Allez au contenu, Allez à la navigation

Compte rendu analytique officiel du 12 novembre 2008

Financement de la sécurité sociale pour 2009

M. le président. - L'ordre du jour appelle la discussion du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2009, adopté par l'Assemblée nationale.

Discussion générale

M. Éric Woerth, ministre du budget, des comptes publics et de la fonction publique. - Comme le projet de loi de finances, ce projet de loi de financement de la sécurité sociale est construit sur un principe : la responsabilité. Face aux difficultés de l'économie mondiale, face aux inquiétudes de nos concitoyens, nous avons un devoir de vérité et d'action. La vérité, c'est d'abord de tirer les conséquences de la crise sur nos prévisions de recettes. Comme je m'y étais engagé devant vous, lorsque j'ai déposé devant votre commission le 28 octobre, je vous présente aujourd'hui une trajectoire de recettes modifiée du fait de la révision des hypothèses macroéconomiques présentées ici par Christine Lagarde et moi-même jeudi dernier. Cet effort de réalisme est essentiel à la sincérité d'un projet de loi, élaboré dans des circonstances économiques qui ont sensiblement changé aux cours des dernières semaines. Mais ce n'est pas une tâche facile : la sincérité, ce n'est pas de revoir sa copie chaque matin en fonction du CAC 40 ; nous avons pris quelques semaines de recul, nécessaires pour dégager une tendance.

Nous révisons à la baisse la progression de la masse salariale en 2008, de 4,5 % à 4,25 %. Pour 2009, la prévision de croissance du PIB est dégradée de 1 % à 0,5 %. L'inflation prévisionnelle est corrigée, elle aussi, de 2 à 1,5 %. La masse salariale sera donc doublement affectée et progresserait ainsi de 2,75 % au lieu de 3,5 %. Nous tirerons toutes les conséquences sur les recettes en vous présentant les amendements nécessaires. Dans les semaines qui viennent nous actualiserons aussi le rapport économique, social et financier.

Les dépenses n'ont pas été modifiées au-delà de l'incidence mécanique des hypothèses révisées d'inflation. Elles traduisent toujours notre volonté de maîtriser dans la durée la dépense publique, mais nous ne coupons pas à l'aveugle pour compenser les plus faibles recettes. Cela nous conduit donc, de manière transparente, à afficher des déficits plus importants. Mais ce sera un supplément de déficit conjoncturel, lié aux circonstances exceptionnelles que nous traversons ; nous n'abandonnons pas l'objectif de maîtrise structurelle des dépenses en vue du retour à l'équilibre.

Un mot sur 2008, d'abord. Compte tenu de la révision de nos prévisions de recettes, le déficit du régime général serait de 9,3 milliards d'euros, comparable à celui de 2007. Vous aviez voté l'année dernière une amélioration du déficit, à moins de 9 milliards et, jusqu'à ces dernières semaines, nous étions en phase avec cet objectif. Cette révision s'explique intégralement par la nouvelle prévision de recettes que j'ai voulue la plus honnête possible : nous prévoyons une progression de la masse salariale de 4,25 %, avec une évolution des salaires de 3,3 % ; c'est une baisse de 0,25 point de masse salariale par rapport à ce que nous avions envisagé en septembre, soit environ 500 millions de recettes en moins pour le régime général. Nous avons aussi intégré une moindre rentrée de la taxe sur les salaires acquittée par le secteur des banques et assurances, à hauteur de 200 millions.

Il n'y a pas de modification concernant les dépenses, pour lesquelles nous maintenons nos efforts : nous avons cette année un Ondam mieux tenu car, avec Roselyne Bachelot, nous avons pris les mesures nécessaires pour limiter le dépassement. Le déficit de l'assurance maladie serait ainsi de 4,2 milliards en 2008, ce qui reste le meilleur niveau atteint depuis 2001. Il était de 11,6 milliards en 2004: nous l'avons divisé par trois en quatre ans. Mais le déficit de l'assurance vieillesse s'accroît à 5,8 milliards, ce qui rend d'autant plus nécessaires les mesures proposées aujourd'hui pour apporter des recettes à cette branche et pour lever les entraves à l'emploi des seniors.

Pour 2009, la révision de nos prévisions conduit à anticiper une perte de recettes de près de 3 milliards : la masse salariale, sur laquelle reposent 65 % des recettes de la sécurité sociale, progresserait à 2,75 % au lieu de 3,5 % ; nous anticipons par ailleurs de moindres rentrées de la taxe sur les salaires ainsi qu'un moindre rendement des prélèvements sociaux sur les revenus du capital. Face à cette dégradation de notre environnement, nous maintenons notre effort sur la dépense mais nous ne chercherons pas à compenser le manque de recettes par plus de prélèvements ou par des coupes brutales dans les dépenses. Notre projet de financement pour la sécurité sociale est bâti sur un effort vigoureux de redressement à hauteur de 6 milliards, un effort équilibré avec 3 milliards d'économies sur les dépenses, 1,7 milliard de redéploiement de ressources et 1,4 milliard de recettes nouvelles.

Moins de recettes, c'est une dégradation conjoncturelle supplémentaire du déficit : celui du régime général ne serait plus de 8,6 mais de 10,5 milliards en 2009. Ces révisions de nos prévisions de recettes étaient nécessaires, pour la clarté de nos débats, pour maintenir le réalisme de notre projet de loi de financement. Elles illustrent bien notre démarche : un effort d'efficacité sur la dépense qui se justifie indépendamment de la conjoncture, et des plus ou moins-values de recettes selon l'évolution de l'économie ; des plus ou moins-values que nous ne chercherons pas à compenser, je tiens à le redire. Il nous faut beaucoup de constance dans la maîtrise de la dépense et sans cesse modifier les curseurs pour revenir sur le chemin de l'équilibre.

Dans le contexte actuel, nous poursuivons le redressement structurel de la sécurité sociale sans pénaliser les ménages, en limitant les prélèvements nouveaux sur les entreprises. Aucune mesure ne pèsera sur le pouvoir d'achat ; nous tiendrons au contraire nos engagements en faveur des retraités les plus modestes. Et ce n'est pas non plus en période de crise que nous devons remettre en cause les exonérations de cotisations qui soutiennent l'emploi. Les allègements généraux représentent 23 milliards, intégralement compensés à la sécurité sociale. Mais ils contribuent à diminuer le coût du travail et partant à soutenir l'emploi peu qualifié.

La voie est étroite. Notre stratégie, ce n'est pas la rigueur, ce n'est pas le rationnement, puisque nous apportons près de 5 milliards supplémentaires au système de santé avec une progression de l'Ondam de 3,3 %, 700 millions de prestations familiales nouvelles, et près de 4 milliards de prestations vieillesse avec les revalorisations. Notre stratégie, c'est la dépense utile, efficace, la chasse aux gaspillages, la clarification des rôles et des responsabilités.

Comme ce fut le cas à l'Assemblée nationale, je souhaite que les débats au Sénat améliorent encore ce projet de loi tout en maintenant plusieurs mesures d'importance.

Notre première ambition a été d'assainir les situations issues du passé. Je m'étais engagé l'année dernière à régler la question du déficit de la protection sociale des exploitants agricoles. C'est fait. L'effort financier de l'État est important : il reprendra à la fin 2008 l'intégralité de la dette du Fonds de financement des prestations sociales agricoles (Ffipsa) et, à compter de 2009, il affectera au financement de la branche maladie des exploitants agricoles la totalité de la taxe sur les véhicules de société, ce qui permet d'équilibrer cette branche en 2009 et de l'intégrer financièrement à la Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés. La gestion des prestations continuera d'être assurée par la Mutualité sociale agricole et le Ffipsa sera supprimé.

Prendre ses responsabilités, c'est aussi régler la question de la reprise de la dette de la sécurité sociale. Je m'y étais engagé, le projet de loi prévoit un transfert à la Cades des déficits cumulés du régime général et du FSV, soit près de 27 milliards à fin 2008, sans hausse de la CRDS ni d'aucun prélèvement et sans report sur les générations futures. Nous affecterons à la Cades une fraction de la CSG -0,2 point- dont bénéficie aujourd'hui le Fonds de solidarité vieillesse.

Selon certains d'entre vous, il aurait été plus simple d'augmenter la CRDS et de baisser d'autant la CSG.

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. - Cela aurait été plus clair.

M. Éric Woerth, ministre. - Au prix d'une augmentation des prélèvements obligatoires ! Je ne voulais pas non plus pénaliser ceux qui sont soumis à la CRDS et pas à la CSG. Vos préoccupations à l'égard du FSV ne me paraissent pas fondées : il va mieux.

M. Jean-Jacques Jégou. - C'est souvent le cas : le malade va mieux juste avant d'expirer.

M. Nicolas About, président de la commission - C'est le chant du cygne...

M. Éric Woerth, ministre. - Il est vrai que le retour à l'équilibre du FSV sera décalé de quelques années mais la Cades aura repris l'intégralité de sa dette cumulée à fin 2008.

En apurant ainsi des dettes du passé, nous améliorons la gestion financière de la sécurité sociale : nous économisons 1,1 milliard de frais financiers en 2009 et nous rationalisons la protection sociale agricole.

Le redressement des finances publiques implique de mieux évaluer les exonérations. Vous avez examiné la semaine dernière la loi de programmation des finances publiques, qui fixe des règles pour les niches sociales et fiscales : une évaluation systématique trois ans après leur création, la détermination d'un objectif annuel de coût et la mise en place d'un gage pour les nouvelles exonérations. Vous avez, à cette occasion, adopté un amendement qui prévoit que la règle de compensation s'applique chaque année, et non pas sur l'ensemble de la période 2009-2012 ; tant que le niveau des ressources de la sécurité sociale prévu dans la loi de programmation ne sera pas atteint, aucune mesure nouvelle ne pourra les diminuer. C'est un engagement vertueux.

Dès ce projet de loi, je propose de réduire l'impact des abattements d'assiette grâce à une contribution patronale de 2 % sur l'intéressement, la participation, l'épargne salariale et la retraite supplémentaire. Nous voulons développer ces dividendes du travail ; il est donc naturel qu'ils participent au financement de la protection sociale, pour 400 millions d'euros.

Nous avons discuté à l'Assemblée nationale s'il fallait y intégrer les stock-options ou les indemnités de rupture. Vous souhaitez l'étendre aux titres-restaurants et aux aides versées par les comités d'entreprise. Je n'y suis pas favorable car nous avons atteint un bon équilibre tant sur l'assiette que sur le taux. Nous instaurons en effet ce prélèvement sur des revenus qui sont appelés à se développer avec les incitations de la loi sur les revenus du travail ; ce prélèvement ne pèsera donc pas sur le pouvoir d'achat des salariés comme le ferait un prélèvement sur les titres-restaurants ou les avantages accordés par les comités d'entreprise. Ce forfait social est une contribution due par l'employeur quand le salarié acquitte la CSG ; ce serait dénaturer cette contribution que l'appliquer à des revenus sur lesquels le salarié n'acquitte aucun prélèvement.

Vous souhaitez améliorer encore le dispositif portant sur les parachutes dorés en assujettissant dès le premier euro ces sommes à la CSG et à la CRDS. Pour éviter les stratégies de contournement, vous proposez de faire masse de toutes les catégories d'indemnités de rupture. Je ne peux qu'y être favorable.

La préservation des recettes de la sécurité sociale passe aussi par la juste compensation par l'État des exonérations. Vous y êtes attachés et je le suis aussi, c'est pourquoi je m'emploie à clarifier les relations financières entre l'État et la sécurité sociale. Cela passe par le règlement des dettes anciennes par l'État. De nouvelles mesures seront prises en ce sens dans le prochain collectif. Cela passe également par une meilleure budgétisation des exonérations prises en charge par l'État. Cela passe enfin par la transparence sur les dispositifs qui ne sont pas compensés. Vous avez souhaité réserver aux lois de financement de la sécurité sociale le monopole de la non-compensation. Je suis attaché à ce devoir de transparence vis-à-vis du Parlement ; c'est la raison pour laquelle je souhaite que l'article 22 du projet de loi soit voté en l'état. C'est un devoir de transparence et de responsabilité. Les dispositifs qui ne sont pas compensés le sont pour des raisons objectives et des enjeux financiers faibles.

M. François Autain. - Qu'est-ce que l'objectivité ?

M. Éric Woerth, ministre. - Mieux gérer le système, c'est fixer une progression réaliste des dépenses d'assurance maladie. L'Ondam, c'est l'objectif voté, et pas l'Ondam plus le seuil d'alerte. En 2008, nous avons contenu le dépassement à 750 millions par des mesures de bonne gestion ; c'est nettement mieux que l'année précédente mais c'est encore un dépassement. En 2009, et pour les années suivantes, nous avons décidé de fixer l'Ondam à 3,3 %. Cet objectif évite deux écueils, l'optimisme de façade et la résignation, fixer un objectif qu'on sait impossible à atteindre ou laisser filer les dépenses. La tenue des dépenses en 2008 en témoigne, il y a une voie médiane : l'ambition réaliste.

J'attends des caisses d'assurance maladie qu'elles redoublent leurs efforts de maîtrise médicalisée. Il faut atteindre 100 % des objectifs, et pas 60 %. J'aimerais également que les partenaires sociaux qui composent le Conseil de l'Uncam donnent plus de visibilité à la gestion du risque de l'assurance maladie, qu'ils en détaillent les objectifs et les instruments pour la faire accepter dans l'opinion. Je souhaite aussi que la Haute autorité de santé s'empare de ses nouvelles compétences : il ne faut plus atermoyer.

Ce projet de loi prend des mesures fortes en faveur de l'emploi des seniors. Les débats à l'Assemblée nationale ont permis d'avancer sur les mises à la retraite d'office, que le Gouvernement prévoyait de supprimer en 2010. L'équilibre atteint a été mal interprété, (on le conteste à gauche) il s'agit de donner plus de liberté aux salariés, un droit nouveau de poursuivre leur activité au-delà de 65 ans. Les salariés qui voudront continuer à travailler pourront le faire, sans être mis à la retraite d'office par leur employeur. Dans la fonction publique, nous supprimons les couperets à 55 ou 60 ans. (Murmures improbateurs à gauche)

M. Nicolas About, président de la commission. - Tous les couperets ?

M. Éric Woerth, ministre. - Il s'agit simplement de laisser travailler ceux qui le souhaitent au-delà des limites d'âge actuelles. (Mme Gisèle Printz et M. Bernard Cazeau le contestent)

Sur l'indemnité temporaire de retraite servie à l'outre-mer, nous avons aussi trouvé à l'Assemblée nationale un bon équilibre, que je souhaite voir préservé.

Mieux gérer le système, c'est aussi affecter les ressources là où sont les besoins, sans s'arrêter aux frontières institutionnelles entre les branches. Il n'y a pas de sens à creuser les déficits d'un côté et d'avoir des excédents de l'autre. Cette vision globale est essentielle pour redresser les comptes de l'assurance vieillesse. Nous la mettons en oeuvre : la branche famille financera progressivement, d'ici 2011, l'intégralité des majorations de pensions pour enfant.

Ces dépenses étaient financées par l'assurance vieillesse quand la branche retraites était excédentaire, mais le monde a changé et ce n'est pas faire insulte à la branche famille que de lui demander cet effort.

Le principe de la solidarité entre branches s'appliquera de même à la hausse, de 0,5 point, des cotisations vieillesse, compensée par une baisse équivalente des cotisations d'assurance chômage. Alors que les excédents de l'Unedic s'élèveront à 4 milliards en 2009, les partenaires sociaux disposeront, y compris en tenant compte de l'évolution du contexte économique, des marges de manoeuvre nécessaires.

Nous renforçons, enfin, la lutte contre la fraude. Un euro fraudé, c'est un euro détourné du financement de la solidarité, au détriment de ceux qui en ont besoin et respectent les règles. Après la création de la Délégation nationale de lutte contre la fraude, chargée d'améliorer la coordination entre les acteurs, nous renforçons les outils des contrôleurs, ainsi que les sanctions, conformément au voeu du Président de la République de voir définies des peines plancher en cas de faute manifeste, proportionnées à l'ampleur de la fraude et aggravées en cas de fraude commise en bande organisée. De même, le recours aux attestations sur l'honneur pour les prises de retraite anticipée méritait d'être encadré. Les abus constatés sur la prestation vieillesse doivent nous être une leçon. Le risque de fraude peut se chiffrer à 200 millions tandis que les fraudes constatées ont coûté 45 millions. Nous avons, avec Xavier Bertrand, pris des mesures dès janvier ; ce projet de loi les renforce.

Vous le voyez, l'équilibre des finances sociales requiert une action soutenue, une volonté partagée, un effort constant de bonne gestion. Il revient à chacun de prendre ses responsabilités sans perdre de vue l'intérêt général. (Applaudissements à droite et au banc des commissions ; M. Jean Boyer applaudit aussi)

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre de la santé, de la jeunesse, des sports et de la vie associative. - L'an dernier à la même époque, je vous proposais des outils innovants et structurants pour l'avenir de notre système de santé. Il s'agissait tout d'abord, au travers des contrats individuels passés entre l'assurance maladie et les médecins volontaires, d'encourager ces derniers à développer la prévention, à prescrire mieux, à participer à la permanence des soins et à en améliorer la coordination. Les revalorisations d'honoraires étaient subordonnées au respect de l'Ondam et un délai de six mois instauré pour la mise en oeuvre des accords de revalorisation, ceci pour assurer l'effort vers une maîtrise médicalisée des dépenses. Afin d'améliorer la qualité et la gestion des soins dans les établissements de santé, les hôpitaux passaient à la tarification à l'activité à 100 %. Pour renforcer le pilotage de notre système de soins, une mission médico-économique était confiée à la Haute autorité de santé, chargée de mieux orienter les choix de prescription des médecins face à des traitements d'efficacité équivalente mais de coûts différents. La Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés se voyait dotée des moyens de mieux contrôler les dépenses, grâce à l'extension du champ d'application de la procédure de mise en accord préalable. Dans l'optique d'une meilleure répartition de l'offre de soins et de prévenir l'apparition de déserts médicaux, les médecins les plus jeunes étaient incités à négocier et des règles de maillage plus efficaces étaient instaurées.

Sur tous ces sujets, les débats au Sénat furent d'une grande richesse et ses travaux, je pense notamment à ceux de M. Juilhard, nous furent précieux. Ce texte de l'an passé opérait ainsi le virage nécessaire pour permettre à nos concitoyens de bénéficier de soins de qualité tout en finançant nos priorités de santé publique -lutte contre le cancer et la maladie d'Alzheimer, développement des soins palliatifs. Je suis pleinement consciente des efforts que je demandais alors, et qui ont porté leurs fruits puisque, comme l'a rappelé Éric Woerth, l'alerte n'a pas été déclenchée, l'augmentation des dépenses a été ralentie et le déficit s'est, en 2008, réduit.

Mais l'effort doit être poursuivi pour faire face aux défis de demain, qui exigent des mesures de modernisation dépassant le cadre de ce seul projet de loi de financement de la sécurité sociale. C'est pourquoi je vous proposerai prochainement un projet de loi « Hôpital, patients, santé, territoire », élaboré conjointement avec nombre d'entre vous, et notamment Gérard Larcher appelé depuis à la présidence de votre Haute assemblée.

M. Alain Vasselle, rapporteur de la commission des affaires sociales pour les équilibres financiers généraux et l'assurance maladie. - Nous attendons ce texte avec impatience.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Le contexte, aujourd'hui, n'est plus celui de l'an passé. Nous avons de nouveaux outils à faire vivre, voire à améliorer ; l'examen de ce présent projet de loi précède une grande réforme de notre système de soins et nous devons tenir compte de la dégradation de la conjoncture économique. Je ne doute pas que l'examen par le Sénat de ce texte, déjà enrichi à l'Assemblée nationale, soit l'occasion d'en pousser plus loin encore les ambitions. Je me réjouis que la tradition sénatoriale du débat contradictoire se poursuive cette année, après la réflexion de l'an passé sur la démographie médicale, par un débat sur l'hôpital. Elle nous aide à prendre de la hauteur et à mettre en perspective les questions essentielles de l'optimisation du système et de la maîtrise des dépenses.

L'Ondam pour 2009 a été fixé à 3,3 %, chiffre réaliste, qui doit nous permettre de mener à bien la modernisation, et cependant ambitieux, puisqu'il intensifie l'effort de maîtrise des dépenses. Compte tenu des tensions sur le pouvoir d'achat, il n'aurait pas été opportun de solliciter davantage les assurés, dès lors qu'ils respectent les exigences du parcours de soin. D'autres voies ont été retenues, qu'a rappelées Éric Woerth : reprise de la dette, reconduction du forfait social employeurs de 2 %, augmentation de la compensation de la branche accidents du travail-maladies professionnelles vers l'assurance maladie, augmentation de la contribution des organismes complémentaires au fond CMU-c, qui corrigera le différentiel mécanique des charges, résultant du développement des prises en charge à 100 % pour affection de longue durée, entre ceux-ci et l'assurance maladie, sans pourtant, ainsi que s'y est engagé le président de la Fédération nationale des mutuelles de santé, entraîner une augmentation des cotisations complémentaires, puisqu'aussi bien les organismes complémentaires bénéficient des économies réalisées par le système.

Un Ondam fixé à 157 milliards, soit 5 milliards de plus qu'en 2008, permettra cependant la poursuite de l'effort de modernisation de notre système de santé et le financement de nos nouveaux besoins de santé. Le taux de 3,3 %, qui correspond à l'évolution qui sera in fine constatée pour 2008 et reste supérieur aux prévisions de croissance, permettra de soutenir les projets d'investissement en vue de la modernisation de nos établissements de santé dans le cadre du plan Hôpital 2007, doté de 10 milliards dont 50 % à la charge de l'assurance maladie, et qui doit favoriser la recomposition des établissements en même temps que les aider à développer leurs systèmes d'information.

Dans le cadre de la campagne tarifaire, nous prévoyons en outre d'améliorer le dispositif de financement de la T2A, en redéployant les financements pour tenir compte de la précarité des patients et de la sévérité des affections.

Il nous faut aussi poursuivre le financement des plans de santé publique voulus par le Président de la République.

J'ai également voulu donner à notre système de santé les moyens de se réorganiser pour assurer une meilleure fluidité des parcours, une meilleure coordination entre soins ambulatoires, soins hospitaliers et services médico-sociaux, comme le propose le projet de loi « Hôpital, patients, santé et territoires ». Dans la même optique, j'ai tenu à proposer, comme l'an dernier, un taux de progression équilibré entre la ville et l'hôpital, ces deux piliers de notre système de santé, qui doivent évoluer de manière coordonnée.

Un taux réaliste, donc, mais ambitieux. En 2007, les dépenses d'assurance maladie avaient augmenté de 4,1 %. Nous avons progressé, depuis mon arrivée, dans notre effort de maîtrise des dépenses et je vous propose de poursuivre dans ce sens. Pour cela, chacun doit s'interroger, jour après jour, sur la justification médicale de chaque dépense.

Afin d'assurer un meilleur respect des parcours, nous augmentons de 20 points le ticket modérateur pour ceux qui n'ont pas encore choisi leur médecin traitant : c'est une pénalité qu'il leur sera facile de lever... Mais l'essentiel des 2,2 milliards d'économies repose sur la mobilisation de toutes les marges d'efficience du système.

Je souhaite renforcer l'effort de maîtrise médicalisée des dépenses grâce aux outils dont nous nous sommes dotés l'an dernier pour agir sur les comportements. A cet égard, j'attends beaucoup des recommandations médico-économiques de la Haute autorité de santé, à laquelle Éric Woerth et moi avons écrit le 7 avril dernier à cet effet. La HAS vient de rendre un avis sur l'hypertension artérielle, dans lequel elle recommande la prescription de MEC, moins coûteux que les sartans. Plus généralement, l'évaluation de l'apport thérapeutique des produits doit guider notre action : massif, l'investissement de la Nation doit aller prioritairement à des médicaments efficaces.

La CNAMTS, qui dispose de moyens renforcés, peut mener une campagne d'information envers les professionnels. Il lui sera désormais possible de soumettre les surprescripteurs à l'avis préalable de son médecin conseil. Éric Woerth et moi venons d'écrire à son directeur général pour lui demander d'accentuer ses efforts. Nous ne pouvons en effet nous contenter de ne réaliser que 60 % des économies prévues.

M. Guy Fischer. - Maîtrise comptable !

M. François Autain. - Cela ne marche donc pas ?

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Maîtriser les volumes et les tarifs passe d'abord par la moindre consommation de soins à l'efficacité discutable. Nous allons amplifier les efforts en commençant par les soins à la justification médicale discutable. Pourquoi de tels écarts de prescriptions pour des pathologies semblables ? Il y a là un potentiel d'efficience non négligeable. Le projet de loi de financement de la sécurité sociale permettra donc d'homogénéiser les prescriptions dans des secteurs en forte croissance grâce à des référentiels validés par la Haute autorité de santé et auxquels des exceptions demeureront possibles. Certains médicaments très innovants ne peuvent être inclus dans les tarifs de droit commun de l'hospitalisation. C'est pourquoi nous allons responsabiliser les ARH et les directeurs d'établissement par des plans d'action au-delà desquels les remboursements seront limités.

Nous devons contenir l'évolution des prix et des tarifs. Nous allons amplifier les efforts en commençant par les médicaments les moins performants et renforcerons la convergence au sein de classes homogènes comme l'écart de prix en faveur des génériques. Outre les progrès réalisés sur les grands conditionnements et sur les équipements, l'ajustement des marges permettra des économies.

Des professions ont réalisé des gains de productivité. Selon un récent rapport de la CNAMTS, les tarifs des biologistes et des radiologues apparaissent élevés ; il est légitime de les adapter car ces deux professions, en croissance rapide, conservent des marges nettes élevées. Je suivrai donc attentivement les négociations entre l'Uncam et les syndicats représentant les professions concernées.

Je souhaite que l'hôpital poursuive ses efforts de modernisation. Le Président de la République avait fixé l'objectif d'un retour à l'équilibre en 2012. Pour les établissements au profil d'activité atypique, le dispositif de mise sous entente préalable sera étendu à tous les services. L'Agence nationale d'appui à la performance des établissements de santé et médico-sociaux, l'Anap, comme on dit déjà, apportera son expertise aux établissements. Enfin, les procédures de traitement des déséquilibres seront simplifiées et rendues plus performantes.

Cet effort d'optimisation ne saurait se limiter à une partie des dépenses, aussi le rôle des organismes complémentaires sera-t-il renforcé dans l'optique et pour le dentaire. Depuis le dernier projet de loi de financement de la sécurité sociale, l'Unocam peut formuler des avis sur les conventions et les avenants ; le Gouvernement propose de l'associer à toutes les négociations...

M. Nicolas About, président de la commission. - C'est normal !

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - ...et de rendre sa signature obligatoire dans les secteurs où les complémentaires jouent un rôle majeur -le vote interviendrait alors à la majorité qualifiée.

Le projet a été enrichi à l'Assemblée nationale. Un amendement permet au comité d'alerte de s'exprimer dès juin sur un risque de dépassement -nul doute que M. About l'aurait proposé ici si cela n'avait pas été déjà voté... Cela nous aurait permis de prendre plus tôt cette année des mesures de redressement.

Le débat revêt un caractère particulier en raison de sa proximité avec le projet de loi « hôpital, santé, patients et territoires », que je vous présenterai bientôt...

MM. Guy Fischer et François Autain. - Cela aurait été mieux dans l'autre sens...

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Ces deux lois sont complémentaires : il faut trouver les moyens financiers d'articuler hôpital, soins ambulatoires et services médico-sociaux. Il reviendra aux ARH, suivant le mot du Président de la République, de réconcilier la maîtrise des dépenses et l'organisation des soins : mieux organiser pour dépenser moins. Nous pourrons ainsi modifier progressivement les paramètres de notre système de soins. Je suis déterminée à porter des progrès dans l'esprit de notre système de sécurité sociale et je sais pouvoir compter sur votre soutien. (Applaudissements à droite et au centre)

M. le président. - Le scrutin pour l'élection de deux Vice-présidents du Sénat est clos. J'invite les secrétaires du Sénat à procéder au dépouillement.

M. Xavier Bertrand, ministre du travail, des relations sociales, de la famille et de la solidarité. - (On applaudit à droite et au centre) Alors que la situation économique est difficile, le cap doit résolument être tenu, qu'il s'agisse du changement voulu par les Français ou de la cohésion sociale, car son renforcement est une exigence de solidarité qui doit guider notre action. Il convient donc de redéployer les ressources pour pérenniser notre système de protection sociale et de faire preuve d'esprit de responsabilité afin de ne pas transférer notre dette aux générations futures.

Le projet de loi de financement de la sécurité sociale transpose le premier point d'étape de la loi de 2003 sur les retraites. Au-delà de la nécessité de conforter les retraites par répartition, les réformes menées depuis 2007 ont été guidées par l'équité et par une volonté de convergence : la réforme des régimes spéciaux va permettre une économie de 500 millions d'ici 2012. Conformément aux engagements du Président de la République, le minimum vieillesse sera revalorisé de 25 %, soit 44 euros de plus par mois dès 2009. (Approbations ironiques sur les bancs socialistes)

Mme Isabelle Debré. - Très bien !

M. Xavier Bertrand, ministre. - Les mesures annoncées en faveur des petites retraites agricoles bénéficieront à 233 000 personnes dont 196 000 dès 2009. Les pensions de réversion les plus modestes seront portées de 54 à 60 % de la retraite du conjoint décédé. 600 000 veufs ou veuves de plus de 65 ans recevant une pension de moins de 800 euros bénéficieront d'une majoration tandis que les assurés les plus modestes ayant une carrière complète continueront à percevoir une retraite au moins égale à 85 % du Smic. Cet objectif sera reconduit jusqu'en 2012 et étendu à ceux qui ont une carrière significative. Le pouvoir d'achat de tous les retraités gagnera à l'amélioration du mécanisme d'indexation des pensions.

L'inflation s'étant accélérée, une revalorisation exceptionnelle est intervenue le 1er septembre mais désormais, la revalorisation interviendra le 1er avril puisque l'on connaît à cette date les dernières prévisions pour l'année en cours et les chiffres définitifs de la précédente.

La solidarité consiste aussi à amplifier le soutien à l'emploi des seniors car nous devons rapidement mettre un terme au gâchis qui place la France au-dessous de la moyenne européenne.

La libéralisation totale du cumul d'un emploi et d'une pension de retraite s'appliquera dès le 1er janvier, même aux personnes déjà retraitées. Le plafond de revenus disparaîtra.

Parallèlement, la surcote sera plus incitative, puisqu'elle passera de 3 à 5 % par année travaillée supplémentaire, les petites retraites entrant aussi dans ce dispositif.

Mais, pour que les acteurs économiques et sociaux passent aux actes, les entreprises employant plus de 50 personnes subiront à partir de 2010 une ponction égale à 1 % des rémunérations lorsqu'elles ne seront pas couvertes par un plan d'action en faveur de l'emploi des salariés âgés. L'objectif premier de cette pénalité n'est pas la sanction, car nous voulons en faire un aiguillon mobilisant les entreprises et les branches : seuls seront concernés ceux qui refuseront tout plan.

Enfin, nous voulons donner aux salariés du secteur privé le droit de poursuivre leur activité pendant cinq ans au-delà de 65 ans. Vous connaissez ce sujet : le professeur Montagnier, trop âgé pour ne pas être mis à la retraite d'office en France, était encore assez jeune pour exercer aux États-Unis, pour poursuivre ses travaux qui lui ont valu le prix Nobel ! (A droite, on approuve ; à gauche, on estime le propos démagogique) Et vous avez tous en mémoire le cas de Guy Roux, l'entraîneur de football. Il y a en France des milliers de Luc Montagnier et de Guy Roux.

M. Nicolas About, président de la commission. - Pourquoi ce couperet à 70 ans ?

M. Xavier Bertrand, ministre. - Dans une société où l'on vit plus longtemps, il faut laisser le choix. C'est ce qu'avait promis le Président pendant la campagne électorale. Je répète que la retraite à 60 ans reste un droit mais permettre de travailler au-delà si on le souhaite, c'est aussi cela, reconnaître la valeur travail. Que n'a-t-on entendu à ce sujet depuis quelques jours ! Que de commentaires approximatifs, alors que nous voulons seulement mettre fin à cette aberration prétendant qu'à partir de 65 ans, on ne puisse plus rien pour son entreprise. (Exclamations à gauche) Cette question est sur la table depuis longtemps ; j'attends toujours les propositions des groupes politiques.

S'agissant du personnel navigant, les amendements présentés par Jacques Myard permettront aux volontaires d'exercer leur métier après la limite d'âge actuelle, avec un suivi médical renforcé. Nous avons répondu aux questions posées à l'Assemblée nationale, d'autres éclaircissements vous seront apportés. (M. le président de la commission s'en félicite)

Dans le même esprit, la limite d'âge dans la fonction publique sera relevée à 65 ans.

M. Nicolas About, président de la commission. - Pourquoi pas 70 ?

M. Xavier Bertrand, ministre. - Mais ces ambitieuses mesures ne marquent pas le point final de nos travaux sur les retraites : la réflexion devra se poursuivre sur la base des travaux parlementaires, de grande qualité, mais aussi en se fondant sur le rapport du Conseil d'orientation des retraites consacré aux avantages familiaux et conjugaux, que nous attendons notamment pour étoffer les droits des veufs et veuves.

Ce projet de loi de financement améliore la protection des victimes d'accidents du travail et de maladies professionnelles.

Sur le plan tarifaire, il donne force de loi à l'accord conclu le 12 mars par les partenaires sociaux pour améliorer la prise en charge des dispositifs médicaux et apporter une indemnisation temporaire aux salariés déclarés inaptes. Aujourd'hui, l'employeur peut ne verser aucune indemnité pendant 30 jours, avant d'arbitrer entre le reclassement et le licenciement. Ce vide disparaîtra.

La réinsertion professionnelle des victimes sera améliorée, puisqu'un amendement de l'Assemblée nationale élargit les actions de formation que les victimes pourront suivre pendant l'arrêt de travail en conservant leurs indemnités journalières.

Sans ériger de tabous ni diluer aucune responsabilité, nous proposons de supprimer la contribution spécifique des employeurs au Fonds de cessation anticipée d'activité des travailleurs de l'amiante (Fcaata), qui a un effet négatif sur l'emploi alors que son rendement avoisine 30 millions d'euros par an, loin des 100 millions attendus. La branche AT-MP augmentera d'autant sa contribution.

Enfin, nous augmentons fortement la contribution de la branche AT-MP à l'assurance maladie, la portant à 710 millions d'euros pour compenser la sous-déclaration des accidents du travail et maladies professionnelles, conformément à ce que M. Diricq avait préconisé en juillet dans son rapport.

S'agissant des caisses et organismes de sécurité sociale, la mise en place d'une véritable gestion des carrières des cadres dirigeants améliorera la cohérence et l'efficacité des réseaux, sur l'exemple de ce qui a été fait en 2004 pour l'assurance maladie.

Ce projet de loi de financement de la sécurité sociale est marqué par la solidarité et la responsabilité, valeurs fondamentales de notre système social. La solidarité doit être d'autant plus forte que les moments sont plus difficiles. Nous devons donc moderniser notre modèle social pour le rendre plus efficace et plus équitable. Tel est l'enjeu de ce PLFSS. (Applaudissements à droite)

Mme Nadine Morano, secrétaire d'État chargée de la famille. - Ce projet de loi de financement comporte trois mesures destinées à conforter la politique familiale en appliquant les engagements pris par le Président de la République de créer 200 000 à 400 000 places d'accueil pour la petite enfance.

La première mesure permet de regrouper les assistantes maternelles, après l'expérience réussie dans la Mayenne, dont j'ai visité les 13 centres. Cette organisation permet des horaires journaliers plus amples afin de prendre en compte les contraintes professionnelles des parents. Le regroupement coûtera 5 millions d'euros.

En Europe du Nord, les assistantes maternelles accueillent jusqu'à cinq enfants. Désormais, celles qui le souhaitent pourront, en France, s'occuper de quatre enfants, ce qui devrait créer 50 000 places supplémentaires d'ici la fin du quinquennat.

Enfin, pour les 465 000 familles soumises à des horaires atypiques -quelque 15 % des salariés ayant des enfants en bas âge-, le complément de libre choix du mode de garde sera majoré de 10 %. Cette mesure coûtera 25 millions d'euros.

Ces trois dispositions simples et pragmatiques sont attendues par les parents, les élus et les professionnels de la petite enfance. Pour ceux-ci, nous présenterons un « plan métier » en novembre. (Applaudissements au centre et à droite)

Mme Valérie Létard, secrétaire d'État chargée de la solidarité. - Ce projet de loi de financement illustre notre volonté d'amplifier la solidarité avec nos concitoyens les plus fragiles mais aussi d'améliorer l'efficacité de la dépense publique.

Dans le contexte actuel, ce n'est pas rien que d'accroître de 6,3 % les moyens alloués au secteur médico-social, dont les crédits excéderont 15,3 milliards d'euros, après une hausse de 920 millions. Nous pourrons ainsi atteindre l'objectif fixé par le Président de la République pour faire face au vieillissement de la population et à l'accroissement du nombre de personnes handicapées.

En faveur du grand âge, 16 700 places seront créées à domicile et en établissement, à concurrence de 171 millions d'euros. Dans le cadre du plan Alzheimer, 2 400 places seront créées en établissements, outre les 3 250 places supplémentaires destinées à l'accueil de jour et à l'hébergement temporaire. Les établissements médico-sociaux existants bénéficieront de 10 000 nouveaux postes de personnel soignant, grâce à 300 millions d'euros. Ainsi, 20 000 emplois de soignants auront été créés en deux ans dans ces structures.

Avec ce texte, nous tenons nos engagements en faveur des personnes handicapées et de leurs familles. Lors de la Conférence nationale du handicap du 10 juin dernier, le Président de la République a annoncé un plan pluriannuel de 50 000 places au profit des personnes les plus lourdement handicapées : elles seront notifiées en cinq ans et ouvertes sur sept ans. Pour 2009, cela représente 350 millions de mesures nouvelles, soit une progression de 4,6 % des moyens consacrés au financement des établissements et services pour personnes handicapées. Au total, 5 500 places nouvelles seront financées en 2009 sur le champ couvert par l'Ondam médico-social, auxquelles s'ajoutent 1 400 places inscrites au budget de l'État au titre des établissements et services d'aide par le travail (Esat).

Ce texte étend les prérogatives de la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA) en matière de formation, permettant notamment la formation des aidants familiaux, dans le cadre du plan Alzheimer. La CNSA pourra également prendre en charge le remplacement des personnels en formation.

L'effort de l'assurance maladie est important, mais il faut surtout dépenser mieux. L'objectif est d'attribuer les moyens en fonction du service rendu et non des coûts antérieurs. Je répondrai au cours du débat aux interrogations légitimes que suscite cette mesure.

Grâce à la convergence tarifaire des établissements pour personnes âgées, on répartira les moyens plus équitablement : on ne peut laisser subsister des écarts de 1 à 3 pour un même service rendu. Grâce aux 300 millions d'euros et aux 10 000 emplois soignants supplémentaires, plus de 80 % des établissements verront leurs moyens progresser. Seuls moins de 20 % devront augmenter leur service rendu. Il ne s'agit en aucun cas de réduire les moyens existants, mais de les optimiser. Dans le même esprit, la tarification sera simplifiée à l'horizon 2010 de façon à laisser plus de liberté et de responsabilités aux gestionnaires.

Enfin, il faut ouvrir le débat sur la surconsommation médicamenteuse dans les établissements pour personnes âgées : 20 % des hospitalisations des plus de 80 ans sont liés à des problèmes d'iatrogénies médicamenteuses. L'Assemblée Nationale a trouvé un équilibre, notamment en prévoyant une expérimentation avant toute généralisation. Je ne doute pas que votre Haute assemblée rendra le dispositif le plus efficace possible.

Enfin, ce texte s'inscrit dans le cadre d'une mise en oeuvre du cinquième risque, la perte d'autonomie, que nous présenterons au terme de la concertation actuellement en cours. La crise financière ne doit pas nous conduire à attendre des jours meilleurs : au contraire, il faut un surcroît de solidarité et d'innovation pour répondre à cette nouvelle frontière de la citoyenneté que représente la compensation de la perte d'autonomie. (Applaudissements à droite et au centre)

M. Alain Vasselle, rapporteur de la commission des affaires sociales pour les équilibres financiers généraux et l'assurance maladie. - Nous entendons cinq ministres en discussion générale avant d'examiner chacune des branches. La commission des finances ferait bien de s'inspirer de notre méthode pour l'examen de la loi de finances : nous gagnerions du temps !

M. Michel Mercier. - C'est bien parti ! (Sourires)

M. le président. - C'était l'un des sujets abordés par le groupe de travail ce matin, sur l'insistance du président About !

M. Alain Vasselle, rapporteur de la commission des affaires sociales pour les équilibres financiers généraux et l'assurance maladie. - Je m'en réjouis. Le budget de la sécurité sociale s'élève à plus de 400 milliards d'euros ; celui de l'État, à environ 275 milliards.

M. Michel Mercier. - Encore une couche ! (Sourires)

M. Alain Vasselle, rapporteur de la commission des affaires sociales pour les équilibres financiers généraux et l'assurance maladie. - Je rappelle également que si la dette de la sécurité sociale s'élève à 100 milliards, celle de l'État est de 1 200 milliards !

M. Nicolas About, président de la commission. - Une paille ! (Sourires)

M. Michel Mercier. - Et une troisième couche ! (Sourires)

M. Alain Vasselle, rapporteur de la commission des affaires sociales pour les équilibres financiers généraux et l'assurance maladie. - Je salue la volonté de transparence qui a conduit le Gouvernement à réviser ses prévisions, arrêtées avant la fin de l'été, pour ce projet de loi de financement, remises en cause par la crise mondiale. Il est peu probable que l'équilibre soit atteint en 2012, mais, si le déficit pour fin 2009 sera plus important que prévu, un retour aux déficits à deux chiffres n'est pourtant pas inéluctable. Plus que jamais, il nous faut réformer en profondeur et de façon pérenne notre système de protection sociale.