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Compte rendu analytique officiel du 20 novembre 2008

SÉANCE

du jeudi 20 novembre 2008

25e séance de la session ordinaire 2008-2009

présidence de M. Roland du Luart,vice-président

La séance est ouverte à 10 h 30.

Le procès-verbal de la précédente séance, constitué par le compte rendu analytique, est adopté sous les réserves d'usage.

Financement de la sécurité sociale pour 2009 (Suite)

M. le président. - L'ordre du jour appelle la suite de la discussion du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2009.

Discussion des articles (Suite)

Article 45

I. - L'article L. 314-8 du code de l'action sociale et des familles est complété par quatre alinéas ainsi rédigés :

« Des expérimentations relatives aux dépenses de médicaments et à leur prise en charge sont menées, à compter du 1er janvier 2009, et pour une période n'excédant pas deux ans, dans les établissements et services mentionnés au 6° du I de l'article L. 312-1. Ces expérimentations sont réalisées sur le fondement d'une estimation quantitative et qualitative de l'activité de ces établissements et services réalisée. Au titre de ces expérimentations, les prestations de soins mentionnées au 1° de l'article L. 314-2 peuvent comprendre l'achat, la fourniture, la prise en charge et l'utilisation des médicaments inscrits sur la liste des spécialités pharmaceutiques remboursables aux assurés sociaux prévue au premier alinéa de l'article L. 162-17 du code de la sécurité sociale.

« Le Gouvernement remet au Parlement un rapport d'évaluation de ces expérimentations avant le 1er octobre 2010. Ce rapport porte également sur la lutte contre la iatrogénie.

« En fonction du bilan des expérimentations présenté par le Gouvernement, et au plus tard le 1er janvier 2011, dans les établissements et services susmentionnés, les prestations de soins mentionnées au 1° de l'article L. 314-2 du présent code comprennent l'achat, la fourniture, la prise en charge et l'utilisation des médicaments inscrits sur la liste des spécialités pharmaceutiques remboursables aux assurés sociaux prévue au premier alinéa de l'article L. 162-17 du code de la sécurité sociale, ainsi que, pour ceux de ces établissements et services qui ne disposent pas de pharmacie à usage intérieur ou qui ne sont pas membres d'un groupement de coopération sanitaire, certains dispositifs médicaux ou produits et prestations mentionnés à l'article L. 165-1 du même code dont la liste est fixée par arrêté.

« Pour les établissements et services mentionnés à l'alinéa précédent, un arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale fixe la liste des spécialités pharmaceutiques, bénéficiant d'une autorisation de mise sur le marché, dispensées aux assurés hébergés dans les établissements mentionnés au 6° du I de l'article L. 312-1 du présent code, qui peuvent être prises en charge par les régimes obligatoires d'assurance maladie en sus des prestations de soins mentionnées au 1° de l'article L. 314-2. Ces spécialités pharmaceutiques sont prises en charge dans les conditions de droit commun prévues par la section 4 du chapitre II du titre VI du livre Ier du code de la sécurité sociale. Les dépenses relatives à ces spécialités pharmaceutiques relèvent de l'objectif mentionné à l'article L. 314-3-1 du présent code. »

II. - Le premier alinéa de l'article L. 5126-6-1 du code de la santé publique est complété par deux phrases ainsi rédigées :

« La convention désigne, après avis du médecin coordonnateur, le pharmacien d'officine référent pour l'établissement responsable de l'application de l'ensemble des termes de la convention. Le pharmacien référent concourt à l'élaboration, par le médecin coordonnateur avec la collaboration des médecins traitants, de la liste, par classe pharmaco-thérapeutique, des médicaments à utiliser préférentiellement conformément aux missions dévolues au médecin coordonnateur par le code de l'action sociale et des familles. Il concourt à la bonne gestion et au bon usage des médicaments au sein de l'établissement. »

III. - À compter du 1er janvier 2011, le sixième alinéa de l'article L. 314-8 du code de l'action sociale et des familles est supprimé.

Mme Muguette Dini. - Nous avions présenté un amendement n°332 à cet article, que la commission des finances a déclaré irrecevable en application de l'article 40 de la Constitution. Son objet était de permettre aux établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad) de constituer des groupements coopératifs sociaux et médicosociaux pour gérer des pharmacies à usage interne. L'article L. 6133-11 du code de la santé publique autorise le groupement d'établissements de santé et médicosociaux et de professionnels médicaux à gérer des pharmacies à usage interne, tandis que l'article L. 312-7 du code de l'action sociale et des familles permet aux établissements médicosociaux de se regrouper dans le cadre d'actions sociales et médicosociales.

Deux débats sont du coup relancés. Les pharmacies à usage interne menacent-elles les pharmacies d'officine ? Je ne le crois pas. Le dispositif que nous proposions avait au reste été approuvé, sous certaines conditions, par le Conseil national de l'ordre des pharmaciens et figurait au projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2006. Je regrette qu'il ait été alors trop vite rejeté. Quant à la question des coûts, un rapport du groupe de travail sur la prise en charge médicale dans les maisons de retraite médicalisées, publié en 2005, apporte des éléments de réponse. Il se fonde sur les premiers résultats d'une étude menée par la Cnam ainsi que sur deux enquêtes menées l'une par la direction de l'hospitalisation et de l'organisation des soins, l'autre par la Fédération hospitalière de France et la Conférence nationale des directeurs d'établissements médicosociaux, qui concluent à un surcoût de 0,5 à 1 euro pour les établissements ne disposant pas d'une pharmacie à usage interne. Le groupe de travail ayant cependant souhaité disposer d'une enquête plus fine, le thème avait été inscrit dans les programmes de travail de la direction de la sécurité sociale et de la direction de la recherche, des études, de l'évaluation et de la statistique du ministère de la santé. Nous sommes impatients de savoir ce qu'il en est.

M. le président. - Amendement n°170, présenté par M. Fischer et les membres du groupe CRC.

Supprimer cet article.

M. Guy Fischer. - Cet article 45 a été considérablement modifié par l'Assemblée nationale. Il vise à revenir à la situation antérieure à la loi du 4 mars 2004 relative aux droits des malades, en intégrant les dépenses de médicament dans la dotation des établissements d'hébergement. S'il ne s'agit certes que d'une expérimentation, connaissant l'empressement du Gouvernement à généraliser avant terme des dispositifs expérimentaux, comme on l'a vu avec le RSA, nous craignons le pire...

L'Assemblée nationale a heureusement créé une liste supplémentaire pour éviter que les médicaments coûteux ne soient intégrés dans la dotation, au risque de provoquer une explosion des frais. Mais cet ajustement ne lève pas toutes les difficultés. Manquent encore les pré-requis exigés par les associations, comme la restauration d'un système conventionnel entre les Ehpad et les médecins libéraux, chargés du respect de la prescription. Les risques de conflits ne sont pas minimes, car en cas d'accident iatrogène, voire de décès provoqué par une surmédication, quelle responsabilité sera engagée ? Celle du pharmacien libéral, du responsable d'officine, du médecin coordonnateur ? L'intégration rend de fait la direction de l'établissement responsable de la prescription médicale, bouleversant du même coup la relation singulière entre le patient et son médecin. Et quid du secret professionnel ? Entendez-vous en modifier les règles ?

Cet article pose plus de questions qu'il n'apporte de réponse et mérite, madame la ministre, de sérieux éclaircissements.

M. le président. - Amendement identique n°286, présenté par Mme Le Texier et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés.

Supprimer cet article.

Mme Raymonde Le Texier. - Les arguments sanitaires qu'avance la ministre ne sont en effet pas justifiés. Ce n'est pas en intégrant les médicaments dans la dotation des établissements qu'on évitera la surconsommation et les accidents iatrogènes, contre lesquels c'est avant tout au médecin qu'il revient de lutter, tandis que le pharmacien veille aux contre-indications et que les directeurs d'établissements sont chargés de recruter des infirmiers qualifiés pour s'assurer de leur bonne prise. L'article chamboule cette organisation.

Une lutte efficace passe par l'obligation faite aux pharmaciens d'officines, seuls à avoir accès, dans des délais extrêmement courts, aux 20 000 médicaments référencés, de suivre la dispensation des médicaments dans les Ehpad de proximité, ainsi que l'avait proposé M. Bur à l'Assemblée.

L'intégration que vous proposez porte de surcroît atteinte à la liberté du patient de choisir son médecin et son pharmacien, avec lesquels s'établit, en particulier dans les zones rurales, un lien de confiance durable. L'article dénoue ainsi la relation entre les résidents et le monde extérieur, raison supplémentaire pour s'y opposer.

L'amendement n°370 n'est pas défendu.

M. le président. - Amendement n°33, présenté par Mme Desmarescaux, au nom de la commission des affaires sociales.

Compléter la première phrase du deuxième alinéa du I de cet article par les mots :

qui ne disposent pas de pharmacie à usage intérieur ou qui ne sont pas membres d'un groupement de coopération sanitaire

Mme Sylvie Desmarescaux, rapporteur de la commission des affaires sociales pour le médicosocial. - Amendement de précision, qui corrige un oubli.

M. le président. - Amendement n°351 rectifié, présenté par Mme Hermange et M. Dériot.

A. - Rédiger comme suit le troisième alinéa du I de cet article :

« Avant le 30 juin 2011, le Gouvernement remet au Parlement un rapport d'évaluation comparant les résultats de ces expérimentations avec ceux de l'application des conventions mentionnées à l'article L. 5126-6-1 du code de la santé publique. Ce rapport porte également sur la lutte contre l'iatrogénie. »

B. - Supprimer le quatrième alinéa du même I.

C. - Dans la première phrase du dernier alinéa du même I, remplacer les mots :

mentionnés à l'alinéa précédent

par les mot :

faisant l'objet des expérimentations susmentionnées

D. - Rédiger comme suit le II de cet article :

II. L'article L. 5126-6-1 du code de la santé publique est modifié comme suit :

1° Dans le premier alinéa, après les mots : « concluent, avec un ou plusieurs pharmaciens titulaires d'officine », sont insérés les mots : « parmi les plus proches » ;

2° Après le premier alinéa, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« La ou les conventions désignent un pharmacien d'officine référent pour l'établissement. Ce pharmacien concourt à la bonne gestion et au bon usage des médicaments destinés aux résidants. Il concourt aussi, avec les médecins traitants, à l'élaboration, par le médecin coordonnateur mentionné à l'article L. 313-12 du code de l'action sociale et des familles, de la liste des médicaments à utiliser préférentiellement dans chaque classe pharmaco-thérapeutique. »

M. Gérard Dériot. - La démarche d'expérimentation prévue par cet article, intéressante en soi, pourrait se trouver néanmoins contredite à l'avance par le troisième alinéa, qui dispose que les prestations de soins comprennent ces médicaments au plus tard le 1er janvier 2011. Un rapport est prévu pour comparer, en termes d'économies possibles, le système proposé avec celui prévu à l'article L. 5126-6-1 du code de la santé publique, lequel repose sur l'application d'une convention type dont la publication n'est pas encore intervenue, mais qui doit désormais entrer en vigueur d'urgence. La date de remise du rapport devrait, dans ces conditions, être fixée non au 1er octobre 2010 mais au 30 juin 2011.

Le premier alinéa du code de la santé publique dispose que les établissements « concluent avec un ou plusieurs pharmaciens titulaires d'officine une ou des conventions relatives à la fourniture en médicaments des personnes hébergées en leur sein. » Pour que la ou les officines concernées puissent satisfaire à tout moment les besoins de modifications de traitements, fréquents chez les personnes hébergées, elles doivent être proches de l'établissement.

Cette notion de proximité, essentielle pour assurer au quotidien la qualité de l'approvisionnement en médicaments ne peut ni ne doit se définir à l'avance trop strictement. Il n'est donc pas sage de prévoir que le pharmacien référent sera désigné « après avis du médecin coordonnateur », avec les risques de cooptation que cela implique.

M. le président. - Amendement n°34 rectifié, présenté par Mme Desmarescaux, au nom de la commission des affaires sociales.

Dans le quatrième alinéa du I de cet article, remplacer les mots :

établissements et services susmentionnés

par les mots :

établissements et services mentionnés au I de l'article L. 313-12

Mme Sylvie Desmarescaux, rapporteur de la commission des affaires sociales pour le médicosocial. - Précision.

M. le président. - Amendement n°35 rectifié bis, présenté par Mme Desmarescaux, au nom de la commission des affaires sociales.

Après les mots :

l'article L. 162-17 du code de la sécurité sociale

rédiger comme suit la fin du quatrième alinéa du I de cet article :

. Elles comprennent également l'achat, la fourniture, la prise en charge et l'utilisation des dispositifs médicaux, produits et prestations mentionnés à l'article L. 165-1 du même code ou, pour les établissements et services qui ne disposent pas de pharmacie à usage intérieur ou qui ne partagent pas la pharmacie à usage intérieur d'un groupement de coopération sanitaire, de certains d'entre eux dont la liste est fixée par arrêté.

Mme Sylvie Desmarescaux rapporteur de la commission des affaires sociales pour le médicosocial. - Amendement rédactionnel.

M. le président. - Amendement n°36, présenté par Mme Desmarescaux, au nom de la commission des affaires sociales.

Au début du dernier alinéa du I de cet article, supprimer les mots :

Pour les établissements et services mentionnés à l'alinéa précédent,

Mme Sylvie Desmarescaux rapporteur de la commission des affaires sociales pour le médicosocial. - Cet amendement étend le principe de la liste supplémentaire de médicaments à tous les établissements, y compris ceux qui possèdent une officine à usage interne ou sont membres d'un groupement de coopération sanitaire.

M. le président. - Amendement n°172 rectifié, présenté par M. Fischer et les membres du groupe CRC.

Après le I de cet article, insérer un paragraphe ainsi rédigé :

... - Dans le premier alinéa de l'article L. 5126-6-1 du code de la santé publique, après les mots : « avec un ou plusieurs pharmaciens titulaires d'officine », sont insérés les mots : « ou avec une ou plusieurs pharmacies mutualistes ».

M. Guy Fischer. - Il est défendu.

M. le président. - Amendement identique n°333, présenté par Mme Dini et les membres du groupe UC.

Après le I de cet article, insérer un paragraphe ainsi rédigé :

... - Dans le premier alinéa de l'article L. 5126-6-1 du code de la santé publique, après les mots : « avec un ou plusieurs pharmaciens titulaires d'officine » sont insérés les mots : « ou avec une ou plusieurs pharmacies mutualistes ».

Mme Muguette Dini. - Il faut étendre aux pharmacies mutualistes la possibilité de signer, avec les Ehpad ne disposant pas d'une pharmacie intérieure, des conventions relatives à la fourniture en médicaments des personnes hébergées.

L'amendement n°378 n'est pas défendu.

L'amendement n°379 rectifié, non défendu, est repris par la commission.

M. le président. - Amendement n°379 rectifié bis, présenté par Mme Desmarescaux, au nom de la commission des affaires sociales.

Rédiger comme suit le second alinéa du II de cet article :

« La ou les conventions désignent un pharmacien d'officine référent pour l'établissement. Ce pharmacien concourt à la bonne gestion et au bon usage des médicaments destinés aux résidents. Il collabore également, avec les médecins traitants, à l'élaboration, par le médecin coordonnateur mentionné au V de l'article L. 313-12 du même code, de la liste des médicaments à utiliser préférentiellement dans chaque classe pharmaco-thérapeutique. »

Mme Sylvie Desmarescaux, rapporteur de la commission des affaires sociales pour le médicosocial. - Nous supprimons l'avis du médecin coordonateur pour la désignation du pharmacien d'officine référent.

L'amendement n°403 n'est pas défendu.

M. le président. - Amendement n°412, présenté par M. Darniche.

I. Dans la première phrase du second alinéa du II, supprimer les mots :

, après avis du médecin coordonnateur,

II. Dans la dernière phrase du même alinéa, après les mots :

bonne gestion

insérer le mot :

financière

M. Philippe Darniche. - La convention devrait préciser que le médecin coordonnateur n'intervient pas dans la désignation du pharmacien référent afin d'éviter toute forme de compérage, et que ce pharmacien doit être associé à la gestion financière des médicaments.

M. le président. - Amendement n°454, présenté par M. Autain et les membres du groupe CRC.

Dans la première phrase du second alinéa du II de cet article, après le mot :

pharmacien

supprimer les mots :

d'officine

M. François Autain. - La rédaction initiale est trop restrictive. D'autres pharmaciens, ceux des hôpitaux par exemple, peuvent être référents.

M. le président. - Amendement n°451, présenté par M. Autain et les membres du groupe CRC.

Dans la deuxième phrase du second alinéa du II de cet article, après le mot :

conformément

insérer les mots :

aux référentiels élaborés par la Haute autorité de santé et

M. François Autain. - Amendement de précision.

M. le président. - Amendement n°37 rectifié, présenté par Mme Desmarescaux, au nom de la commission des affaires sociales.

Après le II de cet article, insérer un paragraphe ainsi rédigé :

II bis.- A la fin de la première phrase du paragraphe V de l'article L. 313-12 du code de l'action sociale et des familles, les mots : « dont les missions sont définies par décret. » sont remplacés par les dispositions suivantes : « . Le médecin coordonnateur contribue auprès des professionnels de santé exerçant dans l'établissement à la bonne adaptation aux impératifs gériatriques des prescriptions de médicaments et des produits et prestations inscrits sur la liste mentionnée à l'article L. 165-1 du code de la sécurité sociale. A cette fin, il élabore une liste, par classe pharmaco-thérapeutique, des médicaments à utiliser préférentiellement, en collaboration avec les médecins traitants des résidents et avec le pharmacien chargé de la gérance de la pharmacie à usage intérieur ou le pharmacien d'officine référent mentionné au premier alinéa de l'article L. 5126-6-1 du code de la santé publique. Ses autres missions sont définies par décret. ».

Mme Sylvie Desmarescaux, rapporteur de la commission des affaires sociales pour le médicosocial. - L'amendement rappelle que les professionnels de santé doivent tenir compte des risques iatrogéniques et établir une liste des médicaments utilisés dans l'établissement. Il s'agit de donner une valeur législative à une disposition règlementaire.

M. le président. - Sous-amendement n°453 rectifié à l'amendement n°37 rectifié de Mme Desmarescaux , au nom de la commission des affaires sociales, présenté par M. Autain et les membres du groupe CRC.

Dans le second alinéa de l'amendement n°37 rectifié., après le mot :

médicaments

insérer les mots :

qui doivent se limiter à cinq lignes par ordonnance

M. François Autain. - Je le retire car j'ai eu connaissance de statistiques montrant que le nombre de lignes est inférieur à la norme que je voulais fixer.

Le sous-amendement n°453 rectifié est retiré.

M. le président. - Sous-amendement n°452 rectifié à l'amendement n°37 rectifié de Mme Desmarescaux, au nom de la commission des affaires sociales, présenté par M. Autain et les membres du groupe CRC.

Dans le second alinéa de l'amendement n°37 rectifié., après le mot :

pharmacien

supprimer les mots :

d'officine

M. François Autain. - Même objet qu'à mon amendement n°454.

M. le président. - Amendement n°413, présenté par M. Darniche.

Après le II de cet article, insérer un paragraphe ainsi rédigé :

... - La première phrase du deuxième alinéa de l'article L. 5126-6-1 du code de la santé publique est complétée par les mots : « ainsi que les critères permettant la désignation du pharmacien référent ».

M. Philippe Darniche. - Il faut que la convention liant ce pharmacien référent à l'Ehpad définisse les critères auxquels il doit répondre : appartenance au réseau local d'officinaux, durée du contrat.

M. le président. - Amendement n°38, présenté par Mme Desmarescaux, au nom de la commission des affaires sociales.

Dans le III de cet article, remplacer le mot :

sixième

par le mot :

septième

Mme Sylvie Desmarescaux, rapporteur de la commission des affaires sociales pour le médicosocial. - Rectification.

La commission a approuvé la rédaction de compromis mise au point par les députés pour l'article 45 et qui prévoit : une expérimentation de deux ans suivie d'un bilan, la création d'une liste en sus pour les médicaments les plus coûteux, la reconnaissance d'un pharmacien d'officine référent. Elle a complété cette rédaction par son amendement n°37 rectifié. En conséquence elle se prononce pour le retrait ou le rejet de tous les autres amendements et sous-amendements... (Protestations à gauche)

Mme Raymonde Le Texier. - Incroyable !

Mme Sylvie Desmarescaux, rapporteur de la commission des affaires sociales pour le médicosocial. - ... à l'exception des amendements ou parties d'amendement qui suppriment l'avis du médecin coordonateur pour la désignation du pharmacien référent car cela est inutilement vexatoire pour celui-ci.

Mme Valérie Létard, secrétaire d'État chargée de la solidarité. - Avis défavorable aux amendements de suppression. L'article 45 vise à lutter contre la surconsommation médicamenteuse, responsable de 20 % des hospitalisations. Il faut agir sur la prescription mais aussi sur l'accompagnement. Cet article consacre l'expertise du pharmacien d'officine par le biais de conventions. Supprimer cet article reviendrait à se satisfaire de la situation actuelle.

En outre, cette disposition diminuera le reste à charge des malades qui économiseront le coût d'une mutuelle. La liste en sus vise à exclure les médicaments les plus chers et, donc, à adapter le forfait à la lourdeur de la maladie.

Le texte de l'Assemblée nationale, amélioré par les amendements de la commission, avec une longue période d'expérimentation, suivie d'un rapport d'évaluation, offre des avantages et le filet de sécurité nécessaire, tout cela en partenariat avec la profession.

Le Gouvernement est favorable aux amendements de la commission et défavorable à tous les autres.

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. - Je demande la priorité pour l'amendement n°33.

La priorité, acceptée par le Gouvernement, est de droit.

L'amendement n°33 est adopté.

Les amendements n°s170 et 286 deviennent sans objet.

A la demande du Gouvernement, l'amendement n°351 rectifié est mis aux voix par scrutin public.

M. le président. - Voici les résultats du scrutin :

Nombre de votants 336
Nombre de suffrages exprimés 335
Majorité absolue des suffrages exprimés 168
Pour l'adoption 157
Contre 178

Le Sénat n'a pas adopté.

Mme Sylvie Desmarescaux, rapporteur de la commission des affaires sociales pour le médicosocial. - Je crois avoir été notée comme votant pour, alors que je souhaitais voter contre.

M. Gérard Dériot. - Ce résultat me surprend. Est-ce à dire que seul le groupe UMP a voté pour ? (On le confirme sur plusieurs bancs)

Mme Raymonde Le Texier. - C'est dur !

M. le président. - Je n'ai fait que constater le résultat du vote.

L'amendement n°34 rectifié est adopté, ainsi que les amendements n°s35 rectifié bis et 36.

L'amendement n°333 est retiré.

L'amendement n°172 rectifié n'est pas adopté.

L'amendement n°379 rectifié est adopté.

Les amendements n°s412, 454 et 451 deviennent sans objet.

M. François Autain. - Je regrette l'avis défavorable de la commission et du Gouvernement -qui ne s'est guère expliqué- sur mon sous-amendement n°452 rectifié. Il s'agissait de permettre aux pharmaciens mutualistes, qui ne sont que soixante-huit en France, et aux pharmaciens hospitaliers de faire partie de groupements de coopération sanitaires. Un pharmacien hospitalier de Saint-Jean-d'Angély a un projet associant un Ehpad et un hôpital, ce qui, soit dit en passant, permettrait de réaliser des économies : pourra-t-il le mener à bien dans le cadre actuel ? Si c'est le cas, je retire mon sous-amendement.

Mme Valérie Létard, secrétaire d'État. - Je comprends votre préoccupation, mais les conventions actuelles ne permettent d'associer, en l'absence de pharmacie à usage intérieur, que les pharmaciens d'officine, qui seuls ont la pratique et l'expertise nécessaires ; la possession du diplôme n'est pas suffisante en soi.

M. François Autain. - Donc l'expérimentation que j'ai évoquée n'est pas possible. Je maintiens mon sous-amendement.

Le sous-amendement n°452 rectifié n'est pas adopté.

L'amendement n°37 rectifié est adopté.

L'amendement n°413 n'est pas adopté.

L'amendement n°38 est adopté.

Mme Raymonde Le Texier. - Nous avons travaillé ensemble au sein de la commission des affaires sociales, madame la ministre ; je suis convaincue de votre bonne foi et je souhaite que vous ne preniez pas mes propos pour une attaque personnelle.

Si vous voulez vraiment lutter contre la iatrogénie, supprimez les médicaments ! Les vieux vieilliront moins et tout le monde fera des économies ! Pourquoi majorité et Gouvernement pensent-ils avoir toujours raison contre tous ? Ne sont-ils jamais assaillis par le doute ? Est-ce cela, la démocratie ? Nous voterons contre l'article 45. (Applaudissements à gauche)

L'article 45, modifié, est adopté.

Article 46

I. - Le IV de l'article L. 14-10-5 du code de l'action sociale et des familles est ainsi modifié :

1° Au premier alinéa, après les mots : « promotion des actions innovantes », sont insérés les mots : «, à la formation des aidants familiaux et des accueillants familiaux mentionnés à l'article L. 441-1 » ;

2° Le b des 1 et 2 est ainsi modifié :

a) Après les mots : « une assistance dans les actes quotidiens de la vie, », sont insérés les mots : « de dépenses de formation des aidants familiaux et des accueillants familiaux mentionnés à l'article L. 441-1 » ;

b) Sont ajoutés les mots : « et que les frais de remplacement des personnels en formation lorsque ces formations sont suivies pendant le temps de travail ».

II. - L'article L. 14-10-9 du même code est ainsi modifié :

1° Au premier alinéa, les mots : « dans les deux sous-sections mentionnées au V de ce même article. » sont remplacés par les mots : « dans les conditions suivantes : » ;

2° Au début du deuxième alinéa, sont insérés les mots : « a) Dans les deux sous-sections mentionnées au V de ce même article, » ;

3° Le quatrième alinéa est ainsi rédigé :

« b) Dans les deux sous-sections mentionnées au IV de ce même article, ces crédits peuvent être utilisés pour le financement d'actions ponctuelles de préformation et de préparation à la vie professionnelle, de tutorat, de formation et de qualification des personnels des établissements mentionnés à l'article L. 314-3-1, à l'exception des établissements sociaux et médico-sociaux accueillant des personnes âgées qui n'ont pas conclu la convention prévue au I de l'article L. 313-12 ou ont opté pour la dérogation à l'obligation de passer cette convention en application du premier alinéa du I bis de cet article. Ces crédits peuvent également être utilisés pour financer les actions réalisées dans le cadre du plan de gestion prévisionnelle des emplois et des compétences pour les établissements et services médico-sociaux mentionnés à l'article L. 314-3-1. »

M. le président. - Amendement n°39, présenté par Mme Desmarescaux, au nom de la commission des affaires sociales.

Dans le b) du 2° du I de cet article, remplacer les mots :

et que les frais

par les mots :

et les frais

Mme Sylvie Desmarescaux, rapporteur de la commission des affaires sociales pour le médicosocial. - Amendement rédactionnel.

L'amendement n°39, accepté par le Gouvernement, est adopté.

M. le président. - Amendement n°40, présenté par Mme Desmarescaux, au nom de la commission des affaires sociales.

Dans la première phrase du second alinéa du 3° du II de cet article, après les mots :

personnels des établissements

insérer les mots :

et services médicosociaux

Mme Sylvie Desmarescaux, rapporteur de la commission des affaires sociales pour le médicosocial. - Nous corrigeons un oubli.

L'amendement n°40, accepté par le Gouvernement, est adopté.

L'article 46, modifié, est adopté.

Article additionnel

M. le président. - Amendement n°522 rectifié bis, présenté par M. Lardeux, au nom de la commission des affaires sociales.

Après l'article 46, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le deuxième alinéa de l'article L. 444-1 du code de l'action sociale et des familles est complété par une phrase ainsi rédigée :

« Les accueillants familiaux employés par des établissements publics de santé sont des agents non titulaires de ces établissements ».

M. André Lardeux, rapporteur de la commission des affaires sociales pour la famille. - Il s'agit de clarifier la situation des accueillants familiaux employés par les établissements publics de santé. Cet amendement traduit dans la loi la jurisprudence du tribunal des conflits.

Mme Valérie Létard, secrétaire d'État. - Il est exact que l'article L. 444-1 ne couvre pas actuellement les établissements publics de santé.

Mon avis est d'autant plus favorable que cette disposition complétera bien un rapport qui vient de m'être remis. Nous espérons sortir rapidement un décret qui prenne en compte toutes ces avancées. L'unanimité devrait se faire pour donner ainsi à ces salariés une vraie sécurité professionnelle.

L'amendement n°522 rectifié bis est adopté et devient un article additionnel.

Article 47

I. - Le chapitre Ier du titre II du livre II de la première partie du code de la santé publique est complété par un article L. 1221-14 ainsi rédigé :

« Art. L. 1221-14. - Les victimes de préjudices résultant de la contamination par le virus de l'hépatite C causée par une transfusion de produits sanguins ou une injection de médicaments dérivés du sang réalisée sur les territoires auxquels s'applique le présent chapitre sont indemnisées par l'office mentionné à l'article L. 1142-22 dans les conditions prévues à la seconde phrase du troisième alinéa de l'article L. 3122-1, aux deuxième et troisième alinéas de l'article L. 3122-2, au premier alinéa de l'article L. 3122-3 et à l'article L. 3122-4.

« Dans leur demande d'indemnisation, les victimes ou leurs ayants droit justifient de l'atteinte par le virus de l'hépatite C et des transfusions de produits sanguins ou des injections de médicaments dérivés du sang. L'office recherche les circonstances de la contamination, notamment dans les conditions prévues à l'article 102 de la loi n° 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé.

« L'offre d'indemnisation visant à la réparation intégrale des préjudices subis du fait de la contamination est faite à la victime dans les conditions fixées aux deuxième, troisième et cinquième alinéas de l'article L. 1142-17.

« La victime dispose du droit d'action en justice contre l'office si sa demande d'indemnisation a été rejetée, si aucune offre ne lui a été présentée dans un délai de six mois à compter du jour où l'office reçoit la justification complète des préjudices ou si elle juge cette offre insuffisante.

« La transaction à caractère définitif ou la décision juridictionnelle rendue sur l'action en justice prévue au précédent alinéa vaut désistement de toute action juridictionnelle en cours et rend irrecevable toute autre action juridictionnelle visant à la réparation des mêmes préjudices.

« L'action subrogatoire prévue à l'article L. 3122-4 ne peut être exercée par l'office si l'établissement de transfusion sanguine n'est pas assuré, si sa couverture d'assurance est épuisée ou encore dans le cas où le délai de validité de sa couverture est expiré, sauf si la contamination trouve son origine dans une violation ou un manquement mentionnés à l'article L. 1223-5.

« Les modalités d'application du présent article sont fixées par décret en Conseil d'État. »

II. - Au deuxième alinéa de l'article L. 1142-22 du code de la santé publique, après les mots : « de l'article L. 3122-1 », sont insérés les mots : « , de l'indemnisation des victimes de préjudices résultant de la contamination par le virus de l'hépatite C causée par une transfusion de produits sanguins ou une injection de médicaments dérivés du sang en application de l'article L. 1221-14 ».

III. - L'article L. 1142-23 du code de la santé publique est ainsi modifié :

1° Supprimé.......... ;

2° Après le cinquième alinéa, il est inséré un 3° bis ainsi rédigé :

« 3° bis Le versement d'indemnités en application de l'article L. 1221-14 ; »

3° Il est ajouté un 7° ainsi rédigé :

« 7° Une dotation versée par l'Établissement français du sang couvrant l'ensemble des dépenses exposées en application de l'article L. 1221-14. Un décret fixe les modalités de versement de cette dotation. »

IV. - À compter de la date d'entrée en vigueur du présent article, l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales se substitue à l'Établissement français du sang dans les contentieux en cours au titre des préjudices mentionnés à l'article L. 1221-14 du code de la santé publique n'ayant pas donné lieu à une décision irrévocable.

Dans le cadre des actions juridictionnelles en cours visant à la réparation de tels préjudices, pour bénéficier de la procédure prévue à l'article L. 1221-14 du même code, le demandeur sollicite de la juridiction saisie un sursis à statuer aux fins d'examen de sa demande par l'office.

Cependant, dans ce cas, par exception au quatrième alinéa de l'article L. 1221-14 du même code, l'échec de la procédure de règlement amiable ne peut donner lieu à une action en justice distincte de celle initialement engagée devant la juridiction compétente.

V. - Le livre Ier de la troisième partie du code de la santé publique est ainsi modifié :

1° Le troisième alinéa de l'article L. 3111-9 est ainsi rédigé :

« L'offre d'indemnisation adressée à la victime ou, en cas de décès, à ses ayants droit est présentée par le directeur de l'office. Un conseil d'orientation, composé notamment de représentants des associations concernées, est placé auprès du conseil d'administration de l'office. » ;

2° La seconde phrase du troisième alinéa de l'article L. 3122-1 est ainsi rédigée :

« Un conseil d'orientation, composé notamment de représentants des associations concernées, est placé auprès du conseil d'administration de l'office. » ;

3° Au troisième alinéa de l'article L. 3122-5, les mots : «, sur avis conforme de la commission d'indemnisation mentionnée à l'article L. 3122-1 » sont supprimés.

VI. - Le montant de la dotation globale pour le financement de l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales, mentionné à l'article L. 1142-23 du code de la santé publique, est fixé à 117 millions d'euros.

Mme Raymonde Le Texier. - Cet article instaure une procédure d'indemnisation à l'amiable des victimes d'une contamination par le virus de l'hépatite C résultant d'une transfusion sanguine ou d'injection de médicaments dérivés du sang. Cette indemnisation est confiée à l'Oniam.

Selon l'Institut de veille sanitaire, le risque de transmission de l'hépatite C lors de transfusions sanguines est désormais très faible, grâce à l'amélioration de la sélection des donneurs et aux progrès du dépistage. Le risque résiduel a été estimé en 2003-2005 à 1 pour 6,5 millions de dons.

On pourrait donc s'interroger sur la pertinence de cet article. Ce serait oublier que, dans les années 1980 et 1990, plusieurs milliers de patients ont été infectés par l'hépatite C à l'occasion d'une transfusion sanguine. Ils ont été indemnisés dans la quasi-totalité des cas à l'issue d'une action contentieuse longue et coûteuse à l'encontre de l'Établissement français du sang (EFS), alors même que l'imputabilité de l'infection à une transfusion était souvent certaine. C'est pour faciliter cette indemnisation que cet article a été créé ; il est très attendu par les associations et nous le soutiendrons.

M. le président. - Amendement n°317, présenté par M. Ambroise Dupont.

Dans la seconde phrase du deuxième alinéa du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 1221-14 du code de la santé publique, supprimer le mot :

notamment

M. Ambroise Dupont. - Mon approche est un peu différente.

A l'origine le régime d'indemnisation en matière d'infection par transfusion était d'interprétation jurisprudentielle. Constatant que la preuve absolue de l'origine transfusionnelle était impossible, la jurisprudence a considéré que les victimes de transfusions contaminantes devaient bénéficier d'une présomption d'imputabilité de la contamination aux transfusions reçues à la condition que la victime prouve à la fois la réalité de la contamination par le VIH ou l'hépatite C, et l'existence d'une transfusion. Le responsable de la transfusion ne pouvait être déchargé de l'indemnisation que s'il apportait la preuve que la contamination avait une autre origine que la transfusion ou que tous les produits transfusés étaient indemnes de toute contamination.

Cette jurisprudence a été légalisée en matière de sida par la loi du 31 décembre 1991 et, pour l'hépatite C, par la loi du 4 mars 2002. La version du texte de loi avec « notamment » aurait pour effet d'autoriser l'Oniam à s'affranchir de ce cadre législatif et à abandonner la présomption d'imputabilité pour soumettre les victimes à un choix entre deux régimes de preuve : ou bien une transaction avec l'Oniam, procédure rapide et peu onéreuse avec abandon de la présomption législative d'imputabilité et renvoi de la victime à l'exigence d'une preuve positive impossible en matière de transfusion ; ou bien une procédure juridictionnelle, longue et coûteuse, avec au bénéfice des victimes une présomption d'imputabilité.

Pour éviter cette inégalité de traitement des victimes selon le régime d'indemnisation choisi ou plutôt subi, il faut supprimer le « notamment » pour contraindre l'Oniam à appliquer dans tous les cas la présomption légale, et pas selon son bon vouloir.

M. Nicolas About, président de la commission. - Je n'aime pas non plus les « notamment » mais supprimer celui-ci pourrait avoir un effet inverse de celui que vous souhaitez. On peut préférer un autre adverbe mais il faut bien rappeler que les autres dispositions s'appliquent aussi, dans les mêmes conditions. Défavorable donc à cet amendement.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre de la santé, de la jeunesse, des sports et de la vie associative. - Je préférerais que M. Dupont présente aussi ses trois autres amendements, afin de lui répondre globalement.

M. le président. - Amendement n°321, présenté par M. Ambroise Dupont.

Supprimer le 1° du V de cet article.

Amendement n°322, présenté par M. Ambroise Dupont.

Supprimer le 2° du V de cet article.

Amendement n°323, présenté par M. Ambroise Dupont.

Supprimer le 3° du V de cet article.

M. Ambroise Dupont. - Il s'agit là d'un peu autre chose : la procédure d'offre d'indemnisation.

En la matière, les victimes sont indemnisées par l'Oniam selon une procédure d'avis conforme d'une commission d'indemnisation. Les demandes d'indemnisation présentées sont examinées collégialement et la commission rend un avis auquel l'Oniam, qui présente l'offre, doit se conformer. On ne peut pas confier au seul payeur le soin de juger du bien-fondé de la preuve et de fixer le montant des indemnités. Or, le projet de loi supprime la commission et son avis conforme, pour les remplacer par un « conseil d'orientation » dont on ignore la composition puisque sa création est renvoyée à un décret. S'il a un rôle « d'orientation », il n'aura aucun pouvoir de décision. L'admission de la demande et le montant de l'offre d'indemnisation seraient donc fixés par le seul directeur de l'Oniam.

On risque ainsi d'aller vers une barémisation dont je doute qu'elle soit conforme à l'intention du législateur de 2002. Passer d'un avis conforme à un avis simple change fondamentalement les règles ! Madame la ministre va peut-être m'apporter des apaisements, je doute cependant qu'elle puisse me convaincre.

M. Nicolas About, président de la commission. - Je ne pense pas que ces amendements servent le but recherché. La commission ne fait que proposer, elle n'a pas de pouvoir décisionnel. Il y a actuellement trois commissions, nous voulons les rassembler dans le conseil d'orientation de l'Oniam. Celui-ci devra faire une offre ; si la victime ne s'en satisfait pas, elle aura toujours la possibilité de déposer un recours devant le juge.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - J'ai voulu donner des droits supplémentaires aux malades. La loi du 4 mars 2002 n'était applicable qu'aux malades contaminés avant son entrée en vigueur. Désormais, l'Oniam pourra appliquer ce régime plus favorable à toutes les victimes. Supprimer le « notamment » reviendrait à exclure les victimes récentes du bénéfice de cette avancée.

Il faut tout de même regarder les chiffres ! L'avis simple des commissions régionales d'indemnisation a conduit à 4 % de refus sur 500 dossiers.

Pour les avis conformes, sur une cohorte de 280 dossiers, le taux de contentieux faisant suite aux décisions des deux commissions est de près de 20 %. Il faut évidemment être prudent dans l'interprétation de ces données qui doivent être replacées dans leurs contextes respectifs. Les victimes transfusionnelles ont ainsi plus tendance à ester en justice que les autres. Il n'en reste pas moins que les avis conformes ne protègent pas des recours contentieux des victimes, bien au contraire.

Notre but n'est pas tant de supprimer le Conseil consultatif du VIH au sein de l'Oniam mais d'en confier les fonctions à un conseil d'orientation placé auprès de l'Office tout en complétant sa composition pour y adjoindre des représentants des victimes. Il est plus rationnel qu'une instance unique soit garante de l'égalité de traitement de toutes les victimes. C'est pourquoi je souhaite le retrait des amendements n°s321, 322 et 323.

M. Ambroise Dupont. - Merci d'avoir répondu à mes inquiétudes. A partir du moment où nous sommes assurés que le sort des victimes sera examiné dans le cadre de l'article 102, mon amendement n°317 n'a plus lieu d'être.

En ce qui concerne le conseil d'orientation qui va remplacer les commissions, on ne m'ôtera pas de l'idée que la logique d'ensemble va profondément évoluer. Les commissions statuaient et leurs avis conformes s'imposaient au directeur de l'Oniam. Le conseil d'orientation instruira les demandes d'indemnisation mais il reviendra au directeur de l'Oniam de fixer le montant de l'indemnisation.

Les exemples de contentieux que vous avez donnés, madame la ministre, sont intéressants, mais il y a plusieurs types de contentieux, ceux qui portent sur la recevabilité des dossiers et ceux qui sont relatifs aux indemnisations.

Cela dit, je vous fais crédit de travailler dans le sens de la meilleure et plus juste indemnisation possible des victimes et je retire donc mes amendements.

L'amendement n°317 est retiré, ainsi que les amendements n°s321, 322 et 323.

L'article 47 est adopté.

M. René Garrec. - Notamment, cela veut dire, entre autres. Mais qu'est-ce qui se cache derrière ces « autres » ?

M. Nicolas About, président de la commission. - Il faudrait dire « en particulier »

M. René Garrec. - Tout à fait ! Mais il n'est pas convenable d'offrir un boulevard aux juges pour interpréter la loi !

M. Nicolas About, président de la commission. - Il suffit de supprimer le notamment.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Ah non, le vote a eu lieu !

M. le président. - Il faudra voir cela en commission mixte paritaire.

M. Nicolas About, président de la commission. - Je partage le sentiment de mon collègue Garrec : les « notamment » sont détestables. Ils attirent l'attention sur un point, comme si le reste était négligeable. C'est pourquoi la plupart du temps, je fais supprimer cet adverbe des textes qui nous sont soumis.

Mais dans ce cas précis, si Mme la ministre dit que l'article 102 est visé, cela suffit.

Article 48

I. - Le montant de la participation des régimes obligatoires d'assurance maladie au financement du fonds d'intervention pour la qualité et la coordination des soins est fixé, pour l'année 2009, à 240 millions d'euros.

II. - Le III ter de l'article 40 de la loi n° 2000-1257 du 23 décembre 2000 de financement de la sécurité sociale pour 2001 est ainsi rédigé :

« III ter. - Le fonds peut prendre en charge le financement des missions de conception des modalités de financement des activités de soins des établissements de santé et de conduite des expérimentations prévues au I de l'article 77 de la loi n° 2006-1640 du 21 décembre 2006 de financement de la sécurité sociale pour 2007 exercées par l'agence technique de l'information sur l'hospitalisation. »

III. - Le montant de la participation des régimes obligatoires d'assurance maladie au financement du fonds pour la modernisation des établissements de santé publics et privés est fixé, pour l'année 2009, à 190 millions d'euros.

IV. - Le montant de la participation des régimes obligatoires d'assurance maladie au financement de l'Établissement de préparation et de réponse aux urgences sanitaires est fixé, pour l'année 2009, à 44 millions d'euros.

Mme Raymonde Le Texier. - M. Vasselle souhaite diminuer la dotation du Fonds d'intervention pour la coordination et la qualité des soins (Ficqs). Or ce fonds joue un rôle fondamental et nous estimons qu'il est insuffisamment doté. C'est pourquoi nous ne pourrons voter cet amendement.

En outre, je veux à nouveau dénoncer l'emploi abusif de l'article 40 de la Constitution sur les trois amendements que nous avions déposés sur cet article et qui proposaient de verser une allocation d'étude aux étudiants en kinésithérapie s'ils s'engageaient à servir trois ans dans le service public hospitalier. Ce débat n'aura pas lieu à cause de l'article 40 qui nous interdit de discuter de toute dépense publique.

Certes, des règles sont indispensables pour le bon fonctionnement du Parlement, mais celle-ci, qui n'est même pas appliquée avec tact et mesure, entrave plus qu'elle n'encadre le travail législatif ! Ces amendements déclarés irrecevables concernent la vie de nos concitoyens. Vous ne pouvez pas nous reprocher de ne formuler aucune proposition constructive tout en refusant d'examiner nos amendements.

Le Gouvernement, qui se targue d'avoir renforcé les pouvoirs du Parlement avec la réforme constitutionnelle, aurait dû commencer par assouplir les conditions de recevabilité des amendements afin de permettre aux parlementaires de présenter leurs propositions. C'est une question de démocratie, d'équilibre des pouvoirs et de respect du travail des élus de la Nation.

M. le président. - Amendement n°41, présenté par M. Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales.

I - Dans le I de cet article, remplacer la somme :

240 millions

par la somme :

200 millions

II - Dans le III de cet article, remplacer la somme :

190 millions

par la somme :

150 millions

M. Nicolas About, président de la commission. - Chaque année, le Ficqs est surdoté. Avec cet amendement, nous souhaitons faire une opération vérité.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Le Ficqs a été créé pour regrouper les financements des projets nationaux et locaux afin d'améliorer la qualité des soins. Cette année, l'enveloppe régionale a été consommée à hauteur de 84,5 % soit 200 millions. La dotation pour 2009 se monte à 240 millions auxquels s'ajouteront les excédents des années antérieures soit, au total, 349 millions. Ces crédits permettront, entre autres, de financer les maisons pluridisciplinaires de santé et les maisons médicales de garde.

Vous avez sans doute raison, monsieur le président : les crédits que vous proposez seraient probablement suffisants, mais nous souhaitons garder une marge de manoeuvre pour faire face à la montée en puissance des nouveaux dispositifs : il convient donc de ne pas réduire cette dotation.

M. Nicolas About, président de la commission. - Appartenant à la majorité, je ne peux mettre le Gouvernement en difficulté : retrait.

L'amendement n°41 est retiré.

L'article 48 est adopté.

Articles additionnels

M. le président. - Amendement n°249, présenté par M. Autain et les membres du groupe CRC.

Après l'article 48, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Dans un délai de deux ans suivant leur démission, il est interdit aux praticiens hospitaliers titulaires d'ouvrir un cabinet privé ou d'exercer une activité rémunérée dans un établissement de santé privé à but lucratif, un laboratoire privé d'analyses de biologie médicale ou une officine de pharmacie où ils puissent rentrer en concurrence directe avec l'établissement public dont il sont démissionnaires. Les modalités d'application de cet article sont réglées par voie réglementaire.

M. François Autain. - Il convient de protéger les établissements publics de toute concurrence déloyale exercée par des entreprises privées.

Le code de déontologie médicale prévoit que les médecins ne peuvent s'installer durant deux ans à proximité du cabinet où ils ont remplacé un confrère, si ce remplacement à duré plus de trois mois.

Aucune condition de cette sorte n'existe pour protéger l'hôpital public bien qu'il subisse la concurrence directe des établissements privés de santé, lesquels, dans un contexte de pénurie médicale, attirent les praticiens hospitaliers en leur proposant des rémunérations plus élevées. Or la difficulté à remplacer ces praticiens, dont la démission est de droit dans un délai de six mois, emporte d'importantes conséquences tant sur le plan financier que sur celui de l'accès aux soins -on continue de rémunérer une équipe sans que la spécialité, faute de praticiens, ne soit proposée. Étendre aux hôpitaux les dispositions de l'article 86 du code de la déontologie médicale ne serait que justice quand les établissements privés sont, eux, protégés par des clauses de non-concurrence.

M. le président. - Amendement n°388, présenté par M. Cazeau et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés.

Après l'article 48, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après l'article L. 6152-6 du code de la santé publique, il est inséré un article ainsi rédigé :

« Art. L. ... - Dans un délai de deux ans suivant leur démission, il est interdit aux praticiens hospitaliers titulaires d'ouvrir un cabinet privé ou d'exercer une activité rémunérée dans un établissement de santé privé à but lucratif, un laboratoire privé d'analyses de biologie médicale ou une officine de pharmacie où ils puissent rentrer en concurrence directe avec l'établissement public dont il sont démissionnaires. Les modalités d'application de cet article sont réglées par voie réglementaire. »

Mme Raymonde Le Texier. - L'amendement est similaire à celui défendu par M. Autain. J'espère que l'on ne nous répondra pas que cette disposition trouvera mieux sa place dans le projet de loi « Hôpital, patients, santé, territoires », car il y a maintenant jurisprudence en ce que vous ne vous êtes pas privés, depuis hier, d'adopter des amendements qui ont trait à l'organisation de l'hôpital... (Sourires au banc de la commission)

M. François Autain. - Très juste !

M. Nicolas About, président de la commission. - Madame Le Texier, ces amendements gagneraient, en effet, à être examinés dans le cadre du prochain projet de loi.

M. François Autain. - Quel cynisme !

M. Nicolas About, président de la commission. - Celui-ci autorise, notamment, les hôpitaux à recruter des contractuels. Devra-t-on également soumettre ces personnels à une clause de non-concurrence ? Honnêtement, la mesure proposée ne me semble pas scandaleuse, mais laissons-nous le temps de la réflexion. Avis défavorable.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Nous en reparlerons. Mais, sans attendre l'examen du projet de loi sur l'organisation de la santé, je veux souligner qu'une telle proposition, sur le plan juridique, se heurte aux principes constitutionnels de la liberté d'entreprendre et de la liberté de travail. La Cour de cassation admet le principe des clauses de non-concurrence à la condition que celles-ci soient indispensables aux intérêts de la profession concernée, limitées dans le temps et l'espace et assorties de contreparties financières.

En outre, soumettre les praticiens hospitaliers à temps plein à cette obligation irait à l'encontre de la fluidité des parcours entre public et privé que nous recherchons. Alors que le prochain texte autorisera l'hôpital à faire appel à des médecins libéraux, il serait pour le moins paradoxal de contraindre la liberté des praticiens hospitaliers. Avis défavorable.

M. François Autain. - Madame la ministre, à vous écouter, l'hôpital a des soucis à se faire ! Quand il s'agit d'adopter des amendements pour sanctionner la prétendue mauvaise gestion des directeurs d'hôpitaux, (Mme la ministre soupire) vous ne vous gênez pas. En revanche, vous vous refusez à protéger l'hôpital et à stopper l'hémorragie des démissions des praticiens hospitaliers. Mais la liberté d'entreprendre n'est-elle pas restreinte dans le code de déontologie médicale ? Pourquoi défendre avec vigueur les intérêts du secteur privé, et se montrer si rigoureuse sur les principes pour l'hôpital ? Ce n'est pas ainsi que l'on freinera la déliquescence de l'hôpital public dont votre politique est la cause !

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - La solution, est-ce vraiment de cogner sur les praticiens hospitaliers ?

M. Jean-Pierre Fourcade. - Restreindre la liberté d'établissement au détour d'une loi de financement ne serait pas bon, laissons-nous le temps de la réflexion. On ne peut pas continuer ainsi à désorganiser l'hôpital... (Protestations à gauche)

M. Alain Gournac. - Très bien !

Mme Raymonde Le Texier. - Vous avez refusé tous nos amendements !

M. François Autain. - C'est vous qui désorganisez l'hôpital !

Mme Raymonde Le Texier. - Encore une fois, nous sommes choqués devant la suffisance qu'affichent le Gouvernement et la majorité. Ils ont toujours raison contre tous ! Je vous invite à voter notre amendement.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Madame Le Texier, évitons de verser dans un débat manichéen. Je m'emploie à bâtir la meilleure organisation du système de santé possible. Pour ce faire, j'ai privilégié la concertation et le dialogue avec l'organisation des Etats généraux de la santé et me suis appuyée sur les travaux de la commission Larcher et de nombreux rapports parlementaires, notamment celui de M. Juilhard sur la démographie médicale. J'ai montré que j'acceptais des amendements venant de tous les bancs. Je ne prétends donc pas détenir le monopole de la vérité. En revanche, vous avez celui de la contestation ! Vous êtes toujours contre ! (Exclamations à gauche)

M. Alain Gournac. - Très juste !

M. François Autain. - C'est vrai, nous sommes contre votre politique !

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - L'hôpital a un problème d'attractivité.

Mme Raymonde Le Texier. - Nous sommes d'accord.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Votre proposition détournerait un peu plus les praticiens hospitaliers de l'hôpital.

M. Jean-Jacques Mirassou. - Mais non !

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Cet amendement part peut-être d'un bon sentiment, mais il aurait des effets pervers. Interdire aux praticiens hospitaliers de mixer les modes d'exercice, ce serait désastreux pour la fluidité des carrières...

Mme Raymonde Le Texier. - Ce n'est pas ce que nous proposons !

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Je ne refuse pas cet amendement parce qu'il vient de l'opposition, mais parce qu'il est contraire au souhait des praticiens que nous avons maintes fois rencontrés depuis un an et demi et aux travaux de la commission Larcher dont M. Fourcade assurera le suivi.

Mme Raymonde Le Texier. - C'est ahurissant !

L'amendement n°249 n'est pas adopté, non plus que l'amendement n°388.

L'article 48 bis est adopté.

Article 49

Pour l'année 2009, les objectifs de dépenses de la branche maladie, maternité, invalidité et décès sont fixés :

1° Pour l'ensemble des régimes obligatoires de base de sécurité sociale à 185,6 milliards d'euros ;

2° Pour le régime général de la sécurité sociale, à 160,7 milliards d'euros.

M. le président. - Amendement n°500, présenté par le Gouvernement.

Dans le dernier alinéa (2°) de cet article, remplacer le montant :

160,7 milliards d'euros

par le montant :

160,6 milliards d'euros

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Cet amendement tire les conséquences des nouvelles prévisions économiques pour 2009.

L'amendement n°500, accepté par la commission, est adopté.

L'article 49, modifié, est adopté.

Article 50

Pour l'année 2009, l'objectif national de dépenses d'assurance maladie de l'ensemble des régimes obligatoires de base et ses sous-objectifs sont fixés comme suit :

(En milliards d'euros)

Objectif de dépense

Dépenses de soins de ville

73,2

Dépenses relatives aux établissements de santé tarifés à l'activité

50,9

Autres dépenses relatives aux établissements de santé

18,7

Contribution de l'assurance maladie aux dépenses en établissements et services pour personnes âgées

6,2

Contribution de l'assurance maladie aux dépenses en établissements et services pour personnes handicapées

7,7

Autres prises en charge

0,9

Total

157,6

M. le président. - Amendement n°287, présenté par Mme Le Texier et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés.

I. - Dans la deuxième ligne de la deuxième colonne du tableau constituant le second alinéa de cet article, remplacer le nombre :

73,2

par le nombre :

72,4

II. - En conséquence, dans la dernière ligne de la deuxième colonne du même tableau, remplacer le nombre :

157,6

par le nombre :

156,8

Mme Raymonde Le Texier. - Nous voulons diminuer de 1 % l'Ondam ville, afin d'abonder le fonds d'intervention pour la qualité et la coordination des soins (Fiqcs).

M. Nicolas About, président de la commission. - Qui ne manque pas de crédits !

Mme Raymonde Le Texier. - En effet, ce fonds finance notamment les réseaux de santé, dont le développement est une priorité nationale. Les maisons de santé et les centres de santé rendent les prestations médicales de qualité accessibles à tous. A un moment où la désertification médicale impose aux praticiens de nouvelles façons de valoriser leur activité professionnelle, les maisons de santé offrent à l'évidence une solution.

M. Nicolas About, président de la commission. - Avis défavorable.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Le Fiqcs est déjà généreusement doté, voire trop en regard de son projet, si j'en crois M. About.

M. Nicolas About, président de la commission. - Je m'interrogeais...

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Mais j'espère que nous monterons en charge.

Sur la forme, ce fonds est financé par l'Ondam sur le dernier sous-objectif Autres prises en charge. Or, l'amendement ne modifie ni l'allocation du sous-objectif, ni la dotation du Fiqcs -qui figure à l'article 48- si bien que l'intention de ses auteurs ne serait pas satisfaite.

L'amendement n°287 n'est pas adopté.

L'article 50 est adopté.

Articles additionnels

M. le président. - Amendement n°78, présenté par M. Jégou, au nom de la commission des finances.

Après l'article 50, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le premier alinéa de l'article L. 1111-3 du code de la santé publique est complété par une phrase ainsi rédigée :

« Lorsque l'acte inclut la fourniture d'une prothèse, l'information délivrée au patient doit mentionner le coût de la prothèse. »

M. Jean-Jacques Jégou, rapporteur pour avis. - Cette meilleure information du patient permettrait de comparer les devis médicaux, conformément à l'obligation d'une meilleure transparence en ce domaine, inscrite dans la loi de financement de la sécurité sociale pour 2008.

M. le président. - Amendement identique n°481 rectifié, présenté par M. Juilhard, Mme Henneron et M. Lardeux.

M. André Lardeux. - Il vient d'être défendu.

M. le président. - Amendement n°349, présenté par Mme Dini et les membres du groupe UC.

Après l'article 50, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le premier alinéa de l'article L. 1111-3 du code de la santé publique est complété par une phrase ainsi rédigée :

« Lorsque l'acte ou la prestation inclut la fourniture d'une prothèse, l'information délivrée au patient doit mentionner le coût de la prothèse. »

Mme Muguette Dini. - Il en va de même pour celui-ci.

M. le président. - Amendement n°429, présenté par M. About.

Après l'article 50, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Dans le premier alinéa de l'article 162-1-9 du code de la sécurité sociale, après les mots : « un devis », sont insérés les mots : « indiquant le prix hors taxes de l'appareillage proposé, son lieu de fabrication, et précisant les prestations associées, ».

M. Nicolas About. - Cette précision permettrait d'informer le patient en distinguant le coût du matériel, le savoir-faire et le travail du praticien.

Serait-il difficile d'évaluer le coût des dispositifs implantables ? Comme médecin, je reçois des catalogues fournissant une information parfaitement claire, les prix étant sans rapport avec ce que payent les patients. Il n'y a rien de choquant à ce que l'acte du praticien soit facturé dix fois plus que le prix d'achat de la prothèse. On peut donc éviter toute tromperie dans le contrat passé entre le praticien et son patient. De même, il faudrait indiquer l'origine du produit, afin de savoir s'il vient de Chine, d'Inde ou d'ailleurs.

M. François Autain. - Il n'y a pas de production française ?

M. Nicolas About. - Si, mais elle est un peu plus chère. L'inconvénient des produits importés est qu'ils sont conçus pour être adaptés sur place, afin d'éviter les renvois dans les pays d'origine.

Les praticiens ne doivent pas craindre de réclamer un juste prix pour leurs prestations. Après tout, les généralistes n'ont pas honte de facturer les consultations, sinon parce que le montant demandé est trop modeste.

M. le président. - Sous-amendement n°531 à l'amendement n°429 de M. About, présenté par le Gouvernement.

Dans le second alinéa de l'amendement n°429, remplacer les mots :

le prix hors taxes de l'appareillage proposé, son lieu de fabrication,

par les mots :

le prix de revente du dispositif médical visé à l'article L. 5211-1 du code de la santé publique

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Il est bon de clarifier l'information du patient. Le modèle de devis devrait être modifié en ce sens. Des discussions sont en cours entre les syndicats représentatifs des médecins et l'Union nationale des caisses d'assurance maladie.

Favorable aux quatre amendements, je préfère celui proposée par M. About...

M. François Autain. - Bien sûr !

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - ... dont la rédaction est la meilleure.

Je souscris à ce que le devis distingue le coût de la prothèse, celui de son ajustement et de son adaptation, mais il serait ambitieux d'imposer l'indication d'origine, car les règles communautaires et mondiales du commerce nous conduiraient tout droit vers un contentieux devant l'OMC.

Sur le plan de l'Union européenne, une réflexion est en cours à propos du marquage des produits d'origine extracommunautaire.

Au demeurant, l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (Afssaps) estime que les dispositifs importés d'Asie ou d'Europe centrale ne présentent pas de risque sanitaire spécifique. (Mouvements divers) On ne peut instruire un procès au détour d'un amendement, sans preuve.

C'est pourquoi le Gouvernement propose de supprimer la mention obligatoire de l'origine géographique. Je rappelle que « Fabriqué en » et « Made in » sont des indications facultatives, dont la présence impose toutefois de pouvoir prouver leur réalité.

Enfin, il est préférable de remplacer « appareillages » par « dispositifs médicaux », pour faire référence à une notion juridiquement établie.

Les amendements n°s78, 481 rectifié et 349 sont retirés.

M. Nicolas About, président de la commission. - La commission n'a pas examiné le sous-amendement, mais le rapporteur souhaitait exprimer à titre personnel un avis favorable.

A titre personnel, je tiens à réagir aux propos de Mme la ministre. Dans le sous-amendement, il n'est plus question du prix hors taxe mais du prix de revente. Dans ces conditions, le patient ne pourra pas savoir à quel prix l'appareillage est disponible. Mais si l'assurance maladie remboursait le dispositif, tout le monde connaîtrait le tarif forfaitaire de remboursement, c'est-à-dire le coût réel du matériel ! Mais puisque l'assurance maladie, pour le dire brusquement, considère qu'il n'y a aucun intérêt à rembourser les soins bucco-dentaires, les patients sont laissés dans l'ignorance ! (M. Alain Gournac marque son approbation) Pourtant il est très important, en particulier pour les personnes âgées, d'avoir une bouche en parfait état : cela permet de prévenir non seulement les affections bucco-dentaires, mais aussi d'autres problèmes de santé, notamment des problèmes pulmonaires. Le mépris de l'assurance maladie à l'égard des soins bucco-dentaires est inconcevable ! Ceux-ci doivent être correctement pris en charge. Cela évitera que certains chirurgiens-dentistes compensent la mauvaise cotation de certains actes par une surfacturation de certains dispositifs, qui ne sont accessibles qu'aux riches.

M. François Autain. - Très bien !

M. Nicolas About, président de la commission. - Il faut absolument avancer dans ce domaine, non seulement pour les appareillages bucco-dentaires, mais aussi pour l'ensemble des dispositifs médicaux. Ce n'est pas un luxe d'être appareillé correctement !

Je comprends les raisons de Mme la ministre. Mais enfin, on peut bien connaître l'origine des lecteurs électroniques qu'on achète dans le commerce. Pour les produits de santé, ce serait impossible ?

M. François Autain. - La traçabilité est un impératif.

M. Nicolas About, président de la commission. - Une fois qu'un dispositif a été implanté, il est trop tard pour se rendre compte qu'il est défectueux ! Il est indispensable que l'on progresse sur cette question. (Applaudissements au centre et sur divers bancs)

M. Alain Gournac. - C'est vrai !

M. Nicolas About, président de la commission. - Malgré tout, le rapporteur a souhaité donner un avis favorable au sous-amendement du Gouvernement, puisqu'il n'était pas possible de faire autrement.

Mme Raymonde Le Texier. - C'est effrayant !

M. Nicolas About, président de la commission. - C'est le code du commerce qui impose ce correctif.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Je n'ai aucune opposition de principe avec les propos de M. About : il serait souhaitable que les professionnels indiquent la provenance des dispositifs.

M. Nicolas About, président de la commission. - N'est-ce pas obligatoire pour les laits pour bébés ?

M. Jean-Jacques Jégou, rapporteur pour avis. - Et la composition des produits ?

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - La composition également. Mais la jurisprudence de la Cour de justice des communautés européennes et la réglementation de l'Organisation mondiale du commerce sont sans ambiguïté : il n'est pas possible de rendre obligatoires ces informations. Le débat est en cours, et la France fera tous les efforts nécessaires pour que l'on progresse dans ce domaine.

En ce qui concerne l'obligation de mentionner le prix d'achat de la prothèse, elle serait tout à fait discriminatoire à l'égard des chirurgiens-dentistes ! Aucune obligation semblable n'existe pour les autres prestataires de services ou les commerçants : quand on achète une calculette ou une paire de chaussures, on ne connaît pas leur prix d'achat !

Mme Annie David. - La différence, c'est qu'il s'agit de l'argent de la sécurité sociale !

M. Jean-Pierre Fourcade. - Il n'y a aucun doute que les règles commerciales internationales interdisent de mentionner le lieu de fabrication du produit.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Elles interdisent de rendre cette mention obligatoire.

M. Jean-Pierre Fourcade. - C'est cela. Mais on entend beaucoup de rumeurs sur l'origine des prothèses bucco-dentaires ou autres... Pour rassurer le Parlement, il serait souhaitable que le Gouvernement demande à l'Igas de mener une enquête sur la traçabilité des principaux dispositifs médicaux, et en fasse connaître les résultats au Parlement. (M. Nicolas About, président de la commission, marque son approbation)

Mme Marie-Thérèse Hermange. - C'était déjà une préconisation du rapport sur les médicaments.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - De telles études sont actuellement menées par l'Afssaps. Les résultats en seront communiqués au Parlement dès que possible.

M. Jean-Jacques Jégou, rapporteur pour avis. - Je voterai le sous-amendement du Gouvernement, même si je partage les inquiétudes de mes collègues. En ce qui concerne le prix d'achat, contrairement à ce que Mme la ministre a indiqué, il est obligatoire dans certains cas de communiquer ce prix aux acheteurs : je pense à la procédure d'appel d'offres. Ceux qui proposent leurs services aux collectivités publiques doivent les informer sur leurs marges.

M. Alain Gournac. - Surtout dans le domaine de la santé !

M. Jean-Jacques Jégou, rapporteur pour avis. - Pour ce qui est de la traçabilité, la position de l'Afssaps est en retrait par rapport aux demandes du Parlement. Il est indispensable d'informer précisément les patients sur la composition des implants : des infections ou des troubles peuvent survenir à cause de la dégénérescence de certains matériaux.

M. Nicolas About, président de la commission. - Pour connaître le coût réel des dispositifs bucco-dentaires, il suffirait de connaître leur tarif de remboursement par la Couverture médicale universelle de base (CMU) et complémentaire (CMU-c).

M. Jean-Jacques Mirassou. - Ils ne sont pas remboursés !

M. Nicolas About, président de la commission. - On nous a toujours dit que tous les praticiens devaient accepter les patients bénéficiant de la CMU, parce que le tarif de remboursement est tout à fait correct. Celui-ci nous renseignerait donc sur le prix honnête d'un implant et du service rendu. (Applaudissements sur les bancs socialistes et plusieurs autres bancs)

M. Alain Gournac. - Très bien !

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Je peux vous communiquer ces informations d'ici une dizaine de minutes : il n'y a là rien de secret ! (On se réjouit de cette offre au banc des commissions)

Le sous-amendement n°531 est adopté.

L'amendement n°429, ainsi sous-amendé, est adopté.

M. le président. - Amendement n°288, présenté par Mme Le Texier et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés.

Après l'article 50, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

La première phrase du deuxième alinéa de l'article L. 1111-3 du code de la santé publique est remplacée par deux phrases ainsi rédigées :

« Le professionnel de santé doit afficher de façon visible et lisible dans son lieu d'exercice les informations relatives à ses honoraires, y compris les dépassements qu'il facture. En outre, une information écrite préalable précisant le tarif des actes effectués ainsi que la nature et le montant du dépassement facturé doit être obligatoirement remise par le professionnel de santé à son patient dès lors que ses honoraires dépassent le tarif opposable. »

Mme Gisèle Printz. - Les professionnels de santé sont tenus d'afficher leurs tarifs dans les lieux où ils exercent, dès lors qu'ils facturent des honoraires supérieurs à 70 euros. Il nous paraît souhaitable que cette obligation soit étendue à l'ensemble des professionnels, quels que soient leurs tarifs. Selon plusieurs enquêtes, près de la moitié des médecins concernés ne respectent pas cette obligation.

Les dépassements d'honoraires sont de plus en plus préoccupants. Ils représentent près de 2 milliards d'euros dans notre pays. Hier, le délégué général de la Fédération de l'hospitalisation privée a déclaré que les dépassements d'honoraires pratiqués dans les cliniques privées avaient dérapé. On assiste depuis quelque temps à une véritable fuite en avant : certains praticiens se sentent pousser des ailes, considérant que dans certaines grandes villes les gens ont les moyens de payer n'importe quel tarif. Mais ces patients bénéficient en général d'assurances complémentaires satisfaisantes.

Il faut renforcer la transparence sur les tarifs pratiqués, ce qui incitera les médecins à limiter leurs dépassements d'honoraires, trop souvent immodérés.

M. André Lardeux, rapporteur de la commission des affaires sociales pour la famille. - Avis défavorable : des mesures similaires ont déjà été prises l'année dernière.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Avis défavorable. Evitons la confusion : j'entends souvent dire que l'affichage des tarifs est obligatoire quand ceux-ci dépassent de 70 euros le tarif conventionné ; en réalité, c'est quand le tarif excède 70 euros, dépassement compris. J'ai nettement baissé le curseur ! Si j'ai fixé la limite à 70 euros, c'est pour ne pas entraver les professionnels de santé par des procédures administratives trop lourdes. Etant donné la démographie médicale actuelle, il est indispensable de libérer les professionnels de santé de la paperasserie. Mais il faut également informer les patients. Les caisses primaires d'assurance maladie ont d'ailleurs l'obligation d'afficher ces informations. Je souhaite agir avec pragmatisme.

L'amendement n°288 n'est pas adopté.

M. le président. - Amendement n°348, présenté par Mme Dini et les membres du groupe UC.

Après l'article 50, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Dans le cadre de la conclusion des contrats d'apprentissage, les visites médicales des apprentis, prévues par les textes en vigueur, pourront être réalisées par les médecins de famille.

Cette visite médicale sera prise en charge financièrement par l'employeur.

Mme Muguette Dini. - Texte même.

M. André Lardeux, rapporteur de la commission des affaires sociales pour la famille. - L'idée n'est pas mauvaise. Sagesse, en attendant l'avis du Gouvernement.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Défavorable. Les apprentis font partie du tableau des effectifs de l'entreprise. La responsabilité de cette visite relève donc de la médecine du travail, sur laquelle une réflexion est en cours.

L'amendement n°348 est retiré.

M. le président. - Amendement n°446, présenté par M. Autain et les membres du groupe CRC.

Après l'article 50, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Un rapport du Gouvernement sur l'opportunité de la création d'un nouveau sous-objectif de dépenses qui permette de distinguer, au sein de l'actuel sous-objectif relatif aux dépenses des établissements de santé, les charges respectives et l'évolution des crédits de l'Objectif national des dépenses d'assurance maladie relatifs aux établissements de santé publics d'une part et aux cliniques privées d'autre part, être remis au parlement avant le 15 octobre 2009.

M. François Autain. - La loi organique du 2 août 2005 confie au seul Gouvernement la faculté de créer de nouvelles sous-enveloppes au sein de l'Ondam. Or, la présentation actuelle des objectifs ne permet pas de distinguer les charges et les crédits qui relèvent de l'hôpital de celles qui relèvent des cliniques commerciales privées. Cela est regrettable, car les choses n'en sont que plus opaques. C'est ainsi que n'apparaissent pas les transferts de crédits indus de l'hôpital vers les cliniques privées, dénoncés par la Cour des comptes pour 2006.

L'amendement que je vous propose permettrait de normaliser les modalités de fixation de l'enveloppe dédiée aux établissements de santé, laquelle n'inclut pas les honoraires des médecins exerçant en cliniques commerciales privées, inscrits dans l'enveloppe soins de ville. Il permettrait également de remplir l'engagement pris par votre prédécesseur, M. Bertrand, lors des débats sur la loi organique, qui évoquait, pour s'en féliciter, une déclinaison en cinq objectifs -soins de suite, établissements de santé publics, établissements de santé privés, personnes âgées et handicap.

Autant d'éléments qui plaident pour l'adoption de cet amendement, qui permettra, en cas de dépassement, de fixer les responsabilités de chacun.

M. André Lardeux, rapporteur de la commission des affaires sociales pour la famille. - Défavorable.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Même avis. Pour les établissements de santé, l'Ondam distingue, comme le sait M. Autain, les dépenses liées à la tarification à l'activité et les autres. Le critère est donc le mode de financement. Les dépenses des établissements de santé, quel que soit le circuit juridique, relèvent de l'un ou l'autre de ces sous-objectifs, conformément à l'esprit de la réforme T2A.

J'ai là les textes généraux relatifs aux prothèses dentaires dans le cadre de la protection complémentaire à remettre à M. About, conformément à sa demande. (Mme la ministre remet le document à M. le rapporteur).

M. Guy Fischer. - Je saisis l'occasion pour un rappel au règlement. Mme la ministre ne peut remettre directement ce document au président About, pour la bonne raison qu'il vient de partir présider en ce moment même la réunion de la commission des affaires sociales à laquelle ses membres ici présents devraient être en train de participer. Y est notamment présenté, par Mme Rozier, un rapport qui me concerne directement. L'organisation de nos débats devient un problème de plus en plus préoccupant.

M. François Trucy. - Si vous étiez plus brefs dans vos interventions, nous n'en serions pas là ! (Protestations à gauche)

M. François Autain. - Je reviens à la réponse de Mme la ministre pour observer qu'elle ne respecte pas les engagements de ses prédécesseurs.

L'amendement n°446 n'est pas adopté.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Nous avons achevé l'examen des articles relevant de ma compétence. Je remercie les sénatrices et les sénateurs pour la qualité de ce débat, que méritaient l'assurance maladie et la protection sociale de nos concitoyens, et qu'ont brillamment animé nos présidents de séance successifs. Je remercie également les fonctionnaires du Sénat qui nous ont accompagnés. (Applaudissements à droite)

M. le président. - Le Sénat ayant déjà examiné par priorité les articles 51 à 69, nous allons aborder la partie du projet concernant les dépenses de la branche famille.

Article 70

I. - Au 5° de l'article L. 223-1 du code de la sécurité sociale, les mots : « à 60 % des » sont remplacés par le mot : « aux ».

II. - À titre transitoire, la Caisse nationale des allocations familiales prend en charge une fraction des dépenses mentionnées au 5° de l'article L. 223-1 du code de la sécurité sociale égale à 70 % de ces dépenses pour l'année 2009 et 85 % de ces dépenses pour l'année 2010.

Mme Claire-Lise Campion. - L'article 70 poursuit le transfert à la branche famille du financement de la majoration de pension pour les parents ayant élevé trois enfants. Des 60 % qu'elle assure déjà aujourd'hui, nous passerions à 100 % en 2011. Si nous ne contestons pas que le gouvernement Jospin a ouvert la voie, il est clair que dans le contexte de crise que nous traversons, poursuivre à un tel rythme ne paraît pas cohérent et ne permettra pas à la branche de répondre aux besoins des familles, notamment en matière d'accueil des jeunes enfants.

Alors que les cotisations salariales ne devraient augmenter que de 1,5 %, au lieu des 3 % attendus, ce sont entre 500 millions et 1 milliard qui lui feront défaut. Ses excédents devront être affectés à cette seule destination, au détriment d'autres priorités, comme la revalorisation des allocations, au profit de familles touchées de plein fouet par la crise. Sans compter que l'on ne peut pas exclure, à terme, un nouveau déficit de la branche.

Nous prônons donc un étalement plus important, pour lui permettre d'affecter une partie de ses excédents à des mesures nouvelles plus justes et mieux conformes à ses missions.

M. le président. - Amendement n°52, présenté par M. Lardeux, au nom de la commission des affaires sociales.

Supprimer cet article.

M. André Lardeux, rapporteur de la commission des affaires sociales pour la famille. - Il serait souhaitable qu'à l'avenir, la discussion du projet de loi de financement de la sécurité sociale commence par la branche famille (on approuve à gauche) car, sans elle, il n'y a plus de protection sociale.

Nous sommes en désaccord avec l'article 70, qui prévoit de poursuivre le transfert d'un financement qui continuait jusqu'à présent à relever pour partie de la solidarité nationale. Je constate que le dispositif amorcé par le gouvernement Jospin ne convainc plus personne : il faut rester, pour l'instant, à 60 %.

J'écarte d'emblée deux arguments. Le premier est qu'il s'agirait du dernier transfert à la branche famille. Je n'y crois pas et j'en veux pour preuve le fait qu'il est question de lui faire porter dans le futur le financement du congé de maternité, qui relève aujourd'hui de la branche maladie. J'espère, madame la ministre, que vous nous éclairerez sur ce que nous devons croire. Le second est que cette prise en charge serait le moyen de sanctuariser les cotisations de pension. Argument habile, mais peu convaincant. Car qu'est-ce qui empêchera le Gouvernement, quelle que soit sa couleur, de remettre les choses en cause face à l'urgence financière ? Les questions de tuyauterie financière n'ont jamais gelé les choix politiques, j'en veux pour preuve le Forec.

La vérité est que ce transfert vise à équilibrer le système de financement des retraites. Mais les fonds de la branche famille sont là pour répondre aux besoins des familles. Je pense en particulier aux besoins d'accueil en crèche, notoirement insuffisants. Les dépenses de la branche famille constituent pourtant un investissement pour l'avenir, qui ne peut qu'avoir un effet positif sur l'ensemble des branches puisque le soutien à la natalité fait les cotisations de demain.

Prélever encore davantage sur la branche famille, c'est un mauvais coup tant pour les familles que pour l'équilibre des futures comptes sociaux. Le pouvoir d'achat des familles diminue. Certes la base mensuelle sera revalorisée un peu plus que d'habitude, mais un coup de pouce supplémentaire serait nécessaire, d'autant que les députés n'ont pas adopté l'amendement exonérant les familles nombreuses du malus sur les grosses voitures.

M. le président. - Amendement identique n°214, présenté par M. Fischer et les membres du groupe CRC.

Mme Isabelle Pasquet. - Par cet article 70 votre gouvernement entend recourir aux excédents de la branche famille pour financer la branche retraite. Et, pour ce faire, il met à profit le débat sur la nature des majorations de pensions. Mais ce débat n'est qu'un prétexte puisque le Gouvernement envisageait également de renflouer la branche vieillesse déficitaire par des excédents de l'Unedic. Il y a renoncé, crise oblige, et c'est tant mieux pour les salariés privés d'emplois qui vont grossir les rangs des chômeurs inscrits à l'ANPE. Ce sont donc bien les familles qui paieront pour les difficultés des caisses de retraites. Pourtant, jusqu'en 2001, c'est la branche retraite qui finançait ces droits des parents retraités. Depuis, 60 % de cette charge ont été transférés aux caisses d'allocations familiales, via le Fonds de solidarité vieillesse (FSV), pour un montant de 2,2 milliards d'euros par an. Avec cet article 70, le Gouvernement poursuit le travail et, au final, la branche famille financerait 7 milliards de droits à la retraite des familles. C'est inacceptable : ces droits relèvent de la branche vieillesse, puisqu'ils compensent une partie du salaire amputé en raison du temps que les parents -très souvent les femmes- ont consacré à leurs enfants. Ces droits, avantages non contributifs, sont des « accessoires » à la pension Il est donc malvenu d'organiser un nouveau transfert. Mais surtout, ce transfert est une nouvelle démonstration de l'échec de la politique gouvernementale et du refus de trouver des moyens pérennes de financement. Car demain, quand la branche famille ne sera plus excédentaire, qui financera le déficit de la branche vieillesse ? D'autant que ce transfert privera la branche famille de sommes dont elle aurait eu bien besoin pour l'accueil public des enfants de moins de 3 ans, pour les crèches, pour un véritable service public de la petite enfance. (Applaudissements sur les bancs CRC)

M. André Lardeux, rapporteur de la commission des affaires sociales pour la famille. - Je suis bien sûr favorable à cet amendement du groupe CRC, même si je ne partage pas tous ses attendus sur la politique gouvernementale.

Mme Nadine Morano, secrétaire d'État chargée de la famille. - C'est le gouvernement de Lionel Jospin qui avait débuté ce transfert. A l'époque, l'opposition y était défavorable. Puis, après l'alternance, le nouveau gouvernement a continué. Tous s'accordent donc sur la nécessité de ce transfert qui est une mesure de responsabilisation et de clarification. Ni de droite, ni de gauche, elle devrait faire consensus. Avec le gouvernement Jospin, le basculement avait atteint 30 %. Le gouvernement Raffarin l'avait porté à 60 %, ce qui représente aujourd'hui une charge de 2,4 milliards pour la branche famille. Le fait que celle-ci finance la totalité des majorations pour enfant diminue le déficit de la branche vieillesse et simplifie le système puisque, actuellement, 40 % de ces majorations sont payés par le FSV. L'amélioration de la situation de la branche famille lui laissera des marges de manoeuvre pour prendre en charge l'aide à la garde d'enfant.

La majoration pour enfant, avantage familial le plus ancien, institué pour encourager la natalité, est un avantage de retraite non contributif. Il est donc logique que la Cnaf la finance à 100 %. En outre, le Sénat l'a déjà implicitement accepté lorsqu'il a voté l'article 11 qui transfère une partie des ressources du FSV vers la Cnaf. Par cohérence, il lui faut maintenant adopter cet article 70, sous peine de fragiliser le financement de ce fonds de solidarité. Le Gouvernement demande au Sénat de confirmer son vote de l'article 11. Je demande à M. Lardeux de retirer son amendement.

Mme Claire-Lise Campion. - Le manque de modes d'accueil pour les jeunes enfants ne permet pas le transfert de 100 % de cette charge dans le calendrier proposé. Nous voterons les amendements de suppression.

M. André Lardeux, rapporteur de la commission des affaires sociales pour la famille. - Les ressources de la branche famille doivent être affectées aux familles qui ont actuellement des enfants à charge. C'est grâce à celles qui ont élevé trois enfants et plus que la Caisse vieillesse est actuellement financée. Ce n'est pas en enlevant à la branche famille 400 millions en 2009, puis 600 millions en 2010 et en 2011, qu'on résoudra le problème de fond du financement des retraites. Pour celles-ci, ou bien on trouve de nouvelles ressources, ou bien on trouve une nouvelle forme d'organisation. Je maintiens mon amendement. A chacun de voter en son âme et conscience.

M. Jean-Pierre Fourcade. - Ayant eu l'honneur de présider le conseil de surveillance de la Cnaf, j'ai pu constater que celle-ci disposait de marges de manoeuvre. On peut aller le vérifier...

On ne peut s'opposer à cet article 70. D'abord, ce transfert serait neutre pour l'équilibre général du régime de sécurité sociale, alors que, si on ne le faisait pas, cela aggraverait le déficit de ce régime. Ensuite, ce transfert ayant débuté il y a plusieurs années, si on voulait y mettre fin, il serait logique de revenir sur la totalité du transfert, soit sur plusieurs milliards...

Le groupe UMP s'opposera aux amendements de suppression.

L'amendement n°52, identique à l'amendement n°214, n'est pas adopté.

L'article 70 est adopté.

La séance est suspendue à 13 heures.

présidence de Mme Monique Papon,vice-président

La séance reprend à 15 heures.