Allez au contenu, Allez à la navigation

COMPTES RENDUS DE LA COMMISSION DES AFFAIRES SOCIALES


Mardi 10 janvier 2017

- Présidence de M. Alain Milon, président -

Projet de loi de programmation relatif à l'égalité réelle outre-mer et portant autres dispositions en matière sociale et économique - Examen du rapport pour avis

La réunion est ouverte à 15 h 05.

M. Alain Milon, président. - Mes chers collègues, je vous présente à toutes et à tous mes voeux de santé, de bonheur, de prospérité et de réussite.

Nous allons examiner le rapport pour avis sur le projet de loi de programmation n° 19 (2016-2017), adopté par l'Assemblée nationale, relatif à l'égalité réelle outre-mer et portant autres dispositions en matière sociale et économique.

Mme Chantal Deseyne, rapporteur pour avis. - Nous sommes saisis pour avis sur 29 des 116 articles du projet de loi de programmation relatif à l'égalité réelle outre-mer et portant autres dispositions en matière sociale et économique, dont 25 nous ont été délégués au fond. L'outre-mer est donc, décidément, un sujet qui intéresse notre commission cette année, puisque je vous rappelle que nous y avons consacré notre déplacement d'étude d'avril dernier, sur la question de la situation sanitaire des populations de l'Océan Indien.

Je souhaiterais vous faire partager, à titre liminaire, quelques réflexions qui me sont venues, au cours des auditions que j'ai conduites, sur la notion d'égalité réelle. Quoique l'expression ait déjà été actée dans le titre d'un autre texte du quinquennat, la loi pour l'égalité réelle entre les femmes et les hommes, je vous avoue ici ma grande perplexité. Cela signifierait-il donc qu'il pourrait exister, a contrario, une égalité qui ne serait que de principe, sans se traduire dans les faits ? Il me semble que ce serait là reconnaître l'impuissance des textes que nous adoptons, ainsi que des politiques publiques qui sont conduites dans notre pays. Face pourtant aux défis majeurs auxquels doivent faire face plusieurs de nos territoires ultramarins - à commencer par Mayotte, dont la situation nous a particulièrement inquiétés -, je crois que nous devrions ici, sans nous attacher à des concepts qui ne sont bien souvent que d'affichage, privilégier une approche plus claire, plus humble peut-être, et sans doute davantage adaptée aux diverses situations de ces territoires.

Le projet de loi soumis à notre examen ne me semble malheureusement pas de nature à satisfaire à cette aspiration. Il est tout d'abord difficile d'en donner une vision d'ensemble, tant les sujets abordés sont divers - et, ce même si la ministre a tenu à nous préciser qu'il ne s'agissait en rien d'une loi « fourre-tout »... Cette diversité résulte en grande partie de l'examen du texte à l'Assemblée nationale, qui a multiplié par sept le nombre d'articles initialement contenus dans le texte. Sur le volet social, il en résulte nécessairement des dispositions éparpillées, souvent adoptées dans la précipitation, qui ne sont parfois que de complaisance, et qui, bien entendu, ne sont assorties d'aucune étude d'impact. Peut-on, dans ces conditions, parler d'une loi de programmation - qui supposerait un travail rigoureux en amont, visant à définir les grands principes et objectifs autour desquels s'organisera le droit applicable à l'outre-mer en matière sociale au cours des prochaines décennies ? Je ne le crois pas, et je le regrette, car plusieurs de ces territoires de la République font face à de véritables situations d'urgence.

Je m'interroge également sur l'application de la notion d'égalité réelle à l'ensemble des outre-mer : il me semble en effet que l'objectif n'est pas ici d'aboutir à une uniformité complète entre ces territoires et l'hexagone, qui serait de toute façon chimérique, tant ils font face à des enjeux et des situations de développement contrastés. Je crois au contraire que nous devons prendre en compte ces différences, et définir, en tenant compte des spécificités de chaque territoire, une dynamique de convergence plutôt qu'un objectif d'égalité parfaite, en tout état de cause inatteignable.

J'attire enfin votre attention sur un sujet qui tient à coeur à notre commission, celui des demandes de rapport. Le projet de loi n'en comprend pas moins de 19. Considérant, comme nous le faisons habituellement, que la remise de rapport ne saurait constituer un substitut à l'action publique - ou à l'inaction publique, selon les cas -, je vous proposerai de supprimer systématiquement ces demandes.

Ces précisions liminaires étant faites, je vous propose d'en venir sans plus tarder au volet du texte relatif à la santé et à l'assurance maladie.

La première de ces dispositions, portée par l'article 3 quater, précise la portée et les modalités de l'exercice des prérogatives dont disposent les agents polynésiens et calédoniens compétents en matière de contrôles de santé publique. Il s'agit là d'une mesure certes très technique, mais qui apparaît cependant nécessaire et justifiée, et sur laquelle je ne vous proposerai d'apporter que quelques améliorations marginales.

L'article 10 quater prévoit que la déclinaison mahoraise de la stratégie nationale de santé (SNS) doit inclure un volet relatif à la mise en place progressive de la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-c) à Mayotte. Il s'agit là de l'une des préconisations formulées par notre rapport sur la situation sanitaire des populations de l'Océan Indien, à laquelle je ne peux donc être que tout à fait favorable. Nous avions en effet constaté que le très faible développement de l'offre de soins libérale à Mayotte résulte en partie de l'organisation de la couverture maladie de la population, et singulièrement de l'absence de CMU-c. Je vous proposerai donc d'adopter cette disposition sans y apporter de modification, même si je regrette, d'une part, que la mesure proposée n'englobe pas également l'aide à l'acquisition d'une complémentaire santé (ACS) -alors même que les deux dispositifs poursuivent le même objectif et fonctionnent ensemble-, et, d'autre part, qu'il ne soit pas procédé à une mise en oeuvre plus directe de cette mesure. Le renvoi à la stratégie nationale de santé apparaît en effet pour le moins flou, d'autant qu'aucun élément de calendrier n'est précisé.

Je vous proposerai en revanche de supprimer deux dispositions qui me paraissent être purement d'affichage, et en tout état de cause parfaitement inutiles, dans la mesure où elles figurent d'ores et déjà dans la déclinaison ultramarine de la stratégie nationale de santé (SNS). Il s'agit de l'article 10 quinquies, qui entend prévoir que la SNS ultramarine comprend un volet relatif à la qualité des établissements de santé, ainsi que de l'article 10 sexies, qui affirme que le ministre en charge de la santé doit favoriser la négociation et la conclusion de protocoles de coopération entre professionnels de santé.

L'article 13 A, qui prévoit l'organisation d'une sensibilisation sur les questions nutritionnelles à l'intention des élèves du primaire des établissements scolaires ultramarins, me paraît relever de la même logique, dans la mesure où une telle sensibilisation est déjà prévue, pour l'ensemble du territoire national, par L. 312-17-3 du code de l'éducation. L'égalité, qu'elle soit réelle ou non, n'implique pas à mon sens de superposer des dispositifs lorsqu'une seule mesure peut utilement produire ses effets pour l'ensemble du territoire national. Je vous proposerai donc de supprimer cette mesure.

Le texte comporte deux articles relatifs à la consommation nocive d'alcool.

L'article 10 decies demande un rapport au Parlement sur le lien entre le prix et la consommation d'alcool, sans toutefois porter expressément sur les outre-mer. Or, ce lien est largement établi par de nombreuses études, sans qu'il soit besoin d'en ajouter une nouvelle. Ainsi que nous avons pu le constater lors de notre déplacement à La Réunion, la fiscalité spécifique applicable outre-mer, sous les effets cumulés de la TVA, de l'octroi de mer interne, des droits de consommation sur les alcools ou de la cotisation de sécurité sociale, permet un accès des populations, à des prix très bas, à des alcools au titrage alcoométrique élevé.

Il ne me semble pas justifié de maintenir une cotisation de sécurité sociale, instaurée expressément pour des motifs de santé publique, qui soit près de sept fois inférieure dans les outre-mer par rapport à l'hexagone (80 euros contre 555,68). C'est pourquoi je vous proposerai de supprimer la demande de rapport au profit de dispositions plus normatives prévoyant notamment une convergence progressive, sur dix ans, du taux de la cotisation entre les outre-mer et l'hexagone et une affectation à la Cnam du produit de cette taxe au profit d'actions conduites dans les Dom. Les droits d'accises étant également beaucoup plus bas, un différentiel important subsistera entre la taxation des rhums produits localement et les alcools importés.

L'article 13 B prévoit quant à lui la possibilité d'interdire la publicité pour les alcools à proximité des écoles. Il rejoint ainsi une proposition formulée par notre collègue Claire-Lise Campion pour laquelle les outre-mer constitueraient en quelque sorte un terrain d'expérimentation.

Le volet famille du projet de loi ne comprenait à l'origine qu'un seul article, relatif à l'extension à Mayotte du complément familial et de l'allocation d'éducation de l'enfant handicapé (AEEH), ainsi qu'à l'accélération du mouvement de convergence du montant des allocations familiales. Si l'harmonisation permise par ces mesures demeure largement inachevée, elle s'inscrit dans le processus d'alignement progressif sur le droit commun du droit applicable à Mayotte.

Ce volet famille a été largement complété en séance publique, à l'initiative du Gouvernement et en réponse aux demandes formulées par nos collègues députés d'outre-mer.

L'élargissement des conditions d'affiliation à l'assurance vieillesse des parents au foyer (AVPF) en outre-mer, prévu par l'article 9 F, constitue un rapprochement bienvenu avec le droit commun, bien qu'il laisse subsister des différences notables entre les publics éligibles en métropole et en outre-mer.

L'article 9 ter prévoit d'harmoniser les montants et les plafonds du complément familial servi en outre-mer sur la base des paramètres applicables en métropole. Il s'agit là d'une revalorisation ciblée en direction des familles ultramarines, sans remise en cause de la différence de nature entre le complément familial métropolitain et le complément familial ultramarin - qui constituent en réalité deux prestations très nettement différentes.

Il est par ailleurs proposé, comme indiqué précédemment, d'étendre le complément familial à Mayotte, sur la base du droit actuel. Trois régimes coexisteront donc pour cette prestation : celui de Mayotte, celui des autres départements d'outre-mer, et celui de la métropole. Il me semble que cette complexité viendra encore alourdir la charge de travail de la Cnaf, et contribuera à renforcer l'illisibilité de ces différents régimes de prestations pour les allocataires - notamment pour ceux qui devraient déménager entre l'hexagone, La Réunion et Mayotte.

Ces articles ajoutés par l'Assemblée nationale laissent subsister un certain nombre de différences importantes entre la métropole et les outre-mer en matière de politique familiale. Ces différences sont au demeurant loin d'être toujours en défaveur des familles ultramarines : outre le complément familial que j'ai déjà évoqué, je note que les allocations familiales sont versées à partir du premier enfant dans les départements d'outre-mer, mais à partir du deuxième dans l'hexagone.

De ce point de vue, une véritable réflexion sur l'égalité réelle outre-mer supposerait de s'interroger sur l'ensemble de ces différences et sur leur justification plutôt que d'improviser, peut-être pour satisfaire des équilibres politiques, une série de mesures de revalorisations ciblées et d'extensions partielles sans étude d'impact préalable.

Néanmoins, ces mesures étant de nature à lutter contre la pauvreté des familles ultramarines, je vous proposerai de les adopter, sous réserve de modifications essentiellement rédactionnelles.

Le Gouvernement a par ailleurs introduit un article 9 bis supprimant la condition de versement préalable des cotisations pour le bénéfice des prestations familiales, qui s'applique en outre-mer aux travailleurs indépendants. Si cette suppression répond à une demande ancienne, elle intervient ici encore dans l'improvisation.

En effet, si cette condition peut être critiquée, elle s'explique par les difficultés particulières observées en matière de recouvrement, le taux d'impayés atteignant jusqu'à 50 % dans les territoires ultramarins. Or, le Gouvernement n'a présenté aucune mesure concrète de nature à améliorer cette situation.

Estimant que cette situation n'est pas tolérable, et que cet article 9 bis pourrait même aggraver le problème, je vous proposerai de le supprimer.

J'en viens à l'article 9 C, introduit par nos collègues députés, qui vise à étendre aux lycées l'aide à la restauration scolaire versée par les Caf aux établissements scolaires dans les départements d'outre-mer. Alors que le Gouvernement avait demandé, sans succès, la suppression de cet article en séance publique, la ministre nous a expliqué lors de son audition qu'elle le regardait comme une simple clarification du droit existant. Il est donc clair que le Gouvernement n'a aucunement l'intention d'augmenter l'enveloppe consacrée à cette prestation. Or, à budget constant, l'élargissement de cette aide aux lycéens conduirait à diluer le montant unitaire de l'aide accordée pour les autres enfants scolarisés, ce qui augmenterait mécaniquement le reste à charge pour les collectivités et les familles. Je vous proposerai donc de supprimer cet article, dont la portée juridique apparaît au demeurant incertaine.

Deux articles concernent enfin le logement.

L'article 10 octies A habilite le Gouvernement à étendre et adapter par ordonnance les aides au logement à Saint-Pierre-et-Miquelon. Attendue de longue date, cette extension se trouvait retardée par une incertitude juridique, qu'un avis récent du Conseil d'État a cependant permis de lever.

À l'inverse, l'article 9 A, relatif à l'extension de la garantie Visale aux locataires du parc social outre-mer, et adopté contre l'avis du Gouvernement, me semble poser plusieurs problèmes. Outre qu'il fait intervenir la loi dans un dispositif conventionnel sans concertation préalable avec les acteurs, il est à craindre qu'il n'aboutisse à déresponsabiliser les bailleurs sociaux, dont la mission est justement d'assumer les risques portés par les locataires modestes. Je vous proposerai donc de supprimer cet article.

Trois articles sont ensuite relatifs à l'assurance vieillesse. L'article 10, relatif à Mayotte, est le plus important d'entre eux ; il vise principalement à revaloriser les petites retraites dans ce département en rapprochant le dispositif de pension minimale qui y a cours du minimum contributif dont bénéficient l'ensemble des retraités de notre pays, dans l'objectif de valoriser les périodes d'activité. Il fixe également des règles de plafonnement des retraites des agents publics titulaires, dans un objectif d'équité de traitement avec leurs homologues hexagonaux. Ces dispositions, qui figuraient dans le texte initial, ne me paraissent pas poser de problème particulier.

Je vous proposerai en revanche de supprimer l'article 9 B, qui entend prévoir, alors même que c'est déjà le cas en pratique, que le Comité d'orientation des retraites (Cor) et le comité de suivi des retraites doivent prendre en compte les outre-mer dans leur réflexion sur les inégalités de pensions entre les femmes et les hommes. Il s'agit donc, selon moi, d'une disposition inutile, voire contreproductive.

Enfin, l'article 10 bis ratifie notamment deux ordonnances relatives aux régimes d'assurance vieillesse de Saint-Pierre-et-Miquelon et Mayotte.

J'en termine, sur les articles consacrés à la protection sociale, par les mesures relatives aux dispositifs de solidarité. Les retouches apportées par nos collègues de l'Assemblée nationale sur ce point illustrent l'équilibre délicat que le législateur doit atteindre entre uniformité de la loi et spécificités ultramarines, particulièrement sensibles en la matière.

L'article 10 nonies du texte qui nous est transmis propose notamment d'élever le seuil de récupération sur succession de l'allocation de solidarité pour les personnes âgées (Aspa) à un niveau presque trois fois supérieur à celui défini dans l'hexagone. En dépit du caractère louable de cette intention, il me semble qu'une telle dérogation instaurerait un précédent dangereux, qui voudrait qu'en fonction des spécificités foncières, sociales ou économiques d'un territoire, les modalités de versement d'une prestation nationale puissent être modulées. Je vous proposerai donc sa suppression.

Venons-en enfin au volet du texte relatif au droit du travail et à la formation professionnelle.

L'article 9 D définit les critères que doit remplir une organisation patronale ou un syndicat de salariés pour être déclaré représentatif à l'échelle d'un territoire ultramarin. Je rappelle que le cadre législatif patiemment bâti depuis 2008 ne reconnaît actuellement que quatre niveaux de représentativité pour les syndicats : l'entreprise, le groupe, la branche et l'échelon national. L'objectif de cet article est de permettre aux partenaires sociaux représentatifs dans une collectivité ultramarine de négocier et conclure des accords locaux en cas d'absence de couverture conventionnelle.

Je partage naturellement cet objectif ; je regrette cependant que cet article n'ait fait l'objet d'aucune concertation préalable avec les partenaires sociaux représentatifs au niveau national, en contradiction avec l'esprit de l'article L. 1 du code du travail, alors qu'il modifie en profondeur les règles de représentativité. Alors, en outre, qu'il est largement satisfait par un article de la loi « Travail », il risque d'ouvrir la boîte de Pandore en incitant différents syndicats locaux à demander l'extension de ces dispositions à d'autres territoires. C'est pourquoi je vous proposerai sa suppression.

L'article 10 septies rend obligatoire, à titre expérimental pendant trois ans, la création d'une commission sur la pluriactivité dans tous les comités régionaux de l'emploi et de la formation et de l'orientation professionnelles (Crefop) présents dans les régions ultramarines. Cette commission sera chargée d'établir un diagnostic sur les travailleurs pluriactifs et d'élaborer une stratégie pour sécuriser leurs parcours professionnels. Je ne m'oppose pas à cet article, introduit à l'initiative du Gouvernement, mais je souligne qu'il ne permettra pas à lui seul d'améliorer substantiellement la situation des pluriactifs.

Les questions de formation professionnelle et d'accès à la qualification sont abordées par quatre articles techniques et de portée limitée, qui, pour trois d'entre eux, engagent des expérimentations, et dont un seul figurait dans le projet de loi initial.

Il s'agit tout d'abord de l'article 13, qui vise à faciliter l'accès à la valorisation des acquis de l'expérience (VAE) outre-mer en supprimant la durée minimale d'expérience d'un an requise au profit des personnes engageant un processus de sortie de l'économie informelle et de création d'entreprise avec l'aide d'une structure de microcrédit comme l'ADIE. Notre commission s'était opposée, lors de l'examen de la loi « Travail », à l'abaissement de trois ans à un an de cette durée, qui avait suscité de fortes craintes de dévalorisation de cette voie d'acquisition d'un diplôme professionnel. Il me semble toutefois, au vu du public très limité concerné par cette mesure et de son caractère expérimental, qu'elle peut être ici conservée.

Il en va de même s'agissant de l'article 10 octies, inséré en commission à l'initiative du Gouvernement. Il vise à avancer de quelques mois l'entrée en vigueur du compte personnel de formation (CPF) pour les travailleurs indépendants et les non-salariés, fixée par la loi « Travail » au 1er janvier 2018. Si cette mesure ne concerne pas que les outre-mer mais bien toute la France, elle répond à une demande de certains organismes chargés de le gérer, qui seraient prêts dès aujourd'hui.

Je vous propose en revanche de supprimer deux articles insérés par l'Assemblée nationale. L'article 13 ter, tout d'abord, vise à permettre aux entreprises, à titre expérimental, d'imputer leurs dépenses de tutorat sur leur plan de formation. Il faut savoir que ce plan de formation a un objectif : maintenir l'employabilité des salariés et les adapter aux évolutions de leur poste de travail. D'autres mécanismes de prise en charge des dépenses de tutorat existent déjà, et il ne faut pas détourner les ressources consacrées au plan de formation alors que les salariés ultramarins ont des besoins de qualification très importants.

L'article 13 quater, enfin, a suscité une grande perplexité chez les partenaires sociaux que j'ai auditionnés. Il crée, dans un cadre expérimental, un contrat de professionnalisation plus court dans les départements d'outre-mer, qui serait précédé d'une préparation opérationnelle à l'emploi (POE) réalisée dans l'hexagone. Il devrait toutefois être conclu préalablement à cette POE. D'une grande complexité, ce mécanisme vient remettre en cause l'objectif central du contrat de professionnalisation : l'accès à la qualification. Il est difficile de croire qu'en six mois la même formation qu'en douze mois pourra être délivrée, même si une POE viendrait d'abord rappeler les fondamentaux et fournir une partie de la formation théorique. Ce n'est pas de cette façon que l'insuffisance de l'offre de formation outre-mer pourra être résorbée.

Au total, c'est un volet social certes allégé, mais plus normatif, plus cohérent, et moins soucieux de sacrifier aux seules exigences de l'affichage politique, que je vous propose d'adopter sur ce texte.

Mme Catherine Génisson. - Face à l'amaigrissement spectaculaire que notre rapporteur pour avis nous propose de soutenir et de voter, le groupe socialiste et républicain s'abstiendra. Il y a beaucoup de choses à revoir et à dire mais nous en débattrons en séance publique.

M. Georges Labazée. - Je voudrais revenir sur la suppression de l'article 9 B, relatif aux travaux du Cor, proposée par notre rapporteur et à laquelle je ne suis pas favorable.

Le Cor, au sein duquel siègent un certain nombre de nos collègues, procède à des analyses concernant les publics de l'hexagone mais aussi de manière plus large, même si cela n'est pas toujours bien précisé. Cet article ne peut qu'encourager le Cor à bien stratifier et diversifier ses travaux.

Mme Laurence Cohen. - Je remercie notre collègue Chantal Deseyne pour le rapport fouillé et documenté qu'elle présente et le sérieux du travail fourni.

À l'instar du groupe socialiste et républicain - une fois n'est pas coutume ! -, nous nous abstiendrons. En effet, nous regrettons la suppression pure et simple de nombreux articles. Des dispositions pourraient être améliorées plutôt que d'être supprimées. Nous reviendrons de manière plus approfondie sur ces questions lors du débat en séance publique, d'autant que des pistes sont ouvertes. Les propositions qui nous sont faites ne sont pas à la mesure de ce que nous attendions.

EXAMEN DES ARTICLES

Article 3 quater

Mme Chantal Deseyne, rapporteur pour avis. - L'amendement COM-202 vise à supprimer les dispositions de cet article pour les déplacer dans un article additionnel après l'article 30 quinquies.

L'amendement COM-202 est adopté.

La commission proposera à la commission des lois de supprimer l'article 3 quater.

Article 3 nonies

Mme Chantal Deseyne, rapporteur pour avis. - L'amendement COM-203 vise à supprimer cet article, qui prévoit la demande d'un rapport. Plusieurs études ont déjà permis de mettre en évidence la gravité et le caractère d'urgence de la situation sanitaire et sociale outre-mer. Multiplier les rapports ne présente pas beaucoup d'intérêt.

L'amendement COM-203 est adopté.

La commission proposera à la commission des lois de supprimer l'article 3 nonies.

Article additionnel avant l'article 9 A

Mme Chantal Deseyne, rapporteur pour avis. - L'amendement COM-75, auquel je suis favorable, est présenté par le Gouvernement.

Avant le 1er janvier 2017, les employeurs des fonctions publiques territoriale et hospitalière des départements et régions d'outre-mer assuraient directement le versement des prestations familiales à leurs agents et payaient aux CAF la différence entre les prestations effectivement versées et les cotisations théoriquement dues.

Depuis le 1er janvier et en application de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2016, les employeurs publics des collectivités d'outre-mer cotisent selon le droit commun et les prestations sont versées par les CAF. Le mécanisme de compensation s'effectuant avec un décalage de deux ans, le Gouvernement demande que les années 2015 et 2016 soient blanches, sans rattrapage de cotisation.

L'amendement COM-75 est adopté.

La commission proposera à la commission des lois d'adopter un article additionnel ainsi rédigé.

Article 9 A

Mme Chantal Deseyne, rapporteur pour avis. - L'article prévoit d'étendre le dispositif de garantie des loyers Visale aux locataires du parc social dans les départements d'outre-mer. Or cette mesure ne se justifie pas car d'autres dispositifs, comme la garantie Loca-pass, existent déjà. C'est pourquoi l'amendement COM-186 vise à supprimer cet article.

L'amendement COM-186 est adopté.

La commission proposera à la commission des lois de supprimer l'article 9 A.

Article additionnel après l'article 9 A

Mme Chantal Deseyne, rapporteur pour avis. - Je suis favorable à l'amendement COM-67, présenté par le Gouvernement, visant à étendre l'affiliation au régime d'assurance maladie de Mayotte aux mineurs relevant de l'aide sociale à l'enfance ou de la protection judiciaire de la jeunesse.

L'amendement COM-67 est adopté.

La commission proposera à la commission des lois d'adopter un article additionnel ainsi rédigé.

Article 9 B

Mme Chantal Deseyne, rapporteur pour avis. - Les différentes publications du Cor intègrent déjà des données sur les outre-mer lorsqu'elles sont disponibles. Cet organisme mène en effet une réflexion la plus large possible sur le système des retraites en France ainsi que sur les inégalités de pension entre hommes et femmes.

L'amendement COM-201 est adopté.

La commission proposera à la commission des lois de supprimer l'article 9 B.

Article 9 C

Mme Chantal Deseyne, rapporteur pour avis. - L'amendement COM-187 vise à supprimer cet article, qui prévoit d'étendre aux lycéens la prestation d'aide à la restauration scolaire versée par les Caf des départements d'outre-mer.

L'amendement COM-187 est adopté.

La commission proposera à la commission des lois de supprimer l'article 9 C.

Article additionnel après l'article 9 C

Mme Chantal Deseyne, rapporteur pour avis. - Je suis favorable à l'amendement COM-74 du Gouvernement visant à ratifier l'ordonnance relative à la garantie des salaires à Mayotte. Cette ordonnance transpose à Mayotte les règles en vigueur dans l'hexagone, notamment l'obligation pour tout employeur de s'assurer contre le risque de non-paiement des salaires en cas de procédure de sauvegarde, de liquidation ou de redressement judiciaires.

L'amendement COM-74 est adopté.

La commission proposera à la commission des lois d'adopter un article additionnel ainsi rédigé.

Article 9 D

Mme Chantal Deseyne, rapporteur pour avis. - L'amendement COM-188 vise à supprimer cet article relatif à la représentativité des partenaires sociaux dans les collectivités ultramarines. Outre le fait qu'aucune concertation préalable n'a été organisée, l'article 26 de la loi « Travail » permet déjà d'associer les partenaires sociaux ultramarins habilités et reconnus par leurs pairs.

L'amendement COM-188 est adopté ; l'amendement COM-157 devient sans objet.

La commission proposera à la commission des lois de supprimer l'article 9 D.

Article 9 E

Mme Chantal Deseyne, rapporteur pour avis. - L'amendement COM-204, identique à l'amendement COM-31, présenté par M. Soilihi, vise à supprimer cet article qui prévoit d'inclure la réalisation de l'égalité sociale. La précision apparaît en effet superfétatoire.

Les amendements COM-204 et COM-31 sont adoptés.

La commission proposera à la commission des lois de supprimer l'article 9 E.

Article additionnel après l'article 9 E

Mme Chantal Deseyne, rapporteur pour avis. - L'amendement COM-51 concerne l'application à Mayotte de la réduction forfaitaire de cotisations par heure travaillée pour les particuliers employeurs.

Lors de l'examen du PLFSS pour 2017, le Sénat a adopté cette extension à Mayotte. L'amendement adopté ne comportait toutefois pas de montant. La réduction est de 3,70 euros dans les Dom mais les cotisations sociales ne sont pas les même à Mayotte où elles sont beaucoup moins élevées. Il est donc suggéré de renvoyer au pouvoir règlementaire le soin de définir le montant de la réduction forfaitaire en fonction des taux de cotisations effectivement applicables.

L'amendement COM-51 est adopté, sous réserve de sa rectification.

La commission proposera à la commission des lois d'adopter un article additionnel ainsi rédigé.

Mme Chantal Deseyne, rapporteur pour avis. - L'amendement COM-24 applique le régime micro-social à Mayotte. Demande de retrait ou avis défavorable.

Mme Catherine Génisson. - Pourquoi ?

Mme Chantal Deseyne, rapporteur pour avis. - L'ordonnance du 22 décembre 2011 relative à l'évolution de la sécurité sociale à Mayotte, dans le cadre de la départementalisation, prévoit une convergence progressive des taux de cotisations jusqu'en 2036. Le taux de l'équivalent de la CSG y est actuellement de 2 % ; les travailleurs indépendants sont exonérés de cotisations pendant deux ans. Il me semble trop tôt pour transposer le régime micro-social alors que des dispositions spécifiques, plus avantageuses, s'appliquent toujours. De surcroît, il n'est pas certain que l'organisme de recouvrement local soit prêt à appliquer ce dispositif dès la promulgation de la loi.

Mme Nicole Bricq. - Madame le rapporteur, vous nous dites que le régime actuel est plus avantageux. C'est une bonne raison pour demander le retrait de cet amendement. Mais vous nous dites aussi que la loi serait d'application directe. Or on peut définir des modalités par décret ou imposer un délai. Le groupe socialiste s'abstient sur cet amendement qu'il faut étudier.

L'amendement COM-24 est rejeté.

Article 9 F

L'amendement rédactionnel COM-189 est adopté.

La commission proposera à la commission des lois d'adopter l'article 9 F ainsi modifié.

Article additionnel après l'article 9 F

Mme Chantal Deseyne, rapporteur pour avis. - L'amendement COM-81 du Gouvernement prévoit, à Saint-Pierre-et-Miquelon, l'affiliation à l'assurance vieillesse des parents au foyer des bénéficiaires du congé parental. Avis favorable.

L'amendement COM-81 est adopté.

La commission proposera à la commission des lois d'adopter un article additionnel ainsi rédigé.

Article 9

Mme Chantal Deseyne, rapporteur pour avis. - Mon amendement COM-190 corrige une erreur matérielle.

L'amendement COM-190 est adopté.

L'amendement rédactionnel COM-191 est adopté.

La commission proposera à la commission des lois d'adopter l'article 9 ainsi modifié.

Article 9 bis

Mme Chantal Deseyne, rapporteur pour avis. - Mon amendement COM-192 supprime cet article. Dans les départements d'outre-mer, les travailleurs indépendants doivent justifier du paiement préalable de leurs cotisations pour bénéficier des prestations familiales. La suppression de cette condition, prévue par cet article inséré en séance publique par l'Assemblée nationale sans étude d'impact préalable, doit s'accompagner d'un renforcement du recouvrement, le taux d'impayés atteignant 50 %. Or le Gouvernement n'a proposé aucune mesure en ce sens, ce qui fait craindre une aggravation des difficultés de recouvrement dans les collectivités concernées.

L'amendement COM-192 est adopté.

La commission proposera à la commission des lois de supprimer l'article 9 bis.

Article 9 ter

Mme Chantal Deseyne, rapporteur pour avis. - Avis favorable à l'amendement COM-82 du Gouvernement qui lisse les effets de seuil en créant un complément familial différentiel outre-mer.

L'amendement COM-82 est adopté.

Mme Chantal Deseyne, rapporteur pour avis. - Mon amendement COM-193 corrige une erreur de référence.

L'amendement COM-193 est adopté.

La commission proposera à la commission des lois d'adopter l'article 9 ter ainsi modifié.

Articles additionnels après l'article 9 ter

Mme Chantal Deseyne, rapporteur pour avis. - Avis favorable à l'amendement COM-76 du Gouvernement qui sécurise l'extension à Mayotte de deux prestations sociales versées à des adultes lourdement handicapés. Jusqu'à présent, les dispositifs nationaux n'étaient extensibles à Mayotte qu'à la condition de relever d'avantages de sécurité sociale, ce qui ne s'appliquait ni au complément de ressources ni à la majoration pour la vie autonome.

La commission proposera à la commission des lois d'adopter un article additionnel ainsi rédigé.

Mme Chantal Deseyne, rapporteur pour avis. - L'amendement COM-77 n'a pas de lien direct avec les dispositions d'un projet de loi relatif aux territoires d'outre-mer. Il paraît donc irrecevable au titre de l'article 45 de la Constitution.

La commission proposera à la commission des lois de déclarer l'amendement COM-77 irrecevable au titre de l'article 45 de la Constitution.

Article additionnel après l'article 10

Mme Chantal Deseyne, rapporteur pour avis. - L'amendement COM-70 actualise, pour leur application en Nouvelle-Calédonie et en Polynésie française, plusieurs dispositions du code de la santé publique relatives à la bioéthique. Si je suis a priori favorable à ces dispositions principalement techniques, je m'interroge sur la non-application à la Nouvelle-Calédonie du principe d'opposition au prélèvement d'éléments du corps humain et à la collecte de ses produits par les titulaires de l'autorité parentale ou le tuteur de mineurs ou de majeurs sous tutelle.

L'amendement COM-70 est rejeté.

Mme Chantal Deseyne, rapporteur pour avis. - L'amendement COM-71 porte sur l'application du régime de droit encadrant la recherche biomédicale à Saint-Pierre-et-Miquelon, à Saint-Barthélemy, à Wallis-et-Futuna, en Nouvelle-Calédonie et en Polynésie française. Si je n'ai pas d'opposition de principe à ces dispositions principalement techniques, je précise que cet amendement ne nous a été transmis qu'hier. Or il apporte des modifications très nombreuses que nous n'avons pas pu examiner en détail. Nous préférons pouvoir interroger le Gouvernement lors de la séance publique.

L'amendement COM-71 est rejeté.

Article 10 bis

L'amendement rédactionnel COM-210 est adopté.

La commission proposera à la commission des lois d'adopter l'article 10 bis ainsi modifié.

Article 10 quinquies

Mme Chantal Deseyne, rapporteur pour avis. - Mon amendement COM-205 supprime cet article, dont le contenu est déjà présent dans la stratégie nationale de santé ultramarine.

L'amendement COM-205 est adopté.

La commission proposera à la commission des lois de supprimer l'article 10 quinquies.

Article 10 sexies

Mme Chantal Deseyne, rapporteur pour avis. - Mon amendement COM-207 supprime cet article, puisque la coopération est déjà inscrite dans les objectifs de la stratégie nationale de santé ultramarine.

L'amendement COM-207 est adopté.

La commission proposera à la commission des lois de supprimer l'article 10 sexies.

Article 10 septies A

Mme Chantal Deseyne, rapporteur pour avis. - Mon amendement COM-206 supprime cet article, puisque le chiffrage du coût associé à la prise en charge des frais de transport des parents d'enfants soumis à une évacuation sanitaire peut être facilement effectué par la direction de la sécurité sociale, dans un délai bien inférieur à 18 mois.

Mme Catherine Génisson. - J'y suis défavorable car notre commission travaillera sur le transport héliporté. Il est important d'approfondir cette question.

M. Alain Milon, président. - La proposition de loi de M. Bertrand sur le transport sanitaire héliporté pose beaucoup de questions.

L'amendement COM-206 est adopté.

La commission proposera à la commission des lois de supprimer l'article 10 septies A.

Article 10 nonies

Mme Chantal Deseyne, rapporteur pour avis. - Mon amendement COM-200 supprime cet article sur la récupération de l'allocation de solidarité pour personnes âgées (Aspa), qui dispose que le seuil de récupération soit porté à 100 000 euros en outre-mer, contre 39 000 euros dans l'hexagone. Cette dérogation instaurerait un précédent dangereux, selon lequel les modalités de versement d'une prestation nationale pourraient être modulées en fonction des spécificités foncières, sociales ou économiques d'un territoire.

L'amendement COM-200 est adopté.

La commission proposera à la commission des lois de supprimer l'article 10 nonies.

Article 10 decies

Mme Chantal Deseyne, rapporteur pour avis. - Mon amendement COM-194 supprime une demande de rapport sur le lien entre le prix des boissons alcoolisées et leur consommation. Nombre de rapports l'établissant ont déjà été produits.

L'amendement COM-194 est adopté.

La commission proposera à la commission des lois de supprimer l'article 10 decies.

Article additionnel après l'article 10 decies

Mme Chantal Deseyne, rapporteur pour avis. - Mon amendement COM-195 prévoit la convergence sur dix ans du tarif de la cotisation sociale applicable outre-mer. À partir de 2028, le taux de droit commun pour la cotisation de sécurité sociale s'appliquera sur l'ensemble du territoire national. Cet amendement affecte également le surplus du produit de la cotisation à la caisse nationale d'assurance maladie, afin de renforcer les actions de prévention et de prise en charge des pathologies outre-mer qu'elle finance.

M. Alain Milon, président. - C'est une version retravaillée d'un amendement qui avait soulevé des difficultés lors de l'examen du dernier PLFSS.

M. Georges Labazée. - C'est le volume d'alcool qui compte.

Mme Laurence Cohen. - Le groupe CRC s'abstient.

L'amendement COM-195 est adopté.

La commission proposera à la commission des lois d'adopter un article additionnel ainsi rédigé.

Article 10 undecies

Mme Chantal Deseyne, rapporteur pour avis. - Mon amendement COM-196 supprime cet article. Les plafonds de ressources prennent déjà en considération le différentiel de revenus à Saint-Pierre-et-Miquelon.

L'amendement COM-196 est adopté.

La commission proposera à la commission des lois de supprimer l'article 10 undecies.

Articles additionnels après l'article 10 undecies

Mme Chantal Deseyne, rapporteur pour avis. - Les amendements identiques COM-27 et COM-38, qui portent sur des dispositions relatives au régime d'affiliation, de cotisations et aux prérogatives de la caisse des Français de l'étranger, ne présentent aucun lien, même indirect, avec le texte transmis. Je propose que nous suggérions à la commission des lois, saisie au fond, de les déclarer irrecevables en application de l'article 45 de la Constitution.

La commission proposera à la commission des lois de déclarer les amendements COM-27 et COM-38 irrecevables au titre de l'article 45 de la Constitution.

Mme Chantal Deseyne, rapporteur pour avis. - L'amendement COM-68 étend à trois territoires ultra-marins le bénéfice du fonds d'appui aux politiques d'insertion instauré par la loi de finances pour 2017. Les ressources de ce fonds, doté de 50 millions d'euros en 2017, ne sont pas pérennisées car elles seront prélevées sur les réserves de la caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA), dont notre rapporteur pour le médico-social a montré qu'elles disparaîtraient en 2018. Rendre trois territoires ultramarins éligibles à un dispositif dont l'abondement financier est plus qu'incertain n'est pas responsable. Avis défavorable.

L'amendement COM-68 est rejeté.

Mme Chantal Deseyne, rapporteur pour avis. - L'amendement COM-69 du Gouvernement étend à Mayotte le bénéfice du fonds de mobilisation départementale pour l'insertion. Avis favorable.

M. René-Paul Savary. - Le fonds de mobilisation départementale pour l'insertion est doté de 500 millions d'euros répartis entre les départements. Cela signifie que cette même enveloppe devrait englober d'autres collectivités territoriales ?

M. Alain Milon, président. - Tout à fait !

M. René-Paul Savary. - Cette question doit être examinée dans le cadre de la loi de finances, et non dans une loi ordinaire. Les fonds ne sont pas automatiquement reconductibles.

Mme Chantal Deseyne, rapporteur pour avis. - Cet amendement ne traite pas de la répartition du montant du fonds, mais ajoute simplement Mayotte, qui est un département, parmi ses bénéficiaires.

M. René-Paul Savary. - Donc, il modifiera la répartition. Je pose simplement la question.

Mme Chantal Deseyne, rapporteur pour avis. - L'enveloppe sera toujours de 500 millions d'euros et Mayotte pourra y prétendre.

Mme Catherine Génisson. - Cela s'appelle la solidarité !

M. René-Paul Savary. - Ce n'est pas un problème de solidarité, c'est un problème strictement législatif. Il faudra reprendre ce que nous avons voté dans le projet de loi de finances.

Mme Catherine Génisson. - J'entends bien les arguments de mon collègue mais il est dommage que nous n'ayons pas pu discuter du projet de loi de finances au Sénat ! C'est un sujet que nous aurions peut-être pu évoquer.

Mme Annie David. - Tout à fait !

L'amendement COM-69 est adopté.

La commission proposera à la commission des lois d'adopter un article additionnel ainsi rédigé.

Mme Chantal Deseyne, rapporteur pour avis. - L'amendement COM-73 accorde un délai de trois ans aux entreprises situées dans les collectivités ultra-marines pour qu'elles mettent en place la carte d'identification professionnelle des salariés du BTP. Avis défavorable.

L'amendement COM-73 est rejeté.

Article 13 A

Mme Chantal Deseyne, rapporteur pour avis. - Mon amendement COM-208 supprime cet article déjà satisfait par le code de l'éducation.

L'amendement COM-208 est adopté.

La commission proposera à la commission des lois de supprimer l'article 13 A.

Article 13 B

L'amendement rédactionnel COM-197 est adopté.

La commission proposera à la commission des lois d'adopter l'article 13 B ainsi modifié.

Article 13 ter

Mme Chantal Deseyne, rapporteur pour avis. - Mon amendement COM-198 supprime cet article, qui prévoit d'expérimenter la prise en charge des dépenses de tutorat des entreprises par leur plan de formation, sans tenir compte de l'objet de ce dernier.

Le plan de formation, défini par l'employeur, doit assurer le maintien de l'employabilité de ses salariés et leur adaptation aux évolutions de leur poste de travail. Le tutorat ne correspond pas à cette définition. De plus, des possibilités de prise en charge financière existent déjà.

Cette expérimentation revient à détourner des ressources du plan de formation au profit de pratiques non qualifiantes qui ne correspondent pas aux postes de travail des salariés, alors que les lacunes de la formation professionnelle des salariés ultramarins sont connues et ses ressources financières limitées.

L'amendement COM-198 est adopté.

La commission proposera à la commission des lois de supprimer l'article 13 ter.

Article 13 quater

Mme Chantal Deseyne, rapporteur pour avis. - Mon amendement COM-199 supprime cet article qui abaisse, dans certaines collectivités régies par l'article 73 de la Constitution et sous conditions, de douze à six mois la durée minimale des contrats de professionnalisation qui peuvent prendre la suite d'une préparation opérationnelle à l'emploi. Cette disposition risque ainsi de dévaloriser cet outil de formation et de diminuer la qualité des formations offertes.

L'amendement COM-199 est adopté.

La commission proposera à la commission des lois de supprimer l'article 13 quater.

Articles additionnels après l'article 30 quinquies

Mme Chantal Deseyne, rapporteur pour avis. - Mon amendement COM-209 reprend les dispositions de l'article 3 quater, que nous avons décidé de déplacer, et y apporte quelques améliorations rédactionnelles.

L'amendement COM-209 est adopté.

La commission proposera à la commission des lois d'adopter un article additionnel ainsi rédigé.

Mme Chantal Deseyne, rapporteur pour avis. - L'amendement COM-148 poursuit le même objectif que le mien. Néanmoins, les modifications rédactionnelles proposées ne me paraissent pas entièrement satisfaisantes. Je vous propose donc de nous en tenir à la rédaction résultant de mon amendement COM-209, et de continuer à travailler à son amélioration en vue de la séance publique, car il est vrai que cet article soulève quelques difficultés techniques. Avis défavorable.

L'amendement COM-148 est rejeté.

EXAMEN DES AMENDEMENTS

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Article 3 quater
Prérogatives des agents compétents en matière de contrôles de santé publique
de la Nouvelle-Calédonie et de la Polynésie française

Mme DESEYNE
rapporteur pour avis

202

Suppression de l'article

Adopté

Article 3 nonies
Rapport sur la situation des populations ultramarines dans le domaine social et de la santé

Mme DESEYNE
rapporteur pour avis

203

Suppression de l'article

Adopté

Article additionnel avant l'article 9 A

Gouvernement

75

Conséquences financières du transfert aux CAF du versement des prestations familiales des agents publics outre-mer

Adopté

Article 9 A
Élargissement à titre expérimental du dispositif de garantie des loyers « Visale »
aux locataires du parc social dans les départements d'outre-mer

Mme DESEYNE
rapporteur pour avis

186

Suppression de l'article

Adopté

Article additionnel après l'article 9 A

Gouvernement

67

Affiliation au régime d'assurance maladie de Mayotte des mineurs pris en charge au titre de l'ASE ou la PJJ

Adopté

Article 9 B
Prise en compte des outre-mer dans les travaux
du Conseil d'orientation des retraites et du comité de suivi des retraites

Mme DESEYNE
rapporteur pour avis

201

Suppression de l'article

Adopté

Article 9 C
Prestation accueil et restauration scolaire

Mme DESEYNE
rapporteur pour avis

187

Suppression de l'article

Adopté

Article additionnel après l'article 9 C

Gouvernement

74

Ratification de l'ordonnance instituant un régime de garantie des salaires à Mayotte

Adopté

Article 9 D
Représentativité territoriale des partenaires sociaux ultra-marins

Mme DESEYNE
rapporteur pour avis

188

Suppression de l'article

Adopté

Gouvernement

157

Report de la création du conseil de prud'hommes de Mayotte

Sans objet

Article 9 E
Réalisation de l'égalité réelle à Mayotte

Mme DESEYNE
rapporteur pour avis

204

Suppression de l'article

Adopté

M. SOILIHI

31

Suppression de l'article

Adopté

Article additionnel après l'article 9 E

M. MOHAMED SOILIHI

51

Extension à Mayotte de la déduction forfaitaire pour les particuliers employeurs

Adopté sous réserve de rectification

M. MOHAMED SOILIHI

24

Application à Mayotte du régime micro-social

Rejeté

Article 9 F
Affiliation à l'assurance vieillesse des parents au foyer des bénéficiaires de la prestation partagée d'éducation de l'enfant et de l'allocation journalière de présence parentale en outre-mer

Mme DESEYNE
rapporteur pour avis

189

Rédactionnel

Adopté

Article additionnel après l'article 9 F

Gouvernement

81

Affiliation à l'assurance vieillesse des parents au foyer des bénéficiaires de la prestation partagée d'éducation de l'enfant à Saint-Pierre-et-Miquelon

Adopté

Article 9
Harmonisation partielle des prestations familiales applicables à Mayotte

Mme DESEYNE
rapporteur pour avis

190

Correction d'une erreur matérielle

Adopté

Mme DESEYNE
rapporteur pour avis

191

Rédactionnel

Adopté

Article 9 bis
Suppression de la condition de versement préalable des cotisations famille
pour les travailleurs indépendants outre-mer

Mme DESEYNE
rapporteur pour avis

192

Suppression de l'article

Adopté

Article 9 ter
Augmentation des plafonds et montants du complément familial versé outre-mer

Gouvernement

82

Mise en oeuvre d'un complément dégressif

Adopté

Mme DESEYNE
rapporteur pour avis

193

Rédactionnel

Adopté

Article additionnel après l'article 9 ter

Gouvernement

76

Extension à Mayotte de deux compléments de l'AAH

Adopté

Gouvernement

77

Inscription du budget des CREAI au sein du budget de la CNSA

Irrecevable (art. 45 de la Constitution)

Article additionnel après l'article 10

Gouvernement

70

Application en Nouvelle-Calédonie et en Polynésie française des règles de bioéthique

Rejeté

Gouvernement

71

Application du droit des recherches biomédicales à Saint-Pierre-et-Miquelon, Saint-Barthélemy, Wallis-et-Futuna, en Nouvelle-Calédonie et en Polynésie française

Rejeté

Article 10 bis
Ratification d'ordonnances

Mme Chantal DESEYNE
rapporteur pour avis

210

Rédactionnel

Adopté

Article 10 quinquies
Intégration de la performance des établissements de santé ultramarins
parmi les objectifs définis par la stratégie nationale de santé

Mme DESEYNE
rapporteur pour avis

205

Suppression de l'article

Adopté

Article 10 sexies
Rôle du ministre de la santé dans le développement des protocoles de coopération outre-mer

Mme DESEYNE
rapporteur pour avis

207

Suppression de l'article

Adopté

Article 10 septies A
Rapport sur la prise en charge des frais d'accompagnement d'un enfant
par l'un de ses parents dans le cadre d'une évacuation sanitaire

Mme DESEYNE
rapporteur pour avis

206

Suppression de l'article

Adopté

Article 10 nonies
Modification du seuil de recouvrement sur succession
de l'allocation de solidarité aux personnes âgées (Aspa)

Mme DESEYNE
rapporteur pour avis

200

Suppression de l'article

Adopté

Article 10 decies
Demande de rapport sur le lien entre prix et consommation des boissons alcooliques

Mme DESEYNE
rapporteur pour avis

194

Suppression de l'article

Adopté

Article additionnel après l'article 10 decies

Mme DESEYNE
rapporteur pour avis

195

Alignement progressif du tarif de la cotisation de sécurité sociale dans les départements d'outre-mer et l'hexagone

Adopté

Article 10 undecies
Demande de rapport sur les modalités d'ajustement des plafonds de ressources
pris en compte par la caisse de prévoyance sociale de Saint-Pierre-et-Miquelon

Mme DESEYNE
rapporteur pour avis

196

Suppression de l'article

Adopté

Article additionnel après l'article 10 undecies

M. FRASSA et plusieurs de ses collègues

27

Dispositions relatives à l'adhésion, aux cotisations et aux prérogatives de la Caisse des Français de l'étranger

Irrecevable (art. 45 de la Constitution)

M. LECONTE et plusieurs de ses collègues

38

Dispositions relatives à l'adhésion, aux cotisations et aux prérogatives de la Caisse des Français de l'étranger

Irrecevable (art. 45 de la Constitution)

Gouvernement

68

Extension du bénéfice au fonds d'appui aux politiques d'insertion

Rejeté

Gouvernement

69

Extension à Mayotte du bénéfice du fonds de mobilisation départementale pour l'insertion

Adopté

Gouvernement

73

Report au 1er janvier 2020 de l'application de la carte d'identification professionnelle des salariés du BTP dans les collectivités d'outre-mer

Rejeté

Article 13 A
Sensibilisation des élèves ultramarins du primaire sur les questions nutritionnelles

Mme DESEYNE
rapporteur pour avis

208

Suppression de l'article

Adopté

Article 13 B
Interdiction de l'affichage publicitaire pour les boissons alcooliques
à proximité d'un établissement scolaire

Mme DESEYNE
rapporteur pour avis

197

Rédactionnel

Adopté

Article 13 ter
Prise en charge des dépenses de tutorat engagées par les entreprises

Mme DESEYNE
rapporteur pour avis

198

Suppression de l'article

Adopté

Article 13 quater
Raccourcissement expérimental de la durée du contrat de professionnalisation outre-mer

Mme DESEYNE
rapporteur pour avis

199

Suppression de l'article

Adopté

Article additionnel après l'article 30 quinquies

Mme DESEYNE
rapporteur pour avis

209

Prérogatives des agents compétents en matière de contrôles de santé publique en Nouvelle-Calédonie et en Polynésie française

Adopté

Gouvernement

148

Prérogatives des agents compétents en matière de contrôles de santé publique en Nouvelle Calédonie et en Polynésie française

Rejeté

La réunion est close à 16 h 10.

Mercredi 11 janvier 2017

- Présidence de M. Alain Milon, président -

Article 13 de la Constitution - Audition de Mme Agnès Buzyn, candidate proposée par le Président de la République à la présidence de la Haute Autorité de santé

La réunion est ouverte à 9 h 05.

M. Alain Milon, président. - Mme Agnès Buzyn, que nous recevons ce matin, a été nommée par le Président de la République, au mois de mars dernier, présidente du collège de la Haute Autorité de santé (HAS) en remplacement de M. Jean-Luc Harousseau et pour la durée du mandat restant à courir, jusqu'au début de cette année. Nous l'avions alors entendue dans le cadre de l'article 13 de la Constitution.

Sa candidature est de nouveau proposée, cette fois-ci pour un mandat plein de six ans. Nous procédons donc de nouveau, en application de l'article 13 de la Constitution, à son audition publique. Cette audition sera suivie d'un vote dont le dépouillement aura lieu mercredi prochain, simultanément à celui qui suivra l'audition de Mme Buzyn par la commission des affaires sociales de l'Assemblée nationale.

Écoutons-la nous présenter les enseignements des dix mois qu'elle vient de passer à la présidence de la HAS, sa vision des grands enjeux auxquels l'institution devra faire face dans les prochaines années, ainsi que les orientations sur lesquelles elle souhaiterait insister au cours d'un prochain mandat.

Mme Agnès Buzyn. - J'ai de nouveau l'honneur de me présenter devant vous parce que le Président de la République a souhaité proposer mon nom pour assumer la présidence du collège de la Haute Autorité de santé, ou HAS. Il s'agit cette fois-ci d'un mandat de six ans tandis que, lorsque vous m'avez auditionnée au mois de mars dernier, il s'agissait simplement de remplacer M. le professeur Jean-Luc Harousseau jusqu'à la fin de son mandat.

J'ai ainsi assuré la présidence du collège de la Haute Autorité de santé au cours des dix derniers mois. Cette période a été pour moi, je dois le dire, extrêmement dense, tant les métiers de la Haute Autorité sont riches ; ce fut une présidence très active et passionnante.

Je veux d'abord vous faire part de la très grande fierté que j'ai eue à présider la Haute Autorité qui compte quatre cents salariés et mobilise plus de trois mille experts au sein des différents groupes de travail. J'y ai été confrontée à un très haut niveau d'expertise, tant en interne qu'en externe, et à un personnel exerçant ses compétences avec une très grande rigueur scientifique.

J'y ai également été confrontée à des valeurs professionnelles très fortes et clairement exprimées, notamment la transparence - expliquer nos méthodes de travail et nos avis - et l'indépendance, tant vis-à-vis du pouvoir politique que des lobbies, garantie par des règles déontologiques très strictement appliquées. Cette transparence et cette indépendance sont garantes de la qualité et de l'impartialité de l'action que nous menons au service de la santé des Français.

Je veux maintenant retracer brièvement les quelques faits marquants de ces dix derniers mois. Vous le savez, la HAS assure plusieurs missions, principalement l'évaluation des produits de santé, la certification des établissements de santé, les recommandations de bonnes pratiques et le renforcement de la sécurité des patients.

L'année 2016 a été marquée par un contexte particulier : d'une part, la loi de modernisation de notre système de santé du 26 janvier 2016, qui a confié à la HAS quinze missions supplémentaires et, d'autre part, l'annonce par Mme la ministre de la santé de la reprise, par la HAS, des activités du Comité technique des vaccination, à la suite de la publication du rapport sur la politique vaccinale de Sandrine Hurel. Nous avons ainsi dû nous mettre en ordre de marche pour être en mesure d'accueillir en avril 2017 les activités de ce comité, dans une période où les vaccins sont particulièrement controversés. Cela a évidemment nécessité pour la Haute Autorité de santé de monter en compétence.

En ce qui concerne la certification des établissements de santé, la version V 2014 de ce dispositif est montée en charge avec plus de 800 établissements visités et ayant fait l'objet d'une décision courant 2016, sur les 2 500 établissements de santé que nous sommes amenés à visiter. La grande nouveauté de ce dispositif réside dans la méthode du patient traceur, qui se rapproche des pratiques professionnelles et qui est extrêmement appréciée, tant des équipes professionnelles, que des associations de malades. Il s'agit de considérer les points clefs du parcours d'un patient dans un établissement ; nous appréhendons beaucoup mieux, ce faisant, la qualité des soins.

Nous avons également renforcé nos travaux sur les indicateurs de qualité des soins que nous souhaitons d'ailleurs publier. On nous a confié le soin d'animer le site Internet dédié aux établissements de santé - Scope Santé -, lequel rend compte du niveau de certification des établissements et du score attendu pour les différents indicateurs de qualité des soins. Ce site est non seulement destiné au grand public qui doit pouvoir s'orienter dans le système de santé, mais également aux professionnels de santé et aux établissements, qui doivent pouvoir se comparer entre eux.

Nous avons ajouté un indicateur pour les établissements de santé, le dispositif e-Satis, qui mesure la satisfaction des patients hospitalisés en médecine, chirurgie, obstétrique. Ce dispositif a démarré début 2016 ; plus de 56 000 patients ont été interrogés à leur sortie d'hospitalisation pour noter la qualité de l'établissement, sur l'accueil, le séjour, la sortie. Le score de satisfaction des patients a été publié en décembre dernier dans la presse et sur le site Scope Santé. Il s'agit du premier indicateur de résultat publié en France indiquant le degré de satisfaction des patients.

En ce qui concerne l'évaluation des produits de santé, nous avons émis de très nombreux avis. Plus de 900 dossiers de médicaments ont été déposés en 2016 auprès de la commission de la transparence, ce qui représente, par rapport à 2015, une augmentation de 11 % de l'activité. Parmi les avis dont vous avez pu entendre parler, je veux citer les anti-Alzheimer et l'élargissement de l'accès aux médicaments contre l'hépatite C. Nous avons également évalué des actes innovants, notamment l'intérêt du robot chirurgical pour la prostatectomie et la thrombectomie dans le cadre d'accidents vasculaires cérébraux.

Pour ce qui concerne les dispositifs médicaux, nous avons évalué plus de 160 dispositifs médicaux en 2016 et nous avons reçu les premiers dossiers pour le forfait « innovation » afin d'accorder une prise en charge dérogatoire pour des dispositifs médicaux innovants, à condition que ce dispositif fasse l'objet d'une étude apportant des données manquantes. Le premier forfait « innovation » a été accepté fin 2016 et deux nouveaux dossiers viennent d'être déposés et sont en cours d'évaluation.

J'en viens aux guides et référentiels. Le dossier relatif aux objets connectés et aux applications en santé était très attendu et s'est révélé très utile. Il permet de guider les industriels et les évaluateurs sur ce qui est attendu de ces objets du point de vue de la valeur ajoutée. L'idée est d'en promouvoir l'usage mais aussi de renforcer la confiance vis-à-vis de ces applications.

Enfin, nous avons pris un certain nombre d'initiatives pour favoriser ce que j'appelle une « évolution des mentalités » dans le champ de la démocratie sanitaire. Nous avons organisé en novembre dernier un grand colloque scientifique international portant sur l'intérêt à recueillir les points de vue des patients et des usagers dans nos différentes missions. À la suite de ce colloque, nous avons engagé plusieurs initiatives. Notamment, nous recueillons désormais l'avis des associations de patients en amont des évaluations de médicaments et de dispositifs médicaux avant que la commission de la transparence rende son avis. Les premiers enseignements sont extrêmement enrichissants.

Cela étant dit, je suis ici ce matin pour évoquer l'avenir et vous donner mes grandes orientations, à discuter au sein du collège et avec les collaborateurs de la Haute Autorité de santé. La HAS est une magnifique institution que vous avez créée par la loi en 2004. Il s'agit d'une autorité publique indépendante - la seule qui ait un caractère scientifique et la seule qui intervienne dans le champ de la santé. Quelles que soient les missions que nous exerçons - elles sont nombreuses -, notre objectif final est de contribuer à la meilleure qualité des soins pour nos concitoyens.

Depuis 2004, grâce à la qualité de ses avis et à mes deux prédécesseurs -Laurent Degos et Jean-Luc Harousseau-, la HAS s'est bien positionnée dans le paysage national et dans le paysage international - j'y reviendrai. Il est désormais clair qu'elle rend ses avis en toute indépendance et que ceux-ci sont reconnus.

Toutefois, malgré ces qualités, nous devons évoluer parce que le contexte change beaucoup. Nous devons ainsi faire face à une transition épidémiologique avec des patients de plus en plus âgés, atteints de pathologies complexes, multiples et qui rendent les prises en charge extrêmement difficiles, notamment pour les acteurs du premier recours. Notre démographie médicale est sous tension et inégalement répartie sur le territoire, ce qui soulève l'enjeu de la coordination des soins autour de la médecine de premier recours. Nous devons aussi mener une réflexion territoriale sur des filières de prise en charge de qualité.

Ce besoin de coordination est criant quand on se compare aux autres pays européens. Nous aurons besoin d'outils, notamment informatiques, pour les cabinets médicaux et les hôpitaux. En effet, sans un système d'information performant et partagé, cette coordination sera très compliquée à mettre en oeuvre.

En outre, il faut souligner l'arrivée d'innovations multiples dans le domaine thérapeutique et dans le domaine organisationnel. Ces innovations s'accélèrent et certaines d'entre elles sont clairement disruptives pour notre système ; je pense notamment à l'exploitation des grandes bases de données ou à la « e-santé » qui obligeront la HAS à faire appel à des compétences particulières, à une très forte agilité ainsi qu'à une capacité de réactualisation régulière de ses recommandations, de ses évaluations et de ses avis, car le contexte et les prises en charge évoluent de plus en plus rapidement.

Je veux par ailleurs évoquer l'évolution sociétale. Les citoyens expriment une très forte attente qui me paraît tout à fait légitime, de transparence et de démocratie sanitaire. Les usagers ont du mal à se frayer un chemin dans notre système de santé et c'est probablement là où les inégalités sont les plus criantes. Ils ont également du mal à se sentir acteurs de leur prise en charge et sont en attente d'information. La HAS doit leur apporter un éclairage dans ce champ-là.

Enfin, la HAS peut contribuer à la soutenabilité de la dépense publique dans le champ sanitaire, au travers de son expertise sur l'efficience des produits de santé et, plus largement, sur la pertinence des soins.

J'en arrive à mes propositions pour répondre à ces sujets. Commençons par l'innovation. La HAS doit évaluer les innovations - il s'agit d'un sujet majeur pour garantir un accès rapide et équitable aux nouvelles thérapeutiques - mais nous devons également assurer la sécurité des patients face à ces innovations en déterminant en permanence le juste équilibre entre ces deux impératifs.

J'insistais l'année dernière devant vous sur la nécessité d'une réforme des outils d'évaluation et des procédures d'évaluation des produits de santé, notamment dans le champ des médicaments. Cette réforme était prônée par le rapport de l'Inspection générale des affaires sociales, l'IGAS, et par celui de Mme Dominique Polton. La HAS peut déjà, à droit constant, faire évoluer ses pratiques ; c'est ce que nous faisons actuellement. Nous sommes en train de travailler à la simplification et à la standardisation de l'évaluation des produits de santé, très attendues par les industriels pour que nos avis soient lisibles et que les laboratoires puissent les anticiper.

Nous travaillons aussi à l'homogénéisation des critères d'évaluation du service médical rendu, notamment sur le critère de l'intérêt de santé publique, compliqué à évaluer. Nous mettons en place une argumentation systématique et standardisée de l'amélioration du service médical rendu pour faire évoluer la doctrine de la commission de la transparence et pour objectiver cette amélioration du service médical rendu.

Il est malheureusement difficile d'aller plus loin sans une évolution du droit mais nous prenons tout de même des mesures pour accélérer l'accès à l'innovation au travers notamment de dialogues précoces avec les industriels de façon à les orienter vers ce qui est attendu d'eux. Ces rencontres précoces ont lieu à l'échelon soit national, soit international, avec l'European Medecines Agency (EMA) ou d'autres agences européennes avec une action conjointe coordonnée et financée par la Commission européenne.

À cet égard, la HAS souhaite être un moteur du travail en commun des agences européennes d'évaluation des technologies de santé. Nous participons un réseau européen -European Network for Health Technology Assessment, ou EUnetHTA- et à des actions conjointes pour évaluer collectivement certains médicaments ou dispositifs. La HAS a plus que jamais un rôle à jouer, surtout à l'heure du Brexit puisque le National Institute of Clinical Excellence (NICE) est susceptible de quitter ce réseau. Des débats sont d'ailleurs en cours sur l'avenir des agences HTA au sein de la Commission européenne et nous devons répondre à une consultation publique avant la fin du mois de janvier.

Nous participons aussi, à notre façon, au débat sur le prix des médicaments ; nous avons évoqué la possibilité de travailler sur des prix par indication, puisque la commission de la transparence rend déjà des avis par indication. La HAS est favorable à des mécanismes de remboursement temporaire, conditionnés à des recueils en vie réelle mais cela supposerait des modifications législatives.

Enfin, j'avais prôné devant vous la nécessité de rapprocher différentes commissions pour rendre des avis intégrés, notamment de rapprocher l'évaluation économique et l'évaluation purement médicale des produits de santé. Je pense qu'il sera possible de le faire à l'avenir ; néanmoins, je voudrais que la HAS s'oriente vers des avis d'efficience, non seulement sur les produits, mais aussi sur les stratégies. Vous nous avez donné un outil pour ce faire, l'article 143 de la loi de modernisation du système de santé - une avancée majeure - qui nous permettra de rendre des avis intégrés sur les stratégies, en donnant la liste préférentielle les médicaments les plus efficients par pathologie.

Les recommandations de bonnes pratiques ont souvent été considérées comme trop denses et trop peu actualisées. Nous avons adopté en 2016 une nouvelle procédure qui nous permet d'aller vers une contractualisation, vers un partenariat avec les sociétés savantes, de manière à co-construire des recommandations tout en maintenant notre indépendance, selon une méthodologie de la HAS. Cela nous permettra d'être beaucoup plus réactifs face aux avancées thérapeutiques. Autre intérêt de cette co-construction des recommandations : les professionnels s'en empareront davantage car nous éprouvons des difficultés à mesurer l'impact de nos recommandations sur la pratique professionnelle quotidienne.

Ainsi, tant pour l'efficience - notre capacité à faire des évaluations médico-économiques - que pour les recommandations purement médicales, nous avons clairement besoin de contractualiser avec des équipes académiques. C'est ainsi que procèdent le NICE et l'agence américaine. Tant que la HAS traitera tout en interne, elle aura des difficultés à être à la hauteur des attentes des professionnels et des citoyens.

Nous devons redoubler d'efforts sur les documents que nous mettons à la disposition de la médecine de premier recours ; nous devons produire des documents simples, facilement adaptables, pour les médecins généralistes, au logiciel d'aide à la prescription, voire au logiciel d'aide à la décision, notamment face à des prises en charge de plus en plus complexes.

J'en viens à la certification des établissements et aux indicateurs de qualité des soins. Plusieurs des évolutions sont en cours et semblent devoir se poursuivre. Il faut que nous poursuivions le processus de médicalisation de la certification et des indicateurs. Nous devons davantage prendre en compte les résultats des soins prodigués et le vécu du patient et nous éloigner autant que possible des indicateurs de processus, qui sont actuellement majoritaires. Nous devons prendre en compte les groupements hospitaliers de territoires, les GHT, qui sont une opportunité pour identifier des filières de prise en charge, et nous nous organisons pour adapter la certification aux GHT.

Par ailleurs, j'observe l'accueil favorable réservé au dispositif de financement des établissements en fonction de leurs résultats -le dispositif IFAQ qui consiste en des incitations financières à l'amélioration de la qualité- qui permet de financer les établissements les plus vertueux. Ce dispositif est coordonné par la direction générale de l'offre de soins (DGOS), nous devons identifier les indicateurs les plus pertinents.

Nous devons également simplifier les processus d'évaluation des établissements qui se plaignent d'un « millefeuille administratif » entre les autorisations qui relèvent des autorités régionales de santé, les ARS, et la certification. Nous travaillons avec les ARS et la DGOS à cette simplification.

Nous travaillerons aussi à l'amélioration du site Internet Scope Santé, dont je vous parlais, pour le rendre plus lisible et utile au grand public, car il reste majoritairement utilisé par les professionnels de santé.

Je termine par la sécurité des patients, un enjeu majeur. On considère aujourd'hui qu'environ 300 000 évènements indésirables sont associés aux soins, dont 40 % seraient évitables si l'on arrivait à mieux promouvoir le travail en équipe. En effet, beaucoup de ces évènements indésirables graves sont liés à un manque de coordination. Ce travail se poursuivra peut-être par le biais d'accréditations d'équipes médicales - nous accréditons déjà les professionnels à risque. Il s'agit pour l'instant d'une démarche volontaire.

En conclusion, je formule le voeu que notre programme de travail pour les années à venir, que je tâcherai de mettre en place avec les salariés et le collège, soit plus lisible. Aujourd'hui, le programme de travail de la HAS est très segmenté et il porte sur des sujets multiples. Je souhaiterais que l'on puisse le co-construire avec les différentes administrations centrales qui nous saisissent et avec la CNAMTS. Il s'agit ainsi de donner une cohérence à ce programme et à donner à la Haute Autorité de santé une capacité d'autosaisine, presque inexistante aujourd'hui, faute de moyens, ainsi qu'une capacité à prioriser ses actions en fonction des enjeux de santé publique pour la population. En d'autres termes, je souhaiterais que notre programme de travail soit plus stratégique et ne se résume pas à une liste de saisines.

Je souhaite en outre que la HAS se concentre sur ses missions à forte valeur ajoutée, c'est-à-dire sur les aspects médicaux et scientifiques ; nous devons à cet égard veiller collectivement à une adéquation des moyens aux missions, lesquelles ne cessent d'augmenter. Je vous ai parlé l'année dernière du budget socle, dont nous ne disposons pas aujourd'hui et qu'il sera nécessaire un jour de déterminer pour que la HAS puisse mener à bien ses missions.

Nous devons accompagner le virage ambulatoire et nous ouvrir à ce secteur. Aujourd'hui, la HAS se positionne trop sur les soins hospitaliers ; il faut accompagner les professionnels du premier recours, car cela affectera l'organisation et la coordination des soins.

Par ailleurs, la HAS doit progressivement intégrer la prévention dans ses recommandations, notamment pour accompagner correctement la médecine de premier recours. Nous devons cesser de parler de « parcours de soins » et nous orienter vers un parcours de santé tout au long de la vie, coordonné par la médecine de premier recours.

En outre, pour ce qui concerne l'innovation, la HAS doit jouer pleinement son rôle et être consciente de sa responsabilité pour, d'une part, rendre rapidement et équitablement accessibles les innovations et, d'autre part, assurer la sécurité des médicaments et des dispositifs médicaux - cela correspond à une forte attente de la population française.

Je souhaite placer les patients et les usagers au coeur du système, car ils sont les bénéficiaires ultimes de notre action et nous ne pouvons pas concevoir ni évaluer le système sans envisager les patients et les usagers comme des partenaires.

Mme Catherine Génisson. - Merci pour votre exposé passionné et passionnant. Passer du parcours de soin au parcours de santé est une belle proposition. Je peux comprendre que vous souhaitiez un partenariat avec la caisse nationale d'assurance-maladie (Cnam) mais ne craignez-vous pas les conflits d'intérêts avec l'organisme payeur ?

Mme Élisabeth Doineau. - Bravo pour votre investissement personnel : Mme Génisson a raison de vous dire passionnante. Vous avez eu raison de garder le regard du citoyen qui a besoin de sécurité et d'information. Si la santé est un thème privilégié des campagnes électorales, c'est qu'elle est au coeur des préoccupations des Français. Que vous manque-t-il ? En quoi les parlementaires que nous sommes pourraient-ils vous être utiles, en particulier pour la contractualisation que vous souhaitez développer avec les équipes académiques ?

Les interrogations du public ne sont pas spontanées : des personnes investies d'une autorité les nourrissent de mauvaises informations... Comment prévenir cette inquiétude ?

M. Yves Daudigny. - L'enjeu pour les parcours médicaux innovants, c'est de ne pas en priver les patients, sans pour autant considérer toute nouveauté comme innovante. La commission d'évaluation économique et de santé publique - première du genre à s'intéresser aux aspects économiques - a-t-elle trouvé sa place ? Pouvez-vous préciser ce que vous souhaitez en matière de rapprochement ou de fusion avec une autre commission ? Que pensez-vous du maintien des deux notions de service médical rendu et d'amélioration du service médical rendu ?

Mme Michelle Meunier. - Je partage bon nombre de vos souhaits, notamment en termes de lisibilité. La HAS a rendu un intéressant rapport sur les violences sexuelles dont sont notamment victimes les personnes prostituées. Elle a sans doute un rôle à jouer également concernant le fléau que représentent les violences sexuelles envers les enfants et l'accompagnement médical non seulement des victimes, mais aussi des auteurs.

M. René-Paul Savary. - Permettez-moi de vous présenter une remontée du terrain. Un façonnier en médicament qui produit des génériques est installé dans mon département. Les génériques représentent une véritable économie et figurent en bonne place dans le plan d'économies de Marisol Touraine. Un générique produit pour quelques dizaines de centimes est vendu pour quelques dizaines d'euros... Ce façonnier attend une autorisation depuis plus d'un an pour un générique qui est déjà produit dans d'autres pays européens. Tant que nous ferons subir ce type de délais à nos entreprises, elles ne pourront pas être performantes. Autre cas, la certification des établissements, qui dure des mois, sinon des années ; cela réclame des personnels un temps pendant lequel les patients ne sont pas soignés.

M. Gilbert Barbier. - Vous souhaitez clarifier les rôles ; c'est bienvenu face à la confusion dans les messages de la HAS, de l'Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM), ou de la ministre. Quel est votre degré d'autonomie ? Comment distinguez-vous votre rôle de celui de l'ANSM ? Comment s'y retrouver entre la commission de la transparence, la commission d'évaluation économique et de santé publique et le comité économique des produits de santé (CEPS) ? Avec Yves Daudigny, nous nous étions arrachés les cheveux pour rédiger notre rapport sur le médicament. Il est nécessaire que chacun agisse dans son domaine. Nos compatriotes n'y comprennent rien !

Mme Corinne Imbert. - Je partage les interrogations de René-Paul Savary. Vous avez affirmé votre attachement à l'indépendance et à la transparence de cette seule autorité publique indépendante scientifique qu'est la HAS. La standardisation est effectivement attendue par les industriels. Mais cela n'est-il pas contradictoire avec l'idée de donner la parole aux citoyens - même si c'est à la mode... ?

M. Jean-Noël Cardoux. - Je rejoins Gilbert Barbier sur l'opacité des différentes agences. Lors de votre dernière audition, j'avais donné leur nombre, assez important, en matière de santé. Il faut faire un peu de ménage, pour que les choses soient plus claires et obtenir des économies d'échelle. J'ai été sollicité par des pharmaciens et des médecins qui témoignent de la recrudescence des ruptures de stock de médicaments. Un rhumatologue m'a parlé d'un médicament qui n'était plus approvisionné depuis sept à huit mois ! Certains laboratoires privilégient clairement l'exportation.

Mme Agnès Buzyn. - La CNAM dispose de la capacité de saisir la HAS, car tout acte doit être évalué avant d'être remboursé. Même si nous avons un accord-cadre avec elle, nous ne la considérons pas comme un partenaire. Les partenariats que je souhaite sont, sur des champs très précis, avec des équipes académiques. La HAS n'est certainement pas là pour faire plaisir au payeur - même s'il arrive que ses décisions lui fassent plaisir. Un benchmark international m'a conduite à m'interroger sur les raisons de l'efficacité du National Institute for Health and Care Excellence (NICE) britannique et des agences américaines : c'est qu'ils demandent une revue systématique de la littérature sur un sujet à un centre de preuves et connaissent ainsi toutes les innovations. Nous aimerions faire de même -avec la méthode de la HAS, bien sûr, qui garantit l'absence de conflit d'intérêts.

Vous me demandez ce qui manque pour y parvenir ? De l'argent, un peu d'argent, car nous ne pouvons plus aujourd'hui lancer d'appels à projets. Nous avions ainsi émis, avec la société française de dermatologie, une recommandation sur l'acné réactualisée presque en temps réel, très utile pour la médecine de premier recours. Or nous avons dû rogner sur toutes nos dépenses et n'avons plus de marges sur les fonctions support. Le NICE fonctionne avec des équipes extérieures notamment concernant l'économie de la santé. Nous en avons aussi besoin : notre douzaine d'économistes de la santé ne peuvent pas tout faire !

La HAS intervient peu dans le débat public, ce n'est pas sa vocation. Mais j'aimerais qu'elle devienne la référence pour des sujets comme la vaccination. Cela suppose un travail de longue haleine, une pédagogie de long terme.

Monsieur Daudigny, je ne souhaite pas que les commissions fusionnent, mais qu'elles donnent parfois des avis intégrés, comme sur le traitement de l'hépatite C : il faut juger de son utilité, mais aussi de son efficience. C'est aujourd'hui difficile à cause de l'organisation en silo de la HAS.

Avec Dominique Polton, nous avons préconisé de simplifier le service médical rendu et l'amélioration du service médical rendu pour évoluer vers la notion de valeur thérapeutique relative, qui nous permettrait d'être plus discriminants.

Au-delà des violences sexuelles sur les enfants, je crois que nous avons un déficit de recommandations en pédiatrie, qui est véritablement le parent pauvre de l'innovation. Je souhaite donc en faire un sujet transversal et de longue haleine.

Je suis très sensible, monsieur Savary, aux remontées du terrain. Pour ma part, je garde un cabinet de consultation, pour ne pas en être coupée. La HAS n'évalue pas les médicaments génériques, mais seulement le médicament princeps. Un générique peut être autorisé dans un autre pays et interdit en France si le brevet y a été déposé plus tard. J'ai piloté la deuxième version de la certification d'un établissement - je sais que cela peut être contraignant. Mais cela vous donne aussi des outils managériaux ; et si vous êtes certifié de niveau A, vous êtes tranquille pour six ans. Seuls les établissements ayant des progrès à faire sont revisités après six mois. Or j'ai vu des choses en matière de sécurité des patients assez choquantes en 2016. Je ne crois pas que nos concitoyens attendent de nous que nous soyons moins exigeants à cet égard.

Monsieur Barbier, vous avez raison : le grand public ne comprend pas bien « qui fait quoi ». La ligne de démarcation est pourtant claire : l'ANSM fait de la pharmacovigilance et évalue les risques médicaux, tandis que la HAS évalue la valeur ajoutée des soins et des stratégies de soin. Nous avons certes besoin d'harmoniser les messages. J'ai à cet égard une réunion avec l'ANSM la semaine prochaine, afin que les messages que nous lançons témoignent de la cohérence de l'action publique.

La commission de la transparence évalue la valeur ajoutée et les stratégies de soin, pendant que la commission d'évaluation économique et de santé publique en calcule le rapport coût-bénéfice par exemple pour des dépistages néonataux ou de cancers. Elles agissent en parallèle ; le CEPS utilise leurs avis dans sa négociation avec les industriels sur le prix. La HAS agit donc en appui du CEPS.

Madame Imbert, vous me demandiez s'il est bien légitime que les citoyens émettent un avis sur un produit avant même son évaluation médico-économique. En réalité, ils éclairent seulement la commission sur leurs besoins et attentes ; ils ne donnent pas un avis sur les médicaments, car, s'agissant souvent de médicaments innovants, les malades n'y ont pas eu accès.

Quand nous interrogeons des associations de malades en amont de l'évaluation d'un médicament, nous recueillons leurs attentes et les difficultés qu'ils rencontrent avec les médicaments existants, afin de confronter ces besoins aux caractéristiques de l'innovation considérée, qui n'y répond pas nécessairement.

Monsieur Cardoux, je ne sais que répondre à votre question sur l'opacité des agences. Il s'agit d'un choix politique. Si vous souhaitez rapprocher des agences, je me soumettrai évidemment à ce choix. Ce choix ne nous appartient pas et nous n'avons pas d'avis à vous donner à ce sujet.

Quant à la rupture des stocks, elle ne relève pas de la HAS mais de l'ANSM.

M. Daniel Chasseing. - Vous évoquiez la démographie médicale tendue dans certaines zones. Pour l'instant, on n'emprunte pas la bonne méthode pour y répondre - l'augmentation du numerus clausus - et, en outre, sur les six stages de six semaines des quatrième et cinquième années de médecine, seules trois semaines sont passées en secteur rural. On maintient donc l'hospitalo-centrisme. J'y vois l'une des causes, avec le numerus clausus, du faible nombre d'étudiants s'orientant en secteur rural.

Mme Agnès Buzyn. - Malheureusement, cela ne relève pas du tout de la compétence de la HAS mais de celle du ministre et des ARS. Je ne peux donc pas vous répondre sur ce point.

M. Alain Milon, président. - Merci madame Buzyn.

Mme Agnès Buzyn. - Je vous remercie.

Mme Agnès Buzyn quitte la salle de réunion.

Vote sur la proposition de nomination de Mme Agnès Buzyn à la présidence de la Haute Autorité de santé

M. Alain Milon, président. - Nous allons passer au vote à bulletin secret sur la candidature de Mme Buzyn.

Vous voudrez bien inscrire sur le bulletin la mention « favorable » ou « défavorable » ou bien laisser le bulletin vierge si vous souhaitez vous abstenir.

Je rappelle que « le Président de la République ne peut procéder à une nomination lorsque l'addition des votes négatifs dans chaque commission représente au moins trois cinquièmes des suffrages exprimés au sein des deux commissions ».

Par conséquent, seuls sont pris en compte les suffrages exprimés.

La commission des affaires sociales de l'Assemblée nationale procèdera à l'audition de Mme Buzyn mercredi prochain. Nous devons donc différer le dépouillement jusqu'à notre prochaine réunion, afin que les résultats soient annoncés simultanément.

Projet de loi ratifiant l'ordonnance n° 2016-462 du 14 avril 2016 portant création de l'Agence nationale de santé publique et modifiant l'article 166 de la loi n° 2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé - Désignation des candidats appelés à faire partie de la commission mixte paritaire

La commission désigne en tant que membres titulaires : MM Alain Milon, Gilbert Barbier, Mmes Corinne Imbert, Élisabeth Doineau, M. Yves Daudigny, Mmes Catherine Génisson, Laurence Cohen et en tant que membres suppléants : Mmes Catherine Deroche, Colette Giudicelli, Michelle Meunier, Brigitte Micouleau, Patricia Morhet-Richaud, MM. Jean-Louis Tourenne et Jean-Marie Vanlerenberghe.

Projet de loi ratifiant l'ordonnance n° 2016-966 du 15 juillet 2016 portant simplification de procédures mises en oeuvre par l'Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé et comportant diverses dispositions relatives aux produits de santé - Désignation des candidats appelés à faire partie de la commission mixte paritaire

La commission désigne en tant que membres titulaires : MM Alain Milon, Gilbert Barbier, Mmes Corinne Imbert, Élisabeth Doineau, M. Yves Daudigny, Mmes Catherine Génisson, Laurence Cohen et en tant que membres suppléants : Mmes Catherine Deroche, Colette Giudicelli, Michelle Meunier, Brigitte Micouleau, Patricia Morhet-Richaud, MM. Jean-Louis Tourenne et Jean-Marie Vanlerenberghe.

Nomination d'un rapporteur

Enfin, la commission nomme M. Gilbert Barbier en qualité de rapporteur sur la proposition de loi n° 233 (2016-2017) visant à mettre en place une stratégie nationale d'utilisation du transport sanitaire héliporté.

La réunion est close à 10 h 10.