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Compte rendu analytique officiel du 4 juin 2009

Hôpital, patients, santé et territoires (Urgence - Suite)

Mme la présidente. - L'ordre du jour appelle la suite du projet de loi, adopté par l'Assemblée nationale après déclaration d'urgence, portant réforme de l'hôpital et relatif aux patients, à la santé et aux territoires.

Discussion des articles (Suite)

Mme la présidente. - Le Sénat avait entamé l'examen des articles additionnels après l'article 14.

Articles additionnels après l'article 14 (Précédemment réservés - Suite)

Mme la présidente. - Amendement n°467, présenté par M. Autain et les membres du groupe CRC-SPG.

Après l'article 14, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après l'article L. 162-5 du code de la sécurité sociale, il est inséré un article ainsi rédigé :

« Art. L. ... - Les titulaires du diplôme de médecine générale mentionné à l'article 60 de la loi n°2002-73 du 17 janvier 2002 de modernisation sociale peuvent se voir retirer leur conventionnement s'ils ne pratiquent pas effectivement la médecine de premier recours. »

M. Guy Fischer. - Dans un contexte de crise de la démographie médicale, il faut que les titulaires du diplôme de médecine générale se consacrent à cette spécialité. A défaut, leur conventionnement pourrait leur être retiré. Cette disposition constituerait une bien meilleure réponse que le seul rehaussement du numerus clausus, qui ne garantit en rien l'effectivité de la pratique de la médecine de premier recours.

M. Alain Milon, rapporteur de la commission des affaires sociales. - Avis défavorable : je me suis déjà exprimé hier soir sur des amendements similaires.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre de la santé et des sports. - Même avis.

L'amendement n°467 n'est pas adopté.

Mme la présidente. - Amendement n°468, présenté par M. Autain et les membres du groupe CRC-SPG.

Après l'article 14, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après l'article L. 162-1-13 du code de la sécurité sociale, il est inséré un article L. 162-1-13-1 ainsi rédigé :

« Art. L. 162-1-13-1. - La négociation des conventions mentionnées à l'article L. 162-14-1 et de l'accord mentionné à l'article L. 162-32-1 est conduite dans le respect du principe d'égalité de traitement des professionnels de santé exerçant à titre libéral et des centres de santé. »

M. François Autain. - Les centres de santé disposent, comme le signale le rapport de Mme Dominique Acker, « d'atouts incontestables face aux enjeux de notre système de santé ». Leur performance ne peut être remise en cause : ils jouent un rôle important quand il s'agit d'assurer la continuité de l'offre de soins, notamment dans les quartiers populaires.

Depuis le début de l'examen de ce texte, nous avons défendu ce mode d'exercice collectif de la médecine, sans jamais l'opposer à la pratique individuelle en cabinet ou collective et libérale dans les maisons de santé : ces modes d'exercice sont complémentaires. Toutefois, cet amendement a fait l'objet d'un important débat à l'Assemblée nationale car la situation des centres de santé est fragilisée. Certaines dispositions des conventions avec les professionnels de santé libéraux ne leur ont pas été transposées. Le rapport Acker les rappelle : non-application du forfait de prise en charge des patients atteints d'une affection de longue durée (ALD), du paiement des astreintes pour la permanence des soins, du bilan bucco-dentaire, etc.

Rien n'oblige les caisses d'assurance maladie à discuter avec les centres de santé de la transposition des dispositifs conventionnels, et rien n'a été fait dans ce sens depuis la promulgation de l'accord national des centres de santé en avril 2003. Cette situation, inégalitaire en comparaison de celle des médecins libéraux, n'est pas justifiée. Pour quelles raisons les centres de santé dont les médecins salariés prennent en charge un patient atteint d'une ALD ne bénéficient-ils pas du forfait annuel de 40 euros accordé aux omnipraticiens libéraux ? Pourquoi ne sont-ils pas couverts pas les dispositions conventionnelles concernant la rémunération des médecins participant au dépistage du cancer colorectal, la permanence de soins ou le financement des tests de diagnostic rapide des angines ?

Le rapport Acker préconisait d'intégrer les dispositions non transposées dans l'accord avec la Caisse nationale d'assurance maladie et de mettre en place l'instance de représentation des centres de santé prévue par la loi du 4 mars 2002 -supprimée par le Gouvernement au début de nos travaux. Cet amendement suit ces recommandations. J'espère que le président de la commission sera plus favorable que par le passé aux centres de santé !

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. - J'approuve l'objectif, pas la méthode.

Mme la présidente. - Amendement identique n°717, présenté par M. Cazeau et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés.

M. Jacky Le Menn. - Pour assurer l'égalité de traitement entre les centres de santé et les professionnels libéraux, il faut faire figurer ce principe à chaque étape de ce texte, et l'assurance maladie doit l'appliquer strictement.

Trop souvent, les centres de santé ne sont pas traités de la même façon que les autres acteurs de l'offre de soins de premier recours. Le rapport présenté en octobre 2008 au nom de la mission d'information sur l'offre de soins, adopté à l'unanimité, le confirme : l'assurance maladie ne transpose pas correctement les mesures adoptées conventionnellement avec les syndicats de médecins libéraux.

Ces structures, complémentaires de l'offre de soins libérale, proposent aux populations un accès à des praticiens à des tarifs opposables et doivent pouvoir subsister. Or, dans certains quartiers, comme les 19e et 20e arrondissements de Paris, trois centres sont aujourd'hui quasiment en faillite. En les pénalisant, on dessert les citoyens les plus fragiles.

M. Alain Milon, rapporteur. - Nous en avons longuement discuté en commission : avis défavorable.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Cette demande d'alignement me surprend. Je soutiens les centres de santé ; je l'ai prouvé notamment à travers des amendements et en leur offrant certaines possibilités. Leur convention avec l'assurance maladie est, pour certains soins, plus favorable et, pour d'autres, plus exigeante. Cela répond aux demandes de leurs représentants. En outre, une renégociation est en cours.

Le forfait pour le médecin traitant est de 46 euros en centre de santé, contre 40 euros en médecine libérale. Sur ce point, les centres sont donc favorisés. Dans le secteur dentaire, les centres de santé disposent, en raison de leur vocation de prévention vis-à-vis des populations précaires, d'un forfait de 50 euros pour le diagnostic et de 30 pour le suivi des patients, forfait qui n'existe pas pour les cabinets libéraux. L'égalité des tarifs opposables demandés aux patients est garantie et les centres ont pleinement profité des récentes revalorisations des médecins, infirmières et masseurs-kinésithérapeutes.

Il est très important de préserver la culture et la spécificité des centres de santé : avis défavorable.

M. François Autain. - Je prends acte de vos déclarations, madame la ministre. Peut-être suis-je mal informé : les médecins exerçant dans des centres de santé m'ont dit qu'ils ne bénéficiaient pas du forfait annuel de 40 euros, mais vous m'indiquez qu'ils ont droit à un forfait de 46 euros... Quoi qu'il en soit, puisque vous défendez les centres de santé, vous devriez approuver mon amendement !

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Les médecins libéraux ont connaissance des forfaits, contrairement aux médecins salariés des centres de santé.

M. François Autain. - Nous maintenons malgré tout l'amendement. Nous aurons l'occasion de revenir sur ce problème.

L'amendement n°468 n'est pas adopté, non plus que l'amendement identique n°717.

Mme la présidente. - Amendement n°469, présenté par M. Autain et les membres du groupe CRC-SPG.

Après l'article 14, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le Gouvernement dépose sur le Bureau de l'une des assemblées, au plus tard le 1er janvier 2010, un rapport étudiant l'opportunité de modifier la législation, et plus particulièrement l'arrêté du 21 mars 2005 relatif à la classification commune des actes médicaux remplaçant l'ancienne nomenclature générale des actes professionnels, afin d'autoriser les titulaires du diplôme de médecine générale à coter dans les mêmes conditions que les autres médecins spécialistes.

M. Guy Fischer. - La loi de modernisation sociale du 17 janvier 2002 visait à encourager les étudiants en médecine à s'orienter vers la médecine générale en reconnaissant celle-ci comme une spécialité. Mais les omnipraticiens ne peuvent pratiquer le tarif CS, fixé à 23 euros.

M. Nicolas About, président de la commission. - Vous souhaitez donc qu'ils pratiquent des dépassements d'honoraires ?

M. Guy Fischer. - Cette situation est source d'insécurité juridique, puisque les médecins généralistes ont saisi la justice à ce sujet ; la cour d'appel de Grenoble leur a reconnu le droit de coter CS, mais la Cnam s'est pourvue en cassation. Ce conflit expose les patients à se voir refuser le remboursement de leurs consultations, car les CPAM s'estiment fondées à ne pas tenir compte des feuilles de soins émises par des généralistes cotant CS.

Cet amendement d'appel est destiné à susciter le débat. Le problème n'est pas financier : le tarif CS n'est supérieur que d'un euro au tarif C. Ce qui est en jeu, c'est la reconnaissance de la spécialité de médecine générale.

Nous souhaitons que la décision de la cour d'appel de Grenoble soit confirmée, mais nous sommes hostiles à ce que la différence entre les deux tarifs soit financée par les patients, qui s'acquittent déjà des franchises médicales.

M. Alain Milon, rapporteur. - Avis défavorable : cette mesure relève plutôt du champ conventionnel ou du projet de loi de financement de la sécurité sociale.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Je répéterai ce que j'ai dit à M. Vasselle hier. Au plan juridique, la décision du tribunal ne concerne que le médecin qui a esté en justice et non l'ensemble des généralistes. La spécialisation en médecine générale ne donne pas le droit de pratiquer des tarifs plus élevés. Les médecins qui s'y risquent exposent leurs patients à se voir refuser le remboursement de l'intégralité de leurs frais.

En outre, comme vous le savez, la hausse du tarif C à 23 euros a été entérinée par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2009. En contrepartie, j'ai demandé aux médecins des concessions dans les domaines de la démographie médicale et de l'accès aux soins. La balle est dans leur camp, car l'argent est là.

L'amendement n°469 n'est pas adopté.

Mme la présidente. - Amendement n°498 rectifié, présenté par M. Autain et les membres du groupe CRC-SPG.

Après l'article 14, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après le premier alinéa de l'article L. 4113-13 du code de la santé publique, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

L'existence d'une convention conclue entre les membres des professions médicales et les entreprises ou établissements mentionnés au premier alinéa doit être rendue publique. Les conditions d'application du présent article sont fixées par décret en Conseil d'État.

M. François Autain. - Cette disposition avait été adoptée par le Sénat dans le cadre du PLFSS pour 2009 puis rejetée en CMP ; Mme la ministre avait alors déclaré comprendre notre volonté de transparence, mais elle s'alarmait des risques d'atteintes à la vie privée. Nous avons modifié la rédaction de notre amendement pour tenir compte de ces réserves.

Nous proposons de rendre publique l'existence de liens d'intérêt entre un professionnel de santé et une entreprise produisant ou exploitant des produits de santé ou un organisme de conseil intervenant sur ces produits ; en revanche, le contenu de la convention doit rester privé.

Les dispositions de la loi de 2002 relative aux droits des malades, qui avaient pour but d'imposer plus de transparence dans les relations entre les médecins et les industriels, ne sont, hélas, pas appliquées. L'obligation de transmission des conventions au conseil de l'Ordre ne suffit pas. Le décret d'application de l'article 26 de la loi, relatif à l'information du public, a été publié tardivement et n'a rien changé.

Vous n'avez pas répondu, madame la ministre, à la question écrite que je vous ai adressée au mois de juillet dernier et où je vous interrogeais sur la mise en oeuvre de ce décret...

M. Nicolas About, président de la commission. - Mme Bachelot est la ministre qui reçoit le plus de questions écrites !

M. François Autain. - Elle n'en reçoit pas beaucoup de ma part.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Un certain nombre, tout de même !

M. François Autain. - Je comprends votre embarras : il est difficile de dresser le bilan de l'application d'une mesure qui n'est pas appliquée...

Les associations UFC-Que choisir et Formindep ont démontré, dans une étude récente, que la loi n'était toujours pas respectée ; la première a même porté plainte contre neuf médecins.

Puisque le Gouvernement ne fait rien et que le conseil de l'Ordre ne peut rien, il faut permettre aux citoyens de savoir si les praticiens auxquels ils s'adressent entretiennent des liens d'intérêt avec des entreprises. Il serait spécieux d'arguer d'un problème de confidentialité : personne n'a jamais avancé pareil argument pour refuser la publication des liens d'intérêt des membres des commissions de la HAS et de l'Afssaps !

Mme la présidente. - Amendement n°716, présenté par M. Cazeau et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés.

Après l'article 14, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I. - Après le premier alinéa de l'article L. 4113-13 du code de la santé publique, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« Les conventions conclues entre les membres des professions médicales et les entreprises ou établissements mentionnés au premier alinéa doivent être rendues publiques. Les conditions d'application du présent article sont fixées par décret en Conseil d'État. »

II. - En conséquence, dans le second alinéa du même article, les mots : « à l'alinéa » sont remplacés par les mots : « aux alinéas ».

M. Jacky Le Menn. - Le 25 mars 2007 fut enfin publié le décret d'application de l'article 26 de la loi de 2002 relative aux droits des malades, qui fait obligation aux professionnels de santé de déclarer leurs liens d'intérêt avec toute entreprise commercialisant ou fabricant des produits de santé et avec tout organisme de conseil spécialisé dans ce domaine. En obligeant les médecins à plus de transparence, cet article visait à garantir leur indépendance, mais aussi à réduire les dépenses de la sécurité sociale. Cette obligation ne vaut que lorsque les médecins s'expriment sur des produits de santé lors d'une manifestation publique ou dans la presse écrite ou audiovisuelle.

Pour plus de transparence, nous proposons d'étendre le champ de cette obligation ; seule l'existence d'un lien d'intérêt serait divulguée. Il est fâcheux que l'impartialité des médecins puisse être remise en cause ; lorsque ce soupçon est justifié, cela peut conduire à des prescriptions abusives et à de graves conséquences sanitaires. Nous reprenons ainsi un amendement du groupe CRC adopté lors de l'examen du PLFSS pour 2009, qui avait été ensuite rejeté en CMP.

M. Alain Milon, rapporteur. - Cette extension du champ de l'obligation faite aux médecins de publier leurs liens d'intérêt avec des entreprises ne nous a pas paru nécessaire pour améliorer la qualité des soins. Avis défavorable.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Même avis. La transmission des données à l'Ordre garantit le respect des règles déontologiques. En outre, certains aspects des contrats doivent rester confidentiels, et l'on ne sait pas quels contrats il faudrait publier. Tout cela doit au préalable faire l'objet d'une concertation avec les médecins.

Je tiens à m'excuser auprès de M. Autain de ne pas avoir répondu à sa question écrite. Comme M. About l'a indiqué, je suis le ministre qui en reçoit le plus -environ 7 000 par an, contre 3 500 pour le ministre suivant. Ce nombre n'a cessé d'augmenter depuis que je suis en fonction, et je dois admettre que j'ai pris du retard. Mais vous recevez dans les prochains jours la réponse à la vôtre.

M. François Autain. - Je ne reviendrai pas sur les arguments de M. le rapporteur puisqu'ils sont inexistants. (M. Alain Milon, rapporteur, s'exclame)

Je comprends, madame la ministre, que vous ne puissiez pas répondre à toutes les questions écrites mais je vous signale que j'en ai posée une il y a deux ans qui n'a toujours pas reçu de réponse.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Je vais m'y atteler !

M. François Autain. - C'est d'ailleurs pourquoi je transforme toutes mes questions écrites en questions orales puis je les pose en séance publique.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Rien ne se perd !

M. François Autain. - Je vais sans doute ne plus poser de questions écrites, me réservant la possibilité de vous interroger directement en séance, si la patience de mes collègues me le permet.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - La mienne est infinie.

M. François Autain. - Je m'en suis aperçu.

Je ne comprends pas votre réticence à rendre publique ces contrats, étant donné que vous ne faites pas preuve de la même retenue lorsqu'il s'agit, pour ces mêmes médecins, de publier leur liens d'intérêt quand ils sont membres de la HAS et de l'Afssaps. Je ne m'explique pas ces deux poids, deux mesures. Madame la ministre, vous devriez quand même veiller à ce que les praticiens et les grands professeurs que vous utilisez pour rédiger vos rapports respectent la législation.

Je veux citer le cas du professeur Bernard Charbonnel, brillant endocrinologue, à qui vous avez confié la rédaction du rapport Pour une politique nationale d'éducation thérapeutique du patient.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Qu'il a rédigé avec M. Christian Saout.

M. François Autain. - Effectivement. Par curiosité, j'ai voulu savoir si M. Charbonnel respectait la loi de 2002. Malheureusement, tel n'est pas le cas. Il a fallu que je passe par des publications américaines pour le savoir. En effet, M. Charbonnel a énormément de liens d'intérêt avec les laboratoires Merck, GSK, Takeda, Pfizer, Sanofi-Aventis...

M. Nicolas About, président de la commission. - Quand on travaille avec tout le monde, c'est rassurant.

M. François Autain. - Il publie aux États-Unis où la législation sur l'obligation de la publication des liens d'intérêt avec les laboratoires est appliquée. En revanche, la loi française ne l'a pas été. Vous n'êtes sans doute pas responsable, mais il conviendrait de veiller à ce que les professeurs à qui vous confiez des rapports publient leurs liens d'intérêt. D'ailleurs, M. Charbonnel est l'objet d'une plainte de la part de Que choisir. Il fait partie des neufs praticiens qui sont visés par ce journal.

M. Jacky Le Menn. - Je m'associe à ces réflexions. Je suis persuadé, madame la ministre, que vous souhaitez la transparence. Dans l'intérêt des patients et des professionnels de santé, on ne peut laisser subsister des doutes sur l'indépendance de travaux scientifiques. Il y a une foule de naïfs, terme qui n'est pas péjoratif dans ma bouche, qui accorde crédit aux qualités des personnes qui s'expriment.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Je trouve qu'il est extrêmement indélicat, pour ne pas dire inconvenant, de faire référence à un cas particulier dans une discussion parlementaire : la personne que vous avez citée ne peut pas s'exprimer pour vous répondre. Vous risquez d'entretenir des amalgames et des confusions. Je trouve ce procédé peu élégant.

M. Gilbert Barbier. - C'est vrai !

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Cette façon de procéder n'est pas correcte et vous me surprenez de l'avoir utilisée. Je n'ai aucune raison de mettre en doute l'honorabilité du professeur Charbonnel qui a produit un remarquable travail, salué par les communautés scientifique et associative. Les personnes qui travaillent pour la HAS transmettent évidemment les liens qu'ils peuvent avoir avec des groupes d'intérêts, notamment l'industrie pharmaceutique. A ma connaissance, cette prescription est respectée.

M. François Autain. - Il n'était pas question de mettre en cause l'honneur du professeur Charbonnel ! Il s'agit d'un éminent spécialiste. (Exclamations irritées à droite)

M. Gilbert Barbier. - Ça suffit !

M. François Autain. - Ce n'est pas porter atteinte à son honneur que de faire état des déclarations publiques d'intérêt qu'il a faites à la HAS : c'est public !

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Il a respecté la législation !

M. François Autain. - M. Charbonnel a tout à fait le droit de travailler pour un laboratoire. On lui demande simplement de respecter la loi.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Il l'a respectée !

M. François Autain. - Non ! Il aurait dû dire dans son rapport qu'il avait des liens d'intérêt avec de nombreux laboratoires.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Quel intérêt ?

M. François Autain. - Je déplore que vous ne lui ayez pas demandé de respecter la législation.

Pour dépasser ce cas particulier, j'indique que d'autres médecins ont fait l'objet d'une publication dans UFC-Que choisir : MM. Laurent Boccon-Gibod, Yves Dauvilliers, Philippe Faucher, Xavier Girerd, Serge Halimi, Mme Florence Pasquier, MM. Henri Rozenbaum et Olivier Ziegler. (Exclamations indignées à droite)

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - C'est sous Staline que l'on dressait des listes !

M. François Autain. - Encore une fois, je ne porte pas atteinte à l'honneur de M. Charbonnel...

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - C'est la loi des suspects !

M. Gilbert Barbier. - C'est honteux ! Ils ne sont pas là pour vous répondre !

Mme la présidente. - Retrouvons le calme !

M. Gilbert Barbier. - Madame la présidente, vous pourriez intervenir quand des personnes sont nommément accusées !

Mme la présidente - Quand vous serez président, monsieur le sénateur, vous ferez comme vous l'entendez !

Les amendements nos498 rectifié et 716 ne sont pas adoptés.

Mme la présidente. - Amendement n°895 rectifié, présenté par M. Juilhard.

Après l'article 14 quater, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après le chapitre III ter du titre II du livre troisième de la sixième partie du code de la santé publique, il est inséré un chapitre III quater ainsi rédigé :

« Chapitre III quater

« Dotation de financement des services de santé

« Art. L. ... - Les réseaux de santé, centres de santé, maisons de santé et pôles de santé signataires du contrat mentionné à l'article L. 1435-3, peuvent percevoir une dotation de financement du fonds d'intervention pour la qualité et la coordination des soins, dans les conditions prévues à l'article L. 221-1-1 du code de la sécurité sociale. Cette dotation contribue à financer l'exercice coordonné des soins. Son montant est fixé chaque année dans la loi de financement de la sécurité sociale.

L'amendement n°895 rectifié n'est pas défendu.

M. Alain Milon, rapporteur. - Je le reprends.

Mme la présidente. - Il s'agit donc de l'amendement n°895 rectifié bis.

M. Alain Milon, rapporteur. - Il convient de simplifier les dispositions relatives à la dotation de financement que percevront les structures de soins ambulatoires. La commission est favorable à cet amendement.

L'amendement n°895 rectifié bis, accepté par le Gouvernement, est adopté et devient un article additionnel.

Mme la présidente. - Amendement n°711 rectifié, présenté par M. Jeannerot et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés.

Après l'article 14 quinquies, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

La médecine vasculaire est une spécialité.

M. Jacky Le Menn. - La médecine vasculaire doit être considérée comme une spécialité. Il n'est en effet pas normal qu'elle soit tenue pour une sous-spécialité, alors qu'en raison du vieillissement de la population, les besoins en traitements vasculaires vont s'accroître. D'ailleurs, l'Union européenne des médecins spécialistes l'a reconnue comme une spécialité.

Les maladies vasculaires périphériques entraînent d'importants problèmes de santé publique et sont, pour leur grande majorité, prises en charge par les médecins vasculaires qui se consacrent exclusivement à leur discipline et n'exercent pas la médecine générale. Ils sont, dans les faits, considérés comme des spécialistes à part entière par leurs patients et par leurs confrères qui leur adressent leurs malades pour diagnostic, avis et traitement.

Or, la médecine vasculaire, bien qu'accessible après quatre ans de formation de troisième cycle, n'est toujours pas reconnue comme une spécialité médicale, mais comme un « mode d'exercice particulier » de la médecine générale.

Aujourd'hui, 1 975 médecins exercent cette profession, dont 200 praticiens hospitaliers, les autres étant des médecins libéraux. Ils examinent 6 millions de patients par an. La reconnaissance de la spécialité est indispensable pour éviter qu'elle ne disparaisse, ce qui serait une terrible erreur en termes de santé publique.

M. Alain Milon, rapporteur. - Cette question est d'ordre réglementaire : l'avis est donc défavorable.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Actuellement, les médecins vasculaires peuvent parfaitement faire de la médecine vasculaire et de la médecine générale. De nombreux groupes font pression pour accéder à l'exercice exclusif. J'y suis tout à fait opposée car un grand nombre de médecins généralistes en formation risqueraient de s'orienter vers une pratique professionnelle autre que celle de la médecine générale de premier recours. D'ailleurs, au niveau européen, il n'est pas question d'en faire une spécialité qualifiante : les médecins que j'ai reçus savent très bien qu'ils pourront continuer à exercer la médecine vasculaire et générale. Je ne souhaite pas assécher encore un peu plus la filière de médecine générale. Nous en avons d'ailleurs tous été d'accord au cours de nos discussions, vous le premier.

L'amendement n°711 rectifié n'est pas adopté.

L'amendement n°667 n'est pas défendu.

Mme la présidente. - Amendement identique n°853, présenté par MM. Paul Blanc et Laménie.

Après l'article 14 quinquies, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L'article L.162-5 du code de la sécurité sociale est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« 21° Le contenu et les contreparties financières du contrat d'amélioration des pratiques auquel peuvent adhérer les médecins conventionnés. Ce contrat peut porter sur la prescription, la participation à des actions de dépistage et de prévention, des actions destinées à favoriser la continuité et la coordination des soins, la participation à la permanence de soins, le contrôle médical, ainsi que toute action d'amélioration des pratiques, de la formation et de l'information des professionnels. »

M. Marc Laménie. - Le contrat d'amélioration des pratiques qui peut être proposé aux médecins conventionnés et aux centres de santé doit rester du domaine conventionnel et être négocié par les partenaires conventionnels pour devenir une option conventionnelle à choix individuel : des conventionnements individuels videraient de tout sens la convention nationale.

M. Alain Milon, rapporteur. - Cet amendement, parent des amendements n°852 et n°854, vise à revenir sur le contrat d'amélioration des pratiques individuelles, le Capi, adopté avec le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2008. La commission s'était alors déclarée favorable à cette mesure, son avis n'a pas changé. La décision officialisant la mise en place de ce contrat, passé entre les caisses primaires d'assurance maladie et les médecins qui le souhaitent et qui introduit la notion de paiement à la performance, est parue au Journal Officiel du 21 avril dernier, l'objectif étant d'atteindre les 5 000 adhésions d'ici à la fin de l'année. Retrait ou rejet : ceci vaut pour les trois amendements.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Ma réponse vaudra de même pour les trois amendements. Avec le Capi, nous avons voulu permettre aux médecins qui le souhaitent d'aller plus loin aux côtés de l'assurance maladie. Je viens de signer le projet de contrat type, après en avoir longuement débattu avec les instances professionnelles et d'expertise. Nous commençons, depuis une semaine, à signer les premiers contrats et devrions atteindre l'objectif qu'a rappelé le rapporteur. Retrait ?

M. Alain Vasselle. - Je profite de cet amendement sur le renvoi aux négociations conventionnelles, et dont le maintien n'est sans doute pas souhaitable compte tenu de ce qui vient d'être rappelé, pour demander à Mme la ministre comment elle réagit aux propos qu'a tenus, cet après-midi même à Bordeaux, le Président de la République, et qui sonnaient sinon comme une injonction du moins comme une très forte invite au ministre de la santé à aboutir enfin sur la question du secteur optionnel. (MM. Guy Fischer et François Autain s'amusent) J'avais déposé plusieurs amendements sur le sujet, que j'ai retirés sur votre très pressante demande. Pas plus tard qu'hier, vous nous disiez qu'il n'appartenait pas à la ministre de forcer la main à la négociation conventionnelle... C'est donc avec intérêt que je vais observer la suite des événements. Peut-être que ce que je demandais en vain deviendra possible dès lors que c'est le Président de la République qui le demande...

M. Guy Fischer. - Il faut croire qu'il vous a entendu !

M. Alain Vasselle. - Xavier Bertrand n'avait jamais pu tenir l'engagement qu'il avait pris, en son temps. Peut-être, madame la ministre, y parviendrez-vous...

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - M. Vasselle est trop fin connaisseur de ces choses pour ignorer la différence entre un souhait partagé du Président de la République et de sa ministre et une injonction législative : l'un et l'autre n'ont rien à voir. Cela pour solde de tout compte... (Sourires)

M. Marc Laménie. - Au vu des explications qui m'ont été données, je retire mon amendement, ainsi que les nos852 et 854 que j'allais présenter.

L'amendement n°853 est retiré.

L'amendement n°664 n'est pas défendu.

L'amendement n°852 est retiré, ainsi que l'amendement n°854.

Mme la présidente. - Amendement n°728, présenté par M. Desessard et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés.

Après l'article 15, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après l'article L. 632-9 du code de l'éducation, il est inséré un article ainsi rédigé :

« Art. L. ... - Des enseignements dans le domaine de la santé environnementale sont dispensés à tous les étudiants en médecine et ouverts aux divers professionnels impliqués dans ce domaine. »

M. Jean Desessard. - Cet amendement vise à insérer un article additionnel.

M. Nicolas About, président de la commission. - Vous avez bien fait de venir...

M. Jean Desessard. - Le plan national Santé environnement (PNSE) 2004-2008 relevait l'absence d'une culture de l'environnement et de ses relations avec la santé suffisamment diffuse au sein de la population pour permettre une implication, pourtant essentielle, du citoyen dans la prise de décision publique et influencer notablement les comportements individuels et collectifs. De fait, les professionnels, mis à part ceux qui exercent dans ce domaine, restent peu sensibilisés à ce type d'approche transversale. C'est pourquoi il serait utile de développer un enseignement permettant à chacun d'assumer ses responsabilités... (Murmures de conversation)

Messieurs de la commission, je sors d'un débat avec Arlette Chabot sur France 2 pour venir défendre ici cet amendement, ce serait la moindre des courtoisies que de m'entendre ! Ceux qui déplorent l'absence de vacances parlementaires avant les élections européennes ont bien raison. C'est sans doute que l'on ne prend pas ces élections au sérieux. Résultat : un parlementaire ne peut pas participer à un débat public pour défendre ses conceptions européennes ! (M. Nicolas About demande la parole) Laissez-moi terminer mon intervention ! Nous sommes déjà bien assez peu nombreux dans cet hémicycle sans que vous vous mêliez d'abréger les propos de chacun ! L'idéal serait sans doute que nous cumulions tous je ne sais combien de mandats pour laisser ici le champ libre. Belle conception de la démocratie !

Mme la présidente. - Poursuivez, monsieur le sénateur.

Mme Marie-Thérèse Hermange. - N'oubliez pas de respecter votre temps de parole...

M. Jean Desessard. - Je suis venu ici défendre cet amendement. Si on ne me laisse pas le faire, soyez certains que je vais la prendre, la parole ! Je ne vous demande pas de m'écouter, mais au moins de ne pas parler en même temps que moi ! Que faites-vous du droit d'expression des minorités ? A moins que vous ne considériez que le Parlement ne sert à rien...

M. Nicolas About, président de la commission. - Je ne dis pas cela.

M. Jean Desessard. - Je continue. Le PNSE prévoyait dans son action 41 d'intégrer la dimension Santé environnement dans les formations initiales de l'ensemble des professions de santé. L'action 42 insistait plus particulièrement sur la nécessité d'intégrer la dimension Santé environnement dans la formation continue des professionnels de santé, où elle n'est encore qu'exceptionnellement abordée. Pour la réalisation de ces actions, le PNSE prévoyait de mettre à contribution l'École des hautes études en santé publique, les universités, les agences spécialisées et l'ensemble des établissements concernés et la création de diplômes appropriés.

Nous sommes en 2009 et rien, ou presque, n'a été fait pour sensibiliser les jeunes médecins à ces problématiques, qui constituent pourtant un maillon essentiel de la politique de prévention et de veille sanitaire. Notre amendement vise à y pourvoir.

M. Alain Milon, rapporteur. - Je vous ai écouté, monsieur Desessard, avec beaucoup d'attention et il m'a semblé que ce débat avec Arlette Chabot vous avait un peu exalté. J'ignorais que les vacances parlementaires fissent partie du programme de santé environnementale. (Mme Marie-Thérèse Hermange apprécie) Reste que les dispositions que vous proposez d'intégrer à la loi relèvent du domaine réglementaire. Défavorable.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Il est certes important que la santé environnementale figure dans la maquette de formation des professionnels de santé, mais il s'agit là d'une question réglementaire. Je suis donc défavorable à l'amendement.

Ce matin, j'ai reçu le préfet de Guyane, à qui j'ai dit l'importance que j'accordais à la reconstruction du centre de prévention de Twenké. Il est donc reparti avec cette recommandation en guise de viatique, ce dont je voulais vous informer puisque je vous sais très attaché au sujet.

M. Nicolas About, président de la commission. - Qu'est-ce qu'on dit ?

M. Jean Desessard. - Merci, bien que je ne sois pas dans le meilleur état d'esprit pour entendre une bonne nouvelle...

Monsieur le rapporteur, la santé environnementale est très importante, de même que les vacances parlementaires pour préparer l'Europe. J'ai souhaité que les parlementaires nationaux puissent participer au débat européen. Vous préféreriez que je le dise à un autre moment ? Mais quand ? Ma présence dans l'hémicycle empêche de participer au débat politique européen.

Je regrette que les parlementaires nationaux, qui sont maîtres de leur ordre du jour, considèrent les élections européennes comme un sujet secondaire. Nous aurions dû suspendre nos travaux pendant au moins une semaine.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Il n'a pas tort.

M. Guy Fischer. - Très juste ! Il aurait fallu quinze jours minimum.

L'amendement n°728 n'est pas adopté.

Mme la présidente. - Amendement n°481, présenté par M. Autain et les membres du groupe CRC-SPG.

Après l'article 15, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I. - Le 3° de l'article L. 162-12-9 du code de la sécurité sociale est complété par un membre de phrase ainsi rédigé : « ainsi que celles relatives à la durée minimum d'expérience professionnelle acquise en équipe de soins généraux au sein d'un établissement sanitaire, social ou médico-social ».

II. - Le 1° de l'article L. 162-9 du même code est complété par un membre de phrase ainsi rédigé : « ainsi que pour les orthophonistes, la durée minimum d'expérience professionnelle acquise au sein d'un établissement sanitaire, social ou médico-social ».

M. François Autain. - Nous proposons que les masseurs-kinésithérapeutes et les orthophonistes réalisent une période minimum d'exercice professionnel au sein du secteur public de soins, où ils ont suivi leur formation, car les hôpitaux publics sont actuellement concurrencés par des professionnels qu'ils ont contribués à former. Une disposition analogue existe pour les infirmières.

Cet amendement d'appel a pour but d'attirer sur ce sujet l'attention du Gouvernement, que nous ne saurions trop exhorter à engager une négociation conventionnelle avec ces deux professions.

En début de carrière, les orthophonistes hospitaliers perçoivent nettement moins en restant à l'hôpital qu'en optant pour une pratique libérale. Le législateur ne fixe pas les rémunérations, mais il faudra bien les revoir si l'on veut qu'il y ait davantage d'orthophonistes et de kinésithérapeutes à l'hôpital public. On pourrait envisager que les futurs orthophonistes soient rémunérés au cours de leur formation et qu'un numerus clausus soit introduit, en contrepartie d'un exercice hospitalier public préalable à toute installation.

L'amendement n°729 est retiré.

M. Alain Milon, rapporteur. - M. Autain n'a certainement pas oublié l'avis défavorable réservé à l'amendement identique n°758 à l'article 19...

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Même avis.

M. François Autain. - Je n'en ai pas gardé souvenir. Je consulterai le compte rendu analytique pour connaître la motivation de la commission et du Gouvernement...

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - J'ouvre des consultations de mémoire. (Sourires)

M. François Autain. - Le procédé est cavalier !

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Lorsque je me suis déjà exprimée sur un sujet, il m'arrive de me limiter par la suite à des formulations elliptiques, mais je répète volontiers l'argumentation lorsqu'on me le demande.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Vous voulez transposer aux masseurs-kinésithérapeutes et aux orthophonistes le dispositif applicable aux infirmiers. Je partage votre souhait quant au personnel disponible dans les hôpitaux, mais votre suggestion suppose que l'Uncam et les représentants de ces deux professions modifient de concert les conditions du conventionnement. Avis défavorable.

L'amendement n°481 est retiré.

Mme la présidente. - Amendement n°743, présenté par M. Fichet et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés.

Après l'article 15, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L'article L. 1110-1-1 du code de la santé publique est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« Les schémas prévus aux articles L. 1434-5, L. 1434-6 et L. 1434-10 prennent en compte les besoins des personnes en situation de handicap après consultation des associations de personnes en situation de handicap, de familles, de malades et de consommateurs agréées au sens des dispositions de l'article L. 1411-1 du code de la santé publique. »

M. Jacky Le Menn. - Conformément à la loi du 11 février 2005 pour l'égalité des droits et des chances, la participation et la citoyenneté des personnes handicapées, nous voulons éliminer les nombreux obstacles qui empêchent encore d'atteindre cet objectif.

L'audition publique relative à l'accès aux soins, organisée par la Haute autorité de santé et les associations représentant les personnes handicapées réunies au sein du comité d'entente les 22 et 23 octobre 2008, a mis en avant la difficulté d'accès aux simples soins de base en gynécologie, ophtalmologie et orthodontie, l'inaccessibilité physique des structures aux personnes handicapées, l'absence de sensibilisation et de formation des professionnels de santé à leurs besoins spécifiques, enfin la difficile articulation entre le secteur libéral, l'hôpital et le secteur médico-social, qui s'ajoute aux franchises, ticket modérateur et reste à payer laissés à la charge des intéressés.

Pour que les besoins des personnes en situation de handicap soient pris en compte dans les politiques de santé, il faut les mentionner dans les objectifs des agences régionales de santé, en sollicitant des associations concernées.

M. Alain Milon, rapporteur. - La commission approuve l'objectif, d'ailleurs satisfait à l'article 26.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Je partage l'attention que vous accordez à la prise en compte des personnes handicapées. Cette intention traverse littéralement tout le texte. Votre amendement est donc largement satisfait.

Ainsi, le titre IV organise la prise en compte dans les schémas des besoins de toute la population, en particulier des personnes handicapées. La création des agences régionales de santé décloisonne les secteurs sanitaire et médico-social. Nous avons également amélioré le dépistage des handicaps et leur prise en compte. Les professionnels de santé seront mieux formés et sensibilisés à cette question, conformément à l'article L. 1110-1-1 du code de la santé publique. Bien sûr, les conférences régionales de santé accueilleront les représentants des personnes handicapées.

Il n'est pas nécessaire de répéter à nouveau une obligation qui fait déjà l'objet d'une concertation très substantielle. N'alourdissons pas le dispositif par des procédures parallèles et redondantes !

L'amendement n°743 est retiré.

Mme la présidente. - Amendement n°690 rectifié, présenté par M. Gillot et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés.

Après l'article 15, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Dans les départements, régions et collectivités d'outre-mer, le nombre et la répartition des postes d'internat par région et par spécialité médicale sont fixés sur proposition du comité régional de l'observatoire des démographies des professions de santé des régions d'outre-mer. Chaque comité régional transmet au ministère de la santé et au ministère de l'enseignement supérieur et de la recherche une évaluation et une prévision tri-annuelle de la répartition des postes d'internat.

M. Jean Desessard. - Dès la rentrée prochaine, le nombre de postes d'internat hors médecine générale dans les territoires d'outre-mer doit impérativement être plus adapté aux besoins futurs de ces territoires. En effet, alors que le taux d'occupation des postes de médecine générale atteint 80 % dans l'inter-région Antilles-Guyane, le nombre de postes d'internes de spécialités médicales est notoirement insuffisant.

Le comité régional de l'Observatoire national de la démographie des professions de santé pourra formuler une prévision pluriannuelle par spécialité médicale.

M. Alain Milon, rapporteur. - Le projet de loi dispose que la situation de chaque région doit être examinée avant la fixation du nombre d'internes. Il n'y a pas lieu d'introduire un mécanisme spécifique pour l'outre-mer.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - M. Desessard a raison d'insister sur l'outre-mer.

Le système, trop centralisé, ne tient pas compte des spécificités des territoires. Je veux le déconcentrer sans que l'État ne renonce à ses responsabilités. Désormais, des propositions remonteront des observatoires et comité régionaux vers les deux ministères compétents. J'ajoute que j'ai déjà augmenté le nombre de postes d'internes ouverts outre-mer. L'amendement est satisfait par le texte.

M. Jean Desessard. - Je remercie et félicite Mme la ministre de toujours prendre le temps de l'explication mais je maintiens mon amendement.

M. Nicolas About, président de la commission. - Bref, lui expliquer n'a servi à rien.

L'amendement n°690 rectifié n'est pas adopté.

Mme la présidente. - Amendement n°1297, présenté par M. Milon au nom de la commission.

Après l'article 15, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le code de la sécurité sociale est ainsi modifié :

1° L'intitulé de la sous-section 2 de la section 2 du chapitre 3 du titre II du livre Ier est ainsi rédigé : « Ecole nationale de la protection sociale » ;

2° L'article L. 123-3 est ainsi modifié :

a) Au premier alinéa, les mots : « École nationale supérieure de sécurité sociale » sont remplacés par les mots : « École nationale de la protection sociale » ;

b) Il est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« Un décret en Conseil d'État définit les missions de l'École nationale de la protection sociale. » ;

3° L'article L. 123-4 est ainsi modifié :

a) Au début du premier alinéa, les mots : « École nationale supérieure de sécurité sociale » sont remplacés par les mots : « École nationale de la protection sociale » ;

b) A la fin du second alinéa, les mots : « École nationale supérieure de sécurité sociale » sont remplacés par les mots : « École nationale de la protection sociale ».

M. Alain Milon, rapporteur. - Il s'agit simplement de changer la dénomination de l'actuelle école nationale supérieure de sécurité sociale.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Ce changement répond à une demande de l'école et de son directeur ; il est cohérent avec l'évolution des métiers auxquels elle forme. Avis très favorable.

M. François Autain. - M. le rapporteur peut-il nous indiquer pourquoi il procède à un tel déclassement ? L'école ne sera plus « supérieure »...

M. Alain Milon, rapporteur. - L'école elle-même a demandé ce changement. L'ENA n'est pas plus « supérieure ».

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Monsieur Autain, voulez-vous copie du discours que j'ai prononcé récemment devant l'école ? (Mme la ministre fait porter le document)

L'amendement n°1297 est adopté.

Mme la présidente. - Amendement n°782 rectifié, présenté par M. Daudigny et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés.

Avant l'article 16, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L'article L. 6311-1 du code de la santé publique est ainsi rédigé :

« L'aide médicale urgente assurée par les établissements de santé qui ont créé en leur sein une section urgence a pour objet d'assurer aux malades, blessés et parturientes, notamment par la mobilisation par ceux-ci des services d'incendie et de secours dans les conditions définies par l'article L. 1424-42 du code général des collectivités territoriales, en quelque endroit qu'ils se trouvent, les soins d'urgence appropriés à leur état.

« Des conventions financières entre les établissements de santé susvisés et les services d'incendie et de secours précisent les modalités financières des interventions réalisées par ceux-ci. Ces dépenses sont pour les établissements de santé des dépenses obligatoires. »

M. Jacky Le Menn. - Notre objectif est de sortir d'une impasse et de régler durablement la question du financement des interventions qu'effectuent les sapeurs-pompiers dans le cadre de l'aide médicale urgente. Les sapeurs-pompiers sont devenus les premiers engagés dans les secours et les soins d'urgence aux personnes : les secours aux personnes dus aux accidents de la route représentent près de 70 % de leurs interventions, soit 2,8 millions de sorties par an en 2007, à comparer aux 650 000 interventions des Samu, des Smur et des ambulanciers privés.

Selon le code général des collectivités territoriales, le secours à personne est une mission à laquelle ils concourent au côté des autres services ; mais il est aujourd'hui devenu leur activité principale. La régulation du 15 peut en effet faire appel à eux pour effectuer des missions spécifiques de secours en cas d'indisponibilité des transporteurs sanitaires privés. L'articulation des interventions entre Samu, Sdis et transporteurs sanitaires privés a été définie par une circulaire du 29 mars 2004.

La prise en charge financière par l'établissement siège du Samu des transports réalisés par les Sdis en raison d'une indisponibilité ambulancière a bien été prévue par le code général des collectivités territoriales mais ne l'a pas été dans celui de la santé. C'est pourquoi les conflits entre les « blancs » et les « rouges » sont nombreux, dont je pourrais vous faire tenir, madame la ministre, un tableau qui fait aussi mention des montants financiers en cause.

Pour remédier à ces difficultés a été installée, en 2007, la commission du secours à la personne, qui associe les directions de la sécurité civile et de l'hospitalisation, les représentants des soins d'urgence et ceux des sapeurs-pompiers. Elle était chargée d'élaborer un référentiel pour l'organisation de la chaîne de secours et de soins d'urgence. Nous regrettons comme M. Bordier que les élus n'y aient pas été associés malgré les demandes de l'Association des départements de France. Refusant d'examiner l'arrêté interministériel approuvant ce référentiel, ils ont demandé à participer au comité de suivi du dispositif et la présentation d'une étude d'impact.

Le projet d'arrêté a de nouveau été présenté à la conférence nationale des services d'incendie et de secours le 3 mars dernier, sans toutefois que le coût du dispositif ait été évalué, ce qui a conduit les élus à souhaiter que la durée de validité de l'arrêté soit limitée à trois ans. Le nouveau projet d'arrêté présenté le 2 avril n'a pas repris cette suggestion. Il ne suffira pas à clarifier les financements entre Sdis et hôpitaux.

C'est cette situation qui nous a conduits à déposer le présent amendement ainsi que le suivant.

Mme la présidente. - Amendement n°783 rectifié, présenté par M. Daudigny et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés.

Avant l'article 16, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après les mots : « à l'article L. 162-22-14 du même code, », la fin de la première phrase du premier alinéa de l'article L. 6145-1 du code de la santé publique est ainsi rédigée : « des prestations prévues à l'article L. 1424-42, alinéas 3 et 4 du code général des collectivités territoriales, et, le cas échéant, des dotations annuelles prévues aux articles L. 162-22-16 et L. 174-1 du code de la sécurité sociale, ainsi que de l'activité prévisionnelle de l'établissement et, d'autre part, en cohérence avec les objectifs et les orientations du contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens ».

M. Jacky Le Menn. - Il est défendu.

Mme la présidente. - Amendement n°44, présenté par MM. Bordier, Doligé, Pinton et Leroy et Mme Rozier.

Avant l'article 16, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Dans la première phrase du premier alinéa de l'article L. 6145-1 du code de la santé publique, après les mots : « à l'article L. 162-22-14 du même code » sont insérés les mots : «, des prestations prévues aux troisième et quatrième alinéas de l'article L. 1424-42 du code général des collectivités territoriales, ».

M. Pierre Bordier. - Nous voulons également mettre en cohérence le code de la santé publique et le code général des collectivités territoriales. Les interventions des Sdis doivent faire l'objet d'une prise en charge, mais ce n'est pas toujours le cas, même en présence de conventions. Certaines ARH refusent même d'inscrire les sommes nécessaires dans le budget des centres hospitaliers. Ce sont les Sdis, et donc les collectivités territoriales, qui paient à la place de l'hôpital...

M. Alain Milon, rapporteur. - Avis défavorable à l'amendement n°782 rectifié et sagesse sur les deux autres, en attendant l'avis du Gouvernement.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - L'aide médicale urgente telle que définie par l'article L. 6311-1 associe déjà les dispositifs communaux et départementaux. La répartition des compétences des différents intervenants a été clarifiée au travers d'un référentiel commun, qui s'impose à toutes les organisations opérationnelles depuis l'arrêté du 24 avril dernier.

Le code général des collectivités territoriales prévoit déjà que les interventions des Sdis effectuées à la demande de la régulation du 15 en cas d'indisponibilité ambulancière font l'objet d'une prise en charge financière par l'établissement siège du Samu, les conditions de celle-ci étant fixées par une convention passée entre le Sdis et l'hôpital.

Sur ces points, les amendements ont satisfaction. Ils proposent également de rendre obligatoires les dépenses afférentes aux interventions des Sdis. Or le code de la santé ne retient pas la notion de « dépense obligatoire » pour les établissements de santé ; dès lors que ceux-ci signent une convention, ils doivent prévoir les sommes correspondantes, qui sont soumises à l'approbation de l'ARS. S'ils ne respectent pas cette obligation, leur cocontractant peut demander réparation du préjudice, et le directeur de l'ARS procéder au mandatement d'office des dépenses qu'ils auraient refusé d'honorer ; 106 millions d'euros ont ainsi été délégués au profit des établissements concernés.

Cela dit, je ne vois pas d'inconvénient à l'amendement n°44. Son adoption satisferait les amendements nos782 et 783 rectifiés dont je demande, en conséquence, le retrait.

M. Jacky Le Menn. - Je les maintiens.

L'amendement n°782 rectifié n'est pas adopté.

M. Alain Vasselle. - Je tire de mon expérience d'élu local que la difficulté à appliquer strictement les conventions provient du réflexe partagé consistant à composer le 18 en cas d'urgence plutôt que le 15. D'où d'interminables discussions entre les établissements de santé et les conseils généraux sur la prise en charge des interventions des Sdis... Espérons que le dispositif proposé à l'amendement n°44 mettra un terme à cette situation. Mais encore faut-il que les moyens suivent...

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - C'est prévu !

M. Alain Vasselle. - Je fais confiance aux futures ARS, aux pouvoirs très étendus, pour obliger les établissements de santé à payer sans aggraver le déficit de la sécurité sociale.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Toujours plus !

M. Alain Vasselle. - Compte tenu de l'investissement de Mme Bachelot sur le sujet, nous pouvons compter sur elle. Puisque M. Desessard retire ses amendements au vu des explications de Mme la ministre, je ne peux faire moins ! (Sourires)

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Investissement, c'est bien le terme qui convient !

L'amendement n°44 est adopté et devient article additionnel.

L'amendement n°783 rectifié devient sans objet.

Les amendements nos30 et 274 ne sont pas défendus.

Mme la présidente. - Amendement n°755, présenté par M. Cazeau et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés.

Après l'article 18, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

La deuxième phrase du premier alinéa du V de l'article L. 162-1-14 du code de la sécurité sociale est remplacée par deux phrases ainsi rédigées :

« Lorsque la pénalité envisagée concerne un professionnel de santé, un fournisseur ou autre prestataire de services, des représentants de la même profession ainsi qu'un représentant des usagers, membres des associations mentionnées à l'article L. 1114-1 du code de la santé publique participent à la commission. Lorsqu'elle concerne un établissement de santé ou un établissement d'hébergement pour personnes âgées dépendantes un établissement médico-social, des représentants au niveau régional des organisations nationales représentatives des établissements ainsi qu'un représentant des usagers, membres des associations mentionnées à l'article L. 1114-1 du code de la santé publique participent à la commission. »

M. Jacky Le Menn. - Face à un afflux de patients, le médecin ne peut pas toujours travailler sans opérer de discrimination, ce qui pose problème lorsqu'il sélectionne ses patients selon leurs revenus et non selon leur pathologie ou date de demande de soins. Pour lutter contre ce phénomène, l'article 18 renforce le pouvoir de sanction des directeurs des caisses d'assurance maladie, ce qui laisse pantois car ceux-ci en font rarement usage. Pour protéger correctement les patients, il faut que des représentants des usagers siègent au sein des commissions des pénalités.

M. Alain Milon, rapporteur. - Avis défavorable car il n'est pas opportun de prévoir la présence des usagers au sein de commissions chargées de sanctionner.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Rejet pour les mêmes raisons.

M. Guy Fischer. - Et la démocratie sanitaire ?

L'amendement n°755 n'est pas adopté.

Mme la présidente. - Amendement n°756, présenté par M. Le Menn et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés.

Après l'article 18, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L'article L. 1111-3 du code de la santé publique est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« Le professionnel de santé qui télétransmet une feuille de soins est tenu d'en remettre une copie à son patient. De même, il doit obligatoirement fournir une quittance au patient si celui-ci a réglé en espèces les soins qui lui ont été délivrés. »

M. Jacky Le Menn. - Pour renforcer l'information du patient, nous proposons qu'un double des actes transmis par voie informatique aux organismes de sécurité sociale soit systématiquement remis aux patients, de même qu'une quittance en cas de règlement en espèces. Ces preuves, constitutives de toutes les transactions, rassurent le patient qui évolue dans un univers de plus en plus dématérialisé et lui permettent, en cas de litige, de faire valoir ses droits. La dématérialisation ne doit pas se faire au détriment de l'information du patient. Certes, l'article R. 161-47 du code de la sécurité sociale dispose que le patient peut obtenir un double papier d'une feuille de soins électronique s'il en fait la demande, mais encore faut--il qu'il le sache.

M. Jean Desessard. - Très bien !

M. Alain Milon, rapporteur. - La commission, si elle a rejeté l'idée d'un double papier de la feuille de soins électronique, a trouvé intéressante celle de la quittance en cas de règlement en espèces, mais celle-ci relève plutôt du règlement. Retrait ?

M. Jean Desessard. - Bien sûr que quittance et règlement vont de pair ! (Sourires)

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - La transmission par voie électronique des feuilles de soins a pour but d'alléger les procédures. Donc prévoir un double papier systématique n'est pas opportun, outre que cela n'est pas très écologique...

M. Nicolas About, président de la commission. - Bien joué !

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - L'obligation de remettre une quittance est prévue à l'article R. 61-49 du code de la sécurité sociale. Quant au double papier de la feuille de soins électronique, de grâce, la prévoir lorsque le patient en fait la demande est largement suffisant.

L'amendement n°756 n'est pas adopté.

Mme la présidente. - Amendement n°631 rectifié, présenté par MM. Barbier, Charasse, Mmes Escoffier, Laborde, MM. Marsin, Mézard, Milhau, de Montesquiou et Vall.

Après l'article 18 ter, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après le 4° de l'article L. 145-2 du code de la sécurité sociale, il est inséré un 5° ainsi rédigé :

« 5° une amende dont le montant ne peut excéder 10 000 euros. »

M. Gilbert Barbier. - Le conseil de l'Ordre doit pouvoir sanctionner les abus. Pour vous, madame la ministre, seules les caisses d'assurance maladie peuvent prononcer des sanctions pécuniaires mais elles en sont empêchées en cas d'absence de plaignants.

M. Alain Milon, rapporteur. - Retrait, sinon défavorable.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Retrait. Les caisses prononcent déjà des sanctions pécuniaires. La jurisprudence du Conseil constitutionnel est constante, qui interdit le cumul de deux sanctions de même nature pour un même motif.

L'amendement n°631 rectifié est retiré.

Mme la présidente. - Amendement n°632 rectifié, présenté par MM. Barbier, Collin, Baylet, Charasse, Mme Escoffier, MM. Fortassin, Marsin, Mézard, Milhau, de Montesquiou, Plancade, Tropeano et Vall.

Après l'article 18 ter, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L'article L. 1111-3 du code de la santé publique est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« Les mutuelles régies par le code de la mutualité, les institutions de prévoyance régies par le code de la sécurité sociale et les entreprises régies par le code des assurances peuvent délivrer aux membres et aux assurés les informations en vue notamment de faciliter l'accès aux soins et de leur permettre de connaître les conditions dans lesquelles les actes de prévention, de diagnostic ou de soins qu'ils reçoivent sont pris en charge. La nature et les moyens d'informations qui peuvent être fournies sont définis par décret. »

M. Gilbert Barbier. - Pour une meilleure information sur l'offre de soins, nous proposons que les mutuelles, à l'honneur aujourd'hui, renseignent leurs adhérents sur leurs conditions de prise en charge.

M. Alain Milon, rapporteur. - La portée de l'amendement est, en réalité, plus large que celle indiquée dans l'objet puisqu'il conduirait à orienter les patients vers tel médecin ou réseau de santé, ce qui n'est pas souhaitable. Retrait, sinon défavorable.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Je souhaite évidemment que l'information sur les ressources de notre système de santé et l'offre de soins soit la plus complète. Mais l'amendement apporterait plus de confusion que de transparence car cette mission est assurée avec un grand succès par les caisses d'assurance maladie, via notamment le site « ameli.fr », constamment enrichi. C'est le cinquième site le plus consulté, avec 4 millions de visiteurs en janvier dernier. Pour exemple, le dispositif « info soins », que j'ai déjà évoqué, délivre une information sur les tarifs et les dépassements d'honoraires. Seule l'assurance maladie peut fournir une information complète et exhaustive. Retrait ?

M. Jean Desessard. - Encore !

M. Gilbert Barbier. - La plupart des assurés s'adressent à leur mutuelle pour tout renseignement. Il s'agissait de faire participer les organismes complémentaires à la prévention... Je retire néanmoins l'amendement, en attendant de voir quel rôle le Président de la République souhaite faire jouer à la mutualité.

M. Nicolas About, président de la commission. - Vous serez comblé !

M. Gilbert Barbier. - Comme M. Vasselle, j'ai peut-être tort d'avoir raison trop tôt ! (Sourires)

L'amendement n°632 rectifié est retiré.

Mme la présidente. - Amendement n°757, présenté par M. Godefroy et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés.

Après l'article 18 quater, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le troisième alinéa de l'article L. 1111-3 du code de la santé publique est ainsi rédigé :

« Le professionnel de santé doit indiquer sur sa plaque le secteur conventionnel auquel il appartient. Il doit en outre afficher de façon visible et lisible dans sa salle d'attente ou à défaut dans son lieu d'exercice les informations relatives à ses honoraires, y compris les dépassements qu'il facture. Les infractions aux dispositions du présent alinéa sont recherchées et constatées dans les conditions prévues et par les agents mentionnés à l'article L. 4163-1. Les conditions d'application du présent alinéa et les sanctions sont fixées par décret en Conseil d'État. »

M. Jacky Le Menn. - Quand un malade entre dans une salle d'attente, ce n'est pas pour s'informer sur les tarifs pratiqués par le médecin mais s'il les découvre à ce moment-là et qu'ils dépassent « le tact et la mesure », il lui sera difficile de sortir par la porte de derrière, d'autant qu'il a parfois attendu des mois un rendez-vous... Cette information figure certes sur le site de l'assurance maladie, mais seuls 61 % des Français ont accès à internet depuis leur domicile, les retraités et les ménages modestes étant les plus pénalisés. Notre proposition ne représente pas une contrainte insurmontable pour les praticiens et apporte une information utile aux patients.

M. Alain Milon, rapporteur. - L'amendement est satisfait pour ce qui concerne les informations affichées dans la salle d'attente. Retrait, sinon rejet.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - L'obligation pour les médecins libéraux de mentionner leur secteur conventionnel existe depuis l'arrêté du 11 juin 1996, article 2. Ceux qui ne l'appliquent pas sont en contravention.

M. Nicolas About, président de la commission. - On va leur ôter deux points !

M. Jacky Le Menn. - Je retire l'amendement -en souhaitant que la loi soit mieux appliquée ! (Mme la ministre approuve)

M. Alain Vasselle. - Les directeurs des ARS iront vérifier toutes les plaques ! (Sourires)

L'amendement n°757 est retiré.

Mme la présidente. - Amendement n°499, présenté par M. Autain et les membres du groupe CRC-SPG

Avant l'article 19, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L'article L. 162-17-3 du code de la sécurité sociale est abrogé.

M. François Autain. - Interrogée sur la procédure de dépôt de prix et l'efficacité du Comité économique des produits de santé (Ceps), Mme la ministre m'avait simplement répondu que ce comité faisait bien son travail... Je reformule donc ma question.

Le Ceps est chargé de fixer le prix des médicaments remboursables au niveau le plus avantageux pour la collectivité, en veillant à assurer la compatibilité avec l'Ondam et un approvisionnement adéquat du marché. Or l'avenant à l'accord cadre de juin 2003, signé le 29 janvier 2007, étend la procédure de dépôt de prix à tous les médicaments apportant une amélioration du service médical rendu, aussi faible soit-elle : dorénavant, les laboratoires fixent eux-mêmes le prix de leurs produits, privant le Ceps de ses prérogatives.

Cette procédure touche notamment les médicaments anticancéreux, dont la prescription a augmenté de 18,4 % entre 2006 et 2007. La moitié de ces médicaments dépassent les 200 euros l'unité, et treize d'entre eux les 2 000 euros. En 2006, cette liste représentait 61 % de l'ensemble des dépenses de médicaments dans les établissements de santé. Le coût du traitement d'une personne pendant un an est passé de 30 000 à 50 000 euros. Les directeurs d'hôpitaux ne peuvent rien face à cette inflation. Seul le Ceps peut les aider -si le législateur lui en donne les moyens !

Ne faudrait-il pas mettre fin à la procédure de dépôt de prix ? Nous y reviendrons lors du prochain projet de loi de financement de la sécurité sociale : cet amendement d'appel vise à connaître les orientations du Gouvernement.

Mme la présidente. - Amendement n°500, présenté par M. Autain et les membres du groupe CRC-SPG

Avant l'article 19, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le I de l'article L. 162-17-3 du code de la sécurité sociale est complété par un alinéa ainsi rédigé :

Le Comité économique des produits de santé rend publics, sans délai, l'ordre du jour et les comptes rendus assortis des détails et explications des votes, y compris les opinions minoritaires, à l'exclusion des informations relatives au secret des stratégies commerciales, des réunions des deux sections prévues à l'article D. 162-2-3 siégeant auprès de lui.

M. Guy Fischer. - Mme la ministre avait repoussé ce même amendement lors du projet de loi de financement au motif qu'il briserait « le secret des délibérations, consubstantiel au caractère collégial des décisions du Ceps ». Le règlement de la commission d'autorisation de mise sur le marché de l'Afssaps prévoit pourtant que ses décisions sont confidentielles, « sans préjudice de la publication des comptes rendus de réunion sur le site internet de l'agence » ! En quoi la publicité des décisions conduirait-elle les membres du Ceps à adopter « des postures systématiques qui cristalliseraient des oppositions et rendraient impossible le consensus » ? Vous donnez d'eux une bien mauvaise image ! Rendre plus transparentes les activités du Ceps est le meilleur moyen de contrôler que la réglementation est bien appliquée.

M. Alain Milon, rapporteur. - L'amendement n°499, qui revient à supprimer le Ceps (M. François Autain le conteste), a donné le vertige à la commission : avis défavorable. Défavorable également à l'amendement n°500, qui poserait des problèmes de concurrence entre les laboratoires.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Le dispositif du dépôt de prix accélère l'inscription au remboursement des médicaments améliorant le service médical rendu, favorise l'innovation et facilite un accès rapide et plus équitable aux médicaments les plus efficaces pour les pathologies les plus graves.

Les conditions fixées par l'accord cadre sont strictes. Le Ceps peut s'opposer au dépôt de prix si le prix est excessif par rapport aux prix européens.

Pour ce qui concerne l'amendement n°500, nous avons, d'un côté, l'énorme avantage que représente l'accès rapide à des thérapies innovantes ; de l'autre, des mécanismes de sauvegarde qui empêchent la dérive que vous craignez. Le rapport des bénéfices et des risques du dispositif actuel m'amène à donner un avis défavorable.

M. François Autain. - Dommage !

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Je pense aux malades.

M. François Autain. - Moi aussi : je ne voudrais pas que l'on interprète mal mon intervention. Les médicaments figurant sur la liste en sus sont très chers, et la croissance de celle-ci est exponentielle : plus 18,7 % entre 2005 et 2006. Nous ne pourrons tenir cette cadence éternellement, ni nous en remettre uniquement aux directeurs d'hôpitaux.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Quel rapport avec le dépôt de prix ?

M. François Autain. - Il est plus facile d'agir en amont qu'en aval, lors de la fixation des prix et non par une législation qui obligerait les directeurs d'hôpitaux à limiter l'usage de ces médicaments. Ces derniers pourraient être contraints, par exemple, de prescrire moins d'anticancéreux.

Mon amendement assurerait un meilleur respect de la qualité des soins. Le dépôt de prix maintient artificiellement des tarifs très élevés. Il vaudrait mieux intervenir lors de l'autorisation de mise sur le marché plutôt que demander aux directeurs d'hôpitaux de rationner ces médicaments, ce que vous avez fait lors du dernier projet de loi de financement de la sécurité sociale.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Vous raisonnez faux !

M. François Autain. - Cela m'arrive, hélas...

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - La procédure de dépôt est encadrée et fait référence au prix européen. Ainsi, on bénéficie d'un accès plus rapide au produit.

Le mécanisme de la liste en sus ne consiste pas en une enveloppe fermée. Ne travestissez pas ce que j'ai demandé dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale. Face à une croissance moyenne très forte du coût de ces médicaments...

M. François Autain. - Une croissance préoccupante !

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - ...j'ai demandé aux établissements dont le budget consacré à la liste en sus était trop éloigné de la moyenne de s'interroger et de chercher des solutions avec les instances sanitaires. Pour une moyenne de plus de 15 %, certains établissements connaissent une progression de 30 %. Je n'impose pas à tous de revenir à la moyenne mais, en bonne gestionnaire des fonds publics, je dois quand même me préoccuper des dérives. Je n'ai pas imposé de contraintes pour l'usage des médicaments de la liste en sus. (Applaudissements sur les bancs UMP)

M. Alain Milon, rapporteur. - François Autain s'est insurgé quand j'ai dit qu'il proposait la suppression du Ceps, mais l'amendement n°499 prévoyait bien d'abroger l'article L. 162-17-3 du code de la sécurité sociale, qui traite justement de la création du Ceps.

L'amendement n°499 n'est pas adopté.

M. François Autain. - C'était une erreur. Je ne voulais pas supprimer le Ceps, quoique... Je l'avais effectivement proposé dans le rapport Médicament : restaurer la confiance, et cela a dû revenir inconsciemment. (Sourires) Si l'on se contentait de supprimer le Ceps sans prévoir d'autre dispositif, cela n'aurait pas de sens.

Je demande plus de transparence dans la façon dont le Ceps élabore les prix. Cette recherche n'est pas exorbitante au regard de la directive du 21 décembre 1988 concernant la transparence de la fixation des prix des médicaments, qui prévoit de fournir un accès public aux accords nationaux dans ce domaine « à toute personne concernée par le marché des produits pharmaceutiques dans les États membres ». Selon la Cour de justice des Communautés européennes, cette exigence englobe les critères et la manière selon lesquels les prix sont formés. La recherche de transparence va donc dans le sens de la législation européenne : le gouvernement français est à la traîne dans ce domaine !

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Monsieur Autain, la directive enjoint un délai à chaque État, ce que respecte la procédure de dépôt de prix.

L'amendement n°500 n'est pas adopté.

Mme la présidente. - Amendement n°501, présenté par M. Autain et les membres du groupe CRC-SPG.

Avant l'article 19, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après le septième alinéa de l'article L. 5323-4 du code de la santé publique, insérer un alinéa ainsi rédigé :

La non remise de la déclaration mentionnée à l'alinéa précédent ou l'omission de son actualisation peut entraîner une interdiction temporaire de collaborer aux travaux de l'agence avec ou sans sursis, cette interdiction ne pouvant excéder trois années. Les conditions d'application du présent alinéa sont définies par décret.

M. François Autain. - Il s'agit encore d'une question écrite à laquelle Mme la ministre n'a pas répondu... Mais vous êtes excusée : elle ne date que du 2 avril 2009 ! (Sourires)

Cet amendement vise à contraindre les personnes collaborant à l'Afssaps et à la Haute autorité de santé à remettre leurs déclarations publiques d'intérêt. Tous les experts qui y travaillent ne le font pas. Le code de la santé publique interdit pourtant aux personnes collaborant aux travaux des agences de « traiter une question dans laquelle elles auraient un intérêt direct ou indirect » et leur impose de déclarer et de tenir à jour « leurs liens, directs ou indirects, avec les entreprises ou établissements dont les produits entrent dans leur champ de compétence ».

La création d'un énième comité chargé de gérer et de prévenir les conflits d'intérêts ou la mise en place d'une nouvelle charte ne parviendront pas à inculquer plus de rigueur aux contrevenants. Deux cas récents en témoignent. L'association Formindep a constaté que les déclarations publiques d'intérêts des experts ayant participé à l'élaboration de recommandations professionnelles sur la prise en charge de la maladie d'Alzheimer et du diabète de type 2, parues en 2006, ne sont pas accessibles ou sont incomplètes. Certains participants ont des conflits d'intérêts majeurs avec le thème de ces recommandations.

Ainsi, la recommandation sur la prise en charge de la maladie d'Alzheimer a été rédigée par cinq experts présentant des liens d'intérêts directs avec les firmes commercialisant des médicaments indiqués. Parmi eux, quatre ont des liens d'intérêts majeurs, et le professeur Anne-Sophie Rigaud présente un lien d'intérêt non déclaré en tant qu'investigateur d'un essai clinique. Étonnamment, cette recommandation préconise le recours à des traitements dont la pertinence est loin de faire l'unanimité dans la communauté scientifique. Outre-manche, certains spécialistes remettent en cause l'intérêt du dépistage de la maladie car les médicaments recommandés par les experts de la Haute autorité de santé n'ont apporté qu'une preuve très ténue de leur efficacité. Or ils représentent en France une dépense annuelle de 250 millions d'euros. Ne serait-il pas plus utile d'utiliser cette somme pour créer des postes d'auxiliaires de vie ?

Pour contraindre ces experts à déclarer leur lien d'intérêt, il faut renforcer la législation.

M. Alain Milon, rapporteur. - Le directeur général de l'Afssaps a pour mission de vérifier les déclarations d'intérêt, qui doivent être rendues publiques. Faut-il compléter le dispositif existant ? Je souhaite connaître l'avis du Gouvernement.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Avis défavorable, non sur le fond, mais parce que cet amendement est satisfait par des dispositifs existants.

Le règlement intérieur des commissions de l'Afssaps prévoit la suspension temporaire de leurs membres qui n'auraient pas remis leur déclaration ; en vertu de l'article L. 5323-4 du code de la santé publique, si un expert ne respecte pas l'obligation de publier ses liens d'intérêt lors de ses interventions publiques, il est mis fin à ses fonctions ; quant aux employés de l'agence, il peuvent faire l'objet des sanctions disciplinaires prévues par les textes relatifs à la fonction publique de l'État et aux agents non titulaires de l'État.

M. François Autain. - Il n'y a donc aucune raison de changer !

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Il faut faire observer la loi.

L'amendement n°501 n'est pas adopté.

Mme la présidente. - Amendement n°504, présenté par M. Autain et les membres du groupe CRC-SPG.

Après l'article 19, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L'article L. 4113-6 du code de la santé publique est ainsi modifié :

1° La seconde phrase du premier alinéa est complétée par les mots : « et de financer les actions de développement professionnel continu » ;

2° En conséquence, le dernier alinéa est ainsi rédigé :

« Les dispositions du présent article ne sauraient soumettre à convention les relations normales de travail. »

M. Guy Fischer. - Les laboratoires pharmaceutiques sont des structures à vocation commerciale et non philanthropique. Leur participation à la formation continue des médecins ou à leur développement professionnel ne relève pas du mécénat, car elle leur permet d'emporter des parts de marché et de réaliser des bénéfices. Agir sur le prescripteur : voilà ce que recommande tout plan marketing digne de ce nom dans le domaine de la santé. La formation est l'occasion idéale d'approcher les médecins et de les convaincre.

Ces derniers, qui doivent avoir pour seul objectif la santé de leurs patients, sont influencés par les laboratoires qui ont participé à leur formation. Pour empêcher tout conflit d'intérêts, nous proposons d'interdire aux laboratoires de financer le développement professionnel continu.

M. Alain Milon, rapporteur. - Je vous renvoie à l'article 19 : le nouvel organisme gestionnaire sera chargé de veiller à la qualité des formations proposées. Retrait, sinon rejet.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Les contenu des formations du développement professionnel continu doit naturellement être élaboré en parfaite indépendance à l'égard des laboratoires pharmaceutiques. C'est le sens de la création d'un nouvel organisme gestionnaire doté d'une commission scientifique indépendante et chargé d'enregistrer les organismes intervenant dans le champ du développement professionnel continu et de financer des actions prioritaires.

Il est souhaitable que l'industrie pharmaceutique participe au financement de ces formations, mais elle ne doit pas pouvoir influer sur leur contenu : l'étanchéité doit être complète. Que demander de plus ? Retrait.

M. François Autain. - J'observe un progrès par rapport à vos prédécesseurs. Dois-je citer des noms ?

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - C'est sous Staline que l'on dressait des listes ! (M. Guy Fischer s'indigne) Je ne croyais pas qu'il fût de vos amis, monsieur Fischer !

M. Guy Fischer. - Toujours ces vieilles antiennes ! C'est intolérable !

M. François Autain. - D'autres ministres de la santé ne voyaient aucun inconvénient à ce que les laboratoires financent la formation professionnelle. Quant à vous, madame la ministre, vous reconnaissez du moins que la cloison entre les laboratoires et le contenu des enseignements doit être étanche. Mais si elle l'était vraiment, l'industrie pharmaceutique apporterait-elle son financement ?

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Vous voulez le beurre et l'argent du beurre !

M. François Autain. - Si elle continue à le faire, c'est qu'elle y trouve son intérêt. Je suis défavorable au principe même du financement du développement professionnel continu par les laboratoires. Le même problème se posera bientôt pour l'industrie agroalimentaire.

L'amendement n°504 n'est pas adopté.

Mme la présidente. - Amendement n°506, présenté par M. Autain et les membres du groupe CRC-SPG.

Après l'article 19, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le livre III de la quatrième partie du code de la santé publique est complété par un titre IX ainsi rédigé :

« Titre IX

« Profession d'assistant dentaire

« Chapitre 1er

« Exercice de la profession

« Art. L. 4391-1.- Est considérée comme exerçant la profession d'assistant dentaire toute personne qui, non chirurgien-dentiste, exerce, sous la responsabilité et la surveillance du chirurgien-dentiste, les actes définis par décret en Conseil d'État.

« Art. L. 4391-2. - Peuvent exercer la profession d'assistant dentaire et porter le titre d'assistant dentaire les personnes titulaires des diplômes ou certificats mentionnés à l'article L. 4391-3 ou titulaires des autorisations prévues à l'article L. 4391-4 et inscrites sur une liste départementale.

« Art. L.4391-3. - Les diplômes et certificats mentionnés à l'article L. 4391-2 sont le diplôme d'État français d'assistant dentaire ou le certificat de qualification d'assistant dentaire.

« Art. L. 4391-4.- L'autorité compétente peut, après avis d'une commission composée notamment de professionnels, autoriser à exercer la profession d'assistant dentaire les ressortissants d'un État membre de la Communauté européenne ou d'un autre État partie à l'accord sur l'Espace économique européen qui ont suivi avec succès un cycle d'études post-secondaires et qui, sans posséder l'un des diplômes ou certificats prévus à l'article L. 4391-3, sont titulaires:

« 1° D'un titre de formation délivré par l'autorité compétente d'un État, membre ou partie, qui réglemente l'accès à cette profession ou son exercice, et permettant d'exercer légalement ces fonctions dans cet État ;

« 2° Ou d'un titre de formation délivré par l'autorité compétente d'un État, membre ou partie, qui ne réglemente pas l'accès à cette profession ou son exercice. Les intéressés fournissent un certificat de l'autorité compétente de cet État attestant de leur préparation à cette profession et justifient de son exercice à temps plein pendant deux ans au cours des dix dernières années dans cet État ou de leur exercice à temps partiel pendant une durée correspondante au cours de la même période ;

« 3° Ou d'un titre de formation délivré par un État tiers et reconnu dans un État, membre ou partie, autre que la France, permettant d'y exercer légalement la profession et dans lequel l'intéressé a acquis une expérience professionnelle pertinente, dont il atteste par tout moyen.

Dans ces cas, lorsque l'examen des qualifications professionnelles attestées par ce titre et fondées sur l'expérience professionnelle pertinente fait apparaître des différences substantielles au regard des qualifications requises pour l'accès et l'exercice de la profession en France, l'autorité compétente exige que l'intéressé se soumette à une mesure de compensation qui consiste, au choix du demandeur, en une épreuve d'aptitude ou en un stage d'adaptation.

La délivrance de l'autorisation d'exercice permet au bénéficiaire d'exercer la profession dans les mêmes conditions que les personnes titulaires de l'un des diplômes ou, certificats mentionnés à l'article L. 4391-3.

« Art. L. 4391-5. - Par dérogation aux dispositions de l'article L. 4391-2, peuvent exercer la profession d'assistant dentaire et porter le titre d'assistant dentaire, les salariés ayant exercé, à titre principal, l'activité d'assistant dentaire depuis dix ans au sein d'un cabinet dentaire ou médical.

« Chapitre 2

« Règles d'exercice de la profession

« Art. L. 4392-1.- Les assistants dentaires sont tenus de faire enregistrer sans frais leurs diplômes ou certificats auprès du service de l'État compétent ou de l'organisme désigné à cette fin. En cas de changement de situation professionnelle ou de résidence, ils en informent ce service ou cet organisme. L'obligation d'information relative au changement de résidence est maintenue pendant une période de trois ans à compter de la cessation de leur activité.

« Il est établi, pour chaque département, par le service de l'État compétent ou l'organisme désigné à cette fin, une liste de cette profession, portée à la connaissance du public.

« L'assistant dentaire, lors de la délivrance de l'autorisation ministérielle d'exercice doit posséder les connaissances linguistiques nécessaires à l'exercice de la profession et celles relatives aux systèmes de poids et mesures utilisés en France.

« Les modalités d'application du présent article sont fixées par décret.

« Chapitre 3

« - Dispositions pénales

« Art. L.4393-1.-L'exercice illégal de la profession d'assistant dentaire est puni d'un an d'emprisonnement et de 15 000 euros d'amende.

« Les personnes physiques encourent également les peines complémentaires suivantes :

« a) L'affichage ou la diffusion de la décision prononcée, dans les conditions prévues par l'article 131-35 du code pénal ;

« b) La confiscation de la chose qui a servi ou était destinée à commettre l'infraction ou de la chose qui en est le produit, conformément à l'article 131-21 du code pénal ;

« c) L'interdiction définitive ou pour une durée de cinq ans au plus d'exercer une ou plusieurs professions régies par le présent code ou toute autre activité professionnelle ou sociale à l'occasion de l'exercice de laquelle l'infraction a été commise, suivant les modalités prévues par l'article 131-27 du code pénal.

« Le fait d'exercer l'une de ces activités malgré une décision judiciaire d'interdiction définitive ou temporaire est puni des mêmes peines.

« Les personnes morales peuvent être déclarées pénalement responsables dans les conditions prévues par l'article 121-2 du code pénal de l'infraction prévue au présent article.

« Les peines encourues par les personnes morales sont :

« a) L'amende, suivant les modalités prévues par l'article 131-38 du code pénal ;

« b) Les peines complémentaires mentionnées aux 2° à 9° de l'article 131-39 du code pénal, dans les conditions prévues aux articles 131-46 à 131-48 de ce code. L'interdiction mentionnée au 2° de l'article 131-39 du code pénal porte sur une ou plusieurs professions régies par le présent code ou toute autre activité professionnelle ou sociale à l'occasion de l'exercice de laquelle l'infraction a été commise.

« Art. L. 4393-2.- L'usage sans droit de la qualité d'assistant dentaire ou d'un diplôme, certificat ou autre titre légalement requis pour l'exercice de cette profession est puni comme le délit d'usurpation de titre prévu à l'article 433-17 du code pénal.

« Les personnes morales peuvent être déclarées pénalement responsables de ce délit, dans les conditions prévues par l'article 121-2 du code pénal. Elles encourent les peines prévues pour le délit d'usurpation de titre aux articles 433-17 et 433-25 du même code.

M. François Autain. - A ce jour, la profession d'assistant dentaire n'est pas réglementée au sens du code de la santé publique. Il existe pourtant des écoles de formation spécifiques, et la convention collective des salariés des cabinets dentaires libéraux interdit à ces derniers d'employer des assistants dentaires non diplômés. Aucune disposition similaire n'existe dans les centres de santé dentaire, même si nombre des assistants dentaires qui y travaillent sont diplômés.

Pour unifier la réglementation et conférer à ces professionnels le statut qu'ils méritent, nous proposons de reconnaître dans le code de la santé publique la profession d'assistant dentaire. C'est une mesure attendue tant par les chirurgiens-dentistes que par ceux qui se destinent à ce métier.

Mme la présidente. - Amendement identique n°762, présenté par M. Mirassou et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés.

M. Jacky Le Menn. - Il est défendu.

M. Alain Milon, rapporteur. - La commission n'est pas du tout hostile à cette mesure mais elle souhaite prendre le temps de la concertation. Je crois d'ailleurs que Mme la ministre a lancé une mission de réflexion à ce sujet. Retrait.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - En effet, j'ai demandé à l'Igas de consulter les professionnels et de formuler des propositions. Le débat dans cette profession est vif et nous avons besoin d'éléments d'appréciation supplémentaires. Retrait.

M. Jean Desessard. - Mme la ministre ne saura peut-être pas répondre à cette question très technique : manque-t-on d'assistants dentaires en métropole et à combien évalue-t-on ce manque ?

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Je n'ai pas ce chiffre en tête mais je vous l'apporterai avant la fin de l'examen de ce texte.

L'amendement n°506 n'est pas adopté, non plus que l'amendement n°762.

Mme la présidente. - Amendement n°505, présenté par M. Autain et les membres du groupe CRC-SPG.

Après l'article 19, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Compléter le 2° de l'article L. 162-32-1 du code de la sécurité sociale par deux phrases ainsi rédigées :

« Les caisses d'assurance maladie inscrivent à l'ordre du jour de l'organisme paritaire national prévu par l'accord national des centres de santé, avant le 1er janvier de chaque année, l'application à ces centres de l'ensemble des dispositions conventionnelles qu'elles concluent avec les différentes catégories de professionnels libéraux dans un délai de trois mois après leur signature. Sauf opposition d'une des parties, ces dispositions conventionnelles deviennent applicables aux centres de santé et sont formalisées dans un avenant à l'accord national des centres de santé. »

M. François Autain. - Depuis que l'accord national des centres de santé a été promulgué en 2003, aucun dispositif conventionnel négocié avec les professionnels libéraux n'a été transposé à ces centres, malgré leurs demandes répétées. Si l'on souhaite réellement que tous aient accès à des soins de qualité, il faut donner aux centres de santé les moyens financiers nécessaires. Nous souhaitons donc inscrire dans la loi le principe d'une négociation annuelle entre ces centres et les caisses d'assurance maladie. Il est injuste que les professionnels de santé ne soient pas rémunérés de la même façon selon qu'ils ont choisi l'exercice libéral ou salarié.

M. Alain Milon, rapporteur. - Nous avons déjà beaucoup parlé de ce sujet. Retrait, sinon rejet.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Comme tout à l'heure, avis défavorable.

L'amendement n°505 n'est pas adopté.

L'amendement n°22 n'est pas défendu.

Mme la présidente. - Amendement n°666, présenté par M. Dériot.

Après l'article 19 sexies, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le chapitre III du titre Ier du livre Ier de la quatrième partie du code de la santé publique est ainsi modifié :

1°) L'intitulé est ainsi rédigé : « Règles communes liées à l'exercice de la profession » ;

2°) L'article L. 4113-1 est ainsi rédigé :

« Art. L. 4113-1. - Les professionnels de santé et autres personnes désignés aux 1° et 2° sont tenus de se faire enregistrer auprès du service ou de l'organisme désigné à cette fin par le ministre chargé de la santé :

« 1° Les titulaires des diplômes, certificats ou titres requis pour l'exercice des professions de médecin, de chirurgien-dentiste ou de sage-femme avant leur entrée dans la profession, ainsi que ceux qui n'exercent pas mais ont obtenu leurs diplômes, certificats ou titres depuis moins de trois ans ;

« 2° Les internes en médecine et en odontologie, ainsi que les étudiants dûment autorisés à exercer à titre temporaire la médecine, l'art dentaire ou la profession de sage-femme, ou susceptibles de concourir au système de soins au titre de leur niveau de formation, notamment dans le cadre de la réserve sanitaire.

« L'enregistrement de ces personnes est réalisé après vérification des pièces justificatives attestant de leur identité et de leurs diplômes, certificats, titres ou niveau de formation. Elles informent le même service ou organisme de tout changement de résidence, de niveau de formation ou de situation professionnelle.

« Pour les personnes ayant exercé la profession de médecin, de chirurgien-dentiste ou de sage-femme, l'obligation d'information relative au changement de résidence est maintenue pendant une période de trois ans à compter de la cessation de leur activité.

« La procédure prévue au présent article est sans frais.

« Les modalités d'application du présent article sont fixées par décret. » ;

3°) Après l'article L. 4113-1, sont insérés deux articles L. 4113-1-1 et L. 4113-1-2 ainsi rédigés :

« Art. L. 4113-1-1. - Les organismes, notamment de formation, délivrant les formations, diplômes, certificats ou titres mentionnés à l'article L. 4113-1 transmettent au service ou à l'organisme désigné à cette fin par le ministre chargé de la santé des informations certifiées concernant les diplômes, certificats, titres ou attestations de formation délivrés aux personnes susceptibles d'exercer l'une des professions médicales.

« Un décret en Conseil d'État fixe les conditions d'application du premier alinéa, notamment les catégories d'informations concernées et la date à laquelle ce dispositif est mis en oeuvre.

« Art. L. 4113-1-2. - Lorsqu'elles sont disponibles, les informations certifiées mentionnées à l'article L. 4113-1-1 tiennent lieu de pièces justificatives pour l'accomplissement des obligations prévues à l'article L. 4113-1. »

M. Gérard Dériot. - L'État est garant de la qualification des professionnels de santé. Le contrôle des diplômes, des titres et des niveaux de formation requis serait plus simple et plus efficace s'il s'appuyait sur des informations obtenues à la source et certifiées par les organismes chargés de la formation et de la délivrance des diplômes. Il convient donc d'élargir le périmètre des personnes tenues de se faire connaître auprès des guichets d'enregistrement, généralement tenus par les ordres professionnels, afin qu'il inclue celles qui sont susceptibles de concourir aux soins dans le cadre de la réserve sanitaire : étudiants en fin d'études, internes et nouveaux diplômés. L'ensemble de ces données alimenterait le répertoire partagé des professionnels de santé (RPPS).

Il s'agit également d'organiser la saisie à la source et la transmission des informations nécessaires en provenance des organismes de formation délivrant les diplômes et de prévoir que les informations certifiées transmises sous forme électronique par les organismes délivrant les diplômes dispensent les personnes concernées d'avoir à présenter d'autres justificatifs.

Les modalités d'application de ce nouveau dispositif seront fixées par décret en Conseil d'État.

L'extension du même dispositif aux autres professions de santé, et notamment pour les pharmaciens, est renvoyée à l'article 21 de ce projet de loi.

M. Alain Milon, rapporteur. - Cette simplification est très utile : avis favorable.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - J'approuve cet excellent amendement !

L'amendement n°666 est adopté et devient un article additionnel.

L'amendement n°359 bis n'est pas défendu.

M. Alain Milon, rapporteur. - Je le reprends.

Mme la présidente. - Amendement n°359 rectifié bis de M.Juilhard, présenté par M. Milon au nom de la commission des affaires sociales

Après l'article 19 sexies, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I. - Dans le premier alinéa de l'article L. 4243-1 du code de la santé publique, après les mots : « préparateur en pharmacie » sont insérés les mots : « et de préparateur en pharmacie hospitalière ».

II. - Dans le premier alinéa de l'article L. 4243-2 du même code, après les mots : « de préparateur en pharmacie » sont insérés les mots : « ou de préparateur en pharmacie hospitalière » et les mots : « cette profession » sont remplacés par les mots : « ces professions ».

M. Alain Milon, rapporteur. - Il faut instaurer une sanction pénale pour usurpation du titre de préparateur en pharmacie hospitalière. Cet amendement comble utilement une lacune du droit actuel.

L'amendement n°359 rectifié bis, accepté par le Gouvernement, est adopté et devient un article additionnel.

Mme la présidente. - Amendement n°1331, présenté par le Gouvernement.

Après l'article 19 sexies, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le chapitre III du titre IV du livre III de la quatrième partie du code de la santé publique est complété par les articles L. 4343-3 et L. 4343-4 ainsi rédigés :

« Art. L. 4343-3. - Le directeur général de l'agence régionale de santé refuse l'inscription si le demandeur ne remplit pas les conditions légales exigées pour l'exercice des professions d'orthophoniste ou d'orthoptiste ou s'il est frappé soit d'une interdiction temporaire ou définitive d'exercer la profession en France ou à l'étranger, soit d'une suspension prononcée dans les conditions prévues à l'article L. 4311-26.

« Toutefois, lorsque le demandeur est frappé d'une interdiction d'exercer la profession dans un autre pays qu'un État membre de la Communauté européenne ou autre État partie à l'accord sur l'Espace économique européen, il peut être autorisé à exercer cette profession en France par décision du directeur général de l'agence régionale de santé.

« Art. L. 4343-4. - S'il apparaît que le demandeur est atteint d'une infirmité ou se trouve dans un état pathologique qui rend dangereux l'exercice de sa profession, le directeur de l'agence régionale de santé refuse l'inscription sur la liste. »

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Le code de la santé publique prévoit la possibilité de suspendre le droit d'exercer l'orthophonie et l'orthoptie lorsque les conditions légales d'exercice ne sont pas satisfaites : plusieurs dispositions relatives aux infirmiers ont ainsi été rendues applicables aux orthophonistes et aux orthoptistes. Mais, un Ordre infirmier a été créé, ce qui a instauré une compétence ordinale alors même que les orthophonistes et les orthoptistes n'étaient pas dotés d'un Ordre. Auparavant dévolue au préfet du département, cette compétence doit être confiée au directeur général de l'ARS.

M. Alain Milon, rapporteur. - Avis favorable.

M. Alain Vasselle. - Pendant très longtemps, nous avons rencontré des difficultés dans nos territoires lorsque divers représentants de l'État dépendaient de leurs ministères respectifs. La décentralisation et la réforme de l'État ont permis d'instaurer un seul représentant sur les territoires. Je crains qu'il y ait des difficultés relationnelles entre le préfet et le directeur général de l'ARS.

M. Jean Desessard. - C'est évident !

M. Alain Vasselle. - Il y aura deux autorités de l'État dans chaque région. Nous devrons veiller à ce que les rapports entre ces deux autorités ne soient pas conflictuels.

L'amendement n°1331 est adopté et devient un article additionnel.

Mme la présidente. - Amendement n°773, présenté par M. Cazeau et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés.

Après l'article 21, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I. - A la fin de la seconde phrase du quatrième alinéa de l'article L. 251-2 du code des assurances, le mot : « cinq » est remplacé par le mot : « dix ».

II. - Le quatrième alinéa de l'article L. 1142-15 du code de la santé publique est ainsi rédigé :

« Sauf dans le cas où, d'une part, le délai de validité de la couverture d'assurance garantie par les dispositions des quatrième et cinquième alinéas de l'article L. 251-2 du code des assurances est expiré, et où, d'autre part, les plafonds de garantie prévus dans les contrats d'assurance en application des dispositions du troisième alinéa de l'article L. 1142-2 du présent code sont dépassés, l'office est subrogé, à concurrence des sommes versées, dans les droits de la victime contre la personne responsable du dommage ou, le cas échéant, son assureur. Il peut en outre obtenir remboursement des frais d'expertise. »

M. Jacky Le Menn. - Aujourd'hui, de nombreux médecins exercent dans l'insécurité. En effet, l'Oniam intervient au-delà du plafond réglementaire de 3 millions et il se retourne ensuite contre le praticien, d'où l'augmentation du montant des primes d'assurance et des sommes versées par la sécurité sociale au titre de la responsabilité civile professionnelle. Pour autant, la pratique des professionnels de santé n'est pas sécurisée. Cette situation conduit à augmenter les primes des assureurs et à détourner les jeunes médecins des spécialités les plus exposées, notamment celles liées à la naissance. Cet amendement offrirait aux médecins les plus exposés une sécurité d'exercice indispensable à la poursuite de leur activité.

M. Alain Milon, rapporteur. - Cet amendement est satisfait par l'article 18 quater B.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Nous avons discuté de ce problème hier et l'article cité par M. le rapporteur répond au souci de M. Le Menn.

L'amendement n°773 est retiré.

Mme la présidente. - Amendement n°1243, présenté par le Gouvernement.

Après l'article 21, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L'article L. 4212-7 du code de la santé publique est ainsi rédigé :

« Art. L. 4212-7. - Le fait de distribuer ou de mettre à disposition du public des médicaments à usage humain collectés auprès du public et non utilisés est puni de deux ans d'emprisonnement et de 30 000 € d'amende. »

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Je veux instituer une sanction pénale en cas de non-respect de l'interdiction, entrée en vigueur le 1er janvier, de distribuer ou de mettre à disposition des médicaments à usage humain collectés auprès du public et non utilisés. Il faut pouvoir sanctionner la réutilisation ou la distribution de ces médicaments lorsqu'ils sont directement récupérés par des médecins, des associations humanitaires ou de simples particuliers, sans passer par l'intermédiaire des pharmaciens d'officine.

M. Alain Milon, rapporteur. - Cet amendement est cohérent avec la réforme des médicaments non utilisés : avis favorable.

L'amendement n°1243 est adopté et devient un article additionnel.

Mme la présidente. - Amendement n°1241, présenté par le Gouvernement.

Après l'article 21, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L'article L. 6153-1 du code de la santé publique est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« Il précise notamment les conditions dans lesquelles les internes peuvent bénéficier du temps partiel thérapeutique. »

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Avant de présenter cet amendement, je tiens à rendre hommage à Marie-Thérèse Hermange qui est à l'origine de cette disposition. Il faut rendre à César ce qui est à César et à Hermange ce qui est à Hermange. (Sourires)

Les internes doivent pouvoir bénéficier d'un temps partiel thérapeutique. Les internes de médecine, de pharmacie et d'odontologie sont régis, pour les fonctions hospitalières qu'ils doivent accomplir dans le cadre de leur cursus de formation, par diverses dispositions du code de la santé publique.

Ils bénéficient de périodes de congés de maladie pendant lesquelles tout ou partie de leur rémunération est maintenue. Un décret, actuellement en cours de signature, instaurant une prime de responsabilité pour les internes de quatrième et de cinquième années prévoit le maintien du versement de la prime pendant la totalité de ces périodes de congés maladie rémunérées.

En cas d'incapacité temporaire de l'interne au-delà de ces périodes, il peut, en outre, bénéficier d'un congé supplémentaire non rémunéré de douze mois.

Cependant, ces dispositions ne permettent pas à l'interne qui aurait eu un problème de santé justifiant un arrêt de travail de reprendre progressivement ses fonctions en cas d'amélioration de son état de santé. Actuellement, le comité médical chargé de donner un avis n'a que deux possibilités : soit déclarer l'interne apte à reprendre ses fonctions, soit le déclarer inapte sans possibilité d'aménagement.

L'amendement que m'a suggéré Mme Hermange permettra au internes de bénéficier du « temps partiel thérapeutique » prévu dans le statut de la fonction publique. Cette faculté fera l'objet de dispositions réglementaires qui préciseront également dans quelles conditions un stage réalisé à temps partiel pourra être validé au titre du troisième cycle.

M. Nicolas About, président de la commission. - C'est un très bon amendement.

M. Alain Milon, rapporteur. - On ne peut qu'être favorable à cette mesure.

Mme Marie-Thérèse Hermange. - Je suis très touchée, madame la ministre, que vous ayez repris cet amendement car la commission des finances l'avait déclaré irrecevable. Un certain nombre d'internes veulent, malgré leur maladie, continuer à rendre service à la médecine.

Je connais une interne qui s'est trouvée confrontée à des problèmes inextricables alors qu'elle voulait continuer à rendre service à l'AP-HP. Je vous remercie vraiment de permettre ce « temps partiel thérapeutique ».

L'amendement n°1241 est adopté et devient un article additionnel.

L'amendement n°197 est retiré.

Mme la présidente. - Amendement n°1242, présenté par le Gouvernement.

Après l'article 21, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L'article L. 162-17-4 du code de la sécurité sociale est ainsi modifié :

1° Au 4° bis, les mots : « , ainsi que les sanctions encourues en cas de non-réalisation ou de retard dans la réalisation de ces études qui pourront aboutir, après que l'entreprise a été mise en mesure de présenter ses observations, à une baisse de prix du médicament concerné, fixée exclusivement sur la base des conséquences entraînées pour l'assurance maladie par la non-réalisation des études » sont supprimés ;

2° Au 5°, les références : « aux 3°, 4° et 4° bis » sont remplacées par les références : « aux 3° et 4° » ;

3° Après le douzième alinéa, sont insérés trois alinéas ainsi rédigés :

« En cas de manquement par une entreprise à un engagement souscrit en application du 4 bis, le comité économique des produits de santé peut prononcer, après que l'entreprise a été mise en mesure de présenter ses observations, une pénalité financière à l'encontre de ladite entreprise.

« Le montant de cette pénalité ne peut être supérieur à 10 % du chiffre d'affaires hors taxes réalisé en France par l'entreprise, au titre des spécialités objets de l'engagement souscrit, durant les douze mois précédant la constatation du manquement.

« Le montant de la pénalité est fixé en fonction de l'importance du manquement constaté. » ;

4° Au treizième alinéa, après les mots : « La pénalité », sont insérés les mots : « , prononcée au titre d'une mesure d'interdiction de publicité ou de la non-réalisation des études mentionnées au 4° bis, ».

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Il faut améliorer les contrôles sur la réalisation des études post autorisation de mise sur le marché. La loi du 15 avril 2008 a prévu la possibilité de sanctionner l'absence ou le retard de ces études en diminuant le prix des médicaments concernés. En pratique, cette sanction est délicate à employer car il est difficile de démontrer la réalité du préjudice pour l'assurance maladie en cas de non-réalisation d'une étude post AMM. Afin de rendre plus effectif le contrôle de la réalisation de ces études, je vous propose donc d'instaurer des pénalités financières.

Le montant en est fixé par le Ceps, dans la limite d'un plafond et dans le respect du principe du contradictoire, en fonction de la gravité du manquement constaté.

Mme la présidente. - Sous-amendement n°1373 à l'amendement n°1242 du Gouvernement, présenté par M. Autain et les membres du groupe CRC-SPG.

Compléter le 3° de l'amendement n° 1242 par un alinéa ainsi rédigé :

« La sanction prévue au huitième alinéa du présent 5° est également applicable en cas de non-réalisation ou de retard dans la réalisation des études demandées par la Haute autorité de santé, ainsi que de celles demandées par l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé dans l'exercice de ses attributions. »

M. François Autain. - Cet amendement vient combler une lacune : il n'est pas prévu que le défaut de réalisation des études prescrites par l'Afssaps donne lieu à sanction. Ce sous-amendement mériterait au reste d'être rectifié, car tel n'est pas le cas pour les études demandées par la Haute autorité de santé.

M. Alain Milon, rapporteur. - Favorable à l'amendement n°1242 du Gouvernement. Le code de la sécurité sociale prévoit des sanctions, sous forme d'une réduction du prix du médicament, à l'encontre des entreprises pharmaceutiques qui ne réalisent pas les études pharmaco-épidémiologiques requises. Mais ce dispositif n'est pas opérationnel. Il est bon de prévoir que le Ceps, qui existe encore, monsieur Autain, puisse prévoir des sanctions. La commission n'a pu examiner le sous-amendement n°1373, mais le rapporteur y est favorable, à titre personnel.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Vous avez reconnu vous-même, monsieur Autain, que la rédaction de votre sous-amendement posait problème. J'ajoute qu'un projet de directive a été adopté par la Commission européenne le 10 décembre 2008, prévoyant que les autorités de santé nationales sont compétentes pour contraindre les titulaires d'autorisations de mise sur le marché à réaliser des études postérieures, les sanctions pouvant aller jusqu'à la suspension ou au retrait de l'autorisation. Ce projet a été transmis au Parlement et au Conseil en décembre. Je préfèrerais attendre son adoption : nous avons tout intérêt à nous caler sur les dispositions européennes. Retrait ?

M. François Autain. - Je ne souscrivais à votre amendement, madame la ministre, qu'autant que mon sous-amendement pouvait s'y raccrocher, car sur le fond, je suis défavorable au fait que la pénalité perde la forme d'une baisse du prix du médicament. Si vous n'êtes pas favorable à mon sous-amendement, je n'ai plus aucun bénéfice à voter votre amendement.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Vous n'êtes pourtant pas un homme de bénéfices. (Sourires)

Le sous-amendement n°1373 n'est pas adopté.

L'amendement n°1242 est adopté et devient un article additionnel.

Mme la présidente. - Amendement n°771, présenté par M. Cazeau et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés.

Après l'article 21, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le Gouvernement transmet chaque année au Parlement un rapport d'évaluation précise sur la transformation des services de médecine préventive universitaire en centres de santé.

M. Jacky Le Menn. - Les centres de médecine préventive manquent de moyens et de reconnaissance, au point que les étudiants les délaissent. Une étude de 2006 menée auprès de 9 200 jeunes adultes de 18 à 25 ans par les mutuelles étudiantes révèle que 23 % renoncent aux soins dentaires et ophtalmologiques pour des raisons financières et qu'une majorité présente des signes de fatigue physique et psychologique.

Par un décret en date du 7 octobre 2008, le pouvoir réglementaire a permis aux médecines préventives universitaires de se transformer en centres de santé. A cette date, aucune université n'a enclenché ce processus, faute de financements et d'accompagnement technique.

Cet amendement propose que la représentation nationale se saisisse de ce dossier, en lui permettant de suivre ce processus de transformation.

M. Alain Milon, rapporteur. - Il semble difficile de prévoir une disposition législative pour demander un rapport au Gouvernement. D'autres voies, comme les questions écrites ou orales, sont ouvertes aux parlementaires pour se saisir du problème.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Il est en effet utile de développer une offre de soins accessible aux étudiants. La consultation de prévention pour les 16-25 ans, que nous avons votée hier, va dans ce sens. J'ai proposé, dans le cadre du plan Santé jeunes lancé le 27 février 2008 de réviser les missions des centres de médecine préventive pour les constituer en centres de santé -chers à MM. Autain et Fischer. Le dispositif devrait monter progressivement en puissance, au rythme d'une dizaine d'agréments par an. Nous avons demandé, avec Mme Pécresse, à la direction générale de la santé et à la direction générale de l'enseignement supérieur d'en assurer précisément le suivi. Soyez donc assuré, monsieur le sénateur, de mon implication. Mais je crois qu'il n'est pas souhaitable de systématiser une telle organisation. Nombre de centres de santé existent déjà à proximité des établissements supérieurs, et sont accessibles à leurs étudiants. Il est donc préférable d'agir au cas par cas, en fonction de la carte d'implantation et c'est pourquoi je ne puis être favorable à votre amendement.

J'ai, monsieur Desessard, le chiffre que vous souhaitiez connaître : il est de 15 000 assistants dentaires, dont 90 % employés par des chirurgiens dentistes.

L'amendement n°771 n'est pas adopté.

Mme la présidente. - Amendement n°772, présenté par M. Cazeau et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés.

Après l'article 21, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Les statuts de médecin inspecteur de la santé publique et de praticien hospitalier qualifié en santé publique seront harmonisés par décret.

M. Jacky Le Menn. - Les médecins inspecteurs de santé publique, au nombre de 500 environ, dépendent du ministère chargé de la santé. Ils sont affectés à l'administration centrale, dans les agences notamment de veille sanitaire, les Ddass, les Drass...

Leurs missions vont s'accroissant : santé publique, surveillance des épidémies, veille et sécurité sanitaire, addictologie, programmes de prévention, surveillance des hôpitaux... Mais la désaffection frappe ce corps, et les missions sont aujourd'hui menacées.

Les médecins que nous avons rencontrés sont inquiets : 70 postes sont aujourd'hui vacants. Ils craignent qu'en cas de crise grave, leur nombre soit insuffisant pour assurer la protection de la population. Leurs responsabilités deviennent disproportionnées au regard de leurs moyens, faute de reconnaissance du métier. Ils demandent donc, pour permettre un décloisonnement, une harmonisation avec le statut de praticien hospitalier. Il est cependant indispensable que les praticiens hospitaliers souhaitant opter pour un poste de médecin inspecteur de santé publique soient qualifiés en santé publique, soit par l'internat, soit qu'ils aient obtenu une qualification reconnue par la commission.

M. Alain Milon, rapporteur. - Les effectifs des médecins inspecteurs de santé publique sont en effet insuffisants, mais l'amendement ne répond pas aux enjeux, et pourrait même se révéler contre-productif. Sagesse, dans l'attente de l'avis du Gouvernement.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Les médecins inspecteurs de santé publique apportent une contribution essentielle à la mise en oeuvre de notre politique de santé publique. Ils sont les seuls à intervenir dans certains champs du sanitaire et du social.

La mise en place des ARS opère un tournant majeur en faveur d'une politique de santé publique territorialisée et décloisonnée. Il faut donc valoriser l'expertise des médecins inspecteurs de la santé pour diffuser une culture de santé publique.

Dans cette perspective, 30 postes seront mis au concours cette année, contre 20 l'an dernier.

Je veille également à l'application du protocole signé en 2007, qui renforce l'attractivité du corps en accélérant les avancements de grade, en revalorisant le régime indiciaire et en faisant culminer à la hors échelle B l'indice de rémunération de ce corps d'élite auquel je veux rendre hommage.

Ces précisions ont pour but d'éviter toute mauvaise interprétation de mon avis défavorable.

M. Jacky Le Menn. - Il faut en effet reconnaître le travail fourni par ces professionnels.

L'amendement n°772 est retiré.

Mme la présidente. - Amendement n°777, présenté par M. Cazeau et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés.

Après l'article 21, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I. - Le montant de la cotisation au régime étudiant de sécurité sociale est gelé jusqu'à l'année universitaire 2011-2012.

II. - La perte de recettes résultant pour les organismes de sécurité sociale du I ci-dessus est compensée, à due concurrence, par la création d'une taxe additionnelle aux droits prévus aux articles 575 et 575 A du code général des impôts.

M. Jacky Le Menn. - La vie actuelle des étudiants ne correspond pas à l'image d'Épinal d'une jeunesse dorée et insouciante, diffusée dans les médias. Cet âge devrait être celui de toutes les possibilités, il est celui de tous les risques.

La pauvreté des étudiants n'est pas un vain mot. Ainsi, l'Observatoire de la vie étudiante a dressé en octobre 2008 un constat alarmant : 17 % des jeunes de 18 à 24 ans vivent au-dessous du seuil de pauvreté ; un étudiant sur cinq abandonne ses études pour des raisons financières ; ils sont de plus en plus nombreux à exercer un petit job pour survivre, au détriment de leurs études, si bien que leur taux de réussite est inférieur d'un tiers à celui observé parmi ceux qui ne travaillent pas, toujours selon l'Observatoire de la vie étudiante.

Les cotisations qu'ils doivent acquitter pour le régime étudiant de sécurité sociale sont passées de 174 à 195 euros depuis 2002, cette charge s'ajoutant à d'autres dépenses essentielles comme les frais d'inscription ou le logement. Le coût de la vie étudiante a encore augmenté de 5,5 % en moyenne lors de la rentrée universitaire 2008.

Nous proposons que la cotisation de sécurité sociale étudiante reste inchangée au cours des trois ans à venir.

M. Alain Milon, rapporteur. - La commission repousse cette disposition, qui relève du PLFSS.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - En effet. Cela dit, nous avons mis en place une série de mesures destinées à améliorer la vie étudiante. Elles couvrent notamment l'aide sociale et l'aide au logement. Quant à la cotisation de sécurité sociale étudiante, elle a évolué comme l'indice des prix à la consommation, bien que le déficit ait atteint 530 millions d'euros l'an dernier. Ces considérations de fond justifient encore plus l'avis défavorable.

L'amendement n°777 n'est pas adopté.

TITRE III

PRÉVENTION ET SANTÉ PUBLIQUE

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Ce titre essentiel porte sur la « pandémie silencieuse » des maladies chroniques, qui touchent environ 15 millions de personnes, soit 20 % de la population, mais expliquent 60 %, voire bientôt 70 %, des remboursements d'assurance maladie. L'enjeu de santé publique est donc aigu, notamment pour la pérennité de notre système de santé.

Comme face à toute épidémie, il faut accorder une attention majeure à la prévention très en amont, auprès des jeunes, pour combattre les risques majeurs. En l'occurrence, la consommation d'alcool et de tabac.

Quand la maladie se présente, il faut assurer l'éducation thérapeutique du patient, pour assurer son retour à une vie normale de qualité. Pour cette raison, la loi consacre cette orientation en promouvant de nouvelles relations entre les professionnels et les malades, qui seront désormais au coeur des décisions thérapeutiques.

Sans stigmatiser les jeunes, mon projet s'attaque clairement à l'alcoolisation de cette population vulnérable, car la consommation d'alcool précoce et la recherche de la « défonce », du binge drinking, sont des phénomènes dangereux cumulant des conséquences immédiates et différées.

Dans ce cadre, j'ai souhaité interdire la vente d'alcool aux mineurs et proscrire, pour la première fois, les open bars, qui offrent l'alcool à volonté en ciblant les jeunes.

En outre, 98 % des jeunes de 12 à 17 ans utilisent internet. J'ai donc accepté d'interdire la publicité de l'alcool sur les sites destinés à la jeunesse et sur les sites sportifs.

Faut-il rappeler les drames quotidiens liés à l'alcool ? L'interdiction de vendre des boisson alcoolisées réfrigérées dans les stations-service et l'élargissement des plages horaires interdisant toute vente d'alcool dans ces mêmes endroits tendent à assurer la sécurité sur les routes, sans sacrifier les préoccupations économiques. Au demeurant, les mesures destinées à combattre l'alcoolisme concilient toutes la santé publique et les impératifs économiques.

J'en viens au tabac. Le succès de la lutte contre le tabagisme passif n'est pas contesté, après les mesures que j'ai prises l'année dernière. Mais il faut encore diminuer la consommation de tabac chez les plus jeunes, notamment en contrant avec fermeté l'apparition de nouveaux produits spécifiquement destinés aux jeunes. Désormais, la vente de tabac aux mineurs sera interdite.

L'encombrement du calendrier parlementaire a fait notamment reporter nos ambitions initiales pour ce titre à la prochaine grande loi de santé publique programmée pour 2010, mais la démarche est engagée.

J'insiste sur le fait que ma politique de santé publique repose surtout sur la prévention et l'amélioration de la prise en charge, deux axes d'action ne relevant pas du domaine législatif, contrairement aux mesures d'interdiction.

Tout au long du projet de loi, vous avez rencontré des dispositions novatrices renforçant la prévention. Ainsi, les ARS organiseront le dépistage au plus près de la population, avec un schéma régional de promotion de la santé et des projets locaux ciblés sur les plus fragiles d'entre nous.

Le discours prononcé à Bletterans, dans le Jura, par le Président de la République...

M. François Autain. - Un discours fondateur !

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - ...a fixé des objectifs ambitieux, en faisant passer la part des dépenses de prévention de 7 % des dépenses de santé aujourd'hui à 12 % en 2012.

En fait, le texte est entièrement dédié à la prévention et à la santé publique.

Mme la présidente. - Je rappelle au Sénat que tous les articles additionnels sont réservés jusqu'à la fin du titre.

Article 22 A

Mme la présidente. - La commission a supprimé cet article, que l'amendement n°786 rectifié, présenté par M. Desessard et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés, tend à rétablir dans la rédaction suivante.

Avant l'article L. 1110-1 du code de la santé publique, il est inséré un article L. 110-1 A ainsi rédigé :

« Art. L. 110-1 A - La santé est un état de complet bien être physique, mental et social, et ne consiste pas seulement en une absence de maladie ou d'infirmité.

« La santé environnementale comprend les aspects de la santé humaine, y compris la qualité de la vie, qui sont déterminés par les facteurs physiques, chimiques, biologiques, sociaux, psychosociaux et esthétiques de notre environnement. Elle concerne également la politique et les pratiques de gestion, de résorption, de contrôle et de prévention des facteurs environnementaux susceptibles d'affecter la santé des générations actuelles et futures. »

M. Jean Desessard. - Je suis admiratif devant la capacité de résistance de Mme la ministre après quatre semaines de débat... Les directeurs d'ARS ont du souci à se faire ! (Sourires)

M. Jean Desessard. - Nous proposons de rétablir le texte de l'Assemblée nationale et de compléter la définition de la santé adoptée par l'OMS en 1946 par celle de la santé environnementale telle que proposée par son bureau européen lors de la conférence d'Helsinki en 1994, et reconnue par l'Agence française de sécurité sanitaire de l'environnement et du travail.

La définition de l'OMS n'est pas parfaite, mais elle a l'avantage de dépasser la dimension curative habituelle. En la matière, il est important de savoir de quoi on parle, puisque les orientations des politiques publiques de santé en dépendent.

De plus, les deux tiers des cancers sont d'origine environnementale et leur nombre a progressé de 63 % en vingt ans ; pour certaines maladies dues à une dégénérescence neurologique, de forts soupçons pèsent sur des facteurs environnementaux. Allergies et maladies neurodégénératives comme Alzheimer et Parkinson sont en forte progression, tandis que la dépression touche 15 % des Français -premiers consommateurs au monde d'antidépresseurs- et que de nouvelles formes de pathologies mentales se développent à cause des conditions actuelles de vie et de travail, de l'isolement, de la solitude, de la compétition ou encore de la dépendance. Vous l'avez dit, madame la ministre, les préoccupations environnementales doivent irriguer l'ensemble des politiques publiques de santé.

M. Alain Milon, rapporteur. - Sans nier l'intérêt qu'aurait l'insertion dans le code de la santé d'une définition de la santé, la commission a jugé que fixer dans la loi le contenu d'une notion aussi complexe présenterait plus de risques que d'avantages. Bien que la constitution de l'OMS ait été ratifiée par la France, la définition figurant à son préambule ne peut trouver à s'appliquer sur le fondement de l'article 55 de la Constitution : il est en effet d'interprétation constante que seules les dispositions contenues dans le corps d'un traité ont force contraignante.

En outre, la définition de la santé est par nature évolutive, comme le montre celle de l'OMS elle-même. On ne peut espérer une définition légalement consensuelle quand bien même serait-elle large. La santé est un concept neutre que chacun est appelé à définir, qu'on ne peut appréhender de façon abstraite et qui serait valable en tout lieu et en tout temps.

Enfin, la définition de l'OMS, volontairement ambitieuse pour l'époque, est restée controversée. Pour reprendre les mots du professeur Lemoyne de Forges, « retenir sans réserve cette définition conduirait à (...) nier la spécificité du droit de la santé ». Il ajoute : « le bien-être social est une notion trop subjective pour être retenue, même si chacun comprend qu'il a des répercussions sur la santé physique et mentale ». La définition de l'OMS, si elle avait force de loi, pourrait être utilisée devant la juridiction administrative, pour contester la légalité de textes qui n'atteindraient pas l'objectif de « complet bien-être », et devant la juridiction judiciaire, pour faire évoluer des notions telles que le droit à la santé ou le danger pour la santé de l'homme ou de l'animal. Avis défavorable.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Je félicite à mon tour M. Desessard pour son assiduité.

Sa préoccupation est satisfaite : la charte de l'OMS ayant été ratifiée par la France, le traité et son préambule ont force de loi en droit interne. La définition de la santé environnementale est en outre reprise dans l'article L. 1411-1 du code de la santé. Je peux comprendre en certaines circonstances l'intérêt de proclamations telles que celles-là, mais je doute que le code de la santé publique soit le livre de chevet de nos concitoyens, sinon celui de M. Autain, bien sûr... (Sourires) Je souhaite le retrait.

M. Jean Desessard. - Je maintiens mon amendement, non sans avoir remercié M. le rapporteur des longues explications qu'il a bien voulu me donner malgré nos quatre longues semaines de débat.

M. Alain Milon, rapporteur. - Vous oubliez les deux semaines d'examen en commission, où nous avons déjà expliqué tout cela !

L'amendement n°786 rectifié n'est pas adopté.

L'article 22 A demeure supprimé.

Prochaine séance aujourd'hui, vendredi 5 juin 2009, à 9 h 30.

La séance est levée à minuit vingt-cinq.

Le Directeur du service du compte rendu analytique :

René-André Fabre

ORDRE DU JOUR

du vendredi 5 juin 2009

Séance publique

A 9 HEURES 30, A 15 HEURES ET, ÉVENTUELLEMENT, LE SOIR

Suite du projet de loi, adopté par l'Assemblée nationale après déclaration d'urgence, portant réforme de l'hôpital et relatif aux patients, à la santé et aux territoires (n°290, 2008-2009).

Rapport de M. Alain Milon, fait au nom de la commission des affaires sociales (n°380, 2008-2009).

Texte de la commission (n°381, 2008-2009).