et de sécurité sanitaire. Enfin, il procède à un toilettage du code sur ce sujet.

M. Alain Milon, président. - Je signale que M. Labazée avait rédigé un rapport parvenant à des conclusions similaires en 2013.

Mme Catherine Génisson. - Nous voterons l'amendement. Mais Mme la ministre ne m'a pas répondu sur les moyens de la HAS.

Mme Laurence Cohen. - Nous ne travaillons pas dans de bonnes conditions. Cette PEC ne nous convainc pas, elle bafoue les droits de la représentation parlementaire, qui n'a pas le temps d'étudier le texte en profondeur. L'amendement du Gouvernement semble aller dans le bon sens, mais c'est toujours la même histoire : on augmente les missions d'une institution sans se préoccuper de ses moyens humains et financiers !

Mme Ségolène Neuville, secrétaire d'État. - Il faut garder à l'esprit le contenu de la loi de modernisation du système de santé. La loi de modernisation de notre système de santé autorise le Gouvernement à réformer par ordonnance la gouvernance de la HAS. Le travail est en cours. Vous en débattrez lors de l'examen du projet de loi de ratification.

Je connais les inquiétudes sur la politique de vaccination. La stratégie consiste à mieux informer, par exemple par un site dédié, à mieux coordonner, à mieux gérer la politique de vaccination - le rattachement du Comité technique à la HAS en fait partie ; à soutenir la recherche, à sécuriser les approvisionnements. Une autre mesure a obligé les industriels à définir des plans de gestion des pénuries. Bref, madame Cohen, la question que vous évoquez a été traitée dans la loi de modernisation. La grande concertation citoyenne s'achèvera en décembre 2016.

M. Gilbert Barbier, rapporteur. - Était-il nécessaire de mentionner dans votre amendement les situations d'urgence ? La HAS répondra de toute façon aux évènements qui viendront à se produire...

L'amendement n° 5 est adopté et devient un article additionnel.

Mme Ségolène Neuville, secrétaire d'État. - L'amendement n° 6 augmente de 12 à 24 mois la durée d'habilitation de l'article 225 de la loi de modernisation. J'ai entendu vos réticences. Cependant l'ordonnance vise à mettre les textes en cohérence et à abroger les dispositions devenues inutiles. Tout cela se fait à droit constant. C'est un travail de fourmi, plus long que ne l'avaient pensé les équipes du ministère...

M. Gilbert Barbier, rapporteur. - Avis favorable. Mais il y a des échéances en 2017 : n'attendez pas 24 mois !

L'amendement n° 6 est adopté et devient article additionnel.

Mme Laurence Cohen. - Le groupe CRC votera contre le texte.

Le projet de loi est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.

Le sort des amendements au projet de loi ratifiant l'ordonnance n° 2016-966 du 15 juillet 2016 portant simplification de procédures mises en oeuvre par l'Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé et comportant diverses dispositions relatives aux produits de santé est retracé dans le tableau suivant :

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Article 2
Obligation déclarative des grossistes répartiteurs

M. BARBIER, rapporteur

1

Evaluation après deux ans du dispositif expérimental et modifications rédactionnelles

Adopté

Article 3
Transposition de la directive UE/2015/566 de la Commission du 8 avril 2015 relative à la mise en oeuvre
de la directive 2004/23/CE en ce qui concerne les procédures de vérification des normes de qualité et de sécurité des tissus et des cellules importés équivalentes à celles de la directive 2004/23/CE

Mme COHEN

4

Amendement de suppression

Rejeté

M. BARBIER, rapporteur

2

Amendement de coordination

Adopté

M. BARBIER, rapporteur

3

Maintien du droit actuel pour l'accès des établissements et praticiens de santé aux tissus et cellules en provenance de l'Union européenne

Adopté

Article(s) additionnel(s) après l'article 3

Le Gouvernement

5

Transfert des compétences du CTV (comité technique des vaccinations) à la HAS

Adopté

Le Gouvernement

6

Prolongation de la durée de l'habilitation de l'article 225 de la loi de modernisation de notre système de santé

Adopté

La réunion est levée à 10 h 50.

PLFSS pour 2017 - Audition de Mme Marine Jeantet, directrice des risques professionnels de la caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés

Au cours d'une deuxième réunion tenue dans la matinée, la commission procède à l'audition de Mme Marine Jeantet, directrice des risques professionnels de la caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés, sur le projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS) pour 2017.

La séance est ouverte à 10 h 55.

M. Alain Milon, président. - Nous poursuivons nos auditions préparatoires à l'examen du PLFSS pour 2017, en nous intéressant aujourd'hui à la situation de la branche accidents du travail-maladies professionnelles (AT-MP). Je souhaite la bienvenue à Mme Marine Jeantet, directrice des risques professionnels de la caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés.

En ce qui concerne les équilibres financiers de la branche AT-MP, le PLFSS pour 2017 prévoit le maintien d'un solde excédentaire, ce qui devrait permettre d'apurer entièrement la dette. Je rappelle que celle-ci n'a jamais fait l'objet de reprise par la Caisse d'amortissement de la dette sociale (Cades) et que cette résorption résulte du seul ajustement des cotisations sociales des employeurs. En revanche, le PLFSS pour 2017 ne comporte pas de mesures nouvelles en matière de couverture des risques professionnels.

Dans ce contexte, j'aimerais que vous nous précisiez comment ce PLFSS a été accueilli par la commission accidents du travail-maladies professionnelles et que vous nous présentiez les principales orientations de la branche pour les années à venir, avant de donner la parole à notre rapporteur, Gérard Dériot, ainsi qu'aux sénateurs qui souhaitent vous interroger.

Mme Marine Jeantet, directrice des risques professionnels de la caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés. - Notre branche connaît effectivement un excédent, ce qui est assez rare dans l'histoire de la Sécurité sociale. Cette situation s'explique par le fait qu'en tant qu'assureur, nous ajustons la tarification en fonction des risques observés, et que les partenaires sociaux qui pilotent notre branche veillent à respecter son équilibre financier avec un grand sens de leurs responsabilités. Lors de la présentation du budget de notre branche devant la commission accidents du travail-maladies professionnelles, cinq voix favorables ont été recueillies, contre trois votes négatifs et une abstention.

Ce budget se caractérise tout d'abord par une part importante des transferts (19 % des charges de la branche) pour indemniser notamment les victimes de l'amiante et compenser la sous-déclaration des accidents du travail et des maladies professionnelles (1 milliard d'euros depuis trois ans), ce qui constitue un frein à l'action de la branche selon les partenaires sociaux. Par ailleurs, le poids des dépenses liées aux contentieux est considérable, puisqu'il représente 400 millions d'euros, soit 60 % des litiges traités par les caisses primaires d'assurance maladie (CPAM).

Notre branche développe des actions de prévention depuis 1946, tandis que nos agents de prévention des caisses d'assurance retraite et de la santé au travail (Carsat) mettent en oeuvre non seulement des programmes nationaux de prévention en matière de troubles musculo-squelettiques (TMS), de chute de hauteur et d'exposition aux substances cancérigènes, mais aussi des programmes régionaux pour répondre aux spécificités des territoires. Dans le cadre de l'actuelle convention d'objectifs et de gestion (COG) de la branche, une évaluation de ces actions de prévention est en cours, ce qui constitue une nouveauté pour nos services. Nous réfléchissons également depuis un an et demi avec les organisations patronales à faire évoluer la tarification du risque AT-MP pour les TPE-PME à travers la création d'un mécanisme de bonus-malus car aujourd'hui, du fait de la mutualisation des risques en fonction du secteur d'activité, les entreprises qui connaissent beaucoup d'accidents du travail ne sont pas incitées à mettre en place des actions de prévention. Nous souhaitons également simplifier certains dispositifs et améliorer l'information des branches professionnelles sur les règles actuelles pour assurer une équité de traitement des entreprises sur le territoire.

Nous améliorons également la qualité de service à l'égard des employeurs dans le cadre de la COG actuelle. Si les agents des Carsat connaissent bien les grandes entreprises, il est nécessaire de leur offrir une analyse à l'échelle du groupe et non plus seulement de leurs établissements et d'accorder davantage d'attention aux petites entités en développant notamment des outils numériques.

Le renforcement de la qualité de service doit également bénéficier aux assurés. Partant du constat que la France, contrairement à beaucoup d'autres pays, ne disposait pas de mesures d'accompagnement médical et de réinsertion professionnelle des personnes victimes d'accidents du travail, nous avons lancé une expérimentation qui a concerné six cents personnes. Victimes d'accidents traumatiques, de lombalgies ou de stress post-traumatique, ces personnes doivent être soutenues pour faciliter leur retour et leur maintien dans l'emploi. Nous avons beaucoup de progrès à faire en la matière. La prochaine COG devra aborder cette question essentielle et complexe car elle implique une coopération approfondie entre les médecins du travail, les médecins traitants, les médecins-conseils et les organismes de sécurité sociale notamment.

M. Gérard Dériot, rapporteur de la branche accidents du travail et maladies professionnelles. - Quelles sont les actions menées par la direction des risques professionnels de la Cnam pour lutter contre la sous-déclaration des AT-MP ? La branche AT-MP versera en effet cette année encore 1 milliard d'euros à la branche maladie pour compenser cette sous-déclaration. Je m'interroge sur le montant de cette estimation, réalisée au doigt mouillé tous les trois ans. Est-il normal de demander aux entreprises de financer la Cnam ? Cette situation n'est pas satisfaisante, on doit pouvoir évaluer plus rigoureusement cette sous-déclaration. Le dernier rapport de la commission chargée d'évaluer l'ampleur de la sous-déclaration plaide avec raison pour davantage d'efforts pour rendre plus homogènes les pratiques des CPAM et des comités régionaux de reconnaissance des maladies professionnelles (CRRMP), et pour améliorer le signalement des accidents du travail en amont par les hôpitaux.

Les accidents du travail connaissent une baisse régulière grâce à la responsabilisation des employeurs et des salariés, même si l'on observe ces dernières années un tassement. S'il est normal que les accidents de trajet soient comptabilisés parmi les accidents du travail, ils peuvent fausser la perception des données car ils n'ont pas lieu directement sur le lieu de travail.

Pouvez-vous préciser les mesures qui seront prises par la branche pour réaliser les 20 millions d'euros d'économies de gestion prévues dans le PLFSS pour 2017 ?

Ces dernières années, un nombre croissant de pathologies psychiques d'origine professionnelle ont été reconnues par la voie complémentaire des CRRMP. S'agissant de la reconnaissance par la voie générale, pouvez-vous préciser la part de pathologies psychiques prises en charge en tant qu'accident du travail ? Comment cette part évolue-elle dans le temps ?

Enfin, pouvez-vous nous préciser si un approfondissement de la réforme de la tarification est toujours à l'ordre du jour et, si oui, avec quelles orientations et selon quel calendrier ?

Mme Marine Jeantet. - S'agissant de l'évolution de la sinistralité en matière d'accidents du travail, nous observons effectivement un palier après des chutes très importantes ces dernières décennies. Pour mémoire, on compte 34 accidents du travail pour 1000 salariés aujourd'hui, soit dix fois moins qu'il y a cinquante ans. La France connaît une évolution comparable à celle des autres pays en Europe. L'Allemagne se situe légèrement en-dessous, comme le montrera notre prochain rapport de gestion. Le nombre d'accidents de trajet est étroitement lié à la présence ou non d'hivers rigoureux et à l'évolution de la politique de sécurité routière, sur laquelle notre branche n'a pas de prise.

Le poids des rentes est très important dans les dépenses de la branche. Si les dépenses liées à l'amiante diminuent, les TMS représentent 87 % des maladies professionnelles reconnues.

Je reconnais qu'il existe un problème de méthodologie pour calculer le montant de la sous-déclaration. Cette question est très complexe et des travaux sont en cours à l'Agence nationale de sécurité sanitaire de l'alimentation, de l'environnement et du travail (Anses) et à l'ex-Institut de veille sanitaire (InVS), aujourd'hui intégré à Santé publique France, pour avancer sur ce sujet d'ici le premier semestre 2017. J'ajoute que la sous-déclaration ne concerne pas tant les accidents du travail que les maladies professionnelles, car ces dernières doivent être déclarées non par l'employeur mais par l'assuré. Nous suivons actuellement une cohorte de personnes souffrant de mésothéliome et nous constatons que tous ne demandent pas la reconnaissance en maladie professionnelle, alors que le lien avec l'amiante ne fait aucun doute. Il n'est pas simple pour des personnes malades et retraitées de monter un dossier de reconnaissance de maladie professionnelle, pour des raisons aussi bien techniques que psychologiques. C'est pourquoi nous avons sensibilisé récemment des personnes souffrant d'un cancer de la vessie et prises en charge par l'assurance maladie au titre des affections de longue durée (ALD), pour leur indiquer que cette maladie était souvent en lien avec l'environnement professionnel et qu'elles pouvaient demander conseil à leurs médecins en vue de faire les démarches permettant d'obtenir une rente. Cette campagne de sensibilisation a porté ses fruits puisque les demandes de reconnaissance ont été multipliées par six.

S'agissant du problème de la facturation des hôpitaux, il est en grande partie résolu car celle-ci est intégrée dans les logiciels de PMSI, si bien que les régularisations se font automatiquement. L'imputation du risque est exacte. En revanche, nous avons toujours des difficultés pour individualiser et imputer les dépenses qui nous concernent.

J'en viens à la question des économies de gestion demandées à la branche. Elles sont mutualisées au sein de la Cnam et il n'y a pas de spécificités de la branche AT-MP, même si nos agents sont répartis entre les CPAM et les CARSAT. Cependant, on ne peut pas réaliser les mêmes gains d'économies au sein de la branche AT-MP qu'au sein de la branche maladie. La reconnaissance d'une maladie professionnelle prend du temps car il faut mener une enquête au cas par cas. Comme en matière de prévention, on ne peut pas augmenter indéfiniment les économies de gestion.

Contrairement à une idée longtemps répandue, les maladies psychiques d'origine professionnelle sont reconnues depuis longtemps. Le flux de demandes n'a pas explosé ces dernières années, en revanche le nombre de cas reconnus a augmenté car de nombreux freins administratifs ont été levés au niveau de la saisine des CRRMP. Il fallait par exemple que l'état de santé du demandeur soit consolidé avant la saisine, ce qui était très compliqué car l'état psychique évolue en permanence : nous avons remplacé cette notion par une appréciation de la gravité potentielle de la pathologie. C'est pourquoi une demande sur deux environ aboutit désormais à une reconnaissance, soit plus de 400 cas en 2015. En tant que médecin, j'ai pu assister à des réunions de comités et constater que les dossiers étaient très lourds et compliqués. Dans un grand nombre de cas, les demandeurs ont auparavant formé un recours devant le conseil de prud'hommes à la suite d'un licenciement.

S'agissant de la prise en charge de ces pathologies au titre des accidents du travail, nous ne disposons pas de données précises faute de codage, la dernière étude sur des bases médicales remontant aux années 2008 et 2009 : les accidents du travail représentaient alors 1% du flux des incapacités permanentes. Je souhaite toutefois actualiser cette étude.

M. Jean-Pierre Godefroy. - Pourriez-vous nous indiquer le niveau de la dette accumulée par la branche auprès de l'Acoss ? Dans le rapport que j'avais réalisé avec Catherine Deroche, nous avions souligné la nécessité de l'apurer. Vos excédents y sont-ils consacrés ?

Mme Marine Jeantet. - La dette sera totalement apurée à la fin de l'année 2016.

M. Jean-Pierre Godefroy. - C'est une très bonne nouvelle !

Mme Marine Jeantet. - Et sans aucun versement à la Cades. Nous sommes une petite branche exemplaire.

M. Gérard Dériot, rapporteur de la branche accidents du travail-maladies professionnelles. - C'est parce que ce sont les entreprises qui paient.

Mme Marine Jeantet. - Nous avons une gestion paritaire très responsable.

M. Jean-Pierre Godefroy. - Grâce aux excédents que vous dégagez, vous allez pouvoir développer de nouvelles actions.

Par ailleurs, le prélèvement sur la branche AT-MP au profit de l'assurance maladie m'a toujours chagriné. Il est passé en quelques années de 200 millions à un milliard d'euros, à la suite des recommandations du rapport Diricq. A titre personnel, je m'interroge : en plus de la compensation des sous-déclarations, ne s'agit-il pas d'un moyen de ponctionner les ressources de la branche AT-MP pour limiter le déficit de l'assurance maladie ? Il faut revoir cette estimation.

Pensez-vous que la révision de la tarification pourra avoir une incidence positive sur le volume du contentieux ?

Enfin, je pense que des efforts supplémentaires doivent être réalisés en faveur des personnes qui ont été exposées à l'amiante. Les personnes qui l'ont été dans des sites reconnus ne font face à aucune difficulté pour obtenir leur prise en charge au titre des maladies professionnelles. En revanche, celles qui l'ont été dans des sites qui ne le sont pas relèvent de l'assurance maladie.

De plus, le ministère de la défense ne montre pas le bon exemple, alors qu'il fut un temps où il était exemplaire en la matière. A la direction des constructions navales, tous les salariés ont été exposés à l'amiante, et énormément de cas de mésothéliomes sont à déplorer aujourd'hui. Auparavant, le suivi post-consolidation et post-exposition était réalisé par l'entreprise, qui adressait tous les deux ans un courrier aux personnes concernées les invitant à passer une visite médicale de vérification de l'état de leur pathologie. Cette pratique a cessé, et ces personnes doivent désormais présenter une demande d'autorisation préalable pour passer un examen pris en charge par l'assurance maladie. Il faut revoir ce suivi, et comme je l'ai rappelé au ministre de la défense, concernant l'amiante, l'Etat a été condamné pour faute inexcusable. Il doit prendre ses responsabilités.

M. Philippe Mouiller. - Quelles sont les mesures qui vont être prises pour diminuer le poids des contentieux ?

En matière de prévention, comment coordonnez-vous vos actions avec les autres acteurs impliqués dans cette problématique, qu'il s'agisse des services de l'Etat, de structures d'entreprises ou d'associations ?

M. Dominique Watrin. - Même si la dette de la branche a été apurée et qu'un léger excédent a été obtenu, il ne serait pas raisonnable de baisser le taux de cotisation des employeurs. Il reste tant d'actions à mener ! Je pense notamment à la reconnaissance des maladies professionnelles, qui prend parfois la forme d'un parcours du combattant, mais surtout à la prévention.

Les problèmes rencontrés entreprise par entreprise ne correspondent pas aux priorités définies au niveau national ou régional. Je me suis récemment rendu dans la zone Capécure, à Boulogne-sur-Mer, où près de 3 500 salariés travaillent à la transformation des produits de la mer. Ils cumulent tous les facteurs de pénibilité : travail de nuit, équipes alternées, charges lourdes, froid. L'inspection du travail, la médecine du travail, les préventeurs des Carsat ou les agents contrôleurs de l'assurance maladie ne sont pourtant jamais présents lors des réunions où sont exposés les problèmes sérieux que ces salariés rencontrent en matière de santé et de sécurité au travail. La question des effectifs de ces services se pose donc.

Par ailleurs, de nombreuses entreprises font un recours abusif à l'intérim, alors que les intérimaires sont souvent assez fragiles et plus exposés aux accidents du travail. Sur cette zone, on constate que 40 % à 50 % du personnel est constitué d'intérimaires permanents, avec des sociétés d'intérim installées dans les entreprises pour aider les employeurs à contourner la loi, alors que le recours au travail temporaire n'est en principe ouvert qu'en cas de surcroît d'activité ou pour remplacer un salarié absent. Cela a pour conséquence de rendre plus difficile la réalisation d'actions de prévention et d'augmenter les inégalités entre salariés, l'alimentation du compte personnel de prévention de la pénibilité de ces intérimaires n'étant pas réalisée car les sociétés d'intérim ne transmettent pas les informations requises.

Je vous soumets donc une idée, pour les zones comme celle-ci où les entreprises exercent la même activité et les salariés sont soumis aux mêmes pressions, aux mêmes charges et aux mêmes contraintes de pénibilité. Ne serait-il pas possible d'envisager la mise en place d'un comité de site, qui se réunirait une fois par an pour dresser un bilan des questions de santé et de sécurité au travail et pour mettre en avant les bonnes pratiques, afin de les généraliser, en présence du médecin du travail, de l'inspecteur du travail et d'un agent de l'assurance maladie ?

Mme Annie David. - Je pense que l'indemnisation des victimes pourrait être améliorée grâce aux excédents que vous dégagez. La reconnaissance des familles des accidentés du travail pourrait aussi l'être. Comment pourrait-on retravailler l'indemnisation des accidentés du travail, en particulier des malades de l'amiante ? De même, il me semble que la réflexion sur la reconnaissance des maladies hors tableau doit être poursuivie afin qu'elle aboutisse dans les meilleurs délais, au-delà des seuls cas des TMS ou du burn-out.

Les procédures de désamiantage soulèvent beaucoup de difficultés en raison de leur complexité, de leur coût et des risques qui pèsent sur les salariés qui les réalisent. Il faut les mener à leur terme dans les meilleures conditions de sécurité possibles. La branche AT-MP intervient-elle dans ce cadre ?

M. René-Paul Savary. - Nous sommes confrontés à une problématique similaire à celle du désamiantage concernant les hydrocarbures aromatisés présents dans les produits de rabotage des routes, avec lesquels les routiers des conseils départementaux et des entreprises sont en contact. Avez-vous des informations à ce sujet ?

Par ailleurs, les collectivités territoriales doivent verser depuis quelques années des cotisations AT-MP pour les élus locaux. Est-ce votre branche qui les perçoit ?

Mme Catherine Génisson. - Concernant la reconnaissance des maladies hors tableau, la procédure d'instruction des dossiers est-elle uniforme selon les territoires et les caisses ?

Mme Catherine Deroche. - Le rapport que j'avais écrit avec Jean-Pierre Godefroy avait insisté sur la nécessité de préserver la gestion paritaire spécifique de la branche AT-MP.

Parmi les maladies professionnelles, en dehors des TMS, voyez-vous apparaître des pathologies nouvelles ?

La répartition des cotisations selon les entreprises est-elle susceptible d'être remise en cause ou bien l'accord qui régit le système actuel va-t-il être pérennisé ?

Mme Laurence Cohen. - Je m'interroge sur les suicides dus à l'environnement professionnel, qui sont en augmentation. Disposez-vous d'une évaluation de ce phénomène ? Les familles disposent-elles de droits au titre de votre branche ?

La formation des médecins concernant l'identification des maladies liées au travail ne devrait-elle pas être développée, afin de garantir que le lien soit fait rapidement entre l'apparition de certains symptômes et l'activité professionnelle ?

Mme Marine Jeantet. - La dette de la branche est résorbée, et nous connaîtrons un excédent en 2017. Dans le cadre de la négociation de la COG va se poser la question de leur utilisation, et plusieurs options s'offrent à nous. Les organisations patronales souhaitent une baisse des cotisations, afin de poursuivre le mouvement enclenché par la LFSS pour 2016 : le taux est passé de 2,44 % en 2015 à 2,38 % cette année, et il devrait être de 2,33 % l'an prochain. Nous pourrions également améliorer l'indemnisation et la reconnaissance des victimes : des progrès peuvent être réalisés en matière d'appareillage, où le reste à charge est encore important malgré des améliorations récentes. Je pense qu'un des enjeux majeurs des années à venir est celui du maintien dans l'emploi, avec le vieillissement de la population salariée. L'augmentation des rentes serait possible, mais nous sommes déjà le pays européen le plus généreux en matière de réparation. Nous pourrions enfin renforcer les moyens consacrés à la prévention.

En 2010, nous avons simplifié nos procédures d'instruction des demandes, ce qui a permis de faire chuter très fortement le contentieux qu'elles suscitaient. Nous faisons toutefois face à des cabinets d'avocats très spécialisés, et si cette catégorie de recours s'est réduite, une autre connaît un essor important : le contentieux technique, lié à l'expertise médicale, en particulier au taux d'incapacité donné par les médecins-conseils. Nous menons plusieurs actions pour corriger cette situation. Nous avons mis en place le processus médico-administratif, qui fait participer les médecins-conseils à la défense des dossiers de contentieux. Nous avons également cherché à sensibiliser les présidents des tribunaux du contentieux de l'incapacité (TCI) à nos contraintes. La fusion des TCI et des tribunaux des affaires de sécurité sociale (TASS) prévue par le projet de loi « Justice du 21ème siècle » aura un impact certain sur le fonctionnement des juridictions et le contentieux que nous avons à traiter. Dans ce cadre, nous avions suggéré la mise en place d'une commission de recours amiable médical, afin de limiter le flux des recours. Cette proposition avait été retenue par le Sénat, qui a toutefois supprimé son caractère médical en deuxième lecture. Il me semble important de rappeler ce caractère, au moins au niveau réglementaire.

Le suivi post-professionnel amiante est offert aux personnes qui y ont été exposées. Il s'agit toutefois d'un public très informé et très conscient des conséquences de cette exposition, bien plus que pour les autres maladies professionnelles.

En revanche, la branche AT-MP n'intervient pas directement dans les procédures de désamiantage. Nous travaillons néanmoins beaucoup avec l'Institut national de recherche et de sécurité (INRS), que nous finançons et qui édicte les guides de prévention et de bonnes pratiques à destination des entreprises, aussi bien pour l'amiante que pour les hydrocarbures. Nous cherchons à proposer aux entreprises des solutions concrètes et opérationnelles.

Nos 1 500 préventeurs, techniciens et ingénieurs, ne peuvent voir que 4 % des 1,8 million d'entreprises françaises chaque année. Nous ciblons donc nos actions de prévention sur les TMS et nous nous sommes concentrés sur les 8 000 entreprises qui avaient déclaré le plus de maladies professionnelles dans cette catégorie dans les dernières années. Afin de démultiplier notre action, nous développons les partenariats : avec l'organisme professionnel de prévention du bâtiment et des travaux publics (OPPBTP) pour la lutte contre les chutes de hauteur et avec l'agence nationale pour l'amélioration des conditions de travail (Anact). Le gros enjeu reste les services interentreprises de santé au travail (Sist), qui emploient 11 000 personnes. Nous signons avec eux des contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens (CPOM), qui couvrent à ce jour près de 80 % de ces services.

La mise en oeuvre de cette coopération n'est pas toujours aisée car les méthodes de travail diffèrent entre les médecins et les ingénieurs tandis que les services de santé au travail ne disposent pas d'une structure de gouvernance nationale, ce qui est pénalisant pour les petites structures. Nous travaillons également avec des organismes collecteurs paritaires agréés (OPCA), notamment dans les secteurs où la sinistralité est importante comme les transports. Pour renforcer nos actions de prévention, nous devons étendre ces coopérations à d'autres organismes comme les organismes complémentaires qui sont très demandeurs.

Si l'intérim n'est pas érigé en priorité nationale malgré la multiplication des plans de prévention, la sous-traitance sur site est un vrai sujet comme l'ont montré récemment des reportages sur France 3 et France 5, car certaines entreprises sous-traitent des risques importants. Nos services n'ont pas de données sur ce phénomène : nous ne connaissons que la relation entre un employeur et un salarié, sans indication sur le lieu de travail en cas d'accident du travail. C'est pourquoi nous avons acté avec les organisations patronales, dans le cadre de la réforme de la tarification, que les employeurs indiquent systématiquement le lieu du sinistre et le code SIREN de l'entreprise concernée. Le comité d'hygiène, de sécurité et des conditions de travail (CHSCT) a un rôle à jouer sur ce sujet, d'autant que le médecin du travail en est membre.

Les élus ne relevant pas du régime général, leurs cotisations au titre du risque accidents du travail ne sont pas perçues par ma branche, mais plus vraisemblablement par la Caisse nationale de retraites des agents des collectivités locales (CNRACL).

Nous n'observons pas l'apparition de nouvelles pathologies en matière de maladies professionnelles au niveau de notre branche mais nous travaillons étroitement avec les organismes chargés de la veille épidémiologique pour détecter les risques émergents.

Lorsqu'un salarié se suicide sur son lieu de travail, la qualification en accident du travail est systématique. Dans les autres cas de figure, qui sont plus fréquents, une enquête est menée pour déterminer s'il s'agit ou non d'un accident du travail. Très souvent, les causes d'un suicide sont multiples et difficiles à identifier et à pondérer. En matière d'accidents du travail et de maladies professionnelles, la reconnaissance est binaire, c'est la règle du tout ou rien qui prévaut. Or, une étude récente a montré que moins de la moitié des TMS serait vraiment liée aux conditions du travail, d'autres facteurs entrant en ligne de compte.

La question de l'évaluation de la sous-déclaration est sensible et implique de trouver un compromis social acceptable pour tous. Certes, il est intellectuellement satisfaisant de faire des reconnaissances partielles, comme le souhaitent certains partenaires sociaux. Mais en tant que médecin, j'ai pu constater qu'il était souvent difficile voire impossible, lorsque l'on a un assuré en face de soi, de rentrer dans un débat technique pour pondérer les différents facteurs à l'origine d'une maladie professionnelle.

La formation des médecins est absolument fondamentale et nous avons engagé une campagne à travers des lettres d'information numériques car ils demandent de l'information sur ce sujet.

M. Daniel Chasseing. - Un grand nombre d'associations établissent un lien entre le cancer de la prostate et les pesticides. Or nous ne disposons pas d'étude montrant de manière claire ce lien. Ne faudrait-il pas lancer une telle étude pour avancer sur ce sujet et éviter des affirmations ne reposant que sur des impressions ?

Mme Marine Jeantet. - Cette question relève plutôt de la compétence de la Mutualité sociale agricole (MSA). S'il est vrai que tous les hommes âgés de plus de 80 ans développent un cancer de la prostate, les causes de cette maladie restent difficiles à établir.

La réunion est levée à 11 h 50.

PLF pour 2017 - Audition de Mme Marisol Touraine, ministre des affaires sociales et de la santé

Au cours d'une troisième réunion tenue dans l'après-midi, la commission procède à l'audition de Mme Marisol Touraine, ministre des affaires sociales et de la santé, sur le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2017.

La réunion est ouverte à 17 h 45.

M. Alain Milon, président. - Nous recevons Mme Marisol Touraine, ministre des affaires sociales et de la santé, venue présenter le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2017. La semaine dernière, M. Christian Eckert, secrétaire d'État chargé du budget, a plus spécifiquement abordé le financement. Nous souhaitons évoquer avec vous, madame la ministre, l'évolution des dépenses des différentes branches et les mesures prévues dans ce domaine.

Mme Marisol Touraine, ministre des affaires sociales et de la santé. - Je me réjouis d'être avec vous pour la cinquième année consécutive, pour présenter le dernier projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS) de ce quinquennat. Vous avez abordé les recettes avec M. Christian Eckert. Je ne m'attarderai pas sur les équilibres financiers, même si j'en suis responsable - c'est l'un des points essentiels de la répartition des compétences au sein du Gouvernement : il n'y a pas d'un côté le responsable des recettes et de l'équilibre, et de l'autre la ministre chargée des dépenses, très vite considérée comme la ministre dépensière. Être responsable de l'engagement des dépenses et de la bonne tenue des comptes est de nature à apporter des garanties à nos concitoyens. Même s'ils ne sont pas au fait des données comptables, ils sont attentifs à l'équilibre des comptes de la sécurité sociale parce que celui-ci renferme une vision de l'avenir. En le rétablissant, nous envoyons un message aux plus jeunes générations : nos petits-enfants ne financeront pas nos retraites ni notre santé.

En 2011, le régime général était en déficit de 17 milliards d'euros. Le déficit sera de 3,7 milliards d'euros cette année et de 400 millions d'euros en 2017, sur près de 500 milliards d'euros de dépenses. Cela peut être analysé comme un retour à l'équilibre. Le Fonds de solidarité vieillesse (FSV) est stabilisé ; en raison du chômage, il reste en déficit, mais celui-ci n'augmente pas. La dette de la Caisse d'amortissement de la sécurité sociale (Cades) et de l'Agence centrale des organismes de sécurité sociale (Acoss) se situera en deçà de son niveau de 2011. Depuis 2014, nous réduisons la dette accumulée depuis des années. Plusieurs rapports, dont celui du Conseil d'orientation des retraites, montrent que le rétablissement des comptes s'inscrit dans la durée. C'est le cas pour l'ensemble des branches. Le déficit de la branche maladie, qui persiste, sera considérablement réduit. Quant à la branche vieillesse, elle dégage plus d'1,5 milliard d'excédent.

Nous avons poursuivi ce travail d'exigence avec la conviction que l'équilibre de la sécurité sociale n'est pas l'ennemi des droits sociaux. C'est pourquoi j'ai défendu l'inscription de droits nouveaux en matière de santé, de famille ou de retraite. En 2017, nous nous inscrirons dans le prolongement de l'action menée en matière de retraites, avec une mesure significative : faciliter la transition entre emploi et retraite en élargissant le droit à la retraite progressive aux salariés qui ont plusieurs employeurs.

L'équilibre de la branche famille sera rétabli l'an prochain. Dans ce domaine, nous poursuivons le soutien aux familles en difficulté, en particulier celles qui sont confrontées à des séparations. Depuis le 1er avril, nous avons généralisé la garantie contre les impayés de pensions alimentaires, de 100 euros par enfant. Lorsqu'une femme -c'est majoritairement le cas- est confrontée à un ex-conjoint défaillant dans le paiement de la pension alimentaire, elle peut demander à la Caisse d'allocations familiales (CAF) d'agir à sa place. La CAF se retourne vers le père avec des moyens infiniment supérieurs à ceux d'une femme seule, fragile et sans connaissances juridiques. Nous élargissons ce dispositif avec la création d'une agence nationale de recouvrement des impayés de pensions alimentaires.

En matière de protection sociale des indépendants, nous optimisons le recouvrement des cotisations par les Unions de recouvrement pour la sécurité sociale et les allocations familiales (Urssaf) et le Régime social des indépendants (RSI) et améliorons la couverture retraite d'une partie des professions libérales non réglementées, qui pourront aussi bénéficier d'indemnités journalières.

Nous poursuivons également notre action de transformation engagée par la loi de modernisation de notre système de santé.

Nous donnons la priorité à la prévention en renforçant la politique de réduction des risques, notamment pour les usagers de substances psychoactives. Les missions des centres d'accueil et d'accompagnement à la réduction des risques pour usagers de drogue (Caarud) seront élargies pour qu'ils puissent dispenser des médicaments en lien avec leur action.

Nous poursuivons la lutte contre le tabagisme en alignant la fiscalité applicable au tabac à rouler, porte d'entrée des jeunes dans le tabac en raison de son prix inférieur aux cigarettes, sur celle applicable à ces dernières. Nous mettons en place une contribution sur le chiffre d'affaires des fournisseurs agréés par les fabricants de tabac, qui alimentera le fonds de lutte contre le tabagisme. Le PLFSS contient également des dispositions de prévention en matière de santé mentale des plus jeunes.

Ce projet de loi consacre une nouvelle étape de notre soutien à l'innovation. L'accélération de l'innovation thérapeutique est un défi lancé à l'ensemble des systèmes de santé dans le monde - nous l'avons évoqué lors du G7 Santé, au Japon. Nous inventons de nouvelles manières de prendre en charge l'innovation.

Nous mettons en place, dans ce PLFSS, des mécanismes de régulation et un financement approprié pour amortir les dépenses d'innovation. Nous renforçons la capacité pour l'assurance maladie de négocier les prix en sortie d'autorisation temporaire d'utilisation (ATU) pour mettre fin au déséquilibre entre les laboratoires et les pouvoirs publics. Nous créons et dotons un fonds de financement des innovations qui lissera dans le temps l'impact des variations de la dynamique des nouveautés thérapeutiques. Il ne s'agit pas seulement du médicament. Ainsi, 670 millions d'euros seront investis dans douze plateformes haut débit de séquençage du génome dans notre pays. L'enjeu, c'est la médecine personnalisée, adaptée au capital humain de chacun - une perspective passionnante.

Le PLFSS continue de soutenir l'accès aux droits pour tous. La Protection universelle maladie (PUMa), mise en place cette année, sera renforcée pour protéger des ruptures de droits ceux qui changent souvent de situation professionnelle, notamment les travailleurs saisonniers.

J'en viens à l'accès aux soins. La part des dépenses de santé supportées par les ménages a baissé pour la quatrième année consécutive. Alors qu'en 2011, 9,3 % des dépenses de santé restaient à leur charge, cette part s'établit, en 2015, à 8,4 %, niveau historiquement bas, record des pays de l'OCDE. Et ce, grâce à l'augmentation de la prise en charge par l'assurance maladie et non par les complémentaires, ce qui aurait été à l'opposé de mes convictions. Le tiers payant s'installe dans notre paysage, mois après mois, à bas bruit, comme les statistiques en témoignent.

En 2017, je souhaite aller plus loin en assurant une meilleure prise en charge des soins dentaires, qui restent trop coûteux pour une partie de nos concitoyens. Nous n'avons pas pu nous y engager auparavant, en raison du déficit de l'assurance maladie. Notre but est de réduire le coût pour les patients en plafonnant le prix des prothèses, en échange d'une revalorisation de certains soins conservateurs. Ce plan passe par un réinvestissement important, pluriannuel, de l'assurance maladie obligatoire. D'un côté, les prix baisseront, de l'autre, la prise en charge augmentera. Des négociations conventionnelles ont été ouvertes. J'espère qu'elles se poursuivront fructueusement, faute de quoi le Gouvernement prendra ses responsabilités.

Des moyens supplémentaires pour notre système de santé sont inscrits dans ce PLFSS en reconnaissance de l'engagement des professionnels, qui, par leur exemplarité, nous ont aidés à atteindre la situation financière actuelle. Grâce à leurs efforts, l'objectif national des dépenses d'assurance maladie (Ondam) a été respecté, année après année, alors même qu'il était parfois renforcé en cours d'exécution. En 2017, l'Ondam progressera de 2,1 %. Pour que cet objectif exigeant soit tenu, le niveau d'économies doit être très élevé : plus de 4 milliards d'euros en 2017. L'Ondam financera des mesures actées dans la convention médicale entre l'assurance maladie et les professionnels libéraux. Concrètement, l'Ondam de la médecine de ville est supérieur à l'Ondam hospitalier, à 2,1 % contre 2 %. Ce dernier accompagne les réformes engagées dans le cadre des groupements hospitaliers de territoire (GHT) telles que la revalorisation du point d'indice et l'augmentation salariale des infirmiers et des soignants de catégorie C, de 250 à 500 euros par an selon le grade et la catégorie. Il favorise l'investissement hospitalier, de 250 millions d'euros en 2017.

Nous pourrons aborder les engagements médico-sociaux, objets d'un effort financier de 590 millions d'euros supplémentaires en 2017 pour la création de places destinées aux personnes en situation de handicap ou aux personnes vieillissantes exposées à la dépendance. Nous pourrons également évoquer la branche accidents du travail - maladies professionnelles.

M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Madame la ministre, je me réjouis de vous entendre affirmer que l'équilibre des comptes de la sécurité sociale est, sinon acquis, du moins en perspective, puisque l'assurance maladie reste déficitaire. Au Sénat, nous avons toujours considéré que l'équilibre n'était pas seulement un objectif mais une exigence et avons constamment proposé des mesures d'économies pour l'atteindre. Quels sont vos moyens pour y parvenir ?

Je vous répète ce que j'ai dit à M. le secrétaire d'État au budget : le déficit de 3,8 milliards d'euros du FSV entre dans les comptes de la sécurité sociale. Je ne voudrais pas que le FSV apparaisse comme un compte de défaisance ou que ses recettes soient transférées vers d'autres branches. En toute honnêteté, sans trompe-l'oeil : l'équilibre est peut-être pour demain, mais pas pour aujourd'hui.

Le Comité d'alerte sur l'évolution des dépenses d'assurance maladie nous a transmis sa réserve de méthode quant à la création du fonds de financement de l'innovation pharmaceutique, qui exclut du champ de l'Ondam des sommes très importantes : 876 millions d'euros, dont 220 millions d'euros en 2017. Comment garantir la sincérité de l'Ondam dans ces conditions ? Cet avis rejoint celui du Haut conseil des finances publiques qui a exprimé le 24 septembre ses fortes incertitudes quant à la réalisation des économies de grande ampleur prévues par l'Ondam.

Le même Comité d'alerte a relevé l'insuffisance des mesures d'économies figurant dans le PLFSS pour 2017, en soulignant que les dépenses d'assurance maladie devraient être plus dynamiques qu'en 2016 en raison de la progression des volumes d'activité en ville comme à l'hôpital et de la forte croissance des dépenses de médicaments résultant de la diffusion des thérapies ciblées et de l'immunothérapie. Ainsi, en dépit de son augmentation par rapport à 2016, l'Ondam ne suffira probablement pas à couvrir les besoins de financement de l'assurance maladie. Quel regard portez-vous sur cette évaluation ?

Un rapport conjoint de l'Inspection générale des finances (IGF) et de l'Inspection générale des affaires sociales (IGAS) d'octobre 2012 mettait en évidence le caractère foisonnant et complexe de la taxation des produits de santé - dénombrant douze taxes spécifiques. Depuis, le taux W a été créé. Cette année, on nous propose de dupliquer le taux L avec des applications différenciées à l'hôpital et à la ville. Comment, dans ces conditions, assurer la lisibilité de la taxation du médicament ?

Je me réjouis de votre proposition sur le tabac à rouler, que nous avions formulée. Elle pose néanmoins une série de questions, notamment aux buralistes. Il n'existe pas d'étude d'impact précise évaluant les conséquences de cette mesure sur la consommation de tabac. Vous proposez une contribution sur le chiffre d'affaires des fournisseurs agréés de produits du tabac. Vous l'aviez refusé lors de l'examen de la loi santé. Pour quelle raison avez-vous modifié votre jugement ?

J'ai lu dans la presse que la rapporteure générale de la commission des finances de l'Assemblée nationale, Mme Valérie Rabault, proposait un amendement sur la CSG sur les revenus de remplacement. Nous avons déjà opéré une réforme sur la CSG pour les petites retraites. Comment le Gouvernement entend-il compenser cette mesure ?

M. Gérard Roche, rapporteur pour la branche vieillesse. - Je constate que la trajectoire des comptes des régimes de base de retraite du secteur privé s'améliore. L'excédent enregistré en 2016 d'1,2 milliard d'euros devrait s'accentuer en 2017 puisque le PLFSS en fixe le montant à 1,6 milliard d'euros. Pour autant, le système de retraites est-il sauvé ? Nous pensons que ce n'est pas tout à fait le cas. Le déficit du FSV se maintient au niveau très élevé de 3,8 milliards d'euros en 2016 et en 2017. Il accumulera ainsi plus de 11 milliards d'euros de déficit d'ici 2020. Les excédents du régime de base à partir de 2020 seront-ils suffisants pour le compenser ? Faudra-t-il prévoir une nouvelle reprise par la Cades, au risque d'augmenter sa durée ? Les conditions d'emprunt de l'Acoss seront-elles aussi avantageuses qu'actuellement ?

Le taux de cotisation des retraites, porté à 17,75 % en 2017, constitue un facteur de fragilité. Alors que la protection sociale est confrontée à des défis considérables, dont celui de la dépendance, les capacités de financement par les cotisations sont maintenant saturées.

Dernier élément pessimiste pour l'avenir de nos retraites : le secteur public. En instaurant une décote sur les retraites complémentaires, l'accord Agirc-Arrco d'octobre dernier a créé une nouvelle inégalité entre les salariés du privé et les agents du public. Quand brisera-t-on le tabou du déséquilibre structurel des régimes de retraite du secteur public ? Les projections du Conseil d'orientation des retraites (COR) partent du principe qu'ils sont équilibrés, mais à quel prix ? Un taux de cotisation employeur pouvant atteindre 74 % pour la fonction publique d'État, des subventions d'équilibre représentant une dépense de 6 milliards d'euros par an pour les régimes spéciaux... Si l'on appliquait aux employeurs publics le même taux de cotisation qu'à ceux du secteur privé, notre système de retraite afficherait un besoin de financement d'environ 20 milliards d'euros. À quand une véritable convergence entre les régimes du privé et du public ?

Madame la ministre, c'est la dernière fois que j'examine un PLFSS ; je n'ai aucune arrière-pensée, ayant toujours apprécié la qualité de votre écoute. Je pense simplement qu'un effort supplémentaire sur l'âge de départ et la durée de cotisation et qu'une convergence entre le public et le privé sont ardemment nécessaires.

A l'article 33 du PLFSS, vous souhaitez améliorer la couverture vieillesse des professions libérales non réglementées. Comment les discussions concernant le décret répartissant les compétences entre le RSI et la Caisse interprofessionnelle de prévoyance et d'assurance vieillesse des professions libérales (Cipav) pour la gestion de l'assurance vieillesse des personnes concernées s'annoncent-elles ?

L'article 57 retire à la Caisse des dépôts et consignations le service de l'allocation de solidarité aux personnes âgées (Aspa) - le minimum vieillesse - pour le confier à la Mutualité sociale agricole (MSA), qui a demandé des moyens supplémentaires à cette fin. Pensez-vous que cet article, qui ne fait pas consensus, permettra des économies ?

M. René-Paul Savary, rapporteur pour le secteur médico-social. - Merci, madame la ministre, de ne pas avoir dit que le trou de la sécurité sociale était bouché, ce qui n'encourage pas nos concitoyens à la vigilance vis-à-vis de leur recours aux prestations de santé.

L'équilibre évoqué est relativement artificiel. Il n'existerait pas si les prestations assurées par les départements dans le secteur médico-social étaient compensées par la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA). Ses réserves, de 750 millions d'euros, participent à l'équilibre sans constituer une ressource pérenne. Comment les comptes du médico-social seront-ils équilibrés dans les prochaines années ?

Les contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens (CPOM) se généralisent pour les établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad). La réforme tarifaire et l'état prévisionnel des recettes et des dépenses (EPRD) devront être appliqués dans quelques semaines, alors que les décrets ne sont pas encore parus. La formation des acteurs est défaillante, tant au sein des agences régionales de santé (ARS) que des tarificateurs des départements ou des établissements concernés. Quel est votre avis sur l'application de cette réforme dès le 1er janvier ?

Mme Caroline Cayeux, rapporteure pour la branche famille. - On ne peut que se réjouir de l'amélioration des comptes de la branche famille, même si elle résulte en partie d'un transfert de dépenses vers l'État. La loi de financement de la sécurité sociale adoptée l'an dernier prévoyait un déficit de 800 millions d'euros en 2016 et de 300 millions d'euros en 2017 avant un retour à l'équilibre en 2018. Alors que la Commission des comptes de la sécurité sociale a révisé à la hausse la prévision de déficit pour 2016, comment pouvez-vous revoir à la baisse les prévisions pour l'an prochain sans que le projet de loi qui nous est soumis ne comporte de mesure significative, ni en recettes, ni en dépenses ? Il est difficile, à mon sens, de partager votre optimisme. Comment ne pas croire que le retour à l'équilibre de la branche famille résulte davantage d'un savant exercice de réaffectation de recettes et de dépenses que d'une situation réellement assainie ? Le président de la Caisse nationale des allocations familiales (Cnaf) s'est montré peu optimiste sur un retour à l'équilibre en 2017, estimant l'échéance de 2018 plus raisonnable.

La convention d'objectifs et de gestion (COG) 2013-2017 avait fixé l'objectif ambitieux de créer 275 000 nouvelles places pour les enfants en bas âge, tous modes d'accueil confondus, or le taux de réalisation des objectifs sur les trois premières années ne dépasse pas 70 %. La situation de l'accueil par des assistants maternels est encore plus préoccupante, puisque le nombre d'enfants accueillis baisse au lieu d'augmenter. Je reviendrai sur la corrélation avec la baisse des naissances, flagrante cette année. Comment comblerez-vous le retard accumulé ?

Mme Marisol Touraine, ministre. - Le régime général sera à l'équilibre, comme en 2001. Quand on dit « sécu », les Français pensent « trou ». Je ne comprends pas l'obstination de certains d'entre vous à nier l'amélioration considérable que nous avons réalisée, grâce aux efforts de nos concitoyens. L'équilibre a été atteint grâce aux réformes de structure : allongement de la durée de cotisation, modulation des allocations familiales, regroupements hospitaliers, mutualisation des achats, contrôle sur la pertinence des prescriptions médicales, déshospitalisation grâce à la chirurgie et à la médecine ambulatoires, maîtrise et régulation du coût des médicaments...

Le régime général représentant l'essentiel de la sécurité sociale pour les Français, je n'ai aucun état d'âme à dire que l'équilibre est atteint. Si l'on préfère dire que la seule solution est de supprimer des droits, de dérembourser...

M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Je n'ai jamais dit cela.

Mme Marisol Touraine, ministre. - Certains prétendants à la magistrature suprême expliquent qu'il faudra durcir les conditions de remboursement, durcir les règles de retraite... Mais les chiffres sont là.

Je considère comme vous, monsieur Vanlerenberghe, que l'équilibre des comptes de la sécurité sociale est une exigence. J'ai toujours assumé que certaines dépenses, ou certaines pertes de recettes, ne pouvaient pas être acceptées, comme les franchises médicales que j'aurais souhaité supprimer pour tous mais qui ne l'ont été que pour les plus modestes.

La mission du Comité d'alerte est d'examiner si l'Ondam peut être respecté. Il indique qu'il le sera en 2016, comme en 2017, à condition d'être prudent dans la gestion des crédits en réserve, d'assurer un pilotage infra-annuel extrêmement précis et d'être très vigilant quant à l'évolution du prix du médicament et de certaines prescriptions. Il nous avait dit de même l'an dernier. Oui, le pilotage infra-annuel est extrêmement précis, l'équilibre de l'assurance maladie étant aussi tributaire d'une grippe qui arriverait plus tôt que prévu. Oui, des crédits sont mis en réserve. Au cours des mois de 2017 où j'en serai encore responsable, j'assurerai un pilotage renforcé.

Le Comité d'alerte met également l'accent sur des mesures qui auraient un impact sur le périmètre de l'Ondam, des mesures de bonne gestion dont je défie quiconque de nier la pertinence.

La création du fonds pour l'innovation thérapeutique est une mesure structurelle. Le fonds ne remplace pas les dépenses courantes de l'Ondam. Il favorise le lissage des pics de dépenses, les années fastes en innovation, et la reconstitution des marges les années moins fastes. En 2014, l'arrivée inattendue, forte et rapide du Sovaldi, médicament contre l'hépatite C, a eu un impact considérable sur les finances. Il n'est jamais possible de garantir quelques mois à l'avance l'absorption d'une innovation. C'est le cas, aujourd'hui, des médicaments anti-cancéreux.

La taxation est assez complexe - je ne le conteste pas. En 2014, j'ai annoncé aux industriels un plan triennal, une ligne structurelle autour de laquelle des variations sont possibles. Les industriels ont débattu du cadre, c'est-à-dire la stabilité des dépenses de médicament, au sein duquel nous régulons l'innovation. Nous avons besoin d'une maîtrise accrue, y compris sur ce qui était innovant il y a deux ans. Ainsi, je souhaite rouvrir des négociations sur le Sovaldi.

Je n'ai pas changé d'avis sur le principe d'une taxe sur les fabricants de tabac. Nous avons cherché la meilleure façon de la mettre en place dans le respect de la Constitution, les bénéfices des cigarettiers n'étant pas réalisés en France mais à l'étranger.

M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Vous demandez au fournisseur agréé, qui est en France, de se retourner vers les fabricants.

Mme Marisol Touraine, ministre. - C'est au fournisseur de décider.

L'amendement de Mme Rabault accroît le pouvoir d'achat des bénéficiaires de petites retraites. Puisqu'il n'est pas possible, en droit, de moduler la revalorisation en fonction du niveau des retraites, elle a eu l'idée d'une exonération de la CSG, qui représente un gain moyen de 45 euros par mois pour 480 000 personnes. Le Gouvernement est sensible à cette disposition dès lors qu'elle est gagée et intégralement remboursée à la sécurité sociale.

Mme Nicole Bricq. - Sur quoi sera-t-elle gagée ?

Mme Marisol Touraine, ministre. - Le gage sera défini dans le projet de loi de finances. Un débat est en cours, que je laisse aux soins de mon collègue ministre des finances.

Monsieur Roche, vous avez été très nuancé. Le régime des retraites est excédentaire. La Cour des comptes, le Conseil d'orientation des retraites, le Centre d'analyse stratégique assurent qu'il le sera pour plusieurs décennies. Est-ce que cela interdit des réformes dont l'objectif n'est pas fondé sur l'équilibre financier ? Non. Néanmoins, il faut être clair. Depuis 1993, les réformes des retraites sont justifiées par les déséquilibres financiers dus au choc démographique. Celui-ci est désormais maîtrisé. Chacun a le droit de porter des projets d'organisation du temps de la vie ou des conceptions du travail et du rapport des Français à la retraite. Je considère, personnellement, que la revendication d'un approfondissement de la réforme du régime général est liée à une vision punitive du rapport au travail.

La convergence entre les secteurs public et privé est en grande partie réalisée, pas toujours comme on l'imagine. En effet, un certain nombre de fonctionnaires gagneraient significativement à être alignés sur le privé, ce qui explique pourquoi une harmonisation plus forte n'a pas été réalisée, y compris sous le quinquennat précédent. L'intégration de l'ensemble des primes des fonctionnaires aurait nécessairement un coût. Les multiples rapports du Conseil d'orientation des retraites ou de la Cour des comptes indiquent que la mise en place d'un mécanisme de convergence coûterait plus cher pendant une période significative. Si je pense que des avancées doivent être réalisées, je suis certaine que le prochain gouvernement, quel qu'il soit, maniera ce sujet avec précaution, pour des raisons financières.

Des économies sont attendues du transfert du service de l'Aspa à la MSA, à laquelle il n'est pas prévu d'attribuer d'effectifs supplémentaires.

Concernant l'article 33, une concertation est prévue avec les conseils des caisses concernées et les représentants des professionnels pour déterminer les affiliations, au RSI ou au Cipav.

Monsieur Savary, on ne peut pas demander la décentralisation puis réclamer des paiements à l'État. Sinon, ce n'est qu'une décentralisation de façade. C'est l'une des raisons pour lesquelles je m'interroge sur le souhait des départements d'une recentralisation du RSA : quel aurait été leur avenir sans le coeur de leur responsabilité ? Ce souhait a été abandonné malgré l'avis favorable du Gouvernement.

Le décret concernant la mise en oeuvre des CPOM au 1er janvier 2017 doit être publié prochainement. Sans attendre, des concertations ont été engagées avec les fédérations d'établissements pour les préparer.

Madame Cayeux, l'équilibre de la branche famille vient notamment de la modulation des allocations familiales, que vous avez contestée mais que j'assume. Une partie significative des recettes ainsi obtenues a financé la revalorisation des prestations pour les familles pauvres, monoparentales ou nombreuses.

La réaffectation des recettes est neutre entre les branches.

Nous n'atteindrons pas l'objectif que nous nous étions fixé en matière d'accueil du jeune enfant, notamment à cause de freins des collectivités territoriales.

Mme Caroline Cayeux, rapporteure. - Et à cause des dotations.

Mme Marisol Touraine, ministre. - Nous les avons augmentées significativement. Le nombre de projets soumis aux CAF a été moins important qu'escompté.

M. Yves Daudigny. - Je partage votre satisfaction face au redressement des comptes. Votre détermination, la cohérence de votre action et les réformes engagées ont donné ces résultats : non seulement des chiffres, mais aussi une confiance renouvelée en notre protection sociale et notre système de santé.

Toutes les semaines, la presse se fait l'écho de nouvelles innovations contre le cancer, les virus, les maladies rares, comme, en octobre, celles présentées au congrès de la Société européenne d'oncologie médicale (Esmo) à Copenhague.

Le débat porte sur le juste prix des médicaments et le rôle des laboratoires. Ceux-ci sont-ils tous construits sur le même modèle ? Il y a les big pharma, gros laboratoires dont la marge bénéficiaire avoisine les 20 %, mais aussi des start-ups. J'ai rencontré récemment la représentante en France du laboratoire américain Vertex, qui a mené des recherches pendant dix-huit ans, sans commercialisation, sur le traitement de la mucoviscidose.

D'un côté, le PLFSS promeut la création du fonds d'innovation, maintient le niveau des taux, comporte des dispositions sur l'ATU, et de l'autre, prévoit des économies d'1,4 milliard d'euros sur le secteur du médicament. Quel message adresser aux laboratoires implantés en France ?

Le Gouvernement entend améliorer la prise en charge des soins dentaires. Comment évoluera la répartition entre l'assurance maladie et les complémentaires ? Enfin, le texte encourage le développement de la télémédecine pour renforcer la présence médicale sur le territoire. Pourriez-vous faire le point sur les GHT ? Les parcours de soins seront un succès si les hôpitaux et la médecine de ville travaillent en commun.

Mme Laurence Cohen. - Vous mettez l'accent sur la réduction des déficits et l'exigence de bonne gestion des fonds publics. Mais à quel prix ? Beaucoup d'hôpitaux sont au bord de l'asphyxie, les personnels sont sous pression. Vous avez indiqué qu'aucun poste n'avait été supprimé à l'hôpital. Toutefois les départs à la retraite ne sont pas remplacés et le personnel n'en peut plus. Les GHT sont présentés comme une manière de réaliser des économies. J'espère que leur mise en place ne se fera pas au détriment de l'offre de soins et des conditions de travail des personnels.

Pour atteindre un Ondam de 2,1 %, vous prévoyez des économies, sans annoncer de nouvelles recettes. Pourquoi ne pas lutter davantage contre la fraude aux cotisations patronales qui s'élève à 20 milliards d'euros ? Enfin, je crains que le prélèvement de 300 millions d'euros sur la trésorerie de l'Association nationale pour la formation permanente du personnel hospitalier (ANFH) ne porte atteinte à l'offre de formation continue.

M. Georges Labazée. - La Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA) a une interprétation restrictive du plan d'aide à l'investissement (PAI), réservant les crédits à des opérations de restructuration ou de mise aux normes des établissements médico-sociaux. Avec Gérard Roche, nous avons interrogé la secrétaire d'Etat chargée des personnes âgées et de l'autonomie à ce sujet. Lorsque nous avions inscrit dans la loi relative à l'adaptation de la société au vieillissement l'affectation d'une enveloppe de 100 millions d'euros à ce programme d'investissement, nous entendions aussi favoriser la création de nouvelles maisons de retraites ou d'Ehpad. Pourriez-vous donner des instructions en ce sens ?

Les articles 16 et 17 créent une contribution assise sur le chiffre d'affaires des fournisseurs de produits du tabac à hauteur de 130 millions d'euros. Celle-ci frappera non seulement les grands groupes internationaux qui contrôlent le marché du tabac et acquittent leurs impôts à l'étranger, mais elle visera aussi la dernière structure qui existe en France, sous forme de coopérative, Traditab, et qui est déjà soumise à l'impôt sur les sociétés à hauteur de 33 %. Pour elle, ce sera la double peine. Ne faudrait-il pas adopter une fiscalité différentielle pour ne pas les pénaliser ?

Mme Catherine Procaccia. - Je salue la volonté de revaloriser les soins dentaires conservateurs. Cette revalorisation est réclamée depuis longtemps par les dentistes. Vous avez dit que si les négociations n'aboutissaient pas, le Gouvernement prendrait ses responsabilités. Que voulez-vous dire ?

Des puéricultrices m'ont alerté sur une pénurie de vaccins contre la tuberculose dans les maternités du Val-de-Marne. Qu'en est-il ?

Enfin, les hommes prennent peu le congé parental auquel ils ont droit. Cela se traduit-il déjà positivement dans les comptes de la branche famille ?

Mme Marisol Touraine, ministre. - Je remercie M. Daudigny pour son soutien. La question du juste prix des médicaments est effectivement cruciale. Il est normal que les points de vue des industriels et du Gouvernement divergent. Nous discutons. Le Gouvernement est déterminé à soutenir sans faille l'innovation : les avancées d'aujourd'hui sont le gage de meilleures chances de guérison demain pour de nombreuses pathologies, d'une espérance de vie accrue. Songez à l'hépatite C, que l'on parvient à désormais traiter. Mais le soutien à l'innovation implique aussi, en amont, une régulation renforcée des médicaments peu innovants. Des arbitrages sont sans cesse nécessaires. Le développement des génériques est essentiel. En dépit de progrès, la France reste en retard. C'est pourquoi nous avons lancé une campagne pour informer le public et les médecins, et rassurer les laboratoires qui, à tort, voient trop souvent dans le développement des génériques une atteinte à leurs intérêts. L'innovation doit aussi être accessible à un prix raisonnable. Un fonds de financement de soutien aux start-up innovantes en matière de santé a été mis en place, une délégation à l'innovation en santé a été créée au sein de mon ministère. La journée nationale de l'innovation en santé a été un tel succès l'an dernier que l'opération sera renouvelée en janvier. L'innovation nous permet de proposer de nouveaux traitements, de nouvelles applications technologiques, de nouvelles manières d'organiser les soins ou de les pratiquer, comme la télémédecine.

Madame Cohen, le Gouvernement ne se préoccupe pas uniquement de baisser les déficits ! Nous avons généralisé le tiers-payant, supprimé les franchises pour les plus modestes, décidé de rembourser à 100 % les interruptions volontaires de grossesse et la contraception des mineures, développé le dépistage de certains cancers, etc. Nous avons créé 31 000 postes de soignants à l'hôpital. Au total, le PLFSS prévoit 1,3 milliard d'euros de plus pour l'hôpital. Il est vrai que les efforts demandés sont parfois importants. Mais certains hôpitaux étaient dans des situations catastrophiques. La médecine connaît de grandes transformations. On ne se soigne plus comme avant. Les relations entre les médecins et les patients changent. Il importe d'accompagner ces évolutions. Une part importante des souffrances au travail est due à un mauvais accompagnement des personnels. Les choses se passent d'ailleurs plus ou moins bien selon les établissements, selon les services. Je n'ai jamais présenté les GHT comme une source d'économies ! Il s'agit d'abord de la mise en place de filières de soins. Sans cette réorganisation territoriale, beaucoup de petits hôpitaux de proximité seraient condamnés. Les praticiens auront des perspectives de carrières accrues sur un territoire élargi et ils seront davantage incités à aller exercer dans ces structures.

Un rapport de l'Igas a montré que l'Association nationale pour la formation permanente du personnel hospitalier (ANFH) était structurellement excédentaire depuis 1998. Son excédent atteint 364 millions d'euros ; ses recettes dépassent largement les besoins pour financer les formations. Le prélèvement de 300 millions d'euros sur sa trésorerie, étalé sur deux ans, ne mettra donc pas en péril l'offre de formation. De plus, l'argent collecté sera réalloué au monde hospitalier.

Monsieur Labazée, je partage votre interprétation concernant l'emploi des fonds du programme d'investissements (PAI). S'il le faut, je donnerai les instructions nécessaires. La nouvelle taxe sur le tabac frappera le distributeur, qui choisira, ou non, de la répercuter.

Les revalorisations de soins dentaires conservateurs intervenues jusqu'ici ne se sont jamais accompagnées d'une baisse du prix des prothèses. Les prix sont libres et varient en fonction des praticiens. Or il est difficile pour un patient de faire établir des devis, comme on en demande à un plombier... Nous soumettons la revalorisation à un plafonnement des prix des prothèses. Si les négociations entre les chirurgiens-dentistes et l'assurance maladie échouent, le Gouvernement se substituera à eux et prendra un décret pour plafonner les prix. Je souhaite aussi augmenter la part remboursée par la sécurité sociale. Actuellement, les soins dentaires sont pris en charge à hauteur de 37 % par l'assurance maladie (contre 77 % en moyenne pour les autres soins), à 40 % par les assurances complémentaires et le reste à charge s'élève à 23 %, contre 8 % en moyenne pour les autres soins. Je souhaite faire monter progressivement la part de l'assurance maladie à plus de 50 %. Je suis attachée à ce que notre système reste principalement structuré autour de l'assurance maladie car elle repose sur une logique de solidarité : à la différence des assurances santé complémentaires, on ne cotise pas en fonction de son âge, de son état de santé ou de ses antécédents. La priorité est de parvenir à un rééquilibrage dans les secteurs où la part de l'assurance maladie n'est pas satisfaisante : c'est le cas des soins dentaires ou des lunettes, pour lesquelles, depuis l'année dernière, le reste à charge diminue.

L'entreprise qui nous fournit en vaccins contre la tuberculose connaît des difficultés et nous sommes en rupture de stock depuis plusieurs mois. Pour y faire face, nous avons décidé d'importer des vaccins. Le vaccin n'est disponible désormais que dans les structures de la protection maternelle et infantile. Cette vaccination n'est d'ailleurs pas obligatoire. Je suis avec attention ce dossier et j'ai présidé deux réunions avec les laboratoires. La loi de modernisation de notre système de santé contient des mesures pour faciliter la constitution de stocks et leur gestion.

Enfin, la sous-utilisation du congé parental par les hommes ne se traduit pas dans les comptes de la branche famille à ce stade.

M. Alain Milon, président. - Je vous remercie. Nous examinerons le PLFSS en commission le mercredi 9 novembre, puis en séance publique la semaine suivante.

La réunion est levée à 19 h 25.