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COMPTES RENDUS DE LA COMMISSION DES AFFAIRES SOCIALES


Mardi 3 mars 2020

- Présidence de M. Alain Milon, président -

La réunion est ouverte à 13 h 30.

Proposition de loi visant à modifier le congé de deuil pour le décès d'un enfant - Examen des amendements de séance

EXAMEN DES AMENDEMENTS DU RAPPORTEUR

Article 1er

L'amendement rédactionnel et de coordination n°  17 est adopté, de même que l'amendement de clarification rédactionnelle n°  18.

Article 1er bis

L'amendement rédactionnel n°  19 est adopté.

Intitulé de la proposition de loi

Mme Élisabeth Doineau, rapporteure. - L'amendement tient compte de la totalité du périmètre du texte qui, à l'issue de son examen par la commission des affaires sociales, ne se limite pas au congé de deuil, mais propose une approche plus globale des droits sociaux des actifs et des familles en cas de décès de l'enfant.

L'amendement n°  20 est adopté.

EXAMEN DES AMENDEMENTS AU TEXTE DE LA COMMISSION

Article 1er

Mme Élisabeth Doineau, rapporteure. - L'amendement n°  13 rectifié supprime la limite d'âge lorsque l'enfant décédé était lui-même parent. La rédaction de l'amendement n'est pas suffisamment précise et il ne paraît pas nécessaire de distinguer ce nouveau cas de figure ; avis défavorable.

La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 13 rectifié.

Mme Élisabeth Doineau, rapporteure. - De nombreux collègues ont exprimé leur opposition à l'expression « congé de répit » ; l'amendement n°  1 rectifié bis la transforme en « congé de deuil », ce qui me semble préférable. Avis favorable.

La commission émet un avis favorable à l'amendement n° 1 rectifié bis.

Article 2

Mme Élisabeth Doineau, rapporteure. - L'amendement n°  4 rectifié bis étend aux enfants à charge le don de jours de repos, en incluant les enfants sans lien de filiation directe, mais néanmoins à charge. Avis favorable ; cet amendement est conforme à l'intention initiale de l'auteur de la proposition de loi. Nous n'avions pas réussi jusqu'ici à nous accorder avec le Gouvernement, qui devrait déposer toutefois un amendement allant dans le même sens.

M. Alain Milon, président. - Nous sommes dans l'attente, mais le Gouvernement est en désarroi...

La commission émet un avis favorable à l'amendement n° 4 rectifié bis.

Mme Élisabeth Doineau, rapporteure. - L'amendement n°  5 rectifié bis remplace l'autorisation du chef de service pour bénéficier du don de jours de congé dans la fonction publique par une simple obligation d'information. Sur cet amendement d'appel, demandons l'avis du Gouvernement afin qu'il nous explique ce qui s'opposerait à cet amendement.

La commission demande l'avis du Gouvernement sur l'amendement n° 5 rectifié bis.

Article additionnel après l'article 2

Mme Élisabeth Doineau, rapporteure. - L'amendement n°  6 prévoit que l'officier d'état civil remet aux parents déclarant le décès d'un enfant un document informatif. Cette disposition ne relève pas de la loi, et est donc irrecevable en application de l'article 41 de la Constitution. Sur le fond, la remise d'un tel document serait utile, mais il serait préférable que l'interlocuteur désigné soit la caisse d'allocations familiales (CAF) et non l'officier d'état civil. Les associations demandent l'envoi automatique d'une lettre par cet interlocuteur. L'avis serait donc défavorable.

M. Jean-Louis Tourenne. - Pourquoi prononcer l'irrecevabilité de cet amendement après l'avoir examiné ?

Mme Élisabeth Doineau, rapporteure. - Ce n'est pas la commission qui prononce l'irrecevabilité. Nous demandons au président du Sénat de se prononcer sur l'irrecevabilité de l'amendement.

La commission demande au Président du Sénat de se prononcer sur l'irrecevabilité de l'amendement n° 6 en application de l'article 41 de la Constitution.

Article 3

Mme Élisabeth Doineau, rapporteure. - L'amendement n°  7 fixe à trois mois la durée du maintien des allocations familiales à la suite du décès d'un enfant. Il est irrecevable.

M. Alain Milon, président. - C'est une disposition de niveau réglementaire.

M. Jean-Louis Tourenne. - L'article précise que la durée est fixée par décret. Si l'on ne fixe pas maintenant un délai de trois mois, le risque est que le Gouvernement revienne sur cette durée...

Mme Élisabeth Doineau, rapporteure. - Le Gouvernement s'est engagé à fixer cette durée à trois mois.

Mme Cathy Apourceau-Poly. - Ce gouvernement ne restera pas fort longtemps...

M. Martin Lévrier. - Ou bien il durera !

Mme Élisabeth Doineau, rapporteure. - Pour le maintien des droits à la prestation d'accueil du jeune enfant (PAJE), c'est un décret qui fixe la durée.

M. Jean-Louis Tourenne. - Selon l'article 5, le versement du revenu de solidarité active (RSA) peut être poursuivi pendant trois mois...

Mme Élisabeth Doineau, rapporteure. - L'article pose le principe du maintien qui peut aller jusqu'au quatrième réexamen périodique de la prestation. La durée de trois mois entre deux réexamens périodiques est fixée par décret.

La commission demande au Président du Sénat de se prononcer sur l'irrecevabilité de l'amendement n° 7 en application de l'article 41 de la Constitution.

Article 6

Mme Élisabeth Doineau, rapporteure. - L'amendement n°  10 rend obligatoire l'expérimentation en matière de prise en charge psychologique des familles endeuillées. Avis favorable.

M. Martin Lévrier. - C'est obligatoire pour les familles ?

Mme Élisabeth Doineau, rapporteure. - Le Gouvernement doit autoriser cette expérimentation.

La commission émet un avis favorable à l'amendement n° 10.

Article 7

Mme Élisabeth Doineau, rapporteure. - L'amendement n°  16 rectifié bis étend aux cas de décès d'enfants à charge la période de protection contre le licenciement. Avis favorable. L'amendement revient à l'intention originelle de l'auteur de la proposition de loi en incluant tous les enfants à charge dans le dispositif de protection du salarié contre le licenciement pendant les treize semaines suivant le décès d'un enfant.

M. Alain Milon, président. - Vous aviez évoqué un amendement du Gouvernement...

Mme Élisabeth Doineau, rapporteure. - ... que nous attendons. Nous en débattrons lors de la séance publique.

La commission émet un avis favorable à l'amendement n° 16 rectifié bis.

Article additionnel après l'article 8

Mme Élisabeth Doineau, rapporteure. - L'amendement n°  14 prévoit que l'officier d'état civil transmet automatiquement à la CAF l'acte de décès de l'enfant. Il est irrecevable au titre de l'article 41.

La commission demande au Président du Sénat de se prononcer sur l'irrecevabilité de l'amendement n° 14 en application de l'article 41 de la Constitution.

TABLEAU DES AVIS

Auteur

Objet

Avis de la commission

Article 1er
Allongement du congé de deuil pour le décès d'un enfant

M. RAPIN

13 rect.

Suppression de la limite d'âge lorsque l'enfant décédé était lui-même parent

Défavorable

Mme DI FOLCO

1 rect. bis

Substitution de l'expression « congé de deuil » à l'expression « congé de répit »

Favorable

Article 2
Extension du dispositif de don de jours de repos
aux salariés ayant perdu un enfant

Mme DI FOLCO

4 rect. bis

Extension aux enfants à charge du don de jours de repos

Favorable

Mme DI FOLCO

5 rect. bis

Simple information du chef de service en cas de don de jours de congé

Avis du Gouvernement

Article additionnel après l'article 2

M. TOURENNE

6

Remise aux parents déclarant le décès d'un enfant d'un document par l'officier d'état civil

Irrecevabilité soulevée au titre de l'article 41
de la Constitution

Article 3
Maintien de certaines prestations familiales après le décès d'un enfant

M. TOURENNE

7

Fixation à trois mois de la durée du maintien des allocations familiales à la suite du décès d'un enfant

Irrecevabilité soulevée au titre de l'article 41
de la Constitution

Article 6
Expérimentation en matière de prise en charge psychologique des familles endeuillées

M. TOURENNE

10

Caractère obligatoire de l'expérimentation en matière de prise en charge psychologique des familles endeuillées

Favorable

Article 7
Protection contre le licenciement en cas de décès d'un enfant

Mme DI FOLCO

16 rect. bis

Extension aux enfants à charge de la période de protection contre le licenciement

Favorable

Article additionnel après l'article 8

Mme DEROCHE

14

Transmission automatique par l'officier d'état civil à la CAF de l'acte de décès de l'enfant

Irrecevabilité soulevée au titre de l'article 41
de la Constitution

Désignation de rapporteurs

M. Alain Milon, président. - Lors de sa dernière réunion, le bureau de notre commission a décidé de compléter notre programme de travail par des réflexions sur les priorités et la gouvernance de la politique de santé environnementale et sur la prévention de la perte d'autonomie à domicile.

Pour le premier sujet, je vous propose de désigner M. Bernard Jomier et Mme Florence Lassarade.

La commission désigne M. Bernard Jomier et Mme Florence Lassarade rapporteurs sur les priorités et la gouvernance de la politique de santé environnementale.

La réunion est close à 13 h 45.

Mercredi 4 mars 2020

- Présidence de M. Gérard Dériot, vice-président -

La réunion est ouverte à 9 h 05.

Prise en charge de l'insuffisance rénale chronique terminale - Audition de M. Jean-Pierre Viola, président de section de la Cour des comptes

M. Gérard Dériot, vice-président. - Nous avons le plaisir d'accueillir M. Jean-Pierre Viola, président de section à la sixième chambre de la Cour des comptes. M. Denis Morin, président de la sixième chambre, qui devait être présent, nous a fait part d'un empêchement. M. Jean-Pierre Viola est accompagné de Mme Céline Prévost Mouttalib, conseillère référendaire.

Nous avons souhaité que notre commission fasse un focus particulier sur la prise en charge de l'insuffisance rénale chronique terminale, qui fait l'objet d'une insertion au rapport public annuel de la Cour des comptes. Nous suivons ce sujet depuis longtemps. Il nous est arrivé, au cours de déplacements, d'être saisi précisément des conditions de cette prise en charge. Je me réjouis que la Cour des comptes ait poursuivi ses travaux sur le sujet, déjà abordé par le rapport annuel sur l'application des lois de financement de la sécurité sociale de 2015.

Plus largement, alors que notre système de santé doit faire face au vieillissement de la population et au développement des maladies chroniques qui l'accompagne, il doit s'adapter en permanence pour garantir la pertinence des prises en charge.

La pertinence, c'est le bon traitement pour le bon patient au bon moment. Or la prise en charge de l'insuffisance rénale chronique terminale me paraît illustrer certains maux caractéristiques de notre système de santé : une prévention insuffisante et une prise en charge tardive par des moyens lourds et coûteux en établissement.

Pour évoquer ces questions et les moyens d'y apporter une réponse, je laisse la parole à Monsieur Viola.

M. Jean-Pierre Viola, président de section de la Cour des comptes. - La Cour des comptes s'est penchée, en 2019, sur le sujet de l'insuffisance rénale chronique terminale. Elle l'avait déjà fait dans son rapport annuel sur l'application des lois de financement de la sécurité sociale de 2015. Nous avions alors constaté un certain nombre d'inadéquations quant aux orientations qui étaient suivies en termes de prise en charge des patients, de place de la prévention et de niveau de rémunération des structures de dialyse. Malheureusement, nous avons renouvelé une grande partie de ces constats dans le cadre du rapport public annuel 2020.

L'insuffisance rénale chronique terminale constitue le stade 5 de la maladie rénale chronique. Il existe deux modes de prise en charge : la greffe, quand cela est possible pour le patient, et la dialyse, selon différents modes.

Les progrès en matière d'évolution de l'insuffisance rénale chronique terminale sont restés très limités au cours des cinq dernières années. Ainsi, le nombre de patients connaît une très forte dynamique (+ 20 % depuis 2013, soit un rythme de progression annuelle de 4 à 5 %). En outre, l'incidence de l'insuffisance rénale chronique terminale en France est parmi les plus élevées en Europe, et elle affecte plus particulièrement certaines régions. La situation est grave dans les départements d'Outre-mer. Des progrès sont intervenus en matière de suivi épidémiologique, notamment du stade 5 de la maladie rénale chronique (qui implique la mise en place d'un traitement de suppléance). Pour autant, la dynamique d'ensemble de la maladie rénale chronique est mal connue. Selon certaines estimations, 3 à 5,7 millions de patients en souffriraient.

L'insuffisance rénale chronique terminale est à l'origine de coûts croissants et de rentes de situation persistantes pour ce qui concerne la dialyse, qui est le mode de prise en charge le plus fréquent. De ce point de vue, la situation n'a pas fondamentalement évolué depuis notre constat de 2015.

L'insuffisance rénale chronique terminale est une affection de longue durée qui permet une prise en charge intégrale par l'assurance-maladie de l'ensemble des dépenses, sans ticket modérateur. En 2017, les dépenses d'assurance-maladie ont dépassé 4 milliards d'euros. Le coût de l'insuffisance rénale chronique terminale est dynamique, en premier lieu en raison de l'augmentation du nombre de patients ; le coût moyen par patient a eu tendance à baisser du fait de la réduction des tarifs des séances de dialyse. Sur la base des tendances actuelles, les dépenses d'assurance-maladie relatives à l'insuffisance rénale chronique terminale pourraient atteindre 5 milliards d'euros à l'horizon 2020.

L'insuffisance rénale chronique terminale est, et de loin, la pathologie la plus coûteuse, devant la mucoviscidose, le cancer du poumon ou l'accident vasculaire cérébral sérieux.

La greffe est le mode de suppléance qui présente le meilleur bénéfice médico-économique. Elle procure aux patients qui peuvent en bénéficier une espérance de vie plus élevée et une meilleure qualité de vie. De plus, la dépense moyenne par patient est très notablement inférieure à la dépense liée aux séances de dialyse : l'écart est de 1 à 4. La greffe bénéficie donc aussi bien aux patients qui peuvent en bénéficier qu'aux finances publiques.

Chaque année, le ministère de la santé réduit les tarifs des séances de dialyse. A ce stade, ces réductions ont essentiellement concerné les séances en centre. Elles ont peu abordé les séances en unité de dialyse médicalisée. Le quantum annuel d'économies (25 à 30 millions d'euros) est trop modeste pour remettre en cause le niveau anormalement élevé de rémunération des séances de dialyse, notamment dans les structures privées à caractère lucratif.

Ainsi, le résultat d'exploitation des structures privées à caractère lucratif ayant une mono-activité de dialyse s'établit à 15 % de leur chiffre d'affaires, soit 10 points au-dessus de la moyenne des résultats d'exploitation de l'ensemble des structures privées à caractère lucratif, toutes activités de soins confondues. Ce pourcentage n'a pas beaucoup baissé, malgré les réductions tarifaires qui ont été opérées. Les structures concernées ont été en mesure d'absorber les baisses de tarifs par des gains de productivité, notamment auprès de leurs fournisseurs.

Dès lors, la Cour des comptes pose la question de l'orientation des gains de productivité. Ceux-ci doivent-ils bénéficier uniquement aux structures de dialyse ? Ne devraient-ils pas être restitués en très grande partie à l'assurance-maladie ?

Un autre point d'attention porte sur les honoraires qui sont facturés à l'assurance-maladie par les néphrologues libéraux dans les structures privées à caractère lucratif au titre du suivi des patients sous dialyse. Ces néphrologues ne sont pas salariés des structures. Ils facturent eux-mêmes un certain nombre de consultations. Or la réglementation relative aux consultations est imprécise. Elle est propice à la facturation systématique d'une consultation au titre de chaque patient, pour chaque séance de dialyse. Il arrive que des consultations n'ayant pas nécessairement de contenu médical soient facturées à l'assurance-maladie, alors qu'il ne s'est rien passé d'autre que l'accueil du patient dans un centre ou une unité. Ces pratiques de facturation systématique à l'assurance-maladie de consultations sans contenu médical particulier se sont répandues au fil du temps, faute de contrôle par l'assurance-maladie.

En 2015, la Cour des comptes avait constaté que les modalités de dialyse les plus lourdes, les plus contraignantes pour les patients et les plus onéreuses représentaient une part prépondérante de la prise en charge des patients en séance de dialyse. La Cour avait recommandé certaines évolutions en vue de rééquilibrer les modes de dialyse. Aujourd'hui, il s'avère que la part des modalités de dialyse les plus lourdes n'a pas diminué, bien au contraire. Sur l'année 2017, la part des patients pris en charge en centre ou en unité de dialyse médicalisée s'établit à 76,5 %, contre 73,6 % en 2013. L'auto-dialyse a régressé, principalement au bénéfice des unités de dialyse médicalisées, tandis que la dialyse à domicile stagne à un niveau extrêmement faible. La part des centres a baissé, tandis que la part des unités de dialyse médicalisées a augmenté. La situation ne s'est donc pas améliorée.

D'après la Haute Autorité de santé (HAS), la transplantation rénale est la stratégie la plus efficiente parmi l'ensemble des modalités de traitement de l'insuffisance rénale chronique terminale. Elle doit donc être privilégiée dès lors que la situation du patient le permet. Or la part des patients porteurs d'un greffon rénal reste minoritaire, à 45 % en 2017. Elle n'a progressé que d'un point depuis 2013. Par ailleurs, les délais d'accès à la greffe s'allongent, et l'accès à la greffe continue de se caractériser par de fortes inégalités territoriales. L'égalité d'accès n'est donc pas assurée entre les territoires.

Malheureusement, les objectifs qui avaient été fixés par le plan greffe n'ont pas été atteints : le nombre de prélèvements et de greffes a baissé en 2018, alors qu'il avait continuellement progressé au cours des années précédentes. Il a augmenté en 2019, mais sans revenir au niveau de 2017. Les greffes réalisées à partir de dons du vivant se sont même réduites.

La Cour des comptes a cherché à identifier les voies qui seraient de nature à permettre une prise en charge plus efficace, au bénéfice des patients comme de la collectivité.

Le premier axe, le plus logique, porte sur le développement de la prévention, en premier lieu sous l'angle du dépistage. Les actions de dépistage conservent un caractère ponctuel. Le dépistage est insuffisant, si bien que beaucoup de patients commencent un traitement en dialyse en situation d'urgence. Parmi ces patients, une part importante n'a pas bénéficié au préalable d'une consultation avec un néphrologue.

Pour éviter ou retarder l'entrée dans l'insuffisance rénale chronique terminale et mieux orienter les patients vers le traitement le plus adapté, il convient de mieux organiser la phase de pré-suppléance. Un forfait a été créé pour financer le suivi et l'accompagnement des patients par une équipe pluri-professionnelle, en amont de la dialyse ou de la greffe. Toutefois, ce forfait ne concerne que les deux derniers des cinq stades de la maladie rénale chronique. Il ne couvre pas le stade 3, qui apparaît pourtant pertinent en matière d'orientation et de préparation des patients vers une suppléance. De plus, la définition de ce forfait semble davantage imprégnée par des logiques de rémunération que par des logiques de prise en charge médicale et de parcours. Enfin, les indicateurs de qualité de la prise en charge des patients restent à préciser.

La montée en charge de ce sujet au niveau du ministère de la santé est extrêmement lente. Le Parlement avait prévu la mise en oeuvre d'expérimentations relatives aux parcours des patients en décembre 2013. Ces expérimentations viennent à peine de débuter. Une question se pose sur l'articulation dans le temps et en termes de contenu entre ces expérimentations et le forfait de pré-suppléance.

Il convient de faciliter l'accès à la greffe à l'ensemble des patients qui peuvent en bénéficier. De ce point de vue, la France n'est pas nécessairement mal placée sur le plan international. Toutefois, des pays comparables sont beaucoup plus avancés que nous quant à la part de patients souffrant d'une IRCT qui sont greffés.

Le plan greffe fixe des objectifs ambitieux en matière de greffes du rein, qui représentent environ les 2/3 de l'ensemble des greffes. Cet objectif ne pourra pas être atteint. En 2019, 3 133 greffes ont été réalisés à partir de sujets décédés, et 508 à partir de donneurs vivants. Le don du vivant est une voie à encourager, alors que les sources naturelles de greffons (accidents vasculaires cérébraux, mortalité routière) régressent.

La Cour des comptes a analysé en détail la politique des greffes. Il est apparu que le taux d'opposition des familles aux prélèvements sur donneurs décédés est assez fort. Ce taux connaît de fortes disparités territoriales. La manière dont les équipes hospitalières appliquent la réglementation pose question. Normalement, l'opinion personnelle des membres de la famille n'a pas à intervenir. Seule devrait compter la manifestation de sa volonté par le sujet décédé (inscription au registre national du non-prélèvement, document écrit, attestation signée par ses proches de l'expression circonstanciée de la volonté du sujet décédé). Ces dispositions favorables au prélèvement sur sujet décédé sont inégalement appliquées par les équipes de prélèvement. Sur le plan humain, cela peut se comprendre. Il n'en demeure pas moins que la loi n'est pas strictement appliquée. Les familles devraient être systématiquement abordées par un médecin qui puisse leur expliquer la totalité du contexte légal et « matériel » du prélèvement. Ce n'est pas le cas, d'où les oppositions au prélèvement.

Il convient également de poursuivre l'amélioration de la conception des scores d'attribution des greffons afin de rendre l'accès à la greffe plus équitable. L'agence de la biomédecine travaille beaucoup sur les algorithmes d'attribution des greffons. Des progrès ont été réalisés, mais des avancées supplémentaires paraissent nécessaires, notamment au regard des disparités territoriales.

Il faut favoriser les modes de dialyse qui sont les mieux adaptées à la situation des patients, et qui sont aussi les moins onéreux. Les modes de prise en charge les plus onéreux ne sont pas toujours indispensables aux patients. Cela suppose une meilleure information des patients. Cela suppose également de lever les obstacles au développement de la dialyse à domicile. L'un de ces obstacles concerne la formation des néphrologues : cette formation aborde peu la dialyse à domicile, ce qui ne favorise évidemment pas son développement. Un autre levier consisterait à faire établir par la HAS un référentiel des prises en charge en dialyse. Nous invitons la HAS à se saisir de cet enjeu.

Une part minimale de patients devrait être orientée vers la dialyse à domicile, notamment en permettant aux ARS de conditionner la dérogation à l'obligation de dispenser de l'auto-dialyse et de la dialyse à domicile à une démonstration effective de l'orientation d'une part minimale de la nouvelle patientèle vers des structures tierces qui proposent ces modes de dialyse. Le code de la santé publique prévoit que toutes les structures de dialyse doivent être en mesure de proposer tous les modes de dialyse. S'agissant de l'auto-dialyse et de la dialyse à domicile, les centres lourds et les unités de dialyse médicalisées peuvent s'exonérer de cette obligation en passant des conventions avec des structures tierces qui pratiquent ce mode de prise en charge. Ces conventions existent, mais elles ne sont pas nécessairement utilisées. Il faudrait que les centres lourds et les unités de dialyse médicalisées orientent les patients, lorsque cela est possible, vers les modes de dialyse les moins lourds.

Une autre préconisation vise à mettre en place un tarif unique par patient en fonction de son état de santé, indépendamment du mode de dialyse. Aujourd'hui, la rémunération des modes de dialyse est croissante en fonction des lourdeurs et des contraintes, ce qui ne favorise pas le redéploiement de la prise en charge des patients vers les modes les moins onéreux. Dans cette attente, nous préconisons d'accentuer les baisses de tarif des séances de dialyse en centres et en unités de dialyse médicalisées. Ces baisses ont été engagées en centres, mais elles sont trop faibles pour remettre en cause la rentabilité anormalement élevée des structures privées de dialyse à caractère lucratif. En unités de dialyse médicalisées, elles ont à peine été engagées.

Nous recommandons la mise en oeuvre d'une communication ciblée en direction du grand public sur les risques, le dépistage et le traitement de la maladie rénale chronique.

Nous pensons qu'il est possible d'atteindre un palier 15 % de nouveaux patients dialysés à domicile. Certaines régions y sont déjà.

En matière de tarification, il faudrait préciser la réglementation applicable aux actes et consultations que facturent les néphrologues en centres et unités de dialyse médicalisées.

Je vous remercie.

- Présidence de M. Alain Milon, président -

M. Alain Milon, président. - Merci à vous pour cette présentation particulièrement intéressante. Certaines personnes parcourent une centaine de kilomètres trois fois par semaine pour être dialysées, alors qu'elle pourraient très bien réaliser ces dialyses à domicile.

D'ailleurs, la Cour des comptes a-t-elle pu chiffrer le coût de la non-pertinence, en particulier dans les cas où la greffe est possible, mais aussi lorsque la dialyse à domicile constitue une réelle alternative, ce qui n'est pas toujours le cas ?

M. Jean-Pierre Viola. - Non. Nous ne sommes pas très qualifiés sur un plan strictement médical. En revanche, je peux vous donner quelques chiffres. En 2017, la dépense annuelle moyenne d'un patient dialysé dépassait 62 000 euros, contre moins de 14 000 euros en n+1 pour un patient en suivi de greffe. Tout ce qui peut favoriser la greffe à la dialyse est bénéfique pour les patients comme pour les finances publiques.

Un autre enjeu vise à ralentir le rythme de l'entrée dans l'insuffisance rénale chronique terminale de patients atteints d'une maladie rénale chronique. En réduisant d'1/3 l'augmentation annuelle de la file active des patients (qui est de 3,4 % actuellement), nous pourrions réaliser 0,4 milliard d'euros d'économies à l'horizon 2025. Cela implique de la prévention et du dépistage.

Mme Cathy Apourceau-Poly. - La Cour des comptes dresse un constat assez sévère de la prise en charge de l'insuffisance rénale chronique, notamment en dénonçant les rentes de situation en matière de dialyse. Vous pointez les établissements lucratifs, qui ont des pratiques de facturation discutables.

Pensez-vous qu'il faille réserver ce type d'intervention aux établissements non-lucratifs ? Les établissements non-lucratifs sont-ils en capacité d'absorber l'ensemble des patients ?

Enfin, pensez-vous que nous consacrons suffisamment de moyens à la recherche sur les maladies rénales chroniques ?

Mme Catherine Deroche. - Pourquoi l'incidence de l'insuffisance rénale chronique terminale est-elle plus forte en France que dans d'autres pays européens (Angleterre, Pays-Bas) ?

Il est incroyable que des expérimentations décidées en 2013 ne débutent que maintenant.

Avez-vous identifié des freins autres que tarifaires au développement de la dialyse à domicile, par exemple les réticences des patients ou un moindre déploiement des structures sur l'ensemble du territoire ?

Au-delà de la rémunération forfaitaire des maladies chroniques, pensez-vous que des mesures d'intéressement des équipes de ville seraient opportunes ?

Quels seraient des modes de financement innovants pour améliorer la liaison ville-hôpital ?

Mme Florence Lassarade. - Votre exposé n'évoque pas l'aspect préventif primaire. Or l'insuffisance rénale est moins d'origine infectieuse qu'autrefois, même si je serais curieuse de connaître l'impact du dépistage des angines par tests à la bandelette. En quoi la prévention de l'hypertension pourrait-elle avoir une incidence réelle sur le coût de la dialyse ?

Certes, la greffe coûte moins cher, mais elle ne réussit pas toujours. L'opposition entre la dialyse et la greffe me paraît donc un peu réductrice.

Mme Frédérique Puissat. - Avez-vous analysé, dans votre rapport, les patients greffés qui reviennent à la dialyse ? Avez-vous chiffré les enjeux liés aux médicaments innovants qui permettraient d'éviter ces rejets de greffons, donc la dialyse qui s'en suit ?

M. Michel Forissier. - Sur le sujet de la prévention, il n'a pas été simple, dans l'agglomération lyonnaise, de développer les plans locaux de santé publique car les ARS ne les voyaient pas d'un très bon oeil. Rapprocher les centres de dialyse des patients est pourtant une nécessité absolue. La politique de prévention passe par l'information et la collaboration des médecins généralistes. De ce point de vue, il existe des pistes à explorer.

M. Yves Daudigny. - D'année en année, nous faisons le constat que la situation évolue très peu. Par exemple, le taux de greffe est plus important en Espagne qu'en France. Pouvons-nous envisager que les greffes se développent de façon sensible dans notre pays ? Quelles sont les réticences ?

Comment est-il possible que les expérimentations relatives aux parcours des patients prévues en décembre 2013 viennent à peine de commencer ? Cela pose vraiment question sur la manière dont les services du ministère fonctionnent.

Quel pourrait être l'élément décisif susceptible de faire évoluer la situation vers des pratiques plus favorables à la qualité de vie des patients et moins coûteuses pour la sécurité sociale ?

M. Philippe Mouiller. - L'un des obstacles au développement des greffes ne serait-il pas tout simplement le manque de greffons ? Comment y remédier ?

Les néphrologues ont-ils tendance à orienter les patients pour des raisons uniquement économiques ?

M. Alain Milon, président. - J'ai une dernière question : avez-vous mené une étude particulière sur le secteur associatif ?

M. Jean-Pierre Viola. - La Cour des comptes n'a pas de vision particulière de ce que devrait être l'équilibre idéal, en termes de composition de l'offre de soins, entre le secteur public, le secteur privé à caractère non-lucratif et le secteur privé à caractère lucratif. En revanche, il nous semble important que les niveaux de rémunération de chacun de ces secteurs prennent en compte les données les plus larges et les plus actualisées possible, et qu'il n'y ait pas de biais ou de distorsion. Or c'est tout l'inverse que nous constatons. Les études de coûts sur les unités de dialyse médicalisées n'ont débuté qu'en 2018. Cela explique qu'à ce stade, les baisses de tarifs soient restées très limitées dans les structures privées.

La transparence des coûts est un élément indispensable afin que l'autorité publique puisse éviter que ne se constituent ou ne se maintiennent des niveaux anormalement élevées de rémunération. Une fois qu'une rente est constituée, il est très difficile de la remettre en cause. Cela concerne par exemple la facturation par les néphrologues d'une consultation pour chaque patient dialysé qui se rend dans un centre ou dans une unité de dialyse médicalisée. Remettre en cause ces pratiques implique d'adapter la réglementation et d'en contrôler l'application, ce que l'assurance-maladie n'a pas systématiquement fait avec les structures privées de dialyse.

L'alternative n'est pas aussi simple que la dialyse ou la greffe. Des greffons peuvent arrêter de fonctionner ou faire l'objet d'un rejet. Le parcours des patients greffés ne s'arrête donc pas à la greffe. Nous n'avons pas d'étude sur le sujet.

Pour autant, le premier enjeu porte sur la disponibilité des greffons, notamment en provenance de patients décédés. Cela suppose de la coordination interne dans les hôpitaux. Parallèlement, la question de l'abord des donneurs vivants est posée. Le nombre de greffes liées à des dons du vivant tend à baisser, alors même que les sources traditionnelles de greffons sur sujets décédés se réduisent. Dans notre rapport, nous avançons une idée : celle d'accorder une priorité ultérieure aux donneurs vivants en cas d'insuffisance rénale terminale. Aujourd'hui, ce type de garantie n'existe pas. Clairement, il s'agit d'un frein aux dons du vivant.

Les médecins généralistes jouent un rôle tout à fait central dans la détection de facteurs pathologiques pouvant conduire à une insuffisance rénale. Je pense particulièrement à l'hypertension ou au diabète. Notre système de santé n'est pas conçu comme cela : il est conçu pour répondre à des sollicitations individuelles des patients plutôt que pour réaliser des tâches indispensables de santé publique. L'assurance-maladie essaie de faire évoluer cette situation avec la rémunération sur objectif de santé publique. Deux indicateurs liés au dépistage de la maladie rénale chronique ont été mis en place par la convention médicale de 2016. Il s'agit d'une évolution positive dans son principe, mais elle ne va pas assez loin.

L'hypertension artérielle joue évidemment un rôle important dans l'apparition de l'insuffisance rénale chronique terminale. Je ne connais pas bien les dimensions infectieuses. Si l'incidence de l'insuffisance rénale chronique terminale est plus élevée en France que dans des pays comparables, c'est peut-être dû à l'organisation de notre système de santé. Le système de santé britannique aborde plus efficacement certains enjeux de santé publique sur des champs plus larges de population.

Il convient également de tenir compte de la dimension géographique : la situation en matière de maladie rénale est vraiment préoccupante dans les DOM. Ainsi, à La Réunion, le taux est deux fois plus élevé qu'en métropole. La loi Lurel visait à réduire le niveau de sucre, anormalement élevé, dans les aliments vendus Outre-mer. Malheureusement, les dispositions de cette loi ne sont pas appliquées, vraisemblablement parce que les textes réglementaires sont trop complexes.

Les freins au développement de la dialyse à domicile tiennent d'abord à l'information des patients. En principe, c'est le patient qui choisit son mode de dialyse, mais en fonction de ce qui lui est expliqué et de l'accompagnement dont il peut bénéficier. Il est tout à fait légitime qu'un patient soit inquiet à l'idée de pratiquer l'auto-dialyse. Cela pose la question de la mobilisation du personnel infirmier en pratique avancée. Un décret de 2018 a reconnu des possibilités d'intervention plus larges, sous réserve de formations particulières. L'enjeu portera sur les quotas de formation : s'ils ne sont pas suffisants, les pratiques infirmières avancées ne pourront pas se développer. Il serait important de développer les terrains de stage pour les personnels médicaux et paramédicaux en dialyse à domicile.

Effectivement, les choses ont peu évolué depuis 2015. Quel pourrait être l'élément décisif ? Nous avons tendance à penser que l'élément tarifaire est assez déterminant. Tant que les niveaux de rémunération seront aussi différents entre les modes de dialyse, nous ne voyons pas très bien ce qui pourrait pousser les opérateurs de la dialyse à diversifier les modes de prise en charge alternatifs. Partant du constat que les baisses graduelles de tarifs ne produisent pas les effets attendus, nous préconisons une démarche en deux temps : une baisse très prononcée des tarifs de la dialyse à court terme de manière à restituer à l'assurance-maladie une partie de ce qui lui est dû, puis une actualisation régulière des tarifs ainsi ramenés à un niveau plus acceptable.

Enfin, nous ne nous sommes pas spécifiquement penchés sur la situation du secteur associatif, qui recouvre des réalités très diverses.

Ce point de l'ordre du jour a fait l'objet d'une captation vidéo qui est disponible en ligne sur le site du Sénat.

- Présidence de M. Alain Milon, président -

Projet de loi instituant un système universel de retraite - Audition d'économistes

M. Alain Milon, président. - Nous poursuivons nos travaux avec une audition commune consacrée aux projets de loi sur les retraites, désormais soumis à l'examen du Sénat.

Je remercie MM. Philippe Askenazy, directeur de recherche au Centre national de la recherche scientifique (CNRS), Hervé Boulhol, responsable retraites à la direction de l'emploi et des politiques sociales de l'Organisation pour la coopération et le développement économiques (OCDE), et Antoine Bozio, directeur de l'Institut des politiques publiques, d'avoir répondu à l'invitation de la commission des affaires sociales. Nous avons souhaité recueillir leur éclairage sur ce texte sous différents angles.

Nous avons ainsi demandé à Philippe Askenazy d'évoquer plus particulièrement les effets de la réforme des retraites pour l'État - et les administrations publiques au sens large - en tant qu'employeurs publics : les cotisations vont évoluer, mais aussi les politiques salariales pour certaines catégories. Des transitions devront être aménagées. De multiples questions se posent.

À Hervé Boulhol, nous avons demandé quels seraient les points de vigilance à avoir lors de l'examen du futur texte, compte tenu des forces et faiblesses des expériences d'autres pays en matière de réforme des retraites. Nous pensions notamment aux difficultés éventuelles de mise en place d'un système à points, de convergence des systèmes actuels vers le futur système, de conversion des droits acquis, en particulier la clause « à l'italienne ». M. Boulhol nous avait déjà apporté un éclairage de ce type lors du premier colloque de la commission sur les retraites, il y a deux ans.

Nous savons enfin ce que ce projet de loi doit à Antoine Bozio, lui aussi présent lors de ce premier colloque. Nous savons peut-être moins, même si vous vous êtes exprimé dans la presse, en quoi il diffère de la réforme des retraites telle que vous l'envisagiez initialement. Vous nous direz quel décalage vous constatez avec le projet qui nous est soumis et si vous identifiez d'éventuelles fragilités.

Je rappelle que cette audition fait l'objet d'une captation vidéo retransmise en direct sur le site du Sénat et consultable en vidéo à la demande.

Je vous laisse la parole pour un bref propos introductif avant de laisser place à un échange avec les commissaires.

M. Philippe Askenazy, directeur de recherche au Centre national de la recherche scientifique (CNRS). - Je vous remercie de cette invitation.

Je suis un économiste du travail, non pas un spécialiste des retraites. J'évoquerai l'impact de la réforme sur les salariés et les employeurs, plus particulièrement sur les employeurs publics.

La réforme introduit un système à cotisations définies alors qu'il y avait avant un système à prestations définies, notamment pour les fonctionnaires, lesquels peuvent connaître de façon quasi certaine, s'ils font une carrière pleine, le niveau de leur retraite. Le nouveau système est de nature à créer une incertitude sur le revenu permanent des personnes et peut modifier leur comportement et leurs exigences durant leur carrière professionnelle, notamment sur les aspects salariaux.

L'incertitude, pour ne pas dire l'insécurité, est accrue pour certains, car la plupart des simulations présentées dans l'étude d'impact ne correspondent pas à la vie réelle. Ainsi, elles ne prennent pas en compte les enfants, alors que la plupart des travailleurs français en ont. En outre, un certain nombre de paramètres sont aujourd'hui inconnus, le plus important pour le niveau des pensions à long terme et leur poids dans le PIB français étant l'indexation du point. Le texte, dans la version adoptée par l'Assemblée nationale, parle d'un « revenu moyen d'activité par tête ». C'est là un objet statistique non identifié. Pour ma part, en tant qu'économiste, j'attends du législateur qu'il précise davantage son intention afin de permettre une véritable réflexion sur la construction d'un tel indicateur.

Le projet de loi contient un certain nombre d'éléments majeurs qui concerneront les employeurs publics, en particulier en termes de cotisations patronales. Actuellement, le taux de cotisations employeur de l'État est de l'ordre de 75 %, ce qui est extrêmement élevé. La grande problématique pour l'État sera l'effet de vérité que produira l'abaissement progressif de ce taux à 28 %. À titre d'exemple, j'évoquerai les cas de l'éducation et de l'enseignement supérieur et de la recherche. Aujourd'hui, le poids affiché de l'investissement public dans ces deux secteurs est de 75 %. Avec la baisse des cotisations, on va s'apercevoir que les dépenses publiques pour l'éducation et la recherche sont bien plus faibles que celles qu'affiche l'État depuis de nombreuses décennies. Alors que sera examiné dans les prochains mois le projet de loi de programmation pluriannuelle de la recherche, il faudra nécessairement traiter la question de la retraite. Il est urgent de repenser la rémunération dans l'enseignement et la recherche en France.

La réforme des retraites pose aussi des problèmes aux collectivités territoriales. Son impact sur ces collectivités ne sera pas mesuré avant 2024. À cet horizon, la Caisse nationale de retraites des agents des collectivités locales (CNRACL) allait certainement afficher un déficit de l'ordre de 5 milliards d'euros, ce qui, en l'absence de réforme, aurait probablement impliqué une augmentation des taux de cotisation pour les hôpitaux comme pour les collectivités locales.

Dans le nouveau système, les collectivités devront payer des cotisations sociales sur les primes des agents, lesquelles représentent un peu plus du quart de leur rémunération. Étant donné que 1 million d'agents seront concernés, le coût supplémentaire de la réforme pour les collectivités à l'horizon de 2025-2026 s'élèvera à environ 1,5 milliard d'euros. Cette somme ne représente probablement qu'une partie de l'effort qu'elles devront faire. En tant qu'employeurs, elles risquent d'être confrontées à des difficultés inextricables : une personne née le 2 janvier 1975 et une personne née le 30 décembre 1974, se situant au même niveau dans la grille indiciaire et percevant les mêmes primes, n'auront plus la même rémunération nette. Dans un cas, les primes seront assujetties à des cotisations, dans l'autre non. Cela risque de poser rapidement des problèmes dans les collectifs de travail et nécessitera une forme de compensation ou de lissage, car, au final, il n'y a tout de même pas de promesse de retraite supplémentaire pour l'agent né le 2 janvier 1975.

D'autres problèmes se poseront dans les écoles primaires, où cohabiteront des professeurs des écoles dont les rémunérations seront revalorisées et des agents des collectivités locales dont la rémunération stagnera ou diminuera en net si les primes sont soumises à cotisation. Cela risque de créer des tensions importantes au sein d'un même collectif de travail et de poser des problèmes d'attractivité des métiers dans les collectivités locales, sachant, en outre, que les emplois d'agents municipaux sont très majoritairement de catégorie C, qu'ils sont occupés par des femmes et que les prochaines décennies seront marquées par une diminution de la population en âge de travailler. À la louche, la réforme coûtera plusieurs milliards d'euros de rémunérations supplémentaires aux collectivités locales à l'horizon de 2026-2027.

La pénibilité est un autre point important pour les collectivités. Les enquêtes Surveillance médicale des expositions aux risques professionnels (Sumer) montrent que les agents de catégorie C, qui constituent une forte proportion des agents de la fonction publique territoriale, sont bien plus soumis à des facteurs de pénibilité professionnelle importants que l'ensemble des autres agents de la fonction publique. Aujourd'hui, un nombre restreint de facteurs de pénibilité sont reconnus. Or les agents des collectivités territoriales sont particulièrement exposés aux facteurs qui ont été retirés - je pense aux expositions aux agents chimiques lors des opérations de nettoyage, aux manutentions de charges, aux vibrations mécaniques.

Le Sénat étant le représentant des collectivités territoriales, il pourrait mener une réflexion sur l'intégration de ces critères de pénibilité, car cela permettrait de renforcer l'attractivité de certains métiers en apportant une sorte de garantie aux agents : en contrepartie de cette pénibilité et d'une rémunération modeste, ils pourraient partir plus tôt à la retraite. Au-delà de la réforme des retraites, il conviendrait que les employeurs publics mènent une réflexion sur cette question.

M. Hervé Boulhol, responsable retraite à la Direction de l'emploi et des politiques sociales de l'OCDE. - À mon tour, je vous remercie de votre invitation.

L'OCDE recommande depuis longtemps de réduire la complexité du système français, sa fragmentation, les écarts importants de traitement entre différents groupes de la population. Nous soutenons donc sans ambiguïté l'instauration d'un système universel. Cette réforme ambitieuse va dans le sens de celles qui ont été adoptées dans de nombreux pays de l'OCDE depuis plusieurs décennies. Pour ma part, je n'évoquerai que trois sujets qui sont au coeur de la réforme : les questions de transition, d'indexation et le pilotage financier, que je lierai rapidement à la question à la gouvernance du système.

Huit pays de l'OCDE ont adopté des systèmes par répartition, à points ou en compte notionnel, couvrant l'ensemble des salariés. Les transitions dans les pays d'Europe centrale et orientale ont été brutales, car ces pays étaient acculés après la chute du bloc soviétique. La transition s'est étalée sur dix cohortes de naissance en Norvège, sur quinze cohortes en Suède. La France a choisi une durée de trente ans pour les personnes nées entre 1975 et 2004.

Le délai de mise en oeuvre de la réforme est un autre facteur important. En Suède, les personnes âgées de 60 ans au moment du vote de la réforme ont été concernées : 20 % de leur pension ont été calculés à partir de droits convertis dans le nouveau système. En Norvège, il s'est agi de celles qui avaient 58 ans ; en Italie de celles qui avaient 38 ans. En France, seront concernées celles qui sont aujourd'hui âgées de 45 ans.

Enfin se pose la question de la conversion des droits acquis dans le nouveau système pour les générations concernées. Les droits acquis ont été convertis dans le nouveau système en Suède et en Norvège, avec une transition sur la base d'une pondération en fonction de l'année de naissance. Un système mixte a subsisté quinze ans en Suède, dix ans en Norvège. Il n'y a pas eu de conversion de droits acquis en Italie, la transition est très longue, les règles de calcul étant maintenues jusqu'à quarante-cinq ou cinquante ans après l'adoption du nouveau système. En France, il n'y a pas de conversion non plus. Les règles des quarante-deux régimes continueront de s'appliquer pour les droits acquis avant 2022 ou 2025, pour des générations qui partiront à la retraite vers 2070. Nous sommes donc plus proches du cas italien, ce qui pose problème, car les complexités liées aux multiples règles de notre système de retraite perdureront, même si leur poids va certes progressivement décroître.

En conséquence, la simplification du mode de calcul des pensions sera largement diluée dans le temps en raison de l'absence de conversion des droits acquis et de la décision de rendre le nouveau système applicable à partir de la génération de 1975, au lieu de 1963.

J'évoquerai maintenant les règles de calcul du nouveau régime. Je m'arrêterai sur deux points : l'indexation du coût d'achat et de la valeur du point et la prise en compte des évolutions de l'espérance de vie.

Il est très important pour la lisibilité du système et pour la confiance dans le système que les règles soient claires. Le système Agirc-Arrco est le seul qui repose sur des modes de valorisation largement discrétionnaires. Dans le nouveau système, le coût et la valeur du point devraient suivre la masse salariale ou l'assiette des cotisations, mais le choix a été fait d'utiliser une référence au salaire ou au revenu par tête. La différence entre le salaire et la masse salariale, c'est l'emploi. Cette différence n'est pas essentielle pour la France, compte tenu notamment des projections concernant la population en âge de travailler et surtout du fait que d'autres mécanismes viennent pallier ou compléter ce dispositif. L'Allemagne, la Suède, la Norvège utilisent les salaires, mais doivent prendre en compte les évolutions de la démographie qui affectent l'emploi, via d'autres mécanismes sur lesquels je reviendrai.

Ce qui est important, c'est que les règles soient claires et que le coût et la valeur du point suivent le même indice pour assurer une équité entre générations. Il semblerait, mais je ne suis pas sûr d'avoir compris l'ensemble des détails du projet de loi, que l'on souhaite à terme indexer le point sur le revenu par tête. La référence à une phase de transition jusqu'en 2045, avec une indexation initiale sur les prix, pose question. Cette architecture globale est assez peu transparente. Il vaudrait beaucoup mieux fixer une règle très claire applicable dès la mise en oeuvre de la réforme et que le montant en euros du coût initial et de la valeur initiale de service du point soit fixé en fonction de critères résultant d'un arbitrage entre montant des pensions et viabilité financière. On imagine que des taux de remplacement entre générations ont déjà été actés, mais tout est un peu confus, en tout cas pour moi.

La prise en compte de l'évolution de l'espérance de vie est essentielle pour la définition d'une règle par défaut. Deux options sont possibles. La première est de retenir l'âge comme référence de la valeur du point. C'est l'âge d'équilibre, qui prend en compte deux tiers des gains d'espérance de vie. Une indexation sur le revenu par tête est alors une bonne règle. La seconde, c'est de déterminer la valeur du point à un âge fixe, auquel cas il faut prendre en compte le taux de progression de l'espérance de vie à cet âge. En France, selon les projections, l'espérance de vie progresse en moyenne de 0,4 % par an à 62 ans ou 65 ans. Il faudrait donc indexer la valeur du point sur le revenu par tête ou le salaire, moins 0,4 %. La première option est probablement la plus claire, la plus transparente. Elle implique évidemment de lier l'âge d'équilibre à l'espérance de vie.

J'en viens au pilotage financier. Un système de retraite, même universel, même simplifié, ne peut pas être mis sur pilotage automatique. Des mécanismes d'ajustement complémentaires sont nécessaires. L'intérêt de choisir de bonnes règles d'indexation par défaut est que, si elles sont bien définies, il est très peu nécessaire de recourir à ces mécanismes d'ajustement, mais on ne peut pas en faire l'économie, un certain nombre d'aléas n'étant pas maîtrisables.

Ces mécanismes peuvent suivre deux logiques totalement différentes. Il peut s'agir d'assurer l'équilibre budgétaire de court terme, ce qui peut amplifier des crises économiques, ou de viser la solvabilité à long terme, tout en prenant en compte l'impact de phénomènes transitoires, via la constitution de réserves. Pour l'heure, la France hésite entre ces deux logiques.

L'article 55 du projet de loi distingue deux temporalités. La règle d'or impose de respecter l'équilibre sur cinq années glissantes et « une procédure de pilotage cyclique et indicative intervenant tous les cinq ans sur un horizon de quarante ans et plus ». J'avoue ne pas très bien comprendre ce que cela signifie et comment cette procédure peut être combinée avec la règle d'or. Or il convient d'être très précis. Le risque, bien entendu, si l'on se base sur une règle à long terme, est que des hypothèses de projection trop optimistes conduisent à accepter des déficits récurrents, à court ou à moyen termes, qui ne soient pas corrigés et qui entraînent des transferts entre générations difficilement justifiables. Cette crainte est probablement légitime, compte tenu de l'historique des soldes cumulés en France, mais la question est de savoir s'il est préférable de tenter d'éviter ce travers via des règles un peu « baroques » ou s'il ne vaut pas mieux opter pour une gouvernance plus solide. La question clef est celle de l'édification d'un cloisonnement net des comptes du système de retraite et des règles clairement définies, qui visent la solvabilité de long terme, mesurée de façon précise et indépendante, en tout cas largement autonome.

En résumé, premièrement, le choix du mode de la durée de transition dilue dans le temps les bénéfices de cette réforme essentielle. Deuxièmement, il est important de se doter de règles claires de valorisation du coût et de la valeur du point et d'éviter un modèle peu transparent, comme celui qui a prévalu pour l'Agirc-Arrco, lequel a reposé sur des règles discrétionnaires. La phase de transition pour l'indexation des valeurs d'acquisition et de service du point jusqu'en 2045 est difficile à justifier. L'autre option serait de caler les paramètres initiaux sur de bonnes valeurs permettant d'éviter cette transition. En revanche, il est important de lier l'âge d'équilibre à l'espérance de vie. Troisièmement, un mécanisme d'ajustement complémentaire est nécessaire et doit viser l'équilibre cumulé de long terme. La question importante, c'est la crédibilité de son utilisation, qui serait renforcée par la séparation claire des comptes du nouveau régime et l'indépendance des règles actionnant ce mécanisme.

M. Antoine Bozio, directeur de l'Institut des politiques publiques. - On m'a demandé d'évaluer le projet de loi à l'aune des recommandations que j'ai faites dans le passé. En préambule, je dois dire, en tant qu'universitaire, qu'il me semble important de pouvoir faire part à des élus, à des responsables politiques et syndicaux, de mon analyse sur une politique publique, en l'occurrence le système de retraite, afin d'irriguer leurs réflexions et d'essayer de penser la façon dont une réforme peut être mise en place. Cela étant, je n'ai jamais pensé que mes analyses devaient être suivies à la lettre. Il est légitime, dans une démocratie sociale, que les choix effectués diffèrent des préconisations initiales. Ce qui me pose problème, c'est que je ne suis pas certain que les écarts constatés entre le projet de loi et mes propositions initiales correspondent au choix de la majorité du pays et de la démocratie représentative.

Il est paradoxal de me décrire comme l'inspirateur du système à points alors que je l'ai critiqué pendant une quinzaine d'années, que j'ai également critiqué les règles discrétionnaires mises en oeuvre à l'Agirc-Arrco, et que j'ai indiqué qu'il fallait fixer des règles permettant d'avoir confiance dans la valeur du point. L'ensemble de mes travaux m'ont conduit à préconiser plutôt la mise en oeuvre d'un système dont les droits sont en euros, permettant d'avoir des garanties claires sur l'accumulation progressive de droits à la retraite. Si le système à points est le choix majoritaire du pays, de nos représentants syndicaux, je ne trouve rien à y redire, mais il faut alors fixer des règles concernant la valeur du point. Il est important de s'assurer que l'instauration du point ne sera pas une façon de manipuler à d'autres fins le niveau des pensions de retraite.

Je rappelle que la France a choisi, à la fin des années 1980, d'indexer les retraites sur les prix afin de limiter la hausse des dépenses de retraite. Cela a été très efficace. En outre, cela a permis de faire baisser le niveau des retraites de manière invisible. Ce mécanisme est beaucoup plus puissant pour l'équilibre des comptes que l'ensemble des autres réformes qui ont été mises en place. Plus des deux tiers des effets financiers qui ont été obtenus sont dus à ce mécanisme d'indexation.

Ce mécanisme a deux conséquences très néfastes.

La première, c'est que l'équilibre du système est totalement dépendant de la croissance future. L'Insee et le Conseil d'orientation des retraites (COR) ont bien montré que l'équilibre et le niveau des pensions à long terme sont très dépendants de petites variations de la croissance. Si quelqu'un vous dit qu'il sait quel sera le taux de croissance en 2070, ne le croyez surtout pas ! L'objectif d'un système de retraite est de maintenir un niveau de vie des retraités par rapport aux actifs, quel que soit le taux de croissance à long terme. Les conséquences considérables de petites variations du taux de croissance à long terme sont sources d'incertitudes sur le niveau des pensions et sur l'équilibre financier de notre système. C'est un gros problème, qui n'est pas perçu par nos concitoyens, car il n'est pas très simple à comprendre.

La deuxième, c'est que cette indexation a des effets redistributifs mal maîtrisés. En prenant la moyenne des vingt-cinq meilleures années de la carrière, pondérée par l'inflation plutôt que par les salaires, on donne plus de poids au dernier salaire et moins aux salaires anciens. Mécaniquement, ceux qui ont des salaires élevés en fin de carrière ont des pensions plus importantes que ceux qui connaissent des fins de carrière difficiles. C'est le contraire de ce que l'on souhaite faire. Ceux qui ont des fins de carrière dynamiques sont aussi ceux qui sont le plus capables de décaler leur départ à la retraite. Ils sont avantagés par rapport à ceux qui ont de plus grandes difficultés en fin de carrière. Le poids donné à la fin de carrière est difficilement justifiable.

Le projet de loi prévoit de repousser la mise en oeuvre de la réforme pour certaines générations, mais aussi le passage à l'indexation des valeurs d'acquisition et de service du point sur les salaires à la fin des années 2040. L'effet correctif, qui était essentiel pour retrouver la maîtrise du pilotage et offrir des garanties plus solides sur les pensions, ne se produira donc qu'à un horizon assez lointain. Si le Gouvernement a choisi de procéder ainsi, c'est parce qu'il souhaite que la transition s'applique à des générations plus jeunes, mais également pour maintenir plus longtemps l'indexation sur les prix. Ainsi, si la croissance est suffisante, le niveau des retraites baissera, ainsi que celui des dépenses. Réduire les dépenses peut être un choix politique tout à fait responsable, mais, dans ce cas, il faut le dire et l'assumer.

Le retour à l'indexation sur les salaires à l'horizon 2045 est tout de même une bonne nouvelle, mais pourquoi l'étude d'impact n'en mesure-t-elle pas les effets au-delà de cette date, alors que les autres simulations vont au-delà de 2070 ? Pourquoi ne pas montrer que, à très long terme, la réforme portera enfin ses fruits ?

J'en viens à la fonction publique, où la retraite n'est calculée que sur 75 % de la rémunération, même si une partie des primes sont assujetties à de faibles cotisations par le régime additionnel de la fonction publique. Les taux des cotisations sont élevés sur les rémunérations, faibles sur les primes. Si on ajoute le fait que la structure démographique de la fonction publique est plus défavorable que dans le secteur privé et qu'elle s'aggrave dans le temps, on en arrive au gel du point d'indice et à l'augmentation des primes. En faisant cela, on baisse la rémunération relative des fonctionnaires peu primés, qui sont essentiellement les enseignants. Lorsqu'un gouvernement, quel qu'il soit, veut augmenter les rémunérations des fonctionnaires, il a le choix entre payer 75 % de cotisations sur le traitement ou 5 % sur les primes. Le choix est vite fait... On en arrive à des écarts dans la fonction publique qui ne sont pas soutenables. Va-t-on attendre que les enseignants soient payés au SMIC pour se rendre compte que le problème est majeur ? Tant que l'État continuera à ne pas prendre en compte un quart de la rémunération des fonctionnaires dans le calcul de leur retraite, on ne parviendra pas à le régler.

Si l'intégralité de la rémunération - primes et traitement - est prise en compte, comme le prévoit le projet de loi, et si un taux unique de cotisations de 28  % est instauré, cela entraînera mécaniquement une baisse des retraites des fonctionnaires peu primés, ou moins primés que la moyenne, et une hausse des retraites de ceux d'entre eux qui sont plus primés que la moyenne. Si vous voulez rendre cette transition acceptable, parce qu'elle est, à mon sens, nécessaire, l'État ne pouvant pas continuer à rémunérer ses agents sans payer de cotisations, il faut augmenter de façon très significative la rémunération des fonctionnaires peu primés, en particulier celle des enseignants. Or ces éléments sont renvoyés à d'autres lois et à d'autres négociations. Comment espérez-vous convaincre les enseignants qu'il ne s'agit pas là d'un marché de dupes ? On constate aujourd'hui un très fort sentiment d'abandon des enseignants, mais aussi des chercheurs, par la communauté nationale.

J'en viens à l'âge pivot. Il n'est pas nécessaire dans un système à points, car on n'a plus besoin de référence à une norme d'âge. Le Gouvernement argue qu'il est important de fixer des normes, des références. Je ne conteste pas du tout ce point, mais a-t-on besoin d'une norme d'âge unique pour tous et de donner au pays le sentiment que l'âge de départ sera le même pour tous ? L'objectif de la réforme était de mieux prendre en compte l'ensemble de la carrière et de permettre à ceux qui ont commencé à travailler tôt de partir plus tôt, avec une pension convenable.

J'avais proposé, avant le rapport Delevoye, de fixer un point de référence à taux plein, défini comme le taux de remplacement cible, le niveau de pension par rapport au dernier salaire. Une telle information est explicite. Le niveau d'une pension est individuel, il dépend de l'âge auquel vous avez commencé à travailler. Il n'y a rien de scandaleux à ce que ceux qui ont commencé à travailler tôt obtiennent plus de droits et partent plus tôt. On donne l'impression de vouloir revenir sur les dispositifs d'individualisation qui ont été mis en place progressivement.

En fait, deux réformes ont été annoncées, une réforme systémique, le système par points, et une réforme paramétrique, de nature financière, la mise en place de l'âge pivot dans le système actuel. Cette dernière mesure aura un impact sur l'âge effectif du départ à taux plein et donc sur l'équilibre des finances. Concrètement, les personnes qui pouvaient prendre leur retraite avant l'âge de 64 ans, grâce à leur durée d'assurance, subiront désormais une décote si elles partent avant cet âge. Celles qui devaient aller au-delà de cet âge, parfois jusqu'à 67 ans, pour bénéficier d'une retraite à taux plein pourront partir à 64 ans sans subir de décote. Le nombre de salariés touchés par le report de 62 à 64 ans étant plus important que celui des personnes concernées par la baisse de 67 à 64 ans, cela permettra de réduire les dépenses de retraite de façon substantielle à court terme.

La baisse de dépenses publiques de 0,9 point de PIB se décompose ainsi : 0,6 point provient de l'indexation des valeurs d'acquisition et de service du point sur les prix, et donc du report de la réforme systémique, et 0,3 point de l'instauration de l'âge pivot. Ces deux réformes se sont parasitées l'une l'autre dans le débat public.

Pour finir, j'évoquerai l'étude d'impact qui accompagne le projet de loi et sur laquelle je me suis déjà exprimé dans la presse. Je considère qu'elle est trop lacunaire pour que la représentation nationale puisse émettre un avis éclairé sur l'ensemble des incidences du texte qui lui est soumis. Je trouve cela dommageable, d'autant plus que cette réforme aurait pu - j'en reste persuadé - faire l'objet d'un plus large consensus.

L'absence d'évaluation de l'impact financier de la réforme, surtout depuis que le Gouvernement a annoncé la hausse des rémunérations des fonctionnaires percevant de très faibles primes, éveille des soupçons légitimes chez ceux qui pensent que la réforme coûtera très cher comme chez ceux qui considèrent que les fonctionnaires seront les grands perdants.

Je trouve que le débat public a introduit beaucoup de confusion au sujet des effets redistributifs du système universel. Je prendrai l'exemple de l'indexation des pensions sur les vingt-cinq meilleures années de carrière qui, en réalité, pénalise les plus bas salaires. Ce n'est pas forcément facile à comprendre, mais l'étude d'impact aurait dû aider à y voir plus clair. Le Gouvernement aurait également mieux fait de ne pas tenter de démontrer à tout prix que tout le monde sera gagnant, en mélangeant hausse des cotisations et élévation de l'âge de départ à la retraite, puisque tout le monde se doute bien que c'est impossible.

J'ai déjà parlé de la dépendance du futur système à la croissance économique. Alors que l'étude d'impact démontre les effets néfastes du pilotage du système actuel, pourquoi ne présente-t-elle pas une seule étude sur les progrès qui ont été malgré tout accomplis ?

J'aurais souhaité que le débat démocratique soit de meilleure qualité, qu'il révèle les défauts du système de retraite actuel et qu'il donne des pistes pour les corriger. J'espérais, à tort, que notre pays serait capable de dégager un consensus sur une réforme de très long terme, dont chacun pourrait être fier, ce qui est loin d'être le cas aujourd'hui.

M. Alain Milon, président. - Je vous fais cet aveu : pour la première fois depuis deux ans que la commission conduit des auditions sur ce texte - nous avons déjà entendu le haut-commissaire à la réforme des retraites, le ministre et plusieurs personnalités -, j'y comprends quelque chose...

M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur du projet de loi organique relatif au système universel de retraite. - Tout ce que les orateurs ont pu dire est fort utile. Cela fait effectivement deux ans que nous suivons pas à pas l'élaboration du projet de loi. Deux colloques particulièrement intéressants se sont déroulés au Sénat : ils nous ont fourni un certain nombre d'éclaircissements, même si cela reste insuffisant. Le sujet essentiel reste, selon moi, la valeur du point, car c'est cet indice qui donnera ou non confiance dans le futur système. Je partage complètement l'analyse de M. Bozio à cet égard.

D'après moi, il était facile de convaincre les Français que le système ne ferait pas de perdants à terme, notamment parce que le Gouvernement s'est engagé à prendre certaines mesures, comme la réforme des rémunérations des fonctionnaires ne touchant pas de primes. Le Gouvernement ne courait pas beaucoup de risques à annoncer qu'il n'y aurait que des gagnants. Il est bien dommage qu'il ne l'ait pas fait.

M. Askenazy a beaucoup parlé de la transition vers le nouveau système pour les fonctionnaires. La convergence des taux de cotisation est évidemment un sujet de préoccupation. Que faire pour que cette transition se passe bien ? Quelles mesures de compensation doit-on imaginer face à la diminution des « cotisations » de l'État ? Une compensation intégrale ou différée est-elle envisageable ? La réflexion doit porter sur l'effort que l'État devra consentir pour garantir un même niveau de pension à ces agents, notamment ceux qui ne touchaient pas de primes.

M. Boulhol a cité l'Agirc-Arrco. Pour moi, ce régime reste une référence, même si le montant des prestations résulte parfois de décisions un peu discrétionnaires. Le président du COR, Pierre-Louis Bras, me disait récemment que les gestionnaires de l'Agirc-Arrco avaient la vie facile parce que, de toute façon, les mesures d'âge ne dépendaient pas d'eux, ce qui n'est pas tout à fait exact, mais aussi parce qu'ils manipulaient la valeur du point. Les partenaires sociaux sont donc à la manoeuvre, mais je doute que leurs mandants, c'est-à-dire les salariés, comprennent vraiment ce qu'il se passe.

M. Bozio a évoqué la nécessité de définir des droits faisant référence à l'euro. Je pense, pour ma part, que l'essentiel est que la valeur du point soit clairement définie. En réalité, ce qui pose problème, c'est le mode de calcul de cette valeur.

J'aimerais aborder un autre sujet important, la constitution de réserves. Dans le cas de l'Agirc-Arrco, le niveau des réserves équivaut au versement de six mois de retraites. Certains estiment que de telles réserves ne seraient pas nécessaires dans le futur système et qu'il suffirait d'emprunter pour combler les déficits conjoncturels, les excédents suffisant à rembourser les sommes empruntées lorsque la conjoncture s'améliore. Je n'en suis pas si sûr. L'existence de la Caisse d'amortissement de la dette sociale (CADES) est d'ailleurs la preuve que le système n'est pas toujours vertueux. Est-il pertinent de prévoir des réserves et à quel niveau doit-on les fixer ? Des exemples étrangers pourraient-ils nous éclairer sur ce point ?

M. Bozio a insisté sur les aspects financiers de la réforme paramétrique, qui auraient perturbé la compréhension des enjeux entourant la réforme du système de retraite.

La mission confiée à M. Delevoye était claire : il s'agissait de définir un système plus juste et plus équitable. Malheureusement, d'autres considérations, davantage financières, sont apparues en 2019 : je rappelle que l'objectif du Président de la République est de réduire les dépenses publiques et, notamment, d'abaisser de trois points le taux de prélèvement. Il était tentant de se servir de la réforme des retraites comme d'un levier pour faire baisser les dépenses publiques. Je partage pleinement l'analyse de M. Bozio à ce sujet. Quelle transition pourrait-on envisager pour revenir à un système plus vertueux et redonner confiance aux Français dans le futur régime ?

M. René-Paul Savary, rapporteur du projet de loi instituant un système universel de retraite. - Merci pour l'ensemble de ces interventions qui confirment l'analyse que notre commission, au nom de laquelle je m'exprime aujourd'hui, a faite jusqu'ici de ce texte.

On le voit bien, initialement, cette réforme visait la mise en oeuvre d'un modèle sociétal différent, avec la fixation d'un âge de départ à la retraite à soixante-deux ans, que compensait la mise en place d'un âge pivot. L'objectif était d'élaborer un système unique dont tout le monde pouvait bénéficier, ce qui est particulièrement compliqué.

Progressivement, nous avons hélas ! observé une dérive : on voit bien que Bercy a repris la main et que la réforme systémique est également devenue financière et paramétrique, ce qui a suscité la confusion la plus complète. Cette confusion a, du reste, été entretenue par la décision d'allonger la période de transition, puisque les premières générations concernées par la réforme liquideront leur retraite dans dix-sept ans, et non dans cinq ans comme initialement prévu. La réforme s'est également complexifiée au fil des mesures prises pour calmer la pression syndicale, que ce soit la compensation de la pénibilité ou la « clause à l'italienne ».

Ces modalités de compensation représentent un coût supplémentaire que personne n'a encore chiffré. Or, dans le nouveau système, plus vous prendrez des mesures qui auront pour effet d'abaisser l'âge de départ à la retraite de certaines personnes - on peut le comprendre quand il s'agit de compenser la pénibilité -, plus les autres devront travailler longtemps. À mon sens, il serait plus raisonnable de privilégier les dispositifs de prévention.

M. Askenazy a mentionné la prise en charge par les collectivités territoriales d'une partie des cotisations calculées sur les primes de leurs agents. Cette seule mesure coûtera 1,5 milliard d'euros. L'État, pour sa part, s'en sortira certainement à bon compte, puisque rien ne nous garantit que le secteur privé ne règlera pas l'addition. La compensation de la hausse des cotisations des indépendants, c'est-à-dire l'application d'un abattement de 30 % sur les bénéfices ou les rémunérations dans la future assiette, entraînera un coût supplémentaire de 2,6 milliards d'euros pour l'État. La clause à l'italienne, quant à elle, coûterait 5 milliards d'euros. Ma question est simple : quel est le coût global de cette réforme ?

Autre sujet : je suis de ceux qui pensent que, pour donner confiance dans le futur système, il faut garantir un niveau de réserves suffisant pour neutraliser les aléas économiques ou démographiques.

On n'a pas non plus abordé la question du plafonnement des cotisations à hauteur de trois fois le plafond de la sécurité sociale, alors que cette limitation déséquilibre complètement les régimes complémentaires actuels. En effet, lesdits régimes auront à verser des prestations pendant de nombreuses années à des personnes qui perçoivent des revenus supérieurs à trois fois le plafond de la sécurité sociale, mais n'encaisseront plus les cotisations qui lui seraient nécessaires. Ne serait-il pas judicieux de revoir ce dispositif ? Pourquoi plafonner le montant des cotisations, alors qu'elles donnent des droits à la retraite et contribuent largement aux mécanismes de redistribution vers les moins favorisés ?

Enfin, dans la mesure où le texte ne prévoit d'indexer la valeur du point sur le revenu moyen par tête qu'à partir de 2045, je crains que les carrières heurtées ne soient insuffisamment prises en compte. Partagez-vous cette inquiétude ?

Mme Sylvie Vermeillet, rapporteure pour avis de la commission des finances du projet de loi instituant un système universel de retraite. - Je fais miennes les interrogations de mes collègues. La commission des finances, au nom de laquelle j'interviens aujourd'hui, considère également que le caractère lacunaire de l'étude d'impact est problématique.

Ma première question porte sur le coût global de la réforme. On ne dispose pas réellement de données sur son impact financier. Il est quand même difficile pour un sénateur de voter ce texte de façon responsable, car il ne connaît ni le coût de la réforme globale ni celui des mesures prises individuellement.

De plus, comme le dit Antoine Bozio, les quelques projections dont on dispose s'arrêtent trop tôt. Il est impossible de comparer des simulations qui s'interrompent en 2050 avec les projections dont on dispose pour l'actuel système, celles du COR notamment, pour lesquelles les effets sont analysés jusqu'en 2070, voire ultérieurement.

Il nous manque également l'estimation du coût de l'intégration des primes des fonctionnaires dans l'assiette de calcul des cotisations. Le ministre de l'éducation nationale, Jean-Michel Blanquer, évalue cette mesure à 10,5 milliards d'euros pour les seuls enseignants. Vous nous avez livré quelques estimations, notamment pour les agents relevant de la CNRACL, mais, en réalité, nous ne disposons pas de la totalité des chiffres, notamment pour les catégories A et A+ qui ont le plus de primes. Je partage évidemment les inquiétudes exprimées à propos des catégories B et C, qui seront probablement lésées.

Si la part des pensions dans le PIB reste à 13,8 %, ce sont mécaniquement les salariés du privé qui trinqueront. Si la réforme avait été menée à périmètre constant, cela aurait été différent. La donne change parce que l'on prévoit d'intégrer les primes des fonctionnaires dans la base de calcul des pensions.

La réforme est censée renforcer l'équité du système de retraite. Pourtant, les agents de certains régimes spéciaux bénéficieront d'une période de transition de quinze ou vingt ans avant que leur régime ne disparaisse. Dans le même temps, d'autres salariés, qui ne coûtent pourtant rien à l'État aujourd'hui, basculeront directement dans le système universel. Cette différence de traitement pose un problème d'équité, mais aussi financier, parce que le coût de la transition des régimes spéciaux de la SNCF et de la RATP vers le futur système n'est pas négligeable. Ces régimes souffrent en effet d'un déséquilibre démographique et accordent des avantages spécifiques, dont le coût avoisine 1 milliard d'euros par an.

Dernière observation, l'espérance de vie en bonne santé ne progresse plus. J'aimerais connaître le coût global pour les finances publiques de cette réforme dans un contexte où le coût de la dépendance reste inconnu. On a compris que le pouvoir d'achat relatif des retraités devrait baisser de 25 % dans les décennies à venir : si la dépendance est peu ou mal financée, comment les futurs retraités s'en sortiront-ils ? À quel niveau fixer le pouvoir d'achat des futurs retraités ? Il est de notre responsabilité de répondre à ces questions.

M. Jean-Louis Tourenne. - Ma première observation porte sur le changement de philosophie qu'implique ce texte. Le Conseil national de la résistance avait élaboré un système dans lequel chacun contribuait selon ses moyens et recevait selon ses besoins. Avec le système universel par points, c'est fini ! Le nouveau système redonnera à ceux qui ont payé ce qu'ils ont versé. Il ne prévoit plus véritablement de mécanismes de redistribution. Il faut savoir que, dans le système actuel, les plus bas salaires perçoivent un revenu de remplacement qui représente près de 75 % de leur ancien salaire, contre 50 % pour les cadres, ce qui prouve que notre régime était redistributif.

M. Askenazy a affirmé que les cotisations réglées par l'État employeur passeront de 74 % à 28 %. Il se trompe : elles s'élèveront à 17 %, ce qui représente plusieurs milliards d'euros en moins. On se demande vraiment comment le nouveau système compensera cette perte de ressources. Même si la transition est progressive, les sommes en jeu sont en effet considérables. Autre exemple, le plafonnement du montant des cotisations des cadres s'appliquera tout de suite, alors que les prestations versées resteront à leur niveau antérieur pendant un certain temps : cette disposition créera un déséquilibre de 4 à 5 milliards d'euros. Nous aimerions véritablement obtenir des informations sur le coût global de la réforme pour l'État et, par conséquent, pour la Nation.

M. Bozio a aussi indiqué que la remise en cause de la règle des vingt-cinq meilleures années ne serait pas forcément désavantageuse, mais il a conditionné son analyse à la revalorisation des pensions sur le niveau de l'inflation. Selon moi, cette règle avait quand même le mérite de contribuer à une sorte de péréquation en gommant les plus mauvaises années d'une carrière.

Comparons la situation d'un salarié qui serait ingénieur depuis l'origine et percevrait un salaire élevé tout au long de sa carrière et celle d'un salarié, qui aurait démarré comme technicien puis exercé le métier d'ingénieur pendant vingt-cinq ans après avoir suivi une formation continue. Dans le nouveau système, le second sera très pénalisé par rapport au premier tandis que, dans le système actuel, les deux toucheraient la même retraite. Autrement dit, le futur système par points pénalise ceux qui font l'effort de se former, mais avantage ceux qui font des grandes écoles c'est-à-dire, compte tenu de la sociologie de ces écoles, ceux qui sont nés avec une cuillère en argent dans la bouche.

Mme Monique Lubin. - Ma première question concerne les fonctionnaires d'État, dont les cotisations baisseront considérablement, ce qui créera forcément un manque à gagner extrêmement important pour nos régimes de retraite. Comment compensera-t-on cette disposition ? Qui paiera ?

Ma seconde question, plus précise encore, a trait au coût et à la valeur du point. Monsieur Bozio, j'ai cru comprendre que, à partir de 2050, le point serait indexé sur les salaires. Est-ce bien cela ou l'indexation se fait-elle sur le fameux revenu moyen par tête, dont on ne connaît pas encore bien les contours ? J'avoue très modestement ne pas avoir très bien saisi comment le système fonctionnera dans l'avenir.

M. Philippe Askenazy. - Merci pour ces questions. Hélas, je crains qu'aucun d'entre nous ne soit capable de vous communiquer le coût global de la réforme.

En ce qui concerne le coût de la transition du régime des fonctionnaires vers le nouveau système par points, je prendrai l'exemple du CNRS.

D'après mes calculs, si mes revenus ne sont pas revalorisés, le montant de ma retraite sera réduit d'un tiers. Pour compenser cette perte, il faudrait que ma rémunération augmente de 50 %. Or, comme l'a rectifié le sénateur Jean-Louis Tourenne, le taux de cotisation de mon employeur, le CNRS, passera de 74 % à 17 %. À budget constant, on pourrait donc y arriver, dans la mesure où les rémunérations des agents du CNRS augmenteront parallèlement à la diminution des cotisations. Reste le problème du financement des retraites des fonctionnaires déjà pensionnés auquel je n'ai pas de solution à apporter.

Sur un plus court terme, les fonctionnaires nés après 1975 cotiseront dès 2025 sur l'ensemble de leurs revenus. Ils verront donc leur rémunération nette baisser. Il sera de la responsabilité de leur employeur de compenser ou non cette perte de ressources.

Tel que le système est établi, l'âge d'équilibre risque d'accroître très fortement les inégalités au sein de la fonction publique. Un magistrat de la Cour des comptes, qui perçoit des primes élevées, dont l'espérance de vie est très longue, et dont l'âge de départ à la retraite est de soixante-huit ans verra sa retraite sensiblement augmenter grâce à l'âge pivot. À l'inverse, un agent de catégorie C dans une collectivité territoriale, qui partirait à la retraite à soixante-deux ans, connaîtra une perte de revenus importante si aucune mesure relative à la pénibilité n'est prise.

Peut-être que la solution consiste à différencier les âges d'équilibre selon les situations. Dans l'exemple précédent, on fixerait un âge pivot à soixante-huit ans pour les magistrats de la Cour des comptes et à soixante-deux ans pour les agents de catégorie C, afin de tenir compte de la pénibilité et de l'espérance de vie en bonne santé.

En tout cas, il est indispensable de mener une réflexion sur la prévention, notamment dans les fonctions publiques. La généralisation de l'accès à une retraite progressive pour les fonctionnaires est de ce point de vue une bonne chose.

M. Hervé Boulhol. - Dans la mesure où la pérennité financière du régime est garantie, l'Agirc-Arrco est effectivement bien géré, monsieur le rapporteur général. Cela étant, vous avez vous-même parlé de la manipulation de la valeur du point par les partenaires sociaux, ce qui laisse supposer que les règles ne sont pas claires. Or l'un des enjeux du futur système universel, c'est précisément que les salariés puissent clairement s'y retrouver et anticiper le montant de leurs futurs droits à la retraite. L'exigence de clarté est primordiale pour ce nouveau régime unique.

Comme l'a dit Philippe Askenazy, je ne m'aventurerai pas à évaluer le coût global de la réforme. En revanche, je confirme que la baisse du taux effectif de cotisation des employeurs publics est un sujet très important : il s'agit d'un angle mort de la réforme, pour lequel des compensations doivent être envisagées.

Dans un contexte où l'on cherche à renforcer la transparence de la gestion financière du système de retraite, il est logique de prévoir un niveau de réserves suffisamment élevé pour gérer, non seulement des chocs transitoires, qui sont parfois longs comme le baby-boom, mais aussi des aléas de court terme. Pour donner un ordre de grandeur, en Suède, les réserves du système de retraite équivalent à 30 points de PIB ; au Canada, les réserves du système public de retraite atteignent entre 25 et 30 points de PIB ; aux États-Unis, ces réserves s'élèvent à 14 points de PIB. Ces chiffres sont à comparer avec ceux de la France, où le niveau des réserves s'élèverait à 5 ou 6 points de PIB.

Je veux aussi aborder la question du plafonnement des cotisations. Dans certains pays, il n'existe pas de plafond : les individus cotisent sur l'ensemble de leurs revenus, sans aucune limite. Mais parmi les pays ayant défini un plafond, la France fait figure d'exception avec un seuil de revenus, qui est fixé à huit fois le plafond annuel de la sécurité sociale (PASS). C'est un record parmi les pays de l'OCDE, dont la majorité fixe ce seuil à deux ou trois fois le salaire moyen national, ce à quoi correspond le PASS en France.

En créant un système qui associe étroitement les cotisations et les droits à la retraite, on peut cependant estimer que cette question deviendra secondaire, car l'argent cotisé créera des droits qui seront collectés plus tard.

Un système dans lequel certaines personnes perçoivent des retraites très élevées, après avoir perçu des salaires très élevés eux aussi, tout en bénéficiant d'une espérance de vie plus importante que la moyenne, peut être qualifié de régressif ou d'anti-redistributif, car il y a une quasi-corrélation entre l'espérance de vie et la catégorie socioprofessionnelle d'appartenance. C'est pourquoi nous sommes favorables à l'abaissement du plafond de cotisations, qui passerait de huit à trois fois le montant du PASS. Cela étant, comme vous l'avez indiqué, une telle disposition pose un problème financier, puisque l'on se prive de cotisations pendant une très longue phase de transition.

Enfin, M. Tourenne a défini le système actuel comme un régime donnant à chacun selon ses besoins. À mon sens, le principe n'est pas si clairement défini : le système actuel prévoit un minimum contributif, mais ses effets redistributifs sont infimes. Je ne perçois pas de réel changement de philosophie. Il s'agit davantage, de ce point de vue, d'un changement de règles de calcul.

M. Antoine Bozio. - Je dispose des mêmes documents publics que chacun d'entre nous. Je n'ai donc pas plus d'informations que vous sur le coût global de la réforme.

Selon l'étude d'impact, la part des pensions passerait de 13,8 % à 12,9 % du PIB, ce qui représente une baisse de 0,9 point des dépenses publiques. Cela ne reflète cependant pas le coût des mesures prises récemment, en particulier la hausse des rémunérations des fonctionnaires sans primes. Ces chiffres ne tiennent pas compte des compensations annoncées ultérieurement par le Gouvernement. On aimerait connaître l'effet net de l'ensemble des mesures liées à la réforme, afin de dissiper les doutes et de clarifier les interprétations contradictoires.

En ce qui concerne les réserves, je suis d'accord avec Hervé Boulhol. Le corollaire d'un système de retraite, dont la gestion serait relativement autonome et largement confiée aux partenaires sociaux, c'est la constitution de réserves à un niveau suffisant pour assumer des chocs inattendus et garantir le niveau des pensions. À défaut, il faudra revenir sur les droits à la retraite, la valeur du point et la règle d'or, pourtant essentiels pour convaincre de l'utilité du système.

Permettez-moi une confidence : en tant qu'économiste, j'ai été très surpris par la réaction de certains hauts fonctionnaires qui certifient que l'État ne sait pas bien gérer les réserves. En réalité, la réflexion est « maastrichienne » : en vertu des règles européennes, les sommes tirées d'un fonds de réserve pour gérer un aléa sont comptabilisées comme du déficit. C'est pourtant absurde, car cela contrevient aux politiques contracycliques, qui prévoient de faire jouer les stabilisateurs automatiques, comme le niveau des pensions de retraite.

Dans les cercles d'experts et chez les partenaires sociaux, il existe un consensus autour de l'idée que le système actuel comporte des effets redistributifs, mais que ceux-ci sont liés aux dispositifs non-contributifs, c'est-à-dire le fait d'accorder des droits pour compenser les périodes d'inactivité, de chômage ou de maladie, ou encore le minimum vieillesse, le minimum contributif, des droits familiaux, etc. La simple combinaison de la prise en compte des vingt-cinq meilleures années et de l'indexation de la valeur du point sur les prix conduit en revanche à une augmentation des inégalités.

Le cas présenté par M. Tourenne tout à l'heure est marginal : au cours de leur carrière, la plupart des ingénieurs voient leurs salaires augmenter plus rapidement que ceux des ouvriers. En réalité, le système favorise avant tout les individus qui ont les salaires les plus élevés, et non les carrières ascendantes au détriment des autres.

M. Jean-Louis Tourenne. - Nous sommes d'accord. Mon exemple n'est néanmoins pas infirmé par votre démonstration.

M. Antoine Bozio. - En effet, il y aura bien des perdants dans le nouveau système. Je dis simplement qu'il faudrait trouver une formule de calcul pour aider les personnes percevant les pensions les moins élevées.

Pour les carrières heurtées, le fait d'accorder des trimestres supplémentaires peut être contreproductif et pénalisant quand la règle des 25 meilleures années s'applique. Cela peut en effet entraîner la baisse du niveau des pensions. Il serait plus efficace d'accorder des droits spécifiques pour les personnes ayant des carrières hachées plutôt que de retenir une règle de calcul fondée sur les meilleures années.

Je suis très attaché à la philosophie du CNR : il s'agissait de fixer les mêmes règles pour tous les salariés. Croyez-vous vraiment que la création de régimes autonomes et la logique du chacun pour soi s'inscrivent dans l'esprit du CNR ?

M. Jean-Louis Tourenne. - Ne me faites pas dire ce que je n'ai pas dit ! (Sourires)

M. Antoine Bozio. - Je voulais simplement souligner la proximité entre la philosophie du CNR et ma proposition d'un système universel de retraite.

Autre sujet, la suppression des cotisations au-delà de trois fois le plafond de la sécurité sociale, contre huit fois aujourd'hui. Le principal problème concerne la phase de transition, qui a un coût. Si l'on fait payer le coût de cette transition aux salariés dont les rémunérations n'excèdent pas trois PASS, soit 99 % de la population active, on peut s'attendre à ce qu'ils soient mécontents. Nous manquons de données chiffrées pour évaluer cette mesure. Toutefois, cette question est légitime et relève d'un choix politique.

Pour répondre à Madame Lubin, enfin, l'étude d'impact précise que les simulations proposées reposent sur une transition très progressive de l'indexation de la valeur du point des prix vers les salaires à l'horizon de 2047.

M. René-Paul Savary. - Oui, l'indexation se fera sur le revenu moyen par tête, même si l'on ne sait pas bien ce que cette notion recouvre. La transition serait très lente, puisqu'elle s'étalerait sur une période de vingt ans.

M. Alain Milon, président. - Je remercie l'ensemble de nos invités. La commission sera certainement amenée à auditionner d'autres personnalités sur le sujet.

Ce point de l'ordre du jour a fait l'objet d'une captation vidéo qui est disponible en ligne sur le site du Sénat.

La réunion est close à 12 h 30.

- Présidence de M. Alain Milon, président -

La réunion est ouverte à 16 h 40.

Audition de M. Sébastien Leloup, en application de l'article L. 1451-1 du code de la santé publique, candidat à son renouvellement à la direction générale de l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales (ONIAM)

M. Alain Milon, président. - Mes chers collègues, nous accueillons cet après-midi M. Sébastien Leloup, directeur général de l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales (ONIAM) depuis 2017. M. Leloup est candidat au renouvellement de ses fonctions et, en application de l'article L. 1451-1 du code de la santé publique, sa nomination doit être précédée de son audition par les commissions compétentes du Parlement.

L'ONIAM, vous le savez, a été institué par la loi Kouchner de 2002 sur les droits des malades et la qualité du système de santé. Sa mission générale porte sur l'indemnisation des accidents médicaux non fautifs, soit directement, soit par l'intermédiaire des commissions régionales de conciliation et d'indemnisation. Son rôle a été étendu aux victimes de l'hépatite C contractée par transfusion sanguine et à celles du benfluorex - Médiator® - et du valproate de sodium - Dépakine®.

M. Leloup a été nommé dans un contexte de crise pour l'ONIAM, à la suite de son contrôle par la Cour des comptes en 2016 et d'une mission d'appui de l'IGAS. L'organisme a dû engager un plan de redressement et revoir son organisation.

Il est toujours confronté à l'indemnisation spécifique des accidents sériels causés par le Médiator, la Dépakine® ou encore la vaccination contre la grippe H1N1.

Monsieur le directeur général, je vous laisse la parole pour présenter votre bilan et les perspectives que vous envisagez pour l'ONIAM pour les prochaines années, avant que nos collègues ne vous adressent leurs questions.

M. Sébastien Leloup, directeur général de l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales (ONIAM). - Monsieur le président, mesdames et messieurs les sénateurs, j'ai l'honneur de me présenter aujourd'hui devant votre commission dans le cadre de ma demande de renouvellement dans les fonctions de directeur général de l'ONIAM.

L'ONIAM est un établissement public administratif de l'État placé sous la tutelle du ministère de la santé. La loi a organisé un dispositif de réparation amiable, gratuit et rapide des préjudices subis par les victimes des accidents médicaux d'une certaine gravité.

Comme vous l'avez souligné, monsieur le président, le législateur a développé au fil du temps les missions de notre établissement.

L'ONIAM est administré par un conseil d'administration présidé depuis juin 2015 par Mme Claire Compagnon.

L'ONIAM est localisé à Bagnolet, en Seine-Saint-Denis. Nous avons aussi une implantation territoriale à Nancy, Lyon et Bordeaux. Les sept pôles territoriaux organisent toute l'année les séances des commissions de conciliation et d'indemnisation (CCI) sur l'ensemble du territoire national. Nous sommes très attachés à cette proximité.

En 2019, les CCI ont tenu 235 séances dans tous les territoires de métropole et d'outre-mer avec des représentants locaux, des associations d'usagers, des professionnels de santé, des établissements de santé, des assureurs, ainsi que des personnalités qualifiées. Une séance de CCI regroupe à chaque fois une dizaine de personnes.

Les différentes instances placées auprès de l'ONIAM - les CCI, le collège d'experts Médiator et les instances Dépakine® - sont indépendantes. Elles sont présidées par une quinzaine de magistrats en activité ou honoraires. Ces juges sont les garants de la qualité des avis rendus par les instances notamment du respect des règles liées à la prise en compte des positions contradictoires des parties concernées et de la bonne gestion des liens d'intérêt des experts médicaux et des membres des instances.

L'ONIAM, en sa qualité d'établissement public, apporte les ressources nécessaires au bon fonctionnement des instances en assurant la rémunération et le remboursement des frais de déplacement de leurs membres et la gestion logistique du dispositif.

Notre établissement est de taille modeste au regard de la diversité de ses missions. Son effectif est de 116 ETP.

En 2020, les recettes de l'ONIAM sont financées à 70 % par l'assurance maladie, à hauteur de 20 % par l'État, et à hauteur de 10 % par des recettes propres constituées par le recouvrement des créances. Ces créances sont notamment les indemnisations versées par l'ONIAM aux victimes en substitution des assureurs et des industriels de santé qui ont refusé de faire une offre amiable.

En 2020, le montant prévisionnel des dépenses de l'ONIAM s'établit à environ 245 millions d'euros. 90 % des dépenses sont des dépenses d'indemnisation des victimes. 2 % des dépenses concernent le fonctionnement courant des services. Les dépenses d'expertises médicales représentent 6,5 millions d'euros.

Pour la victime, le recours à l'ONIAM est gratuit. L'ONIAM paye tous les frais d'expertise nécessaires à l'instruction des demandes d'indemnisation.

La qualité de l'expertise médicale est au coeur du bon fonctionnement du dispositif : elle permet d'éclairer les circonstances, les causes et l'étendue des dommages aux victimes.

Nous savons tous qu'un accident médical est un moment douloureux pour les victimes et leurs proches. Face à des évènements traumatiques, tout le monde a besoin de comprendre ce qui s'est passé. Ce besoin de comprendre concerne bien sûr le patient et sa famille, mais aussi les médecins, les soignants et les personnes qui doivent payer pour indemniser les dommages.

Les payeurs sont les assureurs en responsabilité civile médicale, les industriels des produits de santé ou l'ONIAM, qui intervient au titre de la solidarité nationale pour indemniser les victimes des aléas thérapeutiques.

L'ONIAM indemnise aussi les victimes lorsque la responsabilité de l'État est reconnue pour les victimes de la Dépakine®, et pour indemniser les victimes des vaccinations obligatoires et des mesures sanitaires d'urgence, comme dans le cadre de la campagne H1N1, fin 2009.

Voici les principaux éléments de présentation du dispositif.

Je souhaite maintenant vous rendre compte de ma gestion de l'établissement depuis ma nomination, le 1er mars 2017, vous dire où en est l'ONIAM et vous présenter quelques perspectives d'évolution.

Mon impression générale est que l'ONIAM va mieux aujourd'hui qu'en 2017. Toutefois, si l'établissement a bien progressé sur plusieurs sujets, il me semble que beaucoup reste à faire pour consolider les avancées et mieux répondre aux très fortes attentes des victimes, du Gouvernement et du Parlement.

Aujourd'hui l'ONIAM va mieux qu'au printemps 2017. L'établissement a amélioré son fonctionnement sur plusieurs sujets. Vous avez rappelé le contexte de ma nomination en mars 2017. Suite au rapport public de la Cour des comptes, le ministère de la santé avait décidé de faire intervenir une mission d'appui de l'IGAS.

C'est sur la base de ces constats et recommandations que les tutelles ont fixé ma lettre de mission. C'est dans cette perspective qu'au printemps 2017, j'ai engagé la mise en oeuvre d'un plan pluriannuel de redressement de l'établissement.

Dès le premier jour de ma prise de fonction j'ai bénéficié non seulement de la confiance mais aussi du fort soutien du conseil d'administration présidé par Mme Claire Compagnon.

Sur le plan social, j'ai également pu compter sur le sens des responsabilités des équipes et des représentants du personnel de l'ONIAM, qui ont toujours voté à l'unanimité les propositions de réorganisation des services que j'ai pu leur soumettre.

Ces premières mesures ont été mises en oeuvre dès le printemps 2017. C'est à moyen constant, en transformant des emplois existants, que j'ai pu créer, à l'été 2017, une fonction de directrice générale adjointe et, au printemps 2018, une fonction de directeur des ressources, afin d'accélérer la remise en ordre budgétaire des achats et de la gestion des ressources humaines.

J'ai également renouvelé le personnel de l'agence comptable de l'établissement.

Grâce au travail de cette nouvelle équipe, renforcée par l'arrivée d'une ingénieure en organisation, nous avons mobilisé tous les responsables des services pour mettre en place à l'ONIAM une nouvelle gestion plus conforme aux règles qui s'imposent à un établissement public administratif de l'État.

Dès l'année 2017, parallèlement, plusieurs mesures ont été prises pour mieux indemniser les victimes, vocation première de notre établissement.

L'ONIAM a d'abord décidé de mieux suivre les avis directs de solidarité nationale des CCI. Ils sont désormais suivis à plus de 97 %.

Afin de continuer à améliorer les offres d'indemnisation faites aux victimes, l'ONIAM a décidé de revaloriser sa table de capitalisation dès le 1er janvier 2018. Cette table de capitalisation n'avait pas évolué depuis 2011. Ce sont des travaux techniques que nous avons menés dès mon arrivée avec les ministères de tutelle et la CNAM qui ont permis cette revalorisation très attendue des associations de victimes d'accidents médicaux.

Le montant moyen des offres amiables a augmenté de près de 10 000 euros entre 2016 et 2018.

En 2018, 98 % des victimes d'accidents médicaux ont accepté les offres amiables de l'ONIAM. Près de 65 % de ces offres amiables ont été des offres définitives, permettant de clore la procédure pour les victimes et leur permettre d'aller de l'avant après le traumatisme de leur accident médical

Les dépenses d'indemnisation des victimes sont en nette augmentation, témoignant du dynamisme des activités amiables et contentieuses de l'ONIAM. Entre 2015 et 2019, les dépenses engagées par l'ONIAM au bénéfice des victimes sont passées de 120 millions d'euros à 161 millions d'euros. En 2019, le montant des dépenses d'indemnisation des victimes est en augmentation de plus de 30 % par rapport à 2018.

Parallèlement, la remise en ordre budgétaire et comptable s'est accompagnée d'une modification radicale des modalités de recouvrement des créances de l'ONIAM.

À l'automne 2017, j'ai écrit au directeur général des finances publiques pour déclencher la venue à l'ONIAM d'une mission d'accompagnement. Ce travail a permis d'adopter une nouvelle procédure de recouvrement des créances qui a été validée sur ses aspects juridiques et comptables par la DGFIP.

En mettant en oeuvre cette nouvelle procédure, l'ONIAM à profondément modifié les pratiques en place depuis une quinzaine d'années. Sous ma direction et ma responsabilité, l'ONIAM a émis des milliers d'ordres de recouvrement auprès des assureurs en responsabilité civile médicale et des industriels des produits de santé concernés.

Au cours des deux dernières années, l'ONIAM a émis plus 4 800 ordres à recouvrer pour un montant de 107 millions d'euros.

Cette nouvelle procédure de recouvrement des créances suscite des tensions avec les assureurs en responsabilité médicale et les industriels des produits de santé. Ils mettent en doute le droit pour l'ONIAM d'émettre des ordres de recouvrement dès lors qu'ils contestent les avis des instances placées auprès de l'ONIAM, qui ont reconnu leurs responsabilités.

Avec sa nouvelle procédure de recouvrement des créances, l'ONIAM doit donc faire face à une guérilla juridictionnelle. Dès l'été 2018, notre établissement a été confronté à plus de 800 contentieux visant à faire annuler ses ordres de recouvrement. Nous avons fait face.

C'est au mois de mai 2019 que le Conseil d'État a émis un avis reconnaissant le droit de l'ONIAM à émettre des ordres de recouvrement de ses créances.

Par ailleurs, au cours de cette période, l'établissement a développé le contrôle interne de ses offres d'indemnisation amiable, recommandation de la Cour des comptes, qui a été entendue et mise en oeuvre. Cette démarche est nécessaire à la prévention des erreurs et au respect du traitement équitable des victimes.

Pour la période qui s'ouvre devant nous il nous faudra être attentif à trouver le bon équilibre entre la qualité et la rapidité des offres amiables émises par l'ONIAM, afin de mieux respecter les délais légaux qui s'imposent au dispositif.

Si l'établissement a bien progressé sur plusieurs sujets, je suis conscient du fait que beaucoup reste à faire pour consolider les avancées et mieux répondre aux très fortes attentes des victimes, du Gouvernement et du Parlement.

Je pense bien sûr à la mise en place progressive de la mission d'indemnisation des victimes de la Dépakine®. Ce sujet est bien connu du Parlement.

La mise en place d'un nouveau dispositif d'indemnisation est toujours un moment difficile et délicat à gérer pour l'ONIAM, qui est confronté à beaucoup de pressions.

Un important travail de préfiguration à la fois juridique et médical a été réalisé par le collège d'experts et le comité d'indemnisation Dépakine®, instances indépendantes placées auprès de l'ONIAM. Ce travail s'est réalisé sous le regard critique de la principale association de victimes, l'Association d'aide aux parents d'enfants souffrant du syndrome de l'anticonvulsivant (APESAC), présidée par Mme Marine Martin.

L'installation des instances d'indemnisation des victimes de la Dépakine® s'est faite dans un contexte marqué par la publication de nouvelles données épidémiologiques et scientifiques.

Les experts considèrent que le valproate de sodium et ses dérivés, ainsi que ses génériques, entraînent chez l'enfant à naître des malformations dans 10 % des cas et dans 30 % à 40 % des cas des troubles du neuro-développement.

Fin 2019, l'ONIAM avait reçu environ 2 000 demandes d'indemnisation de victimes de la Dépakine®. À cette date, l'ONIAM avait proposé près de 10 millions d'euros d'offres amiables d'indemnisation, dont plus de 5 millions d'euros ont été payés aux victimes par l'agence comptable avant le 31 décembre. À cette date seulement deux offres amiables de l'ONIAM avaient été refusées par des victimes de la Dépakine®.

Vous le savez, suite au rapport du Gouvernement au Parlement sur le fonctionnement du dispositif crée par le législateur en décembre 2016, plusieurs mesures ont été adoptées par la loi de finances pour 2020 afin de rendre ce dispositif plus lisible et faciliter l'indemnisation des victimes.

Un projet de décret est en cours de préparation par les services du ministère de la santé.

Conformément à l'engagement pris devant le Parlement par l'ex-ministre des solidarités et de la santé, un courrier d'information de l'ONIAM sur l'existence du dispositif d'indemnisation a été préparé. Il sera envoyé par la CNAM aux femmes susceptibles d'être concernées.

La difficulté du dispositif d'indemnisation des victimes de la Dépakine® réside dans le fait qu'il ne dispose pas du fonctionnement amiable souhaité par le législateur et le Gouvernement. Le laboratoire Sanofi, principalement concerné par cette nouvelle mission de notre établissement, conteste les avis des instances Dépakine®, malgré leur indépendance et leur impartialité. Cette position oblige l'ONIAM, dans un certain nombre de dossiers, à indemniser les victimes en substitution du laboratoire et à engager des démarches de recouvrement longues, lourdes et incertaines.

En effet, malgré le travail réalisé visant à sécuriser juridiquement les opérations de recouvrement des créances de l'ONIAM, il y a encore beaucoup d'incertitudes sur la performance économique de la mise en oeuvre de la nouvelle procédure de recouvrement des créances de l'établissement.

Jamais l'ONIAM ne s'est autant mobilisé pour tenter de recouvrer l'argent public payé en substitution des responsables des dommages, qui refusent de faire des offres amiables aux victimes, alors que leur responsabilité a été clairement et officiellement établie.

Toutefois, je constate à ce jour que les assureurs et les industriels qui ne veulent pas suivre les avis des instances indépendantes placées auprès de l'ONIAM, refusent de rembourser l'argent public versé par l'ONIAM aux victimes en substitution des responsables désignés.

Les assureurs et industriels mobilisent toutes leurs ressources humaines et financières pour engager d'innombrables contestations devant les tribunaux, parfois sur des motifs futiles sans lien avec la question de fond de leur responsabilité. Ces guérillas juridictionnelles sont très longues, très lourdes et très coûteuses à gérer pour l'ONIAM, qui est un établissement public de taille modeste qui doit être attentif à l'évolution de ses coûts de fonctionnement.

Les dépenses d'avocats de l'ONIAM en 2020 représentent environ 7 millions d'euros. Combien dans quelques années ? C'est pour moi un sujet de préoccupation, notamment en raison de la nouvelle mission relative à la Dépakine® et de la nature des avis tels qu'ils ont été émis jusqu'à présent.

Vous l'avez compris, la question de la performance économique du recouvrement, c'est-à-dire du remboursement effectif de l'argent public versé par l'ONIAM aux victimes en substitution des responsables identifiés par les instances d'indemnisation, reste un sujet devant nous. Dans ce contexte, l'équilibre financier de l'établissement est très dépendant des financements publics, c'est-à-dire des dotations de l'assurance maladie et de l'État.

Les enjeux du prochain contrat d'objectifs et de performance seront évoqués dans le cadre du conseil d'administration qui se tiendra l'année prochain. Au-delà des sujets déjà évoqués, plusieurs objectifs sont d'ores et déjà identifiés.

Il nous faut notamment améliorer la lisibilité de l'ONIAM auprès des victimes et de leurs associations, ce qui passe notamment par des actions de communication et de pédagogie sur le fonctionnement du dispositif amiable.

Il nous faut également permettre aux victimes de faire une demande d'indemnisation en ligne.

Nous devons également nous assurer de la qualité du service rendu et de la prise en compte des attentes des victimes. Les victimes souhaitent être mieux accompagnées et pleinement respectées dans toutes les étapes de leur parcours d'indemnisation devant l'ONIAM.

L'ONIAM souhaite engager une démarche visant à permettre aux victimes d'exprimer leur degré de satisfaction sur le dispositif d'indemnisation amiable afin d'en tirer des enseignements et d'identifier des actions permettant d'améliorer le service rendu.

En conclusion, je tiens à souligner le fait que l'ONIAM est un établissement exceptionnel. L'existence de ce dispositif d'indemnisation amiable et gratuit est une formidable avancée pour les victimes. Sans l'ONIAM, beaucoup de victimes des accidents médicaux et des produits de santé baisseraient les bras, découragées par la perspective d'un combat judiciaire long, coûteux, incertain et inégal compte tenu des ressources en présence.

Les assureurs en responsabilité civile médicale ont bien compris tout l'intérêt et l'importance de recourir aux procédures amiables confiées aux CCI par le législateur du 4 mars 2002. Dans 80 % des cas les assureurs acceptent de suivre les avis des CCI car ils ont globalement confiance dans le bon fonctionnement d'un dispositif amiable qu'ils connaissent parfaitement depuis plus de quinze ans.

L'ONIAM a beaucoup changé depuis trois ans. Ce n'est pas fini. Au mois d'avril, notre établissement va déménager dans de nouveaux locaux à Montreuil, en Seine-Saint-Denis. Ce déménagement va nous permettre d'améliorer les conditions de travail des agents, des membres des instances et des experts, ainsi que nos pratiques d'indemnisation des victimes.

Je vous remercie pour votre attention, et je me tiens à votre disposition pour répondre à vos questions.

M. Alain Milon, président. - Merci, monsieur le directeur général.

La parole est aux commissaires.

Mme Corinne Imbert. - Concernant la Dépakine®, les modifications apportées par la loi de finances pour 2020 au dispositif d'indemnisation d'exposition à ce médicament par fusion du collège d'experts et du comité d'indemnisation ont-elles permis une progression du nombre de dossiers traités ?

On ne peut dire que le laboratoire responsable de la production de la Dépakine® soit très coopératif dans l'indemnisation des victimes. Quel est le montant total des titres de recettes que vous avez émis à ce jour auprès de Sanofi ? J'espère au moins que vous récupérerez une partie des sommes versées au titre de la solidarité nationale !

Enfin, vous avez mis en place une nouvelle procédure de recouvrement des créances. Jugez-vous que l'ONIAM a la capacité d'être pleinement subrogé à due concurrence des sommes versées par la solidarité nationale au droit que les victimes d'effets indésirables se verraient reconnaître par la justice contre les laboratoires ?

M. Jean-Marie Morisset. - Lorsqu'on vous avait auditionné, il y a trois ans, l'ONIAM n'allait pas bien. Les objectifs n'étaient pas tenus et vous découvriez un bateau à la dérive. Vous nous avez confirmé que beaucoup de travail d'organisation et de gestion avait été réalisé. Nous tenions à vous en remercier.

Je connais bien la Dépakine® car, dans ma commune, quelques personnes font partie de l'association de Mme Martin. Elles sont souvent venues me voir, découragées par la longueur de la procédure.

Les familles se sont étonnées du fait que les indemnisations amiables ne soient pas les mêmes pour tout le monde et se demandent quels sont les critères qui ont servi de base aux calculs.

Vous nous avez dit que votre objectif était d'être au plus près de chaque famille concernée. Où en est-on concrètement ? Combien de dossiers ont été indemnisés et quelle est la moyenne pour chaque dossier ?

Mme Michelle Gréaume. - Certains dossiers, s'agissant de la Dépakine®, font état du partage de responsabilités entre l'État et le laboratoire Sanofi. L'État apparaît surtout fautif en raison de la réaction jugée trop tardive de l'Agence du médicament.

Que faudrait-il faire pour accélérer la réaction de l'Agence du médicament en pareil cas ?

Mme Martine Berthet. - Vous avez évoqué les évolutions générales et cité certains cas concernant les affections iatrogènes, comme la Dépakine®.

Pouvez-vous nous fournir une évolution en ce qui concerne les infections nosocomiales et les accidents médicaux pour chaque catégorie ?

M. Sébastien Leloup. - S'agissant de la mission Dépakine®, au 31 décembre 2019, l'ONIAM avait reçu 608 demandes d'indemnisation de victimes directes et 1 658 demandes de victimes indirectes, soit un total de plus de 2 200 personnes. Les victimes indirectes sont les membres de la famille de la victime directe.

Quatre-vingt-quinze avis définitifs d'indemnisation du CCI ont été notifiés au 31 décembre 2019. L'entière responsabilité du laboratoire Sanofi a été retenue à cette date dans 52 avis définitifs.

De plus, un partage de responsabilités entre l'État et Sanofi a été retenu dans 32 avis définitifs. La responsabilité d'un médecin prescripteur a été confirmée dans trois avis définitifs.

L'État participe à la procédure devant l'instance d'indemnisation en émettant des observations. Le ministère de la santé apporte des éléments dans le cadre du débat contradictoire. Une fois que l'instance a fixé la responsabilité de l'État dans un certain nombre de dossiers, celui-ci assume ses engagements et paie par mon intermédiaire.

Les offres de l'ONIAM font référence au barème d'indemnisation adopté par le conseil d'administration. C'est un barème très précis, qui constitue une garantie d'équité pour les victimes. Ce barème est commun aux victimes d'accidents médicaux, de la Dépakine® ou d'infections nosocomiales.

Notre dispositif ne rend pas le recours à un avocat obligatoire. C'est un de ses points forts souhaité par le législateur. Nous sommes le seul pays au monde à avoir fait une offre amiable à une victime de plus de 2 millions d'euros sans recourir à un avocat.

Dans le cas du fameux arrêt Carrère de la cour d'appel d'Orléans concernant la petite Camille, après deux jugements favorables à la famille, le laboratoire Sanofi s'est pourvu en cassation. Cela représente dix ans de procédure. Tout l'argent a été avancé par la famille. Après une cassation partielle, l'affaire a été renvoyée devant une cour d'appel. À ce jour, la famille n'a rien touché. La question du temps judiciaire n'est donc pas neutre.

Je rencontre régulièrement l'APESAC, dont la présidente siège dans nos instances. Nous tenons compte de son regard critique pour améliorer le dispositif.

Nous devons gérer en permanence la difficulté que représente le temps des victimes. C'est une souffrance au quotidien, avec des besoins en tierces personnes, des enfants qui requièrent de l'aide. Lorsqu'on installe un dispositif d'indemnisation, des questions médicales et juridiques se posent.

Ceci est incompréhensible pour les victimes, qui ont parfois entendu des experts dire des choses différentes de celles qui sont avancées par les instances placées auprès de l'ONIAM. Lorsque vous vous demandez leur avis à trois experts, chacun dit des choses différentes.

Le dispositif de l'ONIAM existe à côté des expertises qui peuvent avoir lieu dans le cadre d'actions collectives et de procédures judiciaires, devant le juge administratif ou au pénal. Dans le cas du Médiator - la presse s'en était fait l'écho il y a quelques semaines - les avis des instances placées auprès de l'ONIAM ont été communiqués dans le cadre d'une procédure pénale ouverte contre Sanofi, d'où l'importance pour l'ONIAM de conserver son impartialité, son indépendance et sa rigueur.

J'étais très favorable à la mesure de fusion des instances, et je dois dire que les deux présidents en place à ce jour l'ont proposée peu après leur nomination. La fusion n'est pas encore effective à ce jour. Nous sommes dans un moment de transition. Selon les informations dont je dispose, le décret a été communiqué au Conseil d'État.

Les noms des membres du nouveau collège seront bientôt arrêtés. J'ai plaidé pour la venue à l'ONIAM d'un magistrat détaché à temps plein. Nous en comptons actuellement sept pour des missions d'indemnisation d'accidents médicaux ou d'infections nosocomiales dans le cadre des CCI, et ce à moyens constants. J'ai demandé la création d'un poste de magistrat concernant la mission Dépakine®, qui est extrêmement sensible. Un processus de recrutement a été engagé. Une fiche de poste a été publiée peu avant Noël. Le recrutement a été mis en oeuvre.

Nous avons reçu beaucoup de candidatures de très haut niveau, ce qui démontre que notre dispositif fait sens pour beaucoup de magistrats judiciaires ou administratifs. Un candidat de haut niveau a été retenu, mais ce n'est pas officiel. Dès que le décret sur la Dépakine® sera sorti, un arrêté de nomination sera pris par le ministère. J'ai bon espoir que ce magistrat puisse arriver rapidement et travailler avec nous à la réussite de cette mission.

Par ailleurs, nous avons contribué au rapport de la Cour des comptes sur les infections nosocomiales. Je ne suis pas, à ce jour, capable de vous donner des données très précises. Je vous les communiquerai. Vous y trouverez des éléments qui pourront répondre à vos interrogations.

M. Alain Milon, président. - Quelle est votre approche des « trous d'assurance » en matière de responsabilité civile et professionnelle ?

J'ai été saisi du cas d'un gynécologue confronté à cette question, dont l'assurance a expiré et qui n'est donc plus couvert. Avez-vous une réponse à apporter à ce genre de cas ?

Deuxièmement, les procédures permettent de reconnaître une responsabilité de plein droit des laboratoires du fait des effets indésirables des médicaments. À cet égard, la réglementation européenne doit-elle être modifiée ? Elle prévoit en effet un délai de forclusion de dix ans. Est-ce suffisant ou faut-il aller au-delà ?

Enfin, la réglementation européenne prévoit pour les laboratoires une clause d'exonération de responsabilité pour risque de développement d'un produit de santé. Le laboratoire ne peut être attaqué s'il prouve que l'état des connaissances spécifiques au moment de la mise en circulation ne permettait pas de déceler l'existence d'un défaut. Le maintien d'une telle clause vous semble-t-il normal ? Quelle est l'approche des autres pays européens sur ce sujet ?

M. Sébastien Leloup. - S'agissant des « trous d'assurance », j'ai eu la chance de pouvoir échanger avec le docteur Marty, fondateur du Bloc, qui est en pointe sur ce thème.

C'est un sujet de préoccupation majeur, en particulier pour les gynécologues obstétriciens. On parle beaucoup de l'attractivité de l'exercice médical. Les montants des indemnisations susceptibles d'être accordées sont considérables, car les handicaps peuvent être très lourds au moment de la naissance. Il n'est pas rare qu'ils puissent atteindre 15 millions d'euros. Cela pose des problèmes d'assurance professionnelle.

La France n'est pas le seul pays concerné : il fut un temps où l'Australie ne trouvait plus d'assureurs, faute d'un modèle économique assurantiel permettant de couvrir un tel montant de dommages.

La presse s'est fait l'écho du cas de certains professionnels à la retraite - voire décédés, et dont on poursuit les ayants droit. Ces situations sont dramatiques. Le docteur Marty relaie une inquiétude légitime des professionnels, et appelle à la recherche de solutions.

La France en a trouvé certaines, comme le Fonds de garantie des dommages consécutifs à des actes de prévention, de diagnostic ou de soins (FAPDS), placé auprès de l'Autorité de contrôle prudentiel et de résolution (ACPR). Quelques situations qui demeurent malgré tout très délicates doivent faire l'objet d'un règlement spécifique du fait des dates et du défaut de certains assureurs.

C'est un sujet qui relève du Gouvernement. Les situations sont peu nombreuses, mais il faut les régler au mieux. L'ONIAM est disposée, auprès de ses ministères de tutelle, à remplir la mission qui lui sera fixée dès lors que les choses seront claires. C'est une question que j'ai bien en tête.

Le thème de l'indemnisation des risques sériels liés aux produits de santé et aux dispositifs médicaux au sens large est passionnant. Cela ne concerne pas que de grandes industries du CAC 40, mais aussi des sociétés de taille modeste qui, dans les territoires, constituent des employeurs significatifs. Ce sont de vrais lieux d'innovation, et l'on peut se demander si ces entreprises résisteraient à un risque sériel. Je n'en suis pas sûr.

J'aimerais que les fédérations professionnelles - le Laboratoire d'études du métabolisme des médicaments (LEMM) et le Syndicat national de l'industrie des technologies médicales (SNITEM) - puissent ouvrir une réflexion en termes d'analyse stratégique sur ce qui va se passer dans les années qui viennent. L'ONIAM a une place modeste dans ce domaine, où nous avons acquis de l'expérience.

Les fédérations professionnelles ont intérêt à participer à une réflexion sur des fonds d'indemnisation des risques sériels, qui constituent des risques industriels. Ce sujet n'est pas identifié en tant que tel par les industriels, alors qu'il existe beaucoup de choses en matière d'innovation ou de notion de partenariat de confiance.

Il convient d'y réfléchir ensemble pour faire en sorte que ces questions ne soient pas seulement traitées sur un plan judiciaire, car elles constituent un risque sérieux pour les industriels. Nous sommes là dans le domaine de la réparation intégrale. Les rapports des assureurs ont montré que les conséquences peuvent être très lourdes en termes d'indemnisation.

Les industriels devraient donc participer à cette réflexion d'intérêt général et étudier dans quelle mesure un dispositif amiable placé auprès de l'ONIAM serait susceptible d'apporter des solutions.

Beaucoup de victimes sont découragées par la perspective des démarches judiciaires : il faut prendre un avocat, avancer l'argent de l'expertise. On sait que les groupes en présence ont les moyens de faire appel, d'aller en cassation. Tout cela est très long, et tout le monde n'a pas les ressources financières, psychologiques et familiales pour aller jusqu'au bout.

Mme Corinne Imbert. - Avez-vous été sollicité dans l'affaire des prothèses mammaires ?

M. Sébastien Leloup. - Dès lors que le seuil de gravité de 25 % est atteint, le magistrat qui, dans le cadre des CCI, préside l'instance, déclare celle-ci compétente. Cela s'applique aux prothèses mammaires, à l'Androcur, à la Dépakine®, l'ANSM ayant produit des données indiquant qu'on continue à prescrire de la Dépakine® à des femmes enceintes. Les CCI ont une expérience d'indemnisation sur ces sujets depuis une dizaine d'années.

Quant à la réglementation européenne, il ne vous a pas échappé que la France a mis beaucoup de temps à transposer la directive de 1985 face aux implications que cela pouvait avoir.

L'objectif n'est pas de nourrir un sentiment anti-européen. Il faut donc être très attentif. C'est là que la réponse des industriels atteint ses limites. Je ne cible personne en disant cela, mais je n'ai pas lu beaucoup de choses sur l'indemnisation des victimes, alors que je lis beaucoup de choses sur la responsabilité sociale des entreprises (RSE).

Peut-on se satisfaire d'arguments consistant à se retrancher derrière des avocats qui défendent des positions strictement juridiques ? On voit bien, dans le champ pénal, que la réponse ne peut se limiter à évoquer la prescription et à plaider l'irresponsabilité.

Je pense qu'il y a une autre manière d'entrer dans ces sujets. Je suis convaincu qu'il existe un intérêt à agir pour essayer de progresser en matière d'indemnisation des risques industriels dans ce champ d'activité. Ce sujet est devant nous. La France a acquis de l'expérience grâce au dispositif créé en 2002 et à la mission Médiator.

Un certain nombre d'enseignements peuvent être tirés de la mission Dépakine®. Créer un fonds spécialisé dans un contexte de crise politique et médiatique n'est pas la meilleure des solutions. Je peux comprendre la logique politique d'un ministre à un certain moment, mais souhaitons-nous, dans les trente prochaines années, mettre en place des fonds spécialisés dont tous ne seront pas amiables ?

En outre, je porte le combat judiciaire pour faire respecter l'avis des instances. Il s'agit d'argent voté par le Parlement et d'emplois publics. Le dispositif Médiator a coûté à l'ONIAM plusieurs millions d'euros en frais de fonctionnement. Je n'ai pas reçu un euro des laboratoires Servier en la matière. Est-ce le bon modèle pour répondre à la question de l'indemnisation des risques industriels des produits de santé ? Je me pose la question.

Mme Cathy Apourceau-Poly. - Je ne suis pas d'accord avec vous lorsque vous dites que les différents fonds dont nous parlons ne sont pas nécessaires. Je pense en particulier au Fonds d'indemnisation des victimes de l'amiante (FIVA).

Par ailleurs, comme ma collègue, j'aimerais savoir où en sont les maladies nosocomiales, notamment dans les hôpitaux.

D'autre part, vous disiez que les dépenses d'avocats de l'ONIAM s'élevaient à 7 millions d'euros et que cela n'allait pas pouvoir continuer, faute de moyens. Cet argent va bien devoir être pris sur une enveloppe. Cela ne risque-t-il pas de toucher l'emploi, qui sert généralement de variable d'ajustement ?

Enfin, les délais d'études des dossiers se sont-ils allongés ou non ?

M. Sébastien Leloup. - Mon propos ne s'appliquait pas au FIVA, avec qui nous sommes voisins et qui va déménager avec nous.

Ce fonds est très intéressant pour l'ONIAM. Grâce à la reconnaissance de la maladie professionnelle, le FIVA ne questionne pas à nouveau l'imputabilité des dommages. Cette maladie est reconnue comme telle, et ce fonds ne recourt qu'à un modeste service médical.

Le FIVA, dont les dépenses sont bien supérieures à celle de l'ONIAM, puisqu'elles s'élèvent à plus de 400 millions d'euros annuels, jouit d'un vrai modèle économique assis sur des contributions professionnelles. Les fédérations siègent d'ailleurs au conseil d'administration du FIVA. J'ai des échanges réguliers avec sa directrice.

J'ai également pris l'initiative de rencontrer mon collègue directeur du Fonds de garantie des victimes des actes de terrorisme et d'autres infractions (FGTI-FGAO), Julien Rencki. Nous avons tenu une séance de travail autour de la prise en compte de la parole des victimes. Ce fonds dispose d'une expérience qui nous intéresse, que nous n'avons pas nécessairement. Je crois que les fonds d'indemnisation peuvent s'apporter beaucoup sur ce point.

Je voudrais vous rassurer s'agissant des moyens. J'ai les moyens de faire face aux dépenses d'avocat. Une task force a été mise à ma disposition pour le recouvrement des créances. J'ai été obligé de remettre en ordre les comptes de l'établissement depuis 2011. Je l'ai fait dans un contexte juridictionnel assez chargé.

Je considère, en tant que directeur, que j'ai été soutenu au cours de mon premier mandat par les tutelles dans le cadre du redressement. J'espère que la sensibilité des missions exercées et les enjeux identifiés permettront, au cours des trois prochaines années, de consolider les choses. Soyons à l'écoute des attentes. Essayons de repérer les quelques enjeux qui sont devant nous pour anticiper des missions spécifiques au sein de l'Union européenne.

On a pu progresser dans la compréhension de ce qui se passe chez nos voisins grâce à l'Institut du droit et de la santé, sous l'autorité de Didier Tabuteau. Huit pays ont été identifiés. L'Allemagne a entamé des démarches de conciliations significatives s'agissant des accidents médicaux. En Grande-Bretagne, on est dans le champ de la responsabilité contractuelle. Il y existe par exemple des dispositions spécifiques pour les mineurs au Pays de Galles. En Espagne, on retrouve dans le secteur public des éléments assez proches de la responsabilité sans faute et de l'aléa thérapeutique. Le Japon n'a quant à lui de dispositifs que pour les grandes villes, avec un juge spécialisé. Un régime spécial, qui pourrait se rapprocher du nôtre, s'applique aux maternités japonaises.

Grâce à ce travail universitaire, on a une meilleure mise en perspective du système français, qui demeure très spécifique. La loi de 2002 a constitué une grande avancée dans le contexte des États généraux des droits des patients, en même temps qu'un temps fort de la démocratie sanitaire.

Je reste à la disposition de chacune et de chacun si vous souhaitez que je revienne vous parler de ces sujets individuellement.

M. Alain Milon, président. - Nous ferons peut-être appel à vous au moment du PLFSS.

Monsieur le directeur général, nous vous remercions.

La réunion est close à 17 h 40.