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COMPTES RENDUS DU CE EVALUATION POLITIQUES PUBLIQUES FACE AUX PANDEMIES


Mardi 1er septembre 2020

- Présidence de M. René-Paul Savary, vice-président -

La réunion est ouverte à 10 h 30.

Table ronde sur les prises en charge à domicile

M. René-Paul Savary, président. - Nous reprenons nos travaux avec deux tables rondes consacrées à l'accompagnement des personnes âgées dans la crise sanitaire. Je vous prie d'excuser l'absence du président Alain Milon, retenu dans son département, que je serai amené à remplacer pour les auditions du mois de septembre.

Dans le cadre de la table ronde sur les prises en charge à domicile, nous entendons Mmes Joëlle Martinaux, présidente de l'union nationale des centres communaux et intercommunaux d'action sociale (Unccas), Clémentine Cabrières, directrice de l'association française des aidants, et Marie-Reine Tillon, présidente de l'union de l'aide, des soins et des services aux domiciles (UNA).

Nous connaissons la vulnérabilité particulière des plus âgés face au virus : d'après le point épidémiologique de Santé publique France publié la semaine dernière, au moins 92 % des cas de covid-19 décédés étaient âgés de plus de soixante-cinq ans et 70 % des décès constatés à l'hôpital concernaient des personnes de soixante-quinze ans et plus.

Mieux préservées de l'épidémie que celles hébergées en établissement, les personnes âgées à domicile ont cependant souffert des difficultés d'organisation et d'équipement des professionnels et des structures chargées de les accompagner. Quels sont été l'ampleur de ces difficultés et leur impact sur les personnes âgées ? Que faudrait-il mieux organiser à l'avenir ? Notre audition a pour objectif de répondre à ces questions.

Je demanderai aux intervenants de présenter brièvement leur principal message, afin de laisser le temps aux échanges, et à chacun d'être concis.

Un faux témoignage devant notre commission d'enquête est puni de cinq ans d'emprisonnement et de 75 000 euros d'amende. J'invite chacune d'entre vous à prêter serment de dire toute la vérité, rien que la vérité, à lever la main droite et à dire : « Je le jure ».

Conformément à la procédure applicable aux commissions d'enquête, Mmes Joëlle Martinaux, Clémentine Cabrières et Marie-Reine Tillon prêtent serment.

Je vous rappelle enfin que le port du masque est obligatoire et vous remercie pour votre vigilance.

Mme Joëlle Martinaux, présidente de l'union nationale des centres communaux et intercommunaux d'action sociale (Unccas). - Je vous remercie de nous associer à vos travaux. Les centres communaux d'action sociale (CCAS) se sont trouvés en première ligne lors de la rafale que constitua la crise sanitaire avec, cependant, de grandes disparités selon les territoires : certains ont dû faire face dans une urgence extrême quand d'autres ont pu plus facilement s'organiser. Les CCAS interviennent à un triple niveau : dans l'urgence et pour la prise en charge durant la crise et, désormais, en préparation d'une deuxième vague. Ils étaient prêts à faire face à la crise sous l'angle social grâce à leur implantation dans chaque commune et à leurs liens avec le tissu associatif local et les acteurs institutionnels que sont les agences régionales de santé (ARS), les conseils départementaux, les caisses primaires d'assurance maladie (CPAM) et les caisses d'allocations familiales (CAF). Les professionnels étaient formés à l'accompagnement des personnes âgées et des plans, générés par les crises précédentes - canicule ou grand froid - étaient connus. Les structures, bien organisées, avaient également l'habitude de faire appel au renfort des associations et de la réserve citoyenne. Il y eut cependant des inégalités entre les territoires : lorsque le travail entre les acteurs était harmonisé, la déclinaison des mesures à prendre s'est trouvée favorisée, mais cela ne fut pas le cas partout. Or, à la différence des inondations, des incendies, voire des attentats comme à Paris ou à Nice - autant de situations où les CCAS sont amenés à intervenir - la crise liée à la covid-19 présentait une particularité sanitaire angoissante en matière de prise en charge de la population. L'incertitude quant à la gravité du virus pour les personnes âgées et le niveau de contagiosité était extrême à l'annonce de l'épidémie. La situation sera bien différente en cas de deuxième vague.

La crise a également dû être gérée avec un personnel moins nombreux - des salariés se trouvaient dans l'obligation de se retirer pour cause de maladie ou de vulnérabilité - alors que les besoins de prise en charge des personnes âgées augmentaient, notamment pour des personnes jusqu'alors inconnues des services. Les associations n'arrivaient parfois plus à assurer l'ensemble de leurs missions, d'autant qu'elles ne disposaient pas de suffisamment d'équipements de protection.

Nous regrettons l'importance donnée alors à l'aspect sanitaire, bien qu'il soit évidemment essentiel, car le recul de l'accompagnement, pour les raisons précitées, a aggravé la crise. Dans les premières semaines, les médecins libéraux eux-mêmes manquaient des équipements individuels indispensables et craignaient de contaminer les personnes vulnérables lors de visites. Ces dernières, parfois, se sont, par peur du virus, isolées de leur propre chef.

Je souhaite insister sur l'isolement aggravé des personnes les plus fragiles qu'il a fallu accompagner pour les protéger, au-delà du seul virus. Certaines ont été retrouvées mortes par manque d'alimentation ou victimes d'un syndrome de glissement pensant que leur vie allait s'arrêter. À cet égard, un travail apparaît nécessaire pour préparer une deuxième vague : rien, en effet, ne justifie un isolement total des personnes très âgées ou en difficulté fonctionnelle. Il est également important de pouvoir les visiter à l'hôpital : l'interdire était inhumain. Il faudra prendre le risque et équiper à cet effet leur entourage.

Mme Clémentine Cabrières, directrice de l'association française des aidants. - L'association française des aidants, créée en 2003, milite pour la reconnaissance des proches aidants quel que soit l'âge, la maladie ou le handicap concerné. Notre approche transversale nous permet d'être présents sur l'ensemble du territoire, en lien avec les CCAS, les associations d'aide à domicile et d'autres partenaires. Nous disposons de 220 points de contact et accompagnons 13 000 aidants.

Dès le début de la crise, le 13 mars, nous avons reçu des messages de proches aidants qui s'interrogeaient sur les modalités de transmission du virus, les incidences du confinement sur les déplacements indispensables et la poursuite des soins, les possibilités de conciliation entre la vie professionnelle et l'accompagnement d'un proche, les mesures de protection - nous connaissions alors une pénurie de gel et de masques - et les conditions d'indemnisation en cas de fermeture d'un établissement.

Nous avons été confrontés à des difficultés de trois ordres. D'abord, dès le début de la crise, la prise en charge a essentiellement été sanitaire, notamment à l'hôpital : le domicile était peu pris en compte, le relais par les familles, après la fermeture des établissements, des lieux de répit et le recul de l'aide à domicile, semblant aller de soi. La crise a mis en évidence des carences existantes, notamment en matière de personnel, comme le soulignait le rapport de Myriam El-Khomri, et du maillage du territoire par les équipes de soins palliatifs et les services de soins infirmiers à domicile (SSIAD). Les personnes malades ou dépendantes ne doivent pas constituer une variable d'ajustement des politiques publiques ni être les victimes de notre impréparation. La crise a également rappelé le temps nécessaire pour l'accompagnement et l'importance du relais entre familles et professionnels.

La question du choix s'est également révélée essentielle, car la crise a renforcé l'instrumentalisation des familles dans l'accompagnement des proches, dont elles ne pouvaient plus choisir les modalités. Les aidants se sont transformés en sentinelles avec des incidences sur leur santé et celle du proche accompagné et l'apparition de conflits de loyauté pour les soignants. Ces questions éthiques restent insuffisamment extériorisées, compliquant les diagnostics et les accompagnements.

Enfin, la crise a accentué le besoin de reconnaissance des aidants, tant au niveau de l'employeur que du médecin, et en termes d'accès au matériel de protection.

Les situations ont été fort diverses et les inégalités renforcées du fait de dysfonctionnements existants. La crise a ainsi rappelé l'importance des solidarités de proximité et de la coordination entre les acteurs et mis en exergue le problème des personnes qui n'ont pu être aidées, car inconnues préalablement des services. Le repérage de ces situations constitue un élément-clé pour préparer l'avenir.

Je souhaite rappeler le travail réalisé par les acteurs de proximité pour accompagner les aidants de manière pratique. Notre association, par exemple, a beaucoup communiqué sur son site et a contribué à trouver des solutions sur le terrain ; je pense notamment aux masques réalisés par des couturières et aux cafés des aidants organisés en numérique. À cet égard, si les dispositifs à distance ont constitué un moyen utile pour conserver un lien, ils ne peuvent prendre le pas sur la mobilité et sur le lien direct essentiel à notre humanité.

Mme Marie-Reine Tillon, présidente de l'union de l'aide, des soins et des services aux domiciles (UNA). - L'UNA, forte de 800 structures et de 80 000 salariés, regroupe à la fois des associations, des CCAS et des centres intercommunaux d'action sociale (CIAS), des services d'aide et d'accompagnement à domicile (SAAD), des SSIAD et des services polyvalents d'aide et de soins à domicile (SPASAD). Ces services dépendent des départements ou de l'ARS, parfois des deux.

Nous pouvons certes comprendre que le Gouvernement ait été, dans un premier temps, désorienté par un virus que nul ne connaissait. Gouverner, toutefois, c'est prévoir, et nous regrettons le manque d'anticipation, malgré les alertes venues de l'étranger, notamment dans la mise en oeuvre des cellules de crise qui auraient dû être activées dès les mois de janvier ou de février pour imaginer un protocole. Or, il a quasiment fallu attendre le confinement. L'anticipation a également été insuffisante en matière d'équipements de protection pour notre personnel : les masques, évidemment, mais également les charlottes et les surblouses. Le sentiment de bricolage a été permanent ; nous nous sommes organisés comme nous avons pu avec des directives contradictoires de la direction générale de la cohésion sociale (DGCS) et de la direction générale du travail (DGT) sur les modalités d'exercice de nos métiers et de protection des usagers et du personnel.

Pendant la crise, nous étions en lien avec les autorités centrales, mais les situations relevaient surtout de l'échelle locale avec des départements vivant le même sentiment d'abandon et souffrant de l'absence de directives claires. Certains ont immédiatement pris des initiatives et contacté nos services pour organiser des prestations, quand d'autres laissaient courir. Dès lors, les prises en charge ont varié selon les territoires, créant des inégalités. Les différences constatées sont également le fait des ARS, dont certaines ignoraient même comment fonctionnaient nos services alors que les SSIAD relèvent de leur compétence : certains directeurs se sont mobilisés, organisant des cellules de crise hebdomadaires ou bihebdomadaires avec les fédérations, tandis que d'autres attendaient des directives nationales.

S'il fallait ne retenir qu'une leçon de la crise, je citerai donc le manque d'anticipation et de directives nationales claires.

D'aucuns ont dénoncé la réduction de nos prestations durant la crise, mais nous avons agi sur la demande des départements de concentrer notre action sur les actes essentiels et les personnes les plus fragiles, suscitant hélas l'incompréhension des usagers et des familles. Les conséquences de l'arrêt de certaines interventions - isolement, peur, rôle accru des aidants - même de confort, n'ont pas assez été prises en compte. De fait, a pu être observé un phénomène de glissement, y compris pour le proche aidant. Si devait advenir une prochaine crise, il faudra considérer davantage les aspects humains et sociaux et ne pas se limiter à un regard sanitaire.

Le sujet est similaire s'agissant des personnes handicapées, dont beaucoup ont été ramenées à domicile en raison de la fermeture des établissements.

La crise a mis en exergue l'insuffisante reconnaissance du statut médico-social de nos services et le flou créé par la loi du 28 décembre 2015 relative à l'adaptation de la société au vieillissement en matière de services à la personne. Nous ne sommes pas assez pris au sérieux. Pendant le confinement, un médecin libéral s'en est ainsi pris à des auxiliaires de vie, les qualifiant d'assassins parce qu'ils allaient de domicile en domicile sans masque, à l'époque indisponible. Compte tenu de leur mobilisation, ce n'est pas entendable ! Forts d'un sentiment de devoir, 65 % d'entre eux étaient présents auprès des personnes âgées. Il faut en tenir compte.

M. René-Paul Savary, président. - Nous retenons de votre présentation, mesdames, le manque d'humanité de certaines mesures et les difficultés rencontrées en matière d'organisation.

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - Chronologiquement, la période précédant le confinement me semble majeure et interroge notre commission d'enquête. Qui vous a informé du confinement à venir et par quel moyen ? S'agissant des différences observées au niveau des départements comme des ARS, pourriez-vous nous apporter des précisions ? Certains décès ont constitué la conséquence d'un sentiment d'abandon. Comment avez-vous géré les décès de vos usagers ? Au-delà de l'économie, la crise aura des conséquences psychologiques et sociales majeures. Enfin, à quel moment avez-vous pu faire tester votre personnel ?

Mme Joëlle Martinaux. - Je suis certaine que chaque acteur a voulu faire au mieux mais s'est trouvé dépassé. Certains départements et ARS ont agi trop tard, alors que les informations étaient alarmantes, et de manière insuffisamment coordonnée. Chacun envoyait ses directives et ses demandes de récapitulation aux services et aux établissements : le cloisonnement était trop important. Dans les territoires où les contacts entre les acteurs sont insuffisants, lacune que nous déplorons depuis longtemps, il est apparu que les CCAS devaient être des acteurs incontournables des commissions départementales. De fait, il nous semble que l'échelle départementale, et sa déclinaison dans les communes et les intercommunalités avec les CCAS et les CIAS, reste la plus pertinente.

L'état civil doit pouvoir constituer un élément d'évaluation des causes de décès dès lors que lesdites causes, endémiques ou épidémiques, sont précisées sur le certificat de décès. Pendant la crise, les décès à domicile ont été le fait du virus, mais aussi de l'isolement, ce qui m'apparaît insupportable. Des personnes ont été trouvées pré-mortem avec 0,2 grammes de glycémie et, pour certaines, trop tard. Les équipes intervenant à domicile comme dans les établissements d'hébergement des personnes âgées dépendantes (Ehpad), ont été traumatisées ! Il faut travailler sur la médicalisation des Ehpad et y renforcer la présence des infirmières et des médecins en assouplissant la réglementation applicable aux vacations du personnel hospitalier et des libéraux. Cela relève de votre compétence.

Les tests ont été disponibles trop tardivement. Heureusement, certains maires, comme à Nice, ont commandé rapidement des masques et évité la pénurie. De fait, si nous voulons faciliter les contacts avec les personnes âgées, les tests sont indispensables.

Mme Marie-Reine Tillon. - En tant que tête de réseau, nous avons été informés du confinement par l'administration centrale. La première fiche de la direction générale de la cohésion sociale (DGCS) nous est parvenue le 28 février et une réunion a rassemblé les fédérations le 3 mars, sans que le confinement n'y soit évoqué. Des informations nous ont alors été promises ultérieurement. Une deuxième fiche a été publiée de 5 mars. Ensuite, nous avons quotidiennement contacté la DGCS pour obtenir des informations et en transmettre, notamment depuis la région Grand Est. Les renseignements donnés par les premières structures concernées nous ont permis d'établir une fiche pratique pour nos adhérents s'agissant du matériel de protection, de la politique d'appel aux dons et du protocole sanitaire. L'hypothèse du confinement a été évoquée le 6 mars, lors d'une réunion avec le cabinet du ministre. Puis, le 10 mars, la DGCS a envoyé les éléments des plans de continuité de service dans les Ehapd, sans précision s'agissant de l'aide à domicile.

Dès le début de la crise, l'UNA a mis en place une cellule de crise qui s'est réunie chaque semaine. Sur les territoires, de tels outils ont été installés tardivement par les ARS et presque exclusivement consacrés aux questions sanitaires. Nous y disposions d'un strapontin, mais n'obtenions pas de réponse à nos interrogations. Il a fallu attendre mi-avril pour que soient créées des cellules spécifiquement médico-sociales voire, dans certains territoires, consacrées au domicile et conjointes au département et à l'ARS.

S'agissant des décès, le tableau de signalement diffusé par l'administration centrale aux ARS ne concernaient pas ceux intervenus à domicile, ce qui biaise les statistiques. Parfois, les familles n'indiquent pas aux services d'aide à domicile quelle a été la cause du décès. Quant aux tests, ils sont arrivés très tardivement et certains auxiliaires de vie n'ont pu en obtenir malgré des cas suspects parmi leurs usagers.

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - Nous aimerions obtenir les fiches de la DGCS que vous avez mentionnées. Lors de la réunion précitée du 6 mars, le confinement évoqué concernait-il toute la population ou seulement les personnes âgées ?

Mme Marie-Reine Tillon. - Il s'agissait de toute la population, pour une période de huit à dix jours.

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - C'est surprenant : dans le même temps, nous étions incités à sortir au restaurant et au théâtre...

Mme Sylvie Vermeillet, rapporteure. - Dans quels départements la situation a-t-elle été la plus compliquée et les dysfonctionnements les plus évidents ? Dans quels territoires était-ce mieux organisé ? Connaîtrons-nous un jour le nombre de décès à domicile ?

S'agissant de l'accès aux équipements individuels et aux tests, je partage votre analyse. Pendant trop longtemps, les malades n'ont pu être testés, ce qui a accentué leur isolement. À cet égard, j'ai été frappée que le Président de la République et le Premier ministre ne se soient jamais, durant la crise, adressés aux malades, notamment à domicile. Ils étaient réduits à des chiffres quotidiens pour ceux qui étaient hospitalisés, les autres n'existant même pas. Quelle est votre réaction quant à cette gestion de la crise ? Que recommandez-vous pour l'avenir ? Comment aurait-il convenu de s'adresser aux malades ? Concernée, j'ai ressenti cette solitude et cet oubli.

Mme Joëlle Martinaux. - Concernant les inégalités observées, nous vous transmettrons les résultats de notre enquête sur les territoires. Lorsque les maires et les présidents de communautés d'agglomération ont pris des initiatives, cela a mieux fonctionné. Il convient donc de leur donner, à l'avenir, les moyens de décliner des actions sur leur territoire.

Le comptage des décès à domicile doit se fonder sur l'état civil et un bref questionnaire relatif aux causes de la mort pour les personnes âgées de plus de soixante-quinze ans.

Durant la crise, nous avons entretenu un contact permanent avec le ministère de la santé et avec les cabinets d'Oliver Véran et de Christelle Dubos. Connaissant bien les territoires, nous les avons informés en temps réel des problématiques rencontrées et nos remarques ont été rapidement prises en compte.

Les médias ont martelé quotidiennement que les personnes âgées allaient mourir. C'était dramatique pour eux et cela reste encore anxiogène ; certains ne sortent toujours pas. Cela pose un problème éthique évident ! Nous aurions pu envisager les choses différemment et leur expliquer comment se protéger tout en continuant à vivre. Nous ne pouvons laisser des personnes seules sous prétexte de contamination. Les enterrements eux-mêmes étaient choquants ! Il fallait équiper le personnel à domicile et les familles pour maintenir les contacts. À l'hôpital, le personnel disposait presque d'un scaphandrier, tandis que les familles, les accompagnants et les médecins libéraux visitaient à domicile sans aucune protection.

Les établissements doivent s'équiper dans la perspective d'une nouvelle vague, mais le matériel de protection est très coûteux : l'État doit passer des commandes auprès de grossistes auprès desquels ils pourront se fournir.

M. René-Paul Savary, président. - Les statistiques sur les décès par département venaient plutôt du préfet que de l'ARS. Plus fiables que celles qui avaient transité par Santé Publique France, elles ne faisaient toutefois pas non plus mention des décès intervenus à domicile. Avez-vous remonté des données ? Quel est votre protocole en la matière ?

Mme Joëlle Martinaux. - En tant que médecin régulateur au Samu, je puis vous indiquer que les médecins du Samu remontent des données, mais les causes du décès ne sont pas toujours prises en compte. Les précisions statistiques sont nécessaires. Ainsi, de quoi parle-t-on d'agissant des nouveaux cas quotidiens ? De personnes testées positives ou de malades ? Pour les décès, il convient de mener une analyse auprès de l'état civil. Nous préconisons la prise en compte de tous les décès à domicile en précisant leur cause. Ils peuvent être directement ou indirectement liés à la covid, certaines personnes ayant cessé de soigner une maladie chronique pendant plusieurs mois, y compris un cancer. Une filière hospitalière dédiée apparaît à cet égard utile. Ainsi, dans certains territoires, les équipes mobiles de gérontologie ont bien fonctionné. Il ne faut jamais arrêter les soins ! Des personnes atteintes de la maladie de Parkinson ont vu, par exemple, leur état s'aggraver, faute de soins, pendant le confinement et ne peuvent désormais plus marcher. Les kinésithérapeutes, également indispensables, doivent être équipés de matériel de protection.

Mme Clémentine Cabrières. - Veillons au regard et à la surenchère possible des invisibles ! La course à la reconnaissance est au coeur de notre société et, pendant la crise, la stigmatisation de certaines catégories de la population a été mise en avant. Nous préférons un accompagnement global des personnes.

Des mesures en faveur des déplacements ou des arrêts pour des personnes vulnérables, dont nous nous sommes fait le relais, ont été prises rapidement, mais ont été mal comprises. Nous avons dû les expliquer, car les personnes se trouvaient démunies quant à leurs conséquences concrètes : il convient de travailler à la vulgarisation des normes et des directives.

La prévention apparaît également indispensable. À cet égard, les fichiers du plan canicule établis par les CCAS se sont révélés efficaces. Il est ahurissant que les associations et les CCAS se disputent des données qui doivent être partagées !

Mme Marie-Reine Tillon. - S'agissant les différences entre territoires, nous vous répondrons par écrit. Il ne s'agit pas de pointer les bons et les mauvais élèves, mais de rappeler que la crise a exacerbé des inégalités existantes en matière de prise en charge à domicile.

Le rôle des préfets mérite d'être souligné. Certains ont, par exemple, obligé l'Éducation nationale à accueillir les enfants des aidants à domicile pendant le confinement.

Enfin, il me semble difficile d'appliquer un comptage des victimes comme d'exiger des familles de connaître la cause du décès.

M. René-Paul Savary, président. - Vos informations sur les différences entre les territoires nous permettront de mieux faire face à une nouvelle crise. Il ne s'agit nullement de délation.

M. Bernard Jomier, rapporteur. - Je vous remercie pour la qualité de vos exposés et de nos échanges. En 2003, il y a dix-sept ans, nous avons laissé les personnes âgées mourir à domicile de déshydratation et nous recommençons. Nous pouvons écrire des rapports ou juger l'action de tel ARS, préfet ou conseil départemental, mais la vraie question est de comprendre pourquoi notre société n'est-elle toujours pas capable de porter attention aux plus fragiles ?

Le virus circule toujours. La stratégie de santé publique qui fait consensus consiste à tester, tracer les contacts et isoler les personnes contagieuses. De fait, les hospitalisations sont peu nombreuses ; la plupart des malades peut heureusement rester à domicile. Cette stratégie vous semble-t-elle correctement mise en oeuvre auprès des personnes âgées à domicile ?

Mme Cabrières a évoqué les difficultés de compréhension d'une partie de la population s'agissant des normes et des directives. Il y a quinze jours, Olivier Véran a préconisé la règle dite ABCD - le port du masque est nécessaire pour les personnes à risque, dans les lieux bondés, les lieux publics clos et lorsque la distance est impossible à gérer - à l'apparente cohérence. Dix jours plus tard, toutefois, les règles se multiplient et le port du masque est imposé hors de toute application de la règle susmentionnée. Comment la population peut-elle effectivement comprendre les directives et la stratégie de gestion de l'épidémie ?

Mme Clémentine Cabrières. - S'agissant de la transmission, les plans d'urgence existants, au niveau tant national que local, n'ont hélas pas tous été ressortis dès le début de la crise. Cela nous renvoie à la question de la formation et de la résilience. À force de nous réadapter, nous oublions certaines permanences, réactions et procédures.

Au-delà des dispositifs, la connaissance de la population d'un territoire par les acteurs locaux est essentielle à la prévention comme à la coordination des actions et nécessite du temps.

Le domicile relève d'une dimension intime qui complique l'application de normes imposées. Pendant la crise, les proches aidants salariés ont dû dévoiler leur statut à leur employeur ; il s'agit d'un véritable changement culturel tant les frontières entre la vie professionnelle et la sphère privée sont solidement implantées.

Concernant enfin la compréhension des directives par la population, s'il manque certes des données sur l'épidémie, la multiplication des ordres et des contre-ordres n'aide en rien. Par ailleurs, nous observons une injonction paradoxale, en fonction des situations, entre la norme imposée et le respect du libre arbitre.

Mme Marie-Reine Tillon. - Pour répondre à la première question posée par M. Jomier, il convient de rappeler que les rapports successifs consacrés à la prise en charge à domicile sont, depuis 2003, restés lettre morte - je ne dis pas, bien sûr, que les rapports parlementaires sont inutiles. En outre, la réforme de 2015 est restée modeste en matière d'aide à domicile et trop imprécise s'agissant du rôle des services relevant du domaine médico-social et des services à la personne. Aucune réforme du financement n'est, en outre, intervenue : les structures se trouvent en difficulté et les rémunérations demeurent très insuffisantes. Pensez que, à la fin de l'année 2019, une demande de prise en charge sur cinq ne peut être honorée par manque de personnel. Il y a deux ans, cette proportion s'établissait à une sur dix. Le métier, il est vrai, n'a rien d'attractif financièrement et le Ségur de la santé n'a pas amélioré la situation, loin s'en faut : entre une aide-soignante en établissement et sa collègue en SSIAD, l'écart de rémunération a doublé et s'élève désormais à 200 euros. Nous commençons hélas à enregistrer des départs. Monsieur Jomier, si rien n'évolue, nous en serons donc au même point dans dix-sept ans.

Le traçage des cas à domicile représente un exercice difficile. À titre d'illustration, une aide-soignante d'un SSIAD s'est aperçue qu'un usager recevait la visite de ses enfants durant le week-end, venant d'une zone à risque. Mais il n'est pas envisageable d'interdire de recevoir à domicile ! Si le test apparaît relativement aisé, le traçage demeure plus difficile.

Il est exact, enfin, que les directives sont parfois compliquées à faire comprendre, notamment aux personnes handicapées. Je pense, en particulier, aux attestations de sortie lors du confinement, pour lesquelles nous avons demandé une rédaction simplifiée. Mais il fallait alors prévenir la gendarmerie de la conformité d'un tel document.

M. René-Paul Savary, président. - Concernant le traçage, avez-vous été contactés par l'assurance maladie pour le niveau 2 ou les ARS pour le niveau 3 ? Vous considérez le traçage comme une mission impossible pour vos services : cela m'inquiète, car, en cas de deuxième vague, je crains que les services des ARS ne se trouvent débordés.

Mme Joëlle Martinaux. - Les tests ont leurs limites. Il faudrait presque en réaliser tous les jours... Il faut, il me semble, revenir à plus de rationalité et accepter la prise de risque. Une personne âgée testée positive ne peut être accusée si son personnel est contaminé. Les équipements de protection individuels et le respect de la distanciation sont indispensables pour réduire le risque, lequel ne doit en aucun cas constituer un prétexte à l'isolement. Il apparaît également nécessaire de visiter plusieurs fois par semaine les personnes de plus de quatre-ving-cinq ans, notamment dans les territoires isolés qui manquent de personnel soignant libéral. À cet égard, les équipes mobiles de gérontologie ont fait la preuve de leur efficacité.

L'épidémie de covid ne peut être comparée à l'épisode caniculaire de 2003, car nous connaissions mal les effets du virus. Nous n'étions pas préparés sur le plan sanitaire et épidémiologique : les services ont été débordés et des établissements stigmatisés. Le principal problème est venu des personnes âgées isolées inconnues des services car autonomes. En effet, l'inscription au registre du CCAS relève d'une démarche volontaire de la personne ou de la famille. Un recensement de tous les habitants de la commune âgés de plus de quatre-vingt-cinq ans apparaît, au regard de notre expérience, nécessaire. Ce registre ne serait ouvert qu'en cas de crise ou d'urgence pour permettre une veille renforcée de cette population.

Mme Marie-Reine Tillon. - En matière de traçage, nous pâtissons également de la méfiance des médecins et des infirmiers libéraux qui ne font pas toujours état des cas de covid, alors que nos établissements et nos services sont, depuis 2016, tenus au secret professionnel. Le partage d'informations est, à cet égard, crucial. Peut-être le dossier usager prévu par le plan Ma santé 2022 améliorera-t-il les choses...

Mme Laurence Cohen. - Je vous remercie pour la clarté et la franchise de vos propos. La brièveté des propos liminaires permet ensuite de laisser le temps à un échange de qualité.

La pandémie a exacerbé les carences de la prise en charge de nos aînés qui relèvent d'un véritable problème de société dans un contexte de vieillissement de la population. Miroirs de ceux dont ils s'occupent, les aides à domicile étaient déjà invisibles avant la crise. Majoritairement des femmes - il est bien connu que les femmes possèdent des qualités particulières pour s'occuper des autres de la naissance à la mort... - peu formées et mal rémunérées, les auxiliaires de vie manquent de reconnaissance. Les modalités de versement de la prime dite covid et son transfert aux départements ont accentué les inégalités. Au début du mois d'août, le Président de la République a assuré qu'une prime serait versée à tout aide à domicile avant Noël, mais je demeure dubitative. Disposez-vous d'informations plus précises ? Estimez-vous que la crise ait amélioré la reconnaissance due à la profession ? Qu'en est-il des recrutements ? Avez-vous, enfin, des données sur les professionnels à domicile qui, en première ligne et longtemps sans protection, ont contracté la maladie. Certains syndicats les ont, pendant la crise, qualifiés de « chair à canon ».

Mme Michelle Meunier. - Je partage l'interrogation de mon collègue Bernard Jomier sur l'application de la stratégie ABCD.

Madame Martinaux, vous avez rappelé l'importance des CCAS dans l'action sociale des collectivités territoriales, notamment en matière d'aide alimentaire et de lutte contre l'isolement. Cette action rencontre-t-elle encore des obstacles, en particulier s'agissant de la répartition des rôles avec le département ? Quelles sont les leçons à tirer dans la perspective d'une nouvelle vague ?

Mesdames Cabrières et Tillon, avez-vous connaissance de pratiques innovantes d'accompagnement utilisées pendant le confinement ?

Mme Jocelyne Guidez. - Je vous remercie également pour la clarté de vos réponses. Les difficultés se sont, à mon sens, aggravées au moment du déconfinement. Pendant le confinement, en effet, les CCAS et les élus sont allés à la rencontre des personnes âgées, mais la plupart des initiatives ont ensuite été abandonnées. Qu'aurait-il fallu faire pour éviter l'isolement de ces personnes après le 11 mai ?

Pour certains parents, il a été difficile de ne pouvoir visiter leur enfant handicapé. Ne faudrait-il pas mettre en place pour les personnes handicapées un dispositif similaire à celui existant pour les personnes âgées ? Les aidants ont pris le relais pendant le confinement, mais les services à domicile étaient souvent insuffisants et nous avons observé des situations d'épuisement psychologique. J'ai proposé que les aidants puissent se reposer quelques nuits dans les hôtels, mais cela n'a hélas pas été retenu par Mme Cluzel. Par ailleurs, de jeunes aidants ont été confinés avec des parents malades, sans être ensuite jugés prioritaires pour le retour à l'école qui représente pourtant pour eux une échappatoire nécessaire. Que faudrait-il mettre en place en leur faveur ?

Mme Joëlle Martinaux. - Les CCAS ont effectivement un champ d'action plus large que le seul accompagnement des personnes âgées. Au-delà du risque de deuxième vague, ils sont confrontés à une aggravation de la pauvreté qui se répercute sur les aînés. Il faut libérer les initiatives sur les territoires, car les acteurs locaux connaissent leurs usagers. Ainsi, la réglementation relative au personnel et au financement reste très lourde pour les CCAS. Il convient, au contraire, d'assouplir les réglementations et de décloisonner les financements. Les contacts demeurent en particulier compliqués avec les maisons départementales des personnes handicapées (MDPH). Il fallait des mois, avant la crise, pour monter une téléconsultation. À Nice, je l'ai créée en quarante-huit heures avec l'aval de la CPAM et de l'ARS ! Tout devient possible quand les initiatives se trouvent libérées des lourdeurs de gestion !

Nous espérons que tous les aidants à domicile recevront la prime annoncée. Ils ne touchent que de faibles salaires et leur travail mérite reconnaissance, d'autant qu'il existe un important bassin d'emplois auprès des personnes âgées. Il apparaît donc indispensable de valoriser les métiers, de reconnaître leur pénibilité, de favoriser les évolutions de postes et de renforcer la valorisation des acquis de l'expérience (VAE).

Marie-Reine Tillon. - Il n'est pas exact de parler d'absence de formation. Il existe, par exemple, le diplôme de dirigeant de l'économie médico-sociale (DEMS). Nous sommes d'ailleurs dans l'obligation d'employer une certaine proportion de professionnels formés et diplômés. Les départements toutefois, pour limiter les coûts, contingentent cette proportion à environ 25 % par service. Cela relève du paradoxe lorsque que l'on souhaite une prise en charge de qualité des personnes fragiles...

L'État considère la prime covid, annoncée pour Noël par le Président de la République, du ressort des départements. Avant le discours du 4 août, trente départements avaient annoncé son versement, parfois pour un montant si faible qu'elle en devenait inutile, parfois jusqu'à 1 500 euros. Depuis, ils sont trente-trois à s'être engagés, tandis que d'autres ont confirmé qu'ils ne changeraient pas de position... Nous avons, en revanche, bon espoir s'agissant des avancées promises par le Président de la République et confirmées par Olivier Véran et Brigitte Bourguignon pour améliorer la reconnaissance des professionnels. De fait, la convention collective des services à domicile prévoit, pour les catégories A, une rémunération inférieure au SMIC pendant les treize premières années d'exercice. Sachant que nos salariés travaillent fréquemment à temps partiel, les rémunérations s'établissent en moyenne à 900 ou 950 euros par mois. Comment, dans ces conditions, attirer des vocations ? Un avenant à la convention collective a été signé le 26 février pour recatégoriser les métiers et revaloriser les salaires d'environ 15 %, mais il n'a toujours pas reçu l'agrément du Gouvernement. Dans la crainte d'une deuxième vague, les préavis de grève et les pétitions se multiplient... Il y a urgence !

Selon les résultats des deux sondages que nous avons réalisés au sein de notre réseau, environ 6 % de nos salariés auraient contracté la covid.

Des pratiques innovantes d'accompagnement, notamment l'usage de tablettes - il convient d'ailleurs d'y former davantage les personnes âgées - et l'organisation de tournées par des équipes covid spécialisées, ont été remontées.

Je partage enfin l'analyse de Mme Guidez sur le déconfinement et l'isolement qui l'a suivi. La circulaire concernant ses modalités pour nos services nous est parvenue dix jours après le 11 mai...

M. René-Paul Savary, président. - Vous l'indiquerez dans votre réponse écrite à notre questionnaire.

Mme Marie-Reine Tillon. - Absolument ! Mme Guidez a également raison s'agissant de l'épuisement des aidants de personnes handicapées. Peut-être sommes-nous allés un peu vite pour fermer des établissements, sans tenir compte de la difficulté à accompagner certaines pathologies... Je ne puis vous répondre sur les jeunes aidants, mais nous réfléchissons plus largement à développer l'aide à la parentalité pour les parents d'enfants en situation de handicap comme pour les parents handicapés.

Mme Clémentine Cabrières. - En matière de recrutement et de valorisation de la filière, la formation continue est essentielle. Le service civique prend la suite des emplois jeunes, mais aucune formation n'est prévue... La France, avec la crise, est entrée dans la société du care qui demande de valoriser davantage le soin et l'accompagnement. La création d'une cinquième branche de la sécurité sociale est à l'étude pour ce qui concerne le financement de la dépendance, dont les moyens ont été limités par le pacte de Cahors en 2017. L'autonomie représente un choix de société qui nécessite une recette pérenne et lisible et non pléthore de financements diffus qui font perdre du sens au projet.

Pendant la crise, l'association française des aidants a mis en place, à distance, des cafés des aidants pour garder un lien et partager les expériences et les pratiques. Certains psychologues ont poursuivi leur accompagnement à distance, ce qui a offert quelque répit aux aidants. De nombreux appels à projets sont lancés sur les bonnes pratiques révélées par la crise, mais il convient aussi de conserver les dispositifs qui fonctionnent. Tout ne doit pas être fléché pour et en fonction de la covid.

Nous commençons à peine à observer les effets psychologiques de la crise sur les aidants. Nous avons abordé le sujet des jeunes aidants en octobre dernier dans le cadre de la stratégie nationale de mobilisation et de soutien en faveur des aidants et de notre réflexion sur le répit. Certains ont été jugés décrocheurs par l'Éducation nationale, alors qu'ils s'occupaient de parents malades. À cet égard, il apparaît nécessaire d'améliorer la formation des enseignants et du personnel médico-social sur le rôle des aidants. Les plus jeunes, notamment, ne sont pas accompagnés. Nous avons mis en place des ateliers spécifiques à cet effet.

Il me semble enfin nécessaire, si nous souhaitons une meilleure compréhension des politiques menées par la population, d'entendre davantage la parole citoyenne. Hélas, les conseils départementaux de la citoyenneté et de l'autonomie (CDCA) sont trop peu investis.

M. Jean-Marie Vanlerenberghe. - Je salue à mon tour la qualité de vos analyses. La crise a été révélatrice de l'importance de la prise d'initiatives : tout attendre de l'État - pour protester ensuite contre ses directives - est une erreur. J'ai été maire ; quand on est responsable, on intervient ! À titre d'illustration, j'ai insisté pour que le préfet prenne ses responsabilités pendant la crise. La coordination entre le préfet, l'ARS et les collectivités territoriales a bien fonctionné.

Mme Tillon a évoqué les rapports qui n'ont pas été suivis d'effet. J'en ai moi-même commis un sur le sujet en 2015 avec notre ancien collègue Dominique Watrin. Il a permis quelques avancées financières quoiqu'insuffisantes. Les notions juridiques d'agrément et d'autorisation ont été clarifiées, bien qu'elles demeurent encore trop floues dans la pratique et entraînent des inégalités entre associations et départements. Il y aura un important travail à mener dans la prochaine loi relative à l'autonomie et à la dépendance.

Le métier d'auxiliaire de vie restera dévalorisé tant que la priorité ne sera pas donnée au maintien à domicile tel que le souhaitent les Français. Certains départements doivent encore, à cet égard, réaliser une mutation intellectuelle. Il a fallu que le Président de la République apporte des précisions sur la prime dite covid qui relève, selon Olivier Véran, des départements. L'État doit certes prendre sa part, mais trente-trois départements volontaires, cela reste trop peu. Il faut réagir !

Vous avez également mentionné les négociations entre les départements, l'État et les associations pour augmenter les rémunérations de 15 %, qui n'ont toujours pas été validées par le Gouvernement. Pourriez-vous nous apporter des précisions ?

Mme Angèle Préville. - Je vous remercie pour vos témoignages. Ne pourrait-on pas qualifier les décès à domicile intervenus pendant la crise de décès « par abandon ou isolement » ? En les nommant, nous pourrons les quantifier, ce qui est important pour le suivi de la pandémie et en cas de nouvelle crise. Le phénomène est choquant, bien sûr, mais ce n'est pas en le niant que nous pourrons y remédier.

Il est vrai que rien ne justifie un tel isolement. Quelles sont vos propositions pour l'éviter ? S'agissant de l'accompagnement des personnes âgées non suivies habituellement pas les services, n'avons-nous pas une obligation de solidarité ? Ne faudrait-il pas mettre en place une sorte de service civique mobilisant des bénévoles sur l'ensemble du territoire ? Quelles sont les perspectives, en cas de deuxième vague, en matière d'équipements de protection, notamment pour les aidants ? Pendant la crise, pendant combien de temps le personnel à domicile n'a-t-il pas été protégé ? Combien de personnes cela a-t-il concerné ?

Mme Victoire Jasmin. - La place, les responsabilités et les missions des aides à domicile doivent être mieux reconnues dans la chaîne de soin. Les acteurs, hélas, ne communiquent pas toujours suffisamment entre eux, comme le soulignait Mme Martinaux. Les contrats locaux de santé pourraient-ils, selon vous, améliorer la coordination ? En Guadeloupe, où les risques naturels sont fréquents, les maires et les CCAS, avant la période cyclonique, demandent régulièrement, par voie de presse, aux personnes vulnérables et à leur famille de s'inscrire sur un registre en cas de besoin. Ce dispositif pourrait-il utilement être étendu ? Enfin, je rappelle que la délégation sénatoriale aux outre-mer a, dans son rapport sur les risques naturels majeurs, fait plusieurs recommandations s'agissant de la résilience. Je fais enfin miens les propos de mes collègues sur la nécessaire revalorisation de vos métiers : vous le méritez.

M. Jean Sol. - Je souhaite, à titre liminaire, rendre hommage aux professionnels invisibles de l'aide à domicile et aux proches aidants mobilisés pendant cette crise sanitaire sans précédent, au détriment, souvent, de leur santé et de celle de leurs proches.

Disposiez-vous, au début de la crise, d'un stock d'équipements individuels de protection ? Si tel était le cas, combien de temps vous a-t-il permis de tenir ?

Vous avez évoqué le comportement peu vertueux de certains médecins libéraux. J'ai, pour ma part, été sollicité à plusieurs reprises par des auxiliaires de vie qui se voyaient refuser l'accès à un domicile par un professionnel de santé. Comment avez-vous géré ce type de situation ? Comment avez-vous accompagné votre personnel, parfois en détresse ? Quelles sont, en la matière, vos préconisations pour l'avenir ? Vous avez aussi mentionné le sentiment de devoir des professionnels auprès des usagers. Ont-ils effectué des heures supplémentaires pendant la crise ? Dans quelle proportion ? Il faut enfin, concernant les rémunérations et la formation, prendre des mesures concrètes aux fins de reconnaissance et d'amélioration de la qualité du travail.

Mme Clémentine Cabrières. - Devenir proche aidant n'est pas si naturel qu'on voudrait le faire croire. Ce choix doit relever de la liberté individuelle, pas de la contrainte parce que l'on est, par exemple, la fille aînée - le sujet de l'accompagnement est indéniablement genré. La triangulation entre l'aide à domicile, la personne accompagnée et le proche aidant constitue un sujet majeur. La communication et la définition du rôle de chacun sont primordiales, au risque, sinon, d'entraîner des situations de maltraitance. Il peut aussi arriver que des personnes âgées décèdent isolées, mais dans une solitude choisie. Il convient de respecter la liberté de chacun ; à trop vouloir en faire, on peut enfermer certaines personnes dans un choix qui ne serait pas le leur. Il en va également ainsi pour les aidants. La loi du 28 décembre 2015 reste, s'agissant du droit au répit pour les aidants, sous utilisée. De fait, si un proche se déclare « aidant principal » pour en bénéficier, il devient difficile de sortir de ce statut s'il le souhaite ou que sa situation l'impose. Le dispositif ne permet guère de souplesse.

Enfin, la supervision qui existe pour les psychologues est aussi essentielle pour les proches aidants ; elle permet, lors d'un café des aidants par exemple, la libération de la parole dans un lieu extérieur au domicile.

Mme Joëlle Martinaux. - Pendant la crise, j'ai vu des aidants supplier un pharmacien pour obtenir des masques. D'aucuns doivent encore justifier d'un bulletin de salaire pour s'occuper d'un proche, alors qu'il s'agit souvent d'un travail d'accompagnement non déclaré.

Il ne fallait pas se contenter de déposer des repas devant la porte de personnes isolées, mais effectuer un véritable accompagnement ; cela aurait évité bien des décès. Il serait, à cet égard, intéressant de connaître le nombre d'interventions réalisées par les pompiers, alertés par l'accumulation de paquets, pour procéder à des ouvertures de porte durant le confinement. Le personnel à domicile est un personnel de prévention ; il apparaît donc nécessaire de signaler les personnes vulnérables aux services sociaux compétents sur le territoire. À cet égard, la création d'une plateforme territoriale d'alerte à disposition, notamment, des pompiers, des professionnels de santé et des voisins, constitue une piste intéressante et moins coûteuse qu'une hospitalisation.

Madame Jasmin, les territoires ultramarins ont été exemplaires dans leur gestion de la crise, y compris le département de Mayotte où, grâce aux financements européens, nous avons heureusement installés un CCAS dans chaque commune au cours des deux dernières années.

La création d'un registre des personnes âgées de la commune, utilisable seulement en cas de crise, représente également une solution intéressante qui pourrait utilement compléter la plateforme de signalement susmentionnée. Le dispositif empiète certes un peu sur la liberté individuelle, mais améliorera grandement la protection des plus vulnérables.

M. René-Paul Savary, président. - Cela fait partie de notre réflexion pour éviter qu'une nouvelle crise ait les mêmes conséquences.

Mme Marie-Reine Tillon. - Une telle plateforme pourrait être envisagée à l'échelle du bassin de vie, où les acteurs ont l'habitude de travailler ensemble, ou de la communauté professionnelle territoriale de santé (CPTS). Il existe, toutefois, déjà tant de plateformes...

M. René-Paul Savary, président. - Certaines pourraient sans peine être supprimées...

Mme Marie-Reine Tillon. - Il existe tellement de guichets uniques, qu'il faudra bientôt créer un guichet unique des guichets uniques !

La loi précitée de 2015 a augmenté les financements pour les prises en charge à domicile, mais les départements, pour rester dans leur épure, ont parfois réduit d'autant le nombre d'heures d'accompagnement.

La revalorisation des métiers ne fait pas partie, Monsieur Vanlerenberghe, des négociations avec l'Assemblée des départements de France (ADF), mais relève de l'avenant n° 49 du 26 février à notre convention collective, lequel, faute d'agrément, n'est pas financé. Le prochain PLFSS devra prévoir le financement des revalorisations salariales, incontournable si la priorité est donnée au maintien des personnes âgées à domicile.

Nos réseaux ont proposé des solutions à développer pour lutter, à l'avenir, contre l'isolement. Il faut en finir avec la culture française de l'appel à projets qui ne permet pas, en raison du caractère ponctuel des financements, de pérenniser les dispositifs qui fonctionnent, à l'instar des cafés des aidants. Une telle politique de court terme n'est pas tolérable ! Il faut capitaliser sur les dispositifs existants, lorsqu'ils sont efficaces, plutôt que de sans cesse réinventer l'eau chaude. Je n'ai, à titre personnel, rien contre Jérôme Guedj, mais je doute de l'utilité de sa mission sur la gestion des problématiques d'isolement en pleine crise... Il convient d'abord de prendre le temps d'analyser l'existant.

Quant au stock de matériel de protection, Monsieur Sol, nous n'en dispositions pas.

M. René-Paul Savary, président. - Qu'en est-il désormais ?

Mme Marie-Reine Tillon. - Nous avons les équipements nécessaires, mais la fourniture de masques par la DGCS se terminera le 30 septembre, alors que les structures de l'aide à domicile sont exsangues.

M. René-Paul Savary, président. - Les départements ne vous soutiennent-ils pas ?

Mme Marie-Reine Tillon. - Certains seulement.

M. René-Paul Savary, président. - C'est le propre de la décentralisation... Il faut solliciter chaque acteur concerné pour obtenir du matériel.

Mme Marie-Reine Tillon. - Nous le faisons auprès des départements, mais certains, déjà, refusent de verser la prime covid au motif que 80 % de nos salariés ne travaillaient pas pendant la crise.

M. René-Paul Savary, président. - Je vous remercie.

Ce point de l'ordre du jour a fait l'objet d'une captation vidéo qui est disponible en ligne sur le site du Sénat.

La réunion est close à 12 h 45.

- Présidence de M. René-Paul Savary, vice-président -

La réunion est ouverte à 14 h 30.

Table ronde sur la situation dans les établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad)

M. René-Paul Savary, président. - Nous reprenons nos travaux sur l'accompagnement des personnes âgées pendant la crise sanitaire avec une table ronde consacrée aux établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad). Nous avons convoqué M. Jean-Claude Brdenk, vice-président du syndicat national des établissements et résidences privés pour personnes âgées (Synerpa) et directeur général délégué d'Orpéa, accompagné de Mme Florence Arnaiz-Maumé, déléguée générale du Synerpa, Mme Virginie Lasserre, directrice générale de la cohésion sociale au ministère des solidarités et de la santé, MM. Pascal Meyvaert, vice-président de la fédération française des associations de médecins coordonnateurs en Ehpad (Ffamco), Jean-Pierre Riso, président de la fédération nationale des associations de directeurs d'établissements et services pour personnes âgées (Fnadepa) et Pascal Champvert, président de l'association des directeurs au service des personnes âgées (AD-PA).

Comme dans de nombreux pays, la crise sanitaire a particulièrement affecté les Ehpad qui accueillent des personnes vulnérables. D'après le dernier point épidémiologique de Santé publique France publié la semaine dernière, sur les 30 544 décès imputables à la covid-19, 14 455, soit 47 %, ont concerné des résidents d'Ehpad, à l'hôpital ou, le plus souvent, en établissement. Certains Ehpad présentent des bilans effarants.

Nos auditions territoriales ont notamment révélé un manque d'équipements de protection des salariés, des résidents et des visiteurs, des difficultés de gestion du personnel, une insuffisante présence médicale et des carences de remontées d'information et d'équipements informatiques.

La double tutelle des départements et des agences régionales de santé (ARS) a souvent été considérée comme une difficulté. Se traduit-elle par une absence de tutelle ou une insuffisance de contrôle ?

La crise sanitaire est intervenue sur un terrain très fragilisé et a servi de révélateur à de nombreuses carences existantes. Quels ont été précisément l'ampleur des difficultés rencontrées et leur impact sur les personnes âgées ? Le seul critère de l'âge ou de la résidence en Ehpad a-t-il été objecté à des admissions à l'hôpital ? Dans l'affirmative, quand, où et pour combien de personnes ? Notre audition vise notamment à répondre à ces questions.

Je demanderai à nos intervenants de présenter brièvement leur principal message, afin de laisser le maximum de temps aux échanges, et à chacun d'être concis dans les questions et les réponses.

Je rappelle qu'un faux témoignage devant notre commission d'enquête est puni de cinq ans d'emprisonnement et de 75 000 euros d'amende. Mesdames, messieurs, vous êtes appelés à prêter serment. J'invite chacun d'entre vous à prêter serment de dire toute la vérité, rien que la vérité, à lever la main droite et à dire : « Je le jure. »

Conformément à la procédure applicable aux commissions d'enquête, M. Jean-Claude Brdenk, Mmes Florence Arnaiz-Maumé et Virginie Lasserre, MM. Pascal Meyvaert, Jean-Pierre Riso et Pascal Champvert prêtent serment.

Je vous rappelle que le port du masque est obligatoire et vous remercie de votre vigilance. D'après le bulletin épidémiologique précédemment cité, la plupart des clusters « professionnels » sont localisés dans le secteur public. Je vous invite donc à la prudence.

Mme Florence Arnaiz-Maumé, déléguée générale du Synerpa. - Jean-Claude Brdenk et moi-même avons l'honneur de représenter le Synerpa, premier syndicat national des Ehpad privés, des services à domicile privés à l'attention des personnes fragiles et des résidences services seniors. Nous comptons quelque 2 700 adhérents - 1 900 Ehpad, 600 services à domicile et 150 résidences services seniors - soit plus de 250 000 personnes hébergées ou aidées et 135 000 salariés.

La crise, que nous avons, en effet, difficilement traversée, peut schématiquement être divisée en trois périodes. Les mois de janvier et de février correspondent à une longue et difficile prise de conscience, et le secteur a peu été considéré dans la préparation de la crise. Nous avons néanmoins bénéficié d'une information en amont grâce à nos adhérents présents en Chine et en Italie, notamment le groupe Orpéa. Dès la fin du mois de janvier et le début du mois de février, nous avons ainsi reçu des renseignements assez incroyables, qui nous ont conduits à nous préparer davantage en amont et à manifester par courrier notre inquiétude à Mme Buzyn au début du mois de février, demandant une réunion des acteurs et la mise à disposition de protocoles. En l'absence de réponse, j'ai rappelé le cabinet aux alentours du 15 février, mais la ministre quittait alors ses fonctions. À la date du 20 février, nous ne disposions que d'un guide d'une centaine de pages organisant l'intégralité de la prise en charge sanitaire : le mot « Ehpad » n'y apparaît que trois ou quatre fois et aucun protocole ne nous est dédié. Dès le 22 février, la Lombardie est confinée et nous réalisons que le virus arrive puisque, déjà, des alertes sont palpables, notamment dans l'Oise. Le 24 février, sans avoir reçu le moindre protocole, nous envoyons alors à nos adhérents des premières informations, leur demandant de mettre en place des gestes barrières, d'installer des affichages et du gel hydroalcoolique, de porter des masques, de prendre la température en cas de doute et, éventuellement, de noter les entrées et les sorties de l'établissement. À leur demande, Olivier Véran réunit les fédérations le 3 mars.

Il y a un avant et un après 3 mars, date à laquelle le ministère des solidarités et de la santé et sa direction générale de la cohésion sociale (DGCS), prennent vraiment la mesure de la violence croissante de l'attaque dans les établissements. Suivent alors quinze jours d'enfer. À partir du 5 mars, nos adhérents, notamment dans les régions Grand Est et Bourgogne-Franche-Comté, nous alertent sur des situations extrêmement compliquées : de nombreux résidents sont attaqués violemment par le virus et présentent des symptômes inconnus, divers et que nous ne maîtrisons pas. À cette même période, les ennuis commencent : nous n'avons cessé d'avoir des difficultés d'approvisionnement en équipements de protection, ainsi que des problématiques de transfert, de confinement en chambre et de test. Ce fut un véritable parcours du combattant ! Main dans la main avec l'État et les fédérations, nous avons réalisé l'intégralité des protocoles avec, hélas, deux à trois semaines de retard. Ce sera notre drame... In fine, à la fin du mois d'avril, quand la situation s'apaise, sur 7 000 Ehpad, 60 % ont passé la crise plutôt facilement, 30 à 35 % ont été touchés et 3 à 5 % durement affectés. Certains établissements ont eu la moitié de leurs résidents et de leur personnel infectée par le virus et ont compté jusqu'à 40 décès. Début mai, la crise faiblit enfin grâce à une politique de tests soutenue menée à partir du 10 avril.

Nous sommes enfin entrés, depuis mi-mai, dans une troisième période, celle du déconfinement puis, progressivement, d'une surveillance accrue accompagnée parfois d'un confinement ciblé. La maladie n'offre plus les mêmes symptômes et ne conduit pas aux mêmes drames qu'au mois d'avril ; nous sommes donc dans l'expectative.

Mme Virginie Lasserre, directrice générale de la cohésion sociale au ministère des solidarités et de la santé. - La direction générale de la cohésion sociale pilote à un niveau interministériel des politiques qui prennent en charge les populations les plus vulnérables, personnes âgées, personnes handicapées, les plus précaires, les enfants relevant de la protection de l'enfance, les majeurs protégés, les femmes victimes de violences. Elle gère les politiques d'accueil des jeunes enfants.

Je veux souligner le dévouement et l'implication des professionnels du médico-social tout au long de la crise et m'associer à la peine des familles qui souvent n'ont pas pu vivre normalement leur deuil.

Nous avons vécu une épidémie due à un virus que nous avons appris à connaître. Il est donc difficile de juger ex post ce qui aurait dû être fait en en faisant abstraction.

Cadrer la responsabilité de l'État est complexe, car il a dû prendre soin du plus grand nombre tout en considérant la dimension individuelle.

La crise a montré que les collectivités locales ont fourni des solutions. Il faut sans doute s'en inspirer dans la durée.

Pour ce qui concerne le rôle de la DGSC dans la gestion de la crise, j'avais demandé aux équipes d'être réactives, pragmatiques et proches du terrain. J'ai souhaité actionner une cellule de crise spécifique dès le 27 février, afin d'élaborer des consignes à l'intention des acteurs du champ social et médico-social et d'être en lien constant avec l'ensemble des professionnels intervenant sur nos secteurs. À cette fin, j'ai organisé régulièrement des audioconférences avec les acteurs de terrain.

La crise a été d'une ampleur inédite : sur les plus de 30 000 morts en France, la moitié a touché des résidents en Ehpad. Elle a été très disparate selon les territoires : 92 % des établissements d'Île-de-France contre 37 % en Nouvelle-Aquitaine ont été affectés.

Protéger les résidents par un confinement strict a-t-il été une erreur ? Au vu des connaissances et des moyens disponibles le 11 mars, l'État a demandé aux Ehpad de suspendre les visites des familles pour ne pas y faire entrer le virus. Dans le protocole du 20 avril, selon les recommandations du Comité consultatif national d'éthique (CCNE), il a autorisé certaines visites.

Un tel confinement a été décidé par tous les États membres de l'Union européenne, à l'exception de la Grèce, pendant la première phase de l'épidémie. Il s'est poursuivi en mai dans 7 pays et a été prolongé en Suède jusqu'au 31 août.

L'appui sanitaire renforcé aux établissements sociaux et médico-sociaux doit être pérennisé et la réflexion sur le développement des partenariats entre l'État et les collectivités doit être approfondie.

M. Pascal Meyvaert, vice-président de la fédération française des associations de médecins coordonnateurs en Ehpad. - Outre ma fonction de vice-président de la Ffamco, je suis président de l'association des médecins coordonnateurs en Ehpad d'Alsace, qui a été particulièrement touchée par ce tsunami. En tant que médecin coordonnateur, j'ai vécu des périodes extrêmement difficiles, et je suis aussi médecin généraliste.

Un véritable tsunami nous a donc submergés à partir de fin février, début mars. Nous avons le sentiment que les autorités avaient un train de retard à chaque fois. Nos expériences ont été parfois malheureuses, parfois heureuses, avec des solutions trouvées dans l'urgence reprises à l'échelon national ou dans d'autres régions.

Nous nous préparions depuis longtemps à ce genre de scénario, mais sans imaginer une telle gravité et une telle vitesse. Pour ce qui nous concerne, l'épidémie est partie de la région de Mulhouse et a déferlé en remontant vers le Bas-Rhin. Les questions ont été multiples. Comment travailler ? Comment et avec quels équipements l'affronter ? Certains avaient encore des masques à la suite de la pandémie H1N1, contrairement à d'autres. De nombreux médecins et professionnels de santé se sont exposés sans protection correcte et l'ont parfois payé de leur vie. Pour ce qui concerne les symptômes, alors que l'on parlait de fièvre, de toux et de dyspnée, nous observions chez des personnes âgées une faiblesse, des problèmes digestifs, des chutes, des pertes d'autonomie, de goût, d'odorat. Tous ces signes nous ont amenés à fermer très vite les Ehpad en Alsace, avant les directives officielles. Si le virus pénétrait dans les établissements, la cause était perdue.

Un effet domino a été observé, en raison de la problématique du « tout-15 ». Une grande partie des médecins généralistes ont été mis au chômage technique et leurs bras ont manqué. De plus, le centre 15 étant submergé, le temps d'attente pouvait aller jusqu'à 3 heures.

Le premier message, inquiétant, des autorités a été de nous préparer à l'accompagnement de fin de vie, alors que notre volonté était de sauver les personnes âgées. Au mois de mars, j'ai recherché des soutiens auprès de l'hospitalisation à domicile, des soins palliatifs, des équipes mobiles gériatriques, des conseils départementaux, de l'ARS. C'est finalement par le biais de l'union régionale des médecins libéraux que nous avons pu commencer à travailler avec l'ARS mi-mars et à faire valoir des protocoles. Un guide édité par la Ffamco a été mis à disposition dès la troisième semaine de ce mois pour le Grand Est et un peu plus tard au niveau national.

Nous avons eu les tests 3 semaines après le début de la pandémie et de façon parcimonieuse.

Nous nous sommes rendu compte que l'isolement des personnes âgées entraînait des troubles du comportement, le « syndrome de glissement », une perte d'autonomie, voire le décès.

L'annonce de la réouverture des Ehpad faite à la télévision le dimanche soir, la mesure entrant en vigueur le lendemain matin, a été mal vécue par mes confrères et les chefs d'établissement.

Le personnel a été exemplaire. Il est aujourd'hui épuisé. Tous ceux qui ont été confrontés à cette situation ont peur de la suite.

M. Jean-Pierre Riso, président de la fédération nationale des associations de directeurs d'établissements et services pour personnes âgées. - Nous avons commencé la guerre démunis : les carences en masques, en équipements, en tests ont été l'une des causes des difficultés du début de la crise. Nombre de nos adhérents n'ont pas pu lutter efficacement.

Certes, la mise en oeuvre du confinement était indispensable pour protéger nos aînés. Mais nul ne l'a fait de bon coeur dans les établissements et les services.

Le cafouillage entre la communication politique et la réalité des protocoles a été source de difficultés et de doutes. Élaborer 35 protocoles si rapidement était essentiel.

Pendant la crise, des forces ont été révélées. Les organisations au sein des Ehpad, des résidences autonomie, des services à domicile ont su s'adapter, être mobiles. Des animations individualisées ont été organisées, le numérique a été utilisé, permettant à chacun de garder contact avec sa famille.

Des collaborations entre le sanitaire et le médico-social et entre les établissements et les services d'aide à domicile ont été mises en oeuvre sur de nombreux territoires.

La vision du grand âge et de son accompagnement dans notre société s'est améliorée. Des mouvements de solidarité ont été observés.

Aucun directeur d'Ehpad, de services à domicile ou de résidence autonomie n'est persuadé que la crise est derrière nous. Aujourd'hui, quelques établissements sont obligés de reconfiner, même partiellement, d'encadrer les visites, des cas de covid réapparaissant.

Nos établissements manquaient avant le covid et manquent encore de professionnels. Nous devons sortir de la crise avec un dispositif rénové, plus de professionnels, mieux rémunérés et formés différemment.

Il faut simplifier un certain nombre de fonctionnements, mettre en oeuvre des politiques d'autonomie plus fortes. Et il n'est pas possible d'imaginer qu'un salarié d'un Ehpad puisse toucher une prime, évidemment légitime, contrairement à celui d'une résidence autonomie sans forfait soins. Une telle gouvernance ne peut pas demeurer.

Cette crise a été révélatrice de lacunes, qui doivent trouver une solution dans une grande loi.

M. Pascal Champvert, président de l'association des directeurs au service des personnes âgées. - Je ne serai pas le procureur de l'État ni du ministre Olivier Véran, ni de son cabinet, encore moins de la directrice Virginie Lasserrre. Certes, il y a eu des cafouillages, des messages contradictoires entre le ministère et les ARS, et d'une ARS à l'autre, des changements de position, mais c'est le propre d'une période de crise. Tout le monde a été saisi d'effroi. Je tiens à remercier la directrice générale de la cohésion sociale de toutes les réunions qu'elle a organisées et de son écoute.

De quoi le coronavirus a-t-il été le révélateur ? Il a rendu plus visibles les richesses et les dysfonctionnements du secteur de l'aide aux personnes âgées. Rendons hommage aux salariés pour leur engagement, mais cette richesse s'épuise. Il faudra aussi s'appuyer beaucoup plus sur les résidents dans l'avenir et sur les familles.

Pour ce qui concerne les dysfonctionnements, on ne sait pas combien de personnes sont décédées à domicile. Et je parie que l'on fera le même constat qu'en 2003 après la canicule : la moitié des décès étaient alors survenus à domicile. Celui-ci est paré de toutes les vertus, mais il est encore plus déconsidéré que les établissements : sous-financement encore plus important, personnes âgées isolées, personnels cantonnés à une action purement physique, encore plus sous-payés et sous-qualifiés. L'État refuse d'agréer les augmentations de salaire à travers les conventions collectives et les départements ne souhaitent pas trop de personnel qualifié, entraînant une hausse des dépenses. L'AD-PA ne se résigne pas aux décès à domicile : tous les ans, 10 000 morts dues à la grippe, 3 000 dues à la canicule et cette année 20 000 morts liées au coronavirus.

Le problème de fond, c'est l'âgisme. On ne s'occupe que du physique, et non des libertés, de la citoyenneté des personnes âgées. On n'évoque leur autonomie qu'en parlant de perte. On les cantonne à un statut d'assisté en invoquant leur dépendance.

Le système des établissements est à bout, car la logique est hypersécuritaire. Dans l'avenir, il faudra donner beaucoup plus la parole aux personnes âgées.

M. Bernard Jomier, rapporteur. - Nous ne sommes pas un tribunal : nous sommes là pour comprendre pourquoi il y a eu autant de décès dans les Ehpad, pour essayer de tirer des leçons. Nous n'acceptons pas pour autant la position selon laquelle c'était inévitable.

Madame Arnaiz-Maumé, vous nous avez dit avoir écrit à Agnès Buzin début février sans obtenir de réponse. Qu'avez-vous fait alors ?

Au cours de son audition, le docteur Dolveck, directeur du SAMU de Seine-et-Marne, nous a indiqué qu'en avril, lors d'une intervention dans un Ehpad, il réalise que des personnes âgées meurent de déshydratation. Il met donc en place un protocole de visites systématiques des résidents des établissements de son ressort, lesquelles montrent des personnes déshydratées, qui ne prennent plus leur traitement, qui sont en défaut de soins. Comment expliquer cela ? Le personnel, tétanisé par la peur, par le manque de moyens de protection, se serait-il mis en retrait ? Et une telle situation a été constatée sur d'autres territoires.

Mme Florence Arnaiz-Maumé. - La déshydratation de certains résidents au mois d'avril ne nous a pas été signalée.

M. Bernard Jomier, rapporteur. - Et le défaut de soins, de prise en charge ?

Mme Florence Arnaiz-Maumé. - Pas davantage.

M. Jean-Claude Brdenk, vice-président du syndicat national des établissements et résidences privés pour personnes âgées, directeur général délégué d'Orpéa. - Orpéa comprend un peu plus de 1 000 établissements répartis dans plus de 20 pays et 3 continents, soit environ 104 000 lits et 65 500 salariés. Nous avons en France 18 500 lits en Ehpad.

Quand la décision de confiner dans les établissements a été prise, des personnes ont été confrontées à l'isolement. Pour ce qui nous concerne, nous n'avons pas relevé de cas de déshydratation, ayant très peu de structures en Seine-et-Marne. Je vous ferai un point précis sur cette question. Mais ce cas de figure peut arriver, en raison d'un manque de personnel dans des établissements particulièrement exposés.

M. Pascal Meyvaert. - À notre niveau, nous avons eu connaissance de problèmes de dénutrition, de perte de poids, non de déshydratation. Cette situation concernait des établissements déjà sous-dotés en personnel. En raison de l'absentéisme ou du défaut de renfort, le personnel était moins nombreux pour servir les repas en chambre.

M. Pascal Champvert. - Oui, il y a des défauts de soins dans les établissements comme à domicile. Les retards de la France sont connus. En 2006, le Premier ministre, Dominique de Villepin, avait annoncé qu'il faudrait 8 professionnels pour 10 personnes âgées dans les établissements en 2012. Huit ans plus tard, nous sommes à 6 pour 10. Notre seul espoir c'est que la future loi Autonomie soit l'occasion de donner enfin les moyens aux établissements comme aux services à domicile d'accompagner correctement les personnes âgées.

Parallèlement, dans l'urgence, il faut renforcer les équipes avec des psychologues, des emplois aidés, des créations d'emplois. Malgré l'aide psychologique, les vacances, je suis étonné par le nombre de professionnels qui ne vont pas bien. L'épuisement est tel que des personnels se retireront en cas de nouvelle vague.

M. Jean-Pierre Riso. - Aujourd'hui, un certain nombre d'établissements sont frappés par le virus, alors qu'ils n'avaient pas été concernés. Il faut trouver des solutions, même temporaires, très rapidement.

M. René-Paul Savary, président. - Madame Arnaiz-Maumé, avez-vous les mêmes remontées concernant les défauts de soins ?

Mme Florence Arnaiz-Maumé. - Aux mois de mars et d'avril, il fallait faire en sorte que le confinement soit le moins délétère possible. Beaucoup de résidents ont vu leurs soins repoussés : pendant 2 mois, aucun professionnel extérieur n'est venu en établissement et quasiment aucun résident, hormis les cas de covid, n'a pu être transféré en hôpital ou clinique. La prise en charge a été dégradée. Néanmoins, les salariés ont tout donné et les taux d'absentéisme étaient moitié moindre. Il est donc difficile d'évoquer des défauts de soins dans un tel contexte.

Mme Sylvie Vermeillet, rapporteure. - Madame Lasserre, le 8 juillet, au cours de son audition, M. Lannelongue, ancien directeur de l'ARS Grand Est, a déclaré, concernant les Ehpad, qu'il avait vécu une période aveugle jusqu'au 20 mars et qu'il ne disposait pas de système d'information. Pouvez-vous nous éclairer sur ce dysfonctionnement et nous dire les modifications que vous avez apportées ?

Mme Virginie Lasserre. - La direction générale de la santé et le secrétariat général des ministères sociaux réunissaient fréquemment l'ensemble des directeurs généraux des ARS pour donner des consignes à l'échelle nationale et obtenir la remontée d'un maximum d'informations. La DGCS a élaboré un tableau de bord entre avril et juin permettant de suivre notamment le nombre d'astreintes mises en place et d'être informés des indicateurs épidémiques. La plateforme De vous à nous, gérée par Santé publique France, mise en place le 28 mars, permet de suivre très précisément les décès et cas de covid dans les Ehpad. La plateforme SI-DEP, pilotée également par Santé publique France, permet un suivi très fin du nombre de tests réalisés dans les établissements.

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - Nous souhaitons des précisions sur la chronologie. Un article dans Challenge mentionnait qu'Orpéa avait mis en place une cellule de crise, à la suite de l'expérience de ses établissements en Chine, notamment. Qui en faisait partie ? Quelle était la place des ARS, des départements ? Comment se faisait la remontée de la situation dans un établissement au niveau central et quelles réponses ont été apportées ? Dans les réponses écrites, il faudra nous préciser les dates des réunions qui ont eu lieu.

Monsieur Champvert, il est indéniable que les conséquences psychosociales seront majeures. Au départ, des personnels n'étaient pas protégés. Vous nous expliquerez comment vous, vous avez obtenu des matériels de protection. Comment avez-vous géré tous les décès ? Selon vous, un établissement disposant de tests et d'équipements de protection aurait-il pu faire un confinement moins draconien ?

M. Jean-Claude Brdenk. - La moyenne des décès au premier trimestre 2019 dans nos Ehpad était de 528 sur environ 18 500 lits ; elle était de 535 sur la même période cette année.

Pour ce qui concerne la chronologie des faits, nous avons une présence en Chine, à Nankin, sur la côte est, et à Changsha, ville située à 350 kilomètres au sud de Wuhan. Le 21 janvier, nos équipes basées à Shanghai informent la direction médicale du groupe d'une agitation des fournisseurs, de visites par les autorités de tutelle interrogeant sur les limites de la prise en charge sanitaire d'un résident potentiellement infecté. Il est question d'une infection dérivée du SRAS. À cette date, la directrice me transmet l'information. Je demande si un remède existe, quels sont les symptômes, les protocoles, si nous avons des signes sur les sites chinois. La cellule de crise est activée en Chine et je sollicite une réflexion en France au sein d'un comité composé de 4 ou 5 médecins, d'un cardiologue et du directeur médical pour nous préparer. Le problème étant médical, nos équipes, en France comme à l'étranger, devaient être sous les ordres du secteur médical. Il fallait aussi une recherche internationale sur les symptômes.

Quand on sait qu'une crise peut arriver, il existe une procédure classique. J'ai évoqué trois cas de figure. Premièrement, l'épidémie n'est pas encore présente sur un territoire, mais peut arriver. Deuxièmement, un de nos établissements sanitaires ou médico-sociaux se trouve à moins de 30 kilomètres d'un cluster. Troisièmement, un établissement est affecté.

À partir du 3 mars, les cellules de crise internationale et française ont été activées.

Madame le rapporteur, nous n'avions alors aucun cas d'infection. Je rappelle que l'OMS a déclaré la pandémie internationale le 11 mars. À ce moment, je me suis demandé si nous n'avions pas trop fait.

Les procédures prévues ont été communiquées au Synerpa qui a réuni une commission médicale avec les principaux dirigeants de groupe pour échanger sur les bons protocoles.

Avant le 3 mars, nous avons fait le point sur les stocks de masques, de gants, de surblouses qui doivent être disponibles selon la procédure de prévention des infections respiratoires hautes. Or la tâche fut compliquée, car les stocks sont gérés par les directeurs d'établissement. Avant cette date, la commande de ces équipements était livrée 48 ou 72 heures plus tard. Je me suis demandé comment faire en cas de difficulté. Ne faut-il pas reprendre la main ?

Préventivement, nous avons d'abord acheté des masques FFP2, pour offrir aux salariés des zones qui seraient à risque une protection maximale. Puis dès début mars, nous avons commandé plusieurs centaines de milliers de masques chirurgicaux.

C'est le 10 mars que nous avons connaissance, en Lombardie, d'un épisode de diarrhée, qui n'était pas un symptôme du covid, concernant 8 résidents. Le 13 mars, 5 personnes décèdent. Le 12 mars, un seul cas est identifié covid positif sur 18 500 résidents. Le 25 mars, nous enregistrons 26 décès ; nous passons de 160 à 220 cas potentiellement à risque en une nuit, entre le 24 et le 25.

Au cours de ces jours de latence, nous avons pu obtenir le matériel, former le personnel grâce à des hygiénistes, préparer l'ensemble des protocoles.

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - Il serait intéressant que nous ayons un tableau récapitulatif des différents établissements pour connaître le nombre de décès par rapport à celui des résidents. Avez-vous eu de meilleurs résultats en raison des protections que vous aviez ?

Mme Florence Arnaiz-Maumé. - La différence entre Orpéa et d'autres adhérents est la présence dans les régions Grand Est et Bourgogne-Franche-Comté. À Strasbourg et à Mulhouse, les premiers cas extrêmement graves furent signalés par les adhérents autour du 6 mars. Les protocoles n'existaient pas. Il a fallu les élaborer, et l'Île-de-France, où la situation se dégrade vers la troisième semaine de mars, en bénéficiera.

M. Jean-Claude Brdenk. - Nous nous sommes trompés ; nous pensions que le problème viendrait de l'Italie et concernerait le sud-est de la France. Or nous n'avons pas eu de cas sur cette partie du territoire, hormis à la fin de l'épidémie, et encore asymptomatiques.

M. Pascal Champvert. - Jean-Claude Brdenk a indiqué s'être placé sous l'autorité médicale. Le Président de la République a, lui, nommé un conseil scientifique sans dire que le président de cette instance gouvernait la France. Mesdames, messieurs les sénateurs, vous avez poursuivi vos travaux, la démocratie a continué.

Depuis les années 1990, l'AD-PA écoute les personnes âgées à travers la démarche Citoyennage. Au début des réunions de crise, nous avons demandé la saisine du CCNE. Je remercie le ministre et Virginie Lasserre de l'avoir accepté. Le Comité reconnaît l'utilité du confinement pour se protéger, mais il souhaite des protections individualisées, proportionnées et temporalisées, ce qui ne fut pas le cas dans les premiers temps. Le protocole du 11 août parle beaucoup plus d'équilibre entre sécurité et liberté, entre sécurité physique et sécurité psychique. Ce point doit être au coeur de la future grande loi Autonomie. C'est fondamental. Ne dévalorisons pas l'aspiration à la liberté des personnes âgées, qui restent des hommes et des femmes au sein de la République.

M. Jean-Pierre Riso. - Pour ce qui nous concerne, les premiers décès ont été enregistrés le 4 mars, pas dans l'est de la France, mais dans le sud. Les personnels ont été traumatisés. Il faut d'ores et déjà mettre en oeuvre des moyens permettant de les apaiser et de faire face à une éventuelle nouvelle vague. Les familles ont vécu des drames, ne pouvant voir le corps de leur parent. Il faut tirer les enseignements de ces événements.

Avec des équipements suffisants, on n'aurait probablement pas reconfiné.

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - Il s'agit de redonner aux personnes âgées vulnérables toute leur place dans la décision. Il faudra veiller, lors de l'examen du projet de loi sur le grand âge, à tirer les conséquences de cette crise.

Cela étant, avez-vous connaissance de refus d'admission à l'hôpital de patients en fonction de leur âge ?

M. Pascal Champvert. - Je pense qu'une telle situation s'est produite, mais les responsables de l'AD-PA nous ont fait part de peu de cas. C'est probablement parce que la profession est habituée aux difficultés d'hospitalisation. L'âgisme est très présent.

Des médecins urgentistes, dont M. Juvin, ont rappelé les règles déontologiques, y compris dans les médias : l'âge ne doit pas être discriminatoire. Mais j'ai entendu l'un d'eux, au moment où avaient lieu des débats sur la Lombardie, sous-entendre que son choix était fait entre une personne de 40 ans et une de 80 ans. Il y a un réel problème.

M. Jean-Pierre Riso. - Nous n'avons pas eu de remontées significatives. La réalité est que de nombreux services d'urgence et d'hôpitaux ont été saturés.

M. Pascal Meyvaert. - En Alsace, le 13 mars, le service d'accueil des urgences, arrivant à saturation, nous a signalé qu'il devrait faire des choix en fonction du niveau de dépendance.

Mme Florence Arnaiz-Maumé. - Nous avons des remontées d'adhérents dans le Grand Est et en Bourgogne-Franche-Comté en début de crise de refus de venir en Ehpad pour assurer un transfert de résident. À partir du 20 mars, l'État s'étant rendu compte du problème, les filières gériatriques sont mises en place dans toutes les ARS en un temps record permettant d'éviter le 15.

M. Roger Karoutchi. - Nous sommes là non pour juger, mais pour voir ce qui a dysfonctionné, éventuellement établir les responsabilités publiques.

Il n'est pas rassurant d'entendre dire que l'on n'est pas près en cas de deuxième vague. Dans ma région, 92 % des Ehpad ont été touchés par le covid. Nous sommes donc inquiets. Quelles mesures phares ont été tirées de l'expérience, permettant une meilleure protection des Ehpad ?

Mme Laurence Cohen. - Le covid a exacerbé les manques concernant les personnes âgées. Selon moi, les Ehpad doivent opérer une révolution dans la façon d'accueillir les résidents. Nous devons avoir une vision globale de la manière dont la société prend en compte les personnes âgées.

Étant donné la méconnaissance du virus au départ, on ne peut pas reprocher certaines approximations. Mais le manque d'anticipation des pouvoirs publics laisse perplexe. Aujourd'hui, il faut tirer les enseignements pour ne pas reproduire ce qui n'a pas marché ou s'est révélé nocif.

L'isolement dans les Ehpad a résulté du manque d'équipements. Seul l'aspect sanitaire a été pris en compte. Les conséquences psychologiques gravissimes n'ont pas été envisagées. Or des personnes se sont laissées glisser et sont décédées. Et j'entends de nouveau parler d'isolement. Mais les personnes âgées ont besoin d'un lien social. Quel est votre sentiment ?

Ce matin, à propos des soins à domicile, a été évoqué un arrêt de l'approvisionnement en masques fin septembre. Madame Lasserre, qu'en est-il pour les Ehpad ?

On parle beaucoup de protocoles, de plateformes, à raison, mais c'est très chronophage au détriment de l'humain. Le manque de personnel est déjà criant. Ne faudrait-il pas que tout le monde travaille sur un seul dispositif ?

Avez-vous, mesdames, messieurs, une évaluation du nombre de personnels contaminés et de décès dans les établissements ?

Mme Virginie Lasserre. - Des acquis indéniables permettent de dire que nous sommes beaucoup mieux préparés à une reprise de l'épidémie.

Nous avons mis en place des dispositifs de soutien en ressources humaines à l'ensemble du secteur. La plateforme nationale dédiée a enregistré 3 000 volontaires. La priorité est que les ARS puissent apporter des renforts au secteur médico-social.

Des dispositifs instaurés pendant la crise sont pérennisés, comme les astreintes gériatriques, des équipes mobiles de soins palliatifs, le renfort des centres d'appui pour la prévention des infections liées aux soins, l'intervention accrue des équipes d'hygiène hospitalière. Des mesures financières permettant l'intervention de médecins et d'infirmiers libéraux au sein des Ehpad sont prolongées jusqu'au 30 septembre. L'hospitalisation à domicile l'est jusqu'au 30 octobre.

En stocks stratégiques, nous disposons de 1,52 milliard de masques et d'équipements de protection individuelle (EPI). Nous sommes donc mieux armés.

Les conclusions du CCNE ont été prises en compte par l'État. Dans le protocole du 20 avril, les mesures de confinement ont commencé à être assouplies et dans celui du 15 août, nous avons redit que des mesures de confinement ne pouvaient être prises que dans des situations exceptionnelles, sur avis de l'équipe médicale, en lien avec les ARS.

Oui, l'approvisionnement en masques du secteur médico-social s'arrête le 30 septembre. Les établissements doivent avoir un stock de 3 semaines pour faire face à une éventuelle dégradation. Nous avons mis en place un suivi précis de l'état des stocks pour pouvoir réagir très rapidement en cas de difficulté d'un établissement.

Mme Florence Arnaiz-Maumé. - La crise a prouvé l'hospitalo-centrisme public aigu en France. En janvier, tout est organisé du côté sanitaire : un guide de cent pages organise le doublement, voire le triplement des places de réanimation. Le secteur médico-social n'a été pris en compte qu'après. On retrouve cet hospitalo-centrisme aigu quatre mois plus tard, à l'occasion du Ségur de la santé.

Pour ce qui concerne les tests qui ont fait tant défaut, lors de la première phase de la crise en mars, pour tester, il faut demander des écouvillons à l'un des 138 centres covid ; on nous en envoie 3 que nous devons retransmettre à ce centre, lequel nous communique les résultats 10 jours plus tard. Début mars, nous ne pouvons donc réaliser que trois tests par Ehpad. À cela s'ajoute un problème d'anticipation grave à propos des EPI. En mars, c'est-à-dire en fin d'épidémie de grippe, nous avions trois semaines de stock. Aujourd'hui, nos Ehpad ont évidemment plus de trois semaines de stocks. Ce qui a déclenché une grave difficulté, c'est la réquisition des masques par l'État début mars. Les fournisseurs ne peuvent plus nous en vendre. C'est trois jours après le courrier des fédérations alertant sur le risque de 100 000 morts si le ministre ne fait rien que M. Véran annonce la distribution de masques dans les groupements hospitaliers de territoire à partir du 20 mars. La réquisition s'arrête alors et nous pouvons réenclencher les commandes. Dans cette période intermédiaire de trois semaines, sans tests et avec très peu de masques - nous contraignant à équiper différemment les salariés selon qu'ils sont ou non en contact avec les résidents -, nous avons connu de grosses difficultés.

M. Pascal Meyvaert. - Le personnel doit être plus nombreux et formé pour faire face à une deuxième vague.

Nous avons eu des soucis importants concernant l'oxygène, les médicaments. De réels stocks de matériels doivent être faits dans les établissements.

Nous avons maintenant des tests, mais ils doivent être ciblés et les résultats doivent nous être communiqués comme promis dans les 24 heures, et non 3 ou 4 jours après. La priorité doit être donnée aux résidents et aux salariés des Ehpad.

Du fait de l'envolée des prix, nous sommes face à un problème financier.

Quant à l'isolement, dans les régions comme la mienne où le virus a frappé fort et vite, c'était une mesure d'urgence. L'erreur a été de le généraliser. Une réévaluation doit être effectuée régulièrement et le confinement levé le cas échéant.

M. Jean-Pierre Riso. - La crise a permis de fluidifier les liens entre le sanitaire et le médico-social. Ces relations, qui ne sont pas naturelles, doivent perdurer.

Oui, il faut user avec modération et prudence de l'isolement. Les directeurs sauront agir en ce sens.

Il ne faut pas sortir de la crise avec autant de complexité et de multiplication des acteurs du secteur. La question de savoir qui finance et pilote les Ehpad est majeure. Les départements ont été parfois très présents, parfois très absents et cette inégalité d'investissement a été préjudiciable. Si on veut simplifier le dispositif, il faut aussi simplifier la gouvernance du secteur et prendre des mesures fortes dans la loi. Il faut une équité de traitement et une logique territoriale. La puissance publique, l'État et, ou, la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA) doivent traiter cette question.

M. Pascal Champvert. - Monsieur Karoutchi, il faut d'abord du retour d'expérience, ensuite du personnel, qui doit être formé et valorisé.

Le Président de la République a dit pendant la crise « quoi qu'il en coûte ». Mais sa parole n'est pas tenue. Durant cette période, les admissions n'étaient plus possibles, d'où des manques de rentrées d'argent. Aujourd'hui, on nous annonce un remboursement des pertes à hauteur de 60 euros par jour. Or dans vos départements, monsieur Karoutchi, madame Cohen, un certain nombre d'établissements sont tarifés à plus de 60 euros. Ils vont donc connaître une perte allant de 15 à 20 %. Et la seule variable d'ajustement pour les directeurs est le nombre de professionnels...

Oui, l'isolement dû au manque de masques a été excessif. Et les conséquences psychologiques n'ont pas été prises en compte. Mais toute arme a des dommages collatéraux qui peuvent être très graves.

Mme Laurence Cohen. - Je voulais aussi connaître le nombre de personnels contaminés et de décès.

M. René-Paul Savary, président. - Mesdames, messieurs, afin que nous ayons des informations précises sur chacune de vos structures, je vous propose de nous donner une réponse écrite.

Mme Angèle Préville. - Certains patients, dont des membres du personnel, ont des séquelles. J'aimerais avoir des précisions.

Alors que mon département, le Lot, a été très peu touché, la moitié des résidents des 4 établissements situés dans ma commune et à 2 et à 8 kilomètres de celle-ci ont été testés positifs et ont développé la maladie. L'isolement les a rendus captifs et a été dramatique.

À Wuhan, le confinement a été décrété le 23 janvier. Il est relayé par les médias. Tout le monde savait. On aurait donc pu anticiper.

L'avis des familles et le voeu des résidents doivent être pris en compte.

Mme Michelle Meunier. - Le confinement en Ehpad a reposé la question de la fin de vie dans notre société. La commission des affaires sociales travaille en vue du projet de loi Grand âge autonomie. Déjà au mois d'avril, messieurs Riso et Meyvaert, vous déploriez l'arrêt de l'intervention des orthoptistes, ergothérapeutes, orthophonistes, kinésithérapeutes, coiffeurs, entre autres, dans les établissements, arrêt qui a été préjudiciable, certains résidents allant jusqu'à se laisser mourir. Vous aviez alerté les pouvoirs publics. Quelle réponse avez-vous obtenue à ce jour ?

M. Arnaud Bazin. - Selon la déléguée générale du Synerpa seraient observés des symptômes différents de ceux qui l'ont été au cours de la première phase de l'épidémie. J'aimerais avoir quelques précisions sur ce point.

Quant aux EPI, le Gouvernement a décidé voilà des années de décentraliser et de ne plus tenir de stocks. Comment les représentants des Ehpad apprécient-ils le niveau de conscience de leur gouvernance de la nécessité de tels stocks et de leur durée ?

Après avoir interrogé la déléguée de l'ARS, j'ai été très surpris qu'elle me réponde que les personnes résidant en Ehpad ne relevaient pas d'une hospitalisation, car leur accueil en établissement laissait supposer qu'elles étaient « dépendantes » et qu'une ventilation assistée ne leur apporterait aucun bénéfice. Des cas semblables existent-ils hors de mon département ?

Pour ce qui concerne l'isolement, les médecins considèrent-ils que l'interdiction des visites des familles constitue un plus, alors que les personnels continuent à entrer et sortir librement de l'établissement ?

Mme Muriel Jourda. - N'existait-il pas déjà dans les établissements des protocoles en cas d'épidémie ? À défaut, ces structures ne pouvaient-elles pas en prendre l'initiative avec les médecins coordonnateurs ? Aujourd'hui, y en a-t-il dans chaque établissement ?

À qui l'alerte évoquée par Mme Meunier à propos du syndrome de glissement a-t-elle été donnée ? A-t-elle été prise en compte ?

M. Pascal Champvert. - Oui, il faudra évaluer les conséquences sur les personnels qui nous inquiètent.

Bien sûr, les personnels paramédicaux doivent continuer à intervenir. Et il faut aussi des psychologues, qui sont quasiment absents des services à domicile et très peu nombreux dans les établissements. C'est une honte ! Souvent, les personnes qui entrent en établissement, en majorité des femmes, ont vécu un veuvage, certaines ont perdu leurs enfants ; elles doivent s'adapter à ces situations et sont laissées sans aide.

Avoir des stocks, monsieur Bazin, pose le problème du financement. Du fait de l'arrêt de l'approvisionnement en masques à la fin du mois, les établissements vont payer les achats, mais au détriment de quoi, à moins que des moyens supplémentaires soient octroyés ?

Quant aux propos de la directrice de l'ARS de votre département, ils sont effarants !

Le ministre conseille de suggérer aux familles d'effectuer le test. Oui, c'est utile pour une famille qui vient assez régulièrement de se faire tester une fois par semaine.

Madame Jourda, l'alerte a été insuffisamment prise ne compte. Les directeurs d'établissement ont en quelque sorte la responsabilité de la vie de personnes âgées et fragiles. Ils ont donc tendance à surprotéger. C'est pourquoi nous défendons le domicile, éventuellement groupé. Lors de la discussion du projet de loi qui vous sera soumis, mesdames, messieurs les sénateurs, vous pourrez, si vous êtes allants, transformer tous les Ehpad en résidences autonomie ; vous pourrez aussi donner un droit d'option à tous les Ehpad qui le souhaitent, afin de renforcer les logiques démocratiques. Je le vois bien, pour diriger des services d'aide à domicile : lorsqu'une vieille personne décède à domicile, nous sommes tristes, naturellement, mais on ne nous accusera jamais d'en être responsable. En établissement au contraire, nous avons toujours cette épée de Damoclès au-dessus de la tête. Les jeunes directeurs qui ne le supportent pas confinent et surprotègent leurs résidents. Je ne saurais les en blâmer ; c'est la société qui l'impose.

Ce phénomène a été pris en compte quand le Gouvernement et la direction de la cohésion sociale ont accepté de consulter le CCNE qui se préoccupe certes de la sécurité, mais aussi de l'équilibre entre sécurité et liberté.

M. Jean-Pierre Riso. - La généralisation de l'isolement a été une mesure d'urgence non adaptée à tous les établissements. Il faut en user avec parcimonie.

Madame Meunier, les professionnels libéraux sont les acteurs de la vie dans les établissements. Dans la loi, il faudra réinventer un nouvel établissement. Allons-nous vers une sanitarisation des Ehpad ou conservons-nous des structures qui sont d'abord des lieux de vie dans lesquels on reçoit des soins ?

Pour ce qui concerne les stocks, les enveloppes budgétaires des services de soins infirmiers à domicile sont considérables. Et les conseils départementaux n'ont pas de crédits non renouvelables.

Madame Jourda, des protocoles existaient auparavant. L'enjeu est que ceux qui sont nés de la crise du covid servent demain à s'organiser si d'autres pandémies ou fléaux surviennent.

M. Pascal Meyvaert. - Pour ce qui concerne les séquelles des personnels, particulièrement des soignants dans les Ehpad, pour l'instant, nous ne disposons pas des chiffres. Les professionnels attendent plus que ce qui a été évoqué.

Des enquêtes sur le vécu de l'isolement ont été effectuées auprès des résidents et des familles. Les résidents ont plutôt été satisfaits de la mesure, qui a préservé leur vie. D'ailleurs, à ma connaissance, les plaintes déposées contre les Ehpad concernent plus une absence de mesures sécuritaires qu'une privation de liberté d'aller et venir.

Selon moi, les visites des familles sont plus dangereuses que la présence des professionnels qui sont formés à l'hygiène et savent mettre un masque. Et les mesures barrières sont moins respectées en chambre.

L'avis du CCNE a été salvateur pour nombre d'entre nous. Il nous a alertés sur le risque d'une dérive sécuritaire dans la durée.

En tant que médecin généraliste, j'ai le sentiment que les situations sont beaucoup plus dramatiques à domicile que dans les Ehpad. Souvent, nous sauvons des personnes âgées qui se trouvent dans un isolement insupportable, dans le dénuement, dans l'oubli à domicile. Je fais parfois des pieds et des mains pour les faire entrer en Ehpad. Mais ces établissements connaissent aussi un syndrome de glissement. Voilà 20 ans, il s'agissait de lieux de vie ; dans le cadre de longs séjours, les cas les plus lourds nécessitant des soins plus importants étaient pris en charge. Aujourd'hui, ces résidents se trouvent en Ehpad, mais les moyens financiers et en personnel n'ont pas suivi.

Du fait de leur lourdeur et de la difficulté à mettre en oeuvre les protocoles d'hospitalisation à domicile, surtout au début de l'épidémie, nous avons perdu beaucoup de temps. Les protocoles sont parfois un frein.

M. Jean-Claude Brdenk. - Sur nos 25 000 salariés en France, entre le 1er mars et le 31 juillet, 997 ont été affectés par le covid, dont 625 travaillant en Ehpad. Lorsque les hôpitaux ont été saturés, nous avons transféré les personnes des maisons de retraite vers les SSR. Aucun décès n'est à déplorer. Je profite de mon intervention pour féliciter les salariés qui sont revenus travailler et leur témoigner ma reconnaissance.

Depuis mi-août, de nouveaux cas sont signalés. Des personnes qui entrent dans les établissements ne sont effectivement pas toujours bien protégées. Pour notre part, nous demandons le respect de 15 points incontournables. Aujourd'hui, nous enregistrons 90 cas. La situation est fluctuante dans les établissements. Mais l'épidémie est différente : les personnes sont majoritairement asymptomatiques et le restent.

Oui, les protocoles sont trop nombreux : il faut simplifier.

On ne stocke pas que des masques : les blouses, surblouses, surchaussures, gants, lunettes, charlottes prennent énormément de place. Il faut donner aux personnels qui empruntent les transports en commun de nouveaux masques à la fin de la journée. Le stockage doit être fait au plus près des territoires, au niveau des mairies, qui doivent disposer de bénévoles.

Mme Florence Arnaiz-Maumé. - Nous aurions évité le confinement si nous l'avions pu. Pendant tout le mois de mars, nous croyions que la vague allait balayer la France d'est en ouest. Nous ne regrettons pour autant pas notre choix.

Quant au syndrome de glissement, les chiffres ne sont pas connus.

Mme Virginie Lasserre. - La démocratie sanitaire est importante. La place des personnes âgées résidentes est essentielle dans la gestion de la crise. La consultation du conseil de la vie sociale doit être systématique. Dans le cadre du Ségur, il a été décidé de redonner un rôle plus important aux élus et aux usagers.

Effectivement, les familles maîtrisent beaucoup moins les gestes barrières que les professionnels.

Il ne faut pas confondre les protocoles de la crise covid élaborés au fur et à mesure des connaissances et les plans bleus, par exemple, qui permettent à chaque établissement de s'organiser en fonction d'une crise. Le protocole du 15 août ne doit pas être réactualisé tout de suite, les consignes étant assez larges.

Les plans de continuité d'activité ne sont pas obligatoires dans le secteur des Ehpad. Faudrait-il les imposer ?

Le secteur médico-social, particulièrement les Ehpad, a été difficile à gérer, car il est très atomisé et a une double tutelle. Et le système d'information n'est pas consolidé.

Pour ce qui concerne l'isolement, suspension des visites le 11 mars, préconisation du confinement en chambre le 18 mars, prise de position des médecins coordonnateurs, des gériatres et des fédérations demandant ce confinement le 24 mars. Oui, les effets peuvent être dramatiques.

Trois semaines de stocks ne suffisent pas. Nous allons suivre la situation de très près, afin que l'État puisse réagir si besoin.

M. René-Paul Savary, président. - Pensez-vous qu'on puisse faire des confinements territorialisés ?

Mme Virginie Lasserre. - Le protocole du 15 août est très clair : les directeurs, en fonction de la situation de l'Ehpad et du contexte épidémiologique et en lien avec les ARS, prennent la décision de suspendre les visites de façon temporaire ou non.

M. Pascal Champvert. - Selon les propos de Jean-Claude Brdenk, c'est grâce à la présence d'établissements pour personnes âgées et des SSR en son sein qu'Orpéa a pu orienter des résidents vers ces derniers. Et ces structures ont beaucoup plus de personnels qualifiés pour accompagner des personnes malades. Il faut réfléchir à ce type de solution.

Mme Laurence Cohen. - Alors il faut que le ministère empêche les fermetures des SSR.

M. René-Paul Savary, président. - Mesdames, messieurs, je vous remercie.

La réunion est close à 17 h 10.

Mercredi 2 septembre 2020

- Présidence de M. René-Paul Savary, vice-président -

La réunion est ouverte à 9 h 35.

Table ronde sur les aspects éthiques (sera publié ultérieurement)

Le compte rendu de cette réunion sera publié ultérieurement.

Ce point de l'ordre du jour a fait l'objet d'une captation vidéo qui est disponible en ligne sur le site du Sénat.

La réunion est close à 12 h 35.

- Présidence de M. René-Paul Savary, vice-président -

La réunion est ouverte à 14 h 30.

Table ronde avec des ordres des professions de santé (sera publié ultérieurement)

Le compte rendu de cette réunion sera publié ultérieurement.

Ce point de l'ordre du jour a fait l'objet d'une captation vidéo qui est disponible en ligne sur le site du Sénat.

La réunion est close à 17 h 35.

Jeudi 3 septembre 2020

- Présidence de M. René-Paul Savary, vice-président -

La réunion est ouverte à 9 h 30.

Table ronde avec des fédérations hospitalières et médico-sociales (sera publié ultérieurement)

Le compte rendu de cette réunion sera publié ultérieurement.

Ce point de l'ordre du jour a fait l'objet d'une captation vidéo qui est disponible en ligne sur le site du Sénat.

La réunion est close à 12 h 10.

- Présidence de M. René-Paul Savary, vice-président -

La réunion est ouverte à 14 heures.

Audition de Mme Katia Julienne, directrice générale de l'offre de soins au ministère des solidarités et de la santé (sera publié ultérieurement)

Le compte rendu de cette réunion sera publié ultérieurement.

Ce point de l'ordre du jour a fait l'objet d'une captation vidéo qui est disponible en ligne sur le site du Sénat.

La réunion est close à 16 heures.