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Compte rendu analytique officiel du 27 mai 2009

Hôpital, patients, santé et territoires (Urgence - Suite)

M. le président. - L'ordre du jour appelle la suite de la discussion du projet de loi, adopté par l'Assemblée nationale après déclaration d'urgence, portant réforme de l'hôpital et relatif aux patients, à la santé et aux territoires.

Discussion des articles (Suite)

M. le président. - Dans la discussion des articles, nous en étions parvenus à l'article 28.

Article 28

(Texte modifié par la commission)

I. - Le code de l'action sociale et des familles est ainsi modifié :

1° Au dernier alinéa de l'article L. 247-2, le mot : « agrégées » est supprimé ;

1° bis (nouveau) La dernière phrase du III de l'article L. 312-1 est complétée par les mots : « et leurs règles de financement et de tarification » ;

2° L'article L. 312-3 est ainsi rédigé :

« Art. L. 312-3. - La section sociale du Comité national de l'organisation sanitaire et sociale mentionné à l'article L. 6121-7 du code de la santé publique se réunit au moins une fois par an en formation élargie en vue :

« 1° D'évaluer les besoins sociaux et médico-sociaux et d'analyser leur évolution ;

« 2° De proposer des priorités pour l'action sociale et médico-sociale.

« Tous les cinq ans, elle élabore un rapport qui est transmis à la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie, au Gouvernement et aux autorités locales concernées.

« La section sociale du Comité national de l'organisation sanitaire et sociale est consultée par le ministre chargé des affaires sociales sur les problèmes communs aux établissements et services mentionnés à l'article L. 312-1, notamment sur les questions concernant leur fonctionnement administratif et financier. » ;

3° L'article L. 312-5 est ainsi rédigé :

« Art. L. 312-5. - Les schémas d'organisation sociale et médico-sociale sont établis dans les conditions suivantes :

« 1° Les ministres chargés des personnes âgées et des personnes handicapées établissent, sur proposition de la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie lorsqu'il entre dans son champ de compétences et après avis du Comité national de l'organisation sanitaire et sociale, un schéma au niveau national pour les établissements ou services accueillant des catégories de personnes, dont la liste est fixée par décret, pour lesquelles les besoins ne peuvent être appréciés qu'à ce niveau ; l'Assemblée des départements de France est tenue informée de ce schéma national ;

« 2° Le représentant de l'État dans la région établit les schémas régionaux relatifs :

« a) Aux centres d'accueil pour demandeurs d'asile mentionnés au 13° du I de l'article L. 312-1 ;

« b) Aux services mentionnés aux 14° et 15° du I de l'article L. 312-1 et aux personnes physiques mentionnées aux articles L. 472-1, L. 472-5, L. 472-6 et L. 474-4 ;

« 3° Le directeur de l'agence régionale de santé et de l'autonomie établit le schéma prévu à l'article L. 1434-10 du code de la santé publique ;

« 4° Le président du conseil général élabore les schémas, adoptés par le conseil général, pour les établissements et services, autres que ceux devant figurer dans les schémas nationaux, mentionnés aux 1° et 4° du I de l'article L. 312-1. Pour cette dernière catégorie, il prend en compte les orientations fixées par le représentant de l'État dans le département.

« Les schémas relatifs aux personnes handicapées ou en perte d'autonomie sont arrêtés par le président du conseil général, après concertation avec le représentant de l'État dans le département et avec l'agence régionale de santé et de l'autonomie, dans le cadre de la commission prévue au 2° de l'article L. 1432-1 du code de la santé publique. Les représentants des organisations professionnelles représentant les acteurs du secteur du handicap ou de la perte d'autonomie dans le département ainsi que les représentants des usagers sont également consultés, pour avis, sur le contenu de ces schémas. Les modalités de ces consultations sont définies par décret. L'objectif de ces schémas est d'assurer l'organisation territoriale de l'offre de services de proximité et leur accessibilité. » ;

4° L'article L. 312-5-1 est ainsi rédigé :

« Art. L. 312-5-1. - Pour les établissements et services mentionnés aux 2°, 3°, 5°, 6°, 7°, 11° et 12° du I de l'article L. 312-1 qui accueillent des personnes handicapées ou des personnes âgées, le directeur général de l'agence régionale de santé et de l'autonomie établit un programme interdépartemental d'accompagnement des handicaps et de la perte d'autonomie composé d'objectifs de programmation pour la mise en oeuvre du schéma régional mentionné au 3° de l'article L. 312-5. Ce programme dresse, pour la part des prestations financées sur décision tarifaire du directeur général de l'agence régionale de santé et de l'autonomie, les priorités de financement des créations, extensions ou transformations d'établissements ou de services au niveau régional. » ;

5° L'article L. 313-1-1 devient l'article L. 313-1-2 ;

6° Il est rétabli un article L. 313-1-1 ainsi rédigé :

« Art. L. 313-1-1. - Les projets, y compris expérimentaux, de création, de transformation et d'extension d'établissements ou de services sociaux et médico-sociaux relevant de l'article L. 312-1 ainsi que des projets de lieux de vie et d'accueil sont autorisés par les autorités compétentes en vertu de l'article L. 313-3.

« Lorsque les projets font appel partiellement ou intégralement à des financements publics, ces autorités délivrent l'autorisation après avis d'une commission de sélection d'appel à projet social ou médico-social qui associe des représentants des usagers. L'avis de cette dernière n'est toutefois pas requis en cas d'extension inférieure à un seuil. Une partie des appels à projets doit être réservée à la présentation de projets expérimentaux ou innovants répondant à un cahier des charges allégé.

« Si des établissements ou services créés sans recours à des financements publics présentent des projets de transformation ou d'extension faisant appel à de tels financements, la procédure prévue à l'alinéa précédent s'applique.

« Les conditions d'application du présent article sont définies par décret en Conseil d'État, à l'exception du seuil mentionné au deuxième alinéa, qui l'est par décret.

« Le décret en Conseil d'État susvisé définit notamment les règles de publicité, les modalités de l'appel à projet et le contenu de son cahier des charges, ainsi que les modalités d'examen et de sélection des projets présentés, afin de garantir une mise en concurrence sincère, loyale et équitable et la qualité de l'accueil et de l'accompagnement. » ;

7° L'article L. 313-3 est ainsi rédigé :

« Art. L. 313-3. - L'autorisation est délivrée :

« a) Par le président du conseil général, pour les établissements et services mentionnés aux 1°, 6°, 7°, 8°, 11° et 12° du I et au III de l'article L. 312-1 lorsque les prestations qu'ils dispensent sont susceptibles d'être prises en charge par l'aide sociale départementale ou lorsque leurs interventions relèvent d'une compétence dévolue par la loi au département ;

« b) Par le directeur général de l'agence régionale de santé et de l'autonomie pour les établissements et services mentionnés aux 2°, 3°, b du 5°, 6°, 7°, 9°, 11° et 12° du I de l'article L. 312-1 et pour les lieux de vie et d'accueil mentionnés au III du même article, lorsque les prestations qu'ils dispensent sont susceptibles d'être prises en charge par les organismes d'assurance maladie, ainsi que pour les établissements et services mentionnés au a du 5° du I du même article ;

« c) Par l'autorité compétente de l'État pour les établissements et services mentionnés aux 4°, 8°, 11°, 12° et 13° du I de l'article L. 312-1 ainsi que, après avis conforme du procureur de la République, pour les services mentionnés aux 14° et 15° du I de l'article L. 312-1 ;

« d) Conjointement par le président du conseil général et le directeur général de l'agence régionale de santé et de l'autonomie pour les établissements et services dont l'autorisation relève simultanément du a et du b ainsi que ceux dont l'autorisation relève du 3° du I et du III de l'article L. 312-1 ;

« e) Conjointement par l'autorité compétente de l'État et le président du conseil général pour les établissements et services dont l'autorisation relève simultanément du a et du c ainsi que ceux dont l'autorisation relève du 4° du I et du III de l'article L. 312-1. » ;

8° L'article L. 313-4 est ainsi modifié :

a) Au premier alinéa, le mot : « initiale » est supprimé ;

b) Le 3° est ainsi rédigé :

« 3° Répond au cahier des charges établi, dans des conditions fixées par décret, par les autorités qui délivrent l'autorisation ; »

c) Il est ajouté un alinéa ainsi rédigé :

« Pour les projets ne relevant pas de financements publics, l'autorisation est accordée si le projet satisfait aux règles d'organisation et de fonctionnement prévues au présent code, et prévoit les démarches d'évaluation. » ;

9° L'article L. 345-3 est complété par les mots : « ou si un contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens a été conclu entre leur personne morale gestionnaire et l'État dans des conditions définies par décret » ;

9° bis Le premier alinéa de l'article L. 348-4 est complété par les mots : « ou si un contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens a été conclu entre sa personne morale gestionnaire et l'État dans des conditions définies par décret » ;

10° L'article L. 313-12 est ainsi modifié :

a) Le premier alinéa est complété par une phrase ainsi rédigée :

« Par dérogation, les établissements et services qui atteignent ensemble, en raison tant de leur taille que des produits de leur tarification, un seuil fixé par arrêté des ministres chargés des affaires sociales et de l'assurance maladie, font l'objet d'un contrat d'objectifs et de moyens signé avec leur personne morale gestionnaire, qui comporte notamment des objectifs de qualité de prise en charge à atteindre. » ;

b) Il est ajouté un alinéa ainsi rédigé :

« Les établissements et services, qui font l'objet d'un contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens, pourront être accompagnés pour son élaboration et sa mise en oeuvre par l'Agence nationale d'appui à la performance des établissements de santé et médico-sociaux. » ;

11° Après l'article L. 313-12-1, il est inséré un article L. 313-12-2 ainsi rédigé :

« Art. L. 313-12-2. - Les établissements et services mentionnés aux 2°, 3°, 5°, 7°, 8°, 9°, 11°, 14° et 15° du I de l'article L. 312-1, relevant de la compétence tarifaire exclusive du directeur général de l'agence régionale de santé et de l'autonomie ou du représentant de l'État dans la région et qui atteignent ensemble, en raison tant de leur taille que des produits de leur tarification, un seuil fixé par arrêté des ministres chargés des affaires sociales et de l'assurance maladie, font l'objet pour leur financement d'un contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens signé entre leur personne morale gestionnaire et l'autorité chargée de la tarification. Ce contrat comporte notamment des objectifs de qualité de prise en charge à atteindre.

« Les établissements et services, qui font l'objet d'un contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens, pourront être accompagnés pour son élaboration et sa mise en oeuvre par l'Agence nationale d'appui à la performance des établissements de santé et médico-sociaux. » ;

12° L'article L. 313-13 est ainsi rédigé :

« Art. L. 313-13. - Le contrôle des établissements et services sociaux et médico-sociaux et des lieux de vie et d'accueil est exercé par l'autorité qui a délivré l'autorisation.

« Dans les établissements et services sociaux autorisés par le représentant de l'État, les contrôles prévus au présent livre sont effectués par les personnels, placés sous son autorité ou sous celle de l'agence régionale de santé et de l'autonomie, mentionnés aux articles L. 1421-1 et L. 1435-7 du code de la santé publique.

« Dans les établissements et services médico-sociaux autorisés par le directeur général de l'agence régionale de santé et de l'autonomie, les contrôles prévus au présent livre sont effectués par les personnels de l'agence régionale de santé et de l'autonomie mentionnés aux articles L. 1421-1 et L. 1435-7 du code de la santé publique.

« Dans les établissements et services autorisés par le président du conseil général, les contrôles prévus à la présente section sont effectués par les agents départementaux mentionnés à l'article L. 133-2 du présent code, dans les conditions définies à cet article. Toutefois, ces contrôles peuvent être également exercés, de façon séparée ou conjointe avec ces agents, par les agents mentionnés au deuxième alinéa du présent article.

« Dans les établissements et services médico-sociaux autorisés conjointement par le président du conseil général et par le directeur général de l'agence régionale de santé et de l'autonomie, les contrôles prévus à la présente section sont effectués par les agents départementaux et les personnels de l'agence régionale de santé et de l'autonomie mentionnés aux articles L. 1421-1 et L. 1435-7 du code de la santé publique, dans la limite de leurs compétences respectives.

« Quelle que soit l'autorité qui a délivré l'autorisation, le représentant de l'État dans le département peut, à tout moment, diligenter les contrôles prévus au titre III du présent livre. Il dispose à cette fin des moyens d'inspection et de contrôle de l'agence régionale de santé et de l'autonomie pour l'exercice de ses compétences.

« Lorsque le contrôle a pour objet d'apprécier l'état de santé, la sécurité, l'intégrité ou le bien-être physique ou moral des bénéficiaires accueillis dans les établissements et services sociaux ou médico-sociaux et les lieux de vie et d'accueil, il est procédé, dans le respect de l'article L. 331-3, à des visites d'inspection conduites, en fonction de la nature du contrôle, par un médecin inspecteur de santé publique ou par un inspecteur de l'action sanitaire et sociale.

« Les agents mentionnés à l'alinéa précédent, habilités et assermentés à cet effet dans des conditions fixées par décret en Conseil d'État, recherchent et constatent les infractions définies au présent code par des procès-verbaux transmis au procureur de la République, qui font foi jusqu'à preuve du contraire. Ils peuvent, au titre des contrôles mentionnés au présent article et aux articles L. 313-16, L. 331-3, L. 331-5 et L. 331-7, effectuer des saisies dans des conditions fixées par décret en Conseil d'État. » ;

13° Le III de l'article L. 314-3 est abrogé ;

14° Avant le dernier alinéa de l'article L. 315-14, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« Pour les établissements médico-sociaux dont l'autorisation relève de la compétence du directeur général de l'agence régionale de santé et de l'autonomie, soit exclusive soit conjointe avec le président du conseil général, les délibérations mentionnées au premier alinéa sont transmises au directeur général de l'agence régionale de santé et de l'autonomie. Dans ce cas, les compétences du représentant de l'État dans le département définies au présent article sont exercées par le directeur général de l'agence régionale de santé et de l'autonomie. » ;

15° Le second alinéa de l'article L. 344-5-1 est ainsi rédigé :

« L'article L. 344-5 du présent code s'applique également à toute personne handicapée accueillie dans un établissement ou service mentionné au 6° du I de l'article L. 312-1 ou dans un établissement autorisé à dispenser des soins de longue durée, et dont l'incapacité, reconnue à la demande de l'intéressé avant l'âge mentionné au premier alinéa de l'article L. 113-1, est au moins égale à un pourcentage fixé par décret. » ;

16° L'article L. 312-8 est ainsi modifié :

a) Le premier alinéa est ainsi rédigé :

« Les établissements et services mentionnés à l'article L. 312-1 procèdent à des évaluations de leurs activités et de la qualité des prestations qu'ils délivrent, au regard notamment de procédures, de références et de recommandations de bonnes pratiques professionnelles validées ou, en cas de carence, élaborées, selon les catégories d'établissements ou de services, par l'Agence nationale de l'évaluation et de la qualité des établissements et services sociaux et médico-sociaux. Les résultats des évaluations sont communiqués à l'autorité ayant délivré l'autorisation. Les établissements et services rendent compte de la démarche d'évaluation interne engagée. Le rythme des évaluations et les modalités de restitution de la démarche d'évaluation sont fixés par décret. » ;

a bis) (nouveau) Après le premier alinéa, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« Par dérogation aux dispositions de l'alinéa précédent, les établissements et services mentionnés à l'article L. 312-1 autorisés et ouverts avant la date de promulgation de la loi n° du portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires, communiquent les résultats d'au moins une évaluation interne dans un délai fixé par décret. » ;

b) Le troisième alinéa est ainsi rédigé :

« Les établissements et services mentionnés à l'article L. 312-1 sont tenus de procéder à deux évaluations externes entre la date de l'autorisation et le renouvellement de celle-ci. Le calendrier de ces évaluations est fixé par décret. » ;

c) Après le troisième alinéa, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« Par dérogation aux dispositions de l'alinéa précédent, les établissements et services mentionnés à l'article L. 312-1 autorisés et ouverts avant la date de promulgation de la loi n° du portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires, procèdent au moins à une évaluation externe au plus tard deux ans avant la date de renouvellement de leur autorisation. » ;

d) Le c du 1° est abrogé ;

e) (nouveau) Après le cinquième alinéa, sont insérés deux alinéas ainsi rédigés :

« En cas de certification par des organismes visés à l'article L. 115-28 du code de la consommation, un décret détermine les conditions dans lesquelles cette certification peut être prise en compte dans le cadre de l'évaluation externe.

« La disposition prévue à l'alinéa précédent entre en vigueur à compter du 1er janvier 2011. » ;

17° Le IV de l'article L. 14-10-5 est ainsi modifié :

a) Au premier alinéa, après le mot : « innovantes », sont insérés les mots : « , à la formation des aidants familiaux » ;

b) Aux b du 1 et du 2, après le mot : « vie, », sont insérés les mots : « de dépenses de formation des aidants familiaux » ;

18° Le IV de l'article L. 14-10-5 est ainsi modifié :

a) Au premier alinéa, après le mot : « innovantes », sont insérés les mots : « , à la formation des accueillants familiaux mentionnés aux articles L. 441-1 et L. 444-1 » ;

b) Aux b du 1 et du 2, après le mot : « vie, », sont insérés les mots : « de dépenses de formation des accueillants familiaux mentionnés aux articles L. 441-1 et L. 444-1 » ;

19° (nouveau) L'article L. 313-26 devient l'article L. 313-27 et il est créé un nouvel article L. 313-26 ainsi rédigé :

« Art. L. 313-26. - Au sein des établissements et services mentionnés à l'article L. 312-1 du présent code, lorsque les personnes ne disposent pas d'une autonomie suffisante pour prendre seules le traitement prescrit par un médecin à l'exclusion de tout autre, l'aide à la prise de ce traitement constitue une modalité d'accompagnement de la personne dans les actes de sa vie courante.

« La distribution et l'aide à la prise de médicaments peuvent, à ce titre, être assurées par toute personne chargée de l'aide aux actes de la vie courante, dès lors que, compte tenu de la nature du médicament, le mode de prise ne présente ni difficulté d'administration ni d'apprentissage particulier.

« Le libellé de la prescription médicale permet, selon qu'il est fait ou non référence à la nécessité de l'intervention d'auxiliaires médicaux, de distinguer s'il s'agit ou non d'un acte de la vie courante.

« Des protocoles de soins sont élaborés avec l'équipe soignante afin que les personnes chargées de la distribution et de l'aide à la prise des médicaments soient informées des doses prescrites et du moment de la prise. » ;

20 °(nouveau) L'article L. 311-1 est complété par sept alinéas ainsi rédigés :

« Sont qualifiés d'établissements sociaux et médico-sociaux privés d'intérêt collectif les établissements privés qui :

« Exercent leurs missions sociales et médico-sociales dans un cadre non lucratif et dont la gestion est désintéressée ;

« Inscrivent leur action dans le cadre d'un projet institutionnel validé par l'organe délibérant de la personne morale de droit privé gestionnaire, qui décrit les modalités selon lesquelles les établissements qu'elle administre organisent leur action en vue de répondre aux besoins sociaux et médico-sociaux émergents ou non satisfaits, d'une part, et de limiter le reste à charge des personnes accueillies ou accompagnées, dès lors qu'une participation financière est prévue par les textes en vigueur, d'autre part ;

« Publient leurs comptes annuels certifiés ;

« Établissent le cas échéant des coopérations avec d'autres établissements sociaux et médico-sociaux pour organiser une réponse coordonnée et de proximité aux besoins de la population dans les différents territoires, dans un objectif de continuité et de décloisonnement des interventions sociales et médico-sociales réalisées au bénéfice des personnes accueillies ou accompagnées.

« Les personnes morales de droit privé gestionnaires d'établissements sociaux et médico-sociaux privés adoptent le statut d'intérêt collectif par une délibération de leur organe délibérant transmise à l'autorité ayant compétence pour délivrer l'autorisation. La qualité d'établissement social et médico-social privé d'intérêt collectif se perd soit par une nouvelle délibération de l'organe délibérant de la personne morale de droit privé gestionnaire, transmise à l'autorité ayant enregistré l'engagement initial dans l'intérêt collectif social et médico-social, soit du fait d'une appréciation de l'autorité ayant délivré l'autorisation, dans des conditions de procédure définies par décret.

« Les modalités d'application du présent article sont déterminées, en tant que de besoin, par décret en Conseil d'État. » ;

21° (nouveau) Il est ajouté, après l'article L. 313-23-2, un article L. 313-23-3 ainsi rédigé :

« Art. L. 313-23-3. - A défaut d'accord de branche ou d'accord d'entreprise ou d'établissement définissant les modalités d'un service minimum permettant d'assurer, en cas de grève, la sécurité du personnel et des personnes handicapées ou âgées accompagnées de façon permanente dans les établissements et services définis aux 2°, 5°, 6°, 7° et 12° de l'article L. 312-1 du présent code, un service minimum est mis en place dans ces établissements et services dans des conditions prévues par décret. » ;

22° (nouveau) Le quatrième alinéa de l'article L. 314-8 est complété par trois phrases ainsi rédigées : « Un décret définit les conditions d'expérimentation comparative de plusieurs modalités de fonctionnement et de tarification pour l'accueil temporaire des personnes accueillies dans des établissements et services visés au 6° de l'article L. 312-1 du code de l'action sociale et des familles. Cette expérimentation prend effet à compter du 1er juin 2009. Un rapport sur cette expérimentation est remis au Parlement par la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie avant le 15 octobre 2012. » ;

23° (nouveau) L'article L. 411-1 est ainsi modifié :

a) Au deuxième alinéa, les mots : « ou d'un autre État partie à l'accord sur l'Espace économique européen » sont remplacés par les mots : « d'un autre État partie à l'accord sur l'Espace économique européen, à une convention internationale ou un arrangement en matière de reconnaissance mutuelle des qualifications professionnelles » ;

b) Au septième alinéa, les mots : « le titre » sont remplacés par les mots : « le titre ou ensemble de titres » ;

c) Il est ajouté, à la fin du même article, un alinéa ainsi rédigé :

« Le bénéficiaire peut faire usage de son titre de formation dans la langue de l'État qui le lui a délivré. Il est tenu de faire figurer le lieu et l'établissement où il l'a obtenu. » ;

24° (nouveau) L'article L. 312-7 est ainsi modifié :

a) Au premier alinéa :

- les mots : « gestionnaires mentionnés à » sont remplacés par les mots : « qui peuvent être gestionnaires au sens de » ;

- avant le mot : « peuvent », sont ajoutés les mots : « ainsi que les personnes morales ou physiques concourant à la réalisation de leurs missions, » ;

b) Au sixième alinéa, la référence : « L. 129-1 » est remplacée par la référence : « L. 7232-1 » ;

c) Avant le huitième alinéa, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« d) Créer des réseaux sociaux ou médico-sociaux avec les personnes mentionnées au premier alinéa et adhérer à ces mêmes réseaux ou aux réseaux et groupements de coopération ou d'intérêt public prévus au code de la santé publique. » ;

d) Au huitième alinéa :

- les mots : « gestionnaires de services mentionnés à l'article L. 312-1 du présent code » sont remplacés par les mots : « mentionnés au premier alinéa » ;

- la référence : « L. 6133-1 » est remplacée par la référence : « L. 6111-1 » ;

e) Le début du neuvième alinéa est ainsi rédigé : « Les premier et troisième alinéas de l'article L. 6133-3, le premier alinéa de l'article L. 6133-4, les articles L. 6133-6 et L. 6133-7 sont applicables... (le reste sans changement) » ;

f) Au douzième alinéa, la référence : « L. 129-1 » est remplacée par la référence : « L. 7232-1 » ;

g) Au treizième alinéa :

- les mots : « telles que mentionnées au 1° de l'article L. 6122-15 du code de la santé publique » sont supprimés ;

- la dernière phrase est supprimée ;

h) Avant le dernier alinéa de cet article, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« La convention constitutive des groupements de coopération définit notamment l'ensemble des règles de gouvernance et de fonctionnement. Elle peut prévoir des instances de consultation du personnel. » ;

25° (nouveau) Après l'article L. 313-14, il est inséré un article L. 313-14-1 ainsi rédigé :

« Art. L. 313-14-1. - Dans les établissements et services sociaux et médico-sociaux relevant du I de l'article L. 312-1 à l'exception du 10°, gérés par des organismes de droit privé à but non lucratif, lorsque la situation financière fait apparaître un déséquilibre financier significatif et prolongé ou lorsque sont constatés des dysfonctionnements dans la gestion de ces établissements et de ces services, et sans préjudice des dispositions relatives au contrôle des établissements et services prévus au présent code, l'autorité de tarification compétente adresse à la personne morale gestionnaire une injonction de remédier au déséquilibre financier ou aux dysfonctionnements constatés et de produire un plan de redressement adapté, dans un délai qu'elle fixe. Ce délai doit être raisonnable et adapté à l'objectif recherché.

« Les modalités de retour à l'équilibre financier donnent lieu à la signature d'un avenant au contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens prévu à l'article L. 313-11.

« S'il n'est pas satisfait à l'injonction, ou en cas de refus de l'organisme gestionnaire de signer la convention susmentionnée, l'autorité de tarification compétente peut désigner un administrateur provisoire de l'établissement pour une durée qui ne peut être supérieure à une période de six mois renouvelable une fois. Si l'organisme gestionnaire gère également des établissements de santé, l'administrateur provisoire est désigné conjointement avec le directeur général de l'agence régionale de santé et de l'autonomie dans les conditions prévues à l'article L. 6161-3-1 du code de la santé publique.

« L'administrateur provisoire accomplit, pour le compte des établissements et services, les actes d'administration urgents ou nécessaires pour mettre fin aux dysfonctionnements ou irrégularités constatés ainsi que la préparation et la mise en oeuvre d'un plan de redressement.

« La rémunération de l'administrateur est assurée par les établissements gérés par l'organisme et répartie entre les établissements ou services au prorata des charges d'exploitation de chacun d'eux.

« L'administrateur justifie, pour ses missions, d'une assurance couvrant les conséquences financières de la responsabilité conformément aux dispositions de l'article L. 814-5 du code de commerce, prise en charge dans les mêmes conditions que la rémunération.

« En cas d'échec de l'administration provisoire, l'autorité de tarification compétente peut saisir le commissaire aux comptes pour la mise en oeuvre des dispositions de l'article L. 612-3 du code de commerce. »

II (nouveau). - Le 1° et le 2° du I, ainsi que le 2° du III de l'article 45 de la loi n° 2007-290 du 5 mars 2007 instituant le droit au logement opposable et portant diverses mesures en faveur de la cohésion sociale sont ainsi modifiés :

a) Après les mots : « lorsqu'ils accueillent des personnes handicapées », sont insérés les mots : « à titre temporaire ou permanent ou des personnes âgées à titre temporaire ou en accueil de jour » ;

b) Après les mots : « lorsqu'ils accueillent des personnes âgées », sont insérés les mots : « à titre permanent ».

La perte de recette pour l'État résultant du présent II est compensée à due concurrence par la création d'une taxe additionnelle aux droits prévus aux articles 575 et 575 A du code général des impôts.

III (nouveau). - L'intitulé du chapitre II du titre Ier du livre V de la deuxième partie du code du travail est complété par les mots : « ou d'intérêt général ».

Le 2° de l'article L. 2512-1 du même code est complété par les mots : « ou d'une mission d'intérêt général et d'utilité sociale telle que définie à l'article L. 311-1 du code de l'action sociale et des familles ».

Mme Bernadette Bourzai. - Mme Jarraud-Vergnolle, rappelée d'urgence dans son département, m'a demandé de la remplacer.

L'inquiétude des associations, des personnels, des élus est profonde au vu du sort que réserve ce projet au médico-social.

Aussi loin que remonte le serment d'Hippocrate, les médecins ont toujours dû concilier leur pratique avec une exigence de solidarité. L'hôpital, traditionnel lieu d'accueil des pauvres et des personnes les plus vulnérables, s'est départi peu à peu de ses missions sociales pour se concentrer sur sa technicité et sa rentabilité. Le personnel hospitalier n'a plus le temps de l'accompagnement et déplore la perte de la dimension éthique et humaine de ses professions. « L'égalité des soins ne suffit pas à rendre une décision médicale juste si elle n'est pas ressentie comme telle par l'intéressé » insiste Véronique Fournier, responsable du centre d'éthique clinique.

Il était donc urgent d'articuler le sanitaire et le social afin de construire des parcours adaptés aux besoins. Las, en dépit de l'unanimité sur la nécessité de décloisonner le sanitaire et le médico-social, la confusion que vous insufflez prive ce secteur non seulement de sa souplesse, du soin à l'accompagnement mais de sa capacité d'innovation.

Pourtant, plusieurs rapports ont émis d'intéressantes préconisations. Le rapport Ritter de janvier 2008 souligne que l'un des enjeux de la création des ARS réside dans « la recomposition de l'offre hospitalière au profit du médico-social », tandis que le rapport Larcher d'avril 2008 préconise d'organiser la prise en charge multidimensionnelle des personnes fragiles.

Au lieu de cela, vous vous en tenez à une vision purement gestionnaire et non paritaire, bien étriquée, qui signe la perte de l'identité et de la vocation propre du médico-social. A l'instar des professionnels de santé, les travailleurs sociaux s'interrogent sur le sens et la portée de leurs pratiques.

L'assimilation systématique des personnes prises en charge -personnes âgées, personnes handicapées, personnes en réinsertion- à des patients qu'elles ne sont pas crée la confusion, confusion aggravée par l'extension des compétences des ARS aux établissements et services d'aide par le travail (Esat), financés par l'État et non par l'assurance maladie.

L'instauration d'une nouvelle procédure d'autorisation des établissements par appel à projets, la généralisation des contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens témoignent d'une méconnaissance notoire de la valeur ajoutée incontestable qu'apporte au sanitaire le volet médico-social, que vous démontez pourtant en vous focalisant sur le soin et l'écrasement des coût.

Quant à la fin de l'opposabilité des conventions collectives agréées et la suppression des procédures budgétaires contradictoires, n'ont-elles pour vocation que de « responsabiliser les gestionnaires dans le cadre des ressources qui leur sont imparties », selon les termes qu'employait M. Vasselle lors de l'examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale ? Alors que ce secteur s'oblige à salarier du personnel formé, qualifié, travaillant souvent dans des conditions difficiles, jour et nuit, usé physiquement et psychologiquement... vous souhaitez bloquer leur déroulement de carrière !

Enfin, la tentation de procéder à des transferts de dépenses entre le sanitaire et le médico-social sans tenir compte de la différence des personnels, tant en nombre que dans leur formation et leur coût, pose immanquablement la question des moyens. Jusqu'où les conseils généraux, en l'absence de transfert de ressources, devront-ils contribuer ? Quelles garanties pouvez-vous nous donner pour nous convaincre qu'il ne s'agit pas là d'une simple astuce budgétaire ?

Pour toutes ces raisons, nous veillerons, lors de l'examen des amendements tendant à restaurer la notion même de médico-social, à ce que ce volet -qui fait la spécificité et la réputation de notre approche- ne soit pas le parent pauvre de ce texte.

M. Yves Daudigny. - Avec le médico-social, nous touchons à un point névralgique de la réforme. Les inquiétudes dont les représentants d'usagers et d'associations responsables d'établissements nous ont fait part, les craintes que nous avions nous-mêmes sont loin d'être atténuées par ce qui a déjà été voté hier lors de l'examen de l'article L. 1432-10.

Vous avez fait disparaître le terme « autonomie » de la dénomination des agences régionales pour, avez-vous dit, conserver au secteur sa visibilité institutionnelle. Vous effacez donc pour mieux voir ? Voilà un bien mauvais début.

Vous n'avez pas voulu, au sein de ces mêmes agences, de l'appui des comités régionaux de l'organisation sociale et médico-sociale (Crosms) qui ont pourtant, en vertu de leur composition, une appréhension globale du secteur médico-social et dont l'expertise de terrain aurait été fort utile.

Vous avez écarté les élus du conseil national de pilotage pour les cantonner au rôle de donneurs d'avis au sein des conseils de surveillance des agences et dans les processus d'élaboration du plan régional de santé.

Vous brandissez le principe de fongibilité asymétrique, qui permettra d'opérer, à vous en croire, en même temps que la transformation d'unités de soins de longue durée en établissements hospitaliers pour personnes âgées dépendantes, un transfert de fonds. Mais le reversement ne sera pas intégral.

Vous vous êtes engagée, madame la ministre, à consulter l'ensemble des acteurs sur les décrets, nombreux : mais pourquoi alors avoir supprimé la structure qui les fédère ?

Mme Bachelot a promis que dans la plupart des agences régionales, un adjoint au directeur général sera chargé du domaine : mais alors, pourquoi ne pas inscrire clairement ces engagements dans la loi, ainsi que le justifiait l'importance de l'articulation des compétences des agences avec celles des conseils généraux ? C'eût été donner un signe très positif aux acteurs, dont dépend la mise en oeuvre au quotidien de votre réforme.

Enfin, selon la même méthode, vous avez maintenu d'une main la possibilité de pondérer les voix de certains membres du conseil de surveillance et promis, l'autre main posée sur le coeur, que les représentants de l'État ne disposeront pas de plus du tiers.

Notre collègue Leroy a parfaitement décrit la situation en interrogeant non votre sincérité mais l'avenir. Vous prenez incontestablement le risque de briser les réseaux et les dynamiques. Vous maintenez une contradiction fondamentale entre le rôle réaffirmé de chef de file du département et la compétence générale conférée aux agences régionales de santé.

Cet article 28 va nous amener à trancher des questions de l'élaboration des schémas régionaux d'organisation medico-sociale, des contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens, sans parler de celle de l'instauration, caricaturale, d'un service minimum.

Est-il besoin de rappeler la spécificité, tant structurelle que culturelle, du secteur médico-social ? Il s'est construit à partir des besoins de la population et repose sur des facteurs essentiellement humains. Il fonctionne grâce à l'engagement des associations et des conseils généraux. Or je crains que cette approche ne soit conciliable ni avec la logique descendante des agences régionales de santé ni avec les critères de performance et de rentabilité que vous entendez leur faire appliquer.

Votre bonne foi, la crédibilité de vos engagements, madame la ministre, se jugeront à l'aune des avis que vous émettrez sur nos amendements.

M. Alain Milon, rapporteur de la commission des affaires sociales. Ce texte dessine un nouveau cadre pour le secteur médico-social, puisque la question de l'accompagnement et de la prise en charge des personnes âgées et des personnes handicapées est intégrée à la gouvernance des agences régionales de santé. La commission partage le souci d'assurer des passerelles entre le sanitaire et le médico-social ainsi que la continuité du parcours de soins et de la prise en charge.

Elle est consciente que ce nouveau cadre a suscité des inquiétudes, en particulier celle de voir le secteur médico-social devenir le parent pauvre de la santé. L'introduction du principe de fongibilité asymétrique introduit par l'Assemblée nationale, qui garantit des fonds dédiés au secteur, est donc une excellente chose.

Dans le même souci, nous avions envisagé, un temps, de créer un poste de directeur adjoint chargé du médico-social, avant d'y renoncer pour ne pas figer dans la loi l'organigramme des agences.

En ce qui concerne la programmation et la planification médico-sociale, la commission continue de s'interroger sur l'articulation entre le schéma régional et les schémas départementaux d'organisation médico-sociale et, plus globalement, sur le pilotage d'ensemble du dispositif. Elle plaide pour une véritable dynamique de concertation entre l'agence et les conseils généraux, notamment via la commission de coordination spécialisée dans le secteur médico-social.

Nous avons tenu, enfin, à enrichir le volet médico-social du texte en assignant aux contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens (CPOM) conclus par les établissements des objectifs de qualité de prise en charge. De même, le cahier des charges de l'appel à projet devra garantir, outre une concurrence sincère, loyale et équitable, la qualité de l'accueil et de l'accompagnement des personnes dépendantes. Nous créons un statut d'établissement social et médico-social d'intérêt collectif afin de mieux distinguer, au sein des établissements privés, ceux qui poursuivent un but non lucratif des autres. Enfin, nous incitons les partenaires sociaux à organiser un service minimum en cas de grève dans les établissements médico-sociaux accueillant des personnes âgées ou des personnes handicapées et imposons une obligation de préavis. (M. Paul Blanc applaudit)

Mme Valérie Létard, secrétaire d'État chargée de la solidarité. - L'objectif de cet article est d'améliorer la coordination des politiques en faveur des personnes âgées et handicapées. Nous avons déjà débattu de la nouvelle organisation à l'article 26.

N'en déplaise à Mme Jarraud-Vergnolle, le projet est loin d'être purement gestionnaire : tous les partenaires sont associés. L'objectif est de décloisonner le système, de favoriser une logique de filières, de mieux articuler sanitaire et médico-social. On ne peut guère parler d'écrasement des coûts, quand le dernier projet de loi de financement de la sécurité sociale prévoit 920 millions de plus pour le médico-social ! C'est une hausse globale de 6,3 %, et de 8 % pour les personnes âgées !

Le principe de fongibilité asymétrique garantit qu'à chaque transformation d'une USLD en Ehpad, les moyens seront transférés à la hauteur des besoins.

M. Guy Fischer. - Ce n'est pas vrai !

Mme Valérie Létard, secrétaire d'État. - C'est dans la loi !

Que M. Daudigny se rassure, nous veillerons à ce que tous les acteurs du champ médico-social soient représentés dans les différentes instances de gouvernance, et les décrets leur seront soumis afin qu'il y ait concertation. Je veillerai, avec Mme Bachelot, à ce que l'organigramme des ARS reflète la spécificité du médico-social, permette le nécessaire décloisonnement et facilite le travail avec les départements. Je remercie le rapporteur, le président About et tous les membres de la commission qui ont déjà enrichi le texte, en précisant de nombreux points et en sécurisant le champ du médico-social. (Applaudissements à droite)

M. le président. - Amendement n°970, présenté par M. Autain et les membres du groupe CRC-SPG

Supprimer le 2° du I de cet article.

M. Guy Fischer. - Le rapporteur et la ministre ont tenté de nous rassurer, mais les inquiétudes des usagers et des associations sont réelles : va-t-on préserver la spécificité des établissements médico-sociaux, qui ont souvent eu une origine associative ? L'Unapei est née dans le département du Rhône...

Nous n'aurions pas été opposés à une décentralisation solidaire et démocratique, mais vous avez cherché l'affrontement, privilégié l'autoritarisme, fait primer l'offre de soins sur les besoins... La décentralisation vous sert de prétexte pour supprimer les Crosms, qui ont pourtant fait la preuve de leur efficacité et fait vivre le principe de solidarité. Les présidents de conseils généraux ne seront plus tenus de consulter l'ensemble des acteurs du secteur médico-social pour adopter définitivement le schéma départemental d'organisation sociale et médico-sociale. Supprimer les Crosms, c'est se priver de compétences et d'analyses complémentaires, et de l'occasion de confronter au niveau régional les différents schémas départementaux. Responsables locaux, nous savons combien il est crucial d'associer les acteurs. La concertation au sein des Crosms sert à dépolitiser le débat. Une réforme aurait pu se faire après consultation des partenaires. Nous demandons la suppression de cette disposition, par scrutin public.

M. le président. - Amendement identique n°1108, présenté par M. Le Menn et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés.

M. Bernard Cazeau. - Nous nous associons à cette demande. Les Crosms représentent l'ensemble des partenaires et des décideurs : services déconcentrés de l'État, collectivités territoriales, organismes de sécurité sociale, personnes morales gestionnaires d'établissements, personnels, usagers, travailleurs sociaux, tout un éventail de personnalités capables d'apprécier les problèmes, les évolutions, de prendre les risques nécessaires. Désormais, les consignes viendront d'en haut, depuis le conseil des ministres jusqu'au directeur de l'ARS...

M. Guy Fischer. - Superpréfet sanitaire !

M. Bernard Cazeau. - On a même renoncé à imposer un directeur adjoint... En France, quand quelque chose fonctionne, on s'emploie à le casser ! Je regrette ce changement de pied.

M. le président. - Amendement n°1107, présenté par M. Daudigny et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés.

Dans l'avant-dernier alinéa du texte proposé par le 2° du I de cet article pour l'article L. 312-3 du code de l'action sociale et des familles, remplacer les mots :

au Gouvernement

par les mots :

à l'Assemblée des départements de France, aux ministres

M. Yves Daudigny. - Il s'agit d'associer pleinement l'assemblée des départements de France, comme la commission a souhaité le faire par ailleurs.

Une synergie entre acteurs du social et du médico-social serait ainsi favorisée.

M. le président. - Amendement n°971, présenté par M. Autain et les membres du groupe CRC-SPG.

Compléter le dernier alinéa du texte proposé par le 2° du I de cet article pour l'article L. 312-3 du code de l'action sociale et des familles par les mots :

ainsi que sur tous les projets de décrets d'application de la loi n° du portant réforme de l'hôpital et relatif aux patients, à la santé et aux territoires

Mme Annie David. - Lors des nombreuses auditions que mon groupe, comme le rapporteur et les autres groupes, a menées, les associations, organisations syndicales et collectifs nous ont fait part de leurs craintes : ils estiment que ce texte est davantage dicté par les règles du marché que par la satisfaction des besoins de la population. Ainsi, les deux plus grandes fédérations d'associations gestionnaires d'établissements sociaux et médico-sociaux s'inquiètent de la suppression des Crosms. Elles nous ont signalé votre engagement à associer étroitement à ce texte le comité national de l'organisation sanitaire et sociale (Cnoss), qui serait consulté sur les projets de décrets d'application. Nous souhaitons inscrire cette disposition dans la loi.

M. Alain Milon, rapporteur. - L'amendement n°970 va à l'encontre du but recherché par ce texte : le maintien des Crosms créerait une confusion. Leurs missions seront attribuées à deux nouvelles structures : une commission spécialisée de la conférence régionale de santé donnera son avis sur les schémas régionaux ; la commission de sélection de l'appel à projet social ou médico-social se prononcera sur les autorisations de créations de places. Aujourd'hui, les Crosms ne jouent plus leur rôle car, en l'absence de possibilité de financement, leurs avis ne sont pas suivis. Avis défavorable, ainsi qu'à l'amendement identique n°1108.

Il est inutile de préciser, comme le propose l'amendement n°1107, que le Cnoss transmettra son rapport à l'assemblée des départements de France car cette instance est membre du comité et en aura donc connaissance. Avis défavorable.

Le Cnoss est déjà consulté sur les mesures réglementaires concernant le secteur médico-social : avis défavorable à l'amendement n°971.

Mme Valérie Létard, secrétaire d'État. - Avis défavorable aux amendements nos970 et 1108 : le maintien des Crosms serait une source de confusion alors qu'est créé un organe stratégique, la conférence régionale de santé, dans sa formation plénière et dans sa formation médico-sociale. Les partenaires qui siègent dans les Crosms y joueront un rôle plus important : au lieu de donner un simple avis, ils participeront à l'élaboration de la politique de santé, notamment lors de l'établissement du plan régional.

L'amendement n°1107 est satisfait puisque l'assemblée des départements de France siège au sein de la section sociale du Cnoss : retrait.

Avis défavorable à l'amendement n°971 : nous avons reçu les acteurs du secteur des personnes âgées et handicapées afin de répondre à leurs inquiétudes et interrogations. Leur demande d'une fongibilité asymétrique est satisfaite ; la place des usagers est acquise à tous les niveaux de la gouvernance ; les appels à projets et les commissions spécialisées, qui se substituent aux Crosms, font une place à l'innovation. Nous nous sommes engagés à les revoir à l'occasion de l'élaboration des décrets d'application. Nous avons mené une concertation avant de présenter ce texte, nous le ferons également après son adoption.

Mme Annie David. - J'insiste : les Crosms sont l'instance transversale où ont lieu le débat et la concertation. Ni les commissions spécialisées des conférences régionales de santé ni les commissions d'appel à projets pas plus que la réunion « au moins une fois par an » de la section sociale du Cnoss ne les remplaceront. Ils reflètent la spécificité du secteur médico-social et sont porteurs d'une histoire liée à la création de celui-ci d'une façon militante, par les associations des familles de personnes handicapées. Ils sont adaptés à des personnes fragiles, qui doivent faire l'objet d'un traitement unique. Dans les Crosms, il y a de l'humain et le souci permanent de créer les outils assurant la dignité des personnes handicapées.

L'intégration de ce secteur dans le champ des agences régionales de santé conduira à gommer sa spécificité. Cette transformation radicale est déjà à l'oeuvre. Ainsi, les directeurs d'établissements et services d'aide par le travail (Esat) ont reçu du ministre du travail un questionnaire d'évaluation de la performance fondé sur le nombre de conventions de mises à disposition et de suivis de travailleurs handicapés intégrés en milieu ordinaire. Si l'objectif est effectivement de rendre les personnes handicapées plus autonomes, que fait-on, dans votre logique bureaucratique, de celles qui régressent ? La performance de ces établissements ne repose-t-elle pas sur leur capacité à accompagner dans la dignité ceux qui progressent comme ceux qui régressent ? Cette initiative pour le moins malheureuse, dont l'objectif non avoué est de réduire les aides à l'emploi, illustre bien votre vision du secteur médico-social !

M. Paul Blanc. - Je signale à mes collègues de l'opposition qu'ils ne sont pas les seuls à avoir reçu les grandes associations.

M. Bernard Cazeau. - Nous n'avons pas dit ça.

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. - Vous n'avez pas le monopole du coeur ! (Sourires)

M. Paul Blanc. - Je les reçois chaque année à l'occasion du budget Solidarité et j'assure auprès d'eux le service « après-vote ». J'ai entendu leurs inquiétudes, non sur la suppression du Crosms mais sur l'appel à projets. Je les ai rassurés. J'ai longtemps siégé au sein de la commission régionale des institutions sociales et médico-sociales (Crisms), ainsi qu'au Crosms. Le drame, c'était qu'il n'y avait pas de financement pour des projets intéressants, auxquels nous donnions pourtant un avis favorable sur le principe. (M. Nicolas About, président de la commission, approuve) La nouvelle gouvernance permettra d'assurer leur financement, et le milieu associatif ne sera plus laissé dans l'incertitude.

Quant aux présidents des conseils régionaux, ils ont tout de même la main sur le schéma de gérontologie et sur celui du handicap, même s'ils ne financent ni les établissements médico-sociaux, ni les Esat.

Je voterai contre les amendements nos970 et 1108 comme, je pense, l'ensemble de mon groupe.

M. Bernard Cazeau. - Je ne peux laisser Paul Blanc, emporté par sa fougue, dire n'importe quoi... (sourires ; protestations sur les bancs UMP) bien qu'il siège effectivement dans beaucoup de comités où je l'ai souvent rencontré. Il ne faut pas confondre avec le secteur sanitaire, que nous n'avons jamais revendiqué.

Le système a bien fonctionné pendant longtemps : des personnes qualifiées donnaient leur appréciation, puis il fallait négocier avec ceux qui décidaient du financement, en fonction du caractère sanitaire, social ou mixte des projets.

Jusqu'ici, un dialogue avait lieu entre les auteurs des projets, les départements et l'État. Peut-être cela perdura-t-il dans le domaine social, je vous l'accorde, mais pour le reste, je crains que l'État n'impose ses diktats par le biais des préfets et des ARS. Telle est sans aucun doute l'intention du Gouvernement ; pourquoi sinon voudrait-il changer un système qui fonctionne ? M. Paul Blanc, qui a siégé au sein d'un CROSMS, ne prétend pas que ces organismes soient inefficaces.

M. Paul Blanc. - Si, faute de financements !

M. Bernard Cazeau. - Il s'agit, pour le Gouvernement, de serrer les boulons et d'accaparer les pouvoirs. Les départements ne seront consultés ou associés aux décisions qu'à la marge.

M. Guy Fischer. - On pourrait longtemps débattre avec M. Blanc... Nous connaissons fort bien les problèmes que rencontre le secteur médico-social. La transformation des centres d'aides par le travail (CAT) en établissements et services d'aide par le travail (Esat) n'est pas allée sans difficultés : les directeurs ont souvent fait part de leur mécontentement.

M. Paul Blanc. - Je ne vous croyais pas aussi conservateur, monsieur Fischer.

M. Guy Fischer. - Nous reviendrons tout au long de l'examen de cet article sur le problème des transferts de financement. Nous verrons quelles seront les conséquences de la transformation des unités de soins de longue durée (USLD) en établissements hospitalier pour personnes âgées dépendantes (Ehpad), et quelles difficultés posera la planification des établissements au niveau départemental.

Le Gouvernement est à la recherche de nouveaux équilibres financiers et laisse les départements assumer une charge de plus en plus lourde. Je vous accorde qu'il existe un net décalage entre le nombre des autorisations et celui des mises en chantier. Mais Mme Demontès, maire de Saint-Fons, pourrait témoigner du fait qu'un projet d'Ehpad dans sa commune attend un financement depuis plusieurs années.

Mme Valérie Létard, secrétaire d'État. - N'est-ce pas ce que je vous disais ?

M. Guy Fischer. - Selon Mme la ministre, dorénavant, ce sera « aussitôt dit, aussitôt fait ». Je la trouve bien optimiste !

Mme Valérie Létard, secrétaire d'État. - Pas du tout !

M. Guy Fischer. - Mais nous aurons l'occasion de la mettre à l'épreuve.

M. Marc Laménie. - Selon M. Daudigny, l'amendement n°1107 a pour objet d'assurer une meilleure information des élus locaux. Mais il faut reconnaître que l'État témoigne depuis des années d'une volonté de transparence. L'article 28 prévoit lui-même que les autorités locales seront tenues informées. Il me semble donc inutile d'alourdir le texte par cet amendement. Soyons objectifs et préservons le climat de confiance entretenu par le Gouvernement !

Mme Valérie Létard, secrétaire d'État. - Nous sommes à un point névralgique de ce texte. Je remercie M. Blanc d'avoir mis en lumière les progrès que représente la nouvelle organisation : comme l'a dit M. le président About, nous jouerons désormais cartes sur table. (M. Nicolas About, président de la commission, le confirme) Aujourd'hui, on reçoit dix fois plus de projets que l'on ne peut en financer, et l'on autorise des projets techniquement recevables sans être sûr qu'ils répondent aux besoins de la population. (Protestations à gauche) Les crédits sont accordés en fonction de la date de dépôt du dossier. Dans certains territoires, il existe de nombreux projets d'Epad mais très peu portant sur des services de soins infirmiers à domicile, malgré les carences dans ce domaine... Les commissions d'appel à projet auront pour rôle d'identifier les besoins de la population : ainsi, dans les campagnes, des personnes âgées ne seront plus contraintes de s'installer en maison de retraite faute de services de soins infirmiers à domicile suffisants.

M. Alain Vasselle. - Très bien !

Mme Valérie Létard, secrétaire d'État. - Notre intention n'est pas de réduire les financements mais de permettre, grâce aux appels à projets, de développer des services qui correspondent aux nécessités locales dans tous les domaines. Les projets seront simultanément autorisés et financés ; le montant des financements dépendra des enveloppes budgétaires votées par le Parlement dans le cadre du PLFSS.

M. Guy Fischer. - Vous l'admettez !

Mme Valérie Létard, secrétaire d'État. - Voudriez-vous renoncer au droit de voter les dépenses sociales ?

Les collectivités seront associées aux décisions. Les programmes interdépartementaux d'accompagnement des handicaps et de la perte d'autonomie (Priac), qui représentent pas moins de 15 milliards d'euros de crédits d'assurance maladie gérés par les ARS, seront établis en concertation avec les départements, ce que la loi ne prévoyait pas jusqu'à présent. Quant aux associations, il n'est nullement question de les mettre hors jeu : elles seront représentées au sein des commissions d'organisation médico-sociales. (Applaudissements à droite ; M. Jean-Marie Vanlerenberghe applaudit également)

A la demande du groupe CRC-SPG, les amendements identiques nos970 et 1108 sont mis aux voix par scrutin public.

M. le président. - Voici les résultats du scrutin :

Nombre de votants 341
Nombre de suffrages exprimés 341
Majorité absolue des suffrages exprimés 171
Pour l'adoption 138
Contre 203

Le Sénat n'a pas adopté.

M. Yves Daudigny. - Il ne me paraissait pas inutile de souligner à ce stade la place de l'association des départements de France, mais compte tenu des arguments que j'ai entendus, je retire mon amendement.

L'amendement n°1107 est retiré.

L'amendement n°971 n'est pas adopté.

M. le président. - Amendement n°972 rectifié, présenté par M. Autain et les membres du groupe CRC-SPG.

Compléter le deuxième alinéa (1°) du texte proposé par le 3° du I de cet article pour l'article L. 312-5 du code de l'action sociale et des familles par deux phrases ainsi rédigées :

Les établissements et services relevant du b) du 5° du I de l'article L. 312-1 font l'objet d'un schéma d'orientation national de réadaptation professionnelle, permettant de coordonner les activités et les métiers auxquels ils conduisent. Ce schéma est porté à la connaissance des autorités en charge d'élaborer les programmes régionaux et les schémas départementaux correspondants, ainsi que de délivrer les autorisations, conformément aux dispositions définies ci-après.

M. Guy Fischer. - En raison de la spécialisation des équipes des centres de réadaptation professionnelle pour personnes handicapées, il arrive souvent que des travailleurs handicapés soient pris en charge ailleurs que dans leur région de résidence.

D'où la nécessité d'offrir un hébergement adapté, en plus du programme pédagogique. Nous proposons que, sans interférer sur la composante départementale et régionale des besoins de ces établissements et services, on coordonne et prévoit au niveau national l'offre de formation professionnelle spécifique pour assurer l'insertion professionnelle des personnes handicapées, en milieu ordinaire notamment.

M. le président. - Amendement identique n°1109, présenté par M. Le Menn et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés.

M. Bernard Cazeau. - Même objet.

M. Alain Milon, rapporteur. - L'élaboration d'un tel schéma national serait contradictoire avec les compétences régionales en matière de formation professionnelle. Avis défavorable.

L'amendement n°972 rectifié, identique à l'amendement n°1109, repoussé par le Gouvernement, n'est pas adopté.

M. le président. - Amendement n°223, présenté par M. Beaumont.

Dans le troisième alinéa (2°) du texte proposé par le 3° du I de cet article pour l'article L. 312-5 du code de l'action sociale et des familles, après le mot :

établit

insérer les mots :

, après avis de la conférence régionale sociale et médico-sociale,

M. René Beaumont. - Pour l'élaboration du schéma national, beaucoup de structures sont consultées -CNSA, Cnoss- et l'ADF est informée. J'aurais aimé un parallélisme de forme pour les schémas régionaux. Or, le 2° de l'article L. 312-5 est beaucoup plus sec que le 1° : le préfet de région « établit » les schémas régionaux. Je ne suis pas un nostalgique des Crosms, et encore moins des Crisms, mais je considère que la concertation est nécessaire à tous les niveaux, pas seulement au niveau national. Je reposerai le problème dans une série d'amendements ultérieurs que, pour faire gagner du temps, je considèrerai comme défendus.

L'amendement n°1110 est retiré.

M. le président. - Amendement n°975, présenté par M. Autain et les membres du groupe CRC-SPG.

Compléter le troisième alinéa (2°) du texte proposé par le 3° du I de cet article pour l'article L. 312-5 du code de l'action sociale et des familles par les mots :

après avis du comité régional de l'organisation sociale et médico-sociale

Mme Annie David. - Votre projet de loi vise à centraliser autoritairement les pouvoirs afin de mieux réduire la dépense publique de santé. Vous voulez faire disparaître toute concertation. Même si le fonctionnement des Cros n'est pas toujours satisfaisant, leur suppression inquiète les associations et les fédérations médico-sociales que nous avons auditionnées, comme tous les groupes. Monsieur Blanc, je n'ai pas mis en doute votre travail...

Malgré leurs insuffisances, ces Crosms sont des structures de concertation, ayant une vision globale des dispositifs de planification médico-sociale. L'organisme qui les remplacerait n'est pas de même nature ; sa composition serait différente et, d'ailleurs, nous n'aurons pas à en discuter puisque tout cela est renvoyé à un décret. Il est regrettable de se priver d'une structure qui faisait entrer la démocratie dans la prise de décision.

M. Alain Milon, rapporteur. - La rédaction et l'objet du n°223 semblent contradictoires. L'objet fait référence au CROSMS. Or c'est le directeur général de l'ARS, et non le préfet, qui établit ce schéma. De plus, il n'existe pas de conférence régionale sociale et médico-sociale mais une commission spécialisée des conférences régionales de la santé et de l'autonomie dans le secteur social et médico-social. Avis défavorable.

Avis défavorable, également, au n°975, par cohérence avec nos avis précédents.

Mme Valérie Létard, secrétaire d'État. - Retrait ou rejet du n°223 : le maintien d'une conférence régionale sociale et médico-sociale serait source de confusion. Quant aux centres d'accueil pour demandeurs d'asile, la loi du 25 mars 2009 prévoit, en son article 69, un plan d'accueil des personnes sans domicile, qui inclut les plans départementaux d'actions pour les personnes défavorisées, à l'élaboration desquels les associations participeront. Pour ce qui est des services de protection des majeurs et d'aide à la gestion du budget familial, le projet de loi ne modifie pas les dispositifs de la loi du 5 mars 2007 qu'il convient de laisser monter en charge.

Retrait ou rejet du n°975.

M. René Beaumont. - Je comprends mal pourquoi, au niveau national, on consulte certains organismes nationaux et pourquoi, aux autres niveaux, c'est le préfet qui décide tout seul. Je veux bien retirer mon amendement pour vous être agréable mais je pense que vous faites fausse route...

L'amendement n°223 est retiré.

L'amendement n°975 n'est pas adopté.

M. le président. - Amendement n°1106, présenté par M. Daudigny et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés.

Rédiger comme suit le sixième alinéa (3°) du texte proposé par le 3° du I de cet article pour l'article L. 312-5 du code de l'action sociale et des familles :

« 3° Au niveau territorial, un schéma régional d'organisation sociale et territoriale est élaboré conjointement par le représentant le représentant de l'État dans la région, le directeur de l'agence régionale de la santé et l'ensemble des présidents de conseils généraux de la région, dans le respect des compétences qui leur ont été confiées. »

M. Yves Daudigny. - Débattre, ce n'est pas forcément chercher à être agréable mais à convaincre et je souhaite, madame la ministre, que nous n'ayons pas, ce soir, un dialogue de sourds...

Actuellement, les conseils généraux établissent les schémas pour les établissements dont ils ont la responsabilité et l'État apporte sa contribution pour ceux où il y a double compétence. Mais les Priac posent problème. La première année, l'État a décidé seul de tous les financements. Ensuite, il y a eu plus ou moins concertation. Nous continuons à penser que l'élaboration du schéma doit être conjointe. Ensuite, restera à décider de la programmation et des financements.

M. le président. - Amendement n°224, présenté par M. Beaumont.

Dans le sixième alinéa (3°) du texte proposé par le 3° du I de cet article pour l'article L. 312-5 du code de l'action sociale et des familles, après le mot :

établit

insérer les mots :

, après avis de la conférence régionale sociale et médico-sociale,

M. René Beaumont. - Défendu.

M. le président. - Amendement n°976, présenté par M. Autain et les membres du groupe CRC-SPG.

Dans le sixième alinéa (3°) du texte proposé par le 3° du I de cet article pour l'article L. 312-5 du code de l'action sociale et des familles, après le mot :

établit

insérer les mots :

, après avis du comité régional de l'organisation sociale et médico-sociale,

M. Guy Fischer. - Nous persistons et nous signons. Nous voulons garder les Crosms. Les directeurs généraux des ARS auront des pouvoirs considérables. Ces superpréfets sanitaires prendront leurs décisions en fonction de l'enveloppe de leurs crédits !

Vous venez de le confirmer. Mais pourquoi donc supprimer cette instance transversale ?

M. le président. - Amendement n°1111, présenté par M. Le Menn et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés.

Compléter le sixième alinéa (3°) du texte proposé par le 3° du I de cet article pour l'article L. 312-5 du code de l'action sociale et des familles par une phrase ainsi rédigée :

En ce qu'il porte sur les établissements et services pour personnes âgées et pour personnes handicapées, ce schéma agrège au niveau régional les éléments des schémas départementaux ayant le même objet arrêté conjointement par le directeur de l'agence régionale et les conseils généraux ;

Mme Patricia Schillinger. - Aucun mécanisme de concertation obligatoire n'est prévu. Apaisez l'inquiétude : elle est bien vive !

M. Alain Milon, rapporteur. - Sur l'amendement n°1106, je rappelle que les conseils généraux doivent être associés, prévoir une décision conjointe n'est pas une bonne solution en raison des risques de paralysie et de contentieux. En revanche, une dynamique de dialogue doit se développer.

L'amendement n°224 est satisfait par la commission de concertation prévue p. 126, 4e alinéa.

Avis défavorable à l'amendement n°976 qui réintroduit le Crosms, ainsi qu'à l'amendement n°1111 qui irait à l'encontre du but recherché car le schéma régional ne doit pas être la juxtaposition des schémas départementaux, mais dégager des lignes de force après concertation.

Mme Valérie Létard, secrétaire d'État. - Je souhaite le retrait de l'amendement n°1106, parce que l'adoption conjointe risquerait de créer des situations de blocage s'il n'y pas accord complet entre le programme de l'ARS et les schémas départementaux. Il y aura néanmoins élaboration conjointe.

Comme l'a dit le rapporteur, le texte satisfait déjà la préoccupation de l'amendement n°224, qui peut être retiré.

Avis défavorable à l'amendement n°976 sur les Crosms. Quant à l'amendement n°1111, les moyens de l'assurance maladie et les schémas départementaux doivent converger : il ne saurait y avoir ni simple juxtaposition, ni blocage préjudiciable aux porteurs de projets comme aux usagers.

M. Yves Daudigny. - Je maintiens mon amendement car personne ne peut m'empêcher de penser que la décision prise par le seul directeur général de l'ARS porte atteinte aux compétences des présidents de conseils généraux en matière médico-sociale et revient sur la décentralisation.

L'amendement n°1106 n'est pas adopté.

L'amendement n°224 est retiré.

L'amendement n°976 n'est pas adopté, non plus que l'amendement n°1111.

L'amendement n°225 est retiré.

Les amendements nos1139 rectifié et 1140 sont retirés.

M. Guy Fischer. - Dommage !

L'amendement n°1112 est retiré.

L'amendement n°1101 rectifié bis n'est pas soutenu.

M. le président. - Amendement n°1113, présenté par M. Le Menn et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés.

Rédiger comme suit le texte proposé par le 4° du I de cet article pour l'article L. 312-5-1 du code de l'action sociale et des familles :

« Art. L. 312-5-1. - Pour les établissements et services mentionnés aux 2°,3°, 5°, 6° et 7° du I de l'article L. 312-1, ainsi que pour ceux mentionnés aux 11° et 12° dudit I qui accueillent des personnes âgées ou des personnes handicapées, le directeur de l'agence régionale de santé et les présidents de conseils généraux de la région établissent, en liaison avec les préfets de département, et actualisent annuellement un programme interdépartemental d'accompagnement des handicaps et de la perte d'autonomie.

« Ce programme dresse les priorités de financement des créations, extensions ou transformations d'établissements ou de services.

« Ces priorités sont établies et actualisées sur la base des schémas nationaux, régionaux et départementaux d'organisation sociale et médico-sociale mentionnés à l'article L. 312-5. Elles veillent en outre à garantir :

« 1° Un niveau d'accompagnement géographiquement équitable des différentes formes de handicap et de dépendance ;

« 2° L'accompagnement des handicaps de faible prévalence, au regard notamment des dispositions des schémas nationaux d'organisation sociale et médico-sociale ;

« 3° L'articulation de l'offre sanitaire et de l'offre médico-sociale au niveau régional, pour tenir compte notamment des établissements mentionnés au 2° de l'article L. 6111-2 du code de la santé publique et également de la densité en infirmiers dans les zones mentionnées à l'article L. 162-47 du code de la sécurité sociale.

« Le programme interdépartemental est actualisé en tenant compte des évolutions des schémas d'organisation sociale et médico-sociale.

« Le programme interdépartemental est établi et actualisé par le directeur de l'agence régionale de santé et par les présidents des conseils généraux concernés après avis de la section compétente du comité régional de l'organisation sociale et médico-sociale. En cas de désaccords entre les deux autorités, chacune d'entre elle arrête un programme pour la partie qui la concerne et ce après avis du comité régional de l'organisation sociale et médico-sociale. »

Mme Bernadette Bourzai. - Les schémas départementaux devraient se borner à décliner le schéma régional : le Priac est arrêté par le directeur général de l'ARS, ce qui ne règle pas les divergences entre le préfet et les acteurs de terrain.

M. Alain Milon, rapporteur. - Avis défavorable : il y aura bien concertation au sein de la commission de coordination.

Mme Valérie Létard, secrétaire d'État. - Même avis. Le projet ne remet nullement en cause les compétences des conseils généraux mais substitue l'ARS aux services de l'État : le Priac relève de ses compétences. Il est indispensable que chacun garde celles dont il assume la responsabilité. Enfin, je ne reviens pas sur les Crosms.

M. Guy Fischer. - On s'interroge in fine sur le processus de décentralisation, et les présidents de conseils généraux partagent ce point de vue, même s'ils ne l'expriment pas à voix haute. Il suffit de reprendre l'objet des deux amendements que le président Mercier a retirés : « faire intervenir le préfet est une mesure de recentralisation peu justifiable » assure l'un ; « cette disposition tend à instaurer une forme de tutelle de l'État sur le département pour ces missions, ce qui peut s'analyser en une forme de recentralisation peu justifiable, et en tout état de cause, incompatible avec les lois de décentralisation », insiste l'autre.

M. Bernard Cazeau. - Il s'est couché : dodo !

M. Michel Mercier. - Si vous aviez été meilleurs, on n'en serait pas là !

M. Guy Fischer. - Les compétences à venir du département suscitent des craintes.

M. Michel Mercier. - Il faut lire page à page ce projet de loi touffu.

M. Jean Desessard. - C'est une pratique courante avec les textes !

M. Michel Mercier. - A deux pages de distance, on note un parallélisme des formes parfait, selon que la décision est prise par le directeur général de l'ARS ou par le président du conseil général.

Je suis heureux de montrer à M. Desessard que l'on peut savoir lire sans être vert !

L'amendement n°1113 n'est pas adopté.

M. le président. - Amendement n°1170, présenté par le Gouvernement.

Après le 4° du I de cet article, insérer deux alinéas ainsi rédigés :

...° Le septième alinéa de l'article L. 313-1 est complété par une phrase ainsi rédigée :

« Cette autorité assure la publicité de cette décision dans la forme qui lui est applicable pour la publication des actes et décisions à caractère administratif. »

Mme Valérie Létard, secrétaire d'État. - La cession d'une autorisation sociale ou médico-sociale suppose aujourd'hui l'accord de l'autorité qui avait délivré l'autorisation, dont l'éventuel refus doit être fondé sur des réserves motivées.

Par souci de transparence, je propose que la décision soit publiée au recueil départemental des actes administratifs.

M. le président. - Amendement n°983 rectifié, présenté par M. Autain et les membres du groupe CRC-SPG.

Compléter le I de cet article par deux alinéas ainsi rédigés :

...° Le septième alinéa de l'article L. 313-1 est ainsi rédigé :

« Toute cession d'autorisation accordée à une personne physique ou morale de droit privé est soumise à la confirmation de l'autorisation au bénéfice du cessionnaire par l'autorité compétente concernée.

Mme Annie David. - L'explosion des besoins en matière d'accueil social ou médico-social accroîtra les restructurations dans ce secteur.

Les cessions doivent donc être entourées de toutes les garanties souhaitables. L'autorisation donnée par l'autorité administrative compétente apporterait une plus grande transparence à l'opération, tout en permettant à un tiers de saisir le juge administratif dans les deux mois qui suivent la décision. La situation actuelle conduit à des contentieux pouvant apparaître même plusieurs années après la cession.

M. le président. - Amendement identique n°1124, présenté par M. Le Menn et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés.

M. Bernard Cazeau. - Le simple accord de l'autorité administrative compétente -imposé actuellement par le septième alinéa de l'article L. 313-5-1 du code- ne permet pas l'examen rigoureux des garanties offertes par le cessionnaire d'une autorisation sociale ou médico-sociale. Rappelons que la cession est autorisée depuis 1975 mais que le processus manque de transparence.

Les restructurations accrues qui attendent le secteur social et médico-social conduisent à instituer une confirmation de l'autorisation.

Ce contrôle accru sur la qualité de l'accueil permettrait aussi d'informer les tiers, qui pourraient alors saisir le juge administratif dans le délai de deux mois. La situation actuelle laisse perdurer le risque de contentieux administratif, ce qui ôte toute sécurité juridique à ces opérations puisque l'autorisation de l'autorité administrative n'est pas publiée.

M. Alain Milon, rapporteur. - La publicité de l'accord inscrite dans l'amendement n°1170 tend à rendre la cession plus sûre et plus transparente, alors que la sécurité juridique n'est pas assurée aujourd'hui.

La commission est donc favorable à l'amendement n°1170, qui satisfait, partiellement, les amendements identiques nos983 rectifié et 1124, dont je propose le retrait.

Mme Valérie Létard, secrétaire d'État. - La formulation des amendements nos983 rectifiés et 1124 n'apportant pas de garantie supplémentaire par rapport au droit existant, j'en suggère le retrait au profit de l'amendement n°1170, dont la rédaction est plus sûre.

M. Bernard Cazeau. - Bien que nous ne soyons pas totalement satisfaits, nous retirons notre amendement.

L'amendement n°1124 est retiré.

M. Guy Fischer. - L'amendement du Gouvernement a le mérite de traiter au moins partiellement des cessions d'autorisation.

Dans le secteur médico-social, nous voyons agir des sociétés à but lucratif dont le taux de rendement est à deux chiffres. Nous ne voudrions pas que se répète ce que font certaines sociétés...

M. Jean Desessard. - Lesquelles ?

M. Guy Fischer. - ...que je ne nommerai pas mais qui cherchent seulement à faire de l'argent en pratiquant des tarifs mensuels souvent inaccessibles aux familles, dans un domaine où il faut être très attentif à l'égalité des personnes. En général, les personnes dépendantes admises dans un établissement n'en sortiront plus. Il faut donc être très vigilant car des fonds s'investissent massivement dans ces secteurs.

L'amendement n°983 rectifié est retiré.

L'amendement n°1170 est adopté.

M. le président. - Amendement n°973, présenté par M. Autain et les membres du groupe CRC-SPG.

Supprimer les 5° et 6° du I de cet article.

M. Guy Fischer. - L'extension des appels à projets en lieu et place de décisions des Cros traduit la volonté d'accroître le pouvoir de l'ARS, au détriment des associations qui font la spécificité du secteur médico-social.

Ce processus privilégie le moins-disant économique au détriment du mieux-disant social. J'ai pu le constater dans la formation professionnelle, où tous les petits centres de formation sont éliminés.

Vous créez une procédure systématique sans préciser la composition des commissions d'évaluation des besoins ni celle des commissions d'appels à projets. Quelle y sera la représentation des usagers ? Les associations redoutent également un processus uniforme, avec des cahiers des charges préétablis, profitant aux grands opérateurs « formatés », au détriment des initiatives de terrain et des projets innovants, qui ont porté le secteur médico-social depuis cinquante ans... Comment pouvez-vous le déposséder ainsi de sa capacité à inventer, au plus près du terrain ? Le cahier des charges « allégé » n'y changera rien : la mise en concurrence est le nouveau mot d'ordre.

En outre, sans analyse qualitative et quantitative des besoins en équipements, comment procéder à des appels à projets ? Le processus que vous avez retenu va conduire à une bureaucratisation extrême ; il n'offre aucune garantie de qualité ; et il fait prévaloir le moins-disant. Les Italiens, en France, roulent sur l'or grâce à la Compagnie générale de santé -n'est-ce pas, monsieur Mercier ?

M. Michel Mercier. - Parlons-en !

M. Guy Fischer. - Mais chez eux, en Émilie-Romagne, après avoir expérimenté la formule pendant dix ans, constatant que le moins cher est toujours gagnant, ils y ont renoncé ! Enfin, toutes les missions des Crosms ne sont pas transférées : la mission d'évaluation des besoins au niveau régional disparaît ; de même que la consultation obligatoire de l'instance qui aujourd'hui donne un avis sur les schémas des conseils généraux ou des préfets.

L'amendement n°1002 rectifié bis n'est pas soutenu, non plus que le n°583.

M. le président. - Amendement n°1114, présenté par M. Le Menn et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés.

Compléter la première phrase du deuxième alinéa du texte proposé par le 6° du I de cet article pour l'article L. 313-1-1 du code de l'action sociale et des familles par les mots :

et des représentants de la fédération nationale de la mutualité française

M. Claude Bérit-Débat. - Une personnalité qualifiée désignée sur proposition de la Fédération nationale de la mutualité française siège dans chaque comité régional de l'organisation sociale et médico-sociale : il est logique de maintenir cette représentation au sein des nouvelles commissions d'appels à projets.

M. le président. - Amendement n°982, présenté par M. Autain et les membres du groupe CRC-SPG.

I. - Compléter la première phrase du deuxième alinéa du texte proposé par le 6° du I de cet article pour l'article L. 313-1-1 du code de l'action sociale et des familles par les mots :

et des personnes morales gestionnaires des établissements et services mentionnés à l'article L. 312-1

II. - Dans le dernier alinéa du même texte, remplacer les mots :

et le contenu

par les mots :

, le contenu et les modalités d'élaboration

et après les mots :

cahier des charges,

insérer les mots :

notamment la façon dont les représentants des gestionnaires y seront associés,

Mme Annie David. - Nous sommes hostiles au mécanisme d'appels à projets. Cette inversion de logique est dénoncée de toutes parts : les réponses sont prédéterminées, les plafonds de dépenses aussi. Les représentants de l'Uniops le soulignent : dans un monde complexe, croire qu'une seule partie détient une connaissance fine des besoins de la population est illusoire ; le croisement des regards et des propositions est essentiel. C'est bien pourquoi, dans la loi du 30 juin 1975 sur les institutions sociales et médico-sociales, comme dans la loi de rénovation du 2 janvier 2002, on a écarté les appels à projets. Ceux-ci relèvent d'un monde marchand et constituent un déni de démocratie. Les organismes gestionnaires étaient représentés dans les Crosms, ils ne le sont plus dans les commissions de sélection. Vous invoquez de possibles conflits d'intérêt : prévoyez dans le décret que les associations directement concernées par une décision ne prennent pas part au vote !

M. le président. - Amendement n°1115, présenté par M. Le Menn et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés.

Compléter la première phrase du deuxième alinéa du texte proposé par le 6° du I de cet article pour l'article L. 313-1-1 du code de l'action sociale et des familles par les mots :

et des représentants désignés par les fédérations d'établissements et services publics et privés représentatives

Mme Bernadette Bourzai. - Les fédérations d'établissements et services sociaux et médico-sociaux, publics et privés, sont aujourd'hui associées à l'examen des projets. Pourquoi priver les nouvelles commissions de leur expertise de terrain ? D'autant qu'une collaboration entraînerait plus aisément l'adhésion des usagers et des professionnels aux politiques décidées. Pour prévenir tout risque de conflit d'intérêt, il suffit que le décret et le règlement intérieur confient, dans les cas délicats, le droit de vote au suppléant. C'est ainsi que fonctionnent aujourd'hui les Crosms.

M. le président. - Amendement n°1116, présenté par M. Le Menn et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés.

I. - Après la première phrase du deuxième alinéa du texte proposé par le 6° du I de cet article pour l'article L. 313-1-1 du code de l'action sociale et des familles, insérer une phrase ainsi rédigée :

Cet avis est rendu sur les projets présentés à l'initiative des promoteurs ou en réponse à l'appel à projet présenté par les autorités administratives compétentes en matière d'autorisation.

II. - Supprimer la dernière phrase du même alinéa.

M. Yves Daudigny. - Les inquiétudes persistent parmi les professionnels, face à cette procédure trop lourde et trop longue, véritable éteignoir pour l'innovation. Les procédures utilisées jusqu'à nos jours ont pourtant produit des réseaux médico-sociaux de qualité : il n'y a pas d'échec à réparer ! L'Assemblée nationale a certes entendu réserver une part des appels à des projets expérimentaux et innovants, c'est un petit progrès. Mais la procédure retenue exclura par essence les projets originaux, dictés par une sensibilité locale, éventuellement associative. Les appels à projets seront lancés et gérés par des autorités administratives. Il est important, à nos yeux, de conserver une capacité d'initiative « ascendante ».

L'amendement n°1149 n'est pas soutenu.

M. le président. - Amendement n°1117, présenté par M. Le Menn et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés.

Après le deuxième alinéa du texte proposé par le 6° du I de cet article pour l'article L. 313-1-1 du code de l'action sociale et des familles, insérer six alinéas ainsi rédigés :

« Toute personne physique ou toute personne morale de droit public ou de droit privé qui assure ou qui en assurera la gestion et qui veut créer, transformer ou étendre un établissement social ou médico-social relevant de l'article L. 312-1 ainsi que les projets de lieux de vie peut saisir la commission de sélection d'appel à projet social ou médico-social.

« Les demandes d'autorisation portant sur des établissements ou des services de même nature sont reçues au cours de périodes déterminées par décret en Conseil d'État, afin d'être examinées sans qu'il soit tenu compte de leur ordre de dépôt.

« Le calendrier d'examen de ces demandes par la commission de sélection d'appel à projet social ou médico-social est fixé par le directeur général de l'agence régionale de santé, après avis des présidents des conseils généraux concernés. Ce calendrier doit être compatible avec celui des périodes mentionnées à l'alinéa précédent.

« L'absence de notification d'une réponse dans le délai de six mois suivant la date d'expiration de l'une des périodes de réception mentionnées à l'alinéa précédent vaut rejet de la demande d'autorisation.

« Lorsque, dans un délai de deux mois, le demandeur le sollicite, les motifs justifiant ce rejet lui sont notifiés dans un délai d'un mois. Dans ce cas, le délai du recours contentieux contre la décision de rejet est prorogé jusqu'à l'expiration d'un délai de deux mois suivant le jour où les motifs lui auront été notifiés.

« A défaut de notification des motifs justifiant le rejet de la demande, l'autorisation est réputée acquise.

M. Bernard Cazeau. - Nous ouvrons plus largement la procédure de l'appel à projets.

M. le président. - Amendement n°226, présenté par M. Beaumont.

I. - Supprimer les trois derniers alinéas du texte proposé par le 6° du I de cet article pour l'article L. 313-1-1 du code de l'action sociale et des familles.

II. - Après le 7° du même I, insérer deux alinéas ainsi rédigés :

...° Après l'article L. 313-3, il est inséré un article ainsi rédigé :

« Art. L. ... - Lorsque sur un territoire, les besoins de la population ne sont pas satisfaits et qu'aucun gestionnaire ne propose d'y répondre, la ou les autorités visées par l'article L. 313-3 peuvent lancer un appel à projet dans des conditions fixées par décret. » ;

III. - Supprimer le 8° du même I.

M. René Beaumont. - L'article instaure une procédure d'appels à projets pour toute création ou extension qui donne à la seule autorité administrative pouvoir de décider des besoins de la population sur le territoire. Je rejoins ici les propos des auteurs des amendements précédents, car nous sommes unanimes sur ce point : toute capacité d'innovation venant du terrain risque d'en être asséchée. Je reviens là à mon idée de commission régionale.

M. le président. - Amendement n°1118, présenté par M. Le Menn et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés.

Compléter le texte proposé par le 6° du I de cet article pour l'article L. 313-1-1 du code de l'action sociale et des familles par un alinéa ainsi rédigé :

« La commission consultative de sélection d'appel à projet social et médico-social est un organisme composé de plusieurs collèges au sein desquels des représentants des Fédérations et organismes gestionnaires d'établissements et services du secteur médico-social et du secteur sanitaire sont représentés, au côté des représentants des usagers. » ;

M. Bernard Cazeau. - Nous créons une commission consultative d'appels à projets.

M. le président. - Amendement n°1119, présenté par M. Le Menn et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés.

Compléter le texte proposé par le 6° du I de cet article pour l'article L. 313-1-1 du code de l'action sociale et des familles par un alinéa ainsi rédigé :

« La consultation des associations représentant les usagers porte sur les cahiers des charges des appels à projets. »

M. Bernard Cazeau. - Amendement dans le droit fil du précédent, relatif à la consultation des usagers.

M. le président. - Amendement n°1008 rectifié bis, présenté par MM. Vasselle, Paul Blanc, Mmes Desmarescaux et Debré.

I. - Compléter le texte proposé par le 6° du I de cet article pour l'article L. 313-1-1 du code de l'action sociale et des familles par un paragraphe ainsi rédigé :

« II. - Les opérations de regroupements d'établissements et services préexistants sont exonérés de la procédure visée au I, si elles n'entraînent pas des extensions de capacités supérieures aux seuils prévus audit I du présent article et si elles ne modifient pas les missions des établissements et services concernés.

« Un décret définit les modalités de réception et d'examen desdits projets par les autorités en charge de la délivrance de ces autorisations. »

II. - En conséquence, faire précéder le premier alinéa de ce même texte de la mention :

I. -

III. - Compléter le second alinéa du b) du 8° du I de cet article par les mots :

, sauf en ce qui concerne les projets visés au II de l'article L. 313-1-1

M. Alain Vasselle. - Dans nombre d'établissements existants, les locaux ne sont pas adaptés à l'accueil des personnes en situation de perte d'autonomie ou de handicap. Les travaux de réhabilitation structurelle requièrent souvent des investissements lourds et onéreux que ces établissements, de taille modeste, ne peuvent engager.

Le regroupement de plusieurs petites unités éparses sur un même site et dans des locaux neufs ou rénovés est une solution souvent retenue par les acteurs de terrain.

De telles opérations, s'opérant à périmètre constant en termes de capacité et qui ne visent qu'à assurer un meilleur accueil, ne doivent toutefois pas entrer en concurrence avec les projets de créations pures qui visent, pour leur part, à répondre à l'évolution quantitative de la demande.

Aussi est-il proposé de prévoir, parallèlement à la procédure d'appels à projets, une procédure allégée pour ces regroupements.

J'espère que le Gouvernement sera sensible à cette argumentation.

M. Alain Milon, rapporteur. - Défavorable à l'amendement n°973, qui supprime la procédure d'appels à projets. La procédure actuelle ne donne satisfaction ni aux gestionnaires ni aux pouvoirs publics. Nous devons parvenir à une meilleure adéquation entre les besoins à satisfaire et les projets, sans pour autant mettre toutes les commandes dans les mains de l'autorité administrative, ce que permet la procédure allégée introduite par l'Assemblée nationale, qui garantit l'innovation.

Défavorable à l'amendement n°1114 : la fédération nationale de la mutualité française serait juge et partie. Même avis sur le n°982, pour des raisons analogues : les structures gestionnaires seraient juges et parties et le risque de conflits d'intérêt serait difficilement évitable. C'est pour cette raison même que les Crosms ne jouent plus leur rôle de filtre. Défavorable au n°1115 pour les mêmes raisons.

Même avis sur le n°1116 qui, introduisant une procédure parallèle, viderait de sens la procédure d'appels à projets et nous ferait retomber dans les travers actuels. Défavorable au n°817, pour les raisons invoquées contre le n°816, dont il est la conséquence. Le n°226 remettrait en cause la procédure. Retrait ou rejet. Défavorable au n°1118, également de conséquence des nos816 et 817.

Nous comprenons le souci des auteurs de l'amendement n°1119 de voir consultés les représentants des usagers, mais il est des usagers à double casquette... Les autorités publiques -État et conseil général- étant les initiateurs, il est logique que le cahier des charges relève de leurs compétences. Défavorable.

Avis favorable sur le n°1008 rectifié bis : créer une procédure d'appels à projets spécifique pour les regroupements existants pourrait rendre les gestionnaires frileux.

Mme Valérie Létard, secrétaire d'État. - Défavorable au n°973, pour les raisons déjà invoquées. Même avis sur le n°1114 : je me suis engagée, sachant que la composition de la commission sera fixée par décret, à ouvrir une concertation pour garantir qu'elle sera adaptée. J'ajoute que le décret sera pris en Conseil d'État, pour que soient assurées toutes les précautions juridiques, notamment afin de tenir compte des exigences communautaires.

N'anticipons pas sur la concertation. Les partenaires institutionnels seront représentés dans l'ensemble des instances de concertation et associés à l'élaboration de réponses collectives. Retrait.

Retrait de l'amendement n°982 : le décret intégrera l'ensemble des acteurs à la commission d'appels à projets et sera élaboré en concertation avec les différents partenaires. Nous veillerons à éviter tout conflit d'intérêt dans la représentation des organismes gestionnaires. Même avis sur l'amendement n°1115 : retrait, sinon rejet.

L'amendement n°1116 revient aux Crosms en supprimant le nouveau dispositif, plus efficace et mieux adapté aux besoins. Les Crosms permettaient l'initiative mais pas l'innovation ; avec les appels à projets, des méthodes innovantes pourront être expérimentées, par exemple dans le traitement de l'autisme. Les projets seront évalués dans un cadre scientifique. Retrait. Même avis sur l'amendement n°1117, identique. L'amendement n°226 obéit à la même logique : retrait ? L'amendement n°1118 relève du décret. Retrait.

L'amendement n°1119 va moins loin que le texte actuel en limitant l'association des représentants au seul contenu du cahier des charges : retrait, sinon rejet.

Enfin, avis favorable à l'amendement n°1008 rectifié bis.

M. Alain Vasselle. - Vous terminez en beauté ! (Sourires)

L'amendement n°973 n'est pas adopté, non plus que les amendements n°1114, n°982, n°1115, n°1116 et n°1117.

L'amendement n°226 est retiré.

L'amendement n°1118 n'est pas adopté, non plus que l'amendement n°1119.

L'amendement n°1008 rectifié bis est adopté.

M. le président. - Amendement n°227, présenté par M. Beaumont.

Dans le troisième alinéa (b) du texte proposé par le 7° du I de cet article pour l'article L. 313-3 du code de l'action sociale et des familles, après le mot :

autonomie

insérer les mots :

, après avis de la conférence sociale et médico-sociale,

M. René Beaumont. - Défendu quatre fois sans succès : retiré ! (Sourires)

L'amendement n°227 est retiré.

M. le président. - Amendement n°1120, présenté par M. Le Menn et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés.

Supprimer les 9°, 9° bis, 10° et 11° du I de cet article.

M. Yves Daudigny. - L'obligation de conclure un CPOM déséquilibre la relation entre le gestionnaire et la puissance publique, au détriment du premier.

M. le président. - Amendement n°974, présenté par M. Autain et les membres du groupe CRC-SPG

Supprimer le 9° et le 9° bis du I de cet article.

M. Guy Fischer. - Nombre d'associations et de directeurs d'établissements jugent les CPOM inadéquats, voire contreproductifs. Ils demandent que leur conclusion repose sur le volontariat, comme le Gouvernement s'y était d'ailleurs engagé. Les gestionnaires doivent pouvoir choisir librement leurs modalités d'organisation en fonction de la culture particulière du secteur médico-social, qui a toujours su faire preuve d'initiative.

Le Gouvernement a beau assurer qu'il n'est pas question de « sanitariser » le médico-social, vous imposez avec les CPOM un cadre rigide, bureaucratique. La grande majorité des gestionnaires est contre. « On tue le plaisir de travailler », m'a dit un président d'association de directeurs ! En outre, l'objet d'un CPOM étant distinct de celui de la convention de prise en charge au titre de l'aide sociale, il n'existe aucun fondement juridique pour faire dépendre l'une de la conclusion de l'autre. Enfin, il est injuste de faire un chantage sur les droits des personnes accueillies. Je poursuis le dialogue engagé avec M. Paul Blanc...

M. Paul Blanc. - Ici présent.

L'amendement n°1151 n'est pas défendu.

M. le président. - Amendement n°1332, présenté par M. Milon au nom de la commission.

Rédiger comme suit le second alinéa du b) du 10° du I de cet article :

« Les établissements et services, qui font l'objet d'un contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens, pourront disposer pour son élaboration et sa mise en oeuvre des outils méthodologiques fournis par l'Agence nationale d'appui à la performance des établissements de santé et médico-sociaux et s'appuyer sur les recommandations de l'Agence nationale de l'évaluation et de la qualité des établissements et services sociaux et médico-sociaux. » ;

M. Alain Milon, rapporteur. - Rédactionnel.

M. le président. - Amendement n°979, présenté par M. Autain et les membres du groupe CRC-SPG

Compléter la première phrase du premier alinéa du texte proposé par le 11° du I de cet article pour l'article L. 313-12-2 du code de l'action sociale et des familles par les mots :

après qu'elles soient parvenues à un accord sur la définition et le contenu de ces objectifs et de ces moyens

M. Guy Fischer. - Il faut une concertation entre le gestionnaire et l'autorité chargée de la tarification sur le contenu des objectifs et des moyens.

M. le président. - Amendement n°1333, présenté par M. Milon au nom de la commission.

Rédiger comme suit le second alinéa du texte proposé par le 11° du I de cet article pour l'article L. 313-12-2 du code de l'action sociale et des familles :

« Les établissements et services, qui font l'objet d'un contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens, pourront disposer pour son élaboration et sa mise en oeuvre des outils méthodologiques fournis par l'Agence nationale d'appui à la performance des établissements de santé et médico-sociaux et s'appuyer sur les recommandations de l'Agence nationale de l'évaluation et de la qualité des établissements et services sociaux et médico-sociaux. »

M. Alain Milon, rapporteur. - Rédactionnel.

Avis défavorable à l'amendement n°1120 : la généralisation des CPOM est une très bonne chose. Elle rend de la lisibilité aux gestionnaires et au pouvoir public et redonne des marges de manoeuvres aux gestionnaires. Il s'agit de structurer le secteur médico-social pour le conforter face au secteur hospitalier. Les CPOM comporteront en outre un volet qualitatif.

Avis défavorable à l'amendement n°974, qui propose de supprimer l'obligation pour les Ehpad et les USLD de conclure un CPOM.

L'amendement n°979 vise à éviter que le CPOM ne soit uniquement un outil de régulation budgétaire. Il est satisfait par le texte de la commission, qui précise que ce contrat comporte des objectifs de qualité de prise en charge : retrait ou avis défavorable.

Mme Valérie Létard, secrétaire d'État. - La contractualisation est fondamentale à la réussite de la réforme du secteur médico-social. Elle permet de remplacer une tarification annuelle tatillonne, établissement par établissement, par une tarification globale pluriannuelle. Elle assurera une meilleure visibilité aux gestionnaires et aux pouvoirs publics, qui disposeront d'une plus grande marge de manoeuvre grâce à l'approche par activité et à la mutualisation des charges communes. Les CPOM se substitueront aux conventions d'aide sociale et aux conventions tripartites : ce secteur éclaté, aux outils dispersés, bénéficiera d'une simplification utile. Pour cette raison, avis défavorable aux amendements nos1120, 974 et 979.

Avis favorable aux amendements nos1332 et 1333 de la commission.

L'amendement n°1120 n'est pas adopté, non plus que l'amendement n°974.

L'amendement n°1332 est adopté.

L'amendement n°979 n'est pas adopté.

L'amendement n°1333 est adopté.

M. le président. - Amendement n°1121, présenté par M. Le Menn et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés.

Remplacer la première phrase du dernier alinéa du texte proposé par le 12° du I de cet article pour l'article L. 313-13 du code de l'action sociale et des familles, par trois phrases ainsi rédigées :

« Les agents mentionnés à l'alinéa précédent, habilités et assermentés à cet effet dans des conditions fixées par décret en Conseil d'État, recherchent et constatent les infractions définies au présent code. Après avoir recueilli les explications du gestionnaire de l'établissement, du service ou du lieu de vie et d'accueil visés à l'alinéa précédent, ils dressent procès-verbal de l'infraction et des explications recueillies contradictoirement, qu'ils transmettent au procureur de la République. Ces procès-verbaux font foi jusqu'à preuve du contraire.

Mme Patricia Schillinger. - Ce texte prévoit la transmission systématique au procureur de la République du procès-verbal rédigé par l'agent contrôleur. Nous proposons que le gestionnaire de l'établissement ou du service concerné puisse, préalablement, apporter des explications sur les faits constatés. Grâce aux éléments complémentaires ou contradictoires ainsi apportés, le procureur de la République pourra mieux juger de l'opportunité ou non de lancer une procédure judiciaire.

M. Alain Milon, rapporteur. - La commission comprend votre démarche mais cette transmission risque de bloquer la procédure et de faciliter la disparition des preuves, surtout en cas de détournement ou de maltraitance. Dans l'attente de l'avis du Gouvernement, sagesse.

Mme Valérie Létard, secrétaire d'État. - J'entends également la préoccupation des auteurs de cet amendement. Toutefois, cette démarche risquerait de bloquer la procédure engagée par l'agent contrôleur, qui vise à s'assurer du bon fonctionnement de l'établissement et de la sécurité de la prise en charge des personnes accueillies. En outre, rien n'empêche de faire figurer des explications dans le procès-verbal. Nous ne pouvons prendre de risques dans un domaine aussi sensible : je vous demande de retirer l'amendement.

L'amendement n°1121 est retiré.

M. le président. - Amendement n°1171, présenté par le Gouvernement.

I. - Rédiger comme suit le début du deuxième alinéa du texte proposé par le 19° de cet article pour l'article L. 313-26 du code de l'action sociale et des familles :

« L'aide à la prise des médicaments peut, à ce titre, être assurée par toute personne...

II. - Dans le dernier alinéa du même texte, supprimer les mots :

de la distribution et

Mme Valérie Létard, secrétaire d'État. - Le texte de la commission vise à permettre aux personnes chargées d'assurer l'aide aux actes de la vie quotidienne, au sein des établissements et services médico-sociaux, de distribuer et d'aider à la prise de médicaments lorsque les personnes handicapées ou âgées ne peuvent le faire seules. Cette disposition répond à un réel besoin de clarification correspondant à la réalité quotidienne dans ces établissements. Toutefois, elle concerne, principalement, 460 000 personnes accueillies dans les Ehpad et 400 000 vivant dans les foyers logements. Des précautions sont donc indispensables : il faut distinguer entre ce qui relève des compétences de professionnels habilités à organiser et surveiller la distribution des traitements et les simples gestes d'aide à la prise des médicaments. Nous proposons donc de circonscrire la mesure à cette dernière possibilité. Cette clarification, qui relève du bon sens, permettra de régler des difficultés pratiques et juridiques.

M. Alain Milon, rapporteur. - La commission souhaite obtenir une explication sur la signification du terme « distribution ». S'il s'agit de la préparation des piluliers, seules des personnes qualifiées peuvent intervenir ; si l'on entend par là simplement le portage des médicaments, la distribution peut être effectuée par toute personne chargée de l'aide aux actes de la vie courante. Sagesse, en attendant les explications de Mme la ministre et d'éventuelles interventions de nos collègues.

Mme Sylvie Desmarescaux. - Cet amendement, qui modifie le texte adopté sur ma proposition par la commission, ne me satisfait pas.

Les personnes accueillies dans les établissements sociaux et médico-sociaux doivent, le plus souvent, avoir recours à des tiers pour les actes de la vie courante. En 1999 et 2002, le Conseil d'État a posé le principe selon lequel la distribution et l'aide à la prise de médicaments sont des actes de la vie courante. Toutefois, à défaut de texte réglementant explicitement ces derniers, les établissements encourent un risque civil et pénal important.

Comme notre excellent rapporteur, je pense que nous sommes face à une confusion entre les notions de distribution et de préparation. Pour éviter toute ambiguïté, je propose de corriger les alinéas concernés par un sous-amendement.

M. le président. - Sous-amendement n°1354 à l'amendement n° 1171 du Gouvernement, présenté par Mme Desmarescaux.

I. - Au début du second alinéa du I de l'amendement n° 1171, remplacer les mots :

« L'aide à la prise des médicaments peut, à ce titre, être assurée

par les mots :

« La préparation des médicaments est assurée par les médecins, les pharmaciens et les personnels infirmiers ; le portage et l'aide à la prise de médicaments peuvent, à ce titre, être assurés

II. - Rédiger comme suit le II de l'amendement n° 1171 :

II. - Dans le dernier alinéa du même texte, remplacer les mots :

de la distribution

par les mots :

du portage

Le débat sur ce point risque de se prolonger...

Nous pouvons nous arrêter à minuit et demi, en remettant à demain la discussion des derniers amendements sur l'article, ou finir l'examen de l'article en nous efforçant de terminer à une heure raisonnable, vers une heure du matin. (La plupart des sénateurs manifestent leur préférence pour la première option)

Mme Valérie Létard, secrétaire d'État. - Le plan Autisme devant être présenté demain, je préférerais que nous achevions l'examen de l'article ce soir.

M. Alain Vasselle. - Cela fait bientôt trois semaines que nous siégeons presque sans discontinuer pour examiner ce texte, à quoi s'ajoute une semaine de débats en commission. Tous les soirs, nous terminons entre minuit et demi et une heure et demie et nous avons même fini une fois à trois heures en commission : la fatigue commence à se faire sentir. Je comprends que le Gouvernement ait des contraintes d'agenda...

Mme Valérie Létard, secrétaire d'État. - Je m'en remettrai à la volonté du Sénat.

M. Alain Vasselle. - ...mais il faudra rapidement tirer les leçons de la réforme de la procédure parlementaire. On ne peut pas continuer à travailler comme si rien n'avait changé ! Je quitterai l'hémicycle à minuit et demi, quoi qu'il arrive. Vous terminerez avec ceux qui seront restés. (Applaudissements sur la plupart des bancs)

M. le président. - J'ai souhaité vous consulter, mais peu m'importe personnellement à quelle heure nous terminons.

Mme Valérie Létard, secrétaire d'État. - Je serais prête à me rallier à votre sous-amendement, madame Desmarescaux, si vous acceptiez de le rectifier en ajoutant, après les mots « la prise de médicaments », « dès lors qu'ils sont conditionnés en dose à administrer, dans le respect de la posologie prévue et à l'exception des doses injectables ».

M. Alain Milon, rapporteur. - C'est nécessaire.

M. Bernard Cazeau. - Il y a des procédures à respecter. Dans les établissements, il revient aux infirmières de préparer les médicaments et pas à Pierre, Paul ou Jacques. C'est également leur rôle, et éventuellement celui des aides-soignantes, de les distribuer -je n'aime pas beaucoup le mot « portage », qui évoque plutôt la nourriture...- et de vérifier qu'ils sont pris correctement. (Mme Valérie Létard, secrétaire d'État, approuve) Il serait dangereux d'être laxiste. Les personnes âgées doivent être assistées par des membres du personnel de santé, y compris le personnel paramédical. Vous savez qu'elles ont tendance à reconnaître leurs médicaments par leur couleur... Faute de précautions suffisantes, on s'expose à des catastrophes.

M. Gérard Dériot. - Ce que vient de dire M. Cazeau répond tout à fait à nos préoccupations : c'est l'infirmière qui doit préparer les médicaments et les mettre en pilulier. Quant au mot « portage », je reconnais qu'il est mal choisi. Mais il désigne l'acte de porter les médicaments de la pharmacie de l'établissement à la chambre des résidents : c'est une tâche qui appartient aux aides-soignantes. Les personnes âgées restées à domicile ne sont-elles pas le plus souvent assistées par leur aide ménagère ? Le sous-amendement de Mme Desmarescaux est judicieux et nécessaire.

M. Gilbert Barbier. - Le mot « portage » est ambigu et n'apporte rien. La notion d'« aide » recouvre le transport des médicaments de la pharmacie à la chambre.

Mme Sylvie Desmarescaux. - Je comprends que ce mot vous gêne mais le terme « distribution » ne convenait pas non plus. L'important est de s'assurer que l'aide-soignante pourra transporter les médicaments de la salle de garde à la chambre de la personne âgée. L'« aider », c'est lui mettre ses pilules entre les mains. L'aide-soignante aidera également la personne à prendre ses médicaments ; le pilulier ne doit pas rester dans sa chambre. En revanche, il reviendra à l'infirmière de préparer les médications : je tiens à rassurer M. Cazeau sur ce point.

Je suis favorable à ce que l'on exclue les doses injectables, comme le suggère Mme la ministre : la déontologie médicale l'exige. Mais je ne suis pas favorable aux autres rectifications, qui imposeraient de recourir à des boîtes spéciales.

M. Gérard Dériot. - Des piluliers.

M. le président. - Il me paraît à propos de lever la séance et de laisser à Mme la ministre et à Mme Desmarecaux le temps se mettre d'accord sur un texte. Je ne suis pas sûr qu'il convienne de mentionner les doses injectables et les piluliers dans la loi, dont le rôle est d'énoncer de grands principes. Nous parviendrons, je l'espère, à voter un texte qui aurait fait l'admiration de Portalis...

Prochaine séance aujourd'hui, jeudi 28 mai 2009, à 9 h 30.

La séance est levée à minuit et demi.

Le Directeur du service du compte rendu analytique :

René-André Fabre

ORDRE DU JOUR

du jeudi 27 mai 2009

Séance publique

A NEUF HEURES TRENTE

1. Suite du projet de loi, adopté par l'Assemblée nationale après déclaration d'urgence, portant réforme de l'hôpital et relatif aux patients, à la santé et aux territoires (n°290, 2008-2009).

Rapport de M. Alain Milon, fait au nom de la commission des affaires sociales (n°380, 2008-2009).

Texte de la commission (n°381, 2008-2009).

A QUINZE HEURES ET LE SOIR

2. Questions d'actualité au Gouvernement.

3. Suite de l'ordre du jour du matin.

_____________________________

DÉPÔTS

La Présidence a reçu :

- de M. le Premier ministre un projet de loi autorisant l'approbation de l'accord entre le gouvernement de la République française et le gouvernement de la Roumanie relatif à l'assistance et à la coopération en matière de protection et de sécurité civiles dans les situations d'urgence ;

- de M. Yves Détraigne et Mme Anne-Marie Escoffier un rapport d'information fait au nom de la commission des lois constitutionnelles, de législation, du suffrage universel, du règlement et d'administration générale par le groupe de travail relatif au respect de la vie privée à l'heure des mémoires numériques ;

- de M. Jean Arthuis un rapport fait au nom de la commission des finances, du contrôle budgétaire et des comptes économiques de la Nation sur la proposition de loi de MM. François Rebsamen, Jean-Pierre Bel, Mme Michèle André, MM. Alain Anziani, David Assouline, Bertrand Auban, Jean Besson, Mme Maryvonne Blondin, M. Yannick Bodin, Mme Nicole Bonnefoy, M. Didier Boulaud, Mmes Bernadette Bourzai, Claire-Lise Campion, Monique Cerisier-ben Guiga, MM. Yves Daudigny, Jean-Pierre Demerliat, Mmes Christiane Demontès, Josette Durrieu, MM. Bernard Frimat, Charles Gautier, Didier Guillaume, Mme Annie Jarraud-vergnolle, M. Claude Jeannerot, Mme Bariza Khiari, MM. Yves Krattinger, Serge Lagauche, Jacky Le Menn, Mme Claudine Lepage, MM. François Marc, Marc Massion, Louis Mermaz, Jean-Pierre Michel, Gérard Miquel, Robert Navarro, François Patriat, Bernard Piras, Mme Gisèle Printz, MM. Marcel Rainaud, Daniel Raoul, Daniel Reiner, Roland Ries, René-Pierre Signé, Jean-Pierre Sueur, Mme Catherine Tasca, MM. Michel Teston, René Teulade, Jean-Marc Todeschini, Mme Dominique Voynet et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés, visant à créer une contribution exceptionnelle de solidarité des entreprises ayant réalisé des bénéfices records (n°363, 2008-2009) ;

- de Mme Annie David un rapport fait au nom de la commission des affaires sociales sur sa proposition de résolution européenne, présentée au nom de la commission des affaires européennes, en application de l'article 73 bis du Règlement, sur la proposition de directive portant modification de la directive 92/85/CEE concernant la mise en oeuvre de mesures visant à promouvoir l'amélioration de la sécurité et de la santé des travailleuses enceintes, accouchées ou allaitantes au travail (E 4021 - n°340, 2008-2009) ;

- le texte de la commission des affaires sociales sur la proposition de résolution européenne de Mme Annie David, présentée au nom de la commission des affaires européennes, en application de l'article 73 bis du Règlement, sur la proposition de directive portant modification de la directive 92/85/CEE concernant la mise en oeuvre de mesures visant à promouvoir l'amélioration de la sécurité et de la santé des travailleuses enceintes, accouchées ou allaitantes au travail (E 4021 - n°340, 2008-2009) ;

- de M. Philippe Marini un rapport fait au nom de la commission des finances, du contrôle budgétaire et des comptes économiques de la Nation sur le projet de loi, adopté par l'Assemblée nationale après engagement de la procédure accélérée, relatif à l'organe central des caisses d'épargne et des banques populaires (n°424, 2008-2009) et un rapport fait au nom de la commission des finances, du contrôle budgétaire et des comptes économiques de la Nation sur la proposition de loi, adoptée par l'Assemblée nationale, tendant à favoriser l'accès au crédit des petites et moyennes entreprises (n°288, 2008-2009) ;

- le texte de la commission des finances, du contrôle budgétaire et des comptes économiques de la Nation sur la proposition de loi, adoptée par l'Assemblée nationale, tendant à favoriser l'accès au crédit des petites et moyennes entreprises (n°288, 2008-2009) ;

- le texte de la commission des finances, du contrôle budgétaire et des comptes économiques de la Nation sur le projet de loi, adopté par l'Assemblée nationale après engagement de la procédure accélérée, relatif à l'organe central des caisses d'épargne et des banques populaires (n°424, 2008-2009).