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COMPTES RENDUS DE LA COMMISSION DES AFFAIRES SOCIALES


Mercredi 2 octobre 2019

- Présidence de M. Alain Milon, président -

La réunion est ouverte à 10 h 20.

Santé au travail - Examen du rapport d'information

M. Alain Milon, président. - Mes chers collègues, nous examinons ce matin le rapport de la mission d'information sur la santé au travail, présenté par nos collègues Pascale Gruny et Stéphane Artano.

M. Stéphane Artano, rapporteur. - Le rapport de notre collègue députée Charlotte Lecocq sur la santé au travail a fait couler beaucoup d'encre depuis sa parution, en août 2018. La proposition d'une révolution copernicienne du système de santé, articulée autour d'une agence nationale, France Santé Travail, et de guichets uniques régionaux, a été diversement accueillie par les partenaires sociaux et les acteurs de la prévention : si certains y ont vu un effort de simplification bienvenu dans un paysage particulièrement fragmenté, d'autres ont regretté une inadéquation du schéma proposé avec le service de proximité que les entreprises, qui financent la santé au travail, sont en droit d'attendre.

Pour autant, le rapport Lecocq a eu le mérite de poser la question de la cohérence de notre système de prévention des risques professionnels et du service rendu aux principaux intéressés, les salariés et les entreprises. Le sujet est politiquement et socialement délicat : au sein du Conseil d'orientation des conditions de travail (COCT), les partenaires sociaux ont échoué à s'entendre sur les orientations à impulser pour la réforme de la santé au travail. Le Gouvernement, qui reste déterminé à intervenir, annonce un projet de loi pour l'année prochaine.

Notre commission a décidé de prendre part à ce débat en se penchant sur les principaux axes de réforme envisagés par le Gouvernement : la gouvernance du système de santé au travail, son financement et ses missions fondamentales. Pascale Gruny et moi-même avons entendu au cours de cinquante et une auditions plus de cent personnes, représentant l'ensemble des parties prenantes ; nous avons également effectué deux déplacements, dans les Hauts-de-France et au Danemark.

Nos propositions s'articulent autour des quatre objectifs qu'il nous semble nécessaire d'assigner à toute réforme de la santé au travail : améliorer la cohérence et la lisibilité de la gouvernance ; garantir un service universel de santé au travail à tous les travailleurs, et pas seulement aux salariés ; renforcer les moyens humains et financiers de la santé au travail ; enfin, faire de la santé au travail une composante à part entière de notre politique de santé publique, en l'imposant comme un levier de la prévention primaire.

En matière de gouvernance, le réseau des services de santé au travail (SST) pâtit de l'absence d'un pilotage national propre à garantir des prestations de qualité sur tout le territoire et pour l'ensemble des entreprises, quel que soit leur effectif. De fait, aucun référentiel national des prestations que les SST sont tenus d'assurer n'existe. En pratique, faute de coordination nationale et de moyens, la politique d'agrément mise en oeuvre par les directions régionales des entreprises, de la concurrence, de la consommation, du travail et de l'emploi (Direccte) a échoué à garantir une qualité des prestations des SST homogène sur le territoire.

Un interlocuteur national unique capable de définir un socle de prestations et d'en assurer l'effectivité nous semble donc s'imposer. C'est pourquoi nous proposons la création d'une agence nationale de la santé au travail, ayant pour missions principales d'établir un référentiel de certification des SST, de fournir à ceux-ci un large éventail d'outils d'intervention en matière de prévention et de favoriser l'utilisation d'un seul système d'information dans tous ces services.

Cette agence, qui rassemblerait en son sein différents organismes nationaux intervenant dans la prévention des risques professionnels, aurait le statut d'un groupement d'intérêt public, avec pour membres l'État, au travers des ministères du travail, de la santé et de l'agriculture, la sécurité sociale, au travers de la Caisse nationale d'assurance maladie (Cnam) et la Mutualité sociale agricole (MSA), ainsi que les agences sanitaires compétentes en matière de santé au travail, l'Agence nationale de sécurité sanitaire de l'alimentation, de l'environnement et du travail (ANSéS) et Santé publique France.

La procédure de certification des SST suivrait la logique de celle qui a été mise en oeuvre par la Haute Autorité de santé (HAS) pour les établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad). Nous considérons en effet la santé au travail comme une mission de service public déléguée à des organismes privés : il n'y a pas de raison que les SST soient les seules structures de santé où se pratique la médecine à ne pas faire l'objet d'une certification, quand bien même la prise en charge y est essentiellement préventive.

Pour ce qui est de l'organisation du réseau territorial de la santé au travail, nous écartons la mise en place d'un guichet unique régional, proposée par le rapport Lecocq. Nous estimons en effet que le réseau doit continuer de reposer sur le service de proximité que les SST doivent incarner. En revanche, des marges de manoeuvre existent dans l'articulation de ces services avec les caisses d'assurance retraite et de la santé au travail (Carsat) et les associations régionales pour l'amélioration des conditions de travail (Aract), pour clarifier la répartition des compétences et mieux distinguer conseil et contrôle.

Les Carsat offrent une vraie valeur ajoutée, compte tenu de la complémentarité de leurs missions d'assureur et de conseil ; en repérant les entreprises à la plus forte sinistralité, elles sont capables d'orienter les actions de prévention vers les entreprises qui en ont prioritairement besoin. Quant aux Aract, elles se sont spécialisées dans l'amélioration de la qualité de vie au travail. Une réunion de ces deux types de structures au sein de caisses régionales de la santé au travail offrirait une expertise couvrant l'ensemble des risques professionnels. Toutefois, aucun rapprochement ne saurait donner lieu à une réduction des effectifs : l'État et la sécurité sociale se sont engagés, dans la convention d'objectifs et de gestion de la branche AT-MP, au maintien des effectifs de préventeurs.

La collaboration entre, d'une part, les SST et, d'autre part, les Carsat et les Aract serait renforcée en privilégiant des protocoles d'intervention graduée. Les caisses régionales de la santé au travail alerteraient les SST sur les entreprises à fort risque de sinistralité. Ensuite, les SST mettraient en oeuvre un plan d'action coconstruit avec l'entreprise, le cas échéant avec le soutien humain et financier des caisses. Les caisses n'interviendraient comme contrôleurs qu'en dernier ressort, au cas où l'entreprise n'aurait pas respecté ses engagements.

Mme Pascale Gruny, rapporteur. - S'agissant du financement des services de santé au travail, nous sommes défavorables à la proposition de fusion de la cotisation AT-MP et de la cotisation au service de santé au travail interentreprises (SSTI) : la première est une cotisation de sécurité sociale, la seconde correspond à la prise en charge par l'employeur de son obligation de prévention. Toutefois, afin d'avoir une idée plus précise des flux financiers en jeu, nous souhaitons que les SSTI informent les Direccte des sommes qu'ils collectent, et que des statistiques consolidées soient établies au niveau national.

Pour dynamiser les ressources des services de santé au travail, nous proposons de donner à ceux-ci une plus grande liberté pour fixer leurs cotisations, en leur permettant de retenir un critère de masse salariale ; certains le font déjà, dans l'illégalité. Cette mesure, proposée par notre collègue Michel Amiel, a été adoptée par le Sénat en 2016. En outre, il nous semblerait souhaitable que, dans la limite des ressources publiques, les SST puissent bénéficier de financements de l'État ou du Fonds national de prévention des accidents du travail et des maladies professionnelles pour mener à bien des projets précis.

Enfin, les aides financières simplifiées versées par les Carsat demeurent difficilement accessibles pour certaines très petites entreprises du fait de la condition de cofinancement. Nous proposons de permettre, dans un cadre déterminé par la convention d'objectifs et de gestion, la prise en charge à 100 % d'investissements en faveur de la prévention.

Un certain nombre de travailleurs ne bénéficient pas aujourd'hui du système de santé au travail.

Il s'agit d'abord des travailleurs non salariés, catégorie qui regroupe aussi bien les artisans et les commerçants que les chefs d'entreprise. Aux difficultés propres à la nature même de leur activité s'ajoutent bien souvent des risques psychosociaux importants, liés à la responsabilité personnelle. En outre, on observe bien souvent chez les travailleurs indépendants un certain déni de leurs problèmes de santé, conduisant à l'aggravation de ceux-ci.

Il est donc souhaitable que ces publics bénéficient plus facilement d'un suivi de leur état de santé. S'agissant des chefs d'entreprise, nous proposons qu'ils puissent être suivis, à leur demande et selon des modalités qu'ils choisiraient, par le service de santé au travail de leur entreprise. Il s'agit en fait d'étendre ce qui est déjà possible dans le secteur agricole. Compte tenu du faible coût marginal de cette mesure, il nous semble qu'aucune cotisation supplémentaire n'est à prévoir.

S'agissant des autres travailleurs non salariés, il nous semble nécessaire d'aller vers une obligation de rattachement à un service de santé au travail. Il ne saurait toutefois être question d'imposer aux indépendants une cotisation supplémentaire sans qu'ils y consentent. La mise en place d'une telle obligation doit résulter de la concertation avec les représentants des travailleurs non salariés.

Outre les indépendants, il existe des catégories de travailleurs dont le suivi, bien que prévu par le code du travail, s'avère difficile. Celui des intérimaires, par exemple, est partagé entre le service de santé au travail de l'entreprise de travail temporaire et celui de chacune des entreprises utilisatrices dans lesquelles ils interviennent ; il ne peut donc être que fragmenté et lacunaire. Nous proposons que, à l'échelle du département ou du bassin d'emploi, chaque branche identifie un SST compétent pour le suivi des intérimaires employés par les entreprises de son domaine, service qui se verrait reverser les cotisations correspondantes.

Le développement de la sous-traitance conduit, notamment dans les grandes entreprises, à l'externalisation d'un certain nombre de tâches, comme le nettoyage et la maintenance. Les conditions de travail des travailleurs extérieurs relevant davantage de l'entreprise donneuse d'ordres que de leur propre employeur, il nous paraît souhaitable que, lorsqu'une telle situation perdure, les salariés de l'entreprise sous-traitante soient suivis par le service de santé au travail du donneur d'ordres.

Enfin, s'agissant de la fonction publique, nous estimons que l'existence d'un système distinct de celui du secteur privé demeure pertinente. Néanmoins, nous recommandons la mise en place de partenariats entre les services de médecine préventive des employeurs publics et les agences de l'Organisme professionnel de prévention du bâtiment et des travaux publics (OPPBTP) pour le suivi de l'état de santé des agents intervenant sur des chantiers.

Le renforcement des moyens des SST suppose également de répondre au défi de la démographie médicale. Au-delà des mesures tendant à renforcer l'attractivité de la médecine du travail, qui mettront du temps à produire leurs effets, il nous semble nécessaire d'expérimenter des dispositifs susceptibles de répondre en urgence à la pénurie de médecins du travail que connaissent certains SST.

Nous proposons ainsi d'autoriser, dans des zones sous-dotées en médecins du travail, la signature de protocoles de collaboration entre le SST et des médecins non spécialisés en médecine du travail : s'inspirant de ceux qui sont prévus pour le suivi médical des salariés du particulier employeur, ces protocoles prévoiraient des garanties en termes de formation des médecins non spécialistes.

Nous recommandons également un élargissement du champ de l'exercice infirmier en pratique avancée au diagnostic de certains risques professionnels, afin de renforcer la pluridisciplinarité des équipes de santé au travail et de libérer du temps médical disponible.

M. Stéphane Artano, rapporteur. - Par ailleurs, notre rapport met l'accent sur la rénovation indispensable du contenu des missions des SST, pour que la prévention primaire en milieu de travail soit enfin une réalité.

Le procès des dirigeants de France Télécom ou encore l'extension du champ du préjudice d'anxiété montrent à quel point il est important pour les employeurs de prouver qu'ils ont tout mis en oeuvre pour répondre à leur obligation de sécurité. À cet égard, le document unique d'évaluation des risques professionnels (DUERP) ne doit plus être regardé comme une simple formalité, mais comme un véritable document stratégique qui engage non seulement toute la communauté de l'entreprise, mais également le SST.

Nous plaidons donc pour une implication obligatoire des SST dans l'élaboration du DUERP afin d'accompagner l'employeur et les représentants des salariés dans l'inventaire des risques et l'identification des actions et outils de nature à protéger les salariés.

Le développement de la prévention primaire par les SST suppose également un décloisonnement entre la médecine du travail et la médecine de ville. Nous proposons ainsi un accès, partiel ou total, du médecin du travail au dossier médical partagé (DMP) sous la stricte réserve du consentement explicite du travailleur. Le travailleur pourra ainsi décider de partager avec son médecin du travail des éléments sur son parcours de soins qui devront être pris en compte dans son environnement professionnel. C'est en particulier pertinent pour des personnes atteintes de maladies chroniques ou de cancer dont le protocole de soins nécessite un aménagement des conditions de travail.

Notre rapport fait également une large place à la prévention et à la gestion des risques psychosociaux et à l'amélioration de la qualité de vie au travail. L'exemple danois nous a en effet inspirés : dans un contexte de quasi plein emploi, les entreprises danoises doivent rivaliser dans ce domaine pour attirer une main-d'oeuvre de plus en plus exigeante. Dans cette logique, il pourrait être pertinent de charger les SST de conduire une évaluation triennale de la qualité de vie au travail dans chaque entreprise par le biais d'un questionnaire anonymisé rempli par les salariés qui débouchera, le cas échéant, sur un plan d'action coconstruit entre l'employeur, les représentants du personnel et le SST, et validé par le comité social et économique ou les autres instances représentatives du personnel pour les entreprises de moins de 50 salariés.

Mme Pascale Gruny, rapporteur. - J'aborderai pour finir notre présentation la question de la prévention de la désinsertion professionnelle, qui doit être une des finalités de la protection de la santé des salariés.

Il convient premièrement d'oeuvrer à la prévention des arrêts de travail. C'est en effet par des arrêts prolongés que s'amorcent les processus de désinsertion. En effet, si les arrêts de travail résultent généralement de causes externes à l'entreprise, le nombre croissant de ces arrêts suggère que l'organisation et les conditions de travail jouent un rôle important. Nous reprenons ainsi certaines des propositions du rapport Bérard-Oustric-Seiller remis l'année dernière au Premier ministre.

Premièrement, il conviendrait que chaque entreprise ait connaissance de son profil d'absentéisme en comparaison avec les autres entreprises de son secteur d'activité. Nous proposons pour cela que la Cnam transmette aux entreprises les informations qu'elle tire du signalement des arrêts de travail. À l'inverse, l'employeur devrait être tenu de signaler au médecin du travail toute absence prolongée ou répétée.

En écho à certaines des propositions formulées par nos collègues René-Paul Savary et Monique Lubin sur l'emploi des seniors, nous recommandons que l'entretien professionnel biannuel soit l'occasion, pour les salariés exposés à des facteurs de pénibilité, d'évoquer la possibilité d'une évolution professionnelle interne à l'entreprise vers un poste moins exposé.

Enfin, pour favoriser le maintien dans l'emploi, nous considérons qu'il faudrait systématiser les visites de préreprise et faire intervenir cette visite le plus tôt possible. Il serait également pertinent que les services de santé au travail bénéficient tous en leur sein d'une cellule spécifiquement dédiée au maintien dans l'emploi.

Mme Catherine Deroche. - Y a-t-il une loi en préparation ?

Les auditions que nous avons réalisées dans le cadre du groupe d'études sur le cancer nous ont permis de mettre en évidence l'importance des dispositifs de retour à l'emploi, qu'il s'agisse du temps partiel thérapeutique, de dispositifs comme le congé maladie fractionné, qui existe dans la fonction publique mais pas dans le privé, ou encore de la forfaitisation des arrêts de travail.

Par ailleurs, certaines entreprises s'étant engagées dans une démarche d'entreprise bienveillante ont obtenu des résultats remarquables en termes de réduction de l'absentéisme au travail.

M. Gérard Dériot. - Je félicite les rapporteurs pour ce rapport qui correspond tout à fait à la réalité. Il me paraît notamment nécessaire que la santé au travail continue de s'exercer dans les SST départementaux.

Le manque de médecins de travail demeure catastrophique, dans le privé comme dans le public. Nous n'y apporterons pas de solution demain, mais il est important de le redire.

Par ailleurs, il paraît nécessaire d'éviter les antagonismes entre la médecine du travail et les chefs d'entreprise afin d'améliorer la prévention, qui a permis, ces dernières années, la diminution du nombre d'accidents du travail et de maladies professionnelles.

Mme Catherine Fournier. - Je remercie à mon tour les rapporteurs. L'ensemble des chefs d'entreprise sont désormais sensibilisés à la responsabilité sociétale qu'ils ont vis-à-vis de leurs salariés.

Vous faites état du « déni » des travailleurs indépendants en matière de suivi médical. Vous proposez qu'ils puissent bénéficier d'un suivi, mais comment les faire sortir du déni et les inciter à en faire la demande ?

Par ailleurs, si l'obligation de rattachement des travailleurs non-salariés à un service de santé me semble indispensable, quelle forme doit-elle prendre et quelles en seront les conditions financières ?

Mme Michelle Gréaume. - Le nombre de médecins du travail est très insuffisant pour couvrir les besoins de toutes les entreprises. En effet, on compte 5 000 médecins du travail pour 20 millions de salariés. Malgré la succession des réformes, leur nombre continue de diminuer. En dix ans, on a ainsi observé une baisse de 30 % des effectifs. Les départs à la retraite ne sont pas non plus compensés, alors que 75 % de ces médecins ont plus de 55 ans.

Par ailleurs, de nombreux médecins du travail sont victimes de pressions de la part des entreprises qui contestent les actes qu'ils établissent. Ils sont même parfois sanctionnés et interdits d'exercice ou condamnés à verser des dommages et intérêts. Cela n'est pas de nature à rendre cette profession plus attractive ni à améliorer la prévention en matière de santé.

Il faut régler le problème principal, le fait que les médecins du travail sont rémunérés par les entreprises, ce qui ne garantit pas leur indépendance. Pourquoi ne pas rattacher ces médecins à la sécurité sociale ou prendre des mesures qui empêcheraient les employeurs de contester leurs diagnostics ?

M. René-Paul Savary. - Nous partageons le point de vue des rapporteurs : il faut impérativement maintenir les seniors dans l'emploi. La retraite progressive est une voie à explorer pour atteindre cet objectif.

Je suis surpris que le rapport n'évoque pas la question de la télémédecine du travail. Les salariés pourraient d'ores et déjà obtenir un diagnostic via des cabines connectées, ce qui permettrait de distinguer les salariés qui ont véritablement besoin d'un suivi au sein d'un SST des autres. Cette innovation, pourtant au point aujourd'hui, pourrait répondre au moins en partie aux difficultés d'embauche des médecins du travail.

Mme Victoire Jasmin. - La plupart du temps, les critères d'évaluation des entreprises n'intègrent que des données financières. Parmi ces critères ne pourrait-on pas prendre en compte les données relatives à la santé des salariés, puisque le rapport démontre l'importance de la prévention pour la performance même des entreprises ?

Mme Monique Lubin. - Ce rapport comporte des mesures concrètes, intéressantes et complémentaires des propositions que René-Paul Savary et moi-même avions formulées sur l'emploi des seniors, notamment sur le maintien de ces salariés dans l'emploi.

J'émettrai tout de même une réserve sur la proposition n° 14. Intégrer tous les salariés des sous-traitants dans les effectifs suivis par le service de santé au travail du donneur d'ordres complexifierait beaucoup le dispositif. Ne serait-il pas préférable d'obliger le donneur d'ordres à s'assurer que les salariés de l'entreprise sous-traitante bénéficient bien d'un suivi médical ?

Je trouve vos propositions sur les travailleurs non-salariés très intéressantes. On ne pense pas assez aux salariés dits « ubérisés », qui n'ont souvent aucune couverture en matière de santé au travail.

Mme Véronique Guillotin. - Mon postulat de départ est simple : améliorer la santé et le bien-être au travail des salariés est bon pour eux, mais aussi pour l'économie de l'entreprise et pour l'économie de la sécurité sociale.

Premièrement, il faut donner davantage d'importance à la prévention primaire au travail. Il reste beaucoup à faire en France sur le sujet, ainsi que sur la promotion de l'activité physique et la lutte contre la sédentarité. Voici quelques chiffres : un salarié sédentaire, qui démarre une activité physique, augmente sa productivité de 6 à 9 %. Une entreprise qui encourage l'activité physique et sportive de ses salariés enregistre des gains de productivité de 2,5 à 9 %. On estime que chaque salarié peut ainsi faire économiser 300 à 350 euros de dépenses de santé à son entreprise par an. Chaque salarié économise lui-même environ 35 euros par an et augmente son espérance de vie de trois ans.

Aujourd'hui, hélas, l'activité physique et sportive est considérée comme un avantage en nature, ce qui freine son développement. Il faudrait probablement approfondir cette question.

Deuxièmement, la télésanté soit être encouragée. Il faut créer des passerelles entre cette e-santé, les SST et la médecine de ville. Cela permettrait d'améliorer la médecine préventive et de combler les besoins en médecins.

Mme Jocelyne Guidez. - Lors des auditions, la question si importante des proches aidants a-t-elle été évoquée ?

Mme Corinne Imbert. - Je remercie les rapporteurs d'aborder la question de la santé des chefs d'entreprise, notamment leurs souffrances psychologiques et morales face aux difficultés financières qu'ils peuvent rencontrer.

Je souhaite faire la publicité de l'association Apesa France, qui vise à apporter une aide psychologique pour les entrepreneurs en souffrance psychologique aiguë. L'association a notamment pour objectif de prévenir le suicide des chefs d'entreprise. Son réseau associatif fédère 43 antennes locales qui sont autant de sentinelles pour tenter de prévenir les drames et de prendre en charge la solitude ressentie par certains entrepreneurs.

M. Guillaume Arnell. - Prévoyez-vous une déclinaison de vos propositions sur l'ensemble du territoire national, en particulier dans les territoires ultramarins ? Comment ces propositions s'appliqueront-elles concrètement dans les territoires éloignés ou reculés, afin qu'elles conservent toute leur efficacité et leur effectivité ?

Mme Corinne Féret. - Disposez-vous d'informations précises sur la date d'examen du futur projet de loi sur la santé au travail ? L'an dernier, nous avions commencé à travailler ce sujet avant qu'un rapport complémentaire ne soit demandé à la députée Charlotte Lecoq sur le volet « fonction publique ».

Je veux insister sur trois axes essentiels de ce rapport : la nécessité d'une présence territoriale de l'organisation de la santé au travail, le maintien dans l'emploi des seniors et la prévention.

Je crains que la proposition n° 14 sur les sous-traitants ne complexifie la gestion du suivi de la santé des salariés dans les grandes entreprises, qui ont déjà beaucoup de personnels à gérer. En revanche, je suis très favorable à la proposition n° 21, qui autorise des médecins non spécialisés en médecine du travail à intervenir dans les zones sous-denses ; à la proposition n° 30, qui autorise, avec le consentement du patient, des téléconsultations entre le médecin du travail et le médecin traitant ; ainsi qu'à la proposition n° 29, qui autorise l'accès du médecin du travail au dossier médical partagé du salarié.

- Présidence de M. Gérard Dériot, vice-président -

Mme Pascale Gruny, rapporteur. - Nous avons souhaité conserver la notion de proximité et souligner le rôle primordial du médecin du travail dans l'accompagnement sur site des salariés.

Cela rejoint la problématique de la télémédecine du travail : les nouvelles technologies doivent être utilisées ; pour autant, le médecin du travail doit aujourd'hui être davantage présent dans l'entreprise pour suivre le salarié sur son poste de travail. C'est pourquoi je ne suis pas du tout favorable à l'intervention des médecins traitants dans les visites d'embauche, sachant, en outre, que ces derniers ne sont pas en nombre suffisant.

Cette observation apporte aussi une réponse aux nombreuses questions concernant les cotisations. Pourquoi payer chaque année pour une visite médicale qui n'existe plus systématiquement, comme le pensent de nombreux chefs d'entreprise ? À nouveau, parce que la mission du médecin du travail est bien d'intervenir au plus près de l'entreprise, en accompagnement de ses salariés et de ses dirigeants.

Je vous invite à regarder de plus près les organigrammes que nous avons fournis : ils montrent le travail de clarification et de simplification réalisé.

S'agissant du maintien dans l'emploi, une expérimentation menée dans ma ville par un groupe de chefs d'entreprise ouvre des pistes intéressantes de réflexion : en collaboration avec l'Aract et la Direccte, on a procédé à des transmissions de contrat entre entreprises voisines pour des salariés qui, ne pouvant plus rester dans une structure donnée, pouvaient néanmoins aller travailler au sein d'une autre. Notre séjour à Copenhague nous a bien montré la priorité qui était accordée au maintien dans l'entreprise, y compris réduit à une heure de travail par semaine.

La question du déni des dirigeants quant à leur santé constitue effectivement un vrai sujet, notamment au vu du tissu économique français, qui se fonde principalement sur les très petites, petites et moyennes entreprises. Les organismes patronaux doivent évoquer cette question, notamment pour inciter ces dernières à se rapprocher de la médecine du travail.

Au sujet des sous-traitants et des donneurs d'ordres, nous visons les salariés intervenant dans l'entreprise au-delà d'une période minimale, donc réellement intégrés aux équipes. Mais tout dépend du métier, de l'entreprise, de l'existence d'un service autonome ou pas.

M. Stéphane Artano, rapporteur. - D'après la ministre Muriel Pénicaud, un projet de loi serait en cours d'élaboration sur le dossier de la santé au travail et le rapport de notre collègue Charlotte Lecocq sur la santé des fonctionnaires est attendu dans le courant du mois d'octobre. Les deux assemblées devront se mettre en ordre de bataille pour que la loi en question puisse apporter une réelle valeur ajoutée.

On peut néanmoins regretter que les partenaires sociaux n'aient pas réussi à se mettre d'accord au sein du COCT, n'ayant pas compris qu'un groupe d'experts soit mandaté par le Gouvernement parallèlement à leurs travaux. Alors qu'une troisième voie pouvait émerger de ces discussions, entre le statu quo et le big bang préconisé par Charlotte Lecocq, le Gouvernement va reprendre la main sur le dossier.

Je signale, au regard de certaines remarques, qu'il nous était impossible de couvrir l'ensemble des champs dans le rapport. Mais toutes les thématiques évoquées ici devront être traitées au fil de l'avancée de nos discussions.

Pour répondre à Gérard Dériot, dont le rapport de 2010 est terriblement d'actualité, les services autonomes de santé au travail ont tendance à « siphonner » l'effectif de médecins du travail en offrant des conditions d'accueil peut-être plus favorables. Quand un déséquilibre est constaté dans une région, nous préconisons la signature d'accords de coopération entre services autonomes et interentreprises, afin de gommer les effets de la baisse de la démographie médicale au sein de la médecine du travail.

D'ailleurs, nous proposons d'intégrer une sensibilisation à la médecine du travail dès les premières années d'études de médecine - ce n'est pas le cas aujourd'hui - pour tenter de susciter des vocations.

S'agissant de la proximité départementale, nous avons cherché à améliorer l'efficacité du dispositif pour répondre aux besoins des entreprises, en particulier des très petites entreprises (TPE) et des PME, aucunement à détruire ce qui fonctionnait !

On compte 2 millions de travailleurs indépendants en France. Il faut s'intéresser à leur cas ; c'est une évidence pour nous !

Quant aux chefs d'entreprise, il nous semble nécessaire de démystifier leur rôle : ce sont avant tout des hommes et des femmes, ayant leurs propres fragilités. Le fait que nous ayons choisi de parler de « service universel de la santé au travail » témoigne de notre souhait de réduire la fracture entre salariés et patrons. Il faut continuer de sensibiliser sur la santé au travail de ces derniers, notamment favoriser le développement national du dispositif de prévention du suicide des chefs d'entreprise, le dispositif Apesa.

Au sujet de la télémédecine, nous voulons faire passer ce message : la politique de santé au travail doit devenir une politique de santé publique. Les modifications apportées par la dernière loi « Santé » aux conditions d'accès au dossier médical en santé au travail désormais intégré au dossier médical partagé constitue déjà une avancée pour faire travailler ensemble médecine du travail et médecine de ville ; nous entendons aller plus loin avec notre proposition n° 30, visant à autoriser, avec le consentement du patient, des téléconsultations entre les praticiens.

M. René-Paul Savary. - Dans la vraie vie, le médecin du travail prévient le médecin en ville au moindre problème !

Mme Pascale Gruny, rapporteur. - Permettez-moi de vous contrarier : j'ai vu des cas où le médecin du travail refusait de prendre son téléphone pour partager une information avec le médecin traitant. D'où notre proposition. S'agissant de téléconsultation et de télémédecine, j'insiste à nouveau sur le fait que, en médecine du travail, c'est bien la connaissance de l'entreprise qui prime.

Par ailleurs, l'indépendance des médecins du travail est bien réelle : déjà, il faut l'autorisation de l'inspection du travail pour procéder à un licenciement.

Mme Michelle Gréaume. - Les médecins du travail subissent des pressions !

Mme Pascale Gruny, rapporteur. - D'expérience, j'ai plutôt constaté qu'ils faisaient peur aux dirigeants, car ils pouvaient faire fermer l'entreprise en cas de risque important. Nous dressons le même constat à partir des remontées de terrain, y compris issues des organisations syndicales salariées.

M. Stéphane Artano, rapporteur. - Je confirme que les sous-traitants dont il s'agit doivent rester à demeure au sein de l'entreprise utilisatrice pour une période minimale afin qu'ils soient considérés comme presque entièrement intégrés dans l'entreprise. Aussi, cette dernière doit-elle être responsabilisée à leur égard.

Monsieur Arnell, on peut envisager d'étendre le droit à l'expérimentation, non seulement à l'outre-mer, mais aussi aux territoires ruraux de métropole, pour répondre à des problématiques spécifiques.

Mme Catherine Deroche. - Lors des auditions du groupe d'études sur le cancer, nous avons clairement constaté le cloisonnement entre le médecin traitant, le médecin du travail et le médecin-conseil, qui ont parfois des visions différentes du patient : cette situation peut beaucoup perturber le retour à l'emploi.

M. Dominique Théophile. - Lors des auditions, avez-vous évoqué l'accueil du médecin du travail au sein des locaux de l'entreprise ? Ces médecins disposent de camions aménagés, mais les consultations n'ont pas toujours lieu dans des conditions optimales. Pourrait-on prévoir, suivant le nombre de salariés, un dispositif d'accueil de la médecine du travail, par exemple pour imposer aux grandes entreprises l'acquisition des équipements qui s'imposent ?

Mme Pascale Gruny, rapporteur. - Les grandes entreprises disposent souvent d'un service de santé autonome. Quant aux camions aménagés, ils ont un avantage : ils évitent aux salariés de se déplacer sur les lieux de la médecine du travail. Toutefois, si le médecin du travail estime ne pas être placé dans de bonnes conditions, il peut tout à fait décider de ne pas se rendre sur le site de l'entreprise, ce qui, d'ailleurs, représente un coût, et de convoquer les salariés. Le choix est opéré au cas par cas, par un dialogue entre l'entreprise et la médecine du travail.

Mme Élisabeth Doineau. - Du fait de la démographie médicale, la médecine du travail est en grande difficulté. Mais les communautés professionnelles territoriales de santé pourraient jouer un rôle important pour resserrer les liens avec les entreprises ; les pôles de santé et les maisons de santé pluridisciplinaires doivent aider à décloisonner les mondes en suscitant l'intérêt pour telle ou telle activité au sein de l'entreprise. Je pense, par exemple, aux pratiques sportives, que les contrats locaux de santé peuvent promouvoir. C'est précisément le cas dans mon territoire.

M. Michel Forissier. - J'ai commencé ma vie professionnelle comme chef d'une entreprise artisanale et, à la fin de ma carrière, je dirigeais plusieurs milliers de personnes : j'ai donc une certaine expérience des ressources humaines. En la matière, il y a le règlement et la loi, mais il y a aussi les bonnes pratiques, sans lesquelles rien n'est possible. Au lieu d'empiler des obligations, qui finiront toujours par entrer en contradiction les unes avec les autres, il faut tenir compte de la culture propre à chaque entreprise, à chaque collectivité. C'est le seul moyen de développer le bien-être au travail.

M. Stéphane Artano, rapporteur. - Les conditions d'accueil du médecin du travail sont déjà fixées dans les grandes entreprises ; peut-être peut-on aller plus loin. Ce travail sera beaucoup plus difficile à mener pour les TPE-PME, mais il faut faire confiance au médecin du travail, qui refusera de venir sur place si les conditions d'une bonne consultation ne sont pas réunies.

Au sujet des liens avec les communautés médicales, je vous renvoie à la proposition n° 28, relative aux conventions de partenariat avec les centres hospitaliers universitaires (CHU).

Cela étant, ces solutions ne régleront pas tout ; et, de son côté, le législateur ne peut pas tout. Il faut bel et bien faire confiance à l'intelligence collective de l'entreprise, qui passe par une prise de conscience via le management. À cet égard, je ne stigmatise personne : d'ailleurs, nous insistons sur l'obligation, pour le salarié, de prendre soin de sa propre santé. La performance de l'entreprise est liée au bien-être du salarié : cette réalité est bien connue et, avec Mme Gruny, nous n'avons jamais perdu de vue le facteur humain dans le cadre de nos travaux.

Les partenaires sociaux doivent, eux aussi, s'associer à cet effort. Je le dis souvent aux différents interlocuteurs : retrouvez-vous autour d'un déjeuner, et les postures, les positions dogmatiques voleront en éclat, dans l'intérêt du salarié. Les représentants de la CFDT m'ont quelque peu surpris en déclarant qu'il était indispensable de commencer à discuter collectivement de l'organisation du travail.

M. René-Paul Savary. - Il est temps !

M. Stéphane Artano, rapporteur. - Il s'agit là d'un point central, mais la coconstruction est un long chemin ; au Danemark, la culture de la bienveillance s'observe à tous les étages de l'entreprise. La France doit aller dans ce sens : rien n'est impossible, et nous, parlementaires, devons tourner les projecteurs vers les initiatives positives menées dans les territoires.

M. René-Paul Savary. - Très bien.

Mme Catherine Deroche. - Bravo.

Mme Pascale Gruny, rapporteur. - Dans une entreprise, le capital le plus important, ce sont les salariés. Un patron ne peut rien faire sans ce capital humain et, aujourd'hui, le bien-être au travail est réellement pris en compte par les chefs d'entreprise. Les initiatives se multiplient : fitness, coaching, organisation de matchs sportifs interentreprises, etc. - même dans les petites entreprises. Nous ne sommes pas encore à Copenhague, mais nous avançons. En ce sens, il faut former à la fois les encadrants et les salariés face aux risques psychosociaux : si un employé va mal, ses collègues doivent savoir comment intervenir.

Mme Catherine Fournier. - Je me permets d'ajouter un bémol à propos de la responsabilité partagée : la bienveillance doit aussi venir du salarié. Parfois, la compréhension n'est pas réciproque.

Mme Brigitte Micouleau. - De nombreuses entreprises font déjà de grands efforts pour organiser du coaching ; mais encore faut-il qu'elles puissent assumer le coût de ces prestations.

La commission autorise la publication du rapport d'information.

La réunion est close à 11 h 40.

Jeudi 3 octobre 2019

- Présidence de M. Alain Milon, président -

La réunion est ouverte à 10 h 35.

Audition de Mme Anne-Claire Rafflegeau, porte-parole du collectif inter-urgences

M. Alain Milon, président. - Nous accueillons ce matin Mme Anne-Claire Rafflegeau, porte-parole du collectif inter-urgences. Elle est accompagnée de Mme Yasmina Kettal, membre du collectif, et de M. Hugo Huon, son président. C'est à l'initiative de notre collègue Michèle Meunier que nous vous recevons ; j'ai souhaité le faire dans la formation plénière de notre commission, pour que chacun d'entre nous vous entende. Notre commission connaît bien la situation des urgences, qui a fait l'objet d'un rapport de nos collègues Laurence Cohen, Catherine Génisson et René-Paul Savary.

M. Hugo Huon, président du collectif inter-urgences. - Ce rapport contient en effet des éléments très intéressants, même si, comme notre mobilisation, il n'a pas fait évoluer la situation sur le terrain. Créé il y a six mois, le collectif inter-urgences regroupe 266 services en grève sur tout le territoire. Nous dénonçons avant tout les conditions de travail et d'accueil des patients.

Les personnes âgées attendent trop longtemps sur les brancards, au prix d'une augmentation de la morbi-mortalité. Celles qui souffrent de troubles psychiatriques sont attachées sans nécessité médicale faute d'effectifs suffisants pour leur surveillance, ce qui pose des questions de respect des libertés individuelles. Enfin l'accès aux soins des personnes précaires est inadapté : nous savons bien qu'un SDF n'ira pas en pharmacie acheter les antibiotiques que nous lui prescrivons. Si un tel traitement est réservé aujourd'hui aux personnes les plus vulnérables, c'est l'ensemble de la population qui en sera victime demain.

Notre analyse s'appuie également sur le rapport de Pierre-Louis Bras, ancien inspecteur général des affaires sociales, qui montre que les dépenses hospitalières sont traitées comme une variable d'ajustement des dépenses de santé dans le but de dégager un solde excédentaire. La modération de la dépense publique à l'hôpital repose sur trois piliers : la modération des salaires, l'augmentation de la productivité et un creusement du déficit hospitalier lié au sous-investissement. Cela se traduit par des salariés qui travaillent toujours plus pour gagner moins dans des locaux inadaptés. Ainsi en quinze ans, les effectifs des urgences ont augmenté de 2 %, la productivité de 15 % alors que le pouvoir d'achat des soignants diminuait de 0,8 %.

C'est un cercle vicieux, avec un management pervers, peu de leviers d'amélioration sur le terrain et un turnover de plus en plus important. La sidération du personnel est telle que chacun songe à partir, faute de croire à la mobilisation et dans l'idée que l'hôpital est voué à la destruction.

C'est dans ce terreau que le collectif s'est forgé, le point de départ de la mobilisation étant les violences contre le personnel. Les urgences ont une forte résonance médiatique, mais les établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad), la psychiatrie sont eux aussi en crise : nous essayons de mobiliser l'hôpital dans son ensemble. Les personnes que je rencontre dans les services, dans leur grande majorité, viennent d'arriver ou s'apprêtent à partir... C'est désespérant. Les soignants sont de plus en plus jeunes et inexpérimentés.

Mme Yasmina Kettal. - Je suis infirmière aux urgences de l'hôpital Delafontaine de Saint-Denis. De l'avis des syndicats et des structures hospitalières, l'objectif national des dépenses d'assurance maladie (Ondam) est très inférieur aux besoins des hôpitaux. La hausse de 2,1 % du budget de l'hôpital prévue par le projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS) pour 2020 est insuffisante : avec l'augmentation prévisible des dépenses programmées, l'inflation, l'augmentation des coûts de traitement, le coût d'achat et d'entretien des équipements, de rénovation et de mise aux normes des bâtis, les mesures salariales et le service de la dette, les dépenses devraient augmenter de 4,4 %.

Ce PLFSS comme les mesures annoncées en réponse à notre mobilisation ne répondent pas à l'urgence. La question de la fuite du personnel n'est pas traitée. Certaines mesures du plan de 750 millions d'euros annoncé par Mme Buzyn reprennent des mesures existantes au lieu de renforcer les structures qui fonctionnent, d'autres ne répondent pas à une réalité de terrain. On ne peut plus faire d'économies sur le dos de l'hôpital, des patients et des soignants. Nous arrivons à un point de rupture, c'est pourquoi nous vous alertons, relayant les demandes des soignants et de la population.

Les patients veulent un accès aux soins de qualité et adapté à leurs besoins. Nous proposons une revalorisation de l'Ondam ainsi que des professions hospitalières par un dégel du point d'indice, en commençant par les plus bas salaires. Nous demandons un audit public sur les besoins en lits, site par site. Nous réclamons que les 750 millions d'euros annoncés bénéficient à l'ensemble des hôpitaux et non aux seules urgences, dans le cadre d'une enveloppe budgétaire supplémentaire. Enfin, nous vous demandons de défendre, dans vos circonscriptions, le service public hospitalier. Nos collègues vous ont probablement alertés sur la situation.

Nous n'avons pas de proposition d'arbitrage budgétaire à formuler, car c'est une responsabilité qui revient au pouvoir politique. Nous exerçons un droit d'alerte, car nous avons l'impression que ce gouvernement ne saisit pas l'urgence de la situation.

M. Hugo Huon. - Nous voulons plus de moyens, des effectifs, des lits et une revalorisation salariale. Avant de parler d'effectifs, de nombreux postes sont budgétés dans les hôpitaux mais non pourvus. La fuite du personnel est exponentielle. Dans cinq ans, il sera trop tard, l'hôpital sera en cendres. C'est maintenant qu'il faut montrer les dents, en 2020 et 2021, sans attendre un changement de Gouvernement.

Le plan de refondation des urgences converge avec MaSanté2022. Or selon l'aveu même du directeur de cabinet de la ministre, on ne sait pas si cette loi aura des effets positifs à moyen et long terme, et il n'y a pas de solution de repli. La fuite du personnel continuera, pour les médecins, les kinésithérapeutes, les infirmiers de bloc opératoire, et elle commence pour les infirmiers de soins généraux...

Avec 400 postes vacants à l'assistance publique-hôpitaux de Paris (AP-HP), des écoles d'aides-soignants dans l'Est avec 40 % de recrutement, c'est catastrophique...

Mme Buzyn déclare qu'il n'y a pas de fermeture de lits pour des raisons comptables ; c'est faux. Soit ces fermetures se font pour des raisons économiques directes, avec un passage en ambulatoire, soit indirectes, lorsque le personnel est insuffisant pour maintenir l'activité. Nous nous sommes saisis des questions de l'ambulatoire, du vieillissement de la population et du plan MaSanté2022 avec dix ans de retard...

Or c'est un choix contestable que de penser que la médecine de ville, qu'on n'arrive pas à réguler par l'Ondam, pourrait contribuer davantage. Mme Buzyn veut transférer le poids des urgences sur tous les secteurs d'activité, qui sont tous surchargés. Cela va craquer de partout.

M. Alain Milon, président. - Vous demandez de modifier le montant de l'Ondam, mais ce n'est pas possible. Nous pouvons seulement modifier sa structure, pas son niveau.

M. René-Paul Savary. - Je vous remercie d'avoir trouvé notre rapport intéressant, vous n'êtes pas les seuls ! La ministre nous a invités à la rencontrer, affirmant qu'elle s'en servirait - mais sans aucune suite. C'est dommage. Nous évoquions dans ce rapport la prise en charge des patients, le management, les lits d'aval, le financement avec une tarification non adaptée à la montée en charge...

Nous ne pouvons pas toucher à l'Ondam hospitalier, de 2,1 %, alors que 4 % seraient nécessaires. Près de 4 milliards d'euros d'économies sont réalisées chaque année ; ils s'accumulent d'année en année, on n'y arrive plus...

Le Gouvernement se satisfaisait d'un PLFSS 2019 en équilibre, or celui-ci a été ensuite complètement déséquilibré, et l'État ne compense rien à la sécurité sociale. Désormais, nous aurons un déséquilibre de 4 à 5 milliards d'euros chaque année jusqu'en 2022-2023. Cela ne va pas arranger les choses...

Il y a une paupérisation des professions paramédicales et médicales. Il y a deux jours, j'étais à un colloque de la Carpimko, la caisse de retraite des infirmiers, des kinésithérapeutes...

Mme Laurence Cohen. - ... et des orthophonistes !

M. René-Paul Savary. - Les professions libérales connaissent le même problème de paupérisation, qui sera aggravé par la réforme des retraites. D'après une étude de M. Nicolas Bouzou, 6 000 postes disparaitront, faute d'attractivité. La moyenne des salaires, en libéral, comme dans le secteur public, est légèrement au-dessus du Smic. Toute modification des paradigmes déséquilibre complètement le personnel concerné...

Les remontées de terrain nous montrent que malgré les problèmes de lits d'aval, les comités interministériels de performance et de la modernisation de l'offre de soins (Copermo) qui définissent les crédits de restructuration et de reconstruction, continuent de fermer des lits.

Dans la Marne, l'hôpital de Reims va être reconstruit, mais contrairement aux engagements pris, il y aura 30 à 40 lits en moins dans le nouvel hôpital, alors que les urgences sont débordées. Les 750 millions d'euros promis vont aggraver le déficit hospitalier, ils sont pris sur les lignes aggravant cette situation dans d'autres domaines. Nous ne manquerons pas d'en débattre

Avec Mme Catherine Deroche, nous rédigeons un rapport sur l'Ondam, sujet très complexe, avec des tuyauteries financières redoutables. Vous évoquiez la fongibilité entre l'Ondam de ville et l'Ondam hospitalier ; avec l'ambulatoire, nous devons le faire évoluer...

Vous devez nous aider : le Sénat avait proposé, et cette position était largement partagée par les différents groupes politiques, que durant la neuvième année de leur formation, les médecins soient sur le terrain pour réduire les déserts médicaux. Acceptez ces mesures nouvelles, même si elles bouleversent un peu l'ordre établi, qui vous mettent face à vos responsabilités, et qui allègeraient les urgences !

Mme Laurence Cohen. - J'appartiens au groupe communiste, républicain, citoyen et écologiste. Je me réjouis du discours de M. Savary. Je ne sais pas lequel des deux a déteint sur l'autre...

J'en déduis donc que le groupe majoritaire au Sénat votera différemment cette année, ce qui serait une rupture avec son attitude passée ! Mais je taquine mes collègues... Nous avons des échanges riches et fructueux au sein de notre commission, mais jugeons non seulement les propositions, mais aussi les actes ! Depuis des années, les budgets de la sécurité sociale sont votés par les parlementaires...

M. Alain Milon, président. - L'Assemblée nationale les a adoptés, pas le Sénat !

Mme Laurence Cohen. - Certes, mais vous demandiez des économies supplémentaires ! Il faut modifier certaines choses. Oui, nous avons atteint un point de rupture, que nous vivons tous dans nos territoires.

Lors de notre tour de France, nous avons visité plus de 150 établissements en France. J'ai été frappée par l'unanimité des professionnels de santé, de l'aide-soignant au médecin, en passant par l'infirmier et le directeur. On ne peut pas aller plus loin dans les restrictions budgétaires, sinon l'hôpital ne tiendra pas debout. Il ne tient que par la conscience professionnelle de ses acteurs.

Nous portons plusieurs propositions. Certes, nous sommes limités par l'article 40 de la Constitution, mais il existe des solutions pour apporter de nouveaux financements. Sans faire de liste fastidieuse, si le Gouvernement supprimait la taxe sur les salaires, les hôpitaux récolteraient 4 milliards d'euros, ce qui donnerait une bouffée d'oxygène importante à chaque établissement. C'est une question de volonté politique.

Les annonces de Mme Buzyn sont un jeu de dupes. Elle prend 750 millions d'euros dans une enveloppe, elle les attribue mais ce n'est pas suffisant. Prenons en compte l'aggravation de la situation des hôpitaux et leurs besoins supplémentaires. Arrêtons de supprimer des lits et des services. En 2014, nous avions proposé un moratoire, mais nous avions été battus. Nous avons proposé de nouveau cette proposition de loi. On ne peut plus continuer ainsi, sinon où met-on les patients ?

Soutenons les hôpitaux, faisons en sorte qu'un centre de santé soit adossé à chaque hôpital ; il répondrait à la demande des professionnels de travailler en équipe. Voilà une mesure parmi d'autres.

Nous n'avons pas réussi à renforcer l'attractivité de ces professions dans le projet de loi relatif à la fonction publique. Il faut revaloriser les salaires et prendre en compte la pénibilité de la fonction et notamment des métiers médicaux et paramédicaux. Nous manquons de personnel, et parfois il n'y a plus d'orthophonistes - et je ne parle pas seulement pour ma chapelle : en cas de trouble neurologique, sans orthophoniste, le patient récupère moins bien.

Les aides-soignants ne peuvent rester à cette fonction ad vitam æternam, compte tenu de la pénibilité... Nous soutenons vos propositions et j'espère que le Sénat aussi.

M. Alain Milon, président. - Vous assistez à l'exposé d'un programme présidentiel...

Mme Frédérique Puissat. - Quelle est la forme juridique du collectif inter-urgences, et comment vous inscrivez-vous dans la durée ? Pourquoi ne pas vous être appuyés sur les syndicats traditionnels ? Sont-ils intégrés au collectif ? Est-ce que vous les représentez dans les différentes instances et réciproquement ?

M. Bernard Jomier. - Je reprends un peu le programme de Mme Cohen...

Mme Laurence Cohen. - Nous nous rapprochons !

M. Bernard Jomier. - Nous partageons sans réserve vos constats. L'état dramatique de délitement nous inquiète au plus haut point. Il n'y a pas de mesure miracle, le problème est bien plus profond...

Les urgences sont un réceptacle, le symptôme et le voyant d'une crise profonde, si grave que le système hospitalier perd ses forces vives. Il faudra mettre cartes sur table.

Allons dans trois directions : d'abord, il faut rediscuter des missions de chacun dans le système de soins. L'hôpital ne peut pas tout faire, ce qu'on voudrait qu'il fasse lorsque le système de ville s'est écroulé. On rajoute des missions aux hôpitaux mais on baisse l'Ondam : dans les 2,1 % annoncés est compris le gel... Débattons des missions. Notre société demande à l'hôpital ce qu'il ne peut pas faire.

Ensuite, ayons une conscience partagée des efforts financiers réclamés aux hôpitaux. On ne peut plus continuer à demander tous ces efforts, nous sommes en train de gratter l'os. Nous avons été sincèrement surpris à la découverte du PLFSS. Nous pensions que le Gouvernement ferait un effort dans ce projet de loi au lieu de donner un tour de vis supplémentaire...

Enfin, la gouvernance hospitalière a été profondément modifiée récemment. Cela ne va plus. Les professionnels de santé quittent l'hôpital, épuisés par les modes d'organisation. Il faut des États généraux de l'hôpital, non pas pour se faire plaisir mais pour mettre autour de la table professionnels, usagers, politiques, collectivités territoriales et régler ces questions. Sinon, dans cinq ans, l'hôpital public sera vidé de sa substance, ce qui serait dramatique.

Mme Nadine Grelet-Certenais. - Nous sommes tous concernés. Dans la Sarthe, nous avons d'énormes problèmes avec nos hôpitaux de proximité. Le plus proche de mon domicile est fermé pour quinze jours, jusqu'à mi-octobre, par manque de personnel urgentiste. Défendons ces hôpitaux de proximité, essentiels dans un bassin de 150 000 habitants. Les groupements hospitaliers de territoire (GHT) sont-ils une bonne solution ? Ne faut-il pas revoir l'organisation pour répondre aux besoins locaux ? Le service mobile d'urgence et de réanimation (Smur) va s'arrêter temporairement faute de moyens. Les ambulanciers devront gérer ces problèmes et sont très inquiets.

Chaque hôpital, théoriquement, a une maison médicale de garde qui lui est accolée mais l'articulation ne se fait pas toujours très bien. Les médecins proposent d'orienter vers la maison médicale de garde avant d'aller aux urgences mais il y a un problème de financement : si les urgences n'ont pas enregistré la première arrivée, elles ne seront pas remboursées de l'accueil ultérieur. Réfléchissons à l'organisation. Mardi prochain, je ne pourrai entendre la ministre car j'ai justement une réunion locale sur ce sujet.

Dans le schéma d'organisation du système de santé, Mme Buzyn demande une nouvelle organisation et une meilleure gestion entre la médecine de ville et l'hôpital. C'est intéressant car c'est en amont et en aval que les difficultés se posent. Tout le système de santé est à revoir. L'AP-HP a émis des propositions pour travailler sur l'amont, stopper la réduction des capacités et repenser les liens.

Que pensez-vous de la délégation de tâches médicales à des infirmiers, des kinésithérapeutes ou des pharmaciens ?

Il faut traiter l'urgence et le long terme, les États généraux sont une solution intéressante. Les financements devront couvrir tout le système de santé.

M. Alain Milon, président. - Je rappelle que l'intégralité de la taxe sur les salaires, soit 12,8 milliards d'euros en 2019, revient à la sécurité sociale : 1,4 milliard d'euros revient à l'assurance maladie, 6,4 milliards d'euros aux retraites, 5 milliards d'euros à la famille...

Mme Laurence Cohen. - J'ai d'autres propositions...

M. Alain Milon, président. - Celle-ci n'est pas la bonne...

M. Yves Daudigny. - Dans ma vie privée, pour des soins relatifs à une maladie grave, j'ai fait le choix d'aller dans un hôpital public de ma région, dont j'ai pu juger tant la performance que les difficultés.

Quel regard portez-vous sur la nouvelle gouvernance résultant de la loi Bachelot de 2009 ?

M. Alain Milon, président. - ... complétée par la loi Touraine...

M. Yves Daudigny. - L'hôpital y était vu comme une entreprise et les médecins ont vu leur place reculer dans la gouvernance...

Quels rapports avez-vous avec les syndicats ?

Dans sa présentation du PLFSS, le Gouvernement orchestre politiquement un déficit artificiel. Il n'y a eu ni dérapage des dépenses, ni crédits exceptionnels aux hôpitaux. La décision du Gouvernement de réduire les recettes des hôpitaux, sans les compenser comme le demandaient la loi Veil et l'usage, est un moyen de justifier, demain, de nouvelles restrictions, en affirmant que le système de protection sociale n'est pas viable. Nous dénonçons cette présentation du PLFSS 2020...

Mme Florence Lassarade. - Quel est le poids de vos tâches administratives ? Vos logiciels sont-ils performants ? Pédiatre en maternité, j'utilise un logiciel archaïque, pour lequel la dernière modernisation consiste à enregistrer l'heure où il est ouvert ou fermé, comme un mouchard. C'est humiliant et il me semble que ce cas est de plus en plus répandu...

Quelle est l'utilité des hôpitaux de semaine ? La médecine ambulatoire ou semi-ambulatoire est une perspective intéressante. Mais dans ma région, un hôpital de semaine tout neuf a fermé au bout d'un an, sous prétexte qu'il était déjà obsolète...

Comment vous coordonnez-vous avec le secteur libéral ? Quelle est la place des spécialistes dans le travail des urgences ? Les spécialistes seraient les grands oubliés du financement de la sécurité sociale...

M. Jean-Marie Morisset. - Où se trouvent les 270 services que vous dites représenter ? Sont-ils bien répartis sur le territoire, entre zones urbaines et rurales ? Quelles relations avez-vous avec les autorités régionales de santé (ARS) ?

Dans les Deux-Sèvres, sur deux centres hospitaliers, un est en grève depuis longtemps, et l'autre manque de médecins pour accueillir les patients... Nous avons 56 Ehpad ; le vendredi soir, il n'y a plus d'infirmier coordinateur et les patients sont renvoyés dans les urgences si besoin. Nous manquons de personnel qualifié.

Mme Michelle Gréaume. - Je vous remercie pour toutes vos informations. Dans la plupart des hôpitaux que nous avons visités, l'ambulatoire a été développé pour réaliser des économies mais les syndicats demandent un moratoire sur la fermeture des lits. La commission peut-elle relayer la demande d'audit public sous la forme d'une mission d'information ou d'une commission d'enquête ?

M. Alain Milon, président. - Nous ne pourrons pas faire de commission d'enquête pour le moment.

Je préside la Fédération hospitalière de France (FHF) dans le Grand Sud. Je ne pense pas que nous pourrons apporter des modifications importantes aux lois Hôpital, patients, santé, territoires (HPST), Touraine, Buzyn sans prévoir des financements pérennes. Je rejoins en ce sens M. Savary, Mme Cohen et M. Jomier. Il faut aller chercher l'argent là où il est... Des gens s'occupant de santé n'ont pas le droit de faire des bénéfices, ou alors sinon il faut en prendre une partie...

M. René-Paul Savary. - Soyez plus clair !

M. Yves Daudigny. - Nous avons tous compris...

- Présidence de M. Gérard Dériot, président -

Mme Yasmina Kettal. - Notre mouvement est parti, initialement, de quelques hôpitaux de l'AP-HP. Nous nous sommes réunis pour évoquer nos difficultés quotidiennes. Le collectif inter-urgences regroupe des représentants des services en grève, tandis que l'association du collectif a vocation à durer et à échanger avec les ARS. Elle participe ainsi à un groupe d'experts autour des urgences, de l'avenir des métiers, de l'organisation du travail...

Le collectif est composé à la fois de personnes syndiquées et de non-syndiqués. Il y avait parfois de la défiance envers les organisations syndicales mais le collectif a permis de lever certains doutes et de faire front sur des buts communs. Nous travaillons ainsi largement en lien avec les organisations syndicales, et signons de nombreux appels ensemble. Nous partageons le même constat et avons souvent les mêmes réponses.

M. René-Paul Savary. - Le collectif inter-hospitalier n'est pas le même que le vôtre ?

Mme Yasmina Kettal. - Non. Nous avons tenu une grande assemblée générale nationale le 10 septembre, durant laquelle nous avons élargi notre lutte et avons signé un appel à tous les acteurs de la santé, au-delà des urgences, qui a été signé par 600 chefs de service et 5 000 professionnels de santé. Le collectif inter-hôpitaux réunit à la fois médecins et professions paramédicales sur ces questions.

Les syndicats sont également ceux qui déposent les préavis de grève, ce que ne fait pas le collectif.

Certes, les professionnels ont besoin de se réorganiser, mais une fois ces réorganisations faites, elles mettent en évidence le besoin de personnel - comme dans mon service. Actuellement, nous travaillons dans une organisation de crise, inefficace et pathogène, où nous ne faisons que colmater les brèches.

M. Hugo Huon. - Avoir plus de moyens et se réorganiser n'est pas antinomique, mais nous nous réorganisons à moyens constants depuis trente ans ! Cela ne marche pas, ce n'est plus possible. La ministre oblitère ainsi la question des moyens.

Les 5 milliards d'euros pour les gilets jaunes ne sont pas compensés, construction financière discutable, mais peut-elle être débattue lors du vote ? L'Ondam est une construction artificielle. On ne connaît pas son évolution naturelle, soit-disant de 3,5 à 4 %, comme on maîtrise les dépenses... Les Copermo sont des plans tronqués, puisque les directions s'engagent à signer des projets irréalisables, sinon elles n'obtiennent pas les capacités de se développer. C'est une spirale court-termiste infernale.

Nous ne nous faisons pas d'illusions : la droite comme la gauche ont contribué à la situation actuelle, et le Gouvernement en récolte les fruits. La position de Mme Buzyn est inacceptable, proche de la lutte de classe, avec un certain mépris social. Elle est un médecin parlant aux médecins et qui pense que les médecins résoudront le problème. Cette attitude a contribué à la grève actuelle.

Évidemment, il faut décloisonner avec la médecine de ville. Il y a une mise en concurrence même sur le médico-social ou la précarité. Il y a une segmentation des soins, regardez les maraudes. Dans les unités d'hospitalisation de courte durée (UHCD), unités tampons entre les urgences et les services, à Lariboisière, nous accueillons parfois certains patients deux à trois mois, notamment des vieux fous. Ils sont trop fous pour les gériatres, trop vieux pour les psychiatres ! On ne s'en sort pas...

Nous savons comment faire pour faire sortir un patient en quatre jours. Mais lorsqu'il reste, c'est qu'il y a une demande de mise sous tutelle, d'aide médicale d'État (AME), de couverture maladie universelle (CMU)... La question sociale est importante. Le Gouvernement refuse de mettre un pied dans les secteurs médico-social et social, mais la paupérisation globale de la société va en faveur de la fréquentation des urgences ! On ne peut résoudre le problème du nombre de passages aux urgences sans se poser la question sociale... La redistribution des richesses et la réforme des retraites vont empirer les choses.

Dans une tribune, un gynécologue libéral voulait laisser le social aux généralistes. Mais quelle vision a-t-il du social, sinon une vision hors sol ? Aux urgences, nous gérons des SDF amputés des deux jambes qui défèquent toute la journée sur leur fauteuil... J'ai peut-être une vision particulière liée à la proximité de la Gare du Nord mais nous recevons des personnes dissociées et éclatées ; l'hôpital ne peut en faire l'impasse. Depuis cinquante ans, nous avons toujours cette tension entre un hôpital techniciste et un hôpital centré sur sa fonction d'hospitalité. Avec de telles carences partout, cela prendra du temps à la médecine de ville pour qu'elle s'en occupe.

Les communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS), prévues en 2022, prendront du temps à se mettre en place : il faudra se réunir, échanger, faire des erreurs, rediscuter... Elles ne seront pas mises en place avant 2030... Entretemps, il ne se passera pas grand-chose.

Nous sommes favorables à la délégation de certaines tâches des médecins aux pharmaciens ou aux kinésithérapeutes, mais les médecins y sont opposés car les petits traumatismes rapportent de l'argent à l'hôpital. De la même manière, les infirmières libérales hurlent lorsqu'on leur retire certains actes. Ces corporatismes freinent l'évolution des métiers.

Le Gouvernement veut inscrire dans le référentiel relatif à leurs compétences que les aides-soignants peuvent faire des électrocardiogrammes. Ils le font déjà, touchent 1 500 euros par mois et doivent partir à 40 ans, invalides. Ce n'est pas officialiser qu'ils font des électrocardiogrammes qui va revaloriser leur métier ! Et les infirmières libérales montent au créneau si l'on fait évoluer les tâches des autres professions...

Nous nous opposons à la ministre sur le nouveau métier d'infirmier en pratique avancée (IPA) : le groupe de travail comprend 15 médecins pour un infirmier ! De quel droit les médecins parlent-ils de l'évolution de nos métiers, qui en plus seront soumis au pouvoir médical ? Ce n'est pas comme cela qu'on fera des avant-postes de travail pouvant aider sur la médecine de ville...

Les élections professionnelles sont peu suivies, et il ne suffit pas d'être un demi-million de personnes dans la rue pour que cela serve à quelque chose, la loi « El Khomri » nous l'a montré. Les grèves blanches ont un faible pouvoir de nuisance. Vous devez prendre vos responsabilités. Mme Buzyn nous a écoutés uniquement lorsque nous nous sommes mis en arrêt maladie.

Notre mouvement est présent partout, sauf en Charente. C'est tout le biais des indicateurs. Lorsque vous avez 15 % de grévistes à l'AP-HP, vous n'avez pas 85 % de personnes favorables aux mesures gouvernementales. La plupart sont résignées ou veulent partir... Nous trois, dans quelques mois, nous aurons quitté nos postes. J'aurais pu attendre et me dire que je n'en avais rien à faire. Mon combat, juste, s'arrêtera après le PLFSS mais vous serez les premiers concernés : vous serez grabataires avant moi et vous expérimenterez alors ce que cela signifie d'être incontinent sans pouvoir être changé...

La nouvelle gouvernance issue de la loi HPST, qui fait de l'hôpital une entreprise, est catastrophique. On a transféré le poids de la dette sur les paramédicaux, qui se sont liés aux administratifs plutôt qu'aux médecins. Les contrats de pôle aboutissent à un management vicieux, pour faire toujours plus d'économies. On est passé des mandarins aux grands directeurs, qui ont davantage partie liée avec Bercy qu'avec Mme Buzyn.

Nos systèmes d'information sont obsolètes. À Paris, nous aurons une nouvelle interface, Orbis. Il y a des marges de manoeuvre possibles pour libérer le temps médical, notamment pour nous éviter de recopier des examens biologiques.

Nous ne sommes pas défavorables à votre mesure sur la neuvième année de formation des internes, mais cela ne nous concerne pas directement. Allez-y en douceur : un interne est certes payé par l'État mais il travaille 60 heures par semaine et est traité comme un chien à l'hôpital.

Mme Buzyn propose la création de maisons médicales de garde pour les services d'urgence où passent plus de 50 000 passages, et veut y consacrer 200 000 euros par maison médicale. Que finance-t-on avec une telle somme ? Et à Lariboisière, il y a quinze jours, quand les urgences ont été saturés et que nous avons donné l'adresse du centre de santé le plus proche, les patients se rendaient à l'hôpital Bichat ! Or il y a énormément de centres de santé à Paris, publics ou privés. Au centre de l'Opéra, il y a un excellent plateau technique qui est sous-utilisé : c'est un problème de communication et de culture. Nous ne sommes pas dans la même temporalité que la question des urgences et de l'hôpital.

Pour les spécialistes, Mme Buzyn voulait faire une « mission commando », sans tabou, et parler organisation, sans pour autant mettre les pieds dans le plat. Souvent, les neurologues ouvrent le parapluie et demandent des imageries non nécessaires pour la moindre suspicion d'AVC, tandis que les radiologues mettent plus de 6 heures à accepter les gens pour faire les imageries... Il y a des guerres de chapelle non traitées... Elle a beau jeu de parler organisation sans mettre le doigt là où cela fait mal.

Le collectif inter-urgences se veut lanceur d'alerte : nous ne jouons pas à guichet fermé. Nous dénonçons la situation, et basta ! Nous poussons le collectif inter-hôpitaux à avancer à côté des syndicats. Nous proposons des amendements « de gauche », avec une taxe sur la fortune. Nous savons que cela ne sera pas adopté dans l'hémicycle. Il y a aussi le problème de la caisse d'amortissement de la dette sociale (Cades), la TVA redistribuée sur la sécurité sociale...

La seule chose qui serait efficace serait un audit public sur les besoins en lits, site par site, dans chaque hôpital.

M. Gérard Dériot, président. - Merci de votre grande lucidité. Tout comme vous, nous sommes conscients des difficultés. Lorsqu'on réalise des économies, le problème est de savoir s'arrêter pour faire de nouvelles choses. La loi HPST était nécessaire pour réorganiser mais il aurait fallu s'arrêter et repartir autrement. Mais les moyens du pays se sont amoindris, et surtout n'ont pas été répartis correctement.

Il faut désormais des moyens supplémentaires et débattre pour réorganiser et améliorer le système. Sachons où nous allons et mettons de l'argent sur la table avant de faire les États généraux, sinon nous ferons des déçus et nous ne règlerons rien. Nos concitoyens doivent savoir quel choix ils veulent faire. La plupart des membres de notre commission sont des professionnels de santé. La santé n'a pas de prix, mais elle a un coût.

MaSanté2022 est un catalogue de très bonnes intentions - on a redécouvert qu'il fallait remettre de l'humain au centre de nos actions ! - mais pas un centime n'est prévu.

Il était utile que nous puissions vous écouter. Faites ce que vous avez à faire à votre âge - je suis un ancien de mai 68... Vous êtes les mieux placés pour nous informer de la situation sur le terrain, et le moment est crucial.

Les politiques ont à prendre leurs responsabilités, certes, mais ils n'ont pas forcément la main sur les moyens financiers malgré leur volonté. Dans nos collectivités locales, nous savions ce que nous pouvions mettre au pot pour orienter, à la différence du niveau national, où seuls le Gouvernement et son administration ont le pouvoir de le faire.

Mais quels que soient nos bords politiques, nous avons tous la même volonté de transmettre vos positions et nous essaierons d'infléchir les décisions du Gouvernement. Je vous remercie.

La réunion est close à 11 h 50.